Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Facultatea Stomatologie
Catedra Stomatologie Terapeutica
Chisinau 2015
Boala carioas este una dintre afeciunile cu larg rspndire n toate zonele geografice ale
globului, care prin apariia precoce, evoluia de lung durat i repercusiunile asupra sntii
generale a organismului face s reprezinte o prioritate n programele de sntate.
O.M.S. recomanda pentru anul 2000 urmtoarele obiective n ceea ce privete boala carioas:
- la 6 ani 50% din copii fr leziuni carioase;
- la 12 ani indicele DMF-T s nu depeasc 3;
- la 18 ani 85% din tineri s nu aib edentaii;
- la 35-44 ani 75% din dini s fie pstrai;
- la 65 ani reducerea cu 25% a edentaiilor.
Se apreciaz c Romnia este n plin epidemie de carie dentar, morbiditatea prin carie
fiind de 68,8% la persoanele de vrst de peste 10 ani.
BREUSTED a definit caria dentar ca fiind un proces patologic complex la producerea
cruia contribuie o multitudine de factori.
Apariia cariei dentare este dependent de factori cauzali i factori favorizani.
Dei neelucidat nc, etiologia cariei dentare, cercetri recente consider, n mod cert, ca
rspunztoare de apariia leziunilor carioase existena a 3 categorii de factori cauzali care trebuie s
acioneze concomitent:
1 Factori ce in de structura smalului, anume gradul de rezisten a structurilor
dentare la atacul cariogen;
2 Factori microbieni (placa bacterian);
3 Factori alimentari (dieta cariogen).
Prevenirea cariei dentare include totalitatea metodelor care urmresc creterea rezistenei
smalului dentar la atacul cariogen prin modificarea compoziiei i structurii lui, precum i
depistarea i ndeprtarea celorlali factori, cum ar fi: combaterea plcii bacteriene i controlul
dietei.
PREVENIREA CARIEI PRIN CRETEREA REZISTENEI STRUCTURILOR DENTARE
esuturile dure dentare opun o rezisten la atacul cariogen, rezisten variabil n funcie de
grupe de dini, de diferite suprafee ale aceluiai dinte i de individ. Mai mult, ea poate s varieze n
decursul vieii la acelai individ. Aceast variabilitate a rezistenei structurilor dentare este
condiionat, pe de o parte, genetic i, pe de alt parte, de o serie de factori care acioneaz n timpul
formrii structurilor dentare, n perioada de maturare preeruptiv i n perioada posteruptiv.
Laptele conine 0,22 ppm, 1,62 n brnz, 0,2 - 2,2 ppm n carne, 0,1 - 0,7 ppm n cereale,
petii marini 27 p.p.m, frunzele de ceai 97 ppm.
Prevenirea cariei dentare prin administrare de fluor
Prevenirea cariei dentare prin administrarea de fluor s-a dovedit metoda cu cele mai bune
rezultate.
Fluorul se poate administra pe cale general sau pe cale local.
Metode de administrare pe cale general (sistemic):
fluorizarea apei potabile;
fluorizarea srii de buctrie;
fluorizarea diferitelor alimente;
tabletele i soluiile de fluor.
Fluorizarea apei potabile
Consumul de ap potabil fluorizat reprezint una dintre modalitile cele mai indicate de
administrare a fluorului pe cale general.
Din cercetrile lui DEAN (S.U.A., 1931-1938) a rezultat c efectul preventiv maxim a
apei fluorurate se produce la concentraii ntre 1-2 ppm, dar la concentraii de 1,5 ppm apare,
ntr-un numr relativ nsemnat de cazuri, marmoraia smalului. Acest fapt a condus la
stabilirea concentraiei de 1 ppm pentru fluorizarea apei de but n S.U.A. (1945).
Avantajele fluorizrii apei potabile
La un consum zilnic de 1 litru de ap fluorizat, se asigur un aport constant de fluor
topic.
