Manual CTO

1. edicin

Anestesiologia
Ecuador

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INDICE

ANESTESIOLOGA
1.
2.
3.

Visita preanestsica ............................................................................................................................................................................

Manejo del dolor agudo posoperatorio ...........................................................................................................
Profilaxis antibitica quirrgica ......................................................................................................................................
Conceptos clave ..................................................................................................................................................................................

1
11
13
16

3
ANESTESIOLOGA
1. Visita preanestsica
La visita preanestsica basa su necesidad en el diagnstico preoperatorio de patologas desconocidas
por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestsico
y la intervencin quirrgica, con objeto de minimizarlos al mximo mediante la adopcin de medidas
preventivas y/o teraputicas concretas.
Los objetivos principales de la visita preanestsica son:
Inicio de la relacin anestesilogo-paciente. Permite establecer una relacin de confianza entre el
paciente y el anestesilogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda
sentir ante el acto anestsico.
Valoracin objetiva, por parte del anestesilogo, del estado de salud fsico y psquico del paciente.
Para ello, se realizar una anamnesis y exploracin fsica completa del paciente, adems de la valoracin de las pruebas complementarias necesarias.
Correccin, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de rganos vitales con el
objetivo de que en la fecha de la ciruga, el paciente est en la mejor situacin posible.
Deteccin de riesgos especficos relacionados con el acto anestsico: va area difcil, alergias medicamentosas, coagulopatas, etc.
Revisin de la medicacin habitual del paciente, con especial atencin a posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.
Eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada en funcin de la situacin clnica del paciente y la
tcnica quirrgica.
Pauta de premedicacin anestsica.
Obtencin del consentimiento informado para el acto anestsico.
La visita preanestsica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesilogo que llevar a cabo la
anestesia y, como muy tarde, el da antes de la intervencin quirrgica, con excepcin de las intervenciones quirrgicas urgentes.

1.1. Anamnesis
Consiste en la elaboracin de una historia clnica del paciente con especial nfasis en detectar problemas
que puedan afectar al acto anestsico.
Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas ms sensibles para detectar
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
La anamnesis debe prestar especial atencin a:
Alergias medicamentosas.
Consumo de txicos (alcohol, tabaco u otras drogas).
Patologa cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopata isqumica, stent coronarios, arritmias, etc.
Patologa respiratoria: asma, EPOC, etc.
Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, monorreno, etc.

Manual CTO 1. Edicin

Patologa neurolgica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental,

etctera.
Patologa hematolgica: coagulopatas, etc.
Patologa tiroidea: hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil.
Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de intervencin;
tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto anestsico.
Antecedentes familiares mdicos, quirrgicos y anestsicos.
Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atencin
a medicacin antiagregante y/o anticoagulante, as como a las posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.

En un paciente previamente sano, de todos los datos clnicos extrables

mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico, es la
variable que ms se correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio.

En la valoracin preanestsica, cobra especial importancia:

Exploracin cardiovascular: deteccin de arritmias, soplos cardacos,
edemas en extremidades inferiores, etc.
Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios, espiracin prolongada, acropaquias, etc.
Exploracin de la va area: informa sobre la posible dificultad en la
ventilacin y/o intubacin del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestsico.
Ninguna exploracin de forma aislada es suficiente por s misma para
detectar todos los casos de va area difcil. En cambio, la combinacin de varias exploraciones puede ser til para alertar sobre la posibilidad de dificultad en la intubacin, permitiendo establecer un plan
de abordaje de la va area.
La valoracin y el abordaje de la va area difcil.
Exploracin de la regin corporal donde previsiblemente se va a realizar el bloqueo anestsico en el caso de anestesia regional.
Calidad de los accesos venosos perifricos.

1.2. Exploracin fsica

1.3. Valoracin del riesgo anestsico

La exploracin fsica debe realizarse de forma sistemtica por aparatos.

Deben recogerse, adems, las constantes vitales (especialmente tensin
arterial y frecuencia cardaca), la talla y peso del paciente.

Se han desarrollado mltiples escalas de clasificacin de riesgo perioperatorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimortalidad de forma global, bien refirindose a un sistema concreto

GRUPO
DE RIESGO
ASA

CONDICIN FSICA

Paciente sano, salvo

por el motivo de la
ciruga

II

Enfermedad sistmica
leve o moderada
sin limitaciones
funcionales

SITUACIN FUNCIONAL

EJEMPLOS

Puede subir un piso de escaleras o

caminar dos manzanas sin disnea
Sin ansiedad o mnima respecto a la
ciruga

Paciente sano

< 0,03

Puede subir un piso de escaleras o

caminar dos manzanas pero tendr
que detenerse tras finalizar el ejercicio
ASA I con ansiedad importante o
miedo
Embarazadas en el tercer trimestre

Enfermedades sistmicas bien controladas:

hipertensin, diabetes, EPOC leve, asma,
obesidad, epilepsia, anemia moderada,
insuficiencia renal compensada

0,2

Hipertensin arterial mal controlada, diabetes

mellitus mal controlada con complicaciones
vasculares, hipertiroidismo no controlado,
episodio de insuficiencia cardaca > 6 meses,
cardiopata isqumica crnica, accidente
cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en dilisis, obesidad
mrbida

1,2

Angina inestable, infarto de miocardio o ACV

< 6 meses, insuficiencia cardaca crnica
grave, EPOC con oxgeno crnico domiciliario,
cetoacidosis o coma hiperosmolar diabtico,
crisis tirotxica, politraumatizado

34

Puede subir un piso de escaleras o

caminar dos manzanas, pero deber
detenerse
durante la realizacin del ejercicio

III

Enfermedad sistmica
grave con limitacin
funcional

IV

Enfermedad sistmica
grave que constituye
una amenaza constante
para la vida del paciente

Paciente moribundo
que no se espera
que sobreviva > 24 h
sin intervencin
quirrgica

Rotura aneurisma de aorta abdominal,

embolia pulmonar, traumatismo
craneoenceflico o ACV con aumento de la
presin intracraneal

VI

Donante de rganos

Paciente declarado en muerte cerebral

pendiente de donacin de rganos

Sufijo que indica ciruga

urgente (Emergency)
para cualquiera de las
categoras anteriores

No puede subir un piso de escaleras

ni caminar dos manzanas
La disnea est presente incluso en
reposo

Riesgo
aumentado
Tabla 1. Clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA)

MORTALIDAD
%

ANESTESIOLOGA

(escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en funcin del tipo de ciruga (riesgo quirrgico) o bien de resultados analticos
extrables de las pruebas preoperatorias.
Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo anestsico es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesilogos (American
Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 1). Este sistema de clasificacin
slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, independientemente del tipo de ciruga y del resultado de pruebas complementarias.
Por ello, constituye una valoracin cualitativa aproximada del riesgo. Sin
embargo, mltiples estudios han demostrado que la escala ASA presenta
una correlacin estadsticamente significativa con la mortalidad perioperatoria.
Las caractersticas ms importantes a destacar de dicha escala son:
No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que
presenta.
No tiene en cuenta el tipo de ciruga a la que va a ser sometido el
paciente.
No tiene en cuenta ningn valor analtico ni de pruebas funcionales
que puedan realizarse al paciente en la valoracin preoperatoria.
Aporta una valoracin cualitativa del riesgo anestsico, no una valoracin cuantitativa del riesgo quirrgico global.

1.4. Pruebas complementarias

Mltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realizacin
indiscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la deteccin de
patologas no conocidas previamente, en un paciente previamente sano.
Una anamnesis y una exploracin fsica correctas constituyen las herramientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo
de desarrollar complicaciones perioperatorias.
Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valoracin preoperatoria debe establecerse en funcin de distintas variables:
Edad del paciente.
Antecedentes patolgicos y estado de salud clnico del paciente (clasificacin ASA).
Tipo y/o magnitud de la intervencin quirrgica.
Tipo de anestesia.
Urgencia de la intervencin quirrgica.
No existen guas ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo
y nmero de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular de paciente y ciruga, especialmente en pacientes distintos a ASA
I. Por todo ello, la peticin de pruebas complementarias preoperatorias
suele estar sujeta a protocolos especficos de cada centro, aprobados por
las correspondientes comisiones de quirfano.
Sin embargo, todos ellos tienen en comn el aumento del nmero y complejidad de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del
paciente, el grado de clasificacin ASA o la complejidad de la ciruga.
En el caso de pacientes ASA I (sanos), la Sociedad espaola de anestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR) recomienda la gua
para la realizacin de pruebas preoperatorias de la Tabla 2:

EDAD

VARONES

Nios

Hb o Hcto

Hb o Hcto

ECG

ECG
Test de embarazo*
Hb y Hcto en periodo
frtil

ECG

ECG
Hb y Hcto
Test de embarazo*

Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax

< 45 aos

45-65 aos

> 65 aos

MUJERES

Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax

Obesos y fumadores > 20 cig/da de cualquier edad: radiografa

de trax
Bebedores > 500 ml/da de vino o g equivalentes de alcohol:
coagulacin, plaquetas y GGT

Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito

* Si la paciente no puede descartar embarazo
Tabla 2. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I

Estas recomendaciones tienen limitaciones aadidas:

nicamente se refiere al tratamiento anestsico del paciente. El tratamiento quirrgico puede requerir pruebas adicionales aunque frecuentemente suelen solaparse.
Slo se aplican a la ciruga programada o electiva (no urgente).
NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciruga
mayor.
NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un proceso
agudo adems de, o en relacin con, el proceso quirrgico que requiere intervencin.
Son mltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden
solicitarse, prcticamente cualquier prueba diagnstica puede ser necesaria en la valoracin preoperatoria del paciente.
Entre las pruebas preoperatorias bsicas se incluyen:
Hemograma completo: incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de Hb o
Hcto y plaquetas son tiles en pacientes que van a ser sometidos a
cirugas en las que se espera un sangrado importante.
En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesarias las cifras de plaquetas en la valoracin preoperatoria.
Bioqumica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se
sospecha disfuncin heptica, pueden ser necesarias la determinacin de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la determinacin de TSH en el caso de sospecha de disfuncin tiroidea.
Coagulacin: indicada en sospecha de coagulopata, toma de anticoagulantes orales, ciruga con alto riesgo de sangrado, anestesia
neuroaxial
Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones electrocardiogrficas son especialmente importantes desde el punto de
vista anestsico:
- Alteraciones del segmento ST.
- Signos de isquemia, aguda o crnica.
- Arritmias supraventriculares: fibrilacin o flutter auricular.
- Sndromes de preexitacin.
- Bloqueos AV.

Manual CTO 1. Edicin

Bloqueos de rama.
Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
Marcapasos implantado.

Algunas indicaciones aceptadas para la realizacin preoperatoria de

un ECG son:
- Edad superior a 45 aos, incluso ASA I.
- Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
- Pacientes con hallazgos clnicos o exploratorios sugestivos de patologa cardiovascular.
- Cirugas de riesgo moderado o alto (vase la Tabla 4).

Radiografa de trax: no est indicada la realizacin preoperatoria

sistemtica de una radiografa de trax en los pacientes ASA I, salvo
en pacientes obesos y/o fumadores de ms de 20 cigarrillos/da. Indicaciones aceptadas para su realizacin son:
- Edad superior a 65 aos en pacientes ASA I.
- Patologa cardiopulmonar conocida o sospechada por la anamnesis y/o exploracin fsica.
- Cirugas de riesgo moderado o alto. Especialmente ciruga vascular artica, ciruga abdominal o ciruga torcica.

Otras pruebas tiles en la valoracin preoperatoria son:

Pruebas de funcin respiratoria: en pacientes sanos, no estn indicadas de forma sistemtica, debiendo reservarse para aquellos pacientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta
anamnesis y exploracin fsica. Hallazgos clnicos tales como sonidos
respiratorios o alargamiento de la espiracin son ms tiles que los
parmetros espiromtricos a la hora de valorar el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con
patologa pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugas de
moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realizacin. Una
indicacin clara la constituye la valoracin preoperatoria de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exresis quirrgica.
Pruebas de funcin cardaca: deben realizarse en pacientes con
sospecha de patologa cardaca tras la realizacin de una anamnesis, exploracin fsica completa y valoracin electrocardiogrfica, etc.
Asimismo, pueden ser necesarias para la valoracin del riesgo cardaco asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca conocida, especialmente en cirugas de riesgo moderado o alto. Entre
ellas destacan:
- Ecocardiografa: sospecha de disfuncin valvular, insuficiencia
cardaca, etc.
- Ergometra: sospecha de cardiopata isqumica inestable tras los
hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente til pues valora,
adems, la situacin funcional del paciente.
- Pruebas farmacolgicas de estrs cardaco: indicadas en pacientes que no pueden realizar la ergometra por mala situacin funcional y/o que presentan alteraciones del ECG basal que interfieren en la interpretacin correcta del trazado de la ergometra.

1.5. Valoracin del riesgo cardaco

Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos ms
importantes de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. Adems, la
prevalencia de pacientes con patologa cardaca que deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas est aumentando progresivamente. Por

ello, la valoracin del riesgo cardaco es especialmente importante dentro de la valoracin preoperatoria de este subgrupo de pacientes.
La valoracin del riesgo cardaco en la visita preoperatoria debe integrar
la informacin obtenida mediante la anamnesis, la exploracin fsica y el
electrocardiograma. Segn las recomendaciones de la ACC/AHA (American College of Cardiology and American Heart Association) del 2007, tres
son los elementos principales en los que debe basarse el riesgo de eventos cardacos mayores:
Variables clnicas del paciente.
Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente.
Riesgo asociado al tipo de ciruga.

1.5.1. Historia clnica del paciente

Anamnesis. Una historia detallada de los sntomas del paciente, curso clnico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante informacin para la valoracin del riesgo cardaco. Especialmente debe
interrogarse sobre patologa coronaria previa, clnica anginosa o
insuficiencia cardaca, clnica de estenosis artica o enfermedad arterial perifrica.
Tolerancia al ejercicio. La valoracin del estado funcional cardaco tiene valor pronstico, ya que los pacientes con buena situacin
funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones
cardiovasculares.
Exploracin fsica. Debe incluir la toma de la tensin arterial en ambos brazos, la exploracin de los pulsos carotdeos en bsqueda de
soplos, la auscultacin pulmonar, la palpacin abdominal y el examen
de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arterial perifrica. El hallazgo de signos exploratorios de insuficiencia cardaca, estenosis artica o enfermedad vascular perifrica se
relaciona con un aumento del riesgo cardaco perioperatorio.
Electrocardiograma. Los hallazgos ms importantes se relacionan con
alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la
presencia de onda Q o la deteccin de arritmias graves (vase la Tabla 3).

Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperatorio

La gua del ao 2007 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisin posterior del ao 2009) resumi aquellas situaciones clnicas con un riesgo
perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia
cardaca o muerte de causa cardaca (Tabla 3). Dichos predictores, que
son extrados por el clnico a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al mdico a elegir a aquellos pacientes que se beneficiarn de una evaluacin cardiolgica ms
completa e, incluso, de la revascularizacin miocrdica.
Predictores mayores. Si uno de estos factores est presente, el manejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o
suspensin de la ciruga prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se
encuentran:
- Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
como infarto reciente aquel que se ha producido en el ltimo mes.
Es en este periodo cuando el riesgo cardaco es mayor, por lo que,
si bien no existen ensayos clnicos que sustenten la recomendacin, parece razonable demorar aquellas cirugas no urgentes al
menos cuatro o seis semanas tras el infarto de miocardio.
La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angina
inestable que no han sido revascularizados se basa en la realizacin de pruebas de estrs miocrdico. Si el resultado del test no

ANESTESIOLOGA

revela isquemia miocrdica, la posibilidad de infarto tras ciruga

no cardaca es bajo. Sin embargo, un test de estrs positivo suele
constituir indicacin de revascularizacin miocrdica.
La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que
han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el implante de stent metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent
asociado a la necesidad de suspensin del tratamiento antiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante
debido a una ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmente delicada en el caso de stent liberadores de frmacos.
La decisin de la suspensin de la ciruga o suspensin del tratamiento antiagregante, deber realizarse en funcin de la urgencia relativa de la ciruga, los riesgos asociados al aumento
de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicacin
antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en funcin del
tipo de stent (metlico o liberador de frmacos) y del tiempo de
implantacin del stent.
En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stent, las
recomendaciones de la gua de 2007 de la ACC/AHA para ciruga
programada son:
Angioplastia con baln:
< 14 das: retrasar ciruga.
> 14 das: realizar ciruga con AAS.

Stent metlico:
< 30-45 das: retrasar ciruga.
> 30-45 das: realizar ciruga con AAS.

Stent liberador de frmacos:

< 12 meses: retrasar ciruga.
> 12 meses: realizar ciruga con AAS.

A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pacientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y
la duracin de dicho aumento de riesgo.
En el caso de ciruga de urgencia en los periodos de mayor riesgo
de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la probabilidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al
sangrado quirrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado,
manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS,
con excepcin de cirugas con elevado riesgo vital asociado a la
hemorragia tales como: neurociruga, ciruga de mdula espinal
y de cmara posterior ocular. En estos casos, la antiagregacin se
suspende, reinicindola lo ms precozmente posible tras la intervencin quirrgica, recomendndose incluso el uso de dosis de
carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg).
Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzado, la taquicardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en
presencia de enfermedad cardaca y arritmias supraventriculares
con mal control de la frecuencia ventricular.
Insuficiencia cardaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, insuficiencia cardaca descompensada, empeoramiento de la clase
funcional o diagnstico reciente.
La determinacin de los niveles de pptido auricular natriurtico
(BNP) es til en el diagnstico y manejo de diversas enfermedades cardacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia
de que su determinacin sistemtica en la valoracin preoperatoria mejore la evolucin de los pacientes.

Enfermedad valvular grave. Estenosis artica grave o estenosis

mitral sintomtica.
RECUERDA

Se considera que el infarto de miocardio en el ltimo mes obliga a demorar las intervenciones quirrgicas, salvo las urgentes.

Otros predictores clnicos. Definen situaciones clnicas que requieren una valoracin de la situacin clnica actual del paciente, generalmente mediante la realizacin de pruebas diagnsticas no invasivas
(determinaciones analticas, ecocardiografa, etc.).
- Cardiopata isqumica crnica: angina estable, infarto agudo de
miocardio previo o la presencia de ondas Q patolgicas en el
electrocardiograma.
- Insuficiencia cardaca: episodio previo o insuficiencia cardaca
compensada (estado funcional diferente de grado IV).
- Diabetes mellitus: con especial atencin a la bsqueda de posibles complicaciones vasculares.
- Insuficiencia renal crnica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl.
- Enfermedad cerebrovascular: ACV o AIT previo.

Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha
podido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente,
aumenten el riesgo cardaco perioperatorio. Por ello, no estn incluidas en las guas de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran:
- Edad superior a 70 aos.
- Alteraciones en el ECG: hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo
de rama izquierda o alteraciones de la onda T.
- Ritmo cardaco no sinusal (fibrilacin o flutter auricular con respuesta ventricular controlada).
- Hipertensin sistlica no controlada.
- Obesidad.
FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo intensivo
(revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelacin de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente
Angina inestable
Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes)
Insuficiencia cardaca descompensada incluida clase funcional IV
de la NYHA, empeoramiento reciente o reciente diagnstico
Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias
ventriculares sintomticas, arritmias supraventriculares con frecuencia
cardaca > 100 lpm en reposo, bradicardia sintomtica y taquicardia
ventricular de reciente diagnstico
Enfermedad valvular grave incluida la estenosis artica grave o la
estenosis mitral sintomtica
OTRAS SITUACIONES CLNICAS
que requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual
Historia de cardiopata isqumica
Historia de accidente cerebrovascular
Historia de insuficiencia cardaca compensada
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica (creatinina basal > 2 mg/dl)
Tabla 3. Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca). Gua de la
ACC/AHA, 2007

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1.5.2. Riesgo asociado al tipo de ciruga

El tipo y la duracin de la intervencin quirrgica constituyen dos factores relevantes del riesgo de aparicin de complicaciones cardacas perioperatorias. La gua de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo quirrgico
en funcin de cada procedimiento (Tabla 4). Para ello, se distinguen tres
grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardaco grave es, respectivamente, de > 5%,
1-5% y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o disminuir
en funcin de las caractersticas de cada centro y de la experiencia del
equipo quirrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de
riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a cirugas programadas.
ALTO RIESGO
(> 5% de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)

Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal o torcica
Ciruga ortopdica
Ciruga prosttica
RIESGO BAJO
(< 1% de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)

Las pruebas de funcin respiratoria deben reservarse para aquellos pacientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes con diagnstico previo de EPOC, se recomiendan en
aquellos casos en los que no puede determinarse clnicamente si la obstruccin del flujo areo ha sido corregida adecuadamente con el uso de
la medicacin broncodilatadora. La realizacin de una gasometra arterial
no ha demostrado utilidad para la identificacin de pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias.

Ciruga ambulatoria
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama

FACTORES
DE RIESGO PROBABLES
(sin evidencia significativa
en la actualidad)

FACTORES DE RIESGO
DEMOSTRADOS

Ciruga de aorta o cualquier otra ciruga mayor vascular

Ciruga arterial perifrica
RIESGO INTERMEDIO
(1-5% de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)

Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clnica derivada de la anamnesis y exploracin fsica previas o bien por la necesidad de una evaluacin objetiva de una patologa pulmonar conocida
previamente. Se debe realizar una radiografa de trax en pacientes que
van a ser sometidos a ciruga de moderado o alto riesgo, o si se sospecha
patologa cardiopulmonar tras la evaluacin clnica del paciente.

Edad > 50 aos

Obesidad

EPOC

Anestesia general
(en relacin con anestesia regional)

Insuficiencia cardaca

Apnea obstructiva del sueo

Estratificacin de riesgo ASA > II

Hipoventilacin (pCO2 > 45 mmHg)

Niveles de albmina < 3,5 g/dl

Radiografa de trax patolgica

Ciruga abdominal, torcica, artica,

cabeza y cuello, neurociruga
y ciruga de aneurisma de aorta
abdominal

Tabaquismo activo en las 8

semanas previas

Duracin de la ciruga > 3 horas

Infeccin activa del tracto

respiratorio superior

Uso de pancuronio como relajante

muscular
Ciruga de urgencia

Tabla 4. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca

Gua de la ACC/AHA, 2007

1.6. Valoracin del riesgo

de complicaciones pulmonares
Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa importante de morbimortalidad. La valoracin pulmonar preoperatoria es un
elemento importante en la visita preanestsica del paciente (Tabla 5). Las
complicaciones pulmonares posoperatorias ms graves incluyen: fallo
respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica prolongada, atelectasias, infeccin (bronquitis y neumona), broncospasmo, exacerbacin
de patologa crnica pulmonar y tromboembolismo pulmonar.
Durante la anamnesis se debe prestar especial atencin a aquellos sntomas que pueden sugerir la presencia de patologa pulmonar desconocida, como mala tolerancia al ejercicio fsico, tos crnica o disnea de origen
no explicado. La exploracin fsica debe basarse en la bsqueda de signos sugestivos de enfermedad pulmonar tales como: ruidos respiratorios
anormales, espiracin prolongada, facies congestiva, acropaquias La
obesidad no se considera un factor de riesgo por s mismo (en ausencia
de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella) para el desarrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excepcin del tromboembolismo pulmonar.

Tabla 5. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones

pulmonares posoperatorias

La valoracin preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente
y la ciruga prevista (Tabla 6).
BAJO RIESGO
Ciruga menor en pacientes < 40 aos sin factores de riesgo*
RIESGO MODERADO

Ciruga menor en pacientes con algn factor de riesgo

Ciruga en pacientes 40-60 aos sin factores de riesgo
ALTO RIESGO

Ciruga en pacientes > 60 aos

Ciruga en pacientes de 40-60 aos con algn factor de riesgo
MUY ALTO RIESGO

Ciruga en pacientes > 40 aos con mltiples factores de riesgo

Ciruga de cadera o rodilla
Politraumatizado grave o lesin de mdula espinal

* Factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa (ETEV): edad

avanzada, cncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardaca, movilidad disminuida
o presencia de estado de hipercoagulabilidad (dficit de protena C, factor V Leiden)

Tabla 6. Riesgo de enfermedad tromboemblica en pacientes quirrgicos

ANESTESIOLOGA

1.7. Manejo de la medicacin habitual

del paciente en la visita preoperatoria
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una
intervencin quirrgica toman algn tipo de frmaco de forma habitual.
Durante la evaluacin preanestsica, el anestesilogo debe decidir si dicha
medicacin debe ser suspendida o debe continuarse durante el periodo
perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores:
Patologa de base que establece la indicacin del uso del frmaco.
Efectos adversos de los frmacos.
Posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.
Tipo de ciruga.
Como regla general, la mayor parte de la medicacin que forma parte del
tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modificaciones
hasta el mismo da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, dicha indicacin no se cumple para un reducido grupo de frmacos.

1.7.1. Frmacos del sistema cardiovascular (Tabla 7)

FRMACO
-bloqueantes

RECOMENDACIN
Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Calcioantagonistas

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

IECA

Inhibidores
de receptores
de angiotensina II

Diurticos

Continuar terapia incluido el da

de la ciruga si la indicacin es como
antihipertensivo
Suspender el da de la ciruga
si la indicacin es para insuficiencia cardaca
y los niveles basales de tensin arterial
son bajos
Continuar terapia incluido el da
de la ciruga si la indicacin es como
antihipertensivo
Suspender el da de la ciruga si la
indicacin es para insuficiencia cardaca
y los niveles basales de tensin arterial
son bajos

de antiagregacin y los riesgos vitales derivados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el frmaco, durante la ciruga; optando
por la opcin de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (vase el
Apartado 1.5. Valoracin del riesgo cardaco).
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad parece
indicar la recomendacin genrica de mantener la antiagregacin con
AAS, para la gran mayora de las intervenciones quirrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado podra ser catastrfico para el paciente: ciruga
de mdula espinal, neurociruga y cmara posterior ocular. En el resto, el
control de la hemorragia, debera ser quirrgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamentalmente plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la
medicacin antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso
molecular) sea eficaz en aquellas patologas en las que claramente est
establecido la necesidad de terapia antiagregante.
En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcin
de su sustitucin por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulacin,
constituye la mejor opcin posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad
de suspender el anticoagulante oral 5 das antes de la ciruga, inicindose el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse
24 horas antes de la ciruga, pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga
(retrasar inicio si la ciruga es de alto riesgo de sangrado posquirrgico).
La anticoagulacin oral, debe reiniciarse lo ms precozmente posible (a
partir de las 24 horas tras ciruga), mantenindose la administracin de
heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango teraputico deseado.
Cualquier tipo de ciruga electiva debera evitarse en el mes posterior de
cualquier fenmeno emblico arterial (embolia arterial perifrica, accidente cerebrovascular agudo, accidente isqumico transitorio) o venoso
(ETEV).
Cirugas de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas
(sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografa, etc., pueden
realizarse sin suspensin de la anticoagulacin oral, asegurando previamente cifras de INR en rango teraputico.

FRMACO

RECOMENDACIN

Continuar terapia hasta el da de la ciruga,

pero no administrar la dosis de la maana

AAS

Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Dipiridamol

Suspender terapia 2 das antes de la ciruga

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Clopidogrel

Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Estatinas

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Ticlopidina

Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Hipolipemiantes
no estatinas (fibratos;
cido nicotnico)

Acecumarol/warfarina
Suspender un da previo a la ciruga

Agonistas 2-adrenrgicos
(clonidina)

Tabla 7. Frmacos del sistema cardiovascular

1.7.2. Frmacos relacionados con la hemostasia

Las recomendaciones expresadas en la Tabla 8, en el caso del cido acetilsaliclico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo de
tiempo necesario para que la retirada del frmaco sea eficaz respecto a la
correccin de los efectos sobre la agregacin plaquetaria. Sin embargo,
se debe recordar que la indicacin de la retirada o no de la medicacin
antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicacin

Suspender terapia 5 das antes de la ciruga

Iniciar terapia con HBPM a dosis
anticoagulantes
Suspender dosis de heparina 24 h antes
de la ciruga, reinicindose 24 h despus
si hay bajo riesgo de sangrado posquirrgico
Reiniciar anticoagulacin oral una vez
confirmado bajo riesgo de sangrado
posquirrgico, conjuntamente con HBPM
hasta alcanzar cifra de INR en rango

Heparinas de bajo
peso molecular
(HBPM)

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la

ciruga, reinicindose 24 h despus si hay bajo
riesgo de sangrado postquirrgico

Antiinflamatorios
no esteroideos

Suspender terapia 2-3 das antes de la ciruga

Tabla 8. Frmacos antiagregantes y anticoagulantes

Manual CTO 1. Edicin

FRMACO

RECOMENDACIN
A. INTRADURAL

A. EPIDURAL*

Suspender HBPM 24 h antes de la retirada

del catter epidural
Reiniciar al menos 6 h despus de la retirada
del catter epidural

HBPM (heparina de bajo peso molecular)

dosis anticoagulantes

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

HBPM dosis profilcticas

de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV)

Suspender HBPM 12 h antes de la tcnica

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

Suspender HNF 4 h antes de la tcnica

(TPTA < 1,5 veces el control)
Reiniciar al menos 1 h despus de la tcnica

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica

+ INR < 1,5
Reiniciar, al menos, 24 h despus de la tcnica

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

HNF (heparina no fraccionada)

Acecumarol

* Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren
al tiempo de seguridad necesario para la retirada del catter epidural
NR: relacin normalizada internacional
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 9. Frmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

1.7.3. Frmacos en endocrinologa (Tabla 10)

FRMACO
Hipoglucemiantes orales
(excepto metformina)

RECOMENDACIN

Metformina

Insulina

Glucocorticoides

Hormonas tiroideas

Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana, sustituyndolos por
insulina rpida parenteral (subcutnea o intravenosa)
Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral
En ciruga con riesgo aumentado de hipoperfusin renal, aumento cido lctico y/o hipoxia,
suspender 48 h antes
Sustituir por insulina rpida parenteral
Reiniciar cuando est asegurada la integridad de la funcin renal y hemodinmica, as como la ingesta oral
Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar
insulina subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del
paciente y ciruga, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artificial)
Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dosis de insulina
subcutnea
Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias a das alternos tienen bajo riesgo de supresin
del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides
en el periodo perioperatorio
Prednisona > 20 mg/da o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibicin
del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo necesario aumento
de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Prednisona 5-20 mg/da o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH
o asumir inhibicin del eje hipotlamo-adrenal

Continuar terapia hasta el da de la ciruga

Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV.
Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas por riesgo
de posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos
En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin

Terapia hormonal sustitutiva

Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin

Moduladores de receptores estrognicos

(tamoxifeno/raloxifeno)

Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV

En cirugas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo

Anticonceptivos orales

ETEV: enfermedad tromboemblica venosa

Tabla 10. Frmacos utilizados en endocrinologa

ANESTESIOLOGA

En el caso de la realizacin de anestesia regional neuroaxial (intradural o

epidural) los tiempos de seguridad en relacin con los distintos frmacos
que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 9. Se debe recordar
que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocacin del catter epidural y, especialmente, a su retirada.
RECUERDA
En los pacientes tratados de forma crnica con AAS o clopidogrel se recomienda su suspensin, al menos, 7 das antes de la ciruga.

1.7.4. Frmacos del sistema nervioso (Tabla 11)

FRMACO

RECOMENDACIN

Levodopa/
carbidopa

Continuar terapia hasta la noche previa

a la ciruga y suspenderlo el da de la ciruga

Agonistas
dopaminrgicos

Continuar terapia hasta la noche previa a la ciruga

y suspenderlo hasta al menos 12 h tras la ciruga

Anticomiciales

Continuar terapia incluido el da de la ciruga.

En pacientes con mal control de crisis, puede
administrarse fenitona o fenobarbital parenteral
si precisa

cido valproico

Continuar terapia incluido el da de la ciruga.

En pacientes con mal control de crisis puede
administrarse la solucin parenteral en perfusin
continua

Selegilina

Suspender la terapia la noche previa a la ciruga

Tabla 11. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso

1.7.5. Frmacos en psiquiatra (Tabla 12)

1.7.6. Frmacos del aparato respiratorio (Tabla 13)

FRMACO

RECOMENDACIN

Agonistas
-adrenrgicos
inhalados

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Anticolinrgicos
inhalados

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Teofilinas

Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no

administrar dosis de la maana

Inhibidores de
leucotrienos

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 13. Frmacos utilizados en patologa del aparato respiratorio

1.7.7. Frmacos del aparato digestivo (Tabla 14)

FRMACO

RECOMENDACIN

Inhibidores
de la bomba
de protones

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Antagonistas H2

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato digestivo

1.7.8. Frmacos en reumatologa (Tabla 15)

FRMACO
Frmacos
antirreumticos
modificadores
de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
infliximab)

RECOMENDACIN

FRMACO

RECOMENDACIN

Inhibidores de la
recaptacin de la
serotonina

Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugas

de riesgo catastrfico de sangrado (SNC),
por alteracin plaquetaria

IMAO

Suspender la terapia 2 semanas previas

a la ciruga (riesgo de hipertensin grave y sndrome
serotoninrgico). En caso de realizarse anestesia sin
periodo de seguridad, evitar administracin
de efedrina, meperidina y dextrometorfano)

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

en pacientes con tratamiento a dosis elevadas
Suspender terapia 7 das antes de la ciruga
en pacientes en tratamiento con dosis bajas

Antidepresivos
tricclicos

Litio

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Antipsicticos

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

en pacientes de alto riesgo de crisis psicticas

Benzodiacepinas

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 12. Frmacos utilizados en psiquiatra

Metotrexato

Suspender terapia 1-2 semanas antes

de la ciruga
Reiniciar terapia 1-2 semanas despus
de la ciruga
Continuar terapia incluido el da de la
ciruga
En pacientes con insuficiencia renal,
suspender 2 semanas antes de la ciruga

Sulfasalazina

Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga

Azatioprina

Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga

Leflunomida

Suspender terapia 2 semanas antes de la ciruga

Hidroxicloroquina

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Colchicina/alopurinol

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 15. Frmacos utilizados en reumatologa

1.7.8. Medicacin natural/productos de herbolario

Son mltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que pueden provocar interacciones con frmacos anestsicos. Adems, muchos
de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales para
el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo
de hemorragia, hipoglucemia, sedacin, etc. Por ello, en general se recomienda la suspensin de este tipo de productos, al menos, una semana
antes de la fecha de la intervencin quirrgica.

Manual CTO 1. Edicin

1.8. Medicacin preanestsica

1.9. Ayuno preanestsico/prequirrgico

La medicacin preanestsica, comnmente incluida en el trmino general de premedicacin, tiene como objetivo fundamental la disminucin
de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestsico y la intervencin quirrgica (ansilisis).

El ayuno preanestsico tiene como objetivo minimizar el riesgo del aspiracin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la va
area. Este riesgo es particularmente elevado si la tcnica anestsica elegida es la anestesia general (especialmente durante la induccin e intubacin del paciente) o sedacin.

Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperatorio

del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascular durante la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las necesidades
analgsicas posoperatorias. Un grado de ansilisis adecuado, puede
contribuir a disminuir de forma significativa respuestas vegetativas que
pueden aparecer durante la induccin anestsica, tales como: hipertensin o hipotensin, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardaco
(principalmente taquiarritmias).
La medicacin habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son
las benzodiacepinas. Son mltiples las posibilidades de eleccin, tanto
en tipo como en dosis de frmaco, siendo necesario individualizar la
eleccin en funcin de las caractersticas del paciente (especialmente en
ancianos) y el tipo de ciruga prevista. Son mltiples las benzodiacepinas
tiles como medicacin preanestsica; sin embargo, generalmente se
prefieren aquellas de vida media corta, especialmente midazolam (el mismo da de la ciruga). Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam,
bromazepam, diazepam y clorazepato dipotsico (deben administrarse
la noche previa a la ciruga).
Existen diversas situaciones clnicas y/o caractersticas de los pacientes
en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicacin preanestsica (es decir, la ansilisis previa a la ciruga est contraindicada):
Embarazadas en el tercer trimestre de gestacin.
Recin nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida.
Edad avanzada.
Reaccin paradjica previa a benzodiacepinas (valorar neurolpticos).
Coma.
Shock.
Insuficiencia cardaca congestiva aguda.
Obesidad mrbida.
Sndrome de apnea del sueo o insuficiencia respiratoria global.
Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia agrava la lesin cerebral).
Otros tipos de frmacos pueden ser utilizados como medicacin preanestsica con distintos objetivos. Su uso est menos extendido, debiendo individualizarse su uso en funcin de las caractersticas del paciente.
Profilaxis de naseas y vmitos posoperatorios (NVPO): los frmacos
de eleccin son ondasetrn, dexametasona o droperidol (no disponible actualmente en Espaa).
Profilaxis de la broncoaspiracin: el frmaco ms extendido es la ranitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes
de la ciruga, aadiendo una nueva dosis 2 h antes de la ciruga.
Profilaxis de reacciones anafilactoides: uso de antihistamnicos antiH1 (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina).
Uso de antisecretores: especialmente til en aquellas situaciones en
las que se va a realizar una exploracin fibroscpica de la va area
(intubacin con fibroscopio o videolaringoscopio), en las que la presencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso, impedir una correcta visualizacin. El frmaco ms utilizado en Espaa es
la atropina.

10

La aspiracin relacionada con el acto anestsico fue inicialmente descrita por Mendelson en relacin con el parto; en la actualidad se define el
sndrome de Mendelson como la aspiracin pulmonar de contenido gstrico relacionada con cualquier acto anestsico, incluidas las pacientes
obsttricas.
Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofgico, leo u obstruccin intestinal, alimentacin enteral o ciruga de
urgencia.
El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamiento
gstrico; de tal forma que se distinguen varias categoras: lquidos claros
(agua, zumo de frutas sin pulpa, t claro o caf), leche materna, frmulas
para lactantes, leche no humana y slidos. La ingesta de carne o fritos
tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. En el caso de leche
no humana y slidos, la cantidad de alimento ingerido tambin debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno.
En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA
(1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a ciruga
programada bajo anestesia general, regional o sedacin/analgesia. En el
caso de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo
de vaciamiento gstrico, embarazo o ante la posibilidad de una va area
difcil, dichas recomendaciones deberan ser reevaluadas, prolongando
probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales
para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar.

ALIMENTO INGERIDO

RECOMENDACIONES
DE ASA (1999)
para pacientes sanos
y ciruga programada

Lquidos claros

2 horas

Leche materna

4 horas

Frmula para lactantes

6 horas

Leche no humana

6 horas

Comida ligera*

6 horas

Premedicacin con 150 ml de agua

(adultos)

1 hora antes

Premedicacin con 75 ml de agua

(nios)

1 hora antes

Chicles, caramelos, tabaco

Evitar en las 2 horas antes

* Comida ligera se define como tostada y lquidos claros

Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists

(ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio

El uso rutinario de frmacos para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinr-

ANESTESIOLOGA

gicos o frmacos que bloquean la secrecin cida) en pacientes sin riesgo

aumentado aparente de aspiracin pulmonar no est recomendado.

se cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase

aguda, es mucho menor.

En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracin

pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo, tales como:
Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraqueal en el
caso de anestesia general.
Presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la induccin de secuencia rpida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubicacin del tubo endotraqueal.
Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, mediante sonda
nasogstrica y su retirada posterior, previo a la induccin de secuencia rpida.
Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal.
Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la induccin
anestsica, en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico.
Uso de procinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.).
Eleccin de una tcnica regional si es posible.

La liberacin de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas,

serotonina y acetilcolina) provoca una estimulacin de los receptores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente al asta dorsal
de la mdula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona,
que cruza al lado opuesto de la mdula y asciende a travs del haz espinotalmico hasta el sistema reticular ascendente y el tlamo. El procesamiento del estmulo doloroso, respecto a su significado y localizacin se
realiza posteriormente a nivel de la corteza somatosensorial.

2. Manejo del dolor

agudo posoperatorio
La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia
y en las repercusiones que tiene en la evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento
del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estancia y
los costes hospitalarios e incrementa la satisfaccin de los pacientes.
Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervencin
quirrgica, presentan dolor posoperatorio grave y que ms del 50% de
los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo
posoperatorio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras
ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa de columna y ortopdica de huesos largos.

Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilizacin

de diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente
de la transmisin del dolor. La bsqueda del sinergismo entre distintos
frmacos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las dosis necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia
de efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente
analgsico.
El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvindose
progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Repuntes
en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras la agresin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas (infeccin,
dehiscencia de suturas, etc.) o crnicas (neurinoma a nivel de la incisin,
etc.).

2.2. Estrategia de tratamiento

La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento
farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en
el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.
Los frmacos ms utilizados son los opiceos y los AINE para la administracin por va intravenosa. La va epidural se utiliza para la administracin de anestsicos locales, con o sin opiceos.

El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltiples factores: procedimiento quirrgico, edad, antecedentes mdicos, nivel de ansiedad

Frmacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvulsivos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser tiles.

El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin
de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos
de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin
de analgsicos.

2.2.1. Modalidades de analgesia

2.1. Fisiopatologa
El dolor posoperatorio est provocado por la inflamacin secundaria a la
lesin del tejido (incisin quirrgica, diseccin de tejidos, lesin visceral,
quemadura) o por lesin directa de fibras nerviosas.
El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o visceral). En algunos tipos concretos de cirugas puede aadir-

Independientemente de la va de administracin, los frmacos pueden

administrarse de diversas formas:
Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analgesia,
a intervalos preestablecidos y ajustados a la vida media de los frmacos utilizados.
Perfusin continua: consiste en la administracin continua del frmaco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico continuo.
Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadministracin de pequeas dosis de analgsico a demanda del paciente.
Esta tcnica permite ajustar la dosis de analgsico a la intensidad del
dolor y a las necesidades del paciente, consiguindose la reduccin
de la dosis global de analgsico y un mejor alivio del dolor. Requieren

11

Manual CTO 1. Edicin

colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel cognitivo, etc.) (Figura 1).
Infusin continua con PCA: esta tcnica asocia una perfusin basal
de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bolos del
frmaco en funcin de las necesidades del paciente. Ofrece ventajas
respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante las horas
de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin embargo, se
asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un mayor riesgo
de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin de opiceos (Figura 1).

La PCA con infusin continua de opiceos es la modalidad ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave. Debe
programarse el ritmo de infusin basal del opiceo (por ej., 1 mg/h
de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta
el siguiente bolo (10 minutos) y una dosis mxima por intervalo de
tiempo (30 mg morfina/4 h).
AINE. Su administracin aislada se reserva para los casos de dolor posoperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o grave
pueden administrarse junto a opiceos, permitiendo un mejor control analgsico y una disminucin de las necesidades de opiceos.

Va epidural
Requiere la colocacin de un catter epidural para la administracin continua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el catter
epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizarse durante la
intervencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requerimientos analgsicos incluso durante la propia intervencin.
La insercin habitual de los catteres suele realizarse a nivel lumbar o
dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al dermatoma
donde se realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se produzca
un control analgsico eficaz.
Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica analgsica en el
tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica, ciruga abdominal alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores (prtesis de rodilla),
pacientes obesos o con enfermedad pulmonar previa.
Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural son
en bolos, perfusin continua o PCA con infusin continua.

Figura 1. Bombas de perfusin PCA

Va intravenosa
Los frmacos utilizados son:
Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente cuando se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utilizados en
el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el fentanilo.
El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, tiene un inicio
de accin ms rpido, siendo excepcional la aparicin de sintomatologa relacionada con la liberacin de histamina.
La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor posquirrgico.
La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en
los casos de dolor moderado posoperatorio.

12

Los frmacos utilizados son:

Anestsicos locales. Se prefiere frmacos con capacidad de bloqueo
diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente. Los
anestsicos locales ms utilizados son la bupivacaina, la levobupivacana y la ropivacana.
Pueden aadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la
dilucin de anestsicos locales para potenciar su efecto y disminuir
las dosis necesarias.
En ocasiones, si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado,
debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de dermatomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensibilidad),
puede ser til combinar la va epidural con una PCA de opiceo intravenosa.
La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posoperatorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes
en bsqueda de la aparicin de efectos adversos y/o complicaciones
de la tcnica: excesivo bloqueo motor, control analgsico adecuado,
presencia de nuseas o vmitos, signos de infeccin a nivel de la insercin del catter, etc.
Opiceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestsicos
locales (PCA con infusin continua) o bien de forma aislada (generalmente en bolos).
Los ms utilizados son la morfina y el fentanilo.
Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural
o epidural) y ms frecuente que con la administracin parenteral del
opiceo es el prurito.
Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse
una depresin respiratoria diferida respecto a la infusin del frmaco.

ANESTESIOLOGA

Es debido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer hasta
12-24 horas tras la inyeccin.
Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va
epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina,
etc.

Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviosos

Pueden ser tiles para el control analgsico posoperatorio de cirugas
de extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel del
plexo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de anestsicos locales.
Va oral
Estn especialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden
utilizar frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos
opiceos, como la codena o el tramadol, o analgsicos convencionales
como el paracetamol o el metamizol.

3. Prolaxis antibitica quirrgica

La profilaxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la
proliferacin de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarn la herida quirrgica, disminuyendo la morbimortalidad de las infecciones asociadas a los procesos quirrgicos.

En la ciruga limpia-contaminada, la profilaxis est claramente indicada.

Sin embargo, en la ciruga limpia, la profilaxis antibitica debe evitarse en
aquellos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma
completa (todos ellos):
Edad menor de 65 aos.
Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas.
No est prevista la colocacin de material protsico.
No se prev la necesidad de transfusin.
No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como:
obesidad, diabetes, desnutricin, inmunodepresin, cirrosis heptica, insuficiencia renal, etc.
No existe infeccin activa en otro lugar distante de la incisin quirrgica.
De producirse infeccin de la herida quirrgica, esta no ser potencialmente grave.

3.2. Recomendaciones generales

de prolaxis antibitica perioperatoria

En funcin del grado de contaminacin bacteriana y, por tanto, con el

riesgo de infeccin de herida quirrgica posterior, los distintos tipos de
ciruga se clasifican en:
Ciruga limpia (riesgo de infeccin de la herida quirrgica entre
1-5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga programada sin prdida
de asepsia quirrgica, sin evidencia de inflamacin activa y en ausencia de seccin del tracto gastrointestinal, biliar, urinario o de la
va area.
Ciruga limpia-contaminada (riesgo de infeccin del 5-15%, sin
profilaxis antibitica). Ciruga urgente considerada limpia; traumatismos cerrados; reintervenciones en la primera semana o cirugas
con seccin de la va area, tracto genitourinario o gastrointestinal
(salvo colon y recto), con escasa liberacin de su contenido.
Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 15-40%, sin
profilaxis antibitica). Ciruga colorrectal; ciruga limpia-contaminada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulento;
traumatismos abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con
seccin de tracto gastrointestinal, biliar o urolgico con abundante
liberacin de su contenido.
Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 40%, sin profilaxis
antibitica). Cirugas con abscesos, pus o tejido necrtico; perforacin del tracto gastrointestinal, biliar o urolgico; traumatismo abierto pasadas cuatro horas.

1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro de

las dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica. La induccin anestsica es el momento ms recomendable.
2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del antibitico.
3. La dosis de antibitico administrada debe ser alta, prxima al rango
superior de la dosis teraputica.
4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante
toda la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida media-larga. Si la
intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas abundantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de una
nueva dosis de antibitico durante la intervencin.
5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los microorganismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin.
Para la mayora de las intervenciones quirrgicas en las que est indicada la profilaxis antibitica, existe consenso sobre la utilizacin
de una cefalosporina de 1. o 2. generacin. En caso de alergia a
-lactmicos, puede emplearse vancomina.
6. En aquellos centros en los que las tasas de infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes (>
30%) est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis
antibitica. Los portadores nasales de S. aureus deben descontaminarse previamente a la ciruga.
7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est claramente
definida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre que sea
posible, la profilaxis debe limitarse a una nica dosis elevada del antibitico. En todo caso, no est recomendada una duracin superior a
24 horas tras la finalizacin del acto quirrgico.
8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endocarditis
infecciosa, no est indicada la profilaxis perioperatoria de la herida
quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos especficos para
la prevencin de endocarditis bacteriana.

En general, la profilaxis antibitica perioperatoria no est indicada en la

ciruga contaminada ni en la ciruga sucia, ya que en estos casos, debe
tratarse especficamente la infeccin presente.

En las Tablas 18 y 19 se recogen las recomendaciones de profilaxis antibitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada y las dosis
de antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis.

3.1. Tipos de intervenciones quirrgicas

13

Manual CTO 1. Edicin

ANTIMICROBIANO

DOSIS

INICIO DE ADMINISTRACIN

Amoxicilina-cido clavulnico

2 g i.v.

Induccin anestsica

Ampicilina

1 g i.v.

Induccin anestsica

Aztreonam

1 g i.v.

Induccin anestsica

Cefazolina

2 g i.v.

Induccin anestsica

Cefonicida

2 g i.v.

Induccin anestsica

Cefotaxima/ceftriaxona

1 g i.v.

Induccin anestsica

Cefoxitina

2 g i.v.

Induccin anestsica

Cefuroxima

1,5 g i.v.

Induccin anestsica

Clindamicina

600 mg i.v.

30 min antes de la induccin anestsica

Gentamicina

3-5 mg/kg i.v.

30 min antes de la induccin anestsica

Levofloxacino

500 mg i.v.

Induccin anestsica

Metronidazol

1 g i.v.

60 min antes de la induccin anestsica

Teicoplanina

600 mg i.v.

60 min antes de la induccin anestsica

Vancomicina

1 g i.v.

60 min antes de la induccin anestsica

Tabla 18. Dosis de antibiticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria

TIPO DE CIRUGA

ANTIBITICO DE ELECCIN
Cefazolina o cefuroxima

Vancomicina +/- gentamicina

Ciruga vascular

Cefazolina o cefuroxima

Vancomicina +/- gentamicina

Ciruga torcica

Cefazolina o cefuroxima

Vancomicina +/- gentamicina

Neurociruga

Colocacin shunt
Craneotoma

Teicoplanina/vancomicina + cefotaxima

Vancomicina +/- gentamicina

Trauma penetrante

Cefotaxima + metronidazol

Clindamicina + cotrimoxazol

Ciruga a travs de senos

paranasales o mucosas

Amoxicilina-cido clavulnico

Clindamicina + gentamicina

Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica

Ciruga general
y digestiva

Ciruga ginecolgica
y obsttrica

Ciruga urolgica

Amoxicilina-cido clavulnico

Clindamicina + gentamicina

Apendicectoma
Ciruga colorrectal o ileal

Cefoxitina o amoxicilina-cido clavulnico

Clindamicina + gentamicina

Colecistectoma abierta
o laparoscpica

Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico

Clindamicina + gentamicina

Mastectoma
Herniorrafia
Implantes mamarios

Cefazolina

Vancomicina o teicoplanina

Trasplante heptico

Ampicilina + cefotaxima

Vancomicina + aztreonam

Cesrea (urgente o tras > 6 h

de rotura de bolsa)
Histerectoma
Aborto en 1.er o 2. trimestre

Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico

Clindamicina
o metronidazol + gentamicina

Prostatectoma
Biopsia prosttica transrectal

Ceftriaxona

Levofloxacino

Plastias vesicales

Amoxicilina-cido clavulnico

Levofloxacino

Trasplante renal
Nefrectoma
Implantacin material protsico
(pene, esfnter vesical, etc.)

Cefazolina o cefonicida

Vancomicina + gentamicina

Cefazolina o cefonicida
o amoxicilina-cido clavulnico

Vancomicina + gentamicina

Cefuroxima 1 mg en cmara anterior

Linezolid i.v.

Ciruga ortopdica y traumatolgica

Ciruga oftalmolgica

Tabla 19. Antibioticos recomendados segn cirugia

14

ALERGIA A -LACTMICOS

Ciruga cardaca

ANESTESIOLOGA

Bibliografa

Bready L, et al. Toma de decisiones en anestesiologa, 4. ed. Elsevier, 2008.

Chestnut D, Abram SE, et al. Year Book of Anesthesiology and pain management 2010. Mosby, 2010.
Heitmiller E, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiologa.
Elsevier, 2011.

Miller R. Anestesia, 7. ed. 2 vols. Elsevier, 2010.

Uptodate in Anesthesia and analgesia.
http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/surgery.html

15

Manual CTO 1. Edicin

Conceptos clave
La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.
Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis y una exploracin
fsica correctas.
La clasicacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas
de la ciruga o el resultado de pruebas complementarias.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo
evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.
El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarios
diere dependiendo del tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.
En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modicaciones hasta el da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales
(antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).
Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preanestsica.
El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para disminuir la morbilidad en el
periodo perioperatorio.
El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las
mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual
la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.
La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia
del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin
de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.
La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.
Las intervenciones quirrgicas se clasican segn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de
antibiticos en: ciruga limpia (1-5%), ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y
ciruga sucia (> 40%).
La administracin de antibiticos para la prolaxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin
anestsica.
El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales segn la
intervencin quirrgica.
En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalosporina de 1. o 2. generacin, siendo de
eleccin la vancomicina en los pacientes alrgicos a -lactmicos.
La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.
Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis y una exploracin
fsica correctas.
La clasicacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas
de la ciruga o el resultado de pruebas complementarias.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo
evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.
El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarios
diere dependiendo del tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.
En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modicaciones hasta el da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales
(antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).
Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preanestsica.
El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
La imposibilidad de un manejo adecuado de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones graves
en anestesia.
Se dene va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con experiencia en el
manejo de la va area presenta dicultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin
endotraqueal o para ambas.
La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental en la visita preanestsica, permitiendo
identicar aquellos pacientes con riesgo de VAD.
Ningn test antropomtrico tiene suciente sensibilidad, por s mismo, para detectar a todos los pacientes con
riesgo de VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre la posibilidad de VAD.

16

ANESTESIOLOGA

El test de Mallampati es una de las exploraciones ms utilizadas en el cribado de VAD. Aporta informacin
de la cavidad oral y la lengua.
La clasicacin de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona informacin de
la visualizacin directa de la glotis.
La tcnica de intubacin de eleccin en un paciente con VAD conocida es mediante broendoscopio
con paciente despierto.
En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, lo ms

selectivos posible en su mecanismo de accin, con el n de asegurar la ecacia y minimizar

los posibles efectos adversos.
Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedades anal-

gsicas.
La CAM (concentracin alveolar mnima) de los agentes inhalados, se reere a la concentra-

cin alveolar del anestsico inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo
doloroso en el 50% de los pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada
de la potencia de los distintos agentes inhalados.
El sevourano y el desurano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica clnica

habitual.
El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnticos intravenosos ms

utilizados.
El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiceos ms utilizados en la prctica

anestsica.
El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinacin actual ms frecuente para la

realizacin de una anestesia total intravenosa (TIVA).

Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes.
El sugammadex es un antagonista especco del rocuronio y, en menor medida, del vecu-

ronio.
Las manifestaciones clnicas de la toxicidad sistmica de los anestsicos locales son neurol-

gicas (crisis comiciales) y cardacas (arritmias malignas).

Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una anestesia general incluyen

monitorizacin de:
- Oxigenacin.
- Ventilacin.
- Circulacin.
Otros parmetros recomendables de monitorizacin son: temperatura corporal, concentra-

cin de gases anestsicos, relajacin muscular y profundidad anestsica.

La pulsioximetra de pulso nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la he-

moglobina en sangre perifrica. Este concepto no debe confundirse con la presin parcial
arterial de oxgeno.
La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de CO2

en el aire espirado.
La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms ecaz

para detectar la relajacin muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la
extubacin es aquel en el que la relacin T4/T1 es > 90%.
La vigilancia neurosiolgica (BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado en la ac-

tualidad para monitorizar la profundidad anestsica.

La monitorizacin de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.
Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms frecuentes.
La hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo estriado esqueltico que aparece tras
la exposicin a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestsico halogenado.
La elevacin en las cifras de CO2 espirado, taquicardia, hipertensin, sudoracin, trismus y rigidez muscular generalizada son signos precoces de hipertermia maligna.
La hipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna.
El dantroleno es el tratamiento de eleccin de la hipertermia maligna.

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Manual CTO 1. Edicin

Conceptos clave
Los frmacos considerados de primera lnea para la prolaxis y tratamiento de las nuseas/vmitos posoperatorios son: los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3, la dexametasona y el droperidol.
El despertar intraoperatorio (DIO) es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquitricas.
El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de DIO es la dosicacin insuciente de los agentes
anestsicos.
Se dene el sndrome de Mendelson como la broncoaspiracin de contenido gstrico durante la induccin
anestsica y/o intubacin endotraqueal.
La relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares
posoperatorias.
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms ecaz para evitar el bloqueo muscular
residual. Esta situacin se relaciona con una relacin T4/T1 menor del 90%.
El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromusculares.
El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para disminuir la morbilidad en el
periodo perioperatorio.
El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las
mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual
la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.
La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia
del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin
de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.
La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.
Las intervenciones quirrgicas se clasican segn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de
antibiticos en: ciruga limpia (1-5%), ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y
ciruga sucia (> 40%).
La administracin de antibiticos para la prolaxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin
anestsica.
El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales segn la
intervencin quirrgica.
En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalosporina de 1. o 2. generacin, siendo de
eleccin la vancomicina en los pacientes alrgicos a -lactmicos.

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