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Richard A. Armstronga,
a
Introduccin
Una parte importante de la prctica optomtrica actual se dirige a los
problemas visuales de los ancianos, y esta tendencia es probable que
contine, dado el aumento demogrfico en la comunidad geritrica en todo el
mundo. Un trastorno importante qe est causando problemas visuales en la
poblacin de edad es la demencia y especialmente la enfermedad de
Alzheimer (EA), que es la forma ms comn de demencia para afectar a las
personas de edad.
Figura
1.
Neuropatologa de la enfermedad
de
Alzheimer: A. depsitos -amiloide
(A) en forma de placas seniles (PS) en una seccin del crtex cerebral. Los
depsitos aparecen como manchas marrones y se distribuyen ampliamente,
especialmente por el crtex cerebral (inmunohistoqumica -amiloide), B.
maraa neurofibrilar (Ovillos neurofibrilares ONF) en el crtex cerebral que
aparece en forma de cuerpos de inclusin dentro de las neuronas
(inmunohistoqumica tau)
EA tambin puede afectar a los ojos, las vas pticas, y la corteza visual y dar
lugar a diversos signos y sntomas visuales. Debido al creciente nmero de
personas mayores en la poblacin, es probable que el optometrista tenga
pacientes de edad avanzada en su prctica, algunos de los cuales tendrn o
habrn de desarrollar EA, y se espera que tenga un papel en la gestin de sus
sntomas visuales. Por lo tanto, esta revisin se describe la patologa general
de AD, caractersticas visuales y oculares que se han descrito, y los cambios
patolgicos en el sistema visual que pueden explicar estos sntomas. La
bsqueda en la literatura comenz con varias de las principales crticas del
tema que data de 1989-1996 y luego procedi a examinar los cambios
especficos en EA desde 1996 hasta el presente como compilado por PUBMED y
ISI Web of Knowledge.
EA se caracteriza por un gran nmero de cambios patolgicos que afectan al
cerebro. Pocos de estos cambios son especficos de EA, sin embargo, y muchas
parecen ser las exacerbaciones del envejecimiento normal. Hay atrofia de los
hemisferios cerebrales con circunvoluciones entrecerradas y amplios surcos y
ensanchamiento del espacio subaracnoideo. Estos movimientos brutos que
afectan principalmente a los lbulos frontales, temporales y parietales y a
menudo evitan el lbulo occipital. Las meninges estn engrosadas por la
fibrosis y los ventrculos se dilatan a menudo. La materia blanca aparece
amarillo y 'gomosa' y no 'esponjosa' (desarrollo de vacuolizacin) y 'gliosis'
(una proliferacin de clulas gliales, que se asocia a menudo con cambios
patolgicos en el cerebro) que afectan a la materia gris. Estos cambios pueden
ser ms evidentes en los casos de aparicin temprana (<65 aos), mientras
que algunos casos de aparicin tarda (> 65 aos) pueden presentar un poco
de atrofia.
Caractersticas histolgicas
Desde las primeras descripciones de la demencia pre-senil por Alois Alzheimer
en 1907, la formacin de Placas Seniles y ONF (figura 1) se ha considerado
como una de las caractersticas histolgicas que definen la enfermedad de
Alzheimer. EA formalmente se reconoci como una entidad de la enfermedad
en 1910 y fue nombrado despus de Alzheimer por Kraepelin, en base a la
descripcin clnica y patolgica de los casos originales. El constituyente
molecular ms importante de la SP es -amiloide (A) y, en consecuencia, PS
tambin se conocen como depsitos de A. Existen varios tipos de depsitos
de A se han identificado en los cerebros con EA, pero la mayora se pueden
clasificar en tres subtipos morfolgicos: 1) los depsitos difusos, en el que la
mayor parte del pptido A no se agrega en forma de fibrillas y neuritas
distrficas y filamentos helicoidales apareados (FHA) son, 2) los depsitos
primitivos infrecuentes o ausentes, en la que el A se agrega en amiloides y
distrficos neuritas y FHA estn presentes, y 3) los depsitos clsicos, en los
que A est muy agregados para formar un "ncleo" central rodeado de un
"anillo 'de neuritas distrficas. Este ltimo tipo de depsito es especialmente
comn en la corteza visual.
