I.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 51 Tahun

Alamat

: Desa Sukamara, Pelaihari

Pendidikan

: SR/SD

Pekerjaan

: Petani

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 15-12-2014

Diagnosa Medis

: Myelopathy Level Lumbal 2 E.C Metastasis

Bone Tumor AR VL II

No. RMK

: 1-13-18-xx

Tanggal Pengkajian

: 25-12-2014

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. I

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Sukamara, Pelaihari

Hubungan Dengan Klien

: Anak Klien

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeluh lemas, nyeri pada bagian belakang.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sering pegal-pegal pada pinggangnya, klien hanya
mengira pegal biasa karena sering bertani dan mengangkat rumput.
Untuk mengurangi pegal klien hanya mengurut pinggangnya.
Kemudian

setelah

mengakibatkan

diurut

lemah

malam

pada

kedua

terasa

makin

tungkai.

sakit

Pada

saat

sampai
klien

memeriksakan diri ke Poli RSUD Ulin Banjarmasin klien hanya diberi

obat. Dua bulan kemudian klien dibawa ke rumah sakit Suaka Insan dan
dirawat selama 1 minggu, kemudian dirujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin untuk pengobatan lebih lanjut. Klien sebelum dioperasi
mendapatkan terapi OAT, tetapi setelah operasi Lamektomi klien
didioagnosa Myelopathy Level Lumbal 2 E.C Metastasic Bone Tumor
AR VL II kemudian OAT dihentikan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami batuk lama > 3 bulan, tetapi
setelah diperiksa di roentgen dan didiagnosa Spondilitis TB kemudian
klien diberi OAT.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit TB.
Suami klien merupakan seorang perokok berat.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, klien tampak gelisah,
terlihat lingkaran gelap dibawah mata klien dan klien terlihat kurang
bersih. Tanda-tanda vital TD = 120/80 mmHg, N = 120 x/menit, R = 34
x

/menit dan T = 38,1 oC. GCS E4V4M3 tingkat kesadaran somnolen.

2. Kulit
Keadaan umum kulit klien kurang bersih, warna kulit klien sawo
matang, kulit tampak lembab dan berkeringat, adanya luka post op pada
bagian VL 2, turgor kulit kurang baik dan teraba panas pada kulit klien.
3. Kepala dan leher
Distribusi rambut normal, keadaan rambut kurang bersih, kepala
tampak simetris. Pada leher tidak terlihat pelebaran vena jugolaris,
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
tidak terdapat keterbatasan gerak pada leher.
4. Mata dan Penglihatan
Keadaan umum tidak terdapat peradangan dan trauma pada
konjungtiva, tidak ada ikterik, tidak ada eksoptalmus. Terlihat lingkaran
gelap dibawah mata, daya akomodasi mata normal, tidak ada
penggunaan alat bantu penglihatan dan visus normal.
5. Hidung dan Penciuman
Keadaan umum hidung cukup bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas,
tidak terdapat peradangan, tidak terlihat darah keluar.
6. Telinga dan Pendengaran
Keadaan umum telinga cukup bersih, tidak ada gangguan saat
mendengar dan tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan gigi
Keadaan umum mulut kurang bersih, bentuk bibir normal, tidak ada
gangguan menelan tidak terdapat peradangan pada mulut dan gigi klien
sudah tidak lengkap
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi:

Pengembangan dada normal, tidak terdapat benjolan, tidak

terlihat penggunaan otot bantu nafas dan dada tampak simetris.

Tidak terlihat gibus pada bagian belakang klien

Terlihat luka post operasi lamektomi sepanjang 10 cm yang

tertutup kasa steril
3

 Palpasi: dada teraba simetris, tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi: paru (resonan)
Auskultasi: suara nafas vesikuler, bunyi jantung s1 s2 tunggal.
Sirkulasi: perpusi darah keperifer tidak normal CRT<2detik, bibir
terlihat kering, kulit terlihat agak pucat, klien mengeluh pusin..
9. Abdomen
Inspeksi: tidak terlihat benjolan, warna kulit putih terlihat agak
pucat, tidak ada asites.
Palpasi: tidak teraba adanya masa pada abdomen, tidak ada asites,
tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi: bunyi timpani
Auskultasi: peristaltik usus 4x/menit
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien mengatakan masih mengalami menstruasi, klien terpasang kateter
tetapi klien tidak mengeluh nyeri pada genetalia, tidak terlihat adanya
tanda infeksi katater seperti peradangan, kemerahan, pus pada tempat
pemasangan kateter.
11. Esktremitas atas dan bawah
Rentang gerak klien tidak normal, keterbatasan gerak dan insersi infus
RL dan NACL pada tangan kanan dan kiri masing-masing 20 tetes
permenit. skala kekuatan otot

4444
3111

4444
kaki kanan klien lemah dan
3333

tidak bisa digerakkan sendiri, kaki kiri klien bisa digerakkan, bisa
melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan yang diberikan
pemeriksa. Klien megatakan setelah operasi kedua tangannya terasa
lemah tetapi bisa digerakkan, bisa melawan gravitasi dan bisa melawan
sedikit tahanan.

Keterangan skala kekuatan otot:

5: Normal
4: Bisa menggerakkan, bisa melawan grvitasi dan bisa sedikit melawan
tahanan
3: Bisa digerakkan, bisa melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan
tahanan
2: Bisa digerakan tetapi tidak bisa melawan gravitasi dan tahanan
1: Terlihat sedikit kontraki tetapi tidak bisa digerakkan
0: Lumpuh

Kemampuan mobilisasi klien dibantu penuh skala aktivitas 4.

Keterangan skala aktivitas:
0: Mandiri
1: membutuhkan penggunaan alat bantu
2: membutuhkan bantuan minimal
3: membutuhkan pengawasan atau beberapa bantuan
4: membutuhkan bantuan total

E. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spritual

1. Aktivitas dan istirahat
Di rumah: klien mengatakan biasanya bisa melakukan aktivitas
dirumah, klien mengatakan pekerjaannya sebagai pertani. Klien
mengatakan istirahat tidur dirumah 6-8 jam perhari.
Di RS: klien hanya berbairing ditempat tidur, aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat. Klien mengatakan setelah dioperasi klien
gelisah, tidak bisa tidur karena nyeri. Klien mengatakan setelah
operasi hanya tidur 4 jam saja.

