Mxico, D.F. a Jueves 8 de Marzo del 2012.

Hospital Espaol de Mxico.

Resumen clnico y Valoracin Geritrica Integral.
Se trata de Manuel Garca Beltrn, paciente masculino de 88 aos de edad quien ingresa
a cuidados hospitalarios el dia 2 de marzo del 2012, por diagnstico de Insuficiencia
Renal Crnica Agudizada, a cargo de su nefrloga tratante Dra. Estela Oliva Cravioto
Chong. 66527
Varn 88 aos de edad, Fecha de nacimiento 28 de Octubre de 1923.
Caractersticas sociodemogrficas y dinmica familiar: Masculino de 88 aos de
edad originario de Bilbao, Vizcaya, Espaa. Residente de Mxico desde los 15 aos de
edad, Catlico, practicante. Escolaridad de Bachillerato en administracin (12 aos
totales de estudios), misma que practic hasta hace 10 aos.
Tres hermanos: dos ya fallecieron, uno de ellos en la Sala 11 de esta institucin hace un
ao.
Viudo. Asilado previamente en otra institucin (un ao, ingreso voluntario posterior a
desintegracin de hogar nuclear por fallecimiento de su esposa).
Padre de cuatro hijos, dos varones y dos mujeres, uno de ellos radica en Miami, Estados
Unidos de Amrica, mientras que los otros tres hijos radican en Mxico, D.F. Con buena
dinmica familiar, independiente econmicamente pues administra su propia pensin y
ordena realizacin de compras debido a limitacin en la movilidad, pero posee buena
red de apoyo social pues convive estrechamente (casi a diario) con al menos uno de sus
hijos (nueras o hijas), adems de su familia extendida que se compone por mas de 10
miembros, quienes apoyan econmicamente y en especie a Don Manuel.
Posee los siguientes antecedentes de importancia:
Alrgicos: interrogados y negados.
Antecedentes heredofamiliares: Madre finada a los 53 aos de edad con antecedente de
Cncer de mama.

Padre finado a los 88 aos de edad, se desconoce causa y antecedentes.

Antecedentes personales no patolgicos: Tabaquismo positivo a razn de 10 cigarrillos
al da, durante 67 aos, suspendido hace 1 ao.
Transfusionales positivos en 1998 por ciruga radical oncolgica (nefrectoma izquierda
radical).
Consumo de alcohol social a expensas de destilados, actualmente suspendido.
Toxicomanas interrogadas y negadas.
Antecedentes Personales Patolgicos:
1936 Amigdalectoma.
1991 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
1991 Sndrome de colon Irritable.
1998 Neoplasia primaria renal izquierda Robson II-III definido como Carcinoma de
clulas cromfila de patrn papilar 8.5cm metasttico locorregional a 12 ganglios,
tratado con 20 sesiones de radioterapia y ciruga radical (nefrectoma radical izquierda).
2000 Quistes simples renales derechos.
2001 Hiperplasia prosttica benigna
2002 Anemia ferropnica. Reevaluacin mediante medicina nuclear de actividad
metastsica: NEGATIVA para el mtodo de diagnstico.
2003 Anemia microctica hipocrmica recidivante.
2004 Talasemia menor.
2006 Tumor vesical en pared derecha tratado con BCG intravesical, 20 sesiones de
radioterapia neoadyuvante y ciruga (uterocistoscopa con reseccin transuretral de
tumor vesical). Patologa: carcinoma urotelial de bajo grado.
2008 Cistoscopa con reseccin transuretral de recidiva de carciona transicional.
2008 Hipertensin arterial sistmica.
2010 Facoemulsificacin y colocacin de lente intraocular bilateral.
2011 Fractura de humero proximal izquierdo AO 11 A2.2, tratamiento conservador
(abril).
2011 (Septiembre) Hiperkalemia e insuficiencia renal crnica agudizada que amerit
tratamiento sustitutivo con hemodilisis en una ocasin.
2011 (Diciembre) Fractura subcapital desplazada de cadera izquierda Pauwels III,
Garden IV AO31B3.3
2012 (Enero) Insuficiencia renal crnica agudizada.
Inmunizaciones
Completas para la edad, sin mostrar cartilla.
Medicacin previa a su ingreso hospitalario:
Finasteride 5mg 1 tableta via oral cada 24 horas.
Furosemida 20mg 1 tableta via oral cada 24 horas.
Losartn 1 tableta via oral cada 24 horas.
Pentoxifilina 400mg 1 tableta via oral cada 24 horas.
Calcort (deflazacort) 6mg tableta via oral cada 24 horas.
Alopurinol 300mg tableta via oral cada 24 horas.
Ferranina 1 tableta via oral cada 24 horas.

Clonazepam 2 mg 1 tableta via oral cada 24 horas.

Digenor Plus 10/40mg 1 tableta via oral cada 24 horas.
Combiquine C 500/100mg 1 tableta via oral cada 12 horas (suspendido 2 dias previos a
su ingreso).
Resumen de estancia: Ingresa por diagnstico de falla renal crnica agudizada KDOQI
IV, AKI II, con depuracin calculada de 26 ml/minuto, debido a deterioro funcional,
incremento de la disnea hasta ortopnea y edema progresivo de siete das de evolucin
hasta anasarca que ameritaron internamiento para manejo de diurticos, lquidos
parenterales y ajuste farmacolgico. Actualmente con recuperacin de la funcin renal,
por lo que se nos solicita valoracin con miras a estancia en crnicos para
rehabilitacin, vigilancia estrecha y capacitacin/apoyo a cuidadores.
Signos vitales: TA 110/80mmHg, FC 88x`, FR 22x`, T 36.8oC, IMC: 14.6kg/m2 .
A la exploracin encuentro a masculino de edad aparente similar a la referida como
cronolgica, en sedestacin, con ropa hospitalaria, acrociantico, con aspecto emaciado
por importante prdida de masa muscular, sin otros agregados. Alerta, conciente,
orientado, cooperador. Isocoria con normorreflexia, presencia de lentes intraoculares
bilaterales. Cavidad oral con mucosa en regular estado de hidratacin, atrofia lingual,
queilitis y adoncia. Presencia de disquinesia orolingual. Cuello corto, trquea central,
tiroides disminuida en consistencia y ntamao, sin adenomegalias, pltora yugular 1/3
no colapsable. Sin masas ni adenomegalias.
Trax en tonel, pectum scutum, con ruidos rtmicos, de adecuada intensidad y
frecuencia de 88 x`, murmullo vesicular generalizado disminuido, con estertores
subcrepitantes generalizados de predominio en rea subescapular bilateral y roncus.
Abdomen en batea, blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, cicatrices
por cirugas previas, peristalsis hipoactiva, sin otros agregados.
Extremidades con importante prdida de la masa muscular, piel delgada y presencia de
cuatro lesiones por presin, grado II, con borde en granulacin, edema solo en zonas
declives y sin godete. Mltiples equimosis y lntigos diseminados de aspecto violceo y
una lesin sospechosa por aspecto nodular elevado perlado y vascularizado en regin
cigomtica derecha.
Neurolgico: Glasgow 15, Alerta, orientado en tiempo, persona, situacin y lugar,
funciones mentales superiores y discurso adecuados para situacin, vivencias previas y
corroborado por familiares presentes (hija y nuera). Folstein 27/30 con escolaridad
bachillerato administracin y de dominancia diestro. Nervios craneales: Hipoacusia
mixta bilateral simtrica y presviacusia. Disquinecia orolingual. Fuerza 4/5 en las
extremidades superiores, 3/5 simtrica en inferiores por desacondicionamiento fsico.
Tono muscular aumentado en forma generalizada, predominio sural. Temblor fino distal
de accin y temblor postural asimtrico de predominio braquial izquierdo. Marcha con
carcter parkinsnico, inestable, severamente restringida por desacondicionamiento
fsico. No se encuentran durante la valoracin atvicos, menngeos o cerebelosos.
Escalas de valoracin geritrica:
Actividades de la vida diaria (Katz): E, Barthel 45 (dependiente moderado).
Marcha y equilibrio de Tinetti 10/28 (inestable y mala dinmica del paso).

Minimental de Folstein 27/30 (limtrofe para escolaridad reportada y concordante con

dominancia: diestro).
Estado Nutricional: 8/30 (Desnutricin).
Riesgo de Delirium (Intuye et al) 5 (alto riesgo de delirium).
Escala de depresin geritrica (GDS) 6/15 (depresin leve, duelo por muerte de la
esposa).
Escala de Hashinski 7/18 (componente vascular evidente en origen de deterioro
pnmico).
Escala de Riesgo de Caidas (stratify) 3/5 (Riesgo de cada).
Escala de Norton para riesgo de lceras por presin 12/20 (alto riesgo).
Auxiliares.

I Uso de auxiliares para marcha: Si, andadera.

II Uso de auxiliares visuales: Si, lentes intraoculares.
III Uso de auxiliares auditivos: No, pero padece hipoacusia moderada.
IV Uso de auxiliares dentales: No, pero requiere placas parciales.

Por lo anterior se integran los siguientes diagnsticos:

Mdicos. Insuficiencia renal crnica KDOQI IV
Hipertensin arterial sistmica controlada.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica compensada.
Desnutricin moderada.
Sndromes geritricos: 1.- Fragilidad.
2.- Polifarmacia.
3.- Desnutricin
4.- Abatimiento funcional.
5.- Inmovilidad
6.- lceras por presin.