Sunteți pe pagina 1din 220

-0-

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE


TG.MURE
Conf.Dr. MIHAI TEFNESCU

CURS DE
SEMIOLOGIE MEDICAL

Tg.Mure 2014 -

CUVNT NAINTE

-1-

Prezentul curs este rodul a peste 33 ani de experien didactic i clinic de medicin
intern i semiologie, exprimat n nenumrate ore de lucrri practice i stagii clinice, prelegeri de
curs i demonstraii clinice. Contactul prelungit cu studenii anilor III-V de medicin general i II-III
de stomatologie a relevat c acetia prezint un interes deosebit pentru materia de fa, dar pretind
de la cadrul didactic noiuni clare, precise i concise, care s le permit o orientare rapid diagnostic
la capul bolnavului.
Trebuie subliniat c semiologia medical reprezint o materie de baz a disciplinelor
clinice, piatra de temelie pe care se cldete toat arhitectura nvmntului medical clinic. Dac
semiologia este nsuit temeinic, avem sigurana unei aprofundri temeinice a medicinii interne i
specialitilor nrudite i a unei baze de cunotine medicale sigure i utile pentru toat viaa,
indiferent de specialitatea pe care a va rezerva viitorul.
Acest curs a cutat s concentreze i s sistematizeze noiuni foarte numeroase, dar care
sunt indisensabile practicii medicale. Sunt prezentate clar i concis metodele clasice de diagnostic:
anamneza, inspecia, palparea, percuia i auscultaia, dar numai att ct este necesar pentru
orientare diagnostic. n schimb, s-a acordat o atenie deosebit examinrilor paraclinice, de la cele
clasice pn la cele moderne, deoarece am considerat c, datorit progresului rapid al tehnicilor
medicale, studentul i medicul practician este tot mai mult dependent de noile cuceriri ale tehnicii
medicale de diagnostic i tratament. Astzi, la nceputul secolului XXI, semiologie medical nu
nseamn numai o memorare automat de simptome, semne i nume proprii de sindroame i boli, ci i
o familiarizare cu toate investigaiile paraclinice cu care opereaz orice clinician.
Am renunat intenionat la unele explicaii fiziopatologice, morfopatologice i
patogenetice, ct i la clasificri etiologice obositoare, din dorina de a concentra materia pe
diagnosticul clinic i pentru a nu exista suprapuneri cu alte discipline preclinice.
La fiecare capitol de patologie medical sunt prezentate succint datele clinice (simptome
subiective, semne obiective) i apoi redate mai detaliat principalele sindroame i boli. n final, sunt
trecute n revist examinrile paraclinice de baz ale aparatului sau sistemului i aportul lor la
diagnostic. La sfritul cursului, ntr-o "Anex", sunt inserate valorile normale ale celor mai
importani parametrii biologici.
Cursul se adreseaz n primul rnd studenilor facultii de medicin. Cursul poate fi
consultat i de studenii facultii de stomatologie, care vor gsi aici o sistematizare a datelor clinice
clasice i o prezentare actualizat a tehnicilor paraclinice modeerne.
Am convingerea c prezentul curs va fi util n formarea modern complet a viitorilor
notri medici.

Autorul

-2-

I. INTRODUCERE

1. DEFINIIA I OBIECTUL SEMIOLOGIEI

-3-

" S e m i o l o g i a " este acea parte a medicinii care se ocup de semnele bolilor.
Denumirea vine de la termenii greceti "semion" (semn) i "logos" (cuvnt, tiin).
Aadar aceast tiin medical totalizeaz i sistematizeaz semnele bolilor, prin acestea
nelegndu-se att simptomele subiective (acuzele bolnavilor, date obinute din interogatoriu, date
despre antecedentele fiziologice, patologice, toxice, condiii de via i munc), semnele obiective
(inspecie, palpare, percuie, auscultaie), ct i semnele obinute din examinrile paraclinice.
Scopul cunoaterii i memorrii acestor semne este utilizarea lor la stabilirea
diagnosticului afeciunii de care sufer pacientul i conceperea unui plan terapeutic individualizat
fiecrui bolnav n parte. Deci, semiologia nu este o tiin arid, teoretic, ci una eminamente
practic, al crei scop final este alinarea suferinelor celui atins de boal.
Adesea se folosete n loc de "semiologie" noiunea de "p r o p e d e u t i c
m e d i c a l ". Termenul este tot grecesc: "propaideuein" - a preeduca, a introduce n educaie.
Presupune aadar introducerea n medicin intern. Este o noiune cu o sfer mai larg dect cea de
"semiologie", deoarece cuprinde semnele clinice ale unor categorii extinse de boli din patologia
general, medical i chirurgical. Pe de alt parte, propedeutica fiind o introducere n patologie,
include i cunotine legate de tehnicile de diagnostic i tratament, depind (prin includere) domeniul
"semiologiei". Dei "propedeutica clinic" st la baza a numeroase boli, exist tendina ca fiecare
disciplin clinic s-i cristalizeze o "propedeutic" proprie. Aa s-au format microdiscipline ca
"propedeutic chirurgical", "propedeutic ginecologic", etc. i n cadrul nvmntului
stomatologic exist "propedeutica stomatologic", care iniiaz studentul stomatolog n primele
noiuni i semne ale afeciunilor dentare.
Semiologia este o materie de baz a medicinii interne, pentru c prezint i sintetizeaz
noiunile de baz cu care se opereaz n procesul complex al stabilirii diagnosticului. Ea constituie un
abecedar al diagnosticului.
Diagnosticul unei boli este un proces de gndire medical, rezultat al interoperabilitii
logice cu noiuni, simptome, semne, date paraclinice, date din cunotinele i experiena clinic
proprie sau experiena confrailor medici publicat n lucrri tiinifice. Este un proces eminamente de
sintez, dar care se bazeaz pe o experien clinic personal de lung durat, dup cum plastic se
exprim Fustel de Coulanges: "Il faut une vie d'analyse pour une heure de synthese" (E necesar o
via de analiz pentru o or de sintez).
Noiunile de baz cu care opereaz semiologia sunt:
"Simptomul" este un fenomen patologic pe care pacientul l descrie sub form de acuz.
Este o noiune subiectiv, pe care pacientul o descrie aa cum o simte. Cel mai pregnant exemplu
este durerea, un simptom pur subiectiv, care este descris diferit de fiecare bolnav, n funcie de gradul
sensibilitii nervoase i psihice, dar i de nivelul cultural-afectiv. Bunoar, o durere de infarct
miocardic acut poate fi sesizat de un bolnav ca insuportabil, n timp ce alt bolnav o prezint ca
discret, neperturbndu-i activitatea curent. Exist situaii n care infarctul miocardic nu se nsoete
de durere i este numai o descoperire paraclinic. Unii bolnavi suport dureri excesiv de mari cu
demnitate i resemnare, n timp ce ali bolnavi fac o mare tevatur pentru dureri insignifiante clinic
sau chiar inexistente.
Unele simptome sunt pur subiective, pe cnd altele se nsoesc i de anumite semne care
le pot obiectiviza. De exemplu, la persoane emotive, durerile (chiar minuscule) se nsoesc de roeaa
sau paloarea feei i de tahicardie. Palpitaiile pot fi obiectivizate dac, palpnd pulsul i ascultnd
cordul, sesizm tulburri de ritm. Durerea biliar se poate obiectiviza prin palparea punctului
colecistic abdominal.
Alte simptome sunt n acelai timp att subiective ct i obiective. Sunt suficiente cteva
exemple: febra, frisonul, dispneea, tusea, expectoraia, vrsturile, disfagia. Durerea dentar este un
semn subiectiv, dar devine obiectiv dac se accentueaz la percuia dintelui respectiv sau la alte
manevre instrumentare.

-4-

"Semnul" reprezint o modificare patologic care este sesizat de ctre medic prin
examenul fizic sau alte metode auxiliare de examinare. De exemplu suflul cardiac este un semn
obiectiv obinut prin palparea sau auscultaia cordului. Hepatomegalia este un alt semn obiectiv care
se obine prin palparea abdomenului. Edemele, dei pot fi descrise i de ctre bolnav, sunt semne
obiective, ntruct sunt decelate de ctre medic prin inspecie i palpare.
n cazul unor semne obiective foarte importante, nu este suficient descrierea lor de ctre
bolnav (chiar dac este fcut corect), ci este necesar obiectivarea lor, indiferent de eforturi. Un
astfel de exemplu este hemoragia digestiv superioar manifestat prin melen. Bolnavul o poate
descrie corect i cu lux de amnunte, dar este foarte important obiectivarea ei prin tueu rectal i
gastro-duodenoscopie.
"Grupe de simptome i semne cu semnificaie comun"
Gruparea simptomelor i semnelor n funcie de semnificaia clinic reprezint o etap
superioar a gndirii clinice: aceea de analiz i sinteaz. Aceast grupare de simptome i semne se
folosete n dou etape ale raiunii clinice:
- I etap: cele mai importante afeciuni n care apare semnul respectiv.
Este o etap de analiz a gndirii medicale, care se bazeaz pe memorizarea unor liste de
boli legate de un anumit semn. De exemplu: hematemeza (vrstura cu snge) apare frecvent n:
1. Ulcerul gastro-duodenal
2. Gastritele erozive
3. Varicele esofagiene rupte (pe fondul cirozei hepatice)
4. Cancerul gastric.
Memorizarea acestei liste permite orientarea rapid dignostic n situaia de urgen
hemoragic, printr-o anamnez i un examen obiectiv intit spre depistarea cauzei (etiologiei)
hemoragiei. De asemenea ne ajut s ne gndim rapid la cele mai eficiente i concrete examinri
paraclinice utile n acest caz (hemograma, teste de coagulare, gastroscopia) sau chiar la metode
terapeutice.
- A II-a etap: cele mai importante simptome i semne (clinice i paraclinice) care
caracterizeaz o boal.
Se analizeaz rapid mental care sunt cele mai importante simptome i semne ale fiecrei
boli din gruparea etapei precedente i n ce msur sunt ele prezente la bolnavul n cauz. Este o
etap de sinteaz a gndirii medicale, care se bazeaz nu numai pe cunotinele clinice teoretice
deprinse n cadrul "Semiologiei" i "Medicinii interne", dar i pe experiena personal obinut dintrun ct mai mare numr de pacieni examinai avnd boala respectiv, cu particularitile individuale i
cu diferitele forme specifice de manifestare (forme clinice). Experiena clinic se obine nc din
facultate, prin examinarea de ctre student a ct mai multor bolnavi la stagiile i lucrrile practice,
bineneles sub ndrumarea unui cadru didactic.
n exemplul de mai sus cu hemoragia digestiv superioar, n aceast a II-a etap de
gndire, se vor analiza n cadrul fiecrei boli, simptomele i semnele clinice cele mai importante. n
cadrul ulcerului gastro-duodenal se vor trece n revist principalele semne: durere postprandial
tardiv, durere a jeun, durere nocturn, calmarea durerilor dup alimente i alcaline, sensibilitatea la
palparea punctului epigastric, etc. n contextul unei posibile gastrite erozive se vor trece n revist:
medicamente cu potenial eroziv, alimente fierbini, condimente, condiii de stress, greuri, vrsturi,
limb sabural, etc.
"Sindromul"
Toate simptomele si semnele care apar mpreun ntr-o anumit boal formeaz un
sindrom. n cadrul sindromului intr i examinrile paraclinice legate de simptomele i semnele
respective. De exemplu "sindromul nefrotic" cuprinde: oligurie, edeme, proteinurie, lipidurie,
hipoproteinemie, hiperlipemie. Gruparea simptomelor n "sindroame" uureaz gndirea clinic
medical, deoarece reduce numrul nelimitat al diagnosticelor posibile la un numr limitat de
diagnostice cu probabilitate foarte mare.

-5-

"Boala" constituie un sindrom (sau un grup de sindroame) care are o cauz


precis, evident. Cteva exemple:
"Sindromul nefrotic" apare n contextul a numeroase boli, dintre care cele mai
importante sunt: glomerulonefritele cronice, unele toxice renale, nefropatia gravidic, infecii
sistemice (malarie, lues, HIV), colagenoze (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas),
mielomul multiplu. Dac pacientul are un sindrom nefrotic evident (clinic i paraclinic), se vor
continua investigaiile (clinice i paraclinice) pentru diagnosticul precis de "boal". Se vor face
investigaii suplimentare fiecrei boli n parte i se vor exclude pe rnd afeciunile care nu ndeplinesc
toate criteriile de diagnostic. n final va rmne boala care ntrunete cele mai multe criterii de
diagnostic. Prin toate aceste operaiuni logice ale gndirii, se face diagnosticul diferenial i se
stabilete n final diagnosticul pozitiv al bolii.

2. SCURT ISTORIC
De la primele activiti medicale cunoscute n istorie, medicina s-a preocupat de
inventarierea semnelor i simptomelor bolilor. Aadar nceputurile semiologiei coincid cu nceputurile
medicinii. Primele semne ale bolilor sunt descrise de Hipocrat (chiar i astzi sunt valabile sucusiunea
hipocratic din hidro-pneumotorace, sau faciesul hipocratic din peritonite) i Erasistrat din
Alexandria.
Semiologia ca tiin de sine stttoare ncepe pe la mijlocul sec. XVIII, cnd Van
Swieten, olandez din Leiden, ntemeiaz o clinic i o coal medical la Wien, unde introduce
noiunile se simptom, semn, i "foaie de observaie". Succesorul lui, Auenbrugger, este cel care
intoduce percuia ca metod de diagnostic. Stabilit la Paris, mpreun cu Corvissart, medicul lui
Napoleon, ntemeiaz coala francez de medicin. Din cadrul colii franceze s-a evideniat Laennec,
printele auscultaiei i inventatorul stetoscopului. Primul tratat de semiologie apare n 1839 la Wien,
ca rod al colaborrii dintre un clinician J. Skoda i un morfopatolog K. Rokitanski.
Treptat, cunotiinele semiologice, pe msur ce se acumuleaz sunt sistematizate de
ctre numeroi autori, care denumesc prin nume proprii sindroamele i bolile descoperite. La acestea
se adaug progresele tot mai mari ale tehnicilor paraclinice: anatomo-patologice, biologice,
biochimice, radiologice, etc. Semiologia este ntr-o continu perfecionare i diversificare chiar n
zilele noastre, cnd se descriu afeciuni noi, iar prin tehnici noi se redefinesc afeciunile vechi i se
restructureaz concepiile patogenetice.
La noi n ar, primele cursuri de medicin intern sunt inute de Carol Davilla, care
ntemeiaz coala Naional de Medicin i Chirurgie la Bucureti n 1857. Tot la Bucureti s-au
impus personaliti ale medicinii interne ca: A.S. Marcovici i G. I. Stoicescu (la spitalul Colea) i N.
Kalinderu i C. Buicliu (la Spitalul Colentina). Ultimul este autorul primului "Tratat de semiologie
cardiac" (1898).
Dar cea mai mare dezvoltare a atins semiologia romneasc n perioada interbelic prin
coala clujan, ai crei reprezentai de vaz au fost: Iuliu Haieganu i Ioan Goia. De numele celor
doi ilutrii profesori se leag "Tratatul elementar de semiologie i patologie medical" (1934), din
care s-a pregtit generaia de medici care au acoperit aproape o jumtate de secol de asisten
medical romneasc. Acest tratat este de actualitate i astzi, constituind cartea de referin pentru
orice nvmnt semiologic. coala trgumurean de semiologie este legat de numele regretatului
profesor Olosz Egon, dar i de cel al ilutrilor profesori de medicin intern: Doczi Pal, Dudea
Corneliu, Horvath Endre i continuat cu succes de generaia actual: prof. Bratu Dan, Dr. Bocnete
Lucian, i regretatul Dr. Bucur Iuliu, etc.

3. FOAIA DE OBSERVAIE

-6-

"Foaia de observaie" este un document important clinic, tiinific i juridic, care se


utilizeaz numai la bolnavii internai. Pentru bolnavii ambulatorii se obinuiete "Registrul de
consultaie" sau "Fia de consultaie".
Foaia de observaie se compune din:
1. Date generale (nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu, data internrii);
2. Anamneza;
3. Starea prezent;
4. Evoluia bolii,
5. Foaia de temperatur i tratament;
6. Rezultatele examinrilor paraclinice;
7. Diagnosticul;
8. Epicriza.
Prezentarea detaliat a foii de observaie se face n cadrul lucrrilor practice.

II: ANAMNEZA
Anamneza reprezint totalitatea datelor relatate de cte bolnav i cuprinde :
1. motivele consultrii (sau internrii);
2. istoricul bolii;
3. antecedentele
Termenul "anamnez" provine din grecescul "anamnesis", ceea ce nseamn "din
memorie". Se refer la datele referitoare la boala actual pe care bolnavul i le amintete spontan, sau
pe care medicul l ajut s i le reaminteasc i s le coreleze cu simptome i semne actuale.
Anamneza reprezint fr ndoial prima i cea mai important parte a examinrii
bolnavului i a stabilirii diagnosticului. O anamnez corect, precis, constituie cel mai direct drum
spre diagnosticul bolnavului. Anamneza singur, dac este fcut corect i precis poate stabili
diagnosticul n aproape 50% din cazuri. Invers, se poate afirma c cea mai mare parte a
diagnosticurilor false au la baz o anamnez incomplet, superficial, luat n prip sau denaturat
prin idei preconcepute ale medicului.
Adeseori anamneza singur este suficient pentru precizarea diagnosticului. Aa de
exemplu dac un pacient relateaz frison urmat de febr, nsoit de junghi toracic, tuse, expectoraie
muco-purulent sau sanghinolent, este foarte probabil diagnosticul de pneumonie lobar. La fel, n

-7-

faa unor simptome de durere precordial cu caracter constrictiv, care apar la eforturi fizice, frig sau
emoii, iraridaz n umrul sau braul stng, dureaz 5-10 minute i cedaz la repaus sau la
Nitroglicerin, este aproape sigur c pacientul are angin pectoral. Tot aa, durerile epigastrice cu
caracter periodic (sezonier), care apar la 2-3 ore postprandial sau nocturn i dispar dup ingestia de
alimente sau medicamente alcaline, ne indic aproape cu certitudine prezena unui ulcer duodenal.
Chiar dac relatrile bolnavului nu pot preciza singure diagnosticul, sugereaz medicului
anumite ipoteze diagnostice, determinndu-l n timpul examenului obiectiv s se concentreze pe
anumite organe, sau s-i orienteze examinrile paraclinice n anumite direcii. Fiecare medic
stabilete n gnd sau n scris (n condiii de examen sau prezentare de caz) la sfritul anamnezei un
diagnostic de prezumie.
Luarea anamnezei i interpretarea simptomelor obinute cu aceast ocazie nu este o
operaiune uoar. O prim dificultate, n special la primul consult, const n inexistena unei
comuniuni verbale i spirituale ntre medic i pacient: emoii nejustificate ale pacientului, reinere fa
de persoana sau compentena medicului, reinere n relatarea unor simptome mai "delicate", timp
insuficient destinat consultului, etc. O alt dificultate const n gradul diferit de inteligen i spirit de
obsevaie al pacienilor. Muli bolnavi au dificulti de limbaj, neputnd exprima n cuvinte ceea ce
simt subiectiv. Alii au tulburri de memorie, uitnd anumite simptome sau nesesiznd cronologia
real a lor. Alii rein date i fapte neeseniale, cum ar fi relatrile diferiilor medici consultai anterior,
dar fr s se poat concentra asupra simptomelor proprii cardinale. n sfrit, sunt pacieni foarte
inteligeni, care sesizeaz i dau o importan mare unor simptome pe care le consider ei eseniale,
pe cnd, n realitate, boala principal este determinat de cu totul alte acuze, asupra crora s-au
concentrat mai puin. Fa de toate aceste situaii, medicul trebuie s manifeste rbdare i tact i s
caute s se adapteze fiecrui pacient n parte.
Tehnica clasic a anamnezei const ntr-o expunere spontan a simptomelor pacientului,
dndu-i astfel posibilitatea s-i prezinte suferinele fizice sau psihice. Se obinuiete ca aceast
relatare s se fac n limba proprie i cu cuvinte personale. Este bine ca pacientul s nu fie ntrerupt
n timpul istorisirii, att pentru a nu pierde firul expunerii, ct i pentru a-i intui logica gndirii i a
afla astfel explicaia personal asupra bolii proprii.
Pentru pacienii care nu cunosc bine limba romn, este recomandabil ca relatarea
acuzelor subiective s se fac n limba proprie i apoi s fie tradus de o persoan competent. n
felul acesta se vor evita neclaritile legate de limbaj.
Este bine a se atrage atenia pacienilor ca n timpul relatrii simptomelor s nu
foloseasc termeni medicali, pentru c n marea majoritate a cazurilor acetia nu sunt corect
cunoscui, putnd da natere la idei deformate. Acelai lucru este valabil i pentru studenii sau
medicii care prezint cazul. Folosirea termenilor cu valoare diagnostic n anamnez poate creea
confuzii diagnostice de la nceput. Nu se accept relatri de genul "pacientul prezint dureri
ulceroase de ... zile", sau "pacientul prezint angin pectoral de efort cu rspuns la Nitroglicerin",
chiar dac anamneza este foarte sugestiv pentru aceste boli. Mult mai corect este de a descrie pe
larg simptomele (de exemplu: "pacientul relateaz dureri precordiale cu iradiere n umrul stng, cu
durat de 5 minute, care sunt declanate de efort i emoii i care cedeaz dup Nitroglicerin
administrat sublingual n 1-2'", etc.). Anamneza trebuie s redea descrierea simptomelor i semnelor
bolii, cu cuvintele proprii ale bolnavului. Atunci cnd facem o prezentare de caz, putem face o
sintez a simptomelor, dar nu este indicat nici n acest caz s folosim noiuni diagnostice.
Diagnosticul formulat definitiv trebuie s fie rezultanta unui proces logic de deducie, pe baza
amamnezei, dar i a examenului obiectiv i examinrilor paraclinice.
Exist bolnavi care fie c au un bogat limbaj medical, fie c au consultat un mare numr
de medici, fie c vreau s impresioneze prin limbaj i cultur, fie, n sfrit, sunt foarte volubili.
Acetia vor descrie cu lux de amnunte simptome banale, reale sau nchipuite, neglijnd simptomele
eseniale. Dei rbdarea medicului este pus la ncercare, fiind de obicei n criz de timp, este
important ca acesta s-i pstreze calmul i s lase bolnavul s-i continue expunerea pn la sfrit.

-8-

Trebuie totui s dea dovad de o deosebit putere de concentrare, pentru a selecta datele eseniale
din noianul de amnunte nerelevante. Medicul va interveni numai dup ce pacientul a terminat
nararea spontan a simptomelor i semnelor observate.
De cele mai multe ori datele relatate de ctre pacieni n timpul anamnezei sunt sincere.
Exist ns cazuri de pacieni nevrotici, cenestopai sau shiar psihotici, care, intenionat sau
incontient, denatureaz adevrul faptelor relatate. Unii dintre ei urmresc chiar anumite interese prin
aceasta. La prima vedere, pentru medic este foarte dificil de a cunoate veridicitatea celor afirmate de
pacient. El trebuie s se conduc dup principiul: "t o t u l e s t e p o s i b i l , d a r t o t u l t r e b u i e
v e r i f i c a t". Dnd impresia pacientului c apreciaz ca adevrate toate afirmaiile acestuia, medicul
va preciza adevrul prin ntrebri suplimentare, prin corelaii cu alte date subiective sau obiective i,
n caz de dubiu, va putea obine informaii i de la alte persoane.
Intervenia medicului are drept scop completarea i precizarea datelor obinute, conform
schemei generale a anamnezei. Chestionarea trebuie fcut sistematic, iar ntrebrile trebuie s vizeze
toate organele mai importante. Medicul se va adapta n timpul interogatoriului la limbajul bolnavului
i la capacitatea acestuia de nelegere a faptelor. Nu va utiliza termeni foarte pretenioi sau
tiinifici. n timpul interogatoriului, medicul trebuie s mbine aplicarea unei scheme preexistente cu
particularitile proprii ale fiecrui bolnav. O anchet "ablon", rigid i prelungit sfrete prin
obosirea i plictisirea bolnavului, care va rspunde mainal i dezinteresat, ndeprtndu-se afectiv i
sufletesc de medic. Invers, un interogatoriu prea scurt i formal va determina pacientul s aib
ndoieli n privina capacitii profesionale a medicului sau a interesului pentru boala sau persoana sa.
Insistnd prea mult asupra unor simptome sau repetnd mereu aceleai ntrebri, medicul poate
sugera bolnavului simptome pe care acesta nu le prezint. Constituie o mare greeal obiceiul unor
medici de a sugera bolnavilor anumite simptome. Unii dintre pacieni, personaliti mai slabe,
emotive sau impresionabile, din dorina de a deveni amabili medicului, vor accepta aceste simptome
ca proprii, ducnd la piste false de diagnostic sau chiar adevrate erori diagnostice.
Dei s-ar econimisi timp, nu este indicat efectuarea anamnezei n timp ce bolnavul se
dezbrac sau n timpul examenului obiectiv, cum se mai obinuiete mai ales n serviciile ambulatorii.
Orict de limitat ar fi timpul examinrii bolnavului, medicul poate s acorde cel puin 3-5 minute
anamnezei, timp n care va sta calm i antent n faa bolnavului, ascultndu-l i analizndu-l.. n felul
acesta, n timp ce bolnavul istorisete boala, medicul va face i o observaie general asupra
bolnavului: atitudinea, mimica, gesturile, trgnd concluzii despre caracterul i personalitatea
acestuia. Acest lucru va avea un rol covritor n stabilirea unei legturi sufleteti ntre medic i
pacient i va influena categoric ansele de vindecare. Adevrata competen profesional a medicului
nu const numai n stabilirea unui diagnostic i tratament corect din punct de vedere tiinific, ci i n
influenarea direct, psihic i spiritual a pacientului, prin aceasta crescnd covritor ncrederea
pacientului n medic i n ansele proprii de vindecare. Din toate acestea rezult c "o anamnez i un
interogatoriu complet, precis, nu poate fi luat dect de un medic cu bogate cunotine de specialitate
i care, n acelai timp, dispune de o mare experien, tact diplomatic i mai este n puls i un bun
psiholog. Din aceste cauze, cu drept cuvnt se spune c luarea unei anamneze este o adevrat
art"(I. Goia).
SCHEMA GENERAL A ANAMNEZEI
Pentru reuita anamnezei este important memorarea de ctre medic a unei scheme
generale, care va trebui respectat indiferent de pacient, boal, sau timp destinat examinrii
bolnavului.
1. Motivele internrii
Se vor nota strict simptomele principale, fr a se recurge la o descriere a lor.
2. Istoricul bolii

-9-

Reprezint partea cea mai important a anamnezei, asupra creia medicul trebuie s
insiste n mod obligatoriu. Cuprinde:
a. Descrierea cronologic a simptomelor
Se va insista asupra prezentrii de ctre pacient a simptomelor n ordine cronologic,
ncepnd cu data apariiei fiecruia n parte. Se va accentua n cazul fiecrui simptom d e b u t u l
i se va preciza dac acesta a fost acut sau cronic.
b. Evoluia n timp a simptomelor
Pacientul va relata evoluia simptomelor pn n momentul internrii. n cazul dispariiei
unui simptom, se va preciza exact data i condiiile dispariiei lui.
c. Constatri medicale obiective anterioare
Se vor meniona diferite explorri paraclinice importante efectuate anterior, care au
valoare diagnostic. De exemplu o puncie pleural efectuat ntr-un trecut apropiat poate sugera
existena i n prezent a unei pleurezii. Sau relatarea unei hemoragii digestive superioare confirmate
obiectiv de ctre medic poate pleda pentru existena unei suferine gastrice. Toate aceste date trebuie
acceptate cu o anumit reinere, considernd c pacientul nu are obligaia i nici cunotinele
necesare pentru a memora corect termenii medicali. Nu ne intereseaz diagnosticele stabilite de
examinrile medicale anterioare, pentru c acestea pot deforma logica gndirii noastre i pot sugera
diagnostice false.
d. Tratamente urmate pn n momentul examinrii
Aici se vor meniona: tipul medicamentelor, doza i eventuale efecte secundare, precum
i alte tratamente nemedicamentose (radioterapeutice, fizioterapeutice, chirurgicale, etc.), dar numai
corelate cu boala actual. Nu va fi nici o problem dac pacientul nu reine aceste date.
e. Simptome generale
Urmtoarele simtome generale vor figura obligatoriu la sfritul istoricului bolii, chiar
dac pacientul nu le menioneaz spontan:
- febra
- modificri ponderale
- apetit
-scaun, urin
-somn, starea psihic
-capacitate de munc
3. Antecedente personale
a. Antecedente fiziologice
- L a c o p i i : - dac s-a nscut la termen? greutatea la natere? la ce vrst a nceput
s umble sau s vorbeasc?
- L a f e m e i : - menstruaia: vrsta de debut? la cte zile are loc ciclul? durata
ciclului? data ultimei menstruaii? (sau data debutului menopauzei).
- numr de sarcini? avorturi? (spontane sau provocate i n ce lun a
sarcinii) probleme patologice n timpul sarcinilor?
b. Antecedente patologice
Se vor meniona principalele afeciuni ale bolnavului i anul n care au fost depistate:
- Boli infecioase acute, inclusiv bolile copilriei
- Boli infecioase cronice : TBC, lues
- Alte boli venerice
- Boli cronice neinfecioase sau alte boli importante
- Intervenii chirurgicale
- Traumatisme, accidente
c. Antecedente toxice
- alcool: natura? cantitatea? de cnd?

- 10 -

- cafea: ce cantitate?
- tutun: cte igri pe zi?
- folosirea cronic a unor medicamente (inclusiv anticoncepionalele) sau droguri: tipul?
doza? de cnd?
4. Antecedente eredo-colaterale
a. Starea sntii, respectiv cauza decesului prinilor, frailor, copiilor, etc.
b. Afeciuni similare celor actuale ale bolnavului printre membrii familiei
c. Afeciuni cunoscute ca ereditare ntre membrii familiei: hipertensiune arterial, boli
cardiovasculare, diabet zaharat, obezitate, gut, boala ulceroas, boli alergice, hemofilia, etc.
d. Condiii precare n rndul prinilor: etilism, boli neuropsihice, boli careniale, etc.
5. Condiii de via i munc
- tipul activitii i gradul de solicitare fizic i pshihic
- durata muncii i n cte ture lucreaz
- noxe profesionale
- poziii defectuoase n timpul muncii
- folosirea concediilor de odihn (inclusiv numrul de zile de concediu n ultimele 12
luni).
Aceasta este schema general i obligatorie a anamnezei. Pe lng aceste date, se mai
obinuiete s se treac n revist s i m p t o m e i m p o r t a n t e d i n p a r t e a u n o r
a p a r a t e i s i s t e m e . Cteva exemple. Capul: cefalee?, Ochii: acuitate vizual?, dureri?,
Cavitate bucal: dureri?, gingivite, gingivoragii? faringite, amigdalite?, rgueal?, disfagie?, etc.
Aceste ntrebri nu se adeseaz n timpul anamnezei, cci s-ar prelungi foarte mult aceasta, ci se pun
de obicei n momentul examinrii aparatului sau sistemului respectiv. Toate aceste ntrebri
obligatorii legate de simptome specifice vor fi prezentate n capitolele urmtoare.

- 11 -

III. INSPECIA GENERAL


Inspecia general este etapa urmtoare anamnezei. Pentru ca aceasta s fie sistematic i
complet, trebuie s respecte un anumit program. Principiul general dup care se face inspecia i
apoi palparea este: " d e s u s n j o s i d e l a s u p r a f a s p r e p r o f u n z i m e " ,
adic se procedeaz de la cap spre organele genitale i de la tegument spre esutul subcutant,
anglioni limfatici, esutul muscular i apoi sistemul osos. n practica curent, inspecia general se
face mpreun cu palparea. Aa de exemplu, odat cu examinarea cavitii bucale se face i palparea
ganglionilor submandibulari. Totui, din motive didactice i de sistematizare, palparea se va trata ntrun capitol separat, n continuarea inspeciei generale.
P r o g r a m u l inspeciei generale este urmtorul:
1. Atitudinea - poziie, mers, stare psihic;
2. Inspecia tegumentelor i mucoaselor;
3. Inspecia sistematic a unor regiuni:
a. Cap, gt;
b. Facies, fizionomie;
c. Ochii, urechile;
d. Cavitate bucal
e. Prul, pilozitatea;
f. Extremiti,
g. Articulaii;
h.. Organe genitale
4. Inlime, greutate, constituie.
n continuare se vor trece n revist principalele modificri patologice descoperite la
inspecia general, precum i semnificaia lor clinic.
1. ATITUDINEA - POZIIA, MERSUL, STAREA PSIHIC
A. POZIIA
Din atitudinea pe care o ia bolnavul la examenul medical se poate deduce imediat dac
este vorba de o boal grav sau de o afeciune mai uoar. Pot exista 3 tipuri de poziii:
a. poziie activ: bolnavul se mic dup voin

- 12 -

b. poziie pasiv: bolnavul nu se poate mica voluntar n pat, ci numai mobilizat de


o alt persoan
c. poziie forat: poziie anormal, adaptat de bolnav din diverse motive
patologice, pentru uurarea funciilor vitale.
Exemple de poziii forate:
1. Poziia ortopneic: eznd cu toracele vertical, la marginea patului, sau pe scaun, cu
braele pe mas, pentru facilitarea respiraiei i utilizarea musculaturii respiratorii auxiliare. Se
ntlnete n: insuficiena cardiac stng sever ("astmul cardiac"), astmul bronic sau obstrucii
ale cilor respiratorii superioare.
2. Poziia de decubit lateral. Se ntlnete n coleciile pleurale masive, cnd bolnavul
se culc pe partea bolnav, pentru a avea o ventilaie normal cu plmnul sntos. Se poate ntlni i
n pleurezia uscat, cnd bolnavul se culc pe partea sntoas, pentru a nu apsa suplimentar zona
toracic foarte sensibil.
n meningite, pacientul adopt o poziie de decubit lateral, cu capul flectat pe torace, cu
genunchii flectai pe abdomen, cu braele plasate ntre genunchi. Ceafa este rigid i ochii de obicei
nchii datorit fotofobiei.
3. Poziia din peritonite: decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, cu respiraii
superficiale.
4. Poziia din colicile abdominale: bolnavul i schimb continuu poziia, se
ghemuiete, se zvrcolete, sau adopt chiar poziia ventral, exercitnd presiuni cu pumnii pe
abdomen.
5. Poziia de opistotonus: extensie forat, cu hipercontracia muchilor dorsali, n
special cei ai spatelui i cefei, dar i musculatura abdominal. Se ntlnete n tetanos, dar i n
intoxicaia cu Stricnin.
B. MERSUL
Modificri ale mersului apar n special n afeciuni neurologice.
1. Mersul bolnavului n boala Parkinson: pai mruni, tremurai, nesiguri, iar
trunchiul este aplecat nainte. Se constat i tremurturi ale extremitilor.
2. Mersul tabetic: nesigur, picioarele ndeprtate cu baza de susinere larg, pai mici,
repetai. La fiecare pas picioarele se ridic exagerat ("mers de coco"). Apare n tabesul dorsal,
complicaia neurologic a luesului.
3. Mersul bolnavilor hemiparetici: antebraul flectat, iar membrul inferior n extensie.
Neputnd flecta gamba, bolnavul nainteaz prin circumducia membrului inferior ("cosete cu
piciorul").
4. Mersul n diplegia spastic -boala lui Little: genunchii sunt n adducie, iar n timpul
mersului face circumducia ambelor gambe ("mersul n foarfece"). Apare la tineri care au suferit
traumatisme la natere (de obicei prin forceps) i care au leziuni motorii piramidale bilaterale, nsoite
de paraparez spastic.
B. STAREA PSIHIC
La inspecia general pot fi observate fenomene neuropsihice: agitaie, agresivitate,
apatie, etc. Au ns semnificaie diagnostic aparte modificrile de contien, care de cele mai multe
ori sugereaz tulburri grave metabolice sau neurologice.
1. Starea de somnolen: tranziia ntre veghe i somn, dar bolnavul rspunde greu la
stimuli verbali.
2. Starea de torpoare (sopor): pacientul rspunde doar la stimuli fizici puternici
(presiune asupra articulaiei temporo-mandibulare, etc.).
3. Starea de com: incontien profund, din care pacientul nu poate fi trezit prin nici
un stimul. De obicei activitatea respiratorie i cardiac este pstrat. Are cauze neurologice,
metabolice sau se poate datora unor intoxicaii.

- 13 -

4. Pierderi de scurt durat a contienei (sincopa)


Sincopa reprezint o pierdere de scurt durat a contienei, de obicei nsoit de oprirea
activitii cardiace i respiratorii. L e i n u l ( s a u l i p o t i m i a ) nu este o sincop propriu-zis
deoarece durata este mai lung, iar activitarea cardiac i respiratorie este pstrat, pacientul putnd
rspunde la unii stimuli mai puternici. Cel mai adesea leinul se ntlnete la persoane isterice, care
simuleaz o criz de incontien, de obicei cu un anumit scop i ntotdeauna sub form teatral, n
prezen de martori (se i numete "criza histeric sau Hy"). De asemenea sincopa trebuie
difereniat de c o l a p s , care presupune doar scderea important a tensiunii arteriale, cu pstrarea
tuturor funciilor vitale, inclusiv a contienei. Sincopele sunt de 2 feluri:
a. Sincope vasculare: sincope vaso-vagale (la persoane emotive), sincope prin
hipersensibilitatea sinusului carotidian (la manevre de compresie a acestuia) sau sincope prin
hipotensiune ortostatic.
b. Sincope cardiace: n tulburri de ritm sau conducere (tahicardii, bradicardii, bloc
atrio-ventricular cu criz Adam-Stocks) sau n valvulopatii, cardiomiopatii, mixoame sau
cardiopatii congenitale (cu debit cardiac i implicit cerebral foarte sczut).
2. INSPECIA TEGUMENTELOR I MUCOASELOR
A. PALOAREA
Paloarea reprezint culoarea deschis a pielii, care d individului aspectul decolorat spre
alb. Se datorete fie scderii hemoglobinei sanghine (anemii), fie scderii circulaiei cutanate
(vasoconstricie sau hipotensiune), fie, n sfrit, scderii pigmenilor din piele.
Exist persoane cu p a l o a r e f i z i o l o g i c (hipocromie tegumentar), la care
tegumentele sunt palide, dar sclerele i palmele au culoare normal. n general tenul blond
(scandinavi, slavi, germani, etc.) se asociaz cu paloare fiziologic. De asemenea persoanele emotive
sau stresate au o paloare trectoare prin vasoconstricie cutanat.
P a l o a r e a p a t o l o g i c presupune cointeresarea ntotdeauna i a conjunctivelor
i palmelor. Se ntlnete n:
a. Anemii
- Anemia feripriv, asociat cu alte semne. plato- sau coilonichia (unghii plate sau
concave); fanere (pr, unghii) friabile; glosit atrofic, uneori i stomatit generalizat cu mucoas
neted, palid, subiat i uscat, precum i disfagie. Triada: disfagie, glosit i anemie reprezint
sindromul Plummer -Vinson.
- Anemia Biermer (lipsa Vit.B12 sau a acidului folic): paloare foarte pronunat,
uor glbuie; glosit Hunter: limba neted, lucioas pe faa dorsal, pe margini i pe faa inferioar a
prii libere, de culoare palid, sau rou carminat sau uneori violacee; se asociaz cu anaciditate
gastric i cu hepato-splenomegalie moderat.
- Anemiile hemolitice : paloarea este asociat cu icter hemolitic; splenomegalia
este important i obligatorie.
- Anemiile din aplazia medular (panmielopatii): afecteaz cele 3 serii medulare:
hematiile (ducnd la anemie), trombocitele (determinnd hemoragii cutanate sau gingivale) i
leucocitele (producnd infecii i procese ulcero-necrotice n cavitatea bucal).
- Anemii posthemoragice acute sau cronice.
b. Nefropatii cu insuficien renal.
c. Tumori maligne: ale tractului digestiv, ficat, plmn sau limfoame. Paloarea are o
tent pmntie (galben-cenuie) i se asociaz n stadii avansate cu caexia.
d. Infecii acute sau cronice: tuberculoz, endocardit (paloare de nuan cafenie "caf
au lait"), infecii urinare, uneori i n infecii de focar.

- 14 -

e. Supuraii cronice: osteomielite, abcese pulmomnare, etc.


f. Intoxicaii cronice: cu metale grele, monoxid de carbon, tutun, etc.
g. oc circulator: prin scderea debitului cardiac i vasoconstricie.
B. HIPERPIGMENTAIILE
Hiperpigmentaiile
pot
fi:
constituionale,
fiziologice
sau
patologice.
H i p e r p i g m e n t a i i l e c o n s t i t u i o n a l e in de determinri rasiale sau genetice (romi,
mediteraneeni), ori se datoreaz
unei expuneri prelungite la razele solare.
H i p e r p i g m e n t a i i l e f i z i o l o g i c e se observ la gravide: pe fa ("cloasma
gravidarum"), mameloni, sau linia alb subombilical. H i p e r p i g m e n t a i i l e p a t o l o g i c e
se pot ntlni n urmtoarele afeciuni:
a. Boala lui Addison (insuficien suprarenal, de etiologie autoimun, TBC, etc.). Pe
tegumente i mucoase -inclusiv pe mucoasa bucal- se observ pigmentaii brune, uneori sub form
de pete. Se asociaz cu: astenie, adinamie, hipotensiune, inapeten, diaree, caexie.
b. Hemocromatoza (diabetul bronzat): pigmentaia brun a pielii se combin cu culoarea
galben produs de icter, rezultnd un aspect bronzat. Asociaz ciroz hepatic i diabetul zaharat.
Diagnosticul se pune pe prezena hemosiderinei n esuturi (biopsie cutanat sau hepatic).
c. Porfiriile. Acestea sunt boli congenitale sau dobndite caracterizate prin tulburri ale
metabolismului porfirinelor. Bolnavii prezint fotosensibilitatea pielii (la expunerea la soare apare
hiperpigmentare, urmat de reacii veziculare sau ulcero-necrotice). Urina expus la lumin devine
neagr. n " p o r f i r i a e r i t r o p o e t i c " (tulburarea metabolismului porfirinic asociat cu
anemie hemolitic i splenomegalie) apare fenomenul "eritrodoniei": n lumin ultraviolet dinii au
culoare roie-purpurie.
d. Pelagra. Este o boal datorat lipsei de vitamin PP i apare n condiii de regimuri
alimentare careniale sau n sindroame de malabsorbie. Se caracterizeaz prin triada ("celor 3 D"):
dermatit, diaree, demen. Tegumentele expuse la soare devin roii, uscate, crpate, cu vezicule, iar
dup un timp se hiperpigmenteaz. La nivelul cavitii bucale apar fenomene de glosit (limba este
roie intens, depapilat, tumefiat) i disfagie.
e. Intoxicaii cronice:
- Argiroza: intoxicaia cu preparate de Ag. Apare pigmentaia cenuie a pielii i a
mucoaselor care nu dispare cu timpul. La nivelul cavitii bucale se observ un lizereu gingival brun,
asociat cu stomatit, limb sabural i hipersalivaie.
- Preparate de aur coloidal: fenomenele sunt oarecum similare
- Bismutul produce i el o hiperpigmentaie cenuie-neagr n anul gingival i
stomatit ulceroas, dar ulcerele sunt superficiale, nedureroase i nesalivante.
- Preparatele mercuriale determin o stomatit sever, ulceroas, ulceromembranoas, gangrenoas, cu ulceraii profunde, sngernde, pe o mucoas roie, tumefiat, cu
salivaie abundent i fetid. Se situeaz mai ales pe gingii. Lizereul este oarecum asemntor cu cel
saturnin, dar mai albstrui, cu reflexe violete. De obicei apare febra i adenopatia.
- Plumbul d natere cunoscutului lizereu Burton (linie cenuie, negricioas la nivel
gingival), nsoit de hipersalivaie, gust dulceag metalic, foetor, limb sabural, dar poate ajunge i la
procese inflamatorii ulceroase, ulcero-membranoase, la parodontopatii cu cderea prematur a
dinilor sau la pete cenuii labiojugale multiple.
C. ROEAA TEGUMENTELOR
nroirea pielii (aspectul eritematos) poate fi trectoare sau permanent, constituional
sau patologic.
O roea trectoare poate fi datorat unor stri emoionale, efortului fizic, consumului
de buturi alcoolice sau unei reacii de intoleran la unele medicamente. O roea mai intens apare
i n caz de febr sau creteri ale temperaturii mediului extern.

- 15 -

Roeaa permanent fiziologic a feei apare la persoane care i petrec viaa n aer liber
("facies de agricultor"). Roeaa tipic a feei i nasului apare la etilici.
Eritemul patologic apare mai frecvent n urmtoarele afeciuni:
a. Poliglobulie (creterea numrului hematiilor i a hemoglobinei). Tegumentele i
conjunctivele sunt roii, chiar cianotice. Splenomegalia este totdeauna prezent iar pacienii sunt
hiperponderali i hipertensivi.
b. Sindromul carcinoid (determinat de o tumor carcinoid a regiunii ileocecale care
secret serotonin). Roeaa apare la nceput n crize ("flush"), apoi devine continu. Se asociaz cu
diaree, crize de dispnee astmatiform, insuficien valvular tricuspid. n urin gsim acid 5-hidroxiindol-acetic, un catabolic al serotoninei.
c. Lupus eritematos diseminat (LED). Aceasta este o boal autoimun din categoria
colagenozelor. Eritemul se localizeaz la rdcina nasului i pe obraji, lund aspectul de fluture, dar
poate fi ntlnit i pe torace, cap i faa dorsal a degetelor. Diagnosticul se pune pe baza
manifestrilor viscerale: poliartrit reumatoid, nefrit, pleurit, pericardit sau endocardit, asociate
cu VSH crescut i celulelor LE prezente n ser.
d. Dermatomiozit. Este tot o colagenoz. Eritemul apare n jurul ochilor i pe pleoape.
Zonele sunt intens edemaiate. Rar apare i roea pe pielea toracelui anterior, coate, genunchi, faa
dorsal a degetelor. Se asociaz cu astenie i atrofie muscular. n urma degradrii musculare apare
n urin creatinina.
e. Exanteme n unele boli infecioase
- Scarlatina. Faa este roie, dar prezint o decolorare n jurul gurii (paloare
perioral). Petele eruptive cuprind ntreg tegumentul, dar respect faa. Acestea dispar n cteva zile.
Frecvent bolnavii prezint angin, iar limba este roie, zmeurie.
- Rujeola. Faa este de asemenea roie, congestionat, ochii sunt lcrmoi, iar
nasul nfundat. Erupiile generalizate cuprind i faa. nc nainte de debutul erupiilor, pe mucoasa
bucal n dreptul mselelor apar petele Koplik-Filaov, de culoare alb.
f. Diabetul zaharat: apare o roea a feei numit "rubeoz diabetic".
g. Limfadenoza leucemic. Este o boal neoplazic a ganglionilor limfatici, dar pot
aprea i infiltraii cutanate. Apare o roea vie, intens, difuz sau n cea mai mare parte a corpului.
Datorit coloraiei roii foarte intense, suferinzii de aceast boala poart denumirea de "oameni
roii".
D. CIANOZA
Prin cianoz nelegem colorarea n albastru a tegumentelor. Aceasta se datorete
creterii n snge a hemoglobinei reduse, sau prezenei unor hemoglobine anormale
(methemoglobinemii congenitale). Cianozele se clasific n: localizate i generalizate.
1. Cianoze localizate
Sunt limitate la o singur regiune. Pot aprea n urmtoarele situaii patogenice.
a. Tulburri circulatorii venoase (obstrucii sau compresii): tromboze, tromboflebite
b. Dilataii venulare periferice: datorit expunerii la frig i asocierii spasmelor arteriale.
c. Tulburri circulatorii arteriale: stenoze sau obstrucii arteriale (arterite,
ateroscleroz, embolii), spasme arteriale (sindrom Raynaud).
2. Cianoze generalizate:
Cuprinde toat suprafaa tegumentar, dar nu este uniform, fiind mai exprimat la
nivelul buzelor, urechilor, nasului i degetelor. Cele mai frecvente situaii de cianoz generalizat
sunt:
a. Insuficiena respiratorie. Fiziopatologic aceasta cuprinde 2 etape: hipoxie (scderea
presiunii pariale a O2 i a saturaiei cu O2 a hemoglobinei), urmat de hipercapnee (creterea
presiunii pariale a CO2, urmat de acidoz). Survine n:
- afeciuni obstructive laringiene, traheale: edem glotic, compresiuni prin tumori sau
gu, etc.

- 16 -

- afeciuni obstructive bronice: broniolite, astm bronic, emfizem pulmonar.


- procese infiltrative masive pulmonare: bronhopneumonii, infarct pulmonmar, TBC
pulmonar, edem pulmonar;
- procese restrictive pulmonare: atelectazii, tumori, fibroze pulmonare
- afeciuni pleurale: pneumotorax, pleurezii masive
- afeciuni care altereaz funcia muchilor respiratori: pareze de frenic, tetanos,
trichineloz, etc.
b. Insuficiena cardiac. Cianoza apare datorit stagnrii sngelui (s t a z ). n
insuficiena cardiac stng, prin staz la nivelul venelor pulmonare i capilarului pulmonar, are loc
o transudare interstiial, se mrete distana dintre lumenul capilarului i cel al alveolei, prerturbnd
schimbul gazos alveolo-capilar, urmat de hipoxie i cianoz (generalizat). n caz de insuficien
cardiac dreapt, staza are loc n teritoriul venelor cave, fiind o cianoz de tip periferic. Cel mai tipic
caz de cianoz prin insuficien cardiac dreapt este cordul pulmonar cronic, n care apare o
cianoz sever de tip central (respiratorie) i periferic (insuficien cardiac dreapt).
c. Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga. Acestea prezint cea mai sever
cianoz cunoscut, care se datorete amestecului sngelui arterial cu cel venos, stezei i poliglobuliei.
Practic ntotdeauna pacienii prezint i degete hipocratice.
d. Poliglobuliile prezint o cianoz cu tent roie-violacee. Poliglobulia esenial
("policitemia vera") este foarte rar. Mult mai frecvente sunt poliglobuliile secundare din
insuficienele respiratorii sau cardiace.
e. Methemoglobinemiile determin cianoz prin prezena methemoglobinei n sngele
circulant. Acestea pot fi congenitale ( defect de methemoglobinreductaz, sau prezena de
hemoglobin anormal M) sau dobndite (prin aciunea toxic asupra hemoglobinei a unor substane
de tip anilin, fenacetin, nitrii, nitroglicerin, sau chiar de ctre nitraii absorbii la nivelul
intestinului n caz de ocluzii sau constipaii rebele).
E. ICTERUL
Reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor vizibile datorit impregnrii
cu bilirubin. Dup gradul de impregnare, colorarea teguemntelor variaz de la glaben deschis, verzui
(ictrer viridans) la galben nchis cu nuan de negru (icter melas). n faza iniial sau n cazuri
uoare, glbenarea nu se manifest dect la sclere, sau regiuni mai puin pigmentate: mucoasa
palatin, abdomen, torace. n faza sever icterul este intens i generalizat. Nuana icteric se observ
doar la lumina natural.
Etiologia i fiziopatologia icterelor se trateaz n cadrul semiologiei ficatului i cilor
biliare.
F. HEMORAGII CUTANATE - PURPURA
Hemoragiile cutanate se datoresc extravazrii sngelui n esutul interstiial. Spre
deosebire de eriteme sau angiectazii, hemoragiile cutanate nu dispar la compresie digital sau cu o
lamel de sticl. La nceput sunt roii, dar treptat, prin degradarea n interstiiu a hemoglobinei,
primesc o culoare galben violacee i apoi galben.
Dup form i dimensiune deosebim:
- Peteii: hemoragii punctiforme rotunde sau ovalare;
- Echimoze: pete hemoragice mai extinse;
- Sufuziuni: hemoragii rezultate prin contopirea diferitelor echimoze, avnd diametrul de
peste 10 cm.
- Hematoame: reprezint hemoragii n interiorul maselor musculare sau cavitilor. La
suprafaa tegumentului pot prezenta o bombare, dar uneori tegumentul supraiacent este complet
indemn. Multe dintre hemoragiile cutanate se nsoesc i de hemoragii ale mucoaselor: epistaxis,
gingivoragie, hematurie. hemoptizie, hematemez, etc.

- 17 -

Hemoragiile cutanate pot aprea primar, n cadrul unor boli hemoragipare. Cele 3
categorii mari sunt: coagulopatiile, trombopatiile i vasculopatiile.
Hemoragii cutanate pot aprea i secundar, acompaniind variate afeciuni: boli infacioase
(scarlatin, varicel, rujeol, meningit, grip, endocardit, septicemii, etc.), neoplazii, leucemii,
limfoame, ciroz hepatic, nefrite, avitaminze, toxice chimice sau medicamentoase, etc. Cele mai
importante afeciuni hemoragipare vor fi tratate la capitolul "Sindroame hematologice".
G. TULBURRI TROFICE
Tulburrile trofice apar ca urmare a perturbrilor metabolismului apei, electroliilor,
mineralelor, vitaminelor, dar i a unor procese mai complexe: ischemii, necroze septice sau aseptice,
etc.
a. n emacieri pronunate pielea se atrofiaz subiindu-se n mod remarcabil.
b. n sclerodermie ( colagenoz), pielea este infiltrat, rigid, retractat, pierznd
capacitatea de ncreire.
c. Gangrena se manifest printr-o coloraie albastr a pielii, care, n acelai timp prezint
hipoestezie sau anestezie. Prin mortificare, pielea se usuc, sau poate deveni umed. Cel mai frecvent
apare n arteriopatii periferice acute sau cronice, diabet zaharat, embolii arteriale, boala Raynaud.
d. Escara. Prin escar nelegem gangrena profund, care intereseaz nu numai
tegumentele, ci i muchii i uneori chiar esutul osos. Apare n boli infeioase grave, boli
neurologice, sau cele cu imobilizare prelungit, mai ales dac ngrijirea bolnavului las de dorit.
Intereseaz regiunile care sunt mai expuse presiunii corporale: regiunea sacral, fesier, clciele,
etc. ncepe cu o roea a pielii n regiunea respectiv, apoi apar cteva vezicule cu coninut
sanghinolent, dup care se instaleaz gangrena, care penetreaz n profunzime.
H. EDEMELE
Prin edem nelegem infiltraia lichidian a pielii i esutului subcutanat. Cnd edemul are
un caracter generalizat, vorbim de a n a s a r c , cuprinznd de obicei i cavitile seroase
(peritoneul, pleura, pericardul). Zona edemaiat este mai voluminoas, iar pielea este palid,
lucioas i mai transparent. Cu ct e mai infiltrat, cu att pielea este mai ntins, ducnd la
tergerea cutelor i dispariia contrururilor extremitilor. Pielea edemaiat i pierde elasticitatea i
dup compresia digital pstreaz mult vreme urma degetului ("semnul godeului"). n edemele
cronice, esutul conjunctiv se sclerozeaz, iar semnul godeului este mai ters.
Principalii f a c t o r i c a r e d e t e r m i n e d e m e l e sunt:
1. Creterea presiunii hidrostatice capilare: obstrucie venoas, insuficien cardiac
2. Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice: pierderi de proteine n sindromul
nefrotic; hipoproteinemii prin sintez deficitar n afeciuni hepatie severe; hipoproteinemie prin
aport insuficient n sindroame de malnutriie.
3. Creterea permeabilitii capilarelor: edeme inflamatorii, edeme alergice.
4. Insuficien circulatorie limfatic (limfedeme).
n funie de extindere, edemele pot fi :localizate sau generalizate.
Edeme localizate:
a. Edeme prin obstacol venos. Acesta se produce prin compresii mecanice (la venele
mari), tromboflebite (inflamaii venoase), tromboze (fr fenomene inflamtorii), sau sindroame
posttrombotice. Cele mai frecvente edeme au loc la nivelul extremitilor inferioare. Dac procesul
este unilateral, edemul este asimetric i se nsoete de paloare sau cianoz.
n obstrucia sau compresia venei cave superioare (sindroame mediastinale), edemul
cuprinde faa, gtul, membrele superioare i treimea superioar a toracelui ("edem n pelerin")
n obstrucia sau compresia venei cave inferioare ( frecvent prin tromboflebit), edemul
cuprinde jumtatea inferioar a corpului..

- 18 -

b. Edeme prin obstacol limfatic. Obstacolul limfatic apare n urmtoarele situaii:


infecii locale (limfangite), metastaze limfatice canceroase, postchirurgical sau postradioterapie. Se
descrie i un limfedem congenital (boala Milroy). n stadiul iniial limfedemul este moale, palid, cu
semnul godeului prezent. n stadii cronice este dur, de culoare brun, iar semnul godeului este
absent. Limfedemul masiv, localizat la nivelul unei extremiti se numete "elefantiaz".
c. Edeme inflamatorii. n inflamaiile localizate ale tegumentui i esutului subcutant
apare edem nsoit de roea, cldur i durere.
d. Edem angioneurotic ( edem Quincke). Acesta survine n condiii de alergii sau
tulburri neuronale vasomotorii. Edemul apare relativ brusc i dispare n cteva ore sau zile ("edem
fugace"). Se nsoete de urticarie i prurit.
Edeme generalizate:
a. Edeme renale
Se localizeaz predilect la nivelul pleoapelor, feei, organelor genitale externe. Sunt
edeme albe, moi, spre deosebire de cele cardiace care sunt dure i cianotice. Cele mai frecvente
afeciuni renale care determin edeme sunt: sindromul nefrotic (edemul se produce prin proteinurie i
hipoproteinemie) i glomerulonefritele (edemul se produce prin "capilarit generalizat")
b. Edeme cardiace
Apar n cazurile de insuficien cardiac dreapt. Factorul principal care determin
edemele cardiace este creterea presiunii telediastolice a ventriculului drept, urmat de staz atrial
dreapt i staz venoas sistemic. Aceasta induce creterea presiunii hidrostatice capilare i
extravazarea apei n interstiiu. Un alt factor al edemelor cardiace este scderea hormonului
natriuretic atrial, cu retenie de sodiu.
Edemele cardiace se localizeaz n prile declive ale corpului: membrele inferioare la
bolnavul ambulant, respectiv regiunea sacrat la bolnavul imobilizat. La nceput sunt pasagere: apar
seara i dispar dimineaa, dar cu timpul devin permanente. Au o consisten mai dur dect cele
renale, iar culoarea este cianotic. Edemele membrelor inferioare apar ntotdeauna dup instalarea
hepatomegaliei de staz i se nsoesc de obicei i de turgescena venelor jugulare.
c. Edeme hepatice
Afeciunea hepatic care genereaz predilect edeme este ciroza hepatic. Edemele apar
prin 2 mecanisme: hipertensiune portal nsoit de ascit (care determin compresii pe vena cav
inferioar) i hipoproteinemie prin deficit de sintez hepatic. Rezult edeme generalizate, dar care se
localizeaz preodminent la nivelul abdomenului i membrelor inferioare. Consistena este mai puin
dur dect cea a edemelor cardiace, dar tenta este uor cianotic. Diagnosticul se pune pe baza
hepato-splenomegaliei, subicterului, semnelor microsemiologice de insuficien hepatic.
d. Edeme prin malnutriie
Edemul poate surveni n stri caectice (inaniie, tumori maligne, avitaminoze, anemii
grave, etc.) sau sindroame de malabsorbie (afeciuni gastro-intstinale, diarei cu pierderi de
proteine, etc.). Patogenia lor este complex: hipoproteinemie, permeabilitate capilar exagerat,
probabil de natur toxic, tulburri n metabolismul hidro-mineral. Ca aspect sunt asemntoare
edemelor renale.
e. Edemul din hipotiroidie (mixedemul)
n hipotiroidie apare un edem generalizat prin infiltrarea esuturilor (derm, esut celular
subcutanat, esut muscular, etc.) i creterea permeabilitii capilare pentru proteine. Acesta este deci
un edem mixt ("m i x e d e m ") i are particularitatea c nu prezint godeu la presiunea digital.
Tegumentele sunt ngroate, reci, palide, aspre. Constistena edemelor este dur. Apare infiltraia i a
altor esuturi: pleoape, mini, corzi vocale (voce ngroat), viscere (miocard, colecie pericardic,
ascit). Alte semne de hipotiroidism : bradicardie, bradikinezie, bradipsihie.
f. Edeme ciclice
Unii pacieni relateaz periodic edem al pleoapelor i minilor, de obicei matinal i edem
al membrelor inferioare n timpul zilei. Nici o investiaie nu reuete s deceleze vre-o afeciune.

- 19 -

Majoritatea acestor pacieni sunt femei, iar o analiz mai atent relev o corelaie cu ciclurile
menstruale (de obicei premenstrual). Acest tip de edme nu are o smenificaie patologic. Este posibil
s aibe un substrat hormonal.
I. CIRCULAIA VENOAS COLATERAL
Venele superficiale n mod normal nu sunt vizibile dect la extremiti. O circulaie
venoas mai exprimat la nivelul toracelui sau regiunii abdominale constituie un fenomen patologic i
trdeaz un obstracol la nivelul unei vene profunde, urmat de o circulaie venoas colateral prin
venele superficiale. Cele mai frecvente situaii de circulaie venoas colateral sunt:
a. Obstucia venelor profunde ale extremitilor
Cel mai adesea se produce prin troboflebit. Dilatarea venelor superficiale (semnul
Pratt) este unul dintre semnele cele mai precoce i sigure de tromboflebit profund.
b. Obstrucia venei cave superioare
Apare datorit unor tumori mediastinale. Circulaie venoas colateral se localizeaz la
nivelul peretelui anterior sau lateral al toracelui, eventual pe prile laterale ale abdomenului.
Direcia de circulaie a sngelui este de sus n jos. Se nsoete de edem n pelerin, cianoz n
jumtatea superioar a corpului i turgescena venelor jugulare.
c. Obstrucia venei cave inferioare
De obicei este cauzat de tromboza venei cave inferioare. Colateralele sunt situate mai
lateral i mai posterior dect n obstrucia venei cave superioare, iar sngele circul de jos n sus.
Este o circulaie venoas colateral de tip "c a v o - c a v ". Cianoza i edemele sunt mai exprimate n
ortostatism.
d. Obstrucia circulaiei portale
Obstrucia total sau parial a venei porte se produce n ciroza hepatic. Se poate ntlni
i situaia trombozei venei porte (pileflebita portal) sau tromboza venelor suprahepatice
(sindromul Budd-Chiari). Circulaia venoas colateral este de tip "p o r t o - c a v " ("n cap de
meduz"), fiind situat radial n jurul ombilicului. Datorit hipertensiunii portale se dilat i venele
gastro-esofagiene (varice esofagiene vizibile la examenul radiologic baritat sau la esofagoscopie),
precum i venele hemoroidale (decelabile la tueu rectal sau anoscopie).
3. INSPECIA SISTEMATIC A UNOR REGIUNI
A. INSPECIA CAPULUI I GTULUI
n unele afeciuni, forma i dimensiunile c a p u l u i sunt sugestive pentru diagnostic:
a. Hidrocefalia: cap mrit n volum, sferic, fruntea bombat, globii oculari nfundai n
orbite. Sugereaz tulburri grave de drenaj al lichidului cefalorahidian.
b. Rahitismul: bombarea frunii, cu o depresie sagital n form de an ("caput
natiforme" de la "natus" lat.-fund). Fontanela se nchide foarte trziu.
c. Cap n form de turn : se ntlnete n anemia hemolitic congenital.
G t u l poate prezenta i el anumite modificri patologice:
d. Gua: mrirea n volum a glandei tiroide. Tiroida mrit se deplaseaz mpreun cu
laringele n timpul deglutiiei. Apare n hipertiroidism sau hipotiroidism (gua endemic). Mai rar se
ntlnesc i gui normotiroidiene.
e. Adenopatii cervicale. Ganglionii mrii se pot localiza de-a lungul pachetelor
vasculare ale gtului, lateral, posterior, submandibular sau supraclavicular. Cnd ganglionii sunt
foarte mari i conflueni deformnd toat regiunea cervical, poart numele de "scrofuloz" i
sugereaz adenita TBC.
f. Torticolis: devierea lateral a capului i gtului. Torticolisul poate fi permanent,
congenital sau dobndit (afeciuni osteo-articulare, musculare sau neurologice). Adesea se ntlnete

- 20 -

torticolisul intermitent spasmodic, aprnd n crize de scurt durat, datorate poziiei vicioase sau
unor nevralgii de vecintate.
B. INSPECIA FEEI
Faciesul reprezint la om partea cea mai caracteristic, mai personal, care l
individualizeaz cel mai bine. Figura reprezint nu numai principalul element al identitii fizice, ci ea
relev n mare msur i personalitatea interioar a individului: poate exprima anumite nsuiri ale
individului de ordin psihologic, intelectual, moral, caracterial, temperamental, etc. Faciesul poate
trda anumite stri patologice, fizice sau psihice, de care sufer individul, sau poate fi sediul unor
procese patologice de ordin local sau cu semnificaie general.
n cele ce urmeaz redm cteva tipuri caracteristice de facies, sugestive pentru anumite
boli:
a. Hipertiroidism (Boala lui Basedow): exoftalmie, cu lrgirea fantelor palpebrale, ceea
ce sugereaz o expresie de spaim.
b. Hipotiroidism (mixedem): faa este umflat, pleoapele, rdcina nasului i buzele
sunt edemaiate, cutele sunt terse prin mpstare, iar sprncenele sunt rare sau absente n treimea
extern. Privirea este indiferent, somnolent.
c. Mixedemul congenital (cretinism): la cele de mai sus se adaug expresia facial a
debilitii intelectuale.
d. Acromegalia produs de hiperscreie de hormon somatotrop se caracterizeaz prin
nas mare, brbie mare i proiectat nainte (prognatism), arcadele sprncenoase proeminente.
Concomitent apare hipertrofia minilor i picioarelor.
e. Boala lui Cushing datorat unui adenom hipofizar cu hiperfuncie corticosuprarenal,
prezint o fa rotund, roiatic, obez, cu o fizionomie inocent, dar inexpresiv ("facies n lun
plin"). Se asociaz cu obezitate troncular, hirsutism, striuri (vergeturi) abdominale.
f. Boala Parkinson (leziuni ale nucleilor motori extrapiramidali): fa inexpresiv de
"masc".
g. Faciesul din sclerodermie (colagenoz): mpstat, cu cutele terse, fr mimic,
inexpresiv (aspect de "icoan bizantin").
h. n tetanos sau intoxicaia cu stricnin: musculatura feei prezint o contractur
permanent a gurii, nrilor i ochilor ca pentru rs, n timp ce fruntea ncreit exprim o ntristare.
Se mai numete "risus sardonicus".
i. Faciesul peritoneal sau hipocratic: apare n afeciuni abdominale grave: peritonit,
ileus, holer. Faa este palid, pmntie, acoperit de sudori, ochii excavai, nfundai n orbite i
mprejmuii de cearcne albaste, nasul ascuit, privirea anxioas.
j. Faciesul mitral (apare nu numai n stenoza mitral, ci i n toate situaiile de
hipertensiune pulmonar): pomeii, buzele, brbia i urechile sunt cianotice, dar apare o paloare
perioral.
k. Facies din pneumonia lobar: vultuos, congestionat, transpirat, cu pomeii obrazului
roii pe aceeai parte cu pneumonia.
l. Faciesul etilic: Fa buhit, congestionat, nasul i pomeii roii cu venectazii
("rinofima"), conjunctive roii. Privirea este pierdut, iar fizionomia mizer, idioat.
m. Schizofrenie: fa imobil, inexpresiv, cu privira fixat n deprtare, nsoit de
seboree marcat i acnee.
C. INSPECIA OCHILOR I URECHILOR
Cteva semne o c u l a r e vizibile la inspecia bolnavului pot sugera afeciuni generale.
a. Exoftalmia: bombarea globilor oculari cu lrgirea fantelor palpebrale. Exoftalmia
unilateral sugereaz un proces retroorbital tumoral, inflamator sau vascular (tromboflebita

- 21 -

sinusului cavernos, anevrism arterio-venos, hematom). Dac este bilateral, exoftalmia apare n
special n boala Basedow, mai rar n procese hipofizare sau suprarenaliene. Poate aprea i
exoftalmie bilateral constituional, fr semnificaie patologic.
b. Enoftalmia: nfundarea relativ a globului ocular n orbit. Enoftalmia unilateral
poate aprea n sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, mioz, ptoz palpebral) i se
datorete parezei, de obicei tumorale, a lanului simpatic cervical. Enoftalmia bilateral apare n stri
de deshidratare, inaniie, boli caectice, dar i n surmenaj, depresii psihice, astenie marcat.
c. Ochi mongoloizi: sugereaz sindromul Down (trisomia 21, nsoit de cretinism), dar
pot fi i constituionali.
d. Ochii care lcrimeaz n afara plnsului: sugereaz fie o iritaie local (mecanic,
chimic, inflamatorie- conjunctivita), fie o afeciune de vecintate (rinit, sinuzit), fie o afeciune
general (hepatit cronic sau ciroz hepatic, avitaminoz B, C, reumatisme cronice).
e. Ochii care nu lcrimeaz pot sugera stri de denutriie cu avitaminoz A sau
sindromul Sjgren (colagenoz): uscciunea gurii i faringelui, stomatit i glosit depapilant,
tumefacia inflamatorie a glandelor submaxilare i a parotidei asociate cu fenomene inflamatorii
articulare i purpur.
f. Mioza (micorarea diametrului pupilei) apare n: lues, intoxicaii cu opiacee sau
organo-fosforice, uremie. n faza nervoas a luesului (tabes dorsal) se observ sindromul ArgyllRobertson: mioz, anizocorie (inegalitate pupilar) i lipsa reflexului fotomotor.
g. Midriaza (mrirea diametrului pupilei) apare n: anoxii severe, oc circulator,
intoxicaie cu CO, comele profunde sau depite, inoxicaia cu Atropin.
h. Inele pericorneene:
-galben-cenuiu ("gerontoxon"): la vrstnici cu ateroscleroz i dislipidemie;
- verzui: n boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular).
i. Modificri de culoare ale sclerelor:
- galbene: ictere;
- albastre: osteogeneza imperfect (Vrolich) i osteita deformant (boala Paget)
-afeciuni ale sistemului osos;
- roii: hemoragii, irite, glaucom.
i u r e c h i l e pot conferi semne demne de luat n considerare:
i. Urechile mici, deformate: sugereaz mongoloismul;
j. Tofii gutoi: mase albicioase pe marginea urechilor.
Se pot ntlni i modificri ale r e g i u n i i t e m p o r o - m a n d i b u l a r e care sunt
sugestive pentru afeciuni generale:
k. Deformri ale regiunii temporo-mandiulare:
- afeciuni osoase: osteite, osteomielite, b. Paget;
- afeciuni musculare: miozite, distrofii musculare;
- celulite: de origine local sau dentar;
- afeciuni ganglionare
- afeciuni articulare temporo-mandibulare: artrite, artroze, luxaii.
l. Creterea n volum a parotidelor se poate ntlni n:
- parotidite infcioase acute: oreion;
- parotidite infecioase cronice: TBC, lues, micoze, sacoidoz;
- parotidite toxice sau toxico-alergice: intoxicaii cu metale grele, medicamentoase
(aspirin, antibioice,etc.), gut, uremie;
- parotidoze distrofice: ciroz, diabet, insuficien pancreatic cronic,
insuficien orhitic, dup anticoncepionale la femei, avitaminoze A i PP;
- sialoze acute sau cronice (legate de o litiaz salivar) sau sialodocite (periodice,
n special legate de ciclul menstrual);

- 22 -

- tumori benigne sau maligne;


- parotidoze complexe : boala Mikulitz (hipertrofia simetric a glandelor salivare i
lacrimale urmat de abolirea secreiei - etiologia este necunoscut, dar apare n limfoame sau
sarcoidoz), sindromul Sygren, sindromul AOP (la femei: adipoz + oligomenoree + parotidoz +
tulburri mentale).
D. INSPECIA CAVITII BUCALE, FARINGELUI I AMIGDALELOR
Cavitatea bucal, legnd lumea exterioar de interiorul organismului, joac un rol
paricular n patologia uman. Pe lng patologia proprie, stomatologic, cavitatea bucal constituie
locul de rsunet al numeroaselor afeciuni viscerale, endocrine, metabolice sau neurologice. Gura
poate fi punctul de plecare pentru anumite boli generale i afeciuni la distan, sau poate fi sediul
unor procese patologice de ordin dermatologic.
Buzele
La nivelul buzelor se poate sesiza din primul moment o paloare sau o cianoz.
n anemii feriprive ct i n carene vitaminice (din grupul B), la nivelul comisurilor
apare o "cheiloz angular": depalpilare, eroziuni, uneori suprainecii.
Cavitatea bucal
Din punctul de vedere al medicului stomatolog (dar i al internistului), se pune frecvent
problema raportului dintre aspectul unor modificri bucale i etiologia lor. O manifestare patologic
bucal ridic imediat problema dac are o cauz local sau general? Pentru a putea rspunde la
aceast ntrebare, n cele ce urmeaz se vor trece n revist, succint, principalele modificri
patologice bucale i cauzele lor.
a. Stomatita cataral eritematoas sau eritemato-pultacee
Se manifest ca o roea difuz, eventual cu depozite pultacee, uor detaabile
Cauze: igien defectuoas, iritaii simple dentare (dini ru implantai, cu tartru, proteze
defectuoase, alimente fierbini, condimente), infecii simple locale -microbiene, virale, fuzospirilare,
micotice, intoxicaii : mercur, bismut, aspirin, corticoizi, nitrii, bromuri, barbiturice; leucemii acute,
agranulocitoz; pelagr, scorbut, avitaminoz B, A, C, PP;
b. Stomatit pseudo-membranoas
Se prezint ca depozite albe-glbui, cremoase, aderente, pe un fond eritematos.
Cauze: afte sau mrgritrel (candida), difteria (dei rar pe mucoasa bucal).
c. Stomatit ulceroas sau ulcero-membranoas
Se prezint ca ulceraii cu contur neregulat, cu margini drepte, tumefiate n jur, mucoas
roie, fr induraie. Pot prezenta sngerri, dureri, halen fetid. De obicei se nsoesc de adenopatie
satelit.
Cauze: angina fuzospirilar Vincent. Rar, pe fond de debilitate sau stri tarate, germenii
banali favorizai de dantur defect, proteze nepotrivite, igien mizerabil, pot duce la stomatit
ulceroas, difterie, febr tifoid, mononucleoz infecioas, agranulocitoza, leucoze acute,
neutropenie ciclic;mercur, bismut, arsenic, citostatice.
d. Stomatita veziculo-ulceroas
Se prezint sub forma veziculelor care ulterior se ulcereaz. Pot fi diseminate,
nconjurate de un halou rou.
Cauze : afte, herpes simplu, micoze candidozice, pemfigus vulgar; rar: reacie
postmedicamentoas.
e. Stomatit gangrenoas
Se prezint ca necroze severe bucale, cu sfacele i halen fetid.
Cauze: infecie fuzo-spirilar sever, agranulocitoz, leucemii acute.

