2013-069R - Sante-Travail - DEF PDF

Inspection gnrale
des affaires sociales
Interactions entre sant et travail
RAPPORT
tabli par
Anne-Carole BENSADON
Philippe BARBEZIEUX
Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

et
Franois-Olivier CHAMPS
Stagiaire lInspection gnrale des affaires sociales
- Juin 2013
2013-069R
IGAS, RAPPORT N2013-069R
SYNTHESE
LIGAS a inscrit son programme de travail 2012-2014 une mission portant sur la sant au travail.
Elle visait, partir de pathologies dites traantes , identifier les interactions entre sant au
travail, sant publique et sant environnementale. La prsente mission, rattache au programme
dactivit de lIGAS, sinscrit dans une logique du mme type. Elle a pour objectifs de dresser un
panorama de quelques thmatiques susceptibles de faire progresser larticulation entre les
diffrentes approches qui concourent la sant des personnes au travail. Cette mission ne concerne
que la sant au travail des salaris du secteur priv. Anne-Carole Bensadon et Philippe Barbezieux,
membres de lIGAS, ont t missionns pour effectuer ces travaux pour lesquels ils ont bnfici
de laide de Franois-Olivier Champs, stagiaire lIGAS.
Certaines des thmatiques prsentes dans ce rapport devront tre approfondies dans le cadre dune
mission ultrieure. En effet, ce stade, la mission demeure exploratoire et na travaill qu partir
dune revue de la littrature et dentretiens principalement institutionnels. La mission a choisi
deffectuer cette analyse partir de quatre illustrations concrtes portant sur sant au travail et
maladies cardiovasculaires, sant au travail et polyarthrite rhumatode, sant au travail et addictions
et sant au travail et nanoparticules. A lissue de ces travaux, la mission a identifi quatre axes
damlioration.
1. MIEUX
APPREHENDER LIMPACT DES CONDITIONS DE TRAVAIL SUR LA
SANTE
Un rcent rapport de lOrganisation internationale du travail (OIT) sur la prvention des
maladies professionnelles1 estimait que compares aux accidents industriels, les maladies
professionnelles ou lies au travail restaient pratiquement invisibles, mme si elles tuaient six fois
plus de personnes dans le monde tous les ans. Le reprage et la prvention des risques lis aux
situations de travail constituent une priorit, en liaison, selon les types de risque, avec le
dveloppement de nouveaux modes dorganisation du travail.
Les maladies cardio-vasculaires constituent un enjeu majeur de sant publique.
Il sagit didentifier dans les entreprises les expositions professionnelles aggravant ces risques, puis
de hirarchiser les actions prventives dans le cadre de la dmarche classique du document unique
et du plan de prvention. Mettre en lumire limpact de lactivit professionnelle sur ltat de sant
des individus, mme si cela ne se traduit pas par une reconnaissance de maladie professionnelle ou
un accident du travail, permet en effet daborder la prvention dans toutes ses composantes. Cette
problmatique de prvention appelle des collaborations interdisciplinaires et inter champs. Elle
relve dune prise en compte des interactions entre sant et travail.
Des tudes ont montr les liens entre charge physique et maladie cardiovasculaire. Ces facteurs
augmentent le risque daccidents coronariens de faon trs significative avec un risque li aux
facteurs psychosociaux de mme amplitude que celui li lobsit abdominale.
La prvention des maladies professionnelles, journe mondiale de la scurit et de la sant au travail, 28

avril 2013, OIT
Une mta-analyse publie dans le Lancet en octobre 20122 montrait que le stress au travail
augmentait les risques dinfarctus du myocarde. Selon une tude finlandaise galement cite3,
l'limination des conditions de travail les plus dfavorables (forte charge de travail, manque
d'encadrement, bruit, travail post, etc.) pourrait rduire le nombre total de dcs cardiovasculaire
de 8%, les infarctus du myocarde de 10% et les dcs par accidents vasculaires crbraux de 18%.
Ces donnes objectives justifient la prvention des MCV lies aux risques professionnels. On se
situe dans une approche collective o lemployeur est au cur de la dmarche de prvention qui
constitue un pralable indispensable une approche individuelle o le mdecin du travail assurera
un dpistage mdical individuel de ces risques.
La France est le pays dEurope le plus touch par les addictions.
Ltat de sant de la population franaise se caractrise par une des esprances de vie parmi les
meilleures du monde et par une mortalit prmature (dcs avant 65 ans) parmi les plus leves
dEurope. La France se distingue par une proportion leve de dcs ou de maladies lis la
consommation de substances psycho-actives. Le baromtre sant 2010 de lINPES4 souligne que
plus du tiers des fumeurs rguliers (36,2%), 9,3% des consommateurs dalcool et 13,2% des
consommateurs de cannabis dclarent avoir augment leurs consommations du fait de problmes
lis leur travail ou leur situation professionnelle au cours des 12 derniers mois. Or, les
politiques de sant et de scurit au travail nont pas identifi lusage des substances psycho-actives
comme un risque spcifique pour lactivit professionnelle, ce sujet suscitant a priori (au minimum)
une rticence culturelle marque (voire un dni ?) des partenaires sociaux aborder la question des
addictions au motif quil sagit dune question qui relve tout autant de la sphre prive. Or, le
travail constituant un dterminant majeur de sant, la problmatique de prvention de ce flau
serait que lentreprise puisse devenir un lieu de promotion de la sant. Limportance de passer
dune logique de contrle une relle logique de prvention est dsormais souligne par de
nombreux acteurs. Il sagit notamment dassurer un accompagnement des salaris et une sorte de
veille permettant de reprer les situations risque. Il existe cependant un certain nombre
dobstacles la mise en uvre de politiques de prvention de lusage des substances psychoactives en milieu professionnel :
-
la culture de certains mtiers dans lesquels lusage de substances addictives est

sinon valoris, tout au moins tolr ;
le fait que les comportements addictifs relvent pour une part importante de la sphre
prive et non de la sphre professionnelle explique, dune part, les rticences des
partenaires sociaux aborder cette question et, dautre part, le refus des salaris den
parler au mdecin du travail, soit parce quils pensent que cette question ne concerne
pas leur activit professionnelle, soit parce quils redoutent une dcision dinaptitude ;
la difficult pour les mdecins du travail identifier les situations risque, le plus
souvent faute de pouvoir consacrer suffisamment de temps aux visites mdicales.
Pr Mika Kivimaki et al, Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis
of individual participant data. The Lancet, Volume 380, Issue 9852, Pages 1491 - 1497, 27 October 2012
3
Virtanen SV, Notkola V. Socioeconomic inequalities in cardiovascular mortality and the role of work: a
register study of Finnish men. Int J Epidemiol. Juin 2002;31(3):614-21
4
Des substances psycho-actives plus consommes dans certains secteurs de travail. Baromtre sant 2010.
INPES 2012.
2. ETRE
ATTENTIF A LEVOLUTION TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE

DU MONDE DU TRAVAIL
Lvolution des techniques de production
Le cas des nanoparticules offre un exemple darticulations fortes construire en termes danalyse
et de maitrise des risques autour de diagnostics et de stratgies partags et permet de comprendre
comment lentreprise et les diffrents acteurs prennent en compte (ou pas) et traitent ces risques
mergents. Lors du sminaire de lOMNT de fvrier 2008, la question de lvaluation de
lexposition aux nanomatriaux a t aborde. Les chercheurs concluaient ainsi : On peut
rsumer ltat des connaissances actuelles en matire dhygine et de scurit des nanoparticules
de la faon suivante : on ne sait pas grand-chose de leur toxicit, il nest pas facile de les mesurer
dans les ambiances de travail, mais les moyens techniques existent pour sen protger
efficacement . Par ailleurs, les chercheurs sinterrogeaient galement sur la ncessit de prendre en
compte les modifications des nanoparticules tout au long de leur cycle de vie.
Le caractre spcifique des nanoparticules a conduit des difficults pour faire comprendre aux
entreprises quelles taient concernes, quelles utilisaient des nanoparticules. La diffrence
dapproche entre les entreprises productrices, trs fortement sensibilises aux risques et les
entreprises utilisatrices demeure. Sajoute cela des notions dimage qui conduisent certaines
entreprises utilisatrices une forte rticence sur la reconnaissance de cette utilisation. En outre la
taille et la nature des entreprises jouent aussi. Comme le rappelle lINRS, aucune rglementation
spcifique ne rgit actuellement la manipulation des nanomatriaux qui peut intervenir aux diverses
phases de la production. Ce sont des agents chimiques. A ce titre, la rglementation en matire de
prvention du risque chimique, prvue par le code du travail, sapplique eux.
Lvolution des organisations du travail
Le suivi mdical des salaris est rendu plus difficile avec le dveloppement de formes demplois
qui scartent du contrat de travail dure indtermine. Le tltravail, le travail domicile, le
fonctionnement en entreprise tendue et la mobilit accrue des salaris posent la problmatique du
suivi longitudinal dans le cas dventuelles expositions des risques effets diffrs. Cest tout
cela qui renforce lmiettement du tissu de PME/TPE et les difficults du suivi de ltat de sant
des salaris. Par ailleurs, la problmatique du suivi des personnes en recherche demploi dont ltat
de sant est le plus souvent prcaire, nest pas aujourdhui prise en compte. Le rapport de lOIT
prcit insistait galement sur la nature des maladies professionnelles qui changeaient rapidement,
soulignait que le nombre croissant de travailleurs occupant des emplois temporaires, occasionnels
ou temps partiel ne faisait pas quinciter accepter des conditions de travail plus dangereuses
mais sopposait galement des pratiques adaptes en matire de suivi mdical, de surveillance
de lenvironnement de travail, denregistrement et de dclaration des maladies professionnelles,
qui sont indispensables la mise en uvre effective dune stratgie de prvention . Il faut aussi
souligner que ces facteurs impactent la charge de travail des services de sant au travail avec
notamment une multiplication des visites dembauches.
3. VEILLER
A CE QUE LACTIVITE PROFESSIONNELLE NAGGRAVE PAS DES

PATHOLOGIES PREEXISTANTES
Pour les acteurs de lapproche sant publique , lapproche sant au travail peut apparatre dune
certaine manire rductrice. Elle offre pourtant un caractre oprationnel quil serait dommageable
de ngliger en diluant toute lapproche de la sant au travail dans une dmarche o lobjectif de
prvention des risques professionnels passerait au second plan. Le reprage et la prvention des
risques lis aux situations de travail constituent une priorit, en liaison, selon les types de risque,
avec le dveloppement de nouveaux modes dorganisation du travail. Cependant, le souci de prise
en charge globale de la personne atteinte de maladie chronique interroge sur les modalits les plus
mme de permettre un parcours cohrent, ce qui suppose une articulation entre les diffrents
acteurs, dans le respect des droits de la personne. Le thme de la polyarthrite rhumatode est avant
tout une illustration de lintrt dune action prcoce et pluridisciplinaire en matire de maintien
dans / en emploi : ce qui vaut pour tous les salaris dont la sant vient tre altre. Les
interactions dvelopper portent surtout sur le diagnostic et les actions daccompagnement, voire
de rorientation. La problmatique de prvention conditionne ici leffectivit du droit accder
lemploi ds lors que laptitude est tributaire de facteurs de sant. Sagissant des maladies
chroniques et contrairement aux ides reues, ces maladies se dclareraient dans prs de la moiti
des cas chez des personnes toujours en activit professionnelle. Ainsi, on estime actuellement que
les maladies chroniques volutives touchent un salari sur cinq. Il reste en outre trouver une
articulation entre le mdecin traitant et le mdecin du travail, dans le respect du secret mdical.
Lenjeu dune articulation russie rside dans une prise en compte efficace de lensemble des
facteurs qui concourent lamlioration la sant au travail, et plus largement et la qualit de vie au
travail.
4. UTILISER LE LIEU DE TRAVAIL COMME LIEU DE PROMOTION DE LA SANTE

Lors du 32me congrs de mdecine du travail, le rle que pourraient avoir les services de sant au
travail pour la promotion de la sant face une population vulnrable et cela tout au long de la vie
professionnelle a t soulign. Le monde du travail devrait tre considr comme un lieu
privilgi pour faire de la prvention et ainsi aborder la sant autrement que par le soin 5. Cette
volution est dautant plus dlicate que le systme de sant dans son ensemble a encore tendance
aborder la sant par le soin.
A titre dillustration, la prvention des maladies cardiovasculaires sur le lieu de travail peut
sexprimer de faons multiples. Un pralable tout autre mode daction rside dans
laccomplissement de la mission premire des services de sant au travail. En effet, des travaux
montrent que le risque cardiovasculaire peut tre dorigine professionnelle et mrite dtre
inventori dans un cadre collectif qui intgre notamment lorganisation du travail. Cependant
lutilisation de lentreprise comme lieu de promotion de la sant permet denvisager une approche
complmentaire o une sensibilisation aux autres facteurs de risques cardiovasculaires notamment
ceux portant sur le mode de vie est organise. Cest un sujet qui doit tre mis en dbat au sein des
CHSCT. LINPES pourrait ici jouer un rle, au mme titre que ce quil ralise pour le cadre
scolaire, ce qui viterait que le financement de cette action de sant publique ne soit support que
par lentreprise. Aller plus loin avec notamment la mise en place dactions de type dpistage
ncessite de sassurer de larticulation avec le mdecin traitant, afin notamment dviter toute
rupture dans un parcours de soins parfois dj compliqu. Cela pose galement une srie de
questions dordre thique, dontologique et de continuit dans les prises en charge quil convient
daborder.
Outre les maladies cardiovasculaires, le domaine des addictions, quil convient galement de traiter
avec la prudence quimpose un risque o des facteurs comportementaux interviennent, permet
denvisager lentreprise comme lieu de promotion de la sant.
Paul Frimat, Sant au travail et promotion de la sant, compte rendu : docteur Brigitte BIARDEAU,
ACMS, 32e Congrs National de Mdecine et Sant au Travail, Clermont-Ferrand, 5-8 juin 2012
EN CONCLUSION
La sant au travail sinscrit dans un contexte particulier. Historiquement, elle a privilgi la
prvention et la rparation des accidents du travail au dtriment des maladies professionnelles en
raison de la plus grande difficult caractriser la maladie professionnelle (lien de causalit entre
lactivit et la pathologie, nature du risque, dure dexposition, nature et date dapparition des
symptmes), do un dcalage entre lapparition des maladies et leur reconnaissance comme
maladies professionnelles. La tension entre les impratifs de sant au travail et les impratifs
conomiques (cas extrme de lamiante) peut galement expliquer les choix raliss pour prioriser
les actions en sant au travail.
Lensemble de ces constats ne doit pas faire oublier que les consquences du chmage sur la sant
des individus sont loin dtre ngligeables et que cette problmatique mrite galement dtre
investigue.
Insuffler une approche sant publique en milieu professionnel peut donc tre bnfique pour la
sant au travail mais sous rserve dun souci constant de garder comme prioritaire la prvention des
risques professionnels mais aussi la connaissance, la reconnaissance et la prvention des maladies
professionnelles en dveloppant notamment des systmes dinformation adapts.
Ds lors, au-del des questions darticulation entre sant au travail et sant publique, les questions
darticulation entre mdecin traitant et mdecin du travail, dans le respect du secret mdical,
apparaissent primordiales dans une logique de parcours de soins voire de parcours de vie.
La stratgie de sant nationale, le futur plan gouvernemental de lutte contre la drogue et les
toxicomanies, le Plan national de sant au travail 3 et la rvision de la loi de sant publique sont
autant de vecteurs potentiels dune meilleure articulation entre sant au travail et sant publique.
Enfin, la mission tient souligner la ncessit dune mise en cohrence de laction des pouvoirs
publics au niveau national et local, et insiste sur limportance dintgrer la sant au travail au sein
des Projets Rgionaux de Sant (PRS) tout en articulant ces derniers avec les Plans Rgionaux de
Sant au Travail (PRST). La pluralit des acteurs peut tre source de dysfonctionnements mme si
des collaborations ponctuelles sinstaurent entre eux.
Les recommandations de la mission sont les suivantes :
-
le sujet de lentreprise comme lieu de promotion de la sant devrait pouvoir tre dbattu dans
le cadre des CHSCT ;
la sant au travail devrait tre identifie parmi les priorits de la future Stratgie nationale de
sant et des plans de sant publique.
Sommaire
SYNTHESE ................................................................................................................................................................... 3
1.
MIEUX APPREHENDER LIMPACT DES CONDITIONS DE TRAVAIL SUR LA SANTE .................... 3
2.
ETRE ATTENTIF A LEVOLUTION TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE DU MONDE DU

TRAVAIL ............................................................................................................................................. 5
3.
VEILLER A CE QUE LACTIVITE PROFESSIONNELLE NAGGRAVE PAS DES PATHOLOGIES

PREEXISTANTES ................................................................................................................................. 5
4.
UTILISER LE LIEU DE TRAVAIL COMME LIEU DE PROMOTION DE LA SANTE .......................... 6
RAPPORT ....................................................................................................................................................................13
1.
LA PREVENTION : UNE PRIORITE COMMUNE AFFICHEE PAR LA SANTE AU TRAVAIL ET LA

SANTE PUBLIQUE ............................................................................................................................. 15
1.1 Limportance de la prvention des risques sanitaires dans le milieu du travail est affirme
depuis de nombreuses annes mais nest pas encore une ralit ...................................................................15
1.2 Mieux connatre les maladies professionnelles, favoriser leur dclaration, savoir les
reconnatre en dveloppant la surveillance, lalerte et la recherche apparaissent aujourdhui des
enjeux incontournables et partags .....................................................................................................................16
1.2.1 Lamlioration de la prvention et de la prise en charge des maladies professionnelles
font de la lutte contre leur sous-dclaration un enjeu partag mais les leviers actuels sont
insuffisants ........................................................................................................................................................16
1.2.2 Lamlioration des systmes de veille et dalerte constitue un enjeu fort et une priorit
dsormais partage par de nombreux acteurs .............................................................................................19
1.2.3 Le dveloppement de la recherche....................................................................................................20
1.3 Les logiques de gestion du risque AT/MP et de dveloppement de la prvention dans le
cadre de la sant au travail ne sont pas superposes et probablement pas superposables ........................21
1.4 La dcision de dclaration dune maladie peut savrer dlicate pour le salari et pose la
question du maintien en emploi ..........................................................................................................................21
1.5 Des enjeux majeurs de sant publique, dont limpact est reconnu sur les risques
professionnels, ne constituent pourtant pas des enjeux forts pour la sant au travail ...............................22
1.6 Une synergie entre acteurs nationaux et internationaux pour faire face un risque identifi
comme mergent et potentiellement dangereux...............................................................................................23
2
UN CHOIX DE THEMATIQUES QUI PEUT PARAITRE PARADOXAL MAIS RETENUES POUR

LEUR CARACTERE ILLUSTRATIF....................................................................................................... 23
2.1 Certaines thmatiques constituent des priorits majeures de la sant au travail et nont
pourtant pas t retenues par la mission ............................................................................................................23
2.2 Sant au travail et maladies cardiovasculaires ........................................................................................24
2.2.1 Des donnes pidmiologiques qui expliquent que la prvention des maladies
cardiovasculaires constitue un enjeu de sant publique et de socit......................................................24
2.2.2 Prvenir les maladies cardiovasculaires lies aux risques professionnels est un pralable
toute ventuelle campagne plus gnrale de prvention sur les risques cardiovasculaires en
entreprise ...........................................................................................................................................................25
2.2.3 Les actions de promotion et dinformation sur la sant sur le lieu de travail peuvent
prsenter un intrt certain si elles ne sont pas ralises au dtriment des missions des services
de sant au travail.............................................................................................................................................30
10
2.2.4 Des contradictions intrinsques : en prenant toutes les prcautions ncessaires pour
protger les salaris, lentreprise pourrait aller plus loin dans la prvention des MCV en allant
jusqu proposer des dpistages.....................................................................................................................33
2.3
Sant au travail et polyarthrite rhumatode ............................................................................................34

2.3.1 Une maladie chronique volutive dont les recommandations de prise en charge englobent
pour partie les stratgies professionnelles ....................................................................................................34
2.3.2 Larticulation des diffrents acteurs qui interviennent auprs des malades et en premier
lieu du mdecin traitant et du mdecin du travail savre complexe .......................................................42
2.4
Addictions et sant au travail ...................................................................................................................44

2.4.1 Les addictions ont bien t identifies comme un sujet majeur de sant publique. ..................45
2.4.2 La lutte contre lusage de substances psycho-actives fait lobjet dun encadrement lgislatif
et rglementaire trs prcis, complt par la mise en uvre de plans pluriannuels. .............................48
2.4.3 La spcificit du milieu professionnel a mal t prise en compte dans les politiques de
prvention et de lutte contre lusage des substances psycho-actives. ......................................................49
2.4.4 Lampleur des phnomnes daddictions en entreprise est mal connue .....................................56
2.4.5 Les pistes de progrs pour le dveloppement des politiques de prvention de lusage de
substances psycho-actives en entreprises.....................................................................................................58
2.5
Nanomatriaux et sant au travail ...........................................................................................................60

2.5.1 Un risque mergent peru par de nombreux acteurs .....................................................................60
2.5.2 Un champ dinvestigation particulirement large alors mme que la caractrisation des
nanomatriaux reste un problme .................................................................................................................62
2.5.3 Des mthodes de mesure adapter, des travaux poursuivre sur la toxicit, une
surveillance organiser et articuler avec la recherche .............................................................................64
2.5.4 Un risque jug encore comme non avr mais dont la prsomption a conduit des
mesures concrte de gestion des risques et des volutions lgislatives et normatives .......................66
2.5.5 Le dbat public sur les nanotechnologies a export dans le domaine de la sant publique
un champ initialement investi par la sant au travail..................................................................................69
CONCLUSION ..................................................................................................................... 70
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ....................................................................................................73

ANNEXE 1 DONNEES RECENTES SUR LEPIDEMIOLOGIE DES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES.........................................................................................................................................75
ANNEXE 2 OBJECTIFS DE LA LOI DE SANTE PUBLIQUE SUR LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES.........................................................................................................................................77
ANNEXE 3 PLAN DACTION NATIONAL AVC 2010-2014. .....................................................................79
ANNEXE 4 MECANISMES LESIONNELS ET FACTEURS INTERVENANT DANS LE
DEVELOPPEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATODE..............................................................80
ANNEXE 5 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA POLYARTHRITE RHUMATODE.....82
ANNEXE 6 AIDES DONT PEUT BENEFICIER LE TRAVAILLEUR HANDICAPE ........................84
ANNEXE 7 LES ACTEURS IMPLIQUES DANS LA LUTTE CONTRE LE HANDICAP ..................86
ANNEXE 8 DEFINITION DE LADDICTION. .............................................................................................92
11
ANNEXE 9 LANALYSE DES COMPORTEMENTS ADDICTIFS DANS LE BAROMETRE

