UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

HOSPITAL GENERAL DE ACCIDENTES CEIBAL IGSS.
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
DR. RIVERA

Lesiones por Inyeccin de Alta Presin en la Mano

ELDER ISAAS PIRIR SUNN

CARN 201010389

Caso Interesante

Mdulo de Miembro Superior

Lesiones por Inyeccin de Alta Presin en la Mano

Datos Generales:

Paciente: R.P.L

No. de Afiliacin: 140304176

Fecha de Ingreso: 18/05/2014

Edad: 32 aos

Sexo: Masculino

Diestro

Ocupacin: Mecnico Industrial

O/R: Ciudad Capital

Motivo de Consulta:

Herida en dedo medio izquierdo de 2 horas de evolucin.

Historia de la enfermedad actual:

Paciente refiere, que dos das antes a consultar, se encontraba

revisando una maquina conectada a compresor de aire, para
realizar trabajos de pintura, cuando accidentalmente acciona la
mquina, causndose una lesin de alta presin en la mano, sin
embargo dicha maquina no estaba cargada con pintura, debido a
eso el paciente inicia con mucho dolor en el dedo, as como rubor,
calor y edema en dedo medio de mano izquierda, por lo que
decide consultar.

Antecedentes:

Familiares:

No Refiere

Patolgicos:

Mdicos

Quirrgicos

Alrgicos

Traumticos

NO TABAQUISMO

NO REFIERE

Revisin por sistemas

No refiere

Examen Fsico:

Peso: 70 kg.

Talla: 1.70 mts. Pulso: 89 por minuto

Temperatura: 37 C. P/A: 120/60 mmHg.

Respiraciones: 26 por minuto.

Paciente afebril, piel hidratada, normocfalo, fosas nasales

permeables, no lesiones, tabique nasal central, no crepitos, no
deformidad, pirmide nasal estables, sonda de Silastic en
adecuada posicin, cavidad oral con mucosas rosadas, hmedas,
cuello mvil, simtrico, no masas palpables.

Trax simtrico, expandible, no utilizacin de msculos accesorios,

corazn rtmico, sincrnico con los pulsos, no soplos audibles;
buena entrada de aire bilateral, no ruidos patolgicos.

Abdomen plano, ruidos gastrointestinales de intensidad normal,

blando, depresible, no defensa muscular involuntaria, no
visceromegalia, no signos de irritacin peritoneal.

Genitales adecuados para edad y gnero de paciente.

Extremidades mviles, simtricas, dedo medio de mano izquierda

con aumento de tamao, presencia de lesin longitudinal de +/- 1
cm en pliegue interfalangico proximal, rubor y hematoma
perilesional, duro a la palpacin, movilidad activa y pasiva de
articulacin interfalangica proximal con dificultad y dolor.

Pupilas isocricas, fotoreactivas, Glasgow de 15 puntos (0: 4 V: 5

M: 6); reflejos osteotendinosos 2/4.

Estudios Radiolgicos

PLAN INICIAL
Plan Diagnstico
Impresin Clnica:
1. HERIDA DE ALTA PRESION POR PISTOLA DE INYECCIN EN DEDO
MEDIO DE MANO IZQUIERDA

Diagnsticos Diferenciales
1. Fractura de falange
2. Celulitis
3. Sndrome compartamental
Plan Teraputico:

Ingreso a sala de operaciones para exploracin de herida, lavado y

desbridamiento.

Profilaxis tetnica

Evitar bloqueo digital

No usar hielo para optimizar perfusin

Desbridamiento Quirrgico:

Desbridamiento exhaustivo

Descompresin de compartimientos

Exploracin e incisin de vainas tendinosas

Irrigacin con solucin salina

Incisiones digitales palmares de Bruner

Desbridamiento de todo el tejido desvitalizado e inyectado

Preservar estructuras neurovasculares

NOTA OPERATORIA:

Hallazgos:

Edema moderado blando

Piel brillosa

Calor local

Lavado y desbridamiento:

Abordaje en escalera

Se eleva tejido celular subcutneo

Irrigacin con 2000 ml de solucin salino

Se afronta con puntos de colgajo

Cuidado Post Operatorio

Movilizacin temprana

Sumergir en iodo-povidona o agua estril

Terapia fsica intensiva

REVISIN BIBLIOGRAFICA

Las heridas por inyeccin a alta presin, se describieron antes en el ao

de 1937 por el mdico ingls Rees, quien inform sobre un mecnico
que sufri una lesin por inyeccin de alta presin de aceite de
combustible mientras probaba un motor de avin disel.

A pesar de una apariencia benigna de la lesin en el dedo involucrado,

con sangrado mnimo en la porcin de la falange distal, el tejido se
necroso posteriormente, llevando a la amputacin del dedo.

Epidemiologa
Las pistolas de alta presin se utilizan para inyectar pintura, grasa,
hormign, plstico y combustible. Las heridas por inyeccin son,
afortunadamente, relativamente raras. En promedio, 1 de 600 traumas
de mano son de por lesiones de alta presin, y un promedio de 1 a 4
pacientes se presentan a grandes centros de ciruga de mano al ao por
esta causa.
Es ms comn en hombres, generalmente involucrados en limpieza de
pistolas industriales de pintura, aceite o combustible, y las lesiones son
a menudo cuando el operador sostiene e intenta limpiar la boquilla de
las pistolas con el dedo o con un trapo.
La lesin es ms comnmente en la mano dominante, y > del 50% de
estas lesiones son el dedo ndice.
Fisiopatologa
El dao a los tejidos por inyeccin de alta presin es multifactorial, y el
proceso de lesin puede ser dividido en cuatro componentes principales:
(1) lesin inicial,
(2) la irritacin qumica,
(3) la inflamacin, y
(4) la infeccin secundaria.

Lesin Inicial
La fuerza introducida a travs de la presin de inyeccin, es la causa
precipitante de la lesin y puede variar de 3,000 a 10,000 psi, con
velocidades de hasta 400 millas por hora, pudiendo ser an mayor la
presin, en caso de mal funcionamiento o un bloqueo de la boquilla.

Las lesiones son menos graves cuando una pequea distancia separa la
fuente de inyeccin de la piel, sin embargo, chorros de alta presin
pueden penetrar e infiltrar los tejidos subcutneos, incluso sin contacto
corporal directo.
La fuerza de la inyeccin lleva a la diseccin del tejido a lo largo de
planos de menor resistencia, que tienden a seguir los paquetes
neurovasculares. Si se encuentra una vaina del tendn fibroso, tal como
las articulaciones anulares ms gruesas, la sustancia inyectada
normalmente se desva y pasa alrededor del tendn y del hueso
subyacente. Sin embargo, si penetra en las membranas ms delgadas
que cubren las articulaciones de la mano, el material inyectado puede
distender y destruir la propia vaina del tendn.
La lesin vascular a travs de la compresin, disminucin de la presin
de perfusin, la hipertensin venosa y la fuga capilar, inicia un ciclo de
inflamacin, edema, y una mayor compresin, como un sndrome
compartamental tpico.
Reaccin qumica secundaria al material inyectado inicia un segundo
golpe con una respuesta inflamatoria violenta de aumento de la lesin.
Esto causa ciclos que incrementan ms la presin tisular, comprometen
el flujo sanguneo, causan vasoespasmo, trombosis, y en ltima
instancia la isquemia.

Irritacin Qumica
Las sustancias ms comnmente inyectadas son pintura, grasa, lquido
hidrulico, disel, pintura, tiner, tolueno, plstico, parafina y cemento.
Algunas de esas sustancias son intrnsecamente citotxicas, causando
necrosis e iniciando respuesta inflamatoria.

Respuesta Inflamatoria Sistmica

Cambios granulomatosos sustituyen tejido conectivo y grasa normal con
tejido de granulacin proliferativa, y han sido observados en inyecciones
de aceite, disel y trementina en tejidos humanos y animales.
Adems contienen macrfagos y vacuolas del material inyectado.

Infeccin Secundaria
La inoculacin del tejido puede ocurrir durante la inyeccin, lo que lleva
a la infeccin secundaria que se ve facilitado por un entorno isqumica y
necrosis tisular.
Sin embargo, algunos autores consideran que la infeccin bacteriana
segundaria es rara, y que el material qumico inyectado, no es
compatible con el crecimiento bacteriano.

Presentacin Clnica
Inicialmente, solo pequeas lesiones puntiformes pueden ser apreciadas
en la piel, con mnimo o ningn dolor. Tal presentacin inocua de la
herida, y sin dolor, puede conducir a los pacientes a retrasar la
evaluacin mdica.
En promedio retrasan el tiempo de consulta con un mdico 9 horas.
Sin embargo, como la inflamacin, el dolor y las parestesias comienzan
al disminuir la perfusin, y la urgencia clnica se vuelve obvia, cuando el
dedo se pone hinchado, edematoso, tenso, plido y fro.

Manejo Inicial
El manejo inicial consiste en
Realizar Rayos X
Evaluar si existe leucocitosis como parte de una reaccin inflamatoria
sistmica
Profilaxis Tetnica
Evitar Bloqueo digital, para prevenir mayor aumento de presin en el
tejido
No usar hielo, para optimizar de esta manera la perfusin que se
encuentra disminuida

Tratamiento
Manejo Conservador
ste es reservado nicamente, para inyecciones por aire, agua, o
vacunas de pollo.

Desbridamiento Quirrgico

Desbridamiento exhaustivo

Descompresin de compartimientos

Exploracin e incisin de vainas tendinosas

Irrigacin con solucin salina

Incisiones digitales palmares de Bruner

Desbridamiento de todo el tejido desvitalizado e inyectado

Preservar estructuras neurovasculares

BIBLIOGRAFA

1. Melvin P. Rosewasser, MD; David H. Wei, MD, MS. High-pressure

injection injuries to the hand. Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons. From the department of orthopedic
surgery, Columbia University Medical Center, New York. Marzo
2,014.