Sunteți pe pagina 1din 79

Piciorul diabetic

Piciorul diabetic (PD) - termen recent introdus


1991 modificrile pe care DZ le determin la
nivelul mb. pelvin prin afectarea
--vaselor,
--nervilor,
-- scheletului osos i
--prilor moi.
- 15% dintre diabetici dezvolt ulceraii ale piciorului, un sfert ajung
dup intervale variabile la amputaie
- mai mult de jumtate dintre amputaiile netraumatice ale
membrului inferior sunt cauzate de diabetul zaharat

Tratamentul ulcerului (mal perforant ) in


piciorul diabetic

Ulceraiile piciorului ce duc la amputatie sunt o complicaie frecvent a diabetului


zaharat.

Rata anual a amputaie este de aproximativ 1% pentru persoanele cu diabet


zaharat, care depasesc vrsta de 65 ani.

Dintre toate persoanele cu diabet de tip 2, incidena este de aproximativ 5%.

Durata diabetului zaharat, controlul insuficient al glicemiei, fumatul,


microalbuminuria, retinopatia, neuropatia, i absenta pulsului in periferie toate sunt
predictive pt amputatie.

Piciorul diabetic

n Statele Unite, incidena este mai mare la americanii de origine mexicana


(7.4/1000/year) dect albii non-hispanici caucazieni (4.1/1000/year), independent de
alti factori de risc.

Diabetul este asociat cu un risc general de amputaie de 15 ori mai mare dect la
persoanele fr diabet zaharat.
Rata crescut amputaie este legat de fiziopatologia complexa din neuropatie i a
ischemiei la piciorul din diabetul zaharat .
Gestionarea adecvat i de succes n prevenirea amputaiei depinde de o nelegere
clar a fiziopatologia subiacente

Importanta tematicii

Din cauza diabetului la fiecare 30 secunde, in lume,


se amputeaza un picior din cauza sdr. de picior
diabetic
Spre exemplu, n anul 2009 n Germania, casa de asigurri de
sntate AOK a raportat un numr de 44.000 de amputri
dintre care 29.000 au fost efectuate la pacieni diabetici.
Mortalitatea perioperativ reprezint cca 9% la aceti
pacieni. Supravieuirea la 3 ani dup o amputaie major
este de doar 50% n rile industrializate, iar costurile socioeconomice sunt demne de luat n considerare.

Boala diabetica si arteriopatia

Ateroscleroza i bolile coronariene par s fie asociate cu diabetul zaharat.


Mecanismele care contribuie la aceast tendin nu sunt clare, dar au fost obiectul
unor anchete si trialuri
Prezena unor mici cantiti de albumin (<300 mg) n urin, denumita n continuare
microalbuminurie, este un marker pentru toate complicaiile de diabet, inclusiv
cardiovasculare.
Un test anual de la faa locului pentru microalbuminurie ar trebui s fie parte din
preocuparile pt toi pacienii cu diabet zaharat.

Dislipidemia cu scaderea HDL i cresterea de LDL i de trigliceride este


asociata cu diabetul.

n prezent, utilizarea de statine este recomandat chiar i n cazul pacienilor care

nu au valori ridicate LDL asa cum era in programele standard.

Tratamentul cu IEACA
IEACA au fost eficienti n limitarea progresiei microalbuminuriei i a
insuficienei renale.
Toi pacienii cu diabet zaharat, chiar dac nu sunt hipertensivi,
poate beneficia de IECA .
Ingrijirea medical a bolilor cardiovasculare n diabetul zaharat
necesit o atenie special.
Adesea, dezvoltarea unui ulcer la picior este primul eveniment c-v
recunoscut. Schimbarile stilului de viata, pierderea in greutate,
exercit n mare msur o mbuntire a prognosticului.

Control glicemiei este un element fundamental de urmarire a fiecarui pacient, ceea ce


ar trebui s includ auto-monitorizarea glicemiei i a hemoglobinei A1C.

Dei nu poate fi adecvat sau posibil pentru chirurg vascular de a gestiona aspectele
medicale ale bolilor cardiovasculare n diabetul zaharat, este util pentru a nelege
aceste idei fundamentale.
De multe ori, pacientul a fost n grija unui chirurg de mai muli ani i ar beneficia a fi
ghidat de medici cu un interes i expertiz n ngrijirea diabetului zaharat

tratament multidisciplinar .

