El programa ira se crea a principios de los 90, principalmente por los altos

ndices de muerte por neumona, que se dan por un mal manejo de las
condiciones iniciales, falta de conocimiento de los primeros signos de alarma,
en relacin a algn tipo de trastorno respiratorio. En base a lo que es el
programa podemos dividir nuestra poblacin en tres grandes grupos: Sibilantes
transitorios, sibilantes permanentes, sibilancias de inicio tardo. Cules son
las diferencias que encontraremos entre estos tres grupos?
La norma ira en una parte inicial, nos segmenta a la poblacin infantil,
principalmente a los menores de 5 aos en tres grupos, que van a ser los
sibilantes. Dentro de los sibilantes transitorios vamos a tener a todos aquellos
nios que son menores de 2 aos que cursan con cuadros obstructivos antes
de esta edad, o sea en el periodo que comprende la lactancia, de 0 a 2 aos. Y
que corresponde app al 50% de la poblacin y que son nios que despus van
a remitir de este cuadro, es decir, van a presentar crisis obstructivas, cuadros
obstructivos principalmente durante sus primeros 2 aos de vida. Los sibilantes
permanentes que corresponden al 30% de la poblacin menores de 5 aos, los
sibilantes permanentes son aquellos nios que continan con los cuadros de
obstruccin luego de los 2 aos. Son los nios que por lo general van a ser
candidatos a ser futuros pacientes crnicos que van a ser ingresados al
programa. El ltimo grupo del 5-10% son los sibilantes de inicio tardo, son
aquellos que comienzan a presentar los cuadros obstructivos despus de los 4
aos y estos pacientes son por excelencia pacientes que sern diagnosticados
durante los aos que vienen a continuacin como pacientes crnicos.
Por qu es importante tener en consideracin esta clasificacin?
Porque la presencia de cuadros obstructivos estn incluidos dentro del score de
riesgo de la neumona.
Si bien los dos ltimos grupos, sibilantes permanentes y de inicio tarda vamos
a encontrar la mayor cantidad de poblacin candidata a ser crnicos, en los
sibilantes transitorios nosotros vamos a encontrar lactantes con cuadros
obstructivos y por un tema de desarrollo del sistema respiratorio son los
pacientes de ms alto riesgo de morir por neumona o de generar un dao
permanente en las vas areas, por lo que son el principal grupo de enfoque.
-

Grupos etarios ms lo principales agentes asociados a la neumona.

Los principales agentes infecciosos van a tener impactos en lactantes, es

principalmente en el ltimo grupo que nos enfrentamos a las bacterias
asociadas a los ambientes como jardines infantiles. Los pre-escolares van a
tener mayor riesgo de adquirir esta condicin. Nuestro principal grupo de
enfoque van a ser los sibilantes transitorios por la edad y las caractersticas
que son propias de la edad en relacin al desarrollo del sistema respiratorio.

