Guide Hypertention Arterielle Adulte PDF

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES
ALD N 14 : Lhypertension artrielle de ladulte - Guide du Praticien

Recommandations de Bonnes
Pratiques Mdicales
Lhypertension
artrielle de ladulte
Guide du Praticien
Affection Longue Dure

ALD 14
CIM 10: I 10
Code ANAM : E113
Rf :0.3.123.01
Janvier 2012
N Dpt Lgal: 2012 MO 0954

ISBN: 978 - 9954 - 0 - 8548 - 6
ISSN : 2028 - 7720

Prambule
Lavnement de la loi 65-00 portant code de la couverture mdicale de base constitue
sans nul doute une avance sociale majeure dans notre pays. Cette loi ambitionne
luniversalit de la couverture mdicale, fonde sur les principes intangibles
dquit et de mutualisation des risques mme de garantir le financement des
rgimes.
Le droit la sant qui a t consacr pour la premire fois dans la nouvelle
constitution de juillet 2011, nonce dans son article 31 que LEtat, les tablissements
publics et les collectivits territoriales uvrent la mobilisation de tous les moyens
disposition pour faciliter lgal accs des citoyennes et des citoyens aux conditions
leur permettant de jouir des droits :
aux soins de sant;
la protection sociale, la couverture mdicale et la solidarit mutualiste
ou organise par lEtat;

Six ans aprs lentre en vigueur du rgime de lAssurance Maladie Obligatoire
(AMO) pour les salaris et les titulaires de pension, qui couvre 34% de la
population, et avec le lancement officiel par Sa Majest le ROI Mohammed VI, que
Dieu lassiste, le mardi 13 mars 2012, du rgime dassistance mdicale (RAMED),
le systme de la couverture mdicale de base franchit une tape majeure dans
son processus duniversalisation en assurant la couverture mdicale de 28% de
la population en situation de pauvret ou de vulnrabilit, ce qui porte 62% la
population couverte.
Ces avances sont certes importantes, elles doivent toutefois tre accompagnes,
par un ensemble de mesures de nature confrer la qualit des prestations ainsi
que la matrise de leurs dpenses essentielle la viabilit et la prennit du systme.
A cet effet lune des mesures essentielles rside dans ladoption des rfrentiels
de prise en charge des maladies reconnus par lensemble des acteurs, tant des
gestionnaires de la couverture mdicale que des professionnels de sant, et
instaurant entre ceux-ci les conditions dun partenariat serein bas sur des lments
et preuves scientifiques reconnus, et pargnant les assurs contre les alas des
dsaccords dont ils seraient les premires victimes.
Dans ce sens je considre que le chantier lanc par les institutions nationales, le
Ministre de la Sant, lAgence Nationale de lAssurance Maladie, la Socit
Marocaine des Sciences Mdicales et lOrdre National des Mdecins, pour
llaboration des Recommandations de bonnes pratiques mdiales, confre aux
Socits Mdicales Savantes, constitue une pice matresse dans ldification du
systme de la couverture mdicale de base.
En effet les recommandations de bonnes pratiques mdicales, rendent possibles
lharmonisation des pratiques professionnels, et constituent les rfrentiels pour
lexercice du contrle mdical assign lgalement aux organismes gestionnaires
de la couverture mdicale. Elles permettent dautre part dintgrer les lments
de matrise des dpenses sur un plan mdical et non comptable, et constituent en
outre des outils dvaluation des pratiques professionnelles dans lobjectif de leur
amlioration continue.
Pour lensemble de ces motifs, jinvite les mdecins suivre les recommandations
de bonnes pratiques mdicales, gage de qualit des prestations quils fournissent
aux patients.
Professeur El Houssaine LOUARDI
Ministre de la Sant

GROUPE DE TRAVAIL
Pr. Nacer Chraibi
Cardiologue,
Prsident Fondateur de la Socit
Marocaine dHypertension Artrielle
Ancien Chef de service de Cardiologie
- CHU Ibn Rochd -
Pr. Driss Zaid,
Nphrologue,
Prsident de la Socit Marocaine
dHypertension Artrielle
Ancien Chef de service de Nphrologie
- CHU Ibn Rochd -
Pr. Rachida Habbal,
Cardiologue
Past Prsident de la Socit Marocaine
dHypertension Artrielle
Enseignante la Facult de Mdecine
&Pharmacie Casablanca
Dr. Soufiane Batalha,
Mdecin Gnraliste
Secrtaire Gnral Adjoint de la Socit
Marocaine dHypertension Artrielle
Dr. Abdellatif Achibet,
Mdecin Gnraliste
Prsident de LAssociation Marocaine des
Echographistes

Sommaire
Recommandations
Abrviations
1. INTRODUCTION GENERALE
2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
2.1 pidmiologie de lhypertension artrielle
2.1.1 Prvalence de lHTA dans le monde:
2.1.2 Prvalence de lHTA au Maroc
a. Prvalence de lHTA selon le sexe et lge
6
9
10
12
12
12
12
12
b. Association de lHTA aux autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs

13
2.1.3 Lincidence de lHTA au Maroc

2.1.4 Mortalit lie lHTA au Maroc
3. LHTA ESSENTIELLE DE LADULTE
Techniques de mesure et choix dun tensiomtre
Lautomesure
indications de la mesure ambulatoire
HTA blouse blanche
Anamnse
Objectifs de lvaluation initiale de lhypertendu
bilan paraclinique
le risque cardiovasculaire
13
13
14
15
16
17
18
19
20
21
24
Niveaux de risque en fonction de la PA et des

FDR associs
25
26
FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
1. le sujet g
2. Le syndrome mtabolique
3. Le sujet diabtique
4. La maladie rnale chronique
26
27
28
29

5. Cas des patients avec suspicion de stnose de lartre

rnale
30
6. Les patients avec atteinte crbrovasculaire
31
7. Les patients coronariens et insuffisants cardiaques 33
A - cardiopathie ischmique
33
B Insuffisance cardiaque
34
8. Fibrillation auriculaire
34
9. Les urgences hypertensives
35
10. Lhypertension chez la femme
38
10.1 Traitement de lhypertension chez la femme
38
10.2- Contraceptifs oraux
38
10.3- Traitement substitutif de la mnopause
38
11. Lhypertension au cours de la grossesse
38
RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES
42
TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE
42
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
46
Stratgie de la prise en charge de lHTA
54
QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE?
55
Que faire en cas dchec du traitement
antihypertenseur!
59

Recommandations
Recommandation n 1:
La mesure de la PA seffectue par sphygmomanomtre ou
par appareil automatique lectronique valid chez un patient
au repos, en utilisant le brassard appropri, et en rptant
les mesures. Le diagnostic dHTA est port lorsque la TA est
> = 140/90 mmHg plusieurs mesures effectues lors de
consultations spares.
Recommandation n 2 :
En cas dincertitude diagnostique, on peut utiliser la mesure
ambulatoire ou lautomesure pour confirmer lHTA permanente,
et liminer une un effet blouse blanche. Ces appareils peuvent
aussi servir, entre autres, confirmer une HTA rsistante,
rechercher une hypotension orthostatique, et donner des
renseignements pronostiques.
Le bilan initial a pour objectif dvaluer le retentissement sur
les organes cibles, de rechercher les facteurs de risque associs:
ge, sexe, antcdents familiaux daccidents cardiovasculaires
prcoces, tabagisme, dyslipidmie, diabte.
Il recherche aussi dventuels lments dorientation en faveur
dune HTA secondaire: HTA chez un sujet jeune, <30 ans; une
HTA svre demble, complique ou rsistante au traitement
mdical.
Le bilan biologique initial minimal comprend une cratininmie
avec estimation du dbit de filtration glomrulaire (formule
de Cockcroft et Gault) ; une bandelette ractive urinaire
la recherche de protinurie et hmaturie ; un prlvement
jeun pour la glycmie, le cholestrol total, HDL-C et LDL-C,
triglycrides, une kalimie (sans garrot); un ECG de repos.

La prise en charge dun sujet hypertendu comporte
obligatoirement, quel quen soit le stade, des mesures hyginodittiques avec limitation de la consommation de sel (moins de
6 g/l; une rduction du poids en cas de surcharge pondrale ou
dobsit; la pratique dune activit physique rgulire adapte
au statut du sujet; larrt du tabac et/ou de lalcool; un rgime
alimentaire riche en lgume et en fruits, pauvre en graisses
satures.
Le choix dun antihypertenseur sera fonction de lvaluation du
risque global du sujet, des co-morbidits associes, de lefficacit,
de la tolrance et du cot journalier.
Cinq familles sont admises en traitement de premire ligne :
diurtiques thiazidiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de
lenzyme de conversion et antagonistes de langiotensine II ;
les btabloquants sont prfrentiellement utiliss aprs chec
des quatre familles cites et dans le cadre dune association
thrapeutique.
Les associations fixes dantihypertenseurs, normalement ou
faiblement doses, peuvent tre utilises demble en premire
intention ou en cas dchec dune monothrapie initiale.

Recommandation n8 :
Le suivi de lhypertendu comporte une consultation tous les

trois six mois, une fois le contrle tensionnel obtenu.
La recherche de protinurie par bandelette ractive est effectue
une fois par an si elle est initialement ngative.
La kalimie et la cratininmie est contrle deux semaines
aprs initiation dun traitement diurtique, par IEC ou par ARA
II.
La glycmie et le bilan lipidique sont contrls tous les deux
trois ans sils sont normaux.
LECG est contrl tous les deux ans sil est normal.
Tous ces examens et dautres examens optionnels peuvent tre
rpts plus souvent et des intervalles plus rapprochs, par
dcision du mdecin traitant, en fonction de ltat du patient, et
du retentissement viscral ou des complications prsentes.

