Caso Clnico

AL
UCINOSIS POR IMIPRAMINA
ALUCINOSIS
Rodrigo Escobar1 y Juliana Gmez2

INTRODUCCIN
El advenimiento de las nuevas generaciones de antidepresivos ha significado un gran avance en la
tolerancia y seguridad de los tratamientos farmacolgicos para los pacientes con depresin mayor,
an as continua siendo necesaria la utilizacin de los antidepresivos tricclicos (ADT) en algunos
pacientes. La mayora de las veces los efectos secundarios se presentan al comienzo, o en la fase de
aumento del tratamiento y tienden a hacerse ms tolerables con el tiempo, sin embargo queremos
reportar el caso de una paciente que present un cuadro de alucinosis y agitacin secundaria a
imipramina a las dosis que previamente estaba tomando, despus de un periodo corto de suspensin del medicamento.

CASO CLNICO
Se trata de una mujer de 33 aos, soltera, con escolaridad de 6 bachillerato y una historia de
episodios depresivos mayores recurrentes, con sntomas psicticos desde 1990, que han requerido
varias hospitalizaciones.
Inicialmente recibi fluoxetina 40 mgs./da con respuesta parcial. Desde marzo de 1998 se instaur
tratamiento con imipramina, 75 mgs/d, aumentandose hasta 150 mg/d con buena respuesta; la
dosis de mantenimiento requerida fue entre 125 y 150 mg/d.
Dos meses antes de su ingreso suspendi la medicacin, durante 2 semanas, por falta de recursos
econmicos, presentando reactivacin de sntomas depresivos, como disminucin de la energa
vital, llanto frecuente e irritabilidad. Se decide reiniciar la imipramina llegando hasta 125 mg/d. Un
mes despus consulta nuevamente por continuar con los sntomas depresivos, aumento de la irritabilidad y ansiedad. Se le aument la imipramina a 175mg/d. Una semana despus acudi a
consulta quejndose de ansiedad intensa, cefalea, tinitus y experiencias de despersonalizacin; se
prescribe entonces clonazepam 2.5 mg/d. Cuatro das ms tarde la paciente fue hospitalizada por
empeoramiento de los sntomas depresivos, ideacin de muerte, alucinaciones visuales (vea figuras
humanas incompletas, rastros de sangre), cenestopatas (senta animales correr sobre su piel),
temor a ser asesinada por un hombre que vea en el techo de su casa, gran agitacin psicomotora,
se arrastraba por el piso y autoagreda. Refera adems dificultad para concentrarse y dficits
mnsicos subjetivos. En la revisin por sistemas se encontr cefalea constante, tinitus, visin borrosa, boca seca, dificultad en el inicio de la miccin, estreimiento e hipotensin ortosttica, de 8
das de evolucin. No presentaba trastornos del estado de conciencia ni desorientacin.
La paciente se hospitaliz con un diagnstico de trastorno psictico inducido por antidepresivos
tricclicos con alucinaciones y sndrome anticolinrgico.
La escala BPRS (Escala para deteccin de trastorno mental) puntu 58 y la escala de Hamilton
para depresin (versin de 21 tems) alcanz una puntuacin de 33, al ingreso. La glicemia, crea1.
2.

Profesor Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hospital San Vicente de Pal. Coordinador
Departamento de Psiquiatra C.E.S.
Residente II de Psiquiatra. Facultad de Medicina , Universidad de Antioquia.

tinina, cuadro hemtico, citoqumico de orina y las pruebas tiroideas estaban dentro de lmites
normales; la serologa lutica no reactiva y la prueba de embarazo negativa. El EKG mostr trastornos difusos de repolarizacin y taquicardia sinusal.
El tratamiento consisti en disminuir la dosis de imipramina a 100mg/d, con desaparicin del
cuadro en menos de 48 horas. Cuatro das ms tarde se le realizo nuevamente escala de Hamilton21 con resultado de 1 y BPRS de 0.
Un mes despus del alta la paciente recibe 100 mg de imipramina y clonazepam 2 mgs/ d con muy
buena respuesta y actualmente se encuentra asintomtica.

DISCUSIN
Los ADT a pesar de ser altamente eficaces tienen mltiples efectos secundarios causados principalmente por la capacidad de bloqueo postsinptico de los receptores colinrgicos - muscarnicos,
alfa1 adrenrgicos y H1 (histaminrgicos)(1). Se han informado casos de alucinaciones secundarias
a la imipramina(2,3) e inclusive reportes de delirium con niveles plasmsticos dentro del rango teraputico(4). La imipramina presenta adems consecuencias encefalopticas dosis dependientes,
como la sedacin (29%), confusin (3-21%), ansiedad (17%), agitacin (9-13%) rigidez (8%),
convulsiones (2-3%) y alucinaciones auditivas (1%)(5,6). En esta paciente, a pesar de no contar con
los datos de niveles plasmticos de imipramina ni de su metabolito (desmetilimipramina), la evidencia de efectos secundarios de tipo anticolinrgico, las alteraciones en el EKG y la mejora con la
disminucin del medicamento, sustentan el diagnstico de Alucinosis secundaria al tratamiento
con ADT. Los efectos anticolinrgicos centrales pueden causar sntomas psiquitricos que en ocasiones se confunden con las alteraciones psicopatolgicas del trastorno mental de base. Por tanto,
es importante contar en nuestro medio con la capacidad de monitorizar los niveles plasmticos de
los medicamentos, tanto para la utilizacin de las ventanas teraputicas como para la vigilancia de
los niveles txicos.
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