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DIABETES GESTACIONAL
ndice
pagina
1. Introduo e Classificao
2. Referncia Histrica
3. Definio
4. Prevalncia e Epidemiologia
5. Etiologia e Patogenia da Diabetes
6. Rastreio e Diagnstico
7. Controlo e Reclassificao
8. Cuidados Prconcepcionais
9. Teraputica Materno-Fetal na Diabetes Gestacional
9.1 Consulta Multidisciplinar
9.2. Propostas Teraputicas
9.2.1 Teraputica Nutricional
9.2.1.1. Aumento de Peso Desejado
9.2.1.2. Valor Calrico Aconselhado
9.2.1.3. Distribuio das Calorias Dirias
9.2.1.4. Recomendaes Nutricionais
1. Hidratos de Carbono
I
2
3
4
2. Protenas
3. Lipdeos
4. Vitaminas e Sais Minerais
5. Fibras
6. Sacarose e Adoantes Calricos
7. Cafena e Bebidas Alcolicas
9.2.1.5 Mulheres Vegetarianas
9.2.1.6 Modo de Actuao do Nutricionista
9.2.2. Auto-vigilncia e Monotorizao da glicose
9.2.3. Educao
9.2.4. Exerccio Fsico
9.2.4.1. Exerccio Fsico durante a Gestao
9.2.4.2. Exerccio Fsico no Ps- Parto
9.2.5. Insulinoterapia
10. Terapia Obsttrica
11. Parto e Ps-Parto
12. Aleitamento
13. Contracepo
14. Sintomatologia Psicopatologica da Diabetes Gestacional
15. Concluses
6
10
16
17
IS
IX
19
20
22
24
25
26
26
27
27
27
31
31
31
33
34
36
37
37
37
40
40
41
43
44
45
46
47
I-Introduo e Classificao
1.1 Introduo
no estudo destas
1.2. Classificao
A Diabetes Mellitus e outras formas de intolerncia glicose esto divididas em
trs classes clnicas principais :
Ser a partir desta ltima classe que irei desenvolver esta monografia; no
entanto, muitos parmetros aqui abordados so semelhantes aos dois grupos.
2-Referncia Histrica
A primeira referncia diabetes na gravidez parece ter sido feita numa revista
publicada em 1882 ''2 , em que o investigador Ingls Matthews Ducan, num encontro
da Sociedade de Obstetrcia em Londres, referenciou a morte de 13 fetos em 22
gestaes de 15 mulheres com diabetes.
79
foi o seu
principal dinamizador. Apesar de ter utilizado o termo " diabetes metagestacional ", esta
definio, no seu contedo, ainda se assemelhava bastante ideia da poca de um
estado prvio diabetes que indicava o surgimento de diabetes aps a gravidez.
O termo "Diabetes Gestacional" foi utilizado, provavelmente, pela primeira vez
por Jorgin Penderson, em Copenhaga em 1967 , mas a actual definio deve muito a
Norbert Freinkel, investigador da Associao Americana de Diabetes e a sua equipa de
Chicago 7 .
3-Definico
4-Prevalncia e Epidemiologia
Pas/populao
(referncia)
Prevalncia
U.S.
Todas as etnias (13)
ndios Zuni (6)
Califrnia, U.S. (7)
Chinesa
Hispnica
Africana
No hispnica
Mxico (8)
Mexicana
Melbourne, Austrlia (9)
Nascidas na Austrlia
Nascidas no Vietname
Melbourne, Austrlia (10)
Origem Indiana
Origem Africana
Origem Vietnamita
Origem Mediterrnica
15.0
9.4
7.3
7.3
Arbica
Chinesa
Norte da Europa
Norte Americana
7.2
13.9
5.2
4.0
4.0
14.3
7.3
4.2
1.7
1.6
6.0
4.3
7.8
Pas/populao
(referncia)
Prevalncia
De KING H. Epidemiology of Glucose Intolerance and Gestational Diabetes in Women of Childbeanng Age.