Abrviations
AC
: Antagonistes Calciques
ALD
: affection de longue dure
Afssaps : Agence franaise de scurit sanitaire sur les produits

de sant
ARA II : antagonistes des rcepteurs de langiotensine II
AVC
: Accident Vasculaire Crbral
BP
: Blood pressure
DPRF
: Division de la planification et des ressources financires
ECG
: Electrocardiogramme
ESC
: European Society of Cardiology
ESH
: European Society of Hypertension
FC
: Frquence Cardiaque
FR
: Facteur de risque
HTA
: Hypertension artrielle
IEC
: Inhibiteur de lEnzyme de conversion
IMC
: Indice de masse corporelle
MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle

MCV
: Maladies Cardio-Vasculaire
mmHg : millimtres de mercure

OMS
: Organisation Mondiale de la Sant
PA
: Pression Artrielle
PAS
: Pression Artrielle Systolique
PAD
: Pression Artrielle Diastolique
RAP
: Rsistance Artrielle Priphrique
RBPM : Recommandations de Bonnes Pratiques Mdicales

SEIS
: Service des tudes et de linformation sanitaire
SMHTA : Socit Marocaine dHypertension Artrielle

SRAA : Systme Rnine Angiotensine Aldostrone
VES
: Volume dEjection Systolique
10

1. INTRODUCTION GENERALE
La convention de partenariat signe, le 08 Janvier 2007, entre
le Ministre de la Sant, lAgence Nationale de lAssurance
Maladie et la Socit Marocaine des Sciences Mdicales
(SMSM), et intgre par le Conseil National de lOrdre des
Mdecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie
la SMSM et son conseil dadministration (reprsentant
lensemble des socits savantes caractre national) la mission
dencadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail
chargs dlaborer les Recommandations de Bonnes Pratiques
Mdicales (RBPM).
Ces dernires, une fois valides, sont retenues comme
rfrentiels de prise en charge de maladies dans le cadre de
lAssurance Maladie Obligatoire.
Pour chaque pathologie, une socit savante est sollicite par
la SMSM la demande de lANAM, pour mettre en place un
groupe de travail, charg dlaborer les recommandations, qui
sont ensuite valides par le comit de coordination de la SMSM.
Cette convention stipule galement que les RBPM doivent
obir aux termes de rfrences et au canevas standard
prvus par la dite convention. Ces recommandations
doivent tre rgulirement actualises, en fonction des donnes
nouvelles de la science.
Lobjet de ce guide du praticien est de mettre disposition des
professionnels de sant une synthse des donnes actuelles
de la science en vue dune aide la dcision mdicale
pour une prise en charge optimale dun malade admis
en Affection de Longue Dure (ALD). Ce guide est construit
partir des Recommandations de Bonnes Pratiques Mdicales
labores par la socit savante concerne.
Sur la base de ces recommandations labores par des experts,
valides par un groupe de travail pluridisciplinaire, qui
permettent de dfinir une stratgie mdicale optimale
dans une situation clinique donne en fonction de ltat actuel
des connaissances, un groupe de mdecins spcialistes et
11

gnralistes ont essay de rdiger un guide de lecture simple

et facile, permettant dapporter des rponses concrtes et
pratiques aux situations habituelles auxquelles est confront le
mdecins dans sa pratique.
Le guide a t relu et valid par le groupe de travail ayant
labor les RBPM.
Pour tre facilement utilisable, ce guide doit tre concis. Le
mdecin qui a besoin de renseignements complmentaires peut
avoir recours au texte des RBPM, plus dtaill.
Il appartient au mdecin de les adapter au cas particulier de
son patient, car toutes les variantes cliniques ne peuvent tre
envisages dans le cadre gnral qui a prsid llaboration du
guide. Le mdecin reste seul responsable des choix de stratgie
diagnostique et thrapeutique.
Le processus dlaboration des RBPM qui ont servi de base
llaboration du prsent guide est dtaill dans lintroduction
du document de chaque ALD.
12

2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
2.1- pidmiologie de lhypertension artrielle
La prvalence de lHTA dans une population dpend des
normes retenues. En rfrence aux normes actuelles des socits
savantes et de lOMS (140 mmHg pour la systolique et de 90
mmHg pour la diastolique) a prvalence, variable dun pays
lautre, est denviron un adulte sur trois.
2.1.1- Prvalence de lHTA dans le monde:

La prvalence de lHTA est de 28 % en Tunisie (3), 26,3 % en
Egypte (4) et 24,2 % aux USA (5). En Espagne, cette prvalence
est de 31,3 % chez les hommes et de 27,7 % chez les femmes (6).
Alors quen Arabie Saoudite, elle est respectivement de 10,6 %
et 11,5 %(7).
2.1.2- Prvalence de lHTA au Maroc :

Les donnes marocaines les plus fiables viennent de lenqute
pidmiologique ralise au cours de lanne 2000 par le
Ministre de la Sant (8), dont lobjectif tait de dterminer
la prvalence des principaux facteurs de risque des maladies
cardiovasculaires au niveau de la population ge de 20 ans et
plus, de dterminer leur distribution en fonction de certaines
caractristiques de la population tels que lge, le sexe et le
lieu de rsidence et dvaluer lassociation entre certains de ces
facteurs et lHTA.
a. Prvalence de lHTA selon le sexe et lge:

La prvalence globale de lHTA de 33,6 %. Elle est de 30.2 %
chez les hommes et de 37 % chez les femmes. Cette prvalence
ne diffre pas significativement entre milieux urbain et rural
(32.6 vs 34.3%).
La prvalence de lHTA augmente significativement avec lge.
Elle est de 19,2 % entre 20 - 34 ans,
53,8 % chez les personnes ges de plus de 40 ans et de 72,2 %
chez les 65 ans et plus.
13

b- Association de lHTA aux autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs:

LHTA est associe un ou plusieurs FR majeurs dans 2 /3 des
cas; elle est associe un facteur dans 40 % des cas, deux FR
majeurs dans 21,9 % des cas.
Le diabte est souvent associ lHTA :
13.9 % des hypertendus sont diabtiques

65.5 % des diabtiques sont hypertendus.
Les obses ont une HTA dans 58,1 % des cas. De mme, en cas
dexcs pondral, une HTA est retrouve chez 50,8 % des sujets.
2.1.3- Lincidence de lHTA au Maroc:

Nest pas connue, car elle ncessite des tudes longitudinales,
avec des enqutes successives dans le temps, qui nont pas
encore t ralises au Maroc. En France, dans lenqute IHPAF
ayant port sur une population de 21566 sujets, lincidence est
de 6.21 % chez les hommes et de 3.06 % chez les femmes, si lon
se base sur une seule visite. Elle est de 3.04 % chez les hommes
et de 1.34 % chez les femmes si lon se base sur deux visites (9).
2.1.4- Mortalit lie lHTA au Maroc :

La rpartition du total de dcs en % selon la cause et le sexe,
anne 2003.
Causes
Masculin
Fminin
HTA
2.4 %
3.5 %
Cardiopathies
12.9 %
12.7 %
14

La rpartition du total de dcs selon lge, le sexe et la cause,

anne 2003
Masculin
Causes
Fminin
15- 64ans
65ans
15- 64ans
65ans
HTA
1.4 %
4.3 %
2.9 %
5.2 %
Cardiopathies
13.4 %
16.5 %
14.5 %
14.4 %
3. LHTA ESSENTIELLE DE LADULTE

LHTA est dfinie de faon consensuelle par :
PAS 140mmHg et/ou PAD 90mmHg

Tableau 1 Classification de la pression artrielle en mmHg
chez ladulte
Classe
Systolique
Diastolique
PA optimale
< 120
< 80
PA normale
120-129
80-84
PA normale haute
130-139
85-89
HTA grade 1 (lgre)
140-159
90-99
HTA grade 2 (modre)
160-179
100-109
HTA grade 3 (svre)
> 180
> 110
HTA systolique isole
140
< 90
La cible thrapeutique des patients hypertendus:
PAS <140mmHg PAD <90mmHg

Chez Les patients diabtiques ou avec atteinte rnale la cible
est plus basse:
PAS <130mmHg PAD <80mmHg
15

Ces patients ont habituellement besoin de 2 ou 3 mdicaments

antihypertenseurs pour obtenir le contrle tensionnel.
Quelles sont les techniques de mesure ?

Mesures au cabinet mdical et confirmes au minimum
par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations
successives, sur une priode de 3 6mois.
Si la mesure est normale, une seule mesure suffit.
Si la mesure est anormale, rpter et la mesure retenue est la
moyenne des deux mesures
La mesure doit tre effectue en position assise ou couch, chez
un patient au repos depuis plusieurs minutes, aux deux bras;
Le brassard doit tre au niveau du cur

En position debout, au moins au dbut, plus souvent chez
le sujet g (risque dhypotension artrielle orthostatique)
Quels tensiomtres faut-il choisir ?
La PA peut tre mesure avec un sphygmomanomtre

mercure, dont tous les lments doivent tre tenus en
parfait tat (tuyaux, valves, quantit de mercure), en
utilisant le brassard appropri: brassard standard (1213cm de long et 35cm de large) mais disposer de brassards
plus grands pour les obses et les sujets de petite taille.
Pour les enfants, il faut disposer de brassards appropris.

La technique de mesure doit tre correcte en raison des
nombreuses causes derreur et du fait que porter le diagnostic
dHTA engage une prise en charge au long cours.
Dautres appareils (auscultatoires ou appareils semi

automatiques oscillomtriques) sont de plus en plus
rpandus du fait de la disparition programme du mercure
de lusage mdical.
Ces appareils doivent tre valids suivant les protocoles

standardiss, et contrls priodiquement (tous les 12 mois
au moins, ou en cas de choc ou danomalie) en rfrence un
manomtre mercure.
Les appareils lectroniques dont le brassard est positionn

sur le bras sont plus fiables et valids.
16

Intrt, conditions et indications de lautomesure ?

Lautomesure domicile avec des appareils lectroniques
valids fournit des renseignements intressants sur la pression
artrielle dans la vie quotidienne, dont les valeurs sont proches
des celles de la mesure ambulatoire. On peut ainsi liminer une
blouse blanche, obtenir une moyenne proche de la ralit et une
bonne prdiction du risque et du pronostic.
N/B: Lautomesure peut donc tre conseille dans le cadre diagnostique

et/ou pour la surveillance du traitement.
Conditions de mesure
Similaires la mesure clinique de la TA : Position assise, Priode
de repos, Poche gonflable au niveau du cur. Choisir le ct o
la PA est la plus leve.
Frquence de mesure
Mise en place ; Initiation ; 3 mesures matin et soir pendant 3
jours successifs.
Valeurs de rfrence= 135/85 mmHg
Indications de lautomesure:
Effet blouse blanche,

HTA rsistantes,
Amliore ladhrence,
N/B. Il faut nutiliser que des appareils valids. Un site internet

www.automesure.com donne une liste des modles de tensiomtres
valids par lAfssaps.
Intrt & indications MAPA ou Holter Tensionnel ?
Intrts de la MAPA:
Cette mthode donne des informations sur la pression artrielle
de 24 heures ainsi que sur des priodes plus prcises le jour, la
nuit, le matin
Un plus grand nombre de mesures par 24 h (en moyenne 50
60 mesures) permet dobtenir une meilleure corrlation avec le
risque et le pronostic par rapport la pression de consultation.
17

Tableau 1: seuil de PA pour la dfinition de lhypertension par diffrents

types de mesure
PAS
PAD
Consultation
140
90
24 heures
125-130
80
Jour
130-135
85
Nuit
120
70
Automesure
130-135
85
Indications de la MAPA:
Eliminer une hypertension artrielle blouse blanche si la

PA de consultation est leve chez un sujet faible risque
cardiovasculaire global ou sil y a discordance entre les PA
mesures en consultation et au domicile.
La rsistance au traitement
La suspicion dpisodes dhypotension surtout les sujets
gs ou chez les diabtiques
Si la PA de consultation est leve chez une femme enceinte,
ou sil existe une suspicion de pr-clampsie.
Dysautonomie diabtique ou primitive
Syndrome dapne du sommeil
Les patients insuffisants rnaux chroniques
Quand lautomesure nest pas ralisable.
Classification des diffrentes prsentations de lhypertension artrielle

TA au cabinet
TA en AMT* ou
En MAPA*
Normotension
Normale
Normale
Hypertension
Eleve
Eleve
HTA Blouse Blanche
Eleve
Normale
HTA Masque
Normale
Eleve
18

HTA blouse blanche ?