NEUROPATIA

Neuropatia de diabetul zaharat este o neuropatie distal simetric care apare ntr-o distributie tip
ciorap
Neuropatia senzorial tinde s afecteze filetele de mici diametru ale durerii si temperaturii
Nu este neobinuit pentru un pacient de a avea senzaie de atingere intact, dar s calce pe un ac
de insulin sau un alt obiect ascuit i leziunea s fie complet ignorata. Neuropatie senzorial, de
asemenea, creeaz prejudicii la punctele de presiune.
Neuropatia motorie afecteaz fibrele nervoase lungi ce inerveaza muschii intrinseci ale
piciorului, inclusiv muchii lumbricali. Fr influena muchilor lumbricali, musculatura
puternica a flexorilor determina degetele de la picioare s se aseze ntr-o poziie de gheara .
Puncte de presiune sunt create sub articulaiile metacarpofalangiene si la varful degetelor. Punctele
de presiune sunt crescute si de mobilitatea limitat a articulatiilor asociate cu diabetul zaharat.
Neuropatie autonom afecteaz pielea, prin pierderea funciei glandelor sudoripare i sebacee . n
consecin pielea devine uscat, i apar crpturi sau fisuri, crearea unei porti de intrare pentru
infecie.
Calusul format peste punctele de presiune,poate cauza un ulcer, ca si cum ar fi o piatr sau de
prundis n pantof.
Neuropatia vegetativ simpatica deschide shunturile arterio-venoase mici, lipsind patul capilar
de perfuzie.
Pielea de pe picior, prin urmare, apare inselator de roz i bine perfuzata, cu excepia cazului n
piciorul este ridicat deasupra nivelului inimii pentru a arta paloare. Toate aspectele menionate
mai sus de neuropatie au pregtit terenul pentru ulceraii de presiune sau alte leziuni grave.

Some of the
pathophysiologic
mechanisms
contributing to
ulceration in the
diabetic foot.
AV- arteriovenous

Rspunsul neuroinflamator compromis

Rspunsul neuroinflammator la o leziune este pierdut. Ramurile Axonale Mici (1 m) din fibre senzoriale
nociceptive C joac un rol important n rspunsul la leziune Nervii senzoriali ajung la corpul celular
neuronal adiacent mduvei spinrii.
Un Ram intr n mduva spinrii, iar cellalt se extinde la periferie, prin mai multe ramuri. Cnd una din
aceste ramuri este lezata, se produce o depolarizare care calatoreste central de-a lungul Axonului spre
corpul celulei i mduva spinrii.
n plus, depolarizarea calatoreste periferic n ramuri le Axonilor adiacenti .

Nervul senzitiv, de asemenea, devine un "efector nervos" cu semnale de


ieire.

Fibra nervoasa conine pachete de neuropeptide care sunt sintetizate in celula i determina deplasarea
influxului la periferie. n cazul n care ramura locala Axonala este depolarizata elibereaza neuropeptide,
din care cea mai studiata este substana

P.

Substanta P

Substanta P, degranuleaza celulele i eliberareaza histamin, care provoac


vasodilataie, creterea permeabilitii capilare, i eliberarea de factor de
necroza tumoral - cu migrarea de celule albe din snge la locul leziunii .
Peptidele calcitonin gene related au efecte similare.
Neuropeptidele Y mediaz angiogeneza ischemic prin sintetizarea
endoteliala de oxid nitric i factorul de cretere endotelial vascular (VEGF) .
n progresia neuropatiei diabetice, rspunsul

neuroinflammator

este compromis devreme, de multe ori nainte de orice

neuropatie detectabila senzorial sau motor.


Hiperemia de obicei asociat cu infecia este diminuata chiar i atunci cnd
perfuzia arteriala este normala.

Rspunsul neuroinflamator

Pierderea capacitatii neuroinflamatorii, probabil, explic rspunsul slab la infecie n


piciorul diabetic.Este comun cand eliminam o crusta sa gasim dedesubt material purulent si
necroza chiar daca leziunea parea benigna la o prima evaluare.

Neuropatia i consecinele sale fiziologice extinse sunt responsabile pentru cele mai
multe dintre susceptibilitatea la infecii, ulceraii, i Gangren n piciorul diabetic.
Adesea, pacientul nu a identificat un ulcer sau infecie pn cnd nu existo patare
pe un ciorap sau un miros neobisnuit.
Ischemia, chiar i ischemia moderat, poate precipita ulceraii cu uurin la punctele
de presiune.

Conceptul de "ischemie critic" trebuie s fie considerat n


mod diferit pentru piciorul diabetic, deoarece piciorul neuropat
necesit perfuzie mai multa s rmn vindecat sau sa se
combata o leziune.

Membrana capilara

Alte mecanisme fiziologice, probabil, de asemenea, sunt compromise la nivelul piciorului


diabetic, ca parte a efectelor generalizate a hiperglicemiei.
Membrana capilara este ngroata si i -a crescut permeabilitatea la albumina.
Toate proteinele sunt modificate de glicozilare, o reacie chimic, n care legturile sulfhidril
proteice sunt nlocuite de glucoz.

Hemoglobina A1C este un marker al acestui efect omniprezent in toate proteinele. Au

fost multe discuii teoretice despre mecanismele prin care glicozilarea afecteaz celule
normale i functia esutului
Dei detaliile mecaniciste sunt slab definite, efectele negative globale au fost bine stabilite
prin relaia dintre hemoglobina AlC i toate complicaiile diabetului zaharat.
Glicozilarea cu cresterea de colagen poate fi responsabil a de cheiloarthropathy din diabet
i a mobilitate limitata a articulatiilor.

