ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DEFINICIN
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) comprende dos entidades clnicopatolgicas bien establecidas: Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn; ambas
de etiologa an no definida, con patrones clnicos que muestran fases de
actividad inflamatoria alternadas con perodos de remisin, pudiendo observarse
compromiso multisistmico con cierta frecuencia.
La colitis ulcerativa (CU) se define como una inflamacin limitada a la
mucosa colnica, de extensin variable, con compromiso rectal en casi
todos los casos y afectando rara vez el leon distal.
De acuerdo a su extensin recibe la denominacin de: distal cuando el
compromiso inflamatorio se limita al recto (proctitis) o al recto-sigmoides
(procto-sigmoiditis); colitis izquierda cuando la alteracin mucosa llega
hasta el ngulo esplnico y pancolitis cuando la afeccin compromete al
colon en toda su extensin.

La enfermedad de Crohn (EC), ocasiona un compromiso inflamatorio

transmural y discontnuo, observndose reas de la pared del tubo
digestivo alteradas, desde la boca hasta el ano, principalmente del intestino
delgado; alternando con reas de caractersticas normales, dando un
aspecto en parches.
La EC puede clasificarse por su localizacin en: EC leo-terminal, EC
colnica, EC leocolnica o EC del tracto gastrointestinal alto y de acuerdo
al patrn de presentacin en: inflamatoria, fistulizante, o estenosante.

Alrededor de un 5% de pacientes con EII presentan compromiso del colon y

no pueden ser clasificados segn sus aspectos clnicos,radiolgicos,
endoscpicos y anatomopatolgicos en ninguna de las dos entidades
mencionadas,porque tienen caractersticas de ambos procesos;
denominndose como colitis indeterminada (CI).

ENFERMEDAD DE CHRON
1. EPIDEMIOLOGA
- La incidencia anual a nivel mundial de la EC de 2 4 casos por 100 000.
- La EC se presenta ms frecuentemente entre los 20 y30 aos.
- La EII tiene un leve predominio del sexo femenino, siendo ms frecuente en
la raza blanca, poblacin urbana y en los pases desarrollados.

Existen ciertas etnias ms susceptibles de desarrollar la enfermedad como

los judos Azkenatzi. En las ltimas dos dcadas, la incidencia de EII
aument en los pases asiticos en casi diez veces.
En Latinoamrica un estudio brasilero report 146 casos nuevos de EII
entre1990 y el 2002, de los cuales slo el 11,7% correspondieron a EC.
Otro estudio realizado en Puerto Rico en 1996, en pacientes peditricos,
report una prevalencia de 41,4 casos por 100 000.

Los estudios de EC en la literatura mdica nacional son muy escasos, debido a

que esta patologa es infrecuente en nuestro pas, conocindose solamente
reportes de casos aislados.
En la poblacin peditrica la edad pico de presentacin de EII es entre los 10 y
17 aos con un leve predominio del sexo femenino, habindose evidenciado en
las dos ltimas dcadas un aumento en la incidencia de EC.
2. ETIOPATOGENIA
Aunque su fisiopatologa an no se conoce con certeza, actualmente se
considera que la EII es el resultado de una respuesta inmunolgica no
regulada, intensa y prolongada frente a un estmulo externo, en pacientes
predispuestos genticamente: En el lumen intestinal existen mltiples
antgenos frente a los cuales las clulas epiteliales desarrollan normalmente
cierta tolerancia. En la EII sto no sucede, desarrollndose una respuesta
inmune permanente, predominantemente a travs de linfocitos y macrfagos.
Los detalles de est teora se estn investigan-do en 4 aspectos bsicos:
-

Epidemiolgicos: en relacin a dieta, drogas, historia de vacunas,

variaciones estacionales y suministro de agua.
Interfase intestino-medio ambiente: especialmente relacionadas con las
anormalidades en el proceso de presentacin de antgenos bacterianos al
epitelio intestinal y una respuesta exagerada a los mismos.
Proceso inflamatorio: anormalidades en la comunicacin intercelular, con
una cascada inflamatoria amplificada y no regulada. El factor de necrosis
tumoral (FNT) y las molculas de adhesin leucocitaria, como las ICAM1, tendran un papel preponderante en este proceso.
Gentica asociada a EII: esta asociacin es ms fuerte en la EC, siendo
el gen NOD2 del cromosoma 16 el ms estudiado.