Ce terme dsigne une TA, leve lors de la consultation une
PA140mmHg et/ou 90mmHg alors quelle est normale en
dehors du cabinet mdical PA<135/85mmHg.
On lappelle aussi hypertension de consultation (10).
Ce profil est retrouv chez environ 20 % des consultants, en
particulier les femmes. La prvalence augmente avec lge.
La seule prsence du mdecin et de linfirmire peut tre
responsable dune lvation du niveau de pression artrielle.
Elle prdomine sur la systolique et peut dpasser 20 mmHg. La
mesure ambulatoire de la pression artrielle ou lautomesure,
permet de corriger le diagnostic.
Il est recommand une surveillance rgulire avec contrle de la TA tous

les six mois ou tous les ans, selon le risque valu du patient, car des
tudes suggrent que le risque de devenir hypertendu permanent au
cours de lvolution, serait suprieur celui de la population gnrale.
N/B: On ne prescrit pas de traitement pharmacologique habituellement
chez cette catgorie de patients. Son pronostic est bon.
HTA masque ?
Ce terme dsigne des patients ayant une pression artrielle
normale au cabinet mdical alors quelle est anormalement
leve domicile et en dehors du cabinet.
On estime sa prvalence 10-14 %. Il faut y penser, lorsquon
est en prsence dun retentissement viscral net, chez un sujet
prsentant des chiffres tensionnels normaux la consultation.
Un sujet a dautant plus de probabilit davoir une HTA masque
quil prsente plusieurs facteurs de risque, ou quil prsente
un excs de poids, une consommation de tabac ou dalcool
importante associe des troubles mtaboliques.
Le risque volutif de ce type dhypertension est proche de celui dun

hypertendu permanent habituel.
Le traitement est efficace et permet une rduction des complications.
19

Diagnostic positifet diffrentiel :

Le diagnostic positif dune hypertension artrielle est facile,
lorsque lon respecte les rgles de validit de la mesure dj
nonce dans le chapitre sur la mesure.
En cas de doute, le recours la mesure ambulatoire ou
lautomesure permet trs souvent de porter le diagnostic
appropri.
Quelles questions poser aux patients ?

ANAMNESE:
Lhypertension
artrielle ne donne habituellement pas de

signes fonctionnels
Les
signes ventuels
(inconstants)
sont
de
types
neurosensoriels
Cphales
Bourdonnements doreille
Troubles visuels
Linterrogatoire va surtout chercher:

Les antcdents familiaux
Les symptmes lis au retentissement viscral (Dyspne deffort,
douleurs thoraciques dangine de poitrine, etc.)
Il peut aussi orienter une ventuelle recherche tiologique:

Tachycardie avec
phochromocytome
rythrose
Faiblesse
des
membres
hyperaldostronisme
et
sueurs
infrieurs
vocateurs
vocateurs
de
dun
Evolution acclre chez un sujet jeune vocatrice dune atteinte

des artres rnales ou dune nphropathie svre.
Que faut-il rechercher lexamen clinique?

Lexamen clinique de lhypertendu est le plus souvent normal.
Mais il est indispensable au dbut de la prise en charge car il
oriente vers ltiologie et au cours du suivi il permet le dpistage
dune complication.
20

Quels sont les objectifs de lvaluation initiale du patient

hypertendu ?
1-Confirmer le diagnostic dhypertension artrielle permanente.
Ceci est obtenu par la rptition des mesures, au cours de la
mme sance et au cours de consultations diffrentes spares
par un intervalle de temps de quelques jours au moins
quelques semaines.
Le diagnostic peut aussi tre affirm par la mesure ambulatoire
ou lautomesure.
2- Rechercher un retentissement viscral

Par un examen clinique (recherche dun choc de pointe dvi
gauche indiquant une cardiomgalie), un souffle abdominal
orientant vers une stnose ventuelle des artres rnales etc.;
ou par les examens paracliniques, biologiques ou dimagerie.
3- Rechercher des facteurs de risque cardiovasculaire.

4- Rechercher une tiologie en cas de suspicion dHTA secondaire
Quel est le bilan biologique minimal ?
Systmatiquement effectu chez tous les patients et recommand par
lOMS
Glycmie jeun
Bilan lipidique (cholestrol total, HDL, LDL, triglycrides)
Kalimie
Cratinmie: Estimation du dbit de filtration glomrulaire
(formule de Cockcroft et Gault)
Bandelette urinaire : hmaturie, glycosurie, protinurie

- La glycmie jeun recherche un diabte qui peut tre
une cause dHTA et qui majore le risque de complications
cardiovasculaires.
- Le dosage du potassium a pour but de dpister une
hypokalimie pouvant traduire un hyperaldostronisme
et impliquer un bilan plus approfondi la recherche dune
tiologie cette hypokalimie. Le prlvement sanguin doit
tre effectu sans garrot.
21

N/B: Cest aussi un dosage important avant linstauration dun traitement

par diurtiques, inhibiteurs de lenzyme de conversion, ou antagonistes
de langiotensine II.
- Le dosage de la cratinmie value la fonction rnale pour :
Rechercher une nphropathie responsable dHTA secondaire

Apprcier le retentissement rnal de IHTA
Apprcier la fonction rnale avant linstauration de tout
traitement antihypertenseur car linsuffisance rnale
contre-indique certains antihypertenseurs et ncessite des
adaptations de posologie pour dautres.
Le calcul de la clairance de la cratinine (formule de Cockcroft) permet

dvaluer avec une plus grande prcision la filtration glomrulaire.
- La bandelette urinaire est ralise sur des urines fraches

permet de dceler une atteinte rnale et dorienter vers une
nphropathie ventuelle.
- Quel bilan paraclinique dans lHTA ?

1. ECG de REPOS
Un lectrocardiogramme doit tre ralis systmatiquement dans le cadre
du bilan initial
Chaque fois que possible

Particulirement chez les sujets de plus de 40 ans,
Chez les patients prsentant des signes en faveur
dune
atteinte cardiaque autonome ou par retentissement de lHTA.
N/B: LECG normal ne doit pas tre renouvel plus dune fois par an en
labsence de symptmes cardiovasculaires nouveaux.
2. RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Elle nest plus indique de manire systmatique dans le cadre du bilan de
lhypertendu.
Elle permet de mettre en vidence une ventuelle cardiomgalie,

par le calcul du rapport cardio-thoracique.
Elle est remplace par lchocardiographie, qui est plus
performante.
22

3. ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
Ce nest pas un examen demander systmatiquement chez tout
hypertendu.
Lindication est porte, cas par cas, sur les donnes cliniques et le risque
estim
Lchographie cardiaque a trois principaux intrts chez

lhypertendu, elle permet de:
Dceler une hypertrophie ventriculaire gauche

Dapprcier la cintique et la fonction ventriculaire gauche
(systolique et diastolique)
Rechercher une cardiopathie associe.

4. ECHO-DOPPLER VASCULAIRE
Ce nest pas un examen demander systmatiquement chez tout
hypertendu.
Lindication est porte, cas par cas, sur les donnes cliniques et le risque
estim
Elle permet dapprcier la diffusion de latteinte vasculaire

chez lhypertendu (examen des artres crbrales, abdominales
ou priphriques) la recherche de lsions athromateuses
(stnoses ou anvrismes).
Orient par lge, le terrain, les donnes cliniques et
paracliniques.
5. ECHOGRAPHIE ET DOPPLER DES ARTERES RENALES

Une chographie rnale doit tre ralise quand il existe une insuffisance
rnale sur le bilan biologique minimum initial recommand par lOMS
chez tout hypertendu.
Elle recherchera lexistence de lsions pouvant expliquer IHTA

et lexistence de lsions en rapport avec un retentissement de
IHTA au niveau rnal.
Lchographie conventionnelle rnale permet
Visualiser les reins.

Rechercher une anomalie de la morphologie rnale.
23

Elle peut orienter vers une tiologie de IHTA:
Un petit rein unilatral voque une atteinte rno-vasculaire

unilatrale.
Deux
reins de petite taille voquent une nphropathie

chronique
Deux gros reins kystiques voquent une polykystose

Une tumeur solide rnale doit faire rechercher un cancer
La quantification de la stnose des artres rnales par lexamen

doppler est fiable lorsque lexamen est effectu par un
chographiste form la technique, car il existe de multiples
causes derreur.
6. EPREUVE DEFFORT
Lindication de lpreuve deffort chez lhypertendu est porte par le
spcialiste.
Son interprtation est parfois difficile.

Lpreuve deffort ralise chez un patient hypertendu va
rechercher deux points essentiels:
lexistence dune insuffisance coronarienne.

le profil tensionnel leffort.
Lvaluation du profil tensionnel peut avoir un intrt dans

IHTA du sujet voulant avoir une activit sportive.
7. FOND DOEIL
Il ny a pas dindication raliser un fond dil dans IHTA lgre non
complique
Quand demander un fond dil ?
HTA svre
Baisse dacuit visuelle
Patient diabtique
8. BILAN HORMONAL
Le bilan hormonal est demand par le spcialiste dans le cadre
dune recherche tiologique ou chez lhypertendu rsistant aux
traitements.
24

Pourquoi valuer le risque cardiovasculaire ?

Grce lestimation du risque cardiovasculaire, il est possible
de dfinir une stratgie de prise en charge globale du patient
hypertendu et de dcider des moyens thrapeutiques adapts
employer.
La prise en charge initiale de lhypertendu doit reposer la fois
sur:
Le
dpistage et le traitement de chaque facteur de risque

prsent.
Lestimation
du risque cardiovasculaire
conditionne lapproche thrapeutique
global
qui
elle sera dautant plus rapide et agressive que le risque global

est lev.
Le calcul du risque cardiovasculaire est facilit par lutilisation de

tables (Framingham, SCORE)
Des logiciels permettant le calcul automatique du risque sont
disponibles.
A partir dun site Internet :
http://www.cybermed.jussieu.fr/cgi-bin/fram.pl
25

Niveaux de risque en fonction de la PA et des FDR

associs
Pression Artrielle (mmHg)
Autres facteurs
de risque et
historique de la
maladie
Normale PAS
120-129 ou
PAD 80-84
Normale haute
PAS 130-139 ou
PAD 85-89
Grade 1 PAS
140-159 ou
PAD 90-99
Grade 2 PAS
160-179 ou
PAD 100-109
Grade 3
PAS180
ou PAD110
Pas dautres
facteurs de
risque
Risque moyen
Risque moyen
Risque
additionnel
faible
Risque
additionnel
modr
Risque
additionnel
lev
1 ou 2 facteurs
de risque
Risque
additionnel
faible
Risque
additionnel
faible
Risque
additionnel
modr
Risque
additionnel
modr
Risque
additionnel
trs lev
3 facteurs de
risque ou plus
ou AOC ou
diabte
Risque
additionnel
modr
Risque
additionnel
lev
Risque
additionnel
lev
Risque
additionnel
lev
Risque
additionnel
trs lev
Mdie CV ou
rnale tablie
Risque
additionnel
lev
Risque
additionnel
trs lev
Risque
additionnel
trs lev
Risque
additionnel
trs lev
Risque
additionnel
trs lev
Risque de maladie CV 10 ans
< 15%
15 - 20 %
20 - 30%
> 30%
Risque absolu de dcs CV 10 ans
< 4 %
4 - 5 %
5 - 8 %
>8%
26

FORMES CLINIQUES PARTICULIERES

1. le sujet g :
Dfinition de lHTA :
Elle est la mme que celle de ladulte.
La cible thrapeutique :
La cible de pression artrielle est la mme que chez les sujets
plus jeunes, < 140 / 90 mmHg. On peut prendre une cible
thrapeutique de 150 / 90 mmHg chez le sujet trs g.
Epidmiologie :
Au del de 60 ans, on estime que deux patients sur trois sont

hypertendus.
La TA systolique augmente rgulirement avec lge.

