Sunteți pe pagina 1din 14

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS


LATERALIS SINISTRA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. M. SOEWANDHI
SURABAYA
Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2014

Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS
LATERALIS SINISTRA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. M. SOEWANDHI
SURABAYA
Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2014

Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020

Mengetahui,
Penguji Pendidikan

__________________

Surabaya, ................ 2014


Penguji Lahan

________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa
Tgl/jam pengkajian
Diagnosa medis

Tgl/jam MRS
No. RM
: Edwin Reza Kusuma
Ruangan/kelas
: 22 Oktober 2014/19.00
No.kamar
: HIL (Hernia Inguinalis Lateral)

1. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku/bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Alamat dan no. telp
11. Penanggung jawab

:
:
:
:

22-10-2014/pkl. 14.00
28-xx-xx-xxx
Teratai/kelas II
216 C

: Tn. G
: 53 th
: laki-laki
: Menikah
: Islam
: Jawa/Indonesia
: Indonesia
: STM
: Karyawan PT.XXX
: Surabaya
: BPJS

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


1. Keluhan utama :
Nyeri dekat pinggul sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang melalui poli bedah umum RSUD DR. M. Soewandi pada pkl. 08.00 untuk
kontrol dan kondisi hernia yang sering kambuh akhirakhir ini dan pada tanggal 22-10-2014
pasien MRS diruang teratai RSUD DR. M. Soewandi untuk prsiapan operasi herniotomy
pada tanggal 23-10-2014
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami hernia pada tahun 2012 kembali pulih dengan sendirinya tanpa
operasi
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien sebelumnya
5. Susunan keluarga (Genogram) :

6. Riwayat alergi :

Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman dan obat - obatan


3. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien mengatakan bahwa penyakit tersebut masih bisa sembuh. Selain itu pasien juga
berharap agar segera pulang dan kembali lagi dengan kesehariannya
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain

SMRS
1
2
3

MRS
1
2
3

3 = dibantu orang lain & alat


4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat


( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Di rumah sakit
Mandi
: 2 /hr
Mandi
: 2 /hr
Gosok gigi
: 2 /hr
Gosok gigi
: 2 /hr
Keramas
: 2 /mgg
Keramas
: belum pernah
Potong kuku : 1 /mgg
Potong kuku : belum pernah
c. Aktivitas sehari-hari
Sebagai bapak dari 1 anak dan sebagai seorang karyawan di sebuah PT. Mekanik
d. Rekreasi
Setiap hari libur kerja pasien berkunjung ke tempat hiburan bersama keluarga
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang (bekerja)
Waktu tidur : Siang 12.00-14.00
Malam 22.00-05.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur : 8 jam
Jumlah jam tidur : 10 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya,.

4. Pola Nutrisi Metabolik


a. Pola makan
Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi
:3-4x/sehari
Frekuensi : 3x sehari
Jenis
: nasi
Jenis
: nasi
Porsi
:1 piring habis
Porsi
: 1 piring habis
Pantangan
:Makanan disukai : Semua suka
Nafsu makan di RS : () normal
( ) bertambah
( ) berkurang
( ) mual
( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : () tidak ( ) ya
Gigi palsu
: () tidak ( ) ya
NG tube
: ( ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman disukai

:
:
:
:
:

Di rumah sakit
Frekuensi : 3-5x/hari
Jenis
: Air putih.
Jumlah
: 2000cc/24jam

3-5x/hari
Air Putih
2000cc/24jam
Tidak ada
Semua suka

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : padat
Warna
: kuning
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare
Kolostomi
: ( ) tidak ( ) ya

Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari.
Konsistensi : padat
Warna
: () kuning
( )bercampur darah
( ) lainnya, ........
( ) inkontinen

b. Buang air kecil


Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi : 3x/hari
Frekuensi : 3x/hari
Konsistensi : Encer
Konsistensi : encer
Warna
: Kuning
Warna
: Kuning
Jumlah
: 1800 cc/hari
Jumlah
: 1800 cc/hari
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia
( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi
: ( ) tidak
( ) ya, kateter ,
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara
: ( ) normal
Bahasa sehari-hari
: ( ) Indonesia
Kemampuan membaca : ( ) bisa
Tingkat ansietas
: ( ) ringan

( ) gagap
( ) Jawa
( ) tidak
( ) sedang

( ) bicara tak jelas


( ) lainnya, Tak bicara
( ) berat

( ) panik

Kemampuan interaksi : ( ) sesuai


Vertigo
: ( ) tidak
Nyeri
: ( ) tidak
P : Luka post operasi herniotomi
Q : Cenut-cenut
R : sekitar daerah inguinalis
S : 4 (1-10)
T : Saat bergerak
7.

( )tidak,penurunan kesadaran
( ) ya
( ) ya

Pola Konsep Diri


1. Citra diri
: pasien menyukai semua bagian tubuh dan bisa menerima setiap anggota
tubuhnya.
2. Identitas diri

: Pasien menerima tugasnya sebagai pria dan kepala rumah tangga

serta karyawan sebuah pabrik


3. Peran diri : Pasien melaksanakan tugas dan menerima dengan perannya sebagai kepala
rumah tangga dan karyawan sebuah pabrik.
4. Ideal diri : pasien hanya berharap untuk cepat sembuh dan bisa pulang.
5. Harga diri : pasien beranggapan bahwa meskipun sakit tetapi dia masih merasa harga
dirinya belum jatuh.
.
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien tidak memilki masalah yang mengganjal selama di rumah sakit.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien tidak merasakan kehilangan perubahan sebelumnya.
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan di rumah sakit.
9. Pola Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstruasi : Tidak terkaji
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan
: Tidak pernah
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
10. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan
Kualitas bekerja
Hubungan dengan orang lain
Sistem pendukung

karyawan PT. Mekanik


pasien bekerja denga giat dan sesuai dengan jam kerja
hubungan pasien dengan orang lain baik
( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, semua keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada

11. Pola Nilai Kepercayaan


Agama
Pelaksanaan ibadah

:
:
:
:

: Islam
: selama di RS pasien tidak beribadat

Pantangan agama
: ()tidak ( ) ya, .......................
Meminta kunjungan rohaniawan : () tidak ( ) ya
4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :
36 C
lokasi : Axila
b. Nadi :
100 /menit
irama : Reguler
pulsasi : Kuat
c. Tekanan darah : 90/70 mmHg
lokasi : Arteri radialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit
irama : Reguler
e. Tinggi badan : 167 cm
f. Berat badan
: SMRS : 55kg
MRS: 55 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal. Frekuensi pernafasan 20x/menit, irama teratur,
gerakan cuping hidung (-), bentuk dada normochest, hidung dan trakea tidak mengalami
sumbatan dan deviasi, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada, Adanya suara
sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, terdengar suara vesikuler di
kedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan wheezing tidak ada.
1. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Bentuk dada normochest denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial, pulsasi
jantung tampak, Nadi 82x/menit, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, perfusi
hangat, S1 S2 tunggal, S3 S4 tidak ada, irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.
2. Sistem Persarafan (Brain)
GCS
: E = 4, V = 5, M = 6 Total : 15
Kesadaran : composmentis
Nervus I

: Klien mampu membedakan jenis aroma (minyak kayu putih dan


minyak wangi) dengan normal.

Nervus II

: Pupil isokor, RC +/+ 3mm/3mm.

Nervus III

: Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, atas dan

bawah, semi vertikal dan horisontal.


Nervus IV

: klien dapat menggerakkan bola mata secara memutar.

Nervus V

: Kulit dahi dan kelopak mata atas dapat di gerakkan dengan normal.

Nervus VI

: Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata.

Nervus VII

: Gerakan lidah tidak terganggu, senyum juga normal dan simetris.

Nervus VIII

: Pendengaran klien baik.

Nervus IX

: Klien dapat merasakan masakan dengan baik.

Nervus X

: Gerakan faring dan laring tidak ada masalah.

Nervus XI

: Klien dapat memutar lehernya ke kanan dan ke kiri.

Nervus XII

: Tidak terdapat gangguan pada lidah dan menelan dengan baik.

Babinski

:-

3. Sistem Perkemihan (Bladder)


Sistem perkemihan bersih, tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan.
Eliminasi urin jumlah : 2000 cc/24 jam dan warna kuning. Pasien tidak ada gangguan
dalam eliminasi urine.
4. Sistem Pencernaan (Bowel)
mulut dan tenggorokan tampak kering, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung,
tidak ada obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1x/hari, hepar tidak teraba, ginjal
tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan, suara timpani (+) pada abdomen, kembung
tidak ada suara pekak pada daerah hepar, peristaltik normal, bising usus (+) normal.
5. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas di setip ekstrimitas
Ekstrimitas : tidak ada masalah dalam pergerakan
5555 5555
5555 5555
Tulang Belakang

: Tidak ada kelainan

6. Sistem Integumen
Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, Warna kulit : sawo matang, tidak terdapat
dekubitus, turgor baik, akral kulit hangat
2. Sistem Penginderaan
Mata
Konjungtiva : Hiperemi
Pupil : Isokor
Hidung
Polip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping,defiasi septum hidung tidak ditemukan di
pasien (Normal)
Telinga
Corpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)
7. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ditemukan adanya kelainan
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (23-10-2014)
Hemoglobin

13,8

(11,7-15,5 g/dL)

Jumlah eritrosit

4,87

(3,80-5,20 x 10^6/uL)

Hematokrit

41,1

(35,0-47,0 %)

Jumlah leukosit

8,79

(3,60-11,0 x 10^3/uL)

LED

23

(0-20 mm)

20

(15-37 u/L)

Kimia Darah
SGOT

SGPT

23

(12-78 u/L)

GDA

90

(mg/dL)

BUN

15

(7-22 mg/dL)

Kreatinin

1,1

(0,6-1,3 mg/dL)

2. TERAPI
No.
1
2

Nama obat
Cinam
Anbacim

Dosis
1x1,5 gr
1x 1gr

Jalur pemberian
Intra vena
Intra vena

Fungsi
Antibiotik
Pencegahan infeksi

Surabaya, .....................
Mahasiswa

(Edwin Reza Kusuma)

ANALISA DATA
NAMA KLIEN
UMUR
NO
1

: Tn. G
: 58 th

Ruangan/kamar : 216 C
NO RM
: 38-xx-xx

DATA

PENYEBAB

MASALAH

DS : Pasien mengatakan bahwa pasien

Post operasi
herniotomi

Nyeri

Tindakan pembedahan

Resiko tinggi infeksi

merasakan nyeri pada daerah perut


DO : P : Luka post operasi herniotomi

Q : Cenut-cenut
R : sekitar daerah inguinalis
S : 4 (1-10)
T : Saat bergerak

2
-

Ds : Do : terdapat luka operasi sepanjang


10 cm didaerah inguinalis lateralis
sinistra

PRIORITAS MASALAH
NAMA KLIEN
UMUR
No.

: Ny. K
: 60 th

Masalah Keperawatan

1.

Nyeri

2.

Resiko tinggi infeksi

Ruangan/kamar : 210 B
NO RM
: 38-xx-xx
Tanggal
Ditemukan

Teratasi

Paraf
(Nama Perawat

RENCANA KERPERAWATAN
No.
1

Diagnosa keperawatan

Nyeri
dengan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.


post

herniotomi

operasi 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat

Rasional

Kaji keluhan nyeri, perhatikan 1. Mengindikasikan

kenutuhan

lokasi, intensitas (skala 1-10),

untuk intervensi dan juga tanda-

mengurangi tingkat nyeri.

frekuensi dan waktu. Menandai

tanda

Kriteria hasil :

gejala

komplikasi.

a. Mampu mengontrol nyeri.

gelisah, takikardi, meringis.

b. Pasien

Dorong pengungkapan perasaan.

rasa takut sehingga mengurangi

melaporkan bahwa neri berkurang 3.

Berikan

persepsi akan intensitas sakit.

dengan menggunakan manajemen

misalnya membaca, berkunjung 3. Memfokuskan

nyeri.

dan menonton televise.

dapat

melaksanakan 2.

c. Pasien dapat mengenali nyeri.

4.

nonverbal

aktivitas

misalnya

hiburan

perkembangan/resolusi

2. Dapat mengurangi ansietas dan

perhatian

mungkin

Lakukan

tindakan

paliatif

meningkatkan

misalnya

pengubahan

posisi,

untuk menanggulangi.

masase, rentang gerak pada 4. Meningkatkan


sendi yang sakit.
5.

kembali
kemampuan
relaksasi

menurunkan tegangan otot.

Instruksikan

pasien/dorong

pasien

menggunakan 5. Meningkatkan

untuk

dapat

visualisasi/bimbingan imajinasi,

relaksasi

dan

perasaan sehat.

relaksasi progresif atau teknik


nafas dalam.
6.

Kolaborasi pemberian analgesik. 6. Memberikan


nyeri/tidak

penurunan
nyaman,

Resiko tinggi infeksi setelah


dilakukan
tindakan 1. Awasi tanda-tanda infeksi
berhubungan
dengan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam 2. Ganti alat tenun dan pakaian
tidak terjadi infeksi pada area bekas
tindakan pembedahan
setiap hari
operasi. Denga kriteri hasil :
3. Ganti balutan setelah 2 hari post
- Luka operasi kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
operasi dan selanjutnya rutin
setiap hari dengan teknik
septik/aseptik.
4. Kolaborasi untuk pemberian obat
antibiotik

TINDAKAN KEPERAWATAN

mengurangi demam
1. Pemantauan
tanda-tanda
infeksi
lebih
dini
akan
mengurangi penyebaran infeksi
secara meluas
2. Menghindari bersarangnya
kuman
3. Perawatn
luka
akan
mempercepat
penyembuhan
dan mengrangi resiko infeksi
4. Antibiotik akan menekan
resiko infeksi dari dalam tubuh.

No.
1,2

Waktu
Tindakan
Tgl/Jam
(22-10- Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan
2014) keluarga
19.00
Melakukan pengkajian didampingi oleh keluarga

TT

Waktu
Tgl/Jam
20.00

Melakukan pemeriksaan fisik


20.00

Melakukan cek tanda-tanda vital :


TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit S : 36C
RR : 20 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian


P : Intervensi 1,6 di lanjutkan

Melakukan perawatan infus

20.35

1,2

Injeksi :
- Anbacim 1x 1gr
Memberikan health education pada pasien tentang
proses penyakitnya dan sering sering mengganti
celananya sert menjaga hyiegine pasien untuk
mencegah infeksi

(23-102014)
15.00
15.20

S : pasien mengtakan masih sedikit nyeri di sekitar


luka operasi
O : Keadaan umum pasien baik dan konjungtiva
sedikit anemis, TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit S :
36C RR : 20 x/menit

P : Luka post operasi herniotomi


Q : Cenut-cenut
R : sekitar daerah inguinalis
S : 4 (1-10)
T : Saat bergerak

Memberikan posisi semi fowler

20.00

Catatan Perkembangan

20.00

19.00
Melakukan perawatan infus
TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C
RR : 22 x/menit
Memberikan health education pada keluarga pasien
tentang proses penyakit yang diidap pasien

S:O : Keadaan umum pasien baik dan konjungtiva


sedikit anemis, TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit S :
36C RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,3,4 di lanjutkan
S : pasien mengtakan nyeri berkurang
O : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5
M6 TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C RR :
22 x/menit

P : Luka post operasi herniotomi


Q : njarem-njarem

TT

16.00

Injeksi :
- Anbacim 1 x 1gr

R : sekitar daerah inguinalis


S : 2 (1-10)
T : Saat bergerak

Penggantian infusan :
- Sanmol
Memberikan discharge planning untuk persiapan KRS
besok berupa :
1.Jangan mengangkat beban berat
2.Menjaga kebersihan luka post operasi
3.Menganjurkan untuk konsumsi makanan tinggi
protein rendah lemak

(24-102014)
14.00

Pasien pulang

A : Masalah teratasi sebagian


P : Intervensi 6 dilanjutkan
20.00

S : pasien mengatakan bahwa badannya lebih segar


dari sebelumnya
O : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5
M6 TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C RR :
22 x/menit

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan rencana KRS besok