Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Entonces, la localizacin clsica del clico nefrtico es el resultado del dolor visceral verdadero, y
la irradiacin corresponde al dolor referido a uno y otro de los nervios espinales correspondientes
a ese segmento medular. Por ejemplo, si irrita al nervio genitocrural, llega al testculo; si irrita al
femorocutneo, se distribuye a la cara externa del muslo, y si irrita al citico mayor, se
distribuye desde la nalga, por la cara posterior del muslo y la pierna hasta llegar al taln.
En el caso de que el foco de irritacin acte tambin sobre la neurona motora, puede originarse
contractura muscular en los msculos oblicuos, transversos, cremster, entre otros.
Recordar que el dolor tipo clico es espasmdico, que vara de intensidad en el tiempo yendo
desde muy intenso hasta casi desaparecer, para volver a aumentar. Suele acompaarse de
nauseas, vmitos y diarrea. Aparece de manera brusca, sin horario fijo, incluso durante el sueo.
Otras veces existen prdromos. Muchas veces, sobre todo cuando su etiologa es litisica, se
encuentra el antecedente inmediato de un esfuerzo o un viaje.
La crisis colicular termina sbita y definitivamente, si la causa ha sido un clculo nico que se
expulsa.
ETIOLOGA: La causa del clico nefrtico en el 90% de los casos es la litiasis renoureteral,
incluyendo los clculos clcicol (oxalato clcico, fosfato clcico y mixtos), de cido rico, y de
cistena. Entre el 10% restante podemos encontrar:
INTRNSECAS
EXTRNSECAS
Litiasis.
Lesiones vasculares
(aneurismas aortoilacos,
tromboflebitis post-parto de la
ovrica)
Existencia de cogulos o
Procesos benignos del
pus.
aparato genital femenino
(embarazo, abscesos
tuboovricos)
Necrosis papilar.
Tumores malignos
genitourinarios.
Enfermedades
gastrointestinales
(apendicitis, diverticulitis,
Tumores de urotelio.
Chron)
Procesos retroperitoneales
(fibrosis, abscesos, tumores).
Estenosis de la unin
pieloureteral.
Estenosis ureterales.
Uretelocele.
Granulomas.
Tuberculosis renal.
El origen del clico sera la hiperpresin a este nivel por la presencia del clculo en las vas
renales. Las causas ms frecuentes de formacin de clculos son las alteraciones metablicas
primarias (hipercalciuria, hiperuricosuria, etc). Algunas veces se relaciona con alto riesgo de
producir desordenes metablicos, como en el caso del hiperparatiroidismo, sarcoidosis,
inmovilizacin prolongada e infecciones urinarias a repeticin.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas, por la menor
produccin urinaria nocturna y por situaciones con mayores prdidas insensibles, esto aumenta
significativamente la concentracin urinaria. Los ms afectados son hombres de mediana edad.
La tasa de recurrencia es alrededor del 50%. El 25% de los pacientes con clicos renales
recurrentes presentan antecedentes familiares.
SEMIOGRAFA
En el dolor del clico nefrtico hay que tener en cuenta: Es un cuadro clnico que se caracteriza
por dolor lumbar de inicio agudo a menudo unilateral, de intensidad fluctuantes, con irradiacin
anterior hacia el flanco y descendente hacia la fosa iliaca y los genitales.
El dolor es de comienzo gradual, ms a menudo en la fosa renal, pero aumenta los siguientes 20
a 60 min hasta alcanzar una intensidad tal que suele ser necesario administrar narcticos para
controlarlo. El dolor puede permanecer en la fosa renal o irradiarse hacia abajo y hacia delante
en direccin de la ingle o el testculo homolaterales o hacia la vulva. Un dolor que emigra hacia
abajo siempre indica que el clculo ha alcanzado el tercio inferior del urter, pero si el dolor no
se irradia no es posible predecir la posicin de la piedra. Un clculo situado en la porcin del
urter que atraviesa la pared de la vejiga produce polaquiuria, tenesmo y disuria, que pueden
confundirse con infeccin de las vas urinarias. La amplia mayora de los clculos de menos de
0.5 cm de dimetro albergados en los urteres se eliminan con la orina de manera espontnea.
1. Localizacin: Tpicamente se localiza en una de las regiones lumbares. En ocasiones, su
ubicacin es anterior, en hipocondrio, flanco o fosa ilaca del lado afecto. En estos casos
puede confundirse con otras condiciones dolorosas abdominales agudas, especialmente
cuando se acompaa de sntomas digestivos.
2. Irradiacin: De la regin lumbar se irradia siguiendo el trayecto del urter, hacia abajo y
adelante. Con frecuencia, el dolor se extiende hasta el testculo en el hombre y el labio
mayor en la mujer. Otras irradiaciones caractersticas son hacia la cara interna del muslo y
hacia el ano. Tambin puede irradiarse hacia el epigastrio y el mesogastrio.
3. Intensidad: Se afirma que es, en su forma ms tpica, uno de los dolores ms intensos
que puede sufrir un ser humano. La reaccin del enfermo depende de su umbral doloroso
y temperamento. Comnmente provoca gran agitacin, adoptando el paciente variadas
posiciones al buscar algn alivio. Una caracterstica es que el enfermo no puede
permanecer inmvil, lo cual lo diferencia de procesos peritoineales o radiculares.
4. Carcter: Es un dolor continuo con violentos paroxismos (tipo clico) en relacin con las
contracciones del conducto excretor, que determinan una sensacin de expulsin.
5. Modo de comienzo: Suele aparecer bruscamente y alcanzar enseguida su punto
mximo. En ocasiones hay sntomas prodrmicos, como pesadez lumbar o de flanco,
hematuria o polaquiuria.
6. Duracin: Es variable, desde horas hasta algunos das. Esto est influido por las medidas
teraputicas aplicadas y la migracin y eventual expulsin del clculo.
7. Sntomas y signos acompaantes:
Acompaado por manifestaciones como sudoracin, nauseas, vmitos o alteraciones de la
motilidad intestinal resultantes de la estimulacin vagal; cursa con un estado de angustia,
inquietud y desasosiego.
Los ms importantes son:
a. Sntomas urinarios: El aspecto de la orina puede ser turbio o mostrar color rojizo,
lo que sugiere la presencia de hematuria, que suele acompaar al pasaje de un
clculo, y debe confirmarse mediante el examen microscpico de la orina que
demuestre la presencia de hemates de morfologa conservada, lo que asegura el
origen en la va urinaria diferencindolos de los hemates dismrficos, cuyo origen
es glomerular. La Hematuria puede, presentarse antes, durante o despus del
clico, y oliguria, que, en casos excepcionales, puede llegar a la anuria.
b. Sntomas de irritacin vesical: Polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
c. Sntomas rectales: Dolor y tenesmo rectal.
d. Sntomas digestivos: Nuseas y vmitos, a veces leo paraltico, tambin puede
encontrarse defensa abdominal refleja.
e. Signos generales: Que incluyen sudor fro, palidez y sensacin de angustia con
bradicardia.
SEMIDIAGNSTICO
La causa del clico nefrtico est representada por un obstculo de cualquier naturaleza en las
vas excretoras del rin: Clculos, cogulos, grumos de pus, tumores benignos o malignos,
acodaduras y compresiones extrnsecas de diverso origen (tumores, inflamaciones, adherencias,
vasos anmalos, fibrosis retroperitoneal). Sin embargo, la causa ms frecuenta de clico nefrtico
es la litiasis ureteral.
El clico nefrtico derecho puede plantear confusin con una apendicitis aguda, tanto ms
cuando en esta ltima pueden encontrarse signos urinarios discretos (disuria) y hematuria
microscpica.
Una forma llamativa es aquella en que priva un cuadro clnico obstructivo intestinal con
meteorismo, vmitos, paro de materias y manifestaciones urinarias discretas. En este clico
nefrtico son sndrome de abdomen agudo, llama la atencin un leo paraltico que en el
transcurso de varios das mantiene un estado de gravedad estacionario con algunas agujas
febriles y dolorimiento lumbar. La expulsin del clculo resuelve el cuadro.
Las enfermedades del rin y del urter, anlogamente a los procesos hepatovesicales, dan
lugar con cierta frecuencia a cuadros clnicos anormales frente a los cuales nada inclina al
mdico a pensar ms en el rin o urter que en otro rgano cualquiera como causa de los
padecimientos del enfermo. Esto sucede:
-
Cuando la presencia del clculo es completamente indolora y solo se manifiesta por signos
generales inespecficos como fiebre o febrcula, emaciacin y otros.
VALORACIN
Anamnesis: Se realiza incluyendo los antecedentes personales, caractersticas del dolor,
presencia de escalofros, fiebre, sndrome miccional, anuria, cierre intestinal, embarazo y
tratamiento previo.
Exploracin fsica: Se hace la exploracin abdominal y palpacin renal (en el clico renal se
evidencia ante puo-percusin lumbar positiva, es decir, dolorosa, del lado afectado).
El examen fsico de los riones y las vas urinarias comprende: la INSPECCION del
abdomen, de la regin lumbar y la de los rganos genitales, la PALPACIN de las mismas
zonas, la PUO PERCUSIN de la zona lumbar y la AUSCULTACIN paraumbilical y
lumbar.
INSPECCIN: Este mtodo aporta pocos datos. Tambin nos permite observar la contraccin de
las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, la palidez de los tegumentos,
la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna
posicin.
PALPACIN: Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son
tiles principalmente para demostrar la ausencia de riones palpables o los discretos
crecimientos o descensos de estos.
PALPACION SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel , la
presencia de tumefacciones , depresiones , etc..
PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a
distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva
proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar.
Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
a) Costovertebral o de Guyon: se lo localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar
con la duodcima costilla.
b) Costomuscular de Surraco : est en el duodcimo espacio intercostal contra el borde del
dorsal ancho.
c) Puntos ureterales:
Punto ureteral superior: se encuentra en la interseccin del borde externo del recto anterior
del abdomen y la lnea umbilical en ambos lados.
Punto ureteral medio: se ubica en la interseccin del borde externo de los msculos rectos
anteriores , con la lnea bi-iliaca.
Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantacin del urter en la pared de la vejiga,
solo puede detectarse por la palpacin digital rectal o vaginal.
PUO-PERCUSION:
Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin
lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el
enfermo emitir un quejido a este golpe.
PIELONEFRITIS
La pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y
el parnquima renal y que se refleja en un cuadro clnico caracterizado por dolor
lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentacin clnica es muy amplio,
concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infeccin
localizada o evolucionar a una infeccin severa con los signos clsicos de respuesta
inflamatoria sistmica o shock sptico.
PIELONEFRITIS COMPLICADA: Se considera pielonefritis complicada todo cuadro
infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del
aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones congnitas, quistes, neoplasias,
estenosis, catteres ureterales. Tambin estn incluidas otras condiciones como
diabetes, insuficiencia renal crnica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad
avanzada y antecedentes de inmunosupresin farmacolgica. Los pacientes con tales
caractersticas tienen mayor riesgo de infeccin, falla del tratamiento y resistencia a
UROCULTIVO
En la mayora de los casos el urocultivo indica 100.000 unidades formadoras de
colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un nico patgeno, pero puede considerarse
positivo un recuento superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 90-95%). El urocultivo
puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando el paciente ha recibido
antibiticos recientemente, presenta obstruccin ureteral o la infeccin es causada
por microorganismos de crecimiento lento.
HEMOCULTIVOS: Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con
pielonefritis complicada que requieran hospitalizacin.