- 23 -

f. Stomatita hemoragic
Se prezint sub forma unor peteii pe mucoasa bucal, sau gingivoragii, sau sngerri
difuze. Halena poate fi fetid.
Cauze: Stomatite banale care apar pe un fond special hemoragic: scorbut, hemofilie,
insuficien hepatic sau renal, leucemii acute, medicamente: aspirin, anticoagulante, tetraciclin,
sruri de aur, etc.
g. Stomatita hiperplazic acut
Se manifest sub forma hiperplaziilor gingivale, nsoite de gingivoragii, ulceraii
hemoragice, hipersalivaie fetid. Poate aprea i hiperplazia amigdalian.
Cauze : leucemii acute, intoxicaie mercurial, scorbut, limfosarcom.
Limba
Limba, ca organ, prezint manifestri proprii legate de patologia bucal, dar i
manifestri de ordin general. n cele ce urmeaz vor fi tratate pe scurt principalele manifestri
patologice linguale.
a. Limba mare (macroglosie)
Acut: glosite acute (aceleai cauze ca i la stomatite),abces lingual, flegmon difuz,
edem alergic Quincke, hemoragie intralingual n cadrul unei hemopatii
Cronic: Congenital: mongolism Down, oligofrenie polidistrofic, limfoame,
plasmocitom, metastaze neoplazice, mixedem, acromegalie
b. Limba mic (microglosie)
Congenital: izolat,
Atrofic: dup pareza n. hipoglos, scleroza latral amiotrofic, lues teriar.
c. Limba asimetric
- Tumori: limfom, limfangiom, mioblastom, lipom
- Infecii cronice: gom luetic, tuberculom, nodul actinomicozic
- Asimetric la baz: Paralizie unilateral de n. hipoglos, chiste, gu lingual, vestigii
ale tractului tireoglos.
d. Limba alb
Lucioas, neted: gripa ("limba de porelan"), cancer gastric, gastrit atrofic
Aspr, proas: dup unele medicamente: antibiotice, carene vitaminice: Compelx B,
stri febrile prelungite, tabagism cronic
e. Limba roie
Acut: Scarlatina (ziua 4-8) ("limba zmeurie"), Insuficiena hepatic acut
Cronic: Hepatit cronic, ciroz hepatic, Insuficien renal (aspect lucios, cu
depozite brune), Gastrit atrofic, colit ulceroas, Avitaminz B 1, PP(pelagr), C (scorbut),
Anemii: deficit de Vit.B 12 (glosita Hunter: roie, lucioas, neted, cu senzaia de arsur, usturime sau
durere), deficit de fier (roie, uneori cu vezicule, ulceraii), Policitemie (roie cianotic), Sindrom
Sjogren
f. Limba neagr, pigmentat
Neviloas La sntoi: dup ap oxigenat, unele creme dentare, traume locale, dini
defeci, febr tifoid ("limb de papagal"), boala Addison, dup antibiotice, citostatice, raze X,
sruri de argint, bronita tabagic
Viloas: Candidoze vechi,
g. Limba ulcerat
Acut: Epilepsie , tuse convulsiv, (prin muctur - ulceraie lateral) agranulocitoz,
leucoze acute,: febr tifoid, varicel, sifilis primar (ancru) sau secundar, pemfigus, eritem
polimorf.
Cronic: Micoze (actinomicoz), sifilis teriar, tuberculom ulcerat, cancer ulcerat,
pelagr
h. Limba sabural ("ncrcat")

- 24 -

Prezint un depozit alb-murdar pe partea posterioar, compus din celule, detritusuri,


microbi, resturi alimentare.
- nu are o semnificaie special de boal anumit;
-poate indica o stare rea de igien i ntreinere a gurii, a dinilor, i amigdalelor
faringiene, permind retenie de resturi alimentare, descompunerea lor, activarea florei bucale, care
acioneaz asupra epiteliului lingual.
- poate semnifica i faptul c pacientul nu are o masticaie bun
- atrage atenia asupra tubului digestiv: c se produc reaii chimice anormale, n special
de puterefacie; c exist o infecie gastrointestinal latent, dar cu repercursiuni toxice i cu
participare hepatic.
Poate reprezenta un factor psihologic dominant asupra unor bolnavi, care consult
numeroi medici interniti sau stomatologi, devenind o preocupare permanent, obsesiv i ducnd la
nevroze obsesive i depresii.
i. Limba uscat
- Sindromul Sjogren, stri de deshidratare, boli febrile prelungite, insuficien hepatic,
insuficien renal, diabet deocmpensat dup preparate de Atropin, opiacee, neuroloptice.
Bolta palatin i vlul palatin
a. Bolta palatin
- dehiscen congenital: "gura de lup"
- deformaii congenitale sau dobndite: chiste dentare, radiculodentare sau nasopalatine;
osteite, gome luetice, tumori
- accentuarea curburii ("bolta ogival"): lues congenital, dar i n rahitism, sindrom
Marfan sau la rasa neagr, romi.
- perforaii (cumunicri ntre nas i gur): lues, TBC, lepr, cancere
b. Vlul palatin
- deformat congenital (bifid, hipertrofiat, alungit, atrofiat, chiar absent)
- asimetric: paralizia unilateral a nervului XI (encefalite, procese vasculare, tumori,
nevrite toxice)
Regiunea

faringian

amigdalele

Muli bolnavi cu afeciuni ale faringelui i amigdalelor se adreseaz mai nti


stomatologului sau internistului i nu direct medicului specialist O.R.L. Din acest motiv i
generalistul sau stomatologul trebuie s cunoasc problemele fundamentale ale patologiei respective.
Inspecia acestei regiuni se face prin apsarea cu o spatul a bazei limbii, n timp ce
pacientul pronun litera "a". Astfel devin vizibile amigdalele i peretele posterior al faringelui.
n amigdalitele acute amigdalele sunt tumefiate, roii mrite n volum, iar pe suprafaa
lor sau n cripte se gsete puroi sau exudat. Ganglionii cervicali sunt deseori mrii n volum. n
faringite acute mucoasa faringian este roie, tumefiat.
Cele mai importante tipuri de angin sunt:
a. Angina eritematoas sau eritemato-pultacee
- angina simpl sau pultacee comun: mucoasa este roie, cu puncte albe de exudat pe
amigdale)
- angina viral, mononucleoza infecioas: mucoasa roie, cu puncte albe pe faringe,
- angina candidozic: mucoas roie, puncte albe inclusiv pe mucoasa bucal sau
lingual. Pot prezenta depozite mici, albe ca varul, rotunde detaabile (stomatit candidozic)
- debutul unei leucemii acute sau agranulocitoze: mucoasa roie cu puncte albe dar cu
tendina la sngerri

- 25 -

- angina scarlatinoas: mucoas roie vie, limitat la stlpii amigdalelor i palatul


membranos
- angina gripal: mucoas roie, cu puncte albe n special pe amigdale, dar prezint i un
vl palatin sticlos i lueta edemaiat.
b. Angina pseudomembranoas
- angina difteric: pseudomembrane albe, aderente, greu de detaat, cuprinznd
amigdalele , stlpii palatini i vlul palatin.
- angina fuso-spirilar Plaut Vincent: ulceraii acoperite de pseudomembrane, uneori
intereseaz i mucoasa bucal.
c. Angina veziculoas
- angina herpetic
- angina aftoas
- varicel
d. Angina ulceroas
.- angina ulceroas simpl: reprezint evoluia anginelor veziculoase
- angina ulceroas penetrant: apare n caz de germeni anaerobi, care dezvolt gangrena
- alte angine ulceroase: apar n leucemii acute, agranulocitoz i intoxicaii acute
mercuriale.
- angina ulcero-membranoas: apare n aftoza bucal
- angina ulceroas unilateral: sifilis primar, teriar, TBC amigdalian, neoplasm
amigdalian
e. Angina flegmonoas
- unilateral : flegmon amigdalian
- bilateral: difterie pseudoflegmonoas (deosebit de grav).

E. INSPECIA PRULUI I A PILOZITII


Anex important a nveliului cutanat, prul poate prezenta variaii n ceea ce privete
dezvoltarea cantitativ i dispoziia regional. Pilozitatea se dezvolt sub influena a 2 factori
principali: genetic i endocrin (hormonii gonadali, corticosuprarenalieni i tiroidieni).
Prul din regiunea pubian, axilar i facial prezint cea mai mare dependen
hormonal. Prul capului are o dependen relativ, iar genele sunt independente complet fa de
influena hormonal.
Tulburrile dezvoltrii pilozitii sunt de 2 categorii: hipertricoza i hipotrichoza.
A. HIPERTRICOZA
Hipertricoza mbrac dou forme:
1 . H i p e r t r i c o z a s i m p l , adic o pilozitate abundent cantitativ, dar
respectnd topografia normal a sexului. Este constituional, sau familial, fiind mai evident la
femei.
2 . H i r s u t i s m u l , care presupune o pilozitate abundent depind topografia
normal a sexului i ntinzndu-se i la zone obinuit neproase. La femeia cu hirsutism, prul crescut
abundent pe fa (buza superioar, brbie, favorii), pe torace (intermamar, perimamelonar), pe
abdomen (linia median, subombilical), perianal, pe rdcina membrelor i confer un aspect
masculin, de virilizare. Acesta se poate limita la dezvoltarea prului (virilism pilos) sau se poate
nsoi de o masculinizare mai ampl (virilism propriu-zis). La brbat, noiunea de hirsutism este rar
folosit, i atunci doar cnd prezint o dezvoltare stufoas, haotic a prului, ca o blan i atunci este
observat doar ca o curiozitate.

- 26 -

Cauzele cele mai frecvente de hirsutism sunt:


a. Iatrogene: hirsutism provocat de anumite tratamente, ca ACTH, preparate
cortizonice, testosteron (folosit n cancerul mamar).
b. Hiperfuncie corticosuprarenal: sindromul i boala Cushing. Se datorete fie unor
tumori hipofizare, fie unui adenom corticosuprarenalian. Corticosuprarenala va produce un exces de
hormoni androgeni. Pacienta prezint pe lng hiperpilozitate-hirsutism, obezitate facio-troncular,
vergeturi abdominale, hipertensiune, diabet.
c. Hirsutism n tumori ovariene. n caz de tumori ovariene (arenoblastom), se dezvolt
un hirsutism intens i virilizare difuz. Evoluia este rapid, cu astnie, slbire, etc.
d. Hirsutism n caz de ovar polichistic (sindromul Stein -Levinthal). Bolnava prezint
un hirsutism variat, dar fr virilism genital, nsoit de dismenore.
B. HIPOTRICHOZA
Hipotrichoza presupune scderea, cderea sau dispariia prului.
Chelia (alopecia) la brbai nu este de obicei consecina vreunei boli, sau determinism
endocrin, fiind n majoritatea cazurilor constituional. Cderea mai pronunat a prului capului la
femei se poate produce dup natere i este de obicei tranzitorie.
Cele mai importante hipotricoze patologice sunt:
a. Hipotricoze endocrine
- Hipopituitarism (insuficiena lobului anterior hipofizar): cade prul axilar i pubian, iar
la brbai i barba.
- Insuficiena corticosuprarenal la femei apare hipotrichoza pentru c lipsesc hormonii
androgeni,
- Hipotiroidie (mixedem): este afectat pilozitatea n ansamblu, iar n treimea extern a
sprncenelor dispare.
- Eunucoidism la brbai: dispare pilozitatea facial.
b. Hipotricoze n cadrul unor boli sistemice:
- infecii generale acute
- infecii cronice : TBC, boli de focar
- carene nutriionale grave, proteice i vitaminice
- ciroz hepatic (la brbat pilozitatea ia aspect feminin), diabet, uremie
- anemii feriprive, leucoze cronice
- colagenoze: LED, dermatomiozit
- stresuri puternice, prelungite, repetate, stri emotive puternice, depresii psihice, sau
chiar traume fizice.
- se cunosc cazuri de hipotricoz chiar datorit unor afeciuni dentare.
c. Hipotricoze toxice, medicamentoase
- toxice exogene: taliul (folosit n dermatologie pentru tratamentul micozelor), arsenic,
bismut, mercur;
- medicamente: anticoagulante (heparin, dicumarinice), citostatice, unele contraceptive;
- iradieri cu raze X (accidentale, sau dup radioterapie)
d. Hipotricoze de etiologie necunoscut
- Alopecia areata: dispariia prului pe o arie circumscris;
- Alopecia generalizat: cade prul, inclusiv genele, de pe toat suprafaa corpului.
F. INSPECIA EXTREMITILOR
La inspecia extremitilor, atenia se ndreapt asupra degetelor minilor i picioarelor.
Cele mai importante manifestri patologice sunt:
a. Degetele hipocratice

- 27 -

Presupun ngroarea remarcabil, simetric, a falangelor distale a minilor, cu bombarea


simultan a unghiilor sub form de sticl de ceasornic. Degetele hipocratice apar n urmtoarele
afeciuni: broniectazie, TBC pulmonar cronic, supuraii pulmonare, tumori pulmonare, pleurale
sau mediastinale, emfizem obstructiv, endocardit lent, cardiopatii congenitale, hepatit cronic,
ciroz hepatic, papilomatoz intestinal, colita ulceroas.
b.Deformri ale unghiilor
"Coilonihia" nseamn unghii escavate, iar "platonihia" unghii plate. Ambele semne se
ntlnesc n anemiile feriprive. Unghiile sunt totodat friabile, subiri, cu striaii transversale evidente.
c. Arahnodactilia (sindromul Marfan)
Traducerea direct din greac semnific "degete de pianjen" i presupune degete foarte
lungi i subiri la mini i picioare. Este o boal familial congenital. Afeciunea se recunoate prin
statur nalt, mini deosebit de lungi, malformaii osoase (mandibul, stern), luxaia cristalinului,
proces degeneratv al aortei cu anevrisme aortice (uneori disecante).
d. Sclerodermia
Datorit sclerozrii, infiltrrii i retractrii pielii, scade mobilitatea degetelor ("degete n
mnu"). Frevent se constat la degete fenomenul Raynaud (ischemie arterial prin spasm vascular).
n stadiile avansate apar exulceraii ischemice la buricul degetelor ("n muctur de obolan").
e. Degete mari, groase se constat n acromegalie i uneori n hipotiroidie (mixedem).

G. INSPECIA ARTICULAIILOR
Inspecia articulaiilor se combin cu palparea, pentru a stabili punctele dureroase,
mobilitatea articular i a descoperi eventuali noduli Cele mai frecvente boli care produc modificri
articulare sunt:
a. Reumatismul articular acut (Sokolski- Bouillaud, RAA)
Sunt afectate mai multe articulaii (poliarticulare), de obicei articulaiile mari i mijlocii,
n mod asimetric. Articulaiile prinse prezint semnele inflamaiei acute: tumefiere, roea, durere,
cldur, impoten funcional. Afectarea articular este fugace: dureaz 4-5 zile, dup care se
vindec spontan i fr sechele, dar este prins o alt articulaie. n RAA nu sunt afectate niciodat
articulaiile coloanei i nu rmn deformri articulare. Diagnosticul se stabilete i pe baza leziunilor
cardiace (cardit), neurologice (coreea), eritemului anular, nodulilor Meynet i a laboratorului
(VSH mult crescut, streptococ beta-hemolitic n faringe, titrul ASLO crescut).
b. Poliartrita reumatoid (PR)
Sunt afectate articulaiile mici ale minilor (interfalangiene i metacarpo-falangiene),
simetric. Iniial bolnavii prezint redoare matinal, apoi apar semnele tipice: durere, tumefacii i
limitarea micrilor. Cu timpul survin deformri articulare: devierea ulnar a degetelor i minii,
degetele fuziforme. n final se produc anchiloze i subluxaii. Pot aprea noduli reumatoizi.
Boala evolueaz n pusee. n timpul puseelor acute, se nregistraz febra, iar VSH-ul este
crescut. Diagnosticul se precizeaz prin modificri inflamatorii n ser (proteinele de faz cronic
-gamaglobulinele, proteina C reactiv) testele Waaler-Rose i latex (care pun n eviden "factorul
reumatoid" n ser), prezena anticorpilor antinucleari (AAN) i, n sfrit, testul rozetei reumatoide.
c. Artrtita uric
Este o boal ereditar, familial, datorat tulburrilor metabolismului uric, care se va
depune n esuturi (articulaii, cartilajul urechilor, rinichi). Este afectat cu predilecie articulaia
halucelui sau a policelui (la vrstnici i articulaia coxo-femural). Articulaia afectat este intens
inflamat, roie, i extrem de dureroas. Boala evolueaz n pusee. Cu timpul apar i deformaii ale
degetelor. Diagnosticul se confirm prin creterea acidului uric n snge.
d. Artrozele

- 28 -

Sunt afeciuni neinflamatorii, ale articulaiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea


cartilajului articular i leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Reprezint boli degenerative,
frecvente la vrstnici. Localizrile obinuite sunt la nivelul articulaiilor celor mai solicitate: genunchi
(gonartroz), old (coxartroz), articulaiile vertebrale (spondilartroz), articulaiile interfalangiene
(nodulii Heberden i Bouchard). Simptomele subiective ale artrozelor sunt: durerea (diminu dup
mobilizarea articulaiei), redoarea matinal, spasmul i astenia muscular de vecintate, impotena
funcional. Articulaiile sunt deformate i mrite n volum, cu crepitaii fine la mobilizare. Uneori se
blocheaz n cursul mobilizrii. Diagnosticul se precizeaz radilologic, unde apare subierea
cartilajului articular, osteofite (excerescene osoase) i osteoporoz. n stadii avansate dispare spaiul
articular i apar subluxaii.
e. Nodulii reumatismali
- Nodulii Meynet. Sunt situai periarticular, pe cap sau pe spate. Sunt mici: 2-5 mm,
dureroi. Dureaz cteva zile, dup care pot aprea n alt loc. Sunt foarte tipici pentru reumatismul
articular acut, dar nu apar n toate cazurile.
- Nodulii reumatoizi. Sunt situai n regiunea cotului sau articulaei radio-carpiene. Sunt
mai mari dect nodulii Meynet (1-3 cm), nedureroi. Sunt persisteni, nu dispar. Sunt elastici i nu
ader de esuturile din jur. Apar n poliartrita reumatoid ntr-un prodent de 10- 25%.
- Tofii uratici. Sunt situai n jurul articulaiei afectate sau n pavilionul urechilor. Au
dimensiuni de 5-10 mm, culoarea alb-glbuie i consistena foarte crescut. Apar n artrita uric ntrun procent de 50%, dar nu de la debut, ci dup civa ani de suferin articular.
- Nodulii Heberden i Bouchard. Sunt de fapt osteofii ale articulaiilor interfalangiene ale
degetelor. Niciodat nu apar la police. Sunt simetrici, situai pe faa dorsal sau lateral a articulaiei,
duri i nedureroi. Nodulii Heberden apar la articulaia interfalangian distal (ntre falanga II i III),
iar nodulii Bouchard la articulaia interfalangian proximal (ntre falanga I i II). Sunt definitivi,
nedisprnd nici la tratament.
H. INSPECIA ORGANELOR GENITALE
Inspecia organelor genitale este util n unele boli endocrine, dar poate furniza informaii
valoroase i n precizarea diagnosticului unor afeciuni ce in de patologia general. De exemplu,
palparea testiculelor poate diagnostica un seminom nainte de a genera metastaze pulmonare.
a. Infantilismul
Prin infantilism se nelege dezvoltarea insuficient a organelor genitale la cei trecui de
pubertate. La brbai presupune dezvoltarea insuficient a testiculelor i penisului, iar la femei
amenoree, dezvoltarea insuficient a snilor i hipotricoz n regiunea pubian i axilar. Cauzele cele
mai frecvente sunt: insuficien hipofizar, distrofie adipozo-genital, hipotiroidia.
b. Sindromul Klinefelter este o afeciune genetic definit prin cariotip XXY. Aspectul
extern este masculin, dar cu testicule atrofice, cu hipopilozitate i ginecomastie.
c. Sindromul Turner este i el o afeciune genetic, definit prin cariotipul XO. Aspectul
extern este feminin, dar cu organe genitale infantile, fr dezvoltarea glandelor mamare, cu amenoree
primar, cu talie mic i pliuri cutanate laterale ale gtului ("pterigium colli").
d. Criptorhidria este situaia n care, la brbat, un testicul sau ambii nu se afl n scrot,
ci n afara lui. Testiculul aberant poate avea funcie endocrin normal, redus sau absent.
e. Hermafroditismul reprezint existena concomitent la un individ de gonade
masculine i feminine, implicit a unor caractere somatice i psihice intricate, mixte, ambigue, n
proporii variate de masculinitate i feminitate (care nu pot s coincid cu aspectul organelor
genitale).
f. Pseudohermafroditismul reprezint existena la un individ fie de ovare, fie de
testiculi, conciznd cu sexul genetic, dar cu un tract genital extern anormal, n care coexist att
organe genitale masculine ct i feminine. Ambele afeciuni sunt aberaii cromozomiale.

- 29 -

g. Pubertatea precoce
Reprezint apariia naintea vrstei de 10 ani la biei i 8 ani la fetie a fenomenelor
pubertare, adic a maturizrii organelor genitale i apariia caracterelor sexuale secundare.
La biei se manifest prin mrirea penisului i testiculelor, apariia pilozitii faciale,
axilare i pubiene i dezvoltarea atributelor somatice masculine (musculatura, osatura, pielea, vocea,
psihologia).
La fetie se manifest prin dezvoltarea snilor i mameloanelor, a vulvei, vaginului i
apariia menstruaiei. La ambii se dezvolt interesul pentru sexul cellalt i apare libidoul.
Pubertatea precoce adevrat este de origine central (sistem nervos central,
hipotalamus, hipofiz). Pubertatea precoce fals presupune o origine gonadic sau suprarenalian
(tumori, inflamaii) i const numai n dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, dar fr maturarea
glandelor genitale.
4. NLIME, GREUTATE, CONSTITUIE
A. NLIME
Dezvoltarea somatic depinde de factori genetici constituionali i de factori de mediu
(alimentaie, vitaminizare, boli intercurente). Un rol important au i glandele endocrine.
Creteri excesive n nlime
a. Hipertrofia statural (creterea exagerat simpl)
De cele mai multe ori este constituional, familial. Sunt ns i cazuri care pot avea o
semnmificaie patologic.
- Poate surveni dup unele infecii n perioada pubertii.
- Insuficiena orhitic se manifest sub 2 forme: eunucoidism infantil (lipsa testiculelor)
sau sindromul Klinefelter (hipogonadism cu atrofie testicular).
- Sindromul Marfan
b. Gigantismul
- Gigantismul hipofizar este o consecin se hipersecreie de hormon somatotrop n
vrsta copilriei. Individul are o nlime de peste 2 m, musculatur i for muscular reduse,
inteligen mediocr deseori subnormal, organe genitale subdezvoltate, la brbat cu impoten, iar la
femei cu amenoree. Durata de via este de obicei scurt, giganticii sfrind fie prin infecii, fie prin
alte afeciuni endocrine.
- Gigantismul eunucoid e consecina unei insuficien gonadice care duce la ntrzierea
osificrii cartilagiilor de cretere. Prezint i un infantilism genital.
Creteri reduse n nlime
a. Nanisme patologice
- Nanismul hipofizar este un nanism proporional, corpul mic fiind armonios dezvoltat, cu
inteligena pstrat. Prezint infantilism genital.
- Nanismul condrodistrofic este un nanism disproporional: extremitile sunt scurte, dar
capul i trunchiul sunt bine dezvoltate. Dezvoltarea sexual i intelectual sunt normale.
- Cretinismul tiroidian (insuficiena tiroidian congenital) prezint nanism proporional,
ntrzierea dezvoltrii intelectuale mergnd pn la cretinism (imbecilitate) i surditate.
- Sindromul Turner de obicei este asociat cu nanism.
b. Pseudonanisme
Sunt situaii cnd individul are o dezvoltare normal mult timp, dup care apar o serie de
afeciuni osoase (fracturi, deformri, etc.) care duc la scderea nlimii.
- Osteogeneza impefect Vrolich duce la fragilitate exagerat a oaselor, urmat de
fracturi repetate i scurtarea acestora. Dimensiunile capului, trunchiului sunt de obicei normale. La
fel dezvoltarea sexual i intelectual. Sclerele au culoare albastr.

- 30 -

- Boala lui Paget (osteita deformant) prezint ngroarea oaselor capului cu creterea
circumferinei ("boala plriei prea mici"), ndoirea i scurtareea oaselor extremitii inferioare.
Sclerele pot fi albastre.
- Morbul lui Pott reprezint TBC osos localizat la nivelul unei vertebre, care este tasat
i deformat, iar coloana angulat, reducnd substanial nlimea.
B GREUTATE
Pentru aprecierea greutii ideale a individului i diferenierea de cea patologic, se
utilizeaz curent 4 formule:
1. Broca
G= -100
G- greutatea n kg; - nlimea n cm.
2. Lorentz
- pentru brbai G= -100 - [(I-150):4]
- pentru femei G= -100 - [(I-150):2]
3. Indicele de mas corporal (IMC) (n englez Body mass index, sau BMI) este un
indicator statistic a masei unei persoane raportat la nlimea persoanei respective.
Formula: IMC = greutate (kg) / nlime (m)2
Valori de referin ale IMC:
18,49 sau mai putin - Subponderal
ntre 18,50 si 24,99 - Greutate normala
ntre 25,00 si 29,99 - Supraponderal
ntre 30,00 si 34,99 - Obezitate (gradul I)
ntre 35,00 si 39,99 - Obezitate (gradul II)
peste 40,00
- Obezitate morbid
4. Circumferina abdominal i raportul talie-old
Pentru evaluarea riscului datorat greutii corporale excesive este important msurarea
circumferinei abdominale. Aceast msurtoare este un bun indicator al grsimii abdominale care
este al doilea factor de risc care poate influena probabilitatea apariiei unor boli cum sunt bolile
cardiovasculare.
Circumferina abdominal se msoar cu ajutorul unei panglici metrice la nivelul
abdomenului (n dreptul ombilicului) i nu ar trebui s depeasc 102 cm la brbai i 88 cm la
femei.
Un alt indicator utilizat pentru aprecierea distribuiei adipozitii este raportul talie-old
care n-ar trebui s depeasc 0,83 sau 0,85 la femei i 0,9 la brbai.
Obezitatea
Obezitatea presupune creterea masei esutului adipos care produce un plus ponderal de
cel puin 20% din greutatea ideal.
a. Obezitatea primar
Poate fi familial sau nonfamilial. Ultima la rndul ei poate fi de 4 feluri: cu
comportament alimentar abuziv, cu sedentarism, forme mixte i fr o cauz evident.
Obezitatea secundar are de obicei cauze endocrine:
b. Sindromul i boala Cushing (hiperfuncie corticosuprarenal). Obezitatea este
troncular, facial ("facies n lun plin") i la nivelul gtului.
c. Climacteriu: obezitatea este asemntoarea cu cea din s. Cushing.
d. Obezitatea hipotalamic poate avea cauze diverse: tumoral, inflamatorie,
posttraumatic, vascular. O form aparte se numete distrofia adipozo-genital (Babinski- Frohlich).
Aceasta presupune obezitate asociat cu infantilism genital.

- 31 -

O obezitate hipotalamic secundar poate surveni: dup natere, avorturi, stressuri


psihice sau chirurgicale.
e. Obezitatea din hipotiroidie se asociaz cu hipotricoz i edeme (mixedem).
f. Lipodistrofia duce la scderea esutului adipos n jumtatea superioar a corpului i
depuneri de grsime n jumtatea inferioar, n special pe fese ("steatopigie") i pe mebrele inferioare.
Subponderalitatea
Subponderalitatea sau slbirea nu este ntotdeauna patologic. Ea poate fi constituional
sau familial. Scderea ponderal patologic pesupune c pacientul a fost mult timp normal, dar la un
moment dat a nceput s slbeasc. Cele mai frecvente cauze de slbire (subponderalitate)
patologic sunt:
a. Anorexia nervoas: scderea apetitului i a greutii survine n condiiile unor
tulburri neuropsihice.
b. Bolile digestive care conduc la scdere ponderal sunt foarte numeroase. n esen
sunt reunite sub forma: sindroamelor de malasbsorie, sindroamelor diareice i sindroamelor
inflamatorii ale diferitelor organe digestive.
c. Boli infecioase, n special cele cronice.
d. Tumori maligne. Aproape toate tumorile maligne duc la slbire. Este important c
scderea ponderal poate constitui primul simptom de malignitate, n special n tumorile digestive.
e. Boli endocrine: insuficiena hipofizar (Simmonds), insuficiena cortico-suprarenal
(Addison), hipertioroidia, diabetul zaharat
C. CONSTITUIE
Prin constutuie se nelege totalitatea facultilor particulare de ordin fizic i psihic ale
unui individ. Acestea se manifest prin particulariti morfologice, funcionale, de dezvoltare, de
randament, rezisten, precum i inteligen i capacitatea de raiune. Nu trebuie neglijat nici
capacitatea lui de a reaciona la diverse influene patologice.
Kretschmer deosebete pe baza criteriilor antropologice, biologice i ereditare,
urmtoarele tipuri:
a. Tipul normostenic: reprezint tipul obinuit al indivizilor.
b. Tipul astenic: individ longilin, slab, cu gtul lung, umerii mai strmi, brae lungi,
torace lung i ngust.
c. Tipul hiperstenic sau picnic: individ bine nutrit, cu predispoziie spre obezitate, fa
rotund sau lat, torace bombat, gtul i extremitile ceva mai scurte.
d. Tipul atletic: individ de statur nalt sau medie, gtul lung, torace puternic,
proporional dezvoltat, umeri lai, musculatura bine dezvoltat.
Aceast tipizare are o utilitate practic redus. Se pare c picnicii sunt predispui spre
ateroscleroz, diabet, obezitate, hipertensiune i gut, iar astenicii sunt predispui spre infecii
respiratorii.

IV. PALPAREA TEGUMENTELOR


I ESUTULUI SUBCUTANAT

- 32 -

n general, palparea tegumentelor i esutului subcutanat se face imediat dup inspecie.


De obicei procedm doar la palparea regiunilor suspecte, observate la inspecia general sau sesizate
de bolnav.
a. Turgescena pielii (turgorul)
Turgescena se examineaz ridicnd o plicatur ntre dou degete.
Turgescena este sczut dac plica persist un anumit timp. Aceasta are loc n stri de
deshidratare (stri febrile, diaree, vrsturi, com diabetic, etc.).
b. Pielea este uscat n hipotiroidie i anemii feriprive.
c. Pielea este umed n nevroze, hipertiroidii, boli febrile, oc, etc.
d. Fluctuena reprezint senzaia de lichid sub deget la apsarea unei regiuni. Sugereaz
un proces supurativ (abces, flegmon) subcutanat.
e. Crepitaii subcutanate: mici bule gazoase n esutul subcutanat. Apar n caz de
leziuni ale plmnilor (cu ptrunderea aerului n mediastin i de aici n esutul subcutanat
supraclavicular i cervical) sau dup un pneumotorace, sau n caz de infecii cu anaerobi.
f. Tumori subcutanate: lipoame, fibroame,etc.
g. Varicoflebite: cordoane dure pe traiectul venelor superficiale.
h. Edemul: infiltrat subcutanat.
PALPAREA GANGLIONILOR LIMFATICI (ADENOPATIILE)
In situaii fiziologice, ganglionii limfatici nu sunt perceptibili. Foarte rar, la persoane
sntoase se pot palpa mici ganglioni axilari sau inghinali. Afectarea i tumefierea ganglionilor
limfatici poart numele de adenopatie. Adenopatiile se clasific n 4 grupe:
A. ADENOPATII INFECIOASE
Acestea pot fi de 3 feluri:
- Acute regionale
a. Angina (streptococic, difteric) sau infeciile dentare
Prezint adenopatie submandibular sau latero-cervical.
b. Infecii cutanate (stafilococice, furuncul, carbuncul, sau erizipel)
Prezint adenopatie regional.
c. Limfogranulomatoza inghinal Nicolas-Favre
Prezint adenopatie inghinal unilateral (rar bilateral), care poate supura.
- Acute generalizate
a. Mononucleoza infecioas
Adenopatia este generalizat, dar are o predominen cervical.
b. Alte boli infecioase (rubeola, rujeola, oreionul, varicela, poliomielita)
c. La copil orice infecie acut poate produce la copil adenopatie generalizat.
- Cronice
a. Tuberculoza
n TBC apare o adenopatie fie localizat ( de preferin ganglionii supraclaviculari,
cervicali i axilari), fie generalizat (micropoliadenopatii). n forma localizat, la nceput ganglionii
sunt destul de duri i formeaz conglomerate ganglionare. Cu timpul apare o fluctuen, apoi
ganglionul supureaz, producnd fistule i ulceraii cutanate. n forma generalizat, ganglionii sunt
duri, inodori i nu supureaz.
b. Sifilisul
- n stadiul I ntlnim adenopatie loco-regional: fermi, nedureroi, nu supureaz..
- n stadiul II ntlnim adenopatie generalizat: mai moi, nedureroi.

- 33 -

- n stadiul III: adenopatia este rar i izolat, dar ganglonii sunt mari.
c. Infecii micotice
B. ADENOPATII ALERGICE I IMUNOLOGICE
a. Boala serului
b. Colagenoze
C. ADENOPATII TUMORALE
- Tum ori prim are lim fa tice (lim f oam e)
Limfoame hodgkiniene i nehodgkiniene
Adenopatia este iniial regional, apoi devine simetric i n fine generalizat. Consistena
este crescut. Ganglionii sunt mobili i neadereni. Diagnosticul diferenial dintre cele 4 entiti se
face doar prin biopsie i examen histopatologic.
- Leucemii (leucoze)
a. Leucemia limfatic
b. Leucemia limfoid
c. Leucemiile acute limfatice sau mieloide
Ganglionii sunt generalizai, simetrici, moi i neadereni ntre ei sau de esuturile
subiacente ori supraiacente.
-Metastaze limfatice ale tumorilor maligne
Ganglionii sunt foarte duri ("ca piatra"). Totdeauna sunt afectai ganglionii satelii
Uneori sunt afectai i ganglionii la distan. Exemplu: cancerul mamar- axil; cancerul gastricganglionii din fosa supracliavicular stng (Virchow- Troisier).
D. METAPLAZIA MIELOID
Aceasta presupune reluarea de ctre ganglionii limfatici (uneori i splina sau ficatul) a
funciei hematopoetice n condiiile cnd mduva osoas hematogen i reduce sau nceteaz
activitatea. Ganglionii se tumefiaz, au consisten uor crescut. Frecvent apare splenomegalia i
hepatomegalia.
TEHNICA EXAMINRII GANGLIONILOR
Prin palparea ganglionilor, examinatorul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte:
Localizarea:
- cervical (anterioar, lateral, unghiul mandibulei, submandibular, submental,
mastoidian, occipital, fosa supraclavicular)
-axilar, brahial median, epitrohlear
-inghinal, femural, poplitee
Sensibilitatea dureroas
Adenopatia infecioas este dureroas. Adenopatia din boala Hodgkin este puin
dureroas, dar sensibilitatea crete dup consumul de alcool. Celelalte forme de adenopatii sunt
nedureroase.
Consistena
- Consistena moale, cu fluctuen: TBC, actinomicoz
- Consistena dur, elastic: limfoame
- Consisten foarte dur, "ca piatra": metastaze tumorale.
Aderena

- 34 -

- Nu prezint aderen: adenopatiile din leucemii


- Ader ntre ei i de esuturile din jur: ganglionii din limfoame.

V. TEMPERATURA
Valoarea semiologic a temperaturii a fost recunoscut din cele mai vechi timpuri, cnd
se utiliza metoda manual. n prezent msurarea temperaturii se face cu termometrul. Azi utilizm
termometrul maximal sau termometrul electronic.
Temperatura se poate msura axilar, rectal, vaginal sau bucal. Temperatura real a
corpului, temperatura central se poate aprecia numai la termometrizarea rectal sau vaginal (timp
de 5 minute). Temperatura bucal este este mai mic dect temperatura central ntruct gura nu este
o cavitate complet nchis i din cauza respiraiei o parte din cldur nu se poate valorifica.
Temperatura axilar determinat uzual (corect timp de 10-15 minute), reprezint temperatur
periferic i este cu 0,5 grade mai mic dect cea central (n condiii patologice - oc, inflamaii
abdominale- diferena este mai mare:1-2 grade).
Termometria se face de cel puin 2 orei pe zi: dimineaa pe nemncare i dup mas
naintea cinei. n stri febrile se face din 2 n 2 ore.
nscrierea temperaturii se face pe "foaia de temperatur", prin unirea punctelor termice
rezultnd o linie frnt: "curba febril". Alturat sunt trecute "curba pulsului", "curba respiraiei",
"curba tensiunii arteriale" i, eventual, "curba diurezei".
La un individ normal, temperatura axilar oscileaz n cursul a 24 de ore ntre 36,2 oC i
37oC. Temperatura axilar se consider anormal dac e mai joas de 36 oC sau mai ridicat de 37oC.
n primul caz vorbim de hipotermie, iar n al doilea de hipertermie.
FEBRA
Prin febr se nelege: hipertemia + alte semne nsoitoare: frison, transpiraii, sete,
tahicardie, tahipnee, oligurie.
Categorii de febr
a. Starea subferil: 37-38oC
b. Febra moderat: 38-39oC
c. Febr ridicat: 39-41oC
d. Hiperpirexie: 41-42oC
Tipuri de curbe termice
a. Febra continu
Diferena ntre maxim i minim nu depete 1 grad, dar este permanent peste 37oC.
Se ntlnete n pneumonie, febr tifoid.
b. Febra remitent
Diferena ntre maxim i minim depete 1 grad, iar temperatura nu coboar nici
dimineaa la valori normale 37oC.
Se ntlnete n: supuraii, tuberculoz grav, unele boli infecioase.
c. Febra intermitent (hectic)
Diferena ntre maxim i minim depete 1 grad (2-3 grade), dar temperatura coboar
la valori de sub 37oC.

- 35 -

Se ntlnete n: supuraii, septicemii, tuberculoz pulmonar grav.


d. Febra intermitent periodic
Durata accesului este scurt, de cteva ore. Dac accesul se repet zilnic, vorbim de
febr cotidian. Dac e la 2 zile, febra se numete terian, iar dac accesul se repet tot a 3-a zi, se
numete quartan.
Se ntlnete n: malarie, colangite, colecistite, pielite.
e. Febra recurent
Febra se menine continu i ridicat timp de 5-6 zile, cnd scade brusc la normal. Apoi,
dup o faz apiretic aproximativ de aceeai durat, temperatura se ridic din nou i rmne iar la un
nivel ridicat mai multe zile.
Se ntlnete n: febra recurent (spirochetoz), tuberculoz pulmonar.
f. Febra ondulant
Febra crete zilnic pn la o valoare, apoi scade treptat, zi de zi, pentru a reveni la
normal; pe urm ciclul se repet.
Se ntlnete n: limfogranulomatoza malign Hodgkin (febra tip "Pell-Ebstein"),
bruceloz (Bang).
g. Febra neregulat
Febra prezint oscilaii nesistematizate.
Este cea mai frecvent form a bolilor febrile.
Evoluia curbelor febrile
a. Perioada iniial (stadium incrementi)
n funcie de debutul febrei deosebim 2 situaii:
- Ascensiunea brusc
Febra este precedat o o stare de friguri, apoi de frison (contracii musculare pe tot
corpul). Ascensiunea brusc este tipic pentru: pneumonie, septicemii, scarlatin, angine, erizipel,
malarie.
- Ascensiunea lent se ntlnete n febr tifoid, tuberculoz, reumatismul articular
acut.
b. Perioada de stare (acme, fastigium)
Febra i atinge apogeul. Acest perioad poate dura ore, zile sau chiar sptmni. n
pneumonie i febr tiofoid n perioada de stare avem febr continu.
c. Perioada de declin sau de defevescen (stadium decrementi)
Declinul poate fi brusc sau lent.
Dac declinul se petrece brusc i este nsoit de transpiraii profuze, scderea frecvenei
pulsului i respiraiilor, ct i de poliurie, se numete "criz". Asemenea situaii sunt: pneumonia i
tifosul exantematic. Dac criza este precedat de o exacerbare a febrei se numete "perturaie
critic". Alteori criza e succedat de o nou ascensiune febril i se numete "pseudocriz", care
anticipeaz criza adevrat.
Dac declinul se petrece lent, progresiv, gradat, se numete "liz". Exemple de liz:
febra tifoid, scarlatin.
HIPOTERMIA
Prin hipotermie se nelege scderea i meninerea temperaturii sub 36oC.
Exemple de hipotermii: inaniie, caexie, boli cardio-pulmonare cu cianoz, insuficiena
hepatic grav, mixedem, dup hemoragii, unele intoxicaii (morfin, digital, chinin), coma
diabetic, stare de oc.

- 36 -

VI. APARATUL RESPIRATOR


1. SIMPTOME SUBIECTIVE ALE BOLILOR
RESPIRATORII

Simtomele subiective care ne atrag atenia asupra aparatului respirator sunt: tusea,
expectoraia, dispneea i mai rar durerea.
A. TUSEA
Tusea const n una sau mai multe expiraii violente, explozive. Rolul ei este s expulzeze
coninutul arborelui bronic. (corpi strini, exudat, puroi, snge), deci un rol de aprare. Tusea este
un act reflex, declanat de o excitaie periferic, (zona aritenoid i bifurcaia bronic, dar i din alte
zone inervate de vag: pleur, laringe, faringe, esofag, stomac, intestine, ficat, vezic, diafragm, sau
din zona trigemenului sau glosofaringianului) care ajunge n centrul bulbar, iar de aici, pe ci
eferente, la musculatura respiraiei.
n funcie de p r o d u c t i v i t a t e , tusea poate fi :
-uscat (fr expectoraie): afeciuni pleurale, traheite.
- umed: infiltraii pulmonare, bronite.
n funcie de i n t e n s i t a t e , tusea poate fi:
- stins, voalat: afeciuni laringiene, edem al corzilor vocale
- zgomotoas, ltrtoare: compresiuni traheo-bronice de ctre procese mediastinale.
n funcie de t o n a l i t a t e , tusea poate fi:
- rguit: laringite
- bitonal: paralizii ale nervului recurent (anevrism aortic, tumori)
- quintoas (o serie de expectoraii foraate, ntrerupt de o inspiraie profund,
zgomotoas, uiertoare): tuse convulsiv
n funcie de d u r a t i a p a r i i a n t i m p , tusea poate fi:
- continu: laringita TBC, bronhopneumonia copiilor
- matinal: tabagism, broniectazii
- vesperal (seara): TBC de debut ( se nsoete i de ascensiuni termice)
- nocturn: tusea cardiac.
B. EXPECTORAIA
Expectoraia reprezint eliminarea substanelor secretate sau excretate de cile
respiratorii, iar produsul su este sputa.
C o n s i s t e n a sputei poate sugera anumite afeciuni:
- fluid, transparent: edem pulmonmar
- groas, opac: TBC pulmonar cavitar
- vscoas, aderent: pneumonie, astm bronic.
M i r o s u l este inodor n general, dar poate fi fetid n gangrena pulmonar.
n funcie de a s p e c t , expectoraia poate fi:

- 37 -

- mucoas: bronite acute, astm bronic ("sput perlat")


- muco-purulent (culoare alb-glbuie, sau verzuie): bronite acute i cronice,
pneumonii, TBC cavitar ("sputa numular"- seamn cu nite monede)
- purulent (galben-verzuie, fetid): supuraii pulmonare (broniectazii, abcese)
- seroas (spumoas, alb-rozat): edem pulmonar acut.
Hemoptizia este sputa hemoragic. Prima problem pe care o ridic hemoptizia este
dac sngele scuipat provine din arborele traheobronic sau plmni, ori are origine extrapulmonar.
Deci hemoptizia trebuie difereniat de:
- Stomatoragii: sngele este amestecat intim cu saliva, neaerat, se elimin fr tuse, se
constat prezena unei leziuni bucale.
- Hemoragii faringiene: leziuni vizibile la examenul bazei limbii, faringelui, i epiglotei
(ultimul numai cu oglinda laringian).
- Epistaxis posterior: sngele scurs n faringe se elimin prin gur, dar se observ la
examenul faringelui sau examenul ORL.
- Hematemeza (hemoragia digestiv superioar): precedat de greuri i vrsturi, la un
bolnav cu tulburri digestive anterioare. Sngele este neaerat, cafeniu ("n za de cafea"), amestecat
cu coninut gastric, acid.
Diagnosticul etiolgic al hemoptiziei
Cele mai frecvente cauze ale hemoptiziilor sunt:
a. Tuberculoza pulmonar
b. Cancer bronho-pulmonar
c. Infarctul pulmonar
d. Pneumonii
e. Broniectazii, abcese pulmonare
Exist i alte cauze, n care hemoptizia este un simptom rar ntlnit: insuficiena cardiac
stng, micoze pulmonare, sindroame hemoragipare, traumatisme toracice, corpi strini, gaze
iritante.
C. DISPNEEA
Dispneea reprezint senzaia subiectiv de "lips de aer", iar obiectiv pacientul poate
prezenta modificri ale frecvenei, amplitudinii i ritmicitii respiratorii. n cazurile severe de
dispnee, se observ i utilizarea musculaturii respiratorii auxiliare.
Patogenia dispneei
Dispneea este un act reflex, care are 2 tipuri de receptori: receptori presori (sensibili la
distensia pulmonar) i chemoreceptori (sensibili la scderea presiunii pariale a O2, creterea
presiunii pariale a CO2, eventual scderea pH-ului). Calea aferent este reprezentat de nervul vag.
Centrii respiratori sunt n bulb i punte. Cile eferente i efectorii sunt reprezentate de neuronii
motori ai nervilor frenici i intercostali.
Mecanismele dispneei sunt urmtoarele:
a.Prin incapacitatea unei ventilaii normale:
-rigiditatea cutiei toracice: malformaii scheletale, paralizia muchilor respiratori,
sechele pleurale
- compresiuni pulmonare: procese pleurale masive, procese mediastinale
- obstrucia cilor respiratorii
- scderea complianei pulmonare
b. Prin creterea nevoilor de ventilaie
- hipoxie
- anemie
- acidoz

- 38 -

- febr, tahicardii, tireotoxicoz,etc.


T i p u r i l e d e d i s p n e e sunt:
a. Tahipneea (creterea frecvenei respiratorii peste 25 respiraii pe minut)
Se ntlnete n emoii, eforturi, stri febrile ct i n toate afeciunile respiratorii care
reduc amplitudinea miscrilor respiratorii, scad suprafaa respiratorie sau tulbur hematoza.
b. Bradipneea (rrirea micrilor respiratorii sub 16 respiraii pe minut).
Se ntlnete n afeciuni (obstrucii sau compresii) ce realizeaz o ngustare a cilor
respiratorii superioare (bradipnee inspiratorie), sau afeciuni ce obstrueaz cile respiratorii
intrapulmonare i mpiedic expirul aerului intrapulmonar (bradipnee expiratorie).
c. Dispnee cu modificarea ritmului respirator (respiraii aritmice, dezordonate):
- respiraia Kusmaul -"respiraia acidotic": respiraii ample i frecvente. Se ntlnete n
stri de acidoz: coma diabetic, coma uremic, infecii grave, intoxicaii cu acizi.
- respiraia Cheyne-Stokes: respiraii la nceput superficiale, apoi din ce n ce mai ample,
dup care devin rare i sueprficiale urmnd o apnee complet de 5-20 secunde. Se ntlnete n:
accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, insuficiena cardiac stng.
- respiraia Biot: respiraie ample, egale, ntrerupte de perioade de apnee. Se ntlnete n
come profunde, agonii.
Dispneea respiratorie poate avea diferite g r a d e d e s e v e r i t a t e :
1. la urcat 2-3 etaje, sau alergat pe teren plat
2. la mers cu persoane de aceeai vrst pe teren plat
3. la mers n pas propriu pe teren plat
4. la splat i mbrcat
5. n repaus.
Formele clinice de dispnee
Dispneea nu este un simptom tipic afeciunilor pulmonare. Ea poate aprea i n boli
cardiace sau datorit unor modificri chimice sanghine.
a. Dispneea din stenoza cilor respiratorii superioare
Apare n condiiile stenozrii sau obstruciei cilor respiratorii superioare deasupra
traheei: corpi strini, crup difteric, edem glotic, tumori laringiene, tumori compresive ale
mediastinului superior.
Este o dispnee cu ortopnee obligatorie, cu dilatarea aripilor nazale i a orificiului bucal.
Este o dispnee de tip bradipnee inspiratorie (predomin inspiraia care este prelungit, ampl). Este
nsoit de "cornaj", zgomot care apare cnd aerul trece prin poriunea ngustat. La inspecie apare
fenemenul "tiraj": depresiunea (escavarea) n momentul inspiraiei a fosei supraclaviculare, jugulare,
a spaiilor intercostale sau zonei epigastrice.
b. Dispneea din afeciunile pulmonare
n linii mari exist 2 tipuri de dispnee n afeciunile pulmonare:
1. Afeciuni pulmonare cu disfuncie restrictiv
Cele mai frecvente sunt: fibrozlee pulmonare (silicoza, postiradiaie, etc.), tumori
extinse, TBC masiv, bronhopneumonii, afeciuni pleurale (exudate mari, pneumotorace),
atelectazia unui lob, deformri toracice importante.
Caracteristicele dispneei sunt: tahipnee superficial (amplitudinea respiraiilor sczut),
care se accentueaz la efort. Att timp ct boala cauzatoare nu nu se agraveaz, dispneea rmne
stabil n timp, nefiind progresiv.
2. Afeciuni pulmonare cu disfuncie obstructiv

- 39 -

Cauzele cele mai frecvente sunt: bronita cronic spastic, emfizemul obstructiv i
astmul bronic.
Caracteristicele clinice ale acestei forme sunt: dispnee de tip bradipnee expiratorie, la
expiraie percepndu-se un uierat ("wheezing"). Toracele este hiperinflat permanent, cu diafragmele
coborte, iar fosele supraclaviculare i spaiile intercostale sunt bombate.
c. Dispneea din insuficiena cardiac stng
Se datorete diminurii elasticitii pulmonare consecutive stazei sanghine.
Cauzele cele mai frecvente de insuficin cardiac stng sunt: valvulopatiile mitrale i
aortice, cardiopatia ischemic, cardiopatia hipertensiv, cardiomiopatiile (dilatative, obstructive,
restrictive), unele cardiopatii congenitale.
Caracteristicele clincie ale dispneei cardiace sunt: tahipnee superficial, caracter
progresiv mbrcnd formele: "dispnee de efort", "dispnee paroxistic nocturn", "dispnee de repaus
cu ortopnee". n stadii deosebit de severe se poate ntlni i "dispneea de tip Cheyne-Stokes sau
forma extrem: "edemul pulmonar acut". Dispneea cardiac se nsoete i de fatigabilitate
muscular. Obiectiv se constat raluri de staz la bazele plmnilor.
d. Dispneea hipoxic
Apare datorit scderii presiunii pariale a oxigenului sanghin, ceea ce duce la stimularea
receptorilor centrali.
Cauzele cele mai frecvente sunt: reducerea coninutului de O2 n aerul inspirat (dispneea
de altitudine-alpiniti, aviatori, spaii nchise neaerisite), consum crescut de O2 (tireotoxicoz, stri
febrile) sau deficit de transport i utilizare a O2 (anemii severe, blocarea hemoglobinei cu CO).
Este o dispnee caracterizat prin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii
(asemntoare cu cea acidotic).
e. Dispneea psihogen (nevrotic)
Aceasta nu se va diagnsotica dect prin excluderea tuturor cauzelor organice de dispnee.
Survine la bolnavii emotivi, nevrotici, cu labilitate psihic, sau dezechilibrai psihic.
Aceast dispnee apare de obicei n repaus, i este descris de ctre pacieni ca o
imposibilitate de a respira suficient de adnc, sau ca o nevoie de a "ofta" adesea. Uneori apar
hiperventilaii cu tahipnee (care pot da ameeli i alcaloz cu fenomene de tetanie). Accesele se
nsoesc de anxiozitate, de teama de moarte prin sufocare.
Sunt prezente semnele distoniei neurovegetative: transpiraii ale palmelor i axilare,
roea facial i cutanat emoional, dermografism accentuat, palpitaii, variaii ale ritmului cardiac
cu respiraia, flatulen, diverse parestezii, etc.
D. DUREREA
Durerea toracic este perceput de ctre pacieni sub grade de intensitate diferite: de la o
presiune surd la o durere violent, transfixiant. Durerile toracice se datoresc iritaiei pleurale,
esutul pulmonar fiind insensibil. Cel mai adesea durerea toracic este produs de afeciuni pleurale
sau de afeciuni pulmonare care n mod secundar prind i seroasa pleural. Pentru durerile toracice
condiionate de afeciuni ale aparatului respirator se folosete termenul de junghi.
Carateristica durerii din afeciunile pleuro-pulmonare este c se accentueaz la inspiraie
profund, la tuse sau la apsarea zonei dureroase.
Cele mai frecvente afeciuni respiratorii n care apare durerea sunt:
a. Afeciuni pleurale: pleurezia uscat sau sero-fibrinoas.
Durerea este foare puternic i cuprinde de obicei un hemitorace. Dispare la acumulare
de lichid pleural i reapare n caz de resorbie a lichidului. Oblig bolnavul la decubit lateral pe partea
sntoas. n pleurezia diafragmatic durerea apare la baza toracelui i n punctele nervului frenic
(fosa supraclavicular, punctele parasternale).

- 40 -

b. Afeciuni pulmonare: pneumonie, embolie pulmonar, supuraii pulmonare.


Durerea apare de la debutul afeciunii, este de obicei foarte violent i este acompaniat
de dispnee.
n cancerul pulmonar durerea apare doar la 50-60% din cazuri. Cnd este prezent, este
surd, de mic intensitate, persistent, progresiv. Doar n formele avansate este intens, profund,
transfixiant. De obicei este un semn tardiv, (doar n 25% dintre cazuri este precoce, de la debut).
Dispneea din afeciunile pleuropulmonare trebuie difereniat de: durerea cardiac,
durerea din afeciunile musculo-scheletale, unele dureri digestive care iradiaz n torace i durerea
psihogen.

2. EXAMENUL OBIECTIV AL
APARATULUI RESPIRATOR
Cele 4 etape ale examenului obiectiv sunt:
A. Inspecia
B. Palparea
C. Percuia
D. Auscultaia.
A. INSPECIA APARATULUI RESPIRATOR
I. INSPECIA GENERAL
Cteva semne observate la inspecia general sugereaz afeciuni ale aparatului
respirator.
a. Atitudini forate
- Ortopneea: obstrucia cilor respiratorii superioare, astm bronic, edem pulmonar
acut.
- Participarea muchilor respiratorii auxiliari: astm bronic, edem pulmonar acut.
- Decubit lateral:
-pe partea opus: pleurit
- pe partea afectat: pleurezie, broniectazie.
b. Cianoza: insuficien respiratorie
c. Facies:
- congestionat, rou + herpes labial: penumonie lobar.
-edemaiat +edem n pelerin: proces mediastinal compresiv asupra venei cave
superioare.
d. Hipocratism digital: broniectazie, TBC pulmonar cronic, supuraii pulmonare,
tumori pulmonare, pleurale sau mediastinale, emfizem obstructiv.
II. INSPECIA TORACELUI
naintea prezentrii inspeciei toracice trebuie amintit pe scurt
Top o g ra f ia g en era l a to ra celu i
a. Puncte de orientare
- unghiul sternal al lui Luis: n dreptul cartilajului coatei a II-a.
- coastele: coasta a II-a corespunde spinei scapulei; coasta a VII-a corespunde unghiului
scapulei.

- 41 -

- fosa supraclavicular
- fosa infracalvicular
b. Linii convenionale
- Pe toracele anterior
1. linia median
2. linia parasternal
3. linia medio-clavicular
4. linia axilar anterioar
- Pe toracele lateral
1. linia axilar anterioar
2. linia axilar mijlocie (din vrful axilei)
3. linia axilar posterioar
- Pe toracele posterior
vertical 1.linia median posterioar
2. linia scapular (pe bordul intern al scapulei)
orizontal 1. linie prin spina scapulei
2. linie prin unghiul scapulei
Pe toracele posterior se formeaz astfel 3 regiuni:
- fosa suprascapular - intern (cu proiecia vrfului plmnului) i extern
- fosa infaspinoas
- spaiul interscapulo-vertebral.
Inspecia propriu-zis a toracelui cuprinde urmtoarele obiective:
A. Inspecia tegumentelor toracelui
B. Sudierea conformaiei toracelui
C. Studierea micrilor respiratorii.
A. INSPECIA TEGUMENTELOR TORACELUI
a. Circulaia venoas colateral: compresia venei cave superioare.
b. Edem n pelerin: compresia venei cave superiore
c. Empiem de necesitate: tumor toracic care se mrete la fiecare respiraie. Apare n
pleurezia purulent, cnd se erodeaz pleura parietal, iar puroiul invadeaz zona subcutanat. Se
poate deschide producnd fistula.
d. Vezicule eritematoase: zona zoster (urmeaz traiectul unui nerv intercostal).
B: CONFORMAIA TORACELUI
a. Torace emfizematos
Toate diametrele sunt mrite, n special cel antero-posterior. Gtul este scurt, nfundat,
spaiile supraclaviculare i intercostale bombate. Coastele sunt orizontalizate. Unghiul epigastric este
obtuz (normal trebuie s fie de 900). Amplitudinea micrilor respiratorii este redus.
Acest tip de torace apare n: emfizemul pulmonar sau astmul bronic vechi.
b. Torace astenic
Este opusul toracelui emfizematos. Toracele este lung. Diametrul antero-posterior este
redus. Gtul este lung i subire. Spaiile supraclaviculare i intercostale escavate. Coastele sunt
verticalizate. Unghiul epigastric este ascuit. Amplitudinea micrior respiratorii este ampl.
Acest tip de torace apare congenital sau n boli care duc la emaicere.
c. Torace rahitic
La copii, maleabilitateea osoas face ca deformrile toracice s apar uor. n caz de
rahitism toracele prezint angularea sternului ("piept de gin"), articulaiile sterno-costale tumefiate

- 42 -

cu nodoziti ("mtnii costale"), iar la nivelul toracelui inferior apare o depresiune orizontal
-"depresiunea Harrison".
d. Torace infundibuliform
Bolnavii prezint o depresiune n poriunea inferioar a sternului, ceea ce predispune spre
afeciuni cardiace.
e. Sindromul de spate drept
Coloana vertebral nu prezint curburile fiziologice, ceea ce confer spatelui o
rectitudine i rigiditate. Diametrul antero-posterior fiind mic, determin o comprimare a cordului i
predispoziie spre disfuncii cardio-vasculare.
f. Toracele scoliotic
Coloana vertebral prezint o ncurbare accentuat lateral.
g. Toracele cifotic
Coloana vertebral este curbat accentuat spre posterior. Cnd curbura este att de
pronunat nct s produc un unghi, se numete "g h i b u s " (cocoa).
h. Toracele cifo-scoliotic
Reprezint combinaia ntre cifoz i scolioz. Aceasta presupune o dezvoltare anormal
a plmnilor, cu oxigenare i irigare sanghin deficitar, ceea ce predispune spre infecii pulmonare
frecvente i insuficien respiratorie cronic, care duc n final, invariabil, spre cord pulmonar cronic.
i. Dilataia unui hemitorace
Se presupune dilatarea unui hemitorace dac excursiile respiratorii sunt diminuate iar
spaiile intercostale bombate.
j. Retracia unui hemitorace.
Se presupune o retracie a unui hemitorace dac excursiile respiratorii sunt diminuate,
spaiile intercostale escavate, iar mediastinul (traheea, cordul) este atras spre partea afectat
(evideniat mai ales la examenul radiologic).
C. INSPECIA MICRILOR RESPIRATORII
a. Modificarea tipului respirator
Brbaii i copii prezint o respiraie predominent costo-abdominal (diafragmatic). n
anumite afeciuni abdominale sau diafragmatice, ei vor prezenta o respiraie costal superioar.
Femeile au o respiraie predominent costal superioar. Dac o femeie prezint respiraie
de tip abdominal, se presupune existena unei afeciuni pleurale, sau a peretelui toracic (nevralgie
intercostal, miozit, distrofie muscular, etc.).
b. Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii
Diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul unui hemitorace sugereaz c
toracele respectiv este afectat.
c. Depresiuni toracice n timpul inspiraiei (tiraj)
Depresiunile respiratorii ponunate i de durat se numesc "tiraj". Tirajul se produce ori
de cte ori exist un obstacol pe cile aeriene care mpiedic ptrunderea aerului n alveole. Un tiraj
bilateral simetric sugereaz un obstacol deasupra bifurcaiei traheale. Un tiraj unilateral se datorete
unui obstacol pe bronia principal pe partea respectiv.
d. Bombri expiratorii
Bombarea expiratorie a foselor supraclaviculare sau uneori simetric a spaiilor
intescostale se observ n emfizemul pulmonar. O bombare unilateral la nivelul unei zone
circumscrise a peretelui toracic apare n empiemul de necesitate.
B. PALPAREA TORACELUI
n general palparea se utilizeaz pentru verificarea datelor patologice observate n timpul
inspeciei.

- 43 -

a. Palparea peretelui toracic


Palparea are un rol important pentru precizarea unor dureri toracice. Astfel n condrita
costal Tietze (inflamaia articulaiei sterno-costale), se constat tumefiere i durere la palparea
articulaiei sterno-costale. n caz de fractur costal apare crepitaia osoas.
n nevralgie intercostal durerea apare la palparea punctelor Valeix (paravertebral, axilar
sau parasternal). Pentru nervul frenic punctele Valeix sunt la nivel sternocleidomastoidian, parasternal
sau diafragmatic (sub rebordul anterior la coastei a X-a).
n caz de emfizem subcutanat (generat de o fistul pleural spontan sau iatrogen), la
palpare apar crepitaii subcutanate.
Palparea unei tumori la nivelul peretelui toracic sugereaz fie un empiem de necesitate
(tumora are o pulsaie ritmic sincron cu micrile repiratorii, 16-20 /min), fie un anevrism aortic
(n special la nivelul fosei jugulare sau supraclaviculare, iar pulsaia este ritmic i sincron cu btile
cardiace, 80/min).
b. Palparea micrilor respiratorii
Amplitudinea i simetricitatea micrilor respiratorii observate la inspecie se confirm
prin palpare.
c. Freamtul pectoral
Freamtul pectoral (vibraia vocal) se sesizeaz dac n timpul palprii simetrice a
toracelui, pacientul pronun cu voce tare "treizeci i trei". Se datorete vibraiilor corzilor vocale
care se transmit prin intermediul aerului din bronii la parenchimul pulmonar i apoi la peretele
toracic.
Freamtul pectoral este a u g m e n t a t n:
- condensare:
- infiltrativ (pneumonii, TBC infiltrativ, tumori infiltrative, infarcte
pulmonare, supuraii pulmonare)
- atelectatic prin compresie (pericardit masiv, cardiomegalie sau
anevrism aortic)
- caviti care comunic cu bronia respectiv (caverne TBC, abcese evacuate, chist
evacuat)
Freamtul pectoral este d i m i n u a t s a u a b o l i t n:
- afeciuni pleurale masive
- atelectazia prin obstrucie: endobronic (corp strin, tumori endobronice) sau
compresii bronice externe (adenopatie, tumori pulmonare sau mediastinale).
d. Frectura pleural
Frectura pleural din pleureziile uscate se accentueaz la palparea regiunii afectate.
Acesta este i motivul pentru care bolnavul evit decubitul lateral pe partea afectat.
C. PERCUIA TORACELUI
Percuia are valoare diagnostic dac leziunea este suficient de extins i n apropiere de
suprafaa toracelui.
Percuia este de 2 feluri:
- topografic
- comparativ
I. PERCUTIA TOPOGRAFIC
a. Vrfurile pulmonare
ngustarea vrfurilor pulmonare ("spaiul Krnig") se ntlnete n TBC pulmonar
apical sau tumori apicale.
b. Bazele pulmonare
-coborte: emfizem pulmonar
-ascensionate: bilateral: graviditat,e meteorism, ascit

- 44 -

unilateral: pareza n. frenic, colecii pleurale.


II PERCUIA COMPARATIV
Zgomotul obinut la percuie poate fi de 3 feluri:
a. Sonoritate pulmonar: zgomot de percuie fiziologic.
b. Matitate sau submatitate
Sunet mat se obine cnd ntre plmn i peretele toracic se interpune un mediu care nu
conine aer, sau cnd parenchimul pulmonar nu conine aer: Apare n caz de:
- colecii pleurale:
-lichidiene: linia matitii ascensionat spre axil
- lichid + aer: linia matitii orizontal.
- condensare pulmonar:
-infiltrativ
- atelectatic:
- atelectazie prin obstrucie
- atelectazie prin compresie
c. Hipersonoritate
- emfizem pulmonar
- pneumotorace
- caviti n parenchim (mari, superficiale)
D. AUSCULTAIA TORACELUI
Auscultaia se realizeaz cu ajutorul stetoscopului. Tehnica const n invitarea bonavului
de a respira adnc, amplu, rar, linitit i cu gura deschis, timp n are se aplic stetoscopul pe zone
simetrice ale toracelui posterior i lateral, ncepnd cu poriunea superioar, apoi cea mijlocie i n
final cea bazal. Nu trebuie neglijat nici auscultaia toracelui anterior.
Sunetele respiratorii normale sunt compuse din 2 elemente:
1. elementul vezicular: un sunet delicat, ca un fonet sau murmur, cu caracter continuu,
cruia i se pot distinge o faz inspiratorie i una expiratorie, mai slab i mai dulce. Este produs de
trecerea aerului prin sfincterul bronhiolelor supralobulare spre alveole sau dinspre alveole spre
aparatul traheo-bronic. Acest sunet se numete "murmur vezicular".
2. elementul laringian: un sunet puternic, aspru, intens, cruia de asemenea i se pot
distinge o faz inspiratorie de durat mai scurt i tonalitate mai nalt i una expiratorie de durat
mai lung i tonalitate mai joas. Este produs de vibraiile corzilor voale i structurilor vecine din
nazofarix i trahee. Acest suflu glotic, laringo-traheal sau bronic diminu rapid la trecerea aerului
prin bronii i se numete "suflu tubar" (seamn cu sunetul produc la suflarea printr-un tub). n
condiii fiziologice se percepe numai la auscultaia deasupra laringelui.
n condiii patologice, zgomotele respiratorii sunt:
1. Zgomote respiratorii fundamentale
murmurul vezicular
suflu tubar patologic
2. zgomote supraadugate
ralurile uscate
ralurile umede
frectura pleural.
1. MURMURUL VEZICULAR
a. Murmurul vezicular nsprit
Murmurul vezicular nsprit apare n orice situaie de dispnee, fr a fi specific pentru o
afeciune repiratorie anume.
b. Murmur vezicular diminuat
Apare n urmtoarele condiii:
- diminuarea micrilor respiratorii
- colecie pleural (lichid, aer, calus) ntr-un strat nu prea voluminos.

- 45 -

c. Murmur vezicular abolit


Apare n:
- atelectazie prin obstrucie
- colecie pleural (lichid, aer, calus) voluminoas.
d. Expirul prelungit
Apare n:
- emfizem pulmonar
- bronita cronic spastic
- astmul bronic.
2. SUFLUL TUBAR PATOLOGIC
Orice suflu tubar perceput n afara zonei laringiene (la copii sau persoane foare slabe se
poate percepe i n spaiul interscapulo-vertebal) este considerat patologic.
Situaiile cnd apare suflul tubar patologic sunt:
- condensarea infiltrativ
- condensarea atelectatic prin compresie
- caviti ce comunic cu o bronie.
3. RALURILE USCATE
Ralurile uscate se numesc astfel datorit caracterului stetacustic, dei este prezent o
secreie bronic vscoas, aderent.
Se ntlnesc n afeciunile bronho-obstructive:
- emfizem pulmonar
- bronita cronic spastic
- astmul bronic.
Sunt de 2 feluri:
a. Raluri ronflante
Seamn cu un sforit. Se aud n ambele faze ale respiraiei i se modific (dispar sau
diminu) dup tuse. Se produc la nivelul traheii sau bronhiilor mari. n afara afeciunilor bronhoobstructive mai sus menionate, se pot percepe raluri ronflante i n traheite sau bronite acute sau
cronice neobstructive.
b. Raluri sibilante
Seamn cu un fluierat, avnd tonalitate nalt. Se aud de asemenea n ambele faze ale
respiraiei, dar sunt mai accentuate n expir. Sunt produse la nivelul broniilor mici. i ele se modific
cu tusea. Dei sunt caracteristice pentru afeciunile bronho-obstructive, se pot percepe i n faza
iniial a bronitelor acute, n bronite cronice uscate neobstructive sau broniolite.
4. RALURILE UMEDE
Se clasific n:
- raluri crepitante
- raluri buloase mucoase:

- mici (subcrepitante)
- mijlocii
- mari

- raluri cavernoase
a. Ralurile crepitante
Se datoresc dezlipirii pereilor alveolari la sfritul inspiraiei.
Au urmtoarele caractere stetacustice:
- seamn cu frecarea ntre 2 degete a unei uvie de pr lng ureche

- 46 -

- se aud numai n inspir, mai distinct n a 2-a parte a inspirului


- au un timbru nalt
- sunt asimetrice
Se percep n: toate condensrile infiltrative pulmonare: pneumonie (la nceput- "crepitaii
de inducere" i n faza de rezoluie- "crepitaii de rentoarcere"), TBC infiltrativ, tumori infiltrative,
infarcte pulmonare, supuraii pulmonare.
Se percep crepitaii i n unele n condiii fiziologice. Acestea sunt numite "crepitaii de
dezlipire" i apar la primele respiraii ale unui pacient care era culcat i se ridic n ortostatism. Sunt
simetrice, la bazele pulmonare i dispar dup cteva respiraii ample sau dup tuse.
b. Ralurile buloase-mucoase
Se datoresc trecerii aerului prin secreiile lichide existente la nivelul traheo-bronic.
Caractere stetacustice:
- sunt raluri umede (seamn cu zgomotul produs la suflarea cu un pai ntr-un pahar cu
ap)
- au caracter discontinuu
- se aud obligatoriu n ambele faze ale respiraiei (uneori mai pronunat n expiraie)
- sunt foarte mobile, modificndu-se de la un examen al altul
- dup tuse sau respiraii adnci pot disprea.
n funcie de calibrul broniei se clasific n:
- mici (fine)- subcrepitante
- mijlocii
- mari
Ralurile subcrepitante dac sunt unilaterale sugereaz un proces infiltrativ
pulmonar sau broniolite. Dac sunt bilaterale i situate la baze sugereaz insuficien cardiac
stng. Cnd se percep pe toat suprafaa cmpurilor pulmonare sugereaz o form sever de
insuficien cardiac stng- edemul pulmonar acut.
Ralurile buloase-mucoase mijlocii se percep n bronite acute, bronite cronice
productive, bronita asociat unor pneumonii, broniectazii.
Ralurile buloase-mucoase mari se ntlnesc n traheite umede sau traheo-bronite.
c. Ralurile cavernoase
Sunt raluri umede buloase-mucoase mari cu timbru metalic (consonante).
Apar n condiii de caviti n parenchimul pulmonar care comunic cu o bronie
permeabil. Dispar dup evacuarea cavitii.
5. FRECTURA PLEURAL
Se datorete inflamaiei foielor pleurale (prin depunerea de fibrin suprafaa devine
rugoas) care se freac n momentul respiraiei.
Caractere stetacustice:
- caracter uscat (seamn cu zgomotul obinut prin acoperirea urechii cu palma i
frecarea cu degetul celeilalte mini a dosului minii)
- este discontinu, sacadat
- se aude n ambele faze ale respiraiei, dar mai ales la sfritul inspiraiei profunde
i la nceputul expiraiei profunde
- nu se modific prin tuse
- se aude ntr-o zon bine circumscris
- se accentueaz la presiunea cu stetoscopul
- se poate i palpa.
Semnificaia frecturii pleurale: pleurit uscat, pleurezie exudativ la constituire, la
resorbie sau n perioada de stare la limita superioar a exudatului.

- 47 -

3. EXAMINRI PARACLINICE N
BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
n patologia pulmonar, ca n toate capitolele de patologie, explorarea paraclinic face
parte integrant din investigaia bolnavilor, aducnd elemente diagnostice i prognostice dintre cele
mai importante. Azi nu se poate concepe un diagnostic corect de boal pulmonar fr investigaie de
laborator.
n cele ce urmeaz vor fi tratate pe scurt cele mai importante explorri paraclinice n
bolile aparatului respirator. Acestea vor fi abordate doar n msura n care completeaz datele clinice
i fac posibil nelegerea etiopatogeniei i diagnosticului afeciunii respiratorii. Intenia acestui
subcapitol este acela de a familiariza studentul stomatolog cu posibilitile de investigaie ale bolilor
respiratorii. Esena diagnosticului rmne totui anamneza i examenul obiectiv, iar explorarea
paraclinic nu face dect s confirme sau s infirme supoziia clinic.

A. PROBE FUNCIONALE RESPIRATORII


1. EXPLORAREA VENTILAIEI PULMONARE
Se realizeaz cu ajutorul spirometrului.
a. Capacitatea vital (CV): volumul de aer care se elimin din plmn ntr-o expiraie
maxim care urmeaz unei inspiraii maxime. Este alctuit din: volum curent (VC), volum inspirator
de rezerv (VIR) i volum expirator de rezerv (VER), adic.
CV=VC+VIR+VER
Capacitatea vital se exprim n procente fa de valoarea de referin.
Scderi ale CV sub 80% este patologic i sugereaz afeciuni respiratorii restrictive:
- CV ntre 80-60% sugereaz o restricie discret,
- CV ntre 60-50% sugereaz o restricie medie
- CV sub 50% sugereazz o restricie sever.
b. Volum expirator maxim pe secund (VEMS): reprezint volumul eliminat n prima
secund a unei expiraii forate i maxime care urmeaz unei inspiraii maxime.
n mod normal la adult VEMS-ul are o valoare medie de 3500 ml (ntre 1600-5400 ml).
Scderea VEMS-ului sub 80% sugereaz o afeciune obstructiv.
VEMS-ul msurat se raporteaz la capacitatea vital dup formula:
VEMS 1oo/ CV Acest raport se numete "Indice de permeabilitate bronic" Tiffneau.
La adult are valori normale 100%-70%. IPB sub 70% este ntlnit n disfuncia respiratorie
obstructiv.
c. Ventilaia maxim (Vmax): este valoarea pn la care poate crete ventilaia/ minut,
cnd subiectul ventileaz ct poate de rapid i de profund. Vmax se poate obine solicitnd subiectul
s respire ct mai rapid i ct mai adnc posibil timp de 10.-15 sec i msurnd volumul, care apoi se
extrapoleaz pe minut. Vmax se exprim n l/min.
Scderea Vmax la sub 80% din valoarea de referin este considerat patologic i se
ntlnete att n disfunciile restrictive, ct i n cele obstructive sau mixte. Valoarea Vmax este
utilizat n aprecierea posibilitilor de adaptare la efortul fizic.
Teste farmcodinamice
a. Teste bronhconstrictoare

- 48 -

- cu Acetilcolin 2000-3000/min timp de 3 minute- se determin VEMS


- cu Hisamin 200-300 /min - se determin VEMS
- cu alergeni.
Testul este pozitiv (sugereaz bronhospasmul) dac VEMS scade cu peste 15%.
b. Teste bronhodilatatoare
- cu Isoprenalin
Testul este pozitiv dac VEMS crete cu peste 10%.
2. ANALIZA GAZELOR RESPIRATORII I A ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Se mai numete proba "Astrup".
Se utilizeaz snge arterial recoltat prin puncie artrial femural.
a. Presiunea parial a O2 arterial (PaO2)
Valoarea normal este 78-101 mmHg (13,5-10,4 kPa). Scderea sub 70 mmHg (sub 12,2
kPa) este considerat patologic.
b. Saturia cu O2 a sngelui arterial (SaO2)
Valoarea normal: 95-97%.
c. Presiunea parial a CO2 arterial (PaO2)
Valorile normale sunt cuprinse ntre 35-45 mmHg (4,8-6,0 kPa)
d. pH sanghin
Valorile normale sunt cuprinse ntre 7,35 -7,42.
Cunoscnd valoarea PaCO2 i pH-ul, cu ajutorul diagramei Astrup-Sigaard-Andersen se
determin bicardonatul standard (HCO3) (valori normale 22-26 mmol/l), bazele tampon (BT) i
bazele exces (BE) care definesc deficitul acido-bazic.

B. EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologic al toracelui ocup un loc de prim importan n cadrul
investigaiilor paraclinice ale aparatului respirator. Depistarea radiologic a proceselor patologice
pulmonare poate fi efectuat n 2 situaii:
- cnd pacientul se prezint la medic pentru o serie de simptome clinice;
- n cazul examenelor de depistare n mas, cnd persoane fr simptomatologie clinic
sunt examinate radiologic.
Examenul radiologic cuprinde mai multe tehnici:
1. Radioscopia
Este o investigaie dinamic, cu posibiliti multiple de rotire a bolnavului, pentru a
surprinde cmpurile pulmonare din diferite unghiuri i n diferite ipostaze ventilatorii. Se pot urmri
micrile cutiei toracice (coaste, hemidiafragme, stern), ale mediastinului i plmnilor. n corelaie
cu acetia se urmrete i motilitatea cardiac, aortic i peristaltismul esofagian.
2. Radiografia
Este o metod static, care surprinde pe clieul radiografic aspectul toracic, furniznd un
document obiectiv pentru viitor. Poate evidenia leziuni de cca 0,5 mm diametru care scap
examenului radioscopic. Ambele proceduri se completeaz reciproc.
Pe lng radiografia standard fa i profil, exist mai multe tehnici radiografice speciale:
- radiografii n poziii oblice
- radiografii intite (n poziii intermediare, n diferite faze ale respiraiei)
- radiofotografia medical (MRF) utilizat ca metod de screening populaional;
- tomografia pulmonar: fascicul de raze centrat la o anumit adncime pentru depistarea
unor leziuni focale pulmonare.
- kimografia: vizualizeaz pe acelai clieu micarea organelor mobile (diafragmul).

- 49 -

- bronhografia: vizualizarea arborelui bronic cu ajutorul unei substane de contrast


liposolubile (lipiodol) sau hidrosolubile (Ioduron, Propyliodon, etc.).
- angiopneumografia: studiul circulaiei pulmonare cu ajutorul opacifierii coninutului
vascular pulmonar.

Diagnosticul radiologic al aparatului respirator


Examenul relev contrastul ntre structurile aeriene (arborele traheo-bronic, alveolele
pulmonare) i celelalte structuri. n condiii patologice se modific acest contrast, fie prin creterea
aerului intrapulmonar, fie prin nlocuirea aerului de ctre substane opace.
Creterea transparenei pulmonare
Poate fi: generalizat (emfizem), localizat (caviti, dilataii bronice, chisturi aeriene)
sau intrapleural (pneumotorax).
Opacitile
Dup forma i ntinderea lor, opacitile se pot clasifica n:
- Opaciti micronodulare (pn la 1 cm diametru): TBC miliar, pneumoconioze
(silicoz, hemosideroz, etc.), neoplazii, rar bronhopneumonii (la copii).
- Opaciti macronodulare: noduli TBC, bronhopneumonii, metastaze neoplazice.
- Opaciti ntinse: sunt date de procese ce cuprind unul sau mai multe segmente sau lobi.
Acestea pot fi:
- inflamatorii: pneumonii, abces pulmonar(naintea excavaiei),TBC infiltrativ
- atelectatice
- vasculare: infarctul pulmonar, staza pulmonar, edemul pulmonar
- tumorale: opaciti hiare, difuze, infiltrative n jur.
- pleurale: calus pleural, pleurezii ale marii caviti, pleureii scizurale, etc.
- Opaciti n benzi: pneumonii virale, dilataii bronice, staza pulmonar, fibroze
pulmonare,etc.

C. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Tomografia computerizat const n emiterea i captarea de ctre aparat a unei radiaii,
care este integrat de ctre un computer, reconstituind imaginea toracic. n funie de absorbia
diferit a structurilor toracice, se realizeaz o scar de 2000 gradaii pornind de la aer (cel mai
transparent mediu) pn a os (cel mai opac). Aceast scar foarte larg de valori de absorbie, care
nu poate fi sesizat nici pe departe de ochiul uman, permite diferenierea structurii diverselor imagini
patologice n condiii cu totul speciale.
Tomografia computerizat mai are avantajul c realizeaz seciuni tomografice n plan
transversal, imagini care, coroborate cu seciunile tomografice standard n plan frontal i sagital,
contribuie la crearea unei imagini tridimensionale a leziunilor.
Tomografia computerizat poate decela leziuni cu dimensiuni de 0,5 cm (de exemplu
poate diagnostica un cancer pulmonar "in situ". De asemenea este util n decelarea proceselor
pulmonare mici aflate n profunzimea parenhimului, care la radiografia simpl sunt mascate de
sumaia coninutului aeric. Este mult superioar radiologiei clasice n localizarea i diagnosticul
formaiunilor mediastinale, paracardiace sau intrapleurale.
Prin tehnica "de contrast" se vizualizeaz formaiunile vasculare. Acestea pot fi, utile n
precizarea topografiei formaiunilor patologice pulmonare, a raporturilor cu ele, sau a clarificrii
unor boli pulmonare de origine vascular.
Un beneficiu imens al tomografiei computerizate n precizarea diagnosticului unor
afeciuni pulmonare este posibilitatea punciei-biopsii intite transtoracice sub control tomografic,

- 50 -

urmat de examen histopatologic. n acest fel se pot diagnostica fr toracotomie exploratorie:


tumori pulmonare sau metastatice, limfoame, adenopatii, etc.
Aparatele noi au sisteme informatice mai rapide i un software care poate procesa nu numai
seciunile transversale individuale, dar i pe cele n continu schimbare. Acestea sunt numite aparate
CT spiral. Sistemele lor informatice integreaz datele seciunilor transversale individuale n micare
pentru a genera informaii volumetrice tridimensionale (o imagine 3-D a corpului), vizibile din mai
multe perspective diferite. Acest tip de achiziie a datelor necesit o putere de procesare enorm,
deoarece datele sosesc ntr-un flux continuu i trebuie s fie procesate n timp real.
n funcie de software-ul folosit, cu ajutorul rezultatelor acestei investigaii este posibil
reconstrucia 3D n mod virtual a diferitelor organe, a sistemului vascular sau a articulaiilor, a
coloanei vertebrale, ceea ce permite medicului analizarea anatomic integral i, n anumite cazuri, i
din punct de vedere funcional.
Avantajele examinarii CT-spiral sunt:
reducerea timpului de explorare
nu depinde de respiraia i inconstana micrilor respiratorii;
ameliorarea detectabilitii leziunilor n special a celor mici;
reducerea cantitii de substan de contrast utilizat i n consecin a costului examinrii;
posibilitatea reformatrii rapide n planuri multiple sau a reconstruirii;
reducerea dozei de iradiere a pacientului.
Tomagrafia computerizat cu contrast poate fi facut pe diferite ci (i.v., oral, endorectal,
endovaginal, etc) i indicatiile sunt:
identificarea structurilor vasculare, a anevrismelor arteriale i a trombozelor (arterelor
pulmonare, venelor profunde, etc.)
precizarea vascularizaiei masei tumorale;
diferenierea intre o masa tumoral i o malformaie vascular (angiom);
identificarea structurilor tubului digestiv;
evaluarea tractului urinar, genital, etc.

D. REZONANA MAGNETIC NUCELAR (RMN)


Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o tehnic neinvaziva de vizualizare a organelor
interne, bazat pe fenomenul fizic cu acelai nume i care se distinge prin inofensivitatea i
sensibilitatea sa n depistarea diferitor defecte structurale sau maladii. RMN a fost elaborat n anii
'70 ai secolului trecut, iar primele prototipuri ale aparatului au fost testate pe pacieni n 1980. RMN
a fost aprobat de ctre FDA n 1984 i de atunci utilizarea sa a crescut vertiginos, surclasnd repede
tomografia computerizat
Prinicipiul metodei
Metoda se bazeaz pe capacitatea protonilor de hidrogen care poseda spin de a se aranja
sub aciunea unui cmp magnetic puternic ntr-o anumit direcie, direcie care coincide cu liniile
cmpului magnetic utilizat. Odat ce toi protonii au atins aceasta conformaie, este aplicat un semnal
electromagnetic cu o frecven egal cu cea a protonilor de hidrogen (frecvena de rezonan) care
cauzeaz depolarizarea protonilor de hidrogen i revenirea la poziia iniial. Aceast schimbare
dintre cele dou poziii se nsoete de eliberarea de fotoni care sunt nregistrai de detectorii
aparatului i utilizai pentru a crea imaginile secvenelor. Diferena dintre imaginea diferitor esuturi
se bazeaz pe coninutul i calitatea diferit a protonilor de hidrogen din acele esuturi.
Secvene RMN de baz
Secvena RMN T1

- 51 -

Secvena T1 este o secven standart, capabil de face diferena dintre esutul adipos i ap,
n care apa este hipointens (mai ntunecat) iar esutul adipos este hiperintens (mai deschis).
Avantajul acestei secvene este timpul scurt de achiziionare a imaginilor. n plus, n secvena T1
frecvent se recurge la administrarea substanei de contrast (gadoliniu) pentru a crete capacitatea de
contrastare dintre diferite esuturi. n acest caz, imaginile se achiziioneaz nainte i dup
administrarea contrastului. La realizarea rezonanei magnetice cerebrale, secvena T1 permite
diferenierea excelent dintre substan alb i cea cenuie.
Secvena RMN T2
Secvena T2 este o alt secven de baz, i ca i n T1, permite diferenierea dintre esutul
adipos i ap, doar c n acest caz rezultatele vor fi inversate: esutul adipos va fi hipointens, iar apa
hiperintens.
Comparaie ntre RMN i CT
Tomografia computerizat (TC) utilizeaz razele Roentgen (raze X, un tip de radiaie
ionizant) pentru achiziionarea imaginilor, fcnd-o un instrument bun pentru vizualizarea
esuturilor compuse din elemente cu un numr atomic mare (esutul osos, calcificate, structurile
vasculare etc.). RMN, pe de alt parte, utilizeaz semnale neionizante pentru achiziionarea
imaginilor i este mai efectiv n vizualizarea esuturilor moi, necalcificate. Utilizarea substanelor de
contrast avantajeaz RMN, dat fiind c gadoliniul utilizat n acest caz este mult mai inofensiv dect
compuii de iod utilizai ca substane de contrast n cazul TC. Reaciile alergice i insuficiena renal
sunt cele mai importante reacii adverse ale compuilor de iod.
La rndul su, TC poate fi mai util n detectarea formaiunilor solide intraabdominale, dat
fiind frecvena mai mic a artefactelor datorate micrii. n plus, TC este mai ieftin, mai rapid,
necesit mai rar sedare i anestezie, se poate efectua i la pacienii cu piese metalice implantate, i
este mai accesibil (financiar) dect RMN.
Totui, avnd n vedere potenialul de iradiere, n caz dac sunt necesare examinri repetate
la intervale scurte, preferina va fi acordat RMN.

E. EXPLORAREA RADIOIZOTOPIC
Valoarea tehnicilor radioizotopice const n posibilitatea studierii funciei pulmonare att
global, ct i pe zone de interes reduse, permind aprecierea acesteia static sau dinamic, n condiii
fiziolgice sau patologice.
1. Perfuza pulmonar
Se studiaz prin injectarea n circulaia pulmonar a serumalbuminei marcate cu 131I.
Este util pentru aprecierea zonelor pulmonare hipoperfuzate, a bolilor pulmonare
vasculare (embolia pulmonar, infarctul pulmonar, malformaii vasculare pulmonare, etc.)
2. Scintigrafia perfuzional cu gaze radioactive
Se obine prin injectareea intravenoas a 133Xe, 85Kc i detectarea cu ajutorul camerelor de
scintilaie. La prima circulaie, cea mai mare parte a gazului radioactiv trece din snge n alveole,
unde se menine tot timpul apneei, permind obinerea scintigramelor vasculare pulmonare. Are cam
aceleai indicaii ca i perfuzia pulmonar.
3. Scintigrafia inhalatorie
Se efectueaz cu diferii aerosoli radioactivi: 131I, 113In. Se pot obine "zone reci" n caz de
stop bronic, sau mobiliti reduse a peretelui toracic sau diafragmului. Metoda are indicaii n:
cancerul bronic, trombembolia pulmonar, emfizemul atrofic (perilobular).

- 52 -

F. EXAMENUL BACTERIOLOGIC, CITOLOGIC, BIOCHIMIC I


SEROLOGIC
1. Examenul bacteriologic
n afeciunile pulmonare i ale cilor respiratorii, diagnosticul etiologic al infeciilor este
deosebit de important, ntruct n funcie de acestea se instituie tratamentul antimicrobian.
Cel mai cutat germen n afeciunile pulmonare este bacilul Koch. Pentru identificarea lui
se va efectua colorarea Ziehl-Nielsen a sputei, a splturii bronice sau produsului endobronic
recoltat prin bronhoscopie. n caz de rezultat negativ, se menine suspiciunea clinic i se continu
investigaia prin culturi pe mediul Loewenstein. n caz de rezultat pozitiv, se va repeta testul, pentru
a nu se crea confuzii cu ali bacili acido-alcoolo-rezisteni. n pleurezia de etiologie posibil
tuberculoas, din lichidul pleural se vor face i inoculri la cobai, la care se va dezvolta bacilul Koch.
n penumonii se va cerceta germeni patogeni ntre care pe prim plan st Pneumococul,
dar i: Streptococul viridans, Stafilococul, Haemophilus, Colli, Klebsiella, etc. n general ns, n
penumonii exist o flor mixt abundent, iar predominena unui germen n culturi din sput nu pune
neaparat n eviden agentul cauzal al afeciunii. n aceste condiii, antibiograma are doar o indicaie
orientativ. Concluzii mai certe ar permite doar cultura unui material obinut direct din focar prin
sond, bronhoscop sau puncie direct.
Agentul virotic al unei pneumonii este greu de identificat, necesitnd tehnici speciale. Din
acest motiv nu a intrat n uz curent.
Dac n sput se gsesc ciuperci, rezultatul trebuie bine cntrit nainte de a se trage
concluzii asupra rolului lor patogen. Se poate decide c o micoz este factor etiologic doar dac ea
este prezent la examene repetate din sput i spltur bronic. Apoi ea trebuie corelat cu forma
clinic. (de exemplu: monilia produce o bronit astmatic, aspergilus broniectazie, iar nocardia
bronhopneumonii).
n infiltratele fugace eozinofile trebuie cercetate oule de parazii.
2. Examenul citologic
- Examenul citologic al sputei, aspiratului bronic, sau lavajului endobronic
Este util n diagnosticul celulelor neoplazice
Prezena neutrofilelor indic o suprainfecie bronic cu bacterii.
Eozinofilele n cantitate mare este sugestiv pentru astmul bronic alergic.
Masele birefringente, omogene, de esut hialin ar fi un argument pentru silicoz.
Fibrele elastice arat distrugeri paranchimatoase (supuraie pulmonar).
- Examenul citologic al lichidului pleural
Limfocitoza orienteaz spre diagnostcul de pleurezie tuberculoas.
Hematiile sugereaz fie cancer, fie TBC, fie infarct pulmonar.
Eozinofilele n numr mare sugereaz colagenoz, parazitoze sau alergii.
Granulocitele pledeaz pentru o pleurezie purulent.
Unele celule atipice pot sugera originea neoplazic a pleureziei, dar trebuie avute
multe rezerve. Pentru confimarea neoplasmului primar pleural, se impune i biposia
pleural.
3. Examenul biochimic
Are importan la lichidul pleural.
Reacia Rivalta pozitiv pledeaz pentru exudat.
O concentraie a glucozei de peste 60 mg/100 ml pledeaz pentru o pleurezie TBC.
4. Examenul serologic
Alergia TBC se testeaz prin intradermoreacia la tuberculin. Pozitivitatea reaciei nu
indic totdeauna un proces bacilar evolutiv (cu excepia copiilor sub 3 ani), ci numai o infectare

- 53 -

probabil a organismului cu bacili Koch. Important pentru infecia TBC este surprinderea virajului
de la negativ la pozitiv.

G. BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia este investigaia endobronic realizat cu ajutorul bronhoscopului. Ea
permite vizualizarea mucoasei traheale i bronice, a secreiilor, a modificrilor de relief i calibru i
evideniaz corpii strini, procesele proliferative sau obstructive. Nu este o investigaie de rutin, ci,
avnd n vedere anumite riscuri ale acestei investigaii semiinvazive, se va efectua doar la cazuri cu
indicaie net.
Bronhoscopul se introduce dup o prealabil anestezie local (eventual i general).
Indicaiile bronhoscopiei:
a. n scop diagnostic
- prelevarea secreiilor bronice: pentru examinri: citologice, microbiologice, sau
chimice.
- biopsia bronic
- lavaj i brosaj (raclaj) bronic pentu recoltarea de material destinat examenului
histopatologic
- puncia transtraheal sau transbronic pentru diagnosticul tumorilor mediastinale.
b. n scop terapeutic
- extragerea corpilor strini
- tamponament bronic n hemoragii grave
- terapia dezobstructiv: n precesele benigne proliferative traheobronice- excizie.
Bronhoscopia poate fi utilizat i n scop prognostic. Prin repetarea bronhoscopiei se
urmrete evoluia leziunii sau rezultatul terapiei.
Lavjul bronhoalveolar
Aceast tehnic poate fi folosit att la pacienii cu afeciuni pulmonare localizate la
nivelul unui lob ct i la cei cu boli pulmonare difuze. Prin vrful bronhoscopului este injectat la nivel
bronic un volum de 20 ml soluie salin 0,9% care este apoi aspirat imediat. Acest procedeu se
repet de 5 ori, reuindu-se aspirarea a 40-60% din volumul injectat. Apoi se centrifugheaz pentru a
se obine o concentrare de 1x107 celule pe ml. Celulele sunt numrate microscopic. Pro edura nu are
valoare diagnostic dect pentru neoplasmul bronho-pulmonar, dar are valoare prognostic pentru c
d indicaii importante despre evoluia bolii. Astfel, un prognostic bun este sugerat de scderea
numrului de celule (macrofage alveolare, limfocite, neutrofile, eozinofile, bazofile) i revenirea la
raportul normal al diferitelor tipuri de celule.

H. TESTUL CUTANAT PENTRU ALERGENI


Cu vrful unui ac fin se injecteaz intradermic pe suprafaa volar a antebraului o
pictur de soluie specific fiecrui alergen. Dac pacientul este sensibil la alergen, se dezvolt o
papul al crui diametru se msoar peste 15 minute. O cretere de cel puin 2 mm n diametru fa
de testul martor constituie un test pozitiv.
Pentru a nu fi inhibat testul de ctre antihistaminicele administrate, acestea se vor opri cu
48 ore naintea probei. Testul nu este inhibat de bronhodilatatoare sau corticosteroizi. La majoritatea
antigenelor exist o strns corelaie ntre diametrul papulei i nivelul anticorpilor IgG specifici din
ser. Reacii tardive apar sub forma unui eritem mare de 1-5 cm, edematos. Acestea apar la alergeni
din grupa Aspergillus fumigatus, dar i uneori la alergeni inhalatori.

- 54 -

4. SINDROAME RESPIRATORII
A. SINDROAMELE BRONICE
Se caracterizeaz prin tuse i expectoraie, nsprirea respiraiei i prezena de raluri
uscate sau umede.
Patogenetic n sindroamele bronice apare:
- iritaia mucoasei bronice -care induce secreie, tuse i raluri;
- ngustarea lumenului bronic - generatoare de dispnee, wheezing, hiperinflaie
pulmonar (emfizem).
Afeciunile bronice pot fi:
- generalizate: bronitele, astmul bronic
- localizate: broniectazia, cancerul bronic
1. SINDROMUL BRONITELOR
Morfopatologic bronitele se caracterizeaz prin inflamaia mucoasei bronice, care
genereaz o secreie la nceput vscoas, apoi fluid. Bonitele pot fi acute sau cronice.
Simptome:
- tuse
- expectoraie
- dispnee: doar la bronita cronic i dup muli ani de evoluie
- febr cu ocazia episoadelor infecioase.
Semne obiective:
- la auscultaie: - murmur vezicular nsprit
- raluri ronflante i sibilante (la debutul bronitelor acute sau n
bronitele cronice cu secreie uscat)
- raluri umede buloase-mucoase (n faza de cociune a bronitelor
acute, n majoritatea bronitelor cronice).
n forma "spastic" a bronitei cronice se semnaleaz expir prelungit.
2. SINDROMUL BRONIECTAZIEI
Morfopatologic: dilatarea unui segment bronial, urmat de stagnarea secreiei i
suprainfectare microbian. Poate aprea o condensare infiltrativ pulmonar peribroniectatic.
Boala este cronic i evolueaz n pusee generate de infecii.
Simptome:
- tuse
- expectoraie: abundent, muco-purulent, matinal sau la schimbarea poziiei
- uneori hemoptizie.
Semne obiective:
- degete hipocratice
- auscultaie: raluri buloase-mucoase mari.
Sputa are caracter purulent: se sedimenteaz n 3 straturi - spumos, sero-muco-purulent
i purulent.
Examinri paraclinice:
- bronhografia
- bronhoscopia
3. SINDROMUL ASTMULUI BRONIC

- 55 -

Morfopatologic: Astmul se caracterizeaz prin 3 elemente: spasm al musculaturii


bronice; edem al mucoase bronice; secreie mucoas, vscoas.
Patogenetic: Criza astmatic este declanat de reacii alergice antigen-anticorp la
nivelul mucoasei bronice. Consecina: obstrucie generalizat la nivel bronic, cu expir foarte dificil
i acumulare de aer la nivel alveolar.
Este o boal alergic, declanat de diferii alergeni exogeni sau endogeni i evolueaz n
crize.
Simptome:
- dispnee paroxistic expiratorie: debut predominent nocturn; expirul este prelungit,
uiertor ("wheezing"); dispneea este de tip bradipnee; ortopneea este obligatorie cu utilizarea
musculaturii respiratorii auxiliare.
- tusea: iniial uscat ("faza uscat") apoi productiv ("faza umed")
- expectoraia este mucoas, gelatinoas, alb-perlat, foarte aderent.
Semne obiective:
- Inspecie: cianoz, torace emfizematos; n criz: ortopnee
- Percuie: hipersonoritate pulmonar
- Auscultaie:
- murmur vezicular nsprit cu expir prelungit
- raluri ronflante i sibilante.
Examinri paraclinice:
- n snge: eozinofilie, Imunoglobulina E crescut
- Probe funcionale repiratorii: VEMS sczut, raportul VEMS/CV scade sub 70%.
- Teste ventilatorii farmacodinamice de provocare cu Acetilcolin sau Histamin
- Teste cu alergeni (cutanate sau inhalatorii) pozitive.

B. SINDROAMELE PULMONARE
I. Sindroame anatomo- patologice
Cele mai frecvente modificri patologice ale parenchimului pulmonar sunt: congestia,
edemul, condensrile pulmonare, atelectazia, emfizemul, fibroza pulmonar i formarea de caviti n
parenchim.
1. CONGESTIA PULMONAR
Clinic prin congestie pulmonar se nelege o pneumonie limitat la cteva segmente.
Morfopatologic congestia reprezint staz pulmonar venoas i capilar. Edemul este o stare mai
avansat a aceluiai proces, cu transudarea de lichid n interstiiu i alveole.
C o n g e s t i a a c u t se refer la o pneumonie limitat sau la debutul unei
pneumonii lobare.
Semnul obiectiv caracteristic este reprezentat de ralurile crepitante prezente pe o
suprafa limitat.
C o n g e s t i a c r o n i c se refer la staza pulmonar cronic din afeciunile
cardiace.
Semne subiective: dispnee, tuse, expectoraie
Semne obiective: raluri subcrepitante
Examinri paraclinice: Examenul radiologic (staz bazal i hilar).
2. EDEMUL PULMONAR
Patogenetic: Edemul pulmonar acut reprezint o inundare a alveolelor de ctre exudatul
seros, ca urmare a insuficienei cardiace stngi i a creterii excesive a presiunii n mica circulaie
(teritoriul venos i capilar pulmonar).

- 56 -

Evoluia este foarte grav, fr intervenie terapeutic se ajuge n cteva minute (rar ore)
la deces.
Simptome subiective:
- dispnee, extrem cu ortopnee i tahipnee
- tuse la nceput seac, apoi cu expectoraie rozat, aerat.
Semne obiective:
- raluri subcrepitante care ncep la ambele baze, apoi se extind spre vrfuri.
Ralurile se pot auzi i cu urechea liber lng gura bolnavului (predomin n expir).
Examinri paraclinice: Ex. radiologic: voalare difuz a ambelor cmpuri pulmonare cu
ncrcare hilar ("sub form de fluture").
3. CONDENSAREA INFILTRATIV A PARENCHIMULUI PULMONAR
Morfopatologic: Condensarea presupune diminuarea i dispariia coninutului de aer al
alveolelor pulmonare. Aceasta poate fi infiltrativ sau atelectatic.
Infiltraia se realizeaz prin:
- n pneumonie: ser, fibrin, detritusuri celulare
- n infarctul pulmonar: snge
- n TBC: cazeum
- n tumori: esut tumoral
- n supuraii: puroi.
Cele mai frecvente cauze de condensare infiltrativ sunt: pneumoniile, TBC infiltrativ,
tumori infiltrative, infarcte pulmonare, supuraii pulmonare.
Semne subiective: dispnee, tuse, expectoraie
Semne obiective:
- Inspecie: scderea amplitudinii micrilor respiratorii
- Palpare: freamt pectoral augmentat
- Percuie: submatitate (rar matitate)
- Auscultaie: (n caz de bronie permeabil)
- suflu tubar
- murmur vezicular abolit
- raluri crepitante
Dac bronia este obstruat de ctre secreii, tabloul clinic este cel al unei atelectazii
prin obstrucie, cu deosebirea c toracele nu este retractat, iar mediastinul nu este tracionat spre
partea atelectatic.
Examinri paraclinice:
- Examen radiologic
- CT
- Scintigrafie pulmonar
4.CONDENSAREA ATELECTATIC A PARENCHIMULUI PULMONAR
Atelectazia sau colabarea rezult fie dintr-o obliterare bronic ce mpiedic intrarea
aerului n alveole i face ca cel existent s fie resorbit de circulaie, fie dintr-o compresiune exterioar
care expulzeaz aerul din alveole.
Prin urmare atelectaziile sunt de 2 feluri:
a. Prin obstrucie: endobronic (corp strin, tumori endobronice) sau compresii
bronice externe (adenopatie, tumori pulmonare sau mediastinale)
b. Prin compresie: pericardit masiv, cardiomegalie sau anevrism aortic.
a. Atelectaziile prin obstrucie
- Inspecie: diminuarea miscrilor respiratorii i retractarea hemitoracelui
- Palpare: freamt pectoral abolit
- Percuie: matitate

- 57 -

- Auscultaie: abolirea zgomotelor respiratorii ("gaur auscultatoric").


La examenul radiologic se observ deplasarea mediastinului spre hemitoracele afectat.
b. Atelectazia prin compresie
- Inspecie: diminuarea miscrilor respiratorii i bombarea hemitoracelui
- Palpare: freamt pectoral augmentat
- Percuie: submatitate
- Auscultaie: suflu tubar.
La examenul radiologic se observ compresia parenchimului pulmonar de ctre cord sau
anevrismul aortic. Se confirm la CT.
5. FIBROZA PULMONAR
Morfopatologic: Fibroza pulmonar este un proces de impregnare a esutului pulmonar
interstiial cu diferite substane, urmat de compresie asupra alveolelor i eliminare parial a aerului
din ele, paralel cu dezvoltarea exagerat a fibrelor de colagen n detrimentul celor elastice. Cel mai
adesea este urmarea inhalrii unor pulberi iritante (silicoza) sau a unor boli cronice: tuberculoza,
sarcoidoza, postiradiere.
Simptome subiective: dispnee, tuse, expectoraie
Semne obiective:
- Inspecie: diminuarea micrilor respiratorii
- Percuie: submatitate
- Auscultaie:
- posibil suflu tubar
- raluri buloase- mucoase mici sau mijlocii.
Examinri paraclinice
- Examenul radiologic: evideniaz aspectul de fibroz sub forma unor trame cu punct de
plecare n hil i extensie pn la periferie.
6. SINDROMUL CAVITAR
Cavitile pulmonare pot fi produse de broniectazii (sunt situate la baze), de TBC
pulmonar (de obicei situate la vrfurile pulmonare) sau de abces pulmonar sau chist hidatic evacuat.
Semnele semiologice ale unei caviti pulmonare variaz cu mrimea i cu distana sa de
suprafaa toracelui, cu existena unei bronii de drenaj, cu caracterul esutului pulmonar nconjurtor
i cu gradul de umplere. De cele mai multe ori cavitile nu pot fi diagnosticate la examenul obiectiv
ci numai la examenul radiologic.
Semne obiective:
- Percuie: hipersonoritate
- Auscultaie:
- suflu tubar
- raluri buloase- mucoase mijlocii sau mari (cavernoase).
Examinri paraclinice: Examenul radiologic evideniaz caviti n parenchim care sunt
fie parial evacuate (i atunci prezint nivel lichidian orizontal), fie complet evacuate (i atunci sunt
rotunde sau ovalare). esutul pulmonar din jur este condensat.
CT- determin mrimea, coninutul i vascularizaia cavitilor, i face diferenierea ntre
un proces tumoral, tuberculos, chist hidatic sau angiom (CT cu contrast).

II. Sindroame clinice


1. SINDROMUL PNEUMONIEI
Pneumonia este o infecie pulmonar cu un agent microbian (de regul pneumococul),
virotic sau toxic.
Morfopatologic: 3 stadii:

- 58 -

- congestie: alveolit cataral


- hepatizaie roie: depunere n alveole de fibrin, leucocite, hematii
- hepatizaie cenuie: liza hematiilor i fagocitoza microbian de ctre leucocite.
Simptome subiective:
- Debut brusc: durere (junghi), frison, febr
- tuse, expectoraie rubiginoas, uneori hemoragic
- dispnee
Semne obiective:
- Inspecie:
- facies: roea, herpes labial
- diminuarea micrilor respiratorii
- Palpare: freamt pectoral augmentat
- Percuie: submatitate
- Auscultaie:
- posibil suflu tubar
- raluri crepitante: de inducere i de resorbie.
Examinri paraclinice
- Ex. sngelui: leucocitoz cu netrofilie, VSH crescut
- Ex. bacteriologic al sputei: germenul etiologic
- Ex. radiologic: focar pneumonic: umbr omogen de intensitate subcostal cu aspect
triunghiular (baza la periferie i vrful n hil).
- CT: este foarte util, pentru c precizeaz natura inflamatorie (aspect neuniform) sau
tumoral (aspect uniform cu vase de neoformaie) a condensrii infiltrative.
Forme clinice:
- Congestia pulmonar Focarul pneumonic este redus la unul sau cteva segmente.
Semnele clinice sunt reduse sau absente. Diagnosticul este de obicei radiologic.
- Bronhopneumonia Pneumonie extins la mai muli lobi, uneori bilateral. Apare la
persoane cu rezistan sczut: copii, btrni, debili, imobilizai mult timp la pat, insuficien cardiac
stng, etc. Semnele clinice reduse; predomin dispneea i expectoraia muco-purulent. Ralurile
crepitante sunt de obicei bilaterale.
- Pneumonia virotic Procesul infiltrativ este interstiial i nu duce la o condensare
infiltrativ alveolar (alveolele conin aer). Simptomele nu sunt grave ("pneumonii purtate pe
picioare"). Domin febra, tusea cu expectoraie minim. Ralurile crepitante sunt rare. Diagnosticul
este radiologic. Nu este prezent leucocitoza.

2. SINDROMUL INFARCTULUI PULMONAR


Infarctul pulmonar este consecina emboliei unui ram al arterei pulmonare de ctre un
embol prevenind din teritoriul venelor cave sau cavitilor drepte.
Este prezent simptomatologia bolii de baz:
- tromboflebit
- dup operaii, nateri,
- fibrilaie atrial, insuficien cardiac dreapt.
Morfopatologic: infarct rou (hemoragic).
Simptome subiective:
- Debut brusc: durere violent (junghi toracic)
- dispnee
- hemoptizie
- febr (nu de la nceput)
Semne obiective:

- 59 -

- Inspecie:
- subicter
- diminuarea micrilor respiratorii
- Palpare: freamt pectoral augmentat
- Percuie: submatitate
- Auscultaie:
- posibil suflu tubar
- raluri crepitante
- raluri umede mici i mijlocii
Examinri paraclinice
- Ex. sngelui: bilirubinemie
- Ex. radiologic: imagine triunghiular omogen cu vrful n hil i baza la periferie.
- CT: precizeaz zona infarctizat
- CT cu contrast: este investigaia ideal pentru tromb-emboliile pulmonare. Precizeaz
prezena trombului intraarterial, lungimea lui, gradul de stenoz arterial, prezena trombilor
multiplii, obstrucii arteriale i arteriolare prin trombi, etc. Este util pentru a indica i evoluia sub
tratament a trombozei arteriale pulmonare. n caz de trombi foarte proximali (trunchiul arterei
pulmonare, bifurcaia arerei pulmonare, ramura dreapt sau stng) sau cvasicomplet obstructivi, CT
cu contrast indic faptul c situaia reprezint o urgen, i pacientul trebuie rezolvat rapid prin
intervenie chirurgical cardio-vascular.
- Scintigrafia pulmonar: zone de hipocaptare corespunznd infarctului.
- Angiografia: stop arterial pulmonar. Investigaia este cu risc, motiv pentru care este
preferat CT cu contrast.
3. SINDROMUL SUPURAIEI PULMONARE
Abcesul pulmonar este un proces supurativ colecat ntr-o cavitate neoformat.
Gangrena pulmonar are caracter de supuraie difuz.
Morfopatologic: Abcesul prezint o cavitate neregulat, cu coninut purulent.
Parenchimul din jur este infiltrat, cu timpul formndu-se un perete fibro-scleros.
Evoluia este n 3 faze:
- I. -faza de constituire: simptomatologia unei pneumonii.
- II. -faza de supuraie deschis- dat de deschiderea abcesului ntr-o bronie.
- III.-faza de fibroz pulmonar
Simptome subiective:
- Expectoraie masiv ("vomica"- momentul evacurii abcesului): sput purulent 300400 ml. Zilnic poate expectora pn la 200 ml. n caz de gangren sputa este fetid.
- frison, febr intermitent
Semne obiective:
- Inspecie:
- degete hipocratice
Semnele clinice cavitare apar doar dac abcesul este superficial, mare i evacuat, iar
bronhia permeabil:
- Palpare: freamt pectoral augmentat
- Percuie: - submatitate (n caz de parenhim infiltrat n jur)
- hipersonoritate (n caz de abces evacuat)
- Auscultaie:
- posibil suflu tubar
- raluri umede buloase- mucoase mari i mijocii
Examinri paraclinice
- Ex. sngelui: leucocitoz, VSH crescut,
- Ex. bacteriologic al sputei: germenul etiologic.

- 60 -

- Examenul radiologic: n faza de constituire: opacitate rotund. Dup evacuare: nivel


hidro-aeric.
- Tomografia computerizat: aceleai aspecte.
- Bronhoscopia: secreii purulente n bronia aferent abcesului.
4. SINDROMUL CANCERULUI BRONHO-PULMONAR
Cancerul bronhopulmonar se dezvolt de regul din epiteliul bronic, invadnd ulterior i
parenchimul pulmonar.
Morfopatologic: Cele mai frecvente forme sunt: carcinomul epidermoid, carcinomul
microcelular i adenocarcinomul.
Simptome subiective:
- Debut lent: astenie, scdere ponderal, anorexie, febr (subfebriliti)
- tuse: prezent la 50% dintre bolnavi- uscat, persistent.
- hemoptizie: prezent n 30-50% - mic, rozat "peltea de coacze".
- durere: prezent n 30-50% din cazuri- persistent, progresiv. Este un semn tardiv.
Semne obiective:
n caz de obstrucie bronic pot aprea semnele unei atelectazii prin obstrucie.
Examinri paraclinice
- Ex. sngelui: VSH crescut, pot crete LDH, transaminazele, fosfataza alcalin.
- Ex. citologic al sputei: diagnosticul tipului histopatologic.
- Ex. radiologic: opacitate hilar cu atelectazie segmentar sau lobar.
- Tomografia computerizat: Se evideniaz tumori cu dimensiuni de la 0,5 cm n sus. Se
poate efectua puncie-biopsie sub control tomografic.
- Rezonana magnetic nuclear (RMN): este foarte util n diagnosticul cancerului
pulmonar sau a altor cancere toracice (de sn, mediastinal, etc). Ajut stadializarea cancerului,
diseminarea, prognosticul lui. Face diferena dintre tumori i esutul normal.
- Bronhoscopia: infiltraii sau vegetaii sau ulceraii ale mucoasei bronice. Se efectueaz
biopsie endoscopic urmat de examen histopatologic.
- Scintigrafia pulmonar: se evideniaz "zone reci", necaptante.

C. SINDROAMELE PLEURALE
1. PLEURITA USCAT
Pleurezia uscat este o inflamaie neexudativ a pleurei. De obicei apare consecutiv unei
viroze (pleurita Coxackie), pneumonii, infarct pulmonar sau TBC pulmonar. n multe cazuri
etiologia rmne neprecizat.
Simptome subiective:
- Debut brusc: durere- junghi toracic
- tuse uscat
- febr
Semne obiective:
- Auscultaie: frectura pleural
Forme clinice:
- Pleurita diafragmatic: durere pe traiectul nervului frenic.
- Pleurita interlobar: durere n earf.
2. PLEUREZIA EXUDATIV

- 61 -

Pleurezia exudativ este o inflamaie a pleurei urmat de colecie lichidian: serofibrinoas, purulent sau hemoragic.
Simptome subiective:
- durere (junghi): accentuat de respiraie; poziie antalgic: st culcat pe partea afectat.
- tuse: seac, neproductiv
- dispnee: la colecii mari
- febra
Semne obiective:
- Inspecie:
- diminuarea micrilor respiratorii
- dilatarea toracelui afectat
- Palpare: freamt pectoral abolit
- Percuie: matitate lemnoas, cu linia superioar ascendent spre axil.
- Auscultaie:
- murmur vezicular abolit sub matitrate
-la marginea superioar a matitii frectur pleural.
Puncia pleural
- n poziie eznd
- se face n plin matitate: pe linia scapular, n spaiul intercostal VII.
- acul se introduce (dup dezinfecie i anestezie local) deasupra coastei
subiacente, pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos intercostal.
- n momentul ptrunderii n cavitatea pleural, se simte nvingerea rezistenei
pleurei parietale i pe ac apare lichidul pleural.
- n caz de atingere a parenchimului pulmonar pe ac apare snge aerat - se va
retrage imediat acul !
Examenul lichidului pleural
a. Examen macroscopic
Lichidul poate fi:
- seros : limpede, transparent, glbui deschis, nu coaguleaz.
transudat: densitate sub 1015, reacie Rivalta (cu acid acetic glacial) negativ,
albumine sub 3 g%, nu coaguleaz niciodat. Apare n insuficiena cardiac
sau edeme generalizate.
exudat: densitate peste 1018, reacia Rivalta pozitiv, albumine peste 4 g%.
Apare n: TBC, pneumonii, neoplasme, pleurezii bacteriene, parazitare, n
colagenoze, etc.
- sero-fibrinos: acelai aspect, dar coaguleaz;
Apare n aceleai afeciuni ca i lichidul seros.
- purulent.
Apare n: TBC, unele pneumonii cu germeni foarte viruleni, abcese pulmonare,
gangrena pulmonar.
- hemoragic: sanghinolent (n caz de snge pur se numete hemotorace)
Apare n: TBC, tumori, traumatisme, infarct pulmonar, diateze hemoragice.
- chilos: lactescent, cremos, cu coninut crescut n grsimi (30-40 g/l).
Apare n caz de: ruptura canalului toracic (traumatisme, intervenii chirurgicale)
sau compresia canalului toracic (neopalsme, tromboza venei subclavii).
b. Examen microscopic
- Citodiagnostic:
-limfocite: pleurezie TBC, limfogranulomatoza malign Hodgkin
- granulocite: pleurezia parapneumonic
- celule tumorale: pleurezia neoplazic
- Examinri bacteriologice: pentru evidenierea agentului infecios etiologic.

- 62 -

- Inoculare la cobai: pentru diagnosticul TBC.


Examinri paraclinice
- Ex. radiologic: Opacitate omogen, dens (supracostal), cu limita superioar tears:
Mediastinul este deplasat spre partea sntoas.
- CT: precizeaz exact localizarea, cantitatea i natura lichidului (hidrotorace,
hemotorace, chilotorace, etc).
Forme clinice:
- Pleurezia scizural (interlobar)
- Pleurezia mediastinal
- Pleurezia difragmatic
Aceste forme clinice se pot diagnostica doar radiologic.
3. SIMFIZA PLEURAL (CALUSUL PLEURAL)
Simfiza pleural reprezint o form evolutiv a pleureziilor exudative, n care lichidul s-a
resorbit, dar apare o proliferare excesiv a esutului conjunctiv cu aderene ale foielor pleurale. De
cele mai multe ori diagnosticul simfizei pleurale se pune radiologic. Totui, uneori se constat i
cteva semne obiective:
- Inspecie:
- diminuarea micrilor respiratorii
- retracia toracelui afectat
- Palpare: freamt pectoral diminuat
- Percuie: submatitate
- Auscultaie: murmur vezicular diminuat
La puncia pleural nu se obine lichid.
4. PNEUMOTORAXUL
Prin pneumotorax se nelege aer n cavitatea pleural.
Apare: -consecutiv unui proces pulmonar: cavern TBC, abces pulmonar, emfizem
pulmonar marginal
- consecutiv unei pleurezii purulente prin perforarea pleurei viscerale (i
comunicare ntre o bronie i cavitatea pleural)
- consecutiv perforrii pleurei parietale: traumatism, puncie pleural.
Simptome subiective:
- dispnee sever cu ortopnee i cianoz
- durere
Semne obiective:
- Inspecie:
- diminuarea micrilor respiratorii
- bombarea toracelui afectat
- Palpare: freamt pectoral abolit
- Percuie: hipersonoritate
- Auscultaie: murmur vezicular abolit
La puncia pleural se evacueaz aer spumos.
Examinri paraclinice:
- Examenul radiologic: Plmnul este colabat n hil i ntregul hemitorace este ocupat de
aer (hipertransparen). n caz de h i d r o p n e u m o t o r a c e : opacitate lichidian la baz i
hipertransparen aerian deasupra. Limita de separaie este perfect orizontal.
- Examenul CT: este superior radiografiei.

- 63 -

D. SINDROAMELE MEDIASTINALE
Sindroamele mediastinale reprezint ansamblul manifestrilor care exprim invadarea
mediastinului de ctre un proces inflamator, neoplazic sau anevrismal.
Cele mai importante afeciuni mediastinale sunt:
- tumori: benigne (embrionare, nervoase, timice, tiroidiene) sau maligne (limfoame,
sarcoame, tumori timice, sau metastaze ganglionare de la distan)
- procese mediastinale compresive: adenopatii, anevrism aortic, hipertrofie de timus,
gu intratoracic, chist hidatic, abcese, flegmoane, fibroze mediastinale.
Simptomatologia clinic a acestor sindroame este dat de compresia organelor din
mediastin.
A. MANIFESTRI DE COMPRESIE TRAHEO-BRONIC
Simptome subiective
- dispnee inspiratorie, nsoit de tiraj i cornaj
- tuse: uscat, iritativ, uneori spasmodic sau ltrtoare.
Semne obiective
- tiraj
- emfizem (obstrucie incomplet)
- atelectazie (obstrucie complet)
B. MANIFESTRI DE COMPRESIE VASCULAR
a. Compresia venei cave superioare
- semne de staz cerebral: cefale, somnolen
- cianoza feei i buzelor
- turgescena venelor jugulare i ale membrelor superioare
- circulaie colateral la baza gtului, pe faa anterioar i lateral a toracelui
- edem n "pelerin": fa, gt, umeri, membre superioare
b. Compresia canalului toracic
- edem la nivelul toracelui
- chilotorace
c. Compresia trunchiului brahiocefalic venos
- edem i cianoz la nivelul membrului superior
- turgescena jugular unilateral.
C. MANIFESTRI DE COMPRESIE NERVOAS
a. Nervii intercostali
- nevralgie intercostal
- reducerea amplituinii micrilor respiratorii
b. Nervii frenici
- sughi
- durere n punctele Valeix frenice
- paralizia diafragmului
c. Nervii vagi
- excitaie: bradicardie, tuse, dispnee, spasme abdominale, vrsturi.
- inhibiie: tahicardie.
d. Nervul recurent stng
- voce bitonal.
e. Nervul simpatic
- excitaie: tahicardie, paloare hemifacial, midriaz

- 64 -

- inhibiie: bradicardie, sindromul Claude-Bernard-Horner: enoftalmie, mioz, ptoz


palpebral.
D. MANIFESTRI DE COMPRESIE ESOFAGIAN
- disfagie
Examinri paraclinice n sindroamele mediastinale:
- Examenul radiologic: umbre anormale n mediastin; opaciti pulsatile (anevrism
aortic); deplasri ale traheei i esofagului
- Tomografia computerizat: evideniaz distinct orice formaiune anormal mediastinal:
majorarea ganglionilor limfatici n cazul patologiilor esutului limfoid, procesele specifice,
metastazele. La fel anomaliile, modificrile patologice ale vaselor magistrale i ale inimii, esofagului
i cupolelor diafragmale (hernii diafragmale, tumori, fistule etc).
Cu ajutorul substanelor de contrast se poate decide dac formaiunea incriminat este de
natur vascular sau nu. Sub control tomografic se pot face puncii-biopsii mediastinale, urmate de
examen histopatologic.
- RMN
- Aortografia
- Cavografia
- Bronhoscopia
- Esofagoscopia
- Mediastinoscopia
- Toracotomia exploratorie.

VII. APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. SIMPTOME SUBIECTIVE ALE BOLILOR CARDIACE


Simptomele funcionale care dovedesc suferina cardio-vascular sunt: dispneea,
fatigabilitatea i astenia muscular, durerea, palpitaiile, tulburri din partea aparatului respirator,
tulburri din partea aparatului digestiv, tulburri din partea aparatului excretor i tulburri ale
sistemului nervos central.
A. DISPNEEA
Dispneea este cel mai important i mai caracteristic simptom care atrage atenia asupra
unei cardiopatii. Dispnea reprezint simptomul care sugereaz n cel mai pregnant mod insuficiena
cardiac stng.
Dispneea cardiac se produce prin 2 mecanisme principale:
- staz venoas pulmonar - care induce tulburri ale schimburilor gazoase
pulmonare, cu hipoxemie i acidoz, ducnd la hiperexcitarea centrului respirator;
- prin acumularea de acid lactic muscular rezultat prin catabolismul anaerob al
musculaturii striate, ducnd la astenie muscular n timpul eforturilor fizice mici.

- 65 -

Exist 5 tipuri de dispnee cardiac, enunate n ordinea severitii insuficienei cardiace:


a. Dispneea de efort
Are urmtoarele caractere:
- caracter progresiv: se agraveaz (apare la eforturi tot mai mici) ntr-un interval de timp
relativ scurt (sptmni sau luni);
- se stadializeaz (la fel ca i insuficiena cardiac stng) n 4 clase funcionale NYHA
("New York Heart Association" - stadializarea propus de ctre "Asociaia
Cardiologilor din New York"):
- clasa I: dispnee le eforturi fizice excesiv de mari (ex. alergarea a 50-100 m,
urcarea n fug a 2-3 etaje)
- clasa a II-a: dispnee la eforturi fizice mari (bine suportate nainte)
- clasa a III-a: dispnee la eforturi fizice mici (de igien personal- splat,
mbrcat)
- clasa a IV-a: dispnee n repaus.
- este de tip tahipnee superficial (att inspiratorie ct i expiratorie)
- se nsoete de fatigabilitate muscular.
b. Dispneea paroxistic nocturn (astmul cardiac)
Apare brusc, noaptea. Se manifest ca un atac scurt de dispnee cu tahipnee. Oblig
bolnavul la ortopnee. Dureaz cteva minute (rar o jumtate de or) dup care dispare i pacientul
poate relua somnul n poziie de decubit dorsal.
c. Dispneea de repaus cu ortopnee
Este forma evoluat a dispneei de efort, cnd dispneea apare la eforturi fizice tot mai
mici, pentru ca n final s apar i n repaus. Dispneea este prezent chiar n timp ce bolnavul
vorbete, obligndu-l s-i ntrerup frazele sau cuvintele pentru a respira (vorbete sacadat).
Este tot de tip tahipnee inspiratorie-expiratorie.
Ortopneea presupune c bolnavul nu tolereaz poziia de decubit dorsal i utilizeaz mai
multe perne pentru a-i menine toracele la un unghi de cca 45o.
d. Dispneea periodic de tip Cheyne-Stokes
Se ntlnete la pacienii cu insuficien cardiac stng care prezint concomitent o
ateroscleroz cerebral. Apare mai ales n timpul somnului.
e. Edemul pulmonar acut
Reprezint forma cea mai grav a dispneei: extrem, asfixiant. Bolnavul este n
ortopnee obligatorie. Are aspect ocat: palid- cianotic, cu transpiraii reci, anxios, agitat. Tusea la
nceput este seac, apoi apare expectoraia spumoas, rozat, din ce n ce mai abundent. Fr
intervenei terapeutic, decesul survine n cteva minute, rar ore.
B. FATIGABILTATEA I ASTENIA MUSCULAR
Prin fatigabilitate se nelege "oboseala" muscular la efort. Astenia presupune senzaia
de slbiciune muscular -sau "lipsa de vlag", "senzaia de epuizare"- sesizabil i n repaus (chiar i
n pat i nu revine dup odihna obinut prin somn). Aceste simptome trebuie difereniate de dispnee
("lips de aer"), relatat i ea de ctre bolnav tot ca o "oboseal".
Se datoresc tot hipoxiei musculare i uneori unor tulburri electrolitice (depleie de
potasiu, retenie de sodiu) ntlnite frecvent n insuficiena cardiac, mai ales prin abuzul de diuretice.
C. DUREREA
Durerea n regiunea precordial i n general n hemitoracele stng este unul dintre
simptomele care alarmeaz cel mai tare pe bolnavi i i determin s se adreseze medicului bnuind o
afeciune cardiac. Uneori durerea este foarte tipic, definind categoric afeciunea, alteori durerile pe

- 66 -

care bolnavii le iau drept cardiace aparin altor structuri toracice sau sunt simple manifestri
funcionale, "vegetative".
Cele mai importante tipuri de dureri cardio-vasculare sunt.
1. D u r e r i c o r o n a r i e n e
Durerea cuprins n aceast categorie se datorete unei insuficiene coronariene, adic
discordana ntre nevoile sanghine miocardice i posibilitile de aport prin arterele coronare.
Durerea coronarian este un reflex declanat de hipoxia miocardului. Prin cataboliii
rezultai din hipoxie sunt excitai chemoreceptorii miocardici, arcul reflex nchizndu-se pe ci
comune vegetative i senzitive somatice n cortex, unde senzaia dureroas devine contient.
Dintre toate durerile coronariene, cele mai importante forme sunt:
a. Angina pectoral
Se descriu 2 forme de angin pectoral: angina de efort i angina de decubit Prinzmetal
("varianta anginei", "angina vasospastic" sau "angina nocturn").
Angina pectoral de efort are urmtoarele caractere:
Localizare:
- n zona precordial (retrosternal)
- sau n oricare dintre zonele de iradiere
Iradiere
- tipic: spre umrul stng, membrul superior stng, zona cubital a antebraului i
ultimele 2 degete ale minii stngi.
- atipic: spate, regiunea scapular stng, regiunea lateral a gtului, mandibul
(atenie: poate fi confundat cu suferine stomatologice !!), ureche, zona temporal, ceaf, umrul
drept, membrul superior drept, epigastru, niciodat sub centur!!
Condiii de declanare:
-efort
- emoii
- expunere la rece
- postprandial
- alte situaii mai rare: tahicardii, fumat, crize de hipoglicemie, acte fiziologice
(defecaie, act sexual)
Durata
1-15 minute ( de obicei 3-5 minute).
n tot acest timp durerea este continu, "n platou", fr oscilaii.
Condiii de dispariie
- repaus
- Nitroglicerina sublingual o cupeaz n 45-90".
Caracter afectiv
- constricie ("ghiar precordial") sau apsare
- de obicei intensitate mare
- senzaia de anxietate sau "moarte iminent"
Caractere negative
-nu este fulgurant (foarte intens i scurt, de cteva secunde)
- nu este pulsatil, oscilant
- nu se accentueaz la palparea sau presiunea regiunii dureroase
- nu este influenat de micrile respiratorii, tuse, strnut
- nu este influenat de micrile corpului, coloanei sau membrelor
- nu este influenat de deglutiie.
Angina de decubit Prinzmetal (angina vasospastic, angina nocturn, sau varianta
anginei)

- 67 -

- apare de obicei n repaus, noaptea n somn


- are durata mai lung: 15-20 minute dar nu mai mult
- se nsoete frecvent de aritmii
- cedeaz complet dup instalarea unui infarct miocardic (angina de efort poate
persista).
b. Infarctul miocardic
Durerea este de asemenea simptomul principal i caracteristic al infarctului micardic. Are
n general aceleai caractere ca i n angina pectoral, dar se deosebete prin cteva aspecte:
Localizare, iradiere:
- n aceleai zone, poate mai frecvent pe o arie extins precordial, cu iradiere
simultan n ambele brae i spate. Frecvent prezint i localizare epigastric. Nu rareori localizarea
este numai mandibular, cnd se fac confuzii grave cu o suferin dentar !
Condiii de declanare:
- De obicei infarctul nu apare n legtur direct cu vre-un efort, ci n cursul
activitii obinuite, sau chiar la repaus sau n somn.
Durata
- De obicei durat lung a durerii: ore (peste 1/2-1 or, dar nu mai mult de 12-24
ore). n tot acest timp durerea este continu, "n platou", fr oscilaii.
Condiii de dispariie
- Durerea nu cedeaz la Nitroglicerin.
- spre deosebire de angina pectoral, la care durerea dispare brusc, n infarctul
miocardic durerea cedeaz treptat (spontan sau medicamentos).
Caracter afectiv
- constricie ("ghiar prcordial") sau apsare
- intensitate foarte mare, insuportabil.
- senzaia de anxietate sau "moarte iminent"
Alte simptome nsoitoare:
- semne ale ocului: paloare, cianoz, transpiraii reci, tahicardie, hipotensiune;
- fenomene nervoase: ameeli, lipotimii tranzitorii, rareori confuzie, dezorientare
- fenomene digestive (n special la infarctele inferioare): greuri, vrsturi
- febr.
c. Angina instabil
Durerea are caractere "intermediare" ntre angina pectoral i infarctul miocardic (s-a i
numit "sindrom intermediar").
Apare la efort sau n repaus. Dureaz pn la 10-30 minute. Se poate repeta de mai
multe ori n interval de cteva ore sau zile, eventual la intervale din ce n ce mai mici i cu intensitate
i/sau durat din ce n ce mai mare. Rspunsul la Nitroglicerin este parial (poate ceda la doze
obinuite sau poate ceda numai la doze mari i nu complet).
Forme ale anginei instabile:
- Angina de novo: prima angin pectoral (sau crizele care au aprut la sub l lun de la
momentul examinrii)
- Angina de efort agravat
- Angina de repaus.
2.D u r e r e a p e r i c a r d i c
Apare doar n pericarditele acute uscate sau exudative (la debut sau la resorbie) i nu
este prezent n pericarditele cronice.
Are urmtoarele caractere:
- Se percepe pe o suprafa mai mare

- 68 -

- Iradiaz n teritoriul nervilor frenici: baza gtului, umeri, apendicele xifoid


- Intensitate diferit: de la dureri surde la dureri atroce
- Se accentueaz n decubit lateral sau dorsal i diminu la aplecarea cu toracele
nainte sau n poziia genu-pectoral ("rugciune mahomedan")
- Dispare la instalarea unui revrsat lichidian
- Durata: zile, cu caracter constant, persistent.
- Se accentueaz la apsarea cu plnia stetoscopului
- Nu este influenat de micrile respiratorii.
3. D u r e r i n a n e v r i s m u l a o r t e i
Cele mai dramatice dureri se ntlnesc n rupturile aortei (care din fericire sunt rare) sau
n anevrismul discant (ruptura incomplet).
- Durerea apare brusc, n plin sntate ("ca un trsnet din cer senin")
- Este deosebit de intens, ca o sfiere a pieptului
- Localizarea este retrosternal, n spate, umeri i ceaf. Dac desecia se continu
pe aorta abdominal, durerea apare i n abdomen.
- Se nsoete de pierderi ale contienei, colaps sau fenomene neurologice
- Apar modificri ale pulsului i tensiunii arteriale n diferite sectoare vasculare
-Pot aprea brusc sufluri vasculare sau semne ale insuficienei aortice.
- Ruptura complet duce la moarte n cteva minute.
4. D u r e r i n h i p e r t e n s i u n e a p u l m o n a r
n cazurile de cretere rapid a presiunii n artera pulmonar i n ventriculul drept, pot
aprea dureri datorate distensiei poriunii infundibulare a ventriculului. Deoarece hipertensiunea
pulmonar se nsoete de cianoz, aceast durere poart numele de "angina albastr".
Caracteristicele durerii:
- Localizare precordial difuz, rareori localizat numai periapexian.
- Iradiere necaracteristic
- Intensitate moderat, de obicei dureri surde
- Durat prelungit de ore sau zile ntregi.
Apare n afeciuni ce se nsoesc de hipertensiune pulmonar:
- acut: embolia pulmonar masiv (cordul pulmonar acut), edem pulmonar acut, dup
efort la bolnavii cu cord pulmonar cronic
- cronic: hipertensiunea pulmonar esenial, cardiopatii congenitale, cardiopatii
valvulare cu hipertensiune pulmonar, etc.
5. D u r e r i v e g e t a t i v e , f u n c i o n a l e
La persoanele tinere sau femei n jurul menopauzei, cu labilitate nervoas i manifestri
nevrotice, n cadrul unei "distonii neurovegetative" generale, pot aprea dureri precordiale
necaracteristice. Ele mbrac de obicei dou forme:
- durere difuz, cu caracter surd, de apsare, greutate sau jen precordial, care dureaz
ore sau zile ntregi;
- durere lancinant, ca o neptur foarte scurt (cteva secunde) i localizat
punctiform la nivelul apexului sau ntr-un punct submamelonar.
Acest dureri trebuie difereniate de angina pectoral. n general, aceste dureri nu sunt
declanate de efort sau ali factori obiectivi, nu sunt influenate de repaus sau Nitroglicerin i nu
corespund ca durat i caracter cu angina pectoral. Se nsoesc de alte semne ale labilitii
vegetative: iritabilitate i instabilitate nervoas, astenie, roea i dermografism accentuat,
transpiraii, etc.

- 69 -

D. PALPITAIILE
Palpitaiile reprezint perceperea de ctre pacient a propriilor bti cardiace. n marea
majoritate a cazurilor palpitaiile nu relev o afeciune organic, ci doar tulburri funcionale
circulatorii. Palpitaiile se pot clasifica n:
a. Palpitaii intermitente
Apar datorit unor extrasistole izolate. Bolnavii relateaz o "btaie" sau "rostogolire",
senzaia de "gol n piept", care corespunde pauzei postextrasitolice.
b. Palpitaii paroxistice
Sunt palpitaii care debuteaz brusc, dureaz minute, ore sau zile i se termin de obicei
brusc (uneori sunt urmate de o poliurie). Pot fi de 2 feluri
- cu bti foarte rapide (140-200/min): tahicardii paroxistice, flutter atrial sau fibrilaie
atrial paroxistic (ultima are ritm neregulat)
- cu bti ample dar de frecven normal: hipertensiuni arteriale paroxistice.
c. Palpitaii persistente
Acestea survin neparoxistic (debut lent) i dureaz zile ntregi. Condiii de apariie:
- n afeciuni cardiace cu cardiomegalie important (cardiomiopatii dilatative, leziuni
valvulare sau congenitale)
- n cadrul unor stri hiperkinetice (hipertiroidism, anemii, insuficien aortic)
- n tahicardii sinusale de alte origini: embolii, tromboze, miocardite, etc.
d. Palpitaii nevrotice
Survin la nevrotici, labili neuro-vegetativ. Palpitaiile sunt nsoite de senzaia de "nod n
gt", necesitatea "oftatului frecvent", hiperestezie cutanat, etc.
E. SIMPTOME RESPIRATORII
n afara dispneei, n afeciunile cardiace nsoite de insuficien cardiac stng mai sunt
preznte simptomele urmtoare:
a. Tusea
n caz de bronit de staz tuse este nsoit de expectoraie muco-purulent. Poate
aprea tuse de efort, sau tuse nocturn.
n situaii de compresii mediastinale prin boli cardiace sau aortice (valvulopatii cu
dilatri mari ale atriului stng, pericardite, anevrism aortic), tusea este seac.
b. Hemoptizia
Cel mai adesea se ntlnete n: stenoza mitral, infarctul pulmonar, edemul pulmonar,
hipertensiunea pulmonar primar sau secundar (cardiopatiilor congenitale sau cordului pulmonar
cronic), hipertensiunea arterial sistemic sau n anevrismele aortice fisurate n arborele
respirator.
F. SIMPTOME DIGESTIVE
a. Simptome dispeptice gastrice: inaptena, greuri, vrsturi
Cel mai frecvent survin n afeciunile cardiace care evolueaz cu insuficien cardiac
dreapt, dar i n paroxismele hipertensive nsoite de edem cerebral, n caz de encefalopatii
hipercapnice din cardipatiile cianogene i uneori n infarctul miocardic inferior sau n strile de
oc.
b. Sughiul

- 70 -

Apare n afeciunile ce realizeaz compresie mediastinal ce intereseaz nervul frenic


(valvulopatii cu dilatri mari ale atriului stng, pericardite, anevrism aortic).
c. Simptome dispeptice colice: eructaii, balonare abdominal, meteorism,
flatulent, constipaie sau diaree
Survin n afeciunile ce evolueaz cu insuficien cardiac dreapt, sau n caz de
ateroscleroz a arterelor mezenterice (cnd apare i o "angin abdominal" postprandial Ortner).
G. SIMPTOME RENALE
n caz de insuficien cardiac dreapt survin: oliguria (cantitatea de urin redus),
nicturia (miciuni nocturne), urina fiind de obicei nchis la culoare (concentrat). Urina poate
conine proteine n cantitate mic sau chiar hematii.
H. SIMPTOME DIN PARTEA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL.
a. Tulburri ale somnului
- Insomnia apare n toate afeciunile cu insuficien cardiac stng care prezint i
dispnee paroxistic nocturn.
- Hipersomnia apare n afeciunile nsoite de insuficien cardiac drapt i cianoz, n
special n cordul pulmonar cronic. n aceste cazuri se inverseaz ritmul somn-veghe (somnolen
diurn i insomnii nocturne.)
b. Cefaleea
Cel mai frecvent apare n caz de hipertensiune arterial sau n complicaiile acesteia
(accidente vasculare cerebrale). Se poate ntlni i n cordul pulmonar cronic sau alte afeciuni
nsoite de staz la nivelul venei cave superioare. Cefaleea n aceste cazuri este strns corelat cu
insuficiena respiratorie, hipoxia i hipercapneea.
c. Sincopa
A fost menionat ntr-un capitol anterior.

2. EXAMENUL OBIECTIV AL CORDULUI


A. INSPECIA
I. INSPECIA GENERAL
Unele semne observate la inspecia general sugereaz afeciuni ale aparatului cardiovascular.
a. Atitudini forate
- Ortopneea: insuficien cardiac stng, edem pulmonar acut.
- Poziia cu trunchiul ridicat i aplecat nainte: pericardit acut.
- Poziia orizontal: insuficien cardiac dreapt
- Agitaie psiho-motorie: infarctul miocardic acut.
b. Cianoza: insuficien cardiac stng i dreapt, cardiopatii congenitale,
hipertensiune pulmonar, obstacole venoase, spasme arteriale.
c. Paloarea: endocardita bacterian, stare de oc, embolii sau spasme arteriale,
tromboze ale venelor mari, insuficiena aortic, hipertensiunea arterial sistemic esenial sadiul
III sau secundar (renal, feocromocitom).
d. Facies:
- mitral: stenoza mitral i toate hipertensiunile pulmonare
e. Edeme

- 71 -

Pot aprea edeme generalizate sau localizate, descrise la "Inspecia general".


f. Hipocratism digital: endocardit bacterian, cardiopatii congenitale, cord pulmonar
cronic.
g. Inspecia regiunii cervicale
- Turgescena venelor jugulare: insuficiena cardiac dreapt, compresii ale venei cave
superioare sau trunchiului brahiocefalic drept sau stng.
- Dans carotidian: insuficien aortic, ateroscleroz.
II. INSPECIA REGIUNII PRECORDIALE
La nivelul regiunii anterioare a toracelui (precordial) putem observa:
a. Deformri
- Bombri: cardiopatii congenitale, uneori n cardiomiopatii dilatative la copii.
- Depresiuni: pericardita adeziv.
b. Pulsaii
- ocul apexian
ocul apexian (impulsul maxim al inimii determinat de contactul vrfului inimii cu
peretele toracic) n mod normal se vede n spaiul V intercostal pe linia medio-clavicular. Este bine
vizibil la persoane cu torace subire. Nu se vede la persoane obeze, femei cu snii mari, cnd este
situat exact sub coast, sau n caz de pericardite.
este puternic: n caz de hipertrofii ventriculare stngi
deplasat -spre stnga: hipertrofii sau dilatri ventriculare drepte
-n jos: hipertrofii i dilatri ventriculare stngi
-spre stnga i n jos: hipertrofii i dilatri ventriculare stngi
nu este deplasabil: simfize pericardice.
- Pulsaii difuze n regiunea precordial stng:
- fiziologic: la indivizi slabi i cu sindrom cardiac hiperkinetic
- n spaiile IV-V: hipertrofie ventricular dreapt (HVD), anevrism ventricular
stng (de obicei postinfarct)
- n spaiul III: dilatarea arterei pulmonare.
- Pulsaii epigastrice
subxifoidian: hipertrofie ventricular dreapt
supraombilical
- fiziologic: la persoane foarte slabe,
- patologic: insuficien aortic, anevrism al aortei abdominale.
B. PALPAREA REGIUNII PRECORDIALE
Palparea regiunii precordiale se face cu pulpa degetului mediu pentru a se preciza sediul
ocului apexian i cu ntreaga palm pentru a descoperi pulsaii, zgomote sau sufluri palpabile.
a. Palparea ocului apexian
ocul apexian dac este vizibil la inspecie se localizeaz precis prin palpare. ocul
apexian normal se gsete, dup cum s-a artat anterior, n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular (la 8-10 cm la stnga liniei mediosternale). El se deplaseaz n mod normal 2 cm spre
stnga la trecerea bolnavului n decubit lateral stng.
- Deplasrile ocului apexian: dup cum s-a mai artat la inspecie, hipertofia i dilatarea
ventriculului drept deplaseaz ocul apexian spre stnga, iar hipertrofia i dilatatrea ventriculului
stng deplaseaz ocul apexian n jos (spaiile VI sau chiar VII i.c.) sau spre stnga i n jos.
- Modificrile intensitii ocului apexian
diminuarea: persoane obeze, cnd este situat exact sub coast, emfizem pulmonar, sau
n caz de pericardit.

- 72 -

augmentare:

- sindrom cardiac hiperkinetic


- oc liftant (ridic degetul examinator): hipertrofie ventricular stng (HVS)
-oc n bolt ("c h o c e n d o m e ")- reprezint un oc liftant pe o suprafa mai
mare de 4 cm2: hipertrofie important ventricular stng
- Fixitatea (nu se deplaseaz):
pericardite
dilataii importante cardiace.
b. Palparea unor pulsaii precordiale
parasternale stngi joase (spaiile IV-V): HVD, anevrism VS postinfarct
parasternale stngi superioare (spaiile II-III i.c.): dilatarea a. pulmonare
parasternale drepte (spaiile II-III i.c.): anevrism al aortei ascendente
epigastrice: HVD.
c. Palparea unor zgomote cardiace (clacmente)
n general zgomotele se repereaz la auscultaie. Uneori se i palpeaz i atunci au
semnificaie patologic cert. Se palpeaz la focarele de auscultaie ale fiecrei valve:
- clacment pulmonar (zgomotul II de nchidere): hipertensiune pulmonar
- clacment aortic (zg. II de nchidere): scleroza valvelor aortice, aortite
- clacment mitral (zg. I de nchidere): stenoza mitral.
d. Palparea unor sufluri cardiace (freamte)
Suflurile se repereaz la auscultaie. Dac se i palpeaz au o semnificaie particular:
sunt organice i au grad mare de severitate.
- freamt sistolic n spaiul II i.c. drept: stenoz aortic
- freamt sistolic n spaiul II i.c. stng: stenoz pulmonar
- freamt sistolic n spaiul III-IV i.c. stng: defect septal interventricular
- freamt diastolic la vrf: stenoz mitral
- freamt sistolo-diastolic n spaiul II i.c.stng: persisten de canal arterial
- freamt n spaiul V i.c.stg(n zona matitii cardiace):frectur pericardic
C. PERCUIA CORDULUI
n general la percuia cordului se obine:
- submatitate: corespunztoare cordului n totalitate (datorit interpunerii lamei de esut
pulmonar aeric) i
- matitate: corespunztoare zonei cardiace n contact nemijlocit cu suprafaa toracelui
anterior.
n condiii normale matitatea cardiac nu trebuie s depeasc:
- spre dreapta: marginea dreapt a sternului
- n sus: spaiul III i.c.
- spre stnga: punctul ocului apexian (sp. V i.c. pe linia medio-clavicular)
Astzi, n era radiologiei i echocardiografiei, percuia cordului are o aplicabilitate i
valoare diagnostic limitat.
Se utilizeaz mai ales n pericarditele exudative mari, cnd se constat matitate n spaiul
V i.c. drept, unghiul cardio-frenic care este drept devenind obtuz (s e m n u l R o t c h ).
Fr ndoial c i n cardiomegaliile foarte mari se constat mrirea ariei matitii
cardiace, dar acest semn este mai puin relevant dect deplasarea ocului apexian.
D. ASCULTAIA CORDULUI
Auscultaia se realizeaz cu ajutorul stetoscopului.

- 73 -

Se face n poziie de decubit dorsal, dar uneori i n decubit lateral stng (n special
pentru valva mitral) sau ortostatism (pentru valva aortic, clicul din prolaspul valvei mitrale sau
frectura pericardic).
n timpul auscultaiei pacientul respir superficial i linitit. Uneori se impune auscultaia
n apnee expiratorie (pentru fenomenele stetacustice ale valvelor aortice sau pulmonare) sau
inspiratorie (pentru suflul sistolic al tricuspidei, dedublri ale zgomotului II pulmonar, etc).
Unele sufluri se accentueaz dup efort (exemplu: suflul presistolic n stenoza mitral),
motiv pentru care se practic i auscultaia dup un efort moderat.
1. FOCARELE DE AUSCULTAIE
Focarele de baz:
a. Focarul mitral: la nivelul ocului apexian
b. Focarul aortic: spaiul II parasternal. drept
c. Focarul pulmonarei: spaiul II parasternal. stng
d. Focarul tricuspidei: 1/3 inferioar a sternului.
n afar de aceste focare "clasice", se mai obinuiete auscultaia n alte 2 focare:
e. Focarul Botkin-Erb: spaiul III parasternal stng (corespunde proieciei
anatomice a orificiilor pulmonar i aortic);
f. Focarul "mezocardiac": spaiul IV parasternal stng (corespunde proieciei
anatomice a orificiului mitral)
Uneori se practic i auscultaia n spaiul interscapulo-vertebral ntre vertebra II i X,
pentru fenomenele aortei descendente (coarctaie de aort, anevrism al aortei descendente).
2. ORIENTAREA N REVOLUIA CARDIAC
a. Dup caracterele celor 2 zgomote
- zgomotul I: tonalitate mai joas i durat mai lung
- zgomotul II: tonalitate nalt i durat foarte scurt.
n unele afeciuni cardiace zgomotul I este accentuat i criteriul nu este operant.
b. Dup sileniu:
- pauza (sileniul) scurt dup zgomotul I -corespunde sistolei
- pauza (sileniul) lung dup zgomotul II - corespunde diastolei.
n caz de tahicardie cele 2 pauze sunt de durat egal i criteriul nu mai este operant.
c. Dup sincronismul cu pulsul carotidian
- zgomotul I precede pulsul carotidian (sau radial). Totdeauna pulsul carotidian sau
radial este situat n mezosistol.
Dup identificarea celor 2 zgomote, se precizeaz:
sistola: de la zgomotul I pn la zgomotul II
diastola: de la zgomotul II pn la urmtorul zgomot I.
3. ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE
a. Zgomotul I
Reprezint nceputul sistolei.
Este un zgomot de tonalitate mai joas i durat mai lung.
Se datorete unor fenomene care se produc numai n inima stng: creterii tensiunii n
pereii ventriculului stng n timpul contraciei izometrice, vibraiei de deschidere a valvelor mitrale i
creterii presiunii n aort.
Prima component a zgomotului I este cea mitral, iar a doua este cea tricuspidian, dar
acestea nu sunt sesizabile cu urechea, ci numai la fonocardiografie.
- Accentuarea zgomotului I

- 74 -

stenoza mitral
alte situaii de sindroame hiperkinetice: hipertiroidism, anemii, etc.
sistol ventricular precoce, imediat dup umplerea ventricular rapid sau dup
contracia atrial: extrasitole, tahicardii, sindrom WPW
- Diminuarea zgomotului I
scderea contraciei cardiace: insuficien cardiac, miocardite, infarct
miocardic, oc, etc
edem al valvelor mitrale: endocardite
valve mitrale imobile: calcificarea valvei mitrale
cauze extracardiace: emfizem pulmonar, obezitate, pericardite etc. Scad n
intensitate ambele zgomote.
- Dedublarea zgomotului I
ntrzierea componentei trucuspide: boala Ebstein, uneori n DSA;
tulburri de conducere: bloc de ramur dreapt (este dedublat de regul zg.
II).

a. Zgomotul II
Reprezint nceputul diastolei.
Este un zgomot de tonalitate nalt i durat foarte scur. Este mai puternic la focarele
aortic i pulmonar i mai slab perceptibil la mitral i tricuspid.
Se datorete nchiderii valvelor semilunare aortice i pulmonare.
Prima component este cea aortic, iar a doua cea pulmonar. Distana ntre cele 2
componente crete n inspiraie (datorit umplerii suplimentare, se prelungete ejecia ventriculului
drept) i scade n expiraie.
- Accentuarea zgomotului II
hipertensiune sistemic (la focarul aortei)
hipertensiune pulmonar (la focarul pulmonarei)
sclerozarea valvelor aortice dar cu pstrarea mobilitii
torace subire
- Diminuarea zgomotului II
cauze extracardiace: emfizem pulmonar, obezitate, pericardite etc. Scad n
intensitatea ambele zgomote.
stenoza aortic (la focarul aortei)
stenoza pulmonar (la focarul aortei)
insuficiena aortic: datorit ndeprtrii valvelor n momentul nchiderii
- Dedublarea zgomotului II
n inspiraie (dedublare fizilologic): datorit ntrzieii componentei pulmonare
prelungirea ejeciei ventriculului drept: hipertensiune pulmonar, stenoz
pulmonar (dedublarea scade n expiraie), DSA (dedublarea este fix, att n
inspiraie ct i n expiraie), bloc de ramur dreapt
dedublarea paradoxal a Zg.II: stenoz aortic sever, cnd nchiderea aortei
are loc dup nchiderea pulmonarei.
c. Zgomotul III
Apare n protodiastol. Are intensitate joas (se aude mai bine cu stetoscopul cu plnie).
Se aude mai bine la focarul mitralei sau tricuspidei.
Este perceptibil n:
n condiii fiziologice: la tineri cu perete ventricular viguros, elastic
n insuficiena cardiac: semn foarte sugestiv de afectare a miocardului
(miocardite, cardiomiopatii dilatative,) sau de suprancrcare de volum a ventriculilor (insuficien
mitral, insuficien tricuspid, defect septal interventricular, etc)

- 75 -

d. Zgomotul IV
Apare n presistol. Se datorete contraciei atriale puternice. Se aude i el mai ales la
focarul mitralei i tricuspidei.
Este perceptibil:
n bloc A-V: prin ntrzierea timpului de conducere atrio-ventricular.
n insuficien cardiac cu creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng
i dilatarea retrograd a atriului stng. Sugereaz de obicei un baraj (stenoze aortice valvulare sau
subvalvulare).
n caz de tahicardie, zgomotul III sau IV mpreun cu zgomotele I i II se percep ca un
ritm n 3 timpi, de unde vine i numele de "g a l o p ". Puntem ntlni deci galop protodiastoic dat de
zgomotul III sau galop presistolic dat de zgomotul IV.
4. ZGOMOTE SUPRAADUGATE
Se mai numesc clacmente i clicuri. Au tonalitate ridicat i durat scurt, prezentnd
senzaia auditiv de pocnet (onomatopeic "clic").
a. Clacmentul de deschidere al mitralei
Apare n stenoza mitral. Este un zgomot scurt, nalt, care apare la 0,06-0,12" fa de
zgomotul II. Se aude cel mai bine ntre vrf i stern.
"Dedublarea" zgomotului II prin clacmentul mitral este cu att mai mare cu ct stenoza
este mai larg i dispare n stenoza mitral strns.
b. Clacmentul de deschidere al tricuspidei
Apare n stenoza tricuspid i are aceleai caracteristici ca i clacmentul mitralei.
c. Clic protosistolic aortic
Se aude la focarul aortei, la nceputul sistolei, dup zgomotul I. Se datorete fie
vibraiilor de deschidere a valvelor aortice sclerozate, fie dilatrii brute a aortei. Sugereaz stenoz
aortic valvular (cu valve sclerozate) sau dilataia aortei ascendente.
d. Clic protosistolic pulmonar
Se aude la nceputul sistolei, dup zgomotul I. la focarul pulmonarei. Sugereaz stenoz
pulmonar valvular sau dilataia arterei pulmonare.
e. Clicul pericardic
Apare de regul n pericardita constrictiv. Are tonalitate nalt. De obicei este
protodiastolic, dar uneori poate fi prezent i n sistol.
f. Clicuri de proteze artificiale
n caz de proteze valvulare mecanice apar clicuri "metalice" de tonalitate foarte ridicat,
date mai ales de nchiderea valvelor, dar uneori i de deschiderea lor. Se aud la nivelul sediului
anatomic al valvei i nu se propag.
5. SUFLURILE CARDIACE
Suflurile sunt fenomene stetacustice datorate curgerii turbulente a sngelui la nivel
cardio-vascular. Ele se pot datora: creterii vitezei fluxului sanghin, scderii calibrului orificiului
valvular sau a vasului, neregularitii suprafeei interioare a vasului, ntlnirii a 2 curente sanghine,
etc.
n funcie de revoluia cardiac, suflurile pot fi: sistolice (proto-, mezo- sau
telesistolice), diastolice (proto-, mezo- sau telediastolice), sau sistolo-diastolice.
n funcie de intensitate, suflurile sunt de 6 grade:

- 76 -

- gradul 1: foarte slab -se aude doar dup ascultarea cu atenie a mai multor cicluri
cardiace
- gradul 2: slab -se aude de la primul ciclu cardiac auscultat
- gradul 3: moderat -se aude net, dar cu ntreaga membran a stetoscopului
aplicat pe tegument.
- gradul 4: intens -se nsoete i de freamt la palpare
- gradul 5: foarte intens: -se aude i dac membrana stetoscopului este aplicat
doar ntr-o parte pe tegument
- gradul 6: cel mai intens posibil -se aude i dac membrana stetoscopului este
plasat la mic distan de tegument.
n funcie de semnificaia clinic, suflurile se pot clasifica n:
- organice: denot modificri anatomice ale valvelor sau structurilor anexe.
- funcionale: valvele sunt anatomic normale, dar fie orificiul valvular este mrit,
fie aportul de snge este disproporionat de mare fa de un orificiu normal.
- inocente (accidentale): valvele i orificiul valvular sunt normale, dar viteza de
circulaie a sngelui este crescut.
n cele ce urmeaz se vor trece n revist cele mai importante sufluri cardiace i
semnificaia lor patologic.
Sufluri sistolice
a. Sufluri pansistolice (holosistolice)
1. Insuficiena mitral
Se percepe la vrf i se propag spre axila stng. n insuficiena sever acoper
zgomotul I.
2. Insuficiena tricuspid
Se percepe la focarul tricuspidei. De obicei nu se propag. Se accentueaz la nspir.
n insuficiena tricuspid grav se asociaz cu pulsaii jugulare sistolice i pulsaii
hepatice.
3. Defectul septal interventricular (DSV)
Se datorete fluxului sanghin prin defectul interventricular.
Se aude n spaiul III-IV paraststernal stng i se propag "n spi de roat" n toate
direciile, inclusiv n axila dreapt.
Cu ct defectul este mai mic, cu att gradientul de presiune ntre VS i VD este mai mare
i suflul este mai intens. La defect mari, are loc o suprancrcare mare de volum a ventriculului drept
i apar semnele hipertensiunii pulmonare: dedublarea i accentuarea zugomotului II i suflu sistolic
de ejecie la focarul pulmonarei (stenoz pulmonar relativ).
b. Sufluri de ejecie
1. Stenoza aortic
Cel mai tipic se ntlnete n stenoza aortic valvular. Are caracter romboid (crescendodecrescendo, cu intensitatea maxim n mezosistol). Se aude la focarul aortic. Este de grad mare i
se nsoete de freamt la palpare. Se propag pe carotide (la vrstnici, cu stenoz aterosclerotic se
propag de obicei spre apex).
Zgomotul II este diminuat. Este prezent clicul protosistolic.
n caz de stenoz aortic supravalvular, zgomotul II este normal, iar clicul
protosistolic absent.

- 77 -

n caz de stenoz aortic subvalvular (hipertrofic obstructiv), propagarea se face n


special parasternal drept, iar zgomotul II este normal i clicul protosistolic absent.
2. Stenoza pulmonar
n caz de stenoz valvular suflul este tot romboid, se aude la focarul pulmonarei i se
propag spre fosa supraclavicular stng. Poate fi prezent freamtul la palpare. Zgomotul II este
diminuat i dedublat, iar clicul protosistolic este prezent.
n stenoza subvalvular (infundibular, prin hipertrofie subvalvular de VD), cum e cazul
tetralogiei Fallot, suflul scade n intensitate odat cu agravarea hipertofiei VD, iar clicul protosistolic
lipsete.
3. Stenoze pulmonare relative
Apar n toate situaiile de hipertensiune pulmonar important. Stetacustica este aceeai
ca n stenoza pulmonar organic, dar zgomotul II este accentuat. Cele mai frecvente situaii sunt:
hipertensiunea pulmonar sever, DSA, drenaj venos pulmonar aberant, DSV, PCA, etc.
c. Sufluri telesistolice
1. Insuficiena mitral ischemic
Suflul se datorete rupturii de cordaje (post infarct) sau ischemiei muchiului papilar.
Suflul este telesistolic, crescendo spre zgomotul II i poate avea un caracter muzical.
2. Prolapsul de valv mitral
Suflul se datorete prolabrii uneia sau ambelor valve mitale nspre atriu n sistol. Suflul
este telesistolic, se acentueaz n ortostatism. Se nsoete de clic mezosistolic.
Sufluri diastolice
a. Sufluri protodiastolice de regurgitare
1. Insuficiena aortic
Suflul se aude la focarul aortei i se propag parastenal stng pn n spaiul IV i.c. sau
chiar spre vrf. ncepe imediat dup zgomotul II i descrete treptat spre telediastol. Este fin dulce,
aspirativ. Se poate auzi mai bine n ortostatism, cu braele ridicate i expir forat.
2. Insuficiena pulmonar
Suflul se aude la focarul pulmonarei i se propag spre apendicele xifoid. Debuteaz n
mezodiastol i are un caracter ceva mai aspru dect cel din insuficiena aortic. Apare n situaii de
hipertensiune pulmonar important i deci se nsoete de accentuarea i eventual dedublarea
zgomotului II la pulmonar.
b. Sufluri diastolice de umplere
1. Stenoza mitral organic
Suflu mezodiastolic decrescendo, de tonalitate aspr (uruitur), cu intensitate maxim la
vrf. Se percepe mai bine n decubit lateral stng i cu stetoscopul cu plnie. Suflul este cu att mai
lung (mezo-telediastolic) cu ct stenoza este mai strns.
2. Stenoza tricuspid organic
Suflul se pecepe la focarul tricuspidei i nu se propag. Este mezodiastolic, mai tardiv
dect uruitura mitralei. Se accentueaz net n inspir.
3. Alte sufluri diastolice de umplere
- Suflul "Austin-Flint": apare n insuficiena aortic. Este un suflu proto-mezodiastolic
decrescendo (asemntor uruiturii diastolice din stenoza mitral) datorat vibraiei valvei mitrale
anterioare prins ntre 2 curente sanghine: cel de umplere dinspre atriul stng i cel de regurgitare
dinspre aort. Nu se nsoete niciodat de suflu presistolic.
- Suflul Carey-Coombs: apare n cardita reumatic, din cauza edemaierii valvelor mitrale
i determin un suflu diastolic (stenoz mitral tranzitorie) care dispare n cteva zile odat cu
retrocedarea inflamaiei valvulare.

- 78 -

4. Stenoza mitral relativ


Se observ n caz de DSV sau PCA cu unt mare. Debitul circulaiei pulmonare fiind
mare, debitul transmitral este crescut fa de un orificiu mitral normal. Acesta determin o stenoz
mitral relativ, cu un suflu mezodiastolic i presistolic, dar cu zgomote I i II normale la vrf.
5. Stenoza tricuspid relativ
Apare n caz de DSA larg, cu debit foarte mare. Apar sufluri diastolice de stenoz
tricuspid relativ. Zgomotele I i II la tricuspid sunt normale.
c. Sufluri presistolice
Se datoresc sistolei atriale. Apar n stenoza mitral i stenoza tricuspid. Au tonalitate
joas i caracter crescendo spre zgomotul I. Dispar n fibrilaia atrial (nu exist sistol atrial).
Sufluri continue
1. Persistena canalului arterial (PCA)
Suflu continuu sistolo-diastolic cu intensitate maxim la nivelul zgomotului II (pe care l
acoper). Se percepe la focarul pulmonarei i se propag spre fosa supraclavicular stng. Se
datorete comunicrii ntre aort i pulmonar prin canal, gradientul de presiune dintre cele 2 vase
meninndu-se att n sistol ct i n diastol.
2. Ruptura sinusului Valsalva n cavitile drepte
Sinusul Valsalva se poate rupe n atriul drept sau ventriculul drept, rezultnd o
comunicare permanent ntre aort i aceste caviti, att n sistol ct i n diastol. Suflul continuu
este jos situat (spaiul IV sau V parasternal stng). Se nsoete de durere violent i semne de
insuficien cardiac dreapt instalat rapid.
3. Malformaii coronariene
Cele mai frecvente malformaii coronariene sunt: originea coronarei stngi din artera
pulmonar i fistula ntre a.coronar i o cavitate dreapt. n ambele situaii se percepe un suflu
continuu sistolo-diastolic situat n spaiul III-IV parasternal stng i foarte superficial (d impresia c
se produce aproape de ureche).
4. Fistula arterio-venoas pulmonar
Congenital sau traumatic poate aprea o fistul ntre o arter i o ven pulmonar. n
aceast situaie se percepe un suflu continuu la nivelul unui cmp pulmonar.
Frectura pericardic
Se aude n pericardita uscat sau n faza de debut sau de resorbie a pericarditei
exudative.
Caracterele frecturii pericardice sunt:
- se aude numai n aria matitii cardiace i nu se propag
- este ritmat de btile cordului, dar nu respect fazele revoluiei cardiace
- se precepe mai bine dac se apas cu plnia stetoscopului
- nu este influenat de micrile respiratorii

3. EXAMINRI PARACLINICE N
BOLILE CARDIACE
A. EXAMENUL RADIOLOGIC

- 79 -

Examenul radiologic al toracelui este una dintre metodele cele mai importante de
diagnostic ale bolilor cardiace.
Examenul radiologic al cordului cuprinde aceleai tehnici ca i la examinarea plmnului.
Radioscopia i radiografia
Se efectueaz n urmtoarele incidene:
Postero-anterioar (PA) : este cea mai frecvent utilizat.
Conturul stng superior este dat de butonul aortic; conturul mijlociu stng este dat de
conul arterei pulmonare (poriunea superioar) i de atriul i urechiua stng (poriunea inferioar);
conturul inferior stng este dat de ventriculul stng.
Conturul drept superior este reprezentat de vena cav superioar i eventual aorta
ascendent; conturul inferior drept este dat de atriul drept.
Latero-lateral:
Conturul anterior este dat de ventriculul drept (inferior) i conul arterei pulmonare
(mijlociu) i aorta ascendent (superior).
Conturul posterior este dat de ventriculul stng (inferior) i atriul stng (superior pentru vizualizarea lui mai bun se folosete esofagografie baritat).
Oblic anterior stng (OAS) este preferat pentru vizualizarea mai bun a arcului
postero-inferior stng care este deformat n mririle de VS.
Oblic anterior drept (OAD) este mai rar utilizat, n cardiopatiile congenitale care
evolueaz cu dilatri ale VD i arterei pulmonare, care se proiecteaz retrosternal.
Pe radiografii se poate determina "indicele cardiotoracic" (raportul dintre diametrul
cordului i diametrul toracelui; normal = 0,5)
Radioscopia i radiografia este util pentru aprecierea:
- mririi unor compartimente cardiace: VS, VD, AS, AD, trunchiul arterei pulmonare,
aorta toracic,
- aprecierii contractilitii: hiperkinezie, hipokinezie (zonal- anevrism sau globaldilatare miopatic)
- coleciilor pericardice
- calcificrilor cardiace (valvulare, pericardice, miocardice pe cicatrici de infarct)
- circulaiei pulmonare: staz venoas pulmonar, hipertensiune pulmonar,
suprancrcare de volum a circulaiei pulmonare, hipoperfuzie vascular pulmonar, etc.
Pe lng radiografia standard fa i profil, exist mai multe tehnici radiografice speciale,
dar sunt rar folosite n cardiologie: kimografia, angiopneumografia.

B. EXAMENUL ELECTROCARDIOGRAFIC
Electrocardiografia (ECG) realizeaz nregistrarea grafic a curenilor bioelectrici
(electrocardiogram) produi de miocard n timpul activitii sale.
Este cea mai important i mai utilizat investigaie n bolile cardiace, indispensabil n
tulburrile de ritm sau conducere. Exist mai multe tehnici electrocardiografice, care vor fi
prezentate sumar:
Electrocardiografia
Se realizeaz cu ajutorul a 10 electrozi plasai la nivelul: braului drept, braului stng,
piciorului drept, piciorului stng i precordial (6 electrozi V1-6 n spaiul V parasternal drept, apoi
stng pn la linia medio-axilar stng).
Vor rezulta 12 derivaii ECG:

- 80 -

bipolare ale membrelor I, II, III


unipolare ale mebrelor aVR, aVL, aVF
unipolare precordiale V1-6.
Aspectul electrocadiogramei
Traseul electrocardiografic este format din:
unda P (pozitiv) dat de depolarizarea atrial
segmentul PQ (izoelectric) corespunde repolarizrii atriale
complexul QRS (format din unda Q negativ, unda R ampl pozitiv i unda S
negativ) corespunde depolarizrii micardului ventricular
segmentul ST (izoelectric) corespunde fazei de repolarizare lent ventricular
unda T (pozitiv) este dat de repolarizarea rapid a ventriculilor.
Interpretarea electrocadiogramei
a. Ritmul: sinusal (P pozitiv n I, II, III) sau alte ritmuri ectopice (atrial, sin coronar, atriu
stng, nodal, idioventricular).
b. Frecvena cardiac: se obine prin mprirea lui 60 la distana R-R (n secunde)
c. Axul QRS:
- normal: +30+60o (II>I>III)
- deviat la stnga: +30o -30o (I>II)
- deviat extrem spre stnga: peste -30o (aVL>I, iar II, III negative)
- deviat la dreapta +60o+90o (II>III>I)
- deviat extrem la dreapta: peste +120o (III>II, iar I este negativ).
d. Msurtori de durat
- unda P: normal 0,10".
P alungit peste 0,11" = "P mitral" -dilatri ale AS. (stenoz mitral)
- interval PQ: normal: 0,12-0,20 "
PQ scurtat: sindrom WPW
PQ alungit: bloc AV gr I, sau II Wenckebach
- complex QRS: normal 0,06-0,10"
QRS alungit 0,10-0,12" bloc minor de ramur
QRS alungit peste 0,12" bloc major de ramur, preexcitaie ventricular
BRS: QRS pozitiv, deformat, ST subdenivelat, T negativ n I, aVL, V5

6.

BRD: QRS pozitiv, deformat, sau aspect rSR, ST subdenivelat, T


negativ n III, aVF, V1-2.
Preexcitaie (sindrom WPW): PQ scurt, QRS larg, unda delta
(ngroare a pantei ascendente a undei R)
- complexul QT: normal sub 0,40". Peste 0,44" "sindrom QT lung".
e. Modificri morfologice
- unda P: amplitudine normal 0,2 mV.
P amplu: " P pulmonar" (suprasolicitarea atriului drept)
P negativ: ritm atrial ectopic, tulburri de conducere (fr semnificaie
patologic n III)
P variabil: wanderring pacemaker, extrasistole, tulburri de ritm
P nedecelabil: ritm joncional sau fibrilaie atrial (aritmie absolut).
- unda Q:
lrgit (peste 0,04") i adnc (peste 1/4 din R): infarct miocardic
absent: bloc de ramur, sindrom WPW
amplu (V5-6): HVS.
- complex QRS: amplitudine normal 1,6 mV.
QRS amplu peste 1,6 mV hipertrofie ventricular

- 81 -

HVS: - deviere de ax la stg;


- T negativ n V5-6 cu ST subdenivelat descendent;
- R amplu peste 1,6 mV, n V5-6
- ind.Sokolov: R n V5 + S n V1 peste 3,5 mV.
HVD: - deviere de ax la dr;
- R n peste V1 peste 0,7 mV
-eventual ST subdenivelat descendent i T negativ n V1-2
- S adnc n V5-6
- ind.Sokolov: R n V1 + S n V 5 peste 1,05 mV.
QRS diminuat: pericardit exudativ, emfizem pulmonar
- segment ST: normal izoelectric.
ST supradenivelat:
ascendent: nespecific
descendent: hipertrofie, bloc de ramur, ischemie subendocardic
n "covat": supradozare digitalic, hipopotasemie.
ST supradenivelat
fiziologic la tineri n V2-4 ("sindrom de repolarizare precoce")
infarct miocardic acut (zilele 1-7) sau cronic (anevrism)
exudat pericardic
embolie pulmonar: n V1 asociat cu rotaia orar.
- unda T: este negativ n mod normal n aVR i V1. La tineri sub 30 de ani este
negativ i n V1 -2 ("T infantil").
T nalt:
fiziologic la tineri (distonie neurovegetativ, "sindrom de repolarizare
precoce")
infarct miocardic n prima faz
uneori ischemie subendocardic
hiperpotasemie (asociat cu scurtarea intervalului QT)
T aplatizat
hipopotasemie (asociat cu alungirea intervalului QT)
ischemie miocardic
hipertrofie incipient
miocardit, sindroame miocardice
pericardit n evoluie
intoxicaie digitalic
T negativ
infarct micardic, ischemie subepicardic
pericardit
hipertrofie ventricular, cardiomiopatii hipertrofice segmentare
bloc de ramur, preexcitaie
f. Tulburri de ritm
- cu ritm regulat:
ritm atrial: P' diferit de P sinusal, PQ normal
ritm de sin coronar sau de atriu stng: P' negativ n II
ritm nodal: P' negativ n II dar PQ scurt, P' lipsete sau P' dup QRS
ritm idioventricular: P necondus, QRS larg, bradicardie
flutter atrial: unde F cu frecvena 300/min, conducere AV 2:1, 3:1, 4:1, etc.
tahicardie paroxistic: frecvena 140-220/min, complex QRS ngust
(tahicardie paroxistic supraventricular) sau larg (ventricular)

- 82 -

flutter ventricular: unde sinusoidale regulate n care nu se mai poate


recunoate complexul QRS i complexul ST-T.
- cu ritm neregulat:
extrasistole supraventriculare: btaie precoce, complex QRS ngust, pauz
compensatorie incomplet
extrasistole ventriculare: btaie precoce, complex QRS larg, deformat,
pauz compensatorie clar
aritmie sinusal: interval P-P variabil, dar PQ constant
wanderring pace-maker: P variaz treptat de la aspectul sinusal la P negativ
n II, pentru a reveni din nou la P sinusal; PQ normal.
aritmie atrial haotic: unde P diferite (cel puin 3 tipuri)
fibrilaie atrial: unde f frecvente (600/min), aritmie absolut.
fibrilaie ventricular: unde ventriculare de amplitudine mic, foarte
neregulate i frecvente.

g. Tulburri de conducere
- Blocul sino-atrial:
grad II: pauz dubl fa de intervalul P-P
grad III: oprire sinusal de lung durat
- Blocul atrio-ventricular
grad I: PQ lung
grad II: - cu perioade Wenckebach: PQ se alungete treptat, pn cnd
apare o blocare (P fr complex QRS)
- tip Mobitz II: tot a doua und P nu este urmat de complex
QRS
- grad nalt: cele mai multe unde P nu sunt urmate de complex
QRS.
grad III: ntre undele P i complexele QRS nu exist nici o relaie, fiecare
au frecvena proprie, regulat
- Tulburri de conducere intraventriculare
Bloc complet (major) de ramur
Bloc incomplet de ramur
Blocuri fasciculare
Bloc fascicular anterior (BFA): deviere extrem de ax spre stnga,
aspect qR n I.
Bloc fascicular poaterior (BFP): devidere extrem de ax spre dreapta,
cu aspect qR n III.
Bloc bifascicular: BRD+BFA, sau BRD+BFP
Bloc trifascicular: BRD+BFA+bloc AV gr I.
Electrocardiografia de efort
Se nregistreaz ECG (cel mai bine pe 12 canale) n timpul efortului fizic:
cicloergometru, covor rulant.
Intensitatea efortului este crescut la fiecare 2' cu 25 watt. La fiecare treapt se msoar
frecvena cardiac, ritmul cardiac, TA i se nregistreaz ECG. Frecvena cardiac se crete pn la
85% din valoarea maximal (calculat dup formula: 220-vrsta)
Testul se ntrerupe n caz de: atingere a frecvenei submaximale, dispnee, angin
pectoral, tulburri de ritm, TA peste 250/130mm Hg, modificri ECG.
Se consider testul de efort pozitiv din punct de vedere coronarian dac apare
subdenivelare ST orizontal sau descendent de peste 0,2 mV, sau supradenivelare ST.

- 83 -

Sensibilitatea testului este de 80% n caz de afectare a 3 vase i 50% n caz de afectarea
a unui singur vas coronarian. Poate aprea fals pozitiv: la femei, n HTA cu hipertrofie ventricular
sau n caz de tratament digitalic.
- Echivalente ale testului de efort: testul cu Dipiridamol, stimularea atrial
intracavitar Sowton.
ECG nregistrat continuu (Holter)
Se folosesc aparate portabile care nregistreaz ECG continuu timp de 24 ore. Se
nregistreaz pe band magnetic ntreg traseul ECG, care este analizat computerizat i se prezint
aspectele patologice i timpul cnd au fost nregistrate. Aparatele Holter sunt proiectate pentru
analiza segmentului ST, a aritmiilor sau a curbei tensionale.
Este important pentru depistarea episoadelor de angin pectoral tcut, sau a
tulburrilor de ritm.

C. EXAMENUL ECHOCARDIOGRAFIC
Echocardiografia utilizeaz ultrasunete cu frecven nalt (2,25-3,5 MHz) care sunt
produse de cristale piezoelectrice folosite i ca emitor i ca receptor. Ultrasunetele ptrund n
structurile cardiace i o parte sunt reflectate cnd ntnesc medii cu densiti diferite: perei
ventriculari, valve, cordaje, etc. Sunetul reflectat este convertit n impulsuri electrice care sunt
prelucrate electronic, nregistrate i studiate.
Transductorul echografic se plaseaz la nivelul "ferestrelor" echografice: parasternal
(longitudinal sau transversal), apical (transversal -vedere pe 4 caviti; longitudinal- vedere pe 2
caviti), subxifoidian i suprasternal.
Se folosesc mai multe tehnici echocardiografice:
a. Tehnica M-mode (time-motion)
nregistreaz structurile cardiace echogene n micare. Axa orizontal reprezint timpul,
iar axa vertical seciunile la nivelul ventriculului stng i drept. Se pot face apreciere asupra
urmtoarelor date:
- dimensiunea cavitilor cardiace i rdcinii aortei
- diametrul pereilor miocardici i micarea lor n sistol
- structura i motilitatea valvelor cardiace
- existena lichidului pericardic.
Tehnica M-Mode se utilizeaz pentru toate msurtorile echografice.
Valorile normale
n mm
aorta
20-40
AS
25-40
Septul interventricular
sub 12
Peretele posterior al VS
sub 12
VS diametrul sistolic
25-40
VS diametrul diastolic
35-55
VD
7-23
Fracia de ejecie FE
70%
Fracia de scurtare FS
25-40%
b. Echografia bidimensional (2D-Echo)
Este o explorare n timp real ("real time scan") cu un generator rotativ de unde. Permite
o redare tridimensional a structurilor cardiace.
n comparaie cu tehnica M-mode, furnizeaz informaii suplimentare pentru
diagnosticul:

- 84 -

- valvulopatiilor
- protezelor valvulare
- cardiopatiilor congenitale
- tulburrilor de kinetic n ischemia miocardic
- tumorilor cardiace
- trombilor intacardiaci, etc
c. Echocardiografia Doppler
Se efectueaz cu fascicul pulsatil (high pulsed wave-hpw sau low pused wave -lpw) sau
continuu (continuous wave-cw). Furnizeaz informaii asupra fluxului intracardiac (direcie, vitez),
din care se calculeaz parametrii hemodinamici: presiuni, gradiente, debite, direcii de unt, etc.
Confirm sau exclude diagnosticul de stenoz sau insuficien valvular i procedeaz la o evaluare
cantitativ a acestora: gradul de insuficien, gradientul unei stenoze.
Echocardiografia Doppler codificat color codific fluxul sanghin prin culori:
- rou pentru fluxul care vine spre transductor
- albastru pentru fluxul care se ndepreaz de transductor
- mozaic roz sau verzui pentru turbulenele datorate amestecrii a dou fluxuri sau
pentru unele stenoze cu tulbulene poststenotice.
Rezultate:
- evaluarea calitativ i cantitativ a valvulopatiilor
- informaii asupra gradientelor de presiune transvalvulare
- informaii privind unturile intracardiace
- informaii asupra cardiopatiilor congenitale complexe
d. Echocardiografia transesofagian
Este o echocardiografie bidimensional i Doppler a inimii, cu emitorul de unde situat
n esofag, n imediata apropiere a atriului sau ventriculului stng.
Pacientul se examineaz pe nemncate i dup o prealabil sedare.
Indicaii:
- depistarea trombilor intracardiaci (n special n urechiu)
- endocarditele valvelor aortice i mitrale
- un diagnostic mai precis al valvulopatiilor
- diagnosticul precis al unturilor intracardiace
- diagnosticul mai pecis al cardiopatiilor congenitale
- aprecierea kineticii VS (echocardiografie transgastric)
- vizualizarea foarte bun a aortei toracice (disecii)
- intraoperator: aprecierea eficienei plastiilor valvulare sau a unturilor.
e. Echografia de contrast
Se utilizeaz o substan de contrast echografic (ex: granulat de galactoz -Echovist ).
Are avantajul unei mai bune vizualizri a inimii drepte i n special a unturilor DSA sau DSV.
f. Echocardiografia de efort
Este o explorare echografic simultan cu creterea efortului inimii: prin ergometrie sau
prin administrarea de catecolamine.
Avantaje: indic hipokinezia zonal din timpul efortului.

D. EXAMENUL FONOCARDIOGRAFIC
Este o metod de obiectivizare a auscultaiei inimii. Se nregistreaz concomitent traseul
ECG pentru localizarea exact a elementelor fonocardiografice. Se poate nregistra concomitent i
curba pulsului carotidian i apexocardiograma.
Suflurile de intensitate joas sau nalt se nregistreaz cu ajutorul filtrelor.

- 85 -

Suflurile se localizeaz mai exact n timpul revoluiei cardiace dect la auscultaie


(exemplu: n proto-, mezo- sau telesistol). De asemenea dedublrile de zgomote sunt mai bine
sesizate pe fonocardiogram.
Totui, urechea uman antrenat este mai sensibil dect un microfon, n special pentru
percepia suflurilor diastolice sau zgomotelor suplimentare.

E. SCINTIGRAFIA MIOCARDIC
Cardiologia nuclear detecteaz i cuantific radiaiile ce eman de la structuri cardiace
cu ajutorul unui detector de radiaii plasat n exterior. Se utilizeaz 201Taliu care este preluat numai
de celulele miocardice suficient perfuzate. Scintigrafia se efectueaz nainte i dup efort, sau
echivalente ale efortului (testul cu Dipiridamol).
Indicaii:
- n boala coronarian pentru evidenierea zonei miocardice ischemiate
- pentru aprecierea eficienei angioplastiei sau by-pass-ului aoarto-coronarian
- pentru aprecierea performanei cardiace: FE, volume cardiace, debit cardiac
Are o specificitate de 70-85% asociat cu ergometria.
Rezultate: n ischemia miocardic, la prima trecere a substanei i n timpul efortului,
zona ischemic prezint o activitate redus n comparaie cu zonele nvecinate. Dac dup repaus
zona i reia scintigrafia normal, este vorba de o ischemie miocardic. Dac defectul este ireversibil,
este vorba de o cicatrice dup infarct.

F. CATETERISMUL CARDIAC
Cateterismul cardiac const n introducerea unor sonde n interiorul cavitilor cardiace.
Calea de intrare a sondei este o ven periferic (cataterism drept) sau arter periferic (cateterism
stng).
Scopul cateterismului:
diagnostic
- msurarea parametrilor hemodinamici,
- angiocardiografie
- coronarografie
- diagnostic electrofiziologic intracardiac
- biopsie miocardic.
terapeutic
- angiopalstie coronarian
- ocluzie de unturi intra- sau extracardiace (ex.: DSA, canal arterial)
- tromboliz intracoronarian
- ablaie de plci ateromatoase
- plasarea de "stent-uri", etc.
Indicaii:
cnd diagnosticul nu este posibil prin metode neinvazive
evaluarea exact a tipului i gravitii afeciunii cardiace:
- valvulopatii
- cardiomiopatii hipertrofice, dilatative sau restrictive
- cardiopatii congenitale complexe
- afeciuni coronariene (leziuni coronariene, tulburri de kinetic sau
anevrism dup infarct)

- 86 -

- afeciuni de vecintate cardiace: pericardit constrictiv, canal arterial,


coarctaie de aort, anevrisme disecante ale aortei.
naintea unei intervenii chirurgicale pe cord
aprecierea parametrilor funcionali ai ventriculilor
n urgen: coronarografie n angina instabil sau infarctul miocardic la debut,
angiografie pulmonar n embolia pulmonar, monitorizare hemodinamic
(cateter Swan-Ganz n inima dreapt) n terapia intensiv, etc.
Cateterismul cardiac nu este indicat cnd nu se obin informaii noi importante sau cnd
nu sunt prevzute beneficii terapeutice (ex. operaie cardiac).
Contraindicaii:
insuficien cardiac sever
endocardit infecioas
stri febrile sau infecii ale altor organe
tulburri severe de coagulare
insuficien reanl
lipsa unui serviciu chirurgical n apropiere
Accidente, efecte secundare (sub 1%)
Riscul crete cu gravitatea bolii cardiace i a bolilor asociate. Cateterismul inimii drepte
nu este periculos.
aritmii grave (fibrilaie ventricular)
infarct miocardic n timpul cateterismului
tamponad cardiac
insuficien cardiac acut
oc anafilactic
insuficen renal acut
leziuni vasculare: hemoragii, disecie, false anevrisme, tromboze, embolii.
infecii la locul de intrare.
Tehnic:
Se puncioneaz o ven (vena femural pentru cateterismul inimii drepte) i o
arter (a. femural pentru cateterismul inimii stngi), sub anestezie local, utilizndu-se tehnica
Seldinger.
Se determin curbele de presiuni i oximetria la nivelul diferitelor caviti.
Se injecteaz substana de contrast la nivel: coronarian, VS, aort, eventual n
cavitile drepte sau a.pulmonar i ramurile sale, sau la nivelul oricrui teritoriu arterial sau venos
accesibil incriminat.
Se aplic pansament compresiv 24 de ore i se indic repaus la pat.
Rezultate:
Cateterismul cardiac -valori normale
Presiuni (n mmHg):
sistolic
diastolic
medie
- Inima dreapt: AD.
6
-2 +2
4
VD
30
2
- artera pulmonar:
30
12
18
- capilarul pulmonar
20
8
10
- Inima stng: AS
8
2
5
VS
120
2
- aort
120
80
93
Limita maxim a p telediastolice n VS este de 12 mmHg, iar n VD de 8 mm Hg.

Debite
- Debit cardiac (l/min)

4-6

- 87 -

- Index cardiac (l/min/m2)


- Consum de oxigen (ml/min/m2)
- Diferena arterio-venoas a O2 (ml O2/l snge)

2,5-3,5
130 (110-150)
30-50

Rezistena vascular
dyn.sec/cm5
- Rezistena vascular pulmonar
50-120
- Rezistena pulmonar total
150-400
- Rezistena vascular sistemic
800-1200
Pentru exprimarea n uniti convenionale (CGS) mmHg/ml/sec, se ine cont de faptul c
1 unitate convenional =80 din.s/cm5.

G. CORONAROGRAFIA
Coronarografia reprezint vizualizarea radiologic a aspectului arterelor coronare cu
ajutorul unei substane de contrast. Aceast substan de contrast se injecteaz separat n artera
coronar stng (cu ajutorul unui cateter special de a. coronar stng) i apoi n artera coronar
dreapt (de asemenea cu ajutorul unui cateter special destinat a. coronare drepte).
La injectare a n a. coronar stg se vizualizeaz: trunchiul a. coronare stg, a. descendent
anterioar cu ramurile ei (aa. septale i a. diagonal), i artera circumflex (cu ramura a. obtuz
marginal).
La injectarea n a. coronar dreapt se vizualizeaz aceast arter cu ramurile ei: a.
conului a. pulmonare, a. nodului sinusal, a. acut marginal.
De obicei se fac mai multe injectri din diferite incidene, spre a vizualiza ct mai precis
toare arborizaiile arterelor coronare. Avm astfel injectri craniene, caudale, oblice anterior stngi,
oblice anterior drepte, latero-laterale.
Se poate aprecia prin coronarografie tipul de dominan stng sau drept (dup cum a.
descendent posterioar provine din a. circumflex sau a. coronar dreapt).
Pe baza coronarografiei se pot aprecia:
- dilataia sau ectazia coronarian
- ulceraia plcii de aterom
- puntea muscular
- stenoza coronarian: localizarea, lungimea, tipul, numrul stenozelor, spasmul
coronarian (se utilizeaz i testul cu Ergonovin)
- circulaia coronarian colateral
- aprecierea posibilitii efecturii by-pass-ului chirurgical.
Coronarografia poate fi completat cu o nou tehnic de imagistic coronarian:
echografia intracoronarian (IVUS). Aceasta permite vizualizarea distinc a plcilor de
aterom, exensia i profunzimea lor la nivelul peretelui coronarian. Permite studierea fenomenelor
morfologice ale plcii de aterom: placa fibroas, placa calcar, leziuni cu defecte de suprafa
(ulceraii), leziuni hemoragice, leziuni cu depozite trombotice. Tehica permite i vizualizarea
restenozelor dup angioplastie i aspectul morfologic al evoluiei stenturilor intracoronariene.
Angiocardiografia
- evideniaz anomaliile de contracie parcelare
- stabilete existena anevrismului ventricular
- apreciaz scorul (sau gradul) disfunciei contractile
- permite calcularea fraciei de ejecie.

Angioplastia coronariana percutan (PTCA)


Primele angioplastii intracoronariene dateaz din 1977. De atunci tehnica a progresat
rapid, n prezent ajungndu-se pe plan mondial la peste 800000 de intervenii coronariene pe an.

- 88 -

Angioplastia se realizeaz cu ajutorul unei sonde cu balon care este intrudus printr-un
cateter-ghid la nivelul leziunii, unde se umfl balonul la 8-16 atmosfere, reuindu-se dilatarea arterei
i suprimarea liziunii. Diametrul balonul cuprins ntre 1,5 i 4,5 cm este determinat de tipul i
mrimea leziunii. Se msoar diametrul arterei deasupra leziunii, spre a fi realizat o dilataie similar
la nivelul leziunii. Reportul diametrul arterei /diametrul balonului trebuie s fie ct mai apropiat de 1.
Durata inflaiei este n funcie de tolerana pacientului, de aspectul electric i hemodinamic, fiind de
obicei ntre 30 sec i 5 minute.
Succesul procedurii este de peste 92%. Complicaiile sunt rare, dar nu trebuie neglijate:
infarct miocardic 2,5%, by pass de urgen pentru a evita infarctele extinse sau decesele n 1,5%,
complicaii minore (tulburri de ritm sau conducere) 3,5%, decese 0,7%.
Dei rezultatele sunt foarte bune, exist limite ale angioplastiei cu balon:
1.
complicaii ischemice majore: ocluzie coronarian prin
disecie
coronarian, tromboz sau spasm.
2. restenozarea: care apare la aproape 40% din pacieni. Se datoreaz unei proliferri
neointimale ca urmare a intimei lezate dar i unui fenomen de remodelare vascular (recoil) acut sau
ntrziat. Pn n prezent nici un tip de intervenie farmacologic nu s-a dovedit util n prevenirea
restenozrii.
3. rezultatele pe termen lung nu sunt foarte ncurajatoare. n cazul leziunilor cronice, se
consemneaz restenozare ntre 8 i 20 de sptmni.
Pentru remedierea acestor limite ale PTCA se utilizeaz cu succes implantarea de

stenturi coronariene.
Stentul este o pies metalic cu proprieti plastice speciale, care, fie expandabil prin
balonul de angioplastie, fie autoexpandabil, menine ca un schelet metalic vasul stenozat deschis,
contribuind la ameliorarea rezultatului imediat i tardiv al angioplastiei coronariene.
Indicaiile stenturilor coronariene:
1. ocluzia acut sau ameninarea de ocluzie dup angioplastie.
2. mbuntirea rezultatului imediat i pe termen mediu al dilatrii.
3. prevenirea restenozrii angiografice i clinice.
4. tratamentul stenozelor localizate pe grafturile venoase post by pass chirurgical.
5. alte indicaii: tratamentul stenozelor ostiale sau de left main; tratamentul ocluziilor
cronice; tratamentul infarctului micoardic acut.
Limitele implantrii stenturilor:
1. tromboza subacut i complicaiile hemoragice locale
2. restenoza intrastent - poate fi tratat prin dilataie cu balon intrastent (cu hiperextensia
stentului sau extruzia neointimalei printre lamele stentului).
Prin angioplastie coronarian i stenturi implantabile, cardiologia intervenional face
progrese substaniale n comparaie cu tratamentul convenional i chirurgia cardiac. Ele reprezint
principalele metode moderne de eficacitate clinic i economic dovedit n cardiopatia ischemic.

H. STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC
Studiul electrofiziologic const n introducerea de catetere la diferite nivele de activitate
electric cardiac i recoltarea de poteniale locale, precum i electrostimularea n scopul iniierii sau
opririi diferitelor aritmii.
Tehnici electrofiziologice
Electrocardiograma intracavitar: AD, sinus coronar, fascicul His, VD, mai rar la
nivel AS (prin foramen ovale persistent sau retrograd aortic) sau VS.

- 89 -

Electrostimularea cardiac diagnostic: AD, sin coronar, apexul VD. Poate fi


realizat cu: stimul unic, stimuli cuplai, stimuli multipli, stimuli foarte frecveni ("burst") etc.
nregistrarea potenialului de aciune monofazic
Efectuarea de mapping intracavitar
Metode de ablaie electrofiziologice: prin curent continuu, prin radiofrecven,
prin laser, etc.
Indicaii:
Boala nodului sinusal
Tulburri de conducere AV
Sincope de etiologie neprecizat
Aritmii supraventriculare severe i refractare
Evaluarea electrofiziologic a pacienilor cu preexcitaie
Accese de tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular repetitiv
Evaluarea pacienilor cu risc de moarte subit
Aprecierea diferitelor droguri antiaritmice.
Riscuri i complicaii:
Sunt mult mai rare i mai puin severe dect la cateterismul cardiac. Foarte rar i numai
datorit unei inadecvate experiene pot aprea accidente letale, mai ales prin controlul inadecvat al
aritmiilor induse.

Studiul electrofiziologic permite abordarea teraputic n continuare a pacientului aritmic.


Pe baza lui se trece la procedurile urmtoare: ablaia prin radiofrecven , stimularea cardiac intern
sau cardioverterul-defibrilator implantabil.

I. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN)


La baza RMN st proprietatea unor nuclei numit momentul angular de spin care este
considerat ca un rezultat al micrii rotaionale a nuceleului n jurul axei sale. Exist n corp
numeroi atomi ai cror nuclei se comport ca o minuscul bar magnetic cnd sunt supui aciunii
unui cmp magnetic extern. Se utilizeaz 2 tehnici de vizualizare prin RMN: cea bazat pe ecoul de
spin utilizat pentru a vizualiza mai ales structuri anatomice i cea bazat pe cinerezonan magnetic
pentru imagini funcionale.
Prin ecoul de spin se obin imagini cardiace ale mai multor seciuni ale ciclului cardiac
sincronizate cu ECG. Cu ajutorul lor se pot realiza msurtori de suprafee i volume pentru
aprecierea grosimii pereilor, a funciei globale sau segmentare a acestora sau a masei miocardice.
Precizia este asemntoare sau chiar superioar metodei echocarddiografice. Deoarece contrastul
diferitelor esuturi moi folosind RMN depinde de proprietile acestora n funcie de densitatea
protonilor, putem aprecia existena i mrimea zonelor infarctizate, fluxul sanghin la nivel macro- i
microscopic, ceea ce permite calcularea mrimii unturilor, a regurgitrii valvulare i a perfuziei
miocardice. Aplicaiile curente ale vizualizrii de acest fel se refer n special la evaluarea unor
afeciuni ale marilor vase (anevrisme aortice, anomalii congenitale, obstruciile venei cave),
vizualizarea i aprecierea fluxului coronarelor, detectarea zonelor infarctizate i a existenei trombilor
intracardiaci.
Vizualizarea prin cine RMN cunoscut ca FLASH sau GRASS este o metod rapid ce
se bazeaz pe utilizarea ecourilor de gradient. Aceasta permite caracterizarea fluxurilor vasculare i
intracardiace, n cazul insuficienelor sau stenozelor valvulare.
Spre deosebire de Tomografia computerizat, RMN cardiac este mult mai rspndit.
Tehnica RMN foarte precis i cu o imagistic impresionant, superioar echografiei sau chiar
angiografiei, este considerat metoda imagistic de cel mai mare viitor n explorarea cardiac, dei

- 90 -

costul este foarte ridicat. O singur examinare RMN cu agent de contrast (care dureaz ntre 2 i 8
minute) ofer toate datele privind anatomia i funcia inimii ca i perfuzia coronarian.

J. ANGIO-CT CORONARIAN
(CORONAROGRAFIE NON-INVAZIV)
Un diagnostic precoce, cu costuri ct mai mici, i cu riscuri minime n bolile
cardiovasculare a condus la dezvoltarea att a tehnicilor de examinare imagistic, ct i a aparaturii
medicale, punndu-se accent n ultima perioad pe examinarea Computer Tomografic, i pe
Rezonana Magnetic cardiac.
Examinarea angio-CT multislice este o metod imagistic de ultim generaie, non
invaziv, care pune n eviden arterele coronare. Acest lucru a fost posibil dup introducerea
gatingului EKG, i a apariiei tehnologiei multislice. Metoda evideniaz anatomia arterelor
coronare i eventualele anomalii de origine coronarian, prezena i gradul stenozelor coronariene,
calcificrile parietale (scorul de calciu), evaluarea By-pass-urilor i patena stenturilor, evaluarea
funciei ventriculului stng, malformaiile cardiace, dar i funcionalitatea protezelor valvulare.
Studiile efectuate de diveri autori au aratt c metoda are 96% sensibilitate, 74 %
specificitate, 83% valoare predictiv pozitiv, dar 94% valoare predictiv negativ..
Angiocoronarografia CT este indicat la pacieni asimptomatici cu risc mediu cardiovascular, la cei cu antecedente familiare de afeciuni coronariene, n studiul by-pass-urilor i a
permeabilitii stenturilor, la pacieni cu simptome atipice sau cu test de efort neconcludent. Ca orice
metod de investigaie, are contraindicaii absolute i limite: frecvena cardiac crescut peste 70
bti /min, fibrilaia atrial, sarcina, calcificrile parietale masive (scor de calciu mai mare de 1000),
pacieni necooperani care nu menin apneea impus de examinare sau n cazul de alergie la substana
de contrast iodat.

K. ANGIO-RMN
Exist o variant de rezonan magnetic numit Angio-RMN, specializat pe
investigarea vaselor de snge i circulaiei. Este util n depistarea trombozelor, anevrismelor i altor
afeciuni vasculare. Metoda poate depista afeciuni ale venelor sau ale arterelor precum: anevrisme
vasculare, tromb la nivel vascular sau ruptura parial a peretelui vascular. Furnizeaz informaii
privind fluxul sanguin.
Indicaiile obinuite sunt: diseciile vaselor arteriale, anevrismele, tumorile ce prezint
raporturi strnse cu vasele arteriale, evaluarea gradului de ocluzie arterial, malformaiile
arteriovenoase cu diverse localizri.
Angiografia prin rezonan magnetic poate explora prin tehnici cu flux lent i rapid att
vasele arteriale ct i pe cele venoase din orice regiune.

L. BIOPSIA MIOCARDIC
Biopsia miocardiac (sau biopsia cardiac) reprezint o procedur medical care const
n folosirea unui bioptom (cateter special prevzut cu un mecanism de prindere la capt) pentru
prelevarea de fragmente de muchi cardiac n vederea examenului histopatologic.
Biopsia miocardic este folosit pentru:
- a evalua sau confirma prezena unui rejet dup transplant cardiac
- diagnosticarea miocarditei

- 91 -

- stabilirea etiologiei unei cardiomiopatii dilatative sau restrictive


- diagnosticul histopatologic al unei tumori cardiace.
Tehnic: Bioptomul va fi ghidat radiologic. Calea de acces este cea venoas (vena
femoral, vena jugular), iar locul de elecie este apexul sau zona septal-apical a ventriculului drept
(biopsie endomiocardic). Odat ce cateterul a ajuns la peretele intern al cavitii cardiace, medicul
va preleva un fragment de miocard. Procedura poate dura ntre 1 or i 30 minute, i se desfoar n
sala i dup tehnica standard a cateterismului cardiac, n condiii de sterilitate maxim. Procedura se
efectueaza sub anestezie local, pacientul nu simte nici un disconfort pe parcursul biopsiei
miocardice.
Complicaiile sunt foarte rare, ns uneori poate aprea un hematom n locul n care a fost
introdus cateterul. Pot aprea uneori tulburri de ritm.

4. SINDROAME CARDIACE

A. SINDROAME VALVULARE
1. STENOZA MITRAL
Morfopatologic: strmtarea orificiului mitral sub 4 cm2.
- ntre 4-2 cm2: stenoz uoar
- ntre 2-1 cm2: : stenoz medie
- sub 1 cm2 : stenoz sever.
Fiziopatologic: Tulburri hemodinamice apar la o reducere a suprafeei de sub 2,5 cm2:
crete presiunea n atriul stng (care se dilat) i capilarul pulmonar. Apare staza pulmonar (semn de
insuficien cardiac stng - de fapt numai insuficien atrial stng, pentru c ventriculul stng,
protejat de ctre valva mitral stenozat, este normal), apoi hipertensiunea arterial pulmonar, care
duce la hipertrofia VD i dilatarea VD (inclusiv insuficien cardiac dreapt).
Simptome subiective:
- dispnee de efort, paroxistic nocturn, de repaus cu ortopnee
- bronit de staz (tuse, expectoraie)
- hemoptizie
- uneori crize de edem pulmonar acut
Semne obiective:
- Inspecie:
- facies mitral
- n stadii avansate: edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie
- Palpare:
- oc apexian: normal sau deplasat la stnga (dilataie VD
- pulsaii epigastrice (dilatare VD)
- foarte rar: zgomotul I, clacmentul mitral i uruitura diastolic palpabile.
- Auscultaie
La focarul mitralei:

- 92 -

- zgomotul I accentuat
- clacment de deschidere a mitralei
- uriutura diastolic
- suflu presistolic
La focarul pulmonarei: zgomotul II accentuat i dedublat (semn de HTP).
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- Dilatarea atriului stng (AS): n incidena PA- umplerea golfului cardiac i dublu
contur drept, iar n incidena LL- AS dilatatat amprenteaz esofagul baritat.
- Staza pulmonar: staz bazal i hilar.
- Electrocardiografia
- P mitral: semne de dilatare a AS.
- Dilataia VD
- eventual prezena fibrilaiei atriale
- Echocardiografia
- "M mod": valva mitral anterioar (VMA) deschidere limitat i pant lent EF
(sub 35 mm/sec); valva mitral posterioar (VMP) deplasare paralel cu VMA.
- "Bidimensional": msurarea orificiului mitral, sclerozarea aparatului subvalvular.
- "Echo-Doppler": determinarea gradientului de presiune transmitral n diastol (>5
mm Hg).
- "Echo transesofagian": vizualizarea mai fidel a valvei mitrale, determinarea
gradientului transmitral; aspectul atriului stng.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunii n a. pulmonar (AP) i capilarul pulmonar (CP)
- determinarea gradientului diastolic transmitral: p n capilarul pulmonar (egal cu p
n AS) p telediastolic a VS>5mmHg.
- angiocardiografie: bombarea valvei mitrale spre AS.
2. INSUFICIENA MITRAL
Morfopatologic: lipsa de nchidere a orificiului mitral n sistol.
Fiziopatologic: Tulburrile hemodinamice se datoresc volumului de regurgitare dinspre
VS spre AS. Cu ct acest volum este mai mare, cu att crete presiunea sistolic n atriul stng (care
se dilat mult) i n capilarul pulmonar (staza pulmonar). Crete totodat i debitul btaie al VS care
trebuie s asigure att debitul anterograd aortic ct i volumul de snge pendulant ntre VS i AS.
Prin urmare VS se dilat i se hipertrofiaz. Hipertensiunea arterial pulmonar, hipertrofia i
dilatarea VD sunt mai puin exprimate dect n cazul stenozei mitrale.
Simptome subiective: (asemntoare cu cele ale stenozei mitrale):
- dispnee de efort, paroxistic nocturn, de repaus cu ortopnee
- bronit de staz (tuse, expectoraie)
- hemoptizie (rar)
Semne obiective:
- Inspecie:
- n stadii avansate: edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie
- Palpare:
- oc apexian: deplasat spre stg i n jos, liftant sau "en dome" (dilataie VS)
- uneori se palpeaz un freamt corespunztor suflului holosistolic.
- Auscultaie
La focarul mitralei:
- zgomotul I diminuat

- 93 -

- suflu holosistolic
- zgomot III protodiastolic
La focarul pulmonarei: zgomotul II accentuat i dedublat (semn de HTP).
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- Dilatarea atriului stng (AS): n incidena PA- umplerea golfului cardiac i dublu
contur drept, iar n incidena LL- AS dilatatat amprenteaz esofagul baritat.
- Mrirea VS: n incidena PA dar mai ales n OAS (oblic anterior stng) sau LL
stg, arcul inferior stng este mult bombat.
- Staza pulmonar: staz bazal i hilar.
- Electrocardiografia
- P mitral: semne de dilatare a AS.
- Dilataia VS
- fibrilaia atrial este mult mai rar dect n stenoza mitral.
- Echocardiografia
- "M mod":- doar semne indirecte: mrirea AS, VS.
-"Bidimensional": lipsa de nchidere valvular, insuficiena aparatului subvalvular.
- "Echo-Doppler n flux color": determinarea jetului de regurgitare, a gradientului
de presiune sistolic.
- "Echo transesofagian": vizualizarea foarte bun a valvei mitrale (endocardit,
degenerare mixomatoas, etc), determinarea exact a volumului de regurgitare; aspectul atriului
stng.
- Cateterismul cardiac:
- Angiocardiografie: la injectarea n VS se determin exact volumul de regurgitare.
- calcularea parametrilor funcionali ai VS: volum telediastolic, presiune
telediastolic, debit cardiac, fracie de ejecie.
- determinarea presiunii n a. pulmonar (AP) i capilarul pulmonar (CP).
Forme clinice
a. Insuficiena mitral acut
Apare de obicei dup infarct miocardic, traumatisme sau n contextul endocarditei acute,
cnd au loc rupturi de valve mitrale, cordaje sau necroze ale muchilor papilari.
- domin dispneea prin staz pulmonar progresiv, uneori ajungndu-se la edem
pulmonar acut.
- suflul sistolic nu este de grad mare
- clinic i paraclinic AS i VS nu sunt mari
- radiologic se observ staz pulmonar masiv.
b. Prolapsul de valv mitral
- are o inciden 10-15% la populaia sntoas.
- se datorete unei degerescene mixomatoase a valvelor mitrale (congenitale sau
dobndite), care determin balonizarea valvei mitrale, nchiderea incomplet a orificiului i disfuncie
de cordaje i muchi papilar.
- la auscultaie se percep: clic mezosistolic i suflu telesistolic, care se accentueaz la
ortostatism.
- echografic se constat bombarea spre atriu a uneia sau ambelor valve mitrale, care
depesc inelul mitral. La examenul echo-Doppler se cuantific gradul regurgitrii mitrale.
- pe ECG: se nregistreaz aritmiile care nsoesc acest sindrom: extrasitole atriale,
tahicardii paroxistice supraventriculare, ventriculare, sindromul QT lung sau fibrilaia atrial.
- ntre complicaiile severe ale propalsului sunt: emboliile i eventualitatea morii subite.

- 94 -

3. STENOZA AORTIC
Morfopatologic:
Stenoza aortic valvular: strmtarea orificiului aortic sub 1,5 cm2.
- ntre 1,5-0,75 cm2: stenoz uoar
- ntre 0,75- 0,5 cm2: : stenoz medie
- sub 0,5 cm2 : stenoz sever.
Stenoza aortic supravalvular: prin diafragm supravalvular.
Stenoza aortic subvalvular: poate fi prin hipertrofie septal obstructiv sau (mai rar)
prin diafragm subvalvular.
Fiziopatologic: Reducerea orificiului aortic determin apariia unui gradient de presiune
sistolic ntre VS i aort (AO). La stenoze severe acest gradient poate ajunge la valori de 100
mmHg. Crete presiunea n VS care se hipertrofiaz, dar umplerea lui rmne deficitar prin
afectarea relaxrii diastolice. Presiunea n aort este mic, ceea de duce la un debit sczut coronarian
(ischemie miocardic) sau cerebral (sincope). Cu timpul se dezvolt insuficiena cardiac stng.
Simptome subiective:
Valvulopatia este bine tolerat mult timp.
- angin pectoral
- sincope de efort
- dispnee de efort
- moarte subit (rar)
Semne obiective:
- Palpare:
- oc apexian: deplasat spre stg i n jos, liftant sau "en dome" (hipertrofie VS)
- freamt sistolic la focarul aortic.
- pulsul arterial: tardus et parvus.
- tensiunea arterial (TA): convergent.
- Auscultaie
n stenoza aortic valvular
La focarul aortei:
- suflu sistolic de ejecie cu propagare spre carotide.
- zgomotul II diminuat
- clic protositolic
- eventual zgomot IV presistolic
n stenoza aortic supravalvular
- zgomotul II este accentuat
n stenoza aortic subvalvular
- suflul sistolic este mai jos situat (sp III-IV parasternal drept) i nu se
propag spre carotide; se accentueaz dup nitrit de amil.
- zgomotul II este normal,
- clicul protosistolic lipsete.
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- Mrirea VS (este moderat -predomin hipertrofia, nu dilatarea) - n incidena PA
dar mai ales n OAS (oblic anterior stng) sau latero-lateral (LL) stng.
- Aorta este dilatat: dilatare poststenotic. Lipsete dilatarea poststenotic n
stenoza aortic supra- sau subvalvular.
- Staza pulmonar este moderat.
- Electrocardiografia

- 95 -

- Hipertrofie VS: crete amplitudinea complexului QRS n derivaiile VS;


segmentul ST este subdenivelat descendent, iar unda T adnc negativ.
- Echocardiografia
- "M mod": deschidere limitat a valvelor aortice; hipertrofia VS.
-"Bidimensional": reducerea ariei valvulare aortice, calcificri ale cuspelor,
- "Echo-Doppler n flux color": vizualizarea turbulenelor la nivel aortic,
determinarea gradientului de presiune sistolic aortic.
- "Echo transesofagian": vizualizarea foarte bun a valvei aortice, a aortei
ascendente, determinarea exact a gradientului transaortic sistolic.
n stenoza aortic supravalvular se poate vizualiza diafragmul supravalvular i se
poate determina gradientul supravalvular.
n stenoza subvalvular hipertrofic se observ hipertrofia mare a septului
interventricular, deplasarea anterioar a valvei mitrale n sistol ("systolic anterior movement"
-SAM), turbulena i gradientul subvavlvular.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunii n VS i gradientul VS-AO (sau gradientul supravalvular sau
subvalvular).
- calcularea parametrilor funcionali ai VS: presiune telediastolic, debit cardiac,
fracie de ejecie.
- Angiocardiografie: la injectarea n VS se vizualizeaz direct stenoza valvular sau
supra-, sau subvalvular.
- Coronarografie: aspectul circulaiei coronariene. Eventual: "puni musculare" la
nivelul arterei descendente anterioare n caz de stenoz subvalvular hipertrofic septal.
4. INSUFICIENA AORTIC
Morfopatologic: lipsa de nchidere a orificiului aortic n diastol.
Poate fi organic (prin defect valvular) sau funcional (prin dilatarea aortei ascendente i
implicit a inelului valvular).
Fiziopatologic: nchiderea incomplet a orificiului aortic determin apariia unei
regurgitri diastolice ntre aort i VS, care poate atinge sau chiar depi 50% din debitul btaie.
Volumul de regurgitare suprancarc VS, care se va dilata. Cnd capacitatea de dilatare este depit,
apare insuficiena ventricular stng.
Hemodinamica arterial este modificat: TA sistolic crete prin creterea debitului
btaie, iar TA diastolic scade datorit refluxului. Prin urmare TA devine divergent i apare o stare
hiperkinetic prin creterea debitului btaie i a vitezei de circulaie.
Simptome subiective:
Valvulopatia este bine tolerat mult timp, iar simptomele apar doar odat cu insuficiena
ventricular stng.
- dispnee de efort
- palpitaii
Semne obiective:
- Inspecie i palpare:
- paloare
- oc apexian: deplasat spre stg i n jos, liftant sau "en dome" (dilataie VS).
- pulsul arterial: celer et altus.
- tensiunea arterial (TA): divergent
- semne periferice:
- dans arterial
- pulsaii ale capului (Musset), luetei ((Muller), ficatului i splinei.

- 96 -

- puls capilar (vizibil subunghial)


- dublu ton arterial (Traube) i dublu suflu crural (Duroziez)
- Auscultaie
La focarul aortei:
- suflu proto-mezodiastolic de regurgitare, cu propagare parastenal dr.
- zgomotul II diminuat
- uneori clic sistolic vascular
- uneori, n insuficienele aortice grave, suflu sistolic de ejecie (prin stenoz
aortic relativ, datorit volumului mare al VS)
- uneori, n insuficienele aortice grave suflul Austin Flint (uruitur diastolic)
n insuficiena aortic acut (posttraumatic, endocardite acute grave):
- zgomotul II este absent
- suflul diastolic este scurt
- semne ale insuficienei cardiace stngi severe: dispnee, extremiti reci, cianoz,
tahicardie, puls slab, TA sczut, raluri de staz pulmonare (chiar edem pulmonar acut). Evoluia este
rapid spre deces.
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- Mrirea VS este important (predomin dilatarea) - n incidena PA dar mai ales n
OAS (oblic anterior stng) sau latero-lateral (LL) stng.
- Aorta este dilatat i pulseaz amplu.
- Staza pulmonar este moderat.
- Electrocardiografia
- Dilatare VS: creterea important a amplitudinii complexului QRS n derivaiile
VS (indicele Sokolov-Lyon are valori mult peste 35 mm; complexul ST-T este puin modificat.
- Echocardiografia
- "M mod": ecouri multiple diastolice ale valvelor aortice; fluturri pe foia
anterioar mitral; dilataia VS i aortei.
-"Bidimensional": nchiderea incomplet a valvelor aortice, determinarea orificiului
aortic n diastol.
- "Echo-Doppler n flux color": vizualizarea turbulenelor diastolice la nivel aortic
i determinarea volumului de regurgitare n VS; calcularea gradientului de presiune diastolic aortic.
- "Echo transesofagian": vizualizarea foarte bun a valvei aortice, a aortei ascendente;
determinarea exact a volumului i direciei de regurgitare.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunii sistolice n aort.
- calcularea parametrilor funcionali ai VS: presiunea i volumul telediastolic al VS,
debit cardiac, fracie de ejecie.
- Angiocardiografie: la injectarea n aort se vizualizeaz direct regurgitarea spre
VS i se apreciaz gradul acesteia; se apreciaz mrimea VS.
5. STENOZA TRICUSPID
Morfopatologic: strmtarea orificiului tricuspidian sub 3 cm2.
Fiziopatologic: Apare creterea presiunii n atriul drept (AD), care se dilat. Cu timpul
se dezvolt hipertensiune n teritoriul venelor cave (hepatomegalie, ascit, jugulare turgescente).
Simptome subiective:
Tolerana bun a poziiei culcate.
Semne obiective:
- Inspecie: cianoz, jugulare turgescente (cu pulsaii prestolice), ascit.
- Palpare: hepatomegalie.

- 97 -

- Auscultaie
La focarul tricuspidei:
- uruitur diastolic i suflu presistolic (accentuate la inspir)
- eventual clacment de deschidere al trucuspidei.
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- Mrirea AD (arcul inferior drept) - n incidena PA dar mai ales n OAD (oblic
anterior drept).
- Electrocardiografia
- P pulmonar.
- Echocardiografia
- "M mod": deschidere limitat a valvelor tricuspide; panta EF redus.
-"Bidimensional": aspect de plnie (stenoz); calcificri ale valvelor.
- "Echo-Doppler n flux color": vizualizarea turbulenelor diastolice tricuspidiene,
determinarea gradientului de presiune diastolic.
- "Echo transesofagian": vizualizarea foarte bun a valvei tricuspide stenotice;
aspectul AD.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunii n VD i gradientul diastolic AD-VD.
6. INSUFICIENA TRICUSPID
Morfopatologic: Incompetena orificiului tricuspidian n sistol.
Fiziopatologic: Apare regurgitarea dinspre VD spre AD (ambele se vor dilata). Cu
timpul se dezvolt hipertensiune n teritoriul venelor cave (hepatomegalie, ascit, jugulare
turgescente).
Simptome subiective:
- Dispnee fr ortopnee.
Semne obiective:
- Inspecie: cianoz, jugulare turgescente (cu pulsaii sistolice), ascit, edeme.
- Palpare:
- pulsaii epigastrice, oc apexian deplasat spre stnga.
- hepatomegalie.
- Auscultaie
La focarul tricuspidei:
- suflu holosistolic accentuat n inspir.
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- mrirea AD (arcul inferior drept) - n incidena PA sau OAD.
- mrirea VD - n incidena LL umple spaiul retrosternal.
- Electrocardiografia
- P pulmonar (P amplu n derivaiile D2 i D3).
- Echocardiografia
- "Echo-Doppler n flux color": vizualizarea turbulenelor sistolice n AD sub valva
tricuspid, determinarea gradientului de presiune sistolic; aspectul curbelor Doppler la nivelul
venelor suprahepatice.
- "Echo transesofagian": vizualizarea foarte bun a regurgitrii tricuspide; aspectul AD i
VD.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunilor: venoas, n AD (unde v ample) i VD.

- 98 -

7. STENOZA PULMONAR
Morfopatologic: Obstacol n calea de ejecie a VD. Poate fi: valvular (reducerea
orificiului valvular sub 3 cm2), supravalvular sau subvalvular (infundibular). Este de obicei
congenital.
Fiziopatologic: Apare gradientul sistolic VD-artera pulmonar (AP). VD se hipertrofiaz
i cu timpul devine insuficient.
Simptome subiective:
- dispnee de efort
Semne obiective:
- Palpare:
- oc apexian deplasat spre stnga, pulsaii epigastrice (semne de mrire VD).
- freamt sistolic la focarul pulmonarei.
- Auscultaie:
- suflu sistolic de ejecie la focarul pulmonarei, cu propagare spre fosa
supraclavicular stng, nsoit de freamt; cu ct stenoza este sever, suflul este mai intens (n
stenoza subvalvular suflul scade cu agravarea stenozei).
- zgomotul II este diminuat i dedublat la pulmonar.
- clic sistolic de ejecie
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- mrirea VD.
- arcul AP est bombat (dilatare poststenotic) n stenoza valvular sau
supravalvular, dar lipsete n stenoza subvalvular infundibular.
- circulaia pulmonar este srac.
- Electrocardiografia
- HVD impresionant: unde R foarte ample n V1.
- P pulmonar.
- Echocardiografia
- "M mod": dilatarea i hipertrofia VD, unda a pulmonar ampl.
-"Bidimensional": aspect de plnie (stenoz); dilatarea arterei pulmonare.
- "Echo-Doppler n flux color": vizualizarea turbulenelor sistolice la nivelul AP;
determinarea gradientului de presiune sistolic.
- "Echo transesofagian": vizualizare bun a valvei pulmonare i arterei pulmonare.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunii sistolice n VD i presiune normal n AP.
- Angiocardiografia: arat sediul i forma exact a stenozei, starea arterei
pulmonare i a ramurilor sale.
8. INSUFICIENA PULMONAR
Este foarte rar i apare n special n hipertensiunile pulmonare cu dilatare mare a AP i
inelului valvular.
Semnul clinic cel mai caracteristic este suflul diastolic (mezodiastolic dup IIP) la focarul
pulmonarei, care se accentueaz la inspiraie. Zgomotul II este accentuat i dedublat la focarul
pulmonarei (semn de HTP).
- Radiologic: se constat dilatarea conului arterei pulmonare care pulseaz amplu;
dilatarea VD.
- ECG: Hipertrofie VD.
- Echocardiografia (n special la "echocardiografia Doppler n flux color"): vizualizeaz
regurgitarea APVD i apreciaz gradul regurgitrii diastolice i mrimea hipertensiunii pulmonare.

- 99 -

- Cateterismul cardiac i angiocardiografia: apreciaz presiunea n AP i evideniaz


refluxul din AP n VD.

B. SINDROAME CARDIACE CONGENITALE


1. DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA)
Este cea mai frecvent cardiopatie congenital. untul interatrial este stngadreapta,
fiind o cardiopatie necianogen.
Anatopatologic poate fi: DSA la nivel mijlociu al septului ("ostium secundum"), DSA
nalt (tip "sinus venos") sau DSA jos situat ("ostium primum").
Semnele stetacustice cele mai sugestive sunt:
- suflu sistolic de ejecie (stenoz pulmonar relativ) i
- zgomotul II dedublat fix (att n inspir ct i n expir) la focarul pulmonarei.
Examinri paraclinice
- ECG: Bloc minor de ramur dreapt
- Radiologic: dilatarea arterei pulmonare, ncrcarea circulaiei pulmonare, mrirea AD
i VD.
- Echocardiografia: evideniaz defectul septului interatrial i mrirea VD. Cea mai
precis este "echocardiografia transesofagian n flux color".
- Cateterismul cardiac relev untul interatrial prin: oximetrie crescut n AD, trecerea
sondei din AD n AS, iar la injectarea n AS: trecerea substanei n AD. Poate pune n eviden i vene
pulmonare aberante (se deschid n AD).
n o s t i u m p r i m u m apare n plus:
- suflu sistolic la vrf (regurgitare mitral prin "cleft"-clivare de valv mitral anterioar),
- ax QRS deviat la stnga pe ECG
- cleft i regurgitare mitral la "echocardiografia Doppler color"
- comunicare VSAD (prin cleft) la cateterism.
n d r e n a j u l v e n o s a b e r a n t
- suflu sistolic este prezent la pulmonar, dar lipsete dedublarea fix a zg.II
- radiologic plmnul stng este hipoplazic.
- venele pulmonare aberante se repereaz la cateterismul drept.
2. DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR (DSV)
untul interventricular este stnga-dreapta i el ncadrndu-se n cardiopatiile
necianogene.
Anatopatologic: DSV poate fi la nivelul septului muscular sau membranos.
Semnele stetacustice cele mai sugestive sunt:
- suflu holosistolic mezocardiac (cu propagare n "spie de roat", nsoit de
freamt),
- zgomot III la apex,
- zgomot II accentuat i dedublat la focarul pulmonarei (HTP).
Examinri paraclinice
- ECG: Hipertrofie biventricular.

- 100 -

- Radiologic: dilatarea arterei pulmonare i ncrcarea circulaiei pulmonare, mrirea VD,


VS, AS.
- Echocardiografia: evideniaz defectul septal interventricular, fluxul de comunicare
VSVD, dilatarea VD i hipertrofia VS. Cea mai precis este tot "echocardiografia
transesofagian doppler i n flux color", care evideniaz amplitudinea jetului din VD i permite
calcularea presiunii din AP.
- Cateterismul cardiac: unt interventricular prin oximetrie crescut n VD, trecerea
sondei din VD n VS i trecerea substanei de contrast din VS n VD la injectarea n VS. Poate
cuantifica gradul hipertensiunii pulmonare, rezistenele vasculare pulmonare i volumul de unt.
3. PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL (PCA)
Canalul arterial (Botal) este un conduct funcional care leag intrauterin artera
pulmonar de aort. Acesta poate persista i dup natere, ducnd la o malformaie necianogen
caracterizat prin comunicare AOAP.
Anatopatologic: PCA este situat ntre aorta descendent (sub emergena arterei
subclaviculare stngi) i artera pulmonar (sau ramura sa stng).
Fiziopatologic: untul aorto-pulmonar se menine n sistol i diastol (presiunile nu se
egaleaz) i determin:suprancrcarea de volum a circulaiei pulmonare, hipertrofia VD i VS.
Semnele stetacustice cele mai sugestive sunt:
- suflu continuu sistolo-diastolic la focarul pulmonarei i uneori n spaiul
interscapulovertebral (cu propagare spre fosa supraclavicular stng)
- zgomot II accentuat i dedublat la focarul pulmonarei (dei este acoperit de suflusemn de hipertensiune pulmonar).
Semne periferice: TA divergent, puls celer et altus (ca n insuficiena aortic).
Examinri paraclinice
- ECG: Hipertrofie biventricuar.
- Radiologic: dilatarea arterei pulmonare i ncrcarea circulaiei pulmonare, mrirea VD,
VS, AS.
- Echocardiografia (n special cea n "flux color" i" transesofagian"): evideniaz
canalul i apreciaz gradul hipertensiunii pulmonare.
- Cateterismul cardiac: unt AOAP prin oximetrie crescut n AP, trecerea sondei i a
substanei de contrast din aort n AP (la injectarea n aort).
Poate cuantifica gradul hipertensiunii pulmonare, rezistenele vasculare pulmonare i
volumul de unt.
4. COARCTAIA DE AORT
Se mai numete "stenoza istmului aortic". Este o stenozare a aortei descendente n zona
istmului aortic, sub nivelul emergenei arterei subclaviculare stngi.
Anatopatologic: Coarctaia de aort poate fi de tip diafragmatic sau tubular.
Fiziopatologic: Apare o hipertensiune arterial n jumtatea superioar a corpului i
hipotensiune arterial n jumtatea inferioar, cu dezvoltarea unei circulaii arteriale colaterale nte
zona supra- i sub stenotic. VS se hipertrofiaz.
Semne stetacustice: suflu sistolic sau uneori continuu sistolo-diastolic la focarul
pulmonarei i uneori n spaiul interscapulovertebral. Zgomot II este accentuat la focarul aortei
(datorit HTA).
Semne periferice: HTA la membrele superioare i hipotensiune arterial la membrele
inferioare (este obligatorie determinarea TA la membrele inferioare la orice tnr cu HTA !).

- 101 -

Examinri paraclinice
- ECG: Hipertrofie VS.
- Radiologic: eroziuni costale (datorit circulaiei colaterale prin arterele intercostale),
arcul aortic dilatat.
- Echocardiografia (n special cea n "flux color" i" transesofagian"): evideniaz
coarctaia i determin gradientul la acest nivel.
- Cateterismul cardiac: Coarctaia se evideniaz la injectareea n aorta ascendent
(uneori este necesar cateterism al arterei brahiale). Poate cuantifica gradientul transstenotic.
5. TETALOGIA FALLOT
Este cea mai frecvent cardiopatie congenital canogen.
Morfopatologic: tetralogia Fallot cuprinde:
1. DSV
2. Stenoz pulmonar subvalvular (infundibular), prin hipertrofia tractului de ejecie al
VD
3. Aorta clare pe sept
4. Hipertrofie ventricular dreapt.
Fiziopatologic: Apare comunicare VDVS. Sngele arterial este amestecat ceea ce
explic cianoza.
Simptome subiective:
- dispnee de efort
- la copii cu tetralogie Fallot apare poziia "ghemuit pe vine" ("squatting") dup efort.
- crize de hipercianoz: hiperpnee, pierdere de contien, convulsii.
Semne obiective:
- Inspecie: cianoz, poliglobulie, hipocratism digital..
- Palpare:
- oc apexian deplasat spre stnga, pulsaii epigastrice (semne de mrire VD).
- freamt sistolic la focarul pulmonarei.
- Auscultaie:
- suflul sistolic de ejecie jos situat (sp.III-IV parastenal stg); suflul scade
odat cu agravarea afeciunii
- zgomotul II este unic (lipsete componenta IIP)
- lipsete clicul protosistolic.
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- mrirea VD.
- arcul AP lipsete ("cord n sabot")
- circulaia pulmonar este srac.
- Electrocardiografia
- HVD impresionant: unde R foarte ample n V1.
- P pulmonar.
- Echocardiografia
- "M mod": unda a pulmonar ampl, aorta clare.
-"Bidimensional": defect septal interventricular superior, hipertrofia infundibular a
VD.
- "Echo-Doppler n flux color": vizualizarea turbulenelor sistolice la nivelul
defectului septal; determinarea gradientului subvalvular pulmonar.
- Cateterismul cardiac:
- creterea presiunii sistolice n zona subvalvular a VD; presiune normal n AP.

- 102 -

- se repereaz untul VD-VS, se identific comunicarea VD-aort (datorit aortei


clare) i se apreciaz gradientul la nivelul stenozei infundibulare.
6. MALADIA EBSTEIN
Este tot o cardiopatie congenital cianogen.
Morfopatologic: maladia Ebstein cuprinde:
1. Valva tricuspid inserat jos, de obicei insuficient (AD se mrete mult)
2. VD redus
3. De obicei DSA.
Fiziopatologic: Apare comunicare ADAS.
Simptome subiective:
- dispnee de efort
Semne obiective:
- Inspecie: cianoz,
- Auscultaie:
- zgomotul I i II sunt dedublate (4 zgomote distincte)
- suflul holosistolic de insuficien tricuspid
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
- mrirea AD (cord mare cu aspect de "minge de rugbi").
- circulaia pulmonar este srac.
- Electrocardiografia
- P pulmonar foarte amplu
- sindrom WPW tip B.
- Echocardiografia
-"Bidimensional": valva tricuspid inserat mai jos cu peste 10 mm fa de valva
mitral; AD gigant; defect septal interatrial
- "Echo-Doppler n flux color": insuficiena tricuspid
- Cateterismul cardiac:
- trecerea sondei din AD n AS
- la injectarea n AD: AD gigant, comunicare spre AS.
- la injectarea n VD: VD mic, regurgitare tricuspid.

C. SINDROAME CARDIACE CORONARIENE


1. ANGINA PECTORAL DE EFFORT STABIL
Morfopatologic: Stenoze coronariene peste 20% din lumen (prin ateroscleroz sau
spasm).
Fiziopatologic: Stenoza determin hipoxie miocardic i tulburri celulare (acidoz, lipsa
substratului energetic glucidic, creterea permeabilitii membranei celulare pentru potasiu, etc)
Simptome subiective:
- Angin pectoral care apare la efort sau echivalente ale efortului.
Semne obiective: fr modificri.
Explorri paraclinice
- ECG:

- 103 -

- n repaus: modificri minime sau absente


- n timpul crizei: subdenivelare a segmentului ST ; unda T aplatizat sau negativ.
Teste de provocare:
- testul de efort: cicloergometru, covor rulant.
- testul cu Dipiridamol
- stimulare intraatrial (testul Sowton)
- Cateterismul cardiac:
Coronarografia: evideniaz locul, tipul i gradul stenozei coronariene.
2. ANGINA INSTABIL
Morfopatologic: Stenoze coronariene peste 50% din lumen (prin ateroscleroz sau
spasm).
Fiziopatologic: n caz se stenoze strnse, durerea apare i n repaus.
Simptome subiective: formele anginei instabile sunt:
- Angin de repaus (spontan)
- Angina de efort agravat
- Angina de novo (debutat recent, la sub 30 de zile din momentul examinrii).
Semne obiective: fr modificri.
Explorri paraclinice
- n snge: enzimele de necroz miocardic (SGOT, LDH, CPK) cresc moderat, sub
dublul normalului.
- ECG:
- n repaus: pot exista modificri
- n timpul crizei: subdenivelare sau mai rar supradenivelare ST; unda T aplatizat
sau negativ. Cel mai bine se observ modificrile ECG la monitorizarea Holter.
Teste de provocare:
- testul de efort
- testul cu Dipiridamol
- testul presor la rece, testul hiperpneii i testul cu Ergonovin (pentru angina
vasospastic Prinzmetal)
- Echocardiografia: hipokinezii sau diskinezii tranzitorii (n timpul crizei spontane sau
provocate).
- Cateterismul cardiac: Coronarografia: evideniaz leziuni coronariene severe sau
care afecteaz mai multe artere coronare. Se practic i testul coronarografic la Ergonovin pentru a
evidenia spasmul coronarian.
- Explorarea radioizotopic cu Thaliu 201 sau Tehneiu 99 evideniaz modificri
tranzitorii de perfuzie miocardic n zonele deservite de coronara stenozat.
Forme clinice:
Angina de decubit Prinzmetal, angina cu orar fix, angina nsoit de dispnee, angina cu
stri sincopale.
3. INFARCTUL MIOCARDIC
Morfopatologic: Stenoze coronariene peste 95% din lumen (prin tromboz pe fond
aterosclerotic, spasm, ambele mecanisme sau prin embolie coronarian).
Fiziopatologic:
1. Efecte biochimice: n condiii de anaerobioz complet, celula miocardic i suprim
activitatea. Pentru un scurt timp se continu glicoliza anaerob, dar ulterior se produc grave tulburri

- 104 -

care vor duce la necroz (acidoz, acumularea de Ca intracelular, pierderea integritii membranei,
etc).
2. Efecte electrice:ischemie,leziune i necroz electric; tendina spre aritmii.
3. Efecte hemodinamice: diskinezie n zona de necroz, urmat de alterarea funciei de
pomp a cordului (scderea debitului btaie, a debitului cardiac i a TA), putndu-se ajunge pn la
oc.
Simptome subiective:
- Durere precordial prelungit (a se vedea descrierea durerii la capitolul "Durerea")
- Simptome i semne clinice ale ocului
- Alte simptome: febr, fenomene nervoase (ameeli, lipotimii, agitaie), fenomene
digestive (greuri, vrsturi, sughi), astenie marcat.
Semne obiective:
- posibil galop protodiastolic
- eventual frectur pericardic
- zgomote cardiace estompate.
Explorri paraclinice
- n snge:
- enzimele de necroz miocardic: SGOT, LDH, CPK, mioglobina - cresc intens,
peste dublul normalului.
- alte examinri de laborator: VSH crescut, hiperleucocitoz, hiperfibrinemie,
hiperglicemii tranzitorii, hipercoagulabilitate sanghin.
- ECG:
- Semne directe: ischemie (unda T negativ), leziune (supradenivelare ST) i necroz
(unda Q anormal)
- ECG permite aprecierea evoluiei:
- n prima or: unde T ample, simterice
- n prima zi: unda "n dom" (ST supradenivelat amplu, cuprinznd i unda T)
- n prima sptmn: unda clasic de infarct- Q, ST supradenivelat, T
negativ.
- dup o sptmn segmentul ST revine izoelectric, iar unda T devine adnc
negativ.
- dup 6-8 sptmni i unda T se pozitiveaz, iar unda Q persist toat viaa.
- ECG permite i localizarea infarctului.
- Echocardiografia: diskinezii n zona de necroz.
Echocardiografia permite i identificareea complicaiilor: pericardita, disfuncii sau
rupturi de cordaje, rupturi de sept sau perete liber, tromboza intracavitar, etc.
- Scintigrafia miocardic : evidneiaz zona mut de necroz
- Cateterismul cardiac: Coronarografia: evideniaz obstrucia coronarian i diskinezia
ventricular.
- Explorarea radioizotopic evideniaz zona infarctizat sub forma unei "zone reci"
necaptante.
Forme clinice:
Infarctul miocardic non Q;
Infarctul miocardic fr supradenivelare de ST( NonSTEMI)
Infarctul miocardic silenios (fr durere, dar cu modificri ECG i enzimatice);
Infarctul miocardic de ventricul drept (aspectul ECG tipic este prezent n derivaia
V3R).

D. SINDROMUL INSUFICIENEI CARDIACE

- 105 -

Insuficiena cardiac reprezint totalitatea simptomelor i semnelor care exprim


incapacitatea inimii de a asigura un regim circulator adecvat necesitilor organismului.
Fiziopatologie
Funcia inimii, respectiv "performana cardiac" depinde de 3 parametrii:
- presarcina: volumul de umplere al inimii
- pompa cardiac: contractilitatea
- postsarcina: rezistena pe care trebuie s o nving ventriculii.
Insuficiena cardiac este un sindrom care apare n foarte multe boli cardiace.
Pe scurt, bolile care determin insuficiena cardiac sunt:
a. Boli care afecteaz presarcina (realizeaz o suprancrcare diastolic, sau "de volum" a
inimii)
- pentru inima dreapt: insuficiena tricuspid, insuficiena pulmonar, DSA
- pentru inima stng: insuficiena aortic, insuficiena mitral, PCA
- pentru ambii ventriculi: DSV, hipertiroidism, etc.
b. Boli care afecteaz pompa cardiac: miocardiopatiile
c. Boli care afecteaz postsarcina (realizeaz o suprancrcare sistolic "de presiune" a
inimii)
- pentru inima dreapt: stenoz tricuspid, stenoz pulmonar, hipertensiunile
pulmonare.
- pentru inima stng: stenoza aortic, coarctaia de aort, hipertensiunile
arteriale sistemice.
d. Boli care limiteaz umplerea diastolic a inimii: pericardite exudative sau
constrictive, cardiomiopatia hipertrofic, tumori sau trombi mari intracardiaci.
Consecinele insuficienei cardiace:
a. n metabolismul biochimic i energetic miocardic
- anomalii structurale ale proteinelor miocardice
- perturbarea gradientelor cationice: Ca, Na, K, Mg - altereaz formarea
ATP-azei i creterea AMP ciclic, ceea ce duce la scderea contraciei.
- scade producerea i conservarea energiei la nivelul fibrei miocardice.
b. n circulaia extracardiac (hemodinamice)
- scade fora de contracie cardiac
- scade debitul cardiac
- vasoconstricie arteriolar (pentru meninerea presiunii constante)
- scade viteza de circulaie
- crete diferena arterio-venoas a oxigenului
- tulburri hidroelectrolitice: retenie de Na i ap
c. Mecanisme de reglare:
- autoreglare cardiac: tahicardie, hipertrofie, dilatare
- reglare neuro-umoral: simpaticotonie, cresc catecolaminele (noradrenalina,
adrenalina), scade hormonul natriuretic atrial, crete aldosteronul.
1. SINDORMUL INSUFICIENEI CARDIACE STNGI
Simptome subiective:
- Dispneea de efort i fatigabilitatea muscular
- Dispneea paroxistic nocturn
-Dispneea de repaus cu ortopnee
- Aritmia respiratorie Cheyne-Stokes

- 106 -

- Edemul pulmonar acut


Semne obiective:
- Semnele fizice ale stazei pulmonare: raluri subcrepitante bazale, bronita de staz
- Hidrotoracele stng
- Alte semne cardiace: ritm de galop stng (zgomot III sau IV la vrf), puls
alternant (ritmic, dar o btaie normal alterneaz cu o btaie slab).
- Semnele descrcrii de catecolamine: paloare, extremiti reci, transpiraii,
tahicardie, TA convergent.
Explorri paraclinice
- Examenul radiologic: staz hilar i bazal
- ECG: unda P cu for terminal n V1 (P bifazic cu faza a doua negativ).
- Examenul echocardiografic: scad fracia de ejecie (FE) i fracia de scurtare
(FS).
- Cateterismul inimii stngi: crete presiunea telediastolic n VS, scad fracia de
ejecie i debitul cardiac al VS.
1. SINDORMUL INSUFICIENEI CARDIACE DREPTE
Simptome subiective:
- Simptome digestive: meteorism, constipaie, inapeten, greuri, vrsturi.
- Simptome renale: nicturie, oligurie
- Simptome cerebrale: somnolen diurn, insomnie nocturn, cefalee, apatie,
confuzie, com. Rar agitaie ("delir cardiac").
- Cretere n greutate (datorit edemelor), n faze avansate caexia.
Semne obiective:
- Hepatalgia i hepatomegalia de staz
- Cianoza
- Turgescena venelor jugulare
- Edemele cardiace
- Ascita
- Hidrotoracele drept
- Alte semne cardiace: ritm de galop drept (zgomot III sau IV la tricuspid)
Explorri paraclinice
- n snge: pot crete ureea, creatinina, transaminazele, indicele de protrombin,
bilirubina
- n urin: proteinurie discret, microhematurie.
- Presiunea venoas central: este crescut n repaus i crete mult la efort,
manevra Valsalva sau dup compresia hepatic.
- ECG: P pulmonar.
- Examenul echocardiografic: scad FE i fracia de scurtare (FS) a VD.
- Cateterismul inimii drepte: crete presiunea telediastolic n VD, AD i venele
cave, scad FE i debitul cardiac al VD.

E. SINDROMUL ENDOCARDITIC
Endocarditele sunt boli ale cror substrat este inflamaia endocardului valvular, parietal
sau a protezelor valvulare. Sunt produse de germeni infecioi: bacterii, fungi, riketzii sau chiar
virusuri, n condiii de scdere a capacitii de aprare a organismului.

- 107 -

Din punct de vedere evolutiv endocarditele sunt de 2 feluri: acute i subacute.


Morfopatologic: Cele mai caracteristice leziuni n endocardite sunt: vegataiile,
ulceraiile i trombozele localizate.
Consecinele leziunilor endocardice sunt: deformri, perforri, rupturi, embolizri sau
necroze ale valvelor, care se pot extinde i pe endocardul parietal de vecintate, uneori i la miocard
sau chiar pericard. La distan, printr-un proces autoimun apare o vascularit (capilarit)
generalizat.
1. ENDOCARDITA ACUT
Endocardita acut se caracterizeaz prin existena unei septicemii cu poart de intrare
extracardiac, care determin multiple nsmnri septice, inclusiv valvulare.
- Focarul de infecie (poart de intrare): extracii dentare, infecii buco-dentare, infecii
ginecologice (frecvent dup avort, nateri sau intervenii chirurgicale uterine), infecii urinare sau
cateterism urinar, bronhopneumonii sau traumatisme toracice infectate, infecii cutanate supurative,
etc.
- Germeni foarte viruleni: stafilococ, streptococ, meningococ, pneumococ, gonococ,
bacili Gram- (enterobacteriacee), anaerobi, etc.
- Aprare imunologic a organismului alterat: vrstnici, debili, tarai, neoplazici,
diabetici, etc
- Evoluia spre deces este rapid prin complicaiile grave: embolii septice n diferite
organe, tromboze, rupturi valvulare, etc.
Simtome subiective
- Simptome de septicemie: febr ridicat, neregulat, frison, transpiraii
Semne obiective
- Semne de septicemie: paloare, hepato-splenomegalie, embolii septice urmate de
abcese: pulmonare, renale, n creier, pleur, peritoneu, articulaii, etc.
- Hemoragii cutanate sau mucoase
- Semne cardio-vasculare:
- sufluri de insuficiene valvulare care apar n decurs de cteva ore
- asocierea cu pericardita
- asocierea cu miocardita: insuficien cardiac, tulburri de ritm
- complicaii tromb-embolice.
Examinri paraclinice
- n snge: VSH mult crescut, hiperleucocitoz cu neutrofilie, hemoculturi pozitive.
- Echocardiografic: vegetaii, rupturi i insuficiene valvulare.
2. ENDOCARDITA SUBACUT
Endocardita subacut se caracterizeaz printr-un proces inflamator subacut la nivel
valvular, care se dezvolt la un bolnav cu o prealabil leziune valvular sau congenital.
- Focarul de infecie (poart de intrare) este acelai ca la endocardita acut, dar
bacteriemia este intermitent.
- Germeni sunt mai puin viruleni, dar determin fenomene imunologice importante.
- Aprarea imunologic a organismului este prezent, uneori exagerat.
- Evoluia este mai lent, dar fr tratament se ajunge la deces. Complicaiile sunt severe:
ulceraii sau vegetaii valvulare, tromboze, embolii, etc.
Simtome subiective

- 108 -

- Simptome ale procesului inflamator general: febr sau subfebriliti, astenie, oboseal,
slbire, transpiraii
Semne obiective
- Existena unei cardiopatii premergtoare: valvulare, congenitale sau operaie pe cord.
- Existena unei pori de intrare
- Paloare
- Hemoragii cutanate sau mucoase: peteii ale mucoasei bucale (sau palatului),
conjunctivale, epistaxis, hemoragii subunghiale.
- Noduli subcutanai Osler: pe palm, degete, sunt mici, roii, dureroi.
- Degete hipocratice
- Semne cardio-vasculare:
- sufluri care apar n decurs de cteva zile
- asocierea cu miocardita: insuficiena cardiac, tulburri de ritm.
- Splenomegalie
Examinri paraclinice
- n snge: VSH moderat crescut, anemie, leucocitoz uor crescut cu limfomonocitoz,
hipergamaglobulinemie, complement seric sczut, hemoculturi pozitive.
- n urin: microhematurie
- Echocardiografic: vegetaii valvulare, eventual rupturi de cordaje sau valve, calcificri
valvulare, trombi intracardiaci, etc.

F. SINDROMUL MIOCARDIC
Prin sindrom miocardic se nelege totalitatea simptomelor i semnelor care relev
afectarea primar a miocardului.
De obicei afectarea miocarului este difuz i cuprinde ventriculul stng i drept.
Consecina obligatorie a afectrii miocardului este insuficiena cardiac.
Exist numeroase cauze ale sindromului miocardic, dar cele mai importante sunt:
- miocarditele: acute sau cronice
- miocardiopatii dismetabolice: n boli endocrine, n tulburri electrolitice, n
disproteinemii, n carene vitaminice, n etilism cronic
- miocardiopatii n colagenoze sau leucoze.
Sindromul miocardic cuprinde 3 categorii mari de simptome i semne:
1. Simtome i semne de insuficien cardiac
La nceput insuficien cardiac stng, apoi insuficien cardiac global.
2. Simtome i semne de mrire a inimii
- Clinic: deplasarea ocului apexian, pulsaii epigastrice
- Radiologic: mrirea VS sau VD, pulsaii superficiale ("aspect miopatic")
- ECG: hipertrofie ventricular dreapt sau stng
- Echocardiografic: dilatare sau hipertrofie ventricular, dilatare atrial.
3. Tulburri de ritm sau conducere
Practic se poate ntlni orice tulburare de ritm sau conducere, dar mai sugestive
sunt: tahicardia sinusal n repaus neexplicat n alt mod, extrasistole ventriculare frecvente,
tahicardii paroxistice, fibrilaie sau flutter atrial, bloc AV gr I, II sau III.
Pe lng acestea se mai pot ntlni unele 2 categorii de semne:
4. Semne frecvente, dar nesemnificative
- diminuarea zgomotului I
- sufluri sistolice

- 109 -

5. Semne rare, dar foarte semnificative (patognomonice)


- ritm de galop
- puls alternant ( semn sigur al unei leziuni miocardice severe)
Forme clinice ale sindromului miocardic
1. Cardiomiopatii dilatative: predomin dilataia i insuficiena cardiac
2. Cardiomiopatii hipertrofice: care sunt de 2 feluri
- difuze, neobstructive: cea mai frecvent este cardiopatia hipertensiv
- segmentare, obstructive: au fost prezentate la "stenoza aortic subvalvular"
3. Restrictive:
- endocardice (endocardita fibroplastic Loffler)
- miocardice prin infiltraie (amiloidoza, hemocromatoza)
Clinic sunt foarte asemntoare pericarditei constrictive.

G. SINDROMUL PERICARDITIC
Pericarditele sunt afeciuni care au ca substrat inflamaia pericardului. Pericarditele pot fi
acute sau cronice. Pericarditele acute sunt de 2 feluri: uscate sau exudative. Pericarditele cronice la
rndul lor sunt de 3 feluri: exudative, adezive (neconstricitive) i constrictive.
Morfopatologic pericarditele se caracterizeaz prin congestia seroasei pericardice cu
depuneri bogate n fibrin, (granuloase, alb-glbui) i false membrane. Lichidul pericardic dac este
pezent este serofibrinos sau hemoragic, rar purulent.
1. PERICARDITA ACUT USCAT
Simtome subiective
- Durerea pericardic
- Alte simptome: febr, dispnee moderat, tuse, sughi.
Semne obiective
- Frectura pericardic
Examinri paraclinice
- ECG: Voltajul poate fi sczut.
Segmentul ST i unda T evolueaz concordant (aspectele sunt prezente n toate
derivaiile): - la nceput ST supradenivelat i unde T ampl, pozitiv
- apoi segmentul ST devine izoelectric, iar unda T plat
- ulterior segmentul ST sevine subdenivalat, iar unda T negativ.
Odat cu dispariia pericarditei, aspectul ECG se normalizeaz.
- Echocardiografia:
2. PERICARDITA ACUT EXUDATIV
Simtome subiective
- Durerea pericardic: la nceputul i sfritul exudaiei.
- Dispnee
- Alte simptome: febr, tuse, sughi.
Semne obiective
- Inspecie: jugulare turgescente
- Palpare: ocul apexian slab (nuntrul matitii cardiace) sau absent
- Percuie: matitate n unghiul cardio-hepatic (semnul Rotch)

- 110 -

- Auscultaie:
- Zgomote cardiace estompate
- Frectura pericardic (la debutul sau sfritul exudaiei)
- Alte semne: TA paradoxal i puls paradoxal (diminuarea pulsului i TA sistolic la
sfritul inspiraiei)
Examinri paraclinice
- ECG:
Voltajul este obligatoriu sczut. Sunt prezente i celelalte semne descrise la pericardita
uscat.
- Echocardiografia: lichid pericardic anterior i posterior
- Examenul radiologic: cardiomegalie cu contururi rectilinii i pulsaii superficiale, inima
are aspect de cort; fr staz pulmonar.
- Cateterism cardiac: creterea presiunii venoase centrale i n atriul drept.
- Puncia pericardic:
- se face la nivel epigastric subxifoidian, la pacient cu toracele semiridicat.
- se ptrunde cu acul ascendent n direcia umrului stng.
- se face n scop diagnostic (etiologie posibil: bacterian, viral, hemoragic,
tumoral, TBC) sau terapeutic.
Fome clinice
- Tamponada cardiac este un stadiu foarte grav al pericarditelor exudative, cu
acumulare mare de lichid pericardic i hipodiastolie cardiac, ceea ce duce la scderea sever a
debitului cardiac. Reprezint o urgen cardiologic, ntruct, dac nu se evacueaz lichidul
pericardic, se poate ajunge la deces.
Se caracterizeaz prin:
- Dispnee intens, cianoz
- Semne marcate de hipertensiune venoas: jugulare intens dilatate; ficat care se
mrete rapid, dureros; ascit; edeme.
- Diminuarea sau dispariia zgomotelor cardiace
- Mrirea cordului la examenul clinic, echografic i radiologic
- Scderea debitului cardiac: scade tensiunea arterial (devine convergent); puls
slab, tahicardic; extremiti reci; paloare, transpiraii; oligurie.
- Puls paradoxal
3. PERICARDITA CRONIC EXUDATIV
Aspectul este identic cu cel al pericarditelor acute exudative, dar evoluia este lung, de
peste 3 luni.
4. PERICARDITA CRONIC CONSTRICTIV
Morfopatologie: Predomin proliferarea scleroas cu invadarea ntregului sac pericardic,
care se va impregna calcar. ntreaga inim este prins ntr-o "carapace" rigid, care produce
compresii ("constricii") ale inimii i venelor cave. Rezult o incapacitate de umplere a inimii drepte,
cu debit cardiac sczut ("insuficien cardiac hipodiastolic") i staz pe teritoriul ambelor vene
cave.
Simtome subiective: necaracteristice
Semne obiective
- Inspecie: jugulare turgescente, cianoz
- Palpare: ocul apexian slab, imobil sau absent
- Percuie: matitate n unghiul cardio-hepatic (semnul Rotch)

- 111 -

- Auscultaie:
- Zgomote cardiace mai slabe
- Clic protodiastolic pericardic
- Alte semne:
- TA sczut, convergent; puls paradoxal
- Hepatomegalie
- Ascit
Examinri paraclinice
- ECG:
Voltajul este obligatoriu sczut. Undele P sunt ample.Se pot observa discrete
subdenivelri ale segmentului ST i negativri ale undei T (n toate derivaiile).
- Echocardiografia:
- ngrori i calcificri ale pericardului;
-dilatarea AD, i venelor cave;
-incizuri septale sau "dip" urmat de platou la nivelul peretelui posterior (imagine
inconstant);
-la examenul Doppler la venele suprahepatice crete unda y (negativ)
corespunztoare umplerii rapide.
- Examenul radiologic:
Cord normal ca dimensiune; depozite calcare pe imaginea de profil.
- Cateterism cardiac: presiunea diastolic este egal n toate cavitile (AD, VD, AS,
VS). Presiune venoas central i n AD foarte mare.
Aspect "dip-platou": und negativ ampl protodiastolic urmat de un platou diastolic
nalt (presiune crescut).
5. PERICARDITA CRONIC ADEZIV
Se caracterizeaz prin aderene ntre sacul pericardic i esuturile din jur (diafragm,
pleur, mediastin). Nu apar fenomene hemodinamice. Pacienii pot prezenta dureri precordiale
necaracteristice. La examenul toracelui se pot observa depresiuni sincrone cu revoluia
cardiac.
La examenul echocardiografic i radiologic pot aprea aderene ntre pericard i
structurile nvecinate. Nu apar semnele clinice i paraclinice de constricie.

H. CORDUL PULMONAR
Cordul pulmonar presupune coexistena a 2 afeciuni: respiratorie iniial, care determin
hipertrofie, dilataie i insuficien cardiac dreapt. Poate fi acut sau cronic.
1. CORDUL PULMONAR ACUT
Cordul pulmonar acut constituie reacia cardio-circulatorie consecutiv emboliei
pulmonare. De obicei afeciunea este foarte sever i prin complicaiie grave (oc, insuficien
cardiac acut, tulburri grave de ritm, insuficien coronarian acut, etc.) duce adesea la
deces.
Embolia pulmonar poate proveni din tromboflebitele venelor periferice sau din trombi
formai n inima dreapt.
Simtome subiective

- 112 -

- Durerea toracic.
- Dispnee cu tahipnee, hiperpnee i ortopnee
- Hemoptizie
- Alte simptome: anxietate (frica de moarte), slbiciune general.
Semne obiective
- Inspecie: semne ale ocului: paloare, cianoz discret, transpiraii reci, extremiti reci,
puls tahicardic, slab, TA sczut pn la colaps.
- Palpare: pulsaii epigastrice
- Auscultaie:
- Zgomote cardiace tahicardice
- uneori suflu sistolic la focarul pulmonarei
- Alte semne:
- semnele fizice ale infarctului pulmonar
- semne de insuficien cardiac dreapt (se instaleaz n cteva ore): jugulare
turgescente, hepatomegalie, oligurie.
Examinri paraclinice
- n snge: cresc VSH, leucocitele, LDH, bilirubina.
- ECG:
- rotaie orar: S1-Q3
- "ischemie-leziune acut" (ST supradenivelat; T negativ) n derivaiile VD: V1-2.
- Echocardiografia: mrirea VD; reducerea pn la imobilitate a contraciei VD.
- Examenul radiologic: imaginea de infarct pulmonar; dilatarea arterei pulmonare.
- Cateterism cardiac: creterea presiunii n VD, AP (avnd un grad de risc, este nlocuit
cu CT).
- Tomografia computerizat (CT) cu contrast: este metoda ideal (gold standard)
pentru diagnosticul morfologic i funcional al al tromborezei pulmonare. Evideniaz (ca lacune
intravasculare ) trombii arteriali pulmonari, localizarea lor, gradul de stenoz, perfuzia vascular
distal de tromboz. Indic prin, structura trombului, vechimea lui, precum i extinderea lui. Ofer
date precise asupra esutului pulmonar infarctizat.
2. CORDUL PULMONAR CRONIC
Cordul pulmonar cronic se datorete unei afeciuni respiratorii cronice obstructive
(bronit, emfizem, astm bronic) sau restrictive, care determin insuficien respiratorie cronic,
urmat de hipertensiune pulmonar. Reacia cordului drept este de hipertrofie, apoi dilataie, iar n
final de insuficien cardiac dreapt. Evoluia este cronic de zeci de ani.
Cele mai importante manifestri sunt:
a. Afeciunea respiratorie cronic cauzal
b. Insuficiena respiratorie cronic
- dispnee, astenie
- cianoz generalizat
- hipocratism digital
- poliglobulie, VSH sczut.
- probe funcionale respiratorii: disfuncie respiratorie obstructiv, restrictiv sau
mixt.
- gazele sanghine: scade p parial a O 2 i saturaia n O2 a hemoglobinei; crete p
parial a CO2.
c. Hipertensiunea pulmonar
- zgomotul II accentuat i dedublat la pulmonar
- Ex. radiologic: dilatarea arcului arterei pulmonare i ramurilor sale din hil, cu
pulsaii ample la aceste nivele; hipertransparen la periferie.

- 113 -

- Cateterismul inimii drepte: crete p n AP i la nivelul capilarului pulmonar.


d. Mrirea inimii drepte
- pulsaii epigastrice
- radiologic: mrirea VD n incidena LL.
- ECG: P pulmonar; ax QRS la dreapta, rotaie orar.
- Echocardiografic: hipertrofie i eventual dilataie a VD.
e. Insuficiena cardiac dreapt

G. SINDROMUL CARDIAC HIPERKINETIC


Sindromul cardiac hiperkinetic se caracterizeaz prin tulburri cardiace i circulatorii
datorate creterii debitului cardiac.
Cele mai frecvente afeciuni care determin sindrom cardiac hiprkinetic sunt:
hipertiroidismul, anemiile severe, boala beri-beri (caren de vitamin B 1), blocul AV total,
insuficiena aortic, sarcina, fistula arterio-venoas, poliglobuliile, expunerea la temperatur
cald i umed.
Principalele mecanisme fiziopatologice care nsoesc creterea debitului cardiac sunt:
- creterea presiunii diastolice de umplere, ceea ce duce la mrirea inimii
- hipersimpaticotonie
- scderea rezistenei vasculare periferice.
Simptome subiective:
Sunt etichetate drept "distonie neurovegetativ":
- palpitaii
- astenie, scderea capacitii de munc
- "oboseal" la efort
- transpiraii
Semne obiective:
- tegumente: calde, cu roea spontan sau la stimuli emoionali sau la iritaie
mecanic (dermografism)
- oc apexian amplu
- tahicardie moderat (n jur de l00 bti pe minut)
- zgomot I accentuat
- TA crescut, divergent
- puls sltre (celer et altus)
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic: cord uor mrit, cu pulsaii ample.
- Echocardiografie: FE crescut, debit cardiac calculat mrit

5. SEMIOLOGIA BOLILOR ARTERIALE

- 114 -

A. SIMPTOME SUBIECTIVE N BOLILE ARTERIALE


1. DUREREA
Durerea este simptomul principal n bolile arteriale.
a. Durerea intermitent
Se mai numete "claudicaie", pentru durerea determinat de suferina ischemic arterial
existnd termenul consacrat de "claudicaie intermitent". Are urmtoarele caractere:
- apare n timpul efortului (mers, efort izometric, etc)
- este afectat musculatura ischemiat (n aval de ocluzie)
- are caracter de cramp, strngere
- dureaz att ct ine efortul i dispare repede la repaus (1-l0 minute)
- reapare n condiii similare.
Apare n cazuri de arteriopatii cronice ocluzive: ateroscleroz, trombangeit obliterant,
arteriopatie diabetic.
Aprecierea obiectiv a claudicaiei intermitente se realizeaz printr-un test standard:
pacientul merge pe plan orizontal n ritmul de 120 pai pe minut. Timpul (sau distana n metri) de la
pornire pn la apariia durerii se numete "indice disbazic".
Stadializarea sindromului de ischemie periferic cronic pe baza durerii (Fontaine):
- Stadiul I:
- nu apare durere la efort, ci doar la ortostatism prelungit (3-4 ore)
- la efort poate aprea doar o parestezie sau oboseal, care nu mpiedic efortul.
- Stadiul II: durere tipic la efort ("claudicaie intermitent")
- IIa: mers fr dureri 200 m
- IIb: mers fr dureri sub 200 m
- Stadiul III:
- durere permanent (n repaus), mai accentuat noaptea, dar care se amelioreaz la
poziia decliv a piciorului.
- Stadiul IV:
- durere permanent, neinfluenat de poziia membrului
- tulburri trofice: gangren.
b. Durere intermitent dependent de temperatur
- La frig: n sindromul Raynaud apare durere la expunerea la rece. Durerea este ascuit,
violent i cedeaz la nclzirea extremitii.
- La cldur: n eritromelalgie (afeciune de etiologie neprecizat, caracterizat prin
roea, edem, HTA i policitemie), durerea apare n crize dac temperatura mediului ambiant
depete 36oC; este violent, atroce, dar se limiteaz la extremiti.
c. Durerea permanent
Este durerea care dureaz tot timpul i nu este influenat de efort.
Se poate ntlni n: arteriopatii cronice obliterante stadiul III i IV, ischemia arterial
acut, neuropatia ischemic (afectarea ischemic a nervilor senzitivi).
2. PARESTEZIA

- 115 -

Se manifest prin: amoreli, furnicturi, senzaia de rceal la nivelul extremitilor.


Se ntlnete n toate afeciunile care prezint ischemie periferic acut i cronic. n
arteriopatia diabetic este un simptom obligatoriu i foarte important, ntruct de obicei aceti
pacieni nu prezint durere.

2. EXAMENUL OBIECTIV AL ARTERELOR


1. INSPECIA
a. Modificri de culoare ale tegumentelor
- Paloarea:
- n obstruciile arteriale acute apare paloare accentuat, urmat de cianoz i
rcirea tegumentelor
- n ischemia periferic cronic: paloarea apare doar n timpul efortului, cnd
tegumentele se nclzesc
- Cianoza: apare n
- obstruciile arteriale acute: cianoz progresiv
- sindromul Raynaud: dup emoii sau expunere la rece; dispare dup ncetarea
crizei.
- Eritroza: culoarea roie a tegumentelor. Poate aprea n:
- ischemia periferic cronic: eritroz decliv, sau datorit unui proces inflamator
local.
- eritromelalgie.
- Tegumentele marmorate: cianoz n pete, pe fond de paloare ("ca marmora"). Se
ntlnete la femei tinere ("livedo reticularis") sau n unele colagenoze cu
crioglobulinemie. Se nsoete de rceala tegumentelor i transpiraii.
b. Tulburri trofice
- Piele uscat, cu dispariia pilozitii i deformri unghiale: n ischemiile periferice
cronice.
- Ulceraii: apar la nivelul unor plgi uoare sau la un contact prelungit cu plan dur (ex. la
clci). Survin n arteriopatia diabetic (sunt nedureroase) sau ateroscleroz obliterant
- Gangrene: reprezint stadiul final al bolilor arteriale cronice ocluzive. Apar trepatat,
ncepnd printr-o ulceraie i apoi cuprind mai multe degete i se extind pe picior. Pot fi uscate sau
umede. Se ntlnesc cel mai frecvent n: trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant i
sindromul Raynaud (simetric, la nivelul pulpei degetelor).
c. Pulsaii arteriale
Se ntlnesc n ateroscleroz sau insuficien aortic, cnd arterele periferice pulseaz
amplu ("dans arterial"). n anevrismul aortei, se observ pulsaii la nivelul furculiei sternale sau
parasternal.

2. PALPAREA
a. Palparea pulsului arterial
Pulsul arterial este o und propagat prin peretele arborelui vascular care este generat
de expansiunea sistolic a peretelui aortic n urma sistolei ventriculare. Pulsul depinde de: debitul
sitolic, rigiditatea pereilor arteriali i viteza circulaiei sanghine arteriale.

- 116 -

Tehn ica p alprii p u lsulu i art erial


Locul de elecie obinuit al pulsului: artera radial.
-Pulsul se palpeaz de preferat simultan, simetric la ambele mini
- Se palpeaz a. radial cu 3 degete: index, mijlociu i inelar
- Se exercit o uoar presiune pe planul osos.
Alte teritorii de palpare a pulsului arterial
- a. carotid: anterior de m. sternocleidomastoidian
- a. axilar: n vrful axilei
- a. brahial: pe faa intern a braului
- a. ulnar: n dreptul apofizei ulnare a antebraului
- a. femural: deasupra ligamentului inghinal
- a. poplitee: n fosa poplitee (de preferat cu piciorul flectat)
- a. tibial posterioar: posterior de maleola intern
- a. dorsal a piciorului (pedioas): n dreptul primului spaiu interdigital.
- aorta abdominal: supraombilical (pacientul n decubit dorsal).
n situaii de oc, cnd datorit TA foarte sczute nu se percepe pulsul radial, se caut
pulsul femural (care uneori poate fi i el absent), dar mai ales pulsul carotidian (care este prezent
ntotdeauna).
Calitile pulsului
1. Amplitudinea: gradul expansiunii peretelui arterial
- Creterea amplitudinii: puls nalt (altus) - debit cardiac crescut
- Scderea amplitudinii: puls mic (parvus) - debit cardiac sczut
2. Celeritatea: viteza de ascensiune a curbei pulsului
- Creterea celeritii: puls sltre (celer et altus): insuficiena aortic, PCA,
sindroame cardiace hieprkinetice
- Scderea celeritii: slab (puls tardus et parvus): stenoz aortic, insuficien
cardiac cu debit cardiac sczut
3. Depresibilitatea: presiunea cu care se apas artera pentru a disprea pulsul.
- Crete: puls dur - HTA
- Scade: puls depresibil, moale - hipotensiune, colaps.
4. Frecvena: numrul pulsaiilor pe minut
- Crete: tahicardie (peste 100/min)
- Scade: bradicardie (sub 60/min)
5. Ritmicitatea: regularittea undelor de puls
- Ritmic
- Aritmic:extrasistole, fibrilaie atrial, flutter atrial, aritmie atrial haotic
6. Egalitatea: constana amplitudinii undelor de puls.
- Puls egal
- Puls inegal:
- diastola scurt (dup extrasistole sau n fibrilaie) este urmat
de o und slab de puls;
- puls alternant (ritmic, dar bti mai mici alterneaz cu bti mai
puternice),
- puls paradoxal (scade amplitudinea pulsului n inspiraie)
b. Modificri locale ale temperaturii cutanate
Temperatura cutanat local depinde de temperatura corpului, dar i de debitul sanghin
local. Starea circulaiei tegumentelor nu este un indice fidel al strii circulatorii a membrului
respectiv. Tegumente reci la mini sau la picioare pot fi prezente la persoane care au o circulaie
foarte bun n membrele respective.

- 117 -

Are semnificaie clinic diferena de temperatur cutanat ntre 2 segmente simetrice ale
membrelor dac depete 2oC.
Temperatura cutanat se apreciaz aplicnd pe tegumente faa dorsal a ultimelor falange
ale minii. Examinatorul poate sesiza o diferen de 1oC ntre 2 segmente simetrice.
3. AUSCULTAIA ARTERELOR
Arterele periferice normale, asupra crora nu se exercit nici o presiune cu stetoscopul
nu prezint sufluri.
- suflu sistolic arterial se percepe n caz de: stenoz arterial sau anevrism arterial.
- sulfu continuu sistolo-diastolic se ntlnete n caz de: fistule arterio-venoase sau
anevrisme arteriale foarte largi.
4. DETERMINAREA TENSIUNII ARTERIALE
Tehn ica m surrii t en s iu n ii arteria le
Tensiunea arterial (TA) se determin n stare de repaus, n clinostatism (uneori i n
ortostatism cnd bnuim oscilaii ale TA cu poziia; se permite o diferen de 10 mmHg), n diferite
momente ale zilei (cnd bnuim o HTA labil) i la ambele brae (se admite o diferen fiziologic de
5 mm Hg ntre brae). De obicei se procedeaz la 2-3 determinri succesive. Se noteaz valoarea cea
mai mic nregistrat (prima determinare este socotit "accidental" mai mare, intervenind stressul
emoional).
Exist 2 metode de determinare a TA:
- metoda auscultatoric: TA sistolic reprezint valoarea cnd apare primul zgomot, iar
TA diastolic valoarea cnd zgomotele dispar complet.
- metoda palpatorie: se palpeaz pulsul radial concomitent cu umflarea manonului. TA
sistolic reprezint valoarea la care apare prima und de puls radial.
V a l o r i l e n o r m a l e a l e T A (dup Organizaia Mondial a Sntii)
TA sistolic
TA diastolic
- valori normale
sub 140 mmHg
sub 90 mmHg
- valori neconcludente ("HTA de grani") 140-159 mmHg
90-94 mmHg
- valori hipertensive
160 mmHg
95 mmHg
- valori hipotensive
100 mmHg
60 mmHg
La persoane n etate se accept ca normal adugarea de l mmHg la valoarea sistolic
pentru fiecare an de vrst peste 60 de ani. Exemplu: la vrsta de 80 de ani se accept ca normal
valoarea TA sistolice de 160+20=180 mmHg.

C. EXAMINRI PARACLINICE N BOLILE ARTERIALE


a. Teste de postur
- Testul Shelong :
determinarea pulsului i TA n clinostatism (st relaxat 10 minute)
Ortostatism: se determin pulsul i TA la 2-4-6-8-10 minute.
n mod normal: TA sist. nu se modific, TA diast. crete, iar pulsul crete imediat dup
ortostatism, dar revin n 2 minute.
n hipersimpaticotonie: TA sist. scade, TA diast. crete, pulsul crete
n hiposimpaticotonie: TA sist. scade, TA diast. crete, pulsul nu se modific
n asimpaticotonie (hipertonie vagal sau reflex vaso-vagal): TA sist. scade, TA diast.
scade, pulsul scade.

- 118 -

- Testul Ratchow
- Testul Allen
b. Oscilometria
Msoar oscilaiile arteriale la nivelul membrelor cu ajutorul unui oscilometru.
Msurtorile pentru membrul superior se fac n: 1/3 inferioar a coapsei, 1/3 superioar i 1/3
inferioar a gambei, iar pentru membrul superior: la bra i 1/2 inferioar a antebraului. Valorile se
exprim n uniti Pachon. Oscilaiile nu au voie s depeasc 1 U.P. ntre segmentele simetrice ale
extremitii. Scderea sau lipsa oscilaiilor relev stenoz, respectiv ocluzie arterial.
c. Investigaia Doppler arterial:
Este o metod ultrasonic care folosete un emitor de ultrasunete i un receptor,
ambele fiind incorporate n acelai dispozitiv.
Se fac determinri Doppler la artera femural, poplitee, tibial posterioar, pedioas,
humeral, radial, ulnar.
Exist 2 tehnici de utilizare a metodei Doppler arterial:
- msurarea presiunii sistolice arteriale la diferite nivele prin detectarea semnalului
Doppler arterial: se umfl maneta tensiometrului i se noteaz valoarea sistolic n momentul
apariiei semnalului Doppler la transductorul plasat sub manon.
- nregistrarea semnalului Doppler reflectat i analiza cantitativ a curbei. Aceasta
permite msurarea velocitilor Doppler (care sunt invers proporionale cu diametrul vasului).
La persoane normale, velocitatea la nivelul arterelor aort, iliace i femurale este de 3,8
0,8 m/sec, iar de la nivelul arterei poplitee pn la artera pedioas este de 12,64,2 m/sec.
d. Echografia- Doppler este cea mai rapid i mai precis metod de investigaie
neinvaziv. Este o investigaie compex care permite vizualizarea arterial i selectarea precis a
zonei de plasare a semnalului Doppler.
Echografic se pot face observaii asupra morfologiei peretelui vascular (ex. plcile de
aterom) i hemodinamicii. Se poate preciza ectazia arterial, anevrismul i fistulele arterio-venoase.
Poate preciza iminena de ocluzie sau ocluzia arterial complet. Este util i pentru controlul
rezultatului angioplastiei sau by-pass-ului chirurgical.
e. Arteriografia
Este o metod invaziv, care se realizeaz prin puncie arterial (de obicei a. femural,
dar i alte artere) sau prin cateterism dup tehnica Seldinger.
Cateterul se avanseaz la nivelul arterei care trebuie explorat, unde se injecteaz
substana de contrast. Dup angiografie pacientul st n repaus 24 ore cu pansament compresiv.
Angiografia aduce cele mai importante informaii adupra morfologiei vasului, locul
obstacolului, circulaia colateral, ntinderea leziunii i reumplerea distal a vasului principal.
Acest examen se face numai la bolnavii considerai candidai pentru intervenia
chirurgical de revascularizare prin angiopalstie (dilataie intravascular cu balona) sau by-pass. De
asemenea este util pentru aprecierea condiiilor de realizare a trombolizei locale i controlului
arterial dup trombliz.
n caz de ischemie arterial acut compensat, se efectueaz arteriografie cu scopul
precizrii tipului obstacolului i a ntinderii lui, pentru posibila rezolvare chirurgical.
Efectele secundare i contraindicaiile sunt aceleai ca pentru caterismul cardiac.
f. Explorarea cu izotopi
Trasorii radioactivi permit o explorare funcional a vascularizaiei membrelor prin:
msurarea timpului de tranzit, studiul debitului muscular prin xenon radioactiv i analiza repartiiei
masei sanghine n extremitatea respectiv cu ajutorul scintigramei (se folosete albumin marcat cu
Tc sau Ir introduse n arter proximal de locul cercetat).

- 119 -

D. SINDROAME N BOLILE ARTERIALE


1. SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Hipertensiunea arterial sistemic (HTA) se definete pe baza valorilor tensionale
sistolice peste (sau egale cu)160 mmHg i diastolice peste (sau egale cu) 95 mmHg.
Fiziopatologie
HTA depinde de urmtorii parametrii hemodinamici: debitul cardiac, elasticitatea
pereilor arteriali, rezistena vascular periferic, volumul sanghin i vscozitatea sanghin. Prin
urmare se pot ntlni 2 situaii fiziopatologice:
- HTA de tip sistolic: prin creterea debitului cardiac (ex. HTA din sindroamele
cardiace hiperkinetice) sau prin scderea elasticitii vasculare (ex. HTA de tip aterosclerotic).
- HTA de tip diastolic: prin creterea rezistenei vasculare periferice.
n patogenia HTA intervin i mecanisme chimice:
- hipersecraia de catecolamine: n HTA labil vegetativ sau n HTA din feocromocitom
- hipersecraia de aldosteron: n HTA din B. Cohn
- sistemul renin- angiotensin: n "HTA reno-vascular" (stenoza unei a. renale).
- sodiul: crete volumul sanghin i reactivitatea vascular.
Din punct de vedere etiologic, HTA se clasific n:
- HTA esenial (primar): etiologia nu este cunoscut - n 90% din cazuri.
- HTA secundar:
renal: - reno-parenchimatoas: glomerulonefrita acut i cronic,
pielonefrit cronic, rinichi polichistic, nefropatia diabetic, tumori renale,
etc.
- reno-vascular: stenoza arterei renale
endocrin: feocromocitom, hiperaldosteronismul primar Conn, sindr.Cushing
cardio-vascular: coarctaia de aort, ateroscleroza, sindroame hiperkinetice
neurogen: procese intracraniene
din sarcin
medicamentoas: contraceptive, glucocorticoizi, simpatomimetice (chiar cele cu
aplicaie ocular sau intranazal) h. tiroidieni, antidepresive triciclice.
Simptome subiective:
- cefalee: n special occipital, matinal, nsoit de greuri i vrsturi
- ameeli: legate de schimbarea poziiei
- tulburri de vedere: "mute zburtoare", vedere nceoat
- vjituri n urechi
- simptome de "neurastenie": oboseal fizic i psihic, insomnii, iritabilitate, nervozitate,
instabilitate, palpitaii, nepturi precordiale, furnicturi n extremiti, etc.
Semne obiective:
- Msurarea valorilor crescute ale TA
- Pot aprea semne legate de diferite organe (sugereaz HTA secundar):
semne cardiace:
- oc apexian deplasat spre stnga i n jos (cardiopatie hipertensiv)
- suflu diastolic de insuficien aortic
- diferen de TA i puls ntre membre: coarctaie de aort
- bradicardie sau bloc AV: HTA compensatorie
semne vasculare:
- sufluri la nivelul carotidelor: ateroscleroz
- sufluri periombilicale: stenoz de arter renal

- 120 -

abdominale: palparea unui anevrism al aortei adominale


semne renale: rinichi mrit, palpabil, edeme.
Examinri paraclinice:
- Examenul. sngelui: VSH (crete n colagenoze cu HTA), glicemie (diabet?),
hemogram (anemie- n afeciuni renale, poliglobulie- n unele sindroame hiperkinetice), uree,
creatinin, acid uric, clearence de creatinin, (cresc n HTA renal cu retenie azotat), electrolii
(modificai n boala Conn), proteine totale, proteinogram (modificate n HTA renal), colesterol,
trigliceride (semne de ateroscleroz), acid vanil-mandelic (crete n feocromocitom).
- Examen urinar: sumar de urin, proba Addis-Hamburger, densiti urinare, proteinuria
Esbach.
- Ex. radiologic: mrirea ventriculului stng, aorta dilatat, opac, uneori calcar.
Urografie: HTA secundare renale
- Ex. ECG: HVS,
- Ex. fundului de ochi: 4 stadii
stadiul I: ngustarea arterelor, arteriole rectilinii
stadiul II - "angiopatie hipertensiv": artere cu calibru neregulat lucioase; semnul
ncrucirii pozitiv (la ncruciarea arterelor cu venele, traiectul venelor pare ntrerupt)
stadiul III - "retinopatia hipertensiv": hemoragii (n pete diseminate), exudate
(floconoase), edem papilar unilateral
stadiul IV: edem papilar bilateral pronunat.
- Echografie cardiac: hipertrofie ventricular stng
- Echografie abdominal: aorta abdominal (anevrism?), modificri ale dimensiunilor
renale (pielonefrita? glomerulonefrita?), tumori renale ?
- Cateterism cardiac i aortografie: coarctaie de aort? stenoze de artere renale?
Forme clinice:
- HTA labil (oscilant): pacientul nu prezint mereu HTA, ci numai n caz de efort fizic
sau stress psihic.
- HTA de grani: valori sistolice ntre 140-159 mmHg i diastolice ntre 90-94 mmHg.
- HTA paroxistic: n feocromocitom dar uneori i n HTA esenial sau HTA
atrosclerotic.
- HTA malign: HTA cu valori diastolice peste 130-140 mmHg + retinopatie stadiul IIIIV + insuficien renal progresiv.

2. SINDROMUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE


Hipotensiune arterial (hTA) se definete la valorile sistolice de sub 100 mmHg i
diastolice de sub 60 mm Hg.
Fiziopatologie:
Se descriu 2 forme de hipotensiune arterial:
- Hipotensiune arterial esenial: se ntlnete foarte frecvent, dar semnificaia
patologic este discutabil
- Hipotensiuni arteriale secundare: insuficiena cardiac, tulburri de ritm, varice
importante, hipovolemie, afeciuni endocrine (boala Addison), afeciuni neurologice (accidente
vasculare cerebrale, polineuropatii,etc).
Simptome subiective:
- ameeli
- tulburri de vedere: ntunecarea vederii la aplecarea capului, micri brute ale
capului sau ortostatism brusc.
- uneori sincope
- oboseal, scderea performanei la efort

- 121 -

Semne obiective:
- Determinarea valorilor sczute ale TA
- Testul Shelong: pozitiv n caz de hipotensiune ortostatic.
Forme clinice:
- Hipotensiune cronic
- Hipotensiune ortostatic.
3. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC CRONIC
Se caracterizeaz prin stenoz arterial progresiv.
Morfopatologie:
Cele mai frecvente cauze de stenoz arterial sunt:
- ateroscleroza: ateroscleroza obliterant
- inflamaie (angeit)+ tromb: trombangeita obliterant
- arterite (inflamaie): colagenoze, lues, riketzii
- aterosceroz+inflamaie microvascular: arteriopatia diabetic
Dac evoluia stenozelor este lung, se dezvolt vase colaterale ntre zona supra- i cea
substenotic.
Simptome subiective:
- durerea: de tip "claudicaie intermitent"
n funcie de sediul durerii se poate preciza sediul obstruciei:
n plant: obstrucia a. tibiale
n gamb: obstrucia a.femurale
n bazin, fese, faa antero-extern a coapsei: obstrucia a. iliace
Sindromul Leriche (obstrucia aortei deasupra bifurcaiei): durere n bazin,
fese, coaps + scderea libidoului sexual + atrofia musculaturii
membrelor inferioare
- oboseal, scderea performanei la efort
Semne obiective:
Inspecie:
- Modificri de culoare: paloare sau eritroz (decliv, sau de suprainfecie)
- Teste de postur: Testul Ratchow (pentru membrele inferioare):
Const n ridicarea membrelor inferioare i pedalare pn apare paloarea sau
durerea, apoi declivare brusc. n caz de test pozitiv:
apare paloare la membrul afectat comparativ cu cel sntos
hiperemia reactiv: apare mai trziu cu 30" i persist mai mult comparativ cu
membrul sntos
umplerea venoas: ntrzie cu peste 40" fa de membrul sntos.
- Testul Allen (pentru membrele superioare):
Se comprim artera radial i ulnar la un membru; se cer micri de nchidere i
deschidere a pumnului cu mna ridicat; apoi se elibereaz a. radial i se urmrete coloraia palmei.
n caz de stenoz de a. radial, recolorarea se face foarte trziu. Apoi testul se repet i se face
eliberarea a. ulnare. Testul se repet i pentru cellalt membru.
- Tulburri trofice: scderea pilozitii, atrofia musculaturii, necroze, ulceraii, gangrene.
Palpare:
- Modificarea pulsului arterial: diminuarea sau absena pulsului dedesubtul stenozei.
- Auscultaia arterelor: apare suflu sistolic deasupra arterelor mari stenozate. n
momentul obstruciei dispare pulsul arterial i suflul.
Examinri paraclinice:

- 122 -

- Examenul sngelui: n ateroscleroza obliterant: cresc colestrolul i fraciunile lipidice;


n arteriopatia diabetic glicemia este crescut; n trombangeita obliterant: apare o hipercoagulare
global- cresc trombocitele, indicele de protrombin, timpii de coagulare.
- Oscilometria: aprecierea oscilaiior arteriale ntre segmentele simetrice ale membrelor.
- Investigaia Doppler arterial: precizeaz sediul stenozei
- Echografia Doppler: precizeaz sediul i aspectul morfologic al stenozei.
- Metode radioizotopice: studiaz timpii de circulaie i ofer date asupra colateralelor.
- Arteriografia: rmne metoda de elecie pentru stenozele i ocluziile arteriale,
permind evidenierea clar a circulaiei colaterale. Se efectueaz n scopul stabilirii posibilitilor de
rezolvare chirurgical.
Forme clinice:
- Ateroscleroza obliterant
- mai frecvent la brbai peste 40 de ani, cu atecedente eredo-colaterale de
ateroscleroz (HTA, diabet, obezitate)
- localizat la arterele de calibru mare i mijlociu, simetric sau la mai multe teritorii
arteriale: coronare, cerebrale, abdominale.
- arteriografia: artere cu calibru neregulat, cu impregnri calcare, circulaie
colateral bine dezvoltat
- Trombangeita obliterant (boala Winiwarter-Buerger)
- mai frecvent la brbai tineri, sub 35 de ani, fumtori, cu antecedente de
expunere la frig i umezeal.
- localizat la arterele de calibru mic, cu ischemii la nivelul degetelor; afecteaz i
membrele superioare
- arteriografia: artere rectilinii, obliterare segmentar multipl, fr deformri sau
impregnri calcare ale peretelui arterial, colaterale reduse.
- Arteriopatia diabetic
- se ntlnete aproape exclusiv la membrele inferioare
- durerea poate lipsi; pulsul poate fi prezent
- frecvente tulburri trofice (necroze) i suprainfecii.
4. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC ACUTA
Se datorete obstruciei acute a unui teritoriu arterial.
Fiziopatologie
Cel mai adesea (90% din cazuri) obstrucia se datorete emboliei , iar punctul de plecare
este inima stng (fibrilaie atrial, leziuni valvulare mitrale sau aortice, infarct miocardic,
endocardit, mixom, etc.)
Mai rar obstrucia se datorete trombozei (pe fondul unei arteriopatii cronice),
traumatismelor, sau anevrismelor arteriale disecante.
Simptome i semne
Este numit sindromul "celor 6 P":
1. Durere (Pain): violent, continu, instalat brusc
2. Paloare (Paleness): alb-filde, apoi marmorat i uor cianotic
3. Parestezie (Paresthesia): amoreal, furnicturi
4. Paralizie (Paralysis): impoten funcional motorie
5. Absena pulsului (Pulslessness): distal de obstacol; extremitatea este rece.
6. Prostraie-oc (Prostration): liptomitie, sau oc; dezorientare, confuzie, delir.
Examinri paraclinice
- Oscilometrie: absena oscilaiilor
- Examen Doppler arterial: absena activitii Doppler

- 123 -

- Examen Echo-Doppler: pentru arterele mari.


- Arteriografia: precizeaz sediul, ntinderea i natura leziunii ocluzive, starea
colateralelor.
5. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC TRANZITORIE:
SINDROMUL I BOALA RAYNAUD
Este o afeciune vasospastic declanat de expunerea la rece.
Fiziopatologie
Boala Raynaud este idiopatic (nu se cunoate cauza)
Sindromul Raynaud poate aprea n contextul diferitelor boli:
- arteriopatii obliterante: ateroscleroza i trombangeita obliterant
- colagenoze: sclerodermie, lupus eritematos, poliaretrita reumatoid
- microtraumatisme: dactilografe, pianiti, mecanici, tractoriti, etc
- degerturi
- boli hematologice: crioglobulinemia, boala aglutininelor la rece
- afeciuni nervoase: sindrom de coast cervical, scleroz multipl
- intoxicaii cu secara cornutum, arsenic, plumb.
Afeciunea se datorete spasmului tranzitor al tuturor arterelor membrului superior, ceea
ce duce la suprimarea fluxului sanghin pentru un interval limitat de timp.
Se ntlnete n special la femeile tinere (80% din cazuri) cu distonie neurovegetativ i
labilitate emoional.
Simptome i semne
- Crizele vasospastice Raynaud sunt declanate de : frig i emoii.
- Se localizeaz la membrul superior, n special la degete, afectnd ntre 1 i 4 degete
(obligator indexul) i respectnd degetul mare.
- Crizele au 3 faze:
1. Paloare
2. Cianoza- se nsoete de durere i de rceala teguementelor.
3. Roea
Crizele pot fi provocate prin imersia n ap rece.
Examinri paraclinice
- n snge: crioglobuline, aglutinine la rece
- Examen Doppler arterial la nivelul pulpei degetelor: nainte i dup expunerea la rece.
n timpul expunerii la rece pulsaiile Doppler dispar complet.
- Arteriografia: nu se practic de rutin.
Forme clinice:
Boala Raynaud
- apare aproape exclusiv la femei (subponderale, astenice, hiperexcitabile,
fumtoare)
- crizele sunt simetrice la ambele mini
- n general nu prezint durere local
- gangrena este rar
Sindromul Raynaud
- poate aprea i la brbai peste 50 de ani
- crizele sunt unilaterale
- prezint durere local
- gangrena apare la scurt timp dup debut i este progresiv
- pulsul poate fi absent la unul sau dou niveluri.
6. ANEVRISMUL DE AORT ABDOMINAL

- 124 -

Apare frecvent la persoane vrstnice (50-60 de ani), hipertensive i aterosclerotice, fiind


de 7 ori mai frecvent la brbai. Localizarea predilect este aorta abdominal sub emergena arterelor
renale.
Simptome subiective:
-Dureri abdominale i n spate
Semne obiective:
-P a l p a r e : tumor pulsatil periombilical; diminuri ale pulsului la femurale.
n caz de ruptur apar semnele abdomenului acut.
- A u s c u l t a i e : suflu sistolic
Examinri paraclinice:
- Radiografie abdominal pe gol: calcificri
- Echografie abdominal i echo-Doppler color: rezultate foarte bune n 90% din cazurievideniaz anevrismul, lumenul restant, trombozarea, disecia, etc
- Tomografia computerizat: relev forma, grosimea peretelui, lumenul, disecia, eventual
hemoragie retroperitoneal.
- Angiografia: stabilete cu precizie limita superioar i inferioar, angajarea altor artere
n anevrism: aa. renale, aa. iliace, aa lombare.
7. ANEVRISMUL DISECANT DE AORT
Presupune existena unei hemoragii ntre media i intima arterial prin ruptura intimei.
Este un sindrom de gravitate maxim, fr intervenie chirurgical sau tratament de urgen decesul
survenind rapid.
Apare frecvent la persoane vrstnice peste 60 de ani, hipertensive i aterosclerotice, de 3
ori mai frecvent la brbai. Cele mai frecvente cauze sunt: ateroscleroza, crizele hipertensive, luesul,
sindromul Marfan, unele aortite, sau iatrogen dup cateterism.
Localizarea predilect este aorta ascendent, dar se poate extinde pe toat aorta toracic
i pe aorta abdominal.
Simptome subiective:
- Dureri toracice: foarte violente, pulsatile care survin brusc.
Iradiaz: n ceaf, gt, maxilar, mandibul (cnd este afectat crosa aortei), sau n spate
(aorta descendent) sau n abdomen (aorta abdominal).
- Sincopa
- Starea confuzional
- Moartea subit
Semne obiective:
- Stare de oc: TA sczut (nu e obligatoriu), transpiraii reci, paloare;
-Palpare:
- pulsaii parasternale sau n furculia sternal
- diferene de puls i TA ntre brae sau ntre membrele superioare i inferioare
- A u s c u l t a i e : suflu sistolic la focarul aortei, uneori suflu proto-mezodiastolic de
insuficien aortic
- Fenomene neurologice (dac disecia cuprinde arterele carotide sau arterele
intercostale): accidente vasculare cerebrale, parapareza ischemic
- Fenomene digestive ( dac disecia ajunge la aorta abdominal): dureri, meteorism,
necroz intestinal, ocluzii,etc
- Fenomene renale ( dac disecia prinde arterele renale): oligurie sau insuficien renal
- Ischemie periferic (dac disecia se extinde pe arterele iliace)
Examinri paraclinice:
- Radiografie abdominal pe gol: dilatarea aortei, calcificri

- 125 -

- Echografie cardiac, transtoracic i transesofagian, echografie abdominal i echoDoppler color: prezena faldului intimei i viteze diferite de o parte i de alta a faldului.
- Tomografia computerizat (util n 90% din cazuri): relev disecia n special prin
tehnica cu contrast, dar nu poate preciza ntinderea i punctul de plecare.
- Angiografie: stabilete cu precizie disecia, dublul lumen arterial, limita superioar i
inferioar, situaia arterelor emergente din arort.

5. SEMIOLOGIA BOLILOR VENELOR


A. SIMPTOME SUBIECTIVE N BOLILE VENELOR
1. DUREREA
Durerea se localizeaz la nivelul segmentului venos afectat. Poate fi spontan sau
provocat.
Durerea spontan este de mai multe tipuri:
- durere continu: n tromboflebite
- durerea discontinu, nocturn (sub form de crampe): insuficiena venos cronic
- durerea la ortostatism, care cedeaz la decubit: varice, insuficiena venos cronic.
Durerea provocat: este sugestiv pentru tromboflebia profund.
2. TULBURRI SENZITIVE
- Parestezii: n insuficiena venoas cronic
- Senzaia de cldur: tromboflebite
- Senzaia de rece: insuficiena venos cronic posttrombotic.

B. EXAMENUL OBIECTIV AL VENELOR


1. INSPECIA
Inspecia se face att n decubit, ct i n ortostatism.
a. Vizibilitatea i turgescena venelor
Venele vizibile i turgescente apar ori de cte ori crete tensiunea venoas ntr-un
teritoriu, datorit unui obstacol complet sau incomplet.
Venele jugulare apar turgescente n condiii de cretere a presiunii n teritoriul venei cave
superioare.
Venele pot fi vizibile i n caz de varice, care sunt dilataii difuze, neregulate i
permanente.
b. Circulaia venoas colateral
Apare n caz de obstacol pe unul din trunchiurile venoase principale.
A fost descris la "Inspecia general".
c. Modificri de culoare ale tegumentelor
- Paloarea:
Apare n tromoflebitele profunde ("flegmatia alba dolens"). Se datorete
vasoconstriciei i edemului.
- Cianoza: apare n

- 126 -

- tromboflebitele profunde ale membrului inferior ("flegmatia cerulea dolens").


Se datorete ocluziei venoase care prinde i confluena venei safene cu vena
femural intern (venele superficiale sunt dilatate) Cianoz este progresiv.
- tromboflebitele profunde ale membrului superior (apare dup efort).
- varice.
- Eritroza: culoarea roie a tegumentelor. Apare n tromboflebitele superficiale, cnd
roeaa se localizeaz pe traiectul venos afectat, dar cuprinde i tegumentul din jur.
- Pigmentaiile: apar n insuficiena venoas cronic i se prezint ca o coloraie brunviolacee-negricioas n treimea inferioar a gambei. Pielea este lucioas,
pergamentoas.
d. Edemul
Apare n obstacolele de origine venoas. Este un edem localizat, tributar segmentului
venos respectiv.
Edemul din tromboflebitele profunde se datorete factorului mecanic (hipertensiune
venoas i staz) i factorului inflamator (venos i limfatic). Este un edem dur i uor elastic (fr
amprent digital).
Edemul din insuficiena venoas cronic este localizat distal (maleolar), apare seara i
dispare noaptea (la decubit).
e. Tulburri trofice
- Atrofia cutanat: piele ngroat, infiltrat, retractat, cartonat, lucioas, fr pilozitate
("celulit indurativ"). Se ntlnete n insuficiena venoas cronic.
- Ulceraia: este precedat de ani de zile de tulburri trofice. Se manifest ca o plag
superficial, aton, cu contur regulat, margini ngroate, acoperit de un exudat purulent, din loc n
loc cu muguri regenerativi, sngernzi. Apare de obicei n treimea inferioar a gambei, deasupra
maleolei interne. Dup vindecare se menin cicatrici albicioase. Prezint o mare tendin de recidiv
n acelai loc. Survine n caz de varice ("ulcer varicos") sau n contextul insuficienei venoase
cronice dup tromboflebit profund ("ulcer posttromboflebitic").
2. PALPAREA
a. Palparea traiectelor venoase
- Traiect venos superficial, sinuos, dilatat, care se accentueaz la ortostatism: varice.
- Traiect venos superficial, rou, dur, sensibil: tromboflebit superficial.
b. Teste de exploarare venoas legate de palpare
- Testul Trendelenburg: servete pentru diagnosticul de insuficien valvular a
trunchiului venei safene.
Se ridic membrul inferior, iar venele varicoase se golesc de snge. Apoi se
comprim v. safen sub arcada inghinal.
La coborrea membrului n ortostatism (cu compresia meninut): dac venele
varicoase se umplu rapid (sub 20") - denot o insuficien a venelor
comunicante ("test pozitiv").
Dup 30" se suprim compresiunea: dac venele varicoase se umplu n partea
distal - denot o insuficien valvular a venelor superficiale ("test dublu
pozitiv").
- Testul Perthes: evalueaz permeabilitatea venelor profunde ale membrului inferior.
Se aplic un garou la nivelul coapsei.
Bolnavul merge repede i apsat 1-2 minute cu garoul aplicat .
- Dac venele varicoase se golesc n timpul mersului ("pompa muscular"),
denot c venele perforante i venele profunde sunt normale (varicele
se datoresc deci venelor superficiale- safena intern)

- 127 -

- Dac varicele se accentueaz i apare durerea, venele perforante i venele


profunde sunt incompetente.
Testul se poate face i cu 2 sau 3 garouri, pentru a localiza nivelul la care venele
perforante sunt incompetente (are importan chirurgical).
3. AUSCULTAIA VENELOR
- n anemii severe sau sindroame cardiace hipekinetice, la nivelul venelor jugulare se
poate auzi un suflu continuu, de tonalitate nalt, care dispare la compresia venei.
- n anevrisme sau fistule arterio-venoase: se aude un suflu continuu sistolo-diastolic.

C. EXAMINRI PARACLINICE N BOLILE VENELOR


a. Teste de provocare
- Testul Trendelenburg
- Testul Perthes
- Teste de tromboz a venelor profunde:
- Semnele: Homans, Chirileanu, Lovenberg, Laubry, Payr.
- Diferena circumferinei ntre membrele inferioare.
.b. Flebografia:
Se folosete pentru aprecierea sediului i extinderii obstruciei venoase, precum i a a
circulaiei colaterale (venele comunicante i cele superficiale). Se practic n 2 moduri:
- sub staz: realizat prin umflarea manonului tensiometrului n 1/3 inferioar a gambei.
Injectarea se face ntr-una din venele superficiale de la nivelul labei piciorului. Apoi manonul se
dezumfl i se fac radiografii seriate sau cineflebografii.
- n circulaie liber:
Pentru vizualizarea sistemului venos profund injectarea se face n vena retromaleolar
intern, iar pentru vizualizarea sistemului superficial al venei safene externe, substana de contrast se
injecteaz n vena retromaleolar extern.
Pentru venele superficiale ale membrului superior injectarea se face n vena cefalic sau
bazilic, iar pentru venele profunde ntr-o ven de pe faa dorsal a minii.
Pentru vizualizarea trunchiurilor venoase mari se folosete tehnica cateterismului venei
femurale (Seldinger).
Semnele flebografice pentru tromboz sunt:
umplere neregulat cu substana de contrast
contur de-a lungul trombusului
semnul cupolei: substana de contrast este ca o cupol la captul trombului
fenomenul de lacaun: absena substanei n unele segmente venoase
vene colaterale
c. Angio CT venografia
Este superioar flebografiei ca rezultate (specificitate 95%), dar i ca facilitate de
efectuare.
Angio-CT venografia detecteaz att TVP (tromboza venoas profund) distal ct i pe
cea proximal. Procedura fiind cu substan de contrast, necesit puncie venoas, are riscul alergiei
i este mai costisitoare. Din acest motiv, acest test de diagnosticare este de obicei rezervat pentru
situaiile n care suspiciunea clinic de TVP nu este susinut de concluziile ecografiei de compresie.
Se poate face o venografie CT indirect, n acelai timp cu angiografia CT pulmonar, cu
sensibilitate i specificitate similar cu echografia doppler, n caz de trombembolie pulmonar.
d. Imagistica prin rezonana magnetic

- 128 -

Acest studiu non-invaziv poate fi folosit pentru a diagnostica TVP la pacienii la care
examenul cu ultrasunete este inadecvat sau nu este fezabil. Spre deosebire de venografia CT, RMNul nu implic expunerea la radiaii, dar utilizarea sa poate fi limitat de o perioad lung de examinare
i o lips de acces la equipment.
e. Msurarea D-dimeriilor
D-dimer-ul este un fragment de protein produs de degradarea trombilor care se
formeaz atunci cnd plasmina dizolv firele de fibrin care sunt coninute de un tromb. Testul de
snge D-dimer variaz n exactitatea lui. Nu este foarte specific pentru TVP, dar unele teste au
senzitivitate ridicat. Cu toate acestea, un test extrem de sensibil D-dimer are valoare predictiv
negativ mare (de exemplu, n cazul n care rezultatele sunt negative, TVP este puin probabil) .
f. Examenul radioizotopic
Se efectueaz cu Fibrinogen marcat, care este transportat, se acumuleaz i se
transform n fibrin la nivelul focarului trombotic. Radioactivitatea local este detectat cu ajutorul
unei camere de scintilaie. D rezultate bune n tromboflebita profund n 70% din cazuri.
Se poate folosi i plasmin uman marcat cu Tc 99m, cu care diagnosticul se poate
pune n mai puin de 30'.
g. Pletismografia prin compresiune
Evideniaz irigaia sanghin a extremitilor ca i funcia venoas cu ajutorul unor benzi
extensibile care msoar rezistena electric, impedana i circumferina, indicnd creterea n volum
a extremitii. Metoda este sensibil n cazul obstruciilor venoase proximale: iliace, femurale,
poplitee, dar nu detecteaz tromboze ale venelor gambei. Nu se poate efectua la bolnavii imobilizai
la pat, operai sau traumatizai la nivelul membrului cercetat.
h. Examenul ultrasonic Doppler
- Se poate efectua examen Doppler venos, prin plasarea transductorului (emitor i
receptor) deasupra venei. n caz de stenoz, semnalul Doppler ste accentuat, iar n caz de obstrucie
el poate lipsi. Examinarea se face simultan cu manevre de cretere a presiunii venoase: tuse, inspir,
Valsalva, compresie n amonte i aval de transductor. Poate detecta obstruciile venelor mari
(regiunea inghinal, coaps sau poplitee) n procent de 80-90%, dar cele ale venelor gambelor doar
n procent de 30-50%. n condiii clinice, examenul Doppler venos este suficient pentru orientare
diagnostic i decizie terapeutic.
- Examenul echo bidimensional-Doppler permite observarea anomaliilor pereilor
venoi, a aspectului i extinderii trombului i a turbulenelor produse la acest nivel. Sensibilitatea
metodei este de peste 90%. Trombuii situai la nivelul venelor gambei, venelor femurale superficiale
i iliace nu pot fi vizualizai bine, deoarece venele respective nu pot fi comprimate satisfctor.
- Examenul echo-Doppler color: asigur aprecierea rapid a direciei i vitezei fluxului
sanghin att n venele profunde ct i n cele superficiale.

D. SINDROAME N BOLILE VENELOR


1. TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL
Este o afeciune inflamatorie (de regul abacterian) a pereilor venelor superficiale,
nsoit de tromboz. ntruct de obicei apare pe un traiect varicos, se mai numete i "varicoflebita
superficial". Spre deosebire de tromboflebitele venelor profunde, tromboflebitele superficiale nu
embolizeaz, nu prezint sechele i au tendin spontan la vindecare.
Simptome i semne clinice:

- 129 -

- Debut brusc: durere local accentuat la efort


- Febr
- Cordon venos dur, rou, cald, cu infiltraie perivenoas.
- Lipsa edemului i cianozei. Edemul apare foare rar i numai n caz de tromboflebita
venei safene interne, cnd inflamaia se extinde i la vena femural profund.
Forme clinice:
- Tromboflebitele iatrogene: apar dup injecii intravenoase ale unor substane iritante,
hiperosmolare sau nesterile.
- Tromboflebita migrant: tromboflebit superficial care se vindec spontan i reapare
dup cteva sptmni n alt teritoriu. Este benign ca evoluie, dar are semnificaii diagnostice
particulare:
- precede sau nsoete trombangeita obliterant
- poate sugera un neoplasm: pancreatic, hepatic, gastric, etc.
- pot aprea n colagenoze (LED, periartrita nodoas, sclerodermie,
dermatomiozit) sau leucoze.
2. TROMOFLEBITA PROFUND
Este o afeciune inflamatorie a peretelui unei vene profunde, nsoit de tromboz, cu
tendina spre extensie.
Inflamaia nu este obligatorie, tromboza putnd surveni i la nivelul unui perete venos
neinflamat, cnd port numele de "flebotromboz"
Fiziopatologie:
- Factorii principali care cauzeaz tromboza venoas sunt: staza venoas, leziuni ale
peretelui venos i hipercoagulabilitatea sanghin.
- Factorii de risc care precipit apariia trombozei venoase sunt:
operaiile: mari, de lung durat, n special n micul bazin sau abdomen
traumatismele extinse
imobilizarea prelungit
unele boli: infarctul miocardic, insuficiena cardiac, tumorile maligne
obezitatea, vrsta naintat, diabetul zaharat
sarcina, anticoncepionalele orale, etc.
Tromboflebitele profunde sunt foarte importante datorit complicaiilor: embolia
pulmonar sau sindromul posttrombotic.
Simptome subiective:
- Debutul este de obicei acut: cu durere, febr. Uneori poate fi subacut: edem, cianoz.
Foarte rar este asimptomatic: boala debuteaz cu o complicaie (infarctul pulmonar).
- Simptome generale: febr, frison, anxietate, agitaie (brusc, nemotivat).
- Durerea spontan: continu, apare n repaus i se accentueaz la ortostatism sau mers.
n caz de tromboflebite profunde al membrului inferior este localizat la nivelul moletului, sau
superior de el (zona poplitee, coaps, regiunea inghinal - depinde de extinderea venei afectate).
- Parestezii, tulburri funcionale (chioptare)
Semne obiective:
- Edemul de staz: de 2 tipuri: "flegmatia alba dolens" i "flegmatia cerulea dolens". De
oicei se instaleaz lent, insidios (poate fi determinat doar prin msurarea circumferinei gambei).
- Creterea temperaturii cutanate
n "flegmatia cerulea dolens" temperatura cutanat poate scdea.
-Tahicardie progresiv ("puls crtor"): discordant fa de febr.
- Alterarea culorii tegumetelor
- n "flegmatia alba dolens": paloare (pot deveni cianotice n ortostatism)
- n "flegmatia cerulea dolens": cianoz.

- 130 -

- Dilatarea venelor superficiale (semnul Pratt): apare n 80% din cazuri. Apare pe faa
antero-intern a gambei i se accentueaz n ortostatism. Reprezint semnul cel mai precoce al
trombozei profunde (apare naintea edemului).
Teste de provocare: provoac durerea i confirm suspiciunea de tromboflebit profund
- Semnul Homans: dorsoflexia labei piciorului provoac dureri n molet.
- Semnul Chirileanu: presiune de-a lungul tibiei provoac dureri n molet.
- Semnul Lvenberg: compresiunea gambei cu manonul tensiometrului (cu pstrarea
circulaiei arteriale) provoac dureri n molet.
- Semnul Laubry: accentuara durerii la tuse.
- Semnul Payr: durere la presiune n talpa piciorului.
Examinri paraclinice:
- n snge: VSH crete, hipercoagulabilitate sanghin (scade t Quick, etc).
- Flebografia: absena venelor profunde i devierea fluxului spre o ven superficial
- Examenul radioizotopic: cu Fibrinogen marcat- se acumuleaz la nivelul focarului
trombotic.
- Examenul ultrasonic Doppler: n caz de obstrucie fluxul venos diminu, iar variaiile de
flux (prin inspiraie, Valsalva sau compresie deasupra venei) dispar.
- Examenul echo-Doppler color: asigur observaii asupra morfologiei peretelui vascular
i hemodinamicii (direcia i viteza fluxului). Este important pentru precizarea diagnosticului de
tromboz la venele mari: membru superior, iliace, femurale, poplitee sau pentru urmrirea evoluiei
trombozelor venoase (ex. momentul cnd se poate indica mobilizarea pacientului).
- Examenul angio CT venos sau RMN: localizarea precis a trombozei venoase
profunde, lungimea i gradul de obstrucie al trombului, aspectul i consistena trombului, etc.
Forme clinice:
- Tromboflebita profund a gambei: descris
- Tromboflebita ilio-femural: edem extins al ntregii coapse.
- Tromboflebita venei cave inferioare: circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav;
edem al membrelor inferioare, hipogastric i lombar; sindrom nefrotic.
- Tromboflebita venei porte ("pileflebita portal"): dureri abdominle; ascit instalat
rapid; febr; ficat normal; splenomegalie dureroas; hemoragii digestive (din varice esofagiene);
icterul i circulaia venoas colateral absente.
- Tromboflebita venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari): dureri abdominale,
ascit instalat brusc; edeme; circulaie colateral toraco-abdominal;
hepatomegalie fr splenomegalie ( i fr varice esofagiene); icter.
- Tromboflebita venei cave superioare: "edem n pelerin"; cianoz.
- Tromboflebita venelor subclavia i axilar: edem la nivelul membrului superior;
circulaie colateral toraco-brahial.
- Tromboflebita profund a membrului superior: dureri, edem, cianoz a membrului
afectat. De obicei apare dup efort sau imobilizare forat prelungit.
3. SINDROMUL VARICOS
Este un sindrom caracterizat prin dilataia permanent i neregulat a venelor. n
practic, varicele sunt localizate n jumtatea inferioar a corpului i intereseaz venele superficiale.
Varicele pot fi primare (congenitale, familiale, constituionale) sau secundare (consecutive unor
obstacole de durat: sarcin, tromboflebite profunde, etc).
Simptome i semne clinice:
- Senzaia de tensiune n gamb, crampe musculare, parestezii
- Vene superficiale vizibile: cu traiect dilatat, varicos; se accentueaz n ortostatism.
- Varice intradermice: se manifest sub form de stea sau de mnunchi de crengue
violacee, ramificaiile pornind dintr-un punct central i golindu-se la presiune.

- 131 -

- Teste de localizare a insuficienelor valvulare venoase profunde: testul Trendelemburg i


Perthes.
Examinri paraclinice:
Examenul clinic este suficient pentru diagnosticul de varice.
- Flebografia se face cu garou la nivelul gleznei sau cu utilizarea probei Valsalva. Permite
vizualizarea fiecrei vene comunicante incompetente. Se practic numai n perspectiva interveniei
chirurgicale.
- Echografia Doppler color poate detecta fluxul retrograd n safene (n caz de insuficien
a valvulei dintre safen i femurala comun).
4. SINDROMUL POSTTROMBOTIC
Reprezint expresia clinic a tulburrilor provocate de hipertensiunea cronic din
sistemul venos profund secundar unei tromboflebite vindecat cu schele.
Pentru insuficiena venoas rezultat i n urma altor procese dect cele tromboflebitice
(varice, traumatisme, etc) se prefer termenul "insuficien venoas cronic", care este o entitate
mai cuprinztoare i include sindromul posttrombotic.
Fiziopatologie:
Datorit afectrii valvelor venoase profunde, apare staz venoas profund, afectarea
venelor comunicante i dilatarea venelor superficiale, ducnd la o staz venoas i limfatic a
membrului, urmat de staz n esutul interstiial.
Simptome i semne clinice:
Simptomele apar de obicei dup un interval liber de mai muli ani dup tromboflebita
acut.
- Senzaia de tensiune sau chiar durere n gamb.
- Edemul: se accentueaz la ortostatism i mers.
- Venele superficiale sunt ectaziate, tortuoase, putnd prezenta varice secundare (care,
spre deosebire de cele primare, nu se golesc la ridicarea membrului inferior sau la mers).
- Modificri cutanate: Sunt cunoscute sub denumirea de "dermatit de staz": tegumente
lucioase, atrofice, friabile, fr pilozitate; onicomicoze frecvente; peteii brun-negricioase; induraia
dermului care i perde elasticitatea i se fixeaz de stratul subcutantat; uneori ulceraii.
Examinri paraclinice:
- Flebografia
- Echografia Doppler color.
- Examenul radioizotopic.

- 132 -

VIII. APARATUL DIGESTIV

1. SIMPTOME SUBIECTIVE ALE


BOLILOR DIGESTIVE
Simptomele funcionale digestive cele mai frecvente sunt: durerea abdominal, greurile
i vrsturile, pirozisul, durerea esofagian i disfagia, hemoragia digestiv, simptomele gazoase,
diareea, constipaia, anorexia.
A. DUREREA ABDOMINAL
Durerea abdominal este cel mai important simptom digestiv. Exist 2 modaliti de
clasificare a durerilor abdominale:
- dup origine: visceral, metabolic, neurogen.
- dup debut: durere acut i cronic
1. Dureri

viscerale

a. Dureri abdominale
Din punct de vedere al caracterului durerii ct i al patogeniei, se descriu 5 forme de
dureri abdominale: dureri prin tulburri funcionale ale organelor cavitare, dureri n procesele
inflamatorii peritoneale, dureri n accidentele vasculare abdominale, dureri n rupturile de organe
i dureri n distensia capsulei fibroase a organelor abdominale.

. Dureri prin tulburri funcionale ale organelor cavitare


Este categoria cea mai frecvent i mai important. Sunt date de obstrucii, spasme,
inflamaii, ulceraii la nivelul organelor cavitare: stomac, intestine, ci biliare, canal pancreatic, ureter.
Tipic pentru aceste dureri este "colica" (produs de contraciile musculaturii netede), avnd
urmtoarele caractere:
- durere intermitent, ritmic: durere violent alternnd cu perioade de relaxare.
- bolnavul poate localiza precis sediul i iradierea durerii:
canal cistic, vezicula biliar: epigastruumr drept
canal coledoc, duct pancreatic: epigastrubaza toracelui stng
intestin subire: zona periombilical
flexura colic dreapt: hipocondrul drept
flexura colic stng: hipocondrul stng
colon descendent i sigmoid: fosa iliac stng regiunea sacral
ureter: regiunea lombar, fosele iliacereg. inghinal i rdcina coapsei

- 133 -

. Dureri n procesele inflamatorii peritoneale


Sunt date de iritaii peritoneale de natur chimic (suc gastric, intestinal, pancreatic,
urin, bil, etc) sau bacterian (infecii de la organe genitale, intestin, abcese, etc.). Caractere:
- au caracter permanent (spre deosebire de colic - caracter intemitent)
- sunt localizate dac iritaia peritoneului este localizat (ex.apendicita acut)
- pot fi difuze dac iritaia peritoneului este difuz (ex. peritonita difuz)
- durerea se accentueaz n timp (crete n intensitate)
- se accentueaz la apsarea abdominal
- se nsoesc frecvent de aprare muscular.
. Dureri n accidentele vasculare abdominale
Cele mai frecvente accidente vasculare adominale sunt trombozele i emboliile arteriale
(uneori i venoase). Durerile survenite n aceste condiii au urmtoarele caractere:
- debut brusc: dureri extrem de violente, ocogene
- caracter constant, continuu
- localizare difuz (bolnavul nu poate preciza sediul durerii)
- aprarea muscular lipsete (apare doar cnd survine iritaia peritoneal).
. Dureri n rupturile de organe necavitare
Posttraumatic pot aprea rupturi de ficat, splin, pancreas, rinichi. n aceste condiii
apar dureri, cu urmtoarele caractere:
- dureri continue, necolicative
- intensitate moderat
- stare general foarte alterat
- sunt nsoite de hemoragie intern (paloare, hipotensiune sau oc)
.Dureri n distensia capsulei fibroase ale organelor abdominale
Apar n distensii ale capsulei fibroase ale organelor digestive necavitare, sau ntinderi ale
ligamentelor, sau traciuni ale mezenterului (ex. staza hepatic, chiste ovariene torsionate, etc).
Durerile au urmtoarele caractere:
- durerea sub form de neptur
- durere necolicativ, continu
- agravat de eforturi musculare sau de anumite poziii
- cedeaz la decubit dorsal
- imprecis localizat: supraombilical pentru durerile abdominale i subombilical
pentru durerile din bazin
- dac organul este mobil i sediul durerii se schimb cu poziia.
Durerile abdominale acute
Sunt durerile care debuteaz de cteva ore (cel mult 1-2 zile), sunt foarte violente i
necesit intervenie chirurgical de urgen.
a. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor abdominale acute (90% din cazuri):
1. Apendicita acut
2. Ulcer gastric sau duodenal perforat
3. Colecistita acut, colica biliar
4. Ocluzia intestinal
5. Pancreatita acut
6. Diverticulita acut
b. Cauze mai rare de dureri abdominale acute (10% din cazuri): hernii incarcerate,
colic renal, infact intestino-mezenteric, chiste ovariene rupte sau torsionate, sarcina extrauterin
rupt, ruptur esofagian.
b. Dureri extraabdominale

- 134 -

Uneori durerile toracice iradiaz n abdomen: pneumonia acut, infarctul miocardic.


Aceste dureri nu se accentueaz la palparea abdomenului.
2. Durerea metabolic
Pot aprea dureri abdominale n unele afeciuni metabolice: uremie, porfiria acut,
acidoza metabolic, purpura vascular Shnlein-Henoch. Aceste dureri pot fi colicative, dar nu se
nsoesc niciodat de aprare muscular.
3. Durerea neurogen
Unele boli neurogene pot determina apariia de dureri abdominale: dup accidente
vasculare cerebrale, nevralgii ale nervilor abdominali, tabes dorsal, nevroze. Aceste dureri au
localizare i sensibilitate la palpare variabil, nu prezint semne obiective digestive i apar de obicei la
persoane nevrotice.
B. GREURILE I VRSTURILE
Greurile i vrsturile pot aprea independent una de alta, da, de obicei, n afeciunile
digestive ele survin asociate. Cele mai frecvente afeciuni care se nsoesc de greuri i vrsturi sunt:
a. Digestive
- urgene abdominale: peritonite, ocluzie intestinal, pancreatit acut, colesictit
acut.
- boli digestive acute: gastrita eroziv acut, gastroenterocolite acute
- boli digestive cronice: ulcer gastro-duodenal, stenoz piloric, stenoza intestinului
gros.
b. Extradigestive
- sarcin: n primele 3 luni
- afeciuni neurologice: hipertensiune intracranian, sindroame meningiene, migren,
sindroame vestibulare, beie alcoolic
- boli metabolice: acidoza diabetic, uremie, hiperhidratare celular
- alt afeciuni: boli infecioase acute, nevroze, isterii.
C. PIROZISUL
Este o senzaie de arsur retrosternal, care ia natere subxifoidian i iradiaz n sus,
spre gt. Poate aprea la populaia sntoas, mai ales dup mese copioase, consum de alcool,
grsimi, etc. Este fals impresia c se datoreaz numai hiperaciditii gastrice, ntruct poate aprea
i n boli nsoite de hipo-sau anaciditate. Cele mai frecvente cauze de pirozis sunt: esofagita de
reflux, hernia hiatal, ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric cu obstrucie piloric, cancerul
cardiei.
D. DISFAGIA I DUREREA ESOFAGIAN
Disfagia nseamn nghiire (deglutiie) dificil i const n ncetinirea sau oprirea bolului
alimentar pe traiectul esofagian. Este simptomul cel mai frecvent al bolilor esofagiene. Spre
deosebire de dificultatea de a ingera alimente (legat de o salivaie redus, de o parez a limbii, sau
de afeciuni bucale sau faringiene), disfagia este nsoit de senzaia dureroas a opririi alimentelor la
un nivel pe care bolnavul l poate indica precis.
La nceput bolnavul nghite cu greu alimentele solide, apoi i cele semilichide i n final
nu poate nghii nici alimentele lichide.
Disfagia poate fi dat de urmtoarele afeciuni:
- oro-faringiene: tumori ale gurii sau limbii, faringelui sau gtului (cu obstrucie mecanic
sau compresie), afeciuni neuromusculare (miastenia gravis), boli ale sistemului nervos (accidente
vasculare cerebrale, scleroza multipl, scleroza lateral amiotrofic, etc).

- 135 -

- esofagiene: tumori esofagiene, spasm esofagian, stricturi esofagiene (dup esofagit


de reflux cronic, substane corozive, etc), compresii externe (adenopatii, anevrism aortic)
- eso-cardiale: achalazia cardiei (lipsa peristalticii prin leziuni nervoase intrinseci -plexul
Auerbach), cancerul cardiei, hernie hiatal.
Durerea esofagian este durerea ce apare n timpul deglutiiei. Poate fi nsoit de
disfagie. Se datorete ndeosebi inflamaiilor esofagiene: dup ingestia de lichide fierbini, alcool,
condimente, datorit esofagitei de reflux, sau unor infecii esogafiene fungice sau virale la bolnavi
tarai.
E. HEMORAGIA DIGESTIV
Hemoragia digestiv se manifest ca hematemez sau melen (hemoragii exteriorizate)
sau sindrom anemic (hemoragii oculte). Este una dintre marile urgene digestive.
Hematemeza este exteriorizarea prin vrsturi a hemoragiei produse n tubul digestiv
superior (pn la unghiul Treitz duodenal). Sngele vrsat poate fi: rou, rou brun cu cheaguri sau
maroniu-nchis "za de cafea" (depinde de timpul ct a staionat n stomac).
Melena este exteriorizarea sngelui prin scaun sub forma scaunelor negre-lucioase ("ca
pcura"). Sngele provine din tubul digestiv superior. Uneori poate proveni i din intestinul subire,
dar atunci obligatoriu tranzitul intestinal este mult prelungit, iar sngele sufer aciunea florei
microbiene intestinale asupra hemoglobinei.
Rectoragia nseamn pierderea de snge pe cale rectal. Acesta provine din tubul
digestiv inferior.
Hemoragiile oculte se manifest prin pierderi mici i cronice de snge, care duce la
instalarea unui sindrom anemic. Sngele se poate identifica n scaun prin reaciile Gregersen, Adler
sau Weber.
Gravitatea simptomelor este paralel cu cantitatea de snge pierdut. Sindromul anemic
acut survine la pierderi de snge de peste 500 ml.
Cauzele hemoragiilor digestive superioare sunt:
a. Cauze frecvente:
1. Ulcerul gastro-duodenal
2. Gastritele erozive
3. Varicele esofagiene rupte (pe fondul cirozei hepatice)
4. Cancerul gastric.
Acestea mpreun totalizeaz 98% din hemoragiile digestive superioare.
b. Cauze rare: sindromul Mallory-Weiss (ruptura traumatic a mucoasei cardioesofagiene), tumori benigne, hemangioame, traumatisme, corpi strini, etc.
Cauzele hemoragiilor digestive inferioare sunt:
a. Cauze frecvente:
1. Hemoroizii
2. Cancerul rectal sau colonic
3. Rectocolita ulcero-hemoragic
4. Fisuri anale
5. Diverticuloz
6. Polipi
b. Cauze rare: ileita terminal, colitele, ano-rectite, malformaii vasculare.
F. SIMPTOME GAZOASE
Excesul de gaze reprezint una dintre cele mai frecvente acuze digestive. Anumite
simptome digestive sunt atribuite producerii de gaze: balonrile, borborismele, eructaiile (trecerea
gazelor din stomac prin esofag n cavitatea bucal), flatulena (pasajul de gaze prin rect), crampele
abdominale.

- 136 -

Sindroamele clinice gazoase ("clinical gas syndromes") constituie un complex de


simptome ce definesc disconfortul gastro-intestinal n absena unui substrat organic decelabil.
Sindroamele gazoase sunt primitive sau secundare:
a. Sindroame gazoase primitive: se datoresc unor deprinderi (mestecatul de gum,
tutun), consumului de buturi gazoase, de glucide neresorbabile (legume, fasole, mere, prune,
stafide, amidon), tulburri neuro-psihice (nevroze anxioase, depresive).
b. Sindroame gazoase secundare: apar n unele boli funcionale (afeciuni neuromotorii
digestive- diabet, sclerodermie) sau organice (sindroame de malabsorbie, hipertensiune portal,
tumori, aderene, etc).
G. ANOREXIA
Anorexia este un simptom care const n pierderea senzaiei de foame i a apetitului.
Anorexia trebuie difereniat de "aportul alimentar redus" care are cauze voluntare (cur de slbire,
tulburri de masticaie i deglutiie) i involuntare (infirmitate, pauperitate).
Consecina principal a anorexiei este scderea n greutate, urmat de un sindrom de
denutriie (deficit de aminoacizi eseniali, lipide, glucide, oligoelemente, vitamine) cu repercursiuni
severe metabolice, hormonale i diselectrolitice.
Consecinele clinice ale anorexiei sunt: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scderea
presiunii coloid-osmotice a plasmei, hipoglicemie, hiperpotasemie, anemie hipocrom i microcitar,
leucopenie, deficit imunologic.
Cauzele principale ale anorexiei sunt:
- fiziologice: sarcin
- idiopatice: anorexia nervoas
- boli psihice: depresii, psihoze
- boli digestive: gastrite, ulcer, cancer gastric, constipaie, hepatite cronice, ciroze
hepatice.
- toxice: fumat, alcool, uremie, toxemie intestinal
- boli endocrine: b. Addison, insuficien hipofizar
- boli hematologice i colagenoze.
H. DIAREEA
Diareea se definete prin scderea consistenei scaunului i creterea numrului de
evacuri (peste 3 pe zi), fr a fi obligatorie prezena concomitent a ambelor caracteristici. Datorit
tranzitului accelerat, apa nu este absorbit, scaunele devin moi i de volum mai crescut.
O diaree temporar se datorete n general unor greeli alimentare i numeroaselor
intoxicaii (mai ales datorit alterrii bacteriene a alimentaiei). Se poate produce i prin accelerarea
de origine nervoas a tranzitului (emoii).
Diareea permanent este urmarea unor boli organice gastrice, intestinale, pancreatice,
hepato-biliare sau unor infecii bacteriene specifice tubului digestiv.
Cauzele diareilor pot fi clasificate (din punct de vedere clinic) n: acute i cronice.
a. Diareile acute
- toxiinfecii alimentare
- viroze digestive
- diarei medicamentoase: purgative, antibiotice
- diarei epidemice: febra tifoid, dizenteria, holera, etc.
- toxice: ciuperci, substane chimice, parazii intestinali.
b. Diareile cronice
- Intestinale: entrocolite cronice nespecifice, parazitoze, enterocolopatia
glutenic, ileita terminal Crohn, dup rezecii intestinale
- Colonice: funcionale (colon iritabil), dispepsii de fermentaie sau putrefacie,
tumori, rectocolita ulcero-hemoragic, colita ischemic.

- 137 -

- Gastrice: stomac operat, tumori, gastrita hipertrofic.


- Pancreatice: pancreatitele cronice, sindrom Zollinger-Ellison
- Hepato-biliare: diskinezii biliare, dup colecistectomie, hipertensiunea portal.
- Boli generale: b. Addison, b. Basedow, boli careniale, boli alergice
- Imnodepresie: SIDA.
I. CONSTIPAIA
Constipaia se definete prin scaune rare, n cantitate redus i de consisten crescut.
La aceasta se adaug nc 2 simptome: dificultatea defecaiei i senzaia evacurii incomplete.
Marea majoritate a populaiei (95%) consum o diet predominent uscat i are cel puin
3 scaune pe sptmn. n situaii de excepie, chiar eliminarea a mai puin de 3 scaune pe
sptmn, dac nu este nsoit de disconformt sau de dificultatea evacurii, poate fi considerat
normal.
Invers, dac o persoan are scaune zilnice, dar acestea sunt dure i uscate, se consider
c sufer de constipaie.
Constipaia poate fi consecina unei progresii prea lente a bolului fecal n intestin
("constiaie de transport"), sau a unei perturbri de evacuare ("constipaie de evacuare").
Cea mai sever constipaie se datorete unui obstacol mecanic (stenoze, tumori), care
detemin obstrucii complete (nu trec nici materiile fecale i nici gazele) sau incomplete.
Cauzele constipaiei sunt:
a. Constipaia habitual (idiopatic)
Este cel mai frecvent tip de constipaie ntlnit n rile dezvoltate, constipaia fiind
considerat o "boal a civilizaiei". Nu are o cauz propriu-zis, ci se datorete unor perturbri
motorii colonice sau ano-rectale.
Factorii favorizani sunt:
-sedentarismul, repausul la pat prelungit.
- neglijarea reflexului zilnic de defecaie (deplasri, condiii improprii),
- aglomerarea familial,
- scderea tonusului musculaturii abdominale,
- factorul alimentar (reducerea raiei de fibre vegetale).
b. Constipaia secundar
- Constipaie funcional: boli metabolice i endocrine, boli neurologice, colagenoze,
medicamente.
- Constipaie organic:
- leziuni anale: fisuri, abcese, stenoe, tumori
- boli rectale: proctit, tumori.
- boli ale colonului: stenoz inflamatorie, colita ischemic, tumori, diverticuli,
megacolon, compresiuni prin procese de vecintate.

2. EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI


Topografia abdomenului
Pentru orientare n patologia abdomenului s-a adoptat o topografie convenional care
mparte adomenul n 9 regiuni de ctre 2 linii orizontale i 2 linii verticale.
Liniile orizontale:
1. prin rebordul coastei a X-a

- 138 -

2. prin cele 2 spine iliace antero-superioare


Liniile verticale:
prin mijlocul arcadelor crurale.
Cele 9 regiuni sunt: epigastru, hipocondrul drept i stng, regiunea ombilical, flancul
abdominal drept i stng, regiunea hipogastric, fosa iliac dreapt i stng.
A. INSPECIA
I. INSPECIA GENERAL
Unele semne observate la inspecia general sugereaz afeciuni ale aparatului digestiv.
a. Atitudini forate
- Poziia din peritonite: decubit dorsal, cu coapsele flectate i respiraii superficiale.
- Poziia din colicile abdominale: agitat, cu pumnul apsat pe abdomen.
b. Starea psihic: prostraie, precom sau com: insuficiena hepatic, abdomen acut n
evoluie.
b. Cianoza: obstacole venoase (tromboza VCI, a venelor suprahepatice).
c. Paloarea: hemoragii digestive exteriorizate sau oculte, hemoragii interne, stare de
oc (peritoneal, abdomen acut, infarct intestino-mezenteric, pancreatit acut, etc), anemii (gastrite
atrofice, sindroame de malabsorbie), tumori maligne (gastrice, hepatice, pancreatice, etc), infecii
cronice (TBC intestinal, etc).
d. Icterul: afeciuni hepatice, biliare sau pancreatice.
e. Hemoragii cutanate: afeciuni hepatice, pancreatit acut
f. Tulburri trofice: stenoze pilorice, sindroame de malabsorbie, sindroame diareice,
tumori, etc.
g. Edeme: ciroza hepatic, tromboza venelor suprahepatice, sindroame de
malabsorbie.
h. Circulaia venoas colateral: obstrucia venei porte sau venei cave inferioare.
i. Facies: "facies peritoneal" n peritonite.
II. INSPECIA ABDOMENULUI
Inspecia i palparea abdomenului se face n poziie de decubit dorsal, fr pern sub cap,
cu braele pe lng corp, coapsele flectate. Pacientul este relaxat i respir rar i linitit. Pentru
observarea herniilor se prefer ortostatismul. Examinatorul este n partea dreapt a pacientului.
a. Forma abdomenului
- Bombri simetrice:
Adipozitate
Edem al paretelui abdominal: infiltraia dermului, ombilic escavat
Meteorism (distensia prin gaze): timpanism la percuie
Ascit: ombilicul bombeaz.
Chisturi ovariene gigante, sarcin
- Bombri asimetrice:
epigastrice: stenoz piloric, hipertrofia lobului stng hepatic, tumori gastrice
sau pancreatice.
n hipocondrul drept: hepatomegalie, vezic biliar
hipocondrul stng: splenomegalii
hipogastru: sarcin, vezica urinar (glob vezical), visceroptoz la caectici.
flancurile abdominale: tumori renale, tumori ale colonului.
- Depresiuni: peritonit, inaniie.
b. Modificri ale ombilicului i peretelui abdominal

- 139 -

- Ombilic:
Hernii ombilicale: apar la ridicarea capului sau tuse
Metastaze ombilicale n procesele tumorale cu diseminare peritoneal.
- Perete abdominal:
Hernii: epigastrice, inghinale, femurale.
Cicatrici postoperatorii:
- Circulaie venoase colateral: "cavo-cav" sau "porto-cav".
c. Participarea abdomenului la respiraie
Scderea componentei abdominale a respiraiei: peritonite, dureri abdominale,
ascit.
Creterea componentei abdominale a respiraiei: emfizem, pleurezie.
d. Micri peristaltice
Perete abdominal subie: multipare, caectici
Stenoz piloric
Ocluzie intestinal.
e. Pulsaii vizibile
Perete abdominal subire
Insuficiena aortic i alte boli hiperkinetice
Anevrism al aortei abdominale.
B. PALPAREA ABDOMENULUI
Constituie metoda cea mai important de diagnostic n suferinele abdomenului. Se
ncepe cu o palpare superficial, apoi se trece la palparea profund.
n mod normal peretele abdominal este suplu, elastic, iar organele abdominale nu sunt
palpabile.
1. APRAREA MUSCULAR
Aprarea muscular este un reflex involuntar declanat de procese inflamatorii sau
iritative peritoneale, prin care crete exagerat tonusul musculaturii peretelui abdominal.
Peretele abdominal este rigid, lemnos i nu se relaxeaz nici n expiraie. Sunt abolite
reflexele cutanate abdominale i respiraia abdominal.
Apare n caz de peritonite.
2. SENSIBILITATEA DUREROAS LA PALPARE
Exist 2 tipuri de sensibilitate dureroas la palpare: hiperestezia cutanat i sensibilitatea
dureroas la palpare profund.
a. Hiperestezia cutanat
Reprezint sensibilitatea la atingerea peretelui abdominal cu dosul degetelor. Este
prezent n caz de iritaie peritoneal, dar poate aprea i n boli neurologice: radiculite, neuropatii
periferice, afeciuni SNC, la nevrotici.
b. Sensibilitatea dureroas la palparea profund
Palparea profund se face unimanual sau bimanual n funcie de rezistena i gradul de
hipertrofie muscular a peretelui abdominal.
n leziunile inflamatorii ale viscerelor i peritoneului de vecintate, apare durere la
palparea profund n punctele topografice ale organului respectiv. n cazul cnd exist o diferen
ntre localizarea durerii indicat de pacient i cea gsit prin palpare, punctul palpatoric de maxim
intensitate dureroas este cel mai semnificativ pentru diagnostic. De exemplu: n apendicita acut

- 140 -

pacientul poate relata dureri epigastrice spontane, dar palparea profund n fosa iliac drapt indic
sensibilitatea maxim.

inferioare.

Punctele topografice orientative pentru durerea la palparea profund:


Punctul epigastric: pe linia xifo-ombilical la limita ntre l/3 superioar i cele 2/3

- ulcer gastro-duodenal
Punctul solar: pe linia xifo-ombilical la limita ntre 2/3 superioare i 1/3 inferioar.
- punct nespecific (ganglionul solar): sensibil n afeciunile etajului abdominal

superior.
Punctul xifoidian: imediat sub apendicele xifoidian.
- cardia
Punctul cistic: la ntretierea rebordului coastei a X-a cu marginea extern a
muchiului drept abdominal.
- vezica biliar
Punctul duodenal: sub punctul cistic
- duodenul: ulcer duodenal, duodnit.
Punctul piloric: la 2 cm n sus i medial de punctul duodenal
- pilorul: ulcerul piloric.
Zona pancreatico-duodenal: triunghiul cuprins ntre linia ce pleac de la ombilic spre
axila dreapt, linia xifo-ombilical i rebordul coastei a X-a.
- canalul coledoc i canalul pancreatic.
Punctele apendiculare:
Mc Burney: la mijlocul liniei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar.
Morris: pe aceeai linie la limita ntre 1/3 intern i 2/3 inferioare.
Lanz: pe linia dintre cele 2 spine iliace, la limita ntre 1/3 dr. i 1/3 mijlocie.
Fosa hipogastric: suprapubian
- uter, vezica urinar
Fosa iliac stng
- colonul sigmoid i descendent
Punctele tubo-ovariene: la mijlocul liniilor ce unesc ombilicul cu mijlocul arcadelor
crurale.
- anexite, afeciuni ovariene.

3. ORGANE ABDOMINALE PALPABILE


De obicei organele abdominale nu sunt palpabile.
n condiii fiziologice se pot palpa: vezica urinar plin i uterul gravid -n hipogastru,
aorta abdominal (la persoane slabe) -n zona periombilical, colonul sigmoid (spastic sau plin cu
fecale condensate) -n fosa iliac stng.
Nicidat nu se palpeaz n condiii fiziologice: stomacul, duodenul, intestinul subire,
vezica biliar, pancreasul, splina.
Uneori, la persoane slabe, marginea inferioar a ficatului (n special lobul stng) se
poate palpa n epigastru, ceea ce nu constituie o stare patologic.
n condiii patologice:
a. Stomacul se poate palpa n epigastru: n caz de dilatare acut a stomacului, tumori
gastrice sau stenoz piloric. n stenoza piloric apare i un alt semn la palpare: clapotajul (zgomot
hidro-aeric la lovirea repetat cu vrful degetelor a epigastrului).
b. Intestinul subire i colonul: se palpeaz periombilical, respectiv n flancurile
abdominale dac prezint tumori sau ocluzii intestinale.
c. Ficatul

- 141 -

Se palpeaz sub rebordul costal drept, n inspiraie profund. Exist 3 metode de palpare
a ficatului:
- cu o mn plasat paralel cu linia median, vrful degetelor insinundu-se sub marginea
ficatului
- cu o mn prin acroaj: mna este deasupra rebordului costal drept, iar degetele ndoite
ncearc s acroeze la inspir profund marginea inferioar a ficatului
- cu 2 mini prin acroaj: ambele mini sunt plasate una lng alta deasupra rebordului
costal.
La palparea ficatului se urmrete:
- consistena: dur n ciroz; foarte dur n tumori hepatice; moale n staza hepatic
recent.
- suprafaa: neregulat n tumori hepatice, ciroza macronodular, chist hidatic hepatic;
neted n majoritatea hepatomegaliilor.
- sensibilitatea: dureros n staza hepatic recent, hepatita acut, obstrucia cii biliare
principale, angiocolite, abces hepatic, cancer hepatic.
d. Splina
Se palpeaz sub rebordul costal stng, n inspiraie profund. Exist 2 tehnici de palpare:
- pacientul n decubit dorsal, cu mna dreapt plasat paralel cu linia median i cu vrful
degetelor n hipocondrul stng, insinundu-se sub marginea splinei.
- pacientul n debubit lateral drept, cu braul stng dasupra capului i coapsele flectate.
Medicul la stnga pacientului, cu mna lui stng plasat sub rebordul costal stng, iar degetele
flectate sub rebordul costal ncearc s acroeze polul inferior i marginea anterioar a splinei.
La palparea splinei se urmrete:
- consistena: dur n leucoze cronice; limfogranulomatoz malign Hodgkin, malarie;
moale n septicemii; intermediar n restul splenomegaliilor.
- suprafaa: neregulat n tumori.
- sensibilitatea: dureroas n tromboza venei porte sau splenice, rupturi splenice, infarct
splenic.
Cauzele cele mai frecvente ale splenomegaliilor sunt:
I. Boli infecioase i parazitare: acute (febra tifoid, paratifoid, mononucleoza
infecioas, hepatita viral, tifos exantematic, febra Q, septicemiile) sau cronice (endocardita
bacterian, malaria i alte parazitoze tropicale, sarcoidoza, etc)
II. Hipertensiunea portal: ciroza hepatic, tromboza venelor suprahepatice (sindromul
Budd-Chiari)
III. Tezaurismoze: boala Gaucher (acumulare de sfingomielin), boala Hand-SchullerChristian (acumulare de colesterin), boala Nemann-Pick (acumulare de fosfolipide), amiloidoza
(acumulare de amiloid).
IV. Boli hematologice: anemiile hemolitice, anemiile aplastice, unele trombocitopenii,
trombocitemiile, leucemiile cronice (mieloide i limfoide), leucemiile acute, limfoamele.
e. Vezica biliar: poate fi palpat sub rebordul costal drept n caz de calculoz
vezicular masiv, calcul n coledoc, colestaz extrahepatic, cancer al capului pancreasului.
Vezicula biliar palpabil asociat cu icter indic un neoplasm: ampulom vaterian sau al
capului pancreasului (semnul Courvoisier-Terrier). Vezicula biliar n contextul litiazei coledociene
nu se palpeaz, ntruct ea este purttoarea unei litiaze veziculare vechi, ceea ce-i confer un aspect
inflamator cronic, iar pereii sunt rigizi, nedistensibili.
f. Pancreasul
Pancreasul se palpeaz doar excepional n epigastru n condiii de tumori voluminoase
sau chiste pancreatice masive.

- 142 -

g. Rinichiul: tehnica palprii se va studia la "Aparatul urinar"


4. TUMORI ADOMINALE
La palpare se pot depista uneori tumori abdominale. La fiecare tumor trebuie precizat:
localizarea, dimensiunea, consistena, forma, mobilitatea.
Tumorile canceroase au n general consisten mare. Tumorile chistice sunt elastice.
Din punct de vedre al mobilitii cu respiraia, tumorile urmtoarelor organe prezint
mobilitate cu respiraia: ficat, splin, rinichi, stomac, colon transvers. Nu prezint mobilitate cu
respiraia tumorile urmtoarelor organe: pancreas, intestinul subire i restul intestinului gros, vezica
urinar, ovare, uter.
Pot fi mobilizate prin palpare tumorile: intestinului subire, rinichiului ectopic i
epiplonului.
5. ASCIT
La palparea abdomenului ascitic apare "semnul valului": cu degetele unei mini se fac
percuii la nivelul unui flanc abdominal, iar cealalt mn plasat cu palma pe cellalt flanc abdominal
sesizeaz o und ("valul") lichidian.
6. HERNII
Detectarea herniilor se face n ortostatism i mai ales dup tuse. Pot aprea hernii
ombilicale, epigastrice, ale liniei albe, inghinale, femorale, sau eventraii postoperatorii.
Pentru diagnosticul herniei inghinale se introduce degetul arttor prin invaginarea
scrotului spre orificiul extern al canalului inghinal, iar pacientul este invitat s tueasc.
7. TUEUL RECTAL
Tueul rectal este o manoper de palpare care face parte din examenul obiectiv al
abdomenului. Are o importan deosebit, ntruct poate diagnostica o serie de afeciuni severe, cum
este cancerul colo-rectal (n 30% din cazuri este palpabil prin tueu rectal).
Tehnica tueului rectal: Pacientul este plasat n poziie genu-pectoral. Iniial se face
inspecia anusului, apoi se introduce degetul arttor nvelit ntr-o mnu de cauciuc lubrefiat cu
vaselin n canalul anal. Se urmrete:
- la inspecie: hemoroizi externi, fisuri, fistule.
- la palpare: stricturi rectale, tumori, prostata, fundul de sac Douglas.
C. PERCUIA ABDOMENULUI
Are o importan limitat.
n condiii fiziologice, la nivelul adomenului zgomotul de percuie este timpanismul,
datorit coninutului aeric al intestinelor.
Deasupra organelor parenchimatoase se percut submatitate sau matitate.
- Ficatul: se percut n decubit dorsal, pe toracele anterior linia medio-clavicular
dreapt, din spaiul V i.c. pn la rebordul costal, iar n caz de hepatomegalie i sub rebordul costal.
- Splina: se percut n decubit lateral drept, la nivelul toracelui lateral, pe cele 3 linii
axilare, de sus n jos, pn la rebordul costal. Limitele normale ale splinei sunt ntre spaiile
intercostale IX i XI.
- Uterul gravid: matitate cranio-convex.
n condiii patologice
Se poate percuta matitate abdominal deasupra urmtoarele organe:

- 143 -

- hepatomegalia
- splenomegalia
- tumori importante: chist ovarian gigant (matitate cranio-convex)
- ascita: matitate pe flancuri, cranio-concav, deplasabil cu poziia (percuia se face
pornind din epigastru n direcii radiare). Cantitile mici de lichid ascitic se pot depista prin palpare
deasupra ombilicului n poziie genu-pectoral.
Timpanismul poate aprea deasupra ficatului n:
- meteorism accentuat
- pneumoperitoneu
- interpoziia flexurii drepte a colonului (sindrom Chilaiditi).
D. AUSCULTAIA ABDOMENULUI
i ea are o valoare limitat la cteva afeciuni.
a. Zgomotele de peristaltism intestinal
Zgomotele de peristaltism intestinal - borborigmele- sunt prezente la orice persoan
normal. n condiii patologice acestea pot fi:
- crescute: ocluzii intestinale, enterocolite acute
- absente: ileus paralitic.
b. Frecturi
Seamn la tonalitate cu frectura pericardic. Se aud foarte rar: n peritonite uscate sau
n infarct splenic.
c. Sufluri sistolice vasculare
- de la aort: anevrism aortic abdominal, stenoze aortice
- de la arterele renale: stenoz de a. renal.

3. EXPLORRI PARACLINICE N
BOLILE DIGESTIVE
A. EXPLORAREA ESOFAGULUI
1. MANOMETRIA ESOFAGIAN
Se efectueaz cu catetere perfuzabile, prin care se poate msura presiunea n diferite
zone ale esofagului. Concomitent se poate msura reacia sfincterului la stimularea cu Pentagastrin.
Indicaii: spasmul esofagian difuz, esofagita de reflux, tulburri neclare esofagiene
(endoscopie, negativ, radiologie negativ); control dup dilataii esofagiene sau postoperator dup
dilataia cardiei.
2. pH-METRIA ESOFAGIAN
Permite nregistrarea pH-ului intraesofagian timp de 24 de ore, cu ajutorul unei sonde
plasat n esofagul inferior i un aparat portabil de tip Holter. Indicaii: boala de reflux.

- 144 -

3. EXAMENUL RADIOLOGIC
Se poate face pe gol (pentru corpi strini radioopaci, aer esofagian ) sau prin substane
de contrast: contrast simplu (tehnica clasic) sau dublu contrast n strat subire (pentru modificri ale
reliefului mucoasei n caz de eroziuni sau neopalsme infiltrative).
Pentru supiciunile de hernie hiatal sau varice esofagiene, examenul radiologic esofagian
se face n clinostatism sau poziia Trendelenburg (cu capul n poziie decliv).
Prin examenul radiologic esofagian se pot identifica: tumori (imagini lacunare),
diverticuli, ulcere, fistule, stenoze (maligne sau benigne), dilataii esofagiene, tulburri de motilitate.
4. ESOFAGOSCOPIA
Esofagul se examineaz endoscopic imediat sub sfincterul esofagian superior (cricofaringian- la 20 cm de arcada dentar) i pn la cardie (40 cm de arcada dentar).
Esofagoscopia este cea mai complex investigaie, ntruct permite diagnosticul
multiplelor afeciuni esofagiene i se completeaz cu biopsia de mucoas esofagian.
Modificri ale mucoasei se observ n: esofagite, carcinom esofagian (ulceraii,
pseudonoduli, stenoze, etc), varice esofagiene. Stenozele esofagiene (organice sau funcionale) se
pot analiza cu acuratee prin esofagoscopie. De asemenea dilatrile i diverticulii.
Practic indicaiile esofagoscopiei cuprind toat patologia esofagian.

B. EXPLORAREA STOMACULUI I DUODENULUI


1. TUBAJUL GASTRIC SAU DUODENAL
Este o exploarare care n prezent are indicaii foarte reduse: hiperaciditatea din sindromul
Zollinger-Ellison, aclorhidria (histaminorefractar) din gastrita atrofic nsoit de anemie Biermer i
studiul secreei acide stimulate (cu insulin) dup vagotomie chirurgical.
Tubajul duodenal se face pentru determinarea lambliazei n bila B.
2. EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologic gastric i duodenal se practic n special pentru suspiciunea de ulcer
gastric sau duodenal, cancer gastric sau polipi gastrici ori duodenali. Examenul se face pe nemncate,
cu ajutorul substanelor de contrast, mai cunoscut fiind bariul. Gastroscopia baritat poate fi: prin
constrast simplu (se umple complet stomacul cu past baritat) sau dublu constrast (n strat subite).
Se poate utiliza i compresiunea extern a peretelui abdominal n timpul examenului baritat gastric
sau duodenal.
Prin examenul radiologic se pot aprecia att modificrile morfologice difuze ( anomalii,
modificri de calibru, modificri difuze ale mucosei cxu ar fi gastrita hipertrofic Menetrier), ct i
modificrile funcionale (spasmul piloric, golirea complet a stomacului, etc).
Modificrile circumscrise sunt: nia (benign sau malign), lacuna i rigiditatea peretelui.
Examenul duodenullui poate prezenta: anomalii, diverticuli, stenoze, compresii, lacun
sau ni. Examenul radiologic poate preciza i tulburri funcionale duodenale, cum ar fi staza
duodenal.
3. GASTROSCOPIA
Este cea mai complet i utilizat investigaie a stomacului i duodenului, devenind
metoda de elecie pentru explorarea morfologic a mucoasei gastrice. Are avantajul fa de radiologie
c evideniaz leziunile care nu se vd radiologic i are posibilitatea biopsiei.
Se face pe nemncate i dup o prealabil premedicare cu sedative (MidazolamDormicum) i antisecretorii (Atropin, Butilscopolamin, etc). Se face anestezie faringian cu
Lidocain spary.

- 145 -

Pacientul se examineaz n decubit lateral stng. Se ptrunde sub control vizual n


esofag, stomac i duoden. Se examineaz mucoasa i se fac biopsii intite. Dup endoscopie pacientul
nu mnnc 1-2 ore.
Indicaiile endoscopiei gastro-duodenale:
Diagnostice
- cancer gastric
- ulcer gastric i duodenal
- gastrite
- polipi
- anemia Biermer
- stomacul oparat
- hemoragia digestiv superioar
- insuficiena evacuatorie gastric
Terapeutice:
- hemostaz
- extracie de corpi strini
- polipectomie
- dilatarea stenozelor pilorice benigne.

C. EXPLORAREA PANCREASULUI
a. Dozarea enzimelor
- enzimele sanghine i urinare cele mai importante, modificate n afeciunile
pancreasului, sunt: amilazele, lipazele, tripsinogenul (dozat radioimunologic sau indirect prin
intermediul 1-antitripsinei) i elastaza (determinat prin tehnici ELISA).
- enzime n scaun: chimotripsina este cea mai important enzim care se poate
doza n scaun (normal:> 3UI/g). n caz de insuficien a pancreasului exocrin enzima scade.
b. Teste de stimulare hormonal: testul cu secretin i colecistokinin
Se determin prin sond duodenal: volumul secreiei pancreatice, concentraia i debitul
de bicarbonai i amilaze, nainte i dup stimularea cu secretin i colecistokinin (fiecare 90 UI). n
caz de pancreatit cronic toi aceti parametri nu cresc semnificativ dup stimularea hormonal
(sunt sczui fa de martori).
c. Ex. radiologic abdominal
Este util n caz de ileus i calcificri pancreatice.
d. Echografia abdominal
n mod normal pancreasul se vizualizeaz echografic n loja pancreatic, unde prezint o
echostructur omogen asemntoare cu cea a ficatului (crete n intensitate cu vrsta). Diametrul
capului pancreasului este de 2-3 cm, al corpului (ventral de a. mezenteric sup.) este de 1,5-2 cm, iar
limea canalului pancreatic este de 3-4 mm.
n caz de pancreatit acut, loja pancreatic este mrit, echogenitatea este sczut i
neomogen; poate prezenta zone de necroze intra- i peripancreatice sau pseudochisturi.
n pancreatita cronic diameterele sunt iniial mrite, dar ulterior apare atrofia
pancreasului; echostructura este mrit i neomogen, canalul pancreatic lrgit; pot aprea calcificri
n canalele pancreatice.
n cancerul pancreatic se observ mrirea de volum circumscris, imprecis delimitat,
echogenitate redus, echostructur omogen.
De o mare valoare diagnostic, superioar tomografiei computerizate este
echoendoscopia, care se realizeaz printr-o sond echografic plasat pe peretele posterior al
stomacului. Permite detectarea tumorilor sub 10 mm.
e. Tomografia computerizat

- 146 -

Se efectueaz n seciune transversal. Pancreasul are o radiodensitate tomografic de


cca +40 UH (uniti Hounsfield), mai mare dect a rinichiului, dar mai mic dect a splinei, muchilor
i ficatului.
Permite un diagnostic anatomic precis, dar are limite la leziuni mai mici de 10 mm i la
tumorile solide.
f. Rezonana magnetic nuclear
Se efectueaz n seciuni transversale. Este foarte util n pancreatita acut (permite
detectarea infiltraiilor retroperitoneale) i tumorile pancreasului. n etapa actual, metoda este
inferioar CT. Este deficitar n cazul structurilor mobile peripancreatice.
g. Puncia-biopsie percutan
Se practic biopsie de aspiraie cu ac fin (diametru 0,6-0,8 mm) ghidat echografic sau
tomografic. Aceste ace fine pot strbate fr inconveniente stomacul, ficatul i vasele situate anterior
de pancreas. Indicaia de elecie este dat de tumori solide sau chistice, cnd se face examen
histopatologic din aspirat. n pancreatitele acute cu zone parcelare de necroz, servete pentru
izolarea agenilor patogeni ai infeciei secundare n necrozele intra- sau peripancreatice.
h. Colangio--pancreatografia endoscopic retrograd (CPER)
Este o metod combinat endoscopic i radiologic: sub control endoscopic se
injecteaz substana de contrast la nivelul papilei Vater, vizualizndu-se prin opacifiere cile biliare i
cile pancreatice.
Se indic n: pancreatita cronic (stenoz papilar, stenoze ale canalului Wirsung, calculi
biliari sau pancreatici, etc), cancerul pancreatic (dilatri ale ductului pancreatic prin obstacol
neoplazic) i pancreatita acut biliar (calcul inclavat n papil). Permite aplilotomia endoscopic
(se extrage calculul din papil).
i. Colangiografia percutan transhepatic (CPT)
Injectarea substanei de contrast se face prin puncie hepatic, care vizualizeaz cile
biliare intra- i extrahepatice. Se folosete n caz de icter prin cancer al capului de pancreas sau
pancreatit cronic, care produc, fie obstrucie a coledocului terminal (i dilataia retrograd a cilor
biliare), fie stenozarea poriunii intrapancreatice a coledocului.
j. Angiografia
n caz de tumori, inflamaii, abcese sau chisturi pancreatice apar modificri ale traiectului
venei splenice (vizualizat prin splenoportografie) sau arterei mezenterice superioare (vizualizat
prin arteriografie selectiv a trunchiului celiac i a arterei mezenterice superioare).

D. EXPLORAREA INTESTINULUI
1. TESTE FUNCIONALE INTESTINALE
Aceste teste exploreaz utilizarea principiilor alimentare i fac diferena ntre maldigestie
i malabsorbie.
a. Proba de digestie a scaunului
Pacientul consum 3 zile regim standard Schmidt-Strassburger: carne, cartofi, grsimi,
finoase, vegetale crude, dup care se analizeaz microscopic scaunul.
- n scaunul normal se gsesc doar reziduuri celulare nedigerate, rare fragmente de
celuloz nedigerat, rare fibre musculare nedigerate, foarte rare grsimi (spunuri) i cantiti rduse
de amidon.
-n scaunul patologic se pot gsi: fibre musculare nedigerate sau puin digerate, grsimi
neutre, acizi grai i spunuri, esut conjuctiv, celuloz sau amidon.
Steatoreea este criteriul cel mai important al sindromului de maldigestie pancreatic i
intestinal. Diferena ntre ele se face pe baza fibrelor musculare: prezena fibrelor musculare
nedigerate sau puin digerate pledeaz pentru o maldigestie pancreatic. Grsimile se determin

- 147 -

calitativ prin coloraia Sudan, iar cantitativ prin metoda Van den Kamer. n mod normal se elimin
prin scaun sub 5 g grsimi pe 24 ore (la un aport alimentar de 100 g/24 ore).
b. Testul respirator pentru H2
Este un test pentru determinarea hidrailor de carbon (glucide) i prin aceasta analiza
funciei intestinului subire superior. Principiul testului: H2 produs n intestin prin transformrile
metabolice ale hidrailor de carbon sub influena bacteriilor este absorbit n colon i expirat prin cile
respiratorii. Testul msoar eliminarea prin respiraie de H2 n primele 3 ore de la administrarea
hidrailor de carbon cercetate (ex. lactoz, lactuloz, fructoz, glucoz).
- n malabsorbia hidrailor de carbon n intestinul subite, zahrul cercetat ajunge n
colon i acolo crete producia de H2 (eliminarea crescut de H2 este tardiv). n deficitul de lactaz
crete H2 exhalat dup administrarea de lactoz.
- n suprapopularea bacterian a intestinului subire, crete producia de H2 dup
administrarea de glucoz sau lactuloz imdiat dup administrarea zahrului ("vrf precoce").
c. Testul cu D-xiloz
Este un test specific pentru deficitul de absorbie.
D-xiloza nu sufer nici un proces de digestie i n plus o mare parte a substanei absorbite
este excretat de rinichi.
n prezena unei funcii hepatice i renale normale, dup administrarea oral a D-xilozei,
prin determinarea cantitii excretate se obine o bun evaluare a capacitii de absorbie n poriunea
superioar a intestinului subire.
Se administreaz 25 g de D-xiloz. Dup 2 ore n ser trebuie s se gseasc peste 2
mmol/l de substan. La 5 ore, n urin xiloza trebuie s depeasc 4 g. Resorbia este sczut n
afeciuni intstinale, dar normal n insuficien pancreatic.
d. Testul de toleran la lactoz
Se practic cnd exist suspiciunea deficitului de lactaz.
Dimineaa pe nemncate pacientul inger 50 g lactoz. Se determin apoi glicemia dup
30, 60, 90 i 120 min. Dac creterea glicemiei dup 2 ore este de sub 20 mg%, testul este pozitiv i
indic un deficit de absorbie a lactozei datorit deficitului de lactaz.
e. Testul respirator cu glicocolat-14C
Se folosete pentru evidenierea lipsei colonizrii bacteriene intestinale i a malabsorbiei
de acizi biliari.
Dup administrarea oral de acizi biliari marcai radioactiv cu 14C, acetia sunt absorbii
n mod normal 95% n ileon (circulaia entero-hepatic). Restul ajunge n colon i acolo sunt
deconjugai n 14CO2, care este absorbit i expirat prin plmni. n deficit de acizi biliari crete 14CO2
expirat.
f. Testul Shilling
Precizeaz dac valorile sczute de vit.B12 sunt din cauza malabsorbiei din ileon sau
caren de factor intrinsec.
Se administraz pe stomacul gol 1 g vit. B12 marcat radioactiv. Dup 2 ore se
administreaz 1000 g vit. B12 nemarcat i.m. n urina de 24 de ore: vit. B12 marcat radioactiv este
de peste 16%. O eliminare de 5-10% semnific sindrom de malabsorbie sau gastrit atrofic; o
eliminare de sub 2% semnific caren de factor intrinsec.
Se repet testul dup administrare de factor interinsec: n caz de tulburri de resorbie
intestinal nu se obine nici o ameliorare.
g. Determinarea exudaiei proteice intestinale prin dozarea 1-antitripsinei
1-antitripsina este o protein care se elimin mpreun cu celelalte proteine n caz de
pierderi proteice intestinale. Ea se dozeaz n mareriile fecale. Dac concentraia 1-antitripsinei n

- 148 -

scaun depete 1 mg/g de materii fecale uscate, este vorba de o gastro-enteropatie cu pierdere de
proteine.
2. TESTE BACTERIOLOGICE INTESTINALE: COPROCULTURA
Coprocultura, exploararea bacteriologic a intestinului, se indic n caz de :diarei acute
febrile cu produse patologice n scaun, diarei aprute la homosexuali sau sindroame diareice cu
durat de peste 2 sptmni. Coprocultura permite detectarea n scaun a bacteriilor, paraziilor i
ciupercilor (acestea apar la pacienii tratai antibiotic, corticosteroid sau imunocompromii - inclusiv
SIDA).
3. EXPLORAREA RADIOLOGIC
a. Radiografia abdominal pe gol
Se efectueaz n special n caz de abdomen acut. Se vizualizeaz:
- aer liber sub forma unei semilune sub diafragm (n ortostatism) -n caz de perforaii ale
organelor cavitare
- imagini hidroaerice -n caz de ocluzie intestinal
- calcificri: pancreatice, calculi biliari, ranali, tumori sau anevrisme aortice calcificate.
b. Radiografia baritat a intestinului subire
Indicaii: b. Crohn (ileita terminal), fistule, diverituli, tumori.
Se prefer explorare cu dublu contrast. Pacientul se pregtete prin post alimentar i
purgative. Se administraz suspensie de substan de contrast prin sond n duoden i apoi aer sau
ap pentru realizarea dublului contrast.
c. Irigografia colonului
Indicaii: suspiciune de tumori colice sau rectale, rectocolit ulcero-hemoragic,
hemoragii de cauz neprecizat. Se adminstreaz laxativ n preziua examinrii. Colonul se evacueaz
prin clism nalt cu 1-2 ore nainte de examinare. Se face clism baritat prin contrast simplu sau
dublu. La irigografie se analizeaz anatomia i funcia colonului (contractilitatea, evacuarea) i se pot
vizualiza tumori, ulceraii, fistule, etc.
4. EXPLORAREA ENDOSCOPIC
a. Colonoscopia
Se utilizeaz un colonoscop flexibil.
Pacientul se regtete prin laxative administrate cu o zi nainte, iar n ziua investigaiei
prin ingerarea a 2-4 l de soluie salin. Se vizualizeaz mucoasa colonului i se depisteaz fisuri,
fistule, ulceraii, hemoragii, tumori (vegetante, infiltrante sau ulcerate). Se poate face biopsie,
polipectomie sau coagularea surselor de hemoragie.
b. Rectoscopia
Se utilizeaz un rectoscop rigid. nainte de investigaie se face clism.
Pacientul este plasat n poziie genu-pectoral. Se face la nceput tueu rectal i
anoscopie. Apoi se introduce rectoscopul pn la 25 cm de orificiul anal. Investigaia permite
vizualizarea mucoasei canalului anal pn la sigmoid. Este util n evidenierea: fisurilor, fistulelor,
hemoroizilor interni, ulceraiilor, hemoragiilor sau tumorilor rectale.
c. Gastroscopia i biopsia de mucoas duodenal
Biopsia se efectueaz n poriunile DII sau DIII i n jejunul proximal. Este important n
diagnosticul: bolii celiace (mucoasa i pierde vilozitile, iar celulele se turtesc); amiloidozei,
limfomului intestinal sau alcolismului cronic (mucoas atrofic).
d. Biopsia colonului
Se efectueaz la orice nivel al colonului.
Aportul diagnostic al biopsiei colonului este urmtorul: n diagnosticul colitelor
(confirm diagnosticul, identific forma evolutiv acut sau cronic, identific formele particulare de
colit- colagenic, limfocitar, eozinofilic, ischemic, permite diagnosticarea displaziei i de

- 149 -

surprindere a leziunilor carcinomatoase); n diagnosticul polipilor i polipozelor (precizeaz tipul


lezional i surprinde transformarea neoplazic); n diagnosticul cancerului colo-rectal (reprezint
contribuia major a biopsiei colice).
5. EXPLORAREA ANGIOGRAFIC
Prin tehnica cateterismului arterial se poate realiza angiografia selectiv a arterelor
intestinale incriminate: trunchiul celiac, arterele mezenterice. Se pot vizualiza stenoze sau obstrucii
arteriale, anevrisme, hemoragii, etc.

E. EXPLORAREA FICATULUI
1. EXPLORAREA FUNCIONAL
Exploararea funcional a ficatului cuprinde 4 sindroame biochimice:
sindromul bilio-excretor
Indicatorii de colestaz sunt: creterea bilirubinei, fosfatazei alcaline, a GGTP, leucilaminopeptidazei i 5-nucleotidazei.
sindrom de hepatocitoliz
Indicaorii de hepatocitoliz sunt: creterea transaminazelor (SGPT, iar raportul
SGOT/SGPT "De Rittis" normal=1,33, scade), lacticodehidrogeneza (LDH, izoenzima 5), glutamatoxidoreductaza,
ornitin-carbamil-transferaza,
guanin-dezaminaza
(guanaza),
sorbitoldehidrogeneaza. De asemenea cresc (din celulele Kupffer): sideremia, cupremia i Vit. B12.
sindrom hepatopriv
Presupune deficiene ale principalelor funcii hepatice:
- sinteza proteic: albuminemia este sczut; la fel ceruloplasmina, siderofilina i
colinesteraza seric.
- n metabolismul lipidic: scade colesterolul esterificat, scad acizii biliari
- n metabolismul glucidic: testul hiperglicemiei i galactozuriei provocate: ambele cresc
n snge prin deficit hepatic de glicogenogeneaz.
- ureogenez: crete amoniacul (normal=40-70 g/100 ml) n disfuncia hepatic sever;
- funcia de epurare:
- testul bromsulfonftalein (BSP): retenia de BSP la 45 min este mai mare de 5%
- testul cu ac.hipuric- cantitatea de ac.hipuric eliminat prin urin scade.
- funcia n coagulare: se alungete timpul de protrombin (Quick) prin deficit hepatic de
sintez a protrombinei.
Se practic i testul Koller: dup administrarea de vit.K, dac indicele se
corecteaz, este vorba de un deficit de absorbie intestinal al vit.K (obstrucie
biliar). Dac indicele de protrombin este nemodificat dup administrarea de
vit.K, este vorba de o sintez hepatic deficitar.
sindrom de hiperreactivitate mezenchimal
Apare datorit "disproteinemiei" -schimbrii raportului dintre albumine, 1-, 2- i globuline (sczute prin deficit de sintez hepatic) i gamaglobuline (sintetizate n sistemul RH:
nemodificate n realitate, procentual "crescute").
- Cresc gamaglobulinele
Imunoglobulinele sunt gama-globuline sintetizat de celulele B din sistemul limfoid.
IgG cresc n hepatitele cronice active (n special posthepatitice n infecia cu virus B).
IgM prezint o cretere marcat n ciroza biliar primitiv i o cretere moderat n hepatitele cronice
i cirozele postvirale (n infecia cu virus C). IgA crete n cirozele alcoolice.

- 150 -

- Componenta C3 a complementului scade n ciroze, este normal n hepatitele cronice


active i crete n ciroza biliar primitiv.
- Testele de disproteinemie (Timol, Takata, Kunkel) i VSH-ul sunt crescute, dar nu sunt
specifice ficatului, putnd crete n orice proces inflamator (infecii, neoplazii, sindrom nefrotic, etc).
2. EXPLORAREA IMUNOLOGIC
a. Markerii virali
Se determin prin metode imunoenzimatice (ELISA).
- pentru virusul B: antigeni: AgHBs, AgHBc i AgHbe i anticorpii anti-HBs, anti-HBc i
anti-HBe;
- pentru virusul C: anticorpi anti-HVC;
- pentru virusul A: anti HVA.
b. Imunoglobuline serice
c. Complementul seric i complexele imune circulante
d. Autoanticorpi
- anticorpii antinucleari (ANA): sunt specifici hepatitei autoimune
- anticorpi antimuchi neted (SMA): sunt specifici formei 1 a hepatitei autoimune
- anticorpi antimicrosomiali: sunt specifici tipului 2 al hepatitei autoimune.
-anticorpi antiantigen solubil hepatic: sunt specifici tipului 3 al hepatiei autoimune
- anticorpi antimitocondriali (AMA): sunt specifici pentru ciroza biliar primitiv.
3. EXPLOARAREA IMAGISTIC
a. Echografia
Este metoda cea mai ieftin i accesibil dup examenul fizic i examinrile de laborator.
Echografia vizualizeaz concomitent ficatul, sistemul venos port i cav inferior, precum i ntreaga
zon a etajului abdominal drept. Acurateea echografiei este foarte bun, putnd pune n eviden
tumori lichide peste 5 mm i solide peste 15 mm. Poate fi efectuat la patul bolnavului. Este o
metod de diagnostic "real-time" n care organele interne sunt vzute n dinamica lor natural.
Combinarea cu efectul Doppller permite evaluarea particularitilor de flux sanghin. Poate fi folosit
i pentru dirijarea punciei hepatice.
Dimensiunea echografic normal a ficatului este de 10-14 cm.
Ficatul are o echogenitate asemntoare parenchimului renal i o echostructur fin.
Echostructura este ngroat moderat n steatoza hepatic, ngroat nodular n ciroza alcoolic i
dur, neregulat n ciroza postnecrotic.
Echografic se pot vizualiza unele leziuni focale: cancerul hepatic (de obicei
hiperechogen), metastazele neoplazice hepatice (de obicei hipoechogene), hemangioamele
(hiperechogene), chisturile hidatice (rotunde, cu cavitate central), hematoamele, abcesele hepatice,
etc.
b. Tomografia computerizat (CT)
Tomografia computerizat este o investigaie foarte util n hepatologie, fiind superioar
echografiei. Ficatul prezint o radiodensitate de +50 - +60 UH, superioar splinei i inferioar
tiroidei. Metoda permite detectarea tumorilor hepatice cu diametru de pn la 5 mm. Acurateea
metodei n depistarea tumorilor de 2 mm este de 68% i crete la tumorile mai mari. ntruct
densitatea ficatului este apropiat cu a esutului adipos, prezint dificulti diagnostice n cazul
lipoamelor sau hepatocarcinomului cu structur grsoas. Pentru angioame se folosete metoda CT
cu contrast. Este foare util n diagnosticul chistelor lichidiene hepatice.
c. Rezonana magnetic nulear (RMN)
Reprezint metoda cu cele mai bune perspective n patologia hepatic. Se bazeaz pe
reprezentarea sub form de imagini tomografice a interferenelor dintre cmpul magnetic al
protonilor (ionii de H ai apei) ce intr n alctuirea celulelor hepatice i pulsurile de radiofrecven
emise din exterior. Emitorul de unde de radiofrecven este n acelai timp i receptor. n funcie de

- 151 -

durata timpului de emisie a semnalelor de radiofrecven, exist o revenire a spinului protonic la


poziia iniial n timp scurt -T 1 sau n timp lung -T 2. Imaginile obinute n T1 sunt predominent
anatomice, n timp ce imaginile T2 scot mai bine n eviden strile patologice. Aspectele RMN se
caracterizeaz prin densiti avnd ca i reper lichidele din corp. n funcie de acestea se obin imagini
hiperintense i hipointense. Explorarea RMN se face i cu substane de contrast, ntre care intr
gadoliniu. Explorarea RMN se efectueaz ntr-o infinitate de planuri.
Are o acuratee mai mare dect CT i echografia n diagnosticul tumorilor hepatice. De
asemenea este util n aprecierea fluxurilor sanghine i diagnosticul precoce al hipertensiunii portale.
d. Angiografia hepatic
- Arteriografia hepatic
Arteriografia se efectueaz prjn cateterizarea selectiv a trunchiului celiac i a a. hepatice
comune. n prima faz arterial se evideniaz arterele; n a doua faz parenchimatoas se evideniaz
vascularizaia capilar a ficatului, iar n a treia faz, cea venoas, se obin date asupra ntoarcerii
venoase.
Angiografia hepatic se practic pentru obinerea informaiilor asupra vascularizaiei
hepatice i relaiile cu tumorile (tumorile prezint o hipervascularizaie, precum i vase de
neoformaie, dislocri ale vaselor preexistente i unturi artrio-venoase). Este obligatorie pentru
obinerea de informaii asupra anomaliilor vasculare.
- Splenoportografia
Ofer relaii asupra sistemului port extra- i intrahepatic. Are importan n diagnosticul
varicelor esofagiene i gastrice precum i pentru evidenierea trombozelor porte sau splenice.
4. EXPLORAREA RADIOIZOTOPIC
Cea mai utilizat metod radioizotopic este scintigrafia hepatic. O mic parte din
radioizotop (10-15%) se fixeaz i la nivelul splinei sau mduvei.
Metoda permite aprecierea dimensiunilor ficatului, i a uniformitii fixrii substanei
radioactive.
n hepatita cronic stabilizat, aspectul scintigrafic este asemntor normalului.
n hepatita cronic activ se observ: hepatomegalie global, hipotrofie a lobului stng,
fixare splenic mai exprimat (20-25%).
n hepatita cronic activ sever apare triada scintigrafic: reducerea lobului drept prin
amputarea polului inferior, fixare crescut n lobul stng i fixare crescut splenic.
n caz de ciroz hepatic, captarea hepatic este neuniform, iar fixarea radiocoloidului
este foarte mare extrahepatic (splenic i medular).
n tumori hepatice se obin imagini lacunare. Gradul de precizie al metodei este de 87%.

5. EXPLORAREA LAPAROSCOPIC
Metoda laparoscopic utilizeaz un laparoscop cu ajutorul cruia se vizualizeaz ficatul,
vezicula biliar, splina. Prin introducerea unui videolaparoscop se pot nregistra i stoca imagini pe
videocaset.
Laparoscopia se efectueaz dup anestezie local, peridural nalt sau general. n cazul
laparoscopiei diagnostice, se face anestezie local i sedare cu Midazolam. n scopuri chirurgicale,
laparoscopia necesit anestezie peridural sau general. Are avantajul c permite biopsie intit din
formaiunea cu aspect patologic vzut prin laparoscop.
Prin laparoscopie se poate diagnostica ciroza (micro sau macronodular) ntr-un procent
de 100%: ficat nodular, de consisten crescut la palparea cu pensa. Aspectul este att de clar nct
nu necesit biopsie.
Ficatul mare, rou sugereaz o hepatit cronic, iar ficatul mare, galben sugereaz o
steatoz hepatic.

- 152 -

Laparoscopia este metoda de elecie n bolile granulomatoase hepatice: sarcoidoz,


tuberculoz, n care metodele imagistice nu sunt performante. n caz de tumori hepatice,
laparoscopia descoper tumori de dimensiuni sub 1 cm dac acestea ajung la suprafa. Biopsia
intit din formaiunea tumoral este superioar fa de biopsia oarb.
Laparoscopia este contraindicat la pacienii cu tulburri grave de coagulare, la cardiaci
sau pulmonari gravi. De asemenea se contraindic n caz de peritonit generalizat sau ileus. Pot
aprea complicaii la 1-6% dintre pacieni: pneumotorce, pneumomediastin, embolie gazoas, oc,
stop cardiac, sau sngerri masive ori perforaii.
6. PUNCIA-BIOPSIE HEPATIC
Tehnica cea mai folosit este prin aspiraie, utiliznd ace Menghini de 0,8-1,8 mm
diametru. Se practic la pacieni spitalizai sau ambulatorii, dar care necesit o monitorizare
postpuncie de 4-6 ore. Abordul este intercostal drept, dup o prealabil anestezie local.
Se poate efectua i biopsie ghidat prin echograf sau computertomograf.
Indicaiile punciei -biopsii hepatice (PBH):
- hepatitele acute: pentru precizarea etiologiei
- hepatitele cronice: pentru diagnosticul pozitiv, aprecierea severitii i stadiului evolutiv
- cirozele hepatice: pentru diagnosticul pozitiv, evaluarea activitii i informaii
etiologice
- icterele de cauz neprecizat
- hepatomegaliie nediagnosticate altfel
- formaiunile tumorale
- tezaurismozele hepatice pentru stabilirea etiologiei.
Contraindicaii:
- tulburri de coagulare,
- formaiuni chistice sau vasculare
- dilataii ale cilor biliare intrahepatice
- ascita.
Complicaii: hemoragia, hematomul intrahepatic, peritonita biliar, infecii, ocul,
mortalitatea (extrem de rar: 0,1-0,09%).

F. EXPLORAREA CILOR BILIARE


a. Tubajul duodenal
n prezent are indicaii foarte reduse: depistarea lambliazei n bila B i prezena
germenilor n bila B n caz de colecistite.
b. Echografia abdominal
Este cea mai utilizat metod de investigaie pentru arborele biliar. Este rapid,
neinvaziv, inofensiv, putnd fi efectuat att persoanelor ambulatorii ct i la patul bolnavului.
Echografia veziculei biliare permite determinarea mrimii, echogenitii i aspectului
peretelui.
Aspectul echografic normal al veziculei biliare: diametrul longitudinal 6-12 cm;
transversal sub 3,5 cm; grosimea peretelui 3 mm relaxat i 5 mm contractat.
Calculul vezicular se vizualizeaz prin: ecou intravezical hiperechogen, cu con de umbr
(care uneori lipsete) i modificarea poziiei la decubit lateral. n caz de vezicul biliar contractat
pe calcul apare dublul arc: peretele anterior al vezicii i conturul calculului.
Nmolul biliar ("sludge") se vizualizeaz sub forma unor ecouri de amplitudine joas
care graviteaz n zona decliv a veziculei, nu dau umbr acustic i i schimb poziia cu cea a
pacientului. Apare n: colecistita acut sau cronic, obstruciile cilor biliare principale sau staza
biliar din postul prelungit.

- 153 -

Contractilitatea veziculei biliare se apreciaz prin determinarea diametrelor nainte i


dup stimularea evacurii.
Colecistita acut se manifest prin: ngroarea peretelui (peste 3,5 mm); mrirea n
volum; perete hiperechogen cu halou hipoechogen (pericolecistita).
Colecistia cronic se vizualizeaz prin: ngroarea neomogen a peretelui; evidenierea
de concreiuni parietale; contractilitate diminuat; uneori calcificri lamelare ale peretelui; diminuarea
mrimii veziculei biliare (vezic atrofic).
Tumorile colecistului apar ca formaiuni polipoide cu baz larg de implantare, asociate
cu nrgoarea peretelui care are o echostructur inomogen.
Echografia cilor biliare
Aspectul normal: diametrul intern proximal de 2-4 mm, iar distal de 4-6 mm. n starea
postcolecistectomie este tolerabil o lrgire a cilor biliare de pn la max. 9-11 mm.
Echografia poate evidenia litiaza coledocian (ntr-o proporie mai redus ca litiaza
vezicular) sub forma imaginilor reflectogene cu con de umbr distal. Calculii distali coledocieni sunt
mai slab vizibili.
Cile biliare intrahepatice sunt vzibile numai n caz de obstrucie biliar.
O tehnic nou, endosonografia biliar permite vizualizarea de aproape a vezicii biliare
cu ajutorul unei sonde echografice plasat la nivelul duodenului. Metoda este superioar tuturor
celorlalte tehnici imagistice.
c. Tomografia computerizat
n aprecierea litiazei biliare metoda este inferioar fa de echografie. Are ns utilitate n
evaluarea colecistitelor acute gangrenoase i a carcinomului veziculei biliare.
Calea biliar principal este vizualizat mai bine prin CT dect prin echografie. n caz de
icter, se vizualizeaz foare bine locul i tipul obstacolului.
d. Colecistografia oral i intravenoas nu se mai practic n prezent, fiind nlocuite cu
tehnici noi:
e. Colangiografia percutan transhepatic (CPT)
Se realizeaz prin injectarea substanei de contrast ntrahepatic (cu ajutorul unui ac foarte
fin Chiba de 0,7mm) n condiiile dilatrii cilor biliare intrahepatice. Injectareea se face n ci biliare
pn la opacifierea complet a arborelui biliar. Se poate face i sub ghidaj echografic.
Se practic n condiiile cnd celelalte metode de explorare au dat rezultate nesigure, mai
ales n cazul unor obstacole sus-situate ale fluxului intrahepatic. Rata succesului este de 100% n caz
de diltatare a cilor biliare intrahepatice. n icterele obstructive este cea mai compelt metod de
diagnostic. n caz de ci biliare nedilatate, se prefer colangiografia endoscopic retrograd.
f. Colangio-pancreatografia endoscopic retrograd (CPER)
Este o metod combinat: endoscopic i radiologic. Se utilizeaz un endoscop cu
vedere lateral ("duodenoscop"), care repereaz papila Vater, unde se introduce printr-un cateter
substana de contrast care opacifiaz retrograd cile biliare. Imaginile sunt de o calitate deosebit.
Indicaia principal este litiaz cii biliare principale, fiind metoda de elecie (dei mai nou
echoendoscopia i colangiografia prin rezonan magnetic nuclear dar rezultate superpozabile i
sunt mai puin invazive). Metoda permite i explorarea cilor excretorii pancreatice. Cu ajutorul
acestei tehnici se poate face i sfincterotomie endoscopic pentru accesul larg i nemijlocit n
coledoc, unde, tot endoscopic se procedeaz la extragerea sau litotriia calculilor.

4. SINDROAME DIGESTIVE

- 154 -

A. SINDROAME ESOFAGIENE
1. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Aceast afeciune survine ca urmare a insuficienei sfincterului esofagian inferior (cardia),
permind un reflux al coninutului gastric n esofag. Simptomele sunt grupate ntr-o entitate numit
"boala de reflux".
La l/3 din pacieni apar modificri inflamatorii ale mucoasei esofagiene: "esofagita de
reflux".
"Boala de reflux" poate fi:
- primar: (uneori asociat cu hernia hiatal)
- secundar: cancer al cardiei, stenoz piloric, dup gastrectomie, sindrom MalloryWeiss, sclerodermie.
Morfopatologic:
- congestia mucoasei esofagiene, edem, eroziuni, ulceraii, stenoze esofagiene.
Fiziopatologic:
- refluxul poate fi acid cu suc gastric (esofagita peptic) sau alcalin cu suc biliar sau
pancreatic (esofagita alcalin).
- factori de risc: alimente (grsimi, dulciuri, sucuri acide, cafeaua, fumatul, alcolul),
medicamente, masticaie incomplet.
Simptome subiective
- Pirozis: n clinostatism i postprandial
- Eructaii
- Disfagie: poate fi unori singurul simptom
- Dureri epigastrice sau retrosternale (pot fi confundate cu angina pectoral).
Examinri paraclinice
- Endoscopie cu biopsie esofagian. Se descriu 4 stadii:
I: pete de eritem
II: focare eritematoase confluente cu eroziuni i depozite de fibrin
III: eroziuni circulare cu extindere spre zona oral
IV: ulcer peptic, stricturi.
- pH-metrie pe 24 ore: apreciaz mediul acid sau alcalin i precizeaz durata expunerii
mucoasei la factorii de reflux. Se poate face i printr-un sistem Holter la bolnavul ambulator.
- Ex. radiologic: n Trendelenburg poate vizualiza refluxurile mari. Se poate face i
examen esofagoscopic baritat n dublu contast.
2. HERNIILE HIATALE
Herniile hiatale reprezint deplasarea a unor pri a stomacului prin hiatusul esofagian.
Cele mai frecvente (90%) sunt hernii prin alunecare ("hernii axilare"): cardia este tras n sus n
torace, iar o parte din fornixul gastric trece cu ea n torace. 10% sunt "hernii paraesofagiene":
cardia este normal, dar o parte a fundusului gastric este tras n sus n torace. Deseori sunt forme
asociate.
Sunt importante prin posibilitatea unor complicaii severe: ulcer, eroziuni urmate de
hematemez, volvulus (ocluzie prin torsionare), malignizare (rar).
Simptome subiective
- Pirozis i durere: n clinostatism i cedeaz n ortostatism
- Eructaii
- Intoleran a alimentelor sau buturilor acide.
- Dureri epigastrice i/sau retrosternale.
- Disfagie: n herniile mari
Examinri paraclinice
- Ex. radiologic: n Trendelenburg

- 155 -

- Gastroscopie
3. CANCERUL ESOFAGIAN
Are o inciden de 15% dintre cancerele digestive.
Apare n special la marii fumtori i alcoolici peste 50 de ani. Este de 5 ori mai frecvent
la brbai dect la femei. Boli paraneoplazice: achalazia, sindromul Plummer-Vinson, (disfagia
esofagian sideropenic), stricturile esofagiene postcaustice, megaesofagul.
Morfopatologie:
- localizat: 50% n treimea medie, 30% n l/3 inferioar i 20% n 1/3 superioar.
- histologic: cardinom epidermoid, rar adenocarcinom.
Simptome subiective:
- Disfagie
- Scdere ponderal
- Regurgitri: sugereaz o stenoz strns.
Semne obiective:
- Adenopatie supraclavicular.
Examinri paraclinice:
- Endoscopie cu biopsie: precizeaz cert diagnosticul
- Ex. radiologic baritat: defecte de umplere, perete rigid, stenoz circular.
4. TULBURRILE DE MOTILITATE
Tulburrile de motilitate esofagiene sunt funcionale. Trebuie difereniate de tulburrile
organice.
Exist 2 forme de tulburri de motilitate:
a. cu hipomotilitate: achalazia care cuprinde: 1. absena micrilor peristaltice n
esofagul inferior; 2. incapacitatea de relaxare a sfincterului esofagian inferior; 3. hipertonia
sfincterului esofagian inferior n repaus.
b. cu hipermotilitate: 2 forme:
- spasmul esofagian difuz: contracturi repetate simultane ale musculaturii esofagiene;
sfincterul esofagian inferior funcioneaz normal (spre deosebire de achalazie).
- esofagul hipercontractil ("esofag n clete de spart nuci")
Simptome subiective:
n achalazie:
- disfagie progresiv (pentru solide i lichide), dureri toracice, regurgitaii
- scdere ponderal
n spasmul esofagian difuz i esofagul hipercontractil:
- disfagie intermitent
- dureri retrosternale
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic:
n achalazie: stenoz a esofagului terminal cu dilatare suprastenotic ("aspect de
cup de ampanie");
n spasmul esofagian difuz: contracii segmentare asimetrice, etajate (esofag "n
tirbuon" sau "n rozariu")
n esofagul hipercontractil: aspect normal.
- Endoscopie esofagian: mucoas normal
- Manometrie esofagian:
n achalazie: lips de contractilitate n esofagul inferior; presiune crescut de
repaus a sfincterului esofagian inferior.
n spasmul esofagian difuz: numeroase contracii simultane la ingestia de ap

- 156 -

n esofagul hipercontractil: contracii peristaltice de nalt amplitudine (peste

180 mmHg) cu durata peste 6 sec, n special n esofagul inferior.


- pH-metrie: aciditate n caz de esofag hipercontractil (singurul care se asociaz n 65%
cu reflux gastro-esofagian).

B. SINDROAME GASTRO-DUODENALE
1. GASTRITELE
Sunt afeciuni inflamatorii ale mucoasei gastrice, acute sau cronice, difuze sau focale.
Simptomatologia este atipic. Diagnosticul sigur se pune doar prin gastroscopie urmat de biopsie i
examen histopatologic.
Dup descoperirea bacteriei Helicobacter pylori (HP), n 1990, la Congresul Mondial de
Gastroenterologie de la Sydney, s-a propus o nou clasificare a gastritelor, folosind criteriul
endoscopic:
A. Gastrite acute:
a.erozive (hemoragice): apar dup: antiinflamatorii, alcool, stress.
b. flegmonoase: infecii la bolnavi imunodeficitari (SIDA, citostatice,etc)
B. Gastrite cronice:
a. atrofic (tip A): anaciditate, anemie Biermer
b. bacteriene (tip B): produs de HP;
c. chimice (tip C): de reflux (biliar; pancreatic)
C. Alte tipuri de gastrit:
a. granulomatoase - apar n boli cronice:TBC, b. Crohn, lues, micoze
b. hipertrofic (Menetrier)-pliuri gigante ale mucoasei(etiologie necunoscut)
c. limfocitar: infiltraie limfocitar (etiologie necunoscut)
Morfopatologie: n funcie de tipul etiologic.
Simptome subiective:
- Hematemez i /sau melen
- senzaia de apsare epigastric
- Greuri, uneori vrsturi (asociate cu diaree n gastroenterita infecioas)
Semne obiective:
- limb sabural
- dureri la palpare n punctul epigastric.
Examinri paraclinice:
- gastroscopie cu biopsie
- examinri histologice pentru Helicobacter pylori (HP)
- examinri serologice: culturi i test rapid la ureaz pentru HP
- dozarea gastrinei serice: crete n tipul A;
- testul Shiling pentru anemia Biermer.
2. ULCERUL GASTRO-DUODENAL
Ulcerul este un defect al mucoasei gastrice sau duodenale care depete n profunzime
musculara mucoasei i este nconjurat de infiltrat inflamator.
Factorii de risc pentru boala ulceroas sunt: colonizarea gastro-duodenal cu
Helicobacter pylori (HP), fumatul, antecedentele familiale pozitive, tratamentul cu antiinflamatorii
nesteroidice sau steroidice, sindromul hipercalcemic, stresul fizic i psihic.
Morfopatologie:
Ulcerul gastric se localizeaz predilect pe mica curbur, iar ulcerul duodenal n primul
segment al duodenului, pn la 3 cm de pilor (bulb).
- Microscopic: infiltrat inflamator periulceros

- 157 -

- Gastrita antral cu HP prezent se ntlnete la majoritatea bolnavilor (70%).


Simptome subiective:
Ulcerul duodenal

- Durerea este simptomul cel mai important. Are urmtoarele caractere:


- localizare: epigastric; nu iradiaz la ulcerul necomplicat
- caracter: surd, intensitate moderat
- ritmicitate (mic periodicitate)-influenat de alimentaie: apare a jeun,
postprandial la 2-4 ore i nocturn; dispare dup alimentaie sau dup alcaline
- periodicitate (marea periodicitate): sezonier: primvara i toamna- sau perioade
de linite de sptmni-luni intercalate ntre perioadele dureroase.
- alte simptome: pirozis, greuri, vrsturi, plenitudine, inapeten, constipaie.
Ulcerul gastric

- Durerea:
- survine mai precoce postprandial (1/2-1,5 ore); nu apare nocturn
- alimentaia nu linitete bolnavul
- periodicitatea mai puin net ca la ulcerul duodenal.
Semne obiective:
- durere la palparea profund n punctele epigastric sau duodenal.
Examinri paraclinice:
- Gastro-duodenoscopia: evideniaz ulcerul;
n caz de ulcer gastric se fac biopsii pentru dg dif. de cancerul gastric i pentru dg.
infeciei cu HP. Ulcerele duodenale nu se biopsiaz.
- Teste pentru HP: test rapid cu ureaz din materialul bioptic (sensibilitate mai sczut);
eventual culturi din biopsii- transport rapid pe medii speciale. Rezultatul culturii n 4-6 zile.
- Ex.radiologic: nia ulceroas sau semne indirecte
Forme clinice:
Complicaii:
1. Hemoragiile (25%)
- hematemez sau melen
- diagnosticul de localizare este endoscopic
2. Perforaiile (5-10%)
- durere brusc epigastric, lancinant, iradiat n umr sau precordial
- aprare muscular
- semnele ocului
- Radiologic: imagine aeric semilunar subdiafrgmatic
3. Penetraiile
Penetreaz: n pancreas (cresc amilazele) sau n ligamentul hepatoduodenal (icter)
- durerea i perde ritmicitatea-devine continu
- iradiaz n spate sau "n bar"
- fr aprare muscular
- Ex. radiologic: ni mare cu nc o ni n continuare.
4. Stenoza piloric
- vrsturi alimentare
- agravarea durerilor prin alimentaie; se calmeaz prin vrsturi
- slbire progresiv
- Ex. obiectiv: bombare epigastric, clapotaj
- Ex. radiologic: evacuare ntrziat prin pilor (6-24 ore)
- Gastroscopia: vizualizarea stenozei pilorice

- 158 -

5. Malignizare (5% din ulcerele gastrice)


3. CANCERUL GASTRIC
Cancerul gastric ese cel mai frecvent cancer (locul 1 n ara noastr, locul 1 sau 2 pe plan
mondial).
Vrsta cu inciden maxim: 50-70 ani. De 2 ori mai frecvent la brbai dect la femei.
Factori de risc:
Leziuni sigur precanceroase: gastrita atrofic tip A (la cei cu anemie pernicioas);
adenom vilos; polipi adenomatoi; polipoza gastric.
Leziuni posibil precanceroase: gastrita Menetrier, reflux duodeno-gastric, starea dup
rezecia gastric, ulcerul gastric.
Morfopatologie:
Localizare predilect (n ordinea frecvenei): antru pe mica curbur (70%) - cardia fundus - curbura mare.
- 95% sunt adenocarcinoame
Simptome subiective:
n stadiul precoce:
- frecvent asimptomatic sau jen sau disconfort epigastric
- saietate dup consum mic de alimente
- anorexie selectiv: carne, pine, grsimi, tutun (fumtori)
- balonare postprandial, eructaii, regurgitaii
- astenie, apatie
- scdere ponderal
ntr-un stadiu tardiv:
- durere, scdere ponderal, anemie
- stenoz piloric: vrsturi cu alimente nedigerate la 2-3 ore dup mas
Semne obiective:
- subfebriliti
- tumor gastric palpabil
- semne de metastazare: ganglion Virchow (supraclavicular stg), ascit, hepatomegalie,
icter, dureri abdominale inferioare (metastaz ovarian- tumora Krukenberg).
Examinri paraclinice:
- Endoscopie cu biopsie: se face n toate cazurile neclare i suferine gastrice persistente
de peste 3 sptmni !
- Ex. radiologic cu dublu contrast i umplere n tensiune: defect de umplere (suspiciunea
este mare dac localizarea este n fundus sau pe marea curbur); ni ulceroas cu supradenivelare;
ntrerupere de pliuri; rigiditate a peretelui; stenoz a cardiei; stenoz piloric.
- Markeri tumorali: Antigen carcino-embrionar CEA, CA-19-9, CA-72-4
4. STOMACUL OPERAT
La 10-20% dintre bolnavii operai apar suferine care in de tehnica chirurgical sau de
reflexe cu punct de plecare gastric sau intestinal.
Procedee operatorii:
- Vagotomie selectiv proximal (se menine inervarea antrului i pilorului)
- Rezecie gastric cu gastro-duodenostomie termino-terminal Bilroth I: este pstrat
pasajul duodenal
- Rezecie gastric cu gastro-jejunostomie termino-lateral Bilroth II: este prezent o
ans aferent; refluxul biliar este redus prin anastomoza Braun la piciorul ansei.
Complicaii postoperatorii:
Recidiva ulcerului

- 159 -

- Cauze: reducerea insuficient a aciditii, antru restant meninut; stenoz n zona


anastomozei; ulcer de staz n stenoza piloric; hiperparatiroidism; sindrom Zollinger-Ellison (tumor
pancreatic secretant de gastrin)
- Complicaia cea mai frecvent: ulcerul peptic jejunal- ulcerul de anastomoz
Sindrom dumping
Apare n 10-20% din cazuri dup rezecii Bilroth II, 4% dup rezecii Bilroth I i rar
dup vagomomie selectiv.
- Dumping precoce: la 3-4 sptmni postoperator
- imediat dup mas: balonare, transpiraii, grea, tendina la colaps, tahicardie
- Dumping tardiv
- la 2-3 ore dup mas: foame violent, tremurturi, transpiraii, hipoglicemie
Sindrom de ans aferent
Apare dup operaia Bilroth II
- senzaia de plenitudine postprandial, dureri abdominale, vrsturi bilioase, dup
care bolnavii se linitesc.
Stomac mic, restant dup rezecie gastric nalt
- senzaia de plenitudine precoce, scdere ponderal
Sindrom postvagotomie
- tulburri de evacuare gastric: senzaia de plenitudine i eructaii frecvente

C. SINDROAME PANCREATICE
1. PANCREATITA ACUT
Este o inflamaie acut glandular i autodigestie a panceasului, determinnd un tablou
clinic dramatic i evoluie adesea letal.
Factori favorizani: litiaza biliar, alcool, traumatisme, infecii virale (parotidita
epidemic, hepatita viral), medicamente (glucocorticoizi, diuretice), hiperlipidemie,
hiperparatiroidism.
Morfopatologie:
2. forme:
- pancreatita acut edematoas: edem
- pancreatita necrotico-hemoragic: zone de necroz i hemoragii
Simptome subiective:
- Durerea:
- debut brusc
- violent, de intensitate foarte mare
- epigastric, cu iradiere ("n bar") spre hipocondrul stng i n spate
- durat lung, se menine n platou
- Vrsturi
- Starea de oc: febr, tahicardie, colaps, contien pstrat
Semne obiective:
- abdomen dureros la palpare, uor contractat, fr aprare muscular
- meteorism
- oprirea tranzitului intestinal (zgomote intestinale absente)
- Semne asociate: ascit, revrsat pleural, icter, tumor palpabil (rar)
Examinri paraclinice:
- Ex. sngelui:
- cresc: amilazele i lipazele de 4 ori este valoarea normal;
- leucocitoz, hiperglicemie; calciul scade
- scad Hgb, Htc, (hemoragii),

- 160 -

- cresc ureea i creatinina (IRA?)