Diabetes Care, 1988; vol 21 supl 2: 9-12
6-Rastreio e Diagnstico
entre a 24a e a 28a semana. Importa referir que os factores de risco so semelhantes aos
aplicados pela ADA, excepo do critrio de etnia que em Portugal no considerado.
Assim, os factores de risco so os seguintes:
12
jejum igual ou superior a 140 mg/dl so diagnosticadas como tendo uma Diabetes
Gestacional'5
Tal como para o rastreio, tambm os critrios de diagnstico para a prova de
tolerncia oral glicose esto longe de atingir unanimidade ' . Existem diversas
opinies em relao dose e ao intervalo de tempo em que se deve fazer a colheita da
t
10-14
amostra
Assim, desde a sobrecarga de 50-75-100 gr. de glucose, a colheita cada 30
minutos at 3a hora, todos os mtodos tm tido os seus defensores ' .
Os valores de glicose usados para detectar a Diabetes Gestacional foram
determinados inicialmente por O'Sullivan e Mahan num estudo retrospectivo designado
para detectar o desenvolvimento da Diabetes Mellitus Tipo2 no futuro de um grupo de
mulheres grvidas42.
Em 1979, uma instituio americana de pesquisa de Diabetes (NDDG) observou
que os mtodos de determinao de glicose no eram os que inicialmente estavam
preconizados, pois utilizavam amostras de soro ou plasmticas em vez das amostras de
sangue total, o que levou s alteraes dos critrios de O'Sullivan4 .
Posteriormente, em 1982, Carpenter e Coustain43 notaram que as tcnicas
utilizadas inicialmente por OSullivan no eram semelhantes e que alm do tipo de
sangue tinha-se tambm que ter em ateno as tcnicas enzimticas utilizadas. As
actuais tcnicas so mais fiveis e permitem despistar compostos semelhantes glicose
que inicialmente tero sido includos pelas mais antigas ' .
Em 1989, Sacks demonstra que as converses iniciais da (NDDG) deveriam ser
rectificadas e prope outros valores45.
No quadro 3 evidencia-se a evoluo dos critrios de diagnostico enunciados
para a Prova de Tolerncia Oral Glicose.
13
Sacks(1989)
96
Jejum
90
105
3a hora
125
145
140
131
2a hora
145
165
155
152
1" hora
165
190
180
172
'&;?/}
\ ~
Tabela 2
14
PLASMA
Capilar
Venoso
DIABETES MELLITUS ou DIABETES
GESTACIONAL
Jejuni
>140(>7.8)
>140(>7.8)
2 h aps a ingesto do
soluto glicosado
>200(>11.1)
>200(>12.2)
Jejum
2 h aps a ingesto do
soluto glicosado
140-200(7.8- 11.1)
160 -220(8.9-12.2)
flWw
95
180
2a hora
155
3ahora
140
15
Sempre que a Prova de Tolerncia Oral Glicose apresenta dois ou mais valores
iguais ou superiores aos enunciados por Carpenter e Counstain, a mulher grvida
diagnosticada como tendo Diabetes Gestacional.
As mulheres que apresentam apenas um valor igual ou superior aos sugeridos
pela Direco Geral de Sade so consideradas como tendo uma intolerncia glicose,
embora de menor grau que na diabetes gestacional. Tm uma prevalncia aumentada de
macrossomia fetal e de partos por cesariana, pelo que necessitam de vigilncia e
tratamento durante a gravidez15.
Quando a Prova de Tolerncia Oral Glicose for positiva, o Mdico de Famlia
deve referenciar a grvida, de imediato, a uma consulta Hospitalar de Alto Risco
Obsttrico, num Hospital de Apoio Perinatal11'1 '46.
Quando a PTOG for negativa, com rastreio positivo, no incio da gravidez ( I o
trimestre), deve ser repetida s 24 -28 semanas, e se negativa repetir 32a semana11'15.
Para todas as mulheres grvidas, quando a PTOG for negativa, com rastreio positivo,
entre a 24a e 28a semana, deve ser repetida 32a semana ' .
