ORIGINAL

Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos

Arterial lesion in open fractures of long bones
1

Especialista de Segundo Grado en Ortopedia

y Traumatologa. Profesor Instructor FCM Matanzas.
Profesor Adjunto Universidad de Matanzas. Subjefe Servicio
Traumatologa Hospital Clnicoquirrgico de Crdenas
Especialista de Primer Grado en Anestesia.
Profesor Instructor FCM Matanzas.
Profesor Adjunto Universidad de Matanzas.

Ferrer Lozano Y.
Llanes Mendoza O. L.

1
2

RESUMEN

ABSTRACT

Se hace un estudio prospectivo de 2532 pacientes atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Territorial Docente de Crdenas en el perodo de
tiempo comprendido entre enero del 1984 y Enero del
2004, por presentar fracturas de huesos tubulares largos
asociado a dao arterial, correspondiente al grupo IIIC
propuesto por Gustilo y Andersen . Predominaron los pacientes del sexo Masculino (73.1%), Raza Blanca (60.1%)
y grupos de edades comprendidos entre 41 y 50 aos
(38%). Los traumas por alta energa (48.3%) fueron la
causa etiolgica de la lesin ms frecuente. El medio estabilizacin de la fractura ms utilizado fue la fijacin externa (95.1%). Un 78.6% del total de la muestra present
compresin, desgarro o seccin de la pared vascular. Solo
en el 7.5% de los casos hubo ligadura del vaso por considerar que la circulacin colateral seria incapaz de mantener una oxigenacin tisular adecuada. La evolucin final
fue favorable en el 76.4% de la totalidad de la muestra.
Los resultados considerados malos se debieron variaciones
en el proceso de consolidacin del tejido seo. La proporcin de produccin de la matriz y su degradacin dependen directamente de la poblacin celular. La isquemia e hipoxia subsiguiente originan una hipofuncin celular que
tardar en recuperarse proporcionalmente al tiempo de
no-vascularizacin. Este ser, junto a factores osmolares y
cido bsicos las causas que afecten el fenmeno de osificacin.

We do a prospective study of 2532 patients assisted in

our service of Orthopaedics in Cardenas Territorial Hospital in the period of time understood between January of
the 1984 and January of the 2004. They present fractures
of long tubular bones associated to arterial damage, corresponding to the group IIIC proposed by Gustilo and Andersen. The patients of the Masculine sex prevailed
(73.1%), White race (60.1%) and groups of ages understood between 41 and 50 years (38%). The traumas for high
energy (48.3%) were the etiologic cause of the most frequent lesion. We use the external fixation in 95.1% of cases. 78.6% of the total of the sample presented compression, laceration or section of the vascular wall. Alone in
7.5% of the cases there was bond of the glass to consider
that the serious collateral circulation unable to maintain
an appropriate cellular oxygenation. The final evolution
was favourable in 76.4% of the entirety of the sample. The
bad results were owed variations in the process of consolidation of the bony fabric. The proportion of production of
the womb and their degradation depend directly on the cellular population. The isquemia and subsequent hipoxia
originate a cellular hipofuncin that will take in recovering
proportionally at the time of no-vascularizacin. This will
be, next to factors osmolares and basic acid the causes that
affect the ossification.

Palabras clave: Fractura abierta. Dao vascular. Seudoartrosis.

Key words: Open fractures. Vascular damage. Seudoartrosis.

Ferrer Lozano Y., Llanes Mendoza O. L.

Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos
Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 39-43

Ferrer Lozano Y., Llanes Mendoza O. L.

Arterial lesion in open fractures of long bones
Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 39-43

Correspondencia:
Yovanny Ferrer Lozano
Hospital Clnico Quirrgico de Crdenas
Calzada 69 e/ Aylln y Ruiz.
Crdenas. Matanzas. Cuba
E-mail: yflozano.mtz@infomed.sld.cu

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PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1): 39-43

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Y. Ferrer Lozano, O. L. Llanes Mendoza

INTRODUCCIN
Los traumas seos pueden producir desde lesiones leves, como espasmo, hasta desgarro de
los vasos. La deformidad asociada y la lesin de
partes blandas hacen difcil muchas veces el
diagnstico. La insuficiencia arterial aguda no
se asocia con isquemia distal severa y si muchas
veces con un cuadro de shock hipovolmico
(1, 2).
Histolgicamente las paredes de los vasos
sanguneos son usualmente fuertes y resistentes,
estas propiedades les permiten ser susceptibles a
determinados traumas sin que ocurran estructuralmente daos importantes. Sern ms vulnerables en aquellos sitios donde estn relativamente fijadas por los msculos o las fascias (3). Una
compresin externa puede complicarse con
trombosis distal al sitio de la oclusin inicial.
Por ello el compromiso vascular debe ser detectado y resuelto precozmente. Desestimar su
evolucin pudiera provocar una necrosis msculo-aponeurtica (4).
Existen una serie de signos clnicos que pueden predecir en un porciento elevado de los casos daos vasculares mayores:
Disminucin o ausencia de pulso perifrico.
Expansin de un hematoma.
Hipotensin inexplicable.
Sangramiento externo pulstil.
Daos neurolgicos perifricos.
La afectacin del aporte sanguneo al hueso
es uno de los factores locales que ms puede influir en el proceso de cicatrizacin de una fractura. Ese fenmeno natural tan complejo que involucra de forma coordinada la inmigracin,
diferenciacin y proliferacin de diferentes formas celulares (angioblastos, fibroblastos, condroblastos y osteoblastos (5).
MATERIAL Y MTODOS
Se hace un estudio prospectivo de 2532 pacientes atendidos en el servicio de Ortopedia y
Traumatologa del Hospital Territorial Docente
de Crdenas en el perodo de tiempo comprendido entre enero del 1984 y Enero del 2004, por
presentar fracturas de huesos tubulares largos
asociado a dao arterial, correspondiente al gru40

po IIIC propuesto por Gustilo y Andersen. La lesin arterial se clasific teniendo en cuenta los
siguientes patrones:
Espasmo arterial traumtico: Provocado
por el mecanismo de produccin o el desplazamiento de los extremos seos.
Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima.
Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad.
Pseudoaneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.
Los estudios contrastados (arteriografa) slo
estuvieron indicados:
Cuando no fuese posible determinar el nivel de afeccin vascular por la presencia
de mltiples focos de fractura.
Lesin sin compromiso vascular aparente
que afecta la zona anatmica de vasos de
difcil acceso como los axilares, subclavios y los grandes vasos.
Fstulas arteriovenosas.
Todos los casos de la serie fueron sometidos
a proceder quirrgico en dependencia de las caractersticas de la lesin teniendo en cuenta:
Lesin del trayecto vascular acompaada
de signos de compromiso circulatorio.
Lesin de partes blandas anexas al trayecto vascular con signos clnicos dudosos.
Con un protocolo basado en:
Medidas para mantener la vida del paciente.
Fijacin y estabilizacin de la lesin sea.
Reparacin de la lesin vascular (homeostasis, sutura termino terminal, uso de prtesis vasculares o de una vena del paciente).
Tratamiento anticoagulante.
Rehabilitacin precoz del miembro afecto.
El seguimiento de los casos se realiz en una
consulta creada al efecto. Para la evaluacin de
los resultados se sigui el siguiente esquema:
Buenos: Consolidacin adecuada de la
fractura sin trastornos vasculares perifricos
ni anatomofuncionales que permite incorporar al individuo a su vida social activa.

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Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos

Regulares: Retardo en el proceso de consolidacin de la fractura. Trastornos vasculares perifricos o anatomofuncionales

que no permiten incorporar al individuo a
su vida social activa.
Malo: Secuelas vasculares y anatomofuncionales que necesitan amputacin u otro
tipo de tratamiento para su resolucin.

Predominaron en nuestra muestra los pacientes del sexo Masculino (73.1%), Raza Blanca
(60.1%) y grupos de edades comprendidos entre
41 y 50 aos (38%).
Como podemos observar en la tabla n. 1 la
causa etiolgica de la lesin ms frecuente fueron
los traumas por alta energa ocasionados por accidentes del trnsito (48.3%). Es importante sea-

lar las cifras de fracturas abiertas con dao arterial

asociadas a lesiones por arma blanca (36.8%).
Estas variables cualitativas pueden apreciarse
mejor en la tabla n. 2 donde de acuerdo con el
sitio anatmico de la lesin predominaron las
fracturas de antebrazo con lesiones de las arterias radial y cubital indistintamente o bilateral
en 72 pacientes con un compromiso vascular
severo. La causa de esto pudiera ser la poca proteccin vascular en la zona que nos ocupa.
Dentro del protocolo de tratamiento propuesto el medio estabilizacin de la fractura
ms utilizado fue la fijacin externa (95.1%), en
nuestro medio el modelo multiplanal RALCA
propuesto por el Profesor Rodrigo lvarez Cambras, dada la versatilidad de la misma y las ventajas que permite en el tratamiento de las partes
blandas daadas asociadas a la lesin sea.
De acuerdo con la clasificacin de la lesin
vascular (tabla n. 3) un 78.6% del total de la
muestra present compresin, desgarro o seccin de la pared vascular. Teniendo en cuenta
esto siempre se trat de realizar la reparacin
anatmica de la arteria daada (ver tabla n. 4)
, solo en el 7.5% de los casos hubo ligadura de
las mismas por considerar que la circulacin colateral seria capaz de mantener la oxigenacin
tisular adecuada a las estructuras del miembro.
La evolucin final fue favorable en el 76.4%
de la totalidad de la muestra. La lesin vascular

Tabla I. Causa etiolgica de la lesin.

Tabla III. Tipo de lesin vascular.

Considerndose favorable la inclusin en los

dos primeros grupos dada la severidad del dao,
la agresin inicial a la vitalidad del miembro, y
la complejidad del proceder operatorio.
Se excluyeron del estudio aquellos casos que
ajenos a la voluntad de la investigacin se ausentaron a la consulta sin el consentimiento del
investigador principal o que la magnitud de la
lesin de partes blandas inicial comprometiera
desde el inicio la vitalidad del miembro.
RESULTADOS

Causa

N. Pacientes

Lesin vascular n=2604

1223
932
232
125
20
2532

48.3
36.8
9.1
4.9
0.7

Espasmo arterial traumtico

Contusin arterial
Compresin, desgarro o
seccin de la pared arterial
Pseudoaneurisma
Fstula arteriovenosa.

Accidentes del trnsito

Lesiones por arma blanca
Lesiones por arma de fuego
Accidentes domsticos
Otros
Total

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

N. Pacientes

342
168

13.1
6.4

2047
32
15

78.6
1.2
0.57

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

Tabla II. Sitio anatmico de la lesin.

Regin anatmica
Lesin arterial
N. pacientes
Total
%

pelvis
art
ilaca
8

fmur

art
hipogstrica
2
10
0.39

art
femoral
123
123
4.8

tibia
art tibial
anterior
269

art tibial
posterior
53

322
12.7

tarso

humero

art
pedia
342

art
humeral
146

342
13.5

146
5.7

antebrazo
art
radial
756

art
cubital
905

1661
65.6

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

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Y. Ferrer Lozano, O. L. Llanes Mendoza

Tabla IV. Tratamiento del dao arterial.

Lesin vascular n=2604

N. Pacientes

143
446
190
908
197
531
189
2604

5.4
17.1
7.2
34.8
7.5
20.3
7.2
99.5

Prtesis vascular
Autoinjerto vena safena
Autoinjerto vena ceflica
Sutura trmino-trminal
Ligadura
Sutura parcial
Trombectomia
Total

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

y de partes blandas, una vez reparadas y pasado

el peligro de sepsis local, cicatrizaron adecuadamente. Sin embargo, los resultados considerados malos se debieron en un porciento elevado
a variaciones en el proceso de consolidacin
del tejido seo. Un 31.4% de los pacientes tuvo
retardo del mismo derivando finalmente en un
22,2% de Seudoartrosis, ms frecuentes en tibia
(19.3%) y cubito (18.4%). Las lesiones en zonas
metafisarias o periarticulares cicatrizaron mejor
que lesiones diafisarias. Los remansos vasculares y la mayor insercin fibrotendinosa repercutieron en este proceso.
DISCUSIN
La asociacin de fracturas con dao arterial
ofrece un pronstico reservado para el proceso
de consolidacin (6,7). Por eso es imprescindible el examen de los pulsos en toda fractura. La
sola evidencia clnica es suficiente para descartar la lesin de vasos. Pudiendo distinguirse
signos y sntomas generales como el shock hipovolmico y locales, que pueden ser duros (heTabla V. Complicaciones atribuidas a la lesin
vascular y sea.
Complicaciones
Muerte
Sepsis de la herida
Retardo de la Consolidacin
Seudoartrosis
Fallo Ciruga Vascular
Sndrome Doloroso Regional
Complejo tipo II
Amputacin
Insuficiencia Arterial Crnica

