Liniezione sottocutanea di insulina

NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard.

17, Accettato per la pubblicazione il 17/2/2003,
17/2/2003, 34, 4545-52.
Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni
Sanitarie in Pediatria, Dipartimento di Pediatria,
Pediatria, Universit degli
degli Sudi
Sudi di Firenze
Scopo e risultati attesi di
apprendimento
Lo scopo di questo articolo quello di aggiornare la
conoscenza generale degli infermieri riguardo
liniezione sottocutanea di insulina. Verr discussa
limportanza di scegliere il sito ottimale per
liniezione in base alla terapia insulinica prescritta e
di adeguare ad esso la lunghezza dellago e la
tecnica di iniezione. Verranno inoltre evidenziati
aspetti come la conservazione appropriata
dellinsulina e dei dispositivi di somministrazione, la
risospensione dellinsulina NPH/miscelata e lo
smaltimento sicuro degli aghi delle penne da
insulina.
Dopo aver letto questo articolo, dovreste essere in
grado di:

fornire delle indicazioni basate sulle evidenze e
personalizzate riguardo il sito di iniezione
ottimale, la misura degli aghi pi appropriata e
la terapia prescritta

spiegare che cosa causa lipodistrofia e come
prevenirla

aggiornare i colleghi ed i pazienti riguardo le
raccomandazioni sulle tecniche per la
somministrazione di insulina

ri-educare gli operatori sanitari e le persone
che fanno uso di insulina sullimportanza di
risospendere linsulina NPH/miscelata e sugli
effetti collaterali a lunga durata del riutilizzo
degli aghi
Luso della terapia insulinica risale agli anni 20 e da
allora i ricercatori si sono concentrati sulla
produzione di nuovi tipi di insulina nel tentativo di
imitare nel miglior modo possibile lazione
fisiologica dellinsulina umana nel paziente con
diabete. Recentemente stato suggerito che il
modo in cui viene fatta liniezione importante per
un buon controllo glicemico quanto la dose e il tipo
di insulina somministrata (Partanen 2000, Strass
2002a). Le tecniche usate per liniezione di insulina
contribuiscono alla variabilit e alle fluttuazioni nel
controllo glicemico. Nel Regno Unito ca. 580.000
persone si iniettano insulina ogni giorno e molti lo
fanno da anni o da decenni (Diabetes UK 2001).
Pi pazienti oggi preferiscono iniezioni multiple

giornaliere per mezzo di vari dispositivi con un

trend globale, negli anni pi recenti, dalluso della
siringa alluso delle penne (Novocare News 2000).
Sono stati condotti studi su larga scala sul regime
insulinico ottimale ma stata data poca
attenzione a quale dovrebbe essere la lunghezza
ideale dellago, come scegliere appropriatamente i
siti di iniezione e come evitare problemi nei punti
di iniezione.
Lutilizzo di moderne tecnologie come la risonanza
magnetica e lecografia hanno permesso di sfatare
alcuni miti sulle corrette pratiche di iniezione
(Strauss 2002a). Gli infermieri giocano un ruolo
cruciale come educatori per quanto concerne la
somministrazione dellinsulina e devono
aggiornare e rivalutare periodicamente la loro
conoscenza dei pi recenti dati provenienti dalla
ricerca.

Importanza della profondit

delliniezione
Affinch con la dose prescritta si ottenga leffetto
desiderato, e quindi, per garantire il miglior
assorbimento possibile, linsulina dovrebbe essere
iniettata nel tessuto adiposo sottocutaneo (grasso)
e non nel derma, nel muscolo oppure attraversare
il peritoneo. Vari studi hanno dimostrato una
differenza nellassorbimento e nella durata di varie
insuline quando vengono iniettate nel grasso sotto
cutaneo e nel muscolo. Infatti, una iniezione di
insulina intramuscolare ha un assorbimento molto
pi rapido e pu portare ad inaspettate
ipoglicemie, che specialmente nel bambino molto
piccolo e nellanziano fragile possono comportare
rischi importanti. Lipoglicemia pu portare a
convulsioni e deficit cognitivo nel bambino molto
piccolo; mentre nellanziano pu portare a
convulsioni, cadute e conseguente ipotermia e/o
cadute.
Lassorbimento di insulina di breve e media azione
aumentata almeno del 50% se iniettata per via
intramuscolare invece che sottocutanea nella
coscia, mentre nellarea addominale questa
differenza meno significativa. Questo da
attribuire ad un maggior flusso sanguigno nel
grasso sottocutaneo delladdome rispetto al grasso
delle cosce (Hanas 1998).

In breve
Autore
Laila King RGN, BA, MA,
stata Diabetes
Specialist Nurse al
Wycombe Hospital, High
Wycombe,
Buckinghamshire,
durante la stesura di
questo articolo.

Riassunto
La
tecnica
di
somministrazione
dellinsulina influenza
il controllo glicemico
pi
di
quanto
generalmente non si
pensi. Questo articolo
discute la lunghezza
ideale dellago per i
diversi siti di iniezione
e
sottolinea
altri
aspetti cruciali come il
riutilizzo degli aghi,
limportanza di una
rimescelazione
adeguata dellinsulina
lattescente e il modo
corretto di conservare
le penne.
Parole chiave
diabete
diabete: infermieristica
iniezioni
queste parole chiave
sono basate sui titoli
degli argomenti del
British Nursing Index.
Questo articolo stato
revisionato in doppio
cieco.

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Figura 1: sollevare una plica di cute aumenta la probabilit di raggiungere il sottocute

cute sollevata

cute non sollevata

Altri fattori di confondimento come lesercizio o la

temperatura corporea o dellambientale hanno un
influenza maggiore sullassorbimento se linsulina
stata depositata nel tessuto muscolare invece che
nel sottocute a causa del maggior flusso di sangue
e la maggiore dispersione meccanica dovuta alla
contrazione dei muscoli (Thow et al 1990).
Mentre, liniezione di insulina nel derma pi
dolorosa, il farmaco pu fuoriuscire dal sito di
iniezione e aumenta la probabilit di una reazione
immunitaria allinsulina dovuta alla stimolazione dei
linfociti e quindi andrebbe evitata (Strauss 1998a,
Strauss et al 1999).

plica di cute sollevata permetta allinsulina di

diffondere meglio rispetto alla somministrazione
del bolo senza sollevare la cute in quanto, il
farmaco rimarrebbe in una zona circoscritta.
Lassorbimento pu essere influenzato da questi
differenti modi di distribuzione (Necton Dickinson
2001a, Strass et al 1999). possibile evitare il
pizzicotto se si inietta il farmaco con un
inclinazione dellago di 45 o se il sito prescelto
la zona dei glutei dove lo strato di grasso
maggiore (Wood et al 2002).

TIME OUT 1
Riflettete sulla formazione ricevuta riguardo
le tecniche di somministrazione dellinsulina e
come avete somministrato linsulina ai vostri
pazienti. Coinvolgete la persona con diabete
uniformando la vostra tecnica alla sua ?
Paragonate la vostra tecnica con le
informazioni seguenti.

Ai bambini e agli adolescenti solitamente viene

data la scelta se usare la tecnica con il pizzicotto
oppure no, a patto che usino un ago pi corto, di
lunghezza di 5, 6 o 8 mm (Smith et al 1991).
Immagini di RM dei siti di iniezione hanno
mostrato come lo spessore medio della cute
(quindi epidermide e derma che ricoprono lo
strato adiposo sottocutaneo) nei principali siti di
iniezione varia da da 1,5mm a 3 mm sia nei
pazienti obesi che in quelli magri (NovoCAre
News 2000, Pemberton e Holman 1989)). Quindi
sicuro raccomandare che la maggior parte dei
pazienti che si somministrano insulina, giovani e
anziani, magri, normopeso o obesi, affetti da
diabete di tipo 1 o di tipo 2, possono utilizzare
aghi da 5 o 6 mm per la somministrazione
sottocutanea con un minore disagio o paura
psicologica rispetto alluso di aghi pi lunghi
(Chiarelli et al 2001, NovoCAre News 2000, Solvig
et al 2001, Strass 2002a). Se si utilizzano questi
aghi ultra-corti non necessario sollevare la cute/
fare il pizzicotto, tranne che nei pazienti magri
con un BMI inferiore al 20Kg/m2.
Dato che lobiettivo quello di iniettare il farmaco
nel tessuto adiposo sottocutaneo, la
preoccupazione principale non dovrebbe essere
quanto in profondit si va nel tessuto adiposo,
ma di assicurarsi di non raggiungere con la punta
dellago lo strato di tessuto muscolare

Pizzicotto oppure no ?
Un fattore che influisce in modo significativo nel
depositare linsulina nel giusto strato di tessuto
la lunghezza dellago (Thow and Home 1990,
Uzun et al 2001). Fino a tempi recenti le
raccomandazioni per la lunghezza dellago si sono
concentrate sullindice di massa corporea (BMI), il
sesso e let della persona con diabete (Strauss
1998a).
Per raggiungere il tessuto adiposo la tecnica
comunemente insegnata agli adulti quella di
fare un pizzicotto e inserire lago a 90 al centro
della plica cutanea; in questo modo si solleva la
cute dallo strato sottostante di tessuto muscolare
e si aumenta la probabilit di uniniezione
sottocutanea (Figura 1). La plica cutanea
andrebbe rilasciata solo dopo che lago stato
ritratto. Si ritiene che iniettare il farmaco nella

Uso di aghi pi corti

sottostante. I risultati di studi condotti in Svezia

dimostrano che lassorbimento da parte degli strati di
tessuto adiposo il medesimo sia negli strati di
tessuto adiposo superficiali sia, in quelli pi profondi,
ossia pi vicini alla fascia muscolare (Frid e Linde
1992). Quindi, non bisogna preoccuparsi della
variabilit nel tasso di assorbimento. E da tenere
presente per quanto possa essere difficoltosa la
somministrazione dellinsulina in et pediatrica, specie
nei bambini molto piccoli che spesso si agitano e si
oppongono alla somministrazione; lo stesso pu
valere per i bambini/ragazzi che hanno appena
cominciato ad effettuare la terapia in modo autonomo
ma con una tecnica ancora non perfetta. In questi
casi luso di aghi di lunghezza < 8 mm pu causare
inadeguatezza nella somministrazione, con perdita di
insulina o con insulina iniettata non nel tessuto
sottocutaneo. In particolare capita che in alcuni casi
che i bambini e gli adolescenti tendano a non infilare
lago fino infondo per paura di sentire male. In ogni
caso per valutare la corretta scelta dellago e la
corretta somministrazione basta verificare e ricercare
i segni di una somministrazione intradermica (cio
troppo superficiale): a) dolore, b) formazione di
ponfo, c) perdita di insulina allesterno e d) cattivo
andamento glicemico. Gli aghi pi corti hanno anche
un diametro pi piccolo (G31 invece che G30 o G29)
e hanno delle pareti particolarmente sottili. Questo
significa che, dato che il calibro maggiore vi una
minore resistenza e il flusso di insulina aumenta. Di
conseguenza, la pressione necessaria a iniettare
linsulina dal dispositivo usato minore (NovoCare
News 2002, Novo Nordisk 2000). Il fatto che sia
necessaria una minore forza per somministrare
linsulina attraverso un ago con un calibro maggiore
chiaramente un vantaggio per tutti, dato che
accompagnato da una ridotto disagio, ma soprattutto
per coloro che hanno minore forza o una destrezza
manuale ridotta. (Birkebaek et al 1998).
Utilizzo degli iniettori a a penna
Nellutilizzo della penna, il flusso pi rapido risulta in
un ridotto sgocciolamento dalla punta dellago al
completamento delliniezione e quindi ad una dose
iniettata pi accurata. Per essere sicuri che sia stata
somministrata tutta la dose comunque di vitale
importanza che lago venga lasciato in sede da 6 a 10
secondi dopo che stato premuto a fondo il pulsante
(Annersten e Frid 2000, Necton Dickinson 2001a).
Tra coloro che utilizzano le penne, gli aghi da 8 mm
hanno preso il sopravvento rispetto agli aghi da 12 o
12,7mm e vi sono segnali che gli aghi da 5 o 6mm
stanno diventando la lunghezza standard per le

TIME OUT 2
Fate un elenco dei dispostivi per iniettare linsulina
(penne, siringhe, penne preriempite)che avete visto
nella pratica clinica. Potreste contattare un infermiere di diabetologia per avere ulteriori informazioni su
questi dispositivi e chiedergli di illustrarvi come si
caricano e come si cambiano le cartucce e gli aghi
delle penne. Potreste inoltre consultare delle guide
illustrate come Diabetes UK (2002) oppure Wood et
al (2002).

persone con diabete (Strass 2002a e b). Inoltre,

le penne di 3mm potrebbero rivelarsi vantaggiose
per i bambini e per coloro che preferiscono
iniettarsi linsulina a 90 sul braccio o la gamba
senza fare il pizzicotto. Il dolore e la paura degli
aghi sono stati valutati essere significativamente
minori con aghi corti (Strauss 2000).

Le siringhe da insulina
In Inghilterra da diversi anni sono disponibili aghi
corti per le penne, ma coloro che si iniettano
linsulina con la siringa solo da poco hanno la
possibilit di scegliere. Sul territorio, il paziente ha
a disposizione siringhe da insulina da 100 UI con
un ago da 12,7mm, e siringhe da 30 e 50 UI con
un ago pi corto da 8mm, disponibili in pacchi da
10 siringhe. Negli ospedali, dove le siringhe devono
essere confezionate singolarmente per motivi di
controllo delle infezioni, le due misure pi piccole
sono state introdotte solo di recente.

Sedi di somministrazione
Le sedi di somministrazione raccomandate per
liniezione dellinsulina sono laddome, le cosce e i
glutei. In oltre, almeno un terzo dei pazienti utilizza
la parte superiore del braccio almeno una volta
nellarco della giornata, considerandolo il sito pi
comodo da raggiungere per iniettarsi linsulina in
pubblico (Strauss 2002a). Fino a poco tempo fa si
credeva che lo strato di tessuto adiposo nel braccio
fosse relativamente sottile e gli operatori sanitari
raccomandavano di iniettare linsulina nel braccio
solo con la tecnica del pizzicotto manovra quasi
impossibile da svolgere con una mano sola (Banale
et al 1993, Strauss 2002a, Wales 1997). Immagini
recenti di RM, che permettono di osservare le varie
parti del corpo in sezione longitudinale e trasversale,
mostrano come il tessuto adiposo nel braccio,
aumenti via via che si scende lungo lomero
lateralmente e posteriormente (Figura 2). Quindi, gli
aghi corti da 5 o 6 mm possono essere usati in
modo sicuro per le iniezioni nel braccio in tutti i
pazienti adulti senza fare il pizzicotto a meno che,
liniezione venga fatta nella parte distale del braccio
superiore, lateralmente o posteriormente (Strauss
2002a e b). Analogamente, nuove scoperte sono
state fatte riguardo le iniezioni nella coscia. Al
contrario di quanto consigliato fino adesso, il sito
migliore per iniettare linsulina si trova
immediatamente sotto al grande trocantere e non a
met del femore (Strauss 2002a) (Figura 3). Il
grasso sottocutaneo si assottiglia rapidamente
scendendo lungo la coscia e, comprensibilmente,
molti pazienti riportano di sentire dolore durante
liniezione e di sanguinamenti frequenti in questa
zona. Come anche per il braccio, gli aghi pi corti da
5 o 6 mm sono adatti alliniezione nella cosca senza
dover fare il pizzicotto (Strauss 2002a).
Assorbimento dellinsulina nelle varie sedi di
somministrazione
Lassorbimento pi rapido avviene nella zona
addominale, un po meno rapidamente nelle braccia,
pi lentamente nelle gambe e ancora pi

Figura 2: iniezione nel braccio con pizzicotto e ago da 5mm(A) e con ago da 8mm (B)

Quando si utilizza un ago da 8mm liniezione dovrebbe essere data pi verso il gomito e leggermente posteriormente.
(MRIs performed by Dr Andres Frid, Lund, Sweden. Preproduced by permission of Becton Dickinson)

lentamente nei glutei (Frid e Linde 1992,

Williams e Pickup 1999, Wood et al 2002). I
tempi indicati, a loro volta dipendono dalla
temperatura ambientale, dal vestiario,
dallesercizio fisico e da eventuali
strofinamenti concomitanti il momento
delliniezione (Wales 1997). Quindi,
generalmente si raccomanda di somministrare
linsulina preprandiale, ad azione rapida, nella
zona addominale o nelle cosce (Hanas 1998)
e linsulina della sera prima di dormire, ad
azione lenta, nei glutei dove lassorbimento
pi lento (Partanen e Rissanen 2000, Wood et
al 2002).
Il problema della iniezione nei glutei che
una zona difficile da raggiungere e la
tendenza quella di iniettare linsulina sempre
nello stesso punto, cosa che pu provocare
dei problemi (discussi pi avanti). Le miscele
di insulina ad azione rapida e immediata
possono essere somministrate nelladdome
alla mattina o nelle cosce e nei glutei pi tardi
durante la giornata (Hanas 1998).
In et pediatrica si preferisce luso
delladdome per liniezione dellinsulina rapida
o dellanalogo rapido, in modo da evitare un
ingresso in circolo molto accelerato con il
rischio di ipoglicemie impreviste qualora
linsulina venga iniettata in zone sottoposte al
movimento (gambe e braccia). Tutte le altre
sedi sono utilizzabili per la somministrazione
delle insuline ad azione intermedia o degli
analoghi ad azione lenta.
interessante notare che nel caso
dellanalogo ad azione lenta come linsulina
Glargine, non sono state trovate delle
differenze statisticamente significative
riguardo i tassi di assorbimento nei diversi siti

anatomici. (Owens 2002).

Il tessuto adiposo nelladdome si assottiglia
rapidamente allontanandosi lateralmente
dallombelico e quindi aumentando il rischio di
iniezioni intramuscolari o intraperitoneali.
Lassorbimento pi rapido quando liniezione
viene fatta sopra lombelico rispetto a sotto o di
lato allombelico (Frid e Linde 1993, Hanas
1998). Gli operatori sanitari dovrebbero
comunque incoraggiare i pazienti ad usare tutta
la parete addominale sopra e sotto la
circonferenza della vita invece di iniettare
linsulina sempre in una piccola zona sotto
lombelico, come spesso sembra accadere
(Walzer 2002). Questo significa che il paziente si
inietta linsulina ripetutamente nello stesso punto
causando la formazione di lipodistrofia (Partanen
e Rissanen 2002, Strauss et al 1998) (fig 4).
Rotazione allinterno del sito di iniezione
Dato che lassorbimento varia da sito a sito,
liniezione di una data ora dovrebbe essere fatta
sempre nello stesso sito anatomico per
permettere al paziente di predire leffetto di una
certa dose (Hanas 1998). Per, importante
ruotare ogni giorno allinterno del sito,
spostandosi della larghezza di un dito dal punto
delliniezione precedente o alternando destra e

TIME OUT 3
Immaginate di avere una paziente di 32 anni
affetta da diabete di tipo 1 che presenta
frequenti e inspiegabili episodi di ipo e
iperglicemie. La osservate mentre si inietta
linsulina e notate che si fa liniezione sempre
nel braccio sinistro, che appare bozzoloso.
Come impostereste lintervento educativo a
questa paziente riguardo la lipodistrofia e il
suo effetto sul controllo della glicemia?

Figura 3. Per minimizzare la probabilit di un

iniezione sottocutanea, linsulina dovrebbe
essere iniettata appena sotto il grande
trocantere e non a met della coscia

(MRIs performed by Dr Anders Frid, Lund, sweden.

Reproduced by permission of Becton Dickinson)

sinistra per evitare la formazione di

lipodistrofie.
Le lipodistrofie sono causate dalleffetto simil
fattore di crescita della stessa insulina e da
fattori di crescita locali indotti dal trauma di
aghi smussi, riutilizzati (Diabetes UK 2001,
Partanen e Rissanen 2000). Dato che le aree
lipodistrofiche sono meno dolorose
alliniezione, i pazienti spesso le preferiscono.
Lassorbimento dellinsulina nelle zone
lipodistrofiche, per pu essere lento ed
erratico e portare ad una aumentata dose
giornaliera di insulina e al deterioramento del
controllo della glicemia. Ma pu accadere
anche il contrario (Guthrie e Guthrie 1998,
Strauss et al 2002b), si pu avere ipoglicemia
quando liniezione che viene abitualmente
data
nella
zona
lipodistrofica
inavvertitamente raggiunge il tessuto adiposo
sottocutaneo normale.
Ad ogni visita le aree di iniezione dovrebbero
essere ispezionate visivamente e palpate e i
pazienti dovrebbero essere istruiti su come
ruotare regolarmente il sito di iniezione. Le
persone che utilizzano insuline animali hanno
pi probabilit di sviluppare delle
lipodistrofie.
Il problema delle lipodistrofie e
dellincremento dei problemi della terapia
insulinica ad essi collegati, probabilmente
dovuti allalto numero di iniezioni che i
pazienti con diabete devono fare tutti i giorni,
sono gravemente sottostimati (Kordonouri et
al 2002, Partanen e Rissanen 2000).
Ridurre le iniezioni dolorose
Il minor disagio si ottiene quando liniezione
viene fatta con un ago affilato e corto che
penetra la cute tesa velocemente e se

Figura 4. Lipodistrofia di un sito addominale

(Reproduced by permission of Becton Dickinson)

linsulina a temperatura ambiente Hanas

1998).
Non si pu ignorare leffetto a lungo termine
che le iniezioni multiple giornaliere producono
nella vita di un paziente. Gli aghi oggigiorno
sono pi corti, hanno un diametro inferiore
(pi alto il numero di Gauge e minore il
diametro), hanno delle pareti pi sottili con dei
calibri maggiori e sono rivestite di un
lubrificante in silicone per ridurre il trauma
locale del tessuto (Burtenshaw 2002, Novo
Nordisk 2000). Questo significa che sono
anche pi delicati rispetto ad una volta, che si
piegano con pi facilit fino a rompersi e che
quindi andrebbero usati una sola volta (figura
5) (Strauss 2002b).
Lago perde una quantit significativa della sua
acuminatezza e di lubrificante al silicone al
momento della penetrazione della cute e nel
caso venga usata una siringa, questo si
verifica ancora maggiormente nel momento in
cui si buca la membrana perforabile del
flaconcino di insulina. Dato che lago di un
penna non penetra il tappo di gomma del
flaconcino prima delliniezione, i pazienti che
da poco usano la penna riferiscono di sentire
meno dolore al momento delliniezione rispetto
alliniezione con la siringa (Fleming 2000). Con
il riutilizzo, la punta dellago si piega e forma
un uncino che si pu addirittura spezzare
allinterno della cute. Lago si pu piegare alla
punta (in modo microscopico) o al raccordo
(microscopicamente) e in entrambi i casi
questo pu portare alla rottura dellago. Non
sempre possibile osservare ad occhio nudo
che lago si piegato (Strauss 2002b).
Per evitare dolore, lividi e lipodistrofie brutte
da vedersi, gli aghi non dovrebbero essere

Figura 5. Lago della penna non dovrebbe essere utilizzato pi di una volta

Box 1
Come usare la penna per
somministrare linsulina
1. lavatevi le mani
2. controllate la data di
scadenza sulla cartuccia e
la quantit di insulina
rimanente

(Reproduced by permission of Becton Dickinson)

3. inserite un nuovo ago

4. ruotate la penna in
senso orario e antiorario
per 20 volte
5. togliete
dallago

il

cappuccio

6. impostate la penna con

2 4 unit e premete il
pulsante, ripetete fino a
che non visibile la goccia
di insulina
7. impostate
richiesta

la

dose

8. stendete la cute o fate il

pizzicotto
(secondo
necessit)
9. inserite delicatamente
lago nella cute e premete il
pulsante
10.
una
volta
somministrata la dose,
contate fino a 10 prima di
rimuovere lago dalla cute
11. rimuovete lago della
penna e ponetelo in un
contenitore per taglienti
12. conservate la penna nel
suo astuccio a temperatura
ambiente lontano da fonti
di calore

riutilizzati. Infermieri, medici e pazienti sarebbero

da biasimare per incoraggiare inavvertitamente
questa abitudine poco sicura. Sono state fatte
delle affermazioni fuorvianti come la seguente
pubblicata dalla American Diabetes Association
che sembra perdonare e addirittura sostenere il
riutilizzo degli aghi: Alcuni pazienti ritengono che
sia pratico riutilizzare gli aghi. Se un ago
visibilmente smussato o deformato deve
sicuramente essere smaltito (ADA 2002). Dal
2000 in Inghilterra il sistema sanitario sostiene i
costi per i dispositivi per la somministrazione
dellinsulina e quindi anche il costo degli aghi non
grava pi sul singolo paziente.
Risospensione dellinsulina premiscelata
Le cartucce e i flaconcini con insulina lattescente
contengono una dose predeterminata di insulina
NPH (Neutral protamine Hagedorn) e un solvente
limpido oppure miscele di insulina NPH e insuline
solubili ad azione rapida (Jehle et al 1999).
fondamentale che la soluzione bifasica venga
adeguatamente mescolata prima di ogni iniezione
per fare si che linsulina lattescente venga
reinserita nella sospensione. La risospensione
dellinsulina lattescente contenuta nelle cartucce
si rilevata pi difficile rispetto a quella
contenuta nei flaconcini, probabilmente a causa
dellassenza di aria nelle cartucce (Jehle et al
1999). Studi hanno dimostrato che per ottenere
una risospensione ottimale necessario agitare la
penna con un movimento di inversione in senso
orario e antiorario alternando per 20 volte (Karch
e Karch 2000) (Figura 6). Questo passaggio
particolarmente importante quando si inizia una
nuova cartuccia o quando la cartuccia stata
depositata per pi tempo. Se non viene risospesa
in modo adeguato, linsulina NPH forma degli
agglomerati che vengono iniettati alla prima
iniezione e la somministrazione di insulina
altamente concentrata molto probabilmente
causa di drammatiche ipoglicemie (Strauss et al
2002b). E stato dimostrato che in una cartuccia il
contenuto di NPH non adeguatamente risospesa
pu variare dal 5 al 214% della concentrazione
desiderata (Jehle et al 1999). Questa variabilit

pu portare sia ad eventi di ipo che di

iperglicemia,
peggiorando
i
valori
dellemoglobina glicata (HbA1c )e a inaspettati
sconvolgimenti nello stile di vita del paziente
(Box 1).
Sorprende che nella pratica clinica sia frequente
che linsulina contenuta nelle penne non venga
sufficientemente risospesa. necessario
aggiornare continuamente il personale sanitario
ed i pazienti. Gli infermieri dovrebbero porre
particolare attenzione ai pazienti che si
somministrano linsulina da anni. Inoltre,
importante sottolineare che pi facile
risospendere linsulina lattescente quando a
temperatura ambiente. Le penne che
contengono le cartucce non dovrebbero essere
tenute in frigorifero una pratica comune nei
reparti ospedalieri (Strauss et al 2002b, Wood
et al 2002). I pazienti che passano alla nuova
insulina Glargine, un analogo a lunga durata
dazione, noteranno che questa insulina
trasparente e che non necessario
risospenderla.

TIME OUT 4
Riflettete sulla vostra pratica clinica, ogni quanto vi prendete il tempo necessario per risospendere un insulina lattescente o a istruire il paziente a farlo?
Conservazione dellinsulina
Il dolore delliniezione pu essere minimizzato
conservando linsulina a temperatura ambiente.
Gli infermieri che lavorano in ospedale devono
essere dissuasi dal porre le penne dellinsulina e
altri dispositivi nel frigorifero del reparto.
Linsulina si conserva bene a temperatura
ambiente senza perdere la sua efficacia (Hanas
1998). Una fiala una volta aperta pu essere
conservata a temperatura ambiente e usata con
sicurezza per 2 mesi, minimizzando gli sprechi
(Hanas 1998). Ricordate per che le insuline
rapide e ad azione breve sono meno stabili
rispetto a quelle a lunga e media azione (Hanas
1998). Le cartucce e i flaconcini di riserva sono
meglio conservate nella porta del frigorifero o al

Figura 6. Risospensione di insulina lattescen-

A. Prima di miscelare
B. Dopo aver agitato la cartuccia per 7
volte
C. Dopo averla agitata per 20 volte

suo interno. Ogni casa produttrice fornisce la

durata massima di permanenza a temperatura
ambiente delle fiale in uso a seconda del tipo
di insulina; si va da un massimo di 42 giorni ad
un minimo di 21. Specie per gli analoghi rapidi
il periodo di stabilit a temperatura ambiente
durante i mesi estivi va abbreviato. Bisogna
ricordare, tuttavia, che alterazioni del controllo
glicemico non altrimenti giustificabili possono
essere dovute ad una denaturazione
dellinsulina indipendente dalla corretta
conservazione.
Durante i viaggi in macchina a temperature
estreme la penna contenente linsulina non
dovrebbe essere tenuta allinterno dello

scompartimento sotto al cruscotto, ma in una

borsa termica fredda o in un termos. La penna
non dovrebbe mai essere tenuta in frigorifero, ma
nella sua custodia a temperatura ambiente,
lontana dai raggi solari, radiatori o altre fonti di
calore. Coloro che riutilizzano gli aghi e tengono
la penna in frigorifero tra una somministrazione e
laltra si espongono ad un doppio rischio: una
perdita di insulina dallago e la formazione di
bolle daria allinterno della cartuccia. Spostare un
penna con un ago attaccato da una temperatura
fredda (frigorifero) ad una temperatura pi calda
(ambiente) pu causare lespansione del fluido e
fare si che vi sia una perdita di insulina (Strauss
1998b).
Questa perdita di insulina fa si che linsulina che
rimane allinterno dellago si agglomeri e blocchi
la fuoriuscita alla iniezione. Questo succede
soprattutto con le insuline lattescenti. Se si
conserva la penna con lago rivolto verso lalto,
linsulina che si trova nelle particelle solide
affonda verso il basso della cartuccia e la
soluzione inattiva esce dallago con la
conseguenza che, la rimanente insulina sar pi
concentrata. Se la penna viene conservata a testa
in gi invece, le particelle contenenti linsulina si
posizioneranno pi vicine allago pronte ad uscire
appena linsulina si riscalda; la soluzione
rimanente sar quindi pi diluita (Hanas 1998).
Quando invece, si porta la penna da una luogo
caldo ad uno pi freddo (dallinterno verso
lesterno in inverno o da temperatura ambiente al
frigorifero) linsulina allinterno della cartuccia si
contrae e permette allaria di entrare attraverso
lago. Le bolle daria intrappolate allinterno della
cartuccia vengono compresse al momento
delliniezione e il tempo di iniezione si allunga. La
bolla daria non provoca danni alla persona, ma la
dose effettivamente iniettata sar ridotta rispetto
a quella voluta. Linsulina continuer a fuoriuscire
dalla punta dellago anche dopo i 10 secondi di
permanenza nella cute dopo liniezione (Hanas
1998, Strauss 1998b). Le persone con diabete
che dipendo da altri per aspirare linsulina e
usano delle siringhe preriempite devono essere
istruite su come conservarle correttamente. Le
siringhe dovrebbero essere poste in posizione
verticale, con lago rivolto allins, per prevenire
che le particelle di insulina sospese e
agglomerate ostruiscano il foro dellago (ADA
2002).

TIME OUT 5
State seguendo uno studente di infermieristica
mentre prepara una iniezione di insulina umana
ad azione intermedia con una penna da insulina.
Lo studente trova la penna nel frigorifero del
reparto con lago inserito, imposta la dose
predefinita e vi chiede di controllare. Cosa gli
direste per educarlo riguardo il modo corretto di
preparare questa iniezione?

Iniettare attraverso i vestiti

Un terzo dei pazienti diabetici si somministra
insulina senza scoprire il sito di iniezione.
Soprattutto i ragazzi giovani, preferiscono
mantenere addosso i vestiti, perch sono di fretta
o insieme ad altre persone, e non possono
togliersi gli indumenti (Strauss et al 2002b).
Inevitabilmente, lago che trapassa il vestiario,
soprattutto le stoffe rigide, viene privato del
sottile strato di silicone lubrificante che lo avvolge
e la punta dellago si smussa aumentando il
dolore alliniezione (Hanas 1998). Se praticato
occasionalmente per, questo tipo di iniezione
sicuro e non comporta effetti collaterali maggiori.
Anche se pratica, questa modalit non deve
diventare un abitudine. Sono stati riportati casi di
macchie di sangue sui vestiti o segni di ecchimosi
(Fleming et al 1997).
Smaltimento degli aghi delle penne da
insulina
Smaltire gli aghi delle penne da insulina in modo
sicuro fondamentale. Per svitare lago dalla
penna o staccarlo senza pungersi bisogna
rincappucciare lago. Questa indicazione spesso
stupisce gli infermieri ai quali viene sempre detto
di non rincappucciare mai gli aghi, ma rimuovere
lago di una penna senza rincappucciarlo
praticamente impossibile. Bisogna fare molta
attenzione
durante
questa
manovra.
Rincappucciare lago richiede una buona vista e
destrezza manuale. La penna dovrebbe essere
tenuta in una mano o posta su un piano di
appoggio mentre si rincappuccia lago con il
pollice e lindice dellaltra mano. Cercare di
rincappucciare lago facendo incontrare il
cappuccio e lago a met strada sollevando la
penna non deve essere fatto perch frequente
causa di punture involontarie (ADA 2002). Lago
utilizzato e incappucciato e le lancette per la
misurazione della glicemia devono poi essere
smaltite in un contenitore rigido per taglienti. In
Inghilterra possibile richiedere questi
contenitori anche a domicilio e per sapere come
smaltirli il paziente deve sentire il suo medico di
famiglia. In alcune aree dellInghilterra possibile
restituire il contenitore alla farmacia o
allambulatorio, in altre vengono ritirati dalle
autorit locali pagando un piccolo prezzo
(Diabetes UK 2002). Questa pratica deve ancora
essere unificata allinterno di tutta lInghilterra
per evitare confusione. Sfortunatamente secondo
uno studio recente a livello europeo, quasi la
met dei pazienti che si iniettano insulina gettano
gli aghi usati direttamente nella pattumiera di
casa dopo aver rincappucciato e sraccordato lago
(Strauss et al 2002a). Questo chiaramente un
pericolo pubblico e gli infermieri hanno lobbligo
di ripetere le informazioni riguardo il corretto

smaltimento dei taglienti ad ogni occasione.

Anche se lago incappucciato dovrebbe
comunque essere posto in un contenitore per
taglienti. Labitudine di usare delle bottiglie
vuote di plastica per mettervi gli aghi e le
lancette significa che vanno ancora a finire
nelle discariche pubbliche e questo deve
essere attivamente scoraggiato.
Conclusione

Una tecnica di iniezione ottimale essenziale

per un buon controllo glicemico. Spesso
vengono dedicati molto tempo ed energia
alleducazione del paziente al momento di
iniziare una terapia insulinica. Quando per il
paziente svolge la stessa procedura da anni, si
pu dimenticare, ignorare o disinteressarsi ai
dettagli. Via via che aumentano le conoscenze
professionali riguardo il deposito e
lassorbimento dellinsulina, anche
le
raccomandazioni e le istruzioni fornite dai
professionisti sanitari ai pazienti devono essere
man mano aggiornate. Ogni visita
ambulatoriale e ogni degenza devono essere
utilizzati per rivedere e aggiornare la tecnica di
somministrazione. Osservare i pazienti durante
la somministrazione dellinsulina un
opportunit importante per identificare
difficolt o problemi. Con un approccio
sensibile e non critico gli infermieri possono
aiutare il paziente a capire il suo ruolo per
ridurre gli effetti del diabete. Analogamente vi
urgente bisogno di incrementare la
consapevolezza degli operatori e di
disseminare linee guida aggiornate tra gli
operatori coinvolti nellutilizzo, nella
conservazione e nello smaltimento dei
dispositivi per liniezione di insulina.

Siti internet

www. diabetes.org.uk
www. diabetesonestop. com
www.dibatesnursing.com
www.doh.gov.uk/nsf/diabetes
www.joslin.org
www.diabtesresource.com
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