Ginecología - U Talca

Gua Clnica de Ginecologa
Hospital Regional de Talca

Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Ao 2010
Gua de Ginecologa Hospital Regional de Talca
2010
NDICE
Autores
Prologo
Plan estratgico Unidad de Ginecologa
Perfil de competencias
Protocolo para seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria en
ginecologa
Enfermedad inflamatorio plvico
23
Aborto
35
Embarazo Ectpico
43
Manejo de dispositivos intrauterinos
50
Prevencin de Enfermedad Tromboemblica en pacientes ginecolgicos
60
Herida Operatoria Infectada
71
Incontinencia de orina y Prolapso genital
75
Gua sobre el uso de Antibiticos Profilcticos
89
Sangrado Uterino Anormal
91
2010
AUTORES
Realizada por:
Mdicos Hospital Regional de Talca:
Dr. Daniel Veloso
Dr. Octavio Palma
Dr. Jean Pierre Frez
Dr. Enzo Viera
Dr. Arnaldo Prez
Internos de Medicina Universidad Catlica del Maule
Elizabeth Reyes
Felipe guila
Cristopher Moya
Dante Valles
Francisco Pealoza
Carlos Padilla
Revisado por:
Jefe de Servicio Ginecologa y Obstetricia
Dr. Juan Enrique Leiva Madariaga
Autorizado por:
Sub Direccin Mdica, Hospital Regional de Talca
2010
PROLOGO
A lo largo de la historia, la prctica clnica de la medicina requiere de constante renovacin
y actualizacin diaria de conocimientos, para poder ejercer las mejores acciones en beneficio de
los pacientes. En la actualidad, la Medicina Basada en la Evidencia entrega a los clnicos las
herramientas fundamentales para ello.
Estas guas clnicas estn diseadas para optimizar y estandarizar las conductas clnicas a
realizar en las patologas ms prevalentes dentro del rea ginecolgica. Para entregar
herramientas actualizadas y adaptadas a la realidad local, contribuyendo adems, a la enseanza
y formacin clnica de los nuevos mdicos, dentro de la calidad del Hospital Regional de Talca
como Hospital docente asistencial.
Esta gua est destinada a mdicos especialistas y matronas del Hospital Regional de
Talca adems de alumnos e internos de medicina y obstetricia. Consolidando la red asistencial
tambin puede ser utilizada por profesionales de atencin primaria, mdicos generales, de familia y
matronas.
Para realizar la elaboracin de las presentes guas clnicas, cuya vigencia es de un ao, se
seleccionaron los temas ms destacados segn prevalencia e importancia clnica, los que fueron
revisados de acuerdo a la literatura mdica, de preferencia, dentro de las ltimas actualizaciones
disponibles. Se utilizaron adems las guas clnicas del Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro con
expresa autorizacin del Dr. Sergio Silva.
Justo antes de terminar de editar el presente documento, ocurri el terremoto del 27 de
febrero de 2010, que caus graves daos a nuestro hospital, inhabilitando toda la planta del
servicio de ginecologa, junto con toda la planta de hospitalizados del Hospital. Esta catstrofe ha
causado graves trastornos en nuestra capacidad resolutiva. A poco tiempo de ocurrido tan
desafortunado evento, hemos decidido mantener la edicin y difusin del presente documento ya
que debemos continuar con nuestra labor asistencial y superar los obstculos a un mediano plazo,
siempre con la conviccin de que este traspi nos permitir arribar a mejor puerto.
Agradecemos la colaboracin de todo el personal de salud; Auxiliares de servicio y
tcnicos paramdicos, internos de medicina, mdicos y todos aquellos que, poniendo en riesgo su
propia integridad, colaboraron esa noche de terror en la evacuacin de los pacientes sin que
debamos lamentar vctimas fatales o lesionados graves.
Comit editor.
Talca, Marzo de 2010
2010
Plan estratgico unidad de

Ginecologa
La misin del Hospital Regional de Talca para el perodo 2010 2012 consiste en Ser un Hospital Asistencial Docente,
que trabaja en red por la salud como un bien social, otorgando atenciones del ms alto nivel de complejidad a la
comunidad de la Regin del Maule, en forma oportuna, segura, informada y de calidad.
Para el cumplimiento de lo anterior, se establecen las siguientes Estrategias Institucionales: Calidad y seguridad del
paciente, la relacin asistencial docente, el desarrollo de las personas como factor estratgico, en un marco de
sustentabilidad organizacional y mejoramiento de la imagen institucional.
La Misin de la unidad de ginecologa general, contenida dentro de la misin del Hospital pondr nfasis en: Prestar un
servicio de alta calidad en beneficio de nuestras usuarias, centrado en la solucin oportuna y eficiente de los problemas
de salud de la especialidad en un marco de respeto y cordialidad, con nfasis en el trabajo en equipo, con profesionales
comprometidos con el logro de los objetivos.
La estrategia para el cumplimiento de la misin est basada en la diferenciacin en tres unidades; ginecologa general,
ginecologa oncolgica y patologa de mama, las que tendrn por misin otorgar un servicio de la ms alta
especializacin, eficiente, oportuno, informado, segura y flexible a los cambios tanto institucionales como de las
demandas de salud de las usuarias en cada una de las sub especialidades, incorporando la docencia en todas sus
actividades.
En reuniones de planificacin estratgica se consider el siguiente plan de trabajo para la unidad de ginecologa general.
1.
La unidad de ginecologa estar a cargo del Dr. Daniel Veloso desde el mes de Agosto de 2009 y hasta que
sean requeridos sus servicios.
2.
Para fines solamente de tipo organizativo, Se considerarn mdicos tratantes, aquellos con 22 horas o ms
de contrato y dedicacin completa al rea de ginecologa, con la finalidad de que cada profesional tenga una
visin de principio a fin del proceso curativo intrahospitalario y los controles de atencin abierta de las usuarias.
Los mdicos con menos de 22 horas de dedicacin a la unidad se denominarn mdicos colaboradores.

3.
2010
Al menos uno de los integrantes de los equipos quirrgicos deber tener la calidad de mdico tratante, es
decir, con dedicacin no inferior a 22 horas en la unidad.
4.
Cada equipo quirrgico deber asegurar un control post operatorio el da siguiente a las pacientes operadas
bajo la modalidad de Ciruga mayor ambulatoria (CMA), sin que esta actividad implique un cupo programado
en atencin abierta.
5.
Toda complicacin o posible mal resultado de un tratamiento o intervencin quirrgica deber ser discutido en
reunin de equipo, de preferencia los das mircoles a las 9.00 horas o en reunin extraordinaria si el caso lo
requiere.
6.
Las horas asignadas a la visita a sala incluyen todas aquellas actividades propias de la especialidad que
contribuyan al diagnstico y al tratamiento de la paciente, incluyendo la ecografa ginecolgica, la que deber
ser realizada por el equipo de sala en forma inmediata.
7.
La tabla quirrgica programada podr sufrir modificaciones e incluir a pacientes que requieran procedimientos
de urgencia indicado por el equipo de ginecologa o por el jefe de servicio.
8.
Los mdicos tratantes debern acordar en forma peridica y permanente los criterios y normas tcnicas y
procedimentales relacionadas con la especialidad a fin de presentar las decisiones al jefe de servicio.
9.
El mdico coordinador de la unidad ser responsable de convocar a reuniones a los mdicos tratantes de la
unidad, protocolizar acuerdos, dar cumplimiento a los compromisos de gestin y representar a la unidad ante el
jefe de servicio.
Esta nueva distribucin obedece a la necesidad de control y gestin de los procesos clnicos, reduccin de riesgos y
formacin de equipos de trabajo diferenciados en el rea de ginecologa, que permitir responder al objetivo estratgico
de contar con una unidad dentro del servicio de ginecologa y obstetricia diferenciado, con las herramientas tcnicas del
ms alto nivel de competencia y un equipo de mdicos comprometidos y capaces de responder oportunamente a las
necesidades y desafos del entorno.
2010
Perfil de competencias
Se considerarn las competencias tcnicas y actitudinales de los mdicos tratantes y colaboradores:

Profesionalismo, muestra orgullo por el trabajo del equipo, competencia profesional y dominio de las materias, toma
consciencia de los compromisos, cumple plazos y obtiene resultados.
Trabajo en equipo, antepone la agenda del equipo a la agenda personal, defiende la decisin final del grupo y acta en
concordancia, aun cuando dichas decisiones puedan no reflejar enteramente su propia posicin.
Espritu de servicio, est dispuesto a realizar su trabajo basado en las necesidades y expectativas de los usuarios
externos e internos, trato cordial y amable, inters por el usuario para dar solucin a sus problemas como persona y
realiza esfuerzos adicionales con el fin cumplir con las expectativas de los usuarios.
Creatividad orientada al paciente-usuario para ofrecer opciones para resolver los problemas o satisfacer las
necesidades de las usuarias.
Integridad, demuestra una actitud de cooperacin en las actividades sin considerar el provecho personal y defendiendo
las decisiones que son de inters del servicio, respeto por la calidad de la atencin y el tiempo requerido para la
realizacin de cada tarea en beneficio de las usuarias. Coopera con los controles de gestin y de calidad de atencin,
aceptando los resultados
Flexibilidad en la forma de pensar y actuar, identificando claramente cuando es necesario cambiar a fin de ser ms
eficientes.
La distribucin de horas mdicas bajo esta visin se realiz bajo la estrategia del perfil de competencias
observadas y una prospectiva que permita el cambio a corto plazo.
2010
Protocolo para seleccin de

pacientes para ciruga mayor
ambulatoria en ginecologa
(Dr. Daniel Veloso M., Interno Felipe guila, HRT)
ANTECEDENTES TCNICOS
La ciruga mayor ambulatoria nace en la dcada de los aos 50 en pases desarrollados

como Inglaterra, y USA, como resultado de bsqueda en la disminucin de gastos en salud. La
implementacin de esta modalidad quirrgica ha sido posible gracias al desarrollo de nuevas
tcnicas quirrgicas menos invasivas, un importante avance tecnolgico en equipos e insumos, la
mejora del soporte no hospitalario para las personas intervenidas, mejora en el arsenal
farmacolgico para abordar analgesia post operatoria y fundamentalmente el cambio cultural de
funcionarios y usuarios.
Conocida con las denominaciones de ciruga ambulatoria, ciruga de da y ciruga sin
ingreso, se define en la prctica como un acto quirrgico mayor, indistintamente del tipo de
anestesia, en el que tras un periodo de observacin o recuperacin, la persona es enviada a su
domicilio el mismo da de la intervencin, sin necesidad de que pernocte en el establecimiento.
DEFINICIN
Para efectos de unificar criterios en el desempeo de este compromiso, se entender

Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) a todo acto quirrgico mayor incluido en el listado que se detalla
a continuacin, que se realiza en un pabelln ambulatorio o central, luego del cual el usuario,
pasado un periodo de recuperacin, vuelve a su domicilio. En relacin al concepto de pernoctar, se
consideraran tambin CMA los casos en que el paciente pernocte en el establecimiento siempre
que su estada sea menor o igual a 12 horas y que esta se realice en sala de recuperacin y no en
cama hospitalaria. Cabe sealar que se excluyen las cirugas odontolgicas y de urgencia.
Patologas susceptibles de resolver ambulatoriamente (ANEXO 1)
En general, se recomienda realizar ambulatoriamente aquellas intervenciones que:
No requieran preparacin pre-operatoria compleja.

No presupongan prdida hemtica importante.
No necesiten tratamiento con antibiticos por va endovenosa.
Impliquen dolor post operatorio controlable con analgesia oral.
Tengan una duracin, tiempo quirrgico-anestsico, de no ms de 2 hrs.
No requieran de drenaje.
2010
CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS USUARIOS
A continuacin se detallan los criterios generales para la seleccin de los usuarios. Esta
seleccin tiene como principio fundamental el minimizar el riesgo para las personas a ser
intervenidas, cautelando la calidad tcnica del procedimiento de CMA.
Condiciones del Usuario:
El principal criterio de seleccin es que la persona a ser intervenida, acepte participar
voluntariamente en el programa, con una actitud cooperadora y capacidad para entender las
rdenes mdicas.
En general, se sugiere seleccionar:
Personas con ASA 1 y 2.

No incluir a lactantes con historia de apnea o que requieran aporte de oxgeno
complementario.
No incluir a nias/os prematuros, hasta que no tengan 6 meses, por el riesgo de presentar
apneas post operatoria.
No incluir a personas cuyo peso sea superior al 30% del peso ideal terico.
No incluir a personas droga-dependientes.
No incluir personas con patologas siquitricas.
No incluir a personas con enfermedad de clulas falciformes (Muy baja frecuencia en
Chile).
No incluir a personas con alteraciones de la coagulacin.
No incluir a personas con riesgo de hipertermia maligna.
No incluir a personas deficientes mentales con patologas asociadas como cardiopata
congnita.
Considerar la edad fisiolgica en los pacientes geritricos (ms que la edad cronolgica).
Si la persona presenta patologa respiratoria asociada, tener en cuenta la tolerancia al
ejercicio, medicacin, factores que precipiten las crisis, fecha de ltima crisis, ltimo
ingreso hospitalario.
Condiciones del entorno ambiental y social
Domicilio confortable en rea urbana, cercano al centro quirrgico y/o a un servicio de

urgencia.
Acceso a comunicacin telefnica.
Condiciones ambientales adecuadas en cuanto a disponibilidad de agua potable,
disposicin de excretas y basuras, electricidad y hacinamiento. Es fundamental que se
disponga de cama individual.
Presencia en el domicilio de un adulto responsable que se haga cargo de la persona
intervenida, que est dispuesto a atenderlo y que cuente con instruccin precisa respecto
de los cuidados necesarios.
CONDICIONES DEL CENTRO QUE REALIZA LA CMA
En general, los recursos necesarios para implementar la CMA no son de alto costo y es
probable que en la gran mayora de los hospitales se disponga de ellos. De acuerdo a la
2010
experiencia internacional, se obtienen mejores resultados cuando funciona en el establecimiento

una Unidad dedicada a la Ciruga Mayor Ambulatoria, que cuente con recursos humanos,
Quirfano y sala de recuperacin destinados a esta actividad, como mnimo.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
Se debe contar con los siguientes documentos:
Manual de normas y procedimientos mdicos y de enfermera.

Mecanismos para el control y evaluacin.
Sistema de registro e informacin.
MECANISMOS DE DERIVACIN DE LOS USUARIOS
La decisin respecto de resolver ambulatoriamente una patologa que requiere ciruga,

debe estar determinada a lo menos por la valoracin que realice un mdico y una enfermera
respecto del cumplimiento de las condiciones del usuario y de su entorno ambiental y social y
condiciones del centro asistencial.
Una vez que el mdico especialista evala a la persona y define la posibilidad de realizar
una ciruga mayor ambulatoria, lo enva a completar estudios y a una evaluacin por enfermera,
quien determina si las condiciones sociales y del ambiente familiar facilitan o limitan el
procedimiento ambulatorio. Si a este nivel la persona es rechazada para CMA, se remite
inmediatamente al procedimiento tradicional.
CRITERIOS PARA EL ALTA A SU DOMICILIO
El alta mdica la realizar el mdico tratante y/o el mdico anestesilogo responsable de la

sala de recuperacin. Si la institucin dispone de residencia quirrgica, el alta podr realizarla el
mdico residente de turno, quin confeccionar el Carn de Alta y la Epicrisis correspondiente,
indicando cuidados en el domicilio y fecha de control.
Para determinar el alta de la persona intervenida, el mdico debe constatar:
a.
Estado del usuario

Ausencia de complicaciones quirrgicas.
Signos vitales normalizados.
Usuario despierto, ubicado en tiempo y espacio.
Reflejos intactos con capacidad para tragar, toser, etc.
Ausencia de nuseas y vmitos.
Tolerancia oral a lquidos y semislidos.
Miccin.
Ausencia de dolor intenso.
Posibilidad de marcha (acorde a la edad y procedimiento quirrgico realizado).
b.
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Cumplimiento de las condiciones ambientales y sociales.
COMPLICACIONES
La institucin tiene la obligacin de asegurar una cama en forma inmediata a la persona

que por cualquier situacin requiera ser hospitalizado.
Si la persona sufre alguna complicacin en el postoperatorio inmediato en su domicilio, la
institucin es responsable del traslado, atencin oportuna y expedita en un servicio de urgencia.
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A.
Fecha de Elaboracin :
Junio 2009.
Versin
N 1.
Prxima Revisin
2011.
2010
NORMATIVA DE DERIVACIN A CIRUGA

MAYOR AMBULATORIA
Responsable del Cumplimiento de la Norma:
Medico Jefe Unidad

Matrona Jefe de Unidad
Objetivo:
Derivacin Correcta y Oportuna del Paciente Candidato a Ciruga Mayor Ambulatoria.