N. Pacientes

9
165
234
563
34

0.35
6.5
9.2
22.2
1.3

56
34
125

2.2
1.3
4.9

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

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morragia, hematoma en expansin, soplo, signos de isquemia como dolor, palidez, llenado
capilar lento, pulso ausente, parestesia, parlisis
y frialdad) o blandos (historia de sangramiento,
pulso dbil, dficit neurolgico y herida prxima a un vaso).
La literatura reporta una mayor incidencia de
lesiones arteriales en:
Fractura del segmento distal del fmur provocando lesin del tronco femoral.
Fractura del tercio prximal de la tibia provocando lesin de la arteria tibial posterior.
Fractura supracondlea del hmero con lesin de la arteria humeral.
La contusin con espasmo arterial traumtico es ms frecuente en lesiones de la arteria braquial por fracturas de hmero. Las lesiones de la
ntima con trombosis son ms frecuentes en lesiones de codo y de rodilla (luxaciones posteriores de rodilla), donde los vasos van en ntimo
contacto con el hueso. Esto no excepta otras
localizaciones como las lesiones de la arteria
iliaca en fracturas del ala del coxal (2 casos).
Solo si los signos clnicos son dudosos, se debe hacer arteriografa y venografa, para decidir
si el paciente es o no candidato para ciruga. Incluso, si la indicacin del estudio contrastado
est indicada pero por cuestiones tcnicas es
imposible realizar deber someterse al paciente
al proceder operatorio antes que someterlo a
una observacin en duda de lesin. Si el dao
vascular es evidente y bien localizado no se debe producir mayor tiempo de isquemia o hipoxia distal.
La certeza y precocidad en el diagnstico
son vitales. La reparacin vascular se acompaa
de xito en el 90% de los casos si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesin, pero baja al 50% si se demora ms de 12
horas. Debe intentarse en todos los casos la reparacin tanto de la arteria como de la vena,
an cuando se pueda prescindir por circulacin
colateral este proceder en zonas como el antebrazo o la pierna, no existe ningn nivel de
ligadura arterial que sea 100% seguro. La ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputacin de la extremidad en el 50% de los casos
(8).
El hueso tolera la isquemia en un perodo de
tiempo relativo, muchas veces el dao a su cir-

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Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos

culacin nutricia se ve afectado e impide, por la

hipoxia y acidosis local, el normal proceso de
migracin celular durante la cicatrizacin. La
capacidad del tejido seo para regenerarse es
una recapitulacin embriolgica progresiva de
eventos para restaurarse a partir del hueso sano
no del tejido cicatrizal.
En 1986 la Food and Drug Administration en
Estados Unidos defini la Seudoartrosis establecida cuando ha transcurrido un mnimo de 9
meses desde el traumatismo y la fractura no
muestra signos visibles y progresivos de curacin durante 3 meses . Este criterio no debe ser
aplicado a todas las fracturas; las fracturas diafisarias de huesos largos despus de traumatismos
de alta energa y con complicaciones locales
muchas veces requieren un tiempo ms prolongado para consolidar.
Algunos autores (9,10,11) han encontrado en
Seudoartrosis de tibia encontraron que el 76.0%
se producan despus de Fracturas abiertas , y
que el 51.0% estaban infectadas. Estos autores
consideran que la instauracin de la Seudoartrosis se relaciona en forma ms probable con la
magnitud de la lesin de los tejidos blandos que
con el mtodo inicial de tratamiento.
Para Happenstal y colaboradores atribuyen
esta mayor incidencia de la tibia sobre los otros
huesos por:
1.
2.
3.
4.

Gravedad del Traumatismo inicial.

Aparicin de infecciones secundarias.
Peron intacto que impide la compresin.
Irrigacin deficiente del tercio distal del
hueso.

Coincidiendo con estos criterios encontramos en nuestra investigacin, despus de un seguimiento por mas de diez aos, que el numero
de casos con retardo en la consolidacin y Seudoartrosis asociada a fracturas de huesos tubulares con dao arterial, representaba un porciento
elevado muy en relacin con todas las medidas
tomadas para evitar desde el inicio la amputacin del miembro.
La composicin y densidad de la matriz extracelular es independiente para cada individuo.
Ella brindara las propiedades mecnicas del teji-

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do en dependencia de la proporcin de cada

componente. La proporcin de produccin de la
matriz y su degradacin dependen directamente
de la poblacin celular. La isquemia e hipoxia
subsiguiente originan una hipofuncin celular
que tardar en recuperarse proporcionalmente al
tiempo de no-vascularizacin. Este ser, junto a
factores osmolares y cido bsicos las causas del
fenmeno.
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