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Evidencias y Recomendaciones
Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:
C lnica: IMSSIMSS-271271-13
Pediatra- Neonatologa
Nefrloga pediatra
Nefrlogo pediatra
Pediatra- Neonatologa
Pediatra
Validacin interna:
ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder......................................................................................................................6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................7
3.2 OBJETIVO...........................................................................................................................................8
3.3 DEFINICIN .......................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones....................................................................................................... 10
4.1 DIAGNSTICO.................................................................................................................................. 11
4.1.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................... 11
4.1.2. Diagnstico Diferencial .................................................................................................. 18
4.2 TRATAMIENTO ................................................................................................................................ 19
4.2.1 Aporte De Lquidos Y Nutricin ..................................................................................... 19
4.2.2 Tratamiento Anti-Edema .................................................................................................. 20
4.2.3 Inmunizaciones ................................................................................................................... 22
4.2.4 Tratamiento Con Corticosteroides ............................................................................... 24
4.3 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ........................................................................... 53
4.4 PRONSTICO ................................................................................................................................... 55
4.5 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................ 56
5. Anexos ................................................................................................................................................ 57
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 57
5.1.1 Primera Etapa .................................................................................................................... 57
5.1.2 Segunda Etapa .................................................................................................................... 58
5.1.3 Tercera Etapa .................................................................................................................... 58
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 59
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................... 62
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 64
5.5 LISTADO DE RECURSOS ................................................................................................................... 69
5.5.1 Tabla De Medicamentos ................................................................................................... 69
6. Glosario ............................................................................................................................................. 71
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 73
9. Comit Acadmico............................................................................................................................. 74
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................ 75
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica......................................................................... 76
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 271271- 13
Profesionales de la
Mdico Familiar, Mdico Pediatra, Mdico Nefrlogo y Mdico Nefrlogo Pediatra,
salud
Clasificacin de la N 04 Sndrome Nefrtico
enfermedad N 040 Sndrome nefrtico, anomala glomerular mnima
Categora de GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios
Mdico Familiar, Mdico Pediatra, Mdico Nefrlogo Pediatra, Mdico de urgencias mdico quirrgicas, Mdico Internista Pediatra
potenciales
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
desarrolladora
Poblacin blanco Nios y nias mayores de 1 y menores de 16 aos
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones y
Diagnstico temprano
actividades
Tratamiento oportuno
consideradas
Atencin oportuna de las recadas
Impacto esperado
Reduccin de las complicaciones
en salud
Limitar la progresin al dao renal crnico
A dopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas estructuradas,
bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados y/o
Metodologa1 estudios de cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionaran las fuentes con mayor puntaje
obtenido, en la evaluacin de su metodologa, las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la
escala.
Mtodo de
integracin
Mtodo de
validacin:
Conflicto de
inters
Registro
A ctualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a Responder
1. Cules son los signos y sntomas que presenta un nio mayor de un ao de edad con
Sndrome Nefrtico Primario?
2. Cules son los auxiliares diagnsticos necesarios para establecer el diagnstico de Sndrome
Nefrtico Primario en nios mayores de un ao de edad?
3. Cul es la variedad histolgica que se presenta con ms frecuencia en nios mayores de un
ao de edad con Sndrome Nefrtico Primario?
4. Cules son las enfermedades con las que se debe hacer diagnstico diferencial, cuando se
sospecha que un nio cursa con Sndrome Nefrtico Primario?
5. Cul es el tratamiento que un nio con Sndrome Nefrtico Primario debe recibir para
reducir el edema?
6. Cul es el esquema de tratamiento con esteroide que debe recibir un nio con Sndrome
Nefrtico Primario?
7. Cul es el tratamiento para los nios con Sndrome Nefrtico Primario que presentan
recada?
8. Cul es el tratamiento para los nios con Sndrome Nefrtico Primario que presentan
recadas frecuentes o dependencia a los corticosteroides?
9. Cules son los criterios de envo a tercer nivel de atencin de un paciente con Sndrome
Nefrtico Primario?
10. Cules son las indicaciones de hospitalizacin en un paciente con Sndrome Nefrtico
Primario?
11. Cundo se debe realizar biopsia renal en un nio con Sndrome Nefrtico Primario?
12. Cules son las complicaciones que se pueden presentar en los nios con Sndrome
Nefrtico Primario?