- testele hepatice sunt alterate (colestaz?)
- testele de coagulare sunt alterate (coagulopatie intravascular?)
Se suspicioneaz pancreatita necrotic cnd:
- crete proteina C reactiv peste 120 mg/l,
- crete LDH peste 270 UI/l,
- crete 1-antitripsina peste 3,5 g/l i
- scad 2-macroglobulinele sub 1,3 g/l.
- Echografie abdominal: loja pancreatic mrit, necroze intra- i peripancreatice,
pseudochisturi. Este important i pentru evidenierea litiazei biliare, sau a dilataiei cilor biliare.
- Tomografie computerizat cu contrast: diagnostic precis, grad de gravitate (extinderea
necrozei pancreatice n jur).
- Ex. radiologic abdominal: ileus, calcificri pancreatice, imagine aeric subfrenic (n caz
de perforaie a duodenului)
- Ex. radiologic toracic: pleurezie, pneumonie bazal, etc.
- Puncie-biopsie percutan: n caz de febr i agravare a strii generale se poate face o
puncie-biopsie percutan sub control tomografic sau ECHO pentru izolarea agenilor patogeni ai
infeciei secundare n necrozele intra- sau peripancreatice.
- Colangio--pancreatografie endoscopic retrograd: n caz de origine biliar. Dac este
cazul se face paplilotomie endoscopic (se extrage calculul din papil)
2. PANCREATITA CRONIC
Este o inflamaie cronic pancreatic, continu, progresiv, care evolueaz n puseuri i
determin scderea accentuat a funciei endocrine i exocrine pancreatice.
Se datorete n cea mai mare parte (70%) alcoolismului, mai rar litiazei biliare sau
hiperparatiroidismului. n 25% este idiopatic.
Morfopatologie:
- Inflamaie cronic nsoit de scleroz, lipomatoz i dilatarea sistemului canalicular.
Parenchimul funcional este redus treptat.
Simptome subiective:
- durere: permanent sau recidivant n hipocondrul stng, iradiant n spate; declanat
de alimentaie sau alcool (pot aprea pusee de pancreatit acut)
- uneori evolueaz fr durere.
- scdere ponderal
Semne obiective:
- sindrom de malabsorbie: scaune grsoase
- diabet zaharat
Examinri paraclinice:
- n snge: n puseele de acutizare: cresc amilazele i lipazele; hiperglicemie.
- Echo abdominal: pseudochisturi
- Ex. radiologic: calcificri pancreatice
- Tomografia computerizat i colangio-pancreatografia endoscopic
- Explorri funcionale digestive:
-scaunul: greutate peste 250 mg/zi, grsimi peste 7 g/zi, chimotripsin n scaun
-scderea lipidelor n scaun dup administrareea de enzime pancreatice
- testul secretin-pancreozimin (cel mai specific!): se recolteaz fracionat sucul
duodenal nainte i dup stimularea funciei pancreatice cu secretin-pancreozimin.
3. CANCERUL PANCREATIC
Reprezint a cincea cauz de deces prin tumori maligne.
Morfopatologie:

- 161 -

Localizare: cap (70%), corp i coad.


- cel mai frecvent: adenocardinom.
Simptome subiective:
- Scdere ponderal: rapid (cea mai rapid scdere ponderal cunoscut!)
- Dureri: abdomenul superior, iradiante n spate.
- Tulburri dispeptice: anorexie, greuri, vrsturi
- Hemoragie digestiv superioar: rar
- Tulburri psihice: astenie, depresie, anxietate
Semne obiective:
- Semne de insuficien pancreatic: steatoree, diabet zaharat
n tumora de cap:
- icterul obstructiv
- semnul Courvoisier-Terrier: vezic biliar mrit, nedureroas
n tumora de corp sau coad
- flebotromboze, tromboflebit migrant
- tumor palpabil (semn tardiv)
Examinri paraclinice:
- Echografie abdominal: tumori peste 2 cm
- Tomografie computerizat sau RMN: procese mai mici de 1 cm.
- Echografie endoscopic: este mai sensibil dect TC.
- Puncie-biopsie percutan: sub control ECHO sau TC
- Laparotomie exploratorie
- Markeri tumorali: CA-19-9

D. SINDROAME ALE INTESTINULUI SUBIRE I COLON


1. OCLUZIA INTESTINAL
Ocluzia intestinal reprezint ntreruperea tranzitului intestinal i gazos.
Se manifest sub 2 forme:
- ileus mecanic: cauze mecanice: volvulus, obstrucie, aderene, compresii externe
(ncarcerare a herniilor), etc
- ileus paralitic: cauze: paralizie intestinal: postoperator (peste 7 zile), peritonit. Mai
rar apare paralizie reflex n: pancreatit, calcul ureteral, hematom retroperitroneal, com
diabetic, uremie, septicemii.
Fiziopatologie:
n caz de ileus mecanic, apare o hipermotilitate proximal de stenoz. Pierderile mari de
lichid n lumen i prin vrsturi duc la hipovolemie, insuficien renal i oc. Datorit dilatrii
extreme a peretelui intestinului, poate aprea gangrena peretelui, urmat de perforaie i peritonit.
Simptome subiective:
- Dureri abdominale: puternice, de tip colicativ
- Oprirea scaunului i a gazelor
- Vrsturi: cu att mai violente cu ct ocluzia este mai nalt; uneori fecaloide.
Semne obiective:
- Abdomen meteoristic, fr aprare muscular
- Dureri la palpare
- Auscultaie: zgomote intestinale intense, (ileus mecanic); linite auscultatoric (ileus
paralitic)
Examinri paraclinice:
- Ex. radiologic abdominal: imagini hidroaerice

- 162 -

- Echografie abdominal: aer liber sau lichid abdominal; anse intestinale pline cu lichid
sau conglomerat de anse intestinale;
- Irigoscopie de colon (cu substan de contrast hidrosolubil): n suspiciunea de ileus
mecanic de colon.
2. ENTEROCOLITELE
Sunt afeciuni acute sau cronice caracterizate prin inflamaia intestinului i colonului. Se
datoresc unor numeroi factorilor specifici (infecioi) sau nespecifici (toxici, funcionali, etc) amintii
la "Diaree". n funcie de debut se mpart n:
- enterocolite acute
- enterocolite cronice
Simptome subiective:
Enterocolitele acute
-debut brusc: colici abdominale, vrsturi,
- diarei explozive (uneori foarte numeroase),
- n formele grave: febr, frison, deshidratare, colaps
- n infecii cu b. dizenterici- afectare colic: sensibilitate colic, scaune cu mucus, puroi,
snge; tenesme.
Enterocolitele cronice
- dureri abdominale difuze: periombilicale (intestin subire) sau pe flancuri, cu tenesme
(colon).
- diaree (2-6 scaune pe zi) urmate de perioade normale sau chiar constipaie.
- dup mese: somnolen, transpiraii, ameeli (afectarea jejunului)
- simtomele se accentueaz dup alimente: lapte, dulciuri, celulozice, buturi reci.
- n faze avansate: malabsorbie, diselectrolitemii.
Semne obiective:
- limb sabural
- adomen balonat, sensibilitate difuz.
Examinri paraclinice:
- Ex. coprologic: fermentaie sau putrefacie; posibil: fibre musculare nedigerate, lipide,
amoniac n cantitate crescut.
- Coprocultura: germenul incriminat.
- Ex. radiologic baritat: creterea tonusului i tranzitului intestinal; aspect "pestri"flocularea substanei de contrast n intestin; aerocolie.
- Endobiopsie jejunal i rectocolic: inflamaie

3. SINDROMUL DE MALABSORBIE
Acest sindrom inglobeaz o serie de afeciuni digestive care au ca factor comun
tulburarea fazei de absorbie intestinal a unora sau mai multor substane nutritive.
Cuprinde 2 procese: maldigestie i malasimilaie
Cauzele cele mai frecvente ale sindromului de malabsorbie:
Micorarea suprafeei de resorbie: rezecii intestinale, fistule
Boli ale intestinului subire: b. celiac, b. Crohn, infecii, TBC intestinal
Deficit de lactaz (10% din populaie)
Tulburare de drenaj limfatic: limfoame maligne
Tulburri vasculare: angin intestinal
Simptome i semne clinice:

- 163 -

- Scaune diareice voluminoase- steatoree (scaune grsoase, lucioase, galbene, urt


mirositoare)
- Scaune fermentate, flatulen: n deficit de lactaz
- Scdere ponderal
- Edeme hipoproteice
- Deficit vitaminic: D (rahitism, osteomalacie), A (hemeralopie, scderea secreiei
lacrimale, piele uscat), K (tulburri de coagulare)
- Anemie: feripriv (deficit de Fe); megaloblastic (deficit de B12)
- Deficit de calciu: osteoporoz, osteomalacie, tetanie.
Examinri paraclinice:
- n snge: sunt sczute: Ca, Fe, transferin, feritin, ac. folic, vit.B12, protrombina, timp
parial de tromboplastin, proteine totale, albumine, colesterol, trigliceride; carotina seric sczut
(vit A).
- Scaunul: greutate peste 200 g/zi, lipide peste 7 g/zi.
- Testul cu D-xiloz i Testul Shiling: identific tulburrile de absorbie
- Testul de toleran la lactoz (pentru suspiciunea de deficit de lactaz)
- Testul respirator pentru H2 (pentru suspiciunea de superproliferare bacterian)
4. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
Este o boal inflamatorie a colonului de etiologie neprecizat, manifestat prin inflamaii,
ulceraii i hemoragii la nivelul mucoasei colice.
Debuteaz n rect i poate prinde ntreg colonul, dar niciodat intestinul subire.
Morfopatologie:
- Inflamaie localizat la mucoas i submucoas, cu ulceraii superficiale.
Simptome subiective:
- Scaune diareice muco-sanghinolente
- dureri abdominale, tenesme
- febr
Semne obiective:
-tueu rectal: sensibilitatea mucoasei rectale, spasm anal, produse patologice: snge,
puroi, mucus.
Examinri paraclinice:
- n snge: cresc:VSH, leucocite, trombocite; anemie
- Rectoscopie, colonoscopie cu biopsie: certific diagnosticul
- Ex. radiologic- irigoscopia: pete datorit ulceraiilor, apoi pseudopolipoz, iar n final
-tub rigid, neted ("camer de biciclet")
5. CANCERUL COLO-RECTAL
Reprezint al doilea cancer ca inciden dup cancerul gastric. La 70% dintre cazurile de
cancer al intestinului gros diagnosticul se poate preciza prin tueu rectal.
Morfopatologie: adenocarcinom
Simptome subiective:
- Sindrom recto-sigmoidian:
- dureri pe traiectul sigmei i rectului
- tenesme (senzaia de corp strin i tensiune rectal)
- produse patologice n scaun: rectoragii, mucus, puroi.
- Modificarea brusc a obinuinei scaunului: constipaie, diaree, meteorism, flatulen,
evacuarea involuntar a scaunului.
- Alte semne: alterarea strii generale, ileus
Semne obiective:

- 164 -

- colon spastic n fosa iliac stng


- tueu rectal: tumor palpabil, snge, hemoroizi "santinel"
Examinri paraclinice:
- n snge: VSH crescut, anemie, hemoragii oculte
- Rectoscopie, colonoscopie cu biopsie
- Echografie endoscopic
- Irigografie cu dublu contrast: stenoz, relieful mucoasei deprimat (infiltraii)
- Markeri tumorali: antigen carcino-embrionic CEA
6. COLONUL IRITABIL
Colonul iritabil este o afeciune caracterizat prin tulburri funcionale intestinale fr o
cauz decelabil. Este un model de manifestare neurovegetativ la nivelul colonului: apare la
persoane labile vegetativ, emotive, nevrotice.
Incidena maxim este ntre vrstele de 30-40 ani. Este mai frecvent la femei.
Morfopatologie: nu se deceleaz modificri organice macroscopice sau microscopice.
Simptome subiective:
- Dureri abdominale
- de intensitate i cu localizare variabil
- dispar dup scaun
- niciodat noaptea, dar adeseori dimineaa la sculare
- Constipaie alternnd cu diaree
- Meteorism
- Rareori produse patologice n scaun: mucus (colica mucosa).
Semne obiective:
- Dac predomin constipaia: colonul sigmoid se palpeaz ca un cordon dur, dureros
Examinri paraclinice:
Trebuie excluse alte afeciuni organice.
- n snge: VSH, hemogram, normale
- n scaun: lipsesc hemoragiile oculte
- Coprocultura: normal
- Rectosigmoidoscopie: normal
- Colonoscopie: normal.

E. SINDROAME HEPATICE
1. HEPATITA CRONIC
Este o afeciune inflamatorie a ficatului care cuprinde manifestri clinice i alterarea
testelor biochimice heptice, dar fr regenerare nodular i care dureaz de cel puin 1 an.
Poate evolua spre ciroz hepatic, n special forma agresiv a hepatitei cronice i mai ales
cea cauzat de virusul hepatitei C (infecia cu virusul hepatic B sau D duce la ciroz doar la peste 1020 de ani de evoluie).
Diagnosticul hepatitei cronice se face numai prin biopsie hepatic.
Morfopatologie:
1. Hepatita cronic persistent: infiltrat inflamator periportal. Diagnosticul este sigur
dac aspectul nu se modific la 2 biopsii efectuate n curs de un an.
2. Hepatita cronic reactiv: infiltratul inflamator depete limitele spaiului port;
necroz hepatocelular:"piece-meal necrosis"
3. Hepatita cronic agresiv: infiltratul inflamator invadeaz parenchimul; necroz
interlobular i intralobular extins "bridging necrosis"; fibroz intralobular.

- 165 -

Fiziopatologie:
Factorii care determin hepatita cronic:
- hepatita viral acut: virusul hepatitei A, B, C i D.
- alte viroze: virusul Ebstein-Barr, virusul citomegal
- acoolism
-medicamente: aspirina, azathioprina, clorpromazina, estrogeni, indometacin, HIN,
metotrexat, nitrofurantoina, paracetamol, pirazina, rifampicin, tetraciclin,
testosteron, tolbutamid.
- hemocromatoza, boala Wilson.
Simptome subiective:
- Astenie fizic i psihic
- Tulburri dispeptice: inapeten, greuri, balonri, simtome gazoase
- Durere hepatic la efort.
- Prurit
Semne obiective:
-Icter sau subicter
- Semne microsemiologice: stelue vasculare, eritem palmar, limb carminat
- Hepatosplenomegalie
- Alte semne: hipocratism digital, contractura Dupuytren
Examinri paraclinice:
- Explorri funcionale hepatice
sindromul bilio-excretor: bilirubina, fosfataza alcalin, GGTP
sindrom de hepatocitoliz: transaminazele (SGPT), sideremia
sindrom hepatopriv: albuminemia, activitatea de protrombin, colinesteraza,
retenia BSP
sindrom de hiperreactivitate mezenchimal: VSH, gamaglobulinele, imunelectroforeza:
IgG (n infecia cu virus B) i mai puin IgG i uneori IgM (n infecia cu virus C), teste de labilitate
seric: Timol, Takata
- Teste serologice: Ag Hbs, anticorpi anti-Ag HBs, AgHBe, anticorpi anti-AgHBe,
anticorpi anti-Hbc-IgM, anticorpi anti-AgHbc-IgG. La toi pacienii cu AgHBs pozitiv trebuie
efectuate determinri i pentru virusul D: RNA-HVD (virus delta), AC IgM-anti-HVD, Ac-antiHVD. Pnetru virusul E (hepatita E) se determin virus RNA i antigen prin ELISA.
De asemenea se efectueaz serologie pentru alte forme de hepatite infecioase virale:
EBV (mononucleoz), Coxackie, CMV (virusul citomegal), HSV (virus herpes simplex), virus
varicelo-zoosterian, etc.
- Echografie abdominal: hepatomegalie
- Hepatoscintigrafie: hepatomegalie
- Biopsie transcutan sau sub control laparoscopic: diagnostic histopatologic.
Forme clinice:
- Hepatita cronic macronodular
- Hepatita cronic colestatic
- Hepatita cronic cu hipersplenism
- Hepatita cronic lupoid: hipergamaglobulinemie, fenomenul LE pozitiv
2. CIROZA HEPATIC
Suferin cronic a ficatului cu evoluie progresiv caracterizat histologic prin fibroz
extins i regenerare nodular, cu pierderea arhitectonicii normale hepatice.
Clasificare:
A.Ciroze primitive:
1. Ciroza posthepatitic
2. ciroza atrofic alcoolic

- 166 -

3. Ciroza biliar primitiv


4. Ciroze metabolice: hemocromatoz, b. Wilson
B. Ciroze secundare:
1. Ciroza biliar
2. Ciroza cardiac
Morfopatologie:
- Macroscopic: ficat mrit sau atrofic, cu suprafaa neregulat, nodular
- Microscopic:
1. Necroz celular: necroze parcelare periferice sau diseminate intralobular
2. Fibrogenez: septuri fibroase care invadeaz i fragmenteaz ntreg parenchimul
3. Regenerare nodular: neoformare de hepatocite, dar regenerarea este anarhic - duce
la compromiterea arhitecturii lobulului
Fiziopatologie:
1. Hipertensiunea portal- apare datorit obstacolului intralobular (compresia v.
centrolobulare de ctre nodulii de regenerare). Consecine: splenomegalia, hepatomegalia, ascita,
circulaia colateral.
2. Tulburri hidroelectrolitice:
- ascita i edemul apar datorit hipertensiunii portale, mecanismului renal (reninangiotensin, retenia de Na) i creterii permeabilitii capilare.
- tulb. metabolismului Na: dei Na total e , natremia e sczut
- tulb. metabolismului K: este sczut
- tulb metabolismului fosfocalcic: Ca scade- osteoporoz.
- tulb echilibrului acido-bazic: alcaloz metabolic
3. Icterul -apare datorit:colestazei intrahepatice, hemolizei, hepatocitolizei
4. Hemoragiile -apar datorit: hipertensiunii portale, deficit n sinteza factorilor
coagulrii, trombocitopeniei prin hipersplenism.
5. Tulburri nervoase: prin: encefalopatie hepato-portal, com hepatic, coma
diselectrolitic.
6. Tulb. endocrine: insuficien gonadic, tulb. metabolismului glucidic
Simptome subiective:
- Astenie fizic i psihic
- Tulburri dispeptice: inapeten, greuri, balonri, simptome gazoase
- Tulburri gonadice: scderea libidoului, tulb. menstruale.
- Durere hepatic la efort.
- Prurit
Semne obiective:
-Icter sau subicter
- Hemoragii cutanate i mucoase
- Semne microsemiologice: stelue vasculare, eritem palmar, limb carminat,
hipocratism digital, contractura Dupuytren
- Semne gonadice: ginecomastie, atrofia testicular, lipsa prului pectoral
- Hepatomegalie: consisten ferm, aspect nodular, nedureros.
- Splenomegalie
- Ascita
- Edemele
- Circulaie venoas colateral
Examinri paraclinice:
- Explorri funcionale hepatice aceleai ca la "hepatita cronic". n plus: semnele
hipersplenismului: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
- Electrolii: Na, K, alcaloz, eventual NH3.
- Teste serologice: n ciroza posthepatitic pot fi prezente anticorpi anti virus B, D, C, G.

- 167 -

- Echografie abdominal: hepatomegalie cu aspect neomogen, nodular; dimensiunile


venei porte (indice pentru hipertensiunea portal)
- Tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN): prezint
acuratee sporit fa de echografie.
- Hepatoscintigrafie: hepatomegalie sau atrofie hepatic, splenomegalie
- Endoscopie: varice esofagiene
- Ex. radiologic baritat: varice esofagiene
- Biopsie transcutan sau sub control echografic ori laparoscopic: diagnostic
histopatologic.
- Paracenteza: pentru evidenierea infeciei lichidului de ascit sau malignizrii. Se
practic nt- un punct situat la mijlocul liniei ombilico-spinoase stngi. Dup dezinfecie i anestezie,
se ptrunde cu un ac lung i gros (trocar). Lichidul de puncie abdominal se evacueaz spontat. Se
analizeaz din punct de vedere proteic (Rivalta, proteine), bacteriologic i citologic.
Forme clinice:
- Ciroza hepatic posthepatitic
- hepatit n antecedente (n special cu virusul C, B i mai rar D)
- hepatomegalie important; ascita i circulaia colateral apar tardiv.
- Paraclinic: IgG i IgM, serologie pentru virusurile C, B, D.
- Ciroza alcoolic Laennec
- antecedente etanolice
- ficat atrofic, micronodular; ascita i circulaia colateral f. exprimate
- spalenomegalie marcat
- HDS i encefalopatie hepato-portal frecvente
- Paraclinic: IgA i gama GTP.
- Ciroza biliar primitiv
- la femei de vrst mijlocie
- prurit, icter, hiperpigmentaii, xantelasme, xantoame, subfebriliti
- hepatomegalie; ascita apare tardiv.
- Paraclinic: bilirubina, FA, GGTP; IgM; anticorpi antimitocondriali; lipidele
(colesterolul), 2 i globulinele, VSH.
- Morfopatologic: puncie hepatic: proliferare ductal
- Absena obligatorie a unui obstacol pe cile biliare extrahepatice!

F. SINDROAME BILIARE
1. LITIAZA BILIAR
Litiaza biliar presupune formarea de calculi la nivelul cilor biliare extrahepatice, n
special la nivelul vezicii biliare.
Litogeneza este favorizat de staz biliar i infecii biliare.
Este de 5 ori mai frecvent la femei.
Morfopatologie:
Calculii pot fi: colesterolici (cei mai frecveni-90%), pigmentari (bilirubin ) sau calcici.
Simptome subiective:
- Pn la 8o% din cazuri sunt asimptomatice.
- 2 tablouri clinice: sindromul dispeptic biliar i colica biliar.
- Sindromul dispeptic biliar
- jen dureroas n hipocondrul dr., accentuat postalimentar tardiv
- balonare tardiv postprandial (2-3 ore)
- gust amar n gur, greuri matinale
- intoleran la: ou, ciocolat, grsimi, sosuri, celuloz (varz, fasole)

- 168 -

- migen biliar
- prurit
- Colica biliar
- durere paroxistic colicativ, de intensitate foarte mare, n hipocondrul dr.
- iradiere: baza toracelui drept, umrul drept
- durat: ore, uneori zile; maximul durerii se atinge n 30-60 minute.
- poziiile antalgice nu clameaz durerea; orice micare accentueaz durerea.
- fenomene de nsoire: greuri, vrsturi bilioase, febr, icter discret,
- declanat de: abuz alimentar (grsimi prjite, ou, fric, ciocolat), stress,
eforturi fizice neobinuite, premenstrual.
Semne obiective:
- Icterul: n caz de calcul pe coledoc
- Sensibilitate la palpare n hipocondrul drept
- Vezica bilar este palpabil: n calcul al cisticului (hidrops al vezicii biliare);
- n calcul al coledocului vezica biliar n general nu se palpeaz (e atrofic).
Examinri paraclinice:
- n snge: VSH , leucocitoz; probele pentru icter
- Echografie abdominal: imagine de calcul (cu "con de umbr"), malformaia veziculei
biliare, dilataia cilor biliare.
- Ex. radiologic pe gol: calculi calcici (radioopaci).
Forme clinice:
- Litiaza vezicular: forma descis
- Litiaza coledocian
- Clinic- triada: colic biliar+febr+ icter
- Echogrfie abdominal,
- Colangio-colecistografia n perfuzie: rar folosit.
- Litiaz intrahepatic:
- paroxisme de durere, febr, icter
- se evideniaz prin colangiografie percutan transhepatic
2. INFLAMAIILE BILIARE
Colecistitele (inflamaiile colecistului): sunt acute i cronice.
Coledocitele: reprezint inflamaia coledocului
Angiocolitele (colangitele) reprezint inflamaia cilor biliare cilor biliare extra- i
intrahepatice.
Colecistita acut este cauzat n majoritate (90%) de litiaz vezicular. Rar apare n
infecii ascendente cu germeni din intestin (de obicei pe fond de colecistit malformat).
Colecistita cronic: apare i ea pe fondul litiazei veziculare, excepional ntr-un context
alergic sau datorit refluxului pancreatic.
Angiocolitele: apar n contextul obstruciei cii biliare principlae (litiazic, neoplazic,
stricturi biliare posttrumatice sau postchirurgicale.
Simptome i semne clinice:
Colecistita acut:
- frison, febr, colic biliar, greuri, vrsturi
- aprare muscular reflex
- icter discret (25% din cazuri)
- colecist palpabil (uneori) i dureros la palpare.
Colecistita cronic
- sindrom dispeptic biliar (poate trece oricnd n colecistit acut)

- 169 -

Angiocolita

- Triada: colic biliar, febr, icter. Febra ("febra biliar") are aspect remitent sau
intermitent, cu ascensiune nocturn i normalizare diurn (diferen mai mare de 2oC).
- hepatomegalie dureroas.
Examinri paraclinice:
Colecistita acut:
- n snge: leucocitoz, VSH, GGTP, bilirubina, transaminazele pot crete; n
cointerersarea pancreasului amilazele.
- Echografie abdominal: calculoz, malformaii
- Rx abdominal pe gol: calculi radioopaci
- Tomografie computerizat uneori cnd echografia nu este concludent
- Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd
Colecistita cronic
- Echografie abdominal: litiaz, malformaii; perete colecistic ngroat, neregulat.
- Sondaj duodenal: bila B -floconoas, bogat n leucocite, cristale de colesterol.
Angiocolita
- n snge: leucocitoz foarte mare (15.000-20.000/mm3), bilirubina, fosfataza
alcalin, GGTP, transaminazele, hemocultura pozitic, protrombina.
- Echografie abdominal: dilatarea cii biliare principale, litiaz.

G. SINDROAMELE ICTERICE
Reunesc un grup de simptome, semne i date de laborator generate de creterea
bilirubinei sanghine (obinuit peste 2 mg%; 34 mol/L) i impregnarea cu acest pigment a
tegumentelor i diferitelor organe.
Metabolismul biliruinei:
Prin descompunerea Hb n sistemul reticuloendotelial rezult bilirubina indirect,
nehidrosolubil, care circul n snge legat de albumin (complex care nu se filtreaz renal). n ficat,
bilirubina este desfcut de pe albumin i este conjugat (sub influena glicuroniltransferazei) n
bilirubin direct, hidrosolubil, care, prin cile biliare ajunge n intestin, unde este transformat n
urobilinogen. Acesta este eliminat n proporie de 80% prin scaun, iar 20% intr n circulaia
enterohepatic. Numai 1% este eliminat pe cale renal. Creterea produciei de urobilinogen (de ex.
n hemoliz) duce la creterea eliminrii prin urin.
Clasificare:
A. Icterul prehepatic (hemolitic)
B. Icterul hepatic
- Premicrozomial: prin tulburri de transport intrahepatic (deficit de glicuroniltransferaz)
sindr.Gilbert-Meulengraht (icter juvenil intermitent)
- Microzomial (tulburri de conjugare)
icterul fiziologic al nou-nscuilor
sindr. Crigler -Najjar (prin absena glicuronil-transferazei)
medicamente: Cloramfenicol, Rifampicin, Pregnandiol
hepatit cronic, ciroz hepatic
- Postmicrozomial (colestaz intrahepatic): tulburarea excreiei biliare
Hepatice: hepatit cronic, ciroz hepatic, ciroz biliar primitiv, metastaze
hepatice, ficat de staz
Toxice: ficat alcoolic, medicamente (vezi "hepatita cronic"), droguri, sindr. Zieve
(etilism, icter, hiperlipemie, anemie hemolitic), intoxicaii (ciuperci, clorur
de carbon)

- 170 -

congenital: b. Wilson, hemocromatoz, deficit de 1-antitripsin.


sarcin,
Sindromul Dubin-Jonson i Rotor
C. Icter posthepatic (mecanic)
Neoplsm: cap de pancreas, ampula Vater, coledoc
Litiaza coledocului
Stenoza coledocului: coledocit, papilit, colangiopatia din SIDA, strictur
postoperatorie
Compresia extern a coledocului: adeopatie TBC, bride peritoneale.
Parazii intestinali migrani n coledoc.
Fiziopatologie:
A. Icterul prehepatic:
- Debitul bilirubinei prehepatice depete capacitatea de captare hepatic. Rezult o
retenie plasmatic de bilirubin indirect (nu ajunge n urin fiind nehidrosolubil). Hepatocitul
lucrnd la capacitate maxim conjug bilirubina, care ajunge n scaun i formeaz urobilinogen
( scaune hipercolice, nchise) i apoi trece n urin (urobilinogenurie).
B. Icterul hepatic:
- Premicrozomial: Tulburarea prelurii de ctre hepatocit a bilirubinei indirecte, care se
acumuleaz n snge.
- Microzomial: Apare un deficit de conjugare la nivel microzomial al hepatocitului,
datorit deficitului ereditar sau dobndit (medicamente, boli hepatice) de glicuroniltransferaz.
Rezult o hiperbilirubinemie (n special indirect), sinteza de urobilinogen este sczut i scaunele
devin hipocolice, urobilinogenuria este prezent, de asemenea bilirubinuria (datorit bilirubinei
conjugate care totui se formeaz la nivel hepatic).
- Postmicrozomial: Tulburarea tansportului bilirubinei (directe, conjugate) de la
microzomi spre canaliculele biliare datorit deficienelor congenitale sau dobndite a enzimelor de
transport (colestaz intrahepatic). Rezult o hiperbilirubinemie (direct) i bilirubinurie. Scaunele
sunt hipocolice.
C. Icterul posthepatic (mecanic)
Obstacol mecanic pe calea biliar principal, care nu permite bilirubinei directe s ajung
n intestin. Scaunele vor fi acolice. n intestin nu se va forma urobilinogen, care nu va exista n urin.
n schimb biliruibina direct va traversa invers hepatocitul dinspre canaliculele biliare spre polul
vascular, va trece n snge i se va elimina prin urin (bilirubinurie).
Simptome subiective:
- Durerea: colic biliar n icterul mecanic. n celelalte tipuri de icter: fr durere.
- Pruritul: foarte intens n icterul mecanic; moderat n icterul hepatic i absent n icterul
hemolitic.
- Febra: prezent n icterul mecanic prin angiocolit i n icterul hepatic prin hepatit
acut.
Semne obiective:
- Nuana icterului:
galbern-palid, intensitate uoar: icter hemolitic
galben-rocat (icter rubinic): icter hepatic
galben-verzui (icter verdinic): icter mecanic.
- Hepatomegalia
absent: icterul hemolitic
prezent: icterul hepatic i mecanic.
- Splenomegalia
absent: icterul mecanic
prezent: icter hemolitic i hepatic.
- Ascita:

- 171 -

absent: icterul hemolitic


prezent: icterul hepatic (facultativ) i mecanic (neoplazic).
- Palparea vezicii biliare
mrit n volum (semnul Courvoisier-Terrier) sugereaz o obstrucie coledocian

neoplazic.
Examinri paraclinice:
- n snge:
Bilirubina: direct: icter mecanic, hepatic; indirect: icter hemolitic.
Alte enzime de colestaz crescute: fosfataza alcalin, gama glutamiltranspeptidaza (GGTP), 5 nucleotidza, leucil-amino-peptidaza, alcool-dehidrogenaza.
- n urin:
Urobilinogen: icter hemolitic i hepatic
Bilirubin: icter mecanic, icter hepatic.
- Echografie abdominal: n icterul mecanic: calcul n coledoc, ci biliare extra i
intrahepatice dilatate.
- Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd: n caz de icter mecanic
- Colangiografie percutan transhepatic: obstacole biliare intrahepatice
- Tomografie computerizat, cu puncie- biopsie hepatic: icter hepatic.
Forme clinice:
- Icterul hemolitic:
- icter moderat, paloare, splenomegalie,
- bilirubin indirect, ubg-urie, bilirubinurie absent, reticulocitoz.
- Sindromul Gilbert- Meulengracht (icter juvenil intermitent)
- ereditar, apare la cca 20 de ani;
- icter de tip hemolitic, intermitent (crize de hemoliz).
- Sindromul Crigler-Najjar (icter congenital nehemolitic):
- absena (total sau parial) congenital a glicuroniltransferazei
- icter intens, prezent de la natere, cu bilirubin indirect.
- Sindromul Dubin-Johnson (tulburare de excreie a bilirubinei conjugate)
- icter familial, cu evoluie n pusee
- predomin bilirubina direct
- histologic: pigment brun, negru n hepatocit
- Sindromul Rotor
- asemntor cu sindromul Dubbin-Johnson, dar lipsete pigmentul negru.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ICTERELOR


PREHEPATIC
(HEMOLITIC)
Bilirubina indirect
Bilirubina direct
Bilirubina n urin
Urobilinogen n urin
Fosfataza alc. i GGTP
Transaminaze
Hemogram
Reticulocite
Timp de protrombin

HEPATIC
normal sau

POSTHEPATIC
(MECANIC)

normale
normale
anemie
normal

:urini hipercrome
sau normal

:urini hipercrome

normal
normale

normale
normal
normale

-nu scade dup vit.


K (t. Koler neg.)

-scade dup vit.K


(t. Koler poz.)

- 172 -

Scaun

hipercrom

hipercrom sau
decolorat

decolorat complet

IX. APARATUL EXCRETOR

1. SIMPTOME SUBIECTIVE ALE


BOLILOR RENALE
Simptomele subiective cele mai importante ale aparatului excretor sunt: durerea,
tulburrile de emisie a urinii, hematuria i piuria.
A. DUREREA
Durerea de provenien la nivelul aparatului excretor poate fi de 2 feluri: renal i
vezical, n funcie de poriunea n care se produce.
D u r e r e a r e n a l poate fi la rndul ei de 2 feluri: colica renal i durerea continu
lombar.
a. Colica renal
Colica renal se datorete angajrii unui calcul n ureter, urmat de un spasm brutal reflex
al cilor urinare excretoare. Are urmtoarele caractere:
- sediul: lombar
- iradiere: abdomen, organe genitale, faa intern a coapsei
- caracter: paroxistic (debut brusc, din senin), colicativ (spasme urmate de relaxare)
- durat: de la cteva minute la zile ntregi
- intensitate: foarte intens, pn la oc. Bolnavii sunt agitai, nelinitii, mobili.
- condiii de apariie: dup un efort fizic, dup o zi de munc ("durere de seara") sau
dup trepidaii (mers prelungit, motociclet, cru, etc)
- fenomene de nsoire:
- urinare: disurie, polakiurie, tenesme urinare, oligurie reflex, hematurie, piurie.
- extraurinare: greuri, vrsturi, balonare, parez intestinal (fals ocluzie), puls
normal sau bradicardic.
b. Durerea continu lombar
Durerea lombar de origine renal este de obicei unilateral. Cnd este bilateral este
vorba de afeciuni extrarenale: afeciuni ale coloanei lombare, ale organelor abdominale (colon,
pancreas), organelor genitale (afeciuni ginecologice, congestii premenstruale), sau mialgii.

- 173 -

Este o durere de obicei surd, continu, neinfluenat de poziie sau miciune. Cel mai
frecvent se datorete unor inflamaii renale (pielonefrite), tumori, hidronefroze. n emboliile renale
durerea este violent i nsoit de hematurie.
Durerea vezical
Se localizeaz n hipogastru i poate iradia n perineu i organele genitale. Se accentueaz
dup miciune.
Se datorete inflamaiilor acute i cronice (cistitele), litiazei vezicale sau tumorilor
vezicale.

B. TULBURRILE DE EMISIE A URINII


a. Polakiuria
Polakiuria nseamn creterea frecvenei diurezei. Se ntlnete n: cistite, iritaii
mecanice vezicale (calculi, polipi, compresii de ctre uterul gravid, etc), sau stri anxioase
(polakiuria din strile nevrotice). O form de polakiurie este i nicturia (nu apare la nevrotici).
b. Disuria
Disuria nseamn eliminarea dificil a urinii, cu sau fr durere. Apare datorit unor
obstacole la nivelul cilor urinare inferioare: adenomul sau cancerul de prostat, stricturi uretrale,
polip vezical, calcul uretral, cistite, pareze ale musculaturii vezicale, etc.
c. Retenia de urin
Retenia de urin poate fi complet (bolnavul nu poate urina, dei vezica este plin) sau
incomplet (vezica se golete incomplet).
Apare n caz de: hipertrofie i cancer prostatic, calcul uretral, strictur uretral,
ruptur uretral posttraumatic, sau leziuni neuroreflexe (boli ale mduvei spinrii, come, spasme
reflexe sau medicamentoase).
Retenia de urin se manifest prin lipsa miciunilor, dureri hipogastrice, glob vezical la
palparea i percuia suprapubian.
d. Incontinena urinar
Presupune miciuni involuntare i incontiente.
Apare ntr-o serie de boli, n special extraurinare: enurezis nocturn la copii, senilitate,
prolaps genital la femei, leziuni inflamatorii ale tractului urinar inferior, stri comatoase sau
leziuni severe ale SNC (traumatisme, inflamaii), boli ale mduvei spinrii. Se descrie i o
incontinen de stress (predomin la femei i apare la creteri ale presiunii intraabdominale: tuse,
strnut).
e. Tulburri ale diurezei
- Poliuria
Se asociaz cu polidipsia (consum exagerat de lichide) i presupune o ingestie de lichide
i excreie urinar de peste 3 litri/zi. Cauza cea mai frecvent este diabetul zaharat. Se mai poate
ntlni n: diabet insipid, insuficiena renal cronic n faza poliuric, revenirea diurezei cu poliurie
dup insuficien renal acut, consum apreciabil de alcool, sau polidipsie primar psihogen.
- Oligo-anuria
Oliguria presupune diurez sub 500 ml/zi (sub 20 ml/or)
Anuria presupune diurez sub 100 ml/zi (sub 5 ml/or).
Cauze:
- Oliguria funcional din deshidratare: apare mai ales la vrstnici; urina este nchis la
culoare i concentrat -densitate peste 1025 mg/l; aportul de lichide duce repede la creterea
diurezei.
- Insuficiena renal acut (IRA)
- Insuficiena renal cronic (IRC) n stadiul final.

- 174 -

C. HEMATURIA
Hematuria este prezena n urin a sngelui. De obicei este observat de ctre bolnav
(hematuria macroscopic -1 ml snge/l litru urin). Alteori se descoper la laborator (hematurie
microscopic- peste 4 hematii /mm3).
Totdeauna are o semnificaie patologic.
Afeciunile renale cele mai frecvente generatoare de hematuriei sunt: calculii renali,
glomerulonefritele, inflamaiile ap. urinar (pielonefritele, cistitele), nefrita interstiial, TBC renal,
tumori renale, rinichiul polichistic, traumatisme, polip vezical, etc.
Uneori hematuria trdeaz afeciuni extrarenale: diateze hemoragice, colagenoze,
endocardita, embolii arteriale renale, staz venoas sau tromboza venelor renale, tratament
anticoagulant intempestiv, etc.
D. PIURIA
nseamn puroi n urin. Se manifest prin urini tulburi, care pot fi observate de bolnav,
mai ales dac urineaz ntr-un borcan de sticl.
Poate surveni n: infecii ale cilor urinare -pielonefrite, cistite (apar mai ales la femei,
litiazici, diabetici), tumori vezicale sau prostatice, traumatisme uretrale; dup contact sexual sau
boli venerice (gonoree, trihomonas, etc), dup cateterism uretal sau cistoscopie.

2. EXAMENUL OBIECTIV AL
APARATULUI RENAL
A. INSPECIA
I. INSPECIA GENERAL
a. Atitudine, poziie
n colica renal bolnavul este agitat, nelinitit (merge tot timpul prin camer), sau st n
poziia de decubit lateral "coco de puc" pentru a-i alina durerea.
b. Inspecia tegumentelor
- Paloare: n IRC, sindrom nefrotic, TBC renal, etc.
- Hemoragii cutanate i mucoase: IRC
c. Facies:
- supt, cu ochii excavai: IRC
- edemaiat :glomerulonefrita acut difuz, sindrom nefrotic.
d. Edemul renal
e. Ap. cardiovascular: HTA n boli hipertensive renale.
II. INSPECIA REGIUNII RENALE
a. Bombarea regiunii lombare
Apare n caz de cretere n volum a rinichiului: hidronefroze, pionefroze, tumori renale
voluminoase
b. Inflamaia regiunii lombare: edem, durere, febr.
Apare n caz de pionefroze, flegmon perinefretic.
B. PALPAREA
a. Palparea rinichiului
n mod normal rinichiul nu se palpeaz.

- 175 -

Rinichiul palpabil sugereaz:


- rinichi mrit n volum: hidronefroz, tumor renal, rinichi polichistic.
- rinichi ptozat.
Tehnica palprii rinichiului
1. Procedeul Guyon: balotarea renal
Pacientul este n decubit dorsal, cu coapsele flectate. O palm este plasat n zona
lombar, iar cealalt pe abdomen. Palma de la nivel lombar ridic spre anterior masa muscular
lombar, efectund mici lovituri (balotare). n acest timp palma situat pe abdomen i care efectueaz
o palpare profund simte conturul renal.
2. Procedeul Glenard
Se ncearc captarea rinichiului cu o singur mn, ntre degetul mare plasat anterior i
celelalte degete plasare lombar.
3. Procedeul Israel
Aceeai tenhic ca n procedeul Guyon, dar pacientul n decubit lateral, pe partea opus
rinichiului pe care dorim s-l palpm.
b. Puncte dureroase la palpare
Sunt importante pentru diagnosticul litiazei renale (dac pacientul prezint colic renal
atipic) sau inflamaiilor reno-ureterale. Aceste puncte sunt:
- costo-vertebral: ultima coast i marginea extern a coloanei
- costo-lombar: unghiul dintre ultima coast i marginea extern a musculaturii lombare.
- subcostal: pe peretele anterior sub rebordul costal X
- paraombilical (ureteral superior): la marginea extern a dreptului abdominal
- infraombilical (ureteral mijlociu): pe marginea intern a dreptului abdominal
- supraspinos: nuntru i deasupra spinei iliace antero-superioare
- inghinal (ureteral inferior): pe ligamentul inghinal.
- punctul vezico-vaginal sau vezico-rectal: reprezint punctele corespunztoare jonciunii
uretero-vezicale. Se determin prin tueu vaginal sau tueu rectal.
c. Manevra Giordano
Se efectueaz prin lovirea uoar cu pumnul n regiunea costo-lombar. Apare
sensibilitate dureroas n caz de litiaz renal sau inflamaii bazinetale.
d. Paparea vezicii urinare
Vezica urinar plin (glob vezical) se poate palpa deasupra osului pubis n regiunea
hipogastric.
C. PERCUIA RINICHIULUI
Azi i-a pierdut din importan. Se poate percuta o matitate lombar n caz de tumori
renale mari.
D. AUSCULTAIA RINICHIULUI
Suflul sistolic se percepe paraombilical stng sau drept n caz de stenoz a arterei renale
(HTA reno-vascular).

3. EXAMINRI PARACLINICE N BOLILE


RENALE
1. EXAMENUL URINII
a. Aspectul, culoarea

- 176 -

- normal: galben-pai - galben-rocat; transparent, limpede


- nchis: urin hiperconcentrat, hematurie, mioglobinurie, bilirubinurie, porfirie
(culoarea se nchide ulterior dac este expus la lumin); unele medicamente (piramidon,
fenolftaleina- rou, salol- neagr)
- urin tulbure: fiziologic (prin precipitarea cristalelor sau srurilor amorfe), infecii
b. Mirosul
- normal: fad
- infecii: fetid
- aceton: diabet zaharat
c. Densitatea urinii
- normal: 1030 cu variaii ntre 1001-1035
Osmolaritatea reflect puterea de concentrare, dar nu crete paralel cu creterea
densitii. La o densitate de 1010 (izostenurie) i corespunde o osmolaritte de 200 mOsm; la o
densitate de 1017 (hipostenurie) i corspunde osmolaritatea de 500 mOsm, iar la o densitate de 1026
i corespunde 800 mOsm.
PH-ul, nitriii, proteinele, glucoza, corpii cetonici, urobilinogenul, bilirubina,
leucocitele, sngele i hemoglobina se determin cu ajutorul unor benzi-test.
d. pH-ul
- normal: 4,4-8,4
- pH-ul alcalin (i nitriii) pledeaz pentru infecie urinar.
e. Proteinuria
Proteinograma cantitativ se determin cu metoda Esbach.
- normal: 30 mg%0.
- Proteinurii apar n:
Proteinurii funcionale: de efort, de emoii, de ortostatism, n stri febrile, n staz
cardiac, n afeciuni neurologice (epilepsie, tumori, hemoragii cerebrale, infarcte cerebrale), n
colaps sau oc, n intoxcicaii cu metale grele sau medicamente.
Proteinurii prerenale: mielom multiplu,
Proteinurii renale: sindrom nefrotic (peste 3 g% o), glomerulonefrite acute i cronice
(peste 2 g%o), nefroangioscleroza (secundar HTA), TBC renal, tumori renale, etc.
Proteinurii postrenale: infecii ale cilor urinare.
f. Glicozuria
- normal: absent
- Glicozurii dozabile: diabet zaharat, la gravide (1-3 g/24 ore), unele boli (infecii, oc,
infarct miocardic, etc).
g. Piuria
Se determin calitativ prin proba Donn (cu KOH 20%), i cantitativ prin leucocituria
minutat la proba Addis-Hamburger
g. Sedimentul urinar
Elementele din sediment se determin cantitativ prin proba Addis-Hamburger (din urina
adunat timp de 3 ore).
Hematiile: normal 0-1 pe cmp, 1500/min (sigur patologic peste 5000/min)
Leucocitele: normal 3-5 pe cmp, 3000/min (sigur patologic peste 10000/min).

- 177 -

Epitelii: celulele rotunde sau poligonale care provin mai ales din rinichi (valoare
diagnostic limitat).
Cilindrii:
- cilindrii hialini izolai pot aprea n mod normal 0-1 pe cmp, 20/min. n cantitate
mare reprezint un semn de proteinurie glomerular (sigur patologic peste 100/min).
- cilindrii leucocitari sunt patologici: pielonefrit, nefrit interstiial, glomerulonefrita
lupic
- cilindrii hematici sau hemoglobinici sunt patologici: semn sigur al originii
parenchimatoase renale a hematuriei
- cilindrii granuloi sunt patologici i denot un proces degenerativ tubular: IRA, nefrita
interstiial, GN rapid progresiv.
Cristalele: nu au valoare diagnostic; prezena lor depinde de regimul alimentar, pH-ul
urinar, temperatura urinii, etc.
Bacterii: forma i colorabilitatea lor dau indicaii asupra germenului naintea
uroculturii.
Urocultura
Se recolteaz din mijlocul jetului urinar dup o prealabil toalet riguroas a organelor
genitale. n caz de incertitudine de diagnostic (flor normal sau polimorf, dar simptomatologia
prezent) se recolteaz urina prin sondaj vezical cu sond steril.
Indicaii: suspiciunea de infecie urinar, leucociturie, prezena bacteriilor n sediment.
ntotdeauna se face i antibiograma.
Bacteriuria este prezent dac numrul de germeni depete 10000/ml urin.
Se consider bacteriurie patologic dac numrul de germeni depete 100000/ml.
Pe lng urocultura pe medii uzuale, se recomand cultur pentru TBC (urina pe 24 de
ore), fungi, parazii.

2. EXPLORRI FUNCIONALE RENALE


a. Msurarea filtrrii glomerulare (FG)
Filtrarea glomerular se determin cu ajutorul unor substane care ndeplinesc
urmtoarele proprieti: s fie bine filtrat glomerular, s nu fie excretat prin secreie tubular i s
nu fie resorbit la nivel tubular. Substanele care ndeplinesc aceste proprieti sunt: inulina,
manitolul, sorbitolul, zaharoza i creatinina endogen.
Clearence-ul se calculeaz dup formula: Cl= U V / P , unde Cl= clearence (n
ml/min), U=concentraia urinar a substanei (n mg/ml); V= volumul urinii (ml/min), iar P=
concentraia plasmatic a substanei (n mg/ml).
Tehnica determinrii clearence-ului creatininei endogene: Se colecteaz urina de 3 ore,
iar la jumtatea perioadei se recolteaz snge pentru determinarea concentraiei plasmatice a
creatininei. Se calculeaz: U (concentraia urinar a creatininei), P (concentraia plasmatic a
creatininei) i V (volumul total de urin care se mparte la 180' =diureza pe minut- n ml/min).
Clearence-ul acestor substane este n mod normal 110 -130 ml/min. Valoarea normal
scade cu vrsta: la 60 de ani normal este 96 ml/min, la 70 de ani este 90 ml /min, iar la peste 80 de
ani este 54 ml/min.
Filtrarea glomerular scade n:
- scderea circulaiei renale (vezi IRA)
- scderea presiunii de filtrare: scderea TA; creterea presiunii urinare intrarenale
- scderea suprafeei de filtrare: glomerulonefrite, nefropatii degenerative.
b. Msurarea fluxului plasmatic renal (FPR)
Fluxul plasmatic renal se msoar cu ajutorul acidului para-amino-hipuric, a crui
eliminare renal se face prin filtrare glomerular i secreie tubular. Calculul se face dup aceeai

- 178 -

formul de mai sus. Valorile normale sunt: 600-650 ml/min (plasm), ceea ce nseamn c ntr-un
minut 600 ml de plasm trec prin parenchimul renal. Fluxul sanghin renal este de 1000-1200
ml/min.
Valori patologice ale FPR se consider sub 400 ml/min.
c. Calcularea fraciunii filtrante (FF)
Fraciunea filtrant reprezint acea fraciune a plasmei care trece prin glomerul i se
filtreaz. Se calculeaz dup formula: FF= FG/FPR
Valori normale: 20% (limite 18-23%).
FF crete n: staza cardiac (rinichi de staz) i HTA. O fals cretere se observ n
pielonefrite i alte leziuni tubulare.
FF scade n glomerulonefrite i alte nefroparii glomerulare.
d. Proba de concentrare (Volhard)
Tehnic: n ziua probei (timp de 24 ore) bolnavul va consuma maximum 500 ml lichide
(de diminea pn la ora 12) i o alimentaie uscat, cu coninut nomal sau crescut de sare. Se va
colecta separat urina din 3 n 3 ore i se va msura densitatea fiecrei fraciuni.
Interpretare: n mod normal subiectul va elimina 300-700 ml urin concentrat/24 ore, cu
valori ale densitii de cel puin 1028 ntr-un eantion (eustenurie- osmolaritatea 850 mOsm/l).
Schematic se pot considera urmtoarele situaii:
densitate
- capacitate de concentrarea normal................................................... 1028
- afectare discret a capacitii de concentrare........................... 1025-1028
- afectare moderat..................................................................... 1018-1025
- afectare important (hipostenurie)........................................... 1010-1018
- afectare sever (izostenurie)....................................................
1010 permanent.
Proba de concentare nu se efectueaz: n insuficiene renale sau la densiti spontane
peste 1025; de asemenea la cardiaci decompensai sau la cei cu afeciuni trombembolice. n asemenea
cazuri se prefer proba densitilor spontane Zimnitki: pacientul consum lichide normal i se
recolteaz densitile spontane pe 24 de ore. Dac se atinge o singur valoare de 1020, se consider
c bolnavul are capacitate de concentrare normal.
Capacitatea de concentrare este sczut n:
- leziuni tubulare: pielonefrite, nefrita interstiial, hidronefroz
- diureze osmotice: n toate cazurile cnd sunt scoi din funciune peste 75% din nefroni
(patologic sau chirurgical), nefronii restani elimin o diurez osmotic izostenuric..
- n cazurile de uremie (chiar extrarenal): ureea n exces se elimin prin diurez
osmotic izostenuric.
- n diabet insipid i diabet zaharat
- n defecte enzimatice genetice: diabet insipid renal.
e. Probe tubulare
- Transportul tubular maxim al glucozei (TmG)
Glucoza filtrat glomerular este resorbit activ n totalitate la nivelul tubului contort
proximal, dac nu depete pragul de 180 mg%. Proba se efectueaz administrnd n perfuzii
glucoz pentru a realiza o glicemie stabil de peste 500 mg%, la care reabsorbia tubular este
depit i glucoza apare n urin. TmG se calculeaz dup formula:
TmG= glucoza filtrat (FG n ml/min) glicemia (mg/min) - glucoza eliminat urinar
(volum urinar n ml/min concentraia glucozei n urin n mg/ml).
TmG normal este de 350-375 mg/min. Este sczut n:diabetul renal (glicozurii cu
glicemii normale), intoxicaia cu Pb, cu cianur, etc.
3. EXPLORRI IMAGISTICE
a. EXAMENUL RADIOLOGIC
- Radiografia abdominal pe gol

- 179 -

Evideniaz poziia rinichilor, umbrele muchilor psoas (estompate n caz de flegmon


perirenal), calculi calcici, nefrocalcinoza renal.
- Urografia
Este cea mai complex investigaie radiologic renal, ntruct analizeaz att morfologia
ct i funcia rinichilor.
Tehnic: Bolnavul se pregtete cu 24 de ore nainte de urografie prin regim fr glucide
i celulozice, ct i prin purgative (se dorete eliminarea gazelor). Se administreaz substana de
contrast intravenos, dup care se face radiografie abdominal la 5, 10 i 20 minute, ct i dup
miciune (reflux vezico-ureteral?). n caz de excreie ntrziat se fac i expuneri mai tardive.
Datele pe care le furnizeaz urografia sunt: poziia rinichilor, forma i conturul lor,
irigaia sanghin renal (n caz de stenoz de arter renal secreia pe partea respectiv este mult
ntrziat), excreia renal, prezena de calculi radiotranspareni i radioopaci, stenoz ureteral, staz
renal, etc. Ea confer informaii i despre vezica urinar i prostat.
- Arteriografia renal
Se efectueaz prin 2 tehnici: cateterismul a. femurale i puncie aortic translombar. La
ambele, injectarea de substan de contrast se face la nivelul emergenei arterelor renale. Prin tehnica
de cateterism se poate face i injectare selectiv a arterei renale.
Metoda vizualizeaz vascularizaia arterial renal i diagnosticheaz stenozele arteriale
renale i unele tumori renale cu hipervascularizaie. Permite dilatarea acestora prin angioplastie
transcateter cu balona.
O alt tehnic mai recent nlocuiete arteriografia renal cu angiografia prin
substracie digital (ASD), care nu implic abord arterial. Metoda utilizeaz amplificatoare de mare
capacitate a imaginii i nregistrri cu camere video pentru a vizualiza faza arterial dup injectarea
rapid intravenoas a substanei de contrast. Comparativ cu arteriografia, depisteaz stenozele
arteriale renale ntr-un procent de 70-80%.
- Cavografia const n injectarea a unei cantiti mai mari de substan de contrast n
vena cav inferioar la nivelul venelor renale. Este util n suspiciunile de tromboz de ven renal,
compresii ale venei cave, tumori renale care infiltreaz vena cav.
- Cistografia retrograd: este necesar pentru demonstrarea morfologiei vezicii urinare
i evidenierea refluxului vezico-ureteral.
- Pielografia ascendent se execut prin injectarea de substane de contrast pe un
cateter ureteral. Metoda permite vizualizarea foarte bun a ureterului i bazinetului, mai ales n caz
de obstrucii ureterale sau hidronefroz. Datorit riscului infeciilor, metoda este astzi practicat rar.
b. ECHOGRAFIA ABDOMINAL
Echografia renal se efectueaz fr o pregtire prealabil, dar bolnavul nu trebuie s
urineze cu 3-4 ore nainte de explorare. Furnizeaz informaii morfologice numeroase asupra
rinichilor, vezicii urinare i prostatei.
Rinichiul normal are echografic dimensiunile:
- diametrul longitudinal: 6-12 cm.
Crete n IRA, GN, tumori renale, rinichi polichistic, chisturi renale.
Scade n boli renale cronice: pielonefrit cronic, nefropatie diabetic, stenoz de a.
renal.
- limea parenchimului: 13-18 mm.
Crete n IRA, glomerulonefrite. Scade n: boli renale cronice.
Variante congenitale renale: agenezie unilateral, hipoplazie unilateral cu hipertrofie
compensatorie a rinichiului contralateral, ectopie renal, rinichi n potcoav, dublarea sistemului
cavitar, rinichi suplimentar.
Aspecte patologice renale
- Staz n bazinet: se manifest prin: grupe caliceale dilatate (gr 1), confluente (gr
2) sau hidronefroz (gr 3).

- 180 -

- Calculi renali: hiperechogenitate central sau periferic cu con de umbr


- Chisturi renale (sau rinichi polichistic).
- Rinichi atrofic: micorai cu contururi terse.
- Tumori renale (hipernefrom): contur rotund sau policiclic, neregulat, uneori
hiperecogen.
- Starea retroperitoneului: anevrism de aort? tumor? fibroz retroperitoneal?
Vezica urinar: dimensiuni, reziduu urinar, calculi sau tumori vezicale.
Prostata: Normal: 3,534 cm. Ascensiunea planeului vezical pledeaz pentru
adenom de prostat (structura pstrat). n cancerul prostatic, structura este anarhic.
c. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Metoda este folosit pentru evidenierea tumorilor retroperitoneale, a tumorilor renale,
vezicale sau prostatice (localizare, dimensiuni, stadializare), a chisturilor renale (cu dimensiuni peste
0,5 cm) ct i pentru detectarea i evaluarea obstruciilor i dilatrilor sistemului colector major (la
cei alergici la substane de contrast sau cu urografie neconcludent).
d. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN)
Este de dat recent i indicaiile nu sunt pe deplin stabilite. Corticala i medulara renal
sunt clar definite la RMN. Hidronefroza, edemul cortical din rejetul renal dup transplant se
evideniaz bine. Tumorile sunt difereniate uor de chiste. Invazia tumoral n venele renale poate fi
de asemenea evideniat.
4. SCINTIGRAFIA RENAL
n practica investigaiilor radioizotopice se utilizeaz 2 tehnici principale:
- Nefograma radioizotopic
Se bazeaz pe injectarea i.v. a unor substane radioactive ( 131I-Hipuran) i nregistrarea
radioactivitii ambilor rinichi (separat) la 15-20 minute.
Este indicat n: nefritele cronice (curbe de absorbie plate), uropatii obstructive (excreie
ntrziat), stenoze arteriale renale (reducerea radioactivitii fazei arteriale cu 25% fa de rinichiul
sntos), monitorizarea funciei renale dup transplant renal.
- Scintigrafia renal
Se utilizeaz scintigrafie renal cu 99Tc, care se concentreaz la nivelul corticalei i
permite aprecierea morfologic a ambilor rinichi.
Este indicat n: anomalii renale congenitale, litiaza renal (rinichi "mut" scintigrafic),
hidronefroz, tumori renale.
Tehnicile radioactive se utilizeaz i pentru dozarea radioimunologic a reninei
(normal: 2-3 ng/l) i angiotensinei (normal: 2,11,3 ng/l).

5. PUNCIA- BIOPSIE RENAL


Puncia biopsie renal (PBH) se face transcutanat, sub vizualizare echografic sau
tomografic, cu ac tip Menghini, dup anestezie local. Dup puncie se recomand repaus absolut la
pat 12-24 ore.
Indicaii:
- glomerulopatii: glomerulonefrite cronice, sindrom nefrotic, control terapeutic.
- unele forme de IRA de etiologie neprecizat sau durat neobinuit
- controlul rejetului dup transplant.

- 181 -

Contraindicaii: tulburri de hemostaz, HTA sever, IRC avansat, rinichi unic, rinichi
malformat (polichistic, ectopic), hidro- sau pionefroz.
Accidente: hematoame, hematurii importante.

4. SINDROAME RENALE
1. GLOMERULONEFRITELE
Glomerulonefrita acut este o afeciune imunologic caracterizat prin inflamaia
nebacterian a glomerulilor, urmat de proteinurie, edeme, hematurie i HTA.
Este cauzat n cea mai mare parte de streptococul hemolitic, dar i de ali germeni
microbieni, virali, parazitari sau stri neinfecioase (dup medicamente, intoxicaii, etc).
Morfopatologie
- Macroscopic: rinichi mrii n volum, cu corticala edemaiat.
- Microscopic: 2 forme:
- exudativ: pericapilar
- proliferativ: endocapilar (celulele endoteliale capilare) sau extracapilar (celulele
epiteliale ale capsulei Bowman).
Fiziopatologie
Boala se datorete depunerii de complexe imune la nivelul capilarelor glomerulare:
- filtrarea glomerular (FG) este sczut
- fluxul plasmatic renal (FPR) normal; fraciunea de filtare (FG/FPR) scade
Simptome subiective
- Precedat de o infecie streptococit acut; interval liber 7-14 zile
- Debut brusc: febr, frison dureri lombare
- Oligurie: urini brun-rocate, murdare (hematurie)
Semne obiective
- Edeme generalizate: de tip renal
- HTA: moderat (TAs: 160-200 mmHg; TAd: 90-125 mmHg)
- Bradicardie
Examinri paraclinice
- Examenul urinii:
-densitate crescut (peste 1015);
- hematurie microscopic: n sediment i la proba Addis-Hamburger
- proteinurie: moderat pn la 2 g/24 ore
- cilindrii hematici i hemoglobinici
- Ex.sngelui:
-Retenie azotat: ureea, creatinina, ac.uric
- VSH, 2 i globuline , fibrinogen, complement seric, ASLO
- Funciile renale
Filtrarea glomerular (FG) (clearence de creatinin):
Flux palsmatic renal (FPR)(clearence de ac.paraaminohipuric): normal
Fraciunea de filtrare (FF): sczut
Funcile tubulare (Tm glucoz) : normale
Proba de diluie i concentrare: normal
- Echografie abdominal: rinichi mrii
- Secreie faringian: streptococi -hemolitici
- Biopsie renal: aspectul histologic descris. n forme severe: proliferri endoextracapilare cu formarea de "semilune".

- 182 -

Forme clinice
- Glomerulonefrita n focar
- hematurie microscopic; proteinurie mic; fr edeme i HTA.
- evoluie spre vindecare spontan.
- Glomerulonefrita rapid progresiv: ajunge la dializ n cteva sptmni
- Glomerulonefrita subacut:
- hematurie mare; HTA la valori crescute; retenie azotat mare; IgA
- evoluie subacut: fr dializ -deces n 2 ani.
- Glomerulonefrita cronic
- proteinurie permanent; edeme: discrete sau masive (sindr. nefrotic impur)
- hematurie moderat; cilindrii hematici, dar i hialini i granuloi
- HTA cu creterea valorilor diastolice
- retenie azotat progresiv lent
- densitatea urinar sczut
- Funciile renale: FG, FPR, FF: normal, proba de concentrare: redus.
2. PIELONEFRITA ACUT
Reprezint o infecie acut pielocalicial cu bacterii provenite din aparatul urinar sau din
vecintate.
Morfopatologie
- Macroscopic: rinichi mrii n volum, cu mucoasa pielocaliceal hiperemic.
- Microscopic: infiltrate interstiiale cu neutrofile n focare.
Simptome subiective
- Debut brusc: febr, frison, dureri lombare
- semnele infeciei urinare inferioare: polakiurie, disurie, urini tulburi.
Semne obiective
- dureri la manevra Giordano bilateral.
Examinri paraclinice
- Ex. urinii:
- leucociturie: n sediment i la proba Addis-Hamburger (peste 5000/mm3).
- piurie
- cilindrii leucocitari
- Urocultura: germeni peste 100.000/ml urin. Se face i antibiograma.
- Ex. sngelui: VSH, leucocitoz, proteina C reactiv
- Funciile renale: normale.
- Echografie abdominal: rinichi mrii
4. PIELONEFRITA CRONIC
Este o afeciune cronic, generat iniial de o pielonefrit acut, dar care evolueaz
ulterior prin mecanism imunologic i prezint pusee de reacutizare.
Este favorizat de: litiaza renal, obstrucii renale tranzitorii, rezisten imunitar sczut.
Morfopatologie
- Macroscopic: rinichiul de partea afectat este atrofiat
- Microscopic: infiltraie interstiial limfo-plasmocitar
Simptome subiective
- Debut lent (la 2/3 din pacieni lipsesc semnele infeciei urinare iniiale)
- Dureri lombare surde, sau absente
- Uneori semnele infeciei urinare
Semne obiective
- poliurie

- 183 -

- HTA
Examinri paraclinice
- Ex. urinii:
- densitate redus: 1010 sau sub
- leucociturie: n sediment i la proba Addis-Hamburger
- cilindrii leucocitari
- proteinurie: moderat (sub 2 g/24 ore)
- Urocultura: inconstant, intermitent (germeni peste 100.000/ml urin) sau absent.
- Ex. sngelui: VSH, leucocitoz, proteina C reactiv, anemie normocrom, Na: tendin
la hiponatremie, K: tendin la hiperkalemie.
- Funciile renale:
- Proba de concentrare renal: alterat
- FG: mult timp normal
- FPR: alterat mai precoce dect FG
- FF: normal sau crescut
- Ex. radiologic:
Urografia: reducerea masei renale, neregularitatea conturului renal; ngustarea
corticalei; deformri caliceale (aspect de "mciuc" sau "ciuperc"); hipotonia bazinetului i
ureterului.
- Echografie abdominal: rinichi mic, atrofic unilatral sau bilateral.
- Biopsie renal: aspectul histologic descris; culturi din fragmentul bioptic.
5. SINDROMUL NEFROTIC
Sindrom caracterizat prin manifestri clinico-biologice: proteinurie, lipidurie,
hipoproteinemie, hiperlipemie, edeme, al cror substrat este reprezentat de leziuni la nivelul
membranei bazale glomerulare.
Clasificare:
A. Sindrom nefrotic primitiv
B. Sindroame nefrotice secundare:
Glomerulonefrite
Toxice: medicamente (inhibitori ACE, antiepileptice), Au, Hg
nefropatia gravidic
infecii sistemice: malarie, lues, HIV
colagenoze: LED, PN (periarterita nodoas)
mielomul multiplu
Morfopatologie
- Microscopic: o varitate de leziuni: leziuni glomerulare minime; glomeruli hialinizai;
depuneri de complexe imune pe membrana bazal capilar; proliferri ale celulelor mezangiale i
endoteliale capilare.
Simptome subiective
- Debut insidios: oboseal, anorexie, slbiciune
- Oligurie
Semne obiective
- Edeme generalizate: palpebrale, faciale, glezne, gambe, organe genitale.
Ulterior: edeme masive (anasarc): ascit, revrsate pleurale, edem laringian, edem
cerebral, edem pulmonar.
- TA normal
Examinri paraclinice
- Examenul urinii:
-densitate crescut (1030-1035);
- proteinurie mare: peste 3 g/zi (10-20g/zi)

- 184 -

- lipidurie
- cilindrii: granuloi, hialini; cristale birefringente (de colesterol)
- hematurie: absent.
- Ex.sngelui:
- Hipoproteinemie: albuminele i globulinele; 2 i globuline
- Hiperlipemie: colesterolul, trigliceridele
- Hiperlipoproteinemie: -lipoproteinele
- Retenie azotat: absent sau moderat
- Funciile renale: normale.
- Echografie abdominal: rinichi normali
- Biopsie renal: aspectul histologic descris.
Forme clinice
- Sindrom nefrotic pur: lipsesc hematuria, HTA, retenia azotat
- Sindrom nefrotic impur: prezente hematuria, HTA; funciile renale sunt alterate.
Evolueaz lent spre insuficien renal.
6. NEFRITA INTERSTIIAL
Reprezint inflamaii nebacteriene ale interstiiului renal i tubilor. Vasele i glomerulii
sunt intaci.
Cauze:
- dup analgezice (fenacetin, antiinflamatorii nesteroidice n trat.cronic)
- infecii urinare, septicemie
- alte boli: obstrucii urinare, diabet, mielom multiplu, gut, postiradiere.
- intoxicaii: Pb, Cd, cefalosporine, aminoglicozide.
Morfopatologie
- Microscopic: infiltraii interstiiale i ale tubilor (tubulo-interstiiale)
Simptome subiective
- Poliurie, nicturie
- Infecii urinare recidivante
Semne obiective
- anemie
- HTA
Examinri paraclinice
- Ex. urinii:
- Leucociturie steril (fr bacteriurie la urocultur)
- Proteinurie minor
- pierdere urinar de Na
- acidoz tubular
- Ex. sngelui
- retenie azotat lent
- Echografie i Ex. radiologic: calcificri papilare
- Puncie renal: infiltrat interstiial.
7. LITIAZA RENAL
Este o afeciune caracterizat prin formarea de calculi n interiorul cavitilor
pielocaliceale i n cile urinare.
Factorii favorizani: staza urinar, malformaiile urinare, variaiile pH-ului urinar,
infeciile urinare, diet hiperprotidic, hiperuricemie, hiperparatiroidism.
Morfopatologie
- Calculii:

- 185 -

- calcici: oxalat (80%), fosfat;


- organici: urai (15%), xantin, cistin.
- Localizare (n ordinea frecvenei): calice - bazinet - jonciunea pielocaliceal - n
parenchim (nefrocalcinoz).
Simptome subiective
- Colica biliar
- Hematurie
- uneori febr
Semne obiective
- Sensibilitate lombar la percuie (Giordano pozitiv)
- Dureri n punctele ureterale la palpare
Examinri paraclinice
- Ex. urinii:
- hematurie
- leucociturie
- piurie (n caz de suprainfecie)
- pH: acid (urai); alcalin (fosfai)
- eliminarea calculului: analiza compoziiei chimice
- Ex. sngelui
- pot fi crescui: calciul, ac. uric,
- fosfatul scade n hiperparatiroidism
- n acidoza tubular: bicarbonatul i fosfataza acid.
- Rx. abdominal pe gol: calculi radioopaci (80 % din calculi)
- Urografia:
- vizualizeaz calculii radiotranspareni
- apreciaz funcionalitatea rinichilor: ntrzierea secreiei, rinichi "mut", etc.
- Echografia abdominal: se vizualizeaz umbra calculului (chiar i cei care nu sunt
radioopaci); se apreciaz staza urinar.
8.INSUFICIENA RENAL ACUT
Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom caracterizat prin oligo-anurie instalat
brusc, datorit scderii irigaiei sanghine renale sau leziunilor toxice ale celulelor tubulare.
Cauzele IRA:
- IRA prerenal:
- oc: cardiogen, alergic, septic, obstetrical, etc.
- hipovolemie marcat: hemoagii, arsuri, deshidratri prin vrsturi
- IRA renal:
- leziuni tubulare i tubulo-interstiiale: toxice (metale grele, solveni organici,
organo-fosforice, venin de arpe, ciuperci, medicamente), infecii (pielocaliceale, post-abortum, septicemii), hemoliz;
- leziuni glomerulare: GNa, GN rapid progresiv, nefrita intestiial
- leziuni vasculare: infarcte renale, tromboza venei renale
- IRA postrenal
- obstrucii ureterale (tumori, litiaz)
- tulburri vezicale (afeciuni neurogene, adenom de prostat, stricturi uretrale)
Morfopatologie
La nivelul tubilor se observ leziuni degenerative sau necrotice. Este afectat i
membrana bazal. Intestiiul renal este edemaiat, cu infiltrat inflamator.
Fiziopatologie
IRA se desfoar n 4 faze:

- 186 -

1. Faza de agresiune: ore - zile.


Oligurie sau chiar diurez normal dac s-a pstrat capacitatea de concentrare.
2. Faza oligo-anuric: 7 zile - max. 10 spt. Disfuncie tubular.
Oligo-anurie, izostenurie (densitatea urinii 1010).
Hiperhidratare, hiperpotasemie, acidoz metabolic, uremie.
3. Faza poliuric: zile- sptmni. Reluarea filtrrii glomerulare.
Poliurie, izostenurie, dar elimin mai mult uree.
Deshidratare, pierdere de K i Na.
4. Faza de refacere: n medie 1-3 luni (max. 12 luni). Reluarea reabsorbiei i secreiei
tubulare.
Ureea sanghin scade; scade eliminarea de ap i electrolii. n final se reia funcia
complet.
Simptome subiective
- Oligurie sau anurie
- Semne neurologice: astenie, adinamie, somnolen, obnubilare, delir, com
Semne obiective
- Semne cutanate: paloare, hipotermie
- Semne digestive: limba uscat, greuri, vrsturi
- Semne cardiovasculare: frectur pericardic, TA sczut sau normal
- Semne respratorii: dispnee acidotic, staz pulmonar, edem pulmonar acut
Examinri paraclinice
- Sindromul urinar: anurie, densitate 1010.
- Retenie azotat: ureea, creatinina, acidul uric, aminoacizii, NH3 constant.
- Tulburri electrolitice: K, Na: normal sau , Ca, Mg,
- Tulburrile apei: hiperhidratare celular i osmolaritate a plasmei(<280mOsm/l)
- Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic -bicarbonat, pH, pCO2.
- ECG: semne de hiperpotasemie, tulb. de ritm cardiac
- Radiografie toracic: staz pulmonar, edem pulmonar
- Echo abdominal: dimensiunile renale, staza urinar
- Biopsie renal: se practic n suspiciunea de GN rapid progresiv sau GN lupic
9. INSUFICIENA RENAL CRONIC
Insuficiena renal cronic (IRC) este un sindrom datorat suprimrii ireversibile a funciei
renale prin distrugerea progresiv a parenchimului. Ea constituie stadiul final al tuturor nefropatiilor.
Cauzele IRC: GN cronice, nefropatia lupic, nefrita interstiial, pielonefrit cronic,
rinichi polichistic, nefropatia diabetic, nefroangioscleroza, nefropatia din HTA malign.
Morfopatologie
La nivelul glomerulilor se observ fibroz i atrofii glomerulare. De asemenea apar
leziuni extinse la nivelul ansei lui Henle i la nivelul canalelor colectoare.
Fiziopatologie
1. Distrugerea nefronilor determin: scderea marcat a capacitii de concentrare,
poliuria i pierderea important de Na i K.
2. Diminuarea suprafeei filtrante determin: acumularea de produi azotai i retenie
important de anioni, urmat de acidoz.
3. Leziunile tubulare determin: scderea secreiei active a substanelor metabolice i
substanelor strine din snge; scderea secreiei de H+ (urmat de acidoz); tulburarea mecanismului
de resorbie a apei i electroliilor (deficit de concentrare, pierderi de Na sau K)
4. Reducerea hipertonicitii medulare determin: scderea capacitii de concentrare.
Simptome i semne clinice

- 187 -

- Semne generale: scdere ponderal, hipotermie


- Semne cutanate: paloare galben-teroas, piele uscat, prurit, hemoragii cutanate
- Semne digestive: foetor uremic, limba uscat, parotidit, greuri, vrsturi
- Semne cardiovasculare: frectur pericardic, HTA, insuf. cardiac, tulb. de ritm
- Semne respiratorii: dispnee, respiraie acidotic, bronit uremic, hemoptizii,
pleurezie, edem pulmonar acut
- Semne hematologice: anemie, sindrom hemoragipar
- Semne neurologice:
- manifestri centrale: astenie, adinamie, somnolen, onubilare, delir, com
- manifestri periferice: mialgii, parestezii, pareze, tulb. ale sensibilitii
- Semne osteoarticulare: atrofii musculare, dureri sau fracturi osoase, calcificri
articulare
- Semne genitale: ginecomastie, pierderea libidoului, impoten, amenoree.
Examinri paraclinice
- Sindromul urinar: poliurie; densitate sczut: hipostenurie (sub 1020), izostenurie
(1010) sau subizostenurie (1005-1010); clearence de creatinin alterat.
- Retenie azotat: ureea, creatinina, acidul uric,
- Tulburri electrolitice: K sau , Na: normal, sau , Ca
- Tulburrile apei:
hiperhidratare celular (n stadiul final al IRC), sau
deshidratare extracelulal (n caz de deficit de Na), sau
hiperhidratare celular i edeme (n caz de retenie de Na)
- Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic - bicarbonat, pH, pCO2.
- ECG: semne de hiperpotasemie, tulb. de ritm cardiac
- Urografie: date asupra bolii de baz
- Radiografie toracic: staz pulmonar, edem pulmonar
- Echo abdominal: dimensiunile renale, staza urinar
- Biopsie renal: se practic numai n caz de etiologie necunoscut.
Stadializarea IRC:
1. Complet compensat: creatinina n ser normal; clearence-ul redus cu 50%
2. Retenie compensat: cresc ureea i creatinina, dar fr semne clinice de uremie.
3. Retenie decompensat: manifestri clinice de uremiei.
4. Insuficien renal terminal: decompensare renal ireversibil. Fr dializ sau
transplant renal evolueaz rapid spre deces.