La TA diastolique naugmente pas avec lge, ce qui conduit
un largissement de la diffrentielle, quon appelle aussi
pression pulse.
La pression pulse suprieure 70 mmHg (TAS TAD) est

un marqueur de risque cardiovasculaire.
Traitement :
Lefficacit
du traitement antihypertenseur est identique

chez ladulte jeune et le sujet g. Il y a un bnfice vident
traiter lhypertension, mme aprs 80 ans.
Les
essais thrapeutiques ont montr une bonne tolrance

des diurtiques thiazidiques et des antagonistes calciques,
qui sont prconiss en premire intention. Les autres familles
thrapeutiques peuvent tre utilises aussi.
La
posologie initiale et laugmentation des doses doivent

tre plus modres car le risque deffets indsirables est plus
important, surtout chez des sujets gs et fragiles.
Le
risque dhypotension orthostatique tant accru, la

pression artrielle doit tre systmatiquement mesure en
position assise et en position debout chaque consultation
et si le patient prsente des symptmes vocateurs (vertiges,
troubles de lquilibre, asthnie...).
27

2- Le syndrome mtabolique :
Dfinition :
La prsence de 3 critres dfinit le syndrome mtabolique
(critres NCEP-ATP III)
Tour
de taille > 102 cm chez lhomme et > 88 cm chez la

femme ;
Pression artrielle 130/85 mmHg

Triglycridmie 150 mg/l
Glycmie jeun 110 mg/dl,
HDL-C < 40 mg/dl chez lhomme, < 50 mg/dl chez la femme
Epidmiologie :
La prvalence du syndrome mtabolique, leve quel que soit
lge, est en forte progression chez les jeunes.
Evolution :
la
prvalence de micro-albuminurie, dHVG et de rigidit

artrielle est plus leve que dans le reste de la population,
ce qui augmente leur risque cardiovasculaire.
les investigations la recherche dune atteinte des organes
cibles doivent tre plus approfondies. Une MAPA et/ou une

automesure domicile sont galement souhaitables.
de strictes mesures dhygine de vie doivent tre instaures.
Le contrle de lobsit est primordial. Il faut rduire le poids

au minimum de 7 % 10 % en six douze mois. Il faut aussi
lutter contre la sdentarit.
Si
une HTA est prsente et ncessite un traitement, on

privilgie un bloqueur du systme rnine-angiotensine, qui
ne majore pas le risque dapparition dun diabte.
Si ncessaire, on peut y associer un antagoniste calcique ou

mme un thiazidique faible dose.
Les statines et les antidiabtiques oraux doivent tre utiliss

dans leurs indications respectives.
28

3. Le sujet diabtique :
Dfinition :
Le diabte est dfini par une glycmie suprieure 1,26 g/l (7
mmol/l) et/ou une glycmie suprieure ou gale 2 g/l (11,1
mmol/l) 2 heures aprs une charge orale de 75 g de glucose.
Epidmiologie :
La prvalence de lHTA chez le sujet diabtique dpasse 60%.

Le diabte est le plus souvent de type 2.
Le risque cardiovasculaire dun diabtique est plus lev que
celui du sujet sans diabte (35 75 % des complications chez

le diabtique ont t attribues lHTA).
Le
traitement de lhypertension artrielle chez des sujets

diabtiques a permis de diminuer la mortalit totale, la
prvalence des AVC, des IDM, de la rtinopathie.
La baisse de la pression artrielle a un effet nphroprotecteur

et retarde lapparition et la progression de latteinte rnale.
Objectif thrapeutique :
La pression artrielle cible doit tre infrieure 130 / 80 mmHg,
et le traitement mdicamenteux doit tre instaur pour une
pression artrielle encore dans la zone normale haute .
Traitement :
les rgles hygino-dittiques doivent tre encourages ;

rduction du poids, de la consommation de sel ;
encourager lactivit physique rgulire qui aide rduire la
pression artrielle et amliore aussi le profil lipidique,
Lutter contre le tabagisme;

il faut privilgier un bloqueur du systme rnine-angiotensine
(lEC ou antagoniste des rcepteurs de langiotensine), qui ont
dmontr leur impact nphroprotecteur;
La prsence dune microalbuminurie (anormale 2 examens)
doit faire instaurer un traitement mme pour une pression

artrielle dans la zone normale haute et pousser le mdecin
rechercher un contrle optimal.
29

- Il faut savoir que le contrle tensionnel chez le diabtique

ncessite souvent lassociation de plusieurs antihypertenseurs,
dont les diurtiques thiazidiques quil ne faut pas hsiter
utiliser, car aux faibles doses prescrites, ils ninfluent pas
beaucoup sur le contrle glycmique.
- La stratgie thrapeutique doit comprendre une action sur
tous les facteurs de risque, y compris lusage dune statine.
- Du fait du risque accru dhypotension orthostatique, la
pression artrielle en position debout doit tre vrifie
rgulirement.
4. La maladie rnale chronique :

Linsuffisance rnale chronique favorise lapparition de
complications cardio-vasculaires coronariennes et crbrales.
Ceci est dautant plus vident que la fonction rnale est plus
altre.
Les tudes ont aussi montr que plus la protinurie est leve,
plus la fonction rnale va se dtriorer.
Dfinition de la maladie rnale chronique :

La diminution du dbit de filtration Glomrulaire (DFG) et /
ou une protinurie dune dure de trois mois au moins, sont
les principaux marqueurs de la maladie rnale chronique.
Le DFG renseigne sur ltat de la fonction rnale. En pratique,
on lvalue avec la formule de COCKROFT et GAULT qui

tient compte non seulement de la cratinmie mais aussi
du poids, de lge et du sexe du patient. Un DFG infrieur
60ml/mn/1,73 m2 dfinit linsuffisance rnale chronique.
On parle de protinurie lorsque celle-ci est suprieure 30 mg

par jour :
- Une protinurie comprise entre 30 et 300 mg par jour dfinit
la micro albuminurie.
- Au del de 300 mg par jour, il sagit de macro albuminurie.
Objectif :
prserver la fonction rnale, en abaissant la tension artrielle
(infrieure 130 / 80 mmHg.) et en diminuant la protinurie.
30

Traitement :
- Les IEC diminuent la protinurie en ralentissant la baisse
du DFG et permettent de contrler lHTA. Ils sont donc les
antihypertenseurs recommands en premire intention en cas
de maladie rnale (aprs avoir limin leur contre-indication
savoir la stnose de lartre rnale). Leffet protecteur rnal est
indpendant de leffet antihypertenseur.
-IEC et ARA II ont le mme effet de protection rnale.
-Une association dantihypertenseurs est le plus souvent
ncessaire avec les IEC. Toutes les familles dantihypertenseurs
peuvent tre associes aux IEC pour atteindre les objectifs
tensionnels.
Les antihypertenseurs associs en premire intention avec

les IEC, sont les diurtiques thiazidiques tant que le DFG est
suprieur 30 ml/mn.
Lorsquil
est infrieur ce chiffre, il faut utiliser les

diurtiques de lanse de Henl (furosmide).
Il faut viter les diurtiques bloqueurs de laldostrone qui

exposent au risque dhyperkalimie.
5. Cas des patients avec suspicion de stnose de

lartre rnale :
Une stnose de lartre rnale doit tre suspecte :
-en cas dHTA svre ou rsistante,
-dhypokalimie,
-dinsuffisance rnale progressive,
-de souffle vasculaire abdominal,
-dasymtrie de la taille des reins lchographie : une
diffrence de taille suprieure 15 mm est significative.
Quelle mthode dimagerie choisir ?
Lcho-doppler rnal permet de dtecter

lorigine de lartre rnale.
Langiographie
les stnoses serres
rnale est la mthode de rfrence pour le

diagnostic de stnose de lartre rnale.
31

La
rsonance magntique nuclaire serait la mthode

diagnostique de choix.
Langio-TDM rnale a linconvnient de linjection de produit

de contraste.
En
pratique, une suspicion clinique de stnose de lartre

rnale devrait faire confier le patient un spcialiste ou un
centre hospitalier.
6. Les patients avec atteinte crbrovasculaire :

Epidmiologie :
L accident vasculaire crbral (AVC) est une complication
frquente et responsable dune lourde mortalit (30 45 % 6
mois).
Lien entre lHTA et lincidence des AVC :
- 50 70 % des AVC surviennent chez des patients hypertendus.

- Les tudes pidmiologiques ont montr que le risque dAVC
slve proportionnellement avec llvation des chiffres
tensionnels.
LHTA systolique, plus frquente chez le sujet g, augmente de
manire significative le risque dAVC.
Physiopathologie :
Les mcanismes par lesquels lHTA favorise lAVC sont :
-microangiopathies dgnratives
crbrales de petit diamtre ;
-extension des lsions
distribution crbrale ;
lsions
athrosclreuses
des
des
artres
artres
-favorise lapparition de fibrillation auriculaire et dinfarctus

du myocarde lorigine dembolie crbrale ;
-favorise une hmorragie crbrale chez les hypertendus non
contrls mais aussi chez les patients normotendus (ex: IRA,
clampsie).
Formes cliniques :
On distingue deux types dAVC :
-Les accidents ischmiques constituent 80 % des AVC (AIT et
infarctus crbral).
32

-Les accidents hmorragiques constituent 20 % des AVC :
les
hmorragies mninges ou crbro-mninges avec

hmatome lobaire sont le plus souvent la consquence dune
rupture de malformation vasculaire et se voient surtout chez
les sujets jeunes.
Les
hmorragies profondes concernent plutt le sujet

g et sont le plus souvent la consquence dune maladie
hypertensive non quilibre.
Traitement :
De trs nombreux essais thrapeutiques ont dmontr que
le contrle de lhypertension artrielle permet de rduire
lincidence de lAVC, en prvention primaire des AVC, ou
secondaire avec une rduction du risque de rechute dAVC de
26 43 %.
Le
bnfice prventif est encore plus important pour les

hmorragies crbrales dont le taux de rcidives baisse de
80 %.
Le niveau optimal de pression artrielle atteindre ntant
pas connu, le consensus actuel est fix 140 / 90 mmHg.

Toutefois, les donnes de PROGRESS dans laquelle 20 % des
individus inclus taient normotendus suggrent quil y a un
bnfice descendre en dessous de cette limite en vitant
lhypotension orthostatique chez le sujet g et chez les sujets
porteurs dune stnose significative de la carotide interne.
La cible doit tre plus basse chez le diabtique de type II.

