REVISIN

Artroplastia de rodilla
S. CASTIELLA-MURUZBALa, M.A. LPEZ-VZQUEZa, J. NO-SNCHEZa, I. GARCA-FRAGA,
J. SUREZ-GUIJARROb Y T. BAALES-MENDOZAc
a

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. bServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Universitario Juan Canalejo.
Medicina Familiar y Comunitaria. UAP de Malpica. La Corua.

Resumen.La artroplastia de rodilla es hoy en da una

de las intervenciones ms eficientes y consolidadas en el campo de la ciruga ortopdica. En la mayor parte de los pacientes que son sometidos a este tipo de ciruga se obtienen unos
buenos resultados funcionales e importante mejora del dolor. El avance tecnolgico ha conseguido una cada vez mayor
longevidad de la prtesis, lo que junto con el progresivo asentamiento de las prtesis unicompartimentales en artrosis no
demasiado evolucionada han hecho de esta intervencin una
opcin teraputica cada vez menos limitada por razones de
edad. En este trabajo realizamos una puesta al da de este
tema comentando los aspectos de mayor inters para el mdico rehabilitador, tanto en lo referente a la fase quirrgica
como a la de los cuidados posteriores.
Palabras clave: artroplastia de rodilla, prtesis de
rodilla, rehabilitacin.

KNEE ARTHROPLASTY
Summary.Knee arthroplasty is currently one of the
most efficient and supported surgical intervention in orthopedic surgery. Most of the patients who undergo this kind of
surgery obtain good functional outcomes and important pain
relief. Technological advance has achieved longer longevity of
the prosthesis, which, together with the progressive establishment of unicompartimental prosthesis in not too developed arthrosis, has changed this surgery into a therapeutic
option less and less restricted according to peoples age. An
update to discuss the most interesting topics for the rehabilitation physician, referring either to the surgical phase and later care, is made in this article.

Correspondencia:
S. Castiella Muruzbal
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital Universitario Juan Canalejo
As Xubias, 84
15006 A Corua
Correo electrnico: Simon_Castiella@canalejo.org

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Key words: knee arthroplasty, knee prosthesis, rehabilitation.

INTRODUCCIN
Segn el estudio EPISER la prevalencia de la gonartrosis sintomtica de rodilla en Espaa asciende al
33,7 % en personas mayores de 70 aos1.
El tratamiento de la gonartrosis es inicialmente conservador y est basado en el empleo de frmacos para
aliviar los sntomas: analgsicos (especialmente paracetamol), infiltraciones con corticoides de efecto beneficioso corto en la artrosis y, ltimamente, sustancias
que intentan frenar el curso natural de la enfermedad
(cido hialurnico, condroitn-sulfato, glucosamina y
diacerena), as como en el seguimiento de un programa
de ejercicios, para aumentar la flexibilidad y la fuerza
muscular del cudriceps (que parece desempear un
papel importante como causa y consecuencia en la artrosis de rodilla)2-5, y en un programa educativo que insista en la reduccin de peso y el uso de ortesis de descarga. En una revisin de Cochrane se concluye que el
TENS se ha mostrado ms eficaz que el placebo6. En la
medida de lo posible deben evitarse terapias que aumenten la posibilidad de sangrado gastrointestinal7.
Estas medidas pueden comportar mejoras significativas, pero slo en estadios tempranos8-10. Se ha estimado que, aproximadamente, un 2 % de las personas
mayores de 55 aos tiene dolor severo en sus rodillas
ante el que la ciruga es la nica opcin11.
Al margen del trasplante de condrocitos en lesiones
focales y el lavado articular o el desbridamiento quirrgico artroscpico (toilette articular), que en estadios iniciales pueden proporcionar beneficios de hasta
aproximadamente 4 aos12, el tratamiento quirrgico
consiste, sobre todo, en la realizacin de una osteotoma o en el implante de una artroplastia de sustitucin
articular.

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Por debajo de los 60 aos se puede considerar la osteotoma femoral o tibial en aquellos casos de artrosis
poco evolucionada, unicompartimental, con dolor localizado y en pacientes delgados que necesitan permanecer activos. La osteotoma ofrece buenos resultados
iniciales, aunque la tendencia es a empeorar con el paso
del tiempo, y es considerada por algunos como un procedimiento temporal13-15. En un estudio, mientras que al
ao el 86 % de los pacientes intervenidos mostraban un
buen resultado, a los 9 aos este porcentaje descenda
al 28 %16. Adems, algunos autores han sealado resultados peores cuando la artroplastia est precedida por
una osteotoma17. Estos pacientes, relativamente jvenes, no siempre la aceptan y est siendo desplazada por
la prtesis unicompartimental de rodilla.
La artroplastia de rodilla constituye uno de los mayores avances teraputicos en el campo de la ciruga ortopdica. Esta intervencin se ha mostrado como una
de las actividades mdicas con mejor relacin coste/
efectividad, y con un tratamiento postquirrgico adecuado el paciente puede obtener una mejora importante en su calidad de vida18-20.
TIPOS DE ARTROPLASTIAS
Existen diferentes formas de clasificarlas. Por ejemplo segn:
1. El nmero de compartimentos reemplazados. Segn ello la artroplastia puede ser de tres tipos: unicompartimental, bicompartimental o tricompartimental. A las dos ltimas se les denomina prtesis totales.

Fig. 1.Prtesis unicompartimental.

a) Las unicompartimentales (fig. 1) actualmente suponen menos de un 10 % de las prtesis de rodilla (PR)
y pueden emplearse en artrosis fmoro-tibial unilateral;
presenta las ventajas de que la ciruga es ms conservadora, el implante es ms barato, la necesidad de transfusin es menor y la recuperacin tras la intervencin
es ms rpida, adems de conseguir en general una mayor movilidad y propiocepcin21. Igualmente, la ciruga
de revisin es ms sencilla que tras la osteotoma o la
prtesis bicompartimental22. Su desventaja principal
reside en el hecho de que es muy difcil precisar si realmente la artrosis es unicompartimental y si el compartimento no reemplazado va o no a degenerar con el
tiempo23. Sus indicaciones seran las de la osteotoma.
b) La prtesis bicompartimental (fig. 2) es aqulla
en la que se sustituye completamente la superficie tibial

Fig. 2.Prtesis bicompartimental.

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3. Las solicitaciones mecnicas a que se someten

las prtesis.

