HISTORIA CLINICA

I.
II.

III.

IV.

ANAMNESIS
Directa (X )
Indirecta ( )
FILIACION
Nombre: Manuel, ANCARO PANTA
Edad: 72 aos
Lugar de nacimiento: Sullana-Piura
Lugar de procedencia: Lima
Domicilio: Luis Shapi 667-san Luis
Raza: mestiza
Estado civil: Viudo
Religin: Catlico
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Ocupacin: comerciante ms de 20 aos
F. Ing. (EMEG/CE): 21/01/15
Persona responsable: Carmen, ANCARO CHUQUICAYA
Motivo de ingreso: dolor y debilidad muscular
ANTECEDENTES
HTA (X ) diagnosticado hace 10 aos
DM2 () no refiere
TBC () no refiere
Enf. Neurolgicas: No
Enf. Psiquitricas: No
Otros: No
Cirugas: No refiere
Alergias: No refiere
Conducta de riesgo: Promiscuidad ()
Act. Fsica: Hbitos nocivos: Fumador de 1 cigarrillo al da, hace 20 aos
Enfermedades Familiares: NO refiere
Estado Basal:ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 20 das
Inicio: brusco
Curso: Progresivo
Relato:
Paciente varn de 72 aos con antecedentes de artrosis de
rodilla derecha e hipertensin arterial hace 10 aos con
tratamiento (captopril 3 veces al da).
Refiere que 20 das antes de la hospitalizacin, presenta
debilidad y flacidez muscularen miembro superior derecho a
predominio distal, seguido de dolor e hinchazn;
posteriormente nota debilidad muscular en miembro inferior
izquierdo de predominio distal (musculo gemelo) que no le
permite mantenerse en bipedestacin, por lo que acude al

centro de salud San Luis, donde recibe tratamiento para el

dolor.
Hace 10 das refiere que el dolor es de intensidad moderada
(8/10), localizada, sin irradiacin, de tipo punzante y quemante
en miembros inferiores bilaterales (rea gemelar) sin cambios a
la posicin; por lo cual acude nuevamente al centro de salud y
es referido al hospital 2 de mayo donde es hospitalizado
mediante consultorio externo de neurologa.

V.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: Conservada
Deposiciones: normal
Variacin de peso: 7 kg
Sueo: conservado
Apnea: no refiere

EXAMEN FISICO DEL SISTEMA NERVIOSO

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

VII.

Nivel de conciencia: alerta y orientado en tiempo espacio y

persona.
Actitud: de cubito dorsal activo
Fascies: facie normmal
Bipedestacin: conservada
Marcha: marcha atxica
Motilidad activa y fuerza muscular:
a. Movimientos activos: normal en ambas extremidades
b. B. movimientos de oposicin: ligeramente disminuido en
miembros superiores
c. Maniobras especiales:
- Pinzamiento: no hay pinzamiento
- Prensin: conservado
- Juramento de barr: normal ( no hay dficit cortico
espinal)
- Mingazzini: normal en ambos miembros superiores
Tono muscular y motilidad pasiva:
- Pasividad: no presenta
- Hiperextensibilidad: no hay presencia de
Hiperextensibilidad en miembros
- Palpacin y signos: hipotona en msculos de miembros
inferiores

VIII. Reflejos:
A. Osteotendinosos:
- Nasopalpebral: ++
- Superciliar: +
- Maseterino: ++
- Coracobraquial: +
- Bicipital: ++
- Tricipital: ++
- Estilo radial: no evaluado
- Cbito pronador: no evaluado
- Mediopubiano: no evaluado
- Patelar: ++
- Aquileo: ++
B. Cutneos
- Abdominal superior: ++
- Abdominal medio: ++
- Abdominal inferior: ++
- Cremasteriano: no evaluado
- Cutaneoplantar: ++
C. Mucosos
- Corneal: ++
- Farngeo: ++
- Bulbocavernoso: no evaluado
- Anal: no evaluado
D. Patolgicos
- Hoffman: (-)
- Babinski: (-)
- Clonnus: (-)
E. Primitivos
- Prehensin: (-)
- Succin: (-)
- Hiciqueo: (-)
- Palmomentoniano:
IX. Sensibilidad:
A. Superficial:
-dolor: normoalgesia
- Temperatura: no evaluado
-tacto: no evaluado
B. Profunda:
- Batiestesia: articulacin normal
- Barestesia: distingue presin
- Barognosia: distingue peso
- Palestesia: no evaluado
X.
Equilibrio y coordinacin:
a. Equilibrio esttico: equilibrio de pie concervado

XI.
XII.

b. Equilibrio dinmico: marcha atxica, are de la base amplia,

de ejecucin lenta y anormal.
c. Coordinacin segmentaria:
- ndice nariz: normal
- ndice oreja: normal
- ndice-ndice: realiza con lentitud
Signos menngeos: rigidez de nuca (-), Kernig (-), brudzinski
(-)
Movimientos involuntarios: (-)