Le choix du mdicament antihypertenseur :
En prvention primaire :
les
diurtiques et les btabloquants ont une efficacit

trs tablie par rapport au placebo avec une diminution
significative du risque dAVC respectivement de 50 et 30 %
dans une mta-analyse de 18 essais.
Les antagonistes calciques et les inhibiteurs de lenzyme de

conversion confrent une protection similaire celle des
diurtiques et des btabloquants [13].
Ltude
LIFE a dmontr la supriorit des sartans par

rapport un btabloquant (atnolol). Il semble donc que
33

contrairement une opinion longtemps rpandue, tous les

antihypertenseurs ne possdent pas le mme effet prventif
sur le risque dAVC.
Les mesures hygino-dittiques :
diminution
animale,
de lapport en sodium, en alcool et en viande
perte de poids,
augmentation de lactivit physique,
augmentation des apports potassiques
et des fruits et
lgumes, contribuent aussi un meilleur contrle tensionnel
et lamlioration du pronostic cardiovasculaire.
Ces mesures doivent tre renforces chaque consultation du

patient, par une explication dtaille sur leur bnfice global.
7. Les patients coronariens et insuffisants

cardiaques :
A - cardiopathie ischmique :
Lvolution dune HTA non ou mal traite peut se fait vers langine
de poitrine ou linfarctus du myocarde (IDM). Le contrle
tensionnel permet de rduire lincidence des complications
coronaires, dans toutes les cohortes.
Impact des diffrentes familles thrapeutiques, en plus du
contrle tensionnel :
Les btabloquants :
Ladministration prcoce dun btabloquant, au dcours dun

IDM, rduit lincidence de la mort subite, de la rcidive et la
mortalit.
Les IEC ou ARA-II :
La prescription dun IEC ou dun antagoniste des rcepteurs de

langiotensine permet de contrler le remodelage.
Les autres familles :
Toutes les familles thrapeutiques peuvent tre utilises (y

compris les antagonistes calciques libration prolonge). Elles
seront utiles en association avec IEC/ARA II et BB si le contrle
tensionnel nest pas obtenu. Lamlioration du pronostic est lie
la baisse de pression artrielle.
34

B Insuffisance cardiaque :
Chez les insuffisants cardiaques, on retrouve souvent des
antcdents dhypertension artrielle. La TA a tendance se
normaliser lors de linstallation de linsuffisance cardiaque.
Lorsquelle persiste, le traitement antihypertenseur peut faire
appel aux mdicaments suivants :
Diurtiques: un diurtique thiazidique, au stade de dbut; ou

un diurtique de lanse, en cas dinsuffisance rnale svre
ou de signes de congestion cardiaque,
un
btabloquant
carvedilol),
de
nouvelle
gnration
(nebivolol,
un IEC ou antagoniste des rcepteurs de langiotensine II,

un anti aldostrone en association avec les diurtiques.
Il est prfrable dviter les inhibiteurs calciques, qui ont
aggrav linsuffisance cardiaque dans de nombreux essais
thrapeutiques.
8. Fibrillation auriculaire :
-A lchelle de la population, lhypertension est le principal
facteur de risque de survenue de fibrillation auriculaire.
-A son tour la fibrillation auriculaire majore le risque de morbimortalit cardiovasculaire dun facteur de 2 5, avec un risque
lev dAVC embolique.
-Une masse ventriculaire gauche augmente et un largissement
de loreillette gauche ont t identifis comme des dterminants
indpendants de la survenue dune fibrillation auriculaire.
-Les hypertendus en fibrillation auriculaire doivent bnficier
dun contrle strict de lHTA.
-De mme lorsque les patients reoivent des anticoagulants,
car les AVC et les accidents hmorragiques sont plus frquents
lorsque la PAS est au-dessus ou gale 140 mmHg.
-Dans un essai rcent, on a dmontr que le traitement de lHTA
par un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II pouvait
rduire lincidence de la fibrillation auriculaire.
-En cas de fibrillation auriculaire permanente, les
digitaliques, les btabloquants et les inhibiteurs calciques
35

non dihydropyridine (vrapamil et diltiazem) font partie des

classes thrapeutiques permettant de contrler le rythme
ventriculaire.
-Chaque classe thrapeutique a des effets secondaires et des
contre-indications connatre parfaitement. Le choix du
mdicament dpend avant tout du terrain (respect des contreindications de chaque produit), du mode de dclenchement
de larythmie (mdiation vagale ou adrnergique), dune
ventuelle intolrance ou dun chec pralable avec tel ou tel
anti arythmique.
En labsence de dysfonction ventriculaire gauche, on utilise
plutt en premire intention un antiarythmique de classe
IA ou IC ou le sotalol ; en cas dinsuffisance cardiaque, seule
lamiodarone est utilise.
9. Les urgences hypertensives :

Dfinitions :
Les urgences hypertensives sont dfinies par :
- une lvation de la pression artrielle (PA) diastolique
(suprieure 130 mmHg) et une lvation artrielle systolique
leve mais variable ;
- associe une atteinte aigue au niveau des organes nobles
(cerveau, cur) qui paraissent menacs,
- le mdecin doit rechercher des signes en faveur:
dune hmorragie mninge (cphale intense, parfois avec
syncope, obnubilation ou coma, prsence dune raideur

mninge lexamen),
dune
hmorragie crbrale (installation rapide des

symptmes, troubles de la vigilance, cphales,
vomissements, crises convulsives),
dune
encphalopathie hypertensive (cphales dintensit

croissante, avec agitation, nauses, vomissements, troubles
visuels),
dun
dme aigu du poumon (syndrome dyspnique

dinstallation rapide avec expectoration mousseuse et rles
pulmonaires en mare montante).
36

dune
dissection aortique, avec une douleur thoracique

brutale irradiant dans le dos, le long de la colonne, disparition
dun pouls artriel, souffle vasculaire, et ECG normal.
Une clampsie
Il faut exclure :
- laccident ischmique crbral transitoire peut saccompagner

dune pousse hypertensive qui doit tre respecte, car elle
contribue une meilleure reperfusion de la zone lse.
- les lvations aigues de la PA sans atteinte au niveau des
organes cibles, qui sont par contre assez frquentes.
Epidmiologie :
Ces situations cliniques sont rares (1 % des patients hypertendus).
Cependant, elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Ceci justifie un diagnostic prcoce de ces urgences et une prise
en charge rapide et adquate.
Traitement :
Les
urgences hypertensives ncessitent lhospitalisation:

le patient doit tre trait sous contrle mdical, en milieu
hospitalier avec monitorage continu de la PA, car une baisse
trop rapide et trop importante peut tre dltre ;
ladministration
dun antihypertenseur se fait par voie

intraveineuse lente le plus souvent, jusqu une baisse de 20
% environ de la TA, pour obtenir des chiffres aux alentours
de 160-170/100-110 mmHg, puis relai en seringue autopousseuse.
Le
mdicament de choix actuellement est la nicardipine

en intraveineuse lente, la dose de 1 mg/mn, pouvant tre
rpte plusieurs fois jusqu une dose maximale de 10 mg.
Le relai est pris ensuite par le mdicament en seringue auto-
pousseuse, une deux ampoules par jour, posologie rgler

selon les chiffres tensionnels.
Ds la stabilisation de la TA, on prend le relai par voie orale.

En labsence de nicardipine, on peut utiliser du labtalol (1
mg/kg, en IV lente, rpter toutes les 3 6 h),
de la dihydralazine (0,15 0,55 mg/kg, en IV lente, rpter

37

toutes les 3 6 h),
des drivs nitrs : indiqus en cas dOAP ou dinsuffisance

coronarienne, du furosmide en cas de surcharge hydrosode.
Le mdecin confront lurgence hypertensive doit tre capable

de la reconnatre et dadresser le patient le plus rapidement
possible pour prise en charge en milieu de ranimation
hospitalire.
A dfaut, le patient doit tre admis dans une salle dobservation
du service des urgences ou dans un service hospitalier. Si
le monitorage continu de la PA nest pas disponible, une
surveillance rapproche de la PA (tous les 5-10 mn dans les deux
premires heures) est obligatoire.
Dans ces conditions, le traitement doit tre commenc au niveau
local et le patient doit tre transfr le plus rapidement possible
vers la structure hospitalire adquate la plus proche afin de
complter les explorations et dassurer une prise en charge
correcte.
Tableau 2 Traitement prfrentiels des urgences hypertensives

Encphalopathie hypertensive : Nicardipine
Hmorragie crbromninge : Nicardipine
Syndromes coronaires aigus
: Btabloqueur - Drivs nitrs
dme aigu du poumon
: Furosmide - Drivs nitrs
Dissection aortique
: Btabloqueur + Nicardipine
Eclampsie
: Nicardipine - Dihydralazine
Crise de phochromocytome : Btabloqueur

HTA pri-opratoire
: Nicardipine
Une fois lurgence contrle, si le patient est dj connu et suivi

pour HTA, il faut le r adresser son mdecin pour adaptation
thrapeutique ; si cest la premire manifestation, il faut effectuer
un bilan de retentissement et un bilan tiologique (ventuel),
pour guider la prise en charge thrapeutique au long cours.
38

10. Lhypertension chez la femme :

10.1 Traitement de lhypertension chez la femme :
- La rponse aux mdicaments antihypertenseurs et les effets
bnfiques de la baisse de pression artrielle sont identiques,
chez lhomme et chez la femme.
- Les IEC et les antagonistes des rcepteurs de langiotensine
doivent tre vits chez la femme enceinte et celle prvoyant
une grossesse, car ils ont un potentiel tratogne.
10.2- Contraceptifs oraux :

Les contraceptifs oraux, mme faiblement doss en strogne,
exposent un risque relatif accru dhypertension, dAVC
et dinfarctus du myocarde. La contraception purement
progestative est une alternative possible pour les femmes
hypertendues, mais son influence sur lavenir cardiovasculaire
na pas t encore suffisamment tudie.
10.3- Traitement substitutif de la mnopause :

Le bnfice reconnu dun tel traitement est une rduction
de lincidence des fractures osseuses et du cancer colique,
contrebalanc, nanmoins, par un risque accru dvnements
cardiovasculaires, dAVC, de maladie thromboembolique, de
cancer du sein, de pathologies vsiculaires et de dmence.
Ce traitement nest actuellement plus recommand au titre de
protection cardiovasculaire chez la femme mnopause.
11. Lhypertension au cours de la grossesse

Dfinition :
Lhypertension artrielle au cours de la grossesse se dfinit par
une pression artrielle 140 / 90 mm Hg, mesure en dcubitus
latral gauche. Comme toute hypertension artrielle, il faut
rpter les mesures pour sassurer quelle est permanente. On
peut saider de lapport de la mesure ambulatoire si ncessaire.
- LHTA gravidique : survient avant 20 semaines damnorrhe;
elle est isole et peut tre antrieure la grossesse.
39

- La pr-clampsie : complique 5 % des grossesses, survient

aprs 20 semaines damnorrhe et se dfinit par lassociation
dune HTA 140 /90 mm Hg et dune protinurie 300 mg/24 h
ou la prsence de deux croix au labstix.
- La pr-clampsie surajoute : complique une HTA antrieure
ou une nphropathie prexistante.
Le pronostic est bon dans lHTA gravidique, par contre il est
moins favorable sil existe une protinurie.
Epidmiologie :
Elle complique 8 11 % des grossesses et reprsente la premire
cause de morbidit et mortalit prinatales. Lapparition dune
pr-clampsie est constate chez 15 20 % des femmes enceintes
hypertendues, et met en jeu le pronostic maternel et ftal.
Traitement :
Le but du traitement est double :
Rduire
la frquence des complications

(hmatome rtro-placentaire, clampsie)
maternelles
Rduire
les complications ftales (prmaturit, retard de

croissance, mort in utro).
Objectifs :
Maintenir les chiffres de la TA moyennes aux alentours de
120 mm Hg de pression artrielle moyenne. Une rduction

progressive de la pression artrielle est de mise pour ne pas
trop altrer le dbit placentaire.
Prvenir la crise dclampsie dans les formes svres.