2. Personal hygiene
Di rumah: klien mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, kadangkadang 3 kali sehari dan gosok gigi 2 kali sehari.
Di RS: Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri
secara mandiri. Rambut klien tampak kurang bersih berbau dan
lembab, kulit klien tampak lembab dan berkeringat, kuku klien
tampak kotor, mulut dan gigi klien tampak kurang bersih. Klien
mengatakan dirumah sakit tidak pernah mandi, klien hanya diseka
oleh anak klien.
3. Nutrisi
Di rumah: klien biasanya makan 3 kali sehari diselingi makan kue,
klien tidak memiliki pantangan dan klien tidak ada alergi makanan.
Di RS: klien hanya makan yang diberi rumah sakit, diit yang
diberikan bubur biasa.
4. Eliminasi
Di rumah: kebiasaan BAB > 1 kali sehari, BAK > 3 kali sehari,
tidak ada gangguan eliminasi.
Di RS: klien mengatakan belum BAB setelah operasi, klien
terpasang pampres. Klien terpasang kateter, saat pengkajian
didapatkan urine klien sebanyak 100cc berwarna kuning kecoklatan.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan
keluarga, orang terdekat baik, keadaan psikologis klien kurang baik,
klien tampak gelisah, sering bertanya dan mengatakan khawatir akan
penyakitnya, klien menerima dan berharap penyakitnya segera sembuh
dan klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit serta
pengobatannya.

7. Spritual
Klien mengatakan aktivitas spritual dirumah sakit hanya berdoa agar
penyakitnya cepat disembuhkan.

F. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Klien mengatakan nyeri
P = nyeri karena luka post op
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = nyerinya pada luka post operasi di bawah punggung
S = skala nyeri 3 (berat)
T = nyeri hilang dan timbul
2. Klien mengatakan merasa lemah, lemes dan tidak bisa melakukan
aktivitas.
3. Klien mengatakan tidak bisa tidur dan gelisah
4. Klien mengatakan tidur hanya 4 jam saja
5. Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
6. Klien mengatakan badannya terasa panas
7. Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri

Data Objektif
1. Look
a. Klien tampak merintih dan menangis
b. Klien tampak berbaring di tempat tidur
c. Terlihat garis gelap dibawah mata
d. Klien tampak gelisah
e. Terlihat insersi infus
f. Klien terpasang kateter
g. Rambut klien tampak kurang bersih berbau dan lembab,
h. Kulit klien tampak lembab dan berkeringat,
i. Kuku klien tampak kotor,

j. Mulut dan gigi klien tampak kurang bersih

2. Feel
a. Akral teraba panas
3. Move
a. Skala otot

4444
3111

4444
3333

b. Skala aktivitas 4 (dibantu penuh)

Data tambahan:
a. TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 120 x/menit
R: 34 x/menit
T: 38,1 oC
b. Skala ansietas 2 (cemas sedang)

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Lampiran Operasi
No. SEP 1701R0011 2140004 8xx
LAPORAN OPERASI

NAMA

NAMA AHLI BEDAH

: Ny. R

UMUR : 50 Tahun

RUANGAN: Orthopedi

NO

NAMA ASISTEN

NAMA PERAWAT

dr. Zairin Noor Helmi, Sp. dr. Eric Yudi, Yudi,Juhdi

:1 13 18 xx

Kiki

Bedah., MM. FICS

NAMA AHLI ANASTESI

JENIS ANASTESI

Rony, Sp. An + Wahyudi

GA ASA II

DIAGNOSA PRE OPERATIF MYELOPATY LEVEL LUMBAL II E.C METASTASIS

BONE TUMOR A.R VERTEBRA LUMBAL II
RINGAN YANG DIEKSISI/INSISI

Dikirim Untuk Pem. PA

Ya/Tidak

NAMA/MACAM OPERASI DEKOMPRESI + STABILISASI POSTERIOR + BIOPSI

Tanggal Operasi

Jam Operasi Mulai

Jam Operasi Selesai

Lama

24-12-14

10.20 WITA

13.00 WITA

Berlangsung

Operasi

2 Jam 40 Menit
Pasien dalam keadaan umum, posisi Prone Atantseptik
Insisi Posterior

ditemukan massa tumor pada spinal L2

Ditemukan distruksi dan massa tumor pada Corpus L2

Dilakukan stabilisasi posterior Dilakukan Lamektomi
Keterangan: hasil biopsi 1 bulan baru keluar

b. Pemeriksaan radiologi: roentgen

Senin 15 Desember 2014

10

b. CT Scan

Jumat 12 Desember 2014

11

c. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi
Hemoglobin
12,1
Lekosit
21,3*
Eritrosit
4,08
Hematokrit
36,1*
Trombosit
175
RDW-CV
14,6
MCV MCH MCHC
MCV
88,6
MCH
29,6
MCHC
33,5
Hitung Jenis
Gran %
83,4*
Limfosit %
9,5*
Mid %
7,1
Gran #
17,80*
Limfosit #
2,0
Mid #
1,5
Tanggal 25-12-2014 (10:16-26)

Nilai Rujukan

Satuan

Metode

12,00-16,00
4,0-10,5
3,90-5,50
37,00-47,00
150-450
11,5-14,7

g/dl
ribu/ul
Juta/ul
vol%
ribu/ul
%

Colorimetric
Impedance
Impedance
Analiyzer Calculates
Impedance
Analyzer Calculates

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

fl
pg
%

Analyzer Calculates
Analyzer Calculates
Analyzer Calculates

50,0-70,0
25,0-40,0
4,0-11,0
2,50-7,00
1,25-4,0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance

12

H. Terapi Farmakologis
No.
Nama Obat
1 Infus RL

Dosis
20tpm

Indikasi
Kontraindikasi
Mengembalikan
Hipernatremia, kelainan
keseimbangan
elektrolit ginjal, kerusakan sel hati,
pada keadaan dehidrasi dan asidosis laktat
syok hipovolemik