Fig. 3.Prtesis tricompartimental.

y femoral, es decir, los compartimentos fmoro-tibial

interno y externo.
c) La PR tricompartimental (fig. 3) es aqulla en la
que adems se sustituye la superficie posterior de la rtula. Es la utilizada con mayor frecuencia.
2. La utilizacin o no de cemento como anclaje.
Pueden ser cementadas (en las que se cementan los dos
componentes mayores) y no cementadas o hbridas
(slo se cementa uno de los componentes).
a) Las prtesis cementadas son utilizadas en personas mayores y sedentarias, en huesos porticos, con
exceso ponderal, mala adaptacin de la prtesis a los
cortes seos y siempre que se desee una deambulacin
precoz. Deben evitarse en pacientes con larga esperanza de vida24.
b) Las prtesis no cementadas pueden tener un revestimiento poroso o un tratamiento superficial con
hidroxiapatita, el cual favorece la osteointegracin. Es la
llamada fijacin biolgica. Tericamente esta fijacin
no se debera deteriorar con el tiempo, y por lo tanto
es la ideal para personas ms jvenes y activas. La estabilidad intrnseca de los platillos tibiales es escasa, por
lo que sta se obtiene de forma primaria, adems de
por el efecto de encaje de las piezas sobre las epfisis,
por la ayuda de vstagos de diferentes formas (cilndricos, aleteados, etc.) o tetones, y, a veces, por la ayuda
de uno o varios tornillos25.
Las ventajas de las PR no cementadas son un menor
tiempo de intervencin, la ausencia de necrosis sea
trmica o qumica, la ausencia de alteracin del polietileno por interposicin de partculas de cemento y las
menores dificultades en caso de una reintervencin o
infeccin. Las desventajas son que la estabilidad primaria es menor que en las cementadas y el riesgo de movilizacin protsica es mayor en el primer ao.
c) Modelo hbrido: componente femoral sin cementar con superficie porosa (ya que ha mostrado una buena osteointegracin) y rtula y tibia cementadas25. Es
el modelo preferido por muchos cirujanos.
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a) Prtesis constreidas: poseen un eje o bisagra

que une los componentes femoral y tibial y slo tienen
un grado de libertad, la flexo-extensin. Por soportar
grandes solicitaciones y presentar ms riesgo de aflojamiento deben estar slidamente ancladas al hueso por
vstagos largos. Ello origina un alto ndice de complicaciones, sobre todo embolia grasa, por lo que tienden a
utilizarse cada vez menos.
Fueron las primeras PR que se utilizaron, pero actualmente estn indicadas slo en casos muy concretos,
como en ciruga de revisin, deformidad e inestabilidad
grave de la rodilla y en algunos tumores, pues tienen la
ventaja de que pueden utilizarse cualquiera que sea el
estado de las partes blandas.
b) Las prtesis no constreidas soportan menos solicitaciones mecnicas que las anteriores, y por tanto
los anclajes seos pueden ser ms reducidos. Son las
utilizadas habitualmente.
4. Actuacin sobre el ligamento cruzado posterior
(LCP). ste puede ser preservado o sustituido por un
pivote tibial central (prtesis estabilizada posterior). La
estabilidad anteroposterior puede asegurarse tambin
por una superficie articular tibial en cubeta (prtesis semiconstreida). La actuacin sobre el LCP es un motivo de controversia y en un reciente estudio comparativo no se encontraron diferencias entre preservarlo o
sustituirlo26.
5. Segn se trate de una primera intervencin o no
sobre la misma rodilla, hablaremos de prtesis primaria
o de prtesis de revisin. Estas ltimas suelen ser adems prtesis constreidas o semiconstreidas (fig. 4) y
estn provistas de vstagos o de largas quillas endomedulares que proporcionan un anclaje diafisario slido,
necesario cuando existen lesiones o defectos seos al
retirar la prtesis primaria.
MATERIALES CONSTITUTIVOS
DE LAS PRTESIS DE RODILLA
Actualmente las PR se componen de dos piezas de
metal de diferentes aleaciones que reemplazan las superficies articulares del fmur y la tibia. Para evitar el
roce metal-metal entre ambos componentes metlicos
femoral y tibial, se coloca como superficie de deslizamiento una pieza intermedia de polietileno en el componente tibial de al menos 8 mm. Esta pieza puede ser
fija o mvil, prefirindose la primera. El componente
rotuliano tambin se fabrica con polietileno.
Aunque continuamente aparecen nuevos diseos en
el mercado, no existe la mayor parte de las veces evidencia de su superioridad27.

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La prtesis debe permitir su recambio sin mucha

prdida sea o de partes blandas.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
Indicaciones
La artrosis de rodilla, fundamentalmente, y la artritis
reumatoide (AR) son los padecimientos que con ms
frecuencia preceden a una PR.
Una PR estar indicada si el enfermo sufre dolor intenso, grave deformidad e importante deterioro funcional con repercusiones personales y sociales, que no
responde a tratamientos conservadores ni a tratamientos quirrgicos menos radicales. La edad ideal para recibir una PR est por encima de los 60 aos. Es conveniente retrasar su implante hasta el fin de la vida laboral
activa. El poco peso y la poca actividad contribuyen al
xito de la prtesis2.
Los pacientes con AR, a pesar de sus potenciales
riesgos, consiguen unos resultados excelentes28.
En todos los casos las expectativas del paciente no
deben ser los deportes que sobrecarguen la rodilla,
como jugar al tenis o correr o desempear actividades
laborales exigentes.
Contraindicaciones
1. Absolutas: infeccin articular reciente, infeccin
sistmica, artropata neuroptica y artrodesis slida indolora.
2. Relativas: osteoporosis severa, salud dbil, mecanismo extensor no funcional, patologa vascular perifrica significativa y en caso de genu recurvatum es probable que ste reaparezca.
COMPLICACIONES
Complicaciones biolgicas
Aparecen complicaciones en el 50-75 % de los casos,
aunque habitualmente son de fcil resolucin. Gill29, sobre 3.048 artroplastias encuentra una mortalidad del
0,46 % dentro de los 9 primeros das, estando asociada
a la edad y a la comorbilidad cardiovascular29.
Complicaciones cutneas
1. Retraso de cicatrizacin. El movimiento pasivo
continuo debe limitarse en 40 los primeros das por su
posibilidad de producir isquemia en la herida; en un es-

Fig. 4.Prtesis de revisin.