13. Cul es el pronstico de los nios con Sndrome Nefrtico Primario?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El Sndrome nefrtico es la glomerulopata que se presenta con ms frecuencia en nios. Es uno de
los diez sndromes ms estudiados en nefrologa; se clasifica de acuerdo a su etiologa en tres tipos:
(Elie V, 2011)
Sndrome Nefrtico Primario.- Se presenta en forma espontnea, es decir en un individuo
aparentemente sano, no tiene relaciones con otra enfermedad
Sndrome Nefrtico Secundario.- se presenta a consecuencia de otra enfermedad ya sea
renal o de cualquier otro rgano o sistema
Sndrome Nefrtico Congnito.- asociado con infecciones in tero y/o con alteraciones
genticas
El Sndrome nefrtico primario ha sido estudiado durante dcadas, con el objetivo de comprender la
fisiopatologa y los mecanismos que puedan explicar porque se presenta preferentemente en nios.
Se reconoce su etiologa multifactorial, en la que participan en forma importante componentes
inmunolgicos que daan la funcin renal.
En la actualidad existen tres hiptesis que intentan explicar el origen de la enfermedad; los cuales se
supone interactan entre s:
Desregulacin de los mecanismos de los genes implicados en el proceso de maduracin y
diferenciacin de los procesos de linfocitosis, especialmente de las clulas T en los pacientes
que son sensibles al tratamiento con esteroides.
Anomalas de las protenas de los podocitos que dan lugar a modificaciones del
citoesqueleto.
Modificaciones del epigenoma del ADN en clulas infectadas despus de una infeccin viral.
El campo de la epigentica y los recientes avances en los estudios del genoma pueden abrir nuevas
perspectivas sobre los la fisiopatologa de la enfermedad. (Elie V, 2011)
El Sndrome Nefrtico es una de las cinco enfermedades renales que se presentan con mayor
frecuencia a nivel mundial, con una incidencia anual de 2 a 7 casos por 100,000 nios y una
prevalencia de 12-16 por 100,000 nios. (Davin JC, 2011)
En Mxico se desconoce la incidencia real del Sndrome Nefrtico Primario, en el ao 2000 El
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez publico que cada ao atienden entre 35 y 40 casos
nuevos de Sndrome nefrtico, con un acumulado de 427 pacientes en 11 aos, lo que representa el
26% de las admisiones del departamento de nefrologa y el 0.36% de las admisiones de todo el
hospital en el mismo periodo. Aproximadamente la mitad de los pacientes son preescolares con
mayor prevalencia en los hombres en proporcin 1:1.5 Alrededor del 80% de los pacientes que se
diagnostican con Sndrome Nefrtico se encuentran entre los 2 y 10 aos de edad, sin antecedentes
de enfermedad renal en la familia; la mayora de ellos presentan la variedad histopatolgica de
cambios mnimos lo que los hace en su mayora susceptibles al tratamiento inicial con esteroides
(Comit de Expertos en Nefrologa, 2000)
En el servicio de Nefrologa del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional de Occidente del
Instituto Mexicano del Seguro Social, entre enero de 2007 y junio de 2009 se otorgaron 13 419
consultas; de ellas 829 fueron por sndrome nefrtico, lo que representa el 6.1% de todas las
consultas y la tercera causa motivo de atencin en este servicio, 234 nios con diagnstico de
Sndrome nefrtico fueron hospitalizados, lo que represento el 9.7% de los 2 410 hospitalizados en
nefrologa, siendo tambin la tercera causa de hospitalizacin en ese servicio. De los nios con
diagnstico de Sndrome Nefrtico 56 se encontraron fuera del rango de edad de mayor
presentacin (menores de 2 aos de edad y mayores de 10 aos y pero menores de 16 aos),
calculndose una prevalencia de 2.32 casos por cada 100 pacientes hospitalizados en el servicio de
Nefrologa. (Ros-Moreno MP, 2011)
Alrededor del 85% de los nios con Sndrome Nefrtico son corticosensibles, es decir que despus
de recibir tratamiento con esteroides desaparecen todos los signos y sntomas y las pruebas de
laboratorio que caracterizan a este Sndrome se normalizan. Existe sin embargo, un porcentaje de
pacientes con Sndrome nefrtico primario refractario a tratamiento que inevitablemente
progresaran a enfermedad renal terminal y necesitaran manejo sustitutivo de la funcin renal.
(Davin JC, 2011 y Ulinski T, 2012).