Injeksi
IV 2 x 2 gram
Ceftriaxone

Injeksi
IV 2 x 1 (500 Neurofati
perifer
dan
Mecobalamin
g)
anemia megaloblastik yang
disebabkan oleh defisiensi
B12
Injeksi
IV 2 x 80 mg
Untuk pengobatan infeksi
Gentamicin
kulit
primer
maupun
sekunder seperti impetigo
kontagiosa,
ektima,
furunkulosis,
pioderma,
psoriasis,
dan
macammacam dermatitis lainnya
Injeksi
IV 2 x 1 gram
Ulkus duadenum, benigna
Lansoprazole
ulkus
gaster,
refluks
esofagitis

Injeksi
Ketorolac

IV 2 x 30 mg

Infeksi-infeksi
yang
disebabkan oleh patogen
yang sensitif terhadap
Ceftriaxone,
seperti:
infeksi saluran nafas,
infeksi
THT,
infeksi
saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi tulang,
sendi dan jaringan lunak,
infeksi intra abdominal,
infeksi genital (termasuk
gonore),
profilaksis
perioperatif, dan infeksi
pada
pasien
dengan
gangguan
pertahanan
tubuh.

Hipersensitif terhadap
cephalosporin
dan
penicillin
(sebagai
reaksi alergi silang).

Pasien yang hipersensitif

dengan mecobalamin

Gentamicin tidak boleh

diberikan pada penderita
yang alergi terhadap
gentamisin

Lansoprazole
jangan
diberikan kepada pasien
yang hipersensitif atau
alergi
terhadap
lansoprazole
Untuk
penatalaksanaan Hipersensitif terhadap
nyeri akut yang berat jangka
ketorolac tromethamine
pendek (< 5 hari).
dan
pernah
menunjukkan
reaksi
alergi terhadap aspirin

13

atau
obat
AINS
lainnya.
Pasien dengan atau
yang
mempunyai
riwayat ulkus peptikum
akut,
perdarahan
saluran cerna atau
perforasi.
Penderita
gangguan
ginjal
berat
atau
berisiko
menderita
gagal ginjal.
Pasien yang diduga
menderita perdarahan
serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
Pasien yang sedang
mengalami
proses
persalinan.
Ibu menyusui.
Mendapatkan
obat
AINS lainnya dan
probenecid.
Tidak boleh diberikan
secara intratekal atau
epidural.
7

Injeksi Bolus 2 x 50 mg
Tramadol

Efektif untuk pengobatan

nyeri akut dan kronik yang
berat,
nyeri
pasca
pembedahan.

14

Penderita
yang
hipersensitif
terhadap
Tramadoatauintoksikasi
akut dengan alkohol,
hipnotika, analgetik atau
obat-obat
yang
mempengaruhi
SSP
lainnya.

II.

Analisis Data

No
Data
1 DS:
Klien
mengatakan
nyeri
P = nyeri karena luka
post op
Q = nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R = nyerinya dari luka
post operasi
S = skala nyeri 3 (berat)
T = nyeri hilang dan
timbul

Problem
Nyeri Kronis

Etiologi
Agen cedera fisik

Hipertermi

Proses infeksi

DO
Klien tampak merintih
dan menangis
Gelisah
Klien tampak berhatihati dalam melakukan
pergerakan
TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 120 x/menit
R = 34 x/menit
T = 38,1 oC
2

DS:
Klien
mengatakan
badannya panas
DO:
Akral teraba panas
Lekosit 21,3 ribu/ul
Terlihat luka post
operasi sepanjang 10
cm yang tertutup kasa.
TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 120 x/menit
R = 34 x/menit
T = 38,1 oC

15

DS
Hambatan Mobilitas Fisik
Klien mengatakan lemas
dan lemah
DO
Klien tampak berbaring
di tempat tidur
Klien tampak kesulitan
membolak-balik posisi
Skala
Aktivitas
4
(dibantu penuh)
4444 4444
Skala otot
3111 3333
DS:
Klien
mengatakan
tidak bisa melakukan
perawatan diri secara
mandiri

Ketidaknyamanan

Defisit perawatan
diri:Hygiene/mandi

Kelemahan

Ansietas

Perubahan Status
Kesehatan

DO:
Rambut klien tampak
kurang bersih berbau
dan lembab,
Kulit klien tampak
lembab dan berkeringat,
Kuku klien tampak
kotor,
Mulut dan gigi klien
tampak kurang bersih
DS:
Klien
mengatakan
cemas
akan
penyakitnya
DO:
Klien tampak tegang
dan gelisah
Skala
ansietas
2
(Sedang)
TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 120 x/menit
R = 34 x/menit

16

DS:
Klien
mengatakan
tidak bisa tidur,
Klien
mengatakan
hanya tidur 4 jam saja

Gangguan pola tidur

Ketidaknyamanan

DO:
Terlihat
lingkaran
gelap dibawah mata
Gelisah
TD = 120/80 mmHg
N = 120 x/menit
R = 34 x/menit
Prioritas masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan

17

III.

Rencana Keperawatan

No
1

Diagnosa
Nyeri akut b.d 1.
agen cidera fisik
2.
Tujuan:
setelah
tindakan
3.
keperawatan
selama 30 menit
nyeri
klien 4.
berkurang/hilang
5.
Kriteria Hasil
klien
6.
melaporkan
nyeri berkurang
TTV
dalam
7.
batas normal

Intervensi
Kaji skala nyeri klien

Rasional
1. Mengetahui
dan
mempermudah untuk
Observasi
tanda- 2. Memantau keadaan
tanda vital klien
umum klien
Pertahankan
3. mengurangi nyeri
imobilisasi klien pada
daerah yang sakit
Ajarkan
teknik 4. Membuat klien rileks
relaksasi
Ajarkan
teknik 5. Mengalihkan
distraksi
perhatian
klien
terhadap nyeri
Anjurkan klien dalam 6. Posisi yang rileks dan
posisi
senyaman
nyaman
dapat
mungkin
mengurari rasa nyeri
Kolaborasi pemberian 7. Analgetik
dapat
analgetik
mengurangi rasa nyeri