tudio reciente se ha encontrado una asociacin con un

estado de malnutricin medida por una cifra de albmina inferior a 3,5 g/dl y una cifra de linfocitos previa a la
ciruga de menos de 1.500 clulas/mm3. Otros factores
reconocidos que predisponen a un retraso de la cicatrizacin son la AR, la diabetes o el empleo crnico de esteroides30,31.
La cicatrizacin primaria es de suma importancia
para el xito de la artroplastia. Un retraso en la cicatrizacin de la herida aumenta el riesgo de infeccin y el
fracaso de la artroplastia32,33. La incisin cutnea en la lnea media es la que menos interrumpe la red arterial34.
Generalmente se recomienda la utilizacin de una incisin preexistente si la hubiera.
2. Dehiscencia de la sutura. Es una catstrofe para el
resultado funcional de la prtesis, ya que va a retrasar
el tratamiento rehabilitador. Las grapas no se deben
retirar antes de las dos semanas, especialmente en personas obesas.
3. Secrecin prolongada. Traducida por una mancha
del apsito mayor de 2 cm durante ms de 5-7 das
con cultivo negativo (seroma o hematoma). El drenaje
que persiste durante ms de 5 o 7 das, a pesar de la
inmovilizacin y las curas locales de la herida, se asocia generalmente a hematomas subcutneos o grandes
hemartrosis y es indicacin de desbridamiento abierto35.
4. Necrosis cutnea. Aunque las reas menores de
3 cm pueden cicatrizar con curas locales, las ms grandes deben ser desbridadas y cubiertas con un injerto,
especialmente las situadas sobre el tendn rotuliano o
tubrculo tibial. Aparece a menudo en rodillas que han
sido operadas en otras ocasiones y que presentan numerosas cicatrices (figs. 5A y 5B).

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Fig. 5.A) Necrosis cutnea. B) Mismo paciente tras injerto.

Infeccin protsica
Es la complicacin ms temida. La artroplastia de
rodilla tiene una tasa ms alta de infeccin que la de la
cadera, siendo su incidencia de alrededor del 2 %, con
ms riesgo de infeccin en aquellos implantes ms
constreidos, no observndose, en cambio, diferencias
entre prtesis cementadas y no cementadas36. El germen ms frecuentemente implicado es el Staphylococcus
aureus (50-65 %), seguido del Staphylococcus epidermidis
(25-30 %) y otras bacterias, hongos y micobacterias
(10-15 %)36-38.
Existe un mayor riesgo tanto de infeccin de la herida quirrgica cutnea como de la prtesis en los pacientes diabticos39,40.
Est establecida una profilaxis antibitica rutinaria.
Un protocolo adecuado puede ser 2 g intravenosos de
cefazolina sdica una hora antes de la intervencin, seguidos de tres dosis de 1 g intravenoso cada 6 horas
despus de la misma. En caso de alergia a betalactmicos se puede recurrir a la vancomicina. La dosis ms
importante es la que se administra antes de la intervencin, gracias a la cual estn ya presentes niveles del antibitico en el hematoma quirrgico.
Cualquier herida debera llevar curada tres meses
antes de que se proceda a una artroplastia35.
1. Infeccin precoz. La infeccin profunda periprotsica es precoz cuando ocurre en las tres primeras
semanas y puede cursar con dolor de caractersticas inflamatorias, tumefaccin, calor, rigidez, bordes enrojecidos, drenado de material purulento o fiebre.
La elevacin persistente de la protena C reactiva a
partir del mes o mes y medio de la intervencin es altamente sospechosa de infeccin, aunque con una sensibilidad de un 60 %. Existe leucocitosis con neutrofilia
en menos del 15 % de las artroplastias infectadas. Cuando la frmula est alterada, el diagnstico ya suele estar
establecido. El aumento de la velocidad de sedimentacin globular es un indicador inespecfico de inflama294

cin, y es slo significativo transcurridos 6 meses de la

intervencin. Los hemocultivos seriados pueden ser
de gran ayuda en caso de bacteriemia41.
La puncin articular es bsica para el diagnstico y su
enfoque teraputico, un recuento celular por encima
de 25.000 clulas por mm3, con un 90 % de polimorfonucleares, es altamente sugestivo de infeccin, que se
confirma con la identificacin del germen en el cultivo.
Tiene una sensibilidad del 65 %, pero una especificidad
del 100 % en algunas series42. Gran parte de los falsos
negativos son debidos a una antibioterapia previa. Tambin ello puede ocurrir cuando la infeccin no est en
contacto con el lquido sinovial. Se recomienda esperar de 4 a 6 semanas antes de realizar la prueba si el paciente ha recibido antibioterapia previamente. La tcnica ha de realizarse sin anestsico, debido a su efecto
bactericida. Si la puncin resultase negativa habra que
hacer una puncin-biopsia, cuyos resultados son positivos en el 90 % de los casos.
Una gammagrafa sea con 99mTc puede ser positiva
hasta dos aos despus de la ciruga. Es una prueba
inespecfica que puede mostrar anormalidad si se desarrolla infeccin, aflojamiento, fractura de estrs o un
sndrome de dolor regional complejo. La gammagrafa
con leucocitos marcados con 111In es ms especfica de
infeccin (83 %), aunque, como la analtica, con una sensibilidad mediocre (60 %)42.
Las radiografas suelen ser de escasa utilidad. En conclusin, las pruebas ms aconsejables son el cultivo y la
analtica, por este orden, seguida de la gammagrafa con
leucocitos marcados, prueba mucho ms compleja y
cara42.
2. Infeccin tarda. La infeccin tarda (la que comienza ms de 21 das despus del implante) es ms
frecuente y se presenta como dolor y tumefaccin en la
rodilla despus de una evolucin satisfactoria inicial.
Debe sospecharse ante la persistencia de la sintomatologa y en ausencia de una explicacin mecnica clara.
El tratamiento de una infeccin protsica es muy
complejo y depende de distintos factores. As, en ancia-

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Fig. 6.Espaciador de
cemento antibitico.
Fig. 7.Intento fallido
de artrodesis.

nos puede ser preferible la prescripcin crnica de antibiticos antes de proceder a la retirada de la prtesis, que tiene una mayor morbilidad34. Aunque se han
descrito curaciones hasta en un 6-10 % slo con antibioterapia precoz (dentro de las 48 horas tras el diagnstico) en casos muy favorables con grmenes poco
patgenos (Streptococcus), despus de dos semanas del
inicio de los sntomas las posibilidades de salvar la prtesis son muy escasas y generalmente requieren intervencin quirrgica43. Existen varias posibilidades:
a) Desbridamiento. Se reseca todo tejido sospechoso y se realiza una sinovectoma y recambio del polietileno tibial, y se lava con abundante suero a presin, dejando un sistema de lavado-aspiracin. Se reserva para
un perodo agudo. Se han comunicado tasas de hasta un
56 % de xitos que parecen depender de la bacteria
responsable (ms favorable en caso de Staphylococcus
epidermidis y menos en caso de que el germen responsable sea el Staphylococcus aureus)43.
b) Revisin en dos tiempos. Es el procedimiento
ms aceptado. Una vez extrada la prtesis y realizada
una minuciosa limpieza, se interpone un espaciador de
cemento antibitico (fig. 6) que no impide el implante
de una nueva artroplastia, que se realizara en un segundo tiempo, una vez que los cultivos se hubiesen
negativizado. Hasta entonces no se permite la carga y
se inmoviliza la rodilla. Durante este perodo se contina la administracin parenteral de antibitico durante
6 semanas como mnimo44. Seis semanas antes de realizar un aspirado articular de control se suspende este
tratamiento. La nueva prtesis no se colocar antes
de los tres meses y ser estabilizada posteriormente
emplendose cemento impregnado en antibiticos. La
tasa de xitos ha llegado al 97 %45. Algunos aconsejan
6 meses seguidos de antibioterapia tras el primer tiempo42.