El constituyente molecular ms importante de la ONF es la protena tau
asociada a microtbulos (MAP), que est implicada en el ensamblaje y
Patognesis de la EA
Estudios de la composicin molecular de los depsitos de A y NFT han jugado
un papel importante en el desarrollo de hiptesis en cuanto a la patognesis de
la EA. Por ejemplo, el descubrimiento de A como el constituyente molecular
ms importante de la SP condujo al desarrollo de la "hiptesis de la cascada
amiloide '(ACH), el modelo ms importante de la patologa molecular de AD
desarrollado hasta la fecha. El ACH propone que la deposicin de A es el
evento patolgico inicial en la enfermedad, lo que conduce a la formacin de
NFT, la muerte celular, y, en ltima instancia, demencia. Un nmero de
mutaciones de genes han sido implicadas en las formas familiares de EA. Los
casos raros estn vinculados a las mutaciones de la protena precursora de
amiloide (APP) de genes en el cromosoma 21 y un grupo ms grande a la
presenilina (PSEN) PSEN1 genes en el cromosoma 14 y PSEN2 en el cromosoma
1. Adems, el gen de la apolipoprotena E (apo E) en el cromosoma 19 es un
factor de riesgo importante asociado con familiares de inicio tardo y EA
espordica, la posesin de uno o ms alelos E4 aumentando significativamente
el riesgo de desarrollar la enfermedad
Sin embargo, hay observaciones que son difciles de conciliar con la ACH. En
primer lugar, en ratones transgnicos, los genes que sobre-expresan la
protena precursora de amiloide (APP) no producen la serie predicha de eventos
patolgicos. En segundo lugar, SP y NFT parecen estar separados en el cerebro,
tanto temporal como espacialmente, lo que sugiere que los dos lesiones
pueden desarrollar de forma independiente. De hecho, en la corteza entorrinal,
el NFT puede en realidad preceder a la aparicin de SP. La incertidumbre en
cuanto a la importancia de SP y NFT en el ao ha dado lugar a modelos
alternativos que se propone para explicar la etiologa de la EA basado en la
perturbacin de trfico vesicular en las sinapsis, la interrupcin de la red del
citoesqueleto, o la distribucin de colesterol de la membrana.
Cambio en EA
Referencias
Agudeza visual
40-45
Visin de colores
40 , 42 , 44
Campo visual
52
Estereopsis
53-60
Fijacin
41 , 42
oculares sacdicos
41 , 42 , 61 , 62
movimientos
Movimientos de
seguimiento lentos
Sensibilidad al
contraste
Enmascaramiento
visual
Fusin parpadeo
crtico
no afectado
flash ERG
no afectado
patrn ERG
PVE corticales
visoespacial
Lectura
61 , 63
49 ,
49,51
9
10 , 64
42 , 76 , 77
palabras escritas
Reconocimiento de
objetos
Coordinacin ojocabeza
daado
78
82
Agudeza visual.
La agudeza visual (AV) puede ser difcil de medir con precisin en pacientes
con EA durante las etapas posteriores de la enfermedad, pero los estudios
sugieren que la AV es normal en las primeras etapas de la enfermedad. La
agudeza de bajo contraste usando grficos Regan presentados en cuatro
niveles de contraste muestran una reduccin de la agudeza con contraste. En
pacientes en los que ya se han demostrado alteraciones de la AV, puede haber
alteraciones en la estereopsis medida por estereogramas de punto aleatorio.
Visin de colores
Si existe o no es el daltonismo en EA es controversial con algunos estudios que
sugieren que la visin del color es normal en pacientes con EA leve a
moderada. En otros estudios, sin embargo, el daltonismo puede estar presente
en aproximadamente el 50% de los pacientes. Hay poca informacin disponible
acerca de si existen problemas especficos de visin del color en la EA; por
ejemplo, lo que afecta el rojo / verde (R / V) en lugar del eje azul / amarillo (A /
A). La capacidad de utilizar la informacin de color puede verse afectada en EA.
Por lo tanto, en las tareas cognitivas en que el color se utiliza como un
potenciador de la atencin, como una seal, o como un distractor, los
pacientes con EA eran menos precisos en su rendimiento que los controles.
Sensibilidad al contraste
Campos Visuales
Se han realizado pocos estudios de los campos visuales en EA. En un informe,
la sensibilidad visual se redujo en todo el campo visual, pero los dficits fueron
ms pronunciados en el campo inferior. Adems, en estudios de seguimiento
de los pacientes con EA, se encontr que puede haber una progresin de la
prdida del campo visual en el tiempo.
Funcin pupilar
Ha habido un considerable inters en si los pacientes con EA presentan una
respuesta pupilar anormal a la tropicamida, antagonista del receptor
muscarnico, ampliamente utilizado por los optometristas como un midritico.
Los primeros informes sugieren que algunos pacientes con EA muestran una
respuesta especfica a dosis bajas (tpicamente 0,01%) de tropicamida, con
pupilas dilatadas al menos un 13% ms en comparacin con los controles
normales de edad avanzada. Sin embargo, estudios posteriores sugieren que la
prueba a la tropicamida no es un mtodo fiable de diagnstico de EA. Por
ejemplo, no hay ninguna diferencia entre la respuesta de los pacientes de EA y
la de los pacientes con demencia vascular (DVA) o la enfermedad de Parkinson.
Adems, no todos los estudios han demostrado una respuesta
significativamente diferente entre pacientes con AD y de control de edad
avanzada, aunque se demostr una diferencia en comparacin con los
controles jvenes. Por lo tanto, el uso de la respuesta tropicamida no puede ser
recomendada como una aplicacin clnica para detectar la EA.
Respuestas pupilares mejoradas en EA tambin se han reportado despus de la
aplicacin de soluciones diluidas de fenilefrina (un agonista simptico) y de la
pilocarpina (un agonista colinrgico). Las reducciones en el reflejo pupilar a la
luz tambin se han reportado en la EA, aunque estas respuestas son altamente
variables.
Movimientos oculares
La capacidad de algunos pacientes para fijar un objetivo se ve afectada en EA.
Defectos de control de fijacin pueden estar asociados con la degeneracin del
lbulo parietal del cerebro, una regin que se cree que est involucrada en el
mantenimiento de la estabilidad de la fijacin. Se han reportado varios cambios
en los movimientos oculares sacdicos. En primer lugar, la latencia sacdica
disminuye con la edad, pero los retrasos son ms evidentes en los pacientes
con EA. En segundo lugar, las velocidades sacdicas se reducen, el grado de
esta reduccin se correlaciona con la gravedad de la demencia. En tercer lugar,
Electrofisiologa
Una serie de cambios electrofisiolgicos se han registrado en los pacientes con
EA. En primer lugar, se han reportado cambios en el electrorretinograma (ERG)
en algunos pacientes, pero no en otros. Por ejemplo, en la amplitud del ERGpatrn (PERG) la respuesta se reduce, aunque el electrorretinograma flash
puede ser afectado. Un retraso significativo en los componentes N35, P50 y
N95 del PERG, junto con reducciones en la amplitud se han reportado
acompaado de reducciones significativas en el espesor de la capa de fibras
nerviosas. En otros estudios la amplitud y la latencia de los componentes del
PERG han informado no estar afectados. La reduccin en la onda 'b'
demostrado en algunos estudios podra ser atribuible a la reduccin del
nmero de clulas ganglionares de la retina en pacientes con EA.
En segundo lugar, una serie de estudios que datan de la dcada de 1980 han
sugerido que la latencia del componente P2 de flash de la respuesta evocada
visual cortical (REVC) se retrasa y el componente P100 a un tablero de ajedrez
de marcha atrs es normal en pacientes con AD. Este patrn de anomalas, sin
embargo, no se ha demostrado en todos los estudios y no se ha adoptado
posteriormente como prueba de rutina para la EA.
Alusionaciones visuales.
Referencias
Cistalino
Depsito de -amiloide
85
Retina
65 , 69 , 83 ,
84
Disco ptico
Nervio ptico
Nclo geniculado
lateral
Ncleo
supraquiasmtco
Corteza visual
B17
La acumulacin de lipofuscina
Degeneracin reportado en algunos pacientes
10
92
23 , 24 , 94 ,
95
23 , 24
Figura 2. Las secciones transversales de parte del nervio ptico que muestra
los perfiles de los axones. El cuadro superior muestra los perfiles de los
axones correspondientes a un paciente de edad avanzada de control y la
imagen inferior corresponde a un paciente con la enfermedad de Alzheimer
(EA) (secciones teidas con azul de toluidina, la magnificacin representa 5
micras).
Una disminucin en los axones de gran dimetro en el nervio ptico sugiere
que es la M- en lugar de la va de clulas P que se ve afectado en la EA. Esta
va, que se estimula por el uso de estmulos de bajo contraste y luminancia y
por patrones gruesos es esencialmente un canal de luminancia 'implicado en la
deteccin de movimiento. Su degeneracin especfica podra explicar las
anomalas en el VEP Flash cortical que han sido previamente reportados en
algunos estudios. Por lo tanto, algunos estudios han sugerido que la latencia
del componente de flash P2 se retrasa mientras que el componente P100 a un
estmulo de tablero de ajedrez de marcha atrs es normal en pacientes con EA.
Sin embargo, como se mencion anteriormente, el umbral de frecuencia crtica
de fusin de parpadeo es aparentemente normal en EA y esto tambin est
mediado por clulas M. Si los axones de menor tamao se ven afectados en el
nervio ptico de pacientes de EA, a continuacin, los datos sugieren deterioro
de la va P. Esta va est involucrada de manera ms significativa en la
deteccin de los detalles finos de la escena visual y con la visin del color.
Consistente con la participacin de la va P, anomalas de la visin del color se
han observado en hasta el 50% de los pacientes con EA.
Degeneracin del ncleo geniculado lateral (LGN) es rara en EA. Las neuronas
en esta regin son algunos de los ms resistentes en el sistema nervioso para
el desarrollo de ONF celular. Sin embargo, las clulas en el LGN se acumulan
lipofuscina, un pigmento que se encuentra en cantidades cada vez mayores en
las clulas nerviosas con la edad.
En la identificacin de la EA
El optometrista tiene un papel en ayudar a un paciente con EA si se cree que
los signos y sntomas de la enfermedad estn presentes y sobre todo si hay un
diagnstico que todava no se ha hecho. Los sntomas de la EA son muy
variables; algunos pacientes no presenten sntomas visuales, mientras que
otros pueden presentar diferentes combinaciones de estos sntomas. Adems,
la literatura en relacin con los cambios visuales en la EA es controvertida, con
diferentes estudios a menudo dando resultados contradictorios. Adems, los
optometristas no deben usar la prueba tropicamida 0,01% como una prueba
para la EA, ya que estudios recientes no han confirmado los informes
anteriores. Sin embargo, es importante que los optometristas continen
utilizando la dosis regular de tropicamida (1%) para la dilatacin pupilar y el
examen de salud ocular.
de los ojos es suave. Adems, los movimientos oculares sacdicos podran ser
probados. El paciente se le debe pedir que se fije un objeto en la posicin
primaria como la fijacin se ve afectada en una proporcin de los pacientes, los
ojos del paciente a menudo van a la deriva lejos de la meta. Se podra pedir al
paciente leer una pgina, es probable que tenga problemas con esta tarea y
exhibir una reduccin en la velocidad de lectura en comparacin con sujetos
normales. Por ltimo, la visin del color se puede evaluar monocular y
binocular y mostrar como un defecto puede estar presente en hasta el 50% de
los pacientes.
Los pacientes con EA son propensos a tener problemas visuales que no han
sido detectados debido a la demencia en desarrollo. La poblacin con
demencia generalmente es menos probable que sea capaz de describir sus
problemas visuales con eficacia y es ms probable que experimenten y toleren
dficits viauales. De una muestra de 85 pacientes con EA en un ambiente de
hogar de ancianos, por ejemplo, fueron necesarias 80 gafas para la correccin
de la presbicia, miopa o ambos. De estos pacientes, 25 no haban utilizados
gafas desde que entraron en el hogar de ancianos; nueve presentaban
demasiado deterioro cognitivo para solicitarlos, ocho haban perdido o daado
sus gafas, y ocho tenan recetas que ya no eran precisas para corregir su
visin. Un factor que mejora la calidad de vida de un paciente con EA y que,
como consecuencia, reduce la carga sobre los que cuidan para el paciente, es
que el paciente sea capaz de ver lo ms claramente posible. Por lo tanto, es
importante que los problemas visuales presentes sean investigados y
detectados por el mdico oftalmlogo y los factores oculares corregidos en la
medida de lo posible. Adems, es importante sealar a los cuidadores la
atencin de problemas visuales del paciente que no pueden ser corregidos,
como apraxia oculomotora, defectos del campo visual o problemas con la
visin del colores. Como consecuencia de tal informacin, los cuidadores
pueden hacer ajustes para estos problemas, por ejemplo, mediante el uso
cuidadoso de colores o en el posicionamiento de objetos.