Hipertermi
b.d 1. Observasi suhu tubuh
proses infeksi
klien
2. Berikan
kompres
Tujuan:
setelah
hangat
tindakan
keperawatan
selama 20 menit
suhu tubuh klien 3. Monitor warna kulit
dalam
batas
klien
normal
4. Anjurkan
banyak
minum 2 liter / hari
Kriteria Hasil
Suhu klien dalam 5. Anjurkan
klien
batas normal
menggunakan
35,5-37,5
pakaian yang tipis
dan
menyerap
keringat
6. Kolaborasi pemberian
cairan melalui IV line
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik

18

1. Memantau peningkatan
suhu tubuh klien
2. Kompres air hangat
dapat
menurunkan
suhu tubuh melalui
penguapan diseluruh
tubuh
3. Kulit pucat indikasi
syok
4. Mengganti cairan yang
hilang
lewat
penguapan
5. Pada hipertemi terjadi
banyak
pengeluaran
keringat

6. Mengganti cairan yang

hilang
7. Mencegah infeksi

Hambatan
1. Kaji skala aktivitas
mobilitas fisik b.d
klien
ketidaknyamanan
2. Kaji skala kekuatan
Tujuan:
setelah
otot klien
tindakan
3. Dorong
klien
keperawatan
melakukan
latihan
selama 30 menit
otot pada ekstremitas
klien
mampu
yang tidak sakit
melakukan
4. Jelaskan kepada klien
aktivitas minimal
keluarga pentingnya
mobilisasi

Kriteria Hasil
5. Anjurkan
untuk
- terlihat klien
mengubah
posisi
mampu melakukan
setiap 2 jam
aktivitas
6. Kolaborasi
dengan
-skala
kekuatan
ahli fisioterapi
otot maksimal
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
4

Defisit perawatan 1. Kaji

membran
diri:
mandi
mukosa oral dan
/hygiene
b.d
kebersihan
tubuh
kelemahan
setiap hari
2. Jelaskan
kepada
Tujuan:
setelah
klien dan keluarga
dilakukan tindakan
pentingnya
keperawatan
perawatan diri
selama 15 menit 3. Anjurkan keluarga
diharapkan klien
memandikan klien
dan
keluarga
setiap hari
mampu merawat
diri sendiri
4. Bimbing
keluarga
klien memandikan/
Kriteria hasil:
menyeka klien
Klien
5. Anjurkan keluarga
mengungkapkan
untuk
mengganti
secara
verbal
pakaian yang kotor
kepuasan tentang
dengan yang bersih
kebersihan
6. Berikan
pujian
tubuhnya,
kepada klien tentang
Keluarga
bisa
kebersihannya
melakukan
perawatan diri

19

1. Mnegetahui aktivitas
yang bisa dilakukan
klien
2. Mengetahu kekuatan
otot klien
3. Mencegah pengecilan
massa otot

4. Membantu
klien
kooperatif terhadap
tindakan
5. Mencegah terjadinya
luka dekubitus
6. Mengidentifikasi
pemberian terapi yang
tepat
7. Analgetik
dapat
menurunkan
nyeri
klien
1. Memantau kebersihan
klien

2. Agar
klien
dan
keluarga
termotivasi
dalam perawatan diri
3. Agar badan menjadi
segar
dan
meningkatkan
kesehatan
4. Agar
keterampilan
dapat diterapkan
5. Untuk
melindungi
klien dari kuman dan
meningkatkan
rasa
nyaman
6. Agar klien merasa
tersanjung dan lebih
kooperatif
dalam
kebersihan

Ansietas
perubahan
kesehatan

b.d 1.
status
2.

Tujuan:
setelah
tindakan
keperawatan
3.
selama 20 menit
cemas
klien
berkurang/hilang
4.
Kriteria Hasil
TTV dalam batas 5.
norma,
klien
melaporkan sudah
tidak cemas
6.

Kaji skala ansietas

klien
Observasi
tekanan
darah,
nadi
dan
respirasi
Jelaskan kepada klien
tentang penyakitnya,
pengobatan,
perawatannya.
Ajarkan tehnik napas
dalam
Anjurkan
klien
menggunakan teknik
distraksi
Beri dukungan yang
positif pada klien

7.

1. Mengetahui tingkat
kecemasan klien
2. Tekanan darah, nadi
dan
respirasi
merupakan salah satu
indikator cemas
3. Membantu
klien
dalam
memahami
tentang penyakit yang
dialaminya
4. Meningkatkan
rileksasi klein
5. Mengalihkan
perhatian
terhadap
cemas
6. Dukungan
yang
positif
dapat
menigkatkan percaya
diri klien
7. Meniingkatkan rasa
percaya klien

yakinkan
kembali
dengan menyentuh
dan saling menberi
empati
Gangguan
pola 1. Observasi
tekanan 1. Pada gangguan pola
tidur
b.d
darah,
nadi
dan
tidur
terjadi
ketidaknyamanan
respirasi
peningkatan tekanan
darah,
nadi
dan
Tujuan:
setelah
respirasi
tindakan
2. Jelaskan pentingnya 2. Mengajarkan
klien
keperawatan
tidur yang adekuat
pentingnya
istirahat
selama 20 menit
tidur
klien mampu tidur 3. Anjurkan
untuk 3. Agar
klien
bisa
normal
membatasi tidur siang
memulai tidur saat
malam hari
Kriteria Hasil
4. Ajarkan teknik napas 4. Meningkatkan
-TTV dalam batas
dalam
kenyamanan klien
normal
5. Kolaborasi obat tidur 5. Obat
tidur
dapat
bila perlu
meningkatkan
tidur
klien
6. Kolaborasi pemberian 6. Menurunkan
nyeri
analgetik
klien

20

IV.
Implementasi
Hari/tanggal No. Jam
DX
Kamis,
12.00 1.
25-12-14
12.00 2.
(Dinas Pagi)
12.07 3.

Evaluasi Hasil

Mengkaji skala nyeri klien

Mengobservasi tanda-tanda vital
klien
Mempertahankan
imobilisasi
pada daerah yang sakit
12.09 4. Mengajarkan teknik napas dalam
12.10 5. Menganjurkan memakai teknik
distraksi seperti mendengarkan
musik
12.12 6. Menganjurkan klien mengatur
posisi senyaman mungkin (posisi
supinasi)

S:

12.00

S:

12.05
12.11

12.08
12.02

Implementasi

12.00
12.07
12.06

12.01

1. Mengobservasi suhu tubuh klien

2. Memberikaan kompres hangat
3. Menganjurkan
klien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
menyerap keringat
4. Memonitor warna kulit (warna
kulit klien pucat dan berkeringat)
5. Kolaborasi pemberian cairan
melalui IV line (klien terpasang
infus RL 20tpm)

1. Mengkaji skala aktivitas klien

(skala aktivitas klien 4)
2. Mengkaji kekuatan otot klien
3. Mendorong klien melakukan
aktivitas
minimal
pada
ekstremitas yang tidak sakit
4. Menjelaskan kepada keluarga
pentingnya mobilisasi

21

Klien mengatakan masih

nyeri, skala 2 sedang (0-4)
O: Klien tampak meringis
TTV
TD = 130/80mmHg
N = 81x/menit
R = 28x/menit
T = 38,6
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Klien mengatakan
merasa panas

masih

O:
Akral teraba hangat
Klien terpasang infus RL
ditangan kanan dan NaCl
ditangan kiri masing-masing
20tpm
Masih terlihat pucat dan
berkeringat pada kulit klien)
T = 38,6oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan lemah pada
kaki kanan klien
O:
Skala aktivitas 4 (dibantu
total)
Skala
kekuatan
otot
4444 4444
3111 3333
A: Maslah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

6
Kamis,
25-12-14
(Dinas
Siang)

08.50 1. Mengkaji membran mukosa oral

dan kebersihan tubuh setiap hari
08.51 2. Menjelaskan kepada klien dan
keluarga pentingnya perawatan
diri
08.52 3. Menganjurkan
keluarga
memandikan klien setiap hari
08.54 4. Membimbing keluarga klien
memandikan/ menyeka klien
08.56 5. Menganjurkan keluarga untuk
mengganti pakaian yang kotor
dengan yang bersih
09.05 6. Memberikan pujian kepada klien
tentang kebersihannya
12.02 1. Mengkaji skala ansietas klien
12.00 2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi
12.09 3. Menjelaskan kepada klien tentang
penyakit,
pengobatan
dan
perawatannya)
12.09 4. Mengajarkan tehnik napas dalam
12.12 5. Memberi dukungan yang positif
pada klien
12.12 6. Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberi
empatik
12.00 1. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi
12.07 2. Menjelaskan pentingnya tidur
12.07 3. Menganjurkan untuk membatasi
tidur siang
12.09 4. Mengajarkan tehnik napas dalam

S:
- klien mengatakan puas setelah
dilakukan perawatan diri.
- Keluarga mengatakan belum
bisa melakukan perawatan
kepada klien sendiri

14.05 1. Mengkaji skala nyeri klien

18.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien
14.02 3. Mempertahankan
imobilisasi
pada bagian yang nyeri
14.05 4. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam
14.05 5. Menganjurkan
menggunakan

S:

22

O: klien terlihat bersih dan segar

Klien masih merasa segar
A: Masalah
teratasi

belum

teratasi

P: intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan masih
merasa cemas, skala 2
(sedang)
O:
Klien tampak tegang dan
cemas
TD = 130/80mmHg
N = 81x/menit
R = 28x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan sudah bis
tidur sedikit
O:
Klien tampak mengantuk,
terlihat
lingakaran
hitam
dibawah kelopak mata
TD = 130/80mmHg
N = 81x/menit
R = 28x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan masih
nyeri, skala sedang/2 (0-4)

O:
Klien tampak meringis
TTV
TD: 130/80mmHg
N: 86x/menit
R: 28x/menit

3
4

tehnik distraksi
14.06 6. Menganjurkan klien dalam posisi
senyaman
mungkin
(posisi
supinasi)
18.00 1. Mengobservasi suhu tubuh klien
14.00 2. Memberikan kompres hangat
3. Memonitor warna kulit (terlihat
pucat dan berkeringat)
15.00
14.00 4. Kolaborasi pemberian cairan
melalui IV line
Klien terpasang infus RL 20tpm
15.00
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Injeksi IV ceftriaxone 1 gram
Injeksi IV Gentamicin 40mg/ml
15.00

T:37,9
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S:

klien mengatakan rasa

panasnya sudah berkurang
O: - akral hangat
Warna kulit klien agak
kemerahan dan masih
sedikit berkeringat
TTV
TD: 130/80mmHg
N: 86x/menit
R: 28x/menit
T:37,9
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

15.06 1. Mengkaji skala aktivitas klien

S: Klien mengatakan lemah pada
15.07 2. Mengkaji kekuatan otot klien
kaki kanan klien
Skala kekeuatan otot klien
O: Skala aktivitas 4 (dibantu
15.08 3. Mendorong klien melakukan
total)
aktivitas
minimal
pada Skala
kekuatan
otot
4444 4444
ekstremitas yang tidak sakit
3111 3333
A: Maslah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
14.00 1. Mengkaji membran mukosa oral S: keluarga mengatakan masih
dan kebersihan tubuh setiap hari
belum bisa melakukan perawatan
(kebersihan mulut klien baik, sendiri
klien terlihat segar)
14.02 2. Menjelaskan kepada klien dan O: klien mengatakan masih
keluarga pentingnya perawatan merasa bersih
diri
14.04 3. Menganjurkan
keluarga A: Masalah belum teratasi
memandikan klien setiap hari
14.06 4. Menganjurkan keluarga untuk P: Intervensi dilanjutkan
mengganti pakaian yang kotor
dengan yang bersih
15.00 1. Mengkaji tingkat ansietas klien
18.00 2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi
14.05 3. Mengajarkan teknik napas dalam
14.06 4. Menganjurkan tehnik distraksi
14.11 5. Memberi dukungan yang positif

23

S:

Klien mengatakan cemas

karena nyeri, skala 1 (ringan)

O:
klien tampak cemas
TTV
TD: 130/80mmHg

6
Jumat,
26-12-14
(Dinas
Malam)

2
3

pada klien
14.12 6. Meyakinkan kembali keluarga
dengan menyentuh dan saling
mengahargai
18.00 1. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi
15.00 2. Menjelaskan pentingnya tidur
15.04 3. Menganjurkan untuk membatasi
tidur siang
14.05 4. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam

N: 86x/menit
R: 28x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan tidak bisa
tidur hari ini
O:
Klien tampak lemas dan
mengantuk
TD: 130/80mmHg
N: 86x/menit
R: 28x/menit T:37,9oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

21.00 1. Mengkaji skala nyeri

21.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien
21.02 3. Mempertahankan
imobilisasi
pada bagian yang sakit
21.05 4. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam
21.05 5. Menganjurkan
menggunakan
tehnik distraksi
21.06 6. Menganjurkan klien mengatur
posisi senyaman mungkin (posisi
supinasi)

S: klien mengatakan masih nyeri,

skala nyeri 2 (sedang)
O:
Klien
tampak
meringis
kesakitan
TTV
TD: 120/80mmHg
N:80x/menit
R:28x/menit
T:37,3oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

21.00 1. Mengobservasi suhu tubuh klienn

21.10 2. Memberikan kompres hangat
21.00 3. Menganjurkan
klien
menggunakan
pakaian
yang
menyerap keringat
21.00 4. Memonitor warna kulit klien
23.00 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Injeksi IV ceftriaxone 1 gram
Injeksi IV Gentamicin 40mg/ml

S: klien mengatakan badannya

masih terasa panas
O:
Teraba sedikit hangat pada
tubuh
Warna kulit klien terlihat putih
dan sedikit pucat
T:37,3
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

21.07 1. Mengakaji skala aktivitas

S: klien mengatakan tidak berani
21.08 2. Mengkaji skala otot klien
menggerakan anggota tubuhnya
21.00 3. Anjurkan klien ubah posisi per 2 setelah operasi
jam
O:
21.00
skala aktivitas 2 (dibantu
minimal)

24

5555 5555
3222 3333
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Mengkaji membran mukosa oral S: kliean mengatakan badan
dan kebersihan tubuh setiap hari
terasa kotor, keluarga mengataka
Menganjurkan
keluarga masih belum bisa melakukan
memandikan klien setiap hari
perawatan sendiri
Memberikan pujian kepada klien
tentang kebersihannya
O: klien terlihat masih kurang
bersih
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Mengkaji tingkat ansietas klien
S: klien mengatakan cemas skala
Mengobservasi tekanan darah,
1 (ringan)
nadi dan respirasi
O:
Menganjurkan memakai teknik Klien terlihat tenang
napas dalam
TD: 120/80
Menganjurkan tehnik distraksi N:80
dengan memikirkan hal-hal yang R:28
menyenangkan
A: Masalah teratasi sebagian
Memberi dukungan yang positif P: Intervensi dilanjutkan
pada klien
Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberi
empati
Mengobservasi tekanan darah, S: klien mengatakan masih belum
nadi dan respirasi
bisa tidur nyenyak
Menganjurkan untuk membatasi O:
tidur siang
Masih terlihat lingkaran hitam
Menciptakan lingkunagn yang
dibawah kelopak mata
nyaman
TD: 120/80mmHg
Mengajarkan tehnik napas dalam N:80x/menit
R:28x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Skala otot

07.00 1.
07.04 2.
07.06 3.

21.05 1.
21.00 2.
21.05 3.
21.05 4.

21.07 5.
21.07 6.

21.00 1.
21.00 2.
21.05 3.
21.05 4.

25

V. Catatan perkembangan hari ke 2

Hari/tanggal No. Jam
Implementasi
DX
Jumat
11.00 1. Mengakaji skala nyeri
26-12-14
12.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
(Dinas Pagi)
klien
10.50 3. Mempertahankan
imobilisasi
pada bagian yang sakit
11.10 4. Menganjurkan tehnik napas
dalam
11.10 5. Menganjurkan
menggunakan
tehnik distraksi
11.00 6. Menganjurkan
klien
dalam
posisi
senyaman
mungkin
(supinasi)

Evaluasi Hasil
S: klien mengatakan masih nyeri,
skala nyeri 2 (sedang)
O:
Klien
tampak
meringis
kesakitan
TTV
TD = 110/6O mmHg
N = 80 x/menit
R = 24x/menit
T = 36,3oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

11.02 1. Mengkaji skala aktivitas

11.04 2. Mengkaji skala otot
11.05 3. Mendorong
klien
untuk
melakukan latihan minimal pada
tungkai dan tangan yang tidak
sakit
11.04 4. Menganjurkan klien ubah posisi
per 2 jam

S: klien mengatakan tidak berani

menggerakan anggota tubuhnya
setelah operasi
O:
Skala
aktivitas
2
(membutuhkan
bantuan
minimal),
Skala
kekuatan
otot
5555 5555
3222 4444
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

09.10 1. Mengkaji membran mukosa oral

dan kebersihan tubuh setiap hari
09.03 2. Menganjurkan
keluarga
memandikan klien setiap hari
09.04 3. Membimbing keluarga klien
memandikan/ menyeka klien
09.06 4. Menganjurkan keluarga untuk
mengganti pakaian yang kotor
dengan yang bersih
09.07 5. Memberikan pujian kepada klien
tentang kebersihannya

S: keluarga mengatakan sudah

bisa
melakukan
perawatan
sendiri, klien mengatakan merasa
segar
setelah
dilakukan
perawatan diri

26

O: klien terlihat bersih, keluarga

mengatakan
sudah
bisa
melakukan perawatan sendiri
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

5
6
Jumat
26-12-14
(Dinas
Siang)

11.11 1. Mengakaji tingkat ansietas

S: klien mengatakan masih cemas
12.00 2. Mengobservasi tekanan darah, skala 1 (ringan)
nadi dan respirasi
O:
11.10 3. Menganjurkan memakai tehnik
TTV
napas dalam
TD = 110/6O mmHg
11.10 4. Menganjurkan tehnik distraksi
N = 80 x/menit
11.12 5. Memberikan dukungan yang
R = 24x/menit
positif pada pasien
T = 36,3oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
12.00 1. Mengobservasi tekanan darah, S: klien mengatakan belum bisa
nadi dan respirasi
tidur
12.03 2. Menganjurkan membatasi tidur O:
siang
Masih terlihat lingkaran hitam
11.10 3. Mengajarkan tehnik napas dalam
dibawah kelopak mata
TTV
TD = 110/6O mmHg
N = 80 x/menit
R = 24x/menitT = 36,3oC
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
15.00 1. Mengkaji skala nyeri
S:
Klien mengatakan nyeri
18.00 2. Mengobservasi
tanda-tanda sedikit
berkurang
(skala
vital klien
2/sedang)
15.01 3. Mempertahankan
imobilisasi O:
pada bagian yang sakit
Klien
tampak
meringis
15.02 4. Menganjurkan teknik nafas
kesakitan
dalam
TTV
15.02 5. Menganjurkan teknik distraksi
TD: 120/70mmHg
dengan cara memikirkan halN: 120x/menit
hal yang positif
R: 24x/menit
15.03 6. Menganjurkan klien dalam
T: 37,5 oC
posisi
senyaman
mungkin A: Masalah belum teratasi
(supinasi)
P: Lanjurkan intervensi
.
15.05 1. Mengkaji skala aktivitas
S: Klien mengatakan tidak berani
15.06 2. Mengkaji skala otot
menggerakan anggota badan
15.03 3. Mendorong
klien
untuk O:
melakukan latihan minimal pada Skala aktivitas 2 (memerlukan
tungkai dan tangan yang tidak
bantuan orang lain)
sakit
5555 5555
Skala otot
3222 4444
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

27

18.00
15.00
18.03
18.03
18.04
18.04

18.00
18.02
18.03
18.00

Sabtu
27-12-14
(Dinas
Malam)

21.00
21.00
21.02
21.03
21.03

21.01
21.04
07.05

1. Mengkaji tingkat ansietas

2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi
3. Menganjurkan teknik nafas
dalam
4. Menganjurkan teknik distraksi
5. Memberikan dukungan yang
positif pada klien
6. Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberi
empati
1. Menganjurkan untuk membatasi
tidur siang
2. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
3. Menganjurkan teknik nafas
dalam
4. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi

1. Mengkaji skala nyeri

2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mempertahankan
imobilisasi
pada bagian yang sakit
4. Menganjurkan
menggunakan
teknik distraksi (memikirkan
hal-hal yang positif)
5. Menganjurkan teknik nafas
dalam

1. Mengkaji skala aktivitas

2. Mengkaji skala otot
3. Mendorong
klien
untuk
melakukan latihan minimal pada
tungkai dan tangan yang tidak
sakit

28

S: Klien mengatakan cemas

karena nyeri
O:
Klien tampak gelisah
TD: 120/70mmHg
N: 120x/menit
R:24x/menit
T: 37,5oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan masih
belum bisa tidur nyenyak
O:
Klien tampak gelisah
Terlihat
lingkaran
hitam
dibawah kelopak mata
TD: 120/70
N: 120x/menit
R: 24x/menit
T: 37,5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan sangat nyeri
Skala nyeri berat/3 (0-4)
O:
Klien tampak meringis sampai
mengeluarkan air mata
TTV
TD: 140/90 mmHg
N: 88x/menit
R: 24x/menit
T: 37,3 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktifitas
karena nyeri
O:
Klien tampak lemah
kien tidak bisa bergerak
Skala aktivitas 2
5555 5555
Skala otot
3222 4444

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

21.05
21.00
21.03
21.03
21.04
21.04

21.00
21.04
21.00

1. Mengkaji tingkat ansietas klien

2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi
3. Menganjurkan teknik nafas
dalam
4. Menganjurkan
menggunakan
teknik distraksi
5. Memberikan dukungan yang
positif pada klien
6. Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberi
empati
1. Menganjurkan untuk membatasi
tidur siang
2. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
3. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi

29

S:
Klien mengatakan cemas
skala 1
O:
Klien masih tampak gelisah
TD: 140/90 mmHg
N: 88x/menit
R: 24x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan tidak bisa

tidur sama sekali
O:
Konjungtiva enemis
Mata klien tampak berkantung
TD: 14/90 mmHg
N: 88x/menit
R: 24x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

VI.
Catatan Perkembangan Hari Ke 3
Hari/tanggal No.
Jam
Implementasi
DX
Sabtu
11.00 1. Mengkaji skala nyeri
27-12-14
12.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
(Dinas Pagi)
klien
11.02 3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit
11.05 4. Meganjurkan
menggunakan
teknik nafas dalam
11.06 5. Menganjurkan klien dalam posisi
senyaman mungkin (supinasi)

3
5

Evaluasi Hasil
S: Klien mengatakan masih nyeri
ditulang belakang, skala nyeri
sedang/2 (0-4), nyeri terusmenerus
O:
Klien tampak meringis
TTV
TD: 110/60mmHg
N: 112x/menit
R: 28x/menit
T: 37,3oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

11.06
11.07
11.08

1. Mengkaji skala aktivitas

S: Klien mengatakan nyeri saat
2. Mengkaji skala otot
beraktivitas
3. Mendorong klien latihan gerak O:
pada tungkai yag sakit
Klien tampak lemah
Skala aktivitas 2
Skala
kekuatan
otot
5555 5555
3222 4444
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

12.02
12.00

1. Mengkaji tingkat ansietas

S: Klien sudah tidak cemas lagi
2. Mengobservasi tekanan darah, O:
nadi dan respirasi
TD: 110/60mmHg
3. Menganjurkan relaksasi nafas
N: 112x/menit
dalam
R: 28x/menit
4. Memberikan
dukunga
yang A: Masalah teratasi
positif untuk klien
P: intervensi dihentikan
5. Meyakinkan kembali dan saling
memberi empati

11.05
12.04
12.05

30

6
Sabtu
27-12-14
(Dinas
Siang)

12.00

11.09

1. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi
2. Meganjurkan klien untuk tidak
tidur siang
3. Menganjurkan nafas dalam

15.00
18.00
15.03

1.
2.
3.

15.05

4.

15.05

5.

15.00

6.