La mortalidad en los nios con Sndrome Nefrtico Primario se calcula alrededor del 3% y se asocia
generalmente con procesos infecciosos y episodios tromboemblicos (Ulinski T, 2012 y Nadir SJ,
2011)
3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Nefrtico primario en
Nios forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Realizar de manera oportuna y certera el diagnstico de Sndrome Nefrtico Primario en nios.
Iniciar tratamiento oportuno a los nios con Sndrome Nefrtico Primario
Evitar las complicaciones y la falla renal crnica secundarias al Sndrome Nefrtico Primario
3.3 Definicin
El Sndrome Nefrtico Primario es una enfermedad glomerular que se manifiesta con algn grado de
edema, proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia; todo ocasionado por dao renal, sin causa
aparente (Elie V, 2011).
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
Shekelle
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
10
4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.1
4.1.1.1 Interrogatorio y Exploracin Fsica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
Ulinski T, 2012
III
[E. Shekelle]
Doucet A, 2007
III
[E. Shekelle]
La retencin de sodio conlleva una expansin
Doucet A, 2007
asimtrica del intersticio mientras que el volumen
vascular permanece sin cambios.
La expansin asimtrica del volumen extracelular se
produce por cambios intrnsecos del endotelio
capilar, por incremento de la conductividad
hidrulica y de la permeabilidad a las protenas ms
que un desbalance de las fuerzas de Starling.
11
III
[E. Shekelle]
Davin JC, 2011
III
[E. Shekelle]
Entre el 85 y 90% de los casos de Sndrome Ulinski T, 2012
nefrtico primario se presentan entre los 2 y 10
aos de edad.
En los nios que presentan edema en grado variable
como nico signo se les deber realizar:
Historia clnica completa, con especial nfasis en:
o Interrogatorio dirigido a buscar
Ingesta de frmacos
Aplicacin reciente de vacunas
Procesos infecciosos
o Exploracin fsica detallada
Determinar el grado de edema
12
Evidencia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1B
Lombel RM, 2013
13
III
[E. Shekelle]
Bagga A, 2008
Creatinina
Urea
Electrolitos sricos
Depuracin de creatinina
Excrecin de protenas
Examen general de orina
En los nios con Sndrome nefrtico se deber
investigar la presencia de proceso infeccioso, para lo
cual se solicitar:
Biometra hemtica
Exudado farngeo
Coproparasitoscpico
Panel viral (TORCH)
14
C
[E. Shekelle]
Gipson DS, 2009
C
[E. Shekelle]
Bagga A, 2008
15
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
16
17
1B
Lombel RM, 2013
E
R
Evidencia / Recomendacin
En los nios en quienes se sospecha la presencia de
Sndrome nefrtico y se encuentran otros signos
adems del edema:
Artritis
Adenopatas generalizadas
Eritema malar
Hepatomegalia
Prdida de peso
Etctera
Se deber considerar la posibilidad que el origen del
Sndrome nefrtico no sea primario y se requiera un
protocolo de estudio dirigido a la bsqueda de la
causa.
18
Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
Davin JC, 2011
4.2 Tratamiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Derrame pleural
Derrame pericrdico
Ascitis
Insuficiencia cardiaca
Registrar el peso
Medir el volumen urinario diario
III
[E. Shekelle]
Bagga A, 2008
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
19
C
[E. Shekelle]
Gipson DS, 2009
4.2
4.2.2 Tratamiento AntiAnti-Edema
Evidencia / Recomendacin
La base del tratamiento del edema es:
Nivel / Grado
Diurticos
Restriccin moderada de sodio en la dieta
(1.5-2 g [60-80 mmol] de sodio en 24 horas).
20
21
C
[E. Shekelle]
Pea A, 2008
4.2
4.2.3 Inmunizaciones
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
22
23
4.2
4.2.4 Tratamiento con Corticosteroides
Evidencia / Recomendacin
E
E
Nivel / Grado
1A
Lombel RM, 2013
24
Remisin completa
Remisin parcial
Sin remisin
Con respuesta inicial
Resistencia a esteroides (sin respuesta inicial)
Recada
Recadas poco frecuentes
Recadas frecuentes
Dependencia a esteroides
Sin respuesta tarda
1A
Lombel RM, 2013
(Cuadro 1)
R
R
con
25
1B
Lombel RM, 2013
4.2.4
4.2.4.1
2.4 .1 Tratamiento del Primer Evento de Sndrome nefrtico
Evidencia / Recomendacin
E
E
E
R
Nivel / Grado
1B
Lombel RM, 2013
26
A
Iniciar con 60mg/m2/da 2mg/kg/dosis
(hasta mximo 60 mg/d) Va oral, una sola Lombel RM, 2013
dosis al da, durante 4 a 6 semanas.
