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NDICE

Contenido
NDICE.............................................................................................................. 2
INTRODUCCIN................................................................................................... 3
INMUNIDAD......................................................................................................... 4
HISTOPLASMOSIS................................................................................................ 5
CRIPTOCOCOSIS.................................................................................................. 8
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS............................................................................... 12
COCCIDIOIDOMICOSIS....................................................................................... 14
MATERIALES Y MTODOS.................................................................................. 16
DISCUSIN........................................................................................................ 17
CONCLUSIN..................................................................................................... 17
BIBLIOGRAFA.................................................................................................... 18

INTRODUCCIN
Las micosis profundas sistmicas y oportunistas son patologas que han
incrementado su frecuencia en pacientes inmunosuprimidos en los ltimos
aos, especialmente por la aparicin del VIH, agente causal del SIDA. El
propsito de esta revisin fue determinar la incidencia de las micosis
sistmicas en pacientes con SIDA por inmunodiagnstico, en el Instituto
Nacional de Higiene "Rafael Rangel", desde 1997 hasta 2001. Se procesaron
1.044 muestras, entre suero y LCR. El diagnstico de histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis y aspergilosis, se realiz por la
tcnica de inmunodifusin doble en gel de agarosa. Para el diagnstico de
criptococosis se utiliz la aglutinacin de ltex. De 583 muestras procedentes
de pacientes con SIDA, 113 (19,4%) resultaron positivas para el diagnstico de
estas micosis. La distribucin por patologa fue la siguiente: histoplasmosis 57
(50,4%), criptococosis 48 (42,5%), paracoccidioidomicosis 5 (4,4%),
aspergilosis 2 (1,8%) y coccidioidomicosis 1 (0,9%). No se detect ninguna de
las patologas investigadas en 461 muestras procedentes de pacientes con
infeccin por VIH asintomticos. Los resultados muestran que la histoplasmosis
y la criptococosis son las micosis sistmicas ms frecuentes en pacientes con
SIDA, lo que coincide con los reportes a nivel internacional. Recomendamos el
uso de las pruebas de inmunodifusin doble en gel de agarosa y la aglutinacin
de ltex para el diagnstico y seguimiento de las micosis sistmicas en estos
pacientes, por su alta sensibilidad, especificidad y fcil realizacin.
Las micosis profundas sistmicas y oportunistas son patologas que se han
incrementado en los pacientes inmunosuprimidos en los ltimos aos,
especialmente por la aparicin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
agente causal del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
El VIH se caracteriza por producir una alteracin en los mecanismos de
defensa de la inmunidad celular, asociada con defectos funcionales de los
linfocitos T y macrfagos. En las etapas tardas del SIDA, el deterioro
progresivo de la inmunidad celular induce alteraciones en la inmunidad
humoral. Los desrdenes inmunitarios producidos predisponen a los pacientes
con SIDA a infecciones micticas, tales como histoplasmosis, criptococosis,
neumocistosis y candidosis, entre otras, as como a infecciones bacterianas,
virales y parasitarias, que por la frecuencia de su aparicin y evolucin
recidivante, empeoran el estado general de los pacientes, precipitndolos a la
muerte (1-5).
Es conocido por todos que la deficiencia de la inmunidad celular constituye un
factor de riesgo para la diseminacin de las enfermedades micticas como
histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y criptococosis en individuos
inmunocomprometidos no relacionados con el VIH. Por esa causa, se hace
3

comn en los pacientes con SIDA la reactivacin de focos latentes

preexistentes, que pueden tener las personas que viven en reas endmicas,
como sucede con la histoplasmosis (2, 3). En ocasiones, el aislamiento del
hongo a partir de muestras clnicas resulta difcil o tardo (das a semanas), por
lo que las pruebas inmunolgicas constituyen una herramienta valiosa para el
diagnstico temprano de estas enfermedades.

INMUNIDAD
El mecanismo inmunolgico de mayor importancia en la defensa contra las
micosis profundas est basado en la activacin de macrfagos por parte de los
linfocitos T helper CD4. Esta cooperacin se obtiene a travs de la secrecin,
por parte de los TCD4, de citocinas del tipo Th1 como IL2, IL12, INF-, los
macrfagos se tornan as con ms capacidad para fagocitar y lisar clulas
fngicas (recordar que estos hongos poseen la capacidad de sobrevivir dentro
de las clulas fagociticas mediante diversos mecanismos de evasin de la
fagocitosis), pero tambin se agregan y forman granulomas epitelioides
compactos, que focalizan la infeccin e impiden nuevas diseminaciones.
La falla del circuito de clulas CD4-macrfagos es la principal responsable de la
aparicin de formas clnicas agudas, diseminadas severas y reactivaciones de
focos preexistentes en seres humanos. Este defecto se observa en pacientes
con defectos en la inmunidad celular, como lo son claramente las personas con
VIH-SIDA, cuyas dianas principales de este virus son justamente los linfocitos T
CD4 y macrfagos