15.07
15.08
15.10

1. Mengkaji skala aktivitas

2. Mengkaji skala otot
3. Mendorong
klien
untuk
melakukan latihan minimal pada
tungkai dan tangan yang tidak
sakit
4. Menganjurkan klien mengubah
posisi per 2 jam sekali
5. Kolaborasi analetig
Injeksi via IV line Ketorolac
30mg
Bolus Tremadole 50mg

S: Klien mengatakan masih

lemas
O:
Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan orang lain)
Skala
kekuatan
otot
5555 5555
3222 4444
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

1. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi
2. Meganjurkan klien untuk tidak
tidur siang
3. Menganjurkan nafas dalam

S: Klien mengatakan tidurnya

masih kurang
O:
Klien tampak lemas
TTV

11.08

15.12
15.00

15.00
18.03
18.04

S: Klien mengatakan tidurya

masih belum nyenyak
O:
Klien
tampak
lemas,
mengantuk, terlihat lingkaran
hitam dibawah kelopak mata
TD: 110/60mmHg
N: 112x/menit
R: 28x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan inervensi
Mengkaji skala nyeri
S: Klien mengatakan masih
Mengobservasi tanda-tanda vital
merasa nyeri
Mempertahankan imobilisasi pada Skala nyeri sedang (skala 2)
bagian yang sakit
O:
Meganjurkan
menggunakan Klien tmapak meringis
teknik nafas dalam
TTV
Menganjurkan klien dalam posisi
TD: 90/60mmHg
senyaman mungkin
N: 98x/menit
Kolaborasi analetig
R: 22x/menit
Injeksi Ketorolac 30mg
T: 36,3oC
Bolus Tremadole 50mg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

31

15.00

Minggu
28-12-14
(Dinas
Malam)

21.00
21.00
21.01
21.02

21.02
23.50

21.03
21.04
21.00
21.00
23.50

4. Kolaborasi analetig
TD: 90/60mmHg
Injeksi via IV line Ketorolac
N: 98x/menit
30mg
R: 22x/menit
Bolus Tremadole 50mg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji skala nyeri
S: Klien mengatakan nyerinya
2. Mengobservasi tanda-tanda vital sedikit berkurang
klien
Skala nyeri sedang 1 (ringan)
3. Mempertahankan imobilisasi pada O:
bagian yang sakit
TTV
4. Menganjurkan
menggunakan
TD: 90/70mmHg
teknik distraksi (memikirkan halN: 90x/menit
hal yang positif)
R: 25x/menit
5. Menganjurkan teknik nafas dalam
T: 36oC
6. Kolaborasi pemberian analgetik
A: Masalah teratasi sebagian
Injeksi via IV line ketorolac
P: Lanjutkan intervensi
Drip infus tremadol 20tpm
1. Mengkaji skala aktivitas
2. Mengkaji skala otot
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien
4. Menganjurkan klien melakukan
latihan otot minimal
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Injeksi via IV line ketorolac
Drip infus tremadol 20tpm

21.00

1.

21.03

2.

21.04

3.

21.03
23.50

4.
5.

S: Klien mengatakan
lemas
O:
Skala aktivitas
Skala kekuatan otot
5555 5555
3222 4444

masih

TTV
TD: 90/70mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/menit
T: 36oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Memonitor
tekanan
darah, S: Klien mengatakan sudah bisa
respirasi dan nadi
tidur nyenyak
Meganjurkan klien untuk tidak O:
tidur siang
TTV
Menciptakan lingkungan yang
TD: 90/70mmHg
nyaman
N: 90x/menit
Menganjurkan nafas dalam
R: 25x/menit
Kolaborasi pemberian analgetik
A: Masalah teratasi
Injeksi via IV line ketorolac
P: intervensi dihentikan
Drip infus tremadol 20tpm

32

VII.
Catatan Perkembangan Hari Ke 4
Hari/tanggal No. Jam
Implementasi
DX
Minggu
10.00 1. Mengkaji skala nyeri
28-12-14
12.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
(Dinas Pagi)
klien
10.01 3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit
10.05 4. Menganjurkan
menggunakan
teknik distraksi (memikirkan hal10.05
hal yang positif)
10.05 5. Menganjurkan teknik nafas dalam
10.07 6. Menganjurkan klien dalam posisi
yang nyaman (supinasi)

Minggu
28-12-14
(Dinas
Siang)

Evaluasi Hasil
S: Klien mengatakan masih nyeri
Skala nyeri ringan/1 (0-4)
O: TTV
TD: 90/80mmHg
N: 100x/menit
R: 20x/menit
T: 36,5oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjurkan

10.07 1. Mengkaji skala aktivitas

10.08 2. Mengkaji skala otot
10.10 3. Mendorong
klien
untuk
melakukan latihan minimal pada
tungkai dan tangan yang tidak
sakit
10.13 4. Menganjurkan klien mengubah
posisi per 2 jam sekali

S: Klien mengatakan masih

lemas
O:
Skala aktivitas 2
Skala otot
5555 5555
4222 4444
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

17.00 1. Mengkaji skala nyeri

18.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien
17.02 3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit
17.05 4. Menganjurkan
menggunakan
teknik distraksi (memikirkan halhal yang positif)
17.05 5. Menganjurkan teknik nafas dalam
17.05 6. Menganjurkan klien dalam posisi
yang nyaman
15.00 7. Kolaborasi pemberian analgetic
Injeksi via IV line Ketorolac
30mg
Bolus Tremadole 50mg

S: Klien mengatakan masih nyeri

Skala nyeri ringan/1 (0-4)
O: TTV
TD: 100/80
N: 100x/menit
R: 20x/menit
T: 36,5
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan

33

15.04
15.05
15.07

15.00

1. Mengkaji skala aktivitas

2. Mengkaji skala otot
3. Mendorong
klien
untuk
melakukan latihan minimal pada
tungkai dan tangan yang tidak
sakit
4. Kolaborasi pemberian analgetic
Injeksi via IV line Ketorolac
30mg
Bolus Tremadole 50mg

34

S: Klien mengatakan
lemas
O: Skala aktivitas 2
Skala otot
5555 5555
4222 4444

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi dihentikan

masih