Fig. 8.Artrodesis mediante enclavado endomedular.

Las contraindicaciones para una nueva artroplastia

son: mal estado cutneo, germen multirresistente y un
terreno deficiente.
c) Artrodesis. En ocasiones no queda ms remedio
que recurrir a la artrodesis, cuya consolidacin ser
ms difcil cuanto ms mediocre sea el estado seo46.
Presenta unas tasas de no-unin tan altas como del
30 % (fig. 7). El mtodo de eleccin es el enclavado endomedular47-50. En un primer tiempo se retira la prtesis y se desbrida el rea infectada, y en un segundo
tiempo se coloca un clavo (fig. 8). Tambin se puede
lograr con un fijador externo (fig. 9).
d) Artroplastia de reseccin. Se retira la prtesis
junto con los tejidos infectados y se realiza una mnima
reseccin sea sin pretender obtener una fusin. Se co-

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Sndrome de dolor regional complejo

Es raro, aunque no tanto en determinados individuos
con especial predisposicin psquica. Debe sospecharse
ante un dolor excesivamente intenso, continuo, quemante y sin relacin con la carga o movilidad articular.
Suelen existir signos inflamatorios, rigidez, hiperhidrosis y alodinia. Los estudios radiolgicos pueden mostrar
osteoporosis localizada con un patrn caracterstico
moteado, y la gammagrafa sea con 99m Tc suele mostrar una captacin difusa que orienta a su diagnstico.
El proceso rehabilitador no debe ser interrumpido,
siendo esencial una movilizacin precoz cuidadosa.
Sinovitis recurrente

Fig. 9.Artrodesis
mediante fijador externo.

Es ms probable en casos de AR y puede requerir

una sinovectoma artroscpica o abierta.

loca la rodilla en extensin durante unas semanas. Puede ser una opcin en pacientes con escasas metas funcionales o que tengan factores de riesgo. Proporciona
un rango de movimiento discreto, pero til en personas
sedentarias. Necesitarn un andador, pero pueden dar
resultados satisfactorios al aliviar el dolor en un 80 % de
los casos y obtener una movilidad en torno a los 4551.
e) Amputacin. Se reserva para casos en los que el
germen tiene una gran virulencia y ante otras complicaciones de especial gravedad.
Hematoma postoperatorio
A pesar de la utilizacin de redn pueden formarse
hematomas que difunden hacia el muslo o la pantorrilla,
siendo su reabsorcin lenta. Producen dolor y a veces
necesitan ser evacuados quirrgicamente.

Dolor no filiado o hinchazn de rodilla

En ocasiones el dolor es difcil de catalogar. El dolor
de partes blandas prximo al reborde de los componentes femoral y tibial hacen pensar en un tamao excesivo de estos componentes; un dolor tpico sobre la
cicatriz suele ser secundario a la formacin de neuromas de la rama infrarrotuliana del nervio safeno tras la
incisin quirrgica55. La debilidad de los msculos del
muslo, debido a un perodo corto de rehabilitacin o a
la presencia de complicaciones que interfirieron el proceso de recuperacin, produce fatiga muscular durante
la deambulacin y dolor secundario.
Un derrame pequeo es normal los primeros meses.
Tambin es normal, al principio, dolor al levantarse de
la silla.
Calcificaciones heterotpicas

Parlisis nerviosas
La ms frecuente es la del citico poplteo externo:
entre el 0 y el 18 % de incidencia segn las series. Casi
todas muestran una afectacin del extensor largo del
dedo gordo y del tibial anterior. Muchas muestran un
dficit sensitivo en la primera comisura digital. Las lesiones rara vez son por lesin directa, sino por traccin, compresin o isquemia52. El riesgo de esta complicacin es mayor en pacientes con deformidad previa
en valgo y flexo. La mayora regresan en tres meses. No
deben ser intervenidas a menos que se demuestre un
hematoma compresivo o pasen tres meses sin mejora.
Tras la ciruga, en la que se suele apreciar fibrosis epineural y bandas de tejido fibroso rodeando al nervio, la
mayora consiguen recuperarse53,54.
296

Se ha descrito una incidencia de hasta el 23 % y es

ms frecuente en las artroplastias de revisin. La infeccin es el factor de riesgo para el desarrollo de esta
complicacin56. Suelen localizarse en un tercio anterior
e inferior del fmur; causan limitacin dolorosa en la
movilidad de la rodilla e interfieren en actividades como
subir escaleras o agacharse.
Complicaciones vasculares
1. Complicaciones arteriales: aunque potencialmente muy graves, son muy raras. Existen pocos casos de
sndrome compartimental y se asocia al uso del torniquete (lesin de la ntima o ruptura de una placa atero-

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esclertica con embolizacin distal), lesin directa o lesin por traccin al corregirse un flexo de rodilla. La
identificacin de esta complicacin en las primeras horas es fundamental para salvar el miembro intervenido.
El dolor, la hinchazn y la cada del pie son signos caractersticos que nos deben obligar a medir la presin
en los compartimentos y practicar una fasciotoma de
urgencia si fuese necesario. La anestesia raqudea prolongada puede enmascarar este cuadro57,58.
2. Complicaciones venosas: la trombosis venosa
profunda (TVP) es la ms frecuente, sobre todo la forma subclnica. Se han publicado incidencias de entre un
70 y un 80 % de los casos en ausencia de profilaxis59. El
dao vascular, la estasis circulatoria y un estado de hipercoagulabilidad crean un ambiente idneo para el
desarrollo de la trombosis venosa60. El riesgo de embolismo pulmonar es mximo en la tercera y cuarta
semana y en artroplastias de rodilla bilaterales61.
Slo el 10-15 % se localiza en la vena femoral o popltea. Cuando la trombosis es proximal suele ser debido a una extensin de trombosis en niveles inferiores. El 85-90 % se localiza antes de la trifurcacin de la
vena popltea59,62. El embolismo pulmonar asintomtico
oscila entre el 8,2 y el 17 %; el sintomtico del 0,5 al
3 % y la muerte por embolismo masivo es de alrededor
del 0,3 %.
Cuanto ms proximal est el trombo ms posibilidades hay de embolizacin. En prtesis de cadera la anestesia regional (anestesia epidural continua) reduce significativamente el riesgo de TVP63.
Se han descrito recientemente como factores de
riesgo preoperatorios de enfermedad tromboemblica el sexo masculino, la edad avanzada, la corticoterapia, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, un
bajo hematocrito, la prdida de peso reciente, niveles
bajos de albmina y el cncer diseminado. Factores
de riesgo postoperatorios son el infarto de miocardio,
la transfusin sangunea mayor a 4 unidades, el coma,
la neumona y las infecciones del tracto urinario. En
cambio, aquellos pacientes con insuficiencia renal que
precisan hemodilisis tienen un menor riesgo de desarrollar enfermedad tromboemblica64. En un estudio
reciente ni el hbito tabquico ni la obesidad inducan
especialmente fenmenos trombticos, aunque tradicionalmente se les considere factores predisponentes65,66.
Debe realizarse una profilaxis farmacolgica. Actualmente lo ms frecuente es el uso subcutneo de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son muy eficaces y cmodas, ya que no requieren monitorizacin y
tienen pocas complicaciones. No existe consenso sobre la duracin de la misma: mientras unos autores
consideran que debe mantenerse durante un mes o
ms67,68, otros, en cambio, piensan que 7-10 das es suficiente en funcin de criterios de coste-eficacia69; una
gua prctica basada en la evidencia recomienda mante-