HISTOPLASMOSIS
DEFINICIN
La histoplasmosis clsica es una micosis sistmica endmica producida por el
hongo dimorfo Histoplasma capsulatum.
La fuente de infeccin es la tierra, penetra habitualmente por va inhalatoria y
produce infecciones respiratorias asintomticas o leves. Las formas clnicas
graves se vinculan a infecciones masivas o dficit de los mecanismos locales o
generales de la inmunidad.
PATOGENIA
La infeccin se produce habitualmente por va inhalatoria, los elementos
infectantes son las microaleuriosporas, que pueden llegar al alveolo pulmonar.
All son fagocitadas por los macrfagos, se transforman en elementos
levaduriformes que comienzan a reproducirse por brotacin. Inicialmente la
infeccin progresa por contigidad y genera una inflamacin aguda
incaracterstica, que es poco eficaz como mecanismo defensivo. Seguidamente
invade los vasos linfticos, los ganglios del hilio pulmonar y el mediastino y por
el conducto torcico se vuelca al torrente sanguneo y da origen a una
fungemia generalmente asintomtica. Infecta de esta forma todos los rganos
ricos en sistema monoctico histiocitario y las estructuras linfticas del tubo
digestivo. Durante las fases iniciales de la infeccin tanto los macrfagos
cuanto los neutrfilos fagocitan las levaduras de H. capsulatum, pero no son
capaces de lisarlas. Despus de 2 3 semanas del contacto infectante los
linfocitos T, CD4- positivos, se sensibilizan y comienzan a producir citoquinas
pro-inflamatorias, con un ligero predominio de las de tipo Th1 (IL12, IFN- y
TNF-) que activan los macrfagos, los que lisan las levaduras de H.
capsulatum y se producen granulomas epitelioides compactos, que focalizan y
controlan la infeccin. Estos cambios coinciden con el viraje de la
intradermorreaccin con histoplasmina de negativa a positiva y con una
tendencia a la curacin espontnea de la infeccin primaria. Suelen quedar
comosecuelas de esta infeccin focos calcificados en los pulmones, los ganglios
linfticos hilio-mediastinales, el hgado y el bazo.
EPIDEMIOLOGA
La histoplasmosis es una afeccin de distribucin geogrfica muy amplia, ms
de 60 pases han registrado casos autctonos. Predomina en el continente
americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la
5

proximidad de los lagos, con alta humedad de suelo, temperaturas medias

anuales de 15 a 20 C y pluviometras de 800 a 1.200 mm por ao. Los suelos
ricos en sustancias orgnicas, con deyecciones de pjaros negros como los
estorninos, las avesde corral y los murcilagos, permiten el desarrollo masivo
de H. capsulatum y producen los llamados focos epidmicos, que originan
infecciones masivas en los humanos y en animales y que pueden situarse tanto
dentro como fuera de las reas endmicas.

CLNICA
Salvo en el caso del eritema nudoso, la totalidad de las restantes lesiones
cutneas o mucosas se producen en las formas diseminadas progresivas. La
evolucin e intensidad de las manifestaciones clnicas dependen de la
gravedad del defecto inmunitario. Las alteraciones ms graves de la inmunidad
generan las formas agudas, como se observan en pacientes VIH-positivos con
muy bajos recuentos de clulas T CD4+ positivas o en enfermos con afecciones
onco-hematolgicas. Estas representan alrededor del 10% de los casos de
histoplasmosis diseminadas progresivas y tienen un curso fulminante.
Predominan las manifestaciones clnicas generales sobre las focales; se
presentan como un cuadro sptico grave, con fallo multiorgnico, shock y
coagulacin intravascular diseminada o como una insuficiencia respiratoria
aguda del adulto. Las manifestaciones cutneas suelen ser similares a las
observadas en otras vasculitis infecciosas, como petequias y equimosis. El
SIDA constituye el factor de riesgo ms importante para la presentacin de las
formas diseminadas subagudas en Amrica del Sur, representa el 90% de los
casos.
Las manifestaciones clnicas generales, observadas con mayor frecuencia son:
fiebre, prdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vmitos,
hepatosplenomegalia, adenomegalias mltiples (con frecuencia
retroperitoneales, detectables por ecografa), tos, catarro mucopurulento,
disnea y dolor torcico. El hemograma muestra anemia, bi o tricitopenia,
aceleracin de la eritrosedimentacin y, a veces, ascenso de los niveles de las
enzimas hepticas. Slo el 5% de los casos tienen manifestaciones de una
meningoencefalitis de LCR claro semejante a la tuberculosa. Las lesiones ms
frecuentes son ppulas de 3 a 4 mm de dimetro, rojizas, de consistencia
firme, que se ulceran en el vrtice y se cubren por una costra serohemtica.
Estas lesiones, antes de presentar una lcera franca, poseen un aspecto muy
semejante al molusco contagioso. Los casos ms graves muestran mculas
rojo-vinosas, mltiples de 5 a 10 mm de dimetro, que no se elevan sobre la
piel. Tambin se observan ndulos cubiertos por piel rojo violcea, y fra,
algunos evolucionan a gomas y se ulceran. Los bordes de las lceras son bien
limitados y el fondo es rojo y granulomatoso. Con menor frecuencia se ve
6