Despus continuar con 40 mg/m2 1.5 mg/kg
(mximo 40 mg) en das alternos por un periodo
de 2 a 5 meses con disminucin gradual de la
dosis.
27
28
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2D
Prednisona dosis nica diaria a 60 mg/m2 o 2 Lombel RM, 2013
mg / kg (mximo de 60 mg / d) hasta que el
nio entre en remisin completa (tres das sin
proteinuria)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
30
E
E
31
1B
Lombel RM, 2013
E
E
32
E
R
R
R
33
Inmunosupresores
Los agentes inmunosupresores se pueden prescribir
en nios con Sndrome nefrtico sensible a
esteroides cuando se presentan efectos adversos a
2C
los esteroides, recadas frecuentes o dependencia a Lombel RM, 2013
los corticosteroides
Para disminuir los efectos adversos, en los nios con
recadas frecuentes y dependencia a esteroides se
pueden usar agentes inmunosupresores como:
Ciclofosfamida (Agente alquilante)
Clorambucil (Agente alquilante)
Ciclosporina (Inhibidor de la calcineurina)
Tacrolimus (Inhibidor de la calcineurina)
2C
Lombel RM, 2013
Los efectos adversos de estos agentes incluyen:
Mayor riesgo de infecciones
Reduccin de la fertilidad
Disfuncin renal
Hipertensin
* Son mucho ms caros que la prednisona, lo que
puede limitar el acceso a ellos en muchos pases.
34
1B
Mejoran su tasa de crecimiento
Lombel RM, 2013
Reducen su ndice de masa corporal
Disminuye el aspecto cushinoide
En general reducen todos los efectos adversos
que se presentan con los corticosteroides
No se dispone de evidencia proveniente de ensayos
clnicos controlados que ayuden a decidir que
1A
inmunosupresor usar en un nio con Sndrome
Lombel RM, 2013
nefrtico sensible a esteroides cuando presenta
recadas frecuentes o dependencia a esteroides.
En tanto se dispone de evidencia suficiente para
decidir que inmunosupresor usar en primera
instancia en nios con Sndrome nefrtico, el
medico deber conocer los efectos adversos
1A
potenciales de cada uno de los medicamentos, se
deben valorar los riesgos contra los beneficios en Lombel RM, 2013
cada paciente, es decir la disminucin de recadas
contra los efectos adversos de los corticosteroides.
(Cuadro 2)
Ciclofosfamida y Clorambucil (Agentes alquilantes)
E
E
35
Una
revisin
sistemtica
de
estudios
observacionales encontr que en nios con recadas
frecuentes la remisin a los 2 aos fue del 72% y a
los cinco aos del 36%; en nios con dependencia a
los esteroides la remisin a los 2 aos fue de 40% y
a los cinco aos del 24%.
1B
Lombel RM, 2013
1B
Lombel RM, 2013
36
1B
Lombel RM, 2013
1B
Lombel RM, 2013
37
Levamisol
38
1B
Lombel RM, 2013
1B
Lombel RM, 2013
Levamisol debe
inmunosupresor
indicarse
como
agente
1B
Lombel RM, 2013
2B
Lombel RM, 2013
39
E
E
1B
Los niveles plasmticos de ciclosporina tiles para Lombel RM, 2013
mantener la remisin durante 3-6 meses son de 80
a 150 ng / ml.
Los principales
ciclosporina son:
efectos
secundarios
de
la
Disfuncin renal
Hipertensin
Hipertrofia de las encas
Hipertricosis
1B
Lombel RM, 2013
Hipertensin en el 5%
Disfuncin renal en el 10%
HIpertricosis en el 70%
Hipertrofia de encas en el 30%
1B
Lombel RM, 2013
40
41
Micofenolato de Mofetilo
42
E
E
1C
Cuando el micofenolato de mofetilo se ha usado
Lombel RM, 2013
con ciclosporina en nios con Sndrome nefrtico
sensible a esteroides que presentan mal control de
la dependencia esteroides ha permitido la reduccin
de la dosis de ciclosporina
43
Rituximab
Existen escasa informacin sobre el uso de
riutuximab en el tratamiento de nios con Sndrome
nefrtico sensible a esteroides.