- 188 -

X. SISTEMUL HEMATOPOETIC

Sistemul hematopoetic cuprinde sngele i organele legate de producerea i distrugerea


sa: mduva osoas, ganglionii limfatici, splina i ficatul.
Patologia sistemului hematopoetic se mparte n:
- Boli ale hematiilor: anemiile i poliglobuliile
- Boli ale leucocitelor i mduvei osoase: leucemiile, mielofibroza i agranulocitoza
- Boli ale sistemului limforeticular: limfoamele, mielomul multiplu,
- Sindroamele hemoragipare: vasculopatii, trombocitopatii, coagulopatii.
Deoarece aceste grupe de afeciuni au patogenie i manifestri clinice diferite, n cele ce
urmeaz vor fi tratat distinct.

1. BOLILE HEMATIILOR
Patologia hematiilor cuprinde: anemiile i poliglobuliile.
Clasificarea anemiilor:

- 189 -

A. Anemii posthemoragice
B. Anemii prin tulburri de metabolism
anemii feriprive
anemii prin lips de Vit.B12 i acid folic
C. anemii hemolitice
D. anemii aplastice

A. SIMPTOME SUBIECTIVE N ANEMII


a. Dispnee de efort i repaus (n funcie de gravitaTea anemiei).
n anemiile acute dispneea apare brusc.
b. Fatigabilitate, astenie
c. Simptome cardiace: palpitaiile se datoresc tahicardiei (sindrom cardiac
hiperkinetic); angin pectoral
c. Simptome nervoase: cefalee, ameeli, vertij, sensibilitate crescut la frig,
slbiciunne muscular, fatigabilitate, nervozitate, irascibilitate. Aceste semne sunt de obicei
interpretate greit drept "nevroze".
n unele anemii (anemia Biermer) apar tulburri nervoase organice ("mieloza funicular")
manifestate prin: parestezii, tulburri ale motricitii.
d. Simptome digestive:
n anemia feripriv: disfagie, glosit -sindromul Plummer -Vinson
n anemia Biermer: simptome de gastrit anacid (inapeten, greuri, vrsturi,
balonri, diaree, etc) asociate cu disfagie.

B. SEMNE OBIECTIVE N ANEMII


a. Paloare (a se vedea "Inspecia tegumentelor i mcoaselor")
b. Semne cardiace Sindrom cardiac hiperkinetic: tahicardie, sufluri sistolice
accidentale, puls amplu, rareori insuficien cardiac stng
c. Semne digestive:
n anemiile feriprive sau Biermer
- cavitate bucal: ragade comisurale, glosit atrofic i bucal
- esofag: disfagie (esofagit - sindromul Plummer -Vinson)
- stomac, duoden: gastrit atrofic (dureri epigastrice), duodenit (steatoree)
n anemiile hemolitice i aplastice
- hepatomegalie, splenomegalie
d. Semne ale fenerelor
- coilonichie, platonichie (n special n anemiile feriprive)
- pr uscat, unchii sfrmicioase
e. Edeme infiltrative ale feei i membrelor (n special n anemia Biermer)
f. Subicter sau icter n anemiile hemolitice
g. Deformri osoase: craniu "n form de turn" n anemiile hemolitice congenitale
(talasemia).
C. EXAMINRI PARACLINICE N ANEMII
a. Hematocrit (Htc): sczut. Normal 46%6 la brbai i 41%5 la femei
b. Numrul hematiilor (eritrocitele): sczu. Normal: 4.500.000- 5.000.000/mm3 la
brbai i 4.000.000-4.500.000/mm3 la femei
c. Hemoglobina (Hgb): sczut. Normal 152 g% la brbai i 132 la femei
d. Constante globulare:

- 190 -

volum eritrocitar mediu

VEM= Htc/nr. hematii (n milioane/ml). Normal: 875 3


cantitatea de hemoglobin medie celular
HEM= Hbg/nr. hematii Normal: 292 pg
concentraia medie de hemoglobin
CHEM=Hgb/Htc
Normal: 342 %
Pe baza acestor date, anemiile se clasific n:
- anemii normocrome (normocitare): anemii acute posthemoragice, anemii
hemolitice acute i cronice, anemii secundare unor afeciuni cronice, anemii
aplastice
- anemii hipercrome (macrocitare): anemii megaloblastice (prin deficit de Vit.B12
i ac. folic) i anemii macrocitare nemegaloblastice (perioada de
reticulocitoz dup anemiile posthemoragice sau hemolitice, hipotiroidie,
ciroz hepatic, unele anemii aplastice),
- anemii hipocrome (microcitare): anemii feriprive i alte anemii fr lips de fier
(talasemie i alte hemoglobinopatii, anemii secundare n boli cronice, anemii
sideroacrestice).
Schematic, caracteristicile celor 3 tipuri de anemii sunt redate mai jos:
normocrome
hipercrome
hipocrome

Nr. hematii

VEM
normal

HEM
normal

CHEM
normal
normal

e. Frotiul periferic
La acest examen se determin:
- diametrul hematiilor: normocite ( 7 ), macrocite (8-10 ) sau microcite (5-6 )
- hipocromia: hematii hipocrome: paloare central a hematiilor; hematii hipercrome:
coloraie intens a hematiilor
- forma hematiilor:
- anizocitoz: variaii mari de mrime
- pokilocitoz: modificri de form (ambele se ntlnesc n anemiile feriprive)
- anomalii de form: sferocite (form sferic), ovalocite (hematii ovale),
drepanocite (form de secer), celule n "tras la int" (marginea bine
colorat, cu un punct central). Toate aceste anomalii de form se ntlnesc n
anemiile hemolitice congenitale.
f. Sideremia
Valoarea normal este de 80-120 g% (14-21 mol/l).
- scade n anemiile feriprive, posthemoragice i anemiile din bolile cronice;
- este normal n anemiile hemolitice
- crete n anemiile sideroacrestice.
g. Reticulocitele
Sunt hematii tinere, la care, cu o coloraie special (albastru brillian de crezil) se
vizualizeaz o structur reticular. Prezena lor sugereaz un proces rapid de regenerare celular.
Valori normale: 5-20%o.
h. Mielograma
Se realizeaz prin puncie sternal sau din creasta iliac.
n patologia hematiilor are importan:
Raportul G/E (granucocite/eritrocite) Normal 4:1

- 191 -

n anemii scade, fie datorit creterii numrului celulelor eritrocitare (n plin


regenerare), fie datorit scderii seriei granulocitare.
Prezena megaloblatilor: celule mari de 17-20, cu protoplasm albastr, nucleu cu
reea fin granulat de cromatin, nucleu imatur (asincronism nuleo-citoplasmatic), 2-3 nucleoli. Este
sugestiv pentru anemiile prin deficit de vit. B12 (Biermer) sau deficit de ac. folic.
Prezena altor celule: limfocite (limfadenoz), plasmocite (mielom multiplu), celule
reticulare (reticulocitoz), mduv srac n celule (mielofibroz), metastaze canceroase.
Megacariocitele: anomalii de form sau mrime, care sugereaz o afectare a seriei
trombocitare.
i. Rzistena osmotic a hematiilor
Se determin prin hemoliza n soluii saline hipotone cu concentraii progresive.
n mod normal, hematiile ncep s hemolizeze la o concentraie de 0,45% NaCl i sunt
hemolizate complet la o concentraie de 0,30 % NaCl
- rezisten osmotic sczut se ntlnete n: anemii hemolitice
- rezisten osmotic crescut se ntlnete n: anemii feriprive, anemii posthemoragice
dup hemoragii acute, dup splenectomie.
j. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Valori normale maxime: 10/15 mm la brbai i 12/20 mm la femei.
Crete n anemii. Scade n poliglobulii.
k. Bilirubina sanghin: crete n anemiile hemolitice i anemiile megaloblastice
(cretere foarte uoar).
l. Alte explorri n scop diagnostic
- dozarea de vit. B12 i ac. folic, testul Shilling, autoanticorpi anticelule parietale
gastrice, i anti-factor intrinsec n anemii megaloblastice
- testul Coombs direct i indirect n anemii hemolitice autoimune.
- electroforeza hemoglobinei n anemiilor hemolitice prin defecte ale Hgb
- gastroscopia: pentru evidenierea gastritei cronice atrofice n anemia Biermer.
- teste pentru hemoragii oculte n scaun: Gregersen, Adler, Weber n anemii
posthemoragice cronice.

D. SINDROAME ANEMICE
1. ANEMIILE POSTHEMORAGICE
Anemiile posthemoragice sunt de 2 feluri:
- acute: hemoragii externe (traumatisme, epistaxis, gingivoragii), viscerale exteriorizate
(hemoragii digestive, hemoptizii, metroragii) sau interne (rupturi de organe interne, sarcin
extrauterin rupt, etc)
- cronice: hemoragii digestive, sindroame hemoragipare, meno-metroragii, epistaxisuri,
parazii intestinali, etc.
Tabloul clinic depinde de masivitarea hemoragiei (n cazul hemoragiilor acute), sau de
epuizarea rezervelor de fier (n cazul hemoragiilor cronice).
Simptome subiective
- astenie, oboseal, ameeli, dispnee, palpitaii
- lipotimie, hipotensiune, oc (n cazul hemoragiilor masive)
Semne obiective
- Paloare
- tahicardie, sufluri accidentale
Examinri paraclinice

- 192 -

- Hematocritul, Hgb; nr. hematiilor (n hemoragiile acute scderea este evident abia
peste 2-3 zile)
- Cresc reticulocitele;
- Frotiu periferic: hematii hipocrome (n stadii avansate de anemie posthemoragic);
anizocitoz, poikilocitoz (semne de regenerare medular)
- n mduv: hiperplazia seriei roii
- Alte modificri: VSH, trombocitele i leucocitele pot .
- Sideremia: scade n anemia posthemoragic cronic.
- Transferina (enzim proteic de transport): normal sau sczut (hipo-sau
atransferinemii)
- Feritina (protein care nmagazineaz fierul, cu localizare predominent intracelular):
n anemii prin deficit de fier, n inflamaii, tumori, hemosideroz
- Investigaii diverse pentru stabilirea etiologiei.
2. ANEMIILE FERIPRIVE
Sunt anemii prin caren de fier.
Cauzele anemiilor feriprive:
hemoragii cronice
aport sczut de fier: diet srac n fier, inhibarea prelurii fierului prin regim
vegetarian, diet srac n vit. C i calciu
resorbie diminuat: dup gastrectomie total sau parial, aciditate gastric
sczut, parazii intestinali, malabsorbie intestinal sau pancreatic
necesar crescut de fier: cretere, sarcin, alptare.
Simptome subiective
- comune sindromului anemic
- uneori: febr ("febr sideropenic")
Semne obiective
- cutanate: tegumente palide, uscate, friabile
- fanere: unghii friabile cu striuri transversale, platonichie sau coilonichie
- prul: uscat, friabil, cade uor, tendina la albire timpurie.
- digestive: ragade comisurale bucale, atrofii linguale ("glosita atrofic") i bucale;
sindromul Plummer-Vinson (esofagit+disfagie+paloare); gastrit atrofic; duodenit atrofic
(steatoree);
- din partea altor organe: tahicardie, sufluri accidentale, tulburri de ciclu menstrual
Examinri paraclinice
- Hemograma: H moderat, Htc, Hgb, leucocite, trombocite: normale
- Frotiu periferic: hematii mici (microcite- 5-6 ), srace n Hgb (hipocrome) palide n
centru (anulocite) sau plate (platocite); de forme diferite (poikilocitoz), de dimensiuni diferite
(anizocitoz); n forme severe - "n semn de tras la int".
- Sideremie: sczut: Transferina: normal sau , Feritin:
- Mduva osoas:
- hiperplazia seriei roii (raport G/E:1:2- 1:1)
- prezena formelor tinere (eritroblati)
Forme clinice
1. Cloroza
- apare la fete la pubertate sau adolescente
- n condiii igienico-sociale precare
- secreia gastric acid este normal
- rspund bine la tratamentul cu fier

- 193 -

2. Anemii hipocrome fr lips de fier (inflamaii cronice, tumori)


- apar datorit blocrii fierului n SRH
- hipocromie, sideremia sczut, transferin normal sau , feritin .
- nu rspund la tratamentul cu fier
3. Anemii hipocrome n hipo- sau atransferinemii
- atransferinemii genetice, hipotransferinemii n hepatite cronice sau ciroze
(hipoproteice); tendina de hemosideroz (depuneri de fier n ficat, miocard, etc)
- hipocromie, sideremie , transferina , feritina
4. Anemii sideroacrestice
- survin la aduli
- anemie cu normocromie, sideremie mult crescut, transferina, feritin
- n mduv: muli sideroblati (celule pline cu granulaii de fier dispuse perianularvizibili prin coloraia Perls)
- fierul n exces se depune n viscere
- refractare la orice tratament
3. ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Sunt anemii hipercrome, care prezint n mduv (rareori i n frotiul periferic)
megaloblati.
Cauzele anemiilor megaloblastice:
- prin deficit de Vit. B12
lipsa factorului extrinsec: caren alimentar
lips de factor intrinsec: scderea sintezei de vit.B 12 n mucoasa gastric (gastrita
atrofic): anemia pernicioas Biemer
dup rezecie gastric
lipsa absorbiei intestinale de Vit.B12 (malabsorbie)
consum exagerat: sarcin, tumori.
- prin deficit de ac. folic
caren alimentar
lipsa absorbiei intestinale (malabsorbie)
consum exagerat: sarcin, tumori.
- deficit combinat de Vit.B 12 i ac. folic
- anemii macrocitare nemegaloblastice
boli hepatice cronice
nefropatii
infecii
dup radiaii
hemopatii maligne
Simptome subiective
- oboseal, slbiciune, scdere ponderal, dispnee
- anorexie, arsuri ale limbii, meteorism, diaree
- subfebriliti sau febr
Semne obiective
- Cutanate: paloare cu tent icteric; infiltraii edematoase ale feei, membrelor
- Digestive: glosit cu atrofie papilar (glosita Hunter: limba roie, neted, depapilat,
lucioas); esofagit (disfagie); gastrit atrofic; uneori hepato-splenomegalie
- Neurologice: "mieloz funicular"
Examinri paraclinice
- Hemograma: H foarte mult (1.000.000/mm3 sau chiar sub); Htc, Hgb; leucocitele
i trombocitele sunt foarte puin sczute.

- 194 -

- Frotiu periferic: hematii mari (macrocite- 8-10 sau megalocite - 12-14); foarte rar
apar megaloblati n frotiul periferic.
- Mduva osoas:
- hiperplazia seriei roii
- prezena megaloblatilor
- Concentraa plasmatic a vit.B12 sczut (normal 200-900pg/ml)
- Testul Shiling ( a se vedea la "Examinrile paraclinice ale intestinului")
- Semne de hemoliz: bilirubina indirect , fierul seric , LDH,
- Dozri imunologice: anticorpi anti-celule parietale gastrice, anticorpi anti-factor
intrinsec
- Gastroscopie i sondaj gastric: gastrit cronic atrofic anacid;
- Gastrinemie .
Forme clinice
- Anemia megaloblastic prin deficit de ac.folic
- tabloul clinic este asemntor, dar modificrile limbii i faringelui sunt mult mai
exprimate
- lipsesc gastrita cronic atrofic i fenomenele neurologice
- pe frotiu: anizocitoz, se gsesc hematii de toate dimensiunile
- n mduv: megaloblati hipercromi, normocromi i hipocromi.
- Anemi macrocitare nemegaloblastice
- n frotiu: macrocitoz (8-9), dar nu megaloblastoz
- n mduv: nu apar megaloblati tipici, ci eritroblati oxifili.
4. ANEMIILE HEMOLITICE
Hemoliza nseamn distrugerea hematiilor nainte de a atinge vrsta lor fiziologic (cca
100 zile), de cele mai multe ori extravascular (splin, ficat), rareori intravascular.
Clasificarea anemiilor hemolitice
- defecte eritrocitare congenitale
deficit de membran: sferocitoza
hemoglobine anormale: talasemia, anemia cu celule falciforme (form de secer)
- anemii hemolitice dobndite
posttransfuzionale (ABO, RH)
hemoglobinuria paroxitic nocturn
toxice: uremie, venin de arpe sau insecte, ciuperci, spunuri, subst. chimice
infecioase: malarie, toxoplasmoz, anaerobi, septicemii
medicamentoase: -metil-dopa, chinidin, penicilin n doze mari, fenacetin
anemii hemolitice autoimune: cu anticorpi calzi, reci (hemoglobinuria paroxistic
la rece) sau n boli autoimune (colagenoze, rectocolit ulcero-hemoragic,
hematopatii maligne).
Simptome subiective
- simptomele anemiei
- n hemoliza acut: febr, greuri, vrsturi, dureri lombare i abdominale, icter, urini
hipercrome, scderea TA, insuf. renal acut.
Semne obiective
- Splenomegalie
- Deformri de craniu ("craniu n turn" ) sau ale oaselor lungi ( n sferocitoz)
- Facies mongoloid, retardare somatic (n talsemie)
Examinri paraclinice
- Anemie normocrom, normocitar
- Semne de hemoliz: bilirubina indirect, urobilinogenul , LDH , Hgb liber n ser , Fe
- Hemoglobinurie

- 195 -

- Reticulocitele
-Frotiu periferic: sferocite (n sferocitoz) sau hematii sub form de secer (n anemia cu
celule falciforme)
- Electroforeza hemoglobinei: Hgb F n talasemie, Hgb S n anemia cu cel. falciforme.
- Test Coombs direct i indirect: pentru anemiile hemolitice prin mecanism imunologic.
Forme clinice
- Talasemia:
-apare n bazinul Mediteranei; hemoblobin fetal (Hgb F)
- anemie microcitar hipocrom cu fier normal,
- hematii "n tras la int", splenomegalie
- apare n copilrie: fa mongoloid, retardare somatic.
- Anemia cu celule falciforme
- apare la negrii: Hgb S
- crize hemolitice declanate de hipoxie; evoluie cu tromboze
- Sferocitoza:
- predilecie pentru nordul Europei
- crize hemolitice severe cu icter i febr
- craniu "n turn"
- hematii mici 5, sferice, rezisten osmolar sczut.
5. ANEMIILE APLASTICE
Sunt anemii care apar n afectarea primar sau secundar a mduvei spinrii
hematoformatoare.
Cauze:
primitive: osteomielofibroz (fibroza mduvei hematogene)
toxice: benzen, citostatice, medicamente (cloramfenicol, fenilbutazon, antitiroidiene de
sintez)
radiaii
tumori maligne cu determinri medulare
Simptome i semne clinice
- comune tuturor anemiilor
- hepato-splenomegalie
Examinri paraclinice
- anemii normocrome i normocitare
- lipsesc semnele de hemoliz.
- lipsesc semnele de regererare: reticulocitoza este absent
- alturi de scderea numrului hematiilor, scad i celelalte serii (panmielopatie)
- puncie medular: mduv srac (spaiul medular nlocuit cu esut fibros i grsos).
6. POLIGLOBULIILE
Poliglobulia reprezint creterea numrului hematiilor peste limita normal.
Clasificare:
- Poliglobulia esenial (policitemia vera)
- Poliglobulii secundare:
constituionale
expunerea la altitudine
insuficien respiratorie
insuficien cardiac stng
Simptome subiective
- ameeli, acufene (zgomote n urechi), cefalee, tulburri de vedere
- dispnee, angin pectoral

- 196 -

Semne obiective
- Tegumentele (n special extremitile), buzele, conjunctivele: roii spre cianoz
- HTA
Examinri paraclinice
- Hemograma: H: peste 5.700.000/mm3, Htc: peste 52%, Hgb: peste 17 g%.
- Frotiu periferic: uoar hipocromie, volum eritrocitar sub normal; forma hematiilor
normal, reticulocite normale.
- Mduva osoas: hiperplazic; calitativ celule normale.
- Saturaia cu O2 a Hgb: sczut n poliglobuliile prin hipoxie.
Forme clinice
- Policitemia vera
- incidena maxim: peste 60 de ani.
- poliglobulie, prurit, hiperuricemie, splenomegalie.
- absena leziunilor pulmonare sau cardiace
- poliglobulie accentuat: H peste 7.000.000/mm3, Hg peste 18 g%.
- leucocitoz (10.000.-20.000/mm3), trombocitoz (1.000.000/mm3)
- fosfataza alcalin leucocitar
- saturaia cu O2 a Hgb peste 92%.

2. BOLILE LEUCOCITELOR I
MDUVEI OSOASE
A. SIMPTOME SUBIECTIVE
a. Febra
Poate fi moderat (leucemii cronice) sau hiperpirectic (leucemii acute)
Se datorete procesului malign n sine, sau infeciior secundare.
b. Simtome infecioase: astenie, transpiraii, inapeten, scdere ponderal
c. Simptome nervoase: cefalee, ameeli, slbiciune muscular, fatigabilitate,
nervozitate, irascibilitate.

B. SEMNE OBIECTIVE
a. Sindrom infecios
Apar infecii cu localizri diverse:
- angine ulceronecrotice
- amigdalite acute supurate
- gingivite necrotice
- infecii ale vlului palatin
- infecii cutanate: piogeni, Candida
- infecii generalizate: septicemii
- abcese viscerale grave.
b. Paloare ( sindrom anemic)
c. Hemoragii cutanate sau mucoase (sindrom hemoragipar)
Se datorete: invadrii medulare prin proliferare leucemic (n detrimentul seriei
megacariocito-trombocitare), aplaziei medualare dup tratament citostatic, eliberrii de ctre

- 197 -

leucoblati a unui factor responsabil de coagulare intravascular diseminat (CID) sau a unor enzime
cu aciune fibrinolitic.
Hemoragiile pot fi:
- mucoase: gingivite, epistaxis
- viscerale: hemoptizii, melen, metroragii, hematoame subcutanate, hemartroze,
hemoragii meningo-cerebrale, hemoragii retroorbitale.
c. Splenomegalie: n special n leucemia limfoid cronic (LLC) i leucemia mieloid
cronic (LMC)
d. Poliadenopatie: n special n leucemiile acute.

C. EXAMINRI PARACLINICE
a. Numrul leucocitelor: Valori normale: 5.000 - 9.000/mm3
n leucemii: poate fi: peste 1.000.000/mm3 (leucemii leucemice); 4.000-10.000/mm3
(leucemii subleucemice) sau sub 4.000/mm3 (leucemii aleucemice)
b. Hematocritul i hematiile: sczute (sindrom anemic)
c. Nr. trombocitelor: sczut
d. Frotiu periferic (formula leucocitar)
- Formula leucocitar normal
granulocite nesegmentate (NS):
0-4%
granulocite segmentate neutrofile (Seg) 55 - 65 %
granulocite eozinofile (Eo)
2-4%
granulocite bazofile (Ba)
0-1%
limfocite (Li)
25 - 30 %
monocite (Mo)
4 - 8 %.
- Patologia seriei granulocitare
Neutrofilia: infecii acute, intoxicaii endogene (uremie, acidoz diabetic),
infarct miocardic, leucemia mieloid cronic (LMC).
Neutropenia: infecii (febr tifoid, grip, rujeol, rubeol), agranulocitoz,
hipoplazie medular.
Eozinofilia: boli alergice, parazitare, LMC cu eozinofile, b. Hodgkin
Eozinopenia:intoxicaii, dup corticoizi sau ACTH.
Bazofilia: LMC, ciroze hepatice, unele tumori maligne.
Limfocitoza: infecii (mononucleoz infecioas, TBC, tuse convulsiv), LLC.
Limfopenia: boli infecioase grave, b. Hodkin, viroze, dup corticoterapie.
Monocitoza: infecii (mononucleoz infecioas, febr tifoid, malarie), boli
parazitare, LMC.
n leucemii:
- predominena formelor tinere (blatilor) i "hiatus leucemic" (lipsa celulelor
intermediare ntre celulele tinere i cele mature) pledeaz pentru leucemia acut (LA)
- prezena pe frotiul periferic a ntregii serii mieloide pledeaz pentru LMC
- predominena limfocitelor: pledeaz pentru leucemia limfoid cronic (LLC)
e. Mduva osoas
Mielograma normal
Seria mieloid (n medie 58%)
mieloblati
0,2 - 2,6 %
mielocite nemature (promielocite)
1,4 - 8,4 %
mielocite semimature
2,3 - 10,6 %
metamielocite
2,8 - 11 %
neutrofile nesegmentate
35 - 50,6 %

- 198 -

neutrofile segmentate
11,4 - 29,2 %
eozinofile
1,8 - 7 %
bazofile
0-1%
monocite
0 - 4,4 %
limfocite
1,6 - 19 %
Seria roie (n medie 30,1%)
eritroblati bazofili
0,8 - 10,4 %
eritroblati policromatofili
2,4 - 18,8 %
eritroblati oxifili
6,2 - 28,6 %
Seria reticulo-histiocitar (n medie 7 %)
macrofage
0-1%
plasmocite
1- 3,6 %
limfoide
0,6 - 12,2 %
Seria megacaricito-trombocitar (n medie 3%)
megacariocite
0 - 5 %.
- Modificri patologice ale mielogramei
Hiperplazia medular:
1. pe linia granulocitar: leucemia granulocitar (LMA, LMC).
2. pe linia roie: anemii, hipersplenism
3. pe linia megacariocitar: trombocitemii.
Infiltraia limfocitar a mduvei: LLC, LA limfoblastic, limfom,
Plasmocitoza medular: mielom multiplu, unele cancere
n aplazia medular: transformare grsoas a mduvei i hiperplazia reelei reticulinice.

D. SINDROAME N BOLILE LEUCOCITELOR


I MDUVEI OSOASE
1. LEUCEMIILE ACUTE
Leucemiile acute reprezint proliferarea neoplazic a celulelor blastice leucemice.
Leucemiile acute se clasific n:
- leucemia acut mieloid (LMA)
- leucemia acut limfoid (LLA)
LLA este cea mai frecvent leucemie a copilriei. LMA apare predominent la aduli.
Simptome i semne clinice
- Debut: brusc.
a. Sindrom infecios:
- febr: de obicei hiperpirexie.
- infecii supraadugate
b. Sindrom hemoragic
c. Sindrom anemic
d. Simptome de localizare
splenomegalie: discret
localizare osoas: dureri osoase
localizare limfatic: adenopatie
localizri cutanate: infiltrate cutanate (papule, noduli, infiltrate difuze)
localizri meningo-cerebrale: semne meningeale
localizri oculare: hemoragii, infiltrate retiniene, atrofia n. optic.
Examinri paraclinice
- Hemogram:

- 199 Leucocite: creteri moderate (pn la 100.000/mm3)


Hematii: sczute (2.000.000/mm3)
Trombocite: scad rapid (sub 100.000/mm3; pot ajunge i la 15.000/mm3)

- Frotiu periferic
predomin blatii leucemici (90-95%): paramieloblati
hiatus leucemic:
diferenierea tipului celular:
- n LMA - paramieloblati (de dimensiuni mari, nucleu mare cu nucleoli,
citoplasm bazofil fr granulaii)
- n LLA - limfoblati (celule rotunde, citoplasma bazofil fr granulaii,
nuclu mare cu granule de cromatin dens, fr nucleol).
- Mduva osoas: predomin blatii leucemici (65-95%). ntr-o faz terminal,
transformarea blastic este aproape total.
- Ex. de laborator: acid uric, VSH, fosfataza alcalin.
2. LEUCEMIA MIELOID CRONIC
Se caracterizeaz prin producie excesiv de granulocite tinere, nefuncionale.
Simptome subiective
- Debut: lent - este asimptomatic foarte mult timp.
- Oboseal, inapeten, scdere ponderal, astenie.
- uneori febr.
- dureri splenice
- dureri osoase
Semne obiective
- Splenomegalie: gigant, ocup ntreg abdomenul. Poate aprea: infract splenic, ruptur
splenic.
- Determinri cutanate: noduli bruni, nedureroi
- Determinri osoase: deformri, osteolize, fracturi.
- Determinri nervoase: hemoragii cerebrale.
Examinri paraclinice
- Hemogram:
Leucocite: creteri moderate (50-150.000/mm3)
Hematii: sczute (2,5-3.000.000/mm3)
Trombocite: scad (sub 100.000/mm3;)
- Frotiu periferic
prezente toate formele celulare mieloide: mieloblati, promielocii, metamielocii
cnd apar formele tinere -este semn de transformare blastic (acutizare)
- Mduva osoas:
proliferare global a celulelor mieloide, predominnd celulele de vrst medie:
mielocitele.
raportul G/E crescut 5:1 10:1.
mielograma efectuat procentual indic o formul apropiat de frotiul periferic
- Ex. de laborator:
acid uric, LDH,
cromozomul Philadelphia (Ph1) prezent n 90% din cazuri.
fosfataza alcalin leucocitar (FAL) este sczut
3. LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC
Reprezint leucemia caracterizat prin proliferarea limfocitelor mici, mature.
Este leucemia vrstei naintate. Are cel mai sczut grad de malignitate.
Simptome subiective

- 200 -

- Debut: lent - este asimptomatic foarte mult timp.


- Oboseal, inapeten, scdere ponderal, astenie.
- Febra: rar.
- Simptome legate de localizare: prurit, dureri abdominale, diaree
Semne obiective
- Splenomegalie: moderat.
- Hepatomegalie: moderat.
- Adenopatie generalizat: extern (gg. cervicali, axilari, inghinali) sau intern (n
mediastin, abdomen).
- Determinri cutanate: noduli roii, papule violacee, sau eritrodermii ("omul rou")
- Determinri bucale: hipertrofii amigdaliene; sindrom Mikulitz (hipertrofia simetric a
glandelor salivare i lacrimale).
- Anemie
- Purpur
Examinri paraclinice
- Hemogram:
Leucocite: creteri moderate (100.000/mm3)
Hematii: sczute (2,5-3.000.000/mm3)
Trombocite: scad (rar sub 40.000/mm3;)
- Frotiu periferic
predomin limfocitele mici, mature (70-95%). De cele mai multe ori sunt limfocite B.
Uneori se pot ntlni i leucemii cu prolimfocite, sau cu "celule proase", sau cu limfocite T.
umbre nucleare Gumprecht
cnd apar formele tinere este semn de transformare blastic (acutizare).
- Mduva osoas:
proliferare global a celulelor limfoide: predomin limfocitele mature (peste 30% din
mduv),
celelalte serii scad relativ.
- Biopsia ganglionar: predomin limfociii aduli.
- Puncie biopsie hepatic, ex. radiologic, gastroscopie, limfografie, radiografii osoase:
arat extinderea procesului leucemic n alte organe.
- Ex. de laborator: acid uric, LDH,
- Explorarea funciilor imunologice
-globuline crescute; pot crete IgM; apar globuline patologice: crio-globuline,
aglutinine la rece.
limfocitele pierd funcia imun
pot aprea anemii hemolitice autoimune.
4. AGRANULOCITOZA
Sub aceast denumire sunt cuprinse un numr important de afeciuni caracterizate prin
scderea, cel mai ades pn la dispariie, a neutrofilelor din sngele periferic.
Cauzele agranulocitozei:
- medicamente: amidopirin, fenilbutazon, difenilhidantoin, derivai de Penicilin,
citostatice, sruri de aur, etc.
- radiaii ionizante
- substane chimice: benzen, azotiperita, etc.
Simptome i semne clinice:
- Debut acut: febr, frison
- Manifestri bucale i amigdaliene:
ulceraii: acoperite de depozite albicioase i fr reacie n jur (uneori boala este
etichetat drept febr aftoas sau angin difteric)

- 201 -

adenopatie regional
- Septicemie cu germeni foarte diveri. Evoluia este foarte grav, decesul poate suveni
n 3-9 zile (la tratament inadecvat).
Examinri paraclinice
- Hemogram: leucocitele foarte sczute (sub 1000/mm3): Hematiile sunt normale.
Trombocitele sunt crescute.
- Frotiu periferic: granulocitele neutrofile sunt practic absente de pe frotiu.

3. BOLILE SISTEMULUI LIMFORETICULAR


n aceast categorie se ncadreaz multe afeciuni, care au la baz sindromul
limfoproliferativ, caracterizat prin adenopatie generalizat i splenomegalie. Dintre acestea vor fi
tratate cele mai importante i mai frecvente: limfogranulomatoza malign Hodgkin, limfoamele
nehodgkiniene, mielomul multiplu i macroglobulinemia Waldenstrom
1. LIMFOGRANULOMATOZA MALIGN HODGKIN
Este o boal malign a celulelor ganglionare limfatice.
Morfopatologic
Se descriu 2 tipuri de celule neoplazice ganglionare:
- Celula Sternberg- Reed: dimensiuni mari (15-40), citoplasm abundent, slab bazofil,
nucleu mare (unic sau multiplu), cu cromatin nuclear lax i srac; conine nucleol mare, acidofil,
nconjurat de halou perinucleolar.
- Celula Hodgkin: asemntoare cu cea descris, dar de dimensiuni mai mici.
Simptome subiective
- Febr: ondulant Pel-Ebstein
- Transpiraii
- Scdere ponderal
- Prurit
Semne obiective:
- Adenopatia
de dimensiuni variate,
nedureroas (rareori dureroas, n special dup consum de alcool)
conflueni, neadereni
localizare: ganglioni periferici (cervicali, axilari, inghinali, etc) sau interni
(mediastinali, abdominali).
Stadializarea n funcie de adenopatie
I. adenopatie ntr-o singur regiune
II. adenopatie n 2 sau mai multe regiuni, de aceeai parte a diafragmului
III. adenopatie n mai multe regiuni, de ambele pri ale diafragmului
IV. prinderea difuz a unui organ extralimfatic
Stadiile I-IV pot fi A -fr semne subiective i B -cu semne subiective: febr, transpiraii,
scdere ponderal, prurit.
- Splenomegalia: medie, de consisten crescut, nedureroas.
- Alte determinri:
hepatice: hepatomegalie dureroas; se precizeaz la puncie medular

- 202 -

osoase: dureri, fracturi patologice; se observ radiologic


medulare: osoase, se descoper la puncie medular
cutanate: infiltraii tumorale dermice
pulmonare: opaciti tumorale la Ex. radiologic
gastrice: se pun n eviden doar la gastroscopie
sistem nervos: leziuni de focar central sau periferic (medular).
Examinri paraclinice
- Biopsie ganglionar: singura explorare care stabilete diagnosticul cu certitudine.
- Hemogram:
anemie moderat
leucocite normale (rar leucopenii)
Trombocite: normale.
- Frotiu periferic:
eozinofilie la 30% dintre bolnavi.
- Mduva osoas: normal
- Ex. de laborator: VSH, fibrinogen.
- Alte explorri pentru localizare: Ex. radiologic, limfografia, echografii, TC, RMN.
- Laparotomie cu splenectomie: biopsii splenice, biopsie hepatic i din ganglionii
subdiafragmatici aflai intraoperator.

2. LIMFOAME NON-HODGKINIENE
Sunt tumori cu celule ale sistemului limforeticular derivate din celulele B sau T.
Clasificarea limfoamelor non-hodgkiniene este histologic (Kiel 1988-1992):
A. Cu malignitate sczut:
- limfom limfocitic cu celule B (determin leucemii) sau T.
- limfom limfoplasmocitic (imunocitom)
- limfom plasmocitic
- limfom centroblastic/centrocitic (folicular sau difuz)
- limfom centrocitic
B. Cu malignitate crescut
- limfom centroblastic
- limfom imunoblastic cu celule B sau T
Simptome i semne clinice
Sunt asemntoare b. Hodgkin
- Adenopatia limfatic: periferic sau intern (gastric-30%, pulmonar, abdominal)
- Splenomegalia i hepatomegalia
- Determinri cutanate: noduli
- Simptome subiective: febr, transpiraii, scdere ponderal
Examinri paraclinice
- Biopsie ganglionar: patognomonic pentru diagnostic
- Ex. sngelui: anemie normocrom, normocitar.
- Probe hepatice: alterate n interesarea ficatului
- Ex. radiologic, CT toracic i abdominal: determinarea nodulilor limfatici invadai.
3. MIELOMUL MULTIPLU (PLASMOCITOMUL)
Mielomul multiplu reprezint multiplicarea neoplazic a unei clone plasmocitare
medulare (seria celular B), care produce imunoglobuline monoclonale.
Este o boal a vrstnicilor (vrsta medie 60 de ani), mai frecvent la femei.
Simptome subiective
- debut insidios

- 203 -

- Dureri osoase: coloan, coaste, bazin , uneori fracturi spontane.


- Astenie, scdere ponderal
- Cefalee
Semne obiective
- Paloare
- Infecii intercurente
- Manifestri hemoragice
- Semne de insuficien renal.
- Fenomen Raynaud
- Fenomene de "hipervscozitate" (apar la mielomul cu IgM: tulburri de vedere, staz
papilar, precom sau com)
Examinri paraclinice
- Ex. sngelui
Paraproteina: migreaz la electroforez n apropierea -globulinelor (vrf cu
baza ngust). A mai fost numit globulin M.
Imunelectroforeza: mieloame IgM (cele mai frecvente -60%), mieloame IgA (2025%) i mieloame IgD (2,1%)
Proteinemia total este mult crescut (peste 9 g/l)
VSH foarte mult mrit (peste 100 mm),
alte modificri: anemie normocrom, normocitar; calciul seric; fosfataza alcalin
normal; retenie azotat; ac. uric.
- Ex. mduvei osoase: creterea numrului plasmocitelor polimorfe peste 15% din
celulele imature ale seriei albe.
- Ex. urinii: proteinurie de tip Bence Jones
- Ex. radiologic: leziuni osoase de osteoliz la craniu, coaste, vertebre, bazin, femur,
humerus, etc.
4. MACROGLOBULINEMIA WALDENSTRM
Este o afeciune cronic rar, care apare la vrste naintate i se caracterizeaz prin
creteri monoclonale de IgM (se inhib sinteza celorlalte imunoglobuline). Are o evoluie mai
benign dect mielomul multiplu.
Simptome i semne clinice
- oboseal; scdere n greutate
- hipervscozitate (ca i la mielom)
- tendina la hemoragii
- paloare
- adenopatie generalizat
- hepato-splenomegalie
- fenomen Raynaud
Examinri paraclinice
- Ex. sngelui:
anemie: normocrom, normocitar (hematiile se agreg n "fiicuri")
prezena n ser a paraproteinei IgM ("gradient M"), care este monoclonal (lanul
L aparine unui singur tip: kappa)
la 7% din bolnavi, imunoglobulinele M sunt crioglobuline
VSH este mult crescut
- Mduva osoas:
infiltrat cu celule limfoide de tip limfocite B i frecvent cu histiocite.
- Ex. radiologic: osteoporoz difuz, dar lipsesc focarele de osteoliz (diferen fa de
mielom).

- 204 -

4. SINDROAMELE HEMORAGIPARE
Reunesc un numr mare de afeciuni ce au comun apariia de sngerri la nivelul pielii,
mucoaselor, cavitilor sau esuturilor.
Clasificare:
A: Vasculopatii
B. Trombocitopatii
C. Coagulopatii

A. SIMPTOME SUBIECTIVE
a. Dureri
Durere moderat n hemoragiile din caviti (abdominal, pleural, pericardic), ceva
mai intens n hemoragiile musculare (hematoame) i foarte intens n hemoragiile articulare
(hemartroze) la mobilizarea acestora.
Durere abdominal intens (pseudoabdomen acut) n purpura reumatoid
Schnlein-Henoch
Dureri splenice: moderate n caz de splenomegalie, sau intense n caz de hematom
splenic (ruptur sau infarct).
Durerea absent: marea majoritate a hemoragiilor.
b. Vrsta
- de la natere (ereditare):
90% din coagulopatii (hemofiliile)
unele vasculopatii (teleangiectazia ereditar, displaziile mezenchimale: sindromul
Ehler-Danlos, sindromul Marfan i pseudoxantoma elastic)
o mare parte dintre trombocitopatii (trombastenia Glanzman i unele
trombocitopenii prin hipoplazie medular congenital)
- la vrsta copilriei i adolescenei: purpura reumatoid Schonlein-Henoch, sindromul
Waterhause-Fridrichsen
- la vrsta adult: purpura trombocitopenic Werlhof
- la btrni: purpura senil (vasculopatie).
c Sexul
- numai la brbai: hemofilia A i B.
- predominent la femei: trombopatiile i vasculopatiile
d. Legtura cu traumatismul
- fr traumatism (hemoragii spontane): vasculopatii, trombocitopatii. n cazul cnd sunt
declanate de un factor traumatic, atunci survin imediat dup traumatism, fr timp
de laten.
- posttraumatice: vasculopatiile. Ele apar dup un timp de laten.

B. SEMNE OBIECTIVE

- 205 -

a. Localizarea hemoragiilor: cutanate, mucoase, exteriorizate (prin gur, nas, ureche,


rect, vezica urinar), interne (n cavitaile pleurale, pericardice, peritoneale), musculare (hematoame)
sau articulare (hemartroze).
b. Forma hemoragiilor
- n vasculopatii i trombocitopatii: sunt caracteristice hemoragiile punctiforme,
peteiale, localizate de obicei simetric.
- n coagulopatii: sunt caracteristice hematoamele, sufuziunile i hemartrozele, localizate
asimetric.
c. Splenomegalia
- mrit discret: n purpura trombocitopenic Werlhof i trombocitemii
- mrit i nsoit de fenomenul de hipersplenism: trombopenii autoimune

C. EXAMINRI PARACLINICE
a. Numrul trombocitelor
- Valori normale: 150.000 - 400.000/mm3.
- cresc n: trombocitemii, infecii acute, inflamaii cronice, anemii prin deficit de fier, dup
hemoragii, policitemia vera, leucemii mieloide, dup splenectomie.
- sunt sczute: n toate trombocitopatiile (cu excepia trombocitemiilor), n aplazie
medular, n coagulopatiile de consum.
b. Teste clinice orientative:
- timpul de sngerare
Se neap lobul urechii i se cronometraz timpul pn la oprirea sngerrii.
- Valori normale: 1-5 min. Se prelungete n vasculopatii i trombocitopatii.
- timpul de coagulare (Lee-White)
Se recolteaz o pictur de snge pe o sticl de ceasornic (se pornete cronometrul n
momentul neprii vasului). Se plimb prin ea un vrf de ac pn apare primul filament de coagul (se
oprete cronometrul). Se noteaz timpul de coagulare.
- Valori normale: 6-8 min.
- crete mult n coagulopatii (n special hemofilii); crete moderat n trombocitopatii.
Crete i dup anticoagulante (Heparina)
- testul garoului (Rumpel-Leede)
Se aplic un garou pe bra pn la obinerea unei staze venoase (puls arterial prezent). Se
menine timp de 5 min. Dup nlturarea garoului, n unele vasculopatii i trombocitopatii se constat
peteii la locul compresiei, sau la plica cotului. Nu este un test sensibil.
c. Timpul de recalcifiere (Howell)
Determin recalcifierea sngelui (recoltat pe citrat) dup adugarea de clorur de calciu.
- Valori normale: 80-120". Are aceeai semnificaie ca i timpul de coagulare.
d. Timpul de protrombin (Quick)
Exploreaz n mod global complexul protrombinic. Dac timpul Quick este normal,
atunci toi factorii complexului sunt normali. Dac timpul Quick este alungit, trebuie s se recurg la
determinri difereniate pentru fiecare factor al complexului.
Se utilizeaz i pentru controlul funciei hepatice i ca test pentru anticoagularea cu
dicumarinice. Valori normale: 10-18".
"Indicele de protrombin" se calculeaz dup formula:
I.P.= timpul martor / timpul bolnavului 100. Valori normale IP: 70-120%.
- indicele de protrombin scade n: coagulopatii (deficit de f. II, VII, X, coagulopatii de
consum, hipofibrinogenemie), trombocitopatii (deficit de f. III plachetar), boli hepatice, tratament cu
antagoniti ai vit. K
e. Timpul parial de tromboplastin (PTT)

- 206 -

Exploreaz global sistemul "intrinsec" al coagulrii i controleaz tratmentul cu


Heparin.
- Valori normale: 18-20"
- crete n: deficit de f. V, VIII, IX, X, XI, XII (hemofilii i hiperfibrinoliz); boli
hepatice severe; coagulopatie de consum; n timpul tratamentului cu heparin.
f. Timp de trombin (TT)
Este un parametru pentru "calea final comun" a coagulrii.
- Valori normale: 17-20".
- Crete n: hipofibrinogenemie, hiperfibrinoliz, dup trat. cu Heparin.
g. Fibrinogenul
Se utilizeaz pentru controlul fibrinolizei.
- Valori normale: 200-400 mg% (2-4 g/l)
- Crete n: infecii (protein de faz acut)
- Scade n: coagulopatii prin hipo- sau afibrinogenemii, boli hepatice severe, operaii
laborioase, tratament fibrinolitic.
h. Antitrombina III (AT III)
Este un inhibitor fiziologic al trombinei (neheparinic) i cofactor al Heparinei.
Antitrombina coninut ntr-un ml de ser sanghin este capabil s neutralizeze 2000 uniti de
trombin. Spre deosebire de Heparin care acioneaz imediat asupra trombinei, antitrombina III
acioneaz n timp (dup o perioad de laten).
- Valori normale: 70-120% (0,14-0,39 g/l).
- Scade (risc crescut de tromboze) n: deficit familial, ciroz, septicemii, sindrom
nefrotic, dup traumatisme, operaii mari, anticoncepionale orale.
- Crete n: colestaz, trat. cu dicumarinice (anti.vit.K)
h. Trombelastograma
Trombelastograma nregistreaz fotografic formarea cheagului i calitile sale fizice n
funcie de timp. Se realizeaz cu ajutorul unui trombelastograf.
Trombelastograma normal se prezint ca o linie orizontal care dup un timp de laten
("r") se bifurc n 2 ramuri (se asemenea oriozontale). Timpul de coagulare ("k") reprezint timpul
pn la care cele 2 elastograme orizontale se deprteaz la o distan de 20 mm. Amplitudinea
maxim reprezint distana maxim intre cele 2 curbe orizontale.
- Valori normale:
timp de reacie "r": 3-15 min.
timp de coagulare "k": 3- 7 min.
amplitudinea maxim (ME): 50-135 mm.
- Aspecte patologice
constante r+k normale, dar ME sczut: afeciuni trombocitare cu tulb. n retracia
cheagului, sau hipofibrinogenemie
constante r+k normale, dar ME crescut: hipercoagulabilitate.
constantele r+k
prelungite i ME normal: coagulopatii prin deficiene ale
complexului protrombinic (f II, V, X,) i dup tratament cu cumarinice.
constantele r+k prelungite i ME sczute: hemofilii, trombopenii
constantele r+k scurtate: stare de hipercoagulabilitate
- n hemofilii: se alungete "r" la 18 min (hemofilie atenuat), sau pn la 38 min
(hemofilie moderat) sau chiar pn la 76 min (hemofilie sever). De asemenea se alungete "k"
(proporional cu severitatea hemofiliei) i diminu ME.
TABEL ORIENTATIV AL EXAMINRILOR PARACLINICE
N SINDROAME HEMORAGIPARE
Proba
TS
TC
T. Quick
Nr.
Trombgaroului
Lee-White
trombocite elastograma
Vasculopatii
++
+
-

- 207 -

Trombocitopatii
Coagulopatii

+
-

+
-

++
+++

++

++
-

+
++

D. SINDROAME HEMORAGIPARE
1. VASCULOPATII
Sunt afeciuni n care hemoragiile apar prin tulburarea permeabilitii i raciei vasculare
la sngerri.
Clasificare
1. Vasculopatii ereditare:
Displazii
mezenhimale:
sindromul
Ehler-Danlos,
Sindromul
Marfan,
pseudoxantomatoza elastic
- Teleangiectazia ereditar Rendu-Osler
2. Vasculopatii arterio-capilare secundare
- scorbut
- infecii: sindrom Waterhause- Friedericksen
- purpura simpl ortostatic; purpura senil; purpura hipertensivilor
- unele boli: diabet, uremie, disproteinemii
3. Vasculopatii imun-alergice
- Purpura reumatoid Schonlein-Henoch
- alergii medicamentoase, infecioase, alimentare
Caractere comune:
Clinic: purpur de tip peteii mici ("n gmlii de ac"), n special la nivelul membrelor
inferioare sau zonelor de presiune.
Testul garoului pozitiv
TS: prelungit
TC: normal
Timp de protrombin: normal
Nr. trombocite: normal
Trombelastograma: normal.
a. Sindromul Ehler-Danlos
- distrofie mezenchimal cu hiperelasticitatea pielii i articulaiior
- fragilitate arterial: echimoze, epistaxis, gingivoragii, hematoame (rar).
b. Sindromul Marfan
- arahnodactilie, talie mare
- dilatarea aortei toracice (hipoplazia mezenchimal a mediei aortice)
- hemoragii n caz de leziuni sau intervenii chirurgicale.
c. Pseudoxantomatoza elastic
- papule galbene de colesterol nconjurate de teleangiectazii
- localizate la toate organele: cavitate bucal, cavitate nazal, retin, uter, etc.
d. Teleangiectazia ereditar Rendu-Osler
- angiectazii mici (1-3 mm) roii, proeminente; dispar la apsare; pe tegumente, mucoase
(bucal, nazal, gingii, buze, limb), rar pe mucoasa gastric, bronic sau vezical.
- epistaxis, gingivoragii.
e. Sindromul Watterhause-Friederikson
Se datorete septicemiei cu meningococi, sau ali germeni, care se localizeaz n glandele
suprarenale.

- 208 -

- apare la copii i adolesceni


- debut brutal: febr, frison, vrsturi
- hemoragii fulminante: piele, mucoase. viscerale; purpur generalizat
- semne de iritaie meningeal
- evoluie rapid spre colaps, com i deces n 1-2 zile.
f. Purpura simpl ortostatic, purpura senil i purpura hipertensivilor
- apare la membrele inferioare, sau pe zonele supuse unor solicitri mecanice (curea,
elasticul ciorapilor, ceas de mn, etc), mai ales la vrstnici i hipertensivi.
g. Purpura reumatoid Schnlein-Henoch
Este o boal imun-alergic cauzat de sterptococul hemolitic.
- apare la copii ntre 3-7 ani.
- Debut brusc: febr, erupii urticariene,
- Purpura: peteii mici, generalizate
- Dureri abdominale colicative, diaree, uneori hematemez i melen
- Dureri articulare la articulaiile mari care dispar n cteva zile fr sechele
- Uneori glomerulonefrit
- n faringe: streptococ - hemolitic; ASLO crescut.
1. TROMBOCITOPATII
Sunt afeciuni hemoragipare datorate fie scderii numrului de trombocite
(trombocitopenii), fie alterrii funciei trombocitare (trombastenii), fie chiar creterii numrului
trombocitelor (trombocitemii).
Clasificare
1. Trombocitopenii
- n aplazie medular
- purpura trombocitopenic idiopatic Werlhof
- induse de medicamente
- prin supraconsum i perderi
2. Trombocitastenii
- ereditar Glanzman
- secundare
3. Trombocitemii
- primitive
- secundare
Caractere comune:
Clinic: purpur de tip peteii mici ("n gmlii de ac") sau echimoze, rar sufuziuni.
Testul garoului pozitiv
TS: prelungit
TC: prelungit
Timp de protrombin: normal
Nr. trombocite: modificat patologic: sczut, normal (dar cu funcii deficitare) sau
crescut
Trombelastograma: modificat.
a. Trombocitopeniile din aplazia medular
- se asociaz cu anemii aplastice
- diagnosticul se pune prin puncie medular: mduv srac, ncrcat grsos.
b. Purpura trombocitopenic idiopatic Werlhof

- 209 -

Este o afeciune autoimun prin anticopri antitrombocitari. Survine mai ales la copii
(postinfecios, deseori cu remisiune complet) sau la femei la climecteriu (debut acut, cu evoluie
cronic).
- Purpur: peteii, echimoze, pe piele; peteii i sufuziuni pe mucoasa bucal, vlul
palatin, gingii, mucoasa lingual; uneori epistaxis i metroragii. Niciodat nu apar hemartroze!
- Splenomegalia este rar (n 10% din cazuri).
- Ex. sngelui: trombocitopenie (10.000-80.000/mm3), dimorfism trombocitar (forme
bizare, rotunde, gigante); funcii trombocitare normale;
- Mduva osoas megacariocitoz
- Anticorpi antitrombocitari prezeni.
c. Trombocitopenii induse de medicamente
- deseori: chinin, chinidin, diuretice tiazidice, sruri de aur
- uneori: aspirin, barbiturice, carbamazepin, fenitoin, indometacin, peniciline,
cefalosporine.
- rareori: heparin,
d. Trombocitopenii prin supraconsum i pierderi
- dup hemoragii mari, hematoame mari, hemoragii interne n caviti nchise,
- posttransfuzional cu snge conservat, dup exsanghinotransfuzie la copii
- n cursul circulaiei extracorporeale
e. Trombocitastenia ereditar Glanzman
Defect ereditar de enzime plachetare i membran plachetar.
- Clinic: hemoragii de tip peteii, echimoze, epistaxis, gingivoragii
- Numr normal al trombocitelor; forme variate (anizocitoz, microcitoz)
- Agregare deficitar plachetar; lipsa F3 plachetar ( lipsa retraciei cheagului).
f. Trombocitemii primitive
-Hemoragii cutanate sau mucoase (prin tulburri ale funciei trombocitare)
- Tromboze i embolii
- Splenomegalie
- Trombocitemie peste 450.000/mm3, deseori leucocitoz; ac.uric, K, fosfataza acid.
- Medular: hiperplazie megacariocitar, celelalte serii reduse.
g. Trombocitemii secundare
- Apar dup: splenectomie, infecii sau inflamaii cronice, tumori, n caz de stress
(posthemoragic, oc, operaii), sau asociate leucemiilor ori poliglobuliilor.
1. COAGULOPATII
Sunt afeciuni n care hemoragiile apar prin lipsa factorilor plasmatici ai coagulrii. De
obicei sunt ereditare.
Clasificare
1. Prin alterarea profazei
- Hemofiliile A, B i C.
- Boala von Willebrand- Jrgens
2. Prin alterarea fazei I: hipoprotrombinemii
3. Prin alterarea fazei a II-a: fibrinogenopatii
4. Prin fibrinoliz sau exces de anticoagulante
Caractere comune:
Clinic: hemoragii posttaumatice, hematoame asimetrice, hemartroze.
Testul garoului negativ
TS: normal
TC: mult alungit

- 210

Timp de protrombin: mult alungit


Nr. trombocite: normal
Trombelastograma: patologic.

a. Hemofilia A
Deficit ereditar de factor VIII.
Factorul VIII (globulina antihemofilic) se compune din:
proteina de transport ("F VIII related antigen" - FVIII:Ag)
fragment proteic cu activitate precoagulatoare (FVIII:C)
- Boala apare exclusiv la brbai, care vor avea fii normali, dar fiicele lor sunt
transmitoare ale bolii (asimptomatice).
- Hemoragii mari posttraumatice sau dup intervenii chirurgicale (inclusiv extracii
dentare!);
- Hematoame: la nivelul membrelor, intracerebrale, retrofaringiene (grave!)
- Hemartroze: duc la invaliditate articular.
- FVIII:C sczut, FVIII:Ag normal, TS normal, T Quick prelungit, PTT pelungit.
.- Plasm tratat cu BaSO4 transfuzat bolnavului hemofilic A corecteaz PTT i T
Quick. (Prin tratarea plasmei cu BaSO4, se absoarbe numai globulina antihemofilic B -F IX; n serul
vechi dispare numai globulina antihemofilic A -F VIII).
b. Hemofilia B
Deficit ereditar de factor IX.
- Boala apare exclusiv la brbai; fiicele lor sunt transmitoare (dar pot prezenta mici
sngerri)
- Aceleai manifestri hemoragice ca la Hemofilia A.
- Factorul IX sczut
- Plasma tratat cu BaSO4 (absoarbe F IX) administrat bolnavului hemofilic B nu
corecteaz PTT i t Quick.
c. Hemofilia C
Deficit ereditar de factor XI.
- Se ntlnete la ambele sexe.
- Manifestri hemoragice mai reduse
- PTT prelungit, T Quick normal.
- Plasma conservat poate corecta PTT (n hemofilia A numai plasma proaspt
corecteaz deficitul de coagulare).
d. Boala von Willebrand- Jrgens
Defect ereditar al complexului molecular al F VIII, care induce tulburri de agregare ale
trombocitelor, dei numrul trombocitelor este normal.
- Apare n copilrie, intereseaz ambele sexe.
- Clinic: sngerri peteiale i echimoze. n forme severe hemoragii ca n hemofilie.
- TS prelungit, PTT alungit, deficit de agregare plachetar (test cu ristocetin).
- FVIII:Ag sczut, F VIII:C sczut.
- dup transfuzii de cantiti mici de snge: crete durabil F VIII.
e. Coagulopatii prin alterarea fazei I: hipoprotrombinemii
Pot fi ereditare (lipsa F V) sau dobndite (prin sintez hepatic deficitar a protrombinei
sau deficit de Vit. K).
- Clinic: T. Quick prelungit, trombelastograma modificat.
f. Coagulopatii prin alterarea fazei a II-a: fibrinogenopatii
Sunt dobndite: sintez hepatic deficitar de fibrinogen, supraconsum (tromboze
extinse, hemolize), fibrinogenastenii (anticorpi antifibrinogen), lipsa factorului stabilizant al fibrinei
(XIII).
- Clinic: hemoragii dup traumatisme minime, cu snge care rmne lichid timp nedefinit.

- 211 -

- Fibrinogen sczut: sub 80 mg%; trombelastograma caracteristic


- Protrombina sau tromboplastina nu corecteaz deficitul de coagulare
- Coagularea se produce numai dup administrare de fibrinogen.
g. Coagulopatii prin fibrinoliz sau exces de anticoagulante
Fibrinoliza apare frecvent dup traumatisme, operaii laborioase, procese obstetricale sau
n boli neoplazice sanghine.
- Hemoragii abundente: cutanate, mucoase, seroase, sngerri difuze ale plgilor
operatorii.
- Hemoragiile sunt continue, cu snge care rmne incoagulabil.
- Protrombina, tromboplastina i fibrinogenul nu corecteaz deficitul de coagulare
- Plasma bolnavilor erodeaz n vitro plcile de fibrin.
- n cazul anticoagulanilor n exces, deficitul de coagulare poate fi corectat prin sulfat
de heparin (anticoagulani de tip heparinic) sau vit. K (anticoagulani de tip dicumarinic).

I. ANEX:
VALORI NORMALE
ALE PRINCIPALILOR PARAMETRI DE
LABORATOR
n cele ce urmeaz vor fi redai principalii parametrii de laborator din snge.
Pentru a fi utile studenilor la lucrrile practice i stagiile de medicin intern, datele
reflect constantele de laborator ale Laboratorului Central Clinic din Tg.Mure.
Pentru analizele care n prezent nu se efectueaz la acest Laborator (dar n viitor vor
putea fi efectuate avnd n vedere continua modernizare a tehnicii i aparaturii), valorile normale sunt
preluate dup: "L.Thomas, Labor und Diagnose, Med. Verlagsgesellschaft, Marburg, Ed. IV, 1992."
Constantele sunt exprimate att n sistemul convenional, ct i n Sistemul Internaional.
HEMATOLOGIE
1. Numrul hematiilor
brbai
femei
copii
2. Hemoglobina
brbai
femei
copii

4.500.000 - 5.000.000/mm3.
4.000.000 - 4.500.000/mm3
3.800.000 - 5.200.000/mm3
13 - 17 g% (1,8 - 2,5 mmol/l)
11 - 15 g% (1,6 - 2,3 mmol/l)
11,5 -15 g% (1,7 - 2,25 mmol/l)

- 212 -

3. Hematocritul
brbai
40 - 52 %
femei
36 - 46%
copii
38 - 44%
4. Volemie
76,6 ml/kg corp
5. Diametru eritrocitar
7,2
6. Indicii eritrociatari
valoare globular (VG=Hgb/H2)
1 (0,85 - 1,15)
volum eritrocitar mediu (VEM=Htc/H)
873 (82-923)
cantitatea de Hgb medie celular (HEM=Hgb/H)
29pg (27-31pg)
concentraia medie de Hgb (CHEM=Hgb/Htc)
34% (32-36%)
7. Rezistena osmotic a hematiilor
hemoliz iniial
0,46 - 0,42%
hemoliz total
0,38 - 0,34%
8. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
brbai
1 or: 10mm; 2 ore:15 mm
femei
1 or: 12mm; 2 ore:20 mm
copii
1 or: 9mm; 2 ore:12 mm
9. Numrul reticulocitelor
5 - 20%
10. Numrul leucocitelor
5.000 - 9.000/mm3.
11. Formula leucocitar
granulocite neutrofile nesegmentate (NS):
0-4%
granulocite neutrofile segmentate (Seg)
55 - 65 %
granulocite eozinofile (Eo)
2-4%
granulocite bazofile (Ba)
0-1%
limfocite (Li)
25 - 30 %
monocite (Mo)
4 - 8 %.
12. Mielograma
Seria granulocitar (mieloid)
n medie 58%
mieloblati
0,2 - 2,6 %
mielocite nemature (promielocite)
1,4 - 8,4 %
mielocite semimature
2,3 - 10,6 %
metamielocite
2,8 - 11 %
neutrofile nesegmentate
35 - 50,6 %
neutrofile segmentate
11,4 - 29,2 %
eozinofile
1,8 - 7 %
bazofile
0-1%
monocite
0 - 4,4 %
limfocite
,6 - 19 %
Seria eritrocitar
n medie 30,1%
proeritroblai
0,8 -3 %
eritroblati bazofili
0,8 - 10,4 %
eritroblati policromatofili
2,4 - 18,8 %
eritroblati oxifili
6,2 - 28,6 %
promegaloblati
megaloblati
Seria reticulo-histiocitar
n medie 7 %
macrofage
0-1%
plasmocite
1- 3,6 %
Seria limfocitar
n medie 12%

- 213 -

limfoblati
2 - 7%
limficite mici:
1 - 5%
Seria megacariocito-trombocitar
n medie 3%
megacariocite
0 - 5 %.
13. Numrul trombocitelor
150.000 - 400.000/mm3.
14. Timp de sngerare (TS)
1-3 min.
15. Timp de coagulare (Lee White)
6 - 8 min.
16. Timp de recalcifiere (Howell)
80 - 120"
17. Timp de protrombin Quick (TQ)
10 - 18"
Indice de protrombin (IP= t. martor/t. bolnav)
70 - 120%
18. Timp parial de tromboplastin (PTT)
18 - 20"
19. Timp de trombin (TT)
l7 - 20"
20. Retracia cheagului
30 - 45% la 4 ore
21. Agregabilitate trombicitar
10 - 15" (dup 2 ng/ml ADP)
22. Adezivitate trombocitar
26 - 60% dup 50".
23. Antitrombina III (ATIII)
70-120 % (0,14-0,39 g/l)

PARAMETRI BIOCHIMICI DIN SER


1. 1- antitripsina
2. 1- fetoproteina
3. Aciditate actual (pH)
4. Acizi biliari
5. Acid folic
6. Acizi grai liberi
7. Acid lactic
8. Acid uric
9. Adrenalina
10. Alcool etilic
intoxicaie subclinic:
intoxicaie mijlocie
intoxicaie letal
11. Aldolaza
12. Aldosteron
13. Amilaza
14. Aminoacizi
15. Amoniac
16. Azot rezidual
17. Baz tampon (BB)
pentru bicarbonai
pentru hemoglobin
18. Baz exces (BE)
19. Bicarbonat standard
20. Bicarbonai actuali
21. Bilirubin
total

190-350mg%(37-67mol/l;80-147 UI/ml)

1 - 14 mol/l (1-7 UI/ml)


7,35 - 7,45
0,17 - 0,31 mg% (4,5 - 7,8 mol/l)
2,3 - 17 ng/ml
5 - 10 mg% (300 - 480 mol/l)
1,6 - 5,8 mg% (0,40 - 1,10 mmol/l)
2,1 - 7,8 mg% (0,12 - 0,46 mmol/l)
0,15 g% (8,2 mol/l)
0,6 - 1,0 g%o (11 - 21 mmol/l)
1,6 - 2, 0 g%o (34 - 44 mmol/l)
peste 5 g%o (76 - 108 mmol/l
0,5 - 3 U/l
20-100 ng/l (55-277 pmol/l)
120 U/l
35 - 55 mg/l azot -amino
40 - 80 g % (23 - 47 mol/l)
21 - 36 mg% (15 - 26 mmol/l)
46 mmol/l
23,4 mmol/l
22,6 mmol/l
2,8 3 mmol/l
23,4 mmol/l
21,4 - 26,0 mmol/l
1, 0 mg% (17 mol/l)

- 214 -

direct
0,6 mg% (10 mol/l)
indirect
0,4 mg% ( 7 mol/l)
22. Bromsulfonftalein (BSP) (test)
5% la 45 min.
23. Calciu
9,0-10,6 mg% (2,25 - 2,65 mmol/l)
24. Calcitonina
< 100 ng/l (< 30 pmol/l)
25. Capacitatea tot.de legare a Fe (TIBC) 200-400 mg% (54 - 72mol Fe /l)
26. Ceruloplasmina
25 - 45 mg% (1,9 - 3,4 mol/l)
27. Cistin
1,3 mg% (455 - 65 mol/l)
28. Cloruri
320-370 mg% (94 - 111 mmol/l)
29. Colesterol total
150-240 mg% (3, 88 - 6,2 mmol/l)
Colesterol -HDL
>55 mg% (1,45 mmol/l) brbai (b)
>65 mg% (1,68 mmol/l) femei (f)
- risc moderat cardio-vasc.
35-55 mg% (0,9 -1,45 mmol/l) b
45-65 mg% (1,15-1,68 mmol/l) f
- risc mare cardio-vasc.
< 35 mg% (<0,9 mmol/l) b
< 45 mg% (<1,15 mol/l f
Colesterol liber
< 75 mg% (sub 1,94 mmol/l)
Colesterol esterificat
60-100 mg% (1,55 - 2, 59 mmol/l)
30. Colinesteraza
2500 - 5200 U/l
31. Corpi cetonici
1, 0 - 2,5 mg% (100 - 250 mol/l)
32. Cortizol
la ora 8
5 - 20 g% (0,14 - 0,69 mol/l)
la ora 24
< 5 g% (< 0,14 mol/l)
33. Creatin- fosfo-kinaza (CPK)
100 U/l
CPK -MB
10 U/l
34. Creatin
0,3 - 0,6 mg% (23 - 46 mol/l)
35. Creatinin
0,4 - 1,2 mg% (35 - 105 mol/l)
36. Cupru
95 - 155 g% (15,1 - 24,3 mol/l)
37. Eritropoetin
6- 25 UI/l
38. Fenilalanina
0,85 - 1, 05 mg% (55 - 65 mol/l)
39. Feritin
13 - 665 g/l
40. Fibrinogen
200 - 400 mg% (2,0 - 4,0 g/l)
41. Fier (Fe)
80 - 145 mg% (15,2 - 25,8 mol/l)
42. Fosfataza acid (Fac)
4,8 - 13, 5 UI/l
43. Fosfataza alcalin (FA)
55- 175 UI/l
44. Fosfai
3 - 4,5 mg% (0,97 - 1,45 mmol/l)
45. Fosfolipide
150-380 mg% (2,6 - 3,6 mmol/l)
46. Gama-glutamil-transpeptidaza (GGPT)
6 - 50 U/l
47. Gastrina
40 - 100 pg/ml( 20 - 100 pmol/l)
48. Glicemie
80 - 110 mg% (5,0 - 6,1 mol/l)
49. Glucagon
20 - 30 ng% (0,2 - 0,3 g/l)
50. Iod legat de proteine (PBI)
4 - 8 g% (315 - 630 nmol/l)
51. Imunoglobulinele
IgG
900-1500 mg% (0,9-15,5 g/l)
IgA
150 - 350 mg% (1,5 - 3,5 g/l)
IgM
80 - 110 mg% (0,8 - 1,1 g/l)
IgE
0,02-0,12 mg% (0,007-0,012 g/l)
IgD
5 - 25 mg% (0,05 - 0,25 g/l)

- 215 -

52. Lactat
53. Lactico-dehidrogeneaza (LDH)
izoenzima HBDH
54. Lipaza
55. Lipide totale
56. Lipoproteine
1-lipoproteine (HDL)
pre -lipoproteine (VLDL)
- lipoproteine (LDL)
chilomicroni
57. Magneziu (Mg)
58. Osmolaritate
59. Parathormon
60. Plumb (Pb)
61. Potasiu (K)
62. Prolactina

< 16 mg% (< 1 - 1,18 mmol/l)


240 - 480 U/l
68 - 135 UI/l
7,7 - 56 g/l (20 - 240 U/l
400-800 mg% (4,0 - 8,0 g/l)
25 - 30% (0,7 - 2,15 nmol/l)
0 - 5 % (0,128-0,645 nmol/l)
70-75% (1,55 - 4,4 nmol/l)
abseni
1,8-2,5 mg% (0,75 - 1, 0 mmol/l)
280 - 296 mOsm/kg
15 - 65 ng/l (1,5 - 6,5 pmol/l)
1,8 mol/l
13,3 - 17,6 mg% (3,4 - 4,5 mmol/l)
20 - 400 mUI/l brbai
20 - 500 mUI/l femei
() neg. ( patologic (+) > 8,2 mg/l)

63. Proteina C reactiv (PCR)


64. Proteine plasmatice
proteine totale
66 - 83 g/l
albumine
60 - 68% (36 - 50 g/l)
1- globuline
1 - 4%
2- globuline
4 - 8%
- globuline
7 - 11%
-globuline
12 - 18%
65. Renina
0,3 - 1,9 ng /ml/or
66. Sodiu (Na)
305 - 338 mg% (133 - 147 mmol/l)
67. Tiroxin (T4)
45 - 115 g% ( 55 - 160 nmol/l)
68. Triiodotironin (T3)
0,9 - 1,8 g% ( 1,4 - 2,8 nmol/l)
69. Transaminaza glutam-oxalacetic (GOT, ASAT)
5 - 30 U/l
70. Transaminaz glutam-piruvic (GPT, ALAT))
4 - 30 U/l
71. Transferina
300 - 400 g% ( 50 - 70 mol/l)
72. Trigliceride
40-150 mg% (0,45 - 1, 7 mmol/l)
73. TSH
0,4 - 4,5 mU/ml
74. Ureea
15 - 50 mg% (2,0 - 8,3 mmol/l)
75. Vit. B12
> 150 -180 pg/ml
76. Vit. D3
aduli
30 - 70 pg% (75 - 175 pmol/l)
copii
40 - 100 pg% (100-250 pmol/l)
77. Zinc
90 - 120 g% (14,3 - 18,5 mol/l)
GAZE SANGHINE
1. Presiunea parial a O2 arterial (PaO2) 78-101 mmHg (13,5-10,4 kPa)
2. Presiunea parial a CO2 arterial (PaO2) 35-45 mmHg (4,8-6,0 kPa)
3. Saturaia cu O2 a sngelui arterial (SaO2
95-97%.

- 216 -

PARAMETRI BIOCHIMICI DIN URIN


1. Acid 5-hidroxiindol-acetic
2. Acid vanilmandelic
3. Aldosteron
4. Calciu
5. Glucoz
6. Osmolaritate
7. Porfirine
ac. -aminolevulinic
porfobilinogen
uroporfirine
coproporfirine
8. Plumb (Pb)
9. Potasiu (K)
10. Proteine
11. Sodiu (Na)

2-9 mg/24 ore (10,5-47,1 mol/24 ore)


3,3-6,5 mg/24 ore (18-33 mol/24 ore)
3,5 - 17,5 g/l (urina de 24 ore)
300 mg/24 ore (7,5 mmol/24 ore)
< 150 mg/l (< 0,84 mmol/l)
500 - 1200 mOsm/kg
250-6400g/24 ore (2-49 mol/24 ore)
100-700 g/24 ore (0,5-7,5 mol/24 ore)
3-24g/24 ore (4-29 nmol/24 ore)
14-78g/24 ore (2-119 nmol/24 ore)
< 0,8 g/ml (<0,39 mol/l)
30-100 mmol/24 ore
< 150 mg/24 ore
50 - 220 mmol/24 ore

- 217 -

XII. BIBLIOGRAFIE

BRAUN J., SCHFFLER A., RENZ U. GHID CLINIC DE MEDICIN


INTERN, EXPLORRI, DIAGNOSTIC, TERAPIE, URGENE, Editura Medical S. A.,
Bucureti, 1997.
CARP COSTIN. TRATAT DE CARDIOLOGIE, vol I i II, Editura Naional,
Bucureti, 2002.
GHERASIM L., APETREI E.
medical Amaltea, Bucureti 1998.

ACTUALITI N CARDIOLOGIE, Editura

GINGHIN CARMEN. : MIC TRATAT DE CARDIOLOGIE, Editura Academiei


Romne, Bucureti, 2010.
GRIGORESCU M., PASCU O. TRATAT DE GASTROENTEROLOGIE CLINIC,
Editura Tehnic, Bucureti, 1996.
HARRISON' S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, Isselbacher K. et al.,
(editors), 13 th edition, Mc Graw-Hill Inc., New York, 1994.
HAIEGANU I., GOIA I. TRATAT ELEMENTAR DE SEMIOLOGIE I
PATOLOGIE MEDICAL, Tipografia "Cartea Romneasc", Cluj, 1934.
HAIEGANU I., CLINIC I PATOLOGIE MEDICAL, PROBLEME I
LECIUNI, Editura Medical, Bucureti, 1955.
HEGGLIN J. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLILOR INTERNE, Editura
Medical, Bucureti, 1964.
KUMAR P.J., CLARK M.L., CLINICAL MEDICINE, Bailliere Tindall Ed., London,
Philadelpia, Toronto, Sydney, Tokyo, 1987.

- 218 -

MANUEL DE DIAGNOSTIC MDICAL, SYMPTOMES / ETIOLOGIE /


EXAMENS, Friedman H. H., 2 eme dition, Mdicine et Sciences Internationales, Paris, 1980.
MARIN F., EXPLORRI CLINICE I MORFOFUNCIONALE N MEDICIN,
Ediia a III-a, Editura Tipomur, Tg. Mure, 1993.
MIHESCU V. V. BREVIAR DE SEMIOLOGIE MEDICAL, Editura "Scrisul
Romnesc", Craiova, 1980.
OLOSZ E., CURS DE SEMIOLOGIE MEDICAL, Litografia U.M.F. Tg. Mure,
1976.
PUNESCU-PODEANU A. BAZE CLINICE PENTRU PRACTICA MEDICAL,
CHEI PENTRU DIAGNOSTIC I TRATAMENT PORNIND DE LA SIMPTOME, SEMNE,
SINDROAME, Editura Medical, Bucureti, 1981.
THOMAS L. LABOR UND DIAGNOSE, Med. Verlagsgesellschaft, Marburg, Ed. IV,
1992.
VLAICU R., DUDEA C. DIAGNOSTICUL BOLILOR CARDIOVASCULARE,
Editura Medical, Bucureti, 1979.

- 219 -

CUPRINS

I. INTRODUCERE....................................................................................................... 2
II. ANAMNEZA............................................................................................................ 7
III. INSPECIA GENERAL...................................................................................... 12
IV. PALPAREA TEGUMENTELOR I ESUTULUI SUBCUTANAT..................

33

V. TEMPERATURA 35
VI. APARATUL RESPIRATOR................................................................................... 38
VII. APARATUL CARDIO-VASCULAR..................................................................... 68
VIII. APARATUL DIGESTIV....................................................................................... 139
IX. APARATUL EXCRETOR..................................................................................

181

X. SISTEMUL HEMATOPOETIC..........................................................................

198

XI. ANEX (Valori normale ale principalilor parametri de laborator) .......................

222

XII. BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................

228