hipodermitis infiltrativa difusa, usualmente acompaada de ndulos y gomas o

lesiones lupoides. Las lesiones mucosas son menos frecuentes en la
histoplasmosis diseminada subaguda, se presentan como lceras, de fondo rojo
y parcialmente cubiertas por secreciones, que se ubican en la mucosa
orofarngea, en la laringe o en el glande.
La histoplasmosis diseminada crnica se presenta con mayor frecuencia en
varones mayores de 56 aos, la relacin hombre/mujer es de 10:1, otros
factores predisponentes son la diabetes de tipo II, el alcoholismo, el
tabaquismo intenso, y el uso de pequeas dosis de corticosteroides durante
lapsos prolongados. Los sntomas generales son poco llamativos, se produce
prdida de peso y empeoramiento del estado general en una forma muy lenta,
se presenta anemia leve, hepatosplenomegalia moderada, e insuficiencia
suprarrenal, evoluciona a travs de varios meses o algunos aos. La
localizacin larngea se observa entre el 30% y el 50% de los casos. Produce
tos, disfona, disnea obstructiva y odinofagia. En el examen laringoscpico se
observa infiltrado difuso de la mucosa, ndulos o lceras de fondo
granulomatoso parcialmente cubiertas por secreciones. Las lesiones
orofarngeas, presentes en el 40% de los enfermos, se asocian a dolor bucal,
odinofagia, sialorrea, macroglosia y mal estado dentario. Las lesiones ms
frecuentes son las lceras de bordes ntidos y de fondo granulomatoso, con
menor frecuencia se ven procesos chancriformes, aftoides y erosiones de fondo
granulomatoso similares a la estomatitis moriforme. Una manifestacin muy
caracterstica, presente en el 10% de los enfermos, es la lcera fisurada
mediolingual situada en el centro de la lengua, en la unin de los dos tercios
anteriores con el tercio posterior.
DIAGNSTICO
Toma de muestra:
Escarificaciones y biopsias cutneo-mucosas. Dada la elevada frecuencia de
lesiones cutneas mucosas su escarificacin o las biopsias cutneas son de
gran utilidad para el diagnstico rpido de esta afeccin. La toma de muestra
se realiza luego de la asepsia de la piel, se levanta la costra que cubre la lesin
y se toma material del fondo de la misma con una hoja de bistur, se preparan
extendidos que se tien con Giemsa. Las biopsias remitidas en solucin salina
estril, permiten realizar cultivos. En ms del 60% de los pacientes con
histoplasmosis asociada al SIDA en nuestra institucin, el diagnstico se obtuvo
por escarificacin o biopsia de lesiones cutneas.
Secreciones respiratorias. El esputo y el lavado broncoalveolar son materiales
tiles para el aislamiento del hongo cuando hay compromiso respiratorio.
Otros materiales. Entre las muestras tiles para el diagnstico encontramos las
biopsias de ganglios, el material de ndulos subcutneos, biopsias de laringe,
7

biopsias de mucosa gstrica, orina. En casos de compromiso del sistema

nervioso central se recomienda la recoleccin de varios mililitros de LCR
En los pacientes inmunocomprometidos el diagnstico se basa por una parte
en los mtodos directos que permiten la visualizacin de las levaduras
en las lesiones y el cultivo de las dos fases de H. capsulatum, adems de
los estudios histopatolgicos que certifican la invasin tisular y, por otra parte
tienen gran utilidad los mtodos inmunolgicos que incluyen la utilizacin
de pruebas serolgicas para ladeteccin de an ticuerpos por inmunodifusin
doble o contrainmunoelectroforsis en los enfermos que mantienen la
respuesta inmune humoral intacta y las tcnicas para evidenciar antgeno
polisacrido de Histoplasma capsulatum en orina o suero (ELISA).

CRIPTOCOCOSIS
DEFINICIN
La criptococosis es una micosis sistmica aguda, subaguda o crnica,
inicialmente pulmonar causada principalmente por Cryptococcus neoformans
y Cryptococcus gattii. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y
no reconocida. Las lesiones cutneas, seas o viscerales pueden presentarse
durante la diseminacin de la enfermedad, pero la inclusin del sistema
nervioso central con meningitis subaguda o crnica es la forma ms familiar de
la micosis. Aunque el hongo tiene una amplia distribucin mundial y se
encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa
enfermedad grave en personas con resistencia inmunolgica muy baja. En la
actualidad, la incidencia de la criptococosis es paralela a la presentada por el
SIDA.