7-Controlo e Reclassificao
16
8-Cuidados pr-concepcionais
12.15,46
metablica
A diabtica deve estar consciente dos graves riscos da gravidez sem a devida
preparao prvia. Por esta razo, as mulheres diabticas ou com Diabetes Gestacional
prvia que desejem engravidar devem ser obrigatoriamente referenciadas Consulta de
17
Alto Risco Obsttrico para a Diabetes, num Hospital de Apoio Perinatal diferenciado,
para avaliao e programao, preferencialmente seis meses antes da data desejada da
~
11,15,46
concepo
18
Teraputica nutricional
Auto-vigilncia
Educao
Teraputica insulnica
Exerccio fsico
19
nutricional
aceite
unanimemente.
A ADA considera que todas as mulheres com Diabetes Gestacional devem
receber aconselhamento nutricional de um Nutricionista credenciado sempre que
possvel. O objectivo crucial do Nutricionista ser conseguir normalizar os nveis de
20
glicose sangunea mantendo, ao mesmo tempo, uma ingesto calrica adequada para o
crescimento e desenvolvimento fetal .
Os objectivos fundamentais da terapia nutricional da Diabetes Gestacional,
propostos pela ADA so :
21
-j
30,39,50
previamente a gravidez
Na tabela 4, podemos ver as recomendaes ideais de ganho de peso e ingesto
calrica especificas para cada ndice de Massa Corporal respectivo aceites pela
Associao Americana de Diabetes:
N. calorias
durante a gravidez
Kg/dia
(1". trimestre)
MC Prvio gravidez
Kg
<19,8
12,5-18
36-40
19,8-26,0
11.5-16
30
26,1-29,0
7-11,5
24
>29,0
<6
12-18
Tabela 5- Ganho ponderal e ingesto aconselhada pela Associao Americana de Diabetes segundo
o I M C prvio gravidez
22
Aumento de peso
durante o 1 trimestre
2,3
1,6
0,44
0,9
0,3
Categoria de peso
Bxpeso (IMC < 19,8)
23
24
20-25 % de protena
O nmero de refeies que cada mulher grvida com Diabetes Gestacional deve
fazer no rene consenso entre os especialistas. Alguns investigadores pensam que nas
mulheres obesas com diabetes o ideal seria haver apenas trs refeies principais (
pequeno-almoo, almoo, jantar ) e uma pequena ceia, sendo esta teoria baseada no
facto de que a ingesto de alimentos provoca uma hiperinsulinemia e esta correlacionase directamente com a prevalncia de macrossomia.
De uma forma geral, pensa-se que o ideal ser fazer trs refeies principais e
trs refeies intercalares ( meio de amanh, meio da tarde e ceia) durante o dia para
obter a normoglicemia. No entanto, a planificao das refeies tem de ser feita
individualmente e no de uma forma universal, sendo reajustada at se atingir o ptimo
controle metablico mesmo que por vezes se tenha que aumentar ou diminuir o nmero
de refeies.
Em relao distribuio calrica diria pelas diferentes refeies, a ADA
aconselha que ao pequeno almoo se consuma 10%-15 % do total calrico; a meio da
manha 10 %; ao almoo 20 a 30%, a meio da tarde 10%, ao jantar 30 a 40% e ceia 10
%41.
25
1. Hidratos de Carbono
26
2. Protenas
Lipdios
3. Vitaminas e Minerais
27
28
Magnsio- H estudos
nutriente nas mulheres grvidas, no se sab endo ainda se isto devido ao aporte
inadequado ou s mudanas fisiolgicas normais desta fase
De seguida na tabela 7 so mostradas as necessidades nutricionais mdias dirias
de macro e micronutrientes recomendadas para uma grvida normal ou diab tica
segundo as RDAs de 198939.
Categoria
Protenas y..
