Sunteți pe pagina 1din 44

cosmetic

`i
ATeXbcP^
RXP[PB^RXTcXXSTBc^\Pc^[^VXT4bcTcXRSX]A^\]XP

0]d[88}=d\a!}8d]XT!(

_ beauty & science

Ediia n limba romn

>Vii
Mitul esteticii - o apreciere
subiectiv sau o realitate
obiectiv msurabil ?

ii>i`iV>
Multiple modaliti de realizare
a reabilitrii orale complete

iV>>i
Mini faetele din porelan non invazive: o
alternativ la restaurrile rinice directe

i`>Cosmetic Dentistry

0HGLFLQDGHQWDUHVWHWLF
vQWUHDUWLWLLQ
Dac exist ceva pentru care merit s trieti, este posibilitatea de a privi i admira frumosul (PLATON)

Despre estetic s-a vorbit din cele mai vechi timpuri, nc din antichitate, i pn astzi. n lucrarea sa
Aesthetica, Alexander Gottlieb BAUMGARTEN (1714 1762) a fost cel care a denumit-o discurs raional despre
frumos.
Corelaia iniial cu noiunea de frumos este, se pare, denitorie, deoarece la ora actual estetica apare
n dicionare ca:
- tiina care studiaz legile i categoriile artei, considerat ca forma cea mai nalt de creare i receptare a
frumosului (DEX)
- tiina care trateaz despre frumos i despre judecile de apreciere referitoare la sentimentul provocat de acesta
(Dicionar enciclopedic)
- studiul lozoc al frumuseii i gustului (Encyclopaedia Britannica)
- teoria frumosului, a frumuseii n general i a sentimentelor pe care le trezete (Larousse)
Estetica, legat de ansamblul problemelor privitoare la esena artei i a frumosului, la raporturile acestora
cu realitatea, la metodele de creaie, la criteriile i genurile artei i ale frumosului, presupune aadar reacia noastr
personal la confruntarea cu aceste aspecte. Din acest punct de vedere, n mod indiscutabil, capacitatea de
apreciere a frumosului este dependent de gustul format prin educaie. Estetica este un fenomen intelectual, iar
termenii estetic i inestetic implic o participare emoional. Aprecierea estetic este cu siguran condiionat
de capacitatea i calitatea percepiei vizuale individuale.
Este oare important aceast abordare privind estetica pentru medicina dentar? i dac da, de ce?
Din punctul meu de vedere, al unui cadru didactic universitar i, n acelai timp, al unui practician de zi cu
zi n domeniul medicinii dentare, rspunsul este indiscutabil armativ, deoarece medicina dentar constituie att o
tiin, ct i o art, ind strns legat de noiunea de frumos. n acest sens, poate nu este lipsit de interes existena
unei deniri a analizei estetice ntr-un dicionar pentru terminologia de specialitate a acestui domeniu: obiectivare
descriptiv a frumosului i atractivitii care determin reacii de plcere (The Glossary of Prosthodontic Terms, ed.
a 6-a).
Stomatologia estetic reunete totalitatea abordrilor diagnostice i terapeutice ce au drept scop
mbuntirea aspectului zmbetului i, n consecin, ameliorarea zionomiei.
Zmbetul reprezint o form primar i totodat esenial de comunicare uman. El apare foarte timpuriu
n cursul dezvoltrii copilului i cred c niciun printe nu va uita momentul primului zmbet al puiului su de om. Pe
msur ce nvm s trim n familie i n societate, nvm c zmbetul este foarte important pentru noi i pentru
cei din jur, aadar nvm (sau nu...) s zmbim!
Vorbind despre estetic, armonia trsturilor feei este determinat de conguraia i integritatea
morfologic a oaselor i a prilor moi faciale, dar este decisiv inuenat de aspectul arcadelor dentare, n special
n regiunea frontal a acestora. Capacitatea de a prezenta un zmbet plcut depinde n consecin n mod direct de
imaginea dinilor care particip la el.
Estetica dento-labial (asta ca s denim puin mai pretenios un zmbet frumos i armonios) contribuie
la ora actual n foarte mare msur la imaginea personal, profesional i social a omului modern, devenind
un deziderat tot mai important. De aceea, cerinele pacienilor notri pentru mplinirea acestui deziderat ajung la
standarde din ce n ce mai ridicate, iar ca practicieni trebuie s m pregtii s rspundem acestor cerine la cel mai
nalt nivel de calitate i profesionalism.
Stomatologia estetic este multi- i interdisciplinar (aspectele legate de estetic se regsesc n aproape
toate domeniile de practic din medicina dentar). Aceast abordare ncearc s conduc la obinerea unor rezultate
terapeutice estetice i funcionale, cu predictibilitate i longevitate optime, n beneciul pacientului.
Revenind n nalul acestui editorial la ideea enunat n titlul su, consider c tiina rmne elementul
cu ponderea principal n medicina dentar (inclusiv n domeniile sale estetice), pstrnd ns locul ce i se cuvine
componentei artistice, indispensabil pentru rezultate care s merite a asociate noiunilor de frumos i estetic.
Cci nu ntmpltor, denumirea revistei noastre include asocierea beauty and science!
Subscriind la practicarea medicinii bazate pe dovezi tiinice obiective, nchei parafraznd un motto
al unei recente manifestri tiinice a Societii Europene de prol, din care face parte integrant Societatea de
Stomatologie Estetic din Romnia: Prin practic de excelen, s urmrim atingerea perfeciunii!

Conf. Dr. Constantin


Vrlan - Preedinte SSER

Al Dvs. sincer,
Conf. Dr. Constantin Vrlan
Preedinte SSER

`i 2009

01

VCosmetic Dentistry

| Nota editorului

| Specialitate

01 0HGLFLQDGHQWDUHVWHWLF

20 /KPKHCGVGNGFKPRQTGNCPPQPKPXC\KXGQ

vQWUHDUWLWLLQ

CNVGTPCVKXNCTGUVCWTTKNGTKPKEGFKTGEVG!

B&RQI'U&RQVWDWLQ9kUODQ
B'U'LQRV.RXQWRXUDV

| Articolul expertului
04 /KVWNGUVGVKEKKQCRTGEKGTGUWDKGEVKXUCWQ
TGCNKVCVGQDKGEVKXOUWTCDKN!

24 (CGVGNGPQRTGRQCNVGTPCVKXFGVTCVCOGPV!
B'U-XUJHQ:DKOPDQQ

B'U0HG'HQW3HWHU*HKUNH

09 +ORNCPVQNQIKCGUVGVKEQPQWUKODKQ\RGPVTW
WPCURGEVGUVGVKECFGXTCV!

| Exclusiv
27 CAD/CAMCHQUVFQCTPEGRWVWN

B'U$QGUHDV9DOHQWLQ'U%UDQNR.DVDO
B'U0DQIUHG.HUQ

13 +ORNCPVQNQIKCGUVGVKE
B'U0HG'HQW+DQV'LHWHU-RKQ

32 &KLUXUJLD2UWRGRQWLFL(VWHWLFD
B3URI'U1H]DU:DWWHG3URI-RVLI%LOO'U2OL%ODQF'U
%HQMDPLQ6FKORPL

| Prezentare de caz
16 /WNVKRNGOQFCNKVKFGTGCNK\CTGCTGCDKNKVTKK
QTCNGEQORNGZG

_5RVV1DVK''6

02

`i 2009

| Despre redacie
40 &GURTGTGFCEKG

%GTKPGTGFCEKQPCNG

>ViiCosmetic Dentistry

`i 2009

03

>ViiCosmetic Dentistry

0LWXOHVWHWLFLL
RDSUHFLHUHVXELHFWLYVDX
RUHDOLWDWHRELHFWLYPVXUDELO"
Dr. Med. Dent. Peter Gehrke

Validitatea i reproductibilitatea indicatorilor de estetic dentar n evaluarea esteticii protezelor unidentare pe implante i a esuturilor moi adiacente, avnd n vedere gradul de
specializare al examinatorului.

Fig. 1_Variabilele indicelui de estetic


a coroanei pe implant (ICA, Meijer i
colab. 2005): 1. limea meziodistal
a coroanei; 2. Poziia marginii
incizale; 3. Convexitatea labial a
coroanei; 4. Culoarea i translucena
coroanei; 5. Structura coroanei;
6. Poziia marginii vestibulare a
mucoasei periimplantare; 7. Poziia
mucoasei n spatiile aproximale
(papile); 8. Conturul structurii
mucoasei vestibulare; 9. Culoarea i
suprafaa gingiei ataate.
Fig. 2 _Variabilele scorului Pink
Esthetic (PES, Frhauser i colab.
2005).
Exemple:
n g. 3 i 4 este prezentat un
exemplu de utilizare a indicelui ICA
(indice pentru estetica coroanei pe
implant -ICA, Meijer i colab. 2005);
n g. 5 i 6 este prezentat un
exemplu de utilizare a scorului Pink
Esthetic (PES, Frhauser i colab.
2005) pentru evaluarea estetic a
rezultatelor nale.

04

`i 2009

_Introducere
n timp ce integrarea periimplantar a esutului
dur se realizez n prezent n mod curent, integrarea estetic a protezelor dentare pe implante,
precum i a esuturilor moi adiacente, reprezint
frecvent o provocare.
Ca alternativ real de tratament, restauraiile
aplicate pe implante trebuie s corespund, din
punct de vedere estetic, tehnicilor convenionale de confecionare a coroanelor i punilor; n
cazul ideal, acestea conduc chiar la obinerea
unui rezultat estetic mai bun. Pe de alt parte,
pe msur ce prognosticul asupra duratei de
via a implantelor devine din ce n ce mai favorabil, cresc i cerinele pacienilor referitoare la
estetica restauraiilor31, 45, 84, 101.
n prezent sunt acceptate criteriile pentru evaluarea funcional a implantelor (stabilitatea,
pierderea de esut osos diagnosticat radiologic,
pierderea ataamentului, complicaii protetice
i igiena periimplantar24, 44, 59, 66, 81, 128, n timp
ce validitatea criteriilor de evaluare a esteticii
implantelor dentare (prin indicatori noi de evaluare a esteticii) trebuie nc testat.
Literatura de specialitate cuprinde numeroase
publicaii, care studiaz predominant procesele de
osteointegrare, ratele de obinere a unor rezultate

clinice bune i exemple de tehnici restaurative de


mare valoare. Pe de alt parte, un numr mai mic
de studii se ocup de cercetarea parametrilor ce
vizeaz estetica restauraiilor pe implante.
Mult vreme au lipsit metodele obiective de
cuanticare, care s permit aprecierea calitilor estetice.
Pentru caracterizarea i obinerea esteticii n
stomatologie, se disting n principiu metode subiective i obiective. Ca i metod subiectiv, se
folosete, de exemplu, chestionarul, ce trebuie
completat de ctre pacient, cu ntrebri referitoare la gradul de satisfacie i la prerea sa n
legtur cu deciene existente. Evaluarea subiectiv nu este ns ntotdeauna potrivit pentru aprecierea unor greeli posibile, respectiv a
modalitilor de mbuntire a restauraiei87.
La ora actual n domeniul implantolgiei estetice
sunt putine metodele obiective, care presupun
evaluarea de ctre profesionist, pe baza unor
criterii bine stabilite.
n anul 1999, Chang28 mpreun cu colaboratorii
si, medici proteticieni, i cu pacieni, au caracterizat rezultatul estetic al protezelor unidentare
pe implante, pe baza unui chestionar standardizat. Rezultatele au evideniat un nivel de satisfacie crescut al pacienilor n ceea ce privete
rezultatul tratamentului implantologic.

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 3a i 3b Indicele ICA_ Lucrare


unidentar pe implant n regiunea 11.
Indicele ICA: abatere uoar privind
caracteristicile suprafeei coroanei
i a culorii mucoasei periimplantare.
La evaluare, rezultatul obinut este
de 2 puncte prin indicele ICA, ceea
ce corespunde unui rezultat estetic
satisfctor.

Rezultate opuse, contradictorii au fost obinute consecutiv aprecierii acestor cazuri clinice de
ctre proteticieni, crora li s-a pus la dispoziie
un formular special pentru medici.
S-a demonstrat faptul c medicii proteticieni
chestionai ncadrau rezultatul tratamentului
ntr-o categorie inferioar dect o fceau pacienii. n afar de aceasta, s-a constatat un domeniu de variaie semnicativ mai mare dect
variaia standard, n ceea ce privete evaluarea
criteriilor individuale.
Chang i colab. au interpretat acest rezultat prin
faptul c medicii sunt e mai critici, e la evaluarea rezultatului estetic utilizeaz alte criterii
dect pacienii respectivi.
ntr-adevr, la analiza statistic, a rezultat c
parametrii, cum ar forma coroanei, poziia
punctelor de contact, culoarea i topograa esuturilor moi adiacente, au inuenat semnicativ evaluarea gradului de satisfacie al medicilor
referitor la aspectul estetic, n timp ce, la chestionarea pacienilor, nu au putut evideniate
relaii similare28. Diferene comparabile ntre pacieni i medicii stomatologi, n ceea ce privete
evaluarea rezultatului estetic, au fost descrise i
n alte studii39, 130.
Plaja aprecierilor subiective ale cercettorilor
referitor la evaluarea rezultatului estetic este
cunoscut. Engel i colab. au argumentat n acest
context, faptul c inuena perceptiei individuale asupra rezultatului estetic depinde de gradul
de specializare al medicului i au recomandat
criterii normative pentru evaluarea esteticii rezultatului tratamentului prin proteze unidentare
pe implante.