Ulceraii la nivelul piciorului diabetic


pot s apar chiar i n faa
perfuziei moderate.
Din cauza variabilitatii biologiei
piciorului, este dificil de a stabili
standarde pentru testarea
neinvaziva ca un ghid pentru
reconstrucie arteriale.

n cazul n care un ulcer este


prezent i perfuzia poate fi
mbuntita, ulcerul se va
vindeca.

Meninerea integritii a piciorului depinde de perfuzie

Atunci cnd toate celelalte mecanisme biologice sunt complet intacte, piciorul
poate tolera ischemie destul de severa, fr pierderi de esut.
n cazul cand biologia este compromis ca o consecin a diabetului zaharat, poate
fi imposibil pentru picior s rmn intact n conformitate cu stresul vietii de zi cu
zi.
n cele din urm, exist un echilibru ntre stress i rezisten la ulceraii pentru
fiecare picior.
IN diabet zaharat, nu exist nici un test simplu de perfuzie care poate fi folosit
pentru a determina dac un ulcer de picior va vindeca i va ramane vindecat.
Rezultatul depinde de biologia general, din care perfuzia este doar o parte.
Este demn de a starui la acest aspect, deoarece deciziile clinice graviteaz n jurul
nelegere interconexiunii ntre biologie, neuropatie, i ischemiei.

Ca o chestiune practic, toate problemele de picior n diabetul zaharat


sunt nsoite de un element de neuropatie.

Prezenta neuropatieiravascularizam?
Prezena neuropatiei nu este o contraindicaie pentru
revascularizare i nu se opune succesului revascularizarii .
Prezena neuropatiei, n general, necesit revascularizare, n
condiii de perfuzie care nu ar necesita revascularizare, n absena
neuropatiei.
Piciorul diabetic biologic compromis necesit perfuzie mai mult
pentru a rezista la ulceraii i rspunde la leziune.
Testele neinvazive de aflux arterial, printre care presiunea
transcutanat de oxigen, poate fi doar slab de predicie de vindecare
n aceste circumstane.

Ca regul general, n cazul n care un ulcer apare pe pielea de pe picior la un pacient cu diabet zaharat, i
nici pulsul dorsalis pedis, nici pulsul posterior tibial nu este uor de palpabil, arteriografie ar trebui s fie
efectuate.
Evaluarea neinvaziv este de o mic valoare n luarea acestei decizii specifice.
Ocazional, chiar i atunci cnd un puls periferic este palpabil, exist motive de a suspecta boal arterial
semnificativ prezenta.
n aceste circumstane neobinuite, testele simple neinvazive pot fi de ajutor pentru a stabili dac o
arteriografie este indicat.

Un puls palpabil, n absena unui semnal clar triphazic Doppler duce la


arteriografie

Cu toate acestea, regula general nu-puls palpabil = arteriografie-este un ghid excelent cu cteva excepii.

n cazul n care pulsul este complet intact, singurele opiuni sunt


procedurile de amputatie

Riscul crescut de amputatie


la piciorul diabetic
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de
amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent
unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever

1. Ghidul medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat. C.I. Targoviste. http://www.paginamedicala.ro

Strategia terapeutica

Strategia terapeutic abordat n cazul sindromului de picior


diabetic va fi stabilit n funcie de factorii etiologici ai
afeciunii.

Principiile terapiei vor fi orientate conform Regulilor


Internaionale privitoare la SPD: tratamentul intensiv al rnii,
eliberarea zonelor de presiune, terapia diabetului, controlul
infeciilor precum i diagnosticul, respectiv terapia
afeciunilor vasculare.
Plgile din SPD pot fi tratate ambulator, prin intervenii
chirurgicale mici, fr anestezie, deoarece sensibilitatea
dureroas este mult redus datorit polineuropatiei.

1. Eliberarea zonelor de presiune


La baza terapiei se afla eliberarea de presiune a zonelor cu leziuni sau
a extremitilor afectate.

n special n cazul ulceraiilor pe fond neuropatic, acestea se


datoreaz n procent de 85% nclmintei necorespunztoare.
Ca mijloace terapeutice se recomand folosirea unor pantofi speciali
pentru protejarea zonei anterioare a piciorului, sau clciului, a
crjelor sau a unui scaun cu rotile.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

Management of diabetic neuropathy. To relieve any pressure from healing ulcers, shoes are replaced by a stiff-soled healing
sandal until the ulcer has closed. A custom-molded orthotic protects the foot during weight bearing.

2. Tratamentul plagii
Managementul modern al plgii se face dup principiul TIME:
debridare (T = tissue debridement),
tratamentul antiinfecios (I = inflamation/infection),
alegerea pansamentului corespunztor cantitii de exsudat (M =
moisture balance)
i urmrirea atent a marginilor plgii (E = edge of wound).

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

2a. Tratamentul plagii

Debridarea - se face de regul cu instrumente ascuite (bisturiu,


spatule ascuite, etc.).
Se urmrete ndeprtarea esuturilor moarte, a zonelor de
hiperkeratoz, a calusului de neoformaie i a filmului de fibrin.
Abia apoi este posibil evaluarea adecvat a mrimii rnii, ct i
determinarea germenilor din plag. Prin conversia unei rni cronice
ntr-una acut (prin debridare) se favorizeaz vindecarea.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

2b. Tratamentul plagii


Pansamentul - materialul care nvelete rana astfel curat trebuie
s o protejeze de corpii strini, murdrie, infeciile bacteriene, s nu
exercite presiune asupra rnii, s menin temperatura optim i
totodat, sa mpiedice uscarea rnii.
Este foarte important folosirea unui pansament care s asigure
umiditatea ideal, s permit schimbul de gaze, dar care s asigure n
acelai timp i capacitatea de absorbie a secreiilor locale i s aib o
bun toleran.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

2c. Tratamentul plagii


Terapia cu pompa de vacuum - se prezint ca o manoper special
prin care se poate asigura managementul plgii. Aceasta se bucur de
tot mai mult succes devenind astfel tot mai des folosit.
Dup debridarea plgii, se va aplica un burete de poliuretan sau
polivinil care va fi fixat cu o folie care va nchide plaga ermetic. n folie
se vor face nite perforaii la care se vor ataa conectori i tuburi ce
vor fi apoi montai la o pomp de vacuum. Pompa va exercita o
suciune controlat, continu sau intermitent.
Concomitent cu aspirarea bacteriilor, secreiilor i esuturilor moarte
n burei, se va realiza retracia marginilor plgii, diminuarea
edemului local, favorizndu-se astfel apariia unor zone de granulaie.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

3. Controlul infectiilor

Asupra oricrei rni deschise planeaz riscul unei contaminri sau


infecii bacteriene, care poate conduce la distrugerea n profunzime a
esuturilor, ct i la afectarea osoas i articular.
n cazul unor infecii locale, se aplic antiseptice pe ran.
n cazul contaminrilor moderate sau severe, se impune
antibioterapia sistemic.
Este absolut necesar realizarea unei antibiograme, urmnd a se
administra acele antibotice care acioneaz specific pe agenii
patogeni aflai la originea infeciei.
Alturi de urmrirea evoluiei clinice a rnii, este important controlul
parametrilor de laborator, de tipul proteinei C reactive i a tabloului
sangvin.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

3. Controlul infectiilor
n cazul unei osteomielite se impune realizarea unei radiografii a
regiunii n cauza iar uneori chiar i a unei biopsii osoase.
De cele mai multe ori terapia conservativ are anse reduse de
reuit n acest caz, tratamentul chirurgical (rezecia sau amputaia
osului afectat) avnd cea mai bun ans de succes.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

STRUCTURA FLOREI MICROBIENE N FUNCIE DE LEZIUNE


100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

83%

17%
0%
aerobi G+

aerobi G-

anaerobi G+

85%

12%
2%
aerobi G+

aerobi G-

anaerobi G+

formele cu gangren constituit

formele incipiente
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

37%

37%

23%

aerobi G+

aerobi G-

anaerobi G+

formele cu gangren extensiv i fasceit necrozant

4. Diagnosticul i tratamentul arteriopatiei


cronice obliterante (ACO)

Tratamentul afeciunilor arteriale este esenial pentru reuita terapiei


SPD.
ACO poate fi un semn al arteriosclerozei generale precum i un
marker al morbiditii cardio-vasculare.
Diabeticii prezint n mod frecvent ACO la nivelul gambei si la nivel
plantar.
La primul contact cu pacientul, se poate face o ecografie Doppler cu
scopul de a evidenia perturbrile circulaiei arteriale.
Semnale doppler patologice, sau un indice picior-mn sczut sunt
semne ale unei afectri arteriale a membrului inferior.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

Echo Doppler
- metoda imagistic cu cel mai bun raport cost-eficien
- selecioneaz pacienii care trebuie dirijai ctre investigaii mai complexe
- disponibil doar n ultimii doi ani ai studiului
- Astzi utilizat frecvent n afeciunile arteriale i venoase ale mb. inferior

Presiunea Doppler - index sistolic


-ieftin, tehnic simpl
-nu este consumatoare de timp
-rezultatele se coreleaz cu evoluia leziunilor i eficiena tratamentului

Angiografia
-standardul de aur n investigarea patologiei arteriale a mb. inf
-apreciaz posibilitile de revascularizare a pacienilor
-se poate finaliza cu un act terapeutic salvator
-presupune centru specializat, dotat cu aparatur costisitoare
-este invaziv, avnd un lung ir de complicaii

4. Diagnosticul i tratamentul arteriopatiei


cronice obliterante (ACO)
Msurilor diagnostice li se poate adauga o angiografie a aortei
,arterelor iliace femurale poplitee,si ale gambei.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) nu reprezint o investigaie de
prim alegere n cazul pacienilor cu SPD.
Angioplastia percutan reprezint o metodele invaziv de diagnostic,
avnd avantajul c poate realiza i terapia prin stenturi sau dilatri n
cadrul aceleeai edine, mai ales n cazul stenozelor aflate la nivelul
coapsei.
Dac stenozele nu pot fi rezolvate prin metode intervenionale,
efectuarea de by-pass-uri rmne singura soluie de revascularizaie,
conducnd la reducerea incidenei amputaiilor majore.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

IMPLANTARE STENT PE ARTERA ILIAC EXTERN STNG

Stenoz la originea a. iliace ext. stngi. Se depete zona de stenoz cu ghid 0,014
i se predilat cu balon 2,5/19 mm la 6 atm., urmnd a se implanta un stent

a. iliac extern stng se repermeabilizeaz prin implantarea unui stent


3/19 mm Carbostent Technics, umflat la 12 atm.

Perfuzia tisulara

Ca o chestiune practic, toate problemele de picior n diabetul zaharat sunt nsoite


de un element de neuropatie.

Prezena neuropatiei nu este o contraindicaie


pentru revascularizare i nu se opune
succesului revascularizarii .
Prezena neuropatiei, n general, necesit revascularizare, n condiii de perfuzie
care nu ar necesita revascularizare, n absena neuropatiei.
Piciorul diabetic biologic compromis necesit perfuzie mai mult pentru a rezista
la ulceraii i a rspunde la leziune.

By pass pe artera tibiala post

By pass cu fistula A-V

Cuff-ul venos

Probleme tehnice
Artera de inflow ar trebui s fie cea mai distal artera deasupra careia nu exist nici o ocluzie. Din
experiena noastr, aceasta artera de inflow este mprita n mod egal ntre arterei femurale
comune i artera poplitee.
Unic n diabetul zaharat este problema de calcifiere i legate de probleme tehnice.
Calcificarea care apare in diabet zaharat poate fi ptrunsa de multe ori cu ace vasculare
standard. De obicei, aceasta este o chestiune de "wiggling" a acului cu rbdare timp de cteva
secunde, pn cnd apare prin peretele arterial.

Noi nu am gsit calcificarea sever a arterei de a fi un predictor semnificativ de tromboza


venoasa
Au fost adoptate unele dezbateri pentru a stabili dac artera peroniera sau artera dorsalis pedis este
o alegere mai buna ca o int de by pass.
Este puin probabil c va exista vreodat studiile clinice pentru a rspunde la aceast ntrebare.

Urmarire postoperatorie si
evolutie
by pass artera pedioasa

Adesea, pentru a restabili perfuziei maxima, by-pass cel mai eficace este pe artera dorsalis pedis.cu grefon venos,
surs de inflow poate fi orice locaie proximala n care nu exist nici o stenoza semnificativ, inclusiv de mai jos de
genunchi-artera poplitee. ntr-un studiu ce se ntinde pe un deceniu, au fost raportate rezultatele la 1032 by pass la
artera dorsalis pedis. Au fost 10 decese, 0,97% au aprut n primele 30 de zile de operatie. Treizeci i unu de
pacieni (3%) au avut complicaii cardiace, inclusiv infarct miocardic i cu insuficien cardiac congestiv.
infeciilor plgilor post-operatorie ale Membrelor semnificative, care pun n pericol a avut loc n 21 de picioare (2%),
din care 2 din care a dus la infecii gref i pierderea membrelor.

La 30 de zile rata de eec a fost de 4,2%. Permeabilitii secundare i


salvare la nivelul membrelor au fost 62,7% i 78,2% i 41,7% i 57,7% la 5
i 10 ani.

Supravieuirea pacienilor a fost 48,6% i 23,8% la 5 i 10 ani. Aceste date au artat c bypass pe a dorsalis pedis
este o operaie de succes i durabila.
Rata sczute a mortalitii perioperatorie n acest studiu este atribuit de monitorizare invazive, beta blocada
judicioasa , utilizare intravenoas de lichide, precum i o unitate dedicata de nursing vascular Astfel s-a demostrat ca
ideea ca exista mortalitatea mare si permeabilitate scazuta este gresita

5. Terapia diabetului si echilibrarea metabolica


Leziunile diabetice infectate sunt asociate de cele mai multe ori unor
dezechilibre glicemice importante. Acestea sunt i mai mult
accentuate de imobilizarea relativ necesar vindecrii plgii.
Echilibrarea metabolic este foarte important n cadrul
tratamentului SPD.
Aceasta se poate face prin consiliere dietetic, administrarea de
antiabetice orale, lund n considerare posibilele contraindicaii i
prin terapia convenional sau intensivat cu insulin.
Terapia va fi susinut i de consilierea pacientului, care va conine
informaii intite asupra piciorului diabetic.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

Glicemia 88% dintre pacieni au prezentat valori crescute


ale glicemiei la internare
193,2
200

133,7

150
100
50
0
internare

externare

- corelaia leziune septic dezechilibrarea diabetului


- lipsa complianei la tratament
- nerespectarea regimului alimentar
- administrarea incorect a drogurilor
- refuzul de a trece de la hipoglicemiantele orale la insulinoterapie

FORME CLINICE

6. Masuri preventive si de educare a


pacientilor
70% dintre leziunile din SPD recidiveaz dup 5 ani, iar n timpul
acesta 12% dintre pacieni necesit o amputaie.
Din considerente epidemiologice, prevenia primar i secundar
capt o importan covritoare.
Pentru diabetici, Instruirea pacienior, auto-controlul i ngrijirea
picioarelor reprezint cele mai importante mijloace de reducere a
numrului de amputaii.
Prin investigarea deformitilor picioarelor, a zonelor de presiune,
prin screening-ul pentru diagnosticul neuropatiei i tulburrilor de
circulaie, se pot indentifica pacienii diabetici care prezint risc de a
dezvolta SPD ("foot at risk").
www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

6. Masuri preventive si de educare a


pacientilor
Mai apoi, tratamentul leziunilor de la picioare (ulceraii, Tinea pedis,
micoze, deformaii ale unghiilor) mpreun cu ngrijirea corect a
picioarelor, sunt importante n profilaxia amputaiilor.
Munca interdisciplinar medic diabetolog - ortoped este foarte
important. mpreun cei doi medici recomand pacientului pantofii
ortopedici cei mai potrivii.
Purtarea pantofilor ortopedici potrivii poate scdea cu pn la 80%
recidiva ulceraiilor.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "HeinrichHeine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

INTERVENII CHIRURGICALE PRIMARE


Dezarticulatie degete

74

44,8%

Amputatie major

34

20,1%

Necrectomie

27

16,4%

Incizie, evacuare flegmon

12

7,6%

Amputaie antepicior

10

5,1%

Simpatectomie lombara

3,2%

Simpatectomie periarteriala

0,6%

Total

165

100%

INDICELE PROGNOSTIC TERAPEUTIC


SEX
B:
F:

0,4
0,2

VARSTA(ani)
20-29:
30-39:
40-49:
50-59:
60-69:
>70:

0,1
0,2
0,4
0,6
0,8
1

VECHIMEA D.Z(ani)
1-5:
0,2
6-10:
0,4
11-15:
0,6
16-20:
0,8
>20:
1

TARE ASOCIATE

TIPUL LEZIUNII

compensate:
0,2
decompensate:
0,4
fr:
0
OSCILOMETRIE
0:
2,5
0-1:
1,5
1-2:
1
2-3:
0,5
>3:
0

gangrena umed extensiv:


2,4
gangrena umed cu ulceraie: 2,4
gangrena umed degete:
1,1
osteita fistulizat/osteoartrit: 1,1
ulceraie neuropat profund: 1
celulit necrozant:
0,6
fasceit necrozant:
0,4
flegmon profund picior:
0,4
abces profund picior:
0,4
flegmon fa dorsal:
0,4
ulceraie simpl neuropat:
0,2
abces gamb :
0,2
gangren uscat degete:
0,2

VISCERALIZARE
nefropatie:
retinopatie:
cardiopatie:
fr:
URGEN
<24 ore:

0,3
0,3
0,3
0

COAFECTAREA OSOAS
osteit:
fr:

1,1

Dac IPT >5 este necesar o amputaie major


IPT <5 este nevoie de intervenie n focar.

0,3
0

OPERAII LA REINTERVENIE
AMPUTATIE MAJOR

34

34%

REZECTIE CAP METATARSIAN

16

16%

NECRECTOMIE

14

14%

DEZARTICULATIE DEGETE

13

13%

AMPUTATIE ANTEPICIOR

11

11%

INCIZIE FLEGMON PICIOR

7%

RECUPA BONT DE AMPUTATIE

3%

SUTURA SECUNDARA

2%

OSTEOMIELITA

Diagnosticarea osteomielitei la nivelul piciorului diabetic este complicat de modificri similare


degenerative, care apar ca o consecin a osteoarthropathy Charcot.

Piciorul Charcot poate prezenta, cu eritem i tumefacie i pot fi neltoare atunci cnd sunt

nsoite de schimbri echivoce la radiografia piciorului. n general, lipsa unei leziuni deschise ar trebui s
conduc la o mare ezitare n a face diagnosticul de osteomielit. n aceste condiii, este util pentru a pune
pacientul pe repaus la pat timp de 24 de ore, iar n cazul n care dovada de inflamare diminueaz fr
antibiotice,dg de osteomielit este foarte puin probabil.(osteomielita ca simptom final al piciorului
diabetic)

Tratamentul piciorului Charcot, cu repaus la pat, cu sau fr antibiotice, aproape ntotdeauna,


duce la rezultate bune . Interpretarea eronat din acest diagnostic poate duce la concluzia c osteomielita
pot fi tratate cu succes cu antibiotice.
Histologic dovedit osteomielita necesit excizia osoasa pentru vindecare, fr recuranta.IN cazul n care o
sonda de metal vine in contact direct cu os de la baza ulcerului piciorului, osteomielita este foarte probabil,
i teste suplimentare nu sunt necesare. Noi nu am gsit ca tomografie computerizat, sau RMN a fi de ajutor
dincolo de radiografia standard i a testului cu sond metalica n diagnosticul de osteomielit.

