Captulo 5: Tratamientos con dispositivos elctricos:

Desfibriladores externos automticos, desfibrilacin, cardioversin y estimulacin con

marcapasos
(Circulation.2005;112:IV-35-IV-46.)
2005-2006 American Heart Association
Este suplemento especial de Circulation est disponible de forma gratuita en
http://www.circulationaha.org
DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166554
En este captulo se presentan directrices para realizar desfibrilacin con desfibriladores
externos automticos (DEA) y desfibriladores manuales, cardioversin sincronizada y
estimulacin con marcapaso. Los reanimadores legos y el personal del equipo de salud
pueden utilizar un DEA como parte del tratamiento de soporte vital bsico. La
desfibrilacin manual, la cardioversin y la estimulacin con marcapaso constituyen
tratamientos de soporte vital avanzado.
Desfibrilacin ms RCP :
Una combinacin fundamental
La desfibrilacin temprana es fundamental para la supervivencia al paro cardiaco por
varios motivos: 1) el ritmo inicial ms frecuente que se observa durante un paro
cardiaco es la fibrilacin ventricular (FV); 2) el tratamiento de la FV es la desfibrilacin
con dispositivos elctricos; 3) la probabilidad de que una desfibrilacin sea eficaz
disminuye rpidamente con el paso del tiempo; y 4) la FV tiende a deteriorarse y
convertirse en asistolia en pocos minutos.1
En varios estudios se documentaron los efectos del tiempo de demora hasta
realizar la desfibrilacin y los efectos de la RCP administrada por un testigo
circunstancial en la supervivencia al paro cardiaco. Por cada minuto que pasa entre el
sncope y la desfibrilacin, las tasas de supervivencia tras un paro cardiaco por FV con
testigos disminuyen entre un 7% y un 10% si no se administra RCP. 1 Cuando un
testigo circunstancial administra RCP, la disminucin de las tasas de supervivencia es
ms gradual y el promedio es de 3% a 4% por minuto desde el momento del sncope
hasta la desfibrilacin.1,2 La RCP con testigos puede duplicar1-3 o triplicar4 la
supervivencia al paro cardiaco en la mayora de los intervalos hasta la desfibrilacin.
Si un testigo circunstancial administra RCP, muchos adultos con FV pueden sobrevivir
sin secuelas neurolgicas, en especial si la desfibrilacin se realiza antes de pasados
5,6

79

cinco minutos tras el paro. La RCP prolonga la FV (es decir, el margen de tiempo
durante el cual se puede realizar una desfibrilacin) y provee una pequea cantidad de
flujo sanguneo que puede mantener el suministro de oxgeno y sustrato al corazn y
10
al cerebro. Sin embargo, es poco probable que la RCP bsica por s sola elimine la FV
y restaure un ritmo que permita la perfusin.
Nuevas recomendaciones para incorporar el uso de RCP y DEA
Para tratar un paro cardiaco por FV, los reanimadores deben ser capaces de realizar
rpidamente las maniobras de RCP con el uso del DEA. Para que la oportunidad de
supervivencia de la vctima sea ptima, se deben producir tres acciones durante los
primeros momentos de un paro cardiaco: 1) activacin del sistema de emergencias
mdicas (SEM) o sistema de respuesta de emergencias mdicas; 2) administracin de
RCP; y 3) utilizacin de un DEA. Cuando dos o ms reanimadores estn presentes, la
activacin del SEM y el inicio de la RCP pueden producirse de manera simultnea.
Los retrasos en el inicio de la RCP o la desfibrilacin pueden reducir la supervivencia

tras un paro cardiaco. En la dcada de 1990, se predijo que la RCP quedara obsoleta
a partir del desarrollo generalizado de programas comunitarios de DEA. Sin embargo,
Cobb6 seal que en Seattle, a medida que ms primeros respondedores tuvieron
acceso a DEA, las tasas de supervivencia tras el paro cardiaco disminuyeron
inesperadamente. El autor atribuy dicha reduccin a la falta de nfasis en la RCP, y
cada vez hay ms evidencia que avala esa interpretacin. En el Captulo 4 Soporte
vital bsico en adultos se presenta un resumen donde es evidente la importancia de
administrar compresiones torcicas efectivas y minimizar las interrupciones entre ellas.
Durante la Conferencia para el Consenso 2005 se evaluaron dos cuestiones
fundamentales respecto a la incorporacin de la RCP y desfibrilacin. 11 La primera
cuestin plantea si se debe administrar RCP antes de intentar la desfibrilacin y la
segunda propone el nmero de descargas que se debe administrar en una secuencia
antes de que el reanimador reinicie la RCP.
Comparacin entre administrar primero descarga o RCP
Cuando un reanimador presencia un paro cardiaco fuera del hospital y tiene a su
inmediata disposicin un DEA en el lugar, debe utilizarlo lo ms pronto posible. El
personal de un equipo de salud que trate un paro cardiaco en un hospital o en otros
centros con un DEA disponible, debe administrar RCP inmediatamente y utilizar el
DEA/desfibrilador en cuanto est disponible. El objetivo de estas recomendaciones es
avalar la RCP y la desfibrilacin tempranas, en especial cuando un DEA est disponible
en el momento en que se produce el paro cardiaco.
Cuando un paro cardiaco que se produce fuera del hospital no es presenciado por
personal del SEM, es posible administrar 5 ciclos de RCP antes de controlar el ritmo en
el ECG e intentar la desfibrilacin (Clase IIb). Un ciclo de RCP consiste en 30
compresiones y 2 respiraciones artificiales. Cuando las compresiones se administran a
una frecuencia de 100 por minuto, los 5 ciclos de RCP deberan completarse en
aproximadamente 2 minutos (rango: ms o menos 1,5 a 3 minutos). Dos estudios
clnicos (Nivel de evidencia 25; Nivel de evidencia 36) en adultos sobre paro cardiaco
por FV fuera del hospital avalan esta recomendacin sobre la administracin de RCP
antes de intentar la desfibrilacin. En aquellos estudios en los cuales el intervalo entre
la llamada y la respuesta del sistema de emergencias fue de 4 6 a 55 minutos o ms, las
vctimas que recibieron entre 1,5 y 3 minutos de RCP antes de la desfibrilacin
mostraron tasas ms altas de resucitacin inicial, supervivencia hasta el alta
hospitalaria5,6 y supervivencia a un ao,5 en comparacin con los pacientes que no
recibieron desfibrilacin inmediata tras un paro cardiaco por FV. Sin embargo, en un
estudio de diseo aleatorio12 no se registr un beneficio en la administracin de RCP
antes de la desfibrilacin en aquellos casos de paro cardiaco no presenciado por
personal paramdico.
Los coordinadores mdicos de los SEM podran considerar el seguimiento de un
protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar unos 5 ciclos
(aproximadamente 2 minutos) de RCP antes de intentar una desfibrilacin en los
pacientes con FV, en especial si el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM es
superior a 4 a 5 minutos. En caso de paro cardiaco en el hospital, no existe la
evidencia suficiente para avalar o rechazar la administracin de RCP antes de la
desfibrilacin.
IV-35
Comparacin entre el protocolo de 1 descarga y la secuencia de 3 descargas
Cuando se realiz la Conferencia para el Consenso de 2005 no se encontraron estudios
en seres humanos o en animales publicados en los cuales se comparara un protocolo

de 1 descarga con uno de 3 descargas seguidas para el tratamiento del paro cardiaco
por FV. Sin embargo, en estudios en animales, las interrupciones frecuentes o
13
prolongadas entre las compresiones torcicas para realizar un anlisis del ritmo o
14,15
administrar respiraciones artificiales de rescate
se asociaron con una disfuncin
miocrdica despus de la resucitacin y tasas de supervivencia ms bajas. En anlisis
16,17
secundarios de dos estudios de diseo aleatorio
se observ que la interrupcin
entre las compresiones torcicas se asocia con una disminucin de la probabilidad de
convertir la FV a otro ritmo. En dos estudios clnicos observacionales realizados
recientemente (Nivel de evidencia 4) sobre RCP administrada por personal de equipos
18
19
de salud fuera y dentro del hospital, slo se practicaron compresiones torcicas
18
19
durante el 51% a 76% del tiempo total de RCP.
En el ao 2005, a partir del anlisis de ritmo para una secuencia de 3 descargas
realizadas con los DEA disponibles en el mercado, se observaron demoras de hasta 37
segundos entre la administracin de la primera descarga y la primera compresin
torcica posterior a ella.13 Este retraso es difcil de justificar si se tiene en cuenta la
eficacia de ms del 90% para la primera descarga con la cual cuentan los
desfibriladores bifsicos actuales.20-25 Si una sola descarga no elimina la FV, el beneficio
incremental de otra es bajo, y probablemente la reanudacin de la RCP sea ms
beneficiosa que la aplicacin de otra descarga. Este hecho, sumado a los datos
recabados en estudios en animales en los que se documentan los efectos nocivos de
las interrupciones entre las compresiones torcicas, permite suponer que es razonable
administrar una descarga seguida de la RCP inmediata.
En caso de FV/taquicardia ventricular (TV) sin pulso, el reanimador debe
administrar 1 descarga y reanudar inmediatamente la RCP, comenzando por las
compresiones torcicas (Clase IIa). El reanimador no debe demorar la reanudacin de
las compresiones torcicas para volver a controlar el ritmo o el pulso. Despus de 5
ciclos (ms o menos 2 minutos) de RCP, el DEA debe analizar el ritmo cardiaco y
administrar otra descarga si estuviera indicada (Clase IIb). Si se detecta un ritmo no
desfibrilable, el DEA le indicar al reanimador que reanude la RCP inmediatamente,
comenzando con compresiones torcicas (Clase IIb). La preocupacin de que las
compresiones torcicas pudieran causar una FV recurrente en presencia de un ritmo
organizado posterior a la descarga no parece estar justificada. 25
Los comandos de voz del DEA no deben indicar a los reanimadores legos que
vuelvan a evaluar al paciente en ningn momento. Los fabricantes de los DEA debern
buscar mtodos innovadores para disminuir el lapso durante el cual se deben
suspender las compresiones torcicas para utilizar el DEA. Los materiales de
capacitacin para reanimadores legos deben resaltar la importancia de la RCP continua
hasta que el personal de soporte vital bsico o avanzado se haga cargo de la RCP o
hasta que la vctima comience a moverse.
La eficacia de la primera descarga cuando se utilizan descargas monofsicas es
ms baja que la eficacia de la primera descarga para descargas bifsicas. 17,26,27 Aunque
no se ha determinado el nivel ptimo de energa para realizar una desfibrilacin con
dispositivos de onda monofsica o bifsica, en un consenso de expertos se evalu una
recomendacin para un nivel de energa inicial ms alto al utilizar un dispositivo de
onda monofsica, y se consideraron los posibles efectos negativos de una primera
descarga de energa alta en comparacin con los efectos negativos de una FV
prolongada. Se determin por consenso que los reanimadores que utilicen un DEA
monofsico deben administrar una descarga inicial de 360 J y si la FV persiste despus
de la primera descarga, la segunda y las siguientes deben ser de 360 J. El objetivo de
una dosis nica para descargas monofsicas es simplificar las instrucciones para los
reanimadores, pero no es obligatorio retirar los DEA monofsicos del mercado para su