SANTE 2010. ...............................................................................................................................................................96
ANNEXE 10 LA REGLEMENTATION DE LUSAGE DU TABAC, DE LALCOOL ET DES
DROGUES ILLICITES. ........................................................................................................................................ 100
ANNEXE 11 LA LUTTE CONTRE LES ADDICTIONS DANS LOI DE SANTE PUBLIQUE ET
LES PLANS PLURIANNUELS. .......................................................................................................................... 110
SIGLES .123
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................. 126
13
RAPPORT
LIGAS a inscrit son programme de travail 2012-2014 une mission portant sur la sant au
travail. Elle visait, partir de pathologies dites traantes , identifier les interactions entre sant
au travail, sant publique et sant environnementale.
La prsente mission, rattache au programme de travail de lIGAS, sinscrit dans une logique
du mme type. Elle a pour objectifs de dresser un panorama de quelques thmatiques susceptibles
de faire progresser larticulation entre les diffrentes approches qui concourent la sant des
personnes au travail.
Cette mission ne concerne que la sant au travail des salaris du secteur priv. Anne-Carole
Bensadon et Philippe Barbezieux, membres de lIGAS, ont t missionns pour effectuer ces
travaux pour lesquels ils ont bnfici de laide de Franois-Olivier Champs, stagiaire lIGAS.
Certaines des thmatiques prsentes dans ce rapport devront tre approfondies dans le cadre
dune mission ultrieure. En effet ce stade, la mission demeure exploratoire et na travaill qu
partir dune analyse de la littrature et dentretiens principalement institutionnels ce stade,
Cet approfondissement ultrieur intgrerait en particulier les entretiens avec des
reprsentants de salaris et des employeurs, non prvus dans cette premire mission, ainsi quavec
les directions concernes dautres ministres que ceux respectivement des affaires sociales et de la
sant ainsi que celui du travail, de lemploi, de la formation professionnelle et du dialogue social,
celui de lcologie, du dveloppement durable et de lnergie, celui de lagriculture, de
lagroalimentaire et de la fort. Il prendrait en compte les travaux portant sur des thmes connexes
retenus dans le cadre de la premire confrence sociale. Il supposerait notamment des rencontres
avec les socits savantes concernes, les reprsentants des mdecins du travail, des mdecins de
sant publique, des mdecins de ville. Cette mission dapprofondissement ncessiterait galement
des visites de services de sant au travail, des services universitaires spcialiss en mdecine
professionnelle et des services de soins de suite et de radaptation. Une analyse internationale avec
visites dans deux ou trois pays choisis en fonction de la ou des thmatiques retenues serait
galement ralise. Outre les salaris et les entreprises, la sant au travail constitue une
proccupation partage par diffrents acteurs institutionnels qui se traduit notamment dans
plusieurs plans dactions pilots par lEtat.
Llaboration du nouveau plan sant au travail (PST), devant tre mis en uvre lissue du
plan 2010-2014, constitue un temps fort prendre en compte. Elle amne les acteurs sinterroger
sur les priorits pralablement retenues, sur la pertinence dun resserrement de ces priorits et les
modalits darticulation entre priorits nationales et rgionales.
Lvaluation du plan national sant environnement (PNSE) 2009-2013 est en cours afin
dlaborer un troisime plan. Parmi les douze mesures phares du PNSE 2 figure une mesure visant
Exprimenter un dispositif de traabilit des expositions professionnelles dans quatre rgions
. Plus gnralement, le thme de la sant au travail apparat dans de nombreuses fiches action du
plan notamment Rviser la valeur limite dexposition en milieu professionnel (VLEP) afin
dintgrer les fibres fines damiante (FFA). Une fiche action est consacre la rduction de
lexposition aux substances ayant un effet cancrigne mutagne ou reprotoxique (CMR) en milieu
de travail. Une autre action concerne lamlioration de la sant et du confort des usagers et des
travailleurs des transports et cette description nest pas exhaustive.
14
La loi relative lexpertise en matire de sant et denvironnement et la protection des

lanceurs dalerte, publie au journal officiel du 17 avril 2013, constitue une autre illustration de la
prise en compte des interactions entre sant et travail. Elle prcise notamment que "toute personne
physique ou morale a le droit de rendre publique ou de diffuser de bonne foi une information
concernant un fait, une donne ou une action, ds lors que la mconnaissance de ce fait, de cette
donne ou de cette action lui parat faire peser un risque grave sur la sant publique ou sur
l'environnement. L'information qu'elle rend publique ou diffuse doit s'abstenir de toute imputation
diffamatoire ou injurieuse". Cette loi prvoit galement la protection de ces lanceurs dalerte.
La Confrence environnementale qui sest tenue les 14 et 15 septembre 2012, comportait
cinq tables rondes dont une, anime conjointement par la ministre des affaires sociales et de la
sant, la ministre de lenseignement suprieur et de la recherche et le ministre dlgu auprs du
ministre de lagriculture, de lagroalimentaire et de la fort, charg de lagroalimentaire, consacre
la prvention des risques sanitaires environnementaux.
A lissue de cette confrence, la feuille de route pour la transition cologique dresse le
constat qu il est ncessaire davoir une approche large et intgre de la sant-environnement,
avec un portage interministriel, et en prenant en compte la dimension sant au travail (normes
parfois diffrentes, multi expositions, etc.) et en articulation avec la stratgie nationale de
sant.
En consquence le programme de travail dfini par la feuille de route sur ce sujet prvoit
que : Afin de renforcer la bonne articulation entre les politiques menes dans le cadre de la sant
publique, de la sant environnementale et de la sant au travail, la mise en cohrence des
rglementations environnement/sant publique/sant des travailleurs et de leurs conditions
dapplication sera renforce. Par souci dune meilleure efficience et dune meilleure lisibilit,
larticulation et la co-construction entre les diffrents plans en cours seront renforces. Le volet
environnemental du plan cancer sera renforc . Le sminaire gouvernemental du 4 dcembre
2012 a prcis les conditions de mise en uvre du programme de travail et a dbouch sur lenvoi
aux ministres le 23 janvier 2013 de lettres de cadrages pour la transition cologique pour lanne
2013.
Enfin, la stratgie nationale de sant vise rorganiser le systme de sant en organisant une
vritable continuit entre la prvention, les soins et laccompagnement autour de la personne et de
ses besoins. Elle prvoit une mdecine dite de parcours. Il faut donc cesser de concevoir la
mdecine comme une succession dactes ponctuels et crer ce que nous appelons une mdecine de
parcours, une mdecine de parcours qui repose sur la coopration des professionnels, de tous les
professionnels et limplication aussi des patients. Concrtement, mettre en place une mdecine de
parcours et organiser le parcours de soins, cela signifie que ce nest pas au patient de coordonner
lui-mme la srie dactes ou dinterventions dont il a besoin. Cela signifie que les professionnels de
premiers recours articulent leurs interventions et quils se communiquent des informations
ncessaires la continuit des soins .
Il est galement rappel que la politique sanitaire ne se rsume pas loffre de soins et que
ltat de sant dune population dpend aussi de la prvention des maladies et de lducation la
sant.
Cette dmarche interroge lgitimement sur la place des services de sant au travail (en tant
que pluridisciplinaires) et du mdecin du travail dans un tel schma. Cela suppose notamment une
coopration des professionnels et une articulation des acteurs qui mettent en uvre des politiques
susceptibles dimpacter la sant. Le rle des patients et plus gnralement des usagers du systme
de sant, pris au sens le plus large, mrite galement dtre apprhend, dans ses dimensions
individuelles et collectives.
Cest partir de quatre illustrations concrtes portant sur sant au travail et maladies
cardiovasculaires, sant au travail et polyarthrite rhumatode, sant au travail et addictions et sant
au travail et nanoparticules que la mission a choisi deffectuer cette analyse.
1.
1.1
15
LA PREVENTION : UNE PRIORITE COMMUNE AFFICHEE PAR LA SANTE AU

TRAVAIL ET LA SANTE PUBLIQUE
Limportance de la prvention des risques sanitaires dans le milieu

du travail est affirme depuis de nombreuses annes mais nest pas
encore une ralit
Le rapport IGAS sur la prvention sanitaire en milieu de travail6voquait dj larrive massive et

permanente de nouveaux process, de nouvelles organisations du travail, de nouveaux produits et de
la tertiarisation de lconomie comme des facteurs de modification permanente de la nature et de
la gravit des risques auxquels sont exposs les salaris. Il insistait sur la mobilit croissante des
trajectoires professionnelles, le caractre diffus et diffr de certains risques et linvisibilit du
risque sanitaire en milieu de travail. Il voquait une prvention alors essentiellement centre sur le
contrle mdical et laptitude au travail du salari : les mdecins du travail consacrent lessentiel
de leur temps aux visites obligatoires en vertu de la rglementation : visite lembauche, visite de
reprise aprs un arrt de travail et visite annuelle au terme desquelles le praticien dlivre un
certificat daptitude ou le cas chant propose le reclassement du salari.
La rforme de la sant au travail7 a conduit une volution des acteurs de la sant au travail avec
le dveloppement dune pluridisciplinarit des services de sant au travail (SST) et un
largissement du rle du mdecin du travail. Les mdecins du travail :
1 Conduisent les actions de sant au travail, dans le but de prserver la sant physique et
mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;
2 Conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs reprsentants sur les dispositions et mesures
ncessaires afin d'viter ou de diminuer les risques professionnels, d'amliorer les conditions de
travail, de prvenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, de prvenir ou de
rduire la pnibilit au travail et la dsinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans
l'emploi des travailleurs ;
3 Assurent la surveillance de l'tat de sant des travailleurs en fonction des risques concernant
leur scurit et leur sant au travail, de la pnibilit au travail et de leur ge ;
4 Participent au suivi et contribuent la traabilit des expositions professionnelles et la veille
sanitaire.
Cette volution tmoigne de la volont de renforcer la prvention. Si une valuation de la loi est
prvue, de nombreux acteurs doutent dj de la capacit effective des mdecins du travail assurer
toutes ces missions, compte tenu de leur temps disponible, en particulier dans les petites et
moyennes entreprises (PME).
Toutefois, au-del des questions de moyens, un tel changement de paradigme o la prvention
passe avant la rparation dans lordre des priorits demande ncessairement du temps.
6
7
La prvention sanitaire en milieu de travail, rapport IGAS, fvrier 2003.

Loi du 20 juillet 2011 relative lorganisation de la mdecine du travail.
16
1.2
1.2.1
Mieux connatre les maladies professionnelles, favoriser leur

dclaration, savoir les reconnatre en dveloppant la surveillance,
lalerte et la recherche apparaissent aujourdhui des enjeux
incontournables et partags
Lamlioration de la prvention et de la prise en charge des maladies
professionnelles font de la lutte contre leur sous-dclaration un enjeu
partag mais les leviers actuels sont insuffisants
Des progrs importants ont t raliss en matire de dclaration des maladies professionnelles
mais beaucoup reste faire.
Le rapport du Snat de novembre 20118 soulignait que la sous-dclaration des maladies
professionnelles rsultait pour une large part du manque d'information des victimes, qui ne
connaissent pas toujours la nocivit des produits qu'elles manipulent ni leurs droits au regard de la
scurit sociale. Le rapport IGAS sur lvaluation de la COG AT/ MP 2009-20129 insistait
galement sur les sous-dclarations des maladies professionnelles. Il notait que cette sousdclaration rsultait de la mconnaissance ou de la rticence des victimes, pouvant trouver son
origine soit dans le manque dinformation des salaris (mais aussi de leur mdecin traitant) soit
dans la crainte de ces derniers que la dclaration dune maladie professionnelle vienne
compromettre leur avenir au sein de lentreprise (en cas de dclaration dinaptitude notamment).
Le rapport prcit du Snat insistait de mme sur la crainte des salaris : Un salari peut
galement s'abstenir de dclarer une maladie professionnelle par crainte de perdre son emploi . Il
mettait en outre en avant la complexit des dmarches de reconnaissance et le caractre forfaitaire
de la rparation offerte par la branche AT-MP qui pouvaient conduire certaines victimes estimer
qu'il est prfrable, sur le plan financier, d'emprunter une autre voie d'indemnisation.
Le rapport voquait enfin linsuffisance de formation et dinformation des mdecins de ville et des
mdecins hospitaliers dans ces domaines. Il prcisait quils avaient rarement le rflexe de
s'interroger sur l'ventuelle origine professionnelle d'une pathologie, surtout si celle-ci est
multifactorielle, c'est--dire susceptible de rsulter la fois de facteurs professionnels et
personnels .
A ce titre, les donnes recueillies en rgion Centre sur la non-dclaration des maladies
professionnelles permettent dillustrer ces propos10. En effet, lors des quinzaines 201111 portant sur
la surveillance des maladies caractre professionnel12, 738 pathologies ont t dclares aux
mdecins du travail dont 283 (38,3%) remplissaient tous les critres dun tableau de maladie
professionnelle. Sur ces 283 pathologies, 84,1% nont pas fait lobjet de dclaration et nont donc
pas donn lieu une indemnisation de la part de lassurance maladie. Les raisons voques pour
expliquer ce fait sont, dans 29,0% des cas un bilan diagnostique insuffisant, pour 28,2% le refus de
8
Accidents du travail et maladies professionnelles, Rapport n 74 (2011-2012) de M.Jean-Pierre

GODEFROY au nom de la commission des affaires sociales, dpos le 2 novembre 2011
9
Evaluation de la convention dobjectifs et de gestion 2009-2012 de la branche accidents du travail et
maladies professionnelles du rgime gnral - Prconisations en vue de sa prorogation puis de son
renouvellement, Rapport IGAS, avril 2013
10
ORS Centre, DIRECCTE Centre, InVS. Surveillance des maladies caractre professionnel en rgion
Centre. 2011. Disponible sur : http://direccte.gouv.fr/IMG/pdf/Plaquette_MCP_2011_Centre.pdf
11
Programme ralis au cours de deux quinzaines par an au cours desquelles des mdecins du travail
volontaires sengagent signaler toutes les maladies caractre professionnel rencontres lors des
consultations.
12
A la diffrence dune maladie professionnelle, une maladie caractre professionnel est dfinie par lInVS
comme toute maladie susceptible dtre dorigine professionnelle et qui nentre pas dans le cadre des
tableaux de maladies professionnelles indemnisables.
17
dclaration par le salari et dans 22,2% lignorance du salari quant la possibilit dune
reconnaissance de sa pathologie. Dans le cas dun refus du salari, ont t cites comme raisons
principales : la crainte pour lemploi (44,4%) et la rparation juge peu attractive (25,0%).
Schma 1 :
Non dclaration des pathologies en maladies professionnelles en rgion

Centre
Source : Extrait de la plaquette : Surveillance des maladies caractre professionnel en

rgion Centre en 2011.
Le rapport de lOrganisation internationale du travail (OIT) sur la prvention des maladies
professionnelles13 estimait que compares aux accidents industriels, les maladies professionnelles
ou lies au travail restaient pratiquement invisibles, mme si elles tuaient six fois plus de personnes
dans le monde tous les ans. Il notait toutefois les progrs importants accomplis pour rpondre aux
maladies professionnelles et prcisait : Dans le cadre dune collaboration entre les pouvoirs
publics et les organisations demployeurs et de travailleurs, la lutte contre cette pidmie cache
devra occuper une place de premier plan dans les futurs programmes mondiaux et nationaux en
faveur de la scurit et de la sant au travail .
Le rapport de lOIT insistait galement sur la nature des maladies professionnelles qui changeaient
rapidement : ajoutes la conjoncture conomique mondiale, les volutions technologiques et
sociales aggravent des risques sanitaires dj identifis et en gnrent de nouveaux. Il prcisait
notamment que le nombre croissant de travailleurs occupant des emplois temporaires, occasionnels
ou temps partiel ne faisait pas quinciter accepter des conditions de travail plus dangereuses
mais sopposait galement des pratiques adaptes en matire de suivi mdical, de surveillance
de lenvironnement de travail, denregistrement et de dclaration des maladies professionnelles,
qui sont indispensables la mise en uvre effective dune stratgie de prvention .
A titre dillustration, sur le sujet des travailleurs intrimaires, une exprimentation sociale en rgion
Centre14, datant de 2008 et visant amliorer le suivi mdical au travail et ainsi rduire les
ingalits de sant de ces travailleurs, a permis de formuler les observations suivantes :
13
Il existe des difficults daccs aux prestations sociales en raison du statut dintrimaire.
Loffre des prestations sociales de droit commun est souvent inadapte pour une
population la frontire de linsertion et de lemploi .
La prvention des maladies professionnelles, journe mondiale de la scurit et de la sant au travail, 28

avril 2013, OIT
14
DIRECCTE Centre. Le suivi mdical au travail des intrimaires : une exprimentation sociale en rgion
Centre. Novembre 2011. Disponible sur :
http://www.direccte.gouv.fr/IMG/pdf/Plaquette_Suivi_medical_Interimaires-2.pdf
18
Il est difficile dorganiser une continuit du suivi mdical au travail des intrimaires .
Loffre de service dun accompagnement social de proximit, [possibilit offerte au

salari de rencontrer une assistante sociale au moment de la visite mdicale] est un
dispositif qui a montr sa pertinence. La mise en synergie de laction des mdecins du
travail, de lassistante sociale, des ressources humaines des entreprises de travail
temporaires, via notamment les services FASTT [Fonds daction sociale du travail
temporaire], est une piste damlioration qui vient nourrir la rflexion sur les moyens de
lutter contre la dsinsertion professionnelle .
La nature des systmes dinformation disponibles et des modalits dexploitation des donnes
auront galement un impact dterminant sur la mise en uvre de stratgies efficaces de prvention.
Lamlioration du niveau de dclaration des maladies professionnelles constitue un enjeu majeur et
lexploitation des donnes concernant les maladies professionnelles galement. Le rapport IGAS
sur les contrles de sections dinspection du travail15 notait que les dclarations de maladies
professionnelles ntaient exploites que de faon fragmentaire par le systme dinspection. Les
recommandations portaient sur llaboration et la diffusion dune mthodologie dexploitation des
dclarations de maladies professionnelles, vise prventive, en articulant lintervention entre les
agents de contrle, les mdecins inspecteurs rgionaux et lquipe pluridisciplinaire rgionale.
Cette analyse tait partage par la Direction gnrale du travail.
Outre la sous-dclaration des maladies professionnelles, la sous-reconnaissance de maladies
professionnelles fait question. Le rapport prcit du Snat considre cette problmatique comme de
plus grande ampleur que celle de la sous-dclaration. Ce rapport invitait toutefois une certaine
prudence compte tenu des mthodologies et des hypothses complexes mobiliser.
La mission a choisi dillustrer ces problmatiques au travers de la prvention des maladies
cardiovasculaires. Cette thmatique peut sembler peu adapte du fait du faible nombre de maladies
professionnelles correspondant des maladies cardiovasculaires. Les logiques assurantielles
diffrent ici des logiques de sant publique.
Mme si les facteurs de risque principalement dcrits ne relvent pas de risques professionnels, la
connaissance et la prvention des risques en milieu de travail qui favorisent le dveloppement des
maladies cardiovasculaires apparaissent primordiales. En particulier plusieurs articles scientifiques
viennent tayer des liens entre certaines maladies cardiovasculaires et certaines conditions de
travail (stress, travail de nuit, horaires posts..).
Le reprage et la prvention des risques lis aux situations de travail constituent une priorit, en
liaison, selon les types de risque, avec le dveloppement de nouveaux modes dorganisation du
travail. Dans ce contexte, le document unique dvaluation des risques et sa dmarche
dlaboration constituent des atouts potentiels.
15
Contrle de sections dinspection du travail, Rapport IGAS, juin 2012
1.2.2
1.2.2.1
19
Lamlioration des systmes de veille et dalerte constitue un enjeu fort et

une priorit dsormais partage par de nombreux acteurs
Le rseau RNV3P
LAgence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du travail

(ANSES) contribue la connaissance des risques professionnels notamment mergents
(nanoparticules, pesticides, perturbateurs endocriniens, champs magntiques,), via le rseau
national de vigilance et de prvention des pathologies professionnelles (RNV3P), mais galement
via ses actions dvaluation des risques. Elle apporte des connaissances scientifiques utiles
llaboration de la rglementation nationale et europenne, labore des valeurs de rfrence pour
protger les travailleurs et a galement une mission de programmation et soutien la recherche.
Le Rseau national de vigilance et de prvention des pathologies professionnelles (RNV3P) est un
rseau de vigilance et de prvention en sant au travail qui regroupe les 32 centres de consultation
de pathologie professionnelle (CCPP) de France mtropolitaine et un chantillon de services de
sant au travail associs au rseau (SST). Ce rseau a pour vocation de rassembler les donnes de
chaque consultation au sein dune base prenne de donnes nationales sur les pathologies
professionnelles (donnes dmographiques du patient, pathologies, expositions, secteur dactivit,
profession). Il revient aux hospitalo-universitaires experts du rseau dinvestiguer les pathologies et
de faire le lien, le cas chant, avec lorigine professionnelle (cette imputabilit expert est
galement enregistre au sein de la base).
Les objectifs principaux du RNV3P sont :
Lamlioration et lharmonisation des pratiques de diagnostic des pathologies lies au travail et
lenvironnement ;
Le reprage de risques mergents ou r-mergents en sant au travail ;
Le reprage et la description de situations professionnelles risque sanitaire en France ;
prvention.
Le RNV3P a galement pour vocation :
Dtre une plateforme dchange entre cliniciens et autres professionnels de la sant au travail ;
Daider dfinir des actions prioritaires rgionales ou nationales ;
De guider les choix en matire dvaluation des risques, de prvention et de susciter des travaux
de recherche.
20
1.2.2.2
Les Groupes dalerte en sant travail (GAST)
Les GAST sont chargs dorganiser localement la rponse aux signalements dvnements
sanitaires inhabituels en milieu professionnel. Le Dpartement Sant Travail de lInVS a contribu
leur dveloppement. Les GAST sarticulent avec les plateformes uniques rgionales dalertes
sanitaires places au sein des Agences Rgionales de Sant.
Dploiement du GAST : un dispositif d'alerte en sant travail.

Dpartement sant travail
Avril 2013
Afin damliorer la coordination et le traitement des signalements, par des acteurs de terrain
(mdecin du travail, syndicat, association) dvnements sanitaires inhabituels en milieu
professionnel, lInVS a initi en 2008 un nouveau dispositif dalerte : le Groupe dalerte en sant
travail (GAST). Sont considrs comme vnements sanitaires inhabituels les cas groups dune
mme maladie ou dune exposition inhabituelle. Expriment en rgion Aquitaine, le GAST
sarticule avec les plateformes rgionales de veille et durgences sanitaires des ARS. Coordonn
par la Cire (cellule de lInVS en rgion) et le rfrent national de lInstitut en sant-travail, il
regroupe les interlocuteurs rgionaux concerns par les risques professionnels : Inspection
mdicale du travail de la DIRECCTE (Direction rgionale des entreprises, de la concurrence, de la
consommation, du travail et de lemploi), consultation de pathologie professionnelle du centre
hospitalier, centre antipoison
Outre une meilleure information des acteurs locaux, le GAST qui apporte une expertise
pluridisciplinaire, permet de donner une rponse rapide et concerte tout signalement. Cette
expertise permet avant tout une valuation du signalement, qui peut mener si ncessaire une
enqute pidmiologique, qui sera alors ralise par la Cire. Le GAST de par sa composition, est
lgitime mettre des recommandations en matire dinvestigations, de prvention, ou de
surveillance.
Compte tenu du bilan positif de lexprimentation en Aquitaine, les GAST ont progressivement t
dploys dans dautres rgions :
En 2011, Languedoc-Roussillon, Pays de Loire, Auvergne et Midi-Pyrnes.
En 2012 : Lorraine, Centre, Nord-Pas-de-Calais.
En 2013 : Basse-Normandie, Bourgogne.
1.2.3
Le dveloppement de la recherche
De mme que le dveloppement de la surveillance et de lalerte dans le domaine des maladies

professionnelles est apparu incontournable, le plan sant au travail 2 inscrit la structuration et le
dveloppement de la recherche publique en sant au travail dans la suite logique du PST1 et en
cohrence avec lensemble des plans de sant publique ainsi que lindique le Comit permanent du
Conseil dorientation sur les conditions de travail (COCT)16.
16
La recherche en Sant-Travail, premier tat des lieux, des centres, des programmes et des quipes de
recherche, Comit permanent du COCT, 21 novembre 2011
21
Le COCT a t en mesure dtablir un panorama non encore exhaustif de la recherche en France et

en Europe sur la sant au travail destin alimenter le dbat entre acteurs socitaux et acteurs de la
recherche sur les tendances, les priorits et les orientations de la recherche en sant au travail.
1.3
Les logiques de gestion du risque AT/MP et de dveloppement de

la prvention dans le cadre de la sant au travail ne sont pas
superposes et probablement pas superposables
Le systme actuel de rparation-tarification conduit logiquement la CNAMTS AT MP adopter

une logique centre sur la sinistralit. La CNAMTS AT- MP, dont laction est clairement
diffrencie de celle de la branche maladie de la CNAMTS quelques exceptions prs17, tente de
prioriser les actions portant sur les sinistres les plus frquents et/ou les plus graves. Cest du reste
dans ce sens que va la Cour des Comptes tout en insistant notamment sur la ncessit de disposer
doutils statistiques adapts. Le rapport public annuel de la Cour des Comptes 201318 soulignait les
faiblesses de la politique de prvention du rgime gnral de scurit sociale. Les critiques
apportes par la Cour dans le rapport 2013 se plaaient dans la continuit dun prcdent rapport 19
en soulignant le manque dobjectivit des choix de prvention du fait notamment des outils
statistiques utiliss : les multiples outils statistiques utiliss par la branche ne permettent pas
dasseoir le choix des priorits de prvention sur des fondements incontestables . La Cour des
Comptes constatait labsence de hirarchisation entre risques graves mais peu frquents et risques
moins graves mais trs frquents dautre part. Par ailleurs, et en se basant sur des donnes de la
CNAMTS de 2010, elle soulignait : si les accidents du travail sont les plus nombreux, lenjeu
financier quils reprsentent est en moyenne plus restreint. La situation inverse est constate pour
les maladies professionnelles . La Cour des Comptes insistait sur la ncessit de considrer la
prvention en matire daccidents du travail et de maladies professionnelles comme un
investissement, la prvention devant reposer sur des analyses objectives et mthodologiquement
aussi rigoureuses que possible. Elle notait que la branche AT-MP de la CNAMTS devait relever un
triple dfi :
dfinir les critres qui, au-del des arbitrages politiques et sociaux, la conduisent retenir
certaines priorits et par l mme en carter dautres ;
veiller au bon ciblage de ses moyens tant financiers quhumains en fonction de la cartographie
des risques, des secteurs et des zones reconnus comme prioritaires ;
sassurer que la ralisation de ses programmes daction produit bien les rsultats attendus sur la
sinistralit qui subit linfluence de nombreux autres facteurs .
1.4
La dcision de dclaration dune maladie peut savrer dlicate pour

le salari et pose la question du maintien en emploi
La question du maintien dans lemploi de salaris prsentant des pathologies professionnelles

constitue une thmatique bien connue des acteurs de la sant au travail. Les volutions
dmographiques et les progrs mdicaux font de la prise en charge et de laccompagnement des
malades chroniques un enjeu majeur de sant publique mais plus gnralement, il sagit l dun
sujet de socit.
Pour les malades chroniques, cette question du moment pertinent pour effectuer une dclaration de
maladie professionnelle et des dcisions de maintien en emploi qui peuvent en rsulter se pose de
17
Nous reviendrons ultrieurement sur ces points dans ce rapport

Les accidents du travail/Maladies professionnelles : les faiblesses de la politique de prvention du rgime
gnral de scurit sociale, Rapport public annuel 2013, Cour des Comptes
19
La gestion du risque des accidents du travail et risques professionnels, Rapport public thmatique, Cour
des Comptes, fvrier 2002
18
22
faon aige, avec des rponses apportes au cas par cas, en dehors du stade o cette pathologie
conduit la reconnaissance dun statut de travailleur handicap.
Les personnes atteintes de maladie chronique connaissent des volutions dans lhistoire de leur
maladie qui les conduisent souvent sinterroger sur la conduite tenir face leur employeur et/ou
au mdecin du travail.
Au-del de la prise en compte de la situation des malades chroniques, le vieillissement de la
population active conjugu avec lintensification du travail illustre la ncessit dune rvision des
pratiques. Cela apparat indispensable pour permettre danticiper les consquences de ces
volutions.
Pour le malade chronique, cette dcision sera notamment influence par le type de travail, le risque
ressenti de discrimination lie la maladie sur le milieu de travail. Elle intgrera galement les
risques daccidents sur le lieu de travail lis la maladie avec notamment des questions lies aux
amnagements de postes pour favoriser le maintien en emploi dune population vieillissante,
lassurabilit en cas daccident survenu dans un poste risque et li la pathologie si la maladie est
connue mais non dclare.
Ces questions se posent avec une acuit variable selon le stade de la maladie et selon les diffrentes
tapes de sa vie au travail (embauche par exemple), selon les formes demploi, types de contrats de
travail et type de travail. Pour les employeurs et les mdecins du travail, se posent les questions de
garantie de la scurit du salari et en corollaire pour le mdecin du travail, celle de son aptitude,
de la capacit maintenir le salari dans lemploi, laccompagner tout au long de la maladie en
tenant compte des effets de lactivit professionnelle sur lvolution de la maladie et de ladaptation
avec laccord du salari, du poste de travail.
Le souci de prise en charge globale de la personne atteinte de maladie chronique interroge sur les
modalits les plus mme de permettre un parcours cohrent, ce qui suppose une articulation entre
les diffrents acteurs, dans le respect des droits de la personne. Lillustration au travers de
personnes atteintes de polyarthrite rhumatode devrait permettre de mieux comprendre les
mcanismes qui entrent en jeu et dapprhender le positionnement des diffrents acteurs.
1.5
Des enjeux majeurs de sant publique, dont limpact est reconnu

sur les risques professionnels, ne constituent pourtant pas des
enjeux forts pour la sant au travail
La prvention des addictions lalcool, certaines drogues ou aux psychotropes constitue un enjeu
majeur de sant publique. Il est galement reconnu comme tel, du moins au travers des textes
juridiques, pour les quipes de sant au travail. Ainsi, larticle 1er de la loi du 20 juillet 2011
relative lorganisation de la mdecine du travail identifie explicitement la prvention de la
consommation dalcool et de drogue sur le lieu de travail comme une mission des services de sant
au travail. Toutes les entreprises sont concernes avec un risque amplifi et qui percute de faon
plus directe les questions de responsabilit de lemployeur et de scurit au travail pour certains
mtiers (risques routiers notamment).
En outre, mais de faon plus marginale, les situations de travail peuvent tre source daddiction.
Les questions darticulation entre dtection prcoce de comportements addictifs, dpistage, respect
de la vie prive se posent. Elles montrent la difficult de trouver des modalits efficaces de
prvention, en particulier quand les consommations ne se font pas sur le lieu de travail et
soulignent lintrt darticulation rechercher entre mdecin du travail et mdecin traitant, toujours
dans le respect des droits du malade.
1.6
23
Une synergie entre acteurs nationaux et internationaux pour faire

face un risque identifi comme mergent et potentiellement
dangereux
Le temps de latence entre exposition et apparition des symptmes , mise en vidence du lien
entre exposition et maladie et enfin reconnaissance dune maladie professionnelle explique
toute lattention quil convient dapporter aux maladies mergentes.
Dans le rapport prcit de lOIT, le risque, pour un travailleur, de contracter une maladie lorsquil
occupe un emploi impliquant lexposition des substances non encore identifies comme
dangereuses tait galement dcrit. Parmi les facteurs venant aggraver cette situation, le fait que de
multiples maladies professionnelles soient caractrises par de longs temps de latence et soient
donc difficiles diagnostiquer avant la manifestation clinique de leurs symptmes tait mis en
avant.
Le cas des nanoparticules a t retenu par la mission car bien que le risque ne soit pas avr, de
nombreuses actions ont pourtant t entreprises.
Il permet galement de se situer dans une approche intgre qui combine lexposition possible via
la vie au travail, via une exposition environnementale et via une exposition du consommateur
notamment par lalimentation. Il interroge galement sur les ingalits sociales qui traversent le
milieu environnemental, la consommation et le milieu du travail. Il offre un exemple darticulations
fortes construire en termes danalyse et de maitrise des risques autour de diagnostics et de
stratgies partags et permet de comprendre comment lentreprise et les diffrents acteurs prennent
en compte (ou pas) et traitent ces risques mergents. La mission tentera de comprendre pourquoi
dans ce cas prcis les synergies semblent facilites.
2
2.1
UN
CHOIX DE THEMATIQUES QUI PEUT PARAITRE PARADOXAL MAIS

RETENUES POUR LEUR CARACTERE ILLUSTRATIF
Certaines thmatiques constituent des priorits majeures de la sant

au travail et nont pourtant pas t retenues par la mission
Parmi les thmatiques, certaines, qui constituent pourtant des priorits de la sant au travail, nont
pas t retenues compte tenu de travaux spcifiques engags dans dautres cadres.
Ainsi, il nest pas prvu daborder les cancers. Il sagit pourtant de la deuxime cause de mortalit
en France et lOrganisation mondiale de la sant (OMS) estime 10% la proportion de cancers lis
au travail, lInstitut national du cancer (INCA) soulignant la sous-dclaration de certains cancers
dorigine professionnelle. Le thme cancer et travail permet galement de traiter ceux du maintien
dans lemploi, de la pluralit des acteurs et de la balkanisation de la recherche en France sur cette
thmatique.
Le Professeur Jean-Paul Vernant a t charg en dcembre 2012 de prparer le troisime plan
cancer. Ce plan devrait sordonner autour de cinq priorits dont la premire concerne la prvention
primaire et secondaire, et la lutte contre les ingalits, notamment face aux risques professionnels.
La cinquime priorit porte sur la vie pendant et aprs le cancer, avec notamment l'objectif de
faciliter la reprise d'une activit professionnelle et l'accessibilit aux prts et aux assurances.
LIGAS intervient en appui. Pour des questions de lisibilit, la mission na pas retenu ce thme.
Outre les cancers professionnels, trois autres risques taient cibls comme prioritaires dans le plan
national dactions cordonnes (PNAC) 2009-2012 de la CNAMTS-ATMP : les troubles musculosquelettiques (TMS), le risque routier et les risques psycho-sociaux. Lavenant la convention
dobjectifs et de gestion (COG) de la branche accidents du travail maladies professionnelles (AT-
24
MP) pour lanne 201320 prcise que les programmes relatifs au risque routier, lexposition aux
agents cancrognes, mutagnes et reprotoxiques (CMR) et aux risques psychosociaux seront
poursuivis en 2013. Il tait galement mentionn dans ce cadre quun programme plus ambitieux
de mobilisation sur les troubles musculo-squelettiques (TMS) allait tre mis en place.
La mission a choisi de ne pas explorer ces diffrentes thmatiques.
2.2
Sant au travail et maladies cardiovasculaires
Lorganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit les maladies cardiovasculaires (MCV) comme
un ensemble de troubles affectant le cur et les vaisseaux sanguins. Elles regroupent les
cardiopathies coronariennes (infarctus du myocarde notamment); les maladies crbrovasculaires
(accidents vasculaires crbraux); lhypertension artrielle, les artriopathies priphriques; les
cardiopathies rhumatismales; les malformations cardiaques congnitales et linsuffisance
cardiaque.
2.2.1
Des donnes pidmiologiques qui expliquent que la prvention des

maladies cardiovasculaires constitue un enjeu de sant publique et de
socit
Les MCV constituent actuellement la deuxime cause de dcs, aprs les tumeurs. En 2010, elles
reprsentaient 27,5% des causes initiales de dcs, les tumeurs 29,7%21. Chez les hommes, les
maladies de lappareil circulatoire correspondent la deuxime cause de dcs (25,1 %) alors
quelles sont la premire chez les femmes (30,0%). Un quart des dcs cardiovasculaires taient
dus une cardiopathie ischmique, 20% une maladie crbrovasculaire et 15% une insuffisance
cardiaque. Les maladies de lappareil circulatoire taient responsables de 14,6%, des dcs
prmaturs masculins et 10,8% des dcs prmaturs chez les femmes. Lannexe 1 prsente des
donnes rcentes sur lpidmiologie des maladies cardiovasculaires.
La lutte contre les MCV constitue une des priorits stratgiques de lOMS qui insiste sur les
caractres coteux et prolongs des soins cliniques quelles ncessitent. LOMS prcise que les
MCV touchent les individus autour de la cinquantaine ; elles compromettent ainsi lavenir des
familles qui dpendent deux et sapent le dveloppement des pays en les privant des ressources
humaines aux annes de plus grande productivit .
Un rapport davril 2010 de lInstitut national de prvention et dducation la sant (INPES ) sur le
rle de lducation pour la sant dans la prvention des maladies cardiovasculaire chiffrait 18,7
milliards deuros le cot des remboursements lis aux affections de longue dure (ALD) pour
MCV, ces maladies concernant 2,8 millions de personnes en ALD en 2008 et plus de 5 millions de
personnes traites hors ALD22.
Le rapport de la DREES de suivi des objectifs de la loi de sant publique 201123 prcise quun tiers
des dcs sont associs des causes considres comme vitables par des actions de prvention
primaire . La part de la mortalit vitable dans la mortalit prmature est de 37 % chez les
hommes et de 23 % chez les femmes. Le rapport souligne que les maladies chroniques, et parmi
celles-ci les MCV, constituent un enjeu de sant majeur.
20
Avenant la Convention dobjectifs et de Gestion de la branche AT/MP pour lanne 2013, conclue le 12
fvrier 2013 entre lEtat et la CNAMTS,
21
DREES, Ltat de sant de la population en France, suivi des objectifs annexs la loi de sant publique,
rapport 2011
22
Le rle de lducation pour la sant dans la prvention des maladies cardiovasculaires travers deux
exemples : lutte contre le tabagisme ; nutrition et activit physique : Prsentation du Dr Ccile Fournier,
INPES, dcembre 2010
23
Ltat de sant de la population en France. Rapport de suivi des objectifs de la loi de sant publique 2011 ;
tudes et Rsultats l n 805 - Juin 2012
25
Lannexe 2 prsente les objectifs de la loi de sant publique concernant les MCV et les propositions
formules par le Haut conseil de la sant publique en avril 2010 dans le cadre de lvaluation de
cette loi24.
Le plan dactions national AVC 2010-2014 25 rappelait les enjeux lis aux AVC avec 400 000
personnes touches en France. Il sagit de la troisime cause de mortalit chez lhomme, de la
deuxime chez la femme et de la premire cause de handicap acquis de ladulte. Le plan
mentionnait des dpenses sanitaires et mdico-sociales annuelles estimes 8,4 milliards deuros.
Une part importante du plan tait consacre la prise en charge des malades mais la prvention des
AVC apparaissait galement comme une priorit. Le plan soulignait la possibilit de matriser les
facteurs de risque de faon de diminuer la mortalit et la morbidit vitables, et en particulier
chez les personnes de moins de 65 ans (25 % des patients). Laxe 1 de ce plan concernant la
prvention des AVC est dtaill en annexe 3.
Les enqutes dclaratives Handicap - sant - mnages et Handicap - sant - institution, 2008-2009,
permettaient destimer 0,8% la prvalence des squelles dAVC dans la population franaise26.
Ces squelles impactaient frquemment les activits de la vie quotidienne de prs de la moiti des
personnes atteintes, cette proportion passant 90% pour les personnes vivant en institution.
Les enjeux sont lis la gravit de ces pathologies, leur impact sur lconomie en gnral et sur
les dpenses dassurance maladie en particulier mais galement la possibilit de les prvenir en
partie, par des actions cibles sur certains facteurs de risque.
Si certaines de ces pathologies cardiovasculaires touchent les personnes ges, la mortalit et la
morbidit vitables concernent les personnes de moins de 65 ans. Il sagit donc pour partie de
travailleurs, ds lors la question des liens entre le lieu de travail et ces pathologies mrite dtre
aborde sous diffrents aspects.
2.2.2
Prvenir les maladies cardiovasculaires lies aux risques professionnels

est un pralable toute ventuelle campagne plus gnrale de prvention
sur les risques cardiovasculaires en entreprise
Daprs ce qui prcde, la prvention des MCV lies aux risques professionnels pourrait tre
considre comme une priorit or cela nest pas le cas. Plusieurs raisons peuvent lexpliquer.
Dune part, trs peu de MCV sont reconnues comme des maladies professionnelles et elles
concernent un nombre de personnes relativement restreint.
Concernant le nombre de pathologies cardio-vasculaires dorigine professionnelle, une tude a t
ralise par la CNAMTS sur la priode 2007-201127. Seules les pathologies relevant du rgime
gnral de la scurit sociale ont t tudies grce laide du manuel de lINRS : Les maladies
professionnelles, Guide daccs aux tableaux du rgime gnral et du rgime agricole de la
scurit sociale. Une tendance la baisse au fil des ans du nombre de MCