Diagnosticul diferenial i tratamentul leziunilor

eroziv-ulceroase ale mucoasei

+ Ulcerele orale reprezinta un grup de leziuni impresionante din punct de vedere
clinic si histologic. Ulcerele pot fi provocate prin trauma adica prin influente locale,
in timp ce sunt ulcere care reprezinta manifestari a unor probleme sisstemice.
De-asemenea sunt ulcere care apar primar in cavitatea bucala cu manifestri timpurii
asa ca eroziuni sau ulcere, asa cum ar fi spre exemplu ulcerele traumatice, in timp ce
altele sunt secundare in cadrul unor afectiuni ale mucoasei bucale care primar se
manifesta prin bule sau vezicule si secundar se ulcereaza( Pemfigus Vulgar).
Leziunile exofitice de-asemenea devin ulcerate in stadiile avansate de avansare
sau ca urmare a traumei mecanice a lor si a biopsiei de diagnostic.
Termenii de erozii si ulcere sunt foarte des confundate si prin greseala sunt folosite
nefondat in descrierea anumitor tipuri de leziunni. Eroziunea este definita pentru a
descrie un crater nu foarte adinc situat epitelial care clinic apare sub forma unei arii
eritematoase de dimensiuni nu prea mari si afectare superficiala. Ulcerul a fost
definit ca o leziune ce implica un crater de dimensiuni mai mari care se extinde in
toata profunzimea stratului epitelial si subiacent in stratul conjunctiv.
Ulcerele orale sunt unice: Au cauze diverse, dar frecvent au aceleasi schimbari
histologice,iata de ce simpla microscopie a leziunii nu furnizeaza informatii
diagnostice. Ulcerele cel mai des se suprainfecteaza cu initierea proceselor
inflamtorii ceea ce schimba caracteristicele microscopice ale afectiunii. Herpesu
simplex reprezinta un bun exemplu de ulcer oral ce-si schimba identitate
microscopica in urma contaminarii secundare. In stadiul timpuriu- vesicular,
semnele patognomonice includ distrofia bde tip vacuolar a celulelor epiteliale si
prezenta celulelor gigantice in fluidul vesicular. Dupa ce vesiculele se ulcereaza
aceste caracteristici se pierd si ramine tablou microscopic al unui ulcer nespecifc.
Semnele unui ulcer nespecifc includ urmatoarele semne: Stratul epitelial lipseste in
totalitate, tesutul conjunctiv expus este necrotizat si suprafata este acoperita cu
exudat fibrinos. In dependenta de stadiul de avansare ucere pot prezenta la granita
tesutulu conjuctiv a leucocitelor polimorfonucleare. In faza acuta de evolutie,
ulcerul prezinta o concentrare masiva de celule inflamatoare asa ca limfocite, celule
plasmatice si macrofagi si proliferari fibroblastice.
Atunci cind un medic clinician incearca sa efectueze un diagnostic diferential a unui
ulcer clinic este indicat ca acestea sa fie grupate in 2 tipuri: Ulcere pe termen scurt,
acelea care persista nu mai mult de 3 saptamini si regreseaza spontan sau in
rezultatul unui uni tratament conservator si ulcere persistente care persista mai multe
saptamini sau luni. Din ulcere pe termen scurt fac parte ulcerele traumatice, ulcerele
herpetice bucale, ulcerele aftoase recurente si sancru in cadrul sifilisului.

Ocazional ulcerele traumatice, aftele majore, ulcerele in cadrul infectiilor

odontogene, ulcere maligne si ulcerele secundare in cadrul unor boli generale sunt
clasificate ca ulcere pe termen lung. Ele trebuie considerate maligne pina cind este
demonstrat contrariul.
Diagnostic diferential:
Efectuind diagnosticul diferential al ulcerelor ne folsim de aceasta clasificare
conventionala examinind in mod separat fiecare grupa. Nu in ultimul rind aceste 2
grupe au caracteristici comune: Acuze legate de durere in regiunea ulcerelor- nu
permite de a identifica tipul ulceratiei si din motivul suprainfectarii ulceratiei cu
flora din cavitatea bucala- limfadenita regionala aproape totdeauna insoteste ulcerele
bucal. Aceste 2 caracteristici comune nu sunt conclusive in formularea diagnozei.
Exceptie de la aceasta regula reprezinta carcinoma cu celule scuamoase si alte
tumori maligne pentru care nu este caracteristic durerea in stadiile timpurii. Ele
devin dureroase dupa ce au atins dimensiuni mari. Ulcerele pe termen scurt sunt
leziuni in suprafata nu prea adinci si nu proemina de-asupra suparfetei mucozale. In
contrast ulcerele persistente sunt leziuni cu granitele extinse si baza larga.