Prevencin de Eventos adversos asociados a la derivacin y/o a la deficiente informacin del
Paciente por parte del Equipo de Salud.
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Supervisin de la Norma:
Se realizar por medio de Auditorias en Forma Semestral.
Contenido de la Norma:
Todo paciente derivado a Ciruga Mayor Ambulatoria, deber cumplir con los siguientes requisitos:
Que su patologa este dentro de la cartera de prestaciones que pueden ser de carcter
ambulatorio (Anexo 1).
Que la Historia Clnica del paciente cuente con Ingreso Medico.
Que la Historia Clnica cuente con Consentimiento informado firmado por el paciente (o su
tutor legal) y por el mdico tratante.
Que la Historia Clnica cuente con la Valoracin de Enfermera de acuerdo al Modelo de
Gordon. (Anexo 2).
Que la Historia Clnica cuente con el Check List de requisitos de CMA (Anexo 3).
Que la Historia Clnica lleve en su registro las Condiciones para el alta del paciente (Anexo
4).
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2010
ANEXOS
Anexo 1:
Prestaciones Ginecolgicas CMA: las siguientes prestaciones pueden ser
realizadas bajo la modalidad de CMA.:
I.- GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
20 00 000 00 I.- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.
20 00 000 00 ENDOSCOPIAS C/S BIOPSIAS C/S TOMA DE MUESTRAS.
20 01 001 02 AMNIOSCOPIA C/S ESCALPE FETAL
20 01 005 04 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA (PROC. AUT.)
OTRAS EXPLORACIONES
20 01 007 03 CULDOCENTESIS (PUNCION DEL DOUGLAS)
20 01 021 00 CORDOCENTESIS
20 01 000 00 OTROS PROCEDIMIENTOS
20 01 014 02 BIOPSIA ENDOMETRIO, VULVA, VAGINA, CUELLO, C/U (PROC. AUT.)
20 01 015 00 & COLOCACION O EXTRACCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
20 01 016 02 ELECTRODIATERMO O CRIOCOAGULACION DE LESIONES DEL CUELLO
II.- CIRUGIA DE LA MAMA

20 02 001 03 ABSCESO Y/O HEMATOMA DE MAMA, TRAT.QUIR.
20 02 002 06 MASTECTOMIA PARCIAL (CUADRANTECTOMIA O SIMILAR ) O TOTAL
20 02 002 00 S/VACIAMIENTO GANGLIONAR
20 02 005 05 TUMOR BENIGNO Y/O QUISTE Y/O MAMA SUPERNUMERARIA Y/O
20 02 005 00 ABERRANTE O POLITELIA, O BIOPSIA QUIRURGICA EXTEMPORANEA,
20 02 005 00 TRAT. QUIR. (PROC. AUT)
II.- CIRUGIA GINECOLOGICA
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20 03 031 07 VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLOGICA EXPLORADORA (INCLUYE TOMA DE

20 03 031 00 MUESTRAS PARA BIOPSIAS, PUNCION DE QUISTES Y LIBERACION DE
20 03 031 00 ADHERENCIAS) (PROC. AUT.)
20 03 001 07 OOFORECTOMIA PARCIAL O TOTAL, UNI O BILATERAL (PROC. AUT.)
20 03 002 07 ANEXECTOMIA Y/O VAC. DE ABSCESO TUBO-OVARICO, UNI O
20 03 002 00 BILATERAL.
20 03 003 07 EMBARAZO TUBARIO, TRAT. QUIR.
20 03 004 07 LIGADURA O SECCION UNI O BILATERAL DE LAS TROMPAS (MADLENER,
20 03 004 00 POMEROY, O SIMILARES) (PROC. AUT.)
20 03 005 07 SALPINGECTOMIA UNI O BILATERAL
III.- UTERO Y SUS ELEMENTOS DE SOSTEN

20 03 008 08 MIOMECTOMIA
20 03 014 08 HISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL
20 03 016 08 HISTERECTOMIA TOTAL C/INTERVENCION INCONTINENCIA URINARIA
20 03 016 00 CUALQUIER TECNICA
20 03 040 05 INCOMPETENCIA CERVICAL TRAT. QUIR.
IV.- VAGINA
20 03 021 05 COLPOCELIOTOMIA
20 03 022 06 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO, TRAT. QUIR. POR VIA
20 03 022 00 VAGINAL (PROC. AUT.)
20 03 023 08 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIOR CON REPAR., INCONTINENCIA
20 03 023 00 URINARIA POR VIA EXTRAVAGINAL O COMBINADA.
20 03 024 07 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIOR C/S TRAT. DE INCONTINENCIA
20 03 024 00 URINARIA POR VIA VAGINAL, TRAT. QUIR.
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20 03 025 05 QUISTE Y/O DESGARRO Y/O TABIQUE VAGINAL, TRAT. QUIR.
V.- VULVA Y PERINE

20 03 026 04 BARTOLINITIS, VACIAMIENTO Y DRENAJE (PROC. AUT.)
20 03 027 05 BARTOLINOCISTONEOSTOMIA O EXTIRP. DE LA GLANDULA
20 03 000 00 VULVECTOMIA
20 03 029 06 VULVECTOMIA SIMPLE
20 04 000 00 IV.- CIRUGIA Y PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS
VII.- ABORTO
20 04 001 04 - ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO DE (INCLUYE LA INDUCCION
20 04 001 00
EN LOS CASOS QUE CORRESPONDA)
20 04 002 04 - RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METRORRA20 04 002 00
GIA O POR RESTOS DE ABORTO
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Anexo 2:
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Valoracin de Enfermera CMA
Datos Personales
Nombre: _______________________________________________ Edad: ___________________
Rut:____________________________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________Telfono:_____________________
Escolaridad:___________________________Ocupacin:_________________________________
Diagnostico:__________________________________________Intervencin:_________________
Fecha valoracin: ___________________ Fecha de Intervencin:
___________________________
Antecedentes
Mrbidos: _______________________________________________________________________
Antecedentes Quirrgicos:__________________________________________________________
Medicamentos que consume habitualmente: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
Su salud en general es:
Buena______ Regular_____ Mala______
Conoce su diagnostico:
Si______
Conoce su pronstico: Si_____
No________
No____ ____
Qu piensa de su enfermedad?______________________________________________________
En el pasado le resulto fcil seguir indicaciones del equipo mdico?
Si______
No ______
Centro de salud ms cercano: _____________________________

Distancia: _____________________________________________
Tiempo: ______________________________________________
Accesibilidad al centro hospitalario:
_______________________________________________________________________________
Luz elctrica: ____ Agua Potable: ____ Alcantarillado: ____ Movilizacin propia: ____
16
2010
Servicio Telefnico: ____

Tipo de familia: Nuclear____ Extendida____ Mononuclear____
Rol dentro de la familia: _______________________
Persona Significativa: ______________________________________________
________________
Parentesco:
______________________________________________________________________
Peso: _____ Talla: _____ IMC: _____
Ha perdido peso en los ltimos meses? Si ______No: _____ Cuanto: ________
Apetito: Normal____ Aumentado: ____ Disminuido____ Prdida del apetito____
Alimentos no tolerados: ____________________________________________________________
Alergias alimentarias
_______________________________________________________________
Nauseas/ Vmitos (espontneos o provocados) Si____ No____
Ingesta de lquidos: ________ litros al da
Examen
Boca: Encas: Normal: ____ rojas: ____ Blancas: ____ Sangrantes: ____
Lengua: Limpia ____ Saburral____
Piezas dentales: Completa: _____ incompleta____ Prtesis____
Especifique__________________ Lesiones: ___________________________________
Higiene:
__________________________________________________________________
Piel:
Rosada____ Plida____ Ictericia____

Temperatura: caliente____ tibia____ fra____ Seca____ Hmeda____
Turgencia: Flexible_____ Firme____ Frgil____ Deshidratada ____ cicatrizacin: _______
Vesical: Cantidad: ______ Caracterstica_____ Frecuencia_____ Hora de ltima miccin_____

Cultivos _____ Disuria____ Hematuria____ Nicturia_____ Retencin _____ urgencia
miccional _____ Incontinencia____
Uso de sonda __________ desde cuando __________
Motivo___________________________________________________________________
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2010
Uso de diurtico______ desde cuando______

Motivo___________________________________________________________________
Intestinal: Frecuencia: ________ Consistencia_____ Fecha ultima defecacin _____
Estreimiento____ Diarrea____ Patrn personal de eliminacin _____ uso de laxantes ______
Hemorroides: _______
Marcha: Estable____ inestable____ Limitacin _____
Especificar______________________________________________________________________
Realizacin de actividades de la vida diaria: Solo____ Ayuda____ Impedido____
Observacion:____________________________________________________________________
Nivel de conciencia:
Alerta____ Letrgico_____ Habla: Clara____ Confusa____ Escrita____ Gestual____
Conducta: Demandante____ Inquieto____ Cooperador____ Cuestionador____ otro____
Ubicacin: Tiempo____ Espacio: ____ Memoria remota_______ Memoria reciente_____
Retrasos intelectuales:
____________________________________________________________________________
Estado neurosensorial:
Pupilas: Isocoricas ____ Anisocoricas____ Reaccin a la luz_____
Sensorial:
Audicin_____ Gusto____ Olfato____ Tacto____ Visin _____ Prtesis:_____________________
Dolor: Si___ No____ Aparicin: ____________Localizacin: __________Intensidad____________
Caractersticas: ______________________ Irradiacin:
___________________________________
Descanso adecuado: Si _____No_____ Horas de sueo: _______ Problemas de insomnio: ______

Utiliza algn medicamento para dormir: _______________________________________________
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2010
Reactividad emocional:
Adecuada al contexto____ Pobreza de sentimientos____ Expansin
afectiva__________________
Percepcin de la imagen corporal:
Ajustada a la realidad____ confusa____ equivocada____
Actitud frente a su cuerpo:
Aceptacin ____ Rechazo____ Ira____ Otras_____________________________
Auto descripcin de s mismo: ajustada a la realidad ____ sobrevaloracin ____ exageracin ____
Auto evaluacin general: positiva____ Negativa_____ Indiferente_____
Nivel de independencia de la persona:
Fsica: total ____ Parcial_____ motivos y ayuda requerida: ________________________________
Econmica: Total _____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida: __________________________
Psicosocial: Total _____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida: __________________________
Personas con las que vive: _________________________________________________________
Tiempo que pasa solo: ___________
Situacin laboral __________________Sistema de apoyo: _________________
Mujer: Menopausia: Si___ No____

Patrn menstrual: Regular _____ Irregular_____
Frecuencia: _____ Duracin: _____ Cantidad: _____ Dolor: _____
ltima menstruacin: _______
Embarazos:
No: ______Si: _____ N de partos ______ Vaginales _____ Cesrea_____ Abortos_____
Anticonceptivos Si _____ No____ Auto examen de mamas Si____ No____ Ciruga
mamaria: Si____ No____
Varn: Tiene hijos_________ Auto examen testicular mensual_________
Tiene problemas de prstata__________
Problemas sexuales relacionados con la enfermedad ____________________________________
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2010
Estado de tensin o ansiedad: controlado: _____ generalizado_____ Temporal______

Prdidas o cambios importantes en el ltimo ao: Si____ No____
Temores por la hospitalizacin: ______________________________________________________
Utiliza algn medicamento cuando ha tenido problemas: __________________________________
Valores y creencias importantes en su historia personal __________________________________
Religin: _______________________________________________________________________
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y quiera mencionar:

_______________________________________________________________________________
Tiene alguna
pregunta_____________________________________________________________
Planificacin del alta
Destino post alta: Hogar: _______ Indeterminado: ________

Otro: _________________________________
Medio de transporte post alta: movilizacin propia_____ Amigo____ Taxi____ colectiva_____
Persona significativa al momento del alta:
_____________________________________________________________
Instrucciones entregadas al paciente o persona significativa

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Fecha:
Firma y nombre Enfermera
20
Anexo 3:
2010
Seleccin de Pacientes para CMA en Ginecologa
Condiciones del paciente

No requieran preparacin pre-operatoria compleja
No presupongan prdida hemtica importante
No necesiten tratamiento con antibiticos por va endovenosa
Impliquen dolor post operatorio controlable con analgesia oral
Tengan una duracin, tiempo quirrgico-anestsico, de no ms de 2 horas
No requieran de drenaje.
Edad menor de 60 aos
Paciente Asa I y II
ndice de masa corporal menor a 30
Ausencia de complicaciones anestsicas en cirugas anteriores
Ausencia de intubacin orotraqueal muy dificultosa conocida o potencial
Estar recibiendo medicamentos que puedan interferir la ciruga y/o la anestesia
Ausencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades metablicas,
neuromusculares y hemorragparas
Cirugas que no corrijan procedimientos operatorios recidivados
Cualquier afeccin infecciosa de la piel
__________________________
Nombre y firma Mdico tratante
Fecha:
21
Anexo 4:
2010
Criterios de Alta para pacientes con CMA en Ginecologa
Condiciones del paciente

Ausencia de complicaciones quirrgicas
Signos vitales normalizados
Usuario despierto, ubicado en tiempo y espacio
Reflejos intactos con capacidad para tragar, toser, etc.
Ausencia de nuseas y vmitos
Tolerancia oral a lquidos y semislidos
Miccin
Ausencia de dolor intenso
Posibilidad de marcha (acorde a la edad y procedimiento quirrgico realizado)
Condiciones del medio
Domicilio confortable en rea urbana, cercano al centro quirrgico y/o a un
servicio de urgencia
Acceso a comunicacin telefnica
Condiciones ambientales adecuadas
Presencia en el domicilio de un adulto responsable
Transporte seguro
__________________________
Nombre y firma profesional
Fecha:
22
2010
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PELVIANA
(Basado en Gua del Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr.
Stero del Ro; Revisado por Dr. Daniel Veloso, Internos Felipe guila y Francisco Pealoza
HRT)
DEFINICIN
Compromiso sptico e inflamatorio de los rganos genitales internos con o sin compromiso
de los rganos de vecindad, vale decir, intestino y epipln. Partiendo como foco sptico de
genitales internos, puede eventualmente comprometer desde el diafragma pelviano hasta el
diafragma tracoabdominal.
ETIOPATOGENIA
Bacterias de flora endgena vaginal normal, aerbicas y anaerbicas, y microorganismos

exgenos que pueden estar en forma asintomtica o sintomtica en vagina y/o cuello como
Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorreae, Micoplasma y Ureaplasma. Estos microorganismos
pueden acceder a los rganos pelvianos por va canalicular, es decir, cuello, endometrio,
endosalpinx y cavidad pelviana o por va linftica, desde cuello hacia el tejido conectivo que hay
bajo la serosa del ligamento ancho y de ah a las trompas o a la pelvis.
Actualmente se considera que los protagonistas iniciales son los microorganismos de
transmisin sexual, gonococo-clamidia, cuya incidencia en el desarrollo de un PIP es desconocida,
pero lo que se sabe es que es muy variable, dependiendo de pas, ciudad, barrio, situacin socioeconmica, grupo etario, nmero de parejas, inicio de vida sexual, promiscuidad, tipo de trabajo,
etc., sobre todo, del momento en que se tome una muestra para estudio bacteriolgico.
En el desarrollo de un PIP se produce un fenmeno de progresin anaerbica, en el cual
en los inicios de la enfermedad hay predominancia de aerobios, entre ellos clamidia-gonococo que
producen dao tisular en tejidos sanos, luego, por la destruccin de tejidos se produce un medio de
baja concentracin de oxgeno que permite el desarrollo de flora anaerbica, que produce mayor
dao en tejidos ya daados y con disminucin o desaparicin de los aerobios o microorganismos
especficos como clamidia, gonococo, Micoplasma. Los anaerobios no producen dao en tejido
sano sin haber compromiso tisular previo.
23
2010
CLASIFICACIN DE LAS EIP
Hay muchas clasificaciones de la EIP, de las cuales, las ms usadas son las siguientes:
I.
Segn la forma de presentacin clnica:

Agudos y sintomticos
Subclnicos o asintomticos
PIP atpicos, con sintomatologa que confunde con otras patologas (apendicitis,
embarazo tubario, EIP afebriles, sin alteraciones de laboratorio, etc.)
II.
Segn el sitio anatmico ms afectado:

Endometritis
Endometritis salpingitis o anexitis
Pelvi-peritonitis
ATO
ATO roto
III.
Desde un punto de vista etiolgico:

Por Gonococo-Clamidia como agentes predominantes. Ej. pelviperitonitis
No gonoccicos, con flora mixta aerbica y anaerbica predominante. Ej.
Absceso tubo ovrico (ATO).
IV.
Segn grado de severidad:

PIP leve, trompas hipermicas, edematosas, pero mviles y permeables.
PIP moderado, se agrega dificultad para movilizarlas por el intenso edema, con
pus saliendo por ostium o en su superficie, no permeables.
PIP severo: piosalpinx, ATO o complejo tubo ovrico, abscesos del Douglas.
V. Otros:
Sndrome de Futz- Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP gonoccicoclamidiano.
Actinomicosis pelviana
Tuberculosis pelviana
FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE UN EIP
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Mujeres en edad frtil, especialmente entre los 15 a 29 aos.

Promiscuidad sexual (ms de una pareja sexual en el ltimo ao)
Inicio de la vida sexual a temprana edad, 15 o ms aos.
Alta frecuencia coital, cuatro o ms coitos a la semana.
Bajo nivel socio-econmico.
Estado civil soltera.
24

g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
2010
Vaginosis.
Usuaria de DIU.
Tabaquismo.
Abuso de alcohol.
Drogadiccin.
Bajo nivel intelectual.
Adolescencia, por mayor frecuencia de epitelio cervical inmaduro con presencia de
epitelio columnar en contacto con la vagina y falta del rol protector de un moco cervical
secretor que actuara como barrera debido a mayor cantidad de ciclos anovulatorios.
Coito perimenstrual, por tener cuello entreabierto, barrera endometrial vulnerable, el pH
neutro de la sangre y el transporte de bacterias por los espermatozoides.
Antecedentes de PIP previos.
Cervicitis.
El NO tener ligadura de trompas.
FACTORES PROTECTORES DE EIP
a) Uso de anticonceptivos hormonales, estos disminuyen la incidencia de PIP, pero NO las

infecciones vaginales.
b) Uso de condn
c) Monogamia.
d) El no tener vida sexual.
DIAGNSTICO
Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de dao severo a genitales internos,
con infertilidad o algia plvica, se aconseja que el diagnstico sea lo ms precoz posible, incluso
iniciar tratamiento antibitico ante una paciente que tiene factores de riesgo y una clnica
concordante antes que se practiquen exmenes complementarios ms complejos. Es preferible
suspender un antibitico al comprobar que no hay EIP que esperar la confirmacin y someter a la
paciente a un mayor riesgo de dao definitivo o infertilidad.
A. Elementos de diagnstico de un EIP
Anamnesis
Una exhaustiva y detallada historia, principalmente enfocada en la bsqueda de factores de riesgo

(ver punto 4).
Examen fsico
o
Especuloscopa: Buscar flujo purulento por el OCE, buscar un cuello inflamado,

color fresa, congestivo, que sangra con el contacto con el espculo incluso con
una trula de algodn, que es el cuello tpico de una cervicitis por Clamidia.
Tacto vaginal: Dolor a la movilizacin del cuello del tero (que implica inflamacin
de los medios de fijacin), dolor anexial uni o bilateral, palpacin de un tumor
doloroso, de lmites poco definidos, que hace cuerpo con el tero. Palpar un
Douglas abombado, qustico a tensin (Absceso del Douglas). Palpar un tero
difcil de movilizar y doloroso caracterstico de una pelviperitonitis o peritonitis
25
2010
Abdomen: tenso, con resistencia muscular, doloroso a la palpacin profunda, con

Blumberg, especialmente en la mitad inferior, disminucin de los ruidos
hidroareos a la auscultacin.
Casos ms graves: paciente plida, sudorosa, taquicardia, polipneica, con llene

capilar disminuido, oliguria: sugerente de una ATO roto, con pre shock sptico. ATO roto: paciente muy comprometida, con mala respuesta a los antibiticos, un
abdomen empastado, un poco rgido, RHA disminuidos, un poco de lquido libre en
cavidad a ultrasonografa.
Apoyo de laboratorio
o
Ultrasonografa transvaginal: Lesiones mixtas uni o bilaterales de lmites poco

precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido lquido
heterogneo, que corresponde a pus. Otra imagen tpica es el absceso del
Douglas, con una zona con predominio lquido en el fondo de saco del Douglas.
TAC: examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es

especialmente til e cuando se sospecha que el PIP pudiera ser actinomictico.
B. Criterios diagnsticos
Segn el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de E.U.A, la norma internacional actual se

basa en los siguientes criterios:
CRITERIOS MNIMOS:
i.
ii.
iii.
Mujer con Perfil de Riesgo: Mujer joven, sexualmente activa, con factores de riesgo de ETS
Inicio cuadro de dolor abdominal bajo.
Tratar de descartar inicialmente embarazo ectpico, apendicitis o dolor funcional.
A este criterio mnimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales
CRITERIOS ADICIONALES:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
T oral > 38 C
Descarga cervical purulenta
VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una sensibilidad y
especificidad para PIP cercana al 90-95%), es decir, con PCR y VHS normal hay una
probabilidad cercana al 100% que NO SEA EIP.
Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secrecin cervical
Dolor anexial
Dolor a la movilizacin cervical
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2010
DESCRIPCIN DE LOS CUADROS CLNICOS MS CARACTERSTICOS DE PIP
Endometritis salpingitis (anexitis).

Anamnesis: Paciente generalmente joven, menor de 30 aos, usuaria de DIU que consulta por
dolor en un fosa ilaca, que pudo ser de inicio brusco o insidioso, que se hace posteriormente
constante. Es frecuente el antecedente de un coito perimenstrual (inmediatamente previo a la
menstruacin, durante o inmediatamente despus).
Examen fsico: Especuloscopa con un cuello con caractersticas inflamatorias, puede salir material
purulento por el OCE. TV: Hay dolor a la movilizacin cervical y el anexo se encuentra doloroso, a
veces engrosado o empastado. Rara vez cursan con fiebre. Laboratorio: Excepcionalmente puede
haber leucocitosis, VHS y PCR elevada.
Absceso tubo-ovrico (ATO).

Anamnesis: Puede ser asintomtico u oligosintomtico o tener inicialmente una historia de una
endometritis-salpingitis o una pelviperitonitis que evoluciona con incremento del dolor, el cual
abarca todo el hemiabdomen inferior, es no migratorio y no se acompaa de molestias digestivas
(vmitos, diarrea) Pueden dar el antecedente de coito perimenstrual o un DIU con problemas
(dolor, dismenorrea, menorragia).
Examen fsico: Paciente febril (un 30% pueden no tener fiebre), con dolor intenso en todo el
hemiabdomen inferior, ms exagerado en una u otra fosa ilaca. Si es de gran tamao puede
palparse una tumoracin por examen abdominal.
Especuloscopa: cuello con flujo purulento por OCE o cuello de aspecto inflamatorio. TV: dolor a la
movilizacin cervical y a la palpacin del tero, el cual puede ser difcil de describir por la
resistencia muscular debido al dolor. Uno o ambos fondos de saco se encuentran acortados,
sensibles y se puede palpar una tumoracin anexial, uni o bilateral de lmites poco precisos,
dolorosa, que hace cuerpo con el tero. A veces se puede extender al Douglas.
Absceso tubo-ovrico roto.
Aqu pueden existir dos situaciones diferentes en cuanto al momento en que se hace el
diagnstico.
a) ATO roto en paciente no hospitalizada. Es un cuadro muy agudo que ocurre en una
paciente en que la evolucin de su ATO fue en general asintomtica, otras veces hubo
omisin diagnstica en una paciente sintomtica. La paciente ingresa por intenso dolor en
todo el abdomen, especialmente en el hemiabdomen inferior, puede tener omalgia por
irritacin del peritoneo subdiafragmtico, con taquicardia, fiebre, sudoracin, tendencia a la
hipotensin, polipnea. Puede presentar signos de un pre-shock sptico o un shock.
Al examen el abdomen presenta resistencia muscular, Blumberg y disminucin de los
ruidos hidroareos.
TV: Cuello fijo, movilidad muy disminuida, dolorosa, la palpacin de los anexos es muy
difcil por la resistencia muscular y el dolor, A veces puede palparse uno o dos tumores
anexiales.
La ecografa mostrar abundante gas en el intestino, con sombras acsticas que impiden
ver claramente otras estructuras, se pueden ver las imgenes tpicas de un ATO y lquido
libre en las regiones anexiales o retro uterina, lquido que es de alta densidad y
heterogneo.
27
2010
b) ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolucin, que, en general no
fue adecuada con el uso de antibiticos, presenta deterioro progresivo del estado general,
vmitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy
poco evidentes, es decir, hay discreta disminucin de los ruidos hidroareos, Blumberg
esbozado, no evidente, etc. es decir se trata de una paciente oligosintomtica, lo nico que
no cambia son las imgenes ecogrficas. Es un diagnstico ms difcil que en la paciente
que no ha estado hospitalizada y sin uso de antibiticos.
Pelviperitonitis ginecolgica.
Anamnesis:
Cuadro clnico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas
condiciones, 24 a 48 hrs despus de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor
de inicio brusco en una fosa ilaca (por la cada del pus desde la trompa con endosalpingitis a la
cavidad pelviana) y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal
intensidad que generalmente consulta a la brevedad en urgencia. La etiologa casi siempre es
gonoccica clamidiana.
Examen Fsico: Al examen, lo caracterstico es un abdomen muy doloroso, sintomtico y con pocos
hallazgos en el examen anexial, no palpndose ni demostrndose a ecografa tumores anexiales,
pero si mucho dolor a la movilizacin cervical y a la palpacin uterina. La ecografa puede
demostrar un poco de lquido libre alrededor del tero. Lo ms caracterstico de este cuadro es su
comienzo agudo, rpido y a su vez la rpida respuesta al tratamiento antibitico: dentro de 24
horas las condiciones generales de la paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder.
Absceso del Douglas.
La historia es semejante a la de un ATO, en realidad es un tipo especial de ATO, en que la
coleccin purulenta se sita retro uterina. Lo nico especial que puede dar es un poco de disquexia
(molestias al defecar) y a veces seudodiarrea, sobre todo si lleva una evolucin prolongada, sin
diagnosticarse. Esta seudodiarrea consiste en deposiciones con abundante mucus, secundaria a la
irritacin de la pared rectal por el proceso inflamatorio de vecindad. La ecografa es muy
caracterstica, mostrando una coleccin lquida en el fondo de saco posterior, de diferente tamao,
asociada o no a lesiones anexiales.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES MS IMPORTANTES DE UN PIP.
Apendicitis
Se plantea cuando el cuadro doloroso principal se sita en fosa ilaca derecha.
Alteraciones del laboratorio, principalmente en base a leucocitosis, elevacin de la VHS y PCR que
puede ser igual en ambos cuadros. La diferencia se debe hacer en base a los siguientes
parmetros (cuando los cuadros son tpicos):
El dolor tpico en la apendicitis es migratorio, desde epigastrio, peri umbilical a fosa ilaca
derecha, el dolor de un PIP es NO es migratorio, generalmente es constante o en el peor
de los casos se localiza en hipogastrio inicialmente y luego se irradia a una o ambas fosas
ilacas.
La apendicitis se acompaa casi siempre de molestias digestivas, tpicamente vmitos y/o
diarrea y el PIP excepcionalmente.
Al examen ginecolgico, en la apendicitis no se palpa un tumor anexial, sino sensibilidad
anexial alta, en el PIP hay sensibilidad anexial y se puede palpar tumor en uno o ambos
anexos.
28
2010
Embarazo ectpico
Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la presencia de dolor en
fosa ilaca en una paciente en edad frtil. Es fundamental para no equivocarse el extraer en la
anamnesis claramente si hay:
Vida sexual activa

No uso de mtodos anticonceptivos
Alteracin de flujos rojos previo al cuadro agudo
Molestias gestsicas: nuseas, vmitos, sensibilidad mamaria, aumento de tamao de las
mamas en las ltimas semanas, cambios de carcter, etc.
En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de
embarazo o en lo posible Sub Unidad beta. La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja.
TRATAMIENTO DE LOS PIP
El tratamiento contempla los siguientes aspectos: puede ser ambulatorio u hospitalizado,

con antibiticos solamente o asociados a un procedimiento quirrgico.
Premisas fundamentales en el uso de antibiticos:
Espectro a cubrir:
1) Cocceas gram (+) aerbicas
2) Cocceas gram (+) anaerbicas (peptoestreptoco, peptococo)
3) Enterococo
4) Eschericha coli
5) Gonococo penicilino resistente
6) Gonococo penicilino sensible
7) Clamidia
8) Bacteroides (fragilis y melaninogenicus)
9) Actinomices israeli.
Es importante tener el concepto que existen cientos de esquemas de antibiticos, todos

ellos con un 80% de eficacia clnica como mnimo, el clnico deber elegir el que est a su alcance,
el mejor tolerado, el de ms bajo precio. No se debe intentar cubrir todo este espectro ya que no
hay ningn antibitico que lo pueda cubrir, es necesario guiarse por la clnica para ver en qu
direccin nos vamos. Ej. Sobre actinomices, slo si hay clnica compatible, sobre gonocococlamidia si hay antecedentes de promiscuidad, coito perimenstrual previo al cuadro clnico o mala
respuesta a las 72 hrs del esquema clsico, etc.
Los esquemas que se dan a continuacin son una gua o una sugerencia, en primer lugar
estn los usados en el Complejo asistencial Dr. Sotero del Rio, luego los del CDC.
29
2010
Duracin del tratamiento.
En PIP leves, Duracin del tratamiento: 5 a 7 das
En PIP severos con ciruga o desfocacin (histerectoma + histerectoma o anexectoma en

ATO unilaterales), duracin del tratamiento: 7 das
En PIP severos sin ciruga, slo tratamiento mdico, duracin del tratamiento: 10 das.
Endometritis salpingitis (anexitis).

a) Tratamiento ambulatorio.
b) En paciente portadora de un DIU, no extraerlo en primera instancia
c) Tratamiento antibitico: En general es mono droga.
Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), va oral por 7 das o:

Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete das o:
Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral o:
Esquema sugerido por el CDC: Ceftriaxona 250 mg im por una vez + Doxiciclina
100 mg cada 12 hrs va oral por 14 das + (optativo) Metronidazol 500 mg cada 12
hrs. va oral por 14 das.
d) En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta con dos o ms episodios en un

ao, se sugiere extraer DIU. La extraccin no necesariamente debe ser definitiva, puede
indicarse otros mtodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU
nuevamente.
Absceso tubo ovrico (ATO).
a) Tratamiento intrahospitalario.
b) Rgimen cero si est en observacin quirrgica
c) En caso de fiebre no dar antipirticos sobre todo si la temperatura es de 39.5 C o menos.
Con fiebre sobre este valor, tratar de bajar la temperatura con medios fsicos (paos fros
en regin tracoabdominal). El tratar la fiebre altera la curva trmica, que nos indica en
parte la evolucin de la paciente, por otra parte, la fiebre es beneficiosa, ya que sobre 39C
mejora la inmunidad.
d) Tratamiento antibitico:
Esquema triasociado clsico: Penicilina 5 millones cada 6 horas en bolos, a pasar

en no ms de 30 minutos (nunca en gota a gota en seis horas) + Cloramfenicol ev
en forma de succinato de Cloramfenicol 1 gr c/8 hrs o 500 mg cada seis horas por
va oral si no est en rgimen cero o en observacin quirrgica + gentamicina 3-5
mg/kg de peso va IM en UNA dosis diaria por 72 hrs (la penicilina y el
Cloramfenicol se mantienen por 7 a 10 das).
Clindamicina 900 mg c/8 horas ev o im + gentamicina 2mg/kg im por 24 hrs, luego

1.5 mg/kg im + Ceftriaxona 1gr/da ev o im por 7 a 10 das (Esquema del CDC).
Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im por 7 a 10 das +

gentamicina 3-5 mg/kg IM en UNA dosis diaria por tres das.
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Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im + Ceftriaxona 1 gr ev o

im/da + Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas, oral. Estos tres antibiticos por 7 o 10
das.
Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2 a tres veces
al da, ev + Doxiciclina 200 mg/da, oral por 7 a 10 das.
Ampicilina/sulbactam 3 grs c/6 hrs ev (2 frascos de 1gr de ampicilina + 0.5 grs

sulbactam) + Doxiciclina 100 mg c/12 hrs , oral por 7 a 10 das.(Esquema del
CDC)
Amoxicilina (acido clavulnico 625 mg cada 12 horas oral (500 mg de Amoxicilina +

125 mg de cido clavulnico) o 1 gr cada 12 horas, va oral (875 mg de Amoxicilina
+ 125 mg de cido clavulnico) + Doxiciclina 200 mg oral/da por 7 a 10 das
Pelviperitonitis, presumiblemente gonoccica.

a) Tratamiento intrahospitalario
b) Rgimen cero si hay posibilidades de ciruga
c) Reposo semisentada, para evitar la diseminacin de la infeccin por los espacios
parietoclicos y el Sndrome de Futz Hugh Curtis.
d) Antibiticos igual que en los ATO, en lo posible con espectro sobre clamidia-gonococo.
Absceso del Douglas.
El tratamiento es primariamente quirrgico, mediante la colpoceliotoma si se dan las
condiciones o bien laparotoma, asociado a antibiticos, con los mismos esquemas que para los
ATO.
Indicaciones de ciruga inmediata en un PIP (paciente hospitalizada).
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Tumor pelviano sobre 20 cms en su dimetro mayor

Por lo menos un locus de 8 cm de dimetro, de consistencia lquida heterognea
sugiriendo pus.
Mala respuesta al tratamiento mdico en 72 horas, es decir, persistencia de fiebre y
especialmente dolor o aumento del tamao del tumor inflamatorio en ese plazo. Incremento
del dolor, con aumento de los requerimientos de analgsicos en un plazo de 6 a 12 hrs.
Pre-shock o shock sptico
Sospecha o signos evidentes de rotura del ATO
Cambio de caractersticas de una pelviperitonitis, que es de tratamiento mdico, a una
peritonitis.
Tipos de ciruga, segn hallazgos.
Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotoma (LPT) o por laparoscopa
(LPX), no siempre nos encontramos con lo que esperbamos y nos vemos enfrentados a tomar
una decisin en poco tiempo, que de no ser la ms adecuada puede comprometer el futuro frtil
o la calidad de vida de la paciente.
31
2010
A considerar en esta decisin hay dos grandes grupos de factores
a. Aquellos que dependen de la paciente

i.
ii.
iii.
iv.
Edad (edad frtil, entre 15 y 45 aos, entre 45 y 60 aos y sobre 60 aos);

Paridad (nuligesta, multpara);
Paridad cumplida o no (desea otros embarazos).
Calidad de vida futura y/o deseo de mantener el tero y/o menstruaciones.
b. Aquellos que dependen de los hallazgos quirrgicos:

i. tero con patologa asociada, no relacionada con el PIP
ii. Vitalidad del tero, que depende del PIP. Puede ir de un tero rosado, de
consistencia firme, que responde con una buena contraccin al inyectar 5
U.I de ocitocina ev en 1 a 2 minutos a un tero de color violceo, plido,
atigrado y que no responde a la ocitocina.
iii. Estado de las trompas, que va desde una trompa congestiva y con algo de
edema, pero que es mvil, con fimbrias de buena calidad y con buena
relacin fimbrio-ovrica a trompas edematosas, muy congestivas, frgiles,
fijas, con salida de pus por la regin ampular y que no se pueden debridar
o separar del ovario y de las estructuras adyacentes.
iv. Ovarios, que pueden ser de aspecto normal (frecuentemente no se ven
comprometidos) a ovarios muy adheridos a la trompa o estructuras
adyacentes, que no se puede liberar o un ovario necrtico, no disecable o
que tiene un absceso que compromete gran parte su parnquima.
v. Sndrome adherencial, que va desde adherencias laxas, recientes, de
fibrina a una pelvis sellada, con obliteracin del Douglas y con grandes
dificultades para la diseccin.
Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrn
criterios bsicos o lneas directrices:
A. Peritonitis sin ATO, con tero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de
ocitocina en 2 a 3 minutos: Liberacin suave de adherencias laxas y slo lavado con
abundante solucin fisiolgica, por lo menos dos litros. Colocacin de drenajes en
parietoclicos y en el Douglas.
B. Absceso tubo ovrico no roto: Premisa: La histerectoma, cuando hay un tero de

aspecto sano, vital, sin gran compromiso de vecindad, que se puede aislar o disecar
fcilmente de la lesin anexial y que no hay antecedente de alteracin de flujos rojos, se
considerar Optativa, lo que implica que su extirpacin depender de la decisin de la
paciente en conjunto con la informacin aportada por el mdico.
C. ATO uni o bilateral:

a. Mujer en edad frtil y sin hijos: dependiendo de las condiciones de los rganos
pelvianos intentar siempre slo debridacin, aseo y drenajes. Muchas veces vale la
pena arriesgarse a una reintervencin por mala respuesta en una ciruga
"incompleta" en pro de conservar la anatoma lo mejor posible para intentar
tratamiento quirrgico posterior que lo ms probable es que lo amerite.
32
2010
b. Mujer en edad frtil, paridad cumplida: Anexectoma unilateral. Optativo:

Histerectoma, Pomeroy o salpingectoma contralateral (con solicitud firmada
previamente).
c. Entre los 45 y 60 aos: Anexectoma ipsilateral ms salpingectoma contralateral.
Intentar siempre conservar un ovario. Histerectoma Optativa.
d. Despus de los 60 aos histerectoma ms anexectoma bilateral
e. Dejar drenajes en Douglas y ambos parietoclicos si al disecar y debridar hubo
escape de pus a la cavidad pelviana, de lo contrario aseo prolijo con dos litros de
solucin fisiolgica.
f.
Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea

francamente purulento. Si es fecalodeo, no retirar y ciruga inmediata con equipo
mixto que incluya cirujano y gineclogo.
D. Absceso del Douglas

a. Colpoceliotoma: Indicada cuando se palpa tumor de consistencia lquida a tensin
en el fondo de saco de Douglas, en lnea media y se comprueba a ultrasonografa.
Debe haber una zona fluctuante dnde hacer la puncin y luego la incisin, en
lnea media y en la ecografa no haber una distancia entre mucosa vaginal y la
cavidad abscedada mayor de 10 mm. Si en la puncin no se obtiene pus, no
continuar con el procedimiento y por ningn motivo intentar una incisin con bistur.
Tratamiento antibitico concomitante, los mismos esquemas que los ATO.
b. El drenaje de un abscesos del Douglas es considerada una urgencia y debe ser
drenado en cuanto se hace el diagnstico, la espera, aunque sea de algunas horas
hace ms probable que los tejidos entre vagina y absceso aumenten de grosor y la
puncin-drenaje sea infructuosa o con complicaciones como el sangrado del sitio
de la incisin.
E. Absceso tubo ovrico roto.