Un ensayo clnico aleatorizado que incluyo a 54
nios con Sndrome nefrtico sensible a esteroides
que presenta dependencia a esteroides encontr
que rituximab en tres meses redujo la tasa de
recada de forma significativa 18,5% en el grupo
experimental y 48,1% en el grupo control, con el
beneficio potencial de dejar de usar prednisona e
inhibidores de la calcineurina
Fiebre
Vmitos
Diarrea
Erupciones cutneas
Broncoespasmo
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Fibrosis pulmonar
El uso de rituximab se considerar solo en nios con
Sndrome nefrtico sensible a esteroides que
persisten con dependencia a los esteroides o que
continan con recadas frecuentes a pesar de recibir
2C
combinaciones ptimas de prednisona y otros Lombel RM, 2013
agentes inmunosupresores, y/o han presentado
efectos adversos serios con el uso de otros
inmunosupresores
44
45
Evidencia / Recomendacin
Los nios con Sndrome Nefrtico Resistente a
Corticosteroides
y
especficamente
la
glomeruloesclerosis focal segmentaria, tienen el
50% de riesgo para presentar enfermedad renal en
fase terminal durante los cinco aos posteriores al
diagnstico, si no logran remisin completa o
parcial.
Nivel / Grado
1C
Lombel RM, 2013
Eventos tromboembolicos
Hipertensin
Peritonitis
Infecciones persistentes
Dislipidemia persistente
Lo anterior ms el dao renal por s mismo puede
llevarlos a la muerte
1C
La variedad de definiciones que existen del
Lombel RM, 2013
Sndrome Nefrtico Resistente a Corticosteroides,
crea dificultades cuando se quieren comparar los
diferentes estudios sobre tratamiento.
46
1C
Algunos estudios reportan remisin despus de Lombel RM, 2013
extender el tratamiento con dosis bajas de
corticosteroides ya sea va oral o intravenosa. Sin
embargo no est claro si la respuesta se debe al
periodo extra de tratamiento, a un efecto tardo de
la terapia previa o a la historia natural de la
enfermedad.
The International Study of Kidney Disease in
Children (ISKDC) considera que un nio con
Sndrome nefrtico es resistente a los
corticosteroides, si, despus de un mnimo de ocho
semanas con tratamiento esteroideo no se logra
remisin
2D
Lombel RM, 2013
47
1B
Resultado de biopsia renal
Lombel RM, 2013
Evaluacin de la funcin renal con: tasa de
filtracin glomerular o tasa de filtracin
glomerular estimada
Cuantificacin de excrecin de protenas por la
orina
48
1B
Lombel RM, 2013
49
50
2B
Lombel RM, 2013
51
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Gr ado
52
4.3
4.3 Criterios de Referencia y Contrareferencia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
53
despus
del
egreso
54
4.4
4.4 Pronstico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
55
4.5
4.5 Vigilancia y Seguimiento
Seguimiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
56
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Nefrtico Primario en Nios.
Nios La bsqueda se realiz
en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idiomas espaol e ingls..
Documentos publicados los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados en el diagnstico y tratamiento
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
5.1.1
5.1.1 Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico y Tratamiento
del Sndrome Nefrtico Primario en Nios en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos,
documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de
documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Los trminos
MeSh usados en la bsqueda fueron: nephrotic sndrome, therapeutics, diagnosis, infant, child y
adolescent. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio un resultado, que no se us en la elaboracin
de la gua.
Bsqueda
(("nephrotic syndrome"[MeSH Terms] OR ("nephrotic"[All Fields] AND
"syndrome"[All Fields]) OR "nephrotic syndrome"[All Fields]) AND
("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])) AND
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH
Terms])) AND (Practice Guideline[ptyp] AND "2008/03/27"[PDat] :
"2013/03/25"[PDat] AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR
"adolescent"[MeSH Terms]))
57
Resultado
Algoritmo de bsqueda:
bsqueda:
1. nephrotic syndrome [Mesh]
2. Diagnosis [Mesh]
3. Treatment [Mesh]
4. #2 OR #3 OR #4
5. #1 And #5
6. 2008[PDAT]: 2013[PDAT]
7. Humans [MeSH]
8. #7 and # 8
9. English [lang]
10. Spanish [lang]
11. #9 OR # 10
12. #11 AND # 12
13. Guideline [ptyp]
14. #12 AND #14
15. infant, child and adolescent [MesSH]
16. #13 AND #15
17. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR)
18. #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#14) and #15
5.1.