Vrsta copilului
>0.6 ppm
de la 6 luni la 3 ani
0.25 mg
de la 3 ani la 6 ani
0.50 mg
0.25 mg
de la 6 ani la 16 ani
1.00 mg
0.50 mg
n zona de clim temperat, la o concentraie <0,4 ppm fluor n apa potabil, fluorul se
administreaz n funcie de greutate, astfel:
Greutatea copilului
Cantitatea de fluor
de la natere - 10 kg
0,25 mg fluor
ntre 10 - 15 kg
0,50 mg fluor
ntre 15 - 20 kg
0,75 mg fluor
peste 20 kg
1 mg fluor
Se aplic la interval de ase luni (de dou ori pe an), ncepnd cu vrsta de trei ani.
Tehnica de aplicare:
curarea suprafeelor dentare prin periaj cu paste profilactice neabrazive;
suprafeele aproximate se vor cura cu ajutorul firului dentar neceruit;
splare cu spray-ul;
izolarea dinilor cu aspirator de saliv i rulouri de vat;
uscare cu aer;
aplicarea soluiei prin badijonare pe fiecare dinte n parte cu ajutorul unei bulete de vat pe
toate feele accesibile i cu ajutorul firului de a neceruit pe suprafeele aproximate la
intervale de 30 secunde, timp de 3-4 minute;
dup aplicarea soluiei, pacientul nu va clti gura i i se recomand ca, timp de 30 de minute,
s nu clteasc, s nu spele dinii i s nu mnnce.
Gelurile cu fluor
Dezavantajele de aplicare a soluiilor fluorurate au condus la apariia gelurilor, prin
adugarea unor ageni de gelificare, cum ar fi: metil sau hidroximetil celuloza, geluri preferate
deopotriv de clinicieni i de copii. Gelurile de fluor conin APF (fosfatul acid de fluor -1,23% F,
pH 3,2) NaF sau aminofluoruri (Elmex).
Aplicaiile cu gel se fac cu ajutorul unor conformatoare individuale (gutiere) prefabricate din
polistiren, confecionate astfel ca nchiderea marginal s fie ct mai bun pentru a nu refula gelul
n cavitatea bucal.
Gelurile fluorurate formeaz pe suprafaa dintelui o pelicul de fluorur de calciu care
particip la schimburi ionice cu apatita, pe o perioad de timp.
Tehnica de aplicare
uscarea dinilor de pe ambele arcade;
izolare cu aspirator de saliv;
pregtirea suprafeelor dentare prin ndeprtarea plcii bacteriene prin periaj profesional fr
paste abrazive;
dispersarea a 2,5 ml de gel n fiecare gutier;
inseria gutierelor n cavitatea bucal i meninerea lor timp de 4 minute;
dup 4 minute se ndeprteaz gutierele, dar se menine aspiraia salivar aproximativ 10
minute. Timp de o jumtate de or pacientul nu va clti gura, nu se va spla pe dini i nu va
mnca.
Pentru profilaxia cariei dentare sunt necesare dou aplicaii pe an. Gelurile aplicate
cu ajutorul conformatoarelor individuale sunt:
n general, bine acceptate de pacient;
Cltirile bucale efectuate zilnic, timp de mai muli ani, au dus la o scdere a incidenei cariei
cu 35%. Metoda nu este indicat la copii sub 5 ani deoarece pot nghii o cantitate din soluie.
prin umplerea anurilor i fosetelor, suprafeele nu mai sunt retentive, oferind posibilitatea
realizrii unei bune autocuriri i curiri artificiale.
Indicaiile sigilrilor
Indicaiile sigilrii anurilor i fosetelor sunt n funcie de: vrsta pacientului, statusul
odontal, morfologia suprafeelor ocluzale, obiceiurile alimentare, fluoroprofilaxia n antecedente
sau n prezent i capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog. Astfel, sigilrile sunt
indicate:
n anurile i fosetele adnci n forma literelor "U", "I", "IK", "Y" invers, amfor, pictur;
sonda "aga", dar nu sunt semne de carie dentar;
anurile i fosetele molarilor primi permaneni, recent erupi, molarii doi i premolarii
permaneni;
anurile palatinale ale molarilor maxilari i cele vestibulare ale molarilor mandibulari;
fosetele cingulare ale incisivilor maxilari (n special incisivii laterali);
existena anurilor i fosetelor aberante adnci;
suprafeele ocluzale ale molarilor temporari;
pacieni carioactivi, cu nivel crescut de Streptococ mutans;
pacieni ce consum zilnic cantiti mari de dulciuri;
pacieni handicapai fizic i psihic;
pacieni cu xerostomie.
Sigilarea anurilor i gropielor ocluzale este important s se realizeze la copiii cu vrste cuprinse
ntre 6 - 9 ani i 11 -14 ani, perioad n care erup molarii de 6 ani, premolarii i molarii de 12 ani,
avnd n vedere c receptivitatea la carie a dinilor permaneni este maxim n primele 24 luni de la
erupie.
SIMONSEN recomand ca perioade potrivite pentru sigilare vrsta de:
3 - 4 ani pentru molarii temporari;
6 - 7 ani pentru primii molari permaneni;
11 -13 ani pentru molarii doi permaneni i premolari.
Pentru molarul de ase ani, avnd n vedere vulnerabilitatea crescut la carie, este preferabil
ca sigilarea s se fac ct mai aproape de momentul degajrii suprafeei ocluzale de capuonul
mucos.
Contraindicaii
anuri i fisuri supuse autocuririi;
existena leziunilor carioase cavitare care necesit obturaii;
existena de obturaii pe suprafaa ocluzal;
pacieni necooperani.
Materiale de sigilare
n anul 1986, Dental Advisor (citat de WEI - 1988) stabilete ca proprieti ideale pentru un
sigilant urmtoarele:
penetrant nalt;
timp de lucru mediu;
timp de priz scurt;
absorbia sczut a apei;
expansiunea termic redus;
rezisten nalt la uzur.
Dup BRATU i colab. (1994), calitile unui material de sigilare sunt urmtoarele:
fluiditate;
aderen bun la suprafeele gravate;
priz rapid n condiiile cavitii bucale;
proprieti mecanice i termice asemntoare cu cele ale structurilor dure dentare;
biocompatibilitatea;
s nu perturbe ocluzia;
s aib caliti fizionomice satisfctoare.
S-au folosit materiale pe baz de -poliuretani, cianoacrilai. Actual se utilizeaz o mare
varietate de materiale de sigilare autopolimerizabile i fotopolimerizabile, printre care:
1. rini metacrilice pe baz de bisferiol A - glicidilmetacrilat (Bis GMA) sau
uretandimeacrilat (UDMA), nearjate sau arjate compozite - cu sau fr fluor;
2. compomeri;
3. cimenturi ionomere de sticl.
Cele mai folosite materiale de sigilare sunt pe baz de rini diacrilice. Compoziia lor
chimic este asemntoare cu a celorlalte compozite, cu deosebirea c materialele pentru sigilare
trebuie s fie mult mai fluide pentru a penetra n anuri i fosete.
Materialele de sigilare autopolimerizabile se prezint n sistem bicomponent (unul conine
monomerul de diiuie i altul acceleratorul 5% amin organic). Cele dou componente se mixeaz
naintea aplicrii.
Materialele de sigilare fotopolimerizabile se prezint n sistem unicomponent, livrate n
seringi de plastic opace sau sub form de mici carpule. Fotopolimerizarea se poate face cu radiaii
luminoase UV i cu radiaii luminoase din spectrul vizibil, (radiaii luminoase incoerente, furnizate
Dup periere, se spal suprafeele cu jet de ap pentru a antrena resturile de plac bacterian
i ale pastelor.
Demineralizarea suprafeelor de smal prin aplicarea agentului demineralizant. Acesta
poate s se prezinte sub form de gel sau lichid. Se aplic cu ajutorul pensulelor fine, minibureilor
sau al canulelor aplicate la seringa cu gel, toate cu utilizare unic.
S-a demonstrat c nu exist nici o diferen ntre forma de prezentare a acidului
demineralizant dar este unanim acceptat c forma de gel este mai uor de folosit.
Dintre agenii demineralizani ideal rmne acidul ortofosforic 37% pentru un timp de 30
secunde. In general, se prevede un timp de 30 secunde pentru gel i 60 secunde pentru lichid.
Studii de laborator indic necesitatea creterii timpului de gravaj la dinii temporari, dar
studiile clinice nu au confirmat acest lucru (Simonsen - citat de Oltean i colab. 1996). Exist, de
asemenea, i' ageni demineralizani care se aplic fr cltire - "Non rinse conditioner".
Agentul demineralizant va fi aplicat pe suprafeele de smal adiacente pn la mai puin de
1/3 din nlimea cuspizilor.
Splarea acidului cu jet de ap se face ntr-un timp egal cu cel al gravrii pentru a se
ndeprta att agentul demineralizant ct i produii rezultai prin demineralizarea smalului.
Se usuc dintele timp de 5 secunde. Smalul demineralizat are aspect mat, opac, "de ghea".
Zonele care nu prezint acest aspect vor fi supuse unei noi demineralizri.
Reducerea timpului de splare i/sau contaminarea suprafeei gravate cu lichidul bucal duce
la compromiterea sigilrii.
Smalul demineralizat, expus mai puin de o secund contactului cu saliva, va absorbi
pelicula glicoproteic care nu se elimin prin splare cu ap, fapt ce oblig la reaplicarea agentului
demineralizant.
Aplicarea sistemului adeziv (Prime i Bond) crete penetrarea vertical a sigilantului, n
special n fisurile perpendiculare de pe suprafaa ocluzal.
Sistemul adeziv permite etaneitate maxim pentru toate rinile. El este recomandat i/sau
livrat de firma productoare. Se aplic strict pe zonele demineralizate.
Timpul 3 - Aplicarea materialului de sigilat la nivelul smalului demineralizat. S-a
dovedit c acesta se poate aplica cu i fr utilizarea nainte a unui sistem adeziv (Prime i Bond).
Se recomand utilizarea unei cantiti suficiente de material pentru a acoperi n totalitate,
ntr-un strat subire, zonele propuse sigilrii. Urmeaz polimerizarea materialului. Pentru iniierea
polimerizrii prin expunerea la lumina vizibil sau laser, de regul, se respect indicaiile date de
productor.
soluie fuxin bazic 0,2 - 0,3% - se utilizeaz prin cltirea gurii timp de 20 - 30
secunde, urmat de cltirea energic a gurii timp de 30 secunde;
de colorant;
-
dentare, reduce numrul de carii de pe suprafeele netede vestibulare i orale ale dinilor, fr a avea
eficien asupra cariilor din anuri i fosete sau de pe suprafeele aproximale. De aceea, periajul
dentar trebuie completat cu folosirea firului de mtase (Dental Floss) pentru curirea suprafeelor
aproximale. Rezultatele unor studii recente, n care au fost corelai factori multipli de prevenirea a
apariiei cariilor (fluor, hirocarbonate, igien oral), demonstraz c n prezena unei igiene orale
deficitare, chiar n cazul unui consum redus de zahr, prevalenta cariei este crescut.
Se recomand ca att periajul individual ct i cel profesional s se execute cu paste de dini
i, respectiv, paste profilactice cu fluor, care vor asigura contactul intim al fluorului cu suprafeele
dentare curate, libere de plac bacterian, ct i acumularea acestuia n placa bacterian restant,
acionnd astfel, att prin constituirea unui adevrat rezervor de fluor, ct i prin reducerea
patogenitii plcii bacteriene, prin rolul antibacterian al fluorului.
Combaterea plcii bacteriene prin mijloace chimice
Substanele chimice antibacteriene modific att sub raport cantitativ, dar i calitativ,
numrul germenilor din cavitatea bucal i a celor ce formeaz placa bacterian.
Educaia privind igiena alimentaiei are un rol important n meninerea sntii orale.
Prin diet se nelege totalitatea alimentelor solide i lichide ingerate care includ
componentele nutritive. Acestea vin n contact cu dinii, cu parodoniul i cu placa bacterian.
Dintre constituenii dietei, intereseaz n mod deosebit hidraii de carbon cu rol deosebit n
etiopatogenia cariei dentare.
Dintre toate mijloacele de control al plcii bacteriene specific este doar utilizarea
rspunsului imun a anticorpilor omologi componentelor microbiene cu efect cariogen demonstrat
(Streptococul mutans).
Aspectul cel mai important al vaccinrii anticarioase l constituie raportul risc / beneficiu n
cazul unei boli care nu pune viaa n pericol, aa cum este caria dentar. In astfel de cazuri, nu sunt
tolerate reaciile adverse, iar aplicarea vaccinrii parenterale anticarie la om pune mari probleme de
siguran, deoarece exist o real posibilitate de inducere a reaciilor autoimune cu acest tip de
vaccin.
Imunizarea sistemic antistreptococic aplicat maimuelor de experien a indus un rspuns
imun predominat IgG, care se tie c produce o reacie inflamatorie n esuturi, cu creterea
consecutiv a permeabilitii acestora pentru antigene. Un rspuns crescut IgG antistreptococi
mutans n esuturile gingivale ar putea pune n pericol bariera natural reprezentat de gingie
mpotriva antigenelor plcii bacteriene.
O alt problem particular a vaccinurilor streptococice este legat de fenomenul de reacie
antigenica ncruciat dintre proteinele streptococice i esutul muscular cardiac, aprut la
animalele de laborator. Dei maimuele vaccinate mpotriva cariei nu au prezentat leziuni cardiace,
exist temerea c vaccinul ar putea determina leziuni cardiace la om.
Din rezultatele cercetrilor actuale reiese c, cel puin n prezent, imunizarea sistemic
anticarioas nu este posibil.
n ceea ce privete calea de imunizare, alta dect cea parenteral, cercetrile pe animale au
dovedit c imunizarea pe cale oral induce un rspuns IgA exclusiv n secreiile bucale, fapt ce
elimin posibilitatea apariiei reaciilor autoimune i apariia inflamaiei n esuturi, deoarece
anticorpii IgA nu induc inflamaia.
Cercetri actuale pe roztoare demonstreaz c un interes deosebit l constituie imunizarea
pe cale intranazal, mult mai eficient dect calea oral, cu inducerea rspunsurilor s - IgA.
Dac s-ar demostra c anticorpii secretori (s - IgA) asigur o protecie eficient la om dar
fr asocierea reaciilor adverse s-ar realiza un program de vaccinare anticarie, combinat cu celelalte
vaccinri n copilrie.
PREVENIREA SECUNDARA A CARIEI DENTARE
aplicaii topice cu fluor (ap de gur, past de dini sau chiar prin efectul local al apei
potabile fluorizate sau a tabletelor cu fluor supte, remineralizarea producndu-se prin
precipitarea srurilor din lichidul bucal;
cltiri cu soluii remineralizante - dihidrofosfat de calciu i fluorur de sodiu la un pH de 6;
aplicaii topice - gluconat de calciu urmate de NaF 2%.
Studiile realizate de BACKER - DIRKS (1966) au dovedit c jumtate din leziunile
incipiente, observate pe suprafeele netede ale dinilor la pacienii urmrii pe o perioad de 8 - 15
ani, s-au vindecat spontan n condiiile unei bune igiene dentare.
Folosirea unor soluii fluorurate, dublat de o diet necariogen permite remineralizarea
leziunilor carioase incipiente. La reluarea dietei cariogene, leziunile carioase remineralizate s-au
dovedit mai rezistente la carie, comparativ cu zonele nconjurtoare (KOULORIDES -1980).
Leziunile carioase sunt reversibile numai n cazul leziunilor incipiente, cnd nu a aprut
cavitatea. Aceasta, aprut, defectul nu se mai reface, va progresa, dar se poate opri n evoluie dac
placa bacterian este ndeprtat.
Pentru a surprinde leziunile incipiente n smal, ce ofer posibilitatea remineralizrii acestora,
se recomand ca examinrile s se fac la intervale de 6 luni.