ner la profilaxis farmacolgica de 7 a 15 das y extenderla a 4-5 semanas en pacientes de especial riesgo70.
Fitzgerald et al encontraron una incidencia de TVP en
pacientes tratados con HBPM del 26 % (24 % TVP distal,
2 % proximal) y ningn paciente tuvo tromboembolismo pulmonar71.
Estudios recientes demuestran que la profilaxis con
cido acetilsaliclico asociado a una precoz movilizacin es igual de eficaz y ms seguro que las HBPM72.
La profilaxis puede realizarse tambin mediante
compresin elstica en los miembros inferiores, y la
compresin neumtica intermitente, de las que existen
evidencias de su eficacia70,73,74. Las mquinas de movimiento pasivo continuo tericamente reducen la estasis
en las venas de la pantorrilla, pero no hay evidencia de
que su uso disminuya la incidencia de TVP75. Es probable, tambin, que un plan de movilizacin temprana reduzca el riesgo de TVP70.
Los filtros en la vena cava estn indicados en pacientes con contraindicacin de terapia anticoagulante y
que tengan alto riesgo de TVP76.
3. Infarto de miocardio: la incidencia del infarto agudo de miocardio es del 0,4 %. Es ms frecuente en varones. Al igual que ocurre con el tromboembolismo, el
riesgo es mayor en pacientes de ms de 70 aos61.
4. Sndrome de embolia grasa: es muy raro, aunque
frecuente subclnicamente. Cuando se manifiesta cursa
con clnica respiratoria y puede asociar sntomas cerebrales y dermatolgicos. El tratamiento es sintomtico.
5. Prdida de sangre: las prdidas de sangre durante
una artroplastia son de aproximadamente 600 ml. Es
mayor si se inicia la fisioterapia precozmente. Ocurre
fundamentalmente durante el postoperatorio, a travs
del drenaje de aspiracin. Si existe abundante sangrado
por el drenaje es mejor retirarlo, colocar un vendaje
compresivo, inmovilizar y vigilar.
Complicaciones tcnicas
Aflojamiento
El aflojamiento asptico se produce habitualmente
durante los dos primeros aos y afecta al 4,3 % de los
pacientes a los 12 aos, y ms al componente tibial. Se
manifiesta de forma constante por dolor moderado o
severo a la carga y es reproducible al aplicar fuerzas
varo-valgo. Parece que es bastante especfico el dolor a
la presin circunferencial sobre la zona metafisaria tibial42. Si el aflojamiento progresa, los componentes van
cambiando de posicin, dando lugar a deformidad progresiva.
Es causa de gran parte de los fracasos tardos y la ciruga de revisin. El aflojamiento puede estar ocasionado
por estrs mecnico debido a un fallo del posicionamiento inicial de la prtesis. Radiogrficamente, en con-

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Fig. 10.A) Aspecto radiolgico de una metalosis muy severa que requiri recambio protsico. B) Mismo paciente. Obsrvese componente
rotuliano con base metlica.

diciones normales, los ejes anatmicos del fmur y la tibia deben formar entre s un ngulo de entre 5 y 10 de
valgo, con una interlnea articular horizontal, con la rodilla en carga.
Por tanto, la tcnica quirrgica desempea un papel
importante en el desarrollo de esta complicacin77.
Una mala colocacin de los componentes puede aumentar la cantidad de detritus procedentes del cemento, metal o pieza de polietileno que desencadenan fenmenos osteolticos, y una sinovitis debido a una
reaccin inmunolgica-inflamatoria llevada a cabo por
macrfagos. Esta metalosis puede producir con el tiempo no slo alteraciones articulares, sino extraarticulares y del hueso subcondral78. La sinovial macroscpicamente adquiere un color negro.
En la radiografa, en caso de metalosis es tpico ver
un aumento de la densidad debido a sinovitis, sobre
todo en el fondo de saco subcuadricipital42 (figs. 10A y
10B). La metalosis no implica necesariamente un aflojamiento.
El aflojamiento se traduce por radiolucencias mayores de 1 mm en la interfase hueso-prtesis, que aumentan en controles sucesivos o, de forma ms grosera, por la migracin de un componente79. Hay que
tener en cuenta que la metalosis enmascara a veces
este aflojamiento. La fluoroscopia puede mostrar imgenes de aflojamiento desapercibidas en las radiografas80. La gammagrafa con 99mTc puede mostrar hipercaptacin, pero debemos tener en cuenta que sta es
normal 10-12 meses despus de la ciruga, tanto en
298

prtesis cementadas como, y sobre todo, en no cementadas. Tiene muchos falsos positivos, por lo que su
verdadero valor es cuando es negativa, lo que casi confirma la ausencia de aflojamiento42.
El aspirado de la articulacin y su examen con microscopio de luz polarizada puede ayudar a encontrar
restos de polietileno81. El aspirado negro en una artrocentesis sera patognomnico de metalosis, as como
un tatuaje cutneo42.
El aflojamiento obliga al recambio del implante. Esta
intervencin puede ser muy complicada. Habr que reconstituir el dficit seo con cemento o injertos seos
y colocar una prtesis de revisin con vstago largo82.
Rigidez
Es una complicacin relativamente frecuente tras
una artroplastia de rodilla (5-20 %). Se considera que
aquellos pacientes con un balance articular menor de
90, dolor y discapacidad funcional presentan rigidez83.
Un buen resultado postquirrgico es el que consigue
los 90 de flexin, ya que es el rango de movilidad necesario para realizar actividades bsicas de la vida diaria.
Para subir escaleras son necesarios 83, para sentarse
93, para atarse los zapatos 106 y para levantar un
objeto del suelo 11784.
La causa de rigidez es multifactorial y su origen puede estar en85: a) la prtesis: tamao y diseo de los
componentes inadecuados; b) la intervencin quirrgi-

