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Rodriguez
Molinero
Pediatra,
Centro
de
Salud
Casa
del
Barco
Doctor
en
Medicina
Prof.
Asociado
Pediatria
UVA
CAMBIOS CULTURALES
A.-
LA
INFORMACIN
ALBABETIZADA:
-
AnaliHca,
estruturada,
contextualizada,
referencial
-Largo
plazo,
es
crHca,
razonada,
B.-
LA
INFORMACIN
DE
LA
IMAGEN
-
Rpida,
impactante,
fragmentaria,
fugaz
-
Corto
plazo,
transitoria,
acrHca
------------------------------------------------------------------
Exige
otra
forma
de
pensar
George
SBll
fabero
Benave
nte
Fuentesa
co
Ledesm
a
Bejar
14 colegios: 8 de ESO es (32 aulas) y 6 de Primaria (36 aulas)
68 aulas: 1360 alumnos (20% de prdidas)
EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA Y
EL TDAH
MUESTRA:
COLEGIOS
Salamanca
vila:
BURGOS
Len
Valladolid
Palencia
Zamora
CP
La
CorBna
(Fabero)
Colegio
Virgen
Blanca
Modesto
Lafuente
Padre
Claret
Segovia
Colegio
Francs
CP
La
Inmaculada
CP
Buenos
Aires
(Benavente)
IES
Fuentesaco
(Fuentesaco)
Mundial:
USA:
Europa:
Espaa:
5%
9%
5%
5%
Riesgo
Gentica
Adversidad psicosocial
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Estudios en gemelos
Coeficiente de heredabilidad
Gentica molecular
La neurotransmisin
sinptica
Odds ratio
TDAH
Mal funcionamiento. Funciones ejecutivas
(corteza pre frontal)
Autocontrol
Inhibicin, interferencias
Flexibilidad cognitiva
Control emocional
Meta cognicin
l (Reflexin, decisiones)
l Planificacin
l Atencin selectiva y mantenida
l Memoria de trabajo
l Fluidez
Manifestaciones clnicas
Evolucin
1 a 3 aos
Variacin temperamental
Adaptacin social limitada
en la interaccin del nio
con padres y el entorno
Posible precursor de TDAH
Manifestaciones clnicas
Evolucin
Preescolares (3-6 aos):
Inquietud motora
Dificil diagnstico
Problemas asociados:
o Dficits en el desarrollo
o Conducta desafiante
o Problemas de adaptacin social
Manifestaciones clnicas
Evolucin
Escolares (6-12 aos):
Inquietud motora
Conducta impulsiva
Se asocian problemas:
o Trastornos del aprendizaje
o Problemas escolares, repeticin
o Problemas familiares
o Afecta autoestima
o Rechazo por sus compaeros
o Agresividad, etc.
Manifestaciones clnicas
Evolucin 7-12 a.
Adolescentes (13-18 aos):
Inatencin persistente
Dificultad en organizarse
Problemas asociados:
o
Accidentes
Se
distraen
Se
aburren
Molestan
Se
olvidan
Manifestaciones clnicas
Evolucin
Adolescentes (13-18 aos):
Inatencin persistente
Dificultad en organizarse
Problemas asociados:
o Conducta agresiva, antisocial y delincuente
o Problemas con el alcohol y drogas
o Problemas emocionales, embarazos
o Accidentes
CT
Repitieron curso
42%
13%
44%
10%
Acabaron la escuela
68%
100%
21%
78%
Actualmente estudiando
21%
76%
55%
33%
Tienen descendencia
25%
1%
(p < 0,001)
(p < 0,001)
17%
4%
Manifestaciones clnicas
Evolucin. Desarrollo de la psicopatologa
Adultos
Sntomas residuales
Problemas asociados:
Trastornos mentales
Conducta antisocial
Accidentes
Abuso de sustancias
Dificultades sociales
Fracaso acadmico y
profesional
Desatencin
12 aos
14 aos
TIEMPO
TDAH
Trastorno crnico que persiste en la edad adulta
en un 60% de los casos diagnosticados en la
Problemas acadmicos.
infancia
Bajas laborales.
Problemas acadmicos.
Dificultad en relacionarse.
Cada de la autoestima.
Traumatismos, contusiones.
Problemas legales,
agresividad.
Consumo de sustancias.
Embarazos indeseados.
Accidentes de trfico.
Alteracin
de conducta
Preescolar
Escolar
Adolescente
limitaciones laborales.
Despidos frecuentes.
Dificultad en relacionarse.
Cada de la autoestima.
Alteracin de conducta.
Abuso de sustancias.
Embarazos indeseados.
Traumatismos,
contusiones.
Accidentes de trfico.
Universitario
Adulto
TRASCENDENCIA
(ACCIDENTES)
TRASCENDENCIA
(ACCIDENTES)
35
V1, Profesor
20
20
40
Sanidad
Familia
50% accidentes de
bicicleta1
33% visitas a
Urgencias2
2-4 x otros accidentes de
vehculos 3-5
35 x divorcio
o separacin11,12
24 x peleas entre hermanos13
Depresin de los padres
Trabajo (padres)
Escuela/trabajo
expulsados6
46%
35% abandono 6
Menor nivel ocupacional7
Sociedad
Ausencias laborales
Menor productividad14
Problemas automovilsticos
en adolescentes y adultos con TDAH
Infracciones
de
transito
78%
TDAH
52%
Controles
Aumento de velocidad
62%
TDAH
35%
Controles
Conducir ebrio
5% TDAH
50%
TDAH
5%
Controles
Accidentes
82%
TDAH
53%
Controles
Estudio
MTA
Tasa
de
xito
expresada
como
%
de
pacientes
que
alcanzan
una
respuesta
100%
75%
68%
*
n.s.
56%
50%
34%
25%
0%
n.s.
Tto.
Combinado
Farm.
Controlado
Conductual
MPH tid +
Terapia
conductual
25%
MPH tid
Terapia
Conductual
Habitual
MPH bid
* Significacin estadstica
Modificado de Swanson
et al. J Am
Acad Childque
Adolesc
Psychiatry,
Tratamiento
farmacolgico
recibieron
la mayora de sujetos e
2001, 40(2):168-179
EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA Y
EL TDAH
ESTUDIO
MTA
MTA
CooperaHve
Group.
NaHonal
InsHtute
of
Mental
Healt.
MulHmodal
Treatment
Study
of
ADHD
folow-up:
24
month
outcomes
of
treatment
strategies
for
amencion-decit/hyperacHvity
disorder.
Pediatrics.
2004;
113:
754-761
Educacin
a
padres
/
cuidadores:
Tratamiento
Farmacolgico
Predictores
de
buena
respuesta
al
MeBlfenidato:
Instauracin
precoz
del
tratamiento
Bajo
nivel
de
ansiedad
Trastorno
no
muy
severo
Cociente
intelectual
alto
Ante
la
falta
de
respuesta
al
MeBlfenidato,
pensar
en:
No
adherencia
Dosis
inadecuada
Factores
de
comorbilidad
no
invesBgados
DiagnsBco
incorrecto
Anfetaminas
Metilfenidato
O
NH2
C-OCH3
CH3
NH
TDAH en el aula
Educacin
en el contexto escolar:
Entrenar
al
profesor
para
manejar
al
nio
en
el
contexto
de
una
clase
normal:
Sentar
al
nio-a
cerca.
Desarrollar
una
relacin
posi6va.
Tareas
rpidas,
intensas,
nuevas.
Recordatorios
visuales
de
las
normas.
Coordinar
informacin-estrategias
con
E.O.E.
Adaptacin
curricular
si
precisa.
EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA Y
EL TDAH
TDAH
en
el
aula
Entorno
del
aprendizaje
estructurado
(limites
claros,
ruBnas,
agenda,
aula
ordenada...)
Tenerle
cerca
(ms
supervisin,
mejor
contacto,
ms
seales...)
Evitar
esmmulos
que
distraigan
(
ventanas,
papelera,
pupitre
desordenado,...)
Dar
instrucciones
y
rdenes
claras
y
concretas
Acompaarlas
de
contacto
ocular
Haciendo
aproximacin
osica
EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA Y
EL TDAH
TDAH
en
el
aula
AnBcipar
lo
que
haremos,
los
cambios
Recordar
las
rdenes
UBlizar
seales
pistas
(listas,
tablas,
carteles,...en
paredes
o
siBos
visibles)
UBlizar
materiales
nuevos
->
aumentan
la
atencin
MoBvacin
constante
Resaltar
el
xito
no
el
fracaso
Tareas
breves
y
trabajos
cortos
y
frecuentes
TDAH
Problema de salud pblica
PREVALENCIA
DETERIORO
COMORBILIDAD
CRONICIDAD
Salud pblica
Patogenia
de
T.A.
Desorganizacin
neural
Alteracin
estructuras
del
S.N.
Desorden
bioquimico
Conclusiones
El TDAH se inicia en la infancia, persiste durante la adolescencia
y etapa adulta en muchos pacientes. Proceso crnico
Las manifestaciones clnicas varan a lo largo de la vida
Elevada comorbilidad. Precursor psicopatologa en la edad adulta
No existe ningn marcador para el diagnstico. Historia clnica
y observacin del nio en distintos ambientes.
Fundamental un diagnstico y tratamiento tempranos
Pediatra posicin estratgica para actuar
lrmolinero@gmail.com
Etiologa neuroanatmica
del TDAH
CEREBRO ms
pequeo (4%); Lbulo
frontal derecho (8%)
NCLEOS BASALES un 6%
ms pequeos (se normaliza
hacia los 18 aos)
CEREBELO un 12%
ms pequeo
(ms pronunciado
hacia los 18 aos)
Resultados fundamentales
Volumen cerebral ms pequeo en todas las
regiones con independencia de recibir o no
medicacin
Reduccin del volumen total cerebral (-3,2%)
y cerebelar
(-3,5%)
Las anormalidades volumtricas continan
con la edad (excepto en el caudado)
No hay diferencias en funcin del sexo
Los hallazgos volumtricos se correlacionan
con la gravedad del TDAH
Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740
Etiologa: factores
neuroanatmicos
Sistema
anterior
de la
atencin
Lbulo
frontal
Sistema
posterior
de la
atencin
Estriado
Cerebelo
SPECT de un paciente
con TDAH
SPECT cerebral
de un paciente con TDAH
y de un sujeto sano
PET:
Descenso del metabolismo de la glucosa
en los lbulos frontales
Descenso de los receptores
dopaminrgicos D2 y D3 en caudado,
hipocampo y amgdala
El tronco cerebral
y los sistemas
de neurotransmisin
SEROTONINA
NC EEC F 15 12
DOPAMINA
NC EEC F 15 13
NC EEC F 15 11
ACETILCOLINA
NC EEC F 15 14
Fisiopatologa de la neurotransmisin
Disminucin de la noradrenalina
Corteza prefrontal
y la funcin ejecutora
Activacin
Concentracin
Esfuerzo
Emocin
Memoria
Accin
Fisiologa de la neurotransmisin
Funciones de la dopamina
VA meso cortical
AFECTA: la concentracin, la
organizacin y planificacin de
actividades complejas, el aprendizaje
VA ganglio estriado ventral
AFECTA: refuerzo, persistencia en las actividades
VA nigro-estriada
AFECTA: hiperactividad, impulsividad
Atencin
Memoria
Inhibicin de la respuesta
Inhibir la respuesta
automtica o inicial ante
un estmulo y retrasarla
Interrumpir una respuesta
ya iniciada que no es
eficaz
Mantener la accin eficaz
y protegerla de
distracciones e
interferencias
Historia y tratamiento
Tratamiento farmacolgico con estimulantes
(Bradley, 1937)
Terapia de conducta
Terapia cognitivo-conductual
Entrenamiento en habilidades sociales
Refuerzo del aprendizaje escolar
Terapia familiar
Programas educativos para los padres
Entrenamiento
EVALO
EMPIEZO
PIENSO
ESPERO
CORRIJO
PERSISTO
TERMINO
Memoria de trabajo
Capacidad para
el lenguaje interior
http://www.psc.edu/science/goddard.html
Capacidad de
recordar cosas
vistas u odas y de
representrselas
en el futuro
TDAH
Teora unificada
El TDAH implica un dficit de los mecanismos
neurofisiolgicos de inhibicin
El modelo terico relaciona la inhibicin con cuatro
funciones neuropsicolgicas de ejecucin:
Control
Madres fumadoras
25%
20%
22%
15%
10%
8%
5%
0%
TDAH
[TDAH N=140; Control N=120)
Control
TDAH
Tipo combinado
TDAH
Tipo combinado
Dficit de
atencin
CULPA
DESCONCIERTO
FRUSTRACIN
RECHAZO
BSQUEDA DE
SOLUCIONES
IMPACTO DE
LOS TA EN
NIO
FAMILIA
SOCIEDAD
Disgustos,
decepciones
Bsqueda
de
culpabilidades:
no
son
malos
padres
Necesidad
de
ruHnas,
estructura
y
orden
familiar
Reacciones
en
los
hermanos
Objeto
de
burlas
y
maltrato
entre
iguales
Caractersticas neuropsicolgicas.
Fracaso escolar
Dficit cognoscitivos
Estrategias poco eficaces para
resolver problemas
Torpeza motriz
Dificultades de control y organizacin
Trastornos especficos del
aprendizaje, dislexia, disgrafias
Menor rendimiento en el trabajo en
grupo