Vitaminas lipossolveis
Vit D
VitE
VitK
(Hg)
(mga-TE)
(jig)
/ 9-24 anos
46
800
60
25-50 anos
50
800
65
Grvidas
60
800
10
10
65
Tabela 7.1
Vitaminas hidrossolveis
Categoria
vite
(mg)
19-24 anos
60
1.1
1.3
15
1.6
180
2.0
25-50 anos
60
1.1
1.3
15
1.6
180
2.0
Grvidas
70
1.5
1.6
17
2.2
400
2.2
Tabela 7.2
Categoria';;. M inerais
Clcio Fsforo M agnsio Ferro Zinco
(me)
(ma)
(mg)
19-24 anos
1200
1200
280
15
25-30 anos
800
800
280
15
Grvidas
1200
1200
300
30
Tabela 7.3
(mg)
lodo
,
Selon in
(mg)
150
55
12
150
55
30
175
65
5. Fibras
31
Restringir
consumo
de bebidas
alcolicas
fundamental
para
Como exemplo temos todas carnes magras, galinha, peixe, queijo magro,
requeijo e ovos.
32
33
34
com fome..." ou ganhos de peso muito rpidos podero ser indcios de incumprimento
da dieta e/ou m conduta do profissional de nutrio na prescrio da dieta ' .
35
36
9.2.3. Educao
baseia-se na dieta e
37
64-66
insulinoterapia
O nutricionista credenciado desempenha um papel importante em incutir hbitos
correntes de exerccio fsico na mulher com D.G. ' .
A maior vantagem metablica do exerccio fsico na mulher que desenvolve uma
intolerncia aos hidratos de carbono durante a gravidez ser a reduo da
insulinoresistncia pelo aumento da sensibilidade insulina.
No entanto, nem toda a gente pode praticar exerccio durante a gravidez; logo,
h certas contra-indicaes obsttricas .
As principais contra-indicaes existentes quanto prtica do exerccio fsico
esto enumeradas na tabela 5
CONTRA-1NDICAO
39
9.2.5. Insulinoterapia
Pelo Consenso Portugus sobre a Diabetes e Gravidez, que est de acordo com
as recomendaes da ADA de 1999, sempre que aps uma a duas semanas de dieta e
exerccio fsico, os valores de glicemia plasmtica forem por mais que uma vez, em
jejum superiores ou iguais a 90 mg /dl e ou os valores ps-prandiais ( 1 hora aps as
refeies ) superiores ou iguais a 120 mg /dl ento deve se iniciar a insulinoterapia.
Se em relao ao valor de 120mg h consenso que possa minimizar a incidncia
de macrossomias, j o valor de 90 mg/dl no rene semelhante consenso.
Langer77'78 demostrou que as mulheres obesas tm normalmente o seu valor
glicmico em jejum superior s no obesas (92 mg /dl 9 Vs. 82 mg /dl 11).
Assim, provavelmente haver algumas vezes mulheres que, segundo os critrios
apontados pela ADA luz das recomendaes actuais, estaro a fazer insulinoterapia
desnecessariamente.
Os nveis sanguneos a partir dos quais se inicia a insulinoterapia so aceites e
praticados de uma forma unnime; contudo, muitos mdicos comeam a prescrever
40
insulina s suas doentes apenas se a glicose em jejum exceder os 105 mg /dl ou se aps
1 hora da ltima refeio se apresente valores de glicose capilares superiores a 120 mg
/dl em duas ou mais ocasies no espao de uma ou duas semanas .
1-Avaliao materna:
glicemias
ganho ponderal,
tenso arterial,
patologia infecciosa,
41
2-Avaliao fetal:
42
11 Parto e Ps-Parto
1 -Ps-parto
12-Aleitamento
44
13- Contracepo
45
Contracepo hormonal
Antes de iniciar a contracepo deve ser feita uma avaliao prvia e dever
realizar-se uma vigilncia cada 6 meses, que incluir:
Peso,
-
TA.,
46
15- Concluses
47
glicose-insulina.
A pesquisa
nutricional
indispensvel
para
48
49
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