NEUROSE OBSESSIVO-COMPULSIVA

Fundamentos Clnicos e Cognitivo-Comportamentais

Fernando Edilsio Pocinho

Psiclogo Clnico e Psicoterapeuta
Consulta de Stress
Clnica Psiquitrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra
2008

Antecedentes Histricos
Como sabido, a primeira descrio mdica dos
transtornos obsessivo-compulsivos, considerados j
verdadeiramente como doena, foi feita em 1838 por
Esquirol.
Esquirol sugeria que os sintomas de natureza obsessiva
emergiam de um tipo de carcter escrupuloso,
enquanto que Janet, por exemplo, em 1903, descrevia
o psicastnico como continuamente atormentado por
uma sensao interna de imperfeio.

Antecedentes Histricos

A natureza deliberativa do doente obsessivo foi igualmente

descrita por Maudsley, em 1895, em termos de terrveis e
incrveis vacilaes insignificantes e irresolues sem
valor.
Tambm Freud (1909) tinha j anteriormente sublinhado
que a dvida e a incerteza estavam ntimamente ligadas:
a dvida que leva o doente incerteza acerca das
suas medidas protectoras e sua contnua repetio, de
modo a banir a incerteza .

Antecedentes Histricos
Em 1875, um outro autor francs, Legrand du Saulle, do
hospcio de Bictre, fez uma descrio muito
pormenorizada desta entidade clnica.
Legrand du Saulle designou-a por Delrio da dvida, com
delrio do tacto, considerando-a como uma das quatro
variedades de loucura que decorre com conscincia, ou
seja, sem perda crtica da realidade.
Deu-lhe esta designao porque considerou que a
presena da dvida e o medo da contaminao
constituam os sintomas fulcrais destas manifestaes
clnicas.

Antecedentes Histricos

Carl Westphal em 1877, ento professor de

psiquiatria em Berlim, assinalou o comeo
precoce e a cronicidade deste transtorno
referindo que esta situao nunca evolua para
a psicose e se deveria diferenciar da
hipocondria e da melancolia.

Cdigos da NOC

Na DSM-IV (1994), e na DSM-IV-TR (2000), da

A.P.A., Neurose Obsessivo-Compulsiva
corresponde-lhe o cdigo nmero 300.3.

Na CID-10 (1992), da O.M.S., corresponde-lhe o

cdigo F42.9.

Critrios diagnsticos de Perturbao Obsessivo-Compulsiva

(DSM IV-TR, APA, 2000)
Perturbao Obsessivo-Compulsiva (DSM-IV-TR)
A - Existncia de obsesses ou compulses
Obsesses tal como definidas em: (1), (2), (3) e (4)
(1) Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, que so
experienciados em alguma altura do distrbio, como intrusivos e
inapropriados e causam marcada ansiedade ou perturbao.
(2) Os pensamentos, impulsos ou imagens no constituem simples
preocupaes excessivas acerca de problemas da vida real.
(3) O indivduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutraliz-los atravs de outros pensamentos ou aces.
(4) O indivduo reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens
obsessivas, so um produto da sua prpria mente (no imposto do
exterior, como na insero do pensamento).

Critrios diagnsticos de Perturbao Obsessivo-Compulsiva

(DSM IV-TR, APA, 2000) (cont.)

Perturbao Obsessivo-Compulsiva (DSM-IV-TR)

Compulses tal como definidas em: (1) e (2)
(1) Comportamentos repetitivos (por exemplo, lavagens, verificao,
ordenao) ou actos mentais (por exemplo, rezar, contar, repetir palavras
em silncio) que o indivduo se sente compelido a desempenhar, em
resposta a uma obsesso ou de acordo com o cumprimento de regras que
devem ser rigidamente aplicadas
(2) Os comportamentos ou actos mentais visam prevenir ou reduzir a angstia
ou prevenir alguma situao ou um acontecimento temidos. No entanto,
estes comportamentos ou actos mentais no esto ligados de forma
realista com o que se propem neutralizar ou prevenir ou so claramente
excessivos.