ECOGRAFA O TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC): Se indica su
realizacin desde el servicio de urgencias en pacientes con sepsis o shock sptico,
falla renal aguda o hallazgos en el examen fsico que sugieran masa renal. - Se
debe realizar en pacientes que no mejoran luego de un curso de 72 horas de
antibiticos de amplio cubrimiento y en dosis ptimas, en los cuales se debe
sospechar absceso renal.
URETRITIS
CISTITIS
La cistitis es la infeccin urinaria que afecta a la vejiga, producida generalmente por
bacterias. La mucosa vesical (capa interna de la vejiga), se inflama, lo que origina un
cuadro miccional de tipo irritativo (miccin dolorosa, escozor miccional y genital,
sensacin de ir frecuentemente a orinar, etc). La orina es turbia, maloliente, e incluso
con sangre.
ETIOPATOGENIA: Desde el recto, las bacterias alcanzan la vejiga a travs de la uretra
por va ascendente. La anatoma perineal femenina permite el paso por contigidad
desde el ano, y el corto recorrido de la uretra, que en la mujer es recta y corta (unos 3
cm.), permite el paso fcil a la vejiga.
El pH vagino-vestibular es cido, y la flora habitual es el lactobacilus; y existen
cambios microbiolgicos vaginales en relacin con los cambios hormonales
femeninos.
As, el estado hipoestrognico (disminucin de estrgenos), en
determinados momentos de la vida, como los primeros das de menstruacin,
pubertad, gestacin, menopausia, etc, facilitan la agresin bacteriana del epitelio
vaginal, haciendo ms probable la aparicin de infeccin urinaria.
Un suelo plvico hipotnico y debilitado (prolapso genital, cistocele o vejiga
descendida, rectocele o recto cado, partos, etc.)
el coito (por los microtraumatismos contra la uretra)
y el estreimiento (por encontrarse los grmenes ms tiempo en el intestino),
favorecen este proceso.
Se sabe tambin, que algunas mujeres poseen de forma congnita (en el
nacimiento), un tipo de receptores celulares que les hacen ms susceptibles de
tener cistitis.
CISTITIS RECIDIVANTE Ms frecuente en mujeres jvenes (ms de 2 episodios en 6
meses, o ms de 3 en un ao).
CISTITIS RECURRENTE EN EL EMBARAZO La infeccin urinaria en el embarazo es
frecuente por las alteraciones hormonales y los cambios fisiolgicos que ocurren. La
cistitis durante la gestacin, puede ocasionar pielonefritis (infeccin del rin) en un
30%, y riesgo de parto prematuro y recin nacidos de bajo peso.
PROSTATITIS
PROSTATITIS AGUDA
Es una forma de infeccin bacteriana aguda frecuente, fcilmente reconocible y que
responde bien al tratamiento. El cuadro clnico de infeccin florida es muy recortado: de
aparicin sbita con fiebre alta, escalofro-tiritona, malestar general, dolor lumbar e
intensas molestias miccionales que pueden llegar a la retencin aguda de orina. En
orina es frecuente encontrar piuria, bacteriuria y hematuria. Al tacto rectal (TR) la
prstata est blanda, dolorosa, congestiva y muy sensible; puede aparecer exudado
purulento por meato uretral.
Las manifestaciones clnicas ms comunes de prostatitis aguda son:
Fiebre.
Escalofro.
Disuria.
Polaquiuria.
Urgencia.
Dolor perineal, plvico o bajo de espalda.
Dificultad para la miccin puede llegar a la retencin urinaria aguda.
Crecimiento prosttico e hipersensibilidad de la glndula.
Manifestaciones clnicas de bacteremia y puede llegar a sepsis.
Los grmenes comunes encontrados en los cultivos son E. coli, Enterococo y
Pseudomonas.