+Ulcerele de termen scurt

Ulcerele secundar unei maladii sistemice pot fi atit pe termen lung cit si pe termen
scurt . Informatia necesara poate fi obtinuta din anamneza pacientului, daca boala
initial a fost diagnosticata. Daca pacientul nu stie despre afectiunea de care sufera
atunci o anamneza minutioasa trebuie de efectuat pentru a putea obtine informatia
care ne-ar sugera identitatea maladiei de care sufera. Spre exemplu pacientul se
poate plinge de oboseala, greturi in cadul unor anemii sau polidipsii, sau poliurii in
cadrul diabetului. Pacientul poate fi cu mucoasa palida si cu prezenta febrei ceea ce
ne indica o leucoza sau pancitopenie. Investigatiile de laborator ne-ar ajuta in
evaluarea bolii.
Ulcerele ce apar ca urmare a infectiei odontogene sunt usor de diagnosticat. Un
examen clinic minutios poate identifica dintele cauzal din care se efectueaza
drenajul infectii. Clinicianul este obligat sa ia in considerare orice ulcer minor
localizat pe palat sau alveola cu originea odontogena a infectii ce a provocat aparitia
ulcerului. Uneori presiunea in regiunea mucoasei dintelui cauzal face ca o picatura
de puroi sa se elimine de pe suparfata ulcerului ceea ce ajuta clinicianul sa
stabileasca diagnosticul corect.
+ Ulcerele aftoase recurente si ulcerele in cadrul herpesului simplex pot fi
diferentiate astfel: Ulcerele aftoase cel mai des se localizeaza pe mucoasa mobila,
buze, limba planseul, palatul moale, iar pentru ulcerele din cadul afectiunilor
herpetice leziunile cel mai des sunt localizate pe mucoasa fixa, atasata de periost,
palatul dur, gingie si creasta alveolara. Leziunile initiale pentru ulcerele aftoase
reucrente sunt

reprezentate de macule eritematoase sau papule urmeaza o ramolire si este urmata

de necroza si formarea ulceratiei. Pentru herpex simplex este caracteristic aparitia
unor vezicule mici umplute cu lichid seros dispuse in ciorchine, fara prezenta
lizereului eritematos, vesiculele rapid se sparg forminf ulcere mici punctiforme cu
diametrul mai mic de 1 mm. Leziunea matura pentru ulcerele aftoase sunt
reprezentate de ulcerele extinese in dimensiune cu diametrul de 2 cm. Are un centru
necrotic galben, contur regulat si lizereu rosru inflamator prezent. Leziunea este
simetrica si circulara. Pentru ulcere in herpes dimensiunea lor nu depaseste mai mult
de 0,5 cm in diametru cu lizereu rosu prezent. Un numar de vezicule in ciorchine deasemena sunt prezente. Cind aceste vezicule se rup ulcerele au dimensiunile
cuprinse intre 1,5-2 cm. Marginile sunt festonate si prezenta lizereului rosu.
Ulcerele traumatice sunt usor de recunoscut daca clinicianul poate stabili cauza
afectarii. In citeva cazuri cauza este necunoscuta si greu de identificat astfel ca
diagnoza devine greu de stabilit. Ulcere pot lua forma dintelui cauzal, cuspidului sau
margini incizale. Se suprainfecteaza si sunt extrem de dureroase si pot provoca
edemul regiunilor adiacente.

Ulcerul traumatic:
Este important de deosebit ulceratia traumatica de :
- Ulceratia canceroasa
- Ulceratia tuberculoasa si sifilitica
- Stomatita ulcero necrotica Vincent
- Ulceratii trofice.
Ulceratia canceroasa se deosebeste prin induratia mai evidenta a fundului si
marginilor care frecvent se keratinizeaza. Inlaturarea iritantului nu este urmata de
cicatrizare. Histopatologic se caracterizeaza prin prezenta de cellule atipice.
Ulceratia tuberculoasa are margini subminate, baza granuloasa cu depuneri
galbui pe fundul ei, dupa inlaturarea factorului cauzal nu cicatrizeaza. In
depunerile care acopera ulceratiile, se constata cellule epiteloide si cellule
gigante Langhans.
Sancrul dur se deosebeste de ulceratia traumatica prin infiltrat in jurul leziunii
cu marginile si fundul netede, cu ganglionii limfatici mariti si indurati.
Diagnosticul este precizat prin depistarea treponemei plide in secretul ulceratiei.
Inlaturarea factorului cauzal nu influenteaza essential evolutia sancrului dur.