a. Laparotoma de urgencia
b. Lavado acucioso de la cavidad, con abundante solucin fisiolgica de NaCl, 3-4
litros.
c. Ciruga, con los mismos criterios que para ATO no roto. Es muy probable que la
ciruga sea proporcionalmente ms mutiladora ya que el compromiso de los
rganos pelvianos es en general mayor, bilateral y uterino.
d. Dejar tres drenajes: Douglas y ambos parietoclicos.
e. Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea
francamente purulento. Si es fecalodeo, no retirar y ciruga inmediata con equipo
mixto que incluya cirujano y gineclogo.
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2010
Indicaciones de Laparoscopa
Cuadro clnico atpico:

o Sin fiebre
o Laboratorio discordante (VHS y PCR menores de 60, ambas)
Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clnica. Es decir, ya se hizo tratamiento
mdico sin diagnstico de certeza y la paciente presenta recurrencia
Paciente sin actividad sexual ltimos 6 meses
Duda razonable, especialmente sospecha de ectpico o apendicitis.
Manejo de la herida en ciruga de PIP
Se recomienda incisin de Pfannestiel, con igual incidencia de infeccin respecto a la

LMIU, pero con menos incidencia de evisceracin y hernias incisionales post infeccin).
Si hace una LMIU, al cerrar se recomienda puntos totales o de Smead Jones, separados,
con PDS.
Obesas o panculos mayores de 3 cm, se recomienda dejar drenaje tipo Hemosuc.
Indicacin de ciruga mediata en PIP posterior al alta
Algia pelviana persistente, invalidante, que altere calidad de vida

Reduccin del tamao de la lesin residual, menor del 50% en 6 meses cuando el
diagnstico inicial no fue laparoscpico
Si hay reduccin menor del 50% a los seis meses y el diagnostico inicial fue laparoscpico,
se puede esperar hasta 1 ao, de no haber tal reduccin plantear estudio con TAC y
laparotoma exploradora
MEDIDAS DE PREVENCIN DE PIP

a) Educacin sexual a adolescentes enfocado al rea de paternidad responsable y
promiscuidad sexual
b) Un buen policlnico de ETS, adecuado control de personas que ejercen el comercio sexual
c) Normas claras de manejo de MAC, especialmente DIU, sobre todo a nivel primario.
Fundamental: Educar sobre hbitos sexuales, sobre todo en usuarias de DIU. Evitar en lo
posible DIU si existen hbitos promiscuos en la pareja.
d) Programas de deteccin precoz de portadores en personas de riesgo para implementar
tratamiento de ellos y sus contactos, sobre todo Chlamydia y gonococo
e) Policlnico de planificacin familiar a nivel terciario, atendido por especialista que de
solucin adecuada a problemas especficos no solucionables a nivel primario: DIU
extraviado, Metrorragia persistente asociada a DIU, algia pelviana resistente a tratamiento
a nivel primario, cambios de MAC, paso de un MAC a otro, etc.
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2010
Aborto
(Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro;
Revisado por Dr. Daniel Veloso, Internos Felipe guila y Carlos Padilla, HRT)
Es la interrupcin sea espontnea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o

500 grs de peso del producto de la concepcin.
DEFINICIONES
Amenaza de aborto
Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo que consulta por dolor
tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales
Sntomas de aborto
Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo, con contracciones
uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuanta, sin modificaciones cervicales.
Aborto en evolucin
Gestacin menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o
abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto). A veces se
puede ver o palpar restos ovulares o embrin en cuello.
Aborto completo
Antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de
restos o un embrin o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con
contenido uterino con un dimetro interior AP <= de 15 mm.
Aborto incompleto
Antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de
restos o un embrin o feto, luego de ello persiste sangrado moderado a profuso, algunas
contracciones. ECO con contenido uterino con un dimetro interior AP >= de 16 mm
Aborto retenido
Gestacin intrauterina con embrin sin latidos. En caso de dudas en la viabilidad del
embarazo se deben solicitar dos ecografas separadas por 7 o 15 das en las que no hay
crecimiento del saco y/o no aparecen latidos.
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2010
Huevo anembrionado
Gestacin intrauterina con saco sin embrin. Con saco sobre 35 mm de dimetro mayor,
basta una ecografa, con dimetros menores se necesitan dos ecografas separadas por 15 das
Aborto sptico
Es todo aborto que se presenta con fiebre (T >= 38C en dos tomas, separadas por 6
horas) o con otros signos de infeccin: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a
la palpacin y movilizacin uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una
fundada sospecha de maniobras aunque no est febril.
Aborto inevitable
Paciente portadora de gestacin menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos
clnicos y/o ecogrficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguir su curso
normal y terminar en una prdida embrionaria o fetal. Debe haber por lo menos uno de los
siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente:
Sangrado abundante, profuso, mucho ms que una menstruacin.

Presencia de cuello modificado, borrado o dilatacin.
Membranas rotas
Lquido amnitico con signos de infeccin
Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a
profuso, tero hipertnico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatacin, lo que le da la
forma de un trompo sin pa. Lo bsico en este cuadro es un desprendimiento ovular de
gran cuanta que ocurre muy rpido, lo que no da tiempo para una adecuada dilatacin del
cuello. La sangre a presin dentro del tero provoca aumento de la presin, del tono y se
expresa en mucho dolor.
Enfrentamiento clnico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable.

1. Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio
pronstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que
dependiendo de la evolucin de la paciente o de la conducta del mdico, esto puede
cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante.
2. En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografa
para descartar placenta previa o Eco Doppler si se sospecha acretismo placentario. En
casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la
madre, se puede plantear la microcesrea o la evacuacin uterina como decisin de
servicio, a nivel de comisin de mdicos o Comit de tica.
3. Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrin o feto con LCF (+), se
puede hacer amniocentesis y descartada infeccin ovular se puede intentar un cerclaje. Si
hay infeccin ovular se puede tratar con antibiticos con paciente HOSPITALIZADA.
4. Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no
hay infeccin ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecogrfico semanal, en el cual
se puede dar:
36
2010
a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar tero.

b) Signos de infeccin ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con
antibiticos y ver respuesta
5. Infeccin ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibitico y ver respuesta. Si la
respuesta es mala y hay signos de compromiso sistmico: fiebre alta, oliguria, tendencia a
la hipotensin, taquicardia sobre 100 x min., polipnea u otros, Interrumpir el embarazo.
6. Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular
con ecografa. Observar cuanta de la metrorragia y el grado de hipertona uterina. La
persistencia o el aumento de la metrorragia ms un tero muy hipertnico puede
corresponder a un tero de Couvelaire. En pacientes jvenes y sin paridad cumplida se
puede plantear posibilidad de microcesrea, pero como una decisin de servicio tomada
por una comisin de mdicos o Comit de tica
ANEXOS
Anexo 1:
Manejo Clnico de la Metrorragia de 1er trimestre.
Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB):

a)
b)
c)
d)
En una gestacin normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs

En un ectpico disminuye alrededor de 270 U/L al da.
En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L.
Se considera tambin criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.
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Anexo 2:
2010
Manejo Clnico de la Amenaza de aborto.
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Anexo 3:
2010
Manejo Clnico de sntomas de aborto.
39
Anexo 5:
2010
Manejo Clnico del aborto completo.
40
Anexo 6:
2010
Manejo Clnico del aborto incompleto.
41
Anexo 7:
2010
Manejo Clnico del aborto sptico.
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2010
Embarazo Ectpico
Revisado por Dr. Jean Pierre Frez, Internos Felipe guila y Francisco Pealoza, HRT)
DEFINICIN
Embarazo ectpico (EE) es la implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de la
cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de
aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres
entre 15 a 44 aos.
ETIOPATOGENIA
La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana
basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa,
especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectpico puede ocurrir
en una trompa con dao previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una
salpingostoma. Tambin puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilizacin tubaria o que
tuvo un proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomtico o no. En
promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten.
DIAGNSTICO.
El diagnstico de EE puede ser difcil. La dificultad en el diagnstico y el retraso en la
terapia inciden en una mayor frecuencia de salpingectoma.
A pesar de la tecnologa que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen
examen fsico siguen siendo complemento importante en el diagnstico de EE.
La anamnesis de un EE muchas veces es bien caracterstica y est relacionada a lo que
va ocurriendo en la trompa a medida que la gestacin va creciendo. Por la distensin progresiva de
esta vscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo clico en la fosa ilaca del
mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en
intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto
tubario o simplemente sangra por la regin ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un
cambio de las caractersticas del dolor, de clico progresivo a un dolor de aparicin brusca, que se
extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaa de
omalgia por irritacin del peritoneo sub diafragmtico y la hipovolemia se expresa en tendencia a la
43
2010
lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa
previa confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto, puesto que generalmente
se inicia metrorragia simultneamente.
Al examen fsico hay dolor intenso a la movilizacin cervical y uterina por el contacto de la
sangre con los medios de fijacin y el peritoneo del piso pelviano. Adems, la movilizacin de estas
estructuras se encuentra disminuida porque tanto tero como anexos estn sumergidos en un
lquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de
sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpacin,
especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas).
El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse
engrosado o bien en forma de una tumoracin dolorosa de lmites poco definidos. La visualizacin
del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrognico
descartar con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con
cuello estrognico es muy bajo.
Antecedentes importantes de apoyo al diagnstico cuando estn presentes:
Antecedente de embarazo tubario

quirrgicamente, con salpingostoma
Uso de DIU.
Infertilidad.
Ligadura tubaria.
Enfermedad Inflamatoria Plvica.
tratado
mdicamente,
con
metotrexate
Ultrasonografa:
En la regin anexial
Visualizacin de imgenes en las regiones parauterinas, extraovricas, slidas, redondas o
elongadas, de densidad intermedia, heterognea, mal delimitada que puede corresponder
a la trompa rota con cogulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un
saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa. Puede observarse un saco
gestacional con embrin vivo en un 1 a 3% de los EE.
Endometrio:
Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con
EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un
elemento que ayude mayormente al diagnstico.
La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las caractersticas
ultrasonogrficas ms tpicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco
gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa
que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovoideo o redondo,
44
2010
constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo

ecorrefringente propio del trofoblasto del saco Gestacional
Lquido libre en cavidad peritoneal:

Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres normales
tienen lquido libre en la cavidad peritoneal. Lquido abundante en la pelvis en una mujer
con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es
altamente sospechoso de un EE.
Ultrasonografa y medicin de gonadotrofina corinica (HCG o SUB):

El tero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una
correlacin importante con EE, sin embargo, la forma clsica de diagnosticar un EE es por niveles
de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografa transvaginal
(ETVG). El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a
ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o lquido en el Douglas. De no
encontrarse estas imgenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.
Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay
sospecha clnica de EE por la anamnesis y/o examen fsico, nos puede servir la medicin seriada
de HCG: Normalmente sta se va duplicando cada dos a tres das, si ello no ocurre la probabilidad
de un embarazo ectpico o un aborto se va haciendo ms de certeza. No se ha visto diferencia en
el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectpico, pero si en el descenso, que es
prcticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ da en promedio en el aborto y 270 UI/L/da en el
embarazo ectpico. Un tero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs
del ltimo control es de bajo riesgo de ser un ectpico, hay ms probabilidad que sea un aborto de
un embarazo intrauterino.
Puncin del Douglas. Antiguo mtodo de diagnstico que no pierde vigencia,
especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografa abdominal, que permita ver la
ausencia de saco intrauterino y lquido libre en el fondo de saco de Douglas. La puncin del saco,
si da sangre que no coagula, con microcogulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene
una buena sensibilidad en el diagnstico de embarazo ectpico.
Embarazo ectpico crnico.

Es una entidad poco definida en ginecologa, pero existe. Es un EE que en algn momento
se complic, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabiliz espontneamente
sin manifestarse clnicamente como para inducir al clnico a un mayor estudio, formndose un
complejo tubo ovrico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la
presencia inicial de cogulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y
manifestarse clnicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre.
45
2010
TRATAMIENTO
a) Tratamiento mdico:
Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada mdicamente o
quirrgicamente
Tratamiento mdico con metotrexate (MTX).

Criterios de Inclusin.
- Embarazo ectpico no complicado, sin dolor o leve malestar.
-Tumor anexial menor de 4 cm.
-HCG menor de 3000
-Paciente hemodinmicamente estable.
Criterios de exclusin:
-Embarazo ectpico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinmico)
-Alteraciones hematolgicas como:
Leucopenia < 3000
Trombocitopenia < 100.000
-Deterioro de la funcin renal o heptica
-Ulcera pptica activa
-Duda Diagnstica
-Mala adherencia de la paciente
-HCG superior a 5000 U.I./L
-Tumor anexial de >= 4 cms
La presencia de lquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusin

Contraindicaciones relativas
-
Lejana a un centro hospitalario.
46

-
2010
Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las
indicaciones luego de ser dada de alta.
Mala predisposicin por parte de la paciente, ya que el tratamiento mdico a veces se
puede complicar de rotura de la trompa.
Actividad cardaca positiva del embrin.
Dosis: 1 mg/Kg de peso por va intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir
hasta tres veces, dependiendo de la respuesta.
Presentacin: ampollas de 50 mg.
Requisitos para administrarlo.
-
Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de

una eventual depresin medular.
Grupo sanguneo para administrar previamente inmunoglobulina anti Rh en el caso
que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada.
Pruebas de funcionamiento heptico y renal por la forma de metabolizacin y
excrecin de la droga.
Discontinuar medicamentos con cido flico.
Restringir la actividad fsica y sexual por lo menos diez a catorce das.
Niveles basal de HCG.
Respuesta global al metotrexate: xito que van de un 77 a 94%.

Los niveles de HCG basales estn relacionados con el xito del tratamiento. Con menos de
2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de xito 100%, cifra que va bajando a medida que
sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L.
Formas de evaluar la respuesta o xito del tratamiento.

Hay diferentes formas especficas para evaluarla:
a) Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25%
de la concentracin del da cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al
final del tratamiento: menos de 15 UI/L.
b) Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente
que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de
rotura de la trompa y una eventual intervencin por esta causa. La presencia de dolor y/o
sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de xito del
tratamiento mdico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al
uso de metotrexate, independiente del nmero de dosis que se administren, no es un
elemento infrecuente en la evolucin de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8
das (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto,
formacin de un pequeo hematoma en la trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o
paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que
presentan dolor con el uso de metotrexate no necesitan ciruga, slo reposo y observacin,
en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploracin, sea por
laparoscopa o laparotoma se debe indicar si el dolor es progresivamente ms intenso o
47
2010
alcanza caractersticas de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran
cantidad de lquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografa.
Complicaciones del metotrexate.

-
Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX,

que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que
generalmente cede en 48 hrs.
Alopecia, con 30% a 50% de prdida del cabello.
Dermatitis.
Pleuritis
Mucositis
Depresin medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja.
2) Tratamiento quirrgico:
Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirrgico si no se
observa a ecografa una tumoracin anexial, estas pacientes deben tratarse mdicamente, ya que
no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervencin por ser
muy pequeo an. La excepcin es el dolor, si ste es muy intenso, aunque no se observe tumor
anexial, se debe realizar laparoscopa (LPX) o Laparotoma (LPT).
Salpingostoma. Es ms efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis.

Salpingectoma. Esta tcnica se aconseja en los siguientes casos:
- Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltracin trofoblstica.
- Recurrencia del EE en la misma trompa.
- Trompa severamente daada.
- Un dimetro mayor de 5 cms
- Paridad cumplida.
Tanto la salpingostoma como la salpingectoma se pueden realizar por va laparoscpica o por

laparotoma. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotoma o la
laparoscopa como tratamiento del EE.
En casos de aborto tubario, se intenta el ordee de la trompa para extraer el mximo de material
trofoblstico que haya quedado en el lumen. Estos dos ltimos mtodos se consideran como
tratamientos conservadores.
Importante: Cualquiera que sea la tcnica es importante describir el estado de la trompa

contralateral y el antecedente de ciruga tubaria previa.
48
2010
En la salpingostoma, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3 de

embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar ms presente y adherido en la
zona proximal de la trompa, debe ponerse especial nfasis en limpiar esa zona de la trompa con
agua a presin y con una buena succin. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento
para raspar el lecho porque generalmente la extraccin no es completa, aumentando
comparativamente la probabilidad de embarazo ectpico persistente
Comportamiento de la HCG post ciruga. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de EE

persistente post ciruga, lo ideal es:
a) A las 24 hrs de realizada la salpingostoma, un descenso de un 75% o un descenso de

95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10
UI/L
b) Hay casos especiales en los cuales al tercer da tienen una pequea elevacin de la HCG.
En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de
dolor y la paciente est hemodinmicamente estable.
Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectpico:
Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectpicos. Por lo poco
frecuente y su diagnstico difcil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida
de la paciente por la gran cuanta de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de
riesgo ms frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugas a nivel de cuello,
fertilizacin in vitro, conizacin, etc... El ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico,
permitiendo ver un saco que est en canal, excntrico, rodeado de intensa reaccin
decidual, a veces a una pequea distancia del canal, con presencia de un orificio cervical
interno cerrado (a diferencia de una gestacin no viable en expulsin), cavidad uterina vaca,
con una lnea endometrial ntida, generalmente engrosada y homognea. El ultrasonido por
va abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy til, porque a pesar de tener menor
resolucin, permite ver al tero en toda su longitud y su relacin con vagina y vejiga.
Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias
urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga.
El tratamiento ideal es el metotrexate De persistir el sangrado, deber practicarse una
histerectoma o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolizacin de arterias
uterinas.
Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectpicos, con una

mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnstico es difcil, fundamentalmente ultrasonogrfico.
Se ve un saco en la regin cornual, rodeado de miomtrio, con una cavidad endometrial
vaca. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reaccin decidual, que se
proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno.
Las causas ms importantes son la salpingitis, el trauma quirrgico del tero o la trompa, las
malformaciones uterinas, tumores uterinos (miomas) y la reseccin de la trompa ipsilateral.
Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener
hijos, cuando estn hemodinmicamente estables, con sacos pequeos y bajas
concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento mdico con metotrexate en una o
dos dosis.
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2010
Gua de manejo
dispositivos intrauterinos
(Dr. Daniel Veloso Molina, Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital Regional de Talca,
Interno Felipe guila, HRT)
INTRODUCCIN
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son mtodos de anticoncepcin no hormonal y

reversible, ampliamente usados en el mundo y por cerca del 55% de las mujeres que se atienden
en el sistema pblico de salud de Chile. Un DIU es un elemento que se introduce en la cavidad
uterina, hecho de plstico y cubierto de una cantidad variable de cobre o de levonorgestrel, que
impide el embarazo. Se considera como un mtodo seguro y efectivo, con una tasa de embarazo
menor a 1 por 100 mujeres en el primer ao de uso.
DESCRIPCIN
El DIU de cobre ms usado y estudiado es la T de Cobre 380 (T-Cu380A), que puede

usarse por hasta 10 aos. Mide 36 mm. en su rama longitudinal y 32 mm. en su rama transversal,
con filamentos de cobre en ambas ramas dando una superficie de cobre de 380 mm. Otros
dispositivos actualmente en uso son la Nova T, el Multiload 375 en tamaos mini, short y estndar.
El riesgo de embarazo ectpico en las mujeres usuarias de DIU es menor que el de las
mujeres que no usan anticoncepcin (1 por 1000 mujeres por ao, en comparacin con una tasa
de 266 por 1000 mujeres por ao). Sin embargo, las mujeres que se embarazan con DIU tienen
mayor riesgo de tener un ectpico que un embarazo en mujeres que no usan anticoncepcin.
El mecanismo de accin anticonceptiva de los DIU con Cobre es diverso. Como cuerpo
extrao produce una reaccin inflamatoria crnica local, la que aumenta con la presencia de cobre.
Los iones de cobre alcanzan elevadas concentraciones en el lquido endometrial y en general en
todo el tracto genital, los que son txicos tanto para el ovocito como para los espermatozoides, lo
que afecta su funcin y viabilidad.
Dentro de los efectos adversos e indeseables del DIU se cuentan la infeccin, que est
asociada al perodo post insercin, el sangrado excesivo o prolongado y el dolor.
El sangrado excesivo, la dismenorrea de novo o intensificacin del dolor asociado a la
menstruacin o molestias durante las relaciones sexuales son las principales razones para
50
2010
discontinuar el mtodo. El dolor as como el sangrado genital no relacionado en el ciclo menstrual

pueden ser signos de infeccin o posicin incorrecta del DIU.
La perforacin es una complicacin que ocurre en el momento de la insercin y se asocia a
dolor y sangrado, o puede cursar en forma asintomtica. Se describe un mayor riesgo de
perforacin total o parcial en los casos de insercin post parto inmediato, en el puerperio, en teros
con cicatrices previas o en teros en retroversin severa.
Jack Lippes de Buffalo (USA.) introdujo las guas de polipropileno en el DIU con la finalidad
de que sirva de control y a la vez facilitara su extraccin. Estas guas fueron de gran utilidad ya que
era la nica forma de control de la posicin correcta del DIU junto con la radiografa.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIU NO MEDICADOS
a) Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 das)
b) Spoting pre y post menstrual
c) Mayor incidencia de dismenorrea
d) Hay relacin con una mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas en
las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas
mongamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU.
e) En parejas con promiscuidad sexual se asocia a dao tubario, generalmente asintomtico
que se traduce en una mayor incidencia de embarazo tubario. Tambin aumenta el riesgo
de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja extra, vale decir, con una
pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de riesgo de PIP que una pareja
mongama.
f)
El uso de DIU con cobre por ms de 10 aos, al quedar sin cobre, se comporta como un
DIU de plstico, tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor incidencia de Actinomicosis
Pelviana.
DIU MEDICADOS (MYRENA- MR) DESCRIPCIN:

Actan produciendo una alteracin del endometrio como reaccin a cuerpo extrao al igual
que los dispositivos con cobre, pero adems liberan levonorgestrel 20 ug/ da durante 5 aos. Esta
progestina acta a nivel local provocando alteracin del moco cervical, dificultando la pasada de
los espermios y alterando su capacitacin. En el endometrio producen una atrofia endometrial, un
endometrio delgado y secretor lo que dificulta o impide la anidacin. Con este mtodo
anticonceptivo hay paso del levonorgestrel a la sangre y por lo tanto un efecto sistmico de esta
progestina, por ello se utiliza tambin en pacientes con hiperplasia de endometrio y endometriosis,
sin que su efectividad en este sentido se haya demostrado totalmente, por lo cual no se debe
51
2010
considerar estas patologas como indicacin de su uso. Sin embargo en pacientes con metrorragia
sin patologa orgnica demostrada por biopsia de endometrio se puede utilizar en forma paliativa
para atrofiar endometrio. ndice de Pearl: Menor del 1%. Duracin de su efectividad: 5 aos
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIU CON LEVONORGESTREL
a) Spoting los primeros 6 meses

b) Oligomenorrea (reversible)
c) Amenorrea (reversible)
d) Discreto aumento de peso
e) Molestias en las mamas, mayor sensibilidad, aumento de tamao
f)
Cambios de carcter, cambios de nimo, depresin, discreta disminucin de la libido.
CONDUCTA PREVIA A LA INSERCIN DEL DIU

Anamnesis
Informarse sobre valvulopatas que requieran profilaxis de EBSA (Hay bacteremia en la
insercin y extraccin) -Diabetes avanzada, con compromiso sistmico o mal tratada (Hay ms
probabilidad de PIP o infecciones asociadas por la baja inmunidad). -Informarse de hbitos
sexuales en la paciente y/o su pareja, promiscuidad sexual, trabajos u oficios asociados a
promiscuidad sexual. (RR de PIP aumenta en uno por cada pareja sexual extra, sea del hombre o
de la mujer) Antecedentes gineco-obsttricos -Metrorragia de causa no definida -Dismenorrea
severa de causa no definida -Patologa endometrial de causa no definida -Ecografa sospechosa
de patologa orgnica de cavidad: plipos endometriales, miomas submucosos -Antecedente de
expulsiones de DIU. -Antecedentes de PIP concomitante al uso de DIU.
Examen fsico
Descartar tumores anexiales compatibles con PIP -Descartar lesiones cervicales que impidan su
insercin: plipos, miomas en expulsin, stop cervicales, etc.
CONSEJOS EN LA INSERCIN
En lo posible insertar con menstruacin o inmediatamente posterior a ella. Puede insertarse sin
menstruacin o en el puerperio si hay seguridad absoluta que no hay embarazo
Advertir a la paciente sobre el procedimiento a practicar, advertir que va a sentir un malestar
discreto, como dolor de ovarios momentneamente.
52
2010
Colocar a la paciente en posicin con los glteos lo ms cerca de la orilla para poder mover el
espculo hacia arriba o abajo con facilidad
Tacto previo para determinar posicin del tero
Aseptizar cuello con un algodn bien mojado con povidona u otro antisptico, dejar algodn en
contacto con el cuello mientras se prepara o se arma el DIU.
Retirar algodn con povidona.
Colocar histermetro, para medir cavidad y corroborar posicin
Slo si no hay dificultad alguna, no usar pinza Pozzi para tomar cuello, ante la menor dificultad en
la insercin, utilizarla.
Introducir DIU con insertador. No olvidar que al tocar el fondo, sosteniendo el vstago se debe
deslizar hacia atrs la cnula del insertador.
Si existe demasiada RVF o AVF, doble un poco el insertador, traccionndo la pinza Pozzi y
desplazando el conjunto de espculo, pinza e insertador hacia arriba o abajo, lograr penetrar
hasta el fondo de la cavidad.
Retirar pinza Pozzi
Cortar guas dejndolas de 3 cms de longitud.
Antes de sacar el espculo, observar sangrado del lugar de pinzamiento, si ello ocurriera,
presione con un algodn seco por unos tres a cinco minutos.
MANEJO POST INSERCIN

Advertir a la paciente:
Puede haber dolor clico las primeras 24 horas. Se puede administrar cido mefenmico
500 mg cada 8 hrs desde el da anterior al de la insercin y posterior a ello, especialmente
si existe el antecedente de expulsin de otro DIU.
Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximadamente a las 48 o 72
horas. - Consultar antes del control de la semana en caso de: Dolor intenso que no cede
con cido mefenmico Metrorragia mayor que regla Fiebre y/o flujo color amarillo-caf de
mal olor
Ocasionalmente puede coincidir con la insercin el inicio de la menstruacin o un aumento

discreto del flujo menstrual.
53
2010
Controles: a la semana, al mes, tres meses, seis meses, al ao y una vez al ao

idealmente con Ecografa.
SOSPECHA DE PERFORACIN
Los DIU no migran, en aquellos casos en que se descubren posteriormente intramurales o en la
cavidad abdominal, es porque fueron mal insertados. Por eso, en el momento de la insercin
vigilar:
o
Si hay gran dolor en el momento de la insercin asociado a mucha dificultad al

insertarlo -Palidez, sudoracin profusa.
Lipotimia o inicio de lipotimia al ponerse de pie.
Omalgia.
Si existen dudas, enviar a Urgencia Maternidad.
CAMBIOS QUE PUEDEN OCURRIR DESPUS DE LA INSERCIN DE UN DIU
El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color caf escaso.
Las menstruaciones aumentan en duracin y cantidad, no debiendo superar los siete das y
no ser tan abundante como manchar la ropa interior o la ropa de cama durante el sueo.
Las menstruaciones pueden ser un poco ms dolorosas - Los DIU no deben producir
dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la posibilidad de un PIP.
La sinusorragia puede indicar una lesin cervical, que se debe descartar o derivar por si
hay una lesin sospechosa. Tambin se produce en DIU desplazados, en este caso si se
examina el cuello a la paciente, se observar que la sangre viene desde la cavidad
endometrial. En este caso solicitar ecografa para ubicar DIU.
DIU Y ECOGRAFA
Sin duda que la llegada de la ecografa ginecolgica transvaginal ha constituido el patrn
de oro del control del DIU, puesto que su visualizacin no deja lugar a dudas en cuanto a los
aspectos que ms nos interesan para control y evaluacin sistemtica.
El control ecogrfico transvaginal del DIU entrega una imagen inconfundible y no est
sujeta a errores diagnsticos. En un corte longitudinal del tero se presenta como una lnea
paralela a las caras anterior y posterior uterina de 3 a 5 cm. En un corte transversal se visualiza
como una imagen puntiforme circular, que a nivel del fondo se pueden visualizar las ramas
transversales
54
2010
En 1991, A. Molina Sosa estudi a 200 pacientes. En el seguimiento posterior, en los que
se hall el DIU bien inserto, no se encontraron casos de expulsin, embarazo o perforacin uterina.
Kratochwil public una incidencia del 10% de malposiciones intrauterinas del DIU y que
stos eran los que presentaban una alta tasa de fallos. Este autor estableci que la distancia
correcta del extremo superior del DIU al fondo del tero debe ser de 2 cm. O menos. A partir de
esta distancia se habla de DIU descendido. Bernaschek estableci que la distancia correcta sera
aquella que no excediera el grosor de la pared uterina en ms de 1/3.
Est claro al revisar la evidencia disponible, que el control ecogrfico aumenta las tasas de
efectividad, continuidad y evita la expulsin posterior de los DIUs mal posicionados. Indirectamente
mejora la tolerancia, ya que las metrorragias y el dolor tienen su origen comnmente en la mala
posicin del DIU.
Consideramos una correcta ubicacin del DIU a la ecografa, cuando su rama longitudinal
se encuentra completamente dentro de la cavidad endometrial, tomando como lmite proximal el
fondo del endometrio y como lmite distal, el endocervix.
RECOMENDACIONES DE ECOGRAFA POST INSERCIN:

En un trabajo realizado por nuestro grupo en el Cesfam Carlos Trupp de Talca, se identific
un grupo de factores de riesgo de DIU distpico (Anexo 1) con una sensibilidad del 73%. Con esto
es posible recomendar el control post insercin con ecotomografa transvaginal a toda paciente
que tenga positivo al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
Tiene una o ms cicatrices de cesrea?
El procedimiento de insercin fue difcil?
Qued con dudas despus de realizado el procedimiento?
55
2010
ANEXOS
Anexo 1:
Tabla de factores clnicos para evaluar insercin de DIU
Con Score 1 o mas solicitar ecografa post insercin (Mat Norma Aliste Dr. Daniel Veloso Cesfam
C. Trupp Talca. (En revisin para publicar))
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2010
Despus de una correcta seleccin de la paciente y siguiendo las recomendaciones para una
correcta tcnica de insercin del DIU, se sugiere considerar si hay algn factor de riesgo de
malposicin del DIU post insercin a fin de decidir si debe ser evaluado por ecografa transvaginal
lo antes posible. Recordar que toda paciente con cicatrices de cesrea previa debe ser evaluada
con ecografa.
*Factores de Riesgo del anexo 1 (Con Score 1 o mas solicitar ecografa post insercin (Mat Norma Aliste
Dr. Daniel Veloso Cesfam C. Trupp Talca. (En revisin para publicar))
57
2010
El siguiente algoritmo esquematiza la toma de decisiones post insercin del DIU
58
2010
BIBLIOGRAFA
1.- Ministerio de Salud de Chile (MINSAL). Dpto. de Estadstica e informacin de salud (DEIS).
Estadsticas vitales. 2005.
2.- Parazzini F, Ferraromi N, Yozzi L, Benzy G, Rosi G, La Veccia C: post contraceptive method
use and risk of ectopic pregnancy. Contraception, 1995; 52:93-98.
3.-(Xiong X, Buekens P, Wollast E: IUD use and the risk of ectopic pregnancy: a metaanalysys of
case-control studies. Contraceptio, 199; 52 321-322.
4.-Alvares F, Brache V, Fernndez E y cols. New Insigts in the mechanism of action intrauterine
contraceptive devices in woman. Fertil Steril 49:768, 1988.
5.-Ortiz ME, Croxato HB, Bardin CW: Mechanism of action of intrauterine devices. Obstet Gyneco
Survey, 1996;51 (Suppl): 542-551
6.-Seleem S, Hills FA, Salem HT, Nasher EMEI, Chard T&: Mechanism of action of the intrauternie
contraceptive divice: Evidence for a specific biochimical deficiency in the endometrium. Hum
Reprod, 1996; 11: 1220-1222
7.-Buchan H, Villard Mackintosh, L Vessey M y cols. Epidemiology of pelvic inflamatory disease in
parous women with special reference to intrauterine device use. Br J Obstet Gynaecol 97:
780,1990.
8.-Molina-Sosa A y cols. Evaluacin de la utilidad de los ultrasonidos en la insercin y control del
dispositivo intrauternimo. Ginecol. Obstet. Mex.1991 ene 59 (1): 19-24
9.- Kratochwil A. Ultrachell diagnostik in der gynkologies. Gynkologie 1976, 9 166-180
10.- 20 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality
care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004.
www.who.int/reproductive-health
59
2010
Prevencin de
Enfermedad
Tromboemblica (ETE) en
pacientes ginecolgicos
(Extracto de Guas para reduccin de riesgo de ETE en pacientes quirrgicos, Dr. Arnaldo
Prez Rebolledo, Unidad de anestesiologa, HRT; Revisado por Interno Dante Valles)
INTRODUCCIN:
La Enfermedad Tromboemblica (ETE) consiste en la formacin de un cogulo de
sangre en una vena (Trombosis Venosa), el cual se puede desprender desde su sitio de origen y
viajar va circulacin venosa, pudiendo llegar a alojarse en el pulmn (Tromboembolismo
Pulmonar).
En el Reino Unido, anualmente, fallecen 25.000 pacientes a causa de ETE (1), incluyendo
pacientes mdicos y quirrgicos. La mayora de los trombos se desarrollan en plexos venosos
profundos de las piernas, constituyendo la llamada Trombosis Venosa Profunda (TVP).
Fragmentos de trombos desprendidos pueden viajar y llegar a alojarse a nivel de la circulacin
pulmonar (Tromboembolismo Pulmonar, TEP).
La formacin de los trombos est asociada a la inactividad, a los procedimientos
quirrgicos y a factores de riesgo individuales, y el riesgo de desarrollar dichos trombos aumenta
con la prolongacin del tiempo quirrgico y del periodo de inmovilidad.
Tanto en Estados Unidos como en Europa el TEP es la causa ms frecuente de muerte
en pacientes hospitalizados. En nuestro medio, el TEP es considerado la causa ms frecuente
de muerte prevenible en pacientes hospitalizados por causa quirrgica (2,3).
Entre el 50% y el 80% de los pacientes que cursan con una TVP clnica tienen TEP
asintomtico; por otro lado en el 80% de los pacientes que cursan con TEP se puede demostrar
TVP asintomtica (4). Es ms, la primera y nica manifestacin de la ETE puede ser el TEP fatal.
Dado esta coexistencia, hoy en da se consideran una misma entidad y esperar a instaurar
tratamiento posterior a un episodio de TVP es ilgico, tardo e ineficiente. Toda la evidencia apunta
a que lo nico que ha demostrado ser eficiente es la PROFILAXIS.
La profilaxis busca prevenir el TEP fatal, pero tambin prevenir la TVP y el TEP no fatal, ya
que a largo plazo las secuelas de estas patologas tienen gran relevancia clnica y econmica (2,
4). El Sndrome Post-Trombtico
(SPT), por ejemplo, es una complicacin alejada de la TVP,
y aparece en el 50 % de estos pacientes entre 1 y 8 aos despus del episodio inicial,
acompandose frecuentemente de lceras venosas, acarreando un tremendo costo social y
econmico.
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2010
INCIDENCIA DE TEP CLNICO Y FATAL SEGN GRUPO DE RIESGO DE ETE, EN PACIENTES

SIN PROFILAXIS
Riesgo ETE
TEP Clnico
TEP fatal (%)
Bajo
0,2
< 0,001
Moderado
1-2
0,1 0,4
Alto
2-4
0,4 - 1
Muy alto
4 - 10
0,2 5
FACTORES DE RIESGO:
Los pacientes sometidos a ciruga son considerados un grupo de mayor riesgo de
presentar ETE.
La decisin de implementar tromboprofilaxis depende de la ESTRATIFICACIN DE
RIESGO que se haga en base a tipo de ciruga y a factores de riesgo individuales.
Son consideradas Cirugas de Mayor Riesgo (2, 3, 5):
-
Cirugas traumatolgicas (fractura de cadera, fractura de extremidad inferior,

artroplasta de cadera y rodilla).
Ciruga general mayor (ciruga intraabdominal o intratorcica que se prolongue por
ms de 40 min).
Ciruga urolgica mayor.
Ciruga gineco-oncolgica.
Neurociruga.
Ciruga cardaca.
La ciruga laparoscpica y artroscpica poseen un riesgo relativamente bajo perse, pero si

el paciente tiene factores de riesgo asociados, o la ciruga se complica y/o prolonga, el riesgo en
este grupo quirrgico aumenta. Las tcnicas laparoscpicas generan un menor estmulo
trombognico por parte del sistema de coagulacin y fibrinolisis; sin embargo, esta tcnica
quirrgica suele asociarse a tiempos operatorios ms prolongados. A lo anterior hay que agregar
que el neumoperitoneo y la posicin antitrendelemburg generan disminucin del retorno venoso, lo
que favorece el stasis venoso (2). A este respecto, la Asociacin Europea de Ciruga Endoscpica
recomienda el uso intraoperatorio de Compresin Neumtica Intermitente (CNI) en cirugas de ms
de 40 min de duracin. Por otro lado, la Sociedad Americana de Ciruga Endoscpica sugiere
indicar el mismo esquema de tromboprofilaxis propuesto para ciruga abierta en procedimientos
equivalentes (2).
61
2010
Dentro de los Factores de Riesgo, los hay adquiridos y hereditarios; el valor predictivo
exacto de cada uno no est claro, por lo que es imposible establecer que paciente con un factor de
riesgo particular har ETE clnica. Lo que si est claramente demostrado es el efecto aditivo de los
factores, es decir, a mayor nmero de factores mayor riesgo de ETE (2, 6).
Dentro de los factores individuales, la edad es un factor importante. La ETE es infrecuente
en menores de 20 aos, pero presenta un importante aumento despus de los 40 aos (la
incidencia se duplica por cada dcada de la vida despus de los 40 aos) (6, 7).
Pacientes con Cncer y con antecedente de ETE son de mayor riesgo. La tasa de
recurrencia a 6 meses despus de un primer evento de ETE es de 7 %, a pesar del tratamiento
anticoagulante (7). Pacientes con Cncer sometidos a ciruga tienen el doble de riesgo de TVP y
tres veces ms riesgo de TEP fatal; este riesgo vara segn el tipo de cncer, siendo mayor en
tumores malignos cerebrales, adenocarcinoma de ovario, pncreas, colon, estmago, pulmn,
prstata y rin. (2, 7).
Los pacientes portadores de Trombofilias tambin son de mayor riesgo, dado su estado de
hipercoagulabilidad (4, 6, 7).
EVALUACIN E INFORMACIN.
En la evaluacin individual dirigida a identificar factores que aumenten el riesgo de
desarrollar una ETE debern considerarse los siguientes puntos:
1.- Evaluacin individual segn factores de riesgo de ETE.
Determinar anamnsticamente la presencia o ausencia de alguno de los siguientes
factores:
-
Ciruga de ms de 30 minutos de duracin.
Cncer activo o tratamiento anticanceroso.
Insuficiencia cardaca.
Insuficiencia respiratoria.
Injuria medular.
Enfermedad mdica aguda.
Edad sobre 40 aos.
Sndrome Antifosfolpidos.
Enfermedad de Behcet
Catter Venoso Central in situ.
Viaje continuo por ms de 3 hrs, 4 semanas antes o despus de una ciruga.
Inmovilidad por parlisis o miembro enyesado.
Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa).
Enfermedades Mieloproliferativas.
Sndrome Nefrtico.
Obesidad ( IMC > 30 kg/mt2 ).
Paraproteinemia ( Gamopata monoclonal).
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
Historia personal o familiar de ETE.
62

-
2010
Embarazo o puerperio.
IAM o AVE reciente.
Infeccin Severa.
Uso de ACO o terapia de reemplazo hormonal.
Venas varicosas con o sin flebitis asociada.
Trombofilias hereditarias.
Tabaquismo
2.- Evaluar la suspensin de terapia con Anticonceptivos Orales (ACO) 4 semanas previas a la
ciruga.
3.- Informar a los pacientes que la inmovilidad asociada a viajes continuos de ms de 3 hrs en un
periodo de 4 semanas antes o despus de una ciruga, puede aumentar el riesgo de ETE.
4.- Antes de la ciruga dar informacin verbal y escrita sobre:
- riesgos de ETE.
- efectividad de la tromboprofilaxis (mecnica y farmacolgica).
5.- Como parte de las indicaciones de alta hospitalaria dar informacin verbal y escrita sobre:
- signos y sntomas de Trombosis Venosa Profunda (TVP).
- correcto uso de profilaxis en el hogar.
- consecuencias de un uso incorrecto de la profilaxis.
63
2010
ESTRATIFICACIN DE RIESGO.
De acuerdo a edad del paciente, tipo de ciruga y factores de riesgo (FR) asociados, loa
pacientes se clasifican en cuatro grupos de riesgo (2, 3, 5).
Bajo
-Ciruga menor en paciente < 40 aos, sin FR adicionales
Moderado
-Ciruga menor y mayor en paciente entre 40 y 60 aos sin FR adicionales.

-Ciruga menor en pacientes con FR adicionales.
Alto
-Ciruga menor y mayor en paciente > 60 aos.

-Paciente entre 40 y 60 aos con FR adicional (Cncer, Trombofilia,
antecedente de ETE)
Muy alto
-Ciruga en paciente con mltiples FR adicionales

(antecedente de
ETE, > 40 aos, cncer o estado de hipercoagulabilidad).
-Ciruga de Artroplasta de Cadera, Artroplasta de Rodilla, fractura de cadera
y pierna.
-Paciente con lesin medular o trauma mltiple.
INDICACIN DE TROMBOPROFILAXIS.
Desde 1986 el Colegio Americano de Cirujanos de Trax
(ACCP) publica y
actualiza en forma peridica guas destinadas a la prevencin de ETE, las que renen toda la
experiencia existente derivada de conferencias de consenso y de la evidencia cientfica (8).
La mayor o menor fuerza de las distintas recomendaciones disponibles deriva del anlisis
de dos factores fundamentales:
1.- Relacin riesgo-beneficio de cada intervencin clnica en particular
(costo
econmico + riesgos asociados, versus eficiencia en trminos de disminucin de eventos
tromboemblicos).
Esta escala comprende dos grados:
-Grado I: el beneficio y la seguridad superan en forma importante a los riesgos y
costos.
64
2010
-Grado II: el beneficio es mayor que el riesgo, pero teniendo en cuenta las
caractersticas individuales del paciente, se pueden considerar varias opciones.
2.- Evaluacin de la calidad de la metodologa cientfica empleada en los distintos
trabajos disponibles:
- Grado A: estudios clnicos randomizados con resultados consistentes.
- Grado B: estudios clnicos randomizados con resultados poco consistentes o
metodolgicamente dbiles.
- Grado C: considera estudios observacionales o extrapolaciones de estudios clnicos
randomizados a grupos similares; posee a su vez dos categoras:
- Grado C: existen resultados que avalan una recomendacin de uso.
- Grado C+: los datos obtenidos son abrumadoramente convincentes.
Es as como tienen una fuerza mayor de recomendacin las categoras 1A y

1C+, fuerza intermedia 1C y 2A, y menor fuerza 2C+, 2B y 2C.
En la prctica clnica el tipo de tromboprofilaxis sugerida deber ser aplicada sin
reservas, en calidad de recomendacin si la evidencia es 1A y en la mayora de los
casos y circunstancias para 1C+.
Cuando la categora posee fuerza intermedia, constituye una sugerencia, y el
tipo de tromboprofilaxis debera aplicarse a la mayora de los pacientes, dependiendo de
las circunstancias y/o condicin social del paciente (9).
PROFILAXIS MECNICA.
Todos los pacientes quirrgicos, al momento de su ingreso, deben recibir medias de
compresin graduada, antiemblicas (MAE), a menos que estas estn contraindicadas (ej.
Enfermos con enfermedad arterial perifrica oclusiva o neuropata diabtica). Si por razones de
comodidad no es posible instalar MAE, estas debern ser reemplazadas por calcetines que
alcancen hasta nivel de las rodillas.
Los dispositivos de compresin debern cumplir con el perfil descrito por Siegel para
dispositivos de compresin elstica progresiva:
-
18 mmHg en tobillo.
14 mmHg en pantorrilla.
8 mmHg en parte superior del muslo.
Los pacientes debern usar las MAE hasta que vuelvan a sus niveles habituales de
actividad.
65
2010
Dispositivos tipo Compresor Neumtico Intermitente (CNI), sern usados en los pacientes
hospitalizados y/o durante su permanencia en pabelln quirrgico, durante todo el tiempo que lo
permita su disponibilidad.
PROFILAXIS FARMACOLGICA.
El mtodo ms efectivo es el uso de drogas anticoagulantes. A este grupo pertenecen
Heparina no fraccionada (HNF), Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), antagonistas de
vitamina K y drogas inhibidoras selectivas de Factor Xa (Fondaparina, Idraparina), o inhibidores
selectivos de Trombina (Megalatran, Ximegalatran).
La HNF fue lanzada al mercado en 1937, y es el tromboprofilctico ms ampliamente
utilizado. Su accin la ejerce unindose a Antitrombina que es una proteasa inhibitoria, formando
un complejo que inhibe las funciones de Xa y IIa
(trombina); en menor grado tambin afecta a
IXa, XIa y XIIa. Heparina tambin potencia la accin inhibitoria del factor Xa (efecto anti Xa), y
dado la posicin clave del factor X en la cascada, se bloquea la generacin de trombina tanto por
la va extrnseca como intrnseca. Su farmacocintica es muy variable de un paciente a otro debido
a su amplia interaccin con otras protenas plasmticas, clulas endoteliales, plaquetas y factor 4
plaquetario; por lo mismo requiere de controles de laboratorio peridicos para evaluar su efecto
clnico.
Las HBPM son fragmentos de HNF, con una accin menor sobre IIa y una accin mayor
sobre Xa; esto les confiere mayor accin antitrombtica y menor accin anticoagulante; tienen una
biodisponibilidad cercana al 90%, con una muy baja interaccin con otras protenas plasmticas y
con las plaquetas. Su accin es ms reproducible y predecible de un paciente a otro. De las HBPM
existentes en el mercado, la que rene mayor experiencia clnica y mayor cantidad de estudios
cientficos es la enoxaparina (Clexane), comercializada desde hace ms de 20 aos.
Los antagonistas de Vitamina K o anticoagulantes orales actan alterando la sntesis de los
factores de coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). La variabilidad inter-pacientes
en la respuesta obliga a un control de laboratorio rutinario.
Los inhibidores selectivos de factor Xa son derivados sintticos con una altsima afinidad
por antitrombina y exclusiva accin sobre Xa; no interacta con plaquetas ni produce
Trombocitopenia. Sus grandes detractores son el costo vs la ausencia de antagonista, ya que su
efecto no es revertido por protamina.
El momento del inicio de terapia farmacolgica deber ser programado cuidadosamente en
caso de paciente que sean sometidos a tcnicas de anestesia regional, para minimizar los riesgos
de hematoma.
OTRAS ESTRATEGIAS.
Debern ser sometidas a consideracin en cada caso en particular, las siguientes medidas:
-Evitar la deshidratacin de los pacientes durante su hospitalizacin.
66
2010
-Considerar las ventajas de la anestesia regional por sobre la anestesia general, en

trminos de la reduccin del riesgo de ETE.
-Considerar la instalacin de filtros de Vena Cava en pacientes con diagnstico reciente de
ETE (dentro del ltimo mes), y en quienes el TAC est contraindicado.
-Fomentar la movilizacin precoz de los pacientes post-operados.
RECOMENDACIONES.
Las medidas de profilaxis debern ser implementadas de acuerdo a la estratificacin de
riesgo de cada paciente.
Pacientes de Bajo Riesgo: sin indicaciones de profilaxis especfica; slo una movilizacin activa y
precoz (1C+)
Pacientes de riesgo moderado o alto: con indicacin de combinacin de mtodos mecnicos y

farmacolgicos.
No ha sido claramente establecido el momento ideal de inicio de la terapia de
tromboprofilaxis; en la prctica se recomienda iniciarla 12 horas previo a la ciruga o 4 a 6 hrs
posterior al trmino de la misma.
TABLA RESUMEN TROMBOPROFILAXIS RECOMENDADA.

RIESGO DE ETE
RECOMENDACIN ACTUAL
Bajo
Movilizacin temprana y agresiva (1C+)

Sin recomendacin especfica
Moderado
HBPM enoxaparina 20 mg sc /da (1A )

HNF 5.000 Ud sc c/12 hrs (1A )
Alto
HBPM enoxaparina 40 mg sc /da (1A)

HNF 5.000 Ud sc c/ 8 hrs (1A )
Combinacin mtodos farmacolgicos y mecnicos
( 1C+)
67

Muy alto
2010
HBPM enoxaparina 40 mg sc/da (1A)

HNF 5.000 Ud sc c/8 hrs (1A)
Combinacin mtodos farmacolgicos y mecnicos (1C+)
HBPM: Heparina de bajo peso molecular.

HNF: Heparina no fraccionada.
PROFILAXIS CIRUGA GINECOLOGICA

(Extracto de tabla por profilaxis ETE por especialidades)
Ciruga ginecolgica por

patologa benigna
(excepto Cesrea)
Pacientes sin factores de

riesgo relacionados
Pacientes con uno o ms

factores de riesgo
relacionados
Profilaxis mecnica.
HBPM enoxaparina 20 mg
sc/da o HNF 5.000 Ud sc
c/12 hrs + profilaxis mecnica.
Continuar terapia
farmacolgica por 2 semanas.
Ciruga ginecolgica por

patologa maligna
sc/da o HNF 5.000 Ud sc c/8
hrs + profilaxis mecnica.
sc/da o HNF 5.000 Ud sc c/8
hrs + profilaxis mecnica.
Continuar terapia
farmacolgica por 3 semanas.
68
- Laparoscopa
ginecolgica.
Profilaxis mecnica.
2010
sc/da o HNF 5.000 Ud sc
c/12 hrs + profilaxis mecnica.
HBPM: Heparinas de bajo peso molecular.

HNF: Heparina no fraccionada.
DISCUSIN.
La alta incidencia de ETE en el grupo de pacientes quirrgicos, y la imposibilidad de
predecir que pacientes van a evolucionar con esta patologa, nos obliga a usar la nica estrategia
que ha demostrado ser eficaz, la prevencin.
Una correcta y segura aplicacin de las medidas de profilaxis mecnica y farmacolgica
depender de una adecuada estratificacin de riesgo, lo que a su vez mejora sustancialmente la
adhesin a las medidas indicadas en las guas de manejo (4).
Considero que es nuestra obligacin trazar localmente estrategias que sean entendibles y
practicables por todos los servicios clnicos, con el nico fin de evitar la muerte y otras
complicaciones graves derivadas de la ETE.
BIBLIOGRAFA.
1.- House of Commons Health Committee ( 2005 )
The prevention of venous thromboembolismin hospitalised patients,
Office Limited
London ; The Startionery
( Guideline Ref ID : Houseofcommons2005).

2.- W. Geerts, G. Pineo, J. Heit. Prevention of Venous Thromboembolism. The
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Seventh ACCP
Chest 2004; 126: 338S-400S.

3.- G. Agnelli. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients.
Circulation 2004; 110 ( suppl IV): IV 4 IV 12.
4.- J. Motsch, A. Walther, M. Bock. Update in the prevention and treatment of deep vein trombosis
and pulmonary embolismo.
Current opinin in Anesthesiology 2006; 19: 52-58.
69
2010
5.- T. Bombelli, D. Spahn. Update in perioperative coagulation: phisiology and management of

thromboembolism and haemorrhage.
Br. J. Anaesth 2004; 93: 275-87.
6.- F. Anderson, F. Spencer. Risk factors for venous thromboembolism.
Circulation 2003; 107: I-9 I-16.
7.- R. White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism.
Circulation 2003; 107: I-4 18.
8.- Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8 Edition).Chest ; Volume 133: June 2008.
9.- G. Guyatt et al. Applying the Grades of Recommendation for Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. The Seven ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest 2004; 126: 179S-187S.
70
2010
Herida Operatoria
Infectada
Revisado por Dr. Jean Pierre Frez, Internos Dante Valles y Carlos Padilla, HRT)
- Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor a contar de las 72 hrs.

de la ciruga
- Si la paciente, habiendo tenido escaso dolor en la herida, comienza a tener dolor ms intenso que
los otros das, en un punto especfico de la herida, con enrojecimiento de la piel, aunque no tenga
prdida de pus, se puede tratar con antibitico por cinco das como mximo y ver respuesta.
- Es muy importante retirar los puntos no ms all de los diez das, si hay demasiada demora,
puede haber dolor y enrojecimiento en la herida, por inflamacin en respuesta a la presencia de los
puntos, pero que no es infeccin, el slo retirarlos va a disminuir el enrojecimiento y va a aliviar el
dolor.
Criterio de retiro anticipado de puntos:

-
Por salida de pus por uno o ms sitios de la herida, hay que retirar el mnimo necesario, ir
sacando de a uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar
una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado, evitando el dolor y no
tratando de separar los bordes activamente).
No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si est muy
purulenta, slo por una vez, pero lo importante es retirar la capa de fibrino pus con trulas
de algodn inmersas en suero fisiolgico, por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los
das siguientes se debe aplicar slo en los bordes, tambin al retirar los puntos.
Criterios para dar antibiticos son:

-
Fiebre y/o compromiso de los bordes, sobre todo en forma focalizada dentro de las
primeras 72 hrs. Post-ciruga: enrojecimiento y dolor en las zonas de enrojecimiento.
Nunca dar antibiticos por ms de cinco das.
Se puede dar:
1. CAF 500 mg cada 6 u 8 horas, dependiendo si tiene peso normal o es obesa.
2. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatologa se puede agregar: Cloxacilina
500 mg c/6 hrs.
3. Alternativa: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs. o ampicilina 500 mg cada 6 hrs.
71
2010
Pacientes que tienen una zona pequea o un punto de supuracin constante,

especialmente despus de los 20 das de la ciruga, que no tiene fiebre o tienen dolor mnimo, que
tienen el resto de la herida cerrada: Se trata de un granuloma por cuerpo extrao, por el material
de sutura.
La conducta en el caso del granuloma sera:
1. No dar antibiticos
2. No necesita curacin en consultorio ni en su casa
3. Slo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha telfono dos o
tres veces en el da.
4. Colocar apsito limpio o gasa delgada (no necesariamente estril) con el fin de
evitar mancharse la ropa interior.
5. Evitar la humedad, despus del bao, secar por palpacin, dejar secar al sol o
con secador de pelo.
6. Puede salir espontneamente algn trozo de material de sutura a travs del
granuloma. En este caso, aplicar povidona, extraer el trozo con pinzas.
7. Si al cabo de un mes no cierra la herida, derivar a Ginecologa.
Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con indicacin de lavado
con chorro de agua no necesitan control a nivel primario, se les controla en perodos variables en
ginecologa, 2 piso CDT Hospital de Talca (Program a de la mujer).
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2010
2 piso CDT Hospital de Talca

(Programa de la mujer)
(*) Antibiticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs.
En alrgicas a la penicilina administrar slo CAF.
Duracin del tratamiento: 3 das, como mximo 5, segn respuesta.
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2010
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2010
INCONTINENCIA DE
ORINA (IO) Y PROLAPSO
GENITAL
(Dr. Daniel Veloso M. Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Regional de Talca., Int.
Elizabeth Reyes, UCM.)
INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es la prdida de orina en forma espontnea e involuntaria.
Clsicamente se pueden observa tres tipos de incontinencia:
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) es el tipo ms comn de incontinencia,
especialmente en la edad media de la vida, con una prevalencia estimada entre el 25% y el 45%.
Se define como el escape o prdida involuntario de orina que ocurre al estornudar, levantar
objetos pesados o hacer actividad fsica. Se estima que slo alrededor del 15% de las mujeres con
IOE consultan a su mdico, lo que supone una condicin de punta de iceberg en el real impacto
en la poblacin femenina. Asimismo, la IOE se puede asociar a un desmedro en la calidad de vida.
Muchas mujeres pueden presentar disfuncin en las relaciones inter personales, depresin, una
reduccin voluntaria en la actividad fsica y un impacto negativo en la funcin sexual en ms del
68% de las mujeres.
En la ltima dcada, procedimientos quirrgicos mnimamente invasivos han tenido xito
en reemplazar cirugas mayores tales como Burch, Marshall-Marchetti-Krantz o Sling con fascia.
Ulmsten y Petros fueron los primeros en describir la tcnica con cinta vaginal libre de tensin (TVT)
y posteriormente la tcnica con cinta trans obturatriz libre de tensin (TOT) y hacia 2006 en que se
present la tcnica TVT-Secur.

La IOE desde un punto de vista general es el resultado de dao especfico de msculos,
estructuras faciales que constituyen tejido conjuntivo de sostn y dao de nervios en el piso
pelviano. Como la causa exacta se desconoce y son varios los mecanismos que la explican, el
tratamiento no debe ser nico, sino adecuado a tratar la las causas ms probables, investigando
sobre el estado de cada parte del mecanismo de la continencia que pudiera estar alterado.
Es por ello que a continuacin se describen los tipos de Incontinencia Urinaria y sus
respectivos manejos.
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: es la causante de la mayor parte de las
incontinencias urinarias femeninas. Su frecuencia en la mujer adulta es alta, estimndose en un
30%. La paciente consulta o se queja de prdida de orina cuando puja, tose, estornuda, se re,
75
2010
levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presin intraabdominal. En las IO de
esfuerzo puras la prdida de orina es de volumen variable, pero la paciente relata no expulsar toda
la orina de su vejiga.
Se debe a la prdida del soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano, que
ocasiona una hipermovilidad vesico-uretral. El mecanismo de la miccin, en sus diferentes
aspectos funcionales y anatmicos de la vejiga y del aparato esfinteriano, est indemne. Es por
ello que la reconstruccin con ciruga o el fortalecimiento del piso pelviano con kinesiterapia
restablecen la continencia. En condiciones normales, las maniobras de Valsalva no generan una
prdida de orina, debido a que el aumento de presin intravesical, por transmisin de la presin
intraabdominal a la vejiga, se opone una elevacin de la presin intraesfinteriana, que supera a la
intravesical. La contraccin del diafragma y la elevacin de presin intravesical es precedida en el
tiempo por una contraccin de la musculatura del piso pelviano, la que potencia el efecto del
esfnter que se encuentra dentro de esta musculatura. Si se altera la posicin de la vejiga y de su
aparato esfinteriano, con relacin a la musculatura del piso pelviano, no hay potenciacin del
efecto esfinteriano de continencia y por lo tanto la presin dentro de la vejiga es superior a la del
esfnter y consecuentemente hay prdida de orina.
El tratamiento de esta patologa considera la kinesiterapia para fortalecer el piso pelviano
con xito en IOE leves y medianas. Sin embargo, los ejercicios deben mantenerse en el tiempo, de
lo contrario la prdida de orina reaparecer. La ciruga tiene resultados positivos con diferentes
tcnicas que tienden a colocar el aparato vesico-uretral en posicin correcta.
Incontinencia tipo urgencia miccional (Inestabilidad del Detrusor / Vejiga Inestable):
Su frecuencia en la mujer adulta es alta, estimndose en un 24%. La paciente relata tener poca
capacidad de retener la orina cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e
imperioso, muchas veces no alcanza a llegar al bao y se orina totalmente sin poder detener el
chorro. Tienen una alta frecuencia de micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras
veces despiertan y se percatan que se orinaron en la noche, durante el sueo.
La define y caracteriza su mecanismo de produccin: una contraccin brusca del Detrusor,
en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajacin en las mismas circunstancias,
del esfnter, en ausencia de afeccin neurolgica alguna. Estas contracciones sbitas se llaman
contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centmetros de agua en el grfico
de una cistomanometra. Visto el fenmeno de esta forma, aparece como una entidad clara y
definida; sin embargo, desde el punto de vista clnico, no lo es tanto y con bastante frecuencia se
confunde con la IOE. La manifestacin de la contraccin brusca del Detrusor es el escape urinario,
precedida por escaso margen de tiempo, por la sensacin inminente de orinar. Para complicar ms
el diagnstico, estas contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra
de Valsalva como la risa. La prdida de orina es habitualmente de magnitud importante, ya que lo
que sucede realmente es que se desencaden una miccin, la que slo puede ser contrarrestada
por la accin voluntaria del esfnter.
Las causas de este sndrome han sido separadas en sensitivas, si se originan en
alteraciones anatmicas de la vejiga, o motoras, si no existe causal evidente. Estas ltimas
probablemente corresponden a una alteracin neurolgica funcional desconocida. Esto ltimo es
comprensible, si se recuerda que la tensin nerviosa o stress es capaz de ocasionar polaquiuria en
un individuo normal. Las causas sensitivas son variadas. Es bsico descartar las causas sensitivas
eliminando como causales la infeccin, la litiasis, las vulvovaginitis y el cncer vesical con la clnica
76
2010
y eventualmente con exmenes de laboratorio, imgenes y endoscopia. La confirmacin

diagnstica se hace con pruebas urodinmicas, como la cistomanometra, que muestra las clsicas
contracciones no inhibidas. Finalmente, debemos precisar, que como cualquier examen
complementario, la urodinamia no invalida, en caso de resultados discordantes con la clnica, a
sta. Esto significa que un diagnstico clnico de vejiga inestable no se invalida por una
cistomanometra con estabilidad vesical.
En sntesis, la vejiga inestable es un sndrome que clnicamente se manifiesta por urgencia
miccional, polaquiuria, prdida involuntaria de orina, muchas veces con el antecedente de enuresis
en la edad temprana y con una urodinamia caracterstica. Su tratamiento, habindose excluido
clnicamente o con exmenes complementarios las causas sensitivas, es el uso de anticolinrgicos
en forma permanente o transitoria, segn la respuesta que se obtenga. El porqu algunas vejigas
inestables persisten estables, despus de suspendidos los anticolinrgicos, no est claro, pero
probablemente tiene que ver con la desaparicin de la tensin emocional, al lograr una buena
continencia y con ello una mejor reinsercin social.
Como podr observarse, la inestabilidad vesical y la IOE pueden ser confundidas, teniendo
tratamientos diferentes. Por ello, se presenta el siguiente cuadro resumen.
Diagnstico
Diferencial
IOE
Vejiga inestable
Antecedentes
multiparidad
enuresis
Polaquiuria
no siempre
casi siempre
Urgencia
secundarios
primario
Escape
"chorritos"
volumen importante
Ex. Fsico
alteracin
ginecolgica
normal
alterado
Prueba Marshall M.
(+)
(-)
Prueba de Boney
(+)
(-)
Cistomanometra
Sin contracc.
inhib.
No
Contracciones
inhibidas.
poco
no
MANEJO INICIAL
Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria, independiente de su tipo, que
constituya para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6
meses de duracin, y que no responde a tratamiento a nivel primario deber realizarse:
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2010
INTERCONSULTA A LA UNIDAD DE UROGINECOLOGA, HOSPITAL REGIONAL DE TALCA.

Las pacientes diabticas debieran tender a optimizar su control metablico previo a la
derivacin. Se exigir glicemias < a 200 mg/dL.
Las pacientes cardipatas o hipertensas debieran tambin ser derivadas con su patologa
de base compensada.
Las pacientes con Sd. De Parkinson y otras patologas degenerativas del sistema nervioso
deben ser evaluadas por su patologa de base.
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2010
PROTOCOLO DE ABORDAJE DE INCONTINENCIA URINARIA
Sospecha de incontinencia urinaria (IU)

1.- Historia Clnica (Frmacos, hbitos txicos, patologa neurolgica, endocrina, urolgica,
ginecolgica, etc.)
2.- Examen Fsico (prueba de Marshall Marchetti y de Boney)
3.- Exmenes de Laboratorio: Sedimento de orina y Urocultivo.
Si persiste, al haber tratado ITU y/o haber excluido desencadenantes (frmacos y/o patologas)
Determinar el tipo de IU, a travs de: Anamnesis, Examen

fsico y exmenes complementarios: citometra simple.
I. O. Esfuerzo
I.O. Urgencia
Ejercicios de suelo plvico
I.O. Mixta
Reeducacin vesical
Reeducacin vesical
Reevaluar en 3 meses
Buena Respuesta:
mantener tratamiento.
Mala Respuesta
Derivar a nivel 2 a Policlnico

de Uroginecologa
* Duloxetina (ISRS): 20-40 mg/da (en
** Antimuscarnicos:
-
Tolterodina: 1 a 2 mg vo (2 veces al da)
Tolterodina de accin prolongada: 4mg vo (1 vez al da).
79
2010
PROLAPSO GENITAL
DEFINICIN:
Es la protrusin o salida, parcial o total de los rganos plvicos, ya sea vejiga y/o recto a
travs de las paredes de la vagina o el descenso del tero a travs de ella. Si es vejiga es un
cistocele, si es recto es un rectocele y si es tero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de
todas estas estructuras.
EPIDEMIOLOGA:
3 a 6% poblacin desarrollar prolapso severo en algn momento de su vida
Presente en el 50% de las multparas, y de ellas el 10-20% requiere tratamiento
1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ha sido operada por prolapso
30% de las operadas requiere una segunda intervencin
ETIOLOGA:
Es Compleja y multifactorial. Pero se debe a defectos del piso pelviano, debido a la prdida
del soporte fibro-muscular de la regin plvica.
FACTORES PREDISPONENTES:
Edad
Paridad: Prolapso clnicamente relevante aumenta con la paridad
Embarazo - parto vaginal
Factores individuales
Nulpara
14.6%
1 a 3 partos
48 %
4 o ms partos
71.2%
Enfermedades crnicas
Hbitos
Actividad laboral
CLINICA:
Los sntomas principalmente son: sensacin de peso, aparicin de tumor genital,
dispareunia o prdida de la
sensibilidad vaginal, trastornos de la miccin y/o trastornos de la
defecacin.
80
2010
TIPOS DE PROLAPSO:
Los diferentes tipos de prolapso vaginal incluyen: Superior, Anterior y Posterior. Los cuales
se identifican segn los niveles de fijacin o suspensin de la vagina (Planos de DeLancey), que
son los siguientes:
Nivel I: es la parte ms superior de la vagina (contacto con el cuello), est suspendida por
los ligamentos cardinales (base de los ligamentos anchos) y tero sacros. Por medio de ellos se
mantiene suspendido el pex vaginal a las paredes de la pelvis. El dao de estos medios de
suspensin de la vagina produce el prolapso apicales (Histerocele).
Nivel II: La vagina se une lateralmente al elevador del ano y por medio de ste al arco
tendneo en forma de la fascia pubovesical. Por la pared posterior de la vagina y a travs de la
fascia rectovaginal que la cubre, se une al elevador y a travs de ste al arco tendneo y a las
paredes de la pelvis de la misma forma que la fascia pubovesical. Su falla anterior produce los
cistoceles y su falla posterior los rectoceles.
Nivel III: Cerca del introito, la vagina se une por detrs hacia el cuerpo perineal (estructura
fibrosa, muy firme, que se sita entre el introito y el ano, en ella confluyen haces y fascia que
pertenece a los msculos puborrectales, bulbocavernosos y transversos profundos. Adems se fija
en l el esfnter externo anal), y hacia delante con la uretra y la parte anterior del elevador del ano.
Su falla produce los uretroceles.
CLASIFICACIN DEL GRADO DE PROLAPSO:

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso: POPQ (1996)
POPQ es el nico sistema de clasificacin de rganos plvicos universalmente aceptado.
Este sistema permite la descripcin precisa del soporte plvico, observar sitios especficos de
estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y
finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica.
Definicin de referencias anatmicas (tabla1):
Punto fijo de referencia: Himen
Proximal: nmeros negativos
Distal: nmeros positivos
Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba)
2 en vagina sup. (C, D)
2 en pared post (Ap, Bp)
81
2010
Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte ms protruyente y el

anillo himeneal (tabla 2):
En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomticos y la

paciente no se queja espontneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecologa.
82
2010
MANEJO
Los prolapsos de 3 y 4 grado y aquellos de cua lquier grado, SI SON SINTOMTICOS,
DEBEN SER ENVIADOS A UROGINECOLOGA.
Prolapso sintomtico significa que: altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el
caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a alterarse
el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con la ropa
interior.
TRATAMIENTO:
No existe evidencia para recomendar un tratamiento determinado; adems existe una falta
de consenso sobre tratamiento ptimo.
Por otra parte, en el tratamiento quirrgico, la va de abordaje depende de mltiples
factores, y existe una gran diversidad de tcnicas quirrgicas.
CONCLUSIONES:
Las enfermedades del piso plvico femenino son un grupo de patologas que afectan en
grado variable la calidad de vida de quienes las padecen, siendo su abordaje de responsabilidad
de varios especialistas como gineclogos, urlogos, coloproctlogos y kinesilogos. El tratamiento
es especfico para cada paciente y no hay un tratamiento estndar. Los resultados teraputicos
son tambin variables y dependen de mltiples factores.
Se incluyen a continuacin la Ficha de ingreso a la unidad de Uroginecologa del Hospital de Talca,
la planilla para Cistometra simple y el protocolo operatorio.
BIBLIOGRAFA
1. Dr. Sergio Silva Solovera. Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. Unidad de
Ginecologa-Hospital Dr. Sotero del Ro. 2005. Disponible en www.cedip.cl
2. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW (1980) Prevalence of urinary incontinence,
BMJ 81 : 1243.
3. Abrms P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function: report from the Standarization Sub-commite
of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:116.
4. Shaw C, Das Gupta R, Williams K, Assassa RP, McGrother C. A survey of Health seeking and
treatment in women with stress urinary incontinence. BJU Int 2006;97:752.
5. Shaw C, Tansey R, Jackson C, Hyde C, Allan R. Barriers to help-seeking in people with
urinary syntoms. Farn Prac 2001;18:48.
83
2010
6. Hunskaar S Vinsnes A. The quality of life in woman with urinary incontinence as measured
by the sickness impact profile. J Am Geriatric Soc 1991; 39:387.
7. Nygaard I, DeLancey JO, Arnsdorf L, Murphy E. Exercise and incontinence. Obstet Gynecol
1990; 75:848.
8. Ruta DA, Garratt AM, Leng M, Russell IT, MacDonal LM. A new index (PGI). Med Care
1994;32:1109-26
9. Yip SK, Chan A, Pang S, Leung P, Tang C, Shek D et al. The Impact of urodinamic stress
incontinence and detrusor overactivity on marital relationship and sexual function. Am J
Obstet Gynecol 2003; 188:1244-1248
10. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure of
female urinar incontinence in women. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82
11. Delorme E, Droupy S, De Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Uratape): a new
minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 2004;45:203207
12. Martan A, Masata J, Svabik K TVT SECUR System-tension-free support of the urethra in
women suffering from stress urinary incontinence--technique and initial experience. Ceska
Gynekol. 2007;72(1):42-49
13. Martan A, Masata J, Svabik K TVT SECUR System-tension-free support of the urethra in
women suffering from stress urinary incontinence--technique and initial experience. Ceska
Gynekol. 2007;72(1):42-49.
14. Towers GD, J Pelvic Med Surg 10:109122; 2004
15. Xavierr Badia Llach David Castro Daz Joan Conejero Sugraes Validez del cuestionario
King's Health para la evaluacin de la calidad de vida en pacientes con incontinencia
urinaria Med Clin (Barc) 2000; 114: 647-652
16. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLaney JO, Klarskov P et al. The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapsed and pelvic floor
dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-17
17. Ingelman-Sundberg A, Ulmsten U. Surgical treatment of female stress urinary
incontinence. Contrib Gynecol Obstet 1983;10:51-6.
84
2010
CISTOMETRA SIMPLE
Unidad de Piso Plvico Femenino
Firma Mdico
85
2010
FICHA CLINICA UNIDAD DE PISO PELVICO FEMENINO
86
2010
Firma Mdico
87
2010
PROTOCOLO OPERATORIO
Unidad de Piso Plvico Femenino
Firma Mdico
88
2010
Gua sobre el uso de

Antibiticos Profilcticos
Revisado por Dr. Octavio Palma, Internos Dante Valles y Francisco Pealoza, HRT)
CUNDO USAR PROFILAXIS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HISTERECTOMAS ABDOMINALES
HISTERECTOMAS VAGINALES
Toda ciruga considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en
la cual se tiene acceso a va respiratoria, tubo digestivo, vagina o va urinaria, pero sin que
se produzca una contaminacin exagerada del campo operatorio.
CESREAS DE URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar durante el inicio de la anestesia o
inmediatamente post seccin de cordn, a menos que el neonatlogo lo contraindique si le
altera eventuales cultivos al RN.
TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA TASA DE
INFECCIN MAYOR DE UN 5%
LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE EL EPISODIO DEL
TRABAJO DE ABORTO. (Estas pacientes son sometidas a tres dosis de antibiticos desde
su sala, indicados por los mdicos que la atienden)
LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGA ABDOMINAL O VAGINAL CON INSERCIN
DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO DE PISO PELVIANO).
TODA CIRUGA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE INFECCIN
MAYOR QUE EL HABITUAL.
ESTO DEBE INTERPRETARSE COMO:
Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual
Obesidad: IMC sobre 30.0
EN CASO DE REFLUJO DE DEPOSICIONES POR LA VAGINA HACIA LA CAVIDAD
PERITONEAL EN UNA HISTERECTOMIA, SE RECOMIENDA INTRODUCIR UNA GASA
MOJADA POR LA VAGINA, DESDE LA CAVIDAD PELVIANA HACIA FUERA, PARA QUE
ARRASTRE EL CONTENIDO FECAL COMO UN EMBOLO Y LAVAR CON ABUNDANTE
SUERO FISIOLGICO (2 3 LITROS) LA CAVIDAD PERITONEAL. UNA VEZ
TERMINADA LA CIRUGA, COLOCAR ESPCULO Y LAVAR LA VAGINA SUAVEMENTE,
SIN GRAN PRESION.
CUANDO NO USAR PROFILAXIS