Segn norma ira, hablamos de SBO o de bronquitis obstructiva aguda? La

norma actualizada del 2013 se deshace del trmino de SBO. Qu implicaba el
SBO por definicin? Conjunto de sntomas y signos asociados a un cuadro
obstructivo principalmente en menores de 2 aos. La triada de signos del
SBO: Taquipnea, sibilancia y tos. Hoy en da con esta definicin de bronquitis
aguda, vamos a habla de una obstruccin aguda con presencia de sibilancias.
Estas no desaparecen como signologa clsica del cuadro obstructivo. Del
punto de vista fisiolgico, qu es una sibilancia? Es el estrechamiento de la va
area, principalmente se da por la resistencia que produce este estrechamiento
al paso del aire y genera este ruido caracterstico. La sibilancia es un ruido que
escucharemos principalmente en la espiracin. Como otro signo que estar
caractersticamente en este cuadro de bronquitis obstructiva aguda van a estar
los crpitos. Son representativos de presencia de secreciones en la vida area,
principalmente los gruesos en estos casos. La bronquitis obstructiva aguda se
caracteriza principalmente por ser un cuadro de etiologa viral de no ms de 3
o 4 das de evolucin, fiebre va a depender del agente etiolgico, pero
generalmente la fiebre nos va a permitir hacer el diagnstico diferencial con
respecto a otro cuadro respiratorio cursando.
Las guas se actualizan cada 3 o 4 aos.
-Score de tal Es una especie de cuadro resumen de signos y sntomas, ayuda para poder
hacer una clasificacin rpida con respecto a la gravedad del cuadro por el cual
est cursando nuestro paciente.
Nos vamos a encontrar principalmente con cuatro signos que vamos a medir
otorgando distinto puntaje segn la gravedad:
Lo primero es la frecuencia respiratoria, la cual vara entre un menor o mayor
de 6 meses, dnde la frecuencia de inicio para la tabla va a ser de 40 o 30 rpm
y vamos descendiendo cada 15 un valor ms.
Sibilancias, son signos de cuadro obstructivo y segn la presencia que estn
van a tener dentro de las fases de la respiracin del paciente, la gravedad del
cuadro. Inicialmente las Sibilancias las deberamos escuchar solamente con
fonendo durante la fase espiratorias y el ndice de gravedad va subiendo si
estas pasan de la fase a la espiratorias hacia la inspiratoria y luego si son
obles a distancia.
La cianosis, en donde las principales donde nos vamos a fijar adems de la
peri-oral son las uas, nariz y el parpado. Si no se logra tener una buena
impresin visual de la cianosis del paciente, los principales lugares donde
tienen que buscar son uas y parte interna del parpado.
Retracciones, sale la denominacin al orden de las retracciones:
subcostal>intercostal>supraclavicular. Las retracciones aparecen cuando el
lactante tiene la necesidad de realizar uso de musculatura accesoria para fijar
la caja torcica y favorecer la mecnica respiratoria. La primera musculatura a

la que el lactante va a recurrir va a ser la musculatura abdominal y la aparicin

de retracciones subcostales. Luego va a fijar desde nivel de musculatura
intercostal la caja torcica para favorecer la accin del diafragma y como
ltimo recurso el uso de musculatura supraclavicular para generar esta accin
de tirar.
Este score nos va a permitir graduar la crisis actual del paciente en leve,
moderada o severa. Es donde tambin vamos a poder hacer una relacin entre
la saturacin de O2 del paciente con respecto al puntaje obtenido. Leve:
Menor o igual a 5, asociado a una satO2 de 97% o mayor. Moderado: puntaje
6-8, asociado a una SatO2 de 95% (Entre 94-97%) Severo: Puntaje 9 o mayor.
Sat02 Menor o igual a 93%
Segn la aplicacin del score de tal, si yo tengo un puntaje <5 el paciente se
va a domicilio, con la revisin de la tcnica inhalatoria, la educacin con
respecto a la signologa de alarma, ms control al da siguiente. Y dependiendo
de las caractersticas de sintomticas y signolgicas del paciente en ese
momento, se aplica o no se aplica KTR.
Con un puntaje entre 6 8 el paciente ingresa a la primera hora de
hospitalizacin abreviada, dnde se le aplicar el ciclo seriado de los 2 puff de
salbutamol cada 10 minutos, 5 veces. Si el paciente tiene un puntaje de 9-10, a
esta HA agrego oxigeno terapia.
Si el paciente tiene puntaje de 11-12, se va hospitalizado. Se suministra O2 a
travs de mascarilla de alto flujo para mantener la satO2 estable mientras llega
el samu.
Despus de la segunda hora de HA, se realiza la reevaluacin del paciente si el
cuadro ha cedido, se aplica la KTR y el paciente se va a domicilio. De lo
contrario, s el cuadro se mantiene estable 6-8, pasa a segunda hora de HA,
con uso de corticoide. (Prednisona 1-2 mg/kg Va oral). S el puntaje se
mantiene 9 o ms, se deriva a hospitalizacin.
Todo lo respecto a Bronquitis obs. Aguda est normado, pero aun as debemos
tener cierto criterio para el curso del paciente.
En relacin a las consideraciones teraputicas con respecto al SBO, lo inicial y
nuestra principal herramienta aparte de la KTR son las terapias accesorias,
como el uso de la inhaloterapia. Una buena tcnica, la educacin y supervisin
de esta. En donde tenemos que fijarnos son las tcnicas para menores de 2
aos. Aerocmara bien unida a la superficie facial y agitar bien el puff antes de
realizar el puff cada vez que voy a utilizar el medicamento.
Por normal, el Score de tal se utiliza hasta los 2 3 aos. Luego de eso,
pasamos a tratar al paciente por la Crisis bronquial obst. Aguda como paciente
asmtico.

En relacin al uso de oxigenoterapia, la vamos a utilizar cuando tengamos una

SatO2 de menor o igual a 93% o un score mayor de 9. Un score de 9-10
ingresa a HA con inhaloterapia ms oxigenoterapia.
La norma nos dice que para la oxigenoterapia vamos a usar una mascarilla de
alto flujo. Pero en la prctica, qu te va a ayudar a hacer los puff? Por eso se
usa la bigotera, que es de bajo flujo.
Con la mascarilla de alto flujo nos vamos a la segura con el oxgeno y la FiO2.
Con mascarilla de alto flujo, retiro y aplico inhaloterapia y vuelvo a poner la
mascarilla, porque la gua clnica es LA LEY. Se debe mantener al paciente en
todo momento monitorizado.
S el paciente desatura importantemente cuando le retiras la mascarilla para
hacer la inhaloterapia, tienes tambin la opcin de reemplazar por nebulizacin
y as estar con suministro de O2 permanente. El salbutamol es el
medicamento de eleccin, a excepcin de pacientes que muestren alteraciones
cardiacas al momento de aplicacin. Uso de bromuro de ipratropio.
(Salmeterol, para pacientes crnicos, porque es de larga duracin)
Segn a la gua, cundo puedo usar KTR? Cuando tenga puntaje menor o igual
de 8. En qu otros pacientes puedo usar KTR, sin tomar relacin con el score
de tal? Cuando el paciente sea hipersecretor. Caracterstica que se da cuando
los pacientes presentan cuadros con repeticin.
Cules son las tcnicas kinsicas que yo puedo utilizar para colaborar en el
curso de la patologa de mi paciente?
Antiguamente se utilizaba: Compresin-descompresin, vibraciones y
bloqueos.
La evidencia dice al da de hoy que dentro de las tcnicas que tenemos para el
manejo del SBO, la mejor de ellas es la Espiracin Lenta Prolongada. Por qu?
Es menos invasiva.
Ambas tcnicas (ELP y Compresin) trabajan llevando al paciente hacia un
volumen residual, lo que buscan es favorecer la eliminacin de aire que queda
atrapado debido al cuadro obstructivo.
Cul es la diferencia? La ELP favorece la accin de la musculatura abdominal
con la compresin que hacemos en la pared abdominal, haciendo la mecnica
ventilatoria ms efectiva. Sin embargo, tambin tiene contras: la duracin de la
tcnica y que slo se puede hacer la tcnica hasta los 3 aos, posterior a eso
pierde efectividad debido al tamao del trax del paciente en relacin a las
manos del paciente. Es una tcnica pasiva en la que acompao la espiracin
hasta llegar al valor residual, me permiten la eliminacin del aire atrapado y
tambin me permiten la higiene bronquial. ELP + tos asistida son las 2
tcnicas que estn basadas en evidencia cientfica que van a ser las mejores
herramientas para el manejo del sbo, segn gua clnica.

Para la tos asistida tenemos 3 herramientas de principal uso en lactantes

(menores de 2 aos): Estimulacin traqueal y tos asistida con baja lengua, ste
ltimo se realiza a 2/3 de la cavidad oral de paciente con el bajalenguas y
realizo la presin hacia inferior, es importante el bloqueo de la cabeza del
paciente ya que en la prctica se puede pasar a romper mucosa y puede salir
con sangre la expectoracin y la estimulacin traqueal se hace con una
maniobra similar a la de la inhaloterapia, en donde se debe usar el cuerpo para
bloquear el paciente y poder hacer la estimulacin, con uno o dos dedos
dependiendo al tamao del cuello del paciente. Me ubico debajo del cartlago
tiroides de la zona entre el cartlago de la manzana de adn y la escotadura
supraesternal, hacemos un movimiento similar al dibujo de una C.
El reflejo se va perdiendo con los aos, por eso, en laboratorio ms que un
reflejo tusgeno pareca una arcada. El tercero mecanismo, utilizado en
pacientes que puedan colaborar es la presin a nivel de musculatura
abdominal.
En relacin a las otras tcnicas que nos entrega la norma, tenemos la
Compresin-descompresin, vibraciones y bloqueos. La eleccin de estas no
se basa en la evidencia cientfica, si no en la prctica clnica, son tcnicas que
han mostrado ser efectivas para la resolucin del SBO.
Las vibraciones se realizan generando una co-contraccin de la musculatura de
miembros superiores (del terapeuta) que genera esta pequea vibracin
imperceptible al momento de ejecucin de la tcnica. Su funcin de la
vibracin por si sola es cambiar la visco-elasticidad y favorecer el
desprendimiento del mucus de la pared bronquial. La vibracin por s sola no
se utiliza, porque no tengo como asegurar que mis manos vibran a 13Hz. Por
eso usamos Vibropresin (Vibracin + Compresin). Ponemos las manos sobre
el trax del lactante y acompaamos el movimiento de espiracin tratando de
llegar al volumen residual, similar a la ELP, y al momento de terminar la
compresin, podemos acompaarlo de la descompresin para la movilizacin
hacia proximal de las secreciones para que sean eliminadas a travs de la tos.
Por ltimo, los bloqueos, para la redistribucin de los flujos. En el caso de los
lactantes los mantenemos de 2 a 3 ciclos respiratorios, en adultos hasta los 5
ciclos. En lactantes, si yo realizo los 2 o 3 ciclos, debo dar un tiempo de
reposo similar para favorecer la recuperacin. Y el drenaje postural no es
utilizado como tcnica por norma, porque se necesita entre media hora y 2
horas y para una sesin clnica real son apenas 15 minutos, en periodo de
invierno son slo 10 aprx, ya que tiene un flujo de pacientes de hasta 30
pacientes por maana. En periodos con baja recurrencia, puede llegar a los 20
minutos.
El llanto en un lactante no es un contratiempo para ver retracciones de
musculatura accesoria, (Ante la duda, otorgas el punto), pero se debe hacer un

paralelo en relacin a la FR, la SatO2 que presenta para ver si esto se condice
con el puntaje que le otorgaste al score.
Un bloqueo en lactante no se realiza ms de 3 veces. Desgraciadamente, en
respiratorio y las KTR no hay dosificacin clara como en otros mbitos. En el
caso de las KTR, por lo general, para que una sesin tenga efectividad son de
8-10 minutos. Cundo s que mis maniobras estn siendo efectivas? Por lo
general se asocia a que las secreciones se estn moviendo hacia proximal y el
paciente empieza a toser por voluntad. Si no, cuando estemos haciendo
vibropresin, ELP, compresin-descompresin, al final de la tcnica se palpan
los fremitos al tener las manos sobre el trax del paciente, lo que te sirve como
indicador de que ests cumpliendo con el objetivo de la sesin.
Qu es lo principal en la evaluacin que va a definir la aplicacin de la KTR?
La auscultacin. Con ello determino si voy a trabajar en tal o tal posicin, qu
pulmn dependiente o independiente, etc.
En la prctica, la sala ira debe estar equipado al menos con un tanque, un tubo
de oxgeno, si tienes ms de un paciente debes derivar a otro box. Siempre
tienes que utilizar los recursos, dentro de un consultorio tienen acceso a un
tubo de oxgeno.
Las tcnicas que estn prohibidas segn gua son el tapping y el clapping,
porque favorecen la obstruccin.
La aspiracin se realiza en pacientes hipersecretores que no tiene tos efectiva,
se realiza con zona, bomba aspiratoria y suero fisiolgico. Es invasiva, por va
nasofarngea y orofarngea. No se aplica en todos los pacientes, slo cuando
sea necesario.
La sala IRA por norma debe estar equipada con: una
camilla, una cuna, un tanque de oxgeno, una bomba de
aspiracin, mascarillas, bigoteras y sondas para la
aspiracin. El kinesilogo debe estar capacitado para
realizar aspiracin.