avances en

Diabetologa

Av Diabetol. 2009;25:497-500

Caso clnico comentado por expertos

Insulinizacin progresiva en la diabetes tipo 2

Anamnesis

arn de 64 aos con diabetes mellitus tipo 2 de 12 aos de evolucin. Se le paut por primera vez insulina hace un ao, siguiendo los criterios de tratamiento ADA-EASD para la diabetes tipo 2, y se le ense cmo aumentar o disminuir la insulina en funcin de la glucemia basal. En la revisin previa, al no alcanzar el control glucmico adecuado, se le pidi que realizase cuatro controles glucmicos diarios, tres preprandiales y uno antes de acostarse. Actualmente est con insulina glargina (44 unidades a las
23 horas) y metformina (2 comprimidos diarios). Su ltima analtica refleja una hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 8,6%.

Antecedentes personales

Ex fumador desde el diagnstico de la diabetes. Slo bebe bebidas alcohlicas de alta graduacin en las celebraciones y 3-4 caas
al da. An trabaja en un banco y, exceptuando la diabetes, no ha tenido ninguna enfermedad relevante. Est diagnosticado de hipertensin, hiperlipemia y sobrepeso. En el ltimo fondo de ojo, el oftalmlogo observ que ya presentaba una retinopata no proliferativa, y desde entonces cumple de forma ms estricta su tratamiento y procura no olvidar ninguna toma. Sigue tratamiento con
un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), una estatina y un antiagregante. Tiene unos horarios fijos, y come y
cena en casa, habitualmente a la misma hora. No le gusta hacerse controles glucmicos, y por ello no llega a hacrselos todos los
das, como le haban prescrito en la consulta previa.

Datos correspondientes a la ltima revisin

Peso 88 kg, talla 167 cm, presin arterial (PA) 135/78 mmHg, cintura abdominal 115 cm. No se aprecia insuficiencia vascular perifrica ni signos de neuropata perifrica. En la analtica diferida aparecen los siguientes resultados: creatinina 1,3 mg/dL; glucemia
basal 112 mg/dL; HbA1c 8,6%; cido rico 8,4 mg/dL; colesterol total 209 mg/dL; triglicridos 177 mg/dL; c-HDL 47 mg/dL, y microalbuminuria negativa. No hay ningn otro dato bioqumico patolgico. Respecto al control ambulatorio del paciente, realiza un
perfil glucmico de 4 puntos cada da, antes de las tres comidas principales y el de antes de acostarse (aproximadamente 3 horas
despus de la cena). No comprende por qu tiene esa media glucmica tan elevada, ya que sus controles de glucemia son bastante aceptables. Camina todas las tardes durante 1-2 horas.

Respuesta de la Dra. Teresa Mantilla Morat

Cul sera el siguiente paso
teraputico que dara en este paciente?
Controversias que se plantean
Se trata de un varn de 64 aos que trabaja en un banco, y que tiene
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de larga evolucin (12 aos) y mltiples factores de riego cardiovascular (FRCV)1. El paciente se encuentra bien, por lo que no es consciente de su elevado riesgo cardiovascular (RCV). Comenz hace un ao tratamiento con insulina
Fecha de recepcin: 14 de septiembre de 2009
Fecha de aceptacin: 28 de septiembre de 2009
Correspondencia:
T. Mantilla. Especialista de Medicina de Familia. Centro de Salud Prosperidad.
Canillas, 99. 28002 Madrid. Correo electrnico: tmantilla5@yahoo.es

glargina como insulina basal. El tratamiento actual de su DM2 (insulina glargina [44 UI a las 23 horas] y metformina [850 mg cada 12
horas]) no consigue un buen control de su enfermedad, ya que su hemoglobina glucosilada (HbA1c) es del 8,6%. Esta cifra extraa al paciente, ya que sus controles preprandiales y el que se realiza 3 horas
despus de cenar son aceptables, por lo que no entiende qu est pasando. Adems, el paciente presenta hipertensin arterial, hipercolesterolemia, obesidad, hiperuricemia y cumple criterios de sndroLista de acrnimos citados en el texto:
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; c-HDL: colesterol unido
a lipoprotenas de alta densidad; c-LDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja
densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA1c:
hemoglobina glucosilada; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;
IMC: ndice de masa corporal; PA: presin arterial; PC: permetro cintura; RCV: riesgo
cardiovascular.

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me metablico. Tambin presenta una retinopata no proliferativa en

los controles oftalmolgicos rutinarios que se le han hecho.
Es fundamental que el paciente entienda qu ha ocurrido en este
tiempo y por qu es tan importante mejorar el control de todos sus
FRCV, aunque tome la medicacin prescrita por su mdico adecuadamente. Debe de reforzarse su educacin diabetolgica en la
consulta de enfermera, indicando la importancia de la realizacin
de perfiles de seis puntos para ajustar mejor el control, antes de las
tres comidas principales y dos horas despus. En la descripcin del
caso clnico, se indica que las glucemias preprandiales que aporta
el paciente son aceptables, y que la glucemia basal es de 112 mg/
dL, por lo que sospechamos que el mal control se debe a las glucemias posprandiales elevadas. Por tanto, habr que explicar al paciente la necesidad de pautar insulina rpida antes de las comidas
para conseguir un buen control metablico2.
La DM2 del paciente lleva 12 aos de evolucin, por lo que la
prdida de funcin de la clula beta es importante. En los primeros
estadios, las modificaciones de estilo de vida y el tratamiento con
metformina fueron suficientes, hasta que hace un ao fue preciso
introducir tratamiento con insulina basal3. La insulina glargina es
un anlogo de accin lenta que permite una sola dosis diaria a la
misma hora; presenta un perfil sin picos, y su accin no se ve influida por la zona de inyeccin. La American Diabetes Association4 ha establecido una correlacin entre los valores de HbA1c y la
glucemia media, por lo que una HbA1c del 8,6% se correlacionara
con un glucemia media de 183-212 mg/dL.
El paciente debe realizar perfiles con seis puntos antes y 2 horas
despus de las comidas para confirmar nuestra sospecha; adems,
deber comprobarse que sigue el tratamiento de forma correcta, aunque parece que as es. El siguiente paso para intensificar el tratamiento es la utilizacin de anlogos de insulina de accin rpida. stos
presentan un inicio de accin a los 10-20 minutos, con un pico de
mxima actuacin a las 1-2 horas y una duracin de 3-5 horas. Por
tanto, reducen el riego de hipoglucemias posprandiales. Se inyectan
inmediatamente antes de las comidas, lo que aporta mayor comodidad al paciente si se compara con la insulina de accin rpida, que requiere una administracin 30-45 minutos antes de las comidas. La
dosis de anlogo de insulina rpida debe ser titulada de acuerdo con
los valores que aporte el paciente antes y 2 horas despus de la comida para controlar la hiperglucemia posprandial5; esta dosis deber
ajustarse cada 3 das, aumentando 2 UI hasta estar en rango. Hay que
tener en cuenta que los requerimientos de insulina glargina pueden
disminuir al comenzar con una pauta bolo-basal de insulina. Como el
paciente ya ha recibido educacin diabetolgica y sabe cmo ajustar
la insulina basal, comprender fcilmente cmo debe ajustar la insulina rpida a la ingesta y al ejercicio fsico realizado.
Deber someterse a un control de la HbA1c cada 3 meses hasta
que consiga el objetivo, y posteriormente cada 6 meses.

Qu perfiles glucmicos cree que seran

los ms adecuados para la nueva pauta
de tratamiento?
Segn las recomendaciones de la American Diabetes Association
(ADA) que se actualizan anualmente y teniendo en cuenta las ca-

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ractersticas de este paciente, los objetivos de control son: a) HbA1c

<7%; b) glucosa basal y preprandial 70-130 mg/dL; c) glucosa posprandial <180 mg/dL, y d) glucemia al acostarse 100-140 mg/dL.
El paciente deber realizar perfiles cada 3-4 das de 6 puntos:
antes de las tres comidas y 2 horas despus. Acudir al centro de
salud semanalmente para valorar los objetivos de control y solucionar las dudas que puedan plantersele.
Una vez que se consiga una HbA1c <7%, acudir a citas programadas de enfermera mensualmente; en estas entrevistas, se
valorarn los perfiles semanales y si ha tenido que realizar ajustes de insulina, y se controlarn todos los FRCV. Cada 6 meses,
y en consulta mdica, deber valorarse analtica completa.

Cmo completara la visita mdica?

Se trata de un paciente de alto RCV con mltiples FRCV que no
estn bien controlados. Para disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular de este paciente, es preciso controlar el
riesgo global6 evitando o retrasando la aparicin de complicaciones macro y microvasculares7,8, ya que, a pesar de que toma frmacos adecuados para la hipertensin y la hipercolesterolemia, las
dosis son subptimas. Los objetivos de este paciente son conseguir
unas cifras de PA <130/80 mmHg, un c-LDL <100 mg/dL y, si es
posible, <80 mg/dL9; tambin deber alcanzar el normopeso. Para
ello, adems de reforzar las visitas de enfermera con educacin
sanitaria, en las que se atendern sus dificultades y problemas en
el cumplimiento de la dieta, el ejercicio fsico y el cumplimiento
teraputico, ser preciso realizar cambios en la medicacin.
Adems, el paciente tiene un ndice de masa corporal (IMC) de
31,56 kg/m2, y un permetro abdominal de 115 cm. Es decir, presenta obesidad y un permetro de cintura (PC) elevado, por lo que deber valorarse su ingesta calrica (mediante una encuesta diettica) y
el ejercicio fsico que practica. En la consulta de enfermera se explicar la dieta individualizada al paciente, y se recomendar la prctica de ejercicio fsico por lo menos tres veces por semana con 30 minutos de ejercicio aerbico, siempre segn su situacin fsica.
Como este paciente trabaja en un banco y no parece que haga ningn tipo de deporte, comenzaremos con recomendaciones fciles de
cumplir. Por ejemplo, si acude al trabajo en transporte pblico, le indicaremos que se baje una parada antes para que camine al menos durante una parte del trayecto o que aparque el coche unas manzanas
ms lejos; tambin puede recomendrsele que suba un tramo de escaleras de casa andando, o que compre el peridico diariamente en otro
lugar ms alejado. Si el paciente est muy concienciado, puede realizar gimnasia con ejercicio moderado, ensendole cmo debe tomarse la frecuencia cardiaca (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima).
La utilizacin de IECA para el control de la hipertensin arterial
es adecuada en este paciente. En la historia se indica que la PA es
de 135/78 mmHg, que la microalbuminuria es negativa y que la
creatinina es de 1,3 mg/dL. El objetivo de PA en este paciente es
<130/80 mmHg. La pauta debe incluir un IECA o un antagonista
de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Para ello, puede
aumentarse la dosis de IECA utilizada o combinarlos con amlodipino en dosis de 5-10 mg/da en una sola toma, lo que facilitara el
cumplimiento. Tambin podra asociarse a un diurtico tiazdico

Caso clnico comentado por expertos

Insulinizacin progresiva en la diabetes tipo 2. T. Mantilla Morat, C. Snchez Malo

en dosis bajas, aunque por las alteraciones metablicas del paciente parece ms adecuada la primera opcin. Debera realizarse controles semanales de PA, ajustando la medicacin hasta conseguir el
objetivo, con controles de iones. Posteriormente, cada 2 meses deber realizar visitas en consultas de enfermera10.
Con respecto al control del perfil lipdico, el paciente presenta un
c-LDL de 126,6 mg/dL, por lo que no est tomando la dosis adecuada de estatina. Llama la atencin la cifra de c-HDL de 47 mg/
dL, por tratarse de un paciente diabtico, cuyas cifras de c-HDL
suelen ser ms bajas. En este caso, o bien aumentamos la dosis o
utilizamos una estatina de mayor potencia para conseguir un c-LDL
<100 mg/dL. Tambin puede valorarse asociar a la estatina una ezetimiba, siempre que con la monoterapia no se alcance el objetivo.
El control analtico sera cada 6-8 semanas, hasta conseguir una cifras de c-LDL <100 mg/dL, y unos triglicridos menores de 150
mg/dL11. Al tener este paciente un alto RCV, deber mantenerse el
tratamiento con cido acetilsaliclico (75-162 mg/da).
En resumen, es un paciente de alto RCV, con una vida activa, en el
que es necesario realizar un abordaje y tratamiento ms intenso, no slo de la diabetes mellitus, sino de todos los FRCV que no estn bien
controlados. Para ello, el trabajo conjunto de enfermera, mdico y paciente es fundamental a fin de conseguir los objetivos ptimos.

Declaracin de potenciales conflictos de intereses

Teresa Mantilla declara que no existen conflictos de inters en relacin

con el contenido de este artculo.

Bibliografa

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10. European Guidelines on cardiovascular Disease Prevention in clinical practice:
executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology
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11. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering
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meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-25.

Respuesta de la Dra. Carolina Snchez Malo

Cul sera el siguiente paso
teraputico que dara en este paciente?
Controversias que se plantean
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) sigue siendo el mejor parmetro de control glucmico en los pacientes con diabetes, ya que
se correlaciona con la aparicin y evolucin de las complicaciones crnicas. Segn el United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS), la elevacin de un 1% del nivel de HbA1c aumenta el riesgo relativo de mortalidad en un 25%, el de complicaciones microangiopticas en un 35%, y el de infarto agudo de
miocardio en un 18%1. Por otro lado, la mayor parte de consensos recomiendan como objetivo de control una HbA1c <7%
(ADA/EASD, NICE, GEDAPS), discutindose si existe un nivel de hemoglobina peligroso por debajo del cual no slo no
mejora el pronstico, sino que puede incrementarse el riesgo de
mortalidad y de hipoglucemias graves (ACCORD Y VADT)2,3.
En el paciente que nos ocupa, el nivel de HbA1c del 8,6% dista
mucho de los objetivos de control. Su perfil se adecua al de los
Fecha de recepcin: 23 de julio de 2009
Fecha de aceptacin: 27 de julio de 2009
Correspondencia:
C. Snchez Malo. Especialista en Endocrinologa y Nutricin.
Complejo Hospitalario de Jan. Ejrcito Espaol, s/n. 23005 Jan.
Correo electrnico: casamalo@hotmail.com

pacientes incluidos en el estudio ACCORD2 dada la edad, el

tiempo de evolucin de la diabetes, el nivel de HbA1c, el ndice
de masa corporal (IMC) y los factores de riesgo asociados: hipertensin (HTA) y dislipemia. La ausencia de episodios cardiovasculares previos justifica una intervencin teraputica ms agresiva tendente a lograr una HbA1c 7%.
Tras analizar las causas del mal control, y asumiendo que las
glucemias basales son aceptables en este paciente, hay que pensar que el deterioro metablico puede ser debido en parte a la
existencia de hiperglucemias posprandiales (PP). Sabemos que,
cuando la HbA1c oscila entre el 8,5 y el 9,2%, la responsabilidad de la glucemia PP en estos valores es del 45%4.
Las posibilidades de mejora de la glucemia PP son variadas:
Aadir inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales (acarbosa o miglitol), ya que, al retrasar la absorcin de hidratos de
carbono, pueden reducir en parte el nivel de glucemia PP. La
modesta reduccin de la HbA1c que producen estos frmacos
los hacen poco eficaces para pautarlos en nuestro paciente.
Aadir un frmaco secretagogo, como repaglinida, que reduce
la HbA1c en un 1-1,5% con eficacia sobre el control de las glucemias PP.
Lista de acrnimos citados en el texto:
HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensin arterial; IMC: ndice de masa
corporal; PP: posprandial/es.

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Suspender la insulina basal e iniciar tratamiento con dos dosis

de insulinas premezcladas, bien con insulina rpida/NPH o con
anlogo rpido/anlogo lento con protamina.
Mantener la insulina basal y aadir un anlogo de insulina rpida antes de cada ingesta, de acuerdo con el esquema de terapia bolo-basal.
En este paciente desestimara la opcin de terapia bolo-basal,
ya que se trata de un sujeto con horario de comidas estable y al
que no le gusta hacerse controles de glucemia capilar. Esta terapia probablemente slo conseguira empeorar su calidad de vida5. Entre las dos opciones restantes, aadir repaglinida antes de
cada comida o iniciar insulina premezclada en dos dosis, me inclino por la segunda opcin. La adicin de tres comprimidos ms
al tratamiento con antiagregantes, hipotensores, estatinas y metformina puede dificultar el cumplimiento teraputico.
A pesar de que aproximadamente el 39% de los pacientes diabticos insulinizados llevan a cabo su tratamiento con insulinas premezcladas, no existen recomendaciones de los organismos internacionales para su uso en la prctica clnica. Recientemente se ha
publicado un consenso sobre el uso de insulinas premezcladas realizado por endocrinlogos de todo el territorio nacional, y se recomienda especficamente el tratamiento con dos dosis de premezcla
en pacientes con DM2 que, aun estando en tratamiento previo con
insulina basal y antidiabticos orales, mantienen una HbA1c >7%6.
Resumiendo, a este paciente le recomendara suspender la insulina basal manteniendo la metformina, e iniciara dos dosis de
una mezcla al 25-30%: 28 UI antes del desayuno y 16 UI antes
de la cena. Previamente, le explicara las ventajas de las dos opciones ms plausibles, con objeto de que l decida, porque las decisiones compartidas son ms fciles de cumplir y permiten mayor implicacin del paciente en su proceso.

Qu perfiles glucmicos cree que seran

los ms adecuados para la nueva pauta
de tratamiento?
Tras iniciar terapia insulnica en dos dosis con premezcla, es necesario medir los niveles de glucemia PP y tambin las preprandiales. El paciente tendr que realizarse un mnimo de 6 perfiles
diarios durante los primeros siete das, y tendremos que explicar
el porqu de esta intensificacin de los controles a un paciente al
que, recordemos, no le gusta nada hacrselos. Se trata de una
persona laboralmente activa y capacitada para tomar decisiones
sobre sus dosis, y tenemos que ser capaces de hacerle entender
cmo acta su nueva insulina. Como orientacin para modificar
las dosis de insulina en funcin de los controles glucmicos, propongo el esquema adoptado por el grupo de consenso sobre el
uso de insulina premezclada (tabla 1).

Cmo completara la visita mdica?

Corregir la hiperglucemia no slo es rentable porque reduce la
morbilidad de la diabetes en trminos de complicaciones crnicas, tambin lo es porque mejora las capacidades cognitivas. La
hiperglucemia grave en diabticos tipo 2 altera la velocidad de

500

Tabla 1. Ajustes orientativos de las dosis de insulinas

premezcladas que deber realizar el propio paciente
en funcin de los controles glucmicos domiciliarios6
Glucemia preprandial

Glucemia posprandial

130-140 aadir 1 UI
en la insulina previa

180-219 aadir 2 UI
en la insulina previa

140-159 aadir 2 UI

220-259 aadir 3 UI

160-179 aadir 3 UI

260-299 aadir 4 UI

180-250 aadir 4 UI

>300 aadir 7 UI

procesamiento de la informacin, modifica la memoria operativa

y el estado de nimo, y aumenta las sensaciones de agitacin y
ansiedad, lo que reduce la sensacin de vigor y bienestar7.
No todo se basa en mejorar la HbA1c al reducir los niveles de
glucemia. En el tratamiento de los pacientes con diabetes, y sobre
todo en los de edad avanzada, es prioritario evitar, detectar, reconocer y saber solucionar las hipoglucemias. En este paciente, como parte integral de su tratamiento, incluira una adecuada implementacin de un programa de educacin en hipoglucemia8.
Finalmente, para comprobar la eficacia de la intervencin teraputica, lo citara al cabo de tres meses para medir los niveles de
HbA1c y el grado de autocontrol con modificacin de las dosis
de insulina en funcin del autoanlisis. Si se han alcanzado los
objetivos de control, mantendra la misma pauta. En caso de no
ser as, valorara una tercera dosis de insulina rpida o un anlogo premezclado al 50% antes del almuerzo.

Declaracin de potenciales conflictos de intereses

C. Snchez Malo ha realizado ensayos clnicos con Lilly y otros estudios de investigacin con Novo Nordisk y GlaxoSmithKline. Tambin
ha impartido conferencias retribuidas por Lilly, Novo Nordisk, GlaxoSmith-Kline, Merck Sharp and Dohme, y sanofi-aventis.

Bibliografa

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