1. LAPAROSCOPAS EN LAS CUALES NO SE TENGA ACCESO A VIA URINARIA, VAGINA
O INTESTINO.
2. POMEROY, SEA LAPAROSCOPICO O POR LAPAROTOMIA
3. TODA HERIDA LIMPIA, es decir aquella cuya incisin se realiza a travs de piel no
infectada y no hay cada a tubo digestivo, vagina o va urinaria.
89
2010
4. CONTAMINACION FECAL DE UNA EPISIOTOMIA. Slo lavar con abundante agua y

suturar. Consignar en la ficha para una estrecha observacin de la episiotoma en
puerperio.
5. PARTO NORMAL CON O SIN EPISIOTOMIA, SIN LACERACIONES DEL CANAL DEL
PARTO.
6. HISTEROSCOPIAS DIAGNOSTICAS O QUIRRGICAS
7. LEGRADO POR ABORTO ESPONTNEO EN MUJERES NO USUARIAS DE DIU.
ANTIBITICO.
CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ.
Repetir la dosis en cirugas que por
razones de fuerza mayor duran ms de
cuatro horas
Momento de la administracin:
Por lo menos 1 hora antes de la incisin o idealmente en el momento de la induccin anestsica
Casos especiales:
Alergia a Penicilina:
o Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez.
o En cesreas, indicar una vez clampeado el cordn.
CUANDO POR RAZONES FUNDAMENTADAS NO SE CUMPLAN ESTAS NORMAS, SE DEBE

DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO EN LA FICHA DICHAS RAZONES.
90
2010
Sangrado Uterino
Anormal
(Modificado de: Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr. Stero
del Ro; Revisado por Dr. Enzo Viera, Interno Dante Valles y Cristopher Moya, HRT)
DEFINICION
El SUA (Sangrado Uterino Anormal) es el sangrado cuyas caractersticas de frecuencia y
cantidad difieren de las menstruales normales.
La duracin normal de la menstruacin es de 2 a 8 das, su patrn vara de una mujer a
otra; el promedio es 4 das. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de entre 21 a
35 das; los estudios de grandes nmeros de mujeres con ciclos normales han demostrado que
slo 2/3 partes de las mujeres adultas tienen ciclos que duran de 21 a 35 das. Los extremos de la
vida reproductiva (despus de la menarquia y durante el periodo perimenopusico) se caracteriza
por un porcentaje ms elevado de ciclos anovulatorios o que ocurren con irregularidad.
Polimenorrea: Ciclo menstrual de duracin menor de 21 das.
Oligomenorrea: Ciclo menstrual de duracin mayor de 35.
Metrorragia: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das, o hemorragia que se presenta en
cualquier da del ciclo y no coincide con la ovulacin o implantacin normal.
Menorragia: Hemorragia menstrual abundante y con cogulos (as sea de una duracin normal).
Menometrorragia: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero
irregulares.
Hipomenorrea: Hemorragia menstrual que dura menos de 2 das, con flujo menstrual escaso.
Hipermenorrea: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das.
Hemorragia Postmenopusica: Hemorragia menstrual que se presenta ms de 12 meses
despus del ltimo periodo menstrual en una mujer menopusica.
Hemorragia Intermedia: Hemorragia intermenstrual, un ciclo menstrual que es consecuencia de
hormonas exgenas.
Amenorrea: Ausencia de periodo menstrual por un lapso mayor de 90 das.
Sinusorragia: Sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripcin detallada
del cuello uterino, buscando plipos endocervicales o fenmenos inflamatorios del cuello, como por
ejemplo, la cervicitis por Chlamydia. Se debe tener un PAP al da antes de ser enviada a nivel
secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias de DIU,
especialmente cuando estn desplazados, en pacientes con cervicitis o endometritis secundaria,
por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografa o solicitar ecografa.
91
2010
El Sangrado Uterino Disfuncional (SUD) definida por la presencia de sangrado anormal no

causado por patologa plvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistmica, es la causa ms
comn de sangrado uterino anormal El diagnstico de SUD es entonces un diagnstico de
exclusin y slo debe realizarse cuando se hayan descartado otras causas de sangrado.
CONSIDERACIONES
Al momento de la evaluacin clnica es necesario conocer el impacto en la calidad de vida
ms all de la cuanta de modo que para la paciente la apreciacin respecto al sangrado puede
resultar subjetiva y poco prctica para el clnico.
Formas ms objetivas puede ser preguntando si ha llegado a mojar su ropa interior, si la
sangre le escurre por las piernas, si su ropa de cama est manchada al despertar o si necesita
toallas nocturnas o paales, y ms concretamente buscando anemia ferropriva mediante un
hemograma.
Tambin es importante precisar el tiempo de SUA, su evolucin, y si adems se asocia en
su vida con circunstancias en que sangra ms de lo normal como extracciones dentarias, cortes en
la piel, etc., ante una posible patologa hematolgica, Ej. Enfermedad de Von Willebrand.
La presencia de cogulos no tiene ningn significado patolgico, slo indica,
indirectamente, que la menstruacin fue ms abundante que lo habitual, que los mecanismos
fisiolgicos anticoagulantes uterinos no fueron suficientes ante un volumen aumentado de
sangrado.
CAUSAS MS FRECUENTES
Benignas
Malignas
Miomas uterinos, especialmente aquellos de ubicacin submucosa y aquellos

con un dimetro 5 cm. Producen especialmente menorragia en un 27 a 54% de
las mujeres.
Plipos endometriales: producen especialmente metrorragia o spoting, es poco
frecuente que se manifiesten por menorragia.
La adenomiosis, enfermedad que consiste en focos de endometriosis en el
miometrio, se manifiesta por dismenorrea, tero aumentado discretamente de
tamao y un miometrio heterogneo a ecografa. Se asocia con frecuencia a
miomatosis y se manifiesta generalmente por menorragia y dismenorrea.
Hiperplasias de endometrio, sin atipas.
Causas mdicas: hipotiroidismo, uso mantenido de aspirina con fines
antitrombticos.
Cncer de endometrio, Cncer de cuello
Pre malignas
Hiperplasia de endometrio con atipas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR EDAD

RECIEN NACIDO
Estrgenos maternos
PREPUBERALES
Vulvares y externas: Vulvitis con excoriacin, Traumatismo, Liquen

escleroso, Condilomas, Molusco contagioso; Vaginales: Vaginitis,
Cuerpo extrao vaginal, Traumatismo (abuso, penetracin), Tumor
vaginal; Uterinas: Pubertad precoz, Tumor ovrico, Estrgenos
exgenos, Tpicos, Enterales
92

ADOLESCENTES
2010
Anovulacin: Trastornos de la alimentacin: anorexia o bulimia nerviosa.

Ejercicio fsico excesivo, Enfermedades crnicas, Abuso de alcohol y
otras sustancias, Estrs, Enfermedades tiroideas, Diabetes, Sndromes
por exceso de andrgenos
Embarazo
Empleo
de
hormonas
exgenas,
Coagulopatas:
prpura
trombocitopnica idioptica y enfermedad de Von Willebrand, Cervicitis
por clamydia
EDAD
REPRODUCTIVA
Hemorragia uterina disfuncional, Hemorragia relacionada con el

embarazo, Hormonas exgenas (anticonceptivos); Causas endocrinas:
TU funcionantes (foliculares o cuerpo lteo), hipotiroidismo,
hipertiroidismo, diabetes; Causas anatmicas: leiomiomas uterinos,
plipos cervicales y endometriales, Adenomiosis, Coagulopatas,
Enfermedad Heptica, Sndrome de ovario poliqustico, Adenoma de la
hipfisis, Supresin hipotalmica, Enfermedad plvica inflamatoria; DIU,
Ca CU
PERIMENOPAUSICAS
Anovulacin, Fibrosis, Miomatosis, Plipos cervicales y endometriales,

Carcinoma endometrial, Disfuncin tiroidea
POSMENOPAUSICAS
Benigna: Vaginitis atrfica, Atrofia endometrial (30%), Plipos

endometriales y endocervicales (10%), Hiperplasia endometrial (5%);
Malignas: Ca endometrio (15%), Ca CU (10%); Empleo de hormonas
exgenos (Terapia de reemplazo hormonal)
(2005: 22% mujeres)
MANEJO AGUDO
Una vez descartada causa orgnica iniciar tratamiento hormonal.

En etapa aguda usar ACO con Estrgenos > a 30 ug (Ej: Anulette CD no placebo) por 3 a 6
meses
Suplementar con Fe
AINES en perodo perimenstrual. cido mefenmico 500 mg c/8 horas x3-4 primeros das de
menstruacin
En etapa de mantencin usar ACO de 20 ug estrgenos por 3 a 6 meses luego reevaluar.
Agregar progestgenos (Medroxiprogesterona) por 7-10 das cclico si no se busca
anticoncepcin. Tambin usar AINES
EMERGENCIA:
o Hospitalizar si Hipotensin ortosttica, Hb <10g/dl o Sangrado activo profuso
o estrgenos conjugados en altas dosis ev ( 25 mg c/4-6 horas ) o valerato de estradiol
20- 40 mg im o estrgenos conjugados vo 2,5 mg c/8 horas
o Si no responde 2-4 primeras dosis Dilatacin y Legrado (D&C)
o Transfundir 2U Glbulos rojos si Hb < 7,5g/dl
o Continuar ACO (Anulette CD no placebo) 1comp/8h x3d, luego 1comp/12h x3d, luego
1comp/d x3sem, parar una semana, entonces ciclar con ACO por 3 meses
93
2010
ORIENTACIN CLNICA DIAGNSTICA DE SUA
94
2010
MANEJO Y DERIVACION METRORRAGIAS EN ADOLESCENTES
95
2010
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro
hemtico completo
Lesin del tracto

genital
Determinar niveles de -HCG
Negativo
Tto, realizacin de
bp y tratamiento
Positivo
Determinar el estado
ovulatorio
Aumento de
tamao uterino
Descartar
embarazo,
considerar Eco
Embarazo?
Ovulatorio
Anovulatorio
Determinar el patrn de sangrado
Menorragia
desorden
hemorrgico?
Bp y Eco :
patologa
uterina?
Polimenorrea
defectos de la
fase luteinica
Adolescentes
Oligomenorrea
Patologa
cervical?
Retirar el DIU
o dejar en
observacin
No
Si
Hemorragia
con
ovulacin
No
ACO
Tto
Si
ACO
TSH y
niveles de
prolactina
DIU?
Progesterona cada
3 meses, ACO o
induccin con
clomifeno
ACO o
clomifeno
No
Sangrado
intermenstrual
Anormal
Riesgo de alteraciones
hipotalamicas (estrs, desordenes
alimenticios, ejercicio)?
Tto del
desorden
Si
No
Si
Disfuncional: SOP Anovulacin?
ACO
observacin
SOP
Anovulacin crnica
ACO, progesterona cada tres meses, o

clomifeno para induccin de la ovulacin
96
2010
MUJERES PERIMENOPAUSICAS
Historia clnica y examen

fsico con o sin cuadro
hemtico completo
Determinar niveles de HCG
Lesin del tracto

genital
Tto, realizacin de
bp
Negativo
Aumento del
tamao uterino
ECO transvaginal o
Sonohisterografa
Positivo
Evaluacin de embarazo
Realizar bp endometrial
Patologa normal
o atrofia
Regulacin
hormonal
cclica/
observacin
Hiperplasia
Terapia cclica
con
progesterona
Si la biopsia no es
posible
Atipia o
carcinoma
Remitir a la
paciente
para Tto
Realizacin de
ecografa,
Sonohisterografa,
histeroscopia
Etiologa no
clara
Realizacin
de
histeroscopia
Etiologa
identificada
Tto
97
2010
MUJERES POST MENOPAUSICAS
Historia clnica y examen fsico

con o sin cuadro hemtico
completo
Lesiones del
tracto genital
Hallazgos normales Terapia de

reemplazo hormonal?
Si
Aumento del tamao

uterino
Tto, realizar bp o
remitir si es necesario
ECO TV o
Sonohisterografa
Determinar cual rgimen y duracin de

terapia de reemplazo hormonal
Duracin < 6 meses
Duracin > = 6
meses
sangrado es de
aparicin temprana:
incrementar las dosis
Periodo de observacin
Bp endometrial o Eco TV para excluir carcinoma

endometrial
Bp endometrial
Hallazgos
anormales
Remitir a la
paciente para
manejo y tto
ECO TV
Hallazgos
normales
Espesor
endometrial < 5 mm
Par la hemorragia?
Realizar ECO TV,

Sonohisterografa o histeroscopia
segn las sospechas clnicas.
Sangrado abundante o sangrados

ntermenstruales en > de dos ciclos
Endometrio atrfico
Espesor endometrial
> 5 mm
Bp endometrial o
histeroscopia con
Bp
Patologa uterina
identificada
Remitir a la paciente
para manejo y TTO
Si
Observacin clnica
METRORRAGIA EN USUARIA DE TAMOXIFENO

Considerar:
Tamoxifeno es una droga que pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los
receptores de estrgenos (SERMS), su accin principal es competir con el estradiol
bloqueando la unin con su receptor. Su uso prolongado (hasta cinco aos) en mujeres con
cncer de mama tiene un
efecto citosttico en la mama.
Histolgicamente se puede observar desarrollo de poliposis, hiperplasia, adenocarcinoma y
decidualizacin endometrial, puede producir en algunos casos atrofia endometrial.
No es posible distinguir por la imagen ecogrfica la etiologa de la metrorragia en una mujer
que est en tratamiento con Tamoxifeno.
Patologa Endometrial encontrada en pacientes usuarias de Tamoxifeno
98
2010
Atrofia 46%
Plipos 23%
Plipos atpicos 13%
Hiperplasia 8%
Cncer 4.7%
Riesgo Cncer de endometrio en pacientes usuarias de Tamoxifeno

Placebo: 0,2/1.000 cncer de endometrio
Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces ms cncer de endometrio en
mujeres usuarias de Tamoxifeno con respecto a las que no lo usan
RR global de cncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo aumenta mientras mayor sea el tiempo
de uso: 2 a 5 aos RR 2.0 , ms de 5 aos, RR 7.0
Ultrasonografa y uso de Tamoxifeno: Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm a
una dosis de 20 mg/da tiene valor predictivo positivo de 100% para hiperplasia atpica o poliposis.
Patrones ecogrficos fundamentales en usuarias de Tamoxifeno:
Patrn Normal: Endometrio de contextura homognea con bordes regulares e indemnidad de
la interfase endometrio-miometrio
Patrn tipo polipoideo: Endometrio ecognico de bordes precisos pero con microquistes en su
interior (dimetro mximo 5 mm).
Patrn altamente sospechoso de malignidad: Endometrio de ecotextura heterognea con:
bordes irregulares e integridad de la interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con
disrupcin de la interfase endometrio-miometrio.
LE: Lnea endometrial
99
2010
100
2010
FUERZA DE EVIDENCIA PARA PRINCIPALES RECOMENDACIONES DE MANEJO

*A: Recomendacin basada sobre evidencia consistente y buena calidad; B: Recomendacin
basada sobre inconsistente o limitada calidad de evidencia; C: Recomendacin basada en
consensos, practica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad, o serie de casos de
estudios diagnostico, tratamiento, prevencin, o screening.
Recomendaciones
TSH: Obtener niveles de TSH en mujeres con sangrado irregular o menorragia
Edad 35 aos: Obtener Biopsia endometrial en mujeres sobre 35 aos con
sangrado irregular
Exposicin a estrgenos: Obtener biopsia de endometrio en mujeres con
exposicin prolongada de estrgenos independiente de la edad (ms comn en
mujeres con Sndrome de ovario poliqustico con pocos o ausencia de periodos
por ms de 2 aos)
Ultrasonido Transvaginal: Considerar USTV o Sonohisterografa para mujeres
perimenopusicas con sangrado irregular
Terapia hormonal para sangrado irregular: Ofrecer contraceptivos orales o
progestgenos para regulacin de ciclo en mujeres con sangrado irregular,
despus de descartar causas estructurales, sistmicas, y contraindicaciones de
contraceptivos orales
Terapia hormonal para Menorragia: Ofrecer contraceptivos orales o
progestgenos para disminuir sangrado en mujeres con menorragia, despus
de descartar causas estructurales, sistmicas, y contraindicaciones de
contraceptivos orales
AINE para Menorragia: Ofrecer AINE para mujeres con menorragia, despus
de descartar causas estructurales, sistmicas
Fortaleza de la
recomendacin*
B
B
C
B
B
101

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CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS USUARIOS

Personas con ASA 1 y 2.

Condiciones del entorno ambiental y social

Domicilio confortable en rea urbana, cercano al centro quirrgico y/o a un servicio de

CONDICIONES DEL CENTRO QUE REALIZA LA CMA

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experiencia internacional, se obtienen mejores resultados cuando funciona en el establecimiento

Se debe contar con los siguientes documentos:

Manual de normas y procedimientos mdicos y de enfermera.

MECANISMOS DE DERIVACIN DE LOS USUARIOS

La decisin respecto de resolver ambulatoriamente una patologa que requiere ciruga,

CRITERIOS PARA EL ALTA A SU DOMICILIO

El alta mdica la realizar el mdico tratante y/o el mdico anestesilogo responsable de la

Estado del usuario

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Cumplimiento de las condiciones ambientales y sociales.

La institucin tiene la obligacin de asegurar una cama en forma inmediata a la persona

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NORMATIVA DE DERIVACIN A CIRUGA

Responsable del Cumplimiento de la Norma:

Medico Jefe Unidad

Derivacin Correcta y Oportuna del Paciente Candidato a Ciruga Mayor Ambulatoria.

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Se realizar por medio de Auditorias en Forma Semestral.

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II.- CIRUGIA DE LA MAMA

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Buena____ Regular_ Mala____

Rosada Plida Ictericia

Vesical: Cantidad: ____ Caracterstica_ Frecuencia_ Hora de ltima miccin___

Uso de diurtico desde cuando

Descanso adecuado: Si ___No_ Horas de sueo: _ Problemas de insomnio: __

Mujer: Menopausia: Si_ No__

Estado de tensin o ansiedad: controlado: ___ generalizado_ Temporal____

Destino post alta: Hogar: _ Indeterminado: __