16/05/13

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3. Trastornos del estado de nimo

INTRODUCCIN
PSIQUIATRA
Trastornos por abuso de
sustancias
Trastornos psicticos
Trastornos del estado de
nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la personalidad
Trastornos de la conducta
alimentaria
Trastornos somatomorfos
Trastornos cognoscitivos
Trastornos del nio y el
adolescente
Psicofarmacologa
Casos clnicos en Psiquiatra

El estado de nimo puede ser normal, elevado o deprimido. Las personas suelen experimentar
diferentes estados de nimo o emociones, presentando control sobre esta afectividad. En los
trastornos del estado de nimo se pierde esta sensacin de control y se experimenta un fuerte
malestar general.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La depresin es un sndrome caracterizado por abatimiento del humor
asociado a sntomas somticos, cognoscitivos y vegetativos, que impactan
en el funcionamiento social, laboral y/o acadmico. La prevalencia del
trastorno presenta una media de 10%, con una relacin hombre:mujer de
1:2. En Mxico, en 2003, los resultados mostraron una tasa de prevalencia
de 2 y 4.5% en hombres y mujeres, respectivamente, con un episodio
depresivo mayor a lo largo de la vida de la poblacin en general de 3.3%.

FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGA
TV

PSIQ UIATRA

Trastornos por abus...

P ERL AS

PSIQ UIATRA

Trastornos psicticos

RET OS

La causa del sndrome depresivo se asocia principalmente a serotonina,

norepinefrina, dopamina y otros neurotransmisores, con evidencia de que
existe una deficiencia de los mismos; as como alteraciones en el eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (HHS). Los diferentes sistemas y
neurotransmisores actan de manera integral debido a las interacciones
neuroanatmicas que los asocian. El efecto de los medicamentos
antidepresivos se orienta a incrementar la concentracin de
neurotransmisor, con un equilibrio posterior y "regulacin a la baja" de los
receptores, normalizando la sensibilidad membranal. Tambin se estudian
alteraciones en otros neurotransmisores, los pptidos neuroactivos, y la
actividad de los segundos mensajeros. Se ha encontrado una
hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, asociada a la
prdida de la retroalimentacin negativa secundaria al estrs crnico, con
niveles sricos de cortisol que permanecen elevados y participando en la
desregulacin neuroqumica e incluso dao neuroanatmico. El factor
gentico tambin se ha visto implicado con mecanismos complejos. Los
acontecimientos estresantes preceden con frecuencia a los primeros
episodios depresivos, por lo que el ambiente familiar o social y los
diferentes trastornos de personalidad pudieran predisponer a padecer
depresin (problemas econmicos, desempleo, prdida del estatus,
divorcio). Los factores de riesgo de depresin son:
a) Historia familiar de enfermedad mental.
b) Trastornos crnicos fsicos o mentales (infartos cerebrales, infartos
miocrdicos, cncer, etctera).
c) Cambios mayores de vida y estrs.
d) Ausencia de apoyo psicolgico.
e) Dificultades econmicas.
f) Edad avanzada.
g) Insomnio.
h) Medicamentos (analgsicos, sedantes, hipnticos, esteroides).

CUADRO CLNICO

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La depresin se
caracteriza por
abatimiento del
humor asociado a
sntomas somticos,
cognoscitivos y
vegetativos, que
impactan en el
funcionamiento social,
laboral y/o acadmico.
La
causa
del
sndrome depresivo se
asocia a serotonina,
norepinefrina,
dopamina
y
otros
neurotransmisores,
con evidencia de que
existe una deficiencia
de los mismos; as
como alteraciones en
el eje HHS.
Los factores de
riesgo de depresin
son historia familiar de
enfermedad
mental,
trastornos
crnicos
fsicos o mentales,
cambios mayores de
vida y estrs, ausencia
de apoyo psicolgico,
dificultades
econmicas,
edad
avanzada, insomnio y
algunos
medicamentos.
Para diagnosticar el
trastorno depresivo los
sntomas
de
ste
deben
provocar
malestar significativo o
deterioro social, laboral
o de otras reas
importantes
de
la
actividad del individuo.