Critrios diagnsticos de Perturbao Obsessivo-Compulsiva

(DSM IV-TR, APA, 2000) (cont.)
B - Em alguma altura, durante a evoluo da perturbao, o indivduo reconhece que
que as obsesses ou compulses so excessivas ou no razoveis. (nota: no
aplicvel a crianas).
C - As obsesses ou compulses causam marcada angstia, uma perda considervel de
tempo (mais de uma hora por dia) ou interferem de modo significativo com as
actividades quotidianas do indivduo, o seu funcionamento profissional ou as suas
actividades sociais.
D - Se estiver presente um outro distrbio do Eixo I, o contedo das obsesses ou
compulses no est restrito a ele (por exemplo, preocupao com comida, na
presena de uma Perturbao do Comportamento Alimentar; puxar o cabelo, no
caso da Tricotilomania; preocupaes com a aparncia na Perturbao Dismrfica
Corporal; preocupaes com drogas na presena de uma Perturbao por abuso de
Substncias; preocupao com doenas na presena de Hipocondria; preocupao
com impulsos ou fantasias sexuais na presena de uma Parafilia ou ruminaes de
culpa, na presena de uma Depresso Major.
E - O distrbio no devido as aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia ou de
uma condio mdica geral.

Especificar se:
Com crtica (insight) deficiente: se durante a maior parte do episdio actual, o indivduo no reconhecer
que as obsesses e compulses so excessivas ou no razoveis.

Comparao da DSM-III-R com a DSM-IV

Os critrios da DSM-IV (APA, 1994), para a POC, diferem da Classificao
anterior da APA (DSM-III-R, APA, 1987), em alguns aspectos que a seguir
iremos salientar.
1. Na DSM-III-R, as obsesses so definidas com intrusivas e sem sentido,
enquanto na DSM-IV so definidas como intrusivos e inapropriados e
causam marcada ansiedade ou perturbao. Esta mudana visa sobretudo
corrigir a omisso da noo que as obsesses so aversivas, retirando a
nfase crtica (insight), enquanto caracterstica das prprias obsesses.
2. Na DSM-IV referido um critrio especfico segundo o qual as obsesses
no constituem simples preocupaes excessivas acerca de problemas da
vida real, este mesmo critrio foi introduzido para se estabelecer a
distino entre as obsesses e as preocupaes que ocorrem na
Perturbao de Ansiedade Generalizada.

Comparao da DSM-III-R com a DSM-IV

3. Na DSM-IV, a definio das compulses foi expandida

para que se possam incluir, tambm, as compulses
mentais, isto os actos mentais.
4. Na DSM-IV, a nfase da DSM-III-R no reconhecimento
do carcter absurdo, ilgico ou sem sentido dos
sintomas, foi atenuada por meio da introduo de um
novo critrio, segundo o qual assinalado que "em
alguma altura, durante a evoluo do distrbio, o
indivduo reconhece que as obsesses ou compulses
so excessivas ou no razoveis.

Comparao da DSM-III-R com a DSM-IV

5. Para melhor acentuar a falta de reconhecimento do carcter

sem sentido dos sintomas, foi ainda introduzido na DSM-IV,
um novo subtipo: com crtica (insight) deficiente.
6. Na DSM-IV, j no especificada uma durao mnima para
a presena dos sintomas (2 semanas na DSM-III-R), mas
sim uma durao mnima dos sintomas por dia (1 hora).

Comparao da DSM IV com a DSM IV-TR

Os critrios propriamente ditos da DSM-IV (APA, 1994),

para o DOC, no diferem significativamente da sua verso
revista (DSM IV-TR, APA, 2000). No entanto, reala-se
que a informao acompanhante foi actualizada,
nomeadamente sobre a comorbilidade de modo a incluir
um comentrio sobre a sndrome PANDAS, que ocorre em
crianas com infeces estreptoccicas beta-hemolticas
do grupo A e que pode cursar com sintomatologia
obsessivo-compulsiva. Foi tambm actualizada a
informao relativa prevalncia, passando a incluir as
taxas nas crianas

Classificao Internacional das Doenas

(10. Edio)
A Classificao Internacional das Doenas, prope
dois conjuntos de critrios diagnsticos para a
Perturbao Obsessivo-Compulsiva. O primeiro (WHOCID 10, 1992), constitudo no por critrios
operacionais, mas sim por directrizes diagnsticas e
destina-se particularmente ao uso clnico, enquanto
que o segundo sobretudo constitudo por critrios
operacionais, no entanto semelhantes aos assinalados
na Classificao da Associao de Psiquiatria
Americana e, destina-se utilizao em investigao
(WHO-CID 10, 1993).