EPIDEMIOLOGA
Se ha postulado que C. neoformans/C. gatttii pueden ser hongos
levaduriformes endo o epfitos, que desarrollan una asociacin biotrfica
especfica con plantas hospederas. La dispersin de las basidiosporas ocurre
con la floracin de dichas plantas; las basidiosporas areas estn presentes en
el ambiente por perodos de tiempo cortos y son propgulos infecciosos para el
humano y otros animales. Despus de su diseminacin, las basidiosporas
pueden sintetizar material polisacrido y convertirse en levaduras capsuladas.
Los mamferos y aves que tienen alguna asociacin con la planta hospedera
pueden pasar los criptococos a travs de su intestino y eliminar levaduras
capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el suelo o en detritos
vegetales son eliminados del ambiente por accin de la intemperie,
especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas,
pero los criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables
durante varios aos, permitiendo que estos hbitats acten como fuentes
importantes para la dispersin de levaduras desecadas, tambin infecciosas. C.
neoformans var. grubii y C. neoformans var. neoformans se han aislado a partir
de varias fuentes naturales (vegetales, frutas, jugos de frutas, madera,
productos lcteos y suelo), pero es notoria su asociacin con deshechos
aviarios (pericos, loros, canarios) y especialmente con excrementos de
palomas.
En cuanto a frecuencia, la criptococosis se considera espordica, aunque se
menciona que el nmero de casos ha aumentado exponencialmente con la
aparicin del SIDA. Aunque puede ocurrir en pacientes aparentemente
inmunocompetentes, su presencia est ntimamente ligada a personas con
deficiencias en el sistema inmunitario.
Se ha apreciado una estrecha relacin entre C. neoformans en pacientes con
SIDA y C. gattii en pacientes inmunocompetentes.
La criptococosis tiene una distribucin geogrfica amplia. Los casos causados
por C. neoformans var. grubii predominan en lugares de clima templado,
principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Japn y C.
9

neoformans var.neoformans (serotipo D) en Europa. Por otra parte, los casos

provocados por C. gattii provienen principalmente de frica, Latinoamrica, Sur
de EUA (California), Australia y Canad.
Va de infeccin. Es area, las partculas infecciosas penetran al hospedero a
travs de la inhalacin. Excepcionalmente, se presentan casos cutneos
primarios, ocasionados por la entrada del agente mediante una solucin de
continuidad.
PATOGENIA
Las caractersticas ms estudiadas sobre C. neoformans son la presencia de la
cpsula polisacrida y la produccin de melanina. El polisacrido capsular
puede: Inhibir la produccin de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto
celular como humoral muy dbiles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los
anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la cpsula del hongo y adems,
enmascarar a los anticuerpos.
La presencia de la melanina funciona como un escudo que protege al hongo
contra: anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la anfotericina B.
Al entrar por las vas respiratorias altas, el hongo coloniza el rbol bronquial, y
la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar
con diseminacin a la piel, huesos, vsceras abdominales y particularmente
hacia el sistema nervioso central.
Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontneamente y son
asintomticas. La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa
una ligera o mnima exposicin y se llega a identificar por el hallazgo
accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado.
Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar
caracterizadas por masas de clulas de C. neoformans que debido a su
crecimiento y cpsula producen desplazamiento mecnico de tejidos del
hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran la pared de un bronquio, se
descarga un gran nmero de clulas fngicas en el esputo. Las lesiones
pulmonares de criptococosis no calcifican y es probable que la mayora de ellas
sanen sin formar criptococomas y sin dejar evidencia.
En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como ndulos de
1 - 7 cm de dimetro, localizados cerca de la superficie pleural, del hilio o en el
centro del lbulo. En pulmones con infeccin criptococal progresiva, las
lesiones se aprecian como granulomas miliares, pequeos abscesos, o lesiones
mucoides grandes y slidas de neumonitis incluyendo uno o mas lbulos.
Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguneo, va de
infeccin habitual al sistema nervioso central y de otros rganos.
En el sistema nervioso central, los datos clnicos estn asociados con el
desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la
reaccin menngea se hace notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del
cerebelo, con membranas espesas y opacas. En el espacio subaracnoideo se
presenta, de forma caracterstica, un exudado mucoide adherente semejante a
pequeas "burbujas de jabn". Quitando la membrana, en la superficie de la
corteza pueden observarse mltiples y finos hoyuelos. Se aprecian focos
qusticos con masas de levaduras, predominantemente localizados en la
materia gris, los cuales pueden estar en comunicacin con la superficie pero
tambin pueden presentarse en
10

