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Vitamine B12
La carence en vitamine B12 est certainement la plus frquente aprs RYGB. Dans le collectif que nous
avons tudi, presque trois quarts des patients reoivent une substitution aprs deux ans. Selon d'autres
auteurs, une carence survient chez 33-37% des patients aprs 1-4 ans.6 Il est suppos que le facteur
intrinsque, ncessaire l'absorption de la vitamine B12, n'est pas disponible en quantit suffisante chez
les patients oprs parce que sa scrtion par les cellules paritales serait inadquate aprs l'opration :7
il en rsulte donc une malabsorption de la vitamine B12. Des travaux plus rcents suggrent que l'estomac
court-circuit continue tout de mme scrter du facteur intrinsque, et que la carence en vitamine B12
rsulterait plutt d'une malabsorption. En effet, lorsqu'elle provient de l'alimentation, la vitamine B12 est le
plus frquemment lie des protines ; or, en raison d'une scrtion insuffisante d'acide hydrochlorique
(qui permet de cliver la vitamine B12 des protines) par l'estomac proximal,8 elle n'est plus biodisponible.
Par consquent, on prconise actuellement d'administrer la vitamine B12, soit par voie orale (sous forme
de vitamine B12 cristalline, donc non lie aux protines), soit par voie parentrale (injection
intramusculaire). Pour notre part, nous avons le plus souvent recours cette dernire solution, tant
donn qu'elle permet presque toujours une correction nettement plus efficace et plus rapide de la carence.
Fer
Deux ans aprs RYGB, 58% de nos patients ncessitent une substitution martiale. La littrature existante
propose des chiffres allant de 13-52% de patients substitus 20-24 mois aprs la mme intervention.6
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L'tiologie de la carence ferrique est multifactorielle.4 D'une part, comme dj mentionn ci-dessus,
l'estomac scrte moins d'acide hydrochlorique aprs RYGB, ce qui diminue ses possibilits de rduire l'ion
ferrique en fer ferreux : la biodisponibilit du fer ferrique provenant de l'alimentation en est donc rduite.
D'autre part, la majeure partie du fer est absorbe par le duodnum, qui est court-circuit aprs bypass.
Une substitution martiale orale est le plus souvent suffisante pour traiter les carences ferriques modres
(notamment celles qui ne sont pas associes une anmie microcytaire). Rhode et coll.9 ont suggr que
l'ajout d'une substitution en vitamine C la supplmentation ferrique augmentait significativement la
ferritinmie ; cette pratique n'est cependant pas employe de routine notre consultation. Dans les cas de
carence martiale rfractaire au traitement oral, ou en cas d'anmie ferriprive svre, une substitution
intraveineuse est indique.
Calcium et vitamine D3
La moiti de nos patients ncessitent une substitution, le plus souvent combine, en calcium et vitamine
D3, deux ans aprs RYGB. La littrature ne fournit pas de donnes sur l'incidence de ces carences aprs
RYGB. Comme le fer, le calcium est absorb essentiellement au niveau du duodnum et du jjunum
proximal : par consquent, son absorption diminue aprs RYGB. La vitamine D3, absorbe
prfrentiellement dans le jjunum et dans l'ilon, devient elle aussi moins biodisponible aprs
l'intervention, comme c'est le cas de toutes les vitamines liposolubles. Ceci diminue encore la capacit de
l'intestin absorber le calcium. La carence relative en calcium qui en dcoule ne se traduit pas toujours
par une hypocalcmie franche ; elle entrane trs frquemment un hyperparathyrodisme secondaire, qui
stimule la production de 1-25-hydroxyvitamine D3 et augmente le relargage osseux du calcium. Pour cette
raison, un dosage rgulier, non seulement de la calcmie, mais galement du taux srique de vitamine D3
et de PTH, doit tre effectu. Le traitement consiste en une dite trs riche en calcium (2 g/jour) ainsi
qu'en une supplmentation en calcium et vitamine D3. La raison la plus frquente d'un chec du traitement
(qui se manifeste sous la forme de la persistance de l'hyperparathyrodisme secondaire) est la noncompliance.
Folate
Presque la moiti de nos patients reoit une supplmentation en acide folique. La carence se dveloppe en
gnral en raison d'une diminution des apports alimentaires. Elle peut le plus souvent tre aisment
substitue par des comprims.
Protines
Durant les premiers mois aprs RYGB, et plus rarement aussi par la suite, les apports en protines
peuvent tre trois quatre fois infrieurs aux apports habituels (20-30 g/jour au lieu de 90-100 g/jour).
Comme dj mentionn ci-dessus, Faintuch et coll.5 ont calcul qu'un peu moins de 5% des patients
dveloppaient une malnutrition protino-nergtique svre aprs RYGB. Malheureusement, il n'existe pas
l'heure actuelle d'examens de laboratoire fiables permettant de dceler ce type de carences, les taux
d'albumine et de protines sanguines demeurant tonnamment stables et dans les normes lors du suivi.
Vu les risques importants lis une carence protinique (tableau 1), un suivi clinique et dittique troit
est donc ncessaire.
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conclusion
L'augmentation de la prvalence et de la svrit de l'obsit a donn un rle de plus en plus important
la chirurgie bariatrique. Le bypass gastrique, considr comme l'opration de choix, permet une perte de
poids considrable associe une augmentation de la qualit de vie. Cependant, cette technique
opratoire restrictive et malabsorptive engendre des carences nutritionnelles chez environ 90% des
patients oprs au cours de la premire anne postopratoire.
Le suivi nutritionnel et mtabolique est donc prioritaire et indispensable afin d'viter des complications
graves, telle l'ostoporose. Une substitution adquate et rapide prvient toute manifestation clinique due
aux carences en vitamines et/ou minraux. En effet, des prises de sang bien planifies permettent de
suivre l'volution du status nutritionnel, de dbuter prcocement des traitements et d'viter des dficits
importants.
Bibliographie : 1 ** Ponsky TA, Brody F, Pucci E. Alterations in gastrointestinal physiology after Roux-en-Y gastric bypass. J Am Coll Surg 2005;201:125-31.
2 Patterson EJ, Urbach DR, Swanstrom LL. A comparison of diet and exercise therapy versus laparoscopic Roux-enY gastric bypass surgery for morbid obesity :
A decision analysis model. J Am Coll Surg 2003;196:379-84. 3 Flum D, Dellinger E. Impact of gastric bypass operation on survival : A population-based analysis.
J Am Coll Surg 2004;199:543-51. 4 * Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:569-75. 5
Faintuch J, Matsuda M, Cruz ME, et al. Severe protein-calorie malnutrition after bariatric procedures. Obes Surg 2004;14:175-81. 6 ** Bloomberg RD, Fleishman
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Rhode BM, Shustik C, Christou NV, et al. Iron absorption and therapy after gastric bypass. Obes Surg 1999;9:17-21. 10 Brolin R. Metabolic deficiencies and
supplements following bariatric operations. In : Martin L, ed. Obesity surgery. New York : Mc Graw-Hill ; 2004:292. * lire ** lire absolument
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