reprogramacin. Si un DEA monofsico que se est utilizando est programado para

administrar la primera dosis o las siguientes a otro nivel, esa dosis es aceptable.
En un estudio se compar la efectividad de descargas con onda monofsica de
28
175 J y 320 J en casos de paro cardiaco por FV fuera del hospital. Aproximadamente
el 61% de los pacientes que recibieron descargas decrecientes (amortiguadas)
monofsicas de 175 J o 320 J consiguieron la desfibrilacin con la primera descarga,
que se administr con un promedio de 10,6 minutos despus de la llamada al SEM. No
se observ una diferencia considerable en el porcentaje de pacientes que desarrollaron
bloqueo auriculoventricular (AV) avanzado despus de una descarga.
Las
probabilidades de desarrollar un bloqueo AV fueron mayores despus de 2 o 3
descargas de 320 J comparadas con 2 o 3 descargas de 175 J, pero el bloqueo fue
28
transitorio y no afect la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Los equipos de salud deben establecer una coordinacin efectiva entre RCP y
desfibrilacin. Cuando una FV dura ms de unos minutos, el miocardio no recibe
oxgeno ni sustratos metablicos. Un periodo breve de compresiones torcicas puede
aportar oxgeno y sustratos energticos, lo que aumenta las probabilidades de que
29
reaparezca un ritmo de perfusin despus de la desfibrilacin (eliminacin de la FV).
En los anlisis de las ondas caractersticas de la FV que permiten predecir el xito de
una descarga, se document que cuanto menos tiempo transcurre entre una
compresin torcica y la administracin de una descarga ms aumentan las
29,30
probabilidades del xito de sta.
La reduccin del intervalo transcurrido entre una
compresin y la administracin de una descarga, aunque sea de unos pocos segundos,
16
aumenta las probabilidades de descarga exitosa.
El reanimador que est administrando compresiones torcicas debe minimizar
las interrupciones entre ellas durante el anlisis del ritmo y la administracin de
descargas, y debe estar preparado para reanudar la RCP, comenzando con las
compresiones torcicas, en cuanto se termina de aplicar la descarga. Cuando dos
reanimadores estn presentes, el que utiliza el DEA debe estar listo para administrar
una descarga en cuanto retira las manos del pecho de la vctima el que est
administrando las compresiones y todos los reanimadores dejan de tener contacto
con el paciente. El reanimador que se encuentre solo debe coordinar la administracin
de RCP con el empleo eficiente del DEA.
Ondas de desfibrilacin y niveles de energa
La desfibrilacin implica la administracin de corriente a travs del pecho hacia
el corazn para despolarizar las clulas miocrdicas y eliminar la FV. Las
configuraciones de energa de los desfibriladores estn diseadas para aportar la
cantidad eficaz de energa ms baja necesaria para eliminar una FV. Dado que la
desfibrilacin es un evento electrofisiolgico que se produce en 300 a 500 milisegundos
despus de administrar la descarga, el trmino desfibrilacin (descarga exitosa) se
define comnmente como eliminacin de una FV durante al menos 5 segundos
31,32
despus de administrar la descarga.
Con frecuencia, la FV reaparece despus de
descargas exitosas, pero esta recurrencia no debe confundirse con un fracaso de la
17,25
descarga.
El resultado positivo de una descarga segn la definicin tpica de desfibrilacin
no debe confundirse con los resultados de la resucitacin, como restauracin de un
ritmo de perfusin, supervivencia hasta la hospitalizacin o supervivencia hasta el alta
31,33
hospitalaria.
Aunque los resultados de una resucitacin, incluida la supervivencia,
puedan depender de muchas variables, adems de la administracin de una descarga,
los programas de desfibrilacin deben mejorar la supervivencia del paciente y no slo
el xito de la descarga.

Los desfibriladores modernos se clasifican en dos grupos segn el tipo de onda:

monofsica y bifsica. Los desfibriladores de onda monofsica fueron los primeros en
aparecer, pero casi todos los DEA y desfibriladores manuales que se comercializan en
la actualidad son de onda bifsica. Los niveles de energa varan segn el tipo de
dispositivo. No hay un tipo de onda especfica (ya sea monofsica o bifsica) que se
asocie invariablemente con una tasa ms alta de retorno a la circulacin espontnea o
de supervivencia hasta el alta hospitalaria despus de un paro cardiaco.
Desfibriladores monofsicos
Las ondas monofsicas administran corriente de una polaridad (es decir, la direccin
del flujo de corriente). Las ondas monofsicas tambin se pueden clasificar segn la
tasa a la que el pulso de corriente baja a cero. La onda sinusoidal decreciente
(amortiguada) monofsica retorna a cero gradualmente mientras que la corriente de la
onda monofsica exponencial truncada vuelve de forma brusca al nivel inicial
(truncada), es decir a un flujo de corriente cero.
Actualmente se fabrican pocos desfibriladores de onda monofsica, pero se siguen
utilizando. La mayora de ellos utiliza onda sinusoidal decreciente (amortiguada)
monofsica. Tal como se seal, no hay un tipo de onda especfico (monofsica o
bifsica) que se asocie invariablemente con una mayor incidencia de retorno a la
circulacin espontnea o supervivencia hasta el alta hospitalaria despus de un paro
cardiaco. Sin embargo, en algunas investigaciones se seala que cuando se utilizan
dosis equivalentes o inferiores a las dosis monofsicas, las descargas bifsicas son ms
seguras y eficaces para eliminar una FV.
Desfibriladores bifsicos
Algunos investigadores recabaron datos de estudios realizados tanto en el mbito
3436
extrahospitalario
como el hospitalario (estudios electrofisiolgicos y evaluacin y
37
prueba de desfibriladores cardioversores implantables). En trminos generales, segn
esta investigacin, la tasa de xito de eliminacin de una FV con descargas bifsicas de
baja energa es equivalente o superior a la que se obtiene con descargas con ondas
sinusoidales decrecientes (amortiguadas) monofsicas u ondas exponenciales
truncadas monofsicas que administran energa escalonada (200 J, 300 J, 360 J) en
descargas sucesivas. No se ha realizado una comparacin directa entre los diferentes
tipos de ondas bifsicas.
No se ha determinado cul es la dosis ptima de energa para la primera
descarga bifsica al realizar una desfibrilacin que produzca la tasa ms alta de
17,24,27
eliminacin de FV. En varios estudios de diseo aleatorio (Nivel de evidencia 2)
y
26,38
estudios observacionales (Nivel de evidencia 5)
se observ que la desfibrilacin con
onda bifsica con energa relativamente baja ( 200 J) es segura, y que su eficacia
para eliminar una FV es equivalente o superior a la de las descargas de onda
32,3941
monofsica de energa equivalente o superior (Clase IIa).
Es posible compensar la diferencia de impedancia de un paciente a otro por
medio de cambios en la duracin y voltaje de las descargas o mediante la liberacin de
la carga de membrana residual (que se denomina burping). No est claro si existe una
relacin ptima entre la duracin de la primera fase y la segunda y cul es la mejor
amplitud. Se desconoce si una onda ms eficaz para variables inmediatas
(desfibrilacin) y variables a corto plazo (retorno a la circulacin espontnea,
supervivencia hasta la hospitalizacin) se traduce en mejores variables a largo plazo
(supervivencia hasta el alta hospitalaria, supervivencia a un ao). Dada la elevada
eficacia de todas las ondas bifsicas, probablemente otros factores que determinan la
supervivencia (como el intervalo entre el sncope y la RCP o la desfibrilacin) sean ms
importantes que el impacto de una onda o energa bifsica especfica.

Part 5: Electrical Therapies IV-37

Energa fija y escalonada
Los DEA bifsicos que se comercializan pueden funcionar con niveles de energa fijos o
escalonados.
27,42
En varios ensayos clnicos prospectivos (Nivel de evidencia 2)
y
17,24,26,38,43,44
retrospectivos
en seres humanos no fue posible identificar un nivel ptimo
de energa bifsica para administrar en la primera o posteriores descargas. Por lo
tanto, no se puede emitir una recomendacin definitiva sobre la energa seleccionada
para administrar la primera descarga bifsica o los intentos de desfibrilacin
posteriores.
Los desfibriladores bifsicos usan uno de los dos tipos de onda y se ha
demostrado que ambos son eficaces para eliminar la FV dentro de un rango especfico
de dosis. La dosis ideal de descarga con un dispositivo bifsico es la que se encuentra
dentro del rango de eficacia que se ha documentado que es efectivo para ese
dispositivo en particular. En investigaciones recientes se confirma que es razonable
utilizar niveles de energa seleccionada de 150 J a 200 J con onda exponencial
truncada bifsica o de 120 J con onda rectilnea bifsica en la descarga inicial. En la
segunda descarga y las posteriores se utiliza el mismo nivel de energa o superior
(Clase IIa). En este contexto, seleccionada se refiere a la dosis de energa elegida
por la persona que realiza la descarga (o la programada por el fabricante del DEA).
Con un dispositivo de onda rectilnea bifsica, los niveles de energa seleccionada y
administrada por lo general no coinciden; la energa administrada suele ser superior
dentro del rango usual de impedancia. Por ejemplo, en un paciente con una
impedancia de 80 , una energa seleccionada de 120 J administrar 150 J.
En la evidencia disponible no se registran datos que demuestren la superioridad
de la desfibrilacin con onda bifsica de energa escalonada o no escalonada para la
eliminacin de la FV. Las descargas bifsicas con regulacin de energa escalonada o
no escalonada son seguras y eficaces para eliminar la FV de corta y larga duracin
(Clase IIa). Es necesario realizar ms estudios tanto dentro como fuera del hospital
para obtener datos de seguridad y eficacia relacionados con ondas bifsicas
especficas, y determinar cul es la descarga inicial ms eficaz y si se debe utilizar
secuencias escalonadas.
Desfibriladores externos automticos
Los DEA son dispositivos computarizados sofisticados y fiables que, por medio de
comandos visuales y de voz, guan a los reanimadores legos y al personal del equipo
de salud para desfibrilar de manera segura a un paciente con paro cardiaco por
34,36,45,46
18,19
FV.
En ensayos clnicos recientes,
se utilizaron prototipos de DEA
modificados que registran informacin sobre la frecuencia y profundidad de las
compresiones torcicas durante la RCP. Si se comienzan a comercializar esos
dispositivos es posible que en el futuro los DEA indiquen a los reanimadores cmo
mejorar la prctica de la RCP.
Programas de DEA para reanimadores legos
Desde 1995, la American Heart Association (AHA) recomienda el desarrollo de
programas de DEA para reanimadores legos, para as mejorar las tasas de
4749
supervivencia al paro cardiaco fuera del hospital.
Estos programas tambin se
conocen como programas de desfibrilacin de acceso pblico. Su objetivo es acortar el
tiempo transcurrido entre el inicio de la FV y la administracin de RCP y la descarga;
para ello, se asegura la existencia de un DEA y la presencia de reanimadores legos
entrenados en lugares pblicos donde hay probabilidades de que se produzcan paros

cardiacos. Para maximizar la eficacia de esos programas, la AHA destaca la importancia