El mismo patrn de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema

nervioso central se da en los tejidos de cualquier rgano afectado.
CLNICA
Pese a la ocurrencia ubicua de Cryptococcus neoformans, no es frecuente que
se desarrolle una enfermedad clnicamente importante en el hombre. Las
manifestaciones mas severas de la micosis y su frecuencia estn asociadas a
una seria deficiencia inmunitaria local o sistmica del paciente. Por
consiguiente, la criptococosis es ms frecuente en personas con enfermedades
como SIDA, Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes
con terapias prolongadas con esteroides.
Criptococosis pulmonar. Generalmente, las lesiones pulmonares se
encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar crnica ha sido reportada
ocasionalmente. Las manifestaciones clnicas no son especficas; los principales
signos y sntomas son: tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis,
febrcula, malestar general y prdida de peso. Un estado inmunolgico
deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen
silenciosamente a travs del torrente sanguneo a otros rganos,
principalmente hacia sistema nervioso central.
Criptococosis del sistema nervioso central (SNC). Las manifestaciones
corresponden a una meningitis (el cuadro ms frecuente en
inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea
intermitente. Aunque el resultado usualmente es insidioso y el curso crnico, el
paciente puede desarrollar sbitamente vrtigo, cefalea frontal severa,
temporal o postorbital y vmito. El curso agudo y severo puede indicar la
presencia de lesiones cerebrales de rpida diseminacin. Los datos clnicos
corresponden a los de una lesin intracraneal extensa o meningitis
cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca (moderada). Cabe
mencionar que el meningismo solo es aparente en un 30% de los sujetos. El
paciente puede estar irritable o aptico, incoherente o comatoso. Los reflejos
de rtula y taln pueden estar disminudos pero algunos pacientes muestran
hiperreflexia. Puede estar presente papiledema importante que requiere de
frecuentes drenajes espinales para prevenir un dao ptico irreversible. Pueden
ocurrir ambliopa, diplopa, estrabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis,
hemorragia retinal y atrofia del nervio ptico. La duracin de la criptococosis
del SNC vara de pocos meses a 15 - 20 aos, aunque el curso usual es rpido y
marcado por una deterioracin progresiva. En la mayora de los casos crnicos,
hay perodos de remisin y eventualmente se presenta la recurrencia a la
enfermedad progresiva.
Las lesiones focales por Cryptococcus se manifiestan hasta en1/5 parte de los
pacientes con SIDA. Dan lugar a datos de una masa ocupativa, tales como
fiebre, dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesia y estado mental alterado.
Critptococosis cutnea. Cursa generalmente de forma simultnea con una
infeccin sistmica y precedida por una infeccin respiratoria, pero existen
casos que han sido diagnosticados sin una lesin pulmonar preexistente. Las
lesiones cutneas consisten en infiltraciones drmicas que crecen lentamente
con contornos a menudo fijos, ocasionalmente fluctuantes, semejantes al
11

eritema nodoso. Los ndulos cutneos ulcerativos de color rojo-azulado que

aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones muy variadas y
tener aspecto acneiforme, como ppulas y pstulas o abscesos subcutneos
con superficies irregulares y granulomatosas con ulceracin, presentando a
menudo infiltracin e induracin. Las lceras pueden ser solitarias o mltiples,
en ocasiones con apareciencia de carcinoma o goma.
Las lesiones en las mucosas no estn consideradas como sitios primarios de
inoculacin, a menos que exista linfoadenopata regional, pero es factible la
diseminacin hematgena o extensin de una lesin cutnea. Las lesiones
mucosas oronasales son nodulares, granulomatosas o lceras superficiales.
Criptococosis sea. Las lesiones ocurren en alrededor del 10% de los casos
reportados. Se diseminan lentamente sin proliferacin periosteal, pero
frecuentemente hay osteolisis con diseminacin a piel por extensin o seguida
de una exploracin quirrgica, con multiplicacin del hongo que contribuye a la
secrecin de pus.
Criptococosis visceral. Cualquier rgano o tejido del cuerpo es susceptible
de invasin. Las Lesiones granulomatosas son habitualmente sintomticas, con
parecido histolgico a cncer maligno. Las lesiones del ojo incluyen
papiledema, uveitis, retinitis y queratitis. La endocarditis es una manifestacin
rara.

DIAGNSTICO
Toma de muestra: El lquido cefalorraqudeo es el espcimen en donde con
mayor frecuencia se hace el diagnstico de criptococosis; sin embargo otros
productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido tambin
pueden ser analizados.
Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina. El tamao de C.
neoformans/C. gattii (4 20 m de dimetro) permite una fcil observacin con
tincin negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales
algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta
china al producto patolgico, lo que revela una clara aureola, imagen debida a
la cpsula, en torno a las clulas de Cryptococcus.
El esputo y el pus, pueden mezclarse con una solucin al 10% de hidrxido de
sodio antes del examen. En un especimen apropiadamente preparado, las
clulas del pus y desechos celulares digeridos delinean la cpsula, la cual es
resistente al hidrxido.
Cultivo. Cryptococcus neoformans es fcil de cultivar en los medios
convencionales (Sabouraud dextrosa, malta dextrosa, papa dextrosa),
adicionados con cloranfenicol y sin cicloheximida. Los cultivos se mantienen a
30C y a 37C, al menos durante una semana. El cultivo levaduriforme es
12

inicialmente blanco, pero posteriormente se torna beige y marrn-amarillo. Si

las levaduras poseen grandes cpsulas, esto se ver reflejado en la
presentacin de una morfologa colonial de aspecto brillante, mucoide y
escurrente; por el contrario, si el material capsular es escaso, la morfologa
macroscpica se traducir en colonias secas y opacas.
Serologa. La prueba de aglutinacin con ltex sensibilizado con anticuerpos
anti-Cryptococcus, es la prueba diagnstica de eleccin, debido a su alta
sensibilidad y especificidad para reconocer al antgeno polisacrido. La prueba
de aglutinacin con ltex tambin se correlaciona con los ascensos y
descensos de los ttulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento.
La prueba de aglutinacin con ltex es til para efectuar el diagnstico, e
identifica a los diferentes serotipos (A, B, C y D) que conforman al complejo C.
neoformans/C.gattii.

13

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
DEFINICION
Paracoccidioidomicosis es una micosis sistmica, granulomatosa y supurativa,
producida por un hongo dimorfo: Paracoccidioides brasiliensis. La descripcin
caracterstica de este hongo es la que corresponde a la de su observacin en
fresco de la fase levaduriforme o parasitaria. Es un elemento esfrico de 10 a
40 m, con una pared gruesa y refrigente que asemeja a un doble contorno,
rodeado en todo su permetro por mltiples brotes, por lo que es comparado
con una rueda de timn. Es fcil de observar en preparaciones en fresco, entre
portaobjetos y cubreobjetos, con una gota de solucin fisiolgica o KOH al 10%.
En los cortes histopatolgicos toma un color rojo con PAS y marrn con la
metenamina de Grocott.
EPIDEMIOLOGA
La paracoccidioidomicosis es endmica de las reas tropicales y subtropicales
hmedas de Amrica latina, desde el sur de Mxico, hasta la Mesopotamia
argentina. La regiones que constituyen su hbitat poseen abundante curso de
agua dulce y suelos ricos en sustancias inorgnicas. La enfermedad es ms
frecuente en Brasil, Colombia, Venezuela, Argentina, Paraguay y Per. Los
casos clnicos son ms comunes entre los trabajadores rurales, en especial
varones de 35 a 65 aos.
CLNICA
En la Paracoccidioidomicosis se pueden distinguir dos formas polares que
tienen su correlato inmunolgico.
En un polo estn los pacientes que presentan la forma tipo adulto o crnica,
uni o multifocal. Tienen estado general conservado, con predominio de
manifestaciones tegumentarias, pulmonares y larngeas. La inmunidad celular
est conservada con prueba cutnea a la paracoccidioidina positiva. Los
anticuerpos especficos son positivos en bajo ttulo o negativos. En los estudios
histolgicos se ven granulomas de clulas gigantes, epitelioides y reas de
supuracin. P. brasiliensis puede aparecer con pocos brotes o sin ellos y
englobados dentro de macrfagos y clulas gigantes. Todo lo anterior evidencia
una buena respuesta inmune por parte de organismo del husped, que pueden
formar granulomas delimitados inmunidad celular eficiente.
En el polo opuesto, el anrgico, se encuentran los cuadros agudos,
multifocales, con gran compromiso ganglionar, como se ve en la forma infantojuvenil. Hay una exaltacin de la inmunidad humoral, con anticuerpos
14

especficos en alto ttulo, formacin de complejos inmunes y depresin de la

inmunidad celular, con paracoccidioidina negativa.
Los pacientes muestran deterioro grave y agudo del estado general,
compromiso hepatoesplnico, ganglionar y seo. La histologa se presenta con
lesiones exudativo necrticas, con supuracin, sin formacin de granulomas,
con abundantes parsitos en multiplicacin ascelerada con aspecto de rueda
de timn.
Entre ambas formas polares, la inmunocompetente y la anrgica, existe una
gama de cuadros intermedios clnicos en inmunolgico, se acompaan de
paracoccidioidina positica y bajos ttulos de anticuerpos. Tendrs un buen
pronstico.
PATOGENIA
Las conidias de la fase saproftica del hongo penetran por va inhalatoria y
llegar al pulmn, donde se produce una reaccin inflamatoria subaguda
inespecfica, con adenopata regional. Este complejo pasa de inadvertido
clnicamente, al igual que la diseminacin hematgena transitoria. Despus de
3 semanas del contacto infectante, los huspedes normales limitan la infeccin
en forma espontnea.
Las formas agudas de la forma juvenil son primoinfecciones que no pueden ser
controladas adecuadamente por el paciente, en tanto que las formas crnicas
de tipo adulto son reactivaciones de focos latentes, asintomticos por aos.
Estos ltimos pueden reactivarse en pulmn, boca, nariz, laringe.
DIAGNOSTICO
Toma de muestra: Si el paciente tiene lesiones en la mucosa oral, nasal o en
piel, se toman las muestras por raspados de las lesiones y se hace la
observacin microscpica al estado fresco entre porta y cubreobjeto.
Si hay adenomegalias, se punza y se aspira el material. Si hay patologa
pulmonar, se enva esputo o LAB. Si existe compromiso larngeo se obtendr
una biopsia en solucin fisiolgica para estudio micolgico.
Visualizacin directa: Los materiales de raspado de mucosas, ulceras de piel,
impronta de biopsias, esputo, etc., se observan al estado fresco entre porta y
cubreobjeto donde se visualizaran levaduras. Este hallazgo permite el
diagnostico de certeza. Luego se hacen extendidos y se colorean con Gram,
Giemza y Ziehl-Neelsen, este ultimo indispensable para descartar la asociacin
mrbida con una tuberculosis activa.
Cultivo: Todos los materiales se siembran en forma abundante en agar miel de
Sabouraud y se incuban a 28C y 37C durante un mes, para visualizar el
crecimiento de la fase micelial y levaduriforme respectivamente.

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Serologa: El enfermo de Paracoccidioidomicosis presenta anticuerpos anti-P.

brasiliensis en ms del 95% de los casos. Las tcnicas inmunolgicas que se
utilizan son la inmunodifusion en gel de agar y la contrainmunoelectroforesis.

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COCCIDIOIDOMICOSIS
DEFINICION
La coccidioidomicosis es una enfermedad aguda o crnica, ocasionada por el
hongo gefilo dimorfo Coccidioides inmitis. Recientemete se ha propuesto
dividir a este microorganismo en dos especies, C. inmitis y C. posadasii,
morfolgicamente idnticas. Se presentan en tejidos (fase levaduriforme) en
forma de esfera de 40 a 70 m de dimetro, pared celular de doble contorno,
refringente y con gran cantidad de endoesporas globulosas. En medios de
cultivos habituales (agar miel, agar papa glucosado y lactrimel) produce
colonias vellosas, blancas o ligeramente pardas, con formacin de un micelio
filamentosos, ramificado, hialino y tabicado, y cadenas de artroconidias
pequeas separadas por clulas vacas. Las artroconidias tienen forma de barril
y midean 4 m de dimetro. Son ellas el elemento infectante que se halla en la
naturaleza (forma saprofitica micelial).
EPIDEMIOLOGIA
La coccidioidomicosis es endmica de reas ridasy semiridas de Amrica, lo
que corresponde a la zona precordillerana, desde EEUU hasta argentina.
Coccidioides vive como saprfito en suelos arenosos o arcillosos, en los que
abundan sales, de pH alcalino, zonas de inviernos cortos y veranos prolongados
y secos. Los vientos son por lo general fuertes, lo que movilizan con facilidad
los elementos infectantes (artroconidias).
La enfermedad se observa con mayor proporcin en hombres entre 30 y 50
aos. Mujeres embarazadas y las razas negra y amarilla presentan con
asiduidad formas graves de la enfermedad. Tambin ha sido detectada como
infeccin espontnea en varias especies de animales, en general mamferos,
como lobos marinos y monos. No existe registro de transmisin de esta
micosis de animal a hombre o de contagio interhumano.
CLNICA Y RESPUESTA INMUNE
El ingreso de C. inmitis por va inhalatoria desencadena en el husped una
respuesta inmunitaria tendiente a limitar dicha infeccin. Luego de 15 a 21 das
se adquiere la inmunidad celular especfica , comprobable por el viraje de la
prueba de coccidioidina de negativa a positiva. La reaccin inflamatoria se
caracteriza por a formacin de granulomas epitelioides compactos, altamente
eficaces para controlar la micosis.

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Como sucede en la paracoccidioidomicosis, la respuesta inmunolgica tiene un