Prevalncia de Neurose Obsessivo-Compulsiva, em estudos

que usaram o Diagnostic Interview Schedule (DIS)
(adap.de Black, 1996)

Autores

Local

6 meses (%)

em toda a vida (%)

ECA (Epidemiology Catchment Area ):

Robins et al., 1981

Robins et al., 1981
Robins et al., 1981
Karno et al., 1988
Karno et al., 1988
Bland et al., 1988
Wittchen et al., 1992
Canino et al., 1987
Lee et al., 1990
Hwu et al., 1989
Well et al., 1989

New Haven
Baltimore
St.Louis
Piedmont
Los Angeles
Edmonton
Munique
Porto Rico
Coreia
Taiwan
Nova Zelndia

1.4
2.0
1.3
2.2
0.7
1.6
1.8
1.8

0.3
1.0

2.5
3.0
1.9
3.3
2.1
3.0
2.0
3.2
2.3
0.9
2.2

Frequncia de tipo de obsesses numa amostra

de 250 doentes com NOC
(Rasmussen e Eisen, 1988)

Obsesses
Contaminao
Dvida patolgica
Somticas
Necessidade de simetria
Impulsos agressivos
Impulsos sexuais
Outros
Obsesses Mltiplas

Taxa (%)
45
42
36
31
28
26
13
60

Frequncia de tipo de obsesses numa amostra

de 250 doentes com NOC
(Rasmussen e Eisen, 1988)

Compulses
Verificao
Lavagem
Contar
Necessidade de perguntar ou confessar
Simetria e preciso
Impulsos sexuais
Armazenar
Compulses Mltiplas

Taxa (%)
63
50
36
31
28
26
18
48

Sintomas de apresentao em 70 casos de doentes

com NOC de incio na infncia e adolescncia
(Swedo et al., 1990)
Sintomas referidos na
entrevista inicial (%)
Obsesses
Preocupaes com sujidade, germes, etc
Preocupao com algo de terrvel que possa acontecer
Simetria, ordem, exactido
Escrupulosidade
Preocupao com as secrees/excrees corporais
Nmeros de azar ou sorte
Imagens, pensamentos ou impulsos sexuais ou perversos
Medos de magoar a si-prprio ou outrm
Preocupaes com items do lar
Sons, palavras ou msica, intrusivos e sem sentido

40
24
17
13
8
8
4
4
3
1

Sintomas de apresentao em 70 casos de doentes

com NOC de incio na infncia e adolescncia
(Swedo et al., 1990)
Sintomas referidos na
entrevista inicial (%)
Compulses
Lavagem
Rituais de repetio
Verificao
Rituais de remoo do contacto com contaminante
Tocar
Medidas para prevenir que acontea mal
Ordenar
Contar
Armazenar/coleccionar
Rituais de limpeza do lar ou objectos inanimados
miscelnea

85
51
46
23
20
16
17
18
11
6
26

Diagnsticos co-mrbidos (em toda a vida) em doentes

com NOC primria (n=100)
(Adap. de Rasmussen e Eisen, 1990)

Diagnstico
Depresso
Fobia simples / Especfica
Ansiedade de separao
Fobia social
Perturbaes do comportamento alimentar
Abuso de lcool
Perturbao de Pnico
Sndrome de Gilles de La Tourette

(N=100)
67
22
2
18
17
14
12
7

Caractersticas Clnicas da NOC

Do que est referido devemos tirar a concluso de que a
Neurose Obsessivo-Compulsiva uma entidade clnica
multifacetada que se pode tornar extremamente
invalidante.
As obsesses e compulses, correspondem a uma das
formas mais complexas e dramticas de descompensao
clnica, a que podem ainda ligar-se outras perturbaes
psicopatolgicas, as designadas perturbaes do espectro
obsessivo (Macedo e Pocinho, 2007).