Neuropathic arthropathy (Charcot foot). Severe foot deformity and collapse of the normal architecture of the
foot leads to abnormal bony prominences (rocker bottom deformity). These prominences are common
causes of ulceration

Fixare cu suruburi

Fixator extern ILIZAROV

Fixator extern ILIZAROV

Location of the arteriosclerotic lesions in diabetic patients. The most significant lesions are found at the crural level distal to the
knee joint. The foot arteries are usually spared, especially the dorsalis pedis artery. (1) Peroneal artery. (2) Dorsalis pedis artery.
(3) Superficial femoral artery. (4) Popliteal artery.

Arteriografia.. Pseudo-obstruction of
the dorsalis pedis with the foot taped
down in plantar flexion

Arteriografie de contrast Digital rmne standard


pentru definirea preoperator a anatomiei
arteriale. Din cauza biologie picior compromis,
inta ideal este o arter, care este n
continuitate cu piciorul. Aceast arter produce
perfuzie maxim n locul n care acesta este cea
mai mare nevoie, n regiunile neuropate a
piciorului.
Modelul a bolii aterosclerotice ocluzive n
diabetul zaharat tinde s implice arterele
infrageniculate (de exemplu, artera tibial anterior,
peronier, sau tibiale posterioare). Artere de la
nivelul piciorului, n special artera dorsalis pedis,
sunt de multe ori crutate. Din acest motiv, este
important ca arteriogram determin starea
arterelor la nivelul piciorului, chiar i atunci cnd
arterele n gamba sunt ocluzionate. Pozitii laterale
ale piciorului sunt necesare pentru a face cele
mai bune decizii pentru alegerea unei artere int
pentru a restabili perfuziei maxim a unui picior.

Arteriografia With the foot in slight


dorsiflexion, the extrinsic pressure on the
dorsalis pedis is relieved, and the artery is
noted to be patent.

O capcan pentru a evita este "pseudo-ocluzie", a arterei pedis


dorsalis pe arteriografie atunci cnd piciorul este lasat in flexie
plantara. Rezultatul este apariia fals de ocluzie a arterei pedis
dorsalis prin proeminenta osului navicular . Preocuprile legate
de contrast indus de insuficien renal sunt adesea ntlnite.
Nu exist nici o dovad, totui, c diabetul singur este un factor
de risc. Pacienii cu insuficien renal preexistent sunt
ntotdeauna un motiv de ngrijorare. Acest risc poate fi
minimizat prin hidratarea atent i utilizarea de ageni de
protecie, cum ar fi acetylcysteine (Mucomyst). Cantitatea de
substan de contrast utilizate poate fi minimizat prin utilizarea
de angiografie dioxid de carbon Atunci cnd, artera
femural superficialeipsilateral este permeabila, cateterul poate
fi poziionat direct n lumen acesteia, astfel nct s utilizeze un
contrast minim i de a obine definiia maxim.
n prezent, angiografia prin rezonan magnetic nu furnizeaz
informaii dinamice i de detaliere necesar pentru cele mai
multe efective de luare a deciziei. Cu toate acestea, are locul
su la pacienii cu crescute de creatinin (> 3 mg / dl)

Probleme tehnice
Artera de inflow ar trebui s fie cea mai distal artera deasupra careia nu exist nici o ocluzie. Din
experiena noastr, aceasta artera de inflow este mprita n mod egal ntre arterei femurale
comune i artera poplitee.

Unic n diabetul zaharat este problema de calcifiere i legate de probleme tehnice.


Calcificarea care apar cu diabet zaharat poate fi ptruns de multe ori cu ace
vascularestandard. De obicei, aceasta este o chestiune de "wiggling" acul cu rbdare timp de
cteva secunde, pn cnd apare prin peretele arterial. Noi nu am gsit calcifiere sever a
arterei de a fi un predictor semnificativ de tromboza venoasa

Au fost adoptate unele dezbateri pentru a stabili dac artera peroniera sau artera dorsalis pedis
este o alegere mai buna ca o int de by pass Este puin probabil c va exista vreodat studiile
clinice pentru a rspunde la aceast ntrebare. Unii pacieni prezint, inflow prin artera
poplitee n continuitate cu o arter peroniera larga dar ocluzie a arterelor tibiala anterioara si
posterioara i reinjectare a. dorsalis pedis. n aceste condiii, cu artera peroniera deja
permeabila , by-pass la artera dorsalis pedis mbuntete perfuzie picior i rezultatele n
vindecarea de ulceraii. Se pare puin probabil ca by pass de a peroniera este optim pentru
vindecarea ulcerului, atunci cnd a dorsalis pedis este o int viabil.

Urmarire postoperatorie si evolutie

Adesea, pentru a restabili perfuziei maxima, by-pass cel mai eficace este pe artera dorsalis pedis.cu
grefon venos, surs de inflow poate fi orice locaie proximala n care nu exist nici o stenoza semnificativ, inclusiv
de mai jos de genunchi-artera poplitee.
ntr-un studiu ce se ntinde pe un deceniu, au fost reporttate rezultatele la 1032 by pass la artera dorsalis pedis. Au
fost 10 decese, 0,97% au aprut n primele 30 de zile de operatie. Treizeci i unu de pacieni (3%) au avut
complicaii cardiace, inclusiv infarct miocardic i cu insuficien cardiac congestiv. infeciilor plgilor postoperatorie ale Membrelor semnificative, care pun n pericol a avut loc n 21 de picioare (2%), din care 2 din care a
dus la infecii gref i pierderea membrelor.
La 30 de zile rata de eec a fost de 4,2%. Permeabilitii secundare i salvare la nivelul membrelor au fost 62,7%
i 78,2% i 41,7% i 57,7% la 5 i 10 ani.
Supravieuirea pacienilor a fost 48,6% i 23,8% la 5 i 10 ani. Aceste date au artat c bypass pe a dorsalis pedis
este o operaie de succes i durabile.
Rata sczute a mortalitii perioperatorie n acest studiu este atribuit de monitorizare invazive, beta blocada
judicioasa , utilizare intravenoas de lichide, precum i o unitate dedicata de nursing vascular Astfel s-a demostrat ca
ideea ca exista mortalitatea mare si permeabilitate scazuta este gresita

Ulcerul calcanean
Ulcerele calcaneene sunt o problem deosebit de dificil, de multe ori apar ca o
consecin a presiunii calcaneeene n poziia culcat pe spate. int ideal de a oferi perfuziei
maxim la clci este artera tibiala posterioara. n absena sa, artera dorsalis pedis sa dovedit a
fi un obiectiv eficient pentru vindecarea ulcer.

Infectiile de picior severe

n cazul n care piciorul prezinta o infecie profunde, este important s se dreneze orice
abces prompt i sa se excizezez esuturile necrotice. Gestionarea simultan medicala trebuie s
fie iniiat pentru a aduce glicemia sub control, i antibioterapia cu spectru larg-ar trebui s fie
data pentru sepsis sistemic. Atunci cnd aceste obiective sunt atinse, piciorul ar trebui s fie
evaluat n continuare pentru prezena semnificativ de boal arterial ocluziva. Din cauza
rnilor deschise i edem, poate fi dificil s se stabileasc dac pulsurile sunt palpabile.
O examinare simplu cu un Doppler continuu de obicei, este suficient pentru a determina
dac a.dorsalis pedis sau posterior semnale tibiale sunt triphasice.
Dac nu, arteriografia ar trebui s fie efectuate pentru a determina dac irigarea piciorului ar
putea fi mbuntit prin reconstrucie arterial. Arteriografie ar trebui s se fac cu
promptitudine, n termen de 24 de ore de stabilizare iniial, dac este posibil. Conservarea
Maximal a esutului pot fi obinute doar cu perfuzie maxima.
Asteptarea nu face decat sa determine progresia infectiei si sa mareasca sansa de amputatie
majora
.

Deep space infection of the forefoot caused by ulceration of the plantar surface over the first metatarsal head. A, Note the diffuse
swelling, erythema, and subcuticular hemorrhage. The drainage from the ulcer had a foul odor, and the patient was febrile and
hyperglycemic. B, Extensive necrosis of the underlying fascia and septic arthritis of the metatarsophalangeal joint was seen at
surgery. An open first-ray amputation was performed.

Figure 87-5 An incision bisecting the


plantar flap at the time of a
transmetatarsal amputation in a
patient after dorsalis pedis bypass.
These incisions are necessary to
provide optimal drainage, and they
heal in a well-revascularized foot

Sumar
Biologia compromisa a piciorului diabetic determina anumite reguli specifice, pentru a maximiza salvare la nivelul
membrelor, dup cum urmeaz:

Dbrideaza i dreneaza o infecie cu promptitudine.

Controlul sepsis sistemic i al glicemiei.

Evaluarea pentru boala aterosclerotice ocluziv chiar i atunci cnd neuropatie sau infecie sau ambele sunt
prezente.

Definii starea arterelor n picior chiar i atunci cnd arterelor tibiale sunt ocluzionate.

Restaurarea perfuziei maxim a unui picior cu reconstrucii distale.

Cutai, drenaj, precum i excizia orice infecie sau necroza.

greutate.

Nu:

Atribuiti Ulcere n picior diabet cauza de boala ocluzive microvasculara.


Consider c un pacient non revascularizant", cu excepia cazului n starea arterelor n picior a fost stabilit pe
arteriografie.
Sa Atribui necroza in continuare n picior pe deplin revascularized unei boli microvasculare ocluzive.