Ulcerul trofic se destinge de cel traumatic prin evolutia lenta, inflamatie

oligosimptomatica prin dereglari severe in starea generala a organismului.
Factorul traumatizant poate fi minim, insa dupa inlaturarea lui ulceratiile nu
cedeaza daca nu se intreprind un tratament general.
+ Ulcerel persistente

Pot fi: ulcere traumatice, ulcere in carcinome, ulcere aftoase majore, ulcere aparute
in cadrul SIDA, ulcere in afectiunile sistemice, keratoacantom, sancru dur ,
sialometaplazia necotica, micoza sistemica. MIcoza sistemica complicata cu ulcere
are o incidenta scazuta si rar pot fi intilnite. Leziunile orale in cadrul tumorilor
metastatice a tesuturilor moi orale sunt destul de rar intilnite si de obicei apar in
jumatatea inferioara a cavitaii bucale.Ulcerel in cadrul bolilor sistemice sunt de
obicei pe termen scurt , insa pot persista daca afectiunea de baza nu este tratata.
Acestea pot fi confundate cu orice tipuri de ulcere: traumatice, carcinome, sancru
dur si tumorile mucoepidermoide. De-obicei ulcerel in cadrul bolilor sistemice pot fi
diagnosticate doar atunci cind o anamneza minutioasa este efectuata. Ulcerele
secundare sunt de obicei dureroase se deosebesc de leziunile ulceroase in cadrul
tumorilor prin faptul ca nu au baza sau crestere exofita. Ulcerele traumatice se
deosebesc de ulcerele secundare prin faptul ca lipsesc dereglarile generale. Pentru
ulcerele sifilitie este carcateristic izolarea spirochetelor( Treponema Palida) Pentru
ulcerele in SIDA este caracteristic asocierea cu alte tipuri de infecii precum si testul
ELISA pozitiv.
Testele efectuate pentru sancrul dur da un raspuns pozit mai ales daca leziunle sunt
prezente mai mult de 2 saptamini. Daca pacientii relateaza ca au intretinut raporturi
intime cu persoane care ar putea fi bolnavi de sifilis atunci se acorda atentie sporita
in cadrul diagnosticuli diferentilal. Daca ulcerul este rosu-cafeniu cu lizereu rosu si
este extins in suprafata, iar in anamneza nu se stabileste originea traumatica
diagnosticul este orientat spre o tumoare tip carcinom cu celule scoamoase.
Sialometaplasia necrozanta este o inflamatie benigna a glandelor salivare mici care
cel mai des se intilnesc in regiunea palatului moale. CAuza este necunoscuts.
Leziunea este reprezentata de un nodul a carui suprafata este ulcerata. Virsta
pacientilor este mai mull de 45 de ani si este mai des intilnita la barbati. Se vindica
de obicei in 6-12 saptamini. In timpul ulceratei se aseamana foarte mult cu o
carcinoma mucoepiermoida ulcerata. Biopsia este indicata pentru stabilirea
diagnosei.
Keratoacantoma este similara leziunilor ulceroae de pe tumorile maligne. Se
intilneste rar pe mucoasa cavitatii bucale, cel mai des fiind localizata pe buza
inferioara si pare a fi identica cu carcinoma cu celule scuamoase, insa sunt 2
particularitati: crestera rapida a acesteia si diferente histologice in cadrul analizei
morfologice a tesutului.
Ulcerele aftoase majore sunt cel mai desc confundate cu cercinoamele cavitatii
orale. Este carcateristica pentru aceste ulcere durerea severa si granite cu margini
inflamatorii de culaore rosie.
Carcinoma cu celule scuamose este cea mai des intilnita tumoare maligna la nivelul
cavitatii bucale. Leziunile timpurii ale tumorii sunt nedureroase, ulcerul are margini
extine cu marginii proeminente si baza rosietica. Poate fi umplut cu granulatii de
culoare rosie. Semnele auxiliare ce ne pot ajuta in diagnosticare sunt: virsta mai
mare de 40 de ani, barbat tabagism pronuntat si consumul de alcool sporit. Teste
serologice sunt negative.

Ulcerele traumatice in special cele de pe limba pot persisita citeva luni dupa ce
factorul traumatic a fost eliminat. Asemenea ulcere nu pot fi diferentiate doar i baza
semnelor clinice, dar este nevoie de efectuat biopsia tesutului.

Eritemul exsudativ polimorf

Stomatita herpetica acuta. Eritemul exsudativ polimorf se deosebeste de stomatita
herpetica acuta prin eroziuni mai mari, lipsa sau numarul redus al leziunilor marginii
gingivale si prin alte simptome cutanate.
n sifilisul secundar eroziunile au o baza infiltrate hyperemia are o forma de lizereu
ingust, si nu hiperemie difuza, durere usoara, in unele eroziuni se deceleaza
treponema palide, reactiile serologice ale luesului sunt positive.

Stomatita ulcero-necrotica Vincent

Stomatita ulcero-necrotica Vincent se va distinge in primul rind de leziunile
ulceroase in cazul bolilor sangvine (Leucoze, Agranulocitoze, Mononucleoze
infectioasa).

Lichenul rosu plan, diagnosticul diferential se face cu

-

leucoplazia,

lupusul eritematos,

sifilisul papulos,

candisoza,

eruptii alergice,

boala Bowmen.
Lupusul eritematos. Pe mucoasa cavitatii bucale si marginea rosie a buzelor
lupusul eritematos cronic rar se intilneste izolat. La majoritatea bolnavilor sint

exprimate manifestarile cutanate tipice. In cadrul lupusului eritematos cronic

punctele si striatiile radiale de culoare alba nu formeaza dantela. In razele Wood
focarele hiperkeratozei in cadrul lichenului rosu plan dau o luminiscenta alb-galbuie
iar la lupusul eritematos cronic alba imaculata.
Sifilisul papulos se deosebeste prin papule de marimi mari de de forma ovala,
rotunda. Invelisul papulelor se detaseaza usor in timpul raclarii, descoperind o
eroziune, ce nu exista in cazul lichenului rosu plan.
Candidoza. Nu este un desen pronuntat, characteristic pentru papuluele lichenului
rosu plan, la raclarea depunerilor pe focarele candidozei de obicei se inlatura partial
sau complet, iar papulele lichenului rosu plan nu cedeaza la raclare.

Tratamentul
Local:
-

analgezice;
nlturarea depozitelor dentare moi
utilizarea substnelor antiseptice (piroxidul de oxigen 1%), clorhexidina
0,01%, miramistina 0,05%
- fermenti proteolitici pentru nlturarea membranelor fibrinoase
- preparate antiinflamatoare hexoral, rotocan, lacaliut, unguente de 0,5%
prednisolon, 1% hidrocortizon, 0,025 fluinar, 0,1 ftorocort aplicaii pe
elementele lezante timp de 10-15 min, 2-3 x zi x 7-10 zile
Dup nlturarea procesului acut se administreaz preparate ce stimuleaz
regenerarea ulei de ctin alb, vit.A, retinol-acetat, ulei de mcie, ung. de
solcoseril, past adeziv cu slocoseril.
- Proceduri fizioterapeutice terapia cu laser.
- Asanarea cavitii bucale

Tratament general
-

Preparate antiinflamatoare
- paracetamol 0,5 x 1p. x 4 x zi

- acidul acetilsalicilic 0,5 x 1p. x 3-4 x zi

-Antiinflamatorii nespecifice - diclofenac 25-50 mg x 2-3 x zi
- Terapia desensibilizant:
- tavegil 0.001 x 1p. x 2 x zi dup mas
- claritin 0,01 x 1p. la 24 ore
- histoglobulin 1-2-3ml pentru un curs x 4-10 injecii
- Terapia de detoxicare:
- tiosulfat de Na x 10 ml i/v x 1 x 24 ore x 10-12
injecii pentru un curs
- Vitamino-terapia vit. C, PP
- n formele grave (sindromul Stiven-Djonson) corticisteroizi prednizolon
x 60-80 mg, poliglukin, hemodez etc.

Bibliografie:
1. Borovski E. Stomatologie terapeutic. Chiinu: Lumina. 1990
2. Eni A., Afectiunile Complexului mucoparodontal, Chisinau 2007, p.73-89
3. Sirbu. S., Ghicavii V., Farmacoterapia afectiunilor stomatologice (editia a IIIa, revazuta si completata), Chisinau, 2014 p.449-467

4. www.Scribd.ro