Caractersticas Clnicas da NOC

Apesar de outrora se pensar ser uma doena relativamente

rara, estudos recentes na populao geral apontam para
valores de prevalncia em 6 meses de 1.6% e em toda a
vida de 2.5% (Robins et al., 1984), ocupando o quarto
lugar entre as perturbaes emocionais mais comuns, a
seguir s fobias, ao abuso de substncias e depresso
major (Rasmussen e Eisen, 1994).

Caractersticas Clnicas da NOC

Embora continue a ser considerada uma doena de

rara complexidade, o seu prognstico passou a ser
menos reservado, tendo em conta a disponibilidade
actual de estratgias teraputicas mais eficazes
(Pocinho; Macedo e Pato., 1995).

Caractersticas Clnicas da NOC

Aspectos Biolgicos

Achados provenientes de vrias reas de investigao

(imagiologia, psicofarmacologia, neuropsicologia, etc.),
sugerem fortemente ser uma doena em que esto
implicados disfunes de determinados circuitos
neuronais (nomeadamente do circuito entre o crtex
frontal, os ncleos da base e talmicos) e dos sistemas
neurotransmissores.

Caractersticas Clnicas da NOC

Aspectos Biolgicos

Recentemente, tem sido priveligiada a hiptese serotoninrgica. dada

a relativa selectividade de resposta a uma gama limitada de
frmacos descritos como "antiobsessivos", os antidepressivos
inibidores (selectivos ou no) da recaptao da serotonina.
No entanto, de acordo com Baumgarten e Grozdanovic (1998), embora
estes achados atestem a aco teraputica da inibio do
transporte da serotonina, no reflectem necessariamente a
existncia de anomalias relevantes no sistema serotoninrgico, ou
seja, a manipulao farmacolgica pode causar uma supresso dos
sintomas, mas o prprio sistema serotoninrgico no estar
envolvido na fisiopatologia.da doena.

A TCC NO TRATAMENTO DA NOC

A Anlise Funcional Cognitivo-Comportamental

( Complementada pela ADIS-IV-L Entrevista Diagnstica de Distrbios de
Ansiedade para a DSM-IV: Verso em toda a Vida )

A Observao e Monitorizao dos sintomas

A Avaliao Clnica - Psicomtrica
( Questionrios, Inventrios e Escalas Clnicas )

As Terapias Comportamentais
As Terapias Cognitivas

A Anlise Funcional dos Sintomas Obsessivos

importante distinguir os quatro nveis de desenvolvimento de um
fenmeno obsessivo-compulsivo

1.

O Pensamento Intrusivo

2.

Resposta Emocional e Esquemas Cognitivos de Perigo

3.

Os Pensamentos Automticos

4.

Os Pensamentos e Comportamentos de Neutralizao

( Rituais Compulsivos encobertos e abertos )

O PENSAMENTO INTRUSIVO
O pensamento intrusivo um pensamento obsidiante, potencialmente
repugnante e estranho ao prprio indivduo
Para Rachman & De Silva (1978), as obsesses so pensamentos
intrusivos, imagens ou impulsos automticos, involuntrios, acompanhados
de ansiedade
No que respeita ao contedo cognitivo no h diferena entre os fenmenos
obsessivos observados em indivduos normais e os que sofrem de NOC
Estima-se que mais de 80% dos indivduos normais apresentam ideias
obsidiantes que diferem simplesmente das ideias dos doentes obsessivos
pela sua frequncia e durao, rejeitando-as sem dificuldade ( resposta
emocional e de ansiedade )

A obsesso patolgica diferencia-se de uma obsesso normal pelos

mecanismos perturbados de habituao envolvidos
Revelam-se semelhantes na forma, porm indistinguveis no que respeita
ao contedo, significado e afecto associados

OS ESQUEMAS COGNITIVOS DE PERIGO

Trata-se de Regras rgidas, ou de Postulados internos
( sistemas de crenas pessoais disfuncionais ),
amide resistentes extino, cognitivamente
organizados em ESQUEMAS TCITOS de
PERIGO ( DANO, AMEAA, DESAFIO ) que se
apresentam de forma imperativa
- Hipervigilncia
- Hipersensibilidade ao Controlo
( controlo dos prprios actos e suas consequncias )
- Responsabilizao excessiva, Culpabilidade, Vergonha, etc.

1.
2.
3.

CRENAS INCONDICIONAIS
IDEIAS SOBREVALORIZADAS
Perfeccionismo Patolgico

OS PENSAMENTOS AUTOMTICOS

Representam uma apreciao negativista dos

prprios Pensamentos Intrusivos:
... terrvel pensar desta maneira.., tive que pensar

vrias vezes no nmero 13. Acho que vou ser

responsvel por algo de mal que venha a acontecer a
algum da minha famlia.

OS PENSAMENTOS E COMPORTAMENTOS
DE NEUTRALIZAO

Processo Obsessivo Circular

Intrusividade Avaliao da Responsabilidade
Tentativa de Neutralizao Avaliao

A Activao gera Activao, susceptvel de levar

o enfermo impulso e, consequentemente,
compulso

SUBTIPOS CLNICOS DOS FENMENOS

OBSESSIVO-COMPULSIVOS
Marks (1987)

Rituais Compulsivos com presena de Obsesses

( rituais de limpeza / desinfeco / lavagem, rituais de repetio, rituais de verificao,
rituais de ordenamento e rituais de acumulao )

Lentido Obsessiva sem presena de Rituais observveis

( possvel presena de rituais obsessivos relacionados com execuo muito lenta de
tarefas, enquanto estratgia para o doente se assegurar de que tudo feito da melhor
maneira possvel, sem quaisquer erros ou imperfeies )

Obsesses sem presena de Rituais Compulsivos

( apesar de uma parte bastante considervel da casustica clnica observada
apresentar compulses precedidas de obsesses, casos h em que apenas
so revelados fenmenos obsessivos puros, sem compulses associados )

SUBTIPOS CLNICOS DOS FENMENOS

OBSESSIVO-COMPULSIVOS
Foa, Kozak, Steketee, Ozarow e McCarthy (1988)

Ideias Intrusivas com presena de percepo de sinais ou

estmulos externos, e de medo sobre ocorrncias
relacionadas com acidentes / desastres / catstrofes
Ideias Intrusivas com presena de percepo de sinais ou
estmulos externos, sem pensamentos de medo de
ocorrncias relacionadas com acidentes / desastres /
catstrofes
Ideias Intrusivas e Pensamentos recorrentes sobre
ocorrncias relacionadas com acidentes / desastres /
catstrofes, sem presena de percepo de sinais ou
estmulos externos

SUBTIPOS CLNICOS DOS FENMENOS

OBSESSIVO-COMPULSIVOS
De Silva e Rachman (1992)

Compulses de Limpeza ou Lavagem

Compulses de Securizao / Comprovao
Outro tipo de Compulses manifestas
Por exemplo, rituais de repetio, de tocar, de acumular e armazenar, etc.

Obsesses no acompanhadas de Compulses

manifestas

Por exemplo, contar seguindo uma determinada sequncia ou ordem.

importante assinalar que os Rituais Encobertos podem ou no estar
relacionados com o contedo cognitivo da obsesso

Lentido Obsessiva Primria

SUBTIPOS CLNICOS DOS FENMENOS

OBSESSIVO-COMPULSIVOS
International OCD Cognitions Working Group (1997)

Sobrevalorizao dos pensamentos obsessivos

e necessidade de os controlar
( preocupao excessiva com a importncia e o controlo dos pensamentos )

Sobrestimativa dos riscos ou do perigo

Intolerncia incerteza
Perfeccionismo
Responsabilidade excessiva

PERFECCIONISMO E TRANSTORNOS
DO ESPECTRO OBSESSIVO
Alguns autores salientaram j que o perfeccionismo se
encontra intimamente ligado a um excessivo sentido
de responsabilidade, tal como se observa por
exemplo em doentes Obsessivo-Compulsivos, com
Distrbio Compulsivo da Personalidade ou com
Distrbios do Comportamento Alimentar
Assim, convm salientar que tanto a responsabilidade
excessiva como o perfeccionismo influenciam
acentuadamente certo tipo de crenas disfuncionais,
sobrevalorizadas pelo indivduo, interferindo nos
processos cognitivos de avaliao dos fenmenos de
natureza obsessiva e impulsiva