3. CLNICA Y PATRN DE ENFERMEDAD

a. Sntomas y signos ms frecuentes
El cuadro clnico de la EC es heterogneo y los sntomas varan segn:
localizacin y extensin de la enfermedad, intensidad dela inflamacin de la

mucosa
y
presencia
de
complicaciones y/o
manifestaciones
extraintestinales. En general los sntomas ms comunes son diarrea, dolor
abdominal (de mayor intensidad y frecuencia que en la CU) y baja de peso.
Son pocos los trabajos epidemiolgicos sobre EC realizados en
Latinoamrica, pero la distribucin de sntomas que presentan es similar a
la de la literatura anglosajona; as en un estudio realizado en Brasil, de 100
pacientes entre 10 y 69 aos, los sntomas ms frecuentes fueron: dolor
abdominal (98%), diarrea (83%), baja de peso (82%), anorexia (73%) y
astenia (69%).
Si la enfermedad compromete la regin ileocecal (40% de casos,
localizacin ms frecuente) el dolor ser en el cuadrante inferior derecho,
muchas veces acompaado de fiebre y masa palpable, pudiendo
confundirse con un cuadro apendicitis aguda u obstruccin intestinal. Si el
compromiso es de colon (25% de casos), la diarrea puede ser
sanguinolenta e incluso purulenta. Si la afectacin es perianal (10- 15%) es
frecuente observar sntomas en relacin a abscesos, fisuras, fstulas,
hemorroides trombosadas y otros signos inflamatorios a ese nivel. Los
sntomas sistmicos como malestar general, irritabilidad, anorexia, fiebre,
baja de peso y desnutricin suelen ser mucho ms frecuentes y
caractersticos de este tipo de EII. En los nios y adolescentes puede
encontrarse retardo del crecimiento.
Al examen fsico se reporta dolor abdominal, a menudo con masa palpable
y/o signos de irritacin peritoneal en relacin a la ocurrencia de
complicaciones como obstruccin intestinal, abscesos y/o perforaciones. En
los pacientes con afectacin perianal pueden hallarse fisuras y/o fstulas en
el 28%, abscesos en 23% y una combinacin de las anteriores en 20%. As
al examen rectal es posible observar colgajos edematosos, fisuras
excntricas, rigidez y estrechez del canal anal entre otros signos.
b. Curso Clnico
La evolucin de la EC se ha clasificado en: fistulizante - perforante (37%),
estenosante (20%) e inflamatoria (43%), con una distribucin similar en
diferentes series mundiales, incluyendo la de pases latinoamericanos. La
forma fistulizante es la ms agresiva y susceptible de complicaciones
(fstulas, abscesos y perforaciones), necesitando frecuentemente ciruga en
los primeros 5 aos de enfermedad y una segunda intervencin en los 4
aos siguientes. La forma estenosante es menos severa y se caracteriza
por presentar estenosis progresivas, mayormente a nivel ileal,
asintomticas en su fase inicial pero de necesidad quirrgica a los 8 a 10

aos de realizado el diagnstico, con un 40% que requerirn una segunda

ciruga en los siguientes 10 aos. La forma inflamatoria se caracteriza por
tener perodos de actividad sin desarrollar fstulas ni estenosis y por
responder satisfactoriamente a la terapia inmunosupresora. Pese a lo
sealado esta clasificacin no es precisa, pues un mismo paciente puede
tener fstulas y estenosis, o una forma de inicio de enfermedad con fstulas
y luego hacer las dems complicaciones, por lo que slo debe tomarse en
cuenta como orientacin para el manejo y seguimiento de los pacientes.
c. Manifestaciones extraintestinales
Se reportan entre el 21 al 36% de pacientes con EII
Trastornos reumatolgicos: son las manifestaciones extraintestinales ms
frecuentes, presentndose en el 20% de pacientes. Pueden ser de tipo axial
o perifrico. La artropata perifrica se clasifica a su vez en un compromiso
de tipo pauciarticular (menos de 5 articulaciones, generalmente grandes) y
poliarticular (ms de 5 articulaciones, usualmente pequeas) y es el
trastorno reumatolgico ms frecuente, observndose en la CU hasta en un
25%.de casos y en la EC entre 16 y 25% si la enfermedad compromete el
colon y hasta en un 14% si el intestino grueso no est afectado. Ambas
entidades son seronegativas, se asocian frecuentemente a eritema nodoso
y uvetis, raramente son deformantes, y suelen responder al tratamiento ya
sea mdico o quirrgico, con la diferencia que la severidad del compromiso
pauciarticular se correlaciona estrechamente con la actividad de la EII
mientras que la poliarticular no. La artropata axial es menos frecuente (35% de pacientes), son independientes del curso de la EII y de su
tratamiento. Incluye la sacroiletis y la espondilitis anquilosante (EA).
4. COMPLICACIONES
-

Perforacin libre a la cavidad peritoneal

Fstulas, que ocurren entre el 20 y 40%, y pueden ser externas, cuando se
comunican con la piel (enterocutneas y anorrectales), e internas ya sea
enterovaginales, enterovesicales o enteroentricas, stas ltimas las ms
frecuentes y benignas, son habitualmente no quirrgicas.
Abscesos, ocurren en el 20% de los casos y se localizan en relacin al
trayecto de las fstulas, dentro y fuera de la cavidad peritoneal.
Otros: Sndrome de intestino corto, desnutricin severa, sndrome de
fracaso del desarrollo en nios, todos generalmente secuelas quirrgicas de
las anteriores descritas.

5. DIAGNSTICO

Criterios radiolgicos
En la EC, sin embargo, la radiografa de intestino delgado sigue siendo muy
til para determinar la localizacin y extensin de la enfermedad. Actualmente
la ecografa, tomografa y resonancia magntica se vienen usando cada vez
con mayor frecuencia en la EII, para eldiagnstico (evaluacin del grosor y
compromiso de asas intestinales, presencia de absceso, fstulas y/o masas),
como para el seguimiento (gammagrafa con leucocitos marcados para
detectar reas de actividad inflamatoria).
Criterios endoscpicos:
El estudio endoscpico es indispensable para el diagnstico de EC. El
momento y abordaje del mismo va a depender del cuadro clnico y de la
informacin radiolgica que se tenga. Por otro lado, a lo largo de la evolucin
de la enfermedad, no ser necesario repetir estos exmenes (a menos que se
trate de despistaje de cncer), pues en la EC no existe correlacin entre la
actividad y el aspecto de la mucosa comprometida. La colonoscopa con
ileoscopa es el examen de eleccin pues permite explorar la zona ms
frecuentemente comprometida en esta enfermedad (regin ileocecal), sin
embargo segn la sospecha clnica tambin se puede recurrir a endoscopa
alta, enteroscopa y cpsula endoscpica.
Lo tpico es el compromiso por segmentos y discontinuo (en parches) que
usualmente respeta al recto. Las lesiones van desde eritema y edema discreto
de la mucosa hasta zonas estenosadas por fibrosis avanzada, pasando por
lceras de diferente aspecto y tamao: aftosas, en sacabocado y serpiginosas
o en rastrillo, rodeadas de mucosa sana dando un aspecto de empedrado.
Criterios histolgicos
Histolgicamente se objetiva un infiltrado inflamatorio, en todas las capas
del intestino (transmural) - cuya intensidad no necesariamente correlaciona
con los perodos de actividad- lo que da un aspecto gomoso y engrosado a
la pared intestinal; la serosa es granular y la grasa mesentrica tiende a cubrir
el exterior del intestino (grasa reptante).
Segmentos afectados alternan con reas macroscpicamente normales. El
granuloma no caseificante es el hallazgo caracterstico, aunque inespecfico
de la enfermedad, pudiendo encontrarse en cualquier lugar del tubo digestivo
y tambin en ganglios linfticos regionales, mesenterio, hgado y peritoneo.
La inflamacin transmural puede progresar en el tiempo dando lugar a fibrosis
y estenosis.

6. EVALUACIN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD

Criterios de actividad en la EC: en la EC no existe una exacta correlacin
entre la actividad y los hallazgos objetivos por imgenes o analtica srica, por
lo que su clasificacin se hace en base a los sntomas presentes. As, se
recomienda el ndice de actividad de la EC (CDAI por sus siglas en ingls),
que considera siete signos clnicos y slo uno analtico, con la desventaja que
su realizacin necesita de siete das de recoleccin de datos.
Una clasificacin rpida y sencilla de evaluar la actividad de la enfermedad es
la siguiente:
Leve cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos
de: deshidratacin, fiebre, masa dolorosa abdominal o signos de irritacin
peritoneal.
Moderado cuando existe dolor a la palpacin, febrcula, anemia, prdida
discreta de peso o manifestaciones extraintestinales.
Grave si el paciente precisa hospitalizacin por fiebre, vmitos, posible
obstruccin intestinal, peritonismo o masa abdominal dolorosa.