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CUADRO CLNICO
El cuadro clnico precisa un sentimiento de tristeza y/o prdida del inters o de la capacidad de
experimentar placer (anhedonia), que est presente durante la mayor parte del da, casi todos los
das, al menos, dos semanas y asociado a cinco de los diferentes sntomas que se presentan con
mayor frecuencia (Cuadro 7-3-1). Estos sntomas deben provocar malestar significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Se deben excluir efectos
fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica, o presencia de duelo. El
diagnstico es clnico y se clasifica de acuerdo con la intensidad en leve, moderado o intenso,
adems de que se debe especificar la presencia de sntomas psicticos, melanclicos, atpicos,
catatnicos o con inicio en el posparto. El diagnstico diferencial se realiza con enfermedades
mdicas (hipotiroidismo, SIDA, enfermedades neurolgicas), intoxicacin o abstinencia por
sustancias, as como con otras enfermedades mentales, como duelo, siendo importante diferenciar
entre un episodio depresivo unipolar o bipolar.
Cuadro 7-3-1. Sntomas depresivos
Tristeza
Anhedonia
Prdida o aumento de peso sin rgimen diettico, o prdida o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitacin o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o prdida de la energa
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva
Disminucin de la capacidad para concentrarse
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin o plan suicida

TRATAMIENTO
El tratamiento es farmacolgico, a base de antidepresivos a dosis y tiempo adecuados, con mejora
clnica de aproximadamente 70% de los pacientes en dos meses. Tambin se cuenta con
tratamientos adyuvantes que incluyen al litio, hormonas (T3, T4), estimulantes (modafinil,
metilfenidato); adems de la terapia electroconvulsiva que sigue siendo eficiente para depresiones
graves o con sntomas catatnicos o en pacientes embarazadas. Considerar el uso de psicoterapia
como herramienta eficaz para el tratamiento.

PRONSTICO
Un episodio depresivo que no recibe tratamiento dura de seis a 13 meses.
El intento de suicidio
Despus de un primer episodio depresivo 50% de los pacientes se
es ms frecuente en
recupera; 25% presentar una recada dentro de los primeros seis meses
mujeres,
pero
el
despus del egreso hospitalario; de 30 a 50% en los siguientes tres aos; suicidio consumado lo
y entre 50 a 75% antes de cinco aos. La enfermedad depresiva es un es en varones.
padecimiento potencialmente mortal, 15% muere por suicidio, la
prevalencia aumenta en los adultos mayores y es ms frecuente en los varones. Tambin se han
asociado diferentes entidades clnicas, como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial, como
morbilidad asociada que empeora el pronstico y funcionamiento de los pacientes.

TRASTORNO DISTMICO
Padecimiento que se caracteriza por su cronicidad (al menos dos aos de
duracin de los sntomas); su inicio es insidioso, frecuentemente en la
infancia o la adolescencia; y la sintomatologa intermitente de intensidad
leve a moderada. Los sntomas se caracterizan por tristeza que predomina
la mayor parte del tiempo, al menos durante dos aos asociados a
sintomatologa depresiva de tipo cognoscitiva (Cuadro 7-3-2). Estos son
sntomas que deben causar un malestar clnicamente significativo o
deterioro en diversas reas de su funcionamiento, como social, laboral o
acadmico. Su prevalencia se ha reportado entre 3 a 6% y su curso es
insidioso, crnico y los pacientes llegan a confundir dicho padecimiento
con "su manera de ser" Frecuentemente se asocia a trastorno depresivo
mayor, lo que se conoce como depresin dual.
Su tratamiento incluye antidepresivos de uso crnico, como mantenimiento,
asociados a psicoterapia.