5.1.2 Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en PubMed con los trminos MeSh nephrotic sndrome,
therapeutics, diagnosis, infant, child y adolescent. 450 resultados de los cuales se utilizaron 16
documentos en la elaboracin de la gua.
5.1.
5.1.3 Tercera Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con los trminos: nephrotic sndrome, therapeutics, diagnosis, infant, child y adolescent.. A
continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los
documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
Sitios Web
NGC
TripDatabase
NICE
AHRQ
SIGN
Total
# de resultados obtenidos
0
0
0
0
0
0
58
# de documentos utilizados
0
0
0
0
0
0
Categora de la evidencia
Ia
Ib
II a
II b
III
IV
Fuerza de la recomendacin
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
59
Paso 2. Lo que
reduce el grado
Paso 3. Lo que
aumenta el grado
Consistencia
Nivel
-1
Si
inconsistencia
importante
Graduacin final de la
calidad de la
evidencia y definicin
de Alta = En futuras
investigaciones
es
probable que no cambie
Nivel +1 asociacin los resultados
fuertea, sin factores
Moderada = En futuras
de confusin
es
Nivel +2 asociacin investigaciones
b
que
el
muy fuerte , sin probable
la amenazas para su intervalo de confianza
es validez
cambie los resultados
Veracidad
Nivel -1 Algo de
incertidumbre
Nivel
-2
Mayor
incertidumbre
Otras
Nivel -1 datos escasos
o imprecisosc
Nivel
-1
Alta
posibilidad de sesgos
Fuerza
asociacin
Otras
Nivel +1 evidencia de
gradiente
dosisrespuesta
Nivel +1 control de
todos los posibles
confusores
Baja = En futuras
investigaciones es muy
probable
que
el
intervalo de confianza
cambie los resultados
Muy bajo = Los
resultados son muy
inciertos
Fuente: Adaptado con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Kidney International. Uhlig K, Macleod A, Craig J et al.
Clasificacin evidencia clnica y recomendaciones para Guas Prcticas en nefrologa. Una declaracin de posicin de la
enfermedad renal: Mejorar los Resultados Globales (KDIGO). Kidney Int 2006; 70: 2058-2065761; acceso
http://www.nature.com/ki/journal/v70/n12/pdf/5001875a.pdf
60
Calidad de la
evidencia
Significado
Alta
Moderada
Baja
Muy baja
Fuente: Adaptado con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Kidney International. Uhlig K, Macleod A, Craig J et al. Clasificacin evidencia
clnica y recomendaciones para Guas Prcticas en nefrologa. Una declaracin de posicin de la enfermedad renal: Mejorar los Resultados
Globales (KDIGO). Kidney Int 2006; 70: 2058-2065761; acceso http://www.nature.com/ki/journal/v70/n12/pdf/5001875a.pdf
61
62
Ventajas
Desventajas
Ciclofosfamida
Clorambucil
Levamisol
Ciclosporina
Tracolimus
Micofenolato
de mofetilo
Fuente: Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO.
Pediatr Nephrol. 2013 Mar;28(3):415-26. doi: 10.1007/s00467-012-2310-x. Epub 2012 Oct 3.
63
64
65
66
4. Tratamiento
67
5. Tratamiento
con Inmunosupresores
68
5306
Principio
Activo
Ciclofosfamida
4294
4298
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Ciclosporina
Presentacin
Nios:
1200 mg/m2 de superficie
corporal /da
Comprimido
Cada comprimido contiene:
Micofenolato de mofetilo
500 mg
Envase con 50
comprimidos
Solucin inyectable
Cada frasco mpula con
liofilizado
contiene:
Ciclofosfamida
monohidratada
equivalente a 200 mg
de ciclofosfamida.
Envase con 5 frascos
mpula.
Solucin inyectable.
Cada frasco mpula con
liofilizado
contiene:
Ciclofosfamida
monohidratada
equivalente a 500 mg
de ciclofosfamida.
Envase con 2 frascos
mpula.
Emulsin oral
Cada ml contiene:
Ciclosporina modificada o
ciclosporina
en microemulsin 100 mg
Envase con 50 ml y pipeta
dosificadora.