Ei au propus, ca i criterii
de evaluare, gradul de nclinaie al axelor, limea
coroanei la nivelul locului
de inserie, poziia vertical a zonei de inserie, ca i
lungimea coroanelor 42.
n anul 2005 au fost propuse dou protocoale diferite pentru evaluarea aspectului estetic
al lucrrilor protetice unidentare pe implante.
Aceti indici au ca scop obiectivizarea rezultatelor estetice imediate i pe termen lung, obinute
prin protocoale chirurgicale i protetice diferite
n implantologie. Frhauser i colab. au propus
un algoritm pentru evaluarea esutului moale
din jurul implantelor unidentare. Acest scor, numit Pink Esthetic Score (PES) cuprinde apte
criterii.
Evaluarea coroanei implantului, pentru inlocuirea dintelui absent, nu este luat n considerare.
Cu excepia formrii papilei, evaluarea se face pe
baza comparaiei vizuale cu dinii de referin.
Astfel n regiunea incisivilor se compar cu
dintele simetric i in regiunea premolarilor cu
dintele adiacent. Pentru papila mezial i distal au fost prevzute categoriile: complet incomplet absent.
Pentru ecare criteriu pot acordate ntre
2 puncte, pentru un rezultat foarte bun, i 0
puncte pentru un rezultat nesatisfctor. Cel
mai mare punctaj este de 14 puncte i corespunde unei asemnri totale a esutului moale
al dintelui evaluat cu cel al dinilor de referin.
Prin aceasta, acest scor : Pink Esthetic Score tre-

`i 2009

05

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 4a i 4b Indicele ICA_ Lucrare


unidentar pe implant n regiunea
21. Dimensiunea meziodistal a
coroanei este discret supraconturat;
exist o diferen mic de culoare i
translucen a coroanei; exist o abatere mare n ceea ce privete poziia
nivelelor de mucoas periimplantar
n spatiile aproximale; abatere mare
n ceea ce privete culoarea i
suprafaa mucoasei vestibulare. La
evaluare, se obine un rezultat de 8
puncte cu ajutorul indicelui ICA, ceea
ce corespunde unui rezultat estetic
nesatisfctor.

buie s permit evaluarea


reproductibil a esuturilor
moi din jurul implantului
unidentar48.
De asemenea, n anul 2005,
Mejer i colab.85 au publicat
un nou indice de evaluare a esteticii coroanelor
unidentare pe implante. Acest indice destinat
aprecierii esteticii coroanelor pe implante (ICA =
Implant Crown Aesthetic Index) pare a foarte
interesant, deoarece ia n considerare, att parametrii de evaluare a coroanei pe implante ct i
mucoasa periimplantar.
ntr-un studiu pilot care verica abilitatea
acestor protocoale de evaluare, au fost analizate
24 de coroane unidentare pe implante, de ctre
4 medici (doi chirurgi, doi proteticieni) de dou
ori, la interval de 4 sptmni.
Rezultatele au evideniat, n cadrul grupei de
medici stomatologi chestionai (4), o concordan ntre prima i a doua evaluare, dar a indicat
o diferen semnicativ ntre evalurile celor
dou grupe profesionale85. ntr-un al doilea studiu, referitor la inuena materialelor i tehnicilor de augmentare osoas asupra rezultatului
estetic general al implantului, Mejer i colab. au
conrmat validitatea indicelui ICA132.
Alte studii referitoare la vericarea validitii i
reproductibilitii indicelui PES i ICA nu au fost
fcute. n continuare rmne deschis problema,
dac la baza evalurii rezultatului estetic al unei
lucrri pe implante st aprecierea subiectiv a
examinatorului sau dac exist reguli obiective
clare pentru aceast evaluare. Scopul acestor investigaii a fost de a verica reproductibilitatea

06

`i 2009

indicilor PES i ICA, utilizai la evaluarea estetic


a coroanelor unidentare pe implante i a esuturilor moi adiacente, sub considerentul gradului
de specializare al diferiilor examinatori.
_Materiale i metode
Pentru analiza datelor referitoare la indicele ICA
i PES au fost disponibile fotograi intraorale ale
pacienilor cu coroane unidentare pe implante
i esuturile moi adiacente periimplantare (XiVE
Implantate DENTSPLY Friadent, Mannheim).
Au fost alei ca parametrii indicii ICA i PES,
care inueneaz rezultatul estetic nal (forma
anatomic, culoarea, caracteristicile suprafeei
coroanei i a esutului periimplantar). n cazul
PES, conform scalei de evaluare, a fost luat n
considerare, exclusiv esutul moale periimplantar. Medicii stomatologi, proteticienii, medici
ortodonti, tehnicienii dentari, precum si masteranzii de implantologie oral, au evaluat coroanele unidentare pe implante i mucoasa periimplantar pe un formular, cu ajutorul punctelor
corespunztoare ale indicelui de evaluare.
Evaluarea a fost realizat de cte dou ori de ecare examinator, la interval de patru sptmni.
Categoriile individuale care au fost analizate n
cadrul indexului ICA, pentru evaluarea ecrui
parametru, sunt prezentate n Fig. 1. innd
cont de aceste criterii a fost acordat un punct
pentru o abatere uoar i cinci puncte pentru
abatere marcat. Indicele pentru estetica coroanelor pe implante se calculeaz din punctele
acordate, astfel: 0 puncte = excelent; 1 punct =
satisfctor; 2-4 puncte = moderat; 5 sau mai

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 5a i 5b Indicele PSA_


Lucrare unidentar pe implant n regiunea 21. Papila mezial=2, papila
distal=2, nivelul esutului moale=2,
conturul esutului moale=2, decit
de os alveolar=1, culoarea esutului
moale=1, morfologia esutului
moale=0. La evaluare, se obine un
rezultat de 10 puncte (din 14) cu
ajutorul indicelui PSA, ceea ce corespunde unui rezultat estetic bun.

multe puncte = nesatisfctor. O abatere mare


la un singur criteriu a condus la o evaluare general nefavorabil a esteticii85.
Pentru calcularea indicelui PES, dup Frhauser
i colab. (2005), a fost ales ca i referin esutul
moale (gingia) al dintelui contralateral, simetric.
n zona dinilor laterali, ca i referin, a servit
statusul gingival al dinilor vecini. Examinatorii
au avut la dispozitie, pentru evaluare, o scal
nominal de la 0,1 la 2. n cadrul acesteia, valoarea 2 corespunde rezultatului cel mai bun i
0 corespunde evalurii celei mai nefavorabile a
esteticii pentru ecare parametru. Dup evaluarea tuturor celor 7 criterii, se poate obine o valoare minim de 0 pn la o valoare maxim de
14. n gurile 4 i 5, sunt prezentate foarte bine
exemple de utilizare a PES. n nal, s-a realizat
o statistic a evalurii estetice prin ICA i PES,
pentru vericarea concordanei ntre diferitele
grupe profesionale.
_Rezultate
n contextul creterii contientizrii aspectului
estetic, care contribuie la cerine tot mai mari ale
pacienilor i medicilor, au fost publicate numeroase lucrri tiinice. nc lipsesc studii clinice
de comparaie a rezultatelor estetice pe termen
lung a lucrrilor pe implante. n ultimii ani s-au
cutat intens criterii de evaluare a rezultatelor
estetice i s-a ncercat propunerea de protocoale de evaluare48, 85, 121. Dei Pink Esthetic Score,
elaborat de Frhauser i colab., ia n considerare
doar esutul moale periimplantar iar aspectul

supraconstruciei este total neglijat, acest scor s-a


dovedit n studiile noastre
a avea o bun reproductibilitate, de 70,5% (Spearman: R=0,58, p=0) (Wilcoxon: T=163182, Z=3,383599, p=0,000716).
Limitarea indicelui PES la evaluarea mucoasei
periimplantare, reduce considerabil utilizarea sa
clinic i capacitatea de predictibilitate. Medicii
ortodoni au oferit evaluri semnicativ mai
nefavorabile ale aspectului estetic, n comparaie cu celelalte grupe profesionale (Gehrke et
al.)134.
Indicele ICA (Implant Crown Aesthetic Index),
elaborat de Meijer i colab. (2005), a fost perceput a foarte interesant pentru evaluarea
protezelor unidentare pe implante, deoarece
acesta ia n considerare att forma anatomic,
culoarea i suprafaa coroanei, ct i mucoasa periimplantar. n literatura de specialitate,
aceti parametrii sunt considerai a decisivi in
diferenierea intre aspectul estetic favorabil i
nefavorabil26, 28, 87, 125. n studiile noastre (Gehrke
i colab.)133, au fost analizate amnunit validitatea i reproductibilitatea indicilor pentru estetic. Extinderea studiului pe grupe profesionale
diferite pare s fost oportun, deoarece, n
implantologia modern este necesar o echip
multidisciplinar pentru obinerea unui rezultat
optim45. n acest context s-a ridicat ntrebarea
dac gradul de specializare al examinatorului
inueneaz evaluarea aspectului estetic al lucrrilor pe implante.

Dr.med.dent.
Peter Gehrke
Bismarckstrae 27, 67059
Ludwigshafen
E-Mail:
dr-gehrke@prof-dhom.de
Tel.:06 21/68 12 44 44

`i 2009

07

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 6a i 6b Indicele PSA_


Lucrare unidentar pe implant n
regiunea 11. Papila mezial=1,
papila distal=1, nivelul esutului
moale=1, conturul esutului moale=1,
decit de os alveolar=2, culoarea
esutului moale=1, morfologia
esutului moale=2. La evaluare, se
obine un rezultat de 9 puncte (din
14) cu ajutorul indexului PSA, ceea
ce corespunde unui rezultat estetic
acceptabil.

Deja, la o prim vedere, din


studiul nostru reiese concordana evalurilor rezultatelor, care a variat de la
moderat la sczut, n cazul
indicelui ICA. Au existat,
ns, diferene semnicative ntre grupele profesionale.
Tehnicienii dentari au evaluat mai critic rezultatul estetic i au acordat n medie 3.63, respectiv
3.74 puncte, iar medicii de ortodonti au acordat
numai 3.00, respectiv 2.93 puncte. Coecientul
Cohens Kappa a avut un rezultat nalt semnicativ (p < 0,001), cu o valoare=0.49. Aceasta
corespunde, dup Landis i Koch75 unei concordane moderate.
Nu a fost gsit o congruen a rezultatelor studiului pilot efectuat de Meijer i colab., cu rezul-

Tabel 1_Scala de evaluare


dup Frhauser i colab.
Evaluare

1 papil mezial

nu s-a format

insucient format

insucient format

2 papila distala

nu s-a format

insucient format

insucient format

deviaie mare (>2mm)

deviaie de aprox. 1 mm

fr deviaie

traiect nenatural

traiect moderat natural

traiect natural

evident vizibil

puin vizibil

nu este vizibil

evident diferit

uor diferit

nu este diferit

evident diferit

uor diferit

nu este diferit

3 conturul gingival
4 conturul gingival
3

5 decit osos

6 culoarea gingiei4
5

7 textura gingiei
1

nlimea marginii gingivale n comparaie cu dintele corespondent sau n armonie zona frontal.
Traiect, aspect estetic, naturalee, simetrie.
3
Prbuirea regiunii osoase deasupra coroanei pe implant.
4
n comparaie cu dintele adiacent (gingia din jurul coroanei pe implant).
5
n comparaie cu dintele adiacent (textura suprafetei gingivale).
2

08

`i 2009

tatele noastre. Probabil c diferenele gsite nu


sunt dependente numai de gradul de specializare
al examinatorului, ci i de modul personal de
evaluare.
Ca i n cazul rezultatelor studiului efectuat de
Meijer i colab.85, rezultatele obinute n studiul
nostru nu au evideniat semne ale unei evaluri
specice pentru ecare grup profesional a rezultatelor estetice n cazul coroanelor unidentare pe implante. Se poate ca dorina autorilor de a
avea o evaluare ideal din partea proteticienilor,
s nu e susinut. Independent de reproductibilitate i de diferenele specice grupelor profesionale, se pune ntrebarea dac indicii pentru
evaluarea coroanelor pe implante sunt obiectivi,
dac pot face diferena ntre lucrrile reuite i
cele nereuite.
Chiar i cnd exist contradicii la o evaluare
obiectiv, pentru o mai bun comparaie, trebuie luat n considerare i gradul de satisfacie
al pacientului. n conditiile actuale, utilizarea
ICA nu face posibil realizarea unei evaluri sucient de obiective i de reproductibile a protezelor unidentare pe implante.
Chiar i indicele PES, prin limitarea mai sus
descris, referitoare la esuturile moi periimplantare, are o aplicaie clinic limitat (Gehrke
i colab.)133, 134.

Lista cu literatura este disponibil la editur.

>ViiCosmetic Dentistry

,PSODQWRORJLD(VWHWLF
RQRXVLPELR]SHQWUXXQDVSHFW
HVWHWLFDGHYUDW"
Dr. Andreas H. Valentin, Dr. Branko Kasaj lucrare original

Fig. 1_Imaginea frontal a pacientei


n vrst de 55 de ani, nainte de
nceperea tratamentului.
Fig. 2_Imagine lateral-stnga
Fig. 3_Imagine lateral-dreapta
Fig. 4_Imagine ocluzal anterioar,
nainte de nceperea tratamentului.
Fig. 5_Radiograe panoramic,
nainte de nceperea tratamentului.
Fig. 18_Aspectul nal, dup
ncheierea tratamentului.

_Introducere
Multe preri, teorii i analize s-au ocupat cu
denirea esteticii, n sens general i, cu ecare armaie a persoanelor competente n
acest domeniu, se ridic noi crmizi la temelia
deniiei holistice a acesteia. Aspectul estetic i
ndeplinete scopul doar atunci cnd lucrarea
este i funcional, deoarece nu este sucient
doar s e frumos. Estetica i funcia aparin,
inevitabil, mpreun i reprezint o procedur
simbiotic de tratament.
_Diagnosticul funciei i protetica
n domeniul proteticii dentare, datorit
complexitii marcate, funcia sistemelor
stomatognate este frecvent neglijat n cazul
restauraiilor i sunt confecionate proteze care
s deranjeze ct mai puin, ceea ce nu neaprat
nseamn c acestea sunt i funcionale.
Fr observarea i nregistrarea tridimensional

`i 2009

09

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 6_ Reprezentarea schematic a


conceptului implantologie funcional,
n cazul modicrii nlimii ocluziei.

1.0ULUHDQXPUXOXLGHLPSODQWXUL
6.QFUFDUHDLPHGLDW
FXQDQRVXSUDIHH

,QGH[XOGHRVWHRLQWHJUDUH 

0ULUHDYHUWLFDOHORU
LPSOLF
2.'XUDWDXQXL
LPSODQW

a. &UHWHUHDIRUHLGHPDVWLFDLH
b.&UHWHUHDvQFUFULL H[WUDD[LDOH 
SHERQW

3.0ULUHDGLDPHWUXOXL
LPSODQWXOXL

exact a micrilor articulaiei maxilare, medicul


se bazeaz doar pe capacitatea de compensare
individual a pacienilor, n sperana c sistemul
stomatognat biologic nu este suprancrcat
structural i nu colabeaz prin realizarea
interveniei protetice.
n special n cazurile complexe, proteticianul nu
are suciente cunotine i tehnici analitice de
Fig. 7_ La evaluarea electronic
a articulaiei, nainte de nceperea
tratamentului se observ bilateral o
puternic compresie articular cu
deplasarea dorsal.