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ca: disbalance ligamentoso o defecto de alineacin; en

un reciente estudio se ha encontrado una asociacin
significativa con malrotacin del componente femoral
diagnosticada por tomografa axial computarizada86;
c) el paciente: la rigidez est estrechamente relacionada con el grado de colaboracin, senilidad, dolor (cualquier complicacin que se acompae de dolor puede
motivar rigidez), o ausencia de adecuada terapia fsica y,
sobre todo, del balance articular previo, ya que en casos con importante rigidez raramente se obtienen arcos satisfactorios87-89. Parsley et al87 encontraron que
las rodillas que tenan menos de 75 de flexin ganaban una media de 16. Por el contrario, las que tenan
ms de 95 perdan una media de 6.
La rigidez postoperatoria mejora durante los tres
primeros meses. Su persistencia puede indicar artrofibrosis, infeccin y distrofia simptico-refleja90. La artrofibrosis es definida como la fibrosis periarticular que
limita el movimiento al formarse bandas fibrosas entre
el aparato extensor y el fmur distal. Debe desconfiarse de su diagnstico si la movilidad patelo-femoral es
buena91. Las causas que originan la artrofibrosis no se
conocen bien, pero parece existir cierta predisposicin individual.
El tratamiento quirrgico de la artrofibrosis no suele ofrecer resultados demasiado favorables, por lo que
su indicacin es controvertida. La correccin de un dficit de extensin de 15 o ms grados es fundamental
para garantizar una marcha adecuada y evitar complicaciones femoropatelares. En caso de rigidez severa podra recurrirse a la manipulacin bajo anestesia no antes
del primer mes92,93, estando contraindicada en caso de
osteoporosis y despus de los 2 o 3 meses, por ineficaz
y peligrosa93. Maloney encuentra una recuperacin de la
movilidad desde 67 hasta 111 en pacientes sometidos a
manipulacin91. A partir de las 8 semanas y hasta los
6 meses puede realizarse una liberacin por ciruga
abierta o artroscpica93,94. Sus resultados parecen depender de la extensin de la fibrosis, siendo mejores en
fibrosis ms localizadas. La recidiva parece menos importante cuando se realiza por artroscopia95. Por encima de los 6 meses Maloney recomienda la artrotoma91.
El comienzo tardo de una rigidez tras una evolucin
inicialmente satisfactoria puede indicar: infeccin, sinovitis, tendinitis por sobreuso, AR, hemartrosis, aflojamiento o rotura del implante96.
Complicaciones femoro-patelares
Muchos estudios han evidenciado la alta incidencia
de dolor anterior en pacientes no sometidos a reemplazo patelar (hasta en la mitad de ellos). Por el contrario, su realizacin puede conllevar diversas complicaciones, muchas veces problemticas, por lo que la
colocacin o no del componente patelar es controver-

Fig. 11.Reseccin rotuliana. Tomada de: Ayers et al35.

tida, aunque la tendencia es a hacerlo. Existen autores

que recomiendan incluir un componente patelar siempre que tcnicamente sea posible, argumentando que la
funcionalidad de la prtesis no vara y reduce la posibilidad de dolor anterior de rodilla97. Otros sealan que si
la rtula es pequea, conserva sus carillas articulares y
un deslizamiento normal no habra justificacin para reemplazarla debido a que en el 60 % de los casos se mantiene una correcta funcin de la patela a largo plazo98.
La nica contraindicacin al recambio rotuliano es la
extrema delgadez de la rtula, siendo necesario un mnimo de 15 mm de remanente seo41.
1. Inestabilidad rotuliana: se caracteriza por un deslizamiento patelar anormal, con dolor, desgaste y la posibilidad de aflojamiento o fractura del componente.
Hasta un 29 % presenta subluxacin rotuliana99. Puede
ser producida por un valgo excesivo de los componentes tibial o femoral, por rotura de la reparacin capsular (por hemartros o fisioterapia excesiva), por una
malposicin de los componentes y por una reseccin
rotuliana asimtrica35 (fig. 11). El tratamiento conservador de la inestabilidad consiste en fortalecimiento
intensivo del cudriceps, ortesis y evitacin de actividades como ponerse en cuclillas o subir escaleras.
2. Aflojamiento del componente patelar: es una
complicacin rara que ocurre ms a menudo en componentes no cementados.
3. Rotura cuadricipital o del tendn rotuliano: a veces est asociada a infeccin. Tiene muy mal pronstico100,101.
4. Fractura de rtula. Existen diversos factores que
pueden favorecerla: disrupcin vascular operatoria, reseccin excesiva102 o malposicin de componentes.
Igualmente cuando se realiza un gran orificio central en
lugar de pequeos orificios para facilitar el implante, la
posibilidad de fractura rotuliana es mayor. Tambin se
ha vinculado con una flexin superior a 95 y mayores
ndices de actividad fsica103.

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quido al salir de la misma con la extensin35 (fig. 12).

Su tratamiento es el desbridamiento. Se ha solucionado
en parte con la aparicin de otros diseos femorales,
en los que se extiende posteriormente la escotadura
femoropatelar104,105.
Inestabilidad articular residual lateral o anteroposterior
mayor de 5
Es un hallazgo exploratorio que no suele dar sntomas. La inestabilidad lateral puede dar dolor en el lado
distendido. La inestabilidad antero-posterior suele dar
aprehensin, pero no dolor. Suele ser debida a una reseccin sea excesiva, eleccin equivocada del tamao
de la prtesis o una reparacin ligamentosa inadecuada.
Fracturas periprotsicas

Fig. 12.Sndrome del chasquido patelar. Tomada de: Ayers et al35.

Aparecen en un 0,6 % de las prtesis primarias. Son

ms frecuentes en prtesis de revisin y en pacientes
con deficiente masa sea. Suelen aparecer en el fmur,
supracondleas, donde muchas veces se tratan con una
osteosntesis interna. En la tibia son menos frecuentes106 (fig. 13).
Fracturas de estrs
Se han descrito en cadera, rtula y pierna varios meses o aos despus de la intervencin. Se consideran
secundarias a una modificacin de la transmisin de
cargas y a un incremento de la actividad tras el alivio
de la sintomatologa107.
Ruptura y desgaste de los componentes

Fig. 13.Fractura
periprotsica de tibia.

5. Sndrome del chasquido o clunk patelar: se debe a

la formacin de un ndulo fibroso en la unin de la cara
posterior del tendn del cudriceps y el polo proximal
de la rtula. Con la flexin, este ndulo entra dentro
de la escotadura intercondlea dando lugar a un chas300

La ruptura es rara y se manifiesta por dolor, inestabilidad y deformidad. El desgaste normal anual del polietileno es de 0,23 mm (dos veces mayor que el referido en la artroplastia de cadera)108; el desgaste acelerado
del polietileno de la superficie articular de la prtesis
parece estar en relacin con la incorrecta colocacin
de los implantes. Otros factores son el nivel de actividad del paciente, su peso y el tiempo transcurrido desde el implante. La mejor manera de valorar un desgaste
del componente tibial sin ruptura ni aflojamiento es a
travs de la radiologa, que suele mostrar una asimetra del polietileno o incluso una mella en la base metlica42.
Los componentes rotulianos de polietileno con bandeja metlica producen numerosos problemas, especialmente metalosis, por lo que ya no se emplean35
(figs. 10A y 10B).

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Malalineamiento rotacional de los componentes

Analgesia

Puede causar dolor, rigidez y fracaso temprano de la

prtesis. Debe descartarse en ausencia de otras causas
clsicas de fracaso. Hofmann et al109 obtienen un 78 %
de buenos resultados con el cambio de los componentes malrotados en 26 rodillas.

La analgesia facilita la movilizacin precoz y todo el

proceso rehabilitador, con probable disminucin de la
estancia hospitalaria123.
Una analgesia adecuada, en general, se logra con medicacin oral, recurrindose si es necesario a medicaciones de segundo nivel124. Aunque existen otros mtodos, como la anestesia epidural continua o bloqueos del
nervio femoral, su empleo no es habitual y podra retrasar el inicio de la anticoagulacin por el riesgo de hematoma88,125,126.

TRATAMIENTO REHABILITADOR
Preoperatorio
Aunque existe una relacin de un mejor resultado
funcional en pacientes con una fuerza mayor de la extremidad antes de la ciruga110,111, no se ha demostrado
que la fisioterapia preoperatoria sea una intervencin
efectiva, por lo que no est indicada112. En esta fase se
debe valorar al paciente (previendo posibles complicaciones postquirrgicas y rechazando los pacientes con
deficiente motivacin). Es importante evitar expectativas poco realistas. Es necesario aclarar al paciente que
esta intervencin no pretende convertirle en un atleta,
ni capacitarlo para una actividad fsica absolutamente
normal (ver resultados). La educacin preoperatoria
puede reducir la ansiedad, el uso de analgsicos y la estancia hospitalaria113,114.
Postoperatorio
La eficacia de la rehabilitacin postoperatoria tras
una artroplastia de rodilla admite pocas dudas. Sin embargo, no existe un protocolo definido existiendo notables diferencias no slo entre hospitales de diferentes
sistemas de salud115, sino tambin de unos centros a
otros dentro del mismo sistema88,116-118. La rehabilitacin de estos pacientes debe comenzar tan pronto
como sea posible, siendo fundamental en todo el proceso la colaboracin del paciente119. Munin et al120, en
un estudio aleatorizado con pacientes de alto riesgo
(edad avanzada, comorbilidad, etc.), obtienen mejores
resultados con un programa de rehabilitacin intensiva
iniciada al tercer da que al sptimo. Incluso algunos
autores defienden la posibilidad de un tratamiento intensivo en rgimen de ingreso hospitalario, aunque en
la mayora de las ocasiones no es posible debido a la
precariedad de medios disponibles y al aumento considerable del coste del tratamiento121. Los objetivos del
tratamiento rehabilitador son: control del dolor, apoyo
emocional, mejora de la deambulacin y mejora de la
movilidad y fuerza de la rodilla122. Asimismo, el mdico
rehabilitador deber resolver todas las complicaciones
mdicas que se presenten si el paciente se encuentra
ingresado en una Unidad de Rehabilitacin. El paciente
tambin debera ser evaluado por el trabajador social.

Prevencin de trombosis venosa profunda

Adems de la profilaxis farmacolgica, la movilizacin precoz, las medias elsticas y diferentes sistemas
de compresin intermitente que han mostrado su eficacia70, se pueden emplear otras medidas fsicas como:
contracciones isomtricas, masaje antiedema, baos
de remolino, etc.
Sedestacin
En el primer o segundo da del postoperatorio el
paciente se levanta al silln con la rodilla en extensin y
en alto. Cada hora mantiene la rodilla ligeramente flexionada (30) durante 5 minutos.
Crioterapia
En funcin de diversos estudios controlados, Flrez
et al112 recomiendan su aplicacin durante 20-30 minutos sobre la regin quirrgica, fijada con un vendaje
compresivo, 3-4 veces al da y al finalizar la aplicacin de
continuous passive motion y fisioterapia. Durante las primeras 48 horas la frecuencia debe ser mayor. Por razones de coste/eficacia no recomiendan la utilizacin de
crioterapia continua112. Fundamentalmente en las primeras 48 horas, la crioterapia parece reducir la prdida
sangunea y el dolor, lo que confirman Gibbons et al127,
aunque slo cuando es utilizada al menos 6 horas diarias127. Martin et al128 han demostrado que la crioterapia
reduce la temperatura intraarticular entre 2,7 y 5 en
ausencia de hemartrosis. Morsi129 encuentra resultados favorables sobre el dolor y la movilidad a los 6 das
con un sistema de crioterapia continua129.
Movimiento pasivo continuo
Es la tcnica fsica que ha sido ms estudiada (fig. 14).
Se recomienda su inicio el primer da a una frecuencia

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Fig. 14.Artromotor para movimiento pasivo continuo de rodilla.

de un ciclo por minuto y una flexin mxima limitada a

40 en los primeros tres das, ya que la oxigenacin de
la piel disminuye significativamente cuando la rodilla es
flexionada ms de 40. El rango de movimiento se
aumenta segn la tolerancia (5-10 al da) intentando alcanzar 90 de flexin al sptimo da, momento en que
es retirada; se utiliza unas 6 horas al da112,130.
En una revisin sistemtica de Milne et al, actualizada
en 2003, se concluye que en fases iniciales el movimiento pasivo continuo contribuye a reducir el miedo
del paciente al tratamiento fsico, pudiendo obtener pequeos incrementos de la flexin activa, estancia hospitalaria y reduccin de manipulaciones. No se pueden
establecer conclusiones en lo que respecta al modo de
empleo131.
Davies et al, tambin en 2003, no encuentran que reduzca la estancia hospitalaria132.
Nosotros somos partidarios de su empleo sistemtico dada su excelente aceptacin por el paciente, por un
lado, y la escasez del tiempo de fisioterapia de que se
dispone en nuestro medio por otro.
Cinesiterapia
Lo ideal son dos sesiones de tratamiento fisioteraputico diario los 7 das de la semana, pero 5 das se
considera suficiente133. No obstante, la mayor parte de
los hospitales pblicos de nuestro sistema sanitario tan
slo disponen de tratamientos en horario de maana.
La cinesiterapia puede comenzarse con los drenajes
mediante un masaje antiedema inicial, que sirve de
toma de contacto con el paciente y que ayuda a evitar
la fibrosis tisular y la estasis circulatoria.
El mismo da de la ciruga se realizan isomtricos del
aparato extensor de la pierna operada. La sideracin o
inhibicin motora del cudriceps, habitual despus de
esta ciruga, puede combatirse con ejercicios destinados a asegurar una puesta en marcha del cudriceps
(tcnicas de facilitacin de cudriceps)134.
El paciente en cama puede tambin realizar elevaciones del miembro inferior extendido, aadiendo pos302

teriormente pesos a nivel del tobillo (inicialmente medio kg) e iniciar flexiones activas de la rodilla, as como
bombeos de tobillo.
Sentado realizar movimientos de flexo-extensin
pudindose ayudar de la otra pierna.
A partir del segundo o el tercer da se debe valorar
si el paciente puede acudir a la sala de cinesiterapia. Se
inician activos asistidos de flexo-extensin de la rodilla
en un rango entre 0 y 30. Requieren la confianza del
paciente y que ste se encuentre instalado confortablemente, siendo lo menos dolorosas posibles para evitar
la aparicin de contracturas de defensa y reacciones
inflamatorias. Se contina progresando en la flexin de
la rodilla a razn de 5-10 por da.
A partir del tercer da se comienza con movilizaciones de rtula. Estas movilizaciones se efectan en un
sentido vertical y lateral mediante un estiramiento de
los alerones rotulianos y subcrural, disminuyndose as
el riesgo de una snfisis de los fondos de sacos sinoviales, estructuras que desempean un papel importante
en la produccin de la rigidez de la rodilla.
Podemos utilizar un sistema de poleas para realizar
movimientos autopasivos de flexin y extensin de la
rodilla. Ofrece la ventaja de que el propio paciente controla la movilizacin articular y se disminuye el riesgo
de aparicin de contracturas de defensa.
La bicicleta esttica nos ser de utilidad para la recuperacin de la rodilla y tambin para mejorar la condicin cardiovascular del paciente.
Los ejercicios en piscina, si la herida est bien cerrada
y con grapas, pueden iniciarse entre el quinto y el dcimo da. Tambin entonces puede permitirse la ducha112.
La hidroterapia temprana parece que consigue una mejora en los resultados de la coordinacin y la fuerza135.
En cuanto a la reeducacin de la marcha y la carga de
peso/apoyo, en muchos casos se sigue una pauta similar
en caso de prtesis cementadas o no cementadas, ya
que la fijacin inicial de los componentes no cementados es tan buena que el aflojamiento es muy raro. Adems, aunque la invasin sea tarda un ao en producirse, el apoyo, al igual que en las fracturas estables,
estimula la formacin sea. Por otro lado, es difcil mantener a los pacientes en descarga.
En otros casos se hace una diferenciacin:
1. PR cementadas: carga de peso segn tolerancia
con andador a las 48 horas una vez retirado el drenaje.
2. Hbridas o no cementadas: carga parcial con andador o bastones las primeras 6 semanas.
Ejercicios respiratorios
Sirven para prevenir el cmulo de secreciones. Deben incluirse siempre que haya antecedentes respiratorios o se prevea un encamamiento prolongado por el
motivo que sea112.

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Estimulacin elctrica neuromuscular

Hay insuficientes datos para recomendarla de forma
rutinaria, aunque podra estar indicada en pacientes seleccionados (atrofias importantes, dficit de extensin
activa, incapacidad para realizar ejercicios activos,
etc.)112.
Alta hospitalaria
En general es criterio de alta cuando el paciente: est
mdicamente estable, realiza una deambulacin independiente con ayuda de dos bastones, sube y baja escaleras con mnima asistencia (si su domicilio dispone
de ascensor, esto puede lograrse en el perodo extrahospitalario) y es independiente en las actividades de la
vida diaria (AVD) bsicas (aseo personal y vestido).
La gran mayora de pacientes pueden ser dados de
alta entre el octavo y el decimoquinto da, aunque en la
prctica ello depende, sobre todo, del medio sanitario
en el que nos encontremos y de las expectativas del paciente. Por este motivo, en un estudio, el alta, paradjicamente, era ms tarda en aquellos pacientes de menos edad136.
Despus del alta puede prescindirse de continuar el
tratamiento, aunque con recomendaciones para que
realice ejercicios domiciliarios durante al menos 6 meses. Kramer et al no encuentran diferencias entre los
pacientes que siguen un programa de rehabilitacin en
casa con supervisin telefnica o en un centro clnico137. A su vez, Frost et al encuentran que un programa domiciliario de ejercicios funcionales obtiene mejores resultados que otro con ejercicios tradicionales138.
RESULTADOS
Con pequeas variaciones segn las series consultadas, la supervivencia de las PR est en torno al 90 % a
los 21 aos139.
La recuperacin ms importante se observa a los
tres meses. Posteriormente, hasta el ao de la intervencin, tambin se observan mejoras clnicas y funcionales. La fuerza del cudriceps se recupera entre los
3 y los 6 meses.
Un 89 % obtiene buenos o excelentes resultados139,
aunque este porcentaje desciende al 75,4 % en un estudio de Pags et al140. Al ao de la intervencin se consiguen normalmente entre 95 y 100 de flexin y una
extensin completa. Una flexin de 90 es considerada
la mnima necesaria para las AVD y poder sentarse sin
dificultad.
Biomecnicamente, la marcha es patolgica, con un
paso ms corto y una deambulacin ms lenta. La capacidad funcional con respecto a la poblacin general

est disminuida y el dolor es mayor en estos pacientes141-145. Segn Boutron et al, estn ms limitados para
subir escaleras, caminar distancias largas, inclinarse
hacia delante, cortarse las uas, llevar cargas y salir de
compras144. Segn Hassaballa, aunque la capacidad para
arrodillarse mejora, siguen teniendo dificultades
para hacerlo146. Adems, el inevitable desgaste de los
componentes de la prtesis contraindican una actividad
excesiva, aunque la durabilidad de la PR es mayor que la
de cadera en jvenes activos147,148.
Aunque la obesidad se considera como un factor
que ejerce una influencia negativa en los resultados y en
la pervivencia de la prtesis, en un estudio no existan
diferencias a corto plazo149.
Por el contrario, la patologa laboral slo proporciona un 30 % de pacientes satisfechos. La no reincorporacin laboral, incluso en trabajos sedentarios, es la
norma150.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.

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