O Lugar do Perfeccionismo no Espectro Obsessivo

Vulnerabilidade
Predisposio Biolgica
Factores Desenvolvimentais
( aprendizagens prvias )

Caractersticas
de Personalidade

Perfeccionismo
Excessivo sentido de
responsabilidade

Padres elevados
de funcionamento

Hipersensibilidade
ao controlo

Sobrestimativa dos
riscos

Sintomatologia
Obsessiva

Neurose Obsessivo-Compulsiva

Outros
Transtornos do
Espectro OC

PERFECCIONISMO E ESPECTRO OBSESSIVO

O PROBLEMA DOS PROCESSOS INTERNOS
COGNITIVOS E EMOCIONAIS
Nestes distrbios especficos do espectro obsessivo
h significaes e distores cognitivas prototpicas
que interferem significativamente nas vivncias do
indivduo, gerando grande dificuldade de expresso
emocional e afectiva
Por exemplo, nos casos de elevada descompensao
clnica, estados extremos de angstia existencial, de
desespero aprendido e de dficit de estratgias de
Coping, podem conduzir o indivduo tentativa de
suicdio

PERFECCIONISMO E ESPECTRO OBSESSIVO

O Perfeccionismo (crena de que um perfeito estado
existe e, por isso, susceptvel de ser atingido) pode
ser encarado como uma forma de Coping
disfuncional, adoptada pelo indivduo para tentar
manter o controlo face a uma situao potencialmente
indutora de Stress, reduzindo o risco de ameaa
percepcionada
O Perfeccionismo excessivo, enquanto tentativa de se
alcanar um estado de perfeio absoluta, est ligado
presena de disfunes psicopatolgicas

OS TRANSTORNOS DO ESPECTRO OBSESSIVO

O perfeccionismo encontra-se
intimamente ligado a um excessivo
sentido de responsabilidade, tal
como se observa em vrias condies
clnicas diferentes
A responsabilidade excessiva e o
perfeccionismo influenciam certas
crenas pessoais sobrevalorizadas,
interferindo nos processos cognitivos
de avaliao dos fenmenos de
natureza obsessiva e impulsiva.
Parece constituir-se como um
denominador comum, em mltiplos
Transtornos do Espectro Obsessivo

OBSERVAO E MONITORIZAO DE
COMPORTAMENTOS OBSESSIVO-COMPULSIVOS

Obsesses Ideativas Obsesses Fbicas Obsesses Impulsivas e

concomitantes Rituais Compulsivos

Importncia da Observao e Monitorizao em

contexto Institucional
Importncia da Observao e Monitorizao no
meio ambiente do doente

OS INSTRUMENTOS DE AVALIAO CLNICA

MAIS UTILIZADOS NA NOC

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Y-BOCS

Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory MOCI
Vancouver Obsessive-Compulsive Inventory VOCI
Obsessive Thougts Checklist OTC
Behavioural Avoidance Test BAT
Four Target Rituals Scale FTRS
Target Symptoms Rating Form OC
Compulsive Activity Checklist Revised CAC-R
Belief Inventory BI
Padua Inventory PI

AS TERAPIAS COMPORTAMENTAIS NA NOC

Metodologias Teraputicas de Bloqueio
- Paragem do Pensamento (Stern, 1970)
- Preveno de Resposta (para as compulses)
- Contingncias Aversivas
- Distraco Cognitiva
Metodologias Teraputicas de Exposio
- Saciao (Rachman, 1976)
- Inteno Paradoxal (Frankl, 1960)
- Confrontao e Habituao face aos estmulos / acontecimentos de vida
que determinam a realizao dos Rituais Compulsivos:
Exposio / Flooding por imaginao (Solyom et al., 1972)
Exposio prolongada in vivo,
com Preveno de Resposta ou de Ritual (Meyer, 1966)

Podem ainda ser utilizadas tcnicas de Role-playing e de Role-taking

A RELAO FUNCIONAL ENTRE AS

OBSESSES E AS COMPULSES
Como bem sabido, na dcada de 1970 surgem
vrios estudos que demonstram a pertinncia
clnica do Modelo Comportamental para a
compreenso e tratamento da Neurose ObsessivoCompulsiva
Estabeleceram-se, desde ento, as bases para tratar
casos em que h predomnio de compulses
(Terapia de Exposio com Preveno de
Resposta), bem como para tratar essencialmente
obsesses (Saciao)

A RELAO FUNCIONAL ENTRE AS

OBSESSES E AS COMPULSES
Por exemplo, j em 1972, Hodgson & Rachman observavam nos
doentes com rituais compulsivos de lavagem e limpeza, um
aumento elevado da ansiedade quando confrontados com a
sujidade
Todavia, os nveis objectivos e subjectivos de ansiedade decresciam
rapidamente de intensidade e durao, sempre que realizavam
uma compulso de lavagem
O mesmo se observou noutros casos clnicos, como por exemplo nos
verificadores, cuja ansiedade se esbatia logo aps a execuo dos
habituais rituais de verificao (Rper et al., 1973)

A RELAO FUNCIONAL ENTRE AS

OBSESSES E AS COMPULSES
Confirmava-se, pois, a extino espontnea da Ansiedade com a aplicao da
Terapia de Exposio com Preveno de Resposta ( Habituao )
Outros estudos realizados neste domnio, alm de confirmarem o que foi
referido, verificaram ainda que a necessidade imperiosa de se realizarem
compulses de lavagem ou de verificao, tambm decrescia ou
desaparecia espontaneamente, num perodo de tempo que variava entre os
15 e os 180 minutos. Isto acontecia sempre que os doentes se abstivessem
de realizar satisfatoriamente tais rituais compulsivos
Por outro lado, comprovou-se tambm que o esbatimento do mal-estar ligado
vontade excessiva de verificar acentuava-se, progressivamente mais, a
cada repetio do exerccio teraputico
Deste modo, alm de ficarem estabelecidas as bases cientficas para a Terapia
de Exposio com Preveno de Resposta, passou a conhecer-se em
pormenor este fenmeno que, desde aquela poca, se denomina
Habituao (Rachman et al., 1976; Rachman & De Silva, 1978; Lickierman
& Rachman, 1980)

AS TERAPIAS COGNITIVAS NA NOC

Este tipo de abordagem pode utilizar-se isoladamente ou

em associao com a Terapia Comportamental clssica
Nas Terapias Cognitivas os doentes aprendem a lidar mais
eficazmente com os seus sistemas de crenas
irracionais, ou falsas crenas
O objectivo principal identificar e examinar estas crenas
disfuncionais (metacognies) subjacentes e no os
pensamentos obsessivos em si

AS TERAPIAS COGNITIVAS NA NOC

Isolar o pensamento Intrusivo e Descastastrofizar

Reatribuio Causal da Culpabilidade
Isolar, examinar e debater os pensamentos Intrusivos e

suas relaes com os rituais compulsivos

Isolar, examinar e debater os Postulados Internos ou

Regras Rgidas Silenciosas

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NA NOC

Tarefas teraputicas enfatizando a pertinncia clnica de

tcnicas de Exposio com Preveno de Responsabilizao Patolgica

Reestruturao Cognitiva segundo o Modelo de Jeremy Safran

Reestruturao Cognitiva segundo os Modelos de Aaron Beck e de Paul

Salkovskis

Reestruturao Cognitiva segundo o Modelo de Albert Ellis (Terapia

Racional-Emotiva)

Descentrao Emocional e Cognitiva centrada no desenvolvimento do AutoConceito, no Treino de Auto-afirmao, na Identidade e no Perfeccionismo
patolgico (ou outras disposies da personalidade)

Treino de Resoluo de Problemas

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA NOC

De acordo com Pato, Eisen & Philips (1996), apesar do sucesso alcanado na
abordagem de tratamento comportamental da Neurose ObsessivoCompulsiva, ainda subsistem algumas limitaes, tais como por exemplo:

1) Cerca de 15 a 25% dos doentes recusam, de incio, submeter-se ao

tratamento comportamental das suas obsesses-compulses ou, cedo o
abandonam, com queixas referidas a um acentuado aumento da
ansiedade, amide atribudo ao prprio processo teraputico

