HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
Hemorragia Obsttrica
La OMS 529,000 muertes maternas al ao
166,000 - hemorragia obsttrica
Representa 25% del total de las muertes
maternas.
Ms del 50% de estas muertes se
presentan en las primeras 4 horas
posparto.
Prdida sangunea que puede presentarse
durante el periodo grvido o puerperal
(superior a 500 ml posparto o 1,000 post
cesrea) provenientede genitales internos
o externos. La hemorragia puede ocurrir
en el interior (cavidad peritoneal) o en el
exterior (a travs de los genitales
externos).
Etiologia
La hemorragia en la primera mitad del embarazo
puede ser causada por:
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo
puede ser causada por:
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Ruptura uterina
La hemorragia durante el trabajo de parto y
puerperio puede ser causada por:
Atona uterina
Desgarros del canal del parto
Inversin uterina
Acretismo placentario
Retencin de restos placentarios
Hemorragia de la 1 del embarazo
Aborto
Embarazo ectpico

Enfermedad trofoblstica
gestacional
ABORTO
Es la terminacin del embarazo antes de
las 20 sdg y se aplica:
Fetos vivos como muertos
Que pesen 500 g o menos.
75% antes de16 sdg y 60% antes de 12
sdg
Causas ovulares

Se deben a alteraciones
patolgicas del embrin, generalmente
cromosmicas, que producen su
degeneracin.

Producen abortos precoces y no

se repiten, salvo que exista una anomala
gentica en alguno de los progenitores.
Causas maternas
Generales : Enfermedades infecciosas
(rubeola, toxoplasmosis,
citomegalovirus); enfermedades
maternas graves (cardiacas, patologa
tiroidea, diabetes no controlada, etc.),
causas dietticas (malnutricin) y
traumatismos.
Causas maternas
Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa
interna del tero), por deficiencia de
progesterona, que interfieren la normal
anidacin del huevo (fijacin a la pared
del tero).
2. Anomalas orgnicas uterinas:
congnitas (ejemplo: tero septo o
tabicado) o adquiridas (tumores uterinos
como los miomas, y las adherencias
uterinas). Son causa de abortos tardos de
ms de 12 14 semanas, y de repeticin.
3. Incompetencia del cuello uterino:
congnita o frecuentemente adquirida

como consecuencia de intervenciones

instrumentales, como las dilataciones o
legrados. Produce abortos muy tardos o
partos inmaduros
Amenaza de aborto.
Hemorragia intrauterina antes de las 20
sdg.
Con o sin contracciones uterinas
Sin dilatacin cervical
Sin expulsin de productos de la
concepcin
El USG signos de vida
Pone en riesgo el embarazo, pero la
gestacin contina.
Retraso menstrual o amenorrea
secundaria.
Hemorragia de magnitud variable.
Dolor tipo clico en hipogastrio de
magnitud variable.
Volumen uterino acorde con amenorrea.
Sin modificaciones cervicales.
Prueba inmunolgica de embarazo
positiva.
Presencia de vitalidad fetal por
ultrasonido o doppler
Aborto inevitable
Hemorragia antes de la 20 sdg, con
dilatacin cervical continua, pero sin
expulsin de productos de la concepcin.
La evacuacin momentnea de parte o
todo el producto es probable
2+ de los siguientes datos:
Borramiento cervical moderado
Dilatacin cervical > 3cm
Ruptura de membranas
Hemorragia por ms de 7 das
Persistencia de clicos a pesar de
analgsicos narcticos
Signos de terminacin del embarazo

