Model de prezentare oral a unui caz clinic

I., n vrst de ani, s-a internat n data de , pt:

II.motivele internrii: simptomele ce au adus copilul n spital
1.ex. respiraie laborioas, convulsii
III.din antecedentele copilului reinem:
1.totul: provenit din sarcin fiziologic etc.
2.doar ceea ce este semnificativ: sarcin cu disgravidie precoce
IV.aspecte negative corelate cu diagnosticul:
1.ex. pt. convulsii repetitive:
A.nu a fost traumatizat la natere
B.nu a avut boli ce pot interfera cu dezvoltarea neuropsihic: meningit, TCC
C.dezvoltare normal
V.din istoricul bolii reinem:
1.debutul bolii: cu zile nainte de internare, cu zile nainte de momentul prezent
2.simptome de debut cu descriere
3.simptome asociate n evoluie
4.cum au evoluat aceste simptome la domiciliu/pe perioada de spitalizare
5.tratament aplicat ambulatoriu
6.stare la internare
7.morfograma: stare de nutriie, talie, greutate raportate la valorile corespunztoare vrstei
VI.examen clinic:
1.prezentare pe sindroame:
A.sdr. diareic acut manifestat prin
B.simptomatologie de insuficien respiratorie manifestat prin
2.simptome negative: convulsii dar totui examenul neurologic este normal
VII.diagnostic clinic

VIII.investigaii paraclinice grupate

1.ex. pt. o afeciune hepatic:
A.sdr. inflamator manifestat prin
B.sdr. de citoliz manifestat prin
C.sdr. de insuficien hepato-celular manifestat prin
IX.diagnostic pozitiv:
1.diagnostic de boal: semne i simptome specifice
A.Ex: bronhopneumonie: raluri crepitante/subcrepitante n focar
a.Rx: opaciti diseminate n ambii plmni
2.diagnostic etiologic
A.bronhopneumonie: pe criterii de probabilitate statistic
a.hemoleucogram, VSH
b.hemocultur: stafilococ
3.diagnostic funcional
A.fr insuficien respiratorie deoarece nu exist cianoz central, SaO2 > 90%
4.diagnostic evolutiv: RAA ntre pusee, n puseu
5.diagnosticul complicaiilor
A.bronhopneumonia se nsoete de cord pulmonar acut deoarece exist:
a.hepatomegalie de staz
b.tahicardie
c.cardiomegalie
6.asociaii morbide A.boala evolueaz la un sugar cu distrofie grav/criptorhidie/hernie
ombilical/carii dentare
X.diagnostic diferenial
1.cu alte boli ce au mai multe simptome n comun: bronhopneumonie/broniolit
2.n cadrul aceleiai boli cu diferite forme de boal: boal diareic acut pretoxic/simpl

XI.tratament aplicat:

1.igieno-dietetic

2.etiologic: nu administrez atb. deoarece rinofaringita este de etiologie virusal

3.patogenetic: tratamentul deshidratrii
4.simptomatic
5.motivaie: dau penicilin deoarece angina streptococic este influenat favorabil de penicilin i nu
s-au nregistrat pn acum cazuri rezistente la penicilin
6.doz, cale de administrare, ritm de administrare, durata previzibil a terapiei, cnd vom schimba
tratamentul, reacii adverse posibile
XII.evoluia cazului n spital
1.s-a meninut acelai numr de scaune /24 h
2.simptomele de la internare povestite
XIII.ce se intenioneaz s se fac n continuare: explorri paraclinice
XIV.modificarea conduitei terapeutice n funcie de rezultate
XV.epicriza la externare:
1.sinteza anamnezei
2.examenul obiectiv la internare: se subliniaz datele semnificative pt. diagnostic
3.se consemneaz rezultatele de laborator i interpretarea
4.diagnostic i probleme de diagnostic
5.ex. sdr. artralgic poate fi debutul unei artrite reumatoide
6.diagnostic diferenial
7.tratament aplicat
8.evoluie n timpul spitalizrii
9.stare la externare
10.recomandri la externare asupra dietei i regimului de via
11.dac este necesar tratament medicamentos: meniuni asupra medicamentului, dozei, modalitii de
administrare
12.prezentare la control: ritm, investigaii necesare la control