Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
N.TESTEMIANU
Departamentul de Cardiologie
Catedra Cardiologie
ef catedr:profesor uniiversitar
Diagnosticul clinic:
IC 3 NYHA.
Chiinu 2015
I Date generale
RS
Virsta
13.03.1935
sexul
masculin
nationalitatea
moldovean
Domiciliul
Profesia:
Data adresarii:
05.03.2015
Data internarii:
Diagnostic:
Diagnostic la internare: SCA fara elevare de segment ST
Diagnostic clinic:
IC 3 NYHA.
II Date subiective
Acuzele bolnavului la momentul internarii:
dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic,
cefalee moderata,
se
considera
bolnav
din
anul
2000.
Acasa
ia
tratament
cu
Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. S-a
adresat la medicul de familie ,fiind trimis in stationar.
Factorii de risc:
nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca intens. Gradul efortului fizic mediu. La moment a renuntat la orice munca ce ar solicita efort fizic intens, este pensionar.
III. Antecedente nocive: folosirea de tutun doar in tinerete, alcool, cafea, alimente picante
neaga.
IV. Antecedente personale fiziologice: este casatorit si are doi copii.
V. Antecedente personale patologice: a suferit operatie de apendicita la virsta de 22 de
ani.
VI. Anamneza alergologic: nu prezint alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau
produse alimentare.
VII. Anamneza de asigurare social: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii de
munca si nu are grad de invaliditate.
VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditar nu se inregistreaz.
gravitate medie
este hiperstenic (unghiul epigastral >90)
activa
obinuit
clara
obisnuita
culoare roz
temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezint,
turgor n norm
erupii cutanate/pigmentaii nu prezint, la fel nu prezint leziuni cutanate sau
ulceraii
mucoasa cavitatii bucale roza, curata.
pilozitatea de tip masculin
starea parului/unghiile adecvate
Tesutul adipos dezvoltat satisfctor, depunerile de esut celular subcutanat se
inregistreaza, grosimea pliului Traube atingnd 2,0 cm, edeme nu se determina.
Sistemul ganglionar i cel limfatic:
palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se
determina.
Muchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezint atrofii locale, induraii i dureri
n timpul palprii si percutiei.
Oasele vizual si palpator nu prezint deformaii, fara puncte dureroase la percutie
Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida vizual si
palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.
Aparatul respirator
Dispnee
Frecvena apariiei acceselor
Tusea
Sputa
Hemoptizie
Dureri n cutia toracic
absenta
absenta acceselor
spontana,rara ,fiziologica
absenta
lipsa
lipsa
Inspecia
Pacientul nu prezint secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale sau puncte dureroase.
Nasul/ambele aripi nazale particip la respiraie, nu prezint herpes nasal sau eliminari
nazale.
Vocea neschimbat
Cutia toracic - se observ participarea uniform a ambelor hemitorace n respiraie
Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente.
Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina.
Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este
abdominal.
Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.
Palparea
Elasticitatea toracelui este pastrata.
Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.
Puncte dureroase palpator nu se determina
Percuia
La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Percutia topografica
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stinga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de clavicula 4 cm superior de clavicula
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Kroning
5 cm
5 cm
Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice
Limitele pulmonare
inferioare dupa liniile
topografice clasice
a) parasternala
b) medioclaviculara
c) axilara anterioara
d) axilara medie
e) axilara posterioara
f) scapulara
g) paravertebrala
Dreapta
Stinga
Spatiul intercostal 5
Marginea superioara a
coastei 6
Marginea superioara a
Marginea inferioara a
coastei 7
costei 7
Marginea superioara a
Marginea inferioara a
coastei 8
costei 8
Marginea superioara a
Marginea inferioara a
coastei 9
costei 9
Marginea superioara a
Marginea inferioara a
coastei 10
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie
7 cm
7 cm
Auscultatia:
frecventa respiratiei 18 resp/min
Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul
bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote
respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.
Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform
Aparatul Cardiovascular
Acuzele
Valorile T/A la masurare - 130/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la
efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,
anxietate, slabiciune
generala.
Inspectie:
Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele
nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil.
Socul cardiac lipseste.
Palpatie:
Socul cardiac nu se palpeaza.
Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa
Soc apexian:
localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V
puterea moderata
rezistenta moderata
inaltime medie
aria 2cm
modificari eventuale nu sunt
Pulsul pe artera radiala:
frecventa 80batai/minut
ritm ritmic
plenitudine plin
rezistenta moderata
forma inalt
Percutia
Linia cordului limitele matitatii cardiace relative
Dreapta
Stinga
Superioara
Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea
dreapta
a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala
sternului
medioclaviculara
Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la
punctul arterei pulmonare=6cm
Auscultaia
Se ausculta accentul zgomotului 2 la aorta fata de trunchiul pulmonar.
Aparatul digestiv
Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului:
absente
Simptome dispeptice :
absente
Senzatie de greutate in abdomen
absente
Apetitul
normal
Pierderea in pondere
lipsa
Setea
normala
Deglutitia
libera,indolora
Hemoragia esofagiana ,
Scaunul
gastrointestinala absenta
neregulat,constipatie
Inspectia
Cavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.
Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente, ulceratii
si depuneri absente.
Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.
Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara procese
patologice
Abdomen:
simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta formei de
sort de grasime, este suplu, indolor.
Cicatrici dupa herniotomie nu se determina.
Palpatia superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.
cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente.
Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice.
Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.
indolor, moale, cu suprafata neteda.
suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata
neteda, putin mobil.
Percutia
In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.
Auscultatia
La auscultatie nu se determina garguiment intestinal.
Frotatie peritoneala nu se asculta.
Splina
Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting
Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ 4cm.
Palpatia: Palpator splina nu se determina
Sistemul uro-genital
Dureri in regiunea lombara absente
Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri
Urina culoare galbena
Inspectia
prezenta tumefierii in reg. lombara absenta
hiperemiei in reg lombara absenta
Edeme la nivelul pleoapelor absente
Percutia
semn de topotament negativ
Auscultatia
deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina
Sistemul hematopoietic
La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.
Astenie, fatigabilitate prezenta
vertije,lipotemii absente
Febra absenta
prurit cutanat absent
Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii
Dureri spontane in oase prezente uneori
Inspectia
tegumentele si mucoasele vizibile roz pal
unghii- luicoase fara patologii
parul lucios
papilele si dintii-fara patologii
umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente
proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta
Palparea
ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni
Percutia
senzatia de durere usoara la percutarea oaselor
Sistemul endocrin
se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de
tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson,
boala Basedow.
Dezvoltare fizica completa.
Inspectia glandei tiroide:
La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.
Palpatia:
Palpator glanda tiroida nu se determina.
Auscultatia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.
Starea neuro-psihica
Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul noptii.
Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul
neaga.Pacientul nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de
sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de
IV Diagnosticul prezumtiv
Luind in consideratie acuzele pacientului dureri retrosternale cu caracter constrictiv,
dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala.
In baza datelor anamnesticului actualei boli:
Pacientul se considera
bolnav din
anul
2000.
Acasa
ia
tratament
cu
Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. S-a
adresat la medicul de familie ,fiind trimis in stationar.
IC 3 NYHA.
Exploarari paraclinice
EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones)
Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei
ventricolului sting b>125, f>110g/m2
Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii
organelor tinta)
Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului)
Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta)
Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive)
Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta)
Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA)
Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA)
Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA,
afectare organ)
Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)
Rezultatele analizelor:
1. Analiza general a sngelui : VSH,Hb
toate au fost efectuate la data de 6.03.2015
Hemoglobina.138g/l
Eozenofile 2%
Eitocitele
4,3 10.12/l
Limfocite 29%
Ind.culoare
0.82
Monocite 2%
VSH 10 mm/h
Leucocite
3,9 10.9/l
Nesegmentate 2 %
Segmentate
66%
Analiza singelui nu releva schimbari majore.
2. Analiza general a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria
6.09.2011
cantitatea 50ml
proteine- negativ
epiteliu plat prezent
densitatea 1020
hematuria , glucozuria absenta
Criteriul
Semne clinice dureri
in regiunea cordului
Suprimarea
Iradierea
Dispnea
Date paraclinice
EKG
Diagnosicul diferential
Angina instabila
Angina pectorala
de efort CFII
durere anginoasa tip
durere anginoasa tip
constrictiv in zona
constrictiv in zona
retrosternala pe o durata retrosternala pe o durata
de >20 min
de 3/5 min
Nu cedeaza la
Cuparea cu
Nitroglicerina
Nitroglicerina
in umarul sting, brat
in umarul sting, brat
sting,mandibula si
sting
uneori epigastru
in dependenta de efortul
fizic
pentru determinarea
subdenivelate segment
afectarii organelor
ST, unde T negati
tinta , eventual
hipertrofia ventricolului
sting
VI Diagnosticul clinic
Analizind acuzele pacientului de dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la
Acasa
ia
tratament
cu
Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze.
Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai
mult sau face efort fizic in exces).
In baza datelor obiective:
limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia
medioclaviculara
In baza analizelor efectuate:
ECG ( data de 05.03.15hipertrofia ventricolului sting)
Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3
in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R)
subdenivelare segment ST, unda T negativa.
Putem defini :Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.
Dieta 10
Tratamentul medicamentos
1. Carvedilol 25 mg
2. Spironolacton 25 mg
3. Warfarina 3 mg
4. Sol. Cavinton 2,5 ml+ sol NaCl 0,9%-100 ml
5. Sol.Vinpocetina 2ml + Sol.NaCl 0,9%-100 ml
6. Sol.Furosemid 40 ml
respiratiei 19 resp/min.
Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace
atenuate , contractii ritmice , FCC 80, T/A 110/80 mmHg
Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.
Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor,
consistenta dura. Splina nu se palpeaza.
Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
respiratiei 18 resp/min.
Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace
atenuate , contractii ritmice , FCC 80T/A 90/60 mmHg
Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.
Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor,
consistenta dura. Splina nu se palpeaza.
Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
Tratament conform fisei de indicatii
13.03.2015 ora.10.00
Starea pacientului este stabil clinic.
Se simte mai bine dar prezinta slabiciune generala.
Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii
cutanate .
La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor
dolore. La auscultatie respiratie
respiratiei 19 resp/min
Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace
atenuate , contractii ritmice , FCC 80b/min, T/A 110/75mmHg
Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.
Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor,
consistenta dura. Splina nu se palpeaza.
Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.
Epicriza
Data 15.03.2015
Pacientul Ratiborovskii Iurii 13.03.1935 a fost internat in Clinica medicala Nr.3 sectia de
cardiologie pe data de 05.03.2015 ora 12.30.
La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri retrosternale cu caracter constrictiv,
dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala.
In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe stinga :
spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara.
Investigatii efectuate:
Analiza generala a singelui
Analiza generala a urinei
Proba biochimica a singelui
ECG( data de 05.03.15) rezulta hipertrofia ventricolului sting.
Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3
in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R)
subdenivelare segment ST, unda T negativa.
Sa stabilit diagnosticul clinic:
Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.