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA NOC
2) Outros 25% da casustica clnica no melhoram com a terapia
comportamental, por razes de vria ordem, das quais se destacam as
complicaes decorrentes do desenvolvimento secundrio de
sintomatologia depressiva, aquelas que decorrem do uso de psicofrmacos
(sobretudo antidepressores que actuam no Sistema Nervoso Central),
susceptveis de inibir os processos de habituao ao desconforto
provocado pela ansiedade
3) Inexistncia ou diminuio da capacidade de Insight
4) Falta de dedicao nos exerccios teraputicos auto-administrados
(Trabalho de Casa), da qual pode resultar uma insuficiente ou inadequada
utilizao dos mtodos teraputicos de Exposio combinada com
Preveno de Resposta

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA NOC

5) Desinvestimento por parte do Mdico Psiquiatra / Psiclogo Clnico / Psicoterapeuta

na implementao do paradigma cognitivo-comportamental ou, simples desinteresse
por fazer com que o doente cumpra com os objectivos do tratamento
6) Finalmente, os autores estimam que 50 a 70% dos casos tratados apresentam
melhorias ntidas dos sintomas obsessivo-compulsivos, pelo que estas metodologias
teraputicas se tornaram promissoras

importante assinalar que estas percentagens variam consoante as pesquisas

efectuadas neste domnio
sabido que a eficcia da Terapia de Exposio com Preveno de Resposta se
revelou igualmente superior a outros mtodos no-farmacolgicos como o Treino de
Relaxamento, o Modelamento Passivo e a Paragem do Pensamento

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA NOC

Assim, a Neurose Obsessivo-Compulsiva uma entidade clnica frequentemente

invalidante, correspondendo os fenmenos obsessivo-compulsivos a uma
das formas mais complexas e dramticas de descompensao clnica, a que
podem ainda ligar-se outros transtornos psicopatolgicos, as designadas
perturbaes do Espectro Obsessivo (Macedo e Pocinho, 2000)
Estes aspectos levantam o problema de como ajudar eficazmente o doente e a
sua Famlia
Frequentemente nos referido que nem sempre fcil conviver com um doente
obsessivo-compulsivo. Dado o carcter irracional e absurdo dos seus
sintomas, muitas vezes so vistos pela Famlia como manias tolas,
exageradas e infundadas, no aceitando que fujam sistematicamente ao seu
controlo voluntrio

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA NOC

Na maioria dos casos clnicos a vida doente parece estar completamente

organizada em torno da sua sintomatologia (compulses de limpeza, de
acumulao, de verificao, de perguntar ou uma simples lentido motora,
etc.) que, com o tempo, acaba por interferir significativamente com a vida
profissional, social, afectiva e com as rotinas quotidianas da Famlia
Estes aspectos podem contribuir para o aparecimento de conflitos que, por sua
vez, acabam por dar lugar ao agravamento da sintomatologia
Estima-se que mais de cerca de 80% das Famlias acabam por se envolver de
tal modo que, ou se acomodam ao estilo de funcionamento do enfermo,
modificando o seu comportamento habitual, ou entram em ruptura ao nvel
do seu relacionamento afectivo e conjugal

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NO TRATAMENTO DA NOC
muito importante ajudar a transformar a Famlia do doente no seu principal
Pilar de Apoio, tornando-se uma colaborao muito til, tanto para o
diagnstico como para o tratamento da NOC
Pode facilmente apreender os fundamentos bsicos do Modelo CognitivoComportamental para as obsesses-compulses e, posteriormente, auxiliar
os clnicos na identificao de rituais abertos e encobertos, porventura no
percepcionados pelo prprio doente, na elaborao de listas categoriais e
hierrquicas de dificuldades psicopatolgicas (e.g., comportamentos de
evitamento obsessivo-fbico, etc.), teis ao tratamento
Conhecer e saber utilizar eficazmente algumas tcnicas derivadas das
Terapias Comportamentais e Cognitivas para o tratamento da NOC
Conhecer o tipo de tratamento psicofarmacolgico adoptado e, saber como
utiliz-lo correctamente