Aborto incompleto
Expulsin de una parte de los productos
de la concepcin antes de la 20 sdg.
Retraso menstrual o amenorrea
secundaria.
Expulsin parcial del producto de la
concepcin.
Hemorragia de carcter diverso.
Dolor tipo clico de magnitud variable.
Dilatacin cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto completo
Aquel en el que se corrobora clnicamente
la expulsin total del huevo y que no
requiere evacuacin complementaria.
Retraso menstrual o amenorrea
secundaria.
Evidencia clnica de la expulsin completa
del producto de la concepcin.
Disminucin de la hemorragia y del dolor.
Se favorece el cierre del orificio cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto Diferido
- Huevo Muerto y Retenido Se presenta cuando habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepcin no
se expulsa en forma espontnea.
Se retienen por 8 o + semanas.
Desaparecen sntomas de embarazo,
puede haber una secrecin vaginal caf
Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto.
Retraso menstrual o amenorrea
secundaria.
No se acompaa necesariamente de
hemorragia o dolor.
Volumen uterino menor que la
amenorrea.
No hay modificaciones cervicales.

Ausencia de vitalidad por ultrasonido o

doppler
Aborto Sptico
Cualquiera de las variedades
anteriores a las que se
agrega infeccin intrauterina
y/o plvica.
Secrecin intrauterina ftida y en
ocasiones hemato purulenta.
Temperatura de < 36C o > de 38C sin
otro sitio clnicamente de infeccin.
Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
Hipersensibilidad suprapbica, dolor
abdomino-plvico a la movilizacin del
crvix y del tero.
Ataque al estado general.
Amenaza de aborto
Reposo en cama para evitar
complicaciones.
Exploracin crvico-vaginal con espejo
Sin coito y duchas vaginales
USG para determinar bienestar fetal
Progesterona, solo en el primer trimestre.
No hospitalizar
Aborto inevitable, en evolucin e incompleto
Hospitalizacion
Debe retirarse el tejido retenido para que
la hemorragia ceda.
Solucin glucosada al 5% con altas dosis
de oxitocina
Oxitcicos. Inducen contraccin uterina,
limitan prdida de sangre y expulsa
cogulos y tejidos, disminuyen la
probabilidad de perforacin uterina
durante la dilatacin y curetaje.
Retiro de tejidos con pinzas, dilatacin y
curetaje con aspiracin.
Evitar legrado enrgico (Sx de
Asherman)

Aborto completo
2/3 slo requieren observacin por 1 hr
en:
Paciente afebril, HD estable, hemorragia
mnima (20%), dolor mnimo, BH sin
alteracin
Puede realizarse un USTV para descartar
presencia de productos mnimos.
Abstener coito y duchas vaginales en 2
semanas
Aborto retenido
Los abortos retenidos del 2 trimestre
pueden causar trastornos de
la coagulacin.
Induccin del trabajo de parto con
supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina
IV diluido
Aborto infectado o sptico
Hospitalizacin
Dosis altas de antibiticos IV
Penicilina sdica cristalina de 3 a 5
millones IV cada 4 horas
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8
horas Amikacina 500 mg IV cada
12hr
Apoyo con lquidos y electrolitos
Vigilancia de signos vitales y gasto
urinario
Vaciamiento uterino con dilatacin y
curetaje tras la estabilizacin
Histerectoma radical si hay necrosis
uterina, perforaciones uterinas o choque
sptico que no cede al tx
Alteraciones inmunologicas
LES 40 70%
Anticuerpos antifosfolipidos
Abortos tempranos por anticuer antizona
pelcida

 Semejanza de alelos entre la madre y el

padre
Embarazo Ectpico
Implantacin del huevo ocurre fuera de la
cavidad endometrial.
Primera causa de mortalidad materna en
e primer trimestre de la gestacin.
95-97% Trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin
ms frecuente es:
Ampular 80%
Istmico 12%
Fimbrial 5%
Intersticial 2%
Tcnicas de reproduccin asistida
Dolor abdominal de intensidad variable
Retraso menstrual o amenorrea.
Hemorragia transvaginal leve oscura.
Dolor a la movilizacin cervical y/o
anexial.
Crvix con signos de embarazo.
Datos de irritacin peritoneal de
intensidad variable
50% Palpacin de tumoracin plvica
anexial palpable
El progreso natural es la expulsin por el
extremo fimbriado (aborto tubario)
Involucin del producto
Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal
Rotura - datos de hemorragia y
abdomen agudo.
8va semana
Rebote, aumento de tamao uterino,
hipersensibilidad al movimiento del cuello
uterino, tumoracin en un anexo.
Niveles de GCH
El tiempo de duplicacin de la GCH
distingue entre ectpico y embarazo
uterino.

66% en 48 hrs. en embarazos

intrauterinos viables.
> 66% en embarazos ectopicos
El aborto manifiesta una concentracion
rpidamente decreciente GCH (50%/48h)
El ectpico aumentar o hara meseta
Tratamiento
Administracin de sustancias capaces de
causar la muerte del blastocisto o
embrin.
Resolucin espontnea

Algunos ectpicos se resuelven

por reabsorcin o aborto tubario, lo que
elimina la necesidad de tratamiento
mdico o quirrgico
Metotrexate
Anlogo del cido flico que inhibe la
reductasa de hidrofolato, por lo tanto
impide la sntesis de DNA.
50 mg/m2
Si la concentracin de GCH disminuye
menos de 15%, se aplica otra dosis.
Si disminuye ms del 15% se vigila hasta
que la GCH sea <10 mUI/ml.
Efectos Adversos: leucopenia,
trombocitopenia, aplasia medular,
estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis
hemorrgica, alopecia, dermatitis,
aumento de las enzimas hepticas.
Laparotoma o Laparoscopa
Tcnicas conservadoras

- Salpingostoma, salpingostoma
lineal.

Se utiliza para eliminar un

embarazo pequeo menor de 2 cm de
longitud (no complicado) y en el tercio
distal de la trompa.
Tcnicas radicales

- Salpingectoma: puede tambin

ser practicada por laparoscopia; con
ctopicos con rotura y sin rotura.
Embarazo Molar
Tumefaccin vesicular de los espacios
vellosos de la placenta y habitualmente la
ausencia de un feto intacto.
Microscpicamente, hay proliferacin del
trofoblasto con diversos grados de
hiperplasia y displasia, degeneracin
hidrpica de las vellosidades coriales y
necrosis avascular.
Las vellosidades coriales estn llenas de
lquido y
distendidas, y los vasos sanguneos son
escasos

Retraso menstrual o amenorrea

Hemorragia en la primera mitad del
embarazo
Dolor en hipogastrio
tero de tamao mayor al esperado para
la edad gestacional
Expulsin transvaginal de "vesculas".

 Ausencia de latido cardaco fetal y de

partes fetales
Aumento de sntomas neurovegetativos
Quistes ovricos bilaterales (tecalutenicos)
USG: Tormenta de nieve
Cuatro o ms valores de hGC en "meseta"
en 3 semanas (das 1-7-14 y 21).
Incremento en hGC de >10% por 3 valores
o ms en 2 semanas (das 1-7 y 14).
Persistencia de hGC 6 meses despus de
la evacuacin
Tratamiento
Aspiracin Manual Endouterina
Legrado Uterino Instrumental por
aspiracin.
Infusin de Oxitocina

Debe comenzar despus

de la dilatacin y de que haya comenzado
la aspiracin y debe mantenerse varias
horas despus
Histerectoma Total Abdominal
Seguimiento
Determinacin del nivel de fraccin bhGC a las 48 horas de la evacuacin.
Determinaciones de fraccin b-hGC
semanales hasta conseguir 3 resultados
normales consecutivos, y despus
mensualmente durante 6 12 meses, o
cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y
por ltimo a los 6 meses.
Se deber realizar una exploracin
bimanual para determinar el tamao
uterino cada tres semanas hasta obtener
la ausencia de la fraccin b-hGC.
Posteriormente se realizar con la misma
frecuencia que la fraccin b.