Cpsula de gelatina blanda
Cada cpsula contiene:
Ciclosporina modificada o
ciclosporina
en microemulsin 100 mg
cido
micofenlico
1752
1753
Dosis recomendada
3 a 6 mg/kg/da durante
nueve meses, posteriormete
disminuir el 25% de la dosis
cada mes hasta llegas al 25%
de la dosis total y asi
mantener hasta completar el
ao
Tiempo
(perodo de
uso)
12 meses
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones:
Mielosupresin, infecciones.
6 meses
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones:
Mielosupresin, infecciones.
12 meses
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco
y al aceite de ricino
polioximetilado cuando se
administra por va
endovenosa.
6 meses
12 meses
69
Contraindicaciones
4306
12 meses
Mnimo 8
semanas
Dosis recomendada: 60
mg/m2/da o 2 mg/k, va
oral (Dosis mxima 60
mg/da)
Mnimo 8
semanas
Cpsula
Cada cpsula contiene:
Tacrolimus monohidratado
equivalente a 1 mg
de tacrolimus
Envase con 50 100
cpsulas.
12 meses
Tableta
Cada tableta contiene:
Clorhidrato de levamisol
equivalente a 50 mg
de levamisol.
Envase con 2 tabletas.
12 meses
Ciclosporina
Dosis recomendada: 60
mg/m2/da o 2 mg/k, va
oral (Dosis mxima 60
mg/da)
472
473
5084
5502
Prednisona
Prednisona
Tacrolimus
Levamisol
70
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
tuberculosis activa, diabetes
mellitus descontrolada,
infeccin sistmica, lcera
pptica,
crisis hipertensiva.
Precauciones: Insuficiencia
heptica y renal, diabetes
mellitus e hipertensin
arterial sistmica estables.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
tuberculosis activa, diabetes
mellitus descontrolada,
infeccin sistmica, lcera
pptica,
crisis hipertensiva.
Precauciones: Insuficiencia
heptica y renal, diabetes
mellitus e hipertensin
arterial sistmica estables.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Puede
aumentar la susceptibilidad a
las infecciones, riesgo para
desarrollo de linfoma.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
agranulocitosis, anemia,
leucopenia, presencia de
HLA B27 en artritis
reumatoide.
6. Glosario
Dependencia a esteroides.esteroides Dos recadas consecutivas durante la terapia con corticosteroides o
recada dentro de los catorce das posteriores al trmino de la terapia
No remisin.remisin Cuando no se logra la reduccin del 50% de la excrecin de protenas por la orina o la
relacin protenas/creatinina persiste > 2000mg/g (>200mg/mmol)
Recada.Recada Relacin protenas/creatinina en orina 2000mg/g (200 mg/mmol) o ms de tres
cruces de protenas en tira reactiva, en tres das consecutivos
Recadas frecuentes.frecuentes Dos o ms recadas dentro de los seis meses posteriores a la respuesta
inicial, o cuatro o ms recadas en un periodo de 12 meses
Recadas poco frecuentes.frecuentes Una recada dentro de los 6 meses posteriores a la respuesta inicial, o
de una tres recadas en un perodo de 12 meses
Remisin completa.completa.- Relacin protenas/creatinina en orina <200mg/g (<20mg/mmol) o menos
de una cruz de protenas en tira reactiva, por tres das consecutivos
Remisin parcial.parcial Reduccin del 50% en la excrecin de protenas por la orina, o Relacin
protenas/creatinina en orina entre 200 y 2000mg/g (20 a 200mg/mmol)
Respuesta inicial.inicial Lograr la remisin completa dentro de las primeras cuatro semanas del primer
tratamiento con corticosteroides
Sin respuesta inicial/ resistencia a esteroides.esteroides Falla en lograr la remisin completa despus de 8
semanas de terapia con corticosteroide
Sin respuesta tarda.tarda Proteinuria persistente durante cuatro o ms semanas de terapia con
corticosteroides o una o ms remisiones
Sndrome nefrtico.nefrtico Se integra con lo siguiente: Edema, relacin protenas/creatinina en orina,
2000mg/g (200 mg/mmol) o 300mg/dl o ms de tres cruces de protenas en tira reactiva,
hipoalbuminemia 2.5g/dl (25g/l)
71
7. Bibliografa
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2012 Apr;64(2):135-43. Review.
72
8. Agradecimientos
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
73
9. Comit acadmico.
Jefe de Divisin
Jefa de rea
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
74
Directorio institucional.
75
76
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
2013-2014
2014
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Permane nte
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico