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Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento

de la sepsis, la sepsis grave y el shock sptico


a sepsis es la respuesta inflamatoria del cuerpo a la infeccin grave que puede ser
causada por diversos microorganismos que incluyen bacterias, virus y hongos. Los
signos de sepsis incluyen fiebre, hipotermia, respiracin y frecuencia cardaca
rpidas; y resultados de laboratorio de un aumento o disminucin del recuento de
leucocitos. Las muertes como resultado de la sepsis y el shock sptico todava son
altas a pesar de la administracin de antibiticos, especialmente cuando se afectan
las funciones de rganos vitales del paciente como los pulmones, el corazn y los
riones. Varios estudios han analizado otros agentes diferentes de los antibiticos
para ayudar al cuerpo a combatir los efectos de la sepsis. Las preparaciones de
inmunoglobulina intravenosa contienen anticuerpos que ayudan al cuerpo a
neutralizar las toxinas bacterianas. Existen dos tipos de preparaciones. Las mismas
incluyen las inmunoglobulinas policlonales que contienen varios anticuerpos
dirigidos a la endotoxina y a los mediadores inflamatorios, y las inmunoglobulinas
monoclonales dirigidas a un mediador inflamatorio o a un antgeno especfico. Las
inmunoglobulinas intravenosas son productos sanguneos, especficamente una
combinacin de sueros derivados de la sangre de donantes humanos.
Para esta actualizacin de la revisin Cochrane se realizaron bsquedas en bases
de datos de bibliografa mdica hasta enero de 2012. Se incluyeron 43 ensayos
controlados aleatorios (ECA); 25 fueron ECA de inmunoglobulinas intravenosas
(IVIG) policlonales, de los cuales 17 se realizaron en adultos (1958 participantes) y
ocho en recin nacidos (3831 participantes), incluido un ensayo grande de IGIV
policlonal en recin nacidos con sepsis que se public en 2011. Los 18 ensayos
restantes (un total de 13 413 participantes) fueron sobre anticuerpos monoclonales.
La inmunoglobulina estndar y la policlonal enriquecida con inmunoglobulina M
(IgM) disminuyeron el nmero de muertes en los adultos pero no en los recin
nacidos. Sin embargo, cuando se consideraron solamente los ensayos de alta
calidad no se observaron reducciones de las muertes en adultos que recibieron
IGIV policlonal. Entre los recin nacidos con sepsis hay pruebas definitivas de que
la IGIV policlonal estndar no reduce el nmero de muertes. En los ensayos de
inmunoglobulina monoclonal los anticuerpos antiendotoxina no mostraron efectos
beneficiosos, mientras que las anticitocinas mostraron una reduccin muy pequea
en las muertes entre los adultos con sepsis.
Los ensayos de inmunoglobulina policlonal en adultos fueron pequeos en
comparacin con los ensayos de agentes monoclonales. La reduccin de las
muertes observada con las preparaciones enriquecidas con IgM policlonal como

tratamiento adicional para la sepsis se debe confirmar en estudios grandes que


utilicen mtodos de alta calidad.
Conclusiones de los autores:
La IGIV policlonal redujo la mortalidad entre los adultos con sepsis, aunque este
efecto beneficioso no se observ en los ensayos con bajo riesgo de sesgo. Entre
los recin nacidos con sepsis hay pruebas suficientes de que la IGIV policlonal
estndar como tratamiento adyuvante no reduce la mortalidad, luego de la
inclusin del ensayo grande de IGIV policlonal en recin nacidos. En cuanto a la
IGIV enriquecida con IGM, los ensayos en recin nacidos y adultos fueron
pequeos y la totalidad de las pruebas todava no es suficiente para apoyar una
conclusin slida sobre los efectos beneficiosos. El tratamiento adyuvante con IGIV
monoclonales an es experimental.
Resumen en trminos sencillos
Antecedentes:
La mortalidad a causa de la sepsis y el shock sptico todava es alta. Los
resultados de los ensayos de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) como
tratamiento adyuvante para la sepsis han sido contradictorios. sta es una
actualizacin de una revisin Cochrane publicada originalmente en 1999 y
actualizada en 2002 y 2010.
Objetivos:
Estimar los efectos de la IGIV como tratamiento adyuvante en pacientes con sepsis
bacteriana o shock sptico sobre la mortalidad, las tasas de fracaso bacteriolgico
y la duracin de la estancia hospitalaria.
Estrategia de bsqueda:
Se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane
Library 2012, nmero 6), MEDLINE (1966 hasta diciembre de 2012) y en EMBASE
(1988 hasta diciembre de 2012). Se estableci contacto con investigadores en el
tema para obtener datos no publicados. La bsqueda original se realiz en 1999 y
se actualiz en 2002 y 2008.
Criterios de seleccin:

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon IGIV (monoclonal o


policlonal) con placebo o ninguna intervencin en pacientes de cualquier edad con
sepsis bacteriana o shock sptico.
Obtencin y anlisis de los datos:
Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para inclusin y
realizaron la evaluacin de la calidad metodolgica y la extraccin de los datos. Se
efectuaron anlisis de subgrupos preespecificados segn el tipo de preparacin de
inmunoglobulina.
Resultados principales:
En esta actualizacin de la revisin se incluyeron 43 estudios que cumplieron los
criterios de inclusin, de 88 estudios potencialmente elegibles. Los estudios
incluyeron un ensayo grande de IGIV policlonal en recin nacidos que finaliz en
2011 y se clasific como en curso en la versin de 2010 de esta revisin. No se
realiz el anlisis agrupado de la IGIV policlonal y monoclonal debido a la
heterogeneidad clnica. El anlisis de subgrupos de diez ensayos de IGIV policlonal
(n = 1430) y siete ensayos sobre IGIV policlonal enriquecida con IgM (n = 528)
mostr reducciones significativas en la mortalidad en los adultos con sepsis en
comparacin con placebo o ninguna intervencin (riesgo relativo [RR] 0,81;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 0,93 y RR 0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,85,
respectivamente). El anlisis de subgrupos de la IGIV policlonal en los recin
nacidos, que ahora incluye el ensayo grande de IGIV policlonal finalizado
recientemente, no demostr una reduccin significativa en la mortalidad con la IGIV
estndar (RR 1,00; IC del 95%: 0,92 a 1,08; cinco ensayos, n = 3667) ni con la
IGIV policlonal enriquecida con IgM (RR 0,57; IC del 95%: 0,31 a 1,04; tres
ensayos, n = 164). El anlisis de sensibilidad de los ensayos con bajo riesgo de
sesgo no mostr una reduccin en la mortalidad con IGIV policlonal en los adultos
(RR 0,97; IC del 95%: 0,81 a 1,15; cinco ensayos, n = 945) ni en los recin nacidos
(RR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09; tres ensayos, n = 3561). No se observ una
reduccin en la mortalidad entre los pacientes (ocho ensayos, n = 4671) que
recibieron anticuerpos antiendotoxina (RR 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1,06) mientras
que las anticitocinas (nueve ensayos, n = 7893) demostraron una reduccin
marginal en la mortalidad (RR 0,92; IC del 95%: 0,86 a 0,97).