HISTORIA CLINICA

DATOS DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombres: SEGUNDO ALEXANDER ARROYO GRADOS
Edad: 30 Sexo: M

Ocupacin: TECNICO EN ANALISIS CLINICO

Fecha de Nacimiento: 23/08/84

Nmero de Historia Clnica: 1

Estado Civil: SOLTERO DNI: 42548905

Nacionalidad: PERUANO

Residencia Actual: PUERTO MALABRIGO Residencia Anterior: TRUJILLO

Grado de Instruccin: SUPERIOR
Peso: 74.100

Religin: CATOLICO

Talla: 1.74

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Diarrea y fiebre
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
El paciente amaneci con dolor de cabeza que duro todo el da, al da siguiente amaneci con el
estmago mal, y tomo bactrin, al 4 da le volvi las evacuaciones sueltas, al ir al mdico le
diagnostico colitis, recentndole furazolidona y accibazit cada 6 horas / 7 dias.
Al continuar las evacuaciones liquidas consulto a otro mdico y le receto anlisis: test rpido de
elicobacter pylori, antgenos febriles y hemograma saliendo positivo los antgenos febriles
(salmonella) , le recetaron ciprofloxacino de 500mg x 1 semana , pero pasando la semana
seguan las evacuaciones , entonces el mdico le receto de nuevo un control de antgenos
febriles pero no solo reacciono el O si no tambin el H , lo cual diagnosticaron que el
medicamento haba hecho resistencia , entonces le recetaron levofloxacino 750 x 15 das,
pasado ese tratamiento la diarrea persista , consuma los alimentos y evacuaba siempre lquido,
luego le piden que se saque otra vez un anlisis de control de antgenos febriles y sale negativo,
entonces paso por un gastroenterlogo , pidiendo los anlisis y le diagnostica colitis
recetndole: nifuroxazida 200 mg; atapulguita activada 350 mg, simeticona 1 ves al da /7
dias , enterogermina cada 8 horas x 5 das, y una ecografa abdominal saliendo negativo todo y
pasando las evacuaciones con dicho tratamiento , concluyendo el tratamiento retorno con una
acidez estomacal y reflujo , se dirige al mdico y le mandan a sacarse una endoscopia y una
biopsia obteniendo resultados : gastritis crnica inactiva con esofagitis, debido al exceso de
medicamentos . Recentndole omeprazol, aci tip y zoltum.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Fiebre
dolor de cabeza
nauseas
evacuaciones liquidas
dolor abdominal

ANALISIS Y EXAMENES:

Test rpido de Helicobacter pylori

Antgenos febriles
Hemograma
Antgenos febriles
Antgenos febriles
Ecografa abdominal
Endoscopia
Biopsia

DIAGNOSTICO:
Salmonelosis
MEDICAMENTOS DE TRATAMIENTO:

Bactrin
Furazolidona
Accibazit
Ziprofloxacino
Levofloxacino
Nifuroxazida 200 mg; atapulguita activada 350 mg
Simeticona
Enterogermina
Omeprazol
Aci tip
Zoltum

ANLISIS DE LA HISTORIA CLINICA:

Paciente: Segundo Alexander Arroyo Grados

Edad: 30 aos
Parmetros somatometricos: Peso: 74.100

Talla: 1.74

Signos y sntomas del paciente:

SINTOMAS

Cefalea (dolor de cabeza)

Nauseas
Dolor abdominal

SIGNOS

Fiebre
Evacuaciones liquidas

Analisis Y Exmenes:

Anlisis y Exmenes
Test rpido de Helicobacter pylori

La deteccin de antgeno especfico en heces es un mtodo

diagnstico que requiere nicamente la recogida de una
muestra de heces para el diagnstico de la infeccin por H.

Resultado ( - )

Antgenos febriles

Hemograma

pylori.
Los antgenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el
suero del paciente contra Salmonella, Brucella y Rickettsias,
considerndose la dilucin ms alta que se observe.
El hemograma incluye la obtencin de los diferentes
parmetros de la serie roja (glbulos rojos), un recuento del
nmero de plaquetas, y un recuento del nmero de glbulos
blancos (leucocitos) y los porcentajes de cada uno de sus
diferentes tipos (lo que se denomina frmula leucocitaria).

le recetaron ciprofloxacino de 500mg x 1 semana

Antgenos febriles por segunda vez No solo reacciono el Antgeno Typhoid O si no tambin el
Antgeno Typhoid H, lo cual diagnosticaron que el
medicamento haba hecho resistencia.

Antgenos febriles por tercera vez

Ecografa abdominal

Resultado: (+)
salmonella

le recetaron levofloxacino 750 x 15 das

Las evacuaciones liquidas persistan y se le manda otro
examen.
La ecografa abdominal es una prueba diagnstica que, a
travs del uso de ondas de ultrasonido, permite observar los
rganos y las estructuras que se encuentran dentro de la
cavidad abdominal. Para determinar alguna afeccion.

Resistencia

Resultado: (-)

Resultado (-)

asa por el enterologo y le diagnostica colitis recetndole: nifuroxazida 200 mg; atapulguita activada 350 mg, simeticona
ves al da /7 dias , enterogermina cada 8 horas x 5 das
Endoscopia
La endoscopia digestiva alta, tambin conocida como
gastroscopia, es una prueba mdica que sirve para
diagnosticar y tratar enfermedades del tubo digestivo
superior, es decir, del esfago, el estmago y el duodeno.
Biopsia

La biopsia de tejido gstrico es la extraccin de tejido del

estmago para su anlisis. Un cultivo es un examen de
laboratorio en el que se analiza la muestra de tejido en
bsqueda de bacterias y otros microrganismos que puedan
causar enfermedad.