10

`i 2009

5.$QJUHQDUHDL
VXVLQHUHDvQSXQFWH

4.0RGLFDUHDD[HORU
LPSODQWXOXL

nlocuire a prilor pierdute, astfel, catastrofa


este deja preprogramat.
_Diagnosticul funcional i implantologia
La combinarea implantologiei cu diagnosticul
funcional, este necesar o procedur exact,
aceasta datorit faptului c o mare parte din re-

'UHDSWDIURQWDO

6WkQJDIURQWDO

'UHDSWDVDJLWDO

6WkQJDVDJLWDO

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 8 i 9_Fosele palatinale ale


dinilor frontali mandibulari n dentiia
maxilar i deplasarea frontal a
proceselor alveolare, ca semn al
deplasrii presiunii masticatorii.

Fig. 19_Aspectul nal, dup


ncheierea tratamentului

zultatele implantologice nereuite nu reprezint


eecuri ale ostointegrrii, ci ale supraconstruciei.
Fisurarea ceramicii sau ruperea bontului sunt
cele mai inofensive efecte. n acest articol, este
prezentat conceptul simbiotic al implantologiei
funcionale, pe baza unui caz complex de tratament al unei paciente (Fig. 1-5).
_Prezentare de caz
Dup confecionarea modelului de analiz
funcional i dup stabilirea relaiilor centrice cele mai bune, pe baza modelelor diagnostice i a msurtorilor electronice la
nivelul articulaiei (n acest caz: msurtoare
electronic fr atingere, dup Zebris), a fost
stabilit planul de tratament, conform dorinelor
pacientei i posibilitilor reale de realizare.
Analiza funcional trebuie realizat NAINTE de

Condilus sagit. incl.

Retruzie

ISS

Unghiul Bennet

Unghiul shift

Parametrii

Protar KAVO

Stnga

47.2

Dreapta

52.1

Stnga

0.3

Dreapta

0.0

Stnga

0.0

Dreapta

0.0

Stnga

4.0

Dreapta

13.4

Stnga

-7.4

Dreapta

Incl. masei front. sagit.

63.8

Incl. masei front. stg.

12.0

Incl. masei front. stg.

12.3

planicarea implantologic, pentru a


nu provoca, de ex., suprasolicitarea
implantului (index de osteointegrare) prin modicrile necesare
efectuate la nivelul ocluziilor (de ex.
nlarea ocluziilor). nlarea ocluziei poate duce, din motive de stabilitate, la creterea numrului de implanturi, la mrirea diametrului implantului i/sau a mrimii implantului (Fig. 6).
Aparatura electronic necesar pentru analiza

Fig. 10_Ughiul corect de nclinare


a ghidajului se realizeaz la programarea articulatorului (aici KaVo
Protar 9), pentru evitarea deplasrii
condilare spre posterior i pentru
obinerea unei alinieri cu traictoria
condilian.
Fig. 11_Hrtia de articulare a analizei Zebris arat rezultatele pentru
asocierea funcional a mandibulei la
maxilar n articulator.

`i 2009

11

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 12_ Poziia corect a implantului n funcie de infrastructur


i deplasarea ctre posterior a
procesului alveolar.
Fig. 13_Ortopantograma
postoperativ, dup inserarea
implanturilor 11 NanoTite Prevail
(Biomet 3i, Palm Beach, FL, USA).
Fig. 14_Poziia ocluziei dup
osteointergrarea reuit, la 2 luni de
la intervenie.
Fig. 15_Pregtirea scheletului la
nivelul mandibulei, pentru msurarea
electronic.
Fig. 16 i 17_Imaginea ocluziei
anterioare, ca i a ghidajului canin
anterior, la prima prob a protezei.

12

`i 2009

articulaiilor fr atingere ofer o


imagine relativ exact a funciei
structurilor articulare, cu un grad
de precizie de 0.1 mm. La o pierdere total a relaiei ocluzale i a
funciei articulare, pentru asocierea
funcional a mandibulei la maxilar,
aceasta este absolut necesar (Fig.
7).

centrice a condililor (Fig. 15).


Datorit pierderii complete a suprafeei ocluzale, noua orientare optimizat ca i capacitate
de ncrcare zonei frontale, a fost realizat n
laboratorul de tehnic dentar cu ajutorul arcului facial i cu ajutorul analizei Staub Cranial.
Asocierea funcional a mandibulei s-a realizat
cu ajutorul msurtorilor articulare electronice
(Fig. 16, 17).

Din cauza edentaiei posterioare, de-a


lungul anilor s-a produs o compresie
articular dorso-cranial i o protruzie maxilar din cauza disfunciei, cu
deplasarea procesului alveolar (Fig.
8 i 9). De aici importana mare a
ajustrii electronice a unghiurilor
de nclinare a ghidajului, deoarece
nu trebuie preluate vechile relaii ale
dinilor frontali (Fig. 10, 11).
Pentru obinerea unor rezultate terapeutice funcionale, trebuie utilizate
avantajele chirurgiei, de aceea, n
acest caz a fost necesar nlocuirea
zonelor de susinere posterioar prin
implanturi, ca i repoziionarea al
proceselor alveolare maxilare (a se
vedea Fig. 8, 9 i 10-12).
Datorit suprafeelor nanostructurate ale implantului NanoTite Prevail,
perioada de vindecare a fost redus
la 2 luni. Pe parcursul fazelor de
reconstrucie protetic, cadrul bontului a fost pregtit cu tampoane
pentru msurtorile electronice de
control i pentru stabilirea poziiei

n cursul nalizrii, n cadrul tratamentului


implantologic s-a ncearcat realizarea unei
suprafee ocluzale reduse, dup metoda Schultz/
Siebert. Finisarea estetic a reprezentat punctul
de ncheiere al lucrrii, care a schimbat viaa
acestei paciente (Fig. 18, 19).
_Concluzii
Adevratul aspect estetic nu se obine pur i
simplu, ci este rezultatul unei planicri constructive i a funcionalitii corecte. Poate c
funcia nerestricionat reprezint, de fapt, sensul aspectului estetic natural.

Clinica de stomatologie din Mannheim ZKW


Director:
Vis.Prof.Dr.Dr.A.Valentin
O7,13 (Planken),
68161 Mannheim

>ViiCosmetic Dentistry

,PSODQWRORJLD
(VWHWLF
Dr. med. dent., MSD (USA) Hans-Dieter John

_Introducere

_Cinetica resorbiei

Implantologia estetic i propune obinerea unor


restauraii ct mai naturale. Aspectul zionomic,
estetic este esenial n zona anterioar a cavitii
orale, n timp ce pentru zona posterioar, mai
puin vizibil, funcia joac un rol mai important. Pentru obinerea rezultatului dorit, sunt
necesare tehnici diferite de conservare tisular
optim sau de reconstruire de esut sntos n
jurul implantului.

Cinetica resorbiei osoase sau a esuturilor


moi reprezint un real pericol. Adesea, peretele
vestibular are tendina de resorbie (Fig. 1). n
condiiile n care se produce resorbia, datorat
circulaiei sangvine decitare, survine pericolul
obinerii unui rezultat estetic catastrofal (Fig. 2).
Dei sunt folosite tehnici minim invazive, pentru
stabilizarea optim a esutului existent, n majoritatea interveniilor sunt necesare tehnici de
reconstrucie a esuturilor moi sau a esuturilor
dure.

Deoarece esuturile moi urmeaz, de regul,


suportul osos, se acord o atenie sporit
meninerii sau reconstruciei osoase. Trebuie
subliniat faptul c aplicarea de implante n zona
frontal este ntotdeauna dicil, esuturile din
aceasta zon ind delicate, sensibile, dependente
de tipul morfologic al gingiei.
Chiar i atunci cnd oferta de esut osos sau gingival este generoas, ind n cantitate aparent
sucient, micile greeli strecurate pe parcurs
pot inuena rezultatul nal. Pe de alt parte,
restaurarea zonei frontale necesit materiale
mai multe i mai costisitoare.
Pornind de la necesitatea realizrii unei
restauraii provizorii, la modelarea esutului
moale i ajungnd pn la realizarea
restauraiilor de nalt calitate din ceramic,
n vederea obinerii unui rezultat estetic, cheltuielile pentru implantele din zona dinilor
frontali sunt mari, n comparaie cu o restaurare n zona dinilor laterali.

Grefa de esut conjunctiv (CTG - Connective Tissue Graft ) menit s ngroae esutul vestibular,
se aplic, mai ales n cazul gingiilor de tip fragil,
subiri. Datorit faptului c implantul ocup, de
regul, o poziie mai palatinal, gradul resorbiei
peretelui vestibular poate mai mare sau mai
mic.
Tehnicile CTG, GBR n asociere cu utilizarea
de membrane pot reduce riscul de pierdere
osoas n zone sensibile.
n situatia unei implantri ntrziate, efectuarea
unei incizii permite deplasarea vestibular a mucoasei palatinale.
Aceasta previne necesitatea efecturii tehnicii
CTG. Este nc valabil triada, care dicteaz rezultatul estetic al unui implant, i anume: poziia
implantului, esutul osos vestibular existent i
grosimea esutului moale

Fig. 1_Decit de estetic consecutiv


resorbie.
Fig. 2_Catastrof estetic dup
implantare imediat.
Fig. 3_Situaia iniial a defectului la
nivelul dintelui 21.
Fig. 4_Defect osos la nivelul dintelui
21.

`i 2009

13

>ViiCosmetic Dentistry

Fig. 5_Reconstrucia cu material


osos i de substituie.
Fig. 6_Membran la nivelul dintelui
21.
Fig. 7_Finalizarea interventiei
chirurgicale.
Fig. 8_Restaurarea temporar pentru modelarea esutului moale.

_Corectarea crestei maxilare


Corectarea crestei maxilare poate deveni
necesar din mai multe motive. Cele mai
frecvente indicaii sunt:
_msuri pregtitoare (preprotetice i preimplantare) n vederea realizrii corpului de punte
ntr-o zon edentat.
_msuri pregtitoare (preimplantare) pentru
inseria unui implant.
_refacerea, regularizarea formei maxilarelor
dup pierderea dinilor.
Se pot ntlni defecte orizontale i verticale.
Cea mai mare provocare o reprezint reconstruirea unui segment maxilar, micorat att n
plan orizontal ct i vertical. Corectarea poate
fcut cu diverse materiale i tehnici. i n
acest situaie, diagnosticul exact al defectului, reprezint premiza obinerii unor rezultate
bune. Materialele utilizate n cadrul tehnicilor
moderne sunt transplantul de esut conjunctiv
(BT), esut osos propriu i materiale aloplastice
sau xenogene.

Fig. 9_Stlpii de punte dup


modelarea tisulara.
Fig. 10_Aspectul n forma de palnie
dup modelarea tisular.
Fig. 11_Oferta de esut moale
disponibil dup implantarea la nivelul
21.
Fig. 12_Situaia nal dup inseria
lucrrii la nivelul 12-22.

14

`i 2009

n cazul unor defecte mai mici, pentru modelarea


i rebazarea zonei edentate, este sucient efectuarea unui transplant de esut conjunctiv (BT)
pentru modelarea unei puni. Forma zonei augmentate este vericat cu ajutorul corpului de
punte. Se ncepe cu modelarea direct, pe ct
posibil, imediat dup reconstrucia tisular.
n cursul urmtoarelor sptmni, se impune
adesea adaptarea restauraiei provizorii, n vederea obinerii unui rezultat optim. Numai dup
stabilizarea total a transplantului, va inserat
lucrarea nal.

Defectele mai mari i pregtirile preimplantare


necesit o augmentare mai ferm. i n acest caz,
standardul de aur este reprezentat de esutul
osos propriu al pacientului. De obicei, acesta
nu este disponibil n cantitate sucient, astfel
c, frecvent se efectueaz o combinaie ntre
esutul osos propriu cu materiale de substituie
(Fig. 4-6).
Studii recente (Wallace et al. 2001, Marx et al.
1998) au aratat c partea de esut osos autolog
ar trebui s reprezinte cel putin 20-30% din
volumul total. La ecare intervenie la nivelul
esuturilor moi, administrarea unui concentrat
plasmatic (PC, PRP) reprezint un avantaj: astfel
vindecarea esuturilor moi este semnicativ mai
bun i riscul de infectare a plgii este redus. n
orice caz, trebuie prevenit proliferarea esutului
conjunctiv. De aceea, utilizarea membranelor resorbabile devine obligatorie (Fig. 6). Dezvoltrile
recente din domeniul membranelor resorbabile
fac ca acest tip de membrane s prezinte avantaje evidente.
_Modelarea gingiei
Structurile de esuturi moi din jurul unui dinte
i al unui implant au nevoie de timp pentru vindecare i stabilizare. n perioada de vindecare,
se poate interveni asupra gingiei prin modelare.
Astfel prin presiuni uoare i prin formele anatomice ale restauraiei provizorii, medicul d forma nal a esutului moale (Fig. 11, 12), nainte
de inseria lucrrii nale din ceramic. Perioada
de vindecare a gingiei din zona frontal se poate
extinde ntre 8 sptmni i 6 luni.
Lucrrile provizorii estetice sunt necesare, pentru

>ViiCosmetic Dentistry

ca pacienii s perceap ct mai plcut aceast


perioad de tranziie. Chiar i atunci cnd nu este
planicat o lucrare pe implante, zona edentat
poate modelat cu ajutorul acestor structuri
intermediare (corpuri de punte), pentru a creea
iluzia festonului gingival la nivelul protezei dentare xe.
_Prezentare de caz
n primul caz, se observ o resorbie masiv la
nivelul regiunii 21, produs dup o restaurare
printr-o protez dentar x de lung durat,
care nu a reconstruit n prealabil esutul la nivelul dintelui stlp i nu a modelat esuturile moi
la acel nivel. Acest caz demonstreaz clar cum
factorii legai de experien, utilizarea tehnicilor
de regenerare i de timp, pot inuena rezultatul
obinut.
Mai nti a fost reconstruit regiunea 21 la nivel
osos i tesut moale, dup efectuarea prealabil a
terapiei parodontale i debridare.
Lungimea coronar a dinilor naturali restani
a fost armonizat prin osteoplastie. Odat
cu reconstrucia a nceput i managementul
esutului moale, prin intermediul unei restaurri
provizorii, cu rolul de modelare a esutului subiacent corpului de punte. Dup 3 luni a fost inserat implantul, urmat de modelarea tisular,
periimplantar n regiunea 21.
Dup modelarea gingival nal i integrarea
implantului, se va realiza restauraia de durat.
Astfel, n nal se va observa traseul gingival armonios n zona frontal, att n jurul dinilor
frontali ct i n jurul implantului.
Cel de-al doilea caz demonstreaz sigurana
reuitei restaurrii estetice, atunci cnd se
analizeaz n prealabil esutul dur i moale. n
acest caz a existat sucient esut gingival la
nivelul dinilor i la nivelul implantului din zona
frontal, care favorizeaz obinerea unui aspect
natural al restaurrii.

prin transplantul de esut conjunctiv. De regul,


la dinii naturali se lucreaz mai puin manipulativ, ind prezent pentru restauraie, oferta
gingival din situaia iniial.

Fig. 13_Preparaia i modelarea


dup conturare.
Terapia protetic: Medic stomatolog
M. Chanteaux.

_Concluzii

Fig. 14_Dinii frontali 12-22.

Implantologia estetic reprezint interaciunea


reuit ntre experien, tehnici puse la punct i
timp. La multe restaurri, factorul timp este prea
puin luat n considerare. esuturile necesit o
anumit perioad de regenerare, nainte ca acestea s ating grosimea sau forma nal. Dac se
foreaz obinerea prea timpurie a rezultatelor,
se poate ajunge la resorbia necontrolat i la
eecul rezultatului estetic. Chiar dac perioadele
de implantare i regenerare se reduc mereu,
medicul trebuie s aprecieze realist perioada
individual de regenerare, de vindecare. Doar n
aceste conditii se pot obine rezultate estetice
sigure la nivelul implantelor i restauraiilor din
zona frontal.

Fig. 15_Imagine de detaliu la nivelul


gingiei 12-22.
Fig. 16_Aspectul de detaliu la nivelul
implantului 12.

Literatura este disponibil la editur.

Dr.med.dent.Hans-Dieter John
IADR - International Academy
for Dental Reconstruction
Grabenstr. 5,
40213 Dusseldorf
Tel.:02 11/8 66 00 22
Fax:02 11/8 66 00 12
E-Mail:info@hdjohn.com

ntr-adevr, la nivelul implantului 12, se observ


grosimea cea mai mare de tesut moale, deoarece
la acest nivel s-a realizat o ngroare a gingiei

`i 2009

15

ii>i`iV>Cosmetic Dentistry

0XOWLSOHPRGDOLWL
GHUHDOL]DUHDUHDELOLWULL
RUDOHFRPSOHWH
Ross W. Nash, DDS

_Introducere:
Utilizarea infrastructurii din zirconiu n locul
celei metalice a devenit tot mai popular att
pentru medici, ct i pentru pacieni. Designul
preparaiei pentru acest tip de restaurare este
similar cu cel al alternativei convenionale
reprezentate de metalo-ceramic. Am observat ns c eliminarea metalului face deseori
mai uoar obinerea unui aspect estetic. Nu

am avut practic eecuri datorate fracturilor sau


separrii porelanului de stratul subiacent n cazul numeroaselor coroane i puni din zirconiu
pe care le-am realizat n ultimii ani.
Restaurrile implanto-protetice ne-au oferit o
alt opiune pentru reabilitarea oral complet
n cazul existenei unor edentaii. Implanturile
nu nlocuiesc dinii, ci mai degrab nlocuiesc
"lipsa dinilor". n cazurile de restaurare total
unde nu exist dini, am nceput s ofer implanturile ca i alternativ, i muli dintre pacienii
mei au ales aceste implanturi.

16

`i 2009

Urmtorul caz de reabilitare complet include


toate aceste trei metode.
_Caz clinic:
Un om de afacei pensionat s-a prezentat la
cabinetul meu nainte de a prsi SUA pentru
a se ntoarce n ara sa natal, Olanda. El dorea
realizarea unei reabilitri orale complete nainte
de a pleca, avnd aproximativ 8 luni la dispoziie

pentru nalizarea tratamentului.


Fig. 1 ilustreaz zmbetul prezent preoperator. n
Fig. 2 se poate observa abraziunea dinilor frontali, situaie considerat comun persoanelor de
aceast vrst. n imaginea ocluzal, din Fig. 3
se poate remarca abraziunea marcat la nivelul
marginilor incizale ale frontalilor maxilari. Dinii
laterali au fost restaurai prin obturaii din amalgam i metalo-ceramic. n vedere ocluzal, n
Fig. 4, se poate observa abraziunea semnicativ
la nivelul incizal sau ocluzal a tuturor dinilor
restani. 14 a fost refcut prin coroan de

ii>i`iV>Cosmetic Dentistry

nveli, iar 24 prezint o fractur la nivelul cuspidului palatinal. Absena dinilor laterali a
contribuit fr ndoial la uzura excesiv i la
apariia aceastei fracturi. Pacientul a utilizat cu
ani n urm o protez parial, la care a renunat
ulterior.
Statusul paradontal al pacientului era, din
fericire, excelent, existnd un suport osos bun
i foarte discrete semne inamatorii. Pacientul
prezenta o retracie gingival care se extindea
aproape de inseria vestibular a lui 43, pe care
dorea s o rezolve dup ntoarcerea n Europa,
prin realizarea la acest nivel a unei grefe libere. Dorina pacientului era s aib o cavitate
oral complet reabilitat din punct de vedere
funcional i estetic, fr a se utiliza soluii protetice mobilizabile.
_Evaluarea pentru plasarea implantului:
Am trimis pacientul la un medic parodontolog
care a evaluat calitatea osoas i dimensiunile
crestelor mandibulare, care erau excelente pentru aplicarea unor implante n vederea unor
restaurri protetice xe. Au fost realizate ase
implanturi (3 I, Inc.) i medicul paradontolog i-a
recomandat s atepte ase luni pn la aplicarea restaurrilor protetice. n g. 5 se observ
implanturile mandibulare prezentnd cape de
vindecare.

adaptat situaiei clinice concrete a pacientului, pentru a simula structura dentar natural.
Pacientul dorea un aspect care s e adecvat
vrstei lui. n Fig. 7 pot observate suprafeele
interne ale coroanelor din zirconiu pentru dinii
maxilari i n Fig. 8 cele ale dinilor mandibulari.
Coroanele provizorii au fost ndeprtate, au fost

_Reabilitarea frontal:
n timp ce ateptm osteointegrarea implanturilor, am nceput restaurarea segmentelor frontale. Au fost preparai 8 dini frontali maxilari i
madibulari pentru coroanele din zirconiu, cu o
reducere axial, incizal i ocluzal de 1,5 mm.
S-au preparat praguri de tip chamfer pronunate
la nivelul marginii gingivale. Dinii preparai pot
observai n Fig. 6. A fost fcut o nregistrare cu
arcul facial pentru montarea modelului ntr-un
articulator semiadaptabil (Denar, Whipmix, Inc.).
S-a nregistrat relaia centric cu un material
de nregistrare dur, care s permit doar o mic
cretere a dimensiunii verticale. Restaurrile
provizorii au fost confecionate la noua dimensiune vertical pentru a testa comfortul pacientului i caracterul zionomic.
Au fost confecionate coroane pe zirconiu pentru toi cei 16 dini. S-a stabilit culoarea Vita A-2.
S-a cerut laboratorului s realizeze un degrade
realist al culorii i un aspect al formei anatomice

probate coroanele denitive, examinndu-se


adaptarea, au fost vericate contactele proximale
i ocluzale i aspectul estetic. Totul era excelent
i am obinut acordul pacientului. Coroanele au

`i 2009

17

ii>i`iV>Cosmetic Dentistry

fost xate adeziv cu un ciment rinic (Multilink,


Ivoclar/Vivadent). A fost vericat ocluzia, ind
necesare doar mici ajustri. Restaurrilele pot
vzute n Fig. 9, dup cimentarea nal.
_Restaurarea maxilar lateral
Cadranele maxilare laterale au fost preparate
pentru restaurri din metalo-ceramic, prin
coroane la nivelul lui 16 i 15 i cu o punte din
3 elemente de la 25 la 27, nlocuind 26 care
lipsea. Au fost efectuate reduceri axiale de 1,5
mm i un spaiu interocluzal de 2 mm. S-au preparat praguri pronunate de tip chamfer pentru
a permite supraacoperirea marginilor metalice
cu ceramic la nivelul suprafeelor vestibulare.
Preparaiile pot observate pe modelele de
lucru n Fig. 10. Restaurrile metalo-ceramice

18

`i 2009

pot observate pe modelele de lucru n Fig. 11.


Imagini mai detaliate ale suprafeelor interne
pot observate n Fig. 12 i 13. Acestea au fost
xate adeziv cu un ciment rinic (Multilink, Ivo-

ii>i`iV>Cosmetic Dentistry

clar/Vivadent). n Fig. 14 este prezentat aspectul


ocluzal.
_Restaurarea mandibular lateral:
Ultimile restaurri realizate au fost coroanele pe
implante. n Fig. 15 sunt prezentate coroanele
din ceramic pe zirconiu i capele de vindecare
pe implante, pregtite pentru a ndeprtate.
Bonturile implantelor din modelul de lucru pot
observate n Fig. 16, iar restaurrile pentru
acestea sunt prezentate n Fig. 17. n Fig. 18 se
observ o imagine ocluzal detaliat a coroanelor metalo-ceramice, pregtite pentru a
aplicate pe implante. Suprafeele interne sunt
prezentate n Fig. 19.
Capele pentru vindecare au fost ndeprtate i
au fost aplicate bonturile implantelor (Fig. 20).
Toate cele trei bonturi pentru dinii mandibulari laterali sunt prezentate n Fig. 21. Coroanele
pentru aceste implante sunt prezentate n momentul cimentrii cu ciment carboxilic, n Fig.
22.
Fig. 23 prezint arcada mandibular complet
restaurat. n Fig. 24 este prezentat suprafaa
vestibular a situaiei nale. n Fig. 25 se poate
observa c pacientul are un nou zmbet.
n Fig. 26 este prezentat o imagine radiologic
a trei dintre implante susinnd coroane metalo-ceramice. Fig. 27 prezint o coroan metaloceramic la nivelul molarului I i coroane din
ceramic pe zirconiu la nivelul premolarilor.
n Fig. 28 i 29 sunt prezentate coroanele din
ceramic pe zirconiu realizate la dinii frontali
maxilari i mandibulari.

_Concluzii:
Prin aplicarea multiplelor metode reprezentate
de coroanele din ceramic pe zirconiu, a celor
metalo-ceramice i a implantelor, am reuit s
restaurm complet a funcia i aspectul estetic
la acest pacient. Acesta s-a rentors n ara lui
cu un zmbet de care este mndru i cu un
aparat dentomaxilar complet funcional.

Dr. Nash are un cabinet n


Charlotte, Carolina de Nord,
unde se concentreaz mai mult
pe estetic dentar. Este autor
al unui capitol dintr-un manual
de estetic dentar. Este lector
internaional pe estetic dentar
i membru al Academiei Americane de Cosmetic
Dentar.
l putei contacta la: www.nashinstitute.com.

`i 2009

19

iV>>iCosmetic Dentistry

0LQLIDHWHOHGLQSRUHODQ
QRQLQYD]LYHRDOWHUQDWLYOD
UHVWDXUULOHULQLFHGLUHFWH"
Dinos Kountouras, Grecia

Fig. 1_Aspectul zmbetului nainte


de intervenie.
Fig. 2_Aspect preoperator. A se
observa marginile incizale.

Estetica dentar este foarte mult descris n media


ca un domeniu al stomatologiei care poate modica
sau mbunti aspectul feei, ducnd la o calitate
mai bun a vieii i la creterea ncrederii n sine a
pacienilor. Bineneles, pacienii, ca i clieni, pot decide dac doresc s aib dantura mai strlucitoare,
dar, pentru realizarea acestei cerine, structura
dentar sntoas este adesea ndeprtat.
Voi prescrie tratamentul pentru binele bolnavilor
mei, dup capacitatea i priceperea mea i niciodat
nu voi vtma pe nimeni acesta este esena
jurmntului lui Hipocrate. Dentitii care nu depun
jurmntul lui Hipocrate risc s i piard statutul
de medic, n special dac ei aplic tratamente estetice bazate numai pe dorinele pacientului. Fr
a analiza critic aceste dorine, ei pot satisface
dorinele estetice ale pacienilor, dar le pot face ru
atunci cnd sunt preparai dini sntoi.
Atunci cnd un dinte este preparat i dentina este
expus, ziologia dintelui este afectat. Bacteriile
orale pot migra n tubulii dentinali expui, n special dac acetia nu sunt sigilai imediat dup preparare i duc la deteriorarea pulpei dentare i la
apariia unor viitoare probleme endodontice. Astfel, n afar de problemele estetice, ctigul nanciar al medicului stomatolog va de scurt durat
atunci cnd pacienii ncep aciuni legale prin care

20

`i 2009

i acuz pe medicii stomatologi c le-au fcut ru


prin faptul c nu au avut un comportament profesional i c nu au raionat corect, pe baza dovezilor
tiinice.
Din nefericire, societatea n care trim consider
c aspectul danturii reprezint singurul criteriu
estetic pentru un zmbet cu aspect acceptabil. De
aici ntrebarea: cum poate obinut un zmbet
natural, care este n armonie cu aspectul pacientului, n timp ce structura dentar este conservat,
iar pacientul aduce prot cabinetului nostru?
Rspunsul st n alegerea materialelor adecvate,
care s permit efectuarea unor tehnici minimal
invazive sau neinvazive, n implicarea n tratament
a altor specialiti, cum ar medicul ortodont, pentru o preparare minim a dintelui; i, bineneles,
n instruirea pacientului i n aplicarea unor tarife
adecvate. Pacienii trebuie informai asupra rezultatelor pe termen lung a preparaiei agresive a dintelui. Acetia trebuie s i asume responsabilitatea
i s participe activ la stabilirea diagnosticului i
la efectuarea tratamentului. Utiliznd metode de
comunicare, cum ar mock-up-ul sau imaginile
radiologice, pacienilor trebuie s li se ofere posibilitatea s vizualizeze i s evalueze rezultatele
ce pot obinute prin tehnici minimal invazive
sau neinvazive, n ceea ce privete zmbetul lor.
Adesea, o combinaie de tehnici cum ar albirea

iV>>iCosmetic Dentistry

dinilor, conturarea estetic, tehnica adeziv sau


faetarea minimal, pot mbunti aspectul zmbetului i, simultan, pstreaz individualitatea i
aspectul pacientului.
Stomatologia adeziv permite soluii restaurative
mai conservative, permind medicului s aleag
adugarea n loc de rezecia structurii dentare
sntoase, atunci cnd este indicat.
Materialele compozite sunt cel mai frecvent folosite
pentru corectarea discrepanelor estetice mici i
medii. Datorit costurilor reduse, proprietilor
zice i optice mbuntite i faptului c pot
aplicate ntr-o singur edin, acestea au devenit din ce n ce mai importante n stomatologia
estetic contemporan. Metoda invaziv minimal
satisface att pacientul, ct i medicul.
Alternativ, porelanul ofer o stabilitate a culorii i
o rezisten zic superioar, cu o durat de via
mare i caracteristici optice i estetice superioare.
Considerat material tradiional, porelanul este aso-

ciat cu tehnicile mult mai invazive. Oricum, atunci


cnd este vorba de mbuntirea zmbetului cu
ajutorul porelanului, pentru a mbunti aspectul
estetic al pacientului, faetarea cu porelan este
una dintre cele mai conservative i cu rezultatele
estetice cele mai bune. Prognosticul pentru aceste
faete este foarte bun, n special dac indicaia este
bine aleas i dac tehnica este aplicat corect.
Porelanul feldspatic poate ars la o grosime de 0.2
mm atunci cnd se iau n considerare opiunile de
faetare indirect minimal invaziv sau neinvaziv.
Aceasta permite ndeprtarea doar a unei cantiti
minime din structura dintelui sau deloc, n timp
ce se pstreaz posibilitatea de mbuntire a aspectului dintelui.

Fig. 3_Vedere frontal a modelului.


Fig. 4_Vedere ocluzal a modelului.
Fig. 5_Vedere frontal a modelului
de cear pentru diagnostic.
Fig. 6_Vedere ocluzal a modelului
de cear.
Fig. 7_Vedere frontal a faetelor pe
modelul de cear.
Fig. 8_Vedere ocluzal a faetelor pe
modelul de cear

Preparaiile se fac aproape n totalitate la nivelul


smalului, ceea ce este important din punct de
vedere al longevitii lucrrii. Longevitatea unei
faete adezive este corelat cu cantitatea de smal
care o susine. Jonciunea dentin-smal este

`i 2009

21

iV>>iCosmetic Dentistry

era nemulumit de poziia palatinal a incisivului


drept (Fig. 1). Datorit profesiei ei - era violonist
i avea apariii TV regulate- adesea interpreta n
studiouri unde lumina accentua spaiul ntunecat
din zona incisivului lateral. De asemenea, pacienta
dorea s corecteze i marginile incisive punctate
ale caninilor superiori (Fig. 2). n afara acestor
probleme specice, pacienta dorea o mbuntire
a zmbetului. Solicitarea principal a pacientei era
ca tratamentul s se fac fr prepararea dinilor.

Fig. 9_Probarea faetelor pentru


evaluarea potrivirii lor.
Fig. 10_Vedere frontal a faetelor
cimentate.
Fig. 11_Vedere ocluzal a faetelor
cimentate.

foarte important pentru rezistena structural a


dintelui, deoarece este considerat ca o legtur
ntrit cu bre. Atunci cnd preparaiile noastre
sunt fcute pe smal, dintele nu se va exa. Oricum,
dac terminm preparaia pe o cantitate mare de
dentin, nu numai c vom avea probleme legate
de adeziune i vom provoca apariia problemelor
endodontice, dar i vom conduce la mrirea exrii
structurii dentare. Atunci cnd un material rigid,
cum ar faeta de porelan, este lipit deasupra,
diferena de rigiditate poate provoca dezlipirea
lent a rinii adezive pe la margini. n aceste
situaii, vom avea de a face, cel mai probabil, cu
microscurgeri sau delaminri. Pentru a evita aceste
probleme, trebuie s alegem foarte exact i cu
grij cazurile i preparaia dintelui. Tehnicile de
reducie controlat, minimal invazive, au fost create pentru a proteja structura dintelui10 i pentru
a mbunti prognosticul pentru tratamentul prin
faete, i pentru a obine, n acelai timp, rezultatul
estetic nal dorit.
Acest articol prezint un caz la care se aplic
un tratament indirect, utiliznd mini-faete de
porelan neinvazive, pentru a mri aspectul estetic
al zmbetului, ca alternativ la materialele compozite directe.
_Prezentare de caz
Pacienta, n vrsta de 36 de ani, s-a prezentat la un
consult, pentru a corecta aspectul estetic. Pacienta

22

`i 2009

La examinare s-a constatat existena unei ocluzii


deschise. Cnd ocluzia era centric, dinii incisivi
laterali i caninii nu veneau n contact. Chiar dac
tratamentul ortodontic era soluia ideal pentru
tratatrea acestui caz, pacienta nu a dorit aplicarea
acestuia.
Problema estetic putea corectat e utiliznd
material compozit, e porelan. n acest caz a fost
ales porelanul, deoarece pacienta era o consumatoare de cafea i era ngrijorat de o posibil decolorare a dinilor. Porelanul feldspatic confer o
stabilitate superioar a culorii i durabilitate zic,
n comparaie cu rinile compozite. Acesta poate
prelucrat n straturi foarte ne, permind aplicarea unui tratament reversibil foarte conservativ.
Amprentele arcadei dentare au fost luate, utiliznd
un material de vinil polisiloxizan, iar acestea au fost
turnate (Fig. 3 i 4). Nu a fost necesar retracia
gingival, deoarece toate marginile erau supragingivale. Nu au fost confecionate faete provizorii.
A fost realizat un model de cear (Fig. 5 i 6) pentru evaluare. Am decis elongarea dinilor 11 i 21,
prin adugarea i modelarea simultan a marginilor incizale i prin creterea mrimii conturului
facial, pentru a compensa aspectul. De asemenea,
am adugat material la dintele 12, pentru a l face
parte a arcadei, i am modelat similar conturul facial al dintelui 22. Suplimentar, am adugat puin
material mezial fa de marginile incizale ale ca-

iV>>iCosmetic Dentistry

ninilor, pentru a minimiza marginile incizale punctate. Toate modificrile conturului au fost fcute
prin adugare, nu a fost necesar prepararea
nici unui dinte. Faetele au fost confecionate n
laboratorul nostru, utiliznd porelan IPS d.SIGN
(Ivoclar Vivadent), pstrnd acceai form a
modelului de cear. A fost confecionat cte
o faet de porelan pentru ntreaga suprafa
facial a dintelui 12 i 22. Au fost confecionate
margini de porelan foarte ne pentru dinii 13, 11,
21 i 23 (Fig. 7 i 8).
S-a ncercat mai nti evaluarea potrivirii faetelor
de porelan (Fig. 9). S-au utilizat geluri de glicerin
pentru prob (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) i
a fost evaluat aspectul estetic. Gelul transparent
de glicerin Variolink (MVO) a fost ales ca ind cel
mai adecvat pentru estetic i, astfel, a fost aleas
rina adeziv transparent echivalent (MV 0,
Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent), ca i mediu de
elecie. A fost montat un r de retracie (Ultrapak
E #00, Ultradent) pentru a preveni contaminarea
dinilor cu uidele gingivale n timpul procesului
de cimentare.
Suprafaa dinilor a fost curat cu piatr ponce
i dinii au fost gravai acid cu gel de acid fosforic
37%, timp de 30 secunde. A fost aplicat un agent
de adeziune (Heliobond, Ivoclar Vivadent), conform instruciunilor productorului. Partea intern
al faetelor a fost tratat cu acid hidrouoric 5%,
timp de 30 secunde, apoi au fost tratate cu silan
(Monobond-S, Ivoclar Vivadent) pentru nc 30 secunde i apoi uscate cu aer cald, pentru a crete
aderena dintre ceramic i rina adeziv. A fost
aplicat un agent de adeziune (Heliobond, Ivoclar
Vivadent) pe suprafaa uscat, silanizat. Dup
ntinderea agentului de adeziune, cu ajutorul
unui jet uor de aer, a fost aplicat rina adeziv
transparent (MV 0, Variolink Veneer System, Ivoclar Vivadent) n interiorul faetelor i faetele au
fost montate pe dini. Excesul de agent de adeziune a fost ndeprtat cu o perie i, apoi, ecare
faet a fost supus polimerizrii, timp de 3 secunde, nainte de ndeprtarea excesului de rin,
cnd nc se aa sub form de gel. Aa dentar a
fost utilizat pentru a ndeprta excesul de rin
din zonele interproximale.
Polimerizarea nal a constat n fotopolimerizarea
suprafeelor vestibular i lingual a ecrui dinte.
Au fost utilizate freze de carbid (Safe End Tapered
Round, SS White) pentru ndeprtarea excesului de
rin adeziv de pe margini i apoi au fost utilizate benzi pentru lustruire din oxid de aluminiu,
pentru lefuirea acestor arii. Adaptarea ocluzal

Fig. 12_Pacienta are un nou


zmbet.

a fost realizat cu freze de carbid (SS White


Flame). Au fost utilizate cupe de cauciuc impregnate cu diamant i silicon pentru lefuirea tuturor
suprafeelor (Jazz P3S, SS White).
Imaginile nale pot vzute n Fig. 10 i 11. Faetele
au fost confecionate n armonie cu faciesul pacientului i aspectul general al acestuia (Fig. 12).
Cerinele estetice ale pacientului au fost ndeplinite i a fost obinut o mbuntire a zmbetului
pacientei.
_Concluzii
Adoptarea metologiei neinvazive n tratamentul
estetic este n conformitate nu numai cu principiile etice, dar i cu cele ziologice. Prin utilizarea mini-faetelor de porelan, putem obine
mbuntirea zmbetului pacienilor, printr-o
metod complet reversibil, fr ndeprtarea
structurii dentare naturale i fr a interfera cu
ziologia dinilor. Datorit prezenei smalului sub
ntreaga suprafa, tehnicile adezive sunt foarte
puternice i proprietile de exare a dinilor naturali rmn neschimbate; astfel c aceste lucrri pot
dura muli ani.
Metodele non-invazive nu pot utilizate mereu,
datorit situaiilor clinice diferite i cerinelor
de tratament. Dar, atunci cnd este posibil, tehnicile aditive ar trebuie preferate, n locul celor
rezecionale.
Aspectul zmbetului nostru deriv din abordarea
c un zmbet se potrivete cu ntregul pacient,
aspectul estetic. Scopul nostru este de a crea un
zmbet care pstreaz individualitatea i aspectul
natural i care este mereu n armonie cu aspectul
unic i stilul pacienilor notri.

_Mulumiri
Doresc s mulunesc lui
August Bruguera, MDT,
pentru lucrul tehnic din
acest caz.

Nota editurii: Lista complet


a lucrrilor de referin este
disponibil la editur.

_info autor
Dr Dinos Kountouras este
fondatorul i preedintele
Hellenic Academy of
Aesthetic Dentistry
(EAAO Academia Elen
de Stomatologie Estetic).
Poate contactat la
dinos@kountouras.com.

`i 2009

23

iV>>iCosmetic Dentistry

)DHWHOHQRSUHS
RDOWHUQDWLYGH
WUDWDPHQW"
Dr. Jrgen Wahlmann

0,8mm

contact-lens thin

1,5mm-2mm

Prin aa-numitele faete no prep, medicul


stomatolog are la dispoziie o alternativ de
tratament, care face posibil att rezolvarea
problemelor de natur estetic, ct si a celor de
natur funcional, dar care, n acelai timp,
menajeaz maxim substana dentar. n timp
ce pentru faetele convenionale sunt recomandate reducii vestibulare de 0.5 mm pn
la 1.5 mm i reducii incizale de 1.5 mm pn
la 2 mm (Fig. 1), n cazul faetelor "no prep" nu
este nevoie de ndeprtarea substanei dentare
(Fig. 2). n unele cazuri, se realizeaz o conturare cosmetic, care ns, este limitat doar la
nivelul smalului. Bineneles, aceast tehnic ce
menajeaz substana dentar, nu este indicat
n orice situaie. Dar, multe cazuri pot tratate
prin faetare "no prep".
n principiu, sunt disponibile diverse tehnici pen-

24

`i 2009

tru confecionarea faetelor no prep. Faetele


straticate din ceramic feldspat sunt stratificate pe o folie de platin (Fig. 3 i 4). Aceast
tehnic vine n ntmpinarea celor mai exigente
cerine estetice. n Fig. 5 este ilustrat situaia
tratamentului. Dinii erau parial fracturai, uzai
i prezentau coloraii i defecte la nivelul coletului dentar. Pentru planicarea faetelor a fost
realizat o analiz funcional.
Deoarece, n cazul acestei paciente, nu se punea
problema realizrii unei preparaii, trebuia stabilit dac situaia putea rezolvat att din punct
de vedere cosmetic, ct i funcional, cu ajutorul faetelor "no prep. Fig. 6 ilustreaz analiza
faetelor. Este evident n ce proporii trebuie prelungite marginile incisivilor, pentru a obine un
rezultat estetic i funcional satisfctor. A fost
posibil reconstrucia unui ghidaj frontal/canin

iV>>iCosmetic Dentistry

cu faete no prep. Fig. 7 prezint pacienta dup


inseria faetelor no prep. Reiese evident faptul
c se pot obine rezultate remarcabile utiliznd
faetele no prep. Faetele straticate din
ceramic feldspat sunt foarte indicate pentru
corectarea problemelor estetice sau funcionale
de mici dimensiuni, deoarece ele pot turnate
n straturi foarte subiri. Fig. 8 ilustreaz situaia
nal a tratamentului prin faete no prep.
Pacienta, un fotomodel, a acuzat aspectul culoarului bucal i reducia incizal ntre dinii 21
i 22. Deoarece pacienta a refuzat efectuarea
unui tratament ortodontic anterior, s-a realizat
corectarea coridorului bucal prin faete no
prep la nivelul dinilor 14, 15, 24 i 25 i faete
pariale no prep la nivelul 21
i 22 pentru corectarea rotaiei
uoare a dintelui 22 i a rotaiei
palatinale uoare a marginii distale a dintelui 21. Suplimentar, a
fost corectat situaia la nivelul
dintelui 12, prin adugarea de
Enamel plus n unghiul mezial
al dintelui 22, pentru a micora
reducia incizal ntre dintele
21 i 22 i pentru a obine un
aspect estetic armonios. Fig. 9 i
10 ilustreaz faetele pariale la nivelul dinilor
21 i 22. Grosimea maxim a stratului a fost de
0.15 mm, grosimea minim a stratului a fost de
numai 0.06 mm (g. 11).
Fig. 12 i 13 ilustreaz situaia dup inserarea
faetelor. Coridorul bucal a fost corectat aa
cum s-a dorit, iar rezultatul a fost c pacienta a
obinut un zmbet larg i strlucitor. La nivelul
rotaiei de la dintele 21 i 22 au putut aplicate
multe straturi. Bineneles, rezultatul ar fost
perfect, dac s-ar realizat tratament ortodontic i/sau un tratament convenional prin faete.
Dar, chiar i prin faetele "no prep" s-a obinut
un rezultat remarcabil, fr
ndeprtarea substanei dentare
sntoase.
Detaliile din Fig. 13 ilustreaz
foarte clar c tratamentul, n
special la nivelul dintelui 21 prin
faete pariale, se intergreaz
perfect i este lucrarea este
neobservabil.
Chiar i cazul nr. 3 ilustreaz
faptul c faetele no prep
straticate sunt indicate pentru
tratamentul problemelor izolate.
Aa cum se observ n Fig. 14,

dintele 12 era prea mic, astfel c aspectul estetic nu era armonios. Prin
tratamentul prin faete no prep" a
fost posibil remedierea situaiei,
fr ndeprtarea substanei dentare sntoase, doar prin realizarea
unei faete subiri, de grosime 0.15
mm (Fig. 15). Cazurile prezentate
pn aici au fost realizate la Dental Design Hamburg, de ctre Oliver
Reichert di Lorenzen, cruia doresc

`i 2009

25

iV>>iCosmetic Dentistry

s-i mulumesc pentru colaborarea


ndelungat excelent.
O alt posibilitate de tratament o
reprezint faetele din ceramic
presat. n acest caz, faeta este
confecionat din ceramic presat,
n nal este lefuit i este acoperit
de un strat nal, pentru a obine un
aspect estetic optim.
Cel mai cunoscut reprezentant al
acestei versiuni este Lumineers (Denmat USA,
comercializat prin American Estethic Design),
fabricat dintr-o ceramic feldspat ntrit cu
leucit, brevetat. Cu o grosime medie a stratului
de 0.3 mm, aceste faete sunt mai groase dect
faetele straticate, dar sunt totui, extrem de
subiri. Ele sunt indicate pentru tratamentul cazurilor cu defecte mai mari, la care este nevoie
de 8-10 faete (Smile Design). Chiar multe cazuri,

Dr. Jrgen Wahlmann


Oldenburger Strae 13,
26188 Edewecht
Tel.:0 44 05/40 50
Fax:0 44 05/55 38
E-Mail:
drwahlmann@gmx.de

26

`i 2009

n care sunt prezente poziii vicioase majore, se


pot rezolva prin faete no prep, prin corecturi cosmetice minore limitate doar la nivelul
smalului. Un exemplu ilustrativ este prezentat
n Fig. 16 pn la 21.
n partea frontal a maxilarului dinii sunt
suprapui i este necesar efectuarea unei
preparaii convenionale (sau a unui pretratament ortodontic, pe care ns, pacienta l
refuz). Pe modelul de gips a fost vericat dac,
dup conturarea cosmetic,
era posibil realizarea unor
faete "no prep". Fig. 18 i 19
ilustreaz situaia intraoral
dup efectuarea conturrii. Au
fost prevzute numai modelri
ale smalului. Cum reiese din
Fig. 20 i 21, numai cu realizarea unor mici conturri i
fr efectuarea unei preparaii
convenionale, a fost posibil
obinerea unui rezultat estetic
remarcabil.
_Concluzii
Cu siguran, faetele no
prep nu sunt indicate pentru toi pacienii.
Dar, ele reprezint o posibilitate excelent de a
menaja maxim substana dentar i reprezint,
la pacienii care se tem de efectuarea unei
preparaii, o alternativ bun la tratamentul prin
faete.
Desigur, nu toate cazurile pot tratate prin faete
no prep pentru obinerea unui rezultat estetic
optim. Deplasarea liniei mediane, Black Triangles
(triunghiuri negre), traiectul
neuniform al gingiei, etc. nu
pot tratate prin faetele no
prep. Dar, faetele no prep
reprezint o alternativ, chiar
i n astfel de cazuri. Pacienii
trebuie informai, n acest caz,
asupra avantajelor (nu este
necesar preparaia, anestezia, nu doare, nu exist sensibilitate dentar), dar i asupra
dezavantajelor (nu se obine un
rezultat estetic perfect). n nal, pacientul trebuie s decid
asupra tratamentului pe care l
dorete.

iVCosmetic Dentistry

&$'&$0
DIRVWGRDUvQFHSXWXO
Manfred Kern, Germany

n ziua de astzi, practicarea stomatologiei fr tehnologia digital CAD/CAM este ceva de neimaginat.
Imagistica intra- i extraoral, scanarea antagonitilor
i amprentarea, designul 3D realizat pe computer,
utilizarea nenumratelor forme dentare din baza
de date, designul anatomic al suprafeelor ocluzale,
articulaiile funcionale pe modele virtuale, prelucrarea subtractiv a ceramicii de nalt calitate nici
una dintre acestea nu ar fost posibil fr ajutorul
computerului.
Bazele acestui mportant salt, n ceea ce privete
tehnologia n stomatologie, au fost puse n anul
1985. Utiliznd un senzor video Fairchild (care, la
acea vreme, era utilizat numai n scopuri militare i
care a necesitat obinerea unei permisiuni speciale
pentru a utilizat n stomatologie), a fost posibil
pentru prima oar ca o preparaie intraoral s
e vizualiuat cu ajutorul unei camere intraorale
bazat pe triangulaie realiznd msurtori multidimensionale i transferul datelor pe ecran. Apoi,
la Universitatea Zrich, a produs primul Inlay din
ceramic silicat, cu ajutorul unui PC, a unui software de imagistic i a unor uniti de lefuire CNC
conectate.
n zilele acelea, numai puini i puteau imagina noile metode i posibiliti de tratament
revoluionare n stomatologie, bazate pe dezvoltarea acelei tehnologii. De atunci, mai mult de 28
milioane de restaurri integral ceramice au fost
produse n toat lumea, utiliznd tehnologia CAD/
CAM, att chairside, ct i n laboratoare. Frezajul
computerizat a fcut posibil prelucrarea ceramicilor din oxid i sticl pentru a fabrica restaurri estetice, de nalt calitate, cu o calitate reproductibil,
constant, la pre redus.
Relativ recent, discuiile sau axat pe acurateea
adaptrii, raportul cost ecien i facilitatea
utilizrii tehnologiei. Calitatea restaurrilor CAD/
CAM a fost criticat i doar puine personaliti

marcante din domeniu au investigat aceast tehnologie cu rigurozitate tiinic. n ziua de astzi,
atitudinea iniial ezitant i chiar sceptic fa de
restaurrile protetice confecionate cu ajutorul
computerului, a fost abandonat aceast tehnologie devenind o procedur standard.
Din punct de vedere tehnic, evoluia capturii 3D
a imaginii a fost stimulat nu numai de apariia
microprocesoarelor mai puternice, dar i de senzorii de imagine CCD cu fotodiode de nalt
rezoluie, ca i de scannerele optice i tactile care
ajut la examinarea i ncrcarea datelor privind
preparaiile i modelele n program. Scannerele
cu laser furnizeaz capacitatea de a reproduce
suprafeele dentare la o rat de mii de msurtori
punctiforme pe secund. Programul mbuntit
cu aplicaii de grac 3D recepioneaz semnalele
digitale i recreaz suprafaa clinic necesar pentru confecionarea restaurrii.
Utiliznd adaptarea ocluzal cu suprafee ocluzale preformate preluate din baza de date dentare, programul reface virtual suprafaa dentar.
Cuspizii sunt plasai n poziia determinat de
relaia lor ocluzal. Un program de simulare a
relaiilor ocluzale preia caracteristicile ocluzale ale
antagonitilor i suprafeele ocluzale ale dinilor
adiaceni i creaz un pattern de puncte de contact
care ndeplinete criteriile funciei individuale. Un
registru regional de traiecte generat, funcional,
detecteaz punctele care interfer cu spaiul de
articulare i le reduce automat (Fig. 1).
Imboldul pentru aceast dezvoltare a tehnologiei dentare a provenit din dou surse. Una era
reprezentat de promotorii restaurrilor computerizate realizate n cabinet, ce doreau s prelucreze
ceramica fabricat industrial cu proprieti zice
denite, direct la unitul dentar (chairside) i s ofere
pacientului o restaurare denitiv (srind peste cele
temporare), ntr-o singur edin. A doua surs a

`i 2009

27

iVCosmetic Dentistry

Fig. 1_Reconstrucia automat


virtual: sunt luate n considerare
datele scanate a antagonitilor,
micarea funcional, dinii adiaceni

fost ideea folosirii ceramicilor din oxid, cum ar


ZrO2, pentru coroane i puni, prin utilizarea tehnologiei CAD/CAM sau tehnicilor de frezare controlate digital.

i preparaia pentru designul


suprafeei ocluzale care se adapteaz
conform tuturor cerinelor.
(Fotograe: Mehl)
Fig. 2_Construcia CAD a unei
puni din ZrO2 de dimensiuni mari.
Sistemul examineaz grosimea
minim a conectorilor i a capacitatea de ncrcare. (Fotograe: Mehl)
Fig. 3_Imaginile intraorale sunt
corecte din punct de vedere anatomic, compilate ntr-un model virtual

Alte tipuri de ceramic, cum ar cea din silicat de


litiu, prezint proprieti mai bune dup prelucrarea
mecanic, dect materialele brute confecionate
industrial n condiii optime. n plus, sistemele tehnologice CAD/CAM au fost mbuntite semnicativ. n anii 1990, computerele au devenit mult mai
preformante i metodele de msurare mult mai
eciente, fcnd posibil adaptarea sistemelor de
achiziie la nevoile stomatologiei i simplicarea
utilizrii echipamentului.

de cadran. (Fotograe: Sirona)


Fig. 4_Camera scanner intraoral
face posibil amprentarea optic a
ntregului maxilar i a mandibulei,
aceasta conducnd spre calea
tehnicii fr amprentare.
(Fotograe: Wiedhahn)

28

`i 2009

Evoluia programului CAD a fcut posibil dezvoltarea posibilitilor de construcie i mbuntirea


calitii unitilor de lefuire/frezare (Fig. 2).
Eciena costurilor i restaurrile de nalt calitate
sunt caracteristici denitorii ale tehnologei CAD/
CAM. Medicii stomatologi i tehnicienii dentari

ca i pacienii prot de aceasta prin tratamentul standardizat i controlat i prin procedeele de


realizare. n ziua de astzi, aproximativ 82% din
toate restaurrile ceramice din Germania sunt
confecionate utiliznd computerul, ceea ce indic
faptul c tehnologia CAD/CAM se instaleaz deja
n cabinetele dentare i laboratoare. Se poate acum
anticipa urmtorul pas n evoluia acesteia poate
anticipat acum.
_Unde ne am astzi?
Noile metode modic constant pocedeele
obinuite, iar progresele simplic uxul de lucru.
Aceasta situaie este reectat prin menionarea
frecvent n lucrrile tiinice a modelelor de
construcie dentar, a articulaiei pe o interfa
Windows, a designului biogeneric al suprafeei
ocluzale utiliznd un software inteligent, a realizrii
rapide a prototipului i imprimrii 3D n contextul
tehnologiei CAD/CAM. Ultimul pas n aceast
evoluie ar tehnica fr amprentare. La IDS 2009

iVCosmetic Dentistry

s-a demonstrat c utilizarea determinrii 3D intraorale face, n parte, posibil realizarea tehnicii
fr amprentare (Fig. 3 i 4). Cu secvena de date
imagistice intraorale, a unui cadran de exemplu,
modelele n lucru pot confecionate utiliznd
un dispozitiv de prelucrare 3D a cerii printr-un
sistem rapid de realizare a prototipului, dup care
poate protezele pot confecionate prin tehnici
convenionale sau prin tehnica CAD/CAM.
Prin portalurile din internet, stomatologii pot trimite
la tehnicianul dentar amprentele optice rezultate
n urma scanrii, i acestea sunt introduse ntr-un
sistem staionar CAD. Tehnica fr amprentare este
mult mai confortabil pentru pacieni, deoarece
este eliminat amprentarea i reexul de vom. n

plus, durata de realizare este redus i productivitatea tehnicianului dentar crete semnicativ.
_Care este viitorul tehnologiei CAD/CAM?
Aceia ce sunt foarte familiarizai cu acest domeniu au putut prezice nc din primele etape de
dezvoltare c aceast tehnologie va juca un rol
crucial n centrele de producie: eciena mare,
personalul specializat, achiziia centralizat de
materiale i standardele ridicate de calitate pentru restaurrile obinuite, fac lucrul ecient i fac
posibile investiiile n aparate de nalt tehnologie
pentru producie, n timp ce eciena costurilor
crete (Fig. 5 i 6). Laboratoarele dentare de dimensiuni medii i mici utilizeaz ct se poate de bine

Fig. 5_Centrele de frezare au un


sistem ingenios de control al calitii
prelucrrii ceramicii ZrO2 pentru
confecionarea matrielor pentru
coroane i puni.
(Fotograe: Etkon-Straumann)
Fig. 6_Centrele de frezare lucreaz
cu o ecien a costurilor i n
conformitate cu tehnicile standard de
producie.
(Fotograe: Heraeus Kulzer)
Fig. 7_ Reconstrucia automat a
cavitilor inlay. Sus: dinte original
neafectat; centru: cavitate; jos:
suprafaa ocluzal reconstruit
automat numai pe substana dintelui
remanent (centru).
(Fotograe: Mehl)

`i 2009

29

iVCosmetic Dentistry

Fig. 8_ Imagine DVT cu suprastructura suprapus pentru a stabili


poziia implantului.
(Fotograe: Bindl/Sicat)
Fig. 9_ Programul special va ajuta la
construirea unei matrie frezate prin
stereolitograe pentru poziionarea
exact a gurilor de frezare i a
implanturilor.
(Fotograe: Nobel Biocare/Geiselhringer)

competena lor de baz n producia asistant de


computer a restaurrile estetice de nalt calitate
i n producia specializat a protezelor pariale i
a protezelor pe implante.
O alt tendin este fabricarea computerizat a
inlay-urilor, onlay-urilor i a coroanelor pariale
i celor unidentare, e chairside, e n cabinete
dotate cu laborator CAD/CAM. Designul biogeneric
al suprafeei ocluzale face posibil reconstrucia
suprafeei ocluzale absente cu ajutorul inlay-urilor,
onlay-urilor i a coroanelor pariale, avnd un aspect ct mai natural posibil (Fig. 7). Tratamentul
efectuat ntr-o singur edin economisete
timp pentru pacient i elimin necesitatea unei
restaurri provizorii, ceea ce minimizeaz riscul
fracturii cuspizilor, lezrii marginilor smalului i
slbirii adeziunii dentinare.
CAD/CAM i restaurrile integral ceramice sunt
termeni frecvent asociai, ceea ce eronat presupune c tehnologia CAD/CAM este limitat doar
la lucrrile integral ceramice. Enormul potenial
inerent al acesteia n frezare i, mai recent, n sinterizarea laser a metalelor este complet trecut cu
vederea. Fabricarea restaurrilor din metal (de ex.,
metale nepreioase i titan) va deveni, probabil, un
domeniu al tehnologiei CAD/CAM.

Manfred Kern,
Secretar al Society for
Dental Ceramic (SDC)
Poate contactat la
info@ag-keramik.de
www.ag-keramik.eu

30

`i 2009

n domeniul implantologiei, este aproape posibil


s se creeze restaurri provizorii de lung durat,
bonturi i coroane, utiliznd metode asistate de
computer, ceea ce scurteaz etapele de tratament.
Tomograa volumetric digital (DVT) ofer o
imagine 3D a structurii osoase, ceea ce face posibil un diagnostic de o calitate mult mai mare,
incluznd localizarea exact a nervului alveolar.
n mod particular, la nivelul arcadelor dentare ce

au proteze pariale, calitatea imaginii DVT este mai


bun dect imaginile obinute prin CT, iar doza de
radiaii necesar este mult mai mic. DVT ofer,
astfel, baza pentru planicarea chirurgical a implantului.
n viitor, locul implantului i dinii adiaceni vor
scanai cu o camer digital introral i va
creat un model virtual. Tomograa volumetric
3D va suprapus pe acest model, iar coroana va
poziionat exact pe imaginea radiologic (Fig.
8). Poziia bontului endoosos va sugerat a n
centrul suprafeei bazale a coroanei i n traiectul
de inserie al acestuia i, bazat pe aceast situaie,
va examinat fezabilitatea chirurgical. Atunci
cnd se selecteaz un sistem de implant pentru un
caz individual, va posibil simularea complet a
acestui caz printr-o radiograe 3D. Utiliznd un
software special, va posibil, n curnd, construirea prin stereolitograe a unei matrie frezate,
care va garanta faptul c gurile frezate n masa
osoas i implanturile vor poziionate cu exactitate (Fig. 9).
Cerinele tehnologiei CAD/CAM au adus noi teme
de cercetare fundamental i a stimulat progresul
n alte domenii ale medicinei dentare. Universitile
i industria pot colabora, promova i modela aceste
progrese interesante. Pn acum, CAD/CAM sau
stomatologia computerizat nu au reprezentat un
domeniu de interes major n cadrul universitilor.
Dar, tehnologia CAD/CAM este relativ nou, iar
potenialul de performan este semnicativ i
este foarte posibil ca aceasta s se modice n anii
viitori. n schimb, acest progres va inuena planul
de nvmnt n stomatologie i, prin aceasta, va
inuena opiunile de tratament n practica privat,
n primul rnd n beneciul pacienilor.

iVCosmetic Dentistry

`i 2009

31

iVCosmetic Dentistry

&KLUXUJLD2UWRGRQWLF
L(VWHWLFD
Prof Nezar Watted, Prof Josip Bill, Dr Ori Blanc & Dr Benjamin Schlomi, Germania & Israel

Fig. 1_ Reprezentarea diagramatic


a liniilor de osteotomie pe partea
extern (linia continu) i intern
(linia discontinu) a mandibulei;
4=incizia intern deasupra N.
mandibularis.
Fig. 2 a i b_Vedere lateral a unui
pacient n vrst de 25 ani,
prezentnd o uoar retropulsie
facial, diagonal nainte. n vedere
frontal, se observ devierea spre
dreapta datorit laterognaiei.
Coloraia roie a buzei superioare
este slab (b).

Tratamentul ortodontic urmrete obiectivele


estetice, funcionale i prolactice, iar aspectele individuale ale cazurilor izolate prezint
o importan diferit, pe msur ce acestea
apar. Cerinele estetice ridicate i cunoaterea
opiunilor moderne de tratament prin intermediul media au dus la creterea interesului i
dorinei pacienilor aduli de a primi un tratament ortodontic. Obiectivul estetic primeaz n
tratamentul ortodontic al adulilor.
O particularitate a tratamentului ortodontic la
aduli, n comparaie cu tratamentul ortodontic
la copii sau adolesceni, este involuia legat de
vrst a esutului conjunctiv care duce la reducerea densitii celulare, ngroarea faciculelor
broase, proliferarea ntrziat a broblatilor i
reducerea vascularizaiei. Acestea sunt cauzele

micrii dentare lente i a reaciilor tisulare i


osoase ntrziate. Absena creterii suturale,
vrsta parodoniului, diagnosticele paradontale
specice i atroa tisular fac ca tratamentul la
aduli s e n mod special provocator.
Ca i regul, pentru ortodonia orientat ctre
estetic necesit n cazul adulilor, este nevoie
de o abordare multidisciplinar. Ocluzia, funcia
i estetica sunt considerate a parametrii
echivaleni n ortodonia modern i, n special aici, n tratamentul combinat de chirurgie
maxilofacial 32,33 Acesta a fost obinut prin
optimizarea instrumentelor de diagnostic i
evoluia i creterea experienei n domeniul
chirurgiei ortognatice.
n zilele noastre, tratamentul pacienilor aduli
care prezint malpoziii dentare i alterarea
masticaiei, este una din activitile standard
ale medicului ortodont. Dac discrepanele
ntre distribuirea spaial a dentiiei superioare i inferioare sunt foarte pronunate i
cauza este, n principal, de natur scheletal
i nu dentoalveolar, tratamentul ortodontic
convenional este limitat i este recomandat
tratamentul combinat ortodontico-chirurgical
pentru remodelarea bazei schetetale.

32

`i 2009

iVCosmetic Dentistry

n acest articol este discutat tratamentul


disgnaiei scheletale (clasa III), prin corectarea
cu ajutorul tehnicilor combinate de chirurgie
ortodonto-maxilofacial.
_Evoluia cronologic a tehnicilor de chirurgie ortodonto-maxilofaciale a mandibulei.
Prima procedur de chirurgie ortodontomaxilofacial a mandibulei a fost descris n
literatur n anul 1848 de ctre chirurgul ame-

rican Hullihen.13 Aceast procedur era o osteotomie segmentar a mandibulei anterioare


(modicarea posterioar [retropulsia] procesului alveolar mandibular proeminent, ca urmare
a unei rniri prin arsur). Spre sfritul secolului al 19-lea, tehnica de corecie chirurgical
ortodonto-maxilofacial a disgnaiei prin
re-tropulsie sau protuzie chirurgical a mandibulei a fost revizuit. Jaboulay14 a descris
rezecia Processus condylaris i Blair4 a descris
osteomia pe Corpus mandibulae. Continuarea

Fig. 3 a-e_Situaia clinic nainte de


tratament.
Fig. 4_Radiograile cefalometrice
arat un aranjament disarmonios
pe axa vertical. n partea inferioar
a feei se observ o extensie de
aprox. 60% n comparaie cu partea
superioar a feei.

`i 2009

33

iVCosmetic Dentistry

Fig. 5_Imagine ortopantomograc


realizat nainte de nceperea tratamentului ortodontic. Transparen
apical la nivelul dintelui 31. Expansiunea pronunat a sinusului maxilar
ntre dinii 25 i 27. nchiderea
ortodontic a spaiului este dicil.
Fig. 6 a-c_Situaia dup prepararea ortodontic pentru procedura
chirurgical.
Fig. 7 a-e_Ocluzia la sfritul
tratamentului; exist o ocluzie
neutr stabil cu ocluzie anterioar
ziologic pe axele sagital i
vertical i o linie median corect
(a-c). Imagini de monitorizare a
maxilarului superior i inferior. A fost
confecionat o punte ceramic la
nivelul maxilarului inferior (d & e).

rezeciei n domeniul orizontal de ctre Blair a


reprezentat prima tehnic de chirurgical pentru prognatism. Pacientul a fost mai nti la dr.
stomatolog Whipple n St. Louis n anul 1891
i a fost trimis la cel mai renumit medic ortodont, Dr. Edward Hartley Angle2, care, n cele
din urm, i-a recomandat tehnica chirurgical
menionat mai sus.
ase ani mai trziu, tehnica de osteotomie a
Corpus mandibulae a fost publicat de ctre

34

`i 2009

chirurgul Floris din Hamburg11. Paralel cu


aceast evoluie a tehnicii n SUA, n Europa,
Von Auffenberg3 a conceput osteotomia stepby-step pentru corectarea retropulsiei mandibulare, care a fost efectuat n anul 1091 de ctre
Von Eiselberg.
Era chirurgiei ortodontice n Europa a nceput
abia dup primul Rzboi Mondial. Experiena
acumulat a condus la o extindere semnicativ
a indicaiilor pentru tehnicile de chirurgie

iVCosmetic Dentistry

ortodonto-maxilofacial, ca i la trecerea acestor tehnici chirurgicale n zona procedurilor de


elecie.5,6,16-16,24 La nceputul anilor 1920, Bruhn
i Lindemann au stabilit osteotomia transversal
a Ramus mandibulae, ca metod standard la
acel moment pentru corecia chirurgical a
prognatismului mandibular. Aceast metod,
care a continuat s aibe muli adepi i n anii
1960, iar astzi este cunoscut ca tehnica
Bruhn-Lindemann.1,6,25,45
n 1935, Wassmund, care a vzut incovenientele acestei tehnici n dislocaia posibil a segmentului proximal datorit muchilor inserai
la acest nivel, au descris o modicare adus
tehnicii chirurgicale Bruhn-Lindemann.26 La
nceptul anilor 1950, a nceput o nou er n
chirurgia ortodontic a mandibulei, odat cu
reluarea de ctre Kazanjian12,15,23 a tehnicii de
secionare transversal, oblic a ramului ascendent, realizat pentru prima dat de ctre
Perthes n 1922.22 Shuchard a modicat aceast
metod n 1954 prin mrirea suprafeei osoase
de inserie i, n 1955, Obwegeser a introdus osteotomia sagital la nivelul ramului orizontal al
mandibulei. El a modicat linia bucal de osteotomie, oblic fa de ultimul molar ctre marginea posterioar a unghiului maxilar.19-21 n
1959, Dal Pont a mutat aceast linie bucal de
osteotomie de la ultimul molar ctre marginea
inferioar a mandibulei.8,9 De atunci, aceast
metod de osteotomie sagital a fost denumit
osteotomie sagital, conform indicaiilor lui
Obwegeser-Dal Pont (Fig. 1). Epker10 a transformat o tehnic incomplet de osteotomie
sagital ntr-o metod de rutin.
_Prezentare caz clinic
Istoric i diagnostic
Pacientul n vrst de 25 ani s-a prezentat
la cabinet din propria iniiativ. El acuza alterarea funciei (alterarea masticaiei i dureri ale articulaiei maxilare) i a esteticii (fa
nfundat, cu asimetrie facial). Acestuia i s-a
realizat un tratament ortodontic ntre vrsta de
8 i 15 ani i acuza dureri n partea anterioar
a mandibulei.
Imaginea n vedere lateral ilustreaz retropulsia prii inferioare a feei, nclinat ctre
nainte, cu hipoplazie facial median - regio
infraorbitale- buza superioar plat i etajul inferior al feei alungit n comparaie cu
etajul mijlociu al feei - 47%:53%, n loc de

50%:50% (tabel I, Fig. 2a). Datorit spaiului


de incluzie sagital negativ, exist o treapt
pozitiv a buzei. Imaginea frontal arat
deviaia mandibular (laterognaia) spre dreapta, care poate urmrit prin apariia asimetriei
maxilarului (Fig. 2b). n plus, exist o anomalie dento-maxilar invers de clasa III Angle cu
deviaia evident a liniei mediane mandibulare
ctre dreapta, ocluzie nvers frontal i lateral,
o nclinaie labial mandibular anterioar i
mandibula abrupt n partea anterioar. Dintele
26 a lipsit o perioad de timp (Fig. 3a-e). Analiza
FRS (Tabel I i II) arat clar disgnaia evident
sagital i pe cea vertical prezent att la
nivel scheletal ct i al prilor moi. Parametrii
indicau o relaie meziobazal mandibular i
un tipar de cretere anterior: analiza vertical
din prol a esutului moale a artat o disar-

Fig. 8 a-d_Rezultatele tratamentului oral suplimentar. Au fost


corectate axele sagital, vertical
i transversal (a i b). Modicarea
prolului oral: stnga pre-operator,
dreapta post-operator (c i d).

`i 2009

35

iVCosmetic Dentistry

Fig. 9_Imaginea cefalometric


dup terminarea tratamentului
arat un raport armonios ntre
structurile scheletale, ca i n axa
sagital i vertical i armonizarea n
prolul esutului moale ntre regiunea
superioar i cea inferioar a feii.
Fig. 10_Ortopantomogram dup
terminarea tratamentului ortodontic
i nainte de tratamentul protetic.

monie ntre partea median i cea inferioar a


feei (G-Sn:Sn-Me; 47%:53%). Aceasta a fost
relativ uor exprimat n structurile osoase (NSna:Sna-Me; 44%:56%). n regiunea inferioar
a feei a existat, de asemenea, o disarmonie
uoar (Sn-Stm:Stm-Me; 31%:69%). Analize
complementare a mandibulei au artat c zona
de la subnasal-labral inferius pn la esutul
moale al brbiei (Li-Me), care ar trebuit s
e de 1:0.9, a fost modicat n favoarea prii
Li-Me (0.9:1; Fig. 4). Imaginea panoramic a
artat o transparen a dinilor 31 i 41. A fost
efectuat tratamentul endodontic corect.
_Obiective terapeutice i planicarea tratamentului
Obiectivele acestui tratament combinat de chirurgie ortodonto-maxilofacial au fost:
1.stabilireaocluzieineutre,stabileifuncionale,
cu poziionarea condilar ziologic;
2. optimizarea esteticii faciale;
3. optimizarea aspectului estetic dentar, lund
n considerarea situaia paradontal;
4. asigurarea stabilitii rezultatelor obinute;
5. ndeplinirea dorinelor pacientului.
mbuntirea aspectului estetic facial, nu numai n axa sagital a prii inferioare a feei (regiunea mandibular), ci i n regiunea median
a feei (hipoplazia) ct i corectarea rapoartelor transversale, trebuie considerate obiective
specice de tratament. Prin modicarea regiunii
prii mediane a feei s-a intenionat modicarea poziiei buzei superioare.
Obiectivele acestui tratament au fost obinute
prin 2 proceduri:
1. o repoziionare posterioar pentru corectarea
defectelor scheletale sagitale i transversale, ca
i a prolului esuturilor moi;
2. augmentarea osoas la nivelul regiunii mediene a feei, pentru armonizarea aspectului

36

`i 2009

feei. Nu ar fost posibil obinerea obiectivelor dorite ale tratamentului n ceea ce


privete funcia i aspectul estetic, utiliznd
doar tehnicile ortodontice.27
Procedura terapeutic
Corectarea disgnaiei a fost realizat n ase
faze.28,30-33
1. A fost montat o gutier ocluzal plat timp
de ase sptmni pentru a determina poziia
condiliar ziologic sau centrica, nainte
de planicarea nal a tratamentului. Prin
aceasta, poate demonstrat limita ocluziei
forate.
2. Tratamentul ortodontic pentru formarea i
ajustarea arcurilor dentare unul la cellalt i
decompensarea disgnaiei scheletale (Fig. 61c).
3. A fost montat o gutier timp de 4 pn la 6
sptmni, nainte de procedura chirurgical;
obiectivul acesteia a fost de a nregistra
articulaia maxilar ntr-o poziie ziologic
(centric).
4. Chirurgia ortognatic pentru corecia
disgnaiei scheletale: dup analiza modelului, determinarea cii de transpoziie i confecionarea
unui dispozitiv de imobilizare n ocluzia nal, a
fost efectuat translocarea chirurgical a mandibulei, conform metodei Obwegeser-Dal Pont.
Augmentarea regiunii faciale mediene a fost
realizat utiliznd esut osos autolog.
5. Ortodonie pentru ajustarea n a ocluziei.
6. Retenia: colate retainere de la nivelul 33 la
43 aparate de contenie la nivelul mandibulei.
Au fost utilizate plci mandibulare i maxilare,
ca i aparat de retenie. Dup ase luni a fost
efectuat tratamentul protetic.

iVCosmetic Dentistry

_Rezultate
Fig. 7 a-e ilustreaz situaia dup terminarea
tratamentului, extracia dintelui 31 i tratamentul protetic ulterior, ocluzia neutral i
linia median corect cu ocluzie sagital i
vertical ziologic. Imaginile extraorale arat
un prol armonios pe axa vertical, ca i pe axa
sagital (Fig. 8a i b). Prolul oral este armonios.
Roul buzei superioare este distinct vizibil n
comparaie cu situaia iniial (Fig. 8c i d).

osos i de esut moale. Disarmonia n treimea


inferioar a feei a fost corectat (Fig. 9; Tabeul
1 i 2).
Ortopantomograa arat uruburile de
poziionare n ambele unghiuri mandibulare,
precum i pe cele de xare ale osului augmentat
n partea median a feei (Fig. 10).

Fig. 8 a-d_Rezultatele tratamentului oral suplimentar. Au fost


corectate axele sagital, vertical
i transversal (a i b). Modicarea
prolului oral: stnga pre-operator,
dreapta post-operator (c i d).

Nota editorului: Lista complet a lucrrilor de


referin este disponibil la editor.

FRS arat modicrile parametrilor obinui


ca i rezultat al deplasrii mandibulei. Exist o
armonie a aranjamentului vertical al prolului
Parametru

Media

nainte de tratament

Dup tratament

G-Sn/G-Me

50 %

47 %

50 %

Sn-Me/G-Me

50 %

53 %

50 %

Sn-Stm/Stm-Me

33 % : 67 %

31 % : 69 %

33 % : 67 %

Sn-Li/Li-Me

1:0.9

0.9 :1

1:1

Parametru

Media

nainte de tratament

Dup tratament

SNA

820

900

900

SNB

800

930

900

ANB

20

-30 (indl. 4,50)

00 (indl. 4,50)

WITS-Wert

1 mm

- 8 mm

- 3 mm

ML-SNL

32

20

200

NL-SNL

90

40

40

ML-NL

230

160

160

Gonion-<

1300

1200

1200

SN-Pg

81

93

90,50

PFH/AFH

63%

74%

76%

N-Sna/N-Me

45%

44%

44%

Sna-Me/N-Me

55%

56%

56%

Tabel 1_Proporiile structurilor de


esut moale nainte i dup tratament

Tabel 2_Proporiile structurilor


scheletale nainte i dup tratament.

Prof Nezar Watted


Wolfgangstrae 12,
97980 Bad Mergentheim,
Germany
E-mail: nezar.watted@gmx.net

`i 2009

37

iVCosmetic Dentistry

38

`i 2009

`ii

Cosmetic Dentistry

cosmetic
`i
_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet tiinic:
Prof. Dr. Badea MNDRA
Dr. Alexandru BREZOESCU
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Prof. Dr. Vasile BURLUI
ef Lucr. Dr Lucian CHIRIL
Conf. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LAZARESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Prof. Dr. Augustin Traian MIHAI
Prof. Dr. Ion PATRACU
Dr. Radu SECELEANU
Prof. Dr. Dragos STANCIU
Prof. Dr. Teodor TRISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Conf. Dr. Constantin VRLAN
S.L. Dr. Anca VLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tiprire v rugm s ne contactai la: Societatea
de Stomatologie Estetic din Romnia, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie n mod gratuit. n cazul n care nu primii revista i dorii acest lucru v rugm s ne contactai.

Copyright:
Editura i rezerv toate drepturile de reproducere i traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate n
Cosmetic Dentistry sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate ncercrile de reproducere, fr acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revist editat de Societatea de Stomatologie Estetic din Romnia.
ISSN 1843-6755
Partener tiinic

`i 2009

39

`iVii>

Cosmetic Dentistry

EGTKPGTGFCEKQPCNG
Cosmetic
Dentistry
este
revista ocial a Societii
de Stomatologie Estetic din
Romnia, societate care se ocup
de formarea i perfecionarea
medicilor
stomatologi
n
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, ofer posibilitatea
medicilor din Romnia de a
tipri, alturi de medici de
renume internaional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
V rugm s avei n vedere c
toate articolele trimise trebuie s
conin:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliograa complet
_informaii
generale
ale
autorului: scurt CV, adresa
potal, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise ntr-un ier tip Word.
V rugm s nu trimitei iere
multiple pentru ecare document
n parte. n completare, imaginile
(tabele, grace, fotograi) nu
trebuiesc ncorporate n ierul
Word mai sus menionat, ci trimise
separat alturi de referinele
de apariie ale ecrui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea ecrui articol poate
varia ntre numai 1500 cuvinte
i 5500 cuvinte dup subiectul
abordat.
_ncadrarea textului n pagin
n cadrul textului v rugm
s lsai un singur spaiu
ntre cuvinte, i s nu ncepei

40

`i 2009

paragrafele de la capt. Pentru a


departaja paragrafele folosii un
rnd de spaii. V rugm s nu
folosii dect normele ortograce
aate n vigoare, manuscrisul nu
trebuie s necesite modicri
ulterioare. Dac dorii s
accentuai anumite cuvinte din
text, v rugm s folosii numai
italics (nu subliniai cuvintele i
nu mrii caracterele). Boldface
se folosete doar pentru titlul
articolului. V rugm s nu
centrai textul n pagin, s
adugai diferite tabele, s
subliniai pri din text, pentru c
toate acestea vor terse.
Dac articolul dvs. necesit un
layout special v rugm s folosii
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dac dorii s creai
o list, s adugai referine
de subsol v rugm s lsai
programul special de prelucrare
al calculatorului s fac acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru ecare calculator care v
pot ajuta n acest sens. Orict de
atent ai , pot aprea oricnd
greeli n numerotarea notelor de
subsol sau a bibliograei.
_Trimiterea imaginilor
V rugm s numerotai imaginile
din articol n mod consecutiv.
Dac este necesar ca o parte din
imagini s e grupate v rugm
s folosii urmtorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. V rugm
s introducei n articol gura
la care se refer articolul e c
este in mijlocul sau la nalul
propoziiei.

_Informaii suplimentare:
_trimitei doar poze n format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie s e
mai mici de 6/6 cm la o rezoluie
de 300 DPI
_imaginile nu pot mai mici de
80 kb
ntotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, n cazul n care
avei imagini mai mari nu ncercai
s le modicai dimensiunea.
Imaginile ct si textul n sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin pot normal la adresa de
coresponden. V rugm s nu
uitai s ne trimitei o fotograe
recent, care s se ncadreze n
parametrii cerui, pentru a putea
tiprit alturi de articolul dvs.
_Rezumatul lucrrii:
Nu este necesar s trimitei
rezumatul articolului dvs. n cazul
n care trimitei unul, acesta va
tiprit alturi de articol.
_Informaii de contact
La sfritul ecarui articol va
aprea o csu care va conine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poz recent, precum
i un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
V rugm s trimitei la sfritul
articolului informaiile exacte care
dorii s apar n articol. Odat
cu trimiterea manuscrisului de
ctre autor, acesta se declar de
acord ca editura s aibe drepturi
depline de tiprire, distribuire i
traducere n alte limbi. Nu pot
trimise articole care au mai fost
tiprite n alte publicaii.
Pentru mai multe informaii
v rugm s ne contactai la
ofce@sser.ro.

PREMIUM CARBIDES 0,99


PEAR SHAPED
BURS
( box of 100)

ROUND BURS
( box of 100 )

KUT1/2

KUT3

KUT6

KUT330

STRAIGHT/FLAT END FISSURE

KUT57

KUT331

KUT35

KUT58

KUT556

KUT557

KUT558

TAPER/ROUND
END FISSURE

TAPER/FLAT END
FISSURE

( box of 100)

( box of 100)

KUT1171

KUT702

KUT245

KUT37

STRAIGHT/ROUND END
FISSURE

STRAIGHT/FLAT END CROSSCUT FISSURE


( box of 100 )

( box of 100 )
KUT56

AMALGAM
( box of 100)

INVERTED CONE
( box of 100)

KUT557L

KUT1556

KUT1557

STRAIGHT/ROUND END PLAIN FISSURE

( box of 100 )
KUT1156

KUT1157

KUT1158

TAPER/FLAT END
FISSURE

( box of 100)

( box of 100 )

KUT558L

/buc

KUT1558

KUT170

KUT171

METAL CUTTERS

DIAMOND BURS 0,89


FLAT END TAPER
( box of 25 )

KUT 2068

C M

KUT 3071

Length: 10
Width: 016

Length: 8
Width: 018

Length: 8
Width: 016

C M

KUT 3069

ZIRCONIA CUTTER

C M

KUT 2135

C M

FLAT END CYLINDER


( box of 25 )

KUT 1092

KUT 1095

Length: 4
Width: 010

Length: 6
Width: 012

C M F

KUT 2096

Length: 6
Width: 014

C M

Length: 8
Width: 010

OGIVAL ( CAD/ CAM PREP )


( box of 25 )

KUT 2112

Length: 6
Width: 012

KUT 3205

C M

C M

KUT 1112

C M

C M F

C M

FOOTBALL
( box of 25 )

KUT 4217

KUT 3118

C M

KUT 3195

C M

MEDIUM

FINE

ROUND
( box of 25 )

OCCLUSAL
DOUBLE CONE
( box of 25 )

KUT 1015

KUT 3833

Length: 5,5
Width: 034

Width: 016

NEW FINISHIN
FINE DIAMOND
C COARSE

Length: 5
Width: 023

Length: 10
Width: 016

C M

GROSS REDUCTION

FLAME
( box of 25 )

KUT 2202

KUT 4138

Length: 11
Width: 018

C M

Length: 8
Width: 014

KUT 3139

Length: 8,5
Width: 018

C M

Length: 5
Width: 014

KUT 3099

Length: 8
Width: 014

BEVELING

KUT 3227

Length: 8
Width: 016

Length: 10
Width: 014

KUT 3097

CHAMFER
( box of 25 )

Length: 8
Width: 021

Length: 8
Width: 016

Length: 10
Width: 018

KUT 4072

/buc

C M

office@dentalsavingsclub.ro
www.dentalsavingsclub.ro
Tel.: 0 31 2 24 9 9 1 8

C M