DIAGNSTICO: La prostatitis aguda bacteriana est perfectamente reconocida como una
entidad en la cual la historia clnica y el examen fsico son habitualmente suficientes
para confirmar el diagnstico. El inicio puede ser brusco por los signos y sntomas de un
paciente con enfermedad aguda del tracto urinario bajo. El tacto rectal forma parte
importante del diagnstico. La prstata se puede encontrar muy sensible, caliente y
reblandecida. No se debe de aplicar presin sobre la glndula, tratando de evitar al
mximo la cateterizacin transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con
manifestaciones clnicas de bacteremia.
El proceso cede rpidamente con antibiticos que se deben mantener un tiempo
relativamente largo (6-8 semanas).
PROSTATITIS CRNICA
La prostatitis crnica bacteriana est asociada con episodios recurrentes de infeccin del
tracto urinario bajo bien documentados, causados por el mismo organismo, ms
comnmente Escherichia coli. Estas infecciones usualmente se acompaan por sntomas
leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden presentar una larga historia
de dolor plvico, presumiblemente referidos a la prstata:
CLNICA
Dolor perineal.
En
la
casos los
inicio
examen general de orina, urocultivo, anlisis PCR (Polymerase Chain Reaction Analysis)
en orina posterior a masaje prosttico para la bsqueda de Chlamydia trachomatis.
Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina residual,
valorar la prstata, identificar calcificaciones y volumen. En la modalidad transrectal
para corroborar volumen y como gua para toma de biopsias y en casos excepcionales
como auxiliar teraputico.
Urodinamia: Este estudio est principalmente indicado en aquellos pacientes con
trastornos de la dinmica miccional, ya que pacientes etiquetados con prostatitis crnica
pueden tener alteraciones como disinergia del detrusor y/o del esfnter, vejiga
neuroptica o datos de obstruccin.
Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos procesos
obstructivos, como estenosis, litiasis, etc.
LITIASIS RENAL
Los clculos urinarios suelen ser el resultado de la rotura de un delicado equilibrio entre
solubilidad y precipitacin de sales. Los riones deben conservar agua, pero tambin
han de eliminar materiales de baja solubilidad. Estos dos requisitos opuestos han de
equilibrarse durante la adaptacin a la dieta, el clima y la actividad. La orina contiene
sustancias como pirofosfato, citrato, y glucoprotenas, las cuales inhiben la cristalizacin;
estos mecanismos protectores son imperfectos. Cuando la orina se sobresatura de
materiales insolubles, por efectos de ndices de excrecin excesivos, la retencin
excesiva de agua o ambas situaciones, se forman cristales, que pueden crecer y
agregarse hasta formar un clculo.
CLNICA
COLICO NEFRITICO
DOLOR LUMBAR
HEMATURIA
INFECCIONES URINARIAS
PRESENTACIN CLNICA
En los adultos el sntoma ms frecuente es el episodio agudo de dolor clico severo, que
se localiza en el ngulo costo-vertebral, lateral a la masa muscular sacroespinal y debajo
de la duodcima costilla, irradiado al flanco ipsi-lateral. Este dolor es generalmente
secundario a distensin de la cpsula renal. Segn localizacin distal del clculo, este
distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva
proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar
EXAMEN FSICO: paciente generalmente muy lgido, y a veces deshidratado por el
vmito. La palpacin abdominal puede mostrar dolor en flanco y fosa ilaca del mismo
lado, sin defensa y con una percusin lumbar muy dolorosa. Es importante recalcar el
hallazgo de fiebre, pues uando se presenta indica un proceso infeccioso asociado
secundario a la obstruccin, lo que implica un manejo ms agresivo. Otras formas de
presentacin pueden ser nicamente las infecciones urinarias recurrentes
(principalmente en clculos infecciosos) o la hematuria como sntoma aislado.
MANIOBRAS
MANIOBRA DE GUYON
nuestro medio son radio-opacos porque contienen calcio, magnesio o cistina. Los
clculos de cido rico son menos frecuentes y completamente radiolcidos); urografa
con contraste, ecografa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL