MANEJO DE TAQUIARRITMIAS EN

SERVICIO DE EMERGENCIAS MEDICAS

Dr. Hctor Marcelo Ramrez

Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Posadas-Misiones

DEFINICIN

CLASIFICACIN SEGN ECG

Segn la duracin del QRS:
Taquicardias de QRS estrecho:
Duracin del QRS 120 ms
Taquicardias de QRS ancho:
Duracin del QRS >120 ms
Segn la ritmicidad del trazado:
Regular: distancia entre los QRS constante
Irregulares: distancia entre los QRS variable

CLASIFICACIN SEGN ECG

TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO REGULAR

- Taquicardia sinusal /Taquicardia sinusal inapropiada
-Taquicardia por reentrada nodal
-Taquicardia por reentrada aurculo-ventricular
-Fltter auricular con conduccin AV fija
-Taquicardia auricular unifocal

TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO IRREGULAR

-Fibrilacin auricular
-Fltter auricular con conduccin ventricular variable
-Taquicardia auricular multifocal

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO REGULAR

-Taquicardia ventricular monomorfa
-Taquicardia supraventricular con alteracin en la conduccin intraventricular

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO IRREGULAR

-Fibrilacin o fltter auricular con alteracin en la conduccin intraventricular
-Fibrilacin auricular preexcitada
-Taquicardia ventricular polimrfica

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA SINUSAL /TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
Suele ser un fenmeno secundario que se produce en respuesta a
problemas clnicos (anemia, tirotoxicosis, fiebre) controlndose
al tratar el proceso patolgico subyacente.
La taquicardia sinusal inapropiada es aquella que se produce
en ausencia de etiologa subyacente.
Se trata de pacientes con taquicardia sinusal en reposo o taquicardia
sinusal exagerada ante mnimos esfuerzos. El tratamiento se basa en
betabloqueantes, ivabradina o antagonistas del calcio tipo diltiazem o
verapamilo.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA AURICULAR
Presencia de ondas P de morfologa nica y distinta a la sinusal,
FC 130-250 lpm, con ondas P separadas por una lnea isoelctrica.
Cuando existen varias morfologas de ondas P dentro de la misma
taquicardia se habla de taquicardia auricular multifocal.
Suelen estar relacionadas con alteraciones hidroelectrolticas, hipoxia,
reagudizacin EPOC, crisis de broncoespasmo o con el uso de
frmacos agonistas beta-adrenrgicos.
Requieren tratamiento de la enfermedad de base y control de la
frecuencia con frmacos: BB, verapamilo, diltiazem o menos
frecuentemente AA de clase IC .

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL (TRNAV)
Es secundaria a reentrada en el nodo A-V.
En estos casos el nodo AV est compuesto por dos vas de conduccin
A-V. La FC oscila entre 160 y 220 lpm y la relacin (AV) es 1:1 en la
mayora de los casos.
Se presentan como taquicardias de inicio y finalizacin bruscas,
formando parte de las llamadas TPSV y caractersticamente se
acompaan de percepcin de palpitaciones en el cuello
(signo de la rana). Lo ms frecuente es que la actividad
auricular se detecte en el ECG inmediatamente despus del
QRS, mostrando un patrn de pseudo r` en V1 pseudo onda S
en cara inferior.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL (TRNAV)
Es secundaria a reentrada en el nodo A-V.
En estos casos el nodo AV est compuesto por dos vas de conduccin
A-V. La FC oscila entre 160 y 220 lpm y la relacin (AV) es 1:1 en la
mayora de los casos.
Se presentan como taquicardias de inicio y finalizacin bruscas,
formando parte de las llamadas TPSV y caractersticamente se
acompaan de percepcin de palpitaciones en el cuello
(signo de la rana). Lo ms frecuente es que la actividad
auricular se detecte en el ECG inmediatamente despus del
QRS, mostrando un patrn de pseudo r` en V1 pseudo onda S
en cara inferior.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA POR REENTRADA AV (TRAV)
Taquicardias en las que el nodo AV constituye una de
las vas a travs de las que se produce la reentrada. La otra va del
circuito la forma una va accesoria.
Estas taquicardias se clasifican en dos grupos:
Taquicardias ortodrmicas: son las ms frecuentes y se representan
en el ECG con QRS estrecho similar al basal, ya que el
estmulo pasa de aurculas a ventrculos a travs del nodo AV y
vuelve a las aurculas a travs de la va accesoria.
Taquicardias antidrmicas: presentan QRS ancho (QRS pre-excitado)
debido a que la activacin ventricular se produce por la
va anmala.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA POR REENTRADA AV (TRAV)
Taquicardias en las que el nodo AV constituye una de
las vas a travs de las que se produce la reentrada. La otra va del
circuito la forma una va accesoria.
Estas taquicardias se clasifican en dos grupos:
Taquicardias ortodrmicas: son las ms frecuentes y se representan
en el ECG con QRS estrecho similar al basal, ya que el
estmulo pasa de aurculas a ventrculos a travs del nodo AV y
vuelve a las aurculas a travs de la va accesoria.
Taquicardias antidrmicas: presentan QRS ancho (QRS pre-excitado)
debido a que la activacin ventricular se produce por la
va anmala.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
FLUTTER AURICULAR
Arritmia caracterizada por actividad auricular regular, con frecuencia
auricular a 300 lpm y ondas auriculares de morfologa constante
llamadas ondas F. Suele tratarse de una arritmia con conduccin AV
regular que generalmente es 2:1, por lo que la frecuencia ventricular
suele ser de 150 lpm.
En ocasiones el grado de bloqueo AV es variable, lo que determina
una respuesta ventricular irregular. El fltter auricular se puede clasificar
segn el ECG en comn o no comn. El fltter auricular comn es el
ms frecuente y es fcil de reconocer por el aspecto caracterstico de
las ondas F en dientes de sierra, con ondas F negativas en cara inferior
y positivas en V1.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
FLUTTER AURICULAR

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

REGULARES
TAQUICARDIA NO PAROXSTICA DE LA UNION
Se observa con ms frecuencia en nios, especialmente despus de
la correccin quirrgica de defectos congnitos, relacionndose con
una localizacin anormal del nodo AV o un nodo AV accesorio.
En adultos se observa en asociacin con ciruga reciente de la vlvula
mitral o artica, infarto de miocardio o intoxicacin digitlica.
En estos casos, el mecanismo es el automatismo anormal o la
actividad desencadenada.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

IRREGULARES
FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular es sin duda la taquicardia ms frecuente en
un servicio de urgencias. Se caracteriza por un ritmo ventricular
irregular sin que se pueda observar actividad auricular organizada.
Ausencia de ondas P y aparicin de ondas f pequeas e irregulares de amplitud y
morfologa variables, con frecuencias de 350 a 600 latidos por minuto, y
complejos QRS con frecuencias variables que dan lugar a intervalos R-R
irregulares
La respuesta ventricular es irregular y rpida (salvo tratamiento farmacolgico o
trastorno de conduccin preexistente).

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

IRREGULARES
FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular es sin duda la taquicardia ms frecuente en
un servicio de urgencias. Se caracteriza por un ritmo ventricular
irregular sin que se pueda observar actividad auricular organizada.
Ausencia de ondas P y aparicin de ondas f pequeas e irregulares de amplitud y
morfologa variables, con frecuencias de 350 a 600 latidos por minuto, y
complejos QRS con frecuencias variables que dan lugar a intervalos R-R
irregulares
La respuesta ventricular es irregular y rpida (salvo tratamiento farmacolgico o
trastorno de conduccin preexistente).

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

IRREGULARES
FLUTTER AURICULAR CON CONDUCCIN A-V VARIABLE
Como ya se ha sealado anteriormente, el fltter auricular suele
generar una taquicardia regular pero, si presenta una conduccin AV
variable, condicionar irregularidad en el ritmo.
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Taquicardia con varias morfologas de ondas p diferentes, a
frecuencias diferentes y que sern conducidas al ventrculo tambin
de forma variable.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

IRREGULARES
FLUTTER AURICULAR CON CONDUCCIN A-V VARIABLE
Como ya se ha sealado anteriormente, el fltter auricular suele
generar una taquicardia regular pero, si presenta una conduccin AV
variable, condicionar irregularidad en el ritmo.
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Taquicardia con varias morfologas de ondas p diferentes, a
frecuencias diferentes y que sern conducidas al ventrculo tambin
de forma variable.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
TAQUICARDIAS CON QRS ESTRECHO

Algoritmo diagnstico
Taquicardias de QRS estrecho

Taquicardia de QRS
estrecho <120 ms
Regular o Irregular

Regular

Irregular

Se ven ondas P?
Frecuencia auricular > Frec. Ventricular ?
SI
Flutter auricular
Taquicardia auricular
Taquicardia de la
Unin (disociacin AV
completa)

P detrs de QRS
RP<PR o RP corto

TRNAV (TRN)
TRAV (Va acc. comn)
Taquicardia auricular

NO

Intervalo PR

P o P antes de QRS
RP>PR o RP largo

Taquicardia sinusal
TRAV (Coumel)
Taquicardia auricular

Ondas F:
Flutter auricular

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

REGULARES
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA
Toda taquicardia regular de QRS ancho debe considerarse
inicialmente como de origen ventricular, dado el riesgo vital que
implica esta posibilidad. Nunca se debe excluir este diagnstico
nicamente basndonos en que presente buena tolerancia
hemodinmica.
La FC es variable (entre 140-200 lpm) Se clasifican,
segn su duracin, en no sostenidas, cuando duran menos de 30
segundos y en sostenidas, cuando superan los 30 segundos o en
aquellos casos que cursan con mala tolerancia hemodinmica.
Pueden ser idiopticas (no relacionadas con cardiopata estructural)
o secundarias a cardiopata.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

REGULARES
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA
Toda taquicardia regular de QRS ancho debe considerarse
inicialmente como de origen ventricular, dado el riesgo vital que
implica esta posibilidad. Nunca se debe excluir este diagnstico
nicamente basndonos en que presente buena tolerancia
hemodinmica.
La FC es variable (entre 140-200 lpm) Se clasifican,
segn su duracin, en no sostenidas, cuando duran menos de 30
segundos y en sostenidas, cuando superan los 30 segundos o en
aquellos casos que cursan con mala tolerancia hemodinmica.
Pueden ser idiopticas (no relacionadas con cardiopata estructural)
o secundarias a cardiopata.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

REGULARES
TPSV ASOCIADA A BLOQUEO DE RAMA PREVIO
Todas las taquicardias de QRS estrecho comentadas previamente
pueden cursar con QRS ancho si el paciente presenta basalmente
BRDHH o BRIHH o bien si se produce alteracin en la conduccin
intraventricular relacionada con aumento de FC
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PREEXCITADA
Taquicardia antidrmica: tiene como va antergrada a la va anmala
y como retrgrada el His y el nodo AV. Se caracteriza por un QRS ancho,
con onda P retrgrada. En ocasiones indistinguible de una taquicardia
ventricular. Frecuente en pacientes con mltiples vas anmalas.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

REGULARES
TPSV ASOCIADA A BLOQUEO DE RAMA PREVIO

TAQUICARDIA VENTRICULAR Vs TPSV CON ABERRANCIA

Taquicardia de QRS ancho: 75-80% casos es una TV
Antecedentes de IAM: >98%

Morfologa
Contexto clnico
Respuesta al tratamiento
(adenosina)
Forma de inicio y final
Datos ECG
Morfologa QRS
Disociacin Ventricular
Morfologa de Bloqueo
rama
Anchura QRS, Eje
(hacia la izquierda)
Capturas y fusiones

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

IRREGULARES
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA
Se observan QRS anchos, de diferentes morfologas y con intervalo
RR variable. Implican una situacin de urgencia vital y son mal toleradas
hemodinmicamente. Pueden presentarse clnicamente como sncope
o parada cardiorrespiratoria (PCR).
Dentro de este grupo destacamos la taquicardia por Torsade de
Pointes que se presenta con un ECG caracterstico con complejos
QRS con una disposicin helicoidal.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

IRREGULARES
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA
Se observan QRS anchos, de diferentes morfologas y con intervalo
RR variable. Implican una situacin de urgencia vital y son mal toleradas
hemodinmicamente. Pueden presentarse clnicamente como sncope
o parada cardiorrespiratoria (PCR).
Dentro de este grupo destacamos la taquicardia por Torsade de
Pointes que se presenta con un ECG caracterstico con complejos
QRS con una disposicin helicoidal.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

IRREGULARES
FIBRILACIN AURICULAR PREEXCITADA
La aparicin de FA en un paciente con WPW es una situacin
de urgencia por la elevada respuesta ventricular con riesgo de
degenerar en FV.

FLTTER CON CONDUCCIN A-V VARIABLE FA CON BRI/BRD

Cualquier taquicardia supraventricular irregular que se asocie a
trastorno de la conduccin intraventricular, se va a presentar en el
ECG con una respuesta ventricular irregular y QRS ancho.
FIBRILACIN AURICULAR
Fibrilacin auricular en presencia de haz anmalo en paralelo con perodo refractario corto: intervalos RR
irregulares, complejos QRS ensanchados en grado variable y FC muy elevada (cerca de los 300 lpm)

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

IRREGULARES
FIBRILACIN AURICULAR PREEXCITADA
La aparicin de FA en un paciente con WPW es una situacin
de urgencia por la elevada respuesta ventricular con riesgo de
degenerar en FV.

FLTTER CON CONDUCCIN A-V VARIABLE FA CON BRI/BRD

Cualquier taquicardia supraventricular irregular que se asocie a
trastorno de la conduccin intraventricular, se va a presentar en el
ECG con una respuesta ventricular irregular y QRS ancho.
FIBRILACIN AURICULAR
Fibrilacin auricular en presencia de haz anmalo en paralelo con perodo refractario corto: intervalos RR
irregulares, complejos QRS ensanchados en grado variable y FC muy elevada (cerca de los 300 lpm)

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

IRREGULARES
FIBRILACIN AURICULAR PREEXCITADA

TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS

EN URGENCIAS
Ante cualquier tipo de taquicardia, lo primero que hay que valorar
debe ser el estado hemodinmico!
Inestabilidad hemodinmica Definida por uno de los siguientes
-Descenso sintomtico de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg
-Dolor precordial
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Disminucin del nivel de conciencia
-Signos de shock (palidez, mala perfusin perifrica, oligoanuria)

VALORACIN INICIAL EN GUARDIA

Valoracin inicial: ABC
Constantes vitales: TA, FC, Pulsioximetra
Va venosa perifrica
Monitorizacin + oxigenoterapia
Valorar tratamiento inmediato:
Hipotensin severa y/o signos de shock
Disminucin del nivel de conciencia
Angor refractario
Insuficiencia cardaca
ECG de 12 derivaciones
Historia clnica y examen fsico completo
Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica con
ionograma, enzimas cardiacas, coagulacin y Rx Tx

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE INESTABLE

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
Maniobras diagnstico-teraputicas: con el paciente monitorizado,
obtener registro en papel (ECG o tira de ritmo) para su posterior anlisis
-Maniobras vagales: indicar al paciente que inspire profundamente
y tras sto realice una espiracin forzada con la glotis cerrada
(maniobra de Valsalva)
-MSC: realizar compresin mantenida durante 8-10 segundos de forma
unilateral (no realizar masaje bilateral simultneo por riesgo de sncope)
Si no resulta eficaz, repetir la maniobra en regin contralateral.
Contraindicado si ictus previo o soplos carotdeos.

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

Maniobras diagnsticas
-Adenosina intravenosa: Este frmaco produce efectos similares
a las maniobras vagales y el masaje del seno carotdeo.
Sus efectos presentan una duracin de escasos segundos,
pero es conveniente advertir al paciente de que produce sensacin
de malestar general, disnea y opresin torcica que
pueden generar ansiedad. Evitar en pacientes asmticos por
la posibilidad de inducir broncoespasmo.

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
INTERPRETACIN SEGN RESPUESTA AL BLOQUEO DEL NDULO AV
-Reversin a ritmo sinusal: Si trs esta actuacin la taquicardia
revierte a ritmo sinusal el diagnstico probable es el de taquicardia
por reentrada en el nodo AV o taquicardia por reentrada
aurculoventricular por va accesoria ortodrmica.
-No reversin a ritmo sinusal: si con el manejo inicial la arritmia
no cede, se deben considerar como opciones diagnsticas la
Taquicardia auricular, FA o Flutter auricular.

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
Adenosina 6 mg iv

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
ADENOSINA 6 mg

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
Ante cualquier taquicardia de QRS ancho la primera sospecha
diagnstica debe ser taquicardia ventricular, por lo que se recomienda
derivar al paciente a Urgencias Hospitalarias en UCO
mvil. nicamente se podra considerar la opcin de manejo
en centro de atencin primaria si se conoce con certeza absoluta
que se trata de una TSV con bloqueo de rama.

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
El verapamilo se encuentra contraindicado, puesto que puede
desencadenar edema agudo de pulmn en el caso de TV y disfuncin
ventricular. Ante una TVMS bien tolerada puede administrarse
amiodarona o procainamida IV para intentar la cardioversin
farmacolgica, por lo que podran administrarse durante el traslado
al centro hospitalario.

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
Las TV polimrficas se acompaan de inestabilidad hemodinmica
por lo que la primera opcin teraputica es la cardioversin
elctrica. Especial atencin merecen la Torsade de Pointes,
en estas taquicardias; tras la cardioversin elctrica, es
eficaz la administracin de sulfato de magnesio iv para evitar
recurrencias as como, en el caso de que se asocien a bradicardias
extremas o QT largo es de gran utilidad la administracin
de isoproterenol iv.
En el caso de presentar una FA preexcitada, los frmacos indicados,
si presenta buena tolerancia hemodinmica, son frmacos
de clase IC (propafenona y flecainida) o amiodarona iv.

TRATAMIENTO EN PACIENTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
SI

NO

Considerar:
Hipovolemia, hipoxia, Acidosis,
Hipo/Hipercaliemia, Hipoglucemia,
Hipotermia
Txicos, Taponamiento cardaco,
Neumotrax, Trombosis(TEP,IAM),
Trauma (hipovolemia)

Taquicardia
ABC si precisa
O2+Monitorizacin+TA+Sat o2
+FC+Acceso venoso
Identificar y tratar causas reversibles
Existe Inestabilidad?
Alteracin nivel de conciencia,
dolor torcico, hipotensin, shock

ECG 12 derivaciones
QRS ancho o estrecho?

Maniobras vagales
Adenosina: 6mgrs
+12+12

-Control FV (diltiazem,
betabloqueantes, digoxina)
-Cardioversin:
farmacolgica (amiodarona,
flecainida) o elctrica
-Profilaxis de ETE

S:
TPSV probable

Regular

Irregular
FA**, Flutter, Taquicardia
auricular multifocal:

Pasa a RS

CARDIOVERSIN

QRS ancho
Es regular o irregular?

QRS estrecho
Es regular o irregular?
Regular

2005 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation Volume 112, Issue
24 Supplement; December 13, 2005

TV o dudas:
Amiodarona: 150
mgrs en 10 min
Procainamida
Prepararse Cv
sincronizada
TSV con aberrancia o
TV idioptica:
Maniobras vagales y
Adenosina

NO:
Valorar Verapamilo 5 mgrs ev
Flutter auricular, Taquicardia auricular, Taquicardia
de la unin:
-Controlar FV (diltiazem, betabloqueantes)
-Tratar causa subyacente

Irregular

FA con aberrancia**
S. Preexcitacin con FA (FA
+WPW):
-Evitar frenadores del
nodoAV: adenosina,
digoxina, verapamilo,
diltiazem)
-Amiodarona 150
mgrs/Procainamida
-CV
TV polimorfa????
Torsaide de pointes:
Magnesio 1-2 grs 5-60mins e
infusin contnua

MANEJO DE TAQUIARRITMIAS EN
SERVICIO DE EMERGENCIAS MEDICAS
MUCHAS GRACIAS

Dr. Hctor Marcelo Ramrez

Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Posadas-Misiones