Moyens :
- Non mdicamenteux :
- Repos au lit en dcubitus latral gauche surtout lors du

3trimestre ;
- Rgime normosod, car une dpltion sode peut tre nfaste
pour la croissance ftale.
- Eviction des efforts physiques importants.
40

La prescription dacide actyl salicylique la dose de 100 mg par

jour a t prconise un moment, mais les essais thrapeutiques
nont pas confirm les effets bnfiques initialement trouvs.
- Mdicamenteux :
Il faut viter :
- les inhibiteurs de lenzyme de conversion et les antagonistes
des rcepteurs de langiotensine II qui sont contre indiqus
durant toute la grossesse.
- Les diurtiques en raison de lhypovolmie constante chez les
patientes.
On peut utiliser les autres familles de mdicaments disponibles
au Maroc, qui peuvent tre donnes sans risque :
- lalpha mthyl dopa reste le mdicament de choix,
- les inhibiteurs calciques ex : (nicardipine, nifdipine),
- les btas bloqueurs sont prescrits chez la femme enceinte,
mais on les arrte gnralement dix jours avant laccouchement
pour limiter leur impact sur le ftus.
En cas de convulsions, le sulfate de magnsium est le mdicament
de choix mais surtout lextraction ftale qui simpose et qui ne
doit souffrir daucun retard.
- Stratgie thrapeutique :
Elle dpend de la svrit de la maladie, mais il faut signaler
que le passage dune forme modre une forme complique
peut se faire parfois en quelques jours !
Formes cliniques :
- Formes modres :
En gnral le traitement non mdicamenteux est suffisant. Ces
formes peuvent tre suivies en ambulatoire avec des contrles
rguliers.
- Formes svres :
Ces formes ncessitent lhospitalisation en milieu de
ranimation, linterruption de la grossesse est indique aprs
une bonne valuation du bien tre ftal par lobsttricien.
41

Si ncessaire, ladministration de corticodes permet dacclrer

la maturit ftale, on donne : dexamethasone ou betamethasone.
Le contrle tensionnel est obtenu par la nicardipine en
intraveineuse, en seringue auto pousseuse ou en perfusion
continue raison de 1 6 mg/ heure.
- Formes compliques :
Les complications ncessitent lhospitalisation en milieu de
ranimation.
Elles sont dordre viscral : OAP, insuffisance rnale, hellp
syndrome, clampsie, CIVD, cytolyse hpatique.
Lhmatome rtro placentaire est galement frquent dans ce
contexte.
Ces complications ncessitent un arrt immdiat de la grossesse
quel que soit lge de celle-ci. Le contrle tensionnel est
obtenu par la nicardipine en intraveineuse en seringue auto
pousseuse ou en perfusion continue raison de 1 6 mg/ heure.
42

RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES
Le traitement de lhypertension artrielle doit commencer
par les mesures non pharmacologiques.
Le
traitement pharmacologique doit tre entrepris dans

les dlais qui dpendent la fois des chiffres de la tension
artrielle et de lvaluation du risque global.
Les
objectifs sont de diminuer la pression artrielle et de

contrler les autres facteurs de risques cardiovasculaires
TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE

La consultation mdicale intgrera systmatiquement une
anamnse alimentaire et du style de vie
Lutter contre ces facteurs de risques fait partie intgrante du
traitement de lHypertension Artrielle recommander en
premire intention et maintenir mme si des antihypertenseurs
sont prescrits et ce, quelque soit le niveau tensionnel. Ces
mesures sont plus efficaces lorsquelles sont accompagnes
par une ducation thrapeutique et que le mdecin rappelle
les mesures hygino-dittiques et les conseils chaque
consultation.
Larrt du tabac
Suivant les modalits qui dpendent du score de dpendance et
de la prsence ou non dun tat anxio-dpressif.
Chez certains patients, une aide au sevrage tabagique sera
propose:
En
premire intention pour les patients dpendants :

substituts nicotiniques (Patch, gomme, pastille, inhaleur)
En
deuxime intention : aide mdicamenteuse au sevrage

tabagique
Une
prise en charge spcialise est recommande chez

les personnes fortement dpendantes, ou souffrant de
co-addictions multiples, ou prsentant un terrain anxiodpressif.
43

Modration de la consommation dalcool

De nombreuses tudes menes sur un trs grand nombre de
patients confirment toutes la prvalence leve de lHTA et la
relation trs nette entre consommation dalcool et le niveau
tensionnel artrielle ainsi que le risque daccidents vasculaires
crbraux; Ces donnes justifient la recommandation de
labstinence chez les alcoolo dpendant et sa limitation aux
alentours de 3 verres standard maximum/j chez lhomme et 2
chez la femme. Une anamnse alcoologique dtaille doit tre
mene avec prcaution, et aider a suggrer.
Leffet moyen de la rduction de lalcool est de 4mmHg pour la
Systolique et de 3 mm Hg pour la PAD.
OMS: 1Verre standard dalcool est gal 25 cl de bire, 10 cl de
vin rouge ou blanc, 2.5 cl de whisky
Restriction sode
Il est recommand de limiter lapport quotidien 5-6g de sel
par jour
(Soit 2 2,5 g de Sodium). Le sel de cuisine doit tre rduit de
moiti.
N/B: 1 g de sodium quivaut a 2,4 g de sel de table (chlorure de sodium).

Une cuillere caf de sel correspond 2,3g de sodium environ
Une pince de sel quivaut environ 1g de sodium
Il faut viter la restriction sode stricte, notamment chez les
sujets gs, car elle peut s accompagner dune rduction des
apports hydriques les exposant une dshydratation surtout en
priode de canicule, de diarrhes, vomissements (surtout sils
sont sous inhibiteurs du SRAA)
Les principales sources de sel sont le pain, les fromages, les produits
industriels prts la consommation, khlii marocain, olive, tomates, jus
de fruits, sardines, anchois, amandes. Hamburgers, pizzas etc...
Le rgime privilgie fruits, lgumes, poissons, produits laitiers pauvres
en graisse. Les viandes rouges grasses (mouton, abats) doivent tre
rduites ainsi que le sel et les sucreries
44

Optimisation des apports en potassium et calcium et

magnsium
Il est aujourdhui bien tabli que le Potassium (dont les
fruits et lgumes sont riches sous forme de sels organiques,
principalement des citrates) joue un rle important dans le
contrle de la pression artrielle par son action natriurtique
et favorable sur la fonction endothliale.
Leffet hypotenseur est dautant plus marqu que laugmentation
de lapport potassique est leve. Son efficacit napparatrait
quaprs une supplmentation de plusieurs mois (>6 mois).
Le besoin journalier moyen se situerait aux environ de 4g/j
(Fruits secs : dattes, figues, raisons secs, noix, bananes). En
plus les fruits sont riches en antioxydants (bta carotnes,
Vit C, Vit E) susceptibles dagir favorablement sur le systme
cardiovasculaire
Rappelons que les thiazidiques utiliss dans le traitement de lHTA

contribuent leur dpltion urinaire
Les sels pharmaceutiques de potassium sont des chlorures (Kcl)
et doivent tre utiliss avec prudence chez linsuffisant rnal,
le sujet g, de mme que ceux traits par des pargneurs de
potassium o des antagonistes des rcepteurs de langiotensine.
Leffet du calcium sur la baisse des chiffres tensionnels
chez certains hypertendus est voqu: Son action semble
contrebalancer les effets dltres dun rgime riche en sel.
Un rgime quilibr apportant environ 1g/j suffit et il nest pas ncessaire

de supplment chez lhypertendu
Des apports accrus de magnsium auraient des effets favorables
sur la baisse tensionnelle (crales entires, noix, lgumineuses,
lgumes feuille vert fonc, artichaut, etc.)
La prescription de sulfate de magnsium raison denviron 300 mg/j

1g par jour ne se justifie quen cas de carence par des dosages sanguins
Conseils nutritionnels
Boissons 1 2 litres par jour deau;

Faire 3 repas par jour avec une collation lgre; non sucre,
pauvre en graisse,
45

Ne pas grignoter en dehors des repas principaux,

Consommer 5 fruits et lgumes par jour;
Consommer avec modration les boissons excitantes tel que
le caf;
Consommer
les crales compltes et lgumineuses, les

fculents (lentilles pois chiches, riz, pomme de terre, ptes;
Consommer des laitages et drivs non sucrs;

Consommer en alternance des portions de viande, /poulet/
uf et privilgier le poisson au moins 2 fois par semaine si

possible
Eviter huiles matires grasses et la cuisson des aliments au

beurre;
Privilgier huile dolive,

Dconseiller la consommation chronique de rglisse;
En cas de ncessit utiliser chez la femme
oestroprogestatifs faiblement doss;
des
Dconseiller les dcongestionnants du nez et les corticodes;

Rduction pondrale
Le contrle du poids permet damliorer le contrle tensionnel
Une rduction 1kg est associe rduction de 1mmHg de pression
artrielle.
La mesure tour de taille fournit un excellent marqueur de risque
cardiovasculaire
Lessai TOHP rvle quune rduction de 2kg sur 6 mois a t
associe une diminution des chiffres tensionnels de 3 mm Hg
pour la PAS et 2.7 mm Hg pour la PAD. Toutefois, si le bnfice
apparat certain sur le court et moyen terme, il lest moins au
long terme sauf chez les patients qui maintiennent la rduction
pondrale.
LOMS a dfini cet indice de masse corporelle comme un standard pour

valuer les risques lis au surpoids chez ladulte.
Le surpoids est dfini par un indice de masse Corporelle (IMC Poids (Kg)/
taille (en cm) compris entre 25 et 29.9.
46

L obsit est dfinie par un IMC > 30.

Obsit Abdominale (Primtre abdominal >102 cm chez lhomme et
88 cm chez la femme)
Activit physique
Intgrer lactivit physique dans la vie quotidienne est
un enjeu majeur dans la prise en charge de lhypertension
artrielle : viter de rouler en voiture, monter les escaliers au
lieu de prendre lascendeur, faire ses courses a pied, jardiner,
etc.
Lutte contre le stress!

Ces recommandations permettent:
De
rduire lgrement mais significativement les chiffres

tensionnels
Dallger
lefficacit
le traitement mdicamenteux et den accrotre
Damliorer la qualit de vie

De rduire le risque cardio-vasculaire.
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Pourquoi traiter lHypertension Artrielle?
LHypertension Artrielle est le premier facteur de risque global
de mortalit dans le monde.
Ce risque double pour chaque augmentation de 20 mmHg pour
la PAS et 10 mm Hg pour la PAD
Le non contrle de la Pression Artrielle reprsente, au niveau mondial

environ 12,8% des dcs et de prs de 64 millions de cas dincapacit par
anne (4,4% du total)
Quels sont les objectifs du traitement de lHTA?

Les objectifs du traitement pharmacologique de lHTA
Essentielle non Complique sont doubles
Rduire au maximum, au long terme, le risque de dvelopper

une maladie cardiovasculaire
47

Une rduction soutenue de la Pression Artrielle en dessous
de 140 mm Hg pour la PAS et de 90 mm Hg pour la diastolique
Objectifs Tensionnels & Valeurs cibles!

Le bnfice du traitement antihypertenseur est corrl la
baisse des chiffres tensionnels. (Grade A)
Il est recommand de faire baisser les chiffres tensionnels PAS < 140
mmHg et PAD < 90mmHg
Patient diabtique, lobjectif est une PA < 130/80 mmHg
Patient insuffisant rnal, lobjectif est une PA < 130/80 mmHg et une
protinurie < 0,5 g/j
De quels Mdicaments disposons-nous?

Six classes dantihypertenseurs majeurs ont dmontr leur
efficacit dans la prvention des complications cardiovasculaire
de lhypertendu.
1. Les diurtiques
2.Les antagonistes du calcium
3. Les inhibiteurs du systme rnine Angiotensine
- Les inhibiteurs de lEnzyme de conversion
- Les inhibiteurs des rcepteurs de lAngiotensine
- Les inhibiteurs directs de la Rnine rcemment mis sur le
march
4. Les bta Bloqueurs
5. Les antihypertenseurs Centraux
6. Les alpha Bloqueurs
Quels sont les dterminants du choix du traitement?

Ils dpendent:
Type dHTA et de son tiologie

Efficacit et tolrance reconnue du mdicament choisi
Prsence ou non facteurs de risques de risques quil convient
dvaluer ds la premire consultation (Age, tabagisme
antcdents daccidents vasculaires prcoces et Diabte,
Dyslipidmie, atteinte des organes cibles) et enfin de ne pas
mconnatre une HTA secondaire.
48

Sagissant dune affection chronique, le patient doit tre inform

que la Prise en charge de sa maladie sera de longue dure et
quil est tenu dadhrer au traitement.
Les Diurtiques
Leur action anti hypertensive repose sur deux principaux
mcanismes:
Laugmentation
de lexcrtion urinaire de hydro sode

(Natriurtique) lorigine dune hypovolmie, dune
rduction du dbit cardiaque suivi de celle des rsistances
priphriques
Une action vasodilatatrice artriolaire.
Leur action est synergique de toutes les autres classes

thrapeutiques auxquelles ils peuvent donc tre associs. Ils
sont en outre bon march et possdent un recul de plus de 50
ans Tous sont susceptibles dinduire une hypokalimie pouvant
augmenter les risques d accidents cardiaques.
N/B : Ceci justifie chaque fois que cest possible, de doser la kalimie
avant tout traitement
Diurtiques Thiazidiques et apparents

Les plus anciennement utiliss et dont lefficacit est prouve.
Agissent au niveau du tube contourn proximal
Ce sont des natriurtique; les faibles doses sont celles qui sont
couramment utilises
Ils sont vasodilatateurs artriels.
Ils sont aussi hypokalimiants
Utiliss en Monothrapie dans lhypertension artrielle lgre
et moyenne
Leur effet pharmacologique principal est la diminution des
rsistances priphriques pour lessentiel secondaire la
dpltion hydro sode urinaire.
N/B: Ces diurtiques permettent de normaliser la PA chez un patient sur

trois
49

LHydrochorothiazide
Reprsente le chef de file

action courte, ils inhibent le co-transport tubulaire distale
Na+Cl-
augmentent lexcrtion de potassium (Hypokalimiants)

LIndapamide
Apparent aux Thiazidiques, appartient la famille de

Sulfamides.
N/B : Ces diurtiques sont contre indiqus en cas de goutte.
Diurtiques de lAnse (Furosmide)
Puissant natriurtique, mais de courte dure daction

Il doit tre rserv en cas ddmes, dinsuffisance cardiaque
associe ou en cas datteinte rnale
N/B : Il ne doit pas tre considr comme un traitement de premire

intention de lHTA!!!
Les Diurtiques Epargneurs de Potassium

Les Antagonistes comptitifs de lAldostrone (Spironolactone)
En sopposant laction de lHormone Aldostrone

Ils favorisent llimination urinaire du Sodium et la rtention
de potassium
Les Diurtiques distaux non Antialdostroniens (Amiloride et

Triamtrne):
Nont aucune interaction avec lAldostrone

Agissent sur les changes Na+/k+ du tubule
distal et
produisent les mmes effets Natriurtique et de rtention de
Potassium
Leur
pouvoir diurtique est faible mais leur action

antihypertensive est leve en cas dHTA essentielle et surtout
dans lHTA secondaire a un hyperaldostronisme primaire.
La rtention de potassium peut induire une Hyperkalimie (K+

> 5mmoles/l)
50

Si K+> 7mmoles / l HYPERKALIEMIE peut devenir menaante Risque vital

engag!!!
Elle justifie lextrme prudence en cas dinsuffisance rnale et en
association avec le Inhibiteurs du systme rnine Angiotensine.
Leur utilisation contrindique ladjonction de sels de potassium
Ces 2 types de diurtiques existent en association fixe permettant
dobtenir une faible perte de potassium et de rduire donc les
risques de dyskalimie
(Spironolactone + Altizide) (Hydrochlorothiazide +Amiloride)
N/B: Tous les diurtiques doivent tre manipuls avec prudence, surtout
chez les sujets gs: en cas de canicule, de jeune (prolong), notamment
chez les patients traits par les Inhibiteurs du Systme Rnine
Angiotensine ou lorsqu ils prsentent des diarrhes ou vomissements
qui font courir le risque dhypotension Artrielle orthostatique et
dinsuffisance rnale fonctionnelle
Ils peuvent aussi favoriser lapparition dun diabte.
Les Bloqueurs des Canaux Calciques

Souvent appels antagonistes ou inhibiteurs calciques
En inhibant lentre du calcium dans les cellules myocardiques
et les cellules musculaires lisses des parois artrielles
- indispensable leur contraction, ils entranent une
vasodilatation artrielle, une rduction des rsistances
artrielles priphriques et une baisse de la pression artrielle.
Ils sont utiliss depuis plus de trois dcennies.
Leur efficacit est dmontre par de nombreuses tudes, ainsi
quune bonne tolrance.
Effets secondaires:
Bouffes de chaleur, cphales, dmes des chevilles qui
ne cdent pas aux diurtiques mais seulement par l arrt du
traitement
On distingue:
Celles action vasodilatatrice vasculaire prdominante
Les plus couramment utilises Dihydropyridines
Amlodipine, Nifedipine, Felodipine, lacipidine, Nicardipine
51

Celles effets coronaires slectifs prdominants et bradycardisants

Cette famille possde
coronarodilatateur
des
effets
bradycardisants
et
Ils sont surtout utiles dans la prvention des crises dangine de

poitrine.
Les phenylkylamines (Verapamil)

Les benzothiazepines (Diltiazem)
A NE PAS PRESCRIRE : Lutilisation de la Nifedipine en sublingual en

urgence nest plus recommande!
Les Inhibiteurs du systme Rnine Angiotensine

Aldostrone
L activation de ce systme joue un rle majeur dans la rgulation
du mtabolisme hydro sod, la fonction rnale et llvation de
la pression artrielle.
Son inhibition diminue la morbidit, la mortalit de l HTA et
ses complications
En outre, ils sopposent aux effets prolifratifs de lAngiotensine
sur les tissus rnal et cardiaque notamment.
On distingue 2 familles
Les inhibiteurs de lEnzyme de conversion (IEC)

Les Antagonistes des Rcepteurs de LAngiotensine II (ARA II ou
Sartans)
Les IEC sont recommands en premire intention

Leur effet secondaire le plus frquent est la toux. Dans cette
situation, la prescription des ARAII est recommande.
Globalement, le profil de tolrance est excellent
Quelles sont les indications de choix?
Lhypertension du diabte
La nphropathie diabtique
La maladie rnale chronique
Linsuffisance cardiaque
Dans les suites dun Infarctus du Myocarde en prvention du
remodelage ventriculaire
52

Prcautions demploi
Stnose bilatrale des artres rnales ;

Stnose unilatrale des artres rnales sur rein unique.
Effets secondaires :
Toux sche rcurrente

Rashs cutans
Lhypotension artrielle orthostatique surtout chez les sujets
en situation de dpltion hydro sode (diurtiques, diarrhes,
vomissements fivre) notamment chez le sujet g
On peut observer une note dinsuffisance rnale le plus souvent

fonctionnelle mais qui est dlter cette tranche dge: dans ces
cas, il faut arrter momentanment les IEC pour les reprendre
aprs la restauration de ltat dhydratation du patient
N/B: Ces 2 classes thrapeutiques sont Tratognes et contre-indiqus

formellement en cas de grossesse
Les Inhibiteurs direct de la rnine

Dernier n de la famille, Rcemment commercialis,
recommand dans lhypertension artrielle lgre modre,
seul ou en association. Les bnfices long terme sur les
vnements cardiovasculaires classiques ne sont pas connus.
Les Btabloqueurs
Leur action sexerce par le blocage des effets de stimulation
des rcepteurs adrnergiques vasopresseurs lorigine une
Hypertension artrielle. Il sensuit une baisse du dbit
cardiaque, ralentissement de frquence cardiaque, de la
contractilit myocardique et finalement de la Pression artrielle.
N/B : Ne doivent plus tre le traitement de premier choix de lHTA

essentielle. Ils peuvent tre utiliss dans des indications prfrentielles,
ou en association avec une Polythrapie Antihypertensive lorsque le
contrle tensionnel nest pas obtenu.
Les antihypertenseurs centraux

Antagonistes comptitifs des effets alpha adrnergiques des
catcholamines, ils entranent une baisse des rsistances
53

vasculaires l origine de la baisse de la pression artrielle
N/B : Leur place dans le traitement de lHypertension Artrielle est

limite! (Rimetidne, clonidine, alphamethyldopa)
Ils exposent frquemment des hypotensions orthostatiques,
dangereuses surtout chez le sujet g,
Notamment lorsqu ils sont sous diurtiques.
Un effet rebond hypertensif peut tre observ leur arrt
Ils peuvent aussi entraner une scheresse de la bouche.
NB*Bien tolr et non tratogne, Lalphamethyldopa (Aldomet) garde

une bonne indication dans le traitement de l HTA et grossesse
Les Alpha Bloqueurs

Ce sont des Vasodilatateurs priphriques. Ils exposent
des hypotensions orthostatiques compars aux autres
antihypertenseurs, ils savrent moins efficaces dans la
prvention de la survenue des vnements cardiovasculaire
Leur place reste limite dans le traitement de l HTA.
Ils ne figurent plus dans les recommandations comme
Antihypertenseurs de premire ligne.
Par contre ils peuvent tre utiliss dans une quadrithrapie si
Lhypertension est rsistante une association de diurtique,
antagoniste du calcium et inhibiteur de lenzyme de conversion
ou ARA II.
54

Stratgie de la prise en charge de lHTA

Choisir
HTA modre
Risque modr
PA cible standard
HTA plus svre

Risque lev/trs lev
PA cible basse
Monothrapie
Faible dose
Association
Faible dose
PA cible non atteinte
Changer mdicament
Faible dose
Mme mdicament
Pleine dose
Association
Pleine dose
Ajouter 3me
mdicament
Faible dose
PA cible non atteinte
Association 2-3
mdicaments
Pleine dose
Association 2-3
mdicaments
Pleine dose
Monothrapie
Pleine dose
Associations
possibles
entre
diffrentes
doses
dantihypertenseurs. Les associations les plus favorables sont
reprsentes en lignes continues. Les doses mdicamenteuses
sont celles ayant fait la preuve dun bnfice dans des tudes
contrles.
B-Bloquant
ara II
IEC
inhibiteur calcique
Diurtique thiazidique
55

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE?

Monothrapie squentielle
Monothrapie pas pas
Association fixe dantihypertenseurs faiblement doss
non,
ou
Bithrapie si ncessaire
Le changement de classe thrapeutique est effectu aprs 4
semaines en cas de non rponse
Principes gnraux du traitement antihypertenseur
Appliquer
nonces
les rgles hygino-dittiques prcdemment
Prescription dun antihypertenseur

La prescription habituelle chez un hypertendu risque faible ou
modr est celle dun mdicament en monothrapie (une seule
famille thrapeutique) et monoprise (longue dure daction
gale ou dpassant 24 heures), ce qui facilite lobservance.
La monothrapie ne permet de contrler que 30 40 % des
patients.
Le choix dun mdicament particulier ou dune association de
prfrence un autre, doit prendre en compte:
Une exprience pralable, favorable ou non, du patient avec

une classe donne
Lexistence
dune atteinte infra clinique des organes cibles

(reins, cur, cerveau)
Lexistence
dautres pathologies qui limitent lusage de

certaines classes
Une
interaction ventuelle avec dautres traitements du

patient.
Le cot des mdicaments.

Une vigilance permanente
doit concerner les effets

secondaires, qui sont la cause majeure de non observance. Et
les mdicaments ne sont pas identiques cet gard chez tous
les patients
Leffet antihypertenseur doit durer au moins 24 heures.

56

Circonstances en faveur de lusage prfrentiel dun

mdicament
Choix dun antihypertenseur selon le contexte
Atteinte infra-clinique des organes cibles
HVG
IEC, AC, ARA
Athrome asymptomatique
AC, IEC
Micro-albuminurie
IEC, ARA
Maladie rnale chronique
IEC, ARA
Evnement clinique:
Antcdent dAVC
tous les antihypertenseurs
Antcdents dinfarctus
BB, IEC, ARA
Angor
B, AC
Insuffisance cardiaque
D, B, IEC, ARA, spironolactone
Fibrillation auriculaire
Paroxystique
Permanente
IEC, ARA
B, AC (non-DHP)
Insuffisance rnale/protinurie
IEC, ARA, diurtiques de lanse
Artriopathie priphrique
AC
Situations particulires
HSI (sujet ge)
D, AC
Syndrome mtabolique
IEC, ARA, AC
Diabte
IEC, ARA
Grossesse
AC, mthyldopa, BB
Sujets noirs
D, AC
Asthme
D, AC
Abrviations : HSI, hypertension systolique isole; ARA : antagonistes des rcepteurs de

langiotensine; IEC: inhibiteurs de lenzyme de conversion; B: btabloquants; AC: antagonistes
calciques; DHP: dihydropyridine; D: diurtiques thiazidiques.
57

Quelles sont les associations habituellement

utilises?
IEC + diurtique;
ARA II + diurtique;
Antagoniste calcique + Btabloqueurs
IEC ou ARA II + antagoniste calcique
Btabloqueurs + diurtiques;
Il existe des associations dantihypertenseurs doses fixes
qui permettent une prise mdicamenteuse unique contenant
plusieurs principes antihypertenseurs.
Par ailleurs, il existe des associations dantihypertenseurs
dconseilles, car elles augmentent le risque deffets secondaires:
IEC
+ diurtique pargneur de potassium: risque accru

dhyperkalimie
-bloquant
+ vrapamil : risque accru de troubles de la
-bloquant
+ diltiazem : risque accru de troubles de la
conduction
conduction
-bloquant + antagoniste calcique: risque accru dhypotension

orthostatique
Le suivi du patient hypertendu

Objectif des consultations de suivi
Surveiller les chiffres tensionnels

Adapter le traitement en fonction de la Pression Artrielle
Evaluer la tolrance au traitement (effets indsirables)
valuer lobservance (mesures hygino-dittiques
traitement pharmacologique),
et
Rechercher lapparition ou laggravation de nouveaux facteurs

de risque,
Lapparition
ou
cardiovasculaires
laggravation
58
de
complications

Frquence du suivi
La frquence dpend de la PA initiale et du niveau de risque

cardiovasculaire;
Aprs la premire consultation, le patient sera revu au bout

dun mois, pour confirmer lHTA;
Lorsquil
est mis sous traitement pharmacologique, il sera

revu au bout dun mois pour valuer le rsultat thrapeutique
et la tolrance clinique et biologique;
Il sera revu tous les mois aussi souvent que ncessaire, jusqu
ce quil soit quilibr;
Ensuite une consultation de contrle tous les 3 6 mois, si le

risque CV est faible et lobservance satisfaisante;
Plus le patient appartient une catgorie sociale dfavoris,

plus le suivi doit tre rapproch,
La
frquence du suivi dpend aussi des co-morbidits

associes
Le suivi biologique et paraclinique
Un contrle de la kalimie est indiqu lorsquil y a prescription

de diurtiques hypokalimiants
La
prescription dIEC ou dARA II doit faire contrler le

potassium ainsi que la cratinine
Les examens biologiques seront rpts ensuite en fonction

de la classification du patient dans le tableau de risque
LECG normal sera rpt une fois par an

LEchographie cardiaque ou les cho-doppler des vaisseaux
seront rpts en fonction de lvaluation du patient
Tous ces paramtres de suivi sont donns titre indicatif, le
mdecin restant seul juge de la frquence avec laquelle un

examen ou un contrle doit tre effectu, selon ltat de son
patient;
Quand adresser lhypertendu chez le spcialiste ?
HTA rsistante
Dpistage des complications de lHTA
59

Recherche dune tiologie devant des lments en faveur dune

hypertension artrielle secondaire
Que faire en cas dchec du traitement

antihypertenseur!
Avant de parler de rsistance au traitement, il faut sassurer quil
ny a pas des causes de fausse hypertension rsistante :
Hypertension de la blouse blanche

Usage dun brassard mal adapt
Pseudo-hypertension.
Lhypertension rsistante ou rfractaire est habituellement

dfinie par la persistance de valeurs de pression artrielle
suprieures la pression cible en dpit dune thrapeutique
comportant les mesures hygino-dittiques et la prescription
dau moins trois mdicaments (dont un diurtique) dose
adquate. Selon cette dfinition, la prvalence de lhypertension
rsistante est importante:
Par exemple dans la population de ALLHAT 8 % des patients
recevaient 4 mdicaments ou plus, et il a t calcul quau
moins 15 % des patients auraient t classs comme ayant une
hypertension rsistante
N/B : Dans cette situation, le recours un spcialiste ou un centre

dhypertension doit tre envisag, car latteinte des organes cibles y est
plus frquente et le risque cardiovasculaire est fortement major.!!!
Causes dhypertension rsistante

Lune des causes les plus communes est un dfaut dobservance,
portant aussi bien sur le traitement mdicamenteux que les
recommandations dittiques (en particulier la modration de
la consommation dalcool).
Les causes dhypertension rsistantes sont:
Intoxication
chronique des mdicaments ou produits

augmentant la pression artrielle : Rglisse, cocane,
corticodes, AINS, etc.
Syndrome dapnes du sommeil
60

Hypertension secondaire mconnue

Surcharge volumique lie un(e) :
Traitement diurtique insuffisant
Insuffisance rnale progressive
Apport sod excessif
Hyperaldostronisme
Dpistage des complications de lHTA
Lavis dun spcialiste peut tre ncessaire la recherche de complications
de lHTA telles que :
Une maladie coronaire.

Un trouble du rythme.
Une hypertrophie myocardique.
Une altration de la fonction VG.
Un anvrisme de laorte abdominale.
Une artriopathie des membres infrieurs.
Un retentissement sur les artres destine crbrale.
Un retentissement rnal.
Recherche dune tiologie devant des lments en

faveur dune Hypertension artrielle secondaire
HTA
chez un sujet jeune, dapparition rcente, rsistant aux

traitements antihypertenseurs.
Pics hypertensifs paroxystiques avec amaigrissement, sueurs,

vocateurs dun phochromocytome.
Un bilan effectu en ambulatoire permet souvent de rpondre aux

questions poses
Une hospitalisation dans un environnement hospitalier (clinique ou
hpital) est parfois ncessaire pour effectuer des recherches plus
pointues.
61
62
athena com


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ALD N 14 : Lhypertension artrielle de ladulte - Guide du Praticien

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Affection Longue Dure

N Dpt Lgal: 2012 MO 0954

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Pr. Driss Zaid,

Pr. Rachida Habbal,

Dr. Soufiane Batalha,

Dr. Abdellatif Achibet,

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

b. Association de lHTA aux autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs

2.1.3 Lincidence de lHTA au Maroc

Niveaux de risque en fonction de la PA et des

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5. Cas des patients avec suspicion de stnose de lartre

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Le suivi de lhypertendu comporte une consultation tous les

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

: affection de longue dure

Afssaps : Agence franaise de scurit sanitaire sur les produits

: Accident Vasculaire Crbral

: Division de la planification et des ressources financires

: European Society of Cardiology

: European Society of Hypertension

: Inhibiteur de lEnzyme de conversion

: Indice de masse corporelle

MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle

mmHg : millimtres de mercure

: Organisation Mondiale de la Sant

: Pression Artrielle Systolique

: Pression Artrielle Diastolique

: Rsistance Artrielle Priphrique

RBPM : Recommandations de Bonnes Pratiques Mdicales

: Service des tudes et de linformation sanitaire

SMHTA : Socit Marocaine dHypertension Artrielle

: Volume dEjection Systolique

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

gnralistes ont essay de rdiger un guide de lecture simple

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

2.1.1- Prvalence de lHTA dans le monde:

2.1.2- Prvalence de lHTA au Maroc :

a. Prvalence de lHTA selon le sexe et lge:

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

b- Association de lHTA aux autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs:

13.9 % des hypertendus sont diabtiques

2.1.3- Lincidence de lHTA au Maroc:

2.1.4- Mortalit lie lHTA au Maroc :

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

La rpartition du total de dcs selon lge, le sexe et la cause,

3. LHTA ESSENTIELLE DE LADULTE

PAS 140mmHg et/ou PAD 90mmHg

HTA grade 1 (lgre)

HTA grade 2 (modre)

HTA grade 3 (svre)

HTA systolique isole

La cible thrapeutique des patients hypertendus:

PAS <140mmHg PAD <90mmHg

PAS <130mmHg PAD <80mmHg