Un
episodio
hipomaniaco se define
por un estado de
nimo
anormal,
elevado, expansivo o
irritable
durante al
menos cuatro das,
acompaado
de
aumento
en
la
autoestima, lenguaje
verborreico, fuga de
ideas,
menor
necesidad de dormir y
agitacin psicomotora.
No presenta ideas
delirantes,
alucinaciones
ni
deterioro
social
o
laboral importante.

Cuadro 7-3-2. Sndrome distmico

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Tristeza al menos dos aos
Ausencia de sntomas durante menos de dos meses
Baja autoestima
Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
Disminucin de la energa o fatiga
Disminucin o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia
Sentimientos de desesperanza
Disminucin en el inters
Autocrtica aumentada

TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se caracteriza por la presentacin clnica de episodios maniacos o
hipomaniacos, alternando o no con episodios depresivos mayores. La prevalencia arroja datos entre
0.4 y 7.5%, con una media de 0.8% en la poblacin. En Mxico, en 2003, encontraron prevalencia de
trastorno bipolar I de 1.6 y 1.1% en hombres y mujeres, respectivamente; y de trastorno bipolar II de
2.4 y 1.6% para hombres y mujeres, respectivamente. Dentro de las diferencias por gnero es ms
frecuente la presentacin de trastorno bipolar I en el gnero masculino y bipolar II en el femenino.
Asimismo, es ms frecuente que las mujeres presenten episodios depresivos y los hombres
maniacos.

FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGA
Los factores que se consideran como promotores de los episodios
En el trastorno
depresivos dentro del espectro bipolar, son similares a los mencionados
bipolar
se
han
previamente. Para los episodios de mana se han encontrado cambios en encontrado
monoaminas, segundos mensajeros y mecanismos de transcripcin, en el alteraciones en los
niveles
de
sistema neurohormonal, en el llamado efecto kindling, en los ciclos
noradrenalina
y
circadianos y en los llamados neuropptidos, as como trastornos de los
dopamina, y niveles
electrolitos, los receptores y en la membrana celular. Se han observado
disminuidos
de
serotonina.
incrementos en niveles de noradrenalina y dopamina, y niveles disminuidos
de serotonina en pacientes estudiados en periodo maniaco. La accin
anticolinrgica podra influir en el efecto inhibitorio de las neuronas dopaminrgicas y quiz contribuir
al potencial de los antidepresivos para provocar mana; adems de que se continan estudiando
alteraciones de otros neurotransmisores y de los cambios que ocurren a nivel de los segundos
mensajeros y en las protenas como parte sustancial de la fisiopatologa afectiva. Dentro de los
cambios hormonales observados se encuentra un aumento en la actividad del eje hipotlamohipfisis-suprarrenal; la asociacin de hipotiroidismo con pacientes que ciclan rpido.

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico se caracteriza por tres tipos de sndromes que deben ser
evaluados para poder llegar al diagnstico: depresivo, maniaco e
hipomaniaco.
El cuadro del episodio depresivo ya fue comentado previamente.

El
sndrome
hipomaniaco
se
caracteriza
por
cambios evidentes en
la actividad del sujeto,
pero la gravedad no es
la
suficiente
para
provocar un deterioro
social o laboral.

El sndrome maniaco se caracteriza por un periodo de al menos una

semana de estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable. Dicha alteracin del nimo est asociada al menos
con tres o cuatro de los sntomas de elevacin (Cuadro 7-3-3). Estas
alteraciones provocan un deterioro social y laboral, llegan a requerir hospitalizacin, o se asocian a
sntomas psicticos.
El sndrome hipomaniaco se caracteriza por los sntomas descritos, con cambio evidente de las
actividades del sujeto y observable por los dems, pero la gravedad no es la suficiente para provocar
un deterioro social o laboral.
Cuadro 7-3-3. Sntomas de elevacin del nimo
Incremento en el nimo
Irritabilidad
Autoestima aumentada
Disminucin de la necesidad del dormir
Incremento en el habla (verborrea)
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est
acelerado (taquipsiquia)
Distraibilidad

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Distraibilidad
Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora
Implicacin excesiva en actividades placenteras (sexual, conductas de
riesgo, etc.)

DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza posterior a presentar un cuadro de mana o
Se clasificar como
hipomana, independientemente de que el paciente haya tenido o despus
trastorno bipolar I a los
presente cuadros depresivos. Se clasificar como trastorno bipolar I a
pacientes que han
aquellos pacientes que han presentado al menos un cuadro maniaco o un presentado al menos
un cuadro maniaco o
episodio mixto (que cumpla criterios para episodio maniaco y depresivo
un episodio mixto (que
durante al menos una semana); bipolar II a los que hayan presentado al cumpla criterios para
menos un episodio hipomaniaco. Se debe diferenciar entre primer episodio maniaco y
episodio, episodio actual o ltimo episodio. Tambin se evala si el depresivo durante al
menos una semana);
paciente presenta ms de cuatro episodios al ao, conocido como ciclador bipolar II a los que
rpido as como la presencia de estacionalidad de los episodios maniacos
hayan presentado al
menos un episodio
(en primavera). El diagnstico diferencial de un episodio maniaco debe
hipomaniaco.
hacerse entre trastorno bipolar I y bipolar II, trastorno ciclotmico, trastorno
del nimo debido a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedades
extrapiramidales, infecciones del sistema nervioso central, neoplasias, accidentes
cerebrovasculares, hipertiroidismo) o inducido por sustancias (anfetaminas, bromocriptina, captopril,
cocana, corticoesteroides, alucingenos, levodopa, metilfenidato, opiceos). Tambin se debe
diferenciar con esquizofrenia.

TRATAMIENTO

El litio tiene actividad

de tipo antidepresivo,
antimaniaco y es de
utilidad
para
el
mantenimiento
y
prevencin
de
recadas.

Los objetivos del tratamiento incluyen el informar al paciente sobre el

trastorno bipolar, promover patrones de actividad y sueo, anticipar
factores estresantes, identificar los nuevos episodios lo antes posible y
minimizar los dficit funcionales. La opcin para tratamiento son los
estabilizadores del estado del nimo, los cuales son medicamentos con
potencial antidepresivo, antimaniaco y tiles para mantenimiento y El litio es el
prevencin de recadas. Dentro de estos estabilizadores, el nico en medicamento
ms
utilizado
en
el
cumplir las tres funciones necesarias es el litio. Se utilizan antiepilpticos
trastorno bipolar.
que han demostrado capacidad para modular alguna de las alteraciones
del nimo (cido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina);
as como antipsicticos aprobados para diferentes funciones estabilizadoras (olanzapina,
quetiapina). Se cuenta con otras herramientas como son las benzodiazepinas, antidepresivos,
terapia electroconvulsiva y psicoterapia.
La eleccin del mejor manejo deber considerar el tipo de trastorno bipolar, el episodio actual, la
fase maniaca/ depresiva ms frecuente, tolerabilidad, gnero y edad del paciente; as como tener
presente el mantenimiento interepisdico.

PRONSTICO
Entre 5 y 10% de los pacientes diagnosticados con trastorno depresivo mayor presentarn un
episodio maniaco. Los pacientes bipolares tienen peor pronstico que aquellos con un trastorno
depresivo mayor. El 40 a 50% de los pacientes bipolares sufrir un segundo episodio maniaco
dentro de los dos siguientes aos al primer episodio. Adems presentan con mayor frecuencia
trastornos debido al uso de sustancias. Alrededor de 7% de los pacientes no presentar un segundo
episodio, 45% ms de un episodio y en 40% se cronifica. La media de episodios maniacos que se
llegan a presentar es de nueve. Un tercio de los pacientes presentar sintomatologa crnica y
deterioro social importante.

Lectura recomendada
Bell M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME,
Lozano R. Prevalencia y diagnstico de
depresin en poblacin adulta en Mxico. Salud
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