de la organizacin, planificacin, el entrenamiento, la conexin con el sistema de
emergencias mdicas y el establecimiento de un proceso de mejora continua de la
50,51
calidad.
En estudios sobre programas de DEA para reanimadores legos realizados en
52
53,54
aeropuertos y casinos
y sobre programas de primeros respondedores con agentes
26,34,36,44,5557
de polica
se observ una tasa de supervivencia del 41% a 74% para el
paro cardiaco por FV fuera del hospital con testigos en aquellos casos en los que un
testigo circunstancial administra RCP de forma inmediata y la desfibrilacin se produce
entre 3 y 5 minutos despus del sncope. Sin embargo, con aquellos programas que
no acortan el tiempo transcurrido hasta la desfibrilacin no se logran estas tasas de
58-60
supervivencia tan elevadas.
En un ensayo clnico prospectivo de diseo aleatorio de gran tamao (Nivel de
evidencia 1),61 financiado por la AHA, el National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) y varios fabricantes de DEA, se observ que con programas de RCP + DEA
para reanimadores legos implementados en entornos pblicos especficos, el nmero
de supervivientes al paro cardiaco por FV fuera del hospital se duplica en comparacin
con aquellos programas en los cuales se realiza una llamada rpida al SEM y se
administra RCP temprana. Los programas incluan una respuesta programada,
entrenamiento para reanimadores legos y prctica/reentrenamiento frecuentes. Se
recomienda la inclusin de los siguientes elementos en los programas comunitarios de
DEA para reanimadores legos50,51:
Una respuesta planificada y practicada, que por lo general requiere la
supervisin del personal del equipo de salud.
Entrenamiento en RCP y uso de DEA para reanimadores avanzados.
Contacto con el SEM local.
Proceso de mejora continua de la calidad.
Se puede obtener ms informacin en el sitio web de la AHA:
www.americanheart.org/cpr. En la seccin Links en este sitio (Links on this site),
seleccione Tiene una pregunta? (Have a question?) y luego seleccione DEA (AED).
Las posibilidades de los programas de DEA para reanimadores legos de influir en la
supervivencia al para cardiaco ser mayor si se implementan en lugares en los cuales
es probable que se produzcan paros cardiacos. En el estudio del NHLBI se
establecieron programas en lugares con antecedentes de al menos un paro cardiaco
fuera del hospital cada dos aos o en sitios en los que se predijo al menos un paro
cardiaco fuera del hospital durante el periodo de duracin del estudio (como por
ejemplo lugares con ms de 250 individuos adultos de ms de 50 aos de edad
presentes durante ms de 16 horas/da).61
Para que resulten efectivos, los programas de DEA deben integrarse a una estrategia
global de los SEM para tratar a los pacientes con paro cardiaco. Se recomienda el uso
de RCP y DEA por parte de respondedores iniciales de seguridad pblica (tradicionales
y no tradicionales) para aumentar la tasa de supervivencia al paro cardiaco (Clase I).
Se recomienda que haya programas de utilizacin de DEA en lugares pblicos donde
existan probabilidades relativamente altas de que se presenten casos de paro cardiaco
con testigos (por ejemplo aeropuertos, casinos, instalaciones deportivas) (Clase I).
Dado que la mejora de las tasas de supervivencia a partir de la aplicacin de
programas de DEA se ve afectada por el tiempo transcurrido hasta la administracin de
RCP y desfibrilacin, en los lugares en los cuales se utilicen se debe establecer un plan
de respuesta, entrenar a los posibles respondedores en la administracin de RCP y el
uso de DEA, tener el equipo disponible y coordinar la respuesta con los SEM

50,51

locales.
Aproximadamente un 80% de los casos de paro cardiaco fuera del hospital se
62
produce en entornos privados o residenciales (Nivel de evidencia 4). No se han
encontrado estudios en los que se documente la eficacia de la utilizacin de un DEA en
el hogar, as que no existen recomendaciones que avalen o rechacen su uso personal o
en el hogar (Clase indeterminada).
Los DEA no son tiles en caso de paro cardiaco no causado por FV/TV sin pulso y no
son eficaces para el tratamiento de los ritmos no desfibrilables que se pueden
desarrollar despus de eliminar una FV. En la mayora de los pacientes se observa un
25,26,28,44
ritmo que no causa perfusin despus de la administracin de una descarga,
y
es necesario practicar una RCP hasta que retorne el ritmo de perfusin. Por ese
motivo, el reanimador que utilice un DEA debe ser entrenado no slo para reconocer
los casos de emergencia y utilizar el DEA sino tambin para mantener la ventilacin y
circulacin por medio de RCP cuando sea necesario.
La sola presencia de un DEA no asegura su utilizacin ante un caso de paro cardiaco.
Incluso en el estudio del NHLBI, en el que casi 20.000 reanimadores fueron entrenados
para responder a un paro cardiaco, algunos reanimadores legos iniciaron la
resucitacin antes de la llegada del SEM en slo la mitad de los casos de paro cardiaco
con testigos, y el DEA disponible en el lugar slo se utiliz en el 34% de las vctimas
que sufrieron un paro cardiaco en sitios en los que se haba implementado un
61
programa de DEA. Estos hallazgos sugieren que los reanimadores legos necesitan
practicar con frecuencia para optimizar la respuesta a una emergencia.
Es razonable que los programas de DEA para reanimadores legos implementen
procesos de mejora continua de la calidad (Clase IIa). Entre las acciones para mejorar
la calidad se deben incluir inspecciones sistemticas y datos recogidos del evento (a
partir de los registros del DEA y los informes de los respondedores) para evaluar los
50,51
siguientes aspectos:

Rendimiento del plan de respuesta a emergencias, incluido el intervalo de

tiempo exacto hasta que se implementan las intervenciones clave (como
sncope-descarga o recomendacin de no aplicar descarga-inicio de la RCP), y
evolucin del paciente.
Actuacin del respondedor.
Funcionamiento del DEA, incluida la precisin del anlisis del ritmo en el ECG.
Estado y funcionamiento de las bateras.
Funcionamiento y disponibilidad de los parches (electrodos adhesivos), incluida
la fecha de caducidad.

Anlisis automtico del ritmo

Los desfibriladores externos automticos contienen microprocesadores que analizan
diversos aspectos de la seal del ECG de superficie, incluidas la frecuencia y amplitud y
algn grado de integracin de ambas, tal como la pendiente o la forma de la onda. Los
filtros controlan seales anlogas al complejo QRS, la radiotransmisin o la
interferencia de ciclos de 50 o 60 Hz de frecuencia. Algunos dispositivos estn
programados para detectar movimientos espontneos del paciente o de otras
personas. En dos ensayos clnicos recientes en los que se evala la calidad de la RCP
dentro y fuera del hospital se utilizaron prototipos de desfibriladores, y cabe la
posibilidad de que en el futuro los DEA dirijan las acciones de los reanimadores para
18,19
mejorar la calidad de la RCP administrada.
Se han realizado numerosas pruebas con DEA, tanto in vitro por medio de
comparaciones con registros de ritmos cardiacos como clnicas en muchos estudios de

63,64

65,66

campo en adultos
y nios.
La precisin del anlisis de ritmo es extremadamente
alta. Aunque los DEA no estn diseados para administrar descargas sincronizadas
(como cardioversin para TV con pulso), un DEA puede recomendar una descarga (no
sincronizada) para casos de TV monomrfica y polimrfica si la frecuencia y la
morfologa de la onda R exceden los valores predeterminados.
Colocacin de los electrodos
Los reanimadores deben colocar los parches (electrodos adhesivos) del DEA sobre el
pecho de la vctima en la posicin convencional esternal apical (anterolateral) (Clase
IIa). El parche (electrodo adhesivo) derecho (esternal) se coloca en el rea superioranterior derecha del pecho de la vctima (infraclavicular) y el parche izquierdo (apical)
se coloca en el rea inferior-lateral izquierda del pecho, en la regin lateral del lado
izquierdo (Clase IIa). Otras posiciones aceptadas para la colocacin de los parches
(electrodos adhesivos) son la pared torcica lateral del costado derecho e izquierdo
(biaxilar) o la colocacin del electrodo adhesivo izquierdo en la posicin apical
tradicional y el derecho en la regin superior de la espalda, a la derecha o a la
izquierda (Clase IIa).
Cuando se encuentra un dispositivo mdico implantable en un rea en la que
normalmente se colocara un parche (electrodo adhesivo), ste debe situarse al menos
a 2,5 cm (1 pulgada) de distancia del dispositivo (Clase indeterminada). Si la vctima
tiene colocado un desfibrilador cardioversor implantable que est administrando
descargas (es decir, los msculos del paciente se contraen de forma similar a la que se
observa durante la desfibrilacin externa), hay que esperar entre 30 y 60 segundos
hasta que el dispositivo complete el ciclo de tratamiento antes de conectar un DEA.
Ocasionalmente, el anlisis y los ciclos de descargas de un desfibrilador cardioversor
67
implantable automtico y un DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento.
No coloque los parches (electrodos adhesivos) del DEA directamente sobre un parche
transdrmico para administracin de frmacos (como parches de nitroglicerina,
nicotina, analgsicos, reemplazo hormonal o antihipertensivos) porque ste puede
bloquear la administracin de energa desde el parche (electrodo adhesivo) hacia el
68
corazn, y es posible que produzca pequeas quemaduras en la piel. Retire el parche
de medicacin y limpie la zona antes de pegar el otro.
Si una vctima que no responde se encuentra flotando en el agua o si su pecho est
cubierto de agua o si la vctima est sudando excesivamente, squela del agua y limpie
rpidamente el pecho antes de pegar los parches (electrodos adhesivos) e intentar la
desfibrilacin. Es posible utilizar un DEA cuando la vctima se encuentra sobre nieve o
hielo. La mayora de las vctimas no necesita una preparacin especial en el pecho
ms all de quitar la ropa que lo cubra. Si la vctima tiene mucho vello en el pecho tal
vez sea necesario quitar un poco para que los parches (electrodos adhesivos) se
peguen bien. Esto se puede lograr despegando un parche de un tirn (lo que
arrancar algo de vello) o quiz sea necesario afeitar el pecho en esa zona.
Uso del DEA en nios
El paro cardiaco es menos frecuente en los nios que en los adultos y sus causas son
6971
ms variadas.
Aunque la FV no es una arritmia frecuente en los nios, est
7175
presente en un 5% a 15% de los paros cardiacos en nios y adolescentes.
En estos
75,76
pacientes, una desfibrilacin rpida puede mejorar los resultados.
Se desconoce la dosis mnima de energa para una desfibrilacin eficaz en lactantes y
nios. Tambin se desconoce el lmite superior para una desfibrilacin segura, pero
dosis de ms de 4 J/kg (y de hasta 9 J/kg) fueron efectivas para la desfibrilacin de
77,78
79
nios
y casos peditricos en modelos en animales, sin observarse efectos adversos
importantes. Segn datos clnicos de pacientes adultos17,24 y modelos peditricos en

7981

animales,
las descargas bifsicas parecen ser al menos igual de efectivas que las
monofsicas y menos perjudiciales. Las dosis recomendadas para la desfibrilacin
manual (bifsica y monofsica) son 2 J/kg para el primer intento (Clase IIa; Nivel de
82
79
evidencia 5 y 6 ) y 4 J/kg para los intentos posteriores (Clase indeterminada).
Muchos DEA pueden detectar con precisin una FV en nios de cualquier edad 65,66 y
distinguir los ritmos desfibrilables de los no desfibrilables con un alto grado de
65,66
sensibilidad y especificidad.
Algunos estn equipados con sistemas peditricos de
atenuacin (por ejemplo sistemas de electrodo-cable o un botn) para reducir la
energa administrada a una dosis adecuada a un nio.
Part 5: Electrical Therapies IV-39
En los nios de 1 a 8 aos de edad, el reanimador debe utilizar un sistema peditrico
78,83,84
de atenuacin de la dosis, si est disponible.
Si el reanimador administra RCP a
un nio con paro cardiaco y no tiene a su disposicin un DEA con sistema peditrico de
atenuacin, deber utilizar el DEA estndar.
No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de un DEA en
lactantes menores de 1 ao (Clase indeterminada). Se desconoce el riesgo de paro
cardiaco por FV durante la lactancia, y se cree que la mayora de los paros cardiacos se
relacionan con la progresin de una insuficiencia respiratoria o shock.
A
consecuencia de ello existe la preocupacin de que una interrupcin reiterada de la
RCP para tratar de detectar y tratar un ritmo poco frecuente en ese grupo de edad
83
pueda representar ms riesgos que beneficios.
Si se ha establecido un programa de DEA en sistemas o instituciones en los cuales se
cuidada a nios de forma sistemtica, deber contar con DEA con alta especificidad
para ritmos desfibrilables peditricos y con un sistema peditrico de atenuacin (como
un sistema peditrico de electrodos-cable u otro mtodo para atenuar la dosis de la
descarga). Sin embargo, esta afirmacin no debe interpretarse como una
recomendacin a favor o en contra de la colocacin de DEA en lugares especficos en
los que hay nios. Lo ideal es que los sistemas sanitarios en los cuales se trata de
forma sistemtica a nios con riesgo de paro cardiaco cuenten con desfibriladores
83
manuales con los que se pueda ajustar la dosis.
Uso hospitalario del DEA
Cuando se celebr la Conferencia de consenso de 2005 no se haban publicado
estudios con diseo aleatorio en poblaciones hospitalizadas sobre el uso de DEA en
comparacin con los desfibriladores manuales. A partir de la evidencia obtenida de un
85
estudio de buena calidad (Nivel de evidencia 4) y una serie de casos (Nivel de
86
evidencia 5) se observan tasas ms altas de supervivencia hasta el alta hospitalaria
en las personas en que se utiliz un DEA para tratar una FV o una TV sin pulso en el
hospital.
La desfibrilacin puede retrasarse si el paciente desarrolla un paro cardiaco en una
cama del hospital sin monitorizacin o si es un paciente ambulatorio y en centros de
diagnstico. En esos lugares pueden pasar varios minutos antes de que los equipos
centralizados de respuesta lleguen al lugar con el desfibrilador, lo coloquen y
87
administren las descargas. A pesar de que la evidencia es limitada se debe considerar
el uso del DEA en el mbito hospitalario para facilitar la desfibrilacin temprana (con
un objetivo de 3 o ms minutos a partir del sncope), en especial en aquellas reas en
las cuales el personal no est entrenado para identificar ritmos o donde el uso de
desfibriladores no es frecuente. Se debe implementar un sistema eficaz de
reentrenamiento y actualizacin.

Cuando se utilizan DEA en hospitales, los primeros respondedores tambin deben

recibir autorizacin y entrenamiento para utilizar uno; el objetivo debe ser administrar
la primera descarga en cualquier caso de paro cardiaco antes de 3 minutos una vez
producido el sncope. El objetivo es que las metas para el uso hospitalario de DEA
88
coincidan con las establecidas para el mbito extrahospitalario. La posibilidad de
administrar desfibrilacin temprana debe existir en centros de cuidados ambulatorios y
tambin en todas las reas de ingreso en hospitales. Los hospitales deben encargarse
de la monitorizacin de los intervalos entre el sncope y la primera descarga y de los
resultados de la resucitacin (vase el Captulo 3: Perspectiva General de la RCP).
Desfibrilacin manual
Energa de las descargas

En la actualidad est claro que las descargas bifsicas de baja y alta energa son
eficaces, pero no se puede emitir una recomendacin definitiva respecto de los niveles
de energa para la primera descarga y las posteriores para todos los dispositivos,
porque estos funcionan con diferentes ondas y se han referido diferentes tasas de
xito para las descargas. Aunque existen desfibriladores de energa escalonada y no
escalonada, no se ha recabado suficiente informacin para recomendar uno u otro
tipo. Ninguna afirmacin de superioridad est sustentada.
Tal como se seal, los desfibriladores bifsicos usan uno de los dos tipos de onda y
se ha demostrado que ambos son eficaces para eliminar la FV dentro de un rango
especfico de dosis. La dosis ideal de descarga con un dispositivo bifsico deber
encontrarse dentro del rango de eficacia documentado como eficaz para ese
dispositivo en particular. Los fabricantes deben indicar este rango de dosis efectivas
correspondiente al tipo de onda en la parte delantera del dispositivo, y los
reanimadores deben utilizar ese rango de dosis para intentar la desfibrilacin con ese
dispositivo. El equipo de salud debe conocer el rango de niveles de energa eficaz para
eliminar una FV para el tipo especfico de onda que utilice y debe administrar la dosis
especfica para ese dispositivo al intentar la desfibrilacin. Por el momento no existe
evidencia que demuestre que una onda bifsica sea ms efectiva que otra.
Con un desfibrilador bifsico es razonable utilizar niveles de energa seleccionados de
150 J a 200 J con onda bifsica exponencial truncada o de 120 J con onda bifsica
rectilnea para la descarga inicial. Para la segunda descarga y las posteriores se utiliza
el mismo nivel de energa o superior (Clase IIa). En este contexto, seleccionadose
refiere a la dosis de energa elegida por el reanimador que utiliza el DEA (o la
programada por el fabricante del DEA). Por lo general, con un dispositivo de onda
bifsica rectilnea no coinciden los niveles de energa seleccionado y administrado; la
energa administrada suele ser superior en el rango usual de impedancia. Por ejemplo,
en un paciente con una impedancia de 80 , una energa seleccionada de 120 J
administrar 150 J.
Si un proveedor de RCP est trabajando con un desfibrilador manual bifsico y
desconoce su rango efectivo de dosis para eliminar una FV, el reanimador puede
aplicar una dosis seleccionada de 200 J para la primera descarga y una dosis igual o
superior para la segunda y posteriores. El nivel de energa predeterminado de 200 J
no es necesariamente la dosis ptima, pero se selecciona porque se encuentra dentro
del rango informado de dosis efectivas para la primera descarga bifsica y las
siguientes. Adems, esa dosis se puede administrar con cualquier desfibrilador manual
bifsico disponible en el ao 2005. Por lo tanto, se trata de una dosis predeterminada
por consenso y no de una dosis ideal recomendada. Si los dispositivos estn
correctamente identificados y los proveedores conocen los que utilizarn durante la
atencin clnica, se administrar la dosis especfica y no ser necesaria la dosis
predeterminada de 200 J.

Si se utiliza un desfibrilador monofsico se debe seleccionar una dosis de 360 J para

todas las descargas. Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero recurre en una
etapa posterior del paro, hay que administrar las siguientes descargas utilizando el
mismo nivel de energa que elimin la FV con anterioridad.
La desfibrilacin se logra generando amplitud de un flujo de corriente y manteniendo
ese flujo durante un intervalo de tiempo. Aunque la persona que utiliza el desfibrilador
selecciona la energa de la descarga (en julios), es el flujo de corriente (en amperios)
el que realmente despolariza el miocardio. La corriente depende en parte de la dosis
de descarga seleccionada, y se ve afectada por la va torcica entre los dos electrodos
del desfibrilador y la posicin del corazn en esa va y la impedancia al flujo de
corriente entre los electrodos. La complejidad del flujo de corriente torcica se ha
89
estudiado de forma experimental.
El factor determinante ms importante de la supervivencia al paro cardiaco por FV en
adultos es la desfibrilacin rpida, ya sea con un dispositivo monofsico o bifsico.
Por lo tanto, en un hospital se puede administrar una descarga con un desfibrilador
monofsico o bifsico seguida de una RCP inmediata, comenzando por las
compresiones. El objetivo es minimizar el tiempo transcurrido entre la administracin
de compresiones torcicas y de descarga, y entre la administracin de descarga y la
reanudacin de las compresiones torcicas. En determinados mbitos (como unidades
de cuidados intensivos con monitorizacin hemodinmica) se puede modificar esta
secuencia segn lo disponga el mdico (vase el Captulo 7.2: Tratamiento del paro
cardiaco y el Captulo 12: Soporte vital avanzado peditrico).
Impedancia transtorcica

9092

La impedancia promedio en seres humanos adultos es de 70 a 80 .

Cuando la
impedancia transtorcica es demasiado alta, una dosis de energa baja no generar la
91,93,94
corriente suficiente para lograr la desfibrilacin.
Para reducir la impedancia
transtorcica, la persona que utiliza el desfibrilador debe emplear materiales
conductores. Esto se logra con el uso de parches (electrodos adhesivos) con gel o
pasta en las paletas o bien con electrodos (parches) autoadhesivos. Entre los datos
disponibles no hay nada que sugiera que alguna de esas modalidades es mejor que las
otras para disminuir la impedancia (Clase indeterminada).
En un paciente de sexo masculino con mucho vello en el pecho es posible que
el contacto entre los electrodos y el pecho no sea bueno, y a causa del vello se podran
formar burbujas de aire entre el electrodo y la piel. Ese hecho, al igual que el uso
incorrecto de las paletas, podra producir impedancia alta, y en ocasiones un arco en la
corriente. Si bien es extremadamente infrecuente, en medios con un elevado contenido
de oxgeno, como las unidades de cuidados intensivos, se sabe que la produccin de
este arco causa incendios en presencia de un acelerador (vase ms adelante).
Cuando utilicen palas, los reanimadores deben aplicarlas con firmeza a los parches
(electrodos adhesivos) con gel en la pared torcica y evitar el contacto con los
electrodos del ECG. El uso de parches (electrodos) autoadhesivos reducir el riesgo de
formacin de un arco. Puede ser necesario afeitar la zona en la cual se colocarn los
parches (electrodos adhesivos).
Posicin de los electrodos

En la seccin sobre DEA se present una perspectiva general de la colocacin de los

parches (electrodos adhesivos). Si se utilizan palas en lugar de parches (electrodos
adhesivos), deben estar bien separadas y la pasta o gel utilizado para crear la interfaz
entre ellas y la piel no debe cubrir el pecho entre las palas. Si se cubre esa zona con
pasta o gel, es posible que la corriente siga una va superficial (arco) a lo largo de la
pared torcica y que no llegue al corazn. Los parches (electrodos) autoadhesivos de
monitores o desfibriladores son igual de eficaces que los parches (electrodos

9597

adhesivos) con gel o pasta (Nivel de evidencia 3

), y se pueden colocar antes de un
paro cardiaco para permitir la monitorizacin y la administracin rpida de una
98
descarga cuando sea necesario. En consecuencia, se deben utilizar parches
(electrodos) autoadhesivos de forma sistemtica en lugar de las palas convencionales
(Clase IIa; Nivel de evidencia 2, 4).
Al administrar cardioversin o desfibrilacin a un paciente con marcapaso o
desfibrilador cardioversor implantable, no se han de colocar los electrodos encima del
generador del dispositivo o cerca de l porque la desfibrilacin puede hacer que el
marcapaso falle. Un marcapaso o cardioversor desfibrilador implantable tambin
puede bloquear parte de la corriente que va al miocardio durante los intentos de
desfibrilacin, lo que produce una administracin de energa al corazn que se
encuentra por debajo del nivel ptimo. Dado que parte de la corriente de desfibrilacin
fluye a travs de los electrodos del marcapaso, es necesario volver a revisar ste
permanente y el cardioversor desfibrilador implantable despus de que el paciente
99
reciba una descarga.
Tamao de los electrodos

En 1993, la Association for the Advancement of Medical Instrumentation recomend un

2

100

tamao mnimo de electrodo de 50 cm para cada electrodo individual. Sin embargo,

es posible que los avances en el campo del diseo de electrodos y en su composicin
qumica hagan necesario que se modifique esta recomendacin.
Para la desfibrilacin en adultos, tanto las palas de mano como los parches
(electrodos) autoadhesivos de 8 a 12 cm de dimetro dan buenos resultados, aunque
es posible que el xito de la desfibrilacin sea mayor con electrodos de 12 cm de
90,95
dimetro que con los de 8 cm de dimetro.
El uso de electrodos pequeos (4,3 cm)
101
puede ser perjudicial y producir necrosis miocrdica. Al utilizar palas de mano y gel
o parches (electrodos adhesivos), los reanimadores deben asegurarse de que el
contacto total entre la pala y la piel sea total. Se ha comprobado que los parches
102
(electrodos adhesivos) an ms pequeos son eficaces en caso de FV de corta
duracin. Sin embargo, el uso de los parches (electrodos adhesivos) ms pequeos
(peditricos) puede producir una impedancia transtorcica inaceptablemente alta en
103
nios mayores. Lo mejor es utilizar los parches (electrodos adhesivos) ms grandes
que se puedan colocar en el pecho sin que se superpongan.
Anlisis de la onda de fibrilacin

En varias series de casos retrospectivas, estudios en animales y modelos tericos

29,30,104 110
111121
(Nivel de evidencia 4
y Nivel de evidencia 6
), se sugiere que es posible
predecir, con distintos grados de fiabilidad, el xito de un intento de desfibrilacin por
medio del anlisis de la onda de FV. Si a travs de estudios prospectivos fuera posible
seleccionar las ondas de desfibrilacin ptimas y el momento ptimo de administracin
de la descarga (por ejemplo antes o despus de un periodo de RCP), tal vez
aumentaran las probabilidades de que la administracin de una descarga produzca un
retorno a la perfusin espontnea, y entonces se podra prevenir la administracin de
descargas de energa alta fallidas. Hoy da no existe evidencia suficiente para
recomendar o rechazar el anlisis de las caractersticas de la FV en el ECG (Clase
indeterminada).
Se trata de determinar si el anlisis de la onda de FV es til para predecir
resultados teraputicos y modificar los tratamientos de forma prospectiva. Las
posibles aplicaciones incluyen la prediccin de la tasa de xito de la cardioversin, la
seleccin del tipo apropiado de onda y la optimizacin del momento de administracin
de la desfibrilacin en relacin con la RCP y la administracin de frmacos.

Desfibrilacin elctrica

Dado que est aceptado que la desfibrilacin se logra mediante la transmisin de

electricidad suficiente a travs del corazn, el concepto de desfibrilacin elctrica
resulta interesante. La energa es un descriptor no fisiolgico de desfibrilacin, a pesar
de ser un trmino afianzado en la jerga tradicional. Se ha evaluado el uso de la
92,122
desfibrilacin elctrica,
pero an no se ha utilizado clnicamente como un mejor
descriptor fisiolgico de la dosis de desfibrilacin. Este concepto merece ser
investigado a la luz de las diversas ondas bifsicas disponibles que administran
electricidad de diferentes maneras. Es necesario examinar la amplitud de la corriente
mxima, la corriente promedio, la duracin fsica y el flujo de corriente fsica como
determinantes de la eficacia de la descarga. Ya se describi con anterioridad otra
dificultad respecto a la utilizacin de la energa como descriptor en cuanto a las
diferencias entre la energa seleccionada por la persona que utiliza el desfibrilador y la
energa administrada con una onda bifsica rectilnea. La transicin a una descripcin
de naturaleza elctrica es oportuna y debe fomentarse.
En estudios clnicos con descargas monofsicas sinusoidales atenuadas se
intent identificar el rango de electricidad necesario para lograr la desfibrilacin y la
cardioversin. El nivel ptimo de corriente para la desfibrilacin ventricular parece ser
92
de 30 a 40 A con onda monofsica sinusoidal atenuada. Se est investigando una
informacin similar acerca de la dosis actual para las descargas bifsicas.
Part 5: Electrical Therapies IV-41
Comparacin entre asistolia oculta y falsa

No existe evidencia de que el intento de desfibrilar una asistolia sea beneficioso. En

1989, Losek123 public una revisin retrospectiva sobre la administracin de una
descarga inicial en 49 nios (desde lactantes hasta 19 aos de edad) en caso de
asistolia en comparacin con la ausencia de descarga en 41 nios con asistolia; el
autor no identific mejoras respecto al cambio de ritmo, retorno a la circulacin
espontnea o supervivencia en el grupo que recibi las descargas. En 1993, el Nine
City High-Dose Epinephrine Study Group public un anlisis de 77 pacientes con
asistolia que recibieron una descarga inicial en comparacin con 117 pacientes que
124
recibieron tratamiento convencional. No se observ un beneficio para la
administracin de descarga en caso de asistolia. De hecho, en todos los resultados
estudiados, incluidos el retorno a la circulacin espontnea y la supervivencia, en el
grupo que recibi descargas se observ una tendencia a mostrar peores resultados que
los observados en el grupo que no recibi descargas. Dado que recientemente se ha
reconocido la importancia de minimizar las interrupciones entre las compresiones
torcicas, resulta difcil justificar cualquier interrupcin para intentar la administracin
de una descarga en caso de asistolia.
Peligro de incendio

En varios informes de casos se describen incendios iniciados por chispas causadas por
no aplicar correctamente las palas de desfibrilacin en una atmsfera con alto
contenido de oxgeno (Nivel de evidencia 5).125130 Se han documentado incendios
graves en aquellos casos en que, despus de desconectar los tubos del respirador del
tubo traqueal, se los dej al lado de la cama del paciente despidiendo oxgeno a la
altura del pecho mientras se intentaba una desfibrilacin (Nivel de evidencia
126,128,130
5).
Probablemente, la mejor manera de minimizar el riesgo de que se produzcan chispas
durante la desfibrilacin sea a travs del uso de parches (electrodos) autoadhesivos
para la desfibrilacin. Si se utilizan palas manuales es preferible emplear parches

(electrodos adhesivos) con gel a las pastas y geles para electrodos, porque stos se
pueden desparramar entre las dos palas, lo que conlleva la posibilidad de que se
produzcan chispas (Clase IIb). No utilice gel o pasta medicinal, como gel para
ecografa, si la conduccin elctrica no es buena.
Los reanimadores deben tomar precauciones para minimizar la salida de chispas
durante el intento de desfibrilacin y deben asegurarse de que la desfibrilacin no se
est realizando en un medio con alto contenido de oxgeno (Clase IIa). Cuando se
interrumpe la ventilacin para administrar una descarga, los reanimadores deben
asegurarse de que el oxgeno no est fluyendo a la altura del pecho del paciente
durante los intentos de desfibrilacin.
Cardioversin sincronizada
La cardioversin sincronizada consiste en administrar una descarga que coincida (est
sincronizada) con el complejo QRS. Esta sincronizacin permite evitar la administracin
de una descarga durante la porcin relativa refractaria del ciclo cardiaco, cuando una
descarga puede producir FV.131 La energa (dosis de descarga) utilizada para una
descarga sincronizada es ms baja que la utilizada para descargas no sincronizadas
(desfibrilacin). Las descargas con bajo nivel de energa siempre se deben administrar
en forma de descargas sincronizadas, porque es probable que la administracin de
descargas no sincronizadas de bajo nivel de energa induzca FV. Si es necesario
realizar cardioversin, pero es imposible sincronizar la descarga (por ejemplo porque el
ritmo del paciente es irregular), hay que administrar descargas de alto nivel de energa
no sincronizadas.
La aplicacin de descargas sincronizadas (cardioversin) est indicada para tratar
taquiarritmias inestables asociadas con un complejo QRS organizado y ritmo de
perfusin (pulso). En el paciente inestable se observan signos de mala perfusin, que
incluyen alteracin del estado de conciencia, dolor de pecho continuo, hipotensin u
otros signos de shock (por ejemplo edema pulmonar).
Se recomienda la cardioversin sincronizada para tratar una taquicardia
supraventricular inestable causada por reentrada, fibrilacin auricular y flter o aleteo
auricular. Estas arritmias se deben a una reentrada, un circuito anormal del ritmo, que
hace que una onda de despolarizacin se mueva en crculos. La administracin de una
descarga puede detener estos ritmos porque interrumpe el patrn de circulacin
(reentrada). La cardioversin sincronizada tambin se recomienda para tratar la TV
monomrfica inestable. Para ms informacin vase el Captulo 7.3: Tratamiento de la
bradicardia y taquicardia sintomticas.
La cardioversin no es eficaz para el tratamiento de la taquicardia de la unin o
ectpica o la taquicardia auricular multifocal porque esos ritmos tienen un foco
automtico. Los ritmos automticos se crean cuando las clulas locales reciben
estmulos para despolarizarse espontneamente a una frecuencia rpida.
La
taquicardia sinusal constituye un buen ejemplo de ritmo automtico. sta se produce
cuando las clulas son estimuladas en el ndulo sinusal (por ejemplo por las
catecolaminas) para despolarizarse a una frecuencia rpida. La taquicardia de la unin
y la ectpica o la taquicardia auricular multifocal tambin se producen cuando las
clulas reciben estmulos para despolarizarse a una frecuencia rpida. La
administracin de una descarga no logra detener estos ritmos. De hecho, es posible
que la administracin de una descarga a un corazn que presenta un foco automtico
rpido aumente la frecuencia de la taquiarritmia.
La cardioversin sincronizada no se aplica al tratamiento de FV, TV sin pulso o TV
polimrfica (irregular) inestable. Estos ritmos requieren la administracin de descargas
no sincronizadas con un nivel alto de energa (es decir, dosis de desfibrilacin). El
tratamiento de la TV con dispositivos elctricos se expone ms adelante. Para ms

informacin vase el Captulo 7.2: Tratamiento del paro cardiaco.

Taquicardias supraventriculares (TSV por reentrada)

La dosis inicial recomendada de energa monofsica para la cardioversin de una

fibrilacin auricular es de 100 J a 200 J. La cardioversin de un aleteo auricular y otras
taquicardias supraventriculares en general requiere menos energa; una energa de 50
J a 100 J con onda monofsica sinusoidal atenuada suele ser suficiente. Si la descarga
inicial de 50 J no da resultado, el proveedor de soporte vital cardiovascular debe
93
aumentar la dosis de forma gradual. Estas recomendaciones coinciden con las
50
expresadas en las Guas 2000 de electrocardiografa. En la actualidad es posible
132
realizar una cardioversin con onda bifsica, pero no se ha establecido con precisin
la dosis para ello. Algunas extrapolaciones de experiencias publicadas sobre
cardioversin electiva de una fibrilacin auricular con onda bifsica rectilnea y
exponencial truncada avalan la dosis inicial de 100 J a 120 J, que se puede aumentar
133,134

de forma escalonada segn las necesidades.

Se ha demostrado que la dosis inicial
tiene una efectividad del 80% a 85% para eliminar una fibrilacin auricular. Hasta que
se disponga de ms evidencia, esta informacin se puede utilizar para extrapolar las
135138
dosis de cardioversin bifsica a otras taquiarritmias.
En un estudio prospectivo y de diseo aleatorio que se llev a cabo recientemente,
en el que se compar la onda bifsica rectilnea (200 J como energa seleccionada
mxima) con una onda bifsica exponencial truncada (360 J como energa
seleccionada mxima) para la cardioversin electiva, no se encontraron diferencias
134
significativas de eficacia entre los dos tipos de onda.
Taquicardia ventricular

El nivel de energa y el momento de administracin de las descargas para el

tratamiento de la TV con pulso se determinan a partir del estado del paciente y de las
139
caractersticas morfolgicas de la TV. La TV sin pulso se trata de la misma manera
que la FV (vase el Captulo 7.2: Tratamiento del paro cardiaco). En el Captulo 7.3
Tratamiento de la bradicardia y taquicardia sintomticas, se presenta un resumen del
tratamiento de la TV estable. La TV monomrfica (regular) inestable con pulso se trata
con cardioversin sincronizada. La TV polimrfica (irregular) inestable con o sin pulso
se trata de la misma manera que una FV, con descargas no sincronizadas con nivel alto
de energa (es decir, dosis de desfibrilacin).
La TV monomrfica (con forma y frecuencia regulares) con pulso responde
favorablemente a la cardioversin (sincronizada) con onda monofsica, con una
energa inicial de 100 J. Si no hay respuesta a la primera descarga hay que aumentar
la dosis de forma gradual (por ejemplo 100 J, 200 J, 300 J, 360 J). Estas
recomendaciones coinciden con las expresadas en las Guas 2000 de
50
electrocardiografa.
Aunque para el tratamiento de un ritmo ventricular organizado se prefiere la
cardioversin sincronizada, para algunas arritmias no es posible la sincronizacin. Las
diversas configuraciones del complejo QRS y las frecuencias irregulares presentes en
una taquicardia ventricular polimrfica hacen que una sincronizacin precisa con el
complejo QRS resulte difcil o imposible. Adems, el paciente con TV polimrfica
persistente probablemente no pueda mantener la perfusin/pulso durante mucho
tiempo, por lo que cualquier intento por distinguir entre TV polimrfica con pulso o sin
pulso es discutible. Una regla prctica es que si el ojo del proveedor de soporte vital
cardiovascular no puede sincronizarse con cada complejo QRS, esto tampoco ser
posible con el desfibrilador/cardioversor.
Si se duda de la presencia de TV
monomrfica o polimrfica en un paciente inestable, no se debe retrasar la

administracin de la descarga para realizar un anlisis detallado del ritmo, sino que se
deben administrar descargas de energa alta sin sincronizacin (es decir, dosis de
desfibrilacin).
Las dosis recomendadas de descargas con nivel alto de energa no sincronizadas
(desfibrilacin) con un dispositivo monofsico o bifsico son las que se presentan ms
arriba en esta seccin (vase Desfibrilacin manual, energa de las descargas).
Despus de la administracin de la descarga, el proveedor de soporte vital
cardiovascular debe estar preparado para practicar RCP inmediatamente (comenzando
por las compresiones torcicas) y seguir el algoritmo de SVCA en el paro sin pulso si se
presenta paro cardiaco sin pulso (para ms informacin vase el Captulo 7.2:
Tratamiento del paro cardiaco).
Los datos sobre el tratamiento de la TV polimrfica (irregular) son limitados. Los
proveedores de soporte cardiovascular deberan consultar con un especialista en el
tratamiento de arritmias. En el Captulo 7.3: Tratamiento de la bradicardia y
taquicardia sintomticas se presenta el tratamiento del paciente con TV polimrfica.
Part 5: Electrical Therapies IV-43
Marcapaso

El marcapaso no se recomienda en los pacientes con paro cardiaco en asistolia. El

marcapaso puede considerarse en aquellos pacientes con bradicardia sintomtica.
En tres estudios de diseo aleatorio y controlados (Nivel de evidencia 2) 140-142 de
buena calidad y en estudios adicionales (Nivel de evidencia 3 a 7)143-149 no se observa
una mejora en la tasa de hospitalizacin o de supervivencia hasta el alta hospitalaria
en casos en que paramdicos o mdicos intentaron colocar un marcapaso a pacientes
con asistolia en mbitos prehospitalarios u hospitalarios (sala de emergencias). Dado
que recientemente se reconoci la importancia de maximizar las compresiones
torcicas y que, adems, no se observaron beneficios con el marcapaso en caso de
asistolia, no se recomienda retrasar el inicio de las compresiones torcicas para colocar
un marcapaso en caso de asistolia (Clase III).
Se recomienda el marcapaso transcutneo para el tratamiento de la bradicardia
sintomtica si el paciente tiene pulso. El personal del equipo de salud debe estar listo
para iniciar la estimulacin con marcapaso en los pacientes que no responden a
atropina (o frmacos de segunda lnea si no retrasan un tratamiento definitivo). Si los
sntomas del paciente son graves est indicada la estimulacin con marcapaso
inmediata, en especial cuando el bloqueo se localiza a nivel del sistema de His Purkinje
o debajo de l. Si el paciente no responde al marcapaso transcutneo se requerir
estimulacin transvenosa. Para ms informacin vase el Captulo 7.3: Tratamiento
de la bradicardia y taquicardia sintomticas.
Mantener los dispositivos siempre listos

Se han desarrollado listas de control para usuarios con el fin reducir los fallos de
funcionamiento de los equipos y los errores de las personas que los utilizan. La
mayora de los desperfectos informados se deben a un mantenimiento inapropiado del
desfibrilador o a una alimentacin de energa inapropiada. Las listas de control son
una herramienta til cuando estn pensadas para identificar y prevenir estos defectos.
Resumen

Las nuevas recomendaciones para los tratamientos con dispositivos elctricos que se
describen en esta seccin estn diseadas para mejorar la supervivencia al paro
cardiaco y a las arritmias potencialmente fatales. Para cualquier vctima de paro
cardiaco, una buena RCP comprimir con firmeza y rapidez, permitir que el pecho

vuelva completamente a la posicin original y minimizar las interrupciones de las

compresiones torcicas es esencial. Algunas vctimas de paro cardiaco por FV
pueden beneficiarse de un periodo breve de RCP antes de intentar la desfibrilacin.
Siempre que se intente la desfibrilacin, los reanimadores deben coordinar una buena
RCP con ella para minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas y
asegurarse de reanudarlas inmediatamente despus de administrar las descargas. La
eficacia de la primera descarga con nivel alto de energa de los desfibriladores bifsicos
ms modernos llev a recomendar la administracin de una descarga nica seguida de
RCP inmediata en lugar de las secuencias de 3 descargas que se recomendaban
anteriormente para tratar la FV. Es necesario recabar ms datos para perfeccionar las
recomendaciones para el uso de tratamientos con dispositivos elctricos, en especial
las de dispositivos de onda bifsica.
Referencias
1
Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from
out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. AnnEmergMed. 1993;22:16521658.
2
Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S, Spaite DW, Larsen MP. Estimating
effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model.
Circulation. 1997;96:3308 3313.
3
Swor RA, Jackson RE, Cynar M, Sadler E, Basse E, Boji B, Rivera-Rivera EJ,
Maher A, Grubb W, Jacobson R, et al. Bystander CPR, ventricular fibrillation, and
survival in witnessed, unmonitored out-of-hospital cardiac arrest.
AnnEmergMed.1995;25:780784.
4
Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Incidence, duration and survival of
ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden.
Resuscitation. 2000;44:717.
5
Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P, Auestad BH, Steen PA.
Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with outof-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2003;289:13891395.
6
Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M,
Hallstrom AP. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to
defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA.
1999;281:11821188.
1
Cummins, RO, Eisenberg, MS, Hallstrom, AP, Litwin, PE. Survival of out-ofhospital cardiac arrest with early initiation of cardiopulmonary resuscitation.
AmJEmergMed.1985;3:114119.
2
Holmberg S, Holmberg M, Herlitz J, Effect of bystander cardiopulmo-nary
resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation.2000;
47:59 70.
3
Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation
Study (ARRESUST). Resuscitation.2001;50: 273279.
4
Weaver WD, Copass MK, Bufi D, Ray R, Hallstrom AP, Cobb LA. Improved
neurologic recovery and survival after early defibrillation. Circulation. 1984;69:943
948.
5
International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-vascular Care With
Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112:III-1III-136.
6
Jacobs IG, Finn JC, Oxer HF, Jelinek GA. CPR before defibrillation in out-ofhospital cardiac arrest: a randomized trial. EmergMedAustralas. 2005;17:3945.
7
Yu T, Weil MH, Tang W, Sun S, Klouche K, Povoas H, Bisera J. Adverse
outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation.

Circulation. 2002;106:368372.
8
Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA.
Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing
during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest.
Circulation. 2001;104: 24652470.
9
Kern K, Hilwig R, Berb R, Sanders A, Ewy G. Importance of continuous chest
compressions during CPR. Circulation.2002;105:645649.
10
Eftestol T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial com-pressions
on the calculated probability of defibrillation success during out-of-hospital cardiac
arrest. Circulation. 2002;105:22702273.
11
van Alem AP, Chapman FW, Lank P, Hart AA, Koster RW. A pro-spective,
randomised and blinded comparison of first shock success of monophasic and biphasic
waveforms in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2003;58:1724.
12
Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sorebo H, Svensson L, Fellows B,
Steen PA. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac
arrest. JAMA. 2005;293:299 304.
13
Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, OHearn N, Vanden
Hoek TL, Becker LB. Quality of cardiopulmonary resusci-tation during in-hospital
cardiac arrest. JAMA. 2005;293:305310.
14
Bain AC, Swerdlow CD, Love CJ, Ellenbogen KA, Deering TF, Brewer JE,
Augostini RS, Tchou PJ. Multicenter study of principles-based waveforms for external
defibrillation. AnnEmergMed. 2001;37:512.
15
Poole JE, White RD, Kanz KG, Hengstenberg F, Jarrard GT, Robinson JC,
Santana V, McKenas DK, Rich N, Rosas S, Merritt S, Magnotto L, Gallagher JV III,
Gliner BE, Jorgenson DB, Morgan CB, Dillon SM, Kronmal RA, Bardy GH. Low-energy
impedance-compensating biphasic waveforms terminate ventricular fibrillation at high
rates in victims of out-of-hospital cardiac arrest. LIFE Investigators. JCardiovascElectrophysiol. 1997;8:13731385.
16
White RD, Blackwell TH, Russell JK, Snyder DE, Jorgenson DB. Transthoracic
impedance does not affect defibrillation, resuscitation or survival in patients with outof-hospital cardiac arrest treated with a non-escalating biphasic waveform defibrillator.
Resuscitation. 2005;64: 6369.
17
Mittal S, Ayati S, Stein KM, Knight BP, Morady F, Schwartzman D, Cavlovich D,
Platia EV, Calkins H, Tchou PJ, Miller JM, Wharton JM, Sung RJ, Slotwiner DJ,
Markowitz SM, Lerman BB. Comparison of a novel rectilinear biphasic waveform with a
damped sine wave monophasic waveform for transthoracic ventricular defibrillation.
ZOLL Investigators. JAmCollCardiol. 1999;34:15951601.
18
Schneider T, Martens PR, Paschen H, Kuisma M, Wolcke B, Gliner BE, Russell
JK, Weaver WD, Bossaert L, Chamberlain D. Multicenter, randomized, controlled trial of
150-J biphasic shocks compared with 200-to 360-J monophasic shocks in the
resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation. 2000;102:1780
1787.
19
Hess EP, White RD. Ventricular fibrillation is not provoked by chest compression
during post-shock organized rhythms in out-of-hospital cardiac arrest.
Resuscitation2005;66:711.
1
Carpenter J, Rea TD, Murray JA, Kudenchuk PJ, Eisenberg MS. Defi-brillation
waveform and post-shock rhythm in out-of-hospital ventricu-lar fibrillation cardiac
arrest. Resuscitation. 2003;59:189 196.
2
Morrison LJ, Dorian P, Long J, Vermeulen M, Scwartz B, Sawadsky B, et al. Outof-hospital Cardiac Arrest Rectilinear Biphasic to Monophasic Damped Sine
Defibrillation Waveforms with Advanced Life Support Intervention Trial (ORBIT).

Resuscitation. 2005;66:149 157.

3
Weaver WD, Cobb LA, Copass MK, Hallstrom AP. Ventricular defi-brillation: a
comparative trial using 175-J and 320-J shocks. NEnglJMed. 1982;307:11011106.
4
Eftestol T, Wik L, Sunde K, Steen PA. Effects of cardiopulmonary resuscitation
on predictors of ventricular fibrillation defibrillation success during out-of-hospital
cardiac arrest. Circulation.2004;110: 1015.
5
Eftestol T, Sunde K, Aase SO, Husoy JH, Steen PA. Predicting outcome of
defibrillation by spectral characterization and nonparametric classi-fication of
ventricular fibrillation in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation.
2000;102:15231529.
6
White RD. External defibrillation: the need for uniformity in analyzing and
reporting results [editorial]. AnnEmergMed.1998;32:234236.
7
Gliner BE, White RD. Electrocardiographic evaluation of defibrillation shocks
delivered to out-of-hospital sudden cardiac arrest patients. Resus-citation.
1999;41:133144.
8
Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett P, Becker L,
Bossaert L, Delooz L, Dick W, Eisenberg M, et al. Recom-mended guidelines for
uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. A
statement for health professionals from a task force of the American Heart Association,
the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and
the Australian Resuscitation Council. Circulation. 1991;84:960975.
9
White RD, Hankins DG, Bugliosi TF. Seven years experience with early
defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services system.
Resuscitation. 1998;39:145151.
35. Cummins RO, Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A, Hearne T, Murray JA.
Automatic external defibrillation: evaluations of its role in the home and in emergency
medical services. AnnEmergMed. 1984;
13:798801.
10
White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial experience
with measurement of critical time intervals and patient outcome. AnnEmergMed.
1994;23:1009 1013.
11
Faddy SC, Powell J, Craig J. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic
defibrillation: a metaanalysis of randomized controlled trials. Resuscitation.2000;58:9
16.
12
Stothert JC, Hatcher TS, Gupton CL, Love JE, Brewer JE. Rectilinear biphasic
waveform defibrillation of out-of-hospital cardiac arrest. PrehospEmergCare.
2004;8:388 392.
13
Schwarz B, Bowdle TA, Jett GK, Mair P, Lindner KH, Aldea GS, Lazzara RG,
OGrady SG, Schmitt PW, Walker RG, Chapman FW, Tacker WA. Biphasic shocks
compared with monophasic damped sine wave shocks for direct ventricular
defibrillation during open heart surgery. Anesthesiology. 2003;98:10631069.
14
Higgins SL, Herre JM, Epstein AE, Greer GS, Friedman PL, Gleva ML, Porterfield
JG, Chapman FW, Finkel ES, Schmitt PW, Nova RC, Greene HL. A comparison of
biphasic and monophasic shocks for external defibrillation. Physio-Control Biphasic
Investigators. PrehospEmergCare. 2000;4:305313.
15
Martens PR, Russell JK, Wolcke B, Paschen H, Kuisma M, Gliner BE, Weaver
WD, Bossaert L, Chamberlain D, Schneider T. Optimal response to cardiac arrest study:
defibrillation waveform effects. Resus-citation. 2001;49:233243.
16
Walsh SJ, McClelland AJ, Owens CG, Allen J, Anderson JM, Turner C, Adgey AA.
Efficacy of distinct energy delivery protocols comparing two biphasic defibrillators for
cardiac arrest. AmJCardiol. 2004;94: 378380.
17
Gliner BE, Jorgenson DB, Poole JE, White RD, Kanz KG, Lyster TD, Leyde KW,

Powers DJ, Morgan CB, Kronmal RA, Bardy GH. Treatment of out-of-hospital cardiac
arrest with a low-energy impedance-compensating biphasic waveform automatic
external defi-brillator. The LIFE Investigators. BiomedInstrumTechnol. 1998;32: 631
644.
18
White RD, Russell JK. Refibrillation, resuscitation and survival in out-of-hospital
sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators.
Resuscitation. 2002;55:1723.
1
Cummins RO, Eisenberg M, Bergner L, Murray JA. Sensitivity, accuracy, and
safety of an automatic external defibrillator. Lancet. 1984;2:318320.
2
Davis EA, Mosesso VN Jr. Performance of police first responders in utilizing
automated external defibrillation on victims of sudden cardiac arrest.
PrehospEmergCare. 1998;2:101107.
3
Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, Palmer
DG, Riegel B, Smith SCJ. American Heart Association Report on the Public Access
Defibrillation Conference, December 8 10, 1994. Automatic External Defibrillation
Task Force. Circulation. 1995; 92:27402747.
4
Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, Palmer
DG, Riegel B, Smith SC Jr. Public access defibrillation: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Asso-ciation Task Force on Automatic External
Defibrillation. Circulation. 1995;92:2763.
5
Nichol G, Hallstrom AP, Ornato JP, Riegel B, Stiell IG, Valenzuela T, Wells GA,
White RD, Weisfeldt ML. Potential cost-effectiveness of public access defibrillation in
the United States. Circulation. 1998;97: 13151320.
6
American Heart Association in collaboration with International Liaison
Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care: International Con-sensus on Science.
Circulation.2000;102(suppl):I1-I384.
51. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, Epstein A, Atkins D, Tang W, Lurie
K. Lay rescuer automated external defibrillator (Public Access Defi-brillation)
Programs; lessons learned from an international multicenter trial. Advisory statement
from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the
Council on Cardiopul-monary, Perioperative and Critical Care; and the Council on
Clinical Cardiology. Circulation.2005;111:33363340.
7
Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Publicuse of automated external
defibrillators. NEnglJMed. 2002;347:12421247.
53. Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL, et al. Rapid defibrillation by
nontraditional responders: the Casino Project. AcadEmergMed.1998;
5:414415.
8
Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes
of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. NEnglJMed.
2000;343:1206 1209.
9
White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, Hankins DG. High discharge survival rate after
out-of-hospital ventricular fibrillation with rapid defi-brillation by police and paramedics.
AnnEmergMed. 1996;28: 480485.
10
White RD. Early out-of-hospital experience withan impedance-compensating
low-energy biphasic waveform automatic external defi-brillator.
JIntervCardElectrophysiol. 1997;1:203208.
11
White RD, Bunch TJ, Hankins DG. Evolution of a community-wide early
defibrillation programme Experience over 13 years using police/fire personnel and
paramedics as responders. Resuscitation.2005; 279283
12
Groh WJ, Newman MM, Beal PE, Fineberg NS, Zipes DP. Limited response to

cardiac arrest by police equipped with automated external defibrillators: lack of survival
benefit in suburban and rural Indianathe police as responder automated defibrillation
evaluation (PARADE). AcadEmergMed. 2001;8:324330.
13
de Vries W, van Alem AP, de Vos R, van Oostrom J, Koster RW. Trained firstresponders with an automated external defibrillator: how do they perform in real
resuscitation attempts? Resuscitation. 2005;64: 157161.
14
Sayre M, Evans J, White L, Brennan T. Providing automated external
defibrillators to urban police officers in addition to fire department rapid defibrillation
program is not effective. Resuscitation. 2005;66:189196.
15
The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defi-brillation
and survival after out-of-hospital cardiac arrest. NEnglJMed.2004;351:637646.
16
Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L. Public locations of cardiac
arrest: implications for public access defibrillation. Circulation. 1998;97:21062109.
17
Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, Cummins RO, Hallstrom AP, Michos MB,
Nichol G, Ornato JP, Thies WH, White RD, Zuckerman BD. Automatic external
defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and
reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms,
and enhancing safety. A statement for health professionals from the American Heart
Part 5: Electrical Therapies IV-45
Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcom-mittee on AED
Safety and Efficacy. Circulation. 1997;95:16771682.
1
Dickey W, Dalzell GW, Anderson JM, Adgey AA. The accuracy of decisionmaking of a semi-automatic defibrillator during cardiac arrest. EurHeartJ. 1992;13:608
615.
2
Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, Parker M, Christian K, Deshpande J, Knilans
TK, Smith J, Walker C, Stickney RE, Hampton DR, Hazinski MF. Specificity and
sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children.
AnnEmergMed. 2003;42: 185196.
3
Cecchin F, Jorgenson DB, Berul CI, Perry JC, Zimmerman AA, Duncan BW,
Lupinetti FM, Snyder D, Lyster TD, Rosenthal GL, Cross B, Atkins DL. Is arrhythmia
detection by automatic external defibrillator accurate for children? Sensitivity and
specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias.
Circu-lation. 2001;103:24832488.
4
Monsieurs KG, Conraads VM, Goethals MP, Snoeck JP, Bossaert LL. Semiautomatic external defibrillation and implanted cardiac pace-makers: understanding the
interactions during resuscitation. Resusci-tation. 1995;30:127131.
5
Panacek EA, Munger MA, Rutherford WF, Gardner SF. Report of nitropatch
explosions complicating defibrillation. AmJEmergMed. 1992;10:128129.
6
Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests:
epidemiology and outcome. Resuscitation. 1995;30:141150.
7
Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, Kimball KT, Goldman MJ, Ward MA, Mann DM.
A prospective, population-based study of the demographics, epidemiology,
management, and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest
[published correction appears in AnnEmergMed.1999;33:358]. AnnEmergMed.
1999;33:174184.
8
Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, Dietrich AM. Pediatric patients requiring
CPR in the prehospital setting. AnnEmergMed. 1995;25: 495501.
9
Appleton GO, Cummins RO, Larson MP, Graves JR. CPR and the single rescuer:
at what age should you call first rather than call fast? AnnEmergMed. 1995;25:492
494.
10
Ronco R, King W, Donley DK, Tilden SJ. Outcome and cost ata childrens

hospital following resuscitation for out-of-hospital cardiopul-monary arrest.

ArchPediatrAdolescMed. 1995;149:210214.
11
Losek JD, Hennes H, Glaeser P, Hendley G, Nelson DB. Prehospital care of the
pulseless, nonbreathing pediatric patient. AmJEmergMed. 1987;5:370374.
75. Mogayzel C, Quan L, Graves JR, Tiedeman D, Fahrenbruch C, Herndon
P. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and
outcomes. AnnEmergMed. 1995;25:484 491.
12
Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP. The epidemiology of cardiac arrest in
young adults. AnnEmergMed. 1992;21:11021106.
13
Gurnett CA, Atkins DL. Successfuluse of a biphasic waveform automated
external defibrillator in a high-risk child. AmJCardiol. 2000;86:10511053.
14
Atkins D, Jorgenson D. Attenuated pediatric electrode pads for automated
external defibrillator use in children. Resuscitation. 2005;66: 3137.
15
Berg RA, Chapman FW, Berg MD, Hilwig RW, Banville I, Walker RG, Nova RC,
Sherrill D, Kern KB. Attenuated adult biphasic shocks compared with weight-based
monophasic shocks in a swine model of prolonged pediatric ventricular fibrillation.
Resuscitation. 2004;61: 189197.
16
Tang W, Weil MH, Jorgenson D, Klouche K, Morgan C, Yu T, Sun S, Snyder D.
Fixed-energy biphasic waveform defibrillation in a pediatric model of cardiac arrest and
resuscitation. CritCareMed. 2002;30: 27362741.
17
Clark CB, Zhang Y, Davies LR, Karlsson G, Kerber RE. Pediatric transthoracic
defibrillation: biphasic versus monophasic waveforms in an experimental model.
Resuscitation. 2001;51:159163.
18
Gutgesell HP, Tacker WA, Geddes LA, Davis S, Lie JT, McNamara DG. Energy
dose for ventricular defibrillation of children. Pediatrics. 1976;58:898901.
19
Samson RA, Berg RA, Bingham R, Biarent D, Coovadia A, Hazinski MF, Hickey
RW, Nadkarni V, Nichol G, Tibballs J, Reis AG, Tse S, Zideman D, Potts J, Uzark K,
Atkins D. Use of automated external defibrillators for children: an update: an advisory
statement from the pediatric advanced life support task force, International Liaison
Com-mittee on Resuscitation. Circulation. 2003;107:3250 3255.
1
Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, Griesser H, Solosko T, Chan K, Skarr T.
Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator.
CritCareMed. 2002;30:S145S147.
2
Zafari AM, Zarter SK, Heggen V, Wilson P, Taylor RA, Reddy K, Backscheider
AG, Dudley SC Jr. A program encouraging early defibril-lation results in improved inhospital resuscitation efficacy. JAmCollCardiol. 2004;44:846852.
3
Destro A, Marzaloni M, Sermasi S, Rossi F. Automatic external defi-brillators in
the hospital as well? Resuscitation.1996;31:3943.
4
Kaye W, Mancini M, Richards N. Organizing and implementinga hospital-wide
first-responder automated external defibrillation program: strengthening the in-hospital
chain of survival. Resuscitation. 1995;30: 151156.
5
Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, Berg RA,
Nichol G, Lane-Trultt T. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a
report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation. Resuscitation. 2003;58: 297308.
6
Yoon RS, DeMonte TP, Hasanov KF, Jorgenson DB, Joy ML. Mea-surement of
thoracic current flow in pigs for the study of defibrillation and cardioversion.
IEEETransBiomedEng. 2003;50:11671173.
7
Kerber RE, Grayzel J, Hoyt R, Marcus M, Kennedy J. Transthoracic resistance in
human defibrillation: influence of body weight, chest size, serial shocks, paddle size
and paddle contact pressure. Circulation. 1981;63:676682.

8
Kerber RE, Kouba C, Martins J, Kelly K, Low R, Hoyt R, Ferguson D, Bailey L,
Bennett P, Charbonnier F. Advance prediction of transthoracic impedance in human
defibrillation and cardioversion: importance of impedance in determining the success of
low-energy shocks. Circu-lation. 1984;70:303308.
9
LermanBB, DiMarco JP, Haines DE. Current-based versus energy-based
ventricular defibrillation: a prospective study. JAmCollCardiol. 1988;12:12591264.
10
Kerber RE, Martins JB, Kienzle MG, Constantin L, Olshansky B, Hopson R,
Charbonnier F. Energy, current, and success in defibrillation and cardioversion: clinical
studies using an automated impedance-based method of energy adjustment.
Circulation. 1988;77:1038 1046.
11
Dalzell GW, Cunningham SR, Anderson J, Adgey AA. Electrode pad size,
transthoracic impedance and success of external ventricular defi-brillation. AmJCardiol.
1989;64:741744.
12
Stults KR, Brown DD, Cooley F, Kerber RE. Self-adhesive monitor/ defibrillation
pads improve prehospital defibrillation success. AnnEmergMed. 1987;16:872877.
13
Kerber RE, Martins JB, Kelly KJ, Ferguson DW, Kouba C, Jensen SR, Newman B,
Parke JD, Kieso R, Melton J. Self-adhesive preapplied electrode pads for defibrillation
and cardioversion. JAmCollCardiol. 1984;3:815820.
14
Kerber RE, Martins JB, Ferguson DW, Jensen SR, Parke JD, Kieso R, Melton J.
Experimental evaluation and initial clinical application of new self-adhesive defibrillation
electrodes. IntJCardiol. 1985;8:5766.
15
Perkins GD, Roberts C, Gao F. Delays in defibrillation: influence of different
monitoring techniques. BrJAnaesth. 2002;89:405408.
16
Levine PA, Barold SS, Fletcher RD, Talbot P. Adverse acute and chronic effects
of electrical defibrillation and cardioversion on implanted unipolar cardiac pacing
systems. JAmCollCardiol. 1983;1: 14131422.
1
American National Standard: Automatic External Defibrillators and Remote
Controlled Defibrillators (DF39). Arlington, Va: Association for the Advancement of
Medical Instrumentation; 1993.
2
Dahl CF, Ewy GA, Warner ED, Thomas ED. Myocardial necrosis from direct
current countershock: effect of paddle electrode size and time interval between
discharges. Circulation. 1974;50:956 961.
3
Wilson RF, Sirna S, White CW, Kerber RE. Defibrillation of high-risk patients
during coronary angiography using self-adhesive, preapplied electrode pads.
AmJCardiol. 1987;60:380 382.
4
Samson RA, Atkins DL, Kerber RE. Optimal size of self-adhesive preapplied
electrode pads in pediatric defibrillation. AmJCardiol. 1995;75:544545.
5
Callaway CW, Sherman LD, Mosesso VN Jr, Dietrich TJ, Holt E, Clarkson MC.
Scaling exponent predicts defibrillation success for out-of-hospital ventricular fibrillation
cardiac arrest. Circulation. 2001;103: 16561661.
6
Weaver WD, Cobb LA, Dennis D, Ray R, Hallstrom AP, Copass MK. Amplitude of
ventricular fibrillation waveform and outcome after cardiac arrest. AnnInternMed.
1985;102:5355.
1
Brown CG, Dzwonczyk R. Signal analysis of the human electrocardio-gram
during ventricular fibrillation: frequency and amplitude parameters as predictors of
successful countershock. AnnEmergMed. 1996;27: 184188.
2
Callaham M, Braun O, Valentine W, Clark DM, Zegans C. Prehospital cardiac
arrest treated by urban first-responders: profile of patient response and prediction of
outcome by ventricular fibrillation waveform. AnnEmergMed. 1993;22:1664 1677.
3
Strohmenger HU, Lindner KH, Brown CG. Analysis of the ventricular fibrillation

ECG signal amplitude and frequency parameters as pre-dictors of countershock success

in humans. Chest. 1997;111:584 589.
4
Strohmenger HU, Eftestol T, Sunde K, Wenzel V, Mair M, Ulmer H, Lindner KH,
Steen PA. The predictive value of ventricular fibrillation electrocardiogram signal
frequency and amplitude variables in patients with out-of-hospital cardiac arrest.
AnesthAnalg. 2001;93:1428 1433.
5
Podbregar M, Kovacic M, Podbregar-Mars A, Brezocnik M. Predicting
defibrillation success by genetic programming in patients with out-of-hospital cardiac
arrest. Resuscitation. 2003;57:153159.
6
Menegazzi JJ, Callaway CW, Sherman LD, Hostler DP, Wang HE, Fertig KC,
Logue ES. Ventricular fibrillation scaling exponent can guide timing of defibrillation and
other therapies. Circulation. 2004;109: 926931.
7
Povoas HP, Weil MH, Tang W, Bisera J, Klouche K, Barbatsis A. Predicting the
success of defibrillation by electrocardiographic analysis. Resuscitation. 2002;53:7782.
8
Noc M, Weil MH, Tang W, Sun S, Pernat A, Bisera J. Electrocardio-graphic
prediction of the success of cardiac resuscitation. CritCareMed. 1999;27:708 714.
9
Strohmenger HU, Lindner KH, Keller A, Lindner IM, Pfenninger EG. Spectral
analysis of ventricular fibrillation and closed-chest cardiopul-monary resuscitation.
Resuscitation. 1996;33:155161.
10
Noc M, Weil MH, Gazmuri RJ, Sun S, Biscera J, Tang W. Ventricular fibrillation
voltage as a monitor of the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation.
JLabClinMed. 1994;124:421 426.
11
Lightfoot CB, Nremt P, Callaway CW, Hsieh M, Fertig KC, Sherman LD,
Menegazzi JJ. Dynamic nature of electrocardiographic waveform predicts rescue shock
outcome in porcine ventricular fibrillation. AnnEmergMed. 2003;42:230241.
12
Marn-Pernat A, Weil MH, Tang W, Pernat A, Bisera J. Optimizing timing of
ventricular defibrillation. CritCareMed. 2001;29:23602365.
13
Hamprecht FA, Achleitner U, Krismer AC, Lindner KH, Wenzel V, Strohmenger
HU, Thiel W, van Gunsteren WF, Amann A. Fibrillation power, an alternative method of
ECG spectral analysis for prediction of countershock success in a porcine model of
ventricular fibrillation. Resuscitation. 2001;50:287296.
14
Amann A, Achleitner U, Antretter H, Bonatti JO, Krismer AC, Lindner KH, Rieder
J, Wenzel V, Voelckel WG, Strohmenger HU. Analysing ventricular fibrillation ECGsignals and predicting defibrillation success during cardiopulmonary resuscitation
employing N(alpha)-histograms. Resuscitation. 2001;50:7785.
15
Brown CG, Griffith RF, Van Ligten P, Hoekstra J, Nejman G, Mitchell L,
Dzwonczyk R. Median frequencya new parameter for predicting defibrillation success
rate. AnnEmergMed. 1991;20:787789.
16
Amann A, Rheinberger K, Achleitner U, Krismer AC, Lingnau W, Lindner KH,
Wenzel V. The prediction of defibrillation outcome using a new combination of mean
frequency and amplitude in porcine models of cardiac arrest.
AnesthAnalg.2002;95:716722.
17
Kerber RE, McPherson D, Charbonnier F, Kieso R, Hite P. Automated
impedance-based energy adjustment for defibrillation: experimental studies.
Circulation. 1985;71:136 140.
18
Losek JD, Hennes H, Glaeser PW, Smith DS, Hendley G. Prehospital
countershock treatment of pediatric asystole. AmJEmergMed. 1989; 7:571575.
19
Martin DR, Gavin T, Bianco J, Brown CG, Stueven H, Pepe PE, Cummins RO,
Gonzalez E, Jastremski M. Initial countershock in the treatment of asystole.
Resuscitation. 1993;26:63 68.
20
Miller PH. Potential fire hazard in defibrillation. JAMA. 1972;221:192.
21
Hummel RS III, Ornato JP, Weinberg SM, Clarke AM. Spark-generating

properties of electrode gels used during defibrillation: a potential fire hazard. JAMA.
1988;260:30213024.
1
Fires from defibrillation during oxygen administration.
HealthDevices.1994;23:307309.
2
Lefever J, Smith A. Risk of fire when using defibrillation in an oxygen enriched
atmosphere. MedDevicesAgencySafetyNotices. 1995;3:13.
3
Ward ME. Risk of fires when using defibrillators in an oxygen enriched
atmosphere. Resuscitation. 1996;31:173.
4
Theodorou AA, Gutierrez JA, Berg RA. Fire attributable to a defibril-lation
attempt in a neonate. Pediatrics. 2003;112:677679.
131. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. BrHeartJ. 1967;
29:469489.
5
Page RL, Kerber R, Russell JK, et al. Biphasic vs. monophasic shock waveform
for conversion of atrial fibrillation: the results of an interna-tional randomized, doubleblind multicenter trial. Circulation.2000; 102:II-574.
6
Mittal S, Ayati S, Stein KM, Schwartzman D, Cavlovich D, Tchou PJ, Markowitz
SM, Slotwiner DJ, Scheiner MA, Lerman BB. Transthoracic cardioversion of atrial
fibrillation: comparison of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic
shocks. Circulation. 2000;101: 12821287.
7
Alatawi F, Gurevitz O, White R. Prospective, randomized comparison of two
biphasic waveforms for the efficacy and safety of transthoracic biphasic cardioversion
of atrial fibrillation. HeartRhythm. 2005;2: 382387.
8
Adgey AA, Walsh SJ. Theory and practice of defibrillation: (1) atrial fibrillation
and DC conversion. Heart. 2004;90:14931498.
9
Koster RW, Dorian P, Chapman FW, Schmitt PW, OGrady SG, Walker RG. A
randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external
cardioversion of atrial fibrillation. AmHeartJ. 2004;147:e20.
10
Neal S, Ngarmukos T, Lessard D, Rosenthal L. Comparison of the efficacy and
safety of two biphasic defibrillator waveforms for the conversion of atrial fibrillation to
sinus rhythm. AmJCardiol. 2003;92: 810814.
11
Kim ML, Kim SG, Park DS, Gross JN, Ferrick KJ, Palma EC, Fisher JD.
Comparison of rectilinear biphasic waveform energy versus truncated exponential
biphasic waveform energy for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation.
AmJCardiol. 2004;94:14381440.
12
Kerber RE, Kienzle MG, Olshansky B, Waldo AL, Wilber D, Carlson MD, Aschoff
AM, Birger S, Fugatt L, Walsh S, et al. Ventricular tachycardia rate and morphology
determine energy and current requirements for transthoracic cardioversion. Circulation.
1992;85: 158163.
13
Hedges JR, Syverud SA, Dalsey WC, Feero S, Easter R, Shultz B. Prehospital
trial of emergency transcutaneous cardiac pacing. Circu-lation. 1987;76:13371343.
14
Barthell E, Troiano P, Olson D, Stueven HA, Hendley G. Prehospital external
cardiac pacing: a prospective, controlled clinical trial. AnnEmergMed. 1988;17:1221
1226.
15
Cummins RO, Graves JR, Larsen MP, Hallstrom AP, Hearne TR, Ciliberti J, Nicola
RM, Horan S. Out-of-hospital transcutaneous pacing by emergency medical technicians
in patients with asystolic cardiac arrest. NEnglJMed. 1993;328:13771382.
16
Ornato JP, Peberdy MA. The mystery of bradyasystole during cardiac arrest.
AnnEmergMed. 1996;27:576 587.
17
Niemann JT, Adomian GE, Garner D, Rosborough JP. Endocardial and
transcutaneous cardiac pacing, calcium chloride, and epinephrine in postcountershock
asystole and bradycardias. CritCareMed. 1985;13: 699704.

18
Quan L, Graves JR, Kinder DR, Horan S, Cummins RO. Transcutaneous cardiac
pacing in the treatment of out-of-hospital pediatric cardiac arrests. AnnEmergMed.
1992;21:905909.
19
Dalsey WC, Syverud SA, Hedges JR. Emergency department use of
transcutaneous pacing for cardiac arrests. CritCareMed. 1985;13: 399401.
20
Knowlton AA, Falk RH. External cardiac pacing during in-hospital cardiac arrest.
AmJCardiol. 1986;57:12951298.
21
Ornato JP, Carveth WL, Windle JR. Pacemaker insertion for prehospital
bradyasystolic cardiac arrest. AnnEmergMed. 1984;13:101103.
22
White JD. Transthoracic pacing in cardiac asystole. AmJEmergMed.1983;1:264
266.