elemento determinante en la evolucin clnica.
El polo hiperrgico presenta buena proteccin del husped, forma
lesiones granulomatosas foliculares, con clulas epitelioides, celulass
gigantes y linfocitosl la intradermorreaccin con coccidioidina es positiva y la
bsqueda de anticuerpos es positica, con bajos ttulos. Clnicamente la mayora
se presentan asintomticos, y en un 30% de los casos cursa con sntomas
respiratorios que van desde rinofaringitis a bronconeumona inespecfica, con
evolucin benigna.
En el polo opuesto, anrgico, se encuentran los pacientes con lesiones
granulomatosas laxas, que incluyen reas supurativas y necrticas y las formas
diseminadas. Poseen elevado ttulo de anticuerpos y intradermorreaccin
negativa. Clnicamente pueden seguir un curso agudo grave, con infiltrados
pulmonares difusos, alveolares e intersticiales, cavidades (generalmente
apicales), pleuresa y ndulos linfticos nicos o mltiples. En las formas
crnicas diseminadas es habitual el compromiso cutneo, seo y del SNC. Estas
ltimas formas calcan las manifestaciones, tanto pulmonares como
extrapulmonares, a la tuburculosis, por lo que es importante su diagnstico
diferencial.
PATOGENIA
Se han notificado infecciones a travs de piel, pero la forma de penetracin
ms frecuente y aceptada es el ingreso de artroconidias por va inhalatoria.
Esto ocasiona una infeccin pulmonar, clnica o subclnica, homologable con la
primoinfeccin tuberculosa. Se han descripto, adems, infiltrados y lesiones
cavitarias en pacientes sin sntomas.
Desde pulmn se puede diseminar por va linfohemtica, ocasionando una
enfermedad aguda o crnica, que compromete el SNC, hueso, piel, ganglios,
etc.
DIAGNSTICO
Toma de muestra: Los materiales tiles para el diagnstico pueden ser
biopsias de diversas lesiones, esputo, secreciones broncoaspiradas, material de
abscesos y ganglios, LCR y suero.
Visualizacin directa: El diagnostico se hace por la observacin en fresco.
Se podrn observar esferas con endoesporos o sin ellos.
Cultivo: Se siembra en agar sabouraud, con antibiticos en forma abundante y
se incuba a 28C y 37C. Entre 10 y 20 das de incubacin se obtiene el
desarrollo de unas colonias emblanquecidas y algodonosas. La preparacin
por disociacin muestra hifas tabicadas con dilataciones en raqueta y
artroconidias, que se tien intensamente con el azul de lactofenol.

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Serologa: La tcnica inmunolgica que se utiliza por excelencia es la

inmunodifusin doble de suero o LCR. Otras tcnicas que se utilizan son, la
fijacin de complementos y la contrainmunoelectroforesis.

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MATERIALES Y MTODOS
Se revisaron en forma retrospectiva 4.171 reportes diagnsticos de las
muestras de suero y LCR recibidas en el Departamento de Micologa del
Instituto Nacional de Higiene, durante el perodo comprendido entre enero de
1997 y diciembre de 2001, que fueron procesadas mediante el uso de tcnicas
inmunolgicas para diagnosticar micosis sistmicas.
Las tcnicas inmunolgicas utilizadas fueron:
1. Prueba de inmunodifusin doble en gel de agarosa. En ella se detectan
anticuerpos circulantes presentes en el suero o LCR del paciente contra
Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis y
Aspergillus sp. (23).
2. Prueba de aglutinacin de ltex para Cryptococcus neoformans. En ella se
detecta el antgeno polisacrido capsular presente en el LCR o suero del
paciente (23).

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DISCUSIN
Desde 1997 hasta los actuales momentos hemos notado un aumento
progresivo en las solicitudes de diagnstico de micosis sistmicas en muestras
provenientes de pacientes con VIH/SIDA, los cuales representan el 25% de los
pacientes atendidos en el Departamento de Micologa del Instituto Nacional de
Higiene "Rafael Rangel". Este hecho motiv a realizar una revisin de la
incidencia de las micosis sistmicas en los pacientes con SIDA, diagnosticadas
por tcnicas inmunolgicas.
En este estudio retrospectivo se observa una incidencia del 19,4% para las
micosis sistmicas en los pacientes con SIDA, siendo la histoplasmosis (50,4%)
la patologa ms frecuentemente diagnosticada. Este resultado coincide con lo
reportado en otras revisiones, tanto nacionales como internacionales
La criptococosis result ser la segunda micosis ms frecuente en pacientes con
SIDA (42,5%), observndose un aumento significativo con respecto a la ltima
revisin, en la que se report una incidencia del 13% (30); este dato coincide
con lo reportado en otras revisiones.
La paracoccidioidomicosis y la coccidioidomicosis son enfermedades
circunscritas a las reas endmicas, por lo que su frecuencia es menor.

CONCLUSIN
1. Segn nuestra revisin, la micosis profunda sistmica ms frecuente en
pacientes con SIDA es la histoplasmosis. La criptococosis la sigue en segundo
lugar, mostrando un aumento considerable con respecto a la ltima revisin
realizada en el Departamento de Micologa del INH"RR" .
2. La paracoccidioidomicosis y la coccidioidomicosis fueron menos frecuentes,
y la aspergilosis en esta serie se consider como hallazgo casual.
Las pruebas de inmunodifusin doble y la aglutinacin de ltex son sensibles y
especficas, por lo que recomendamos su uso como alternativa en el
diagnstico de micosis sistmicas. La cuantificacin o titulacin de anticuerpos
o antgenos, segn el caso, tiene importancia pronstica y ayuda a evaluar la
respuesta al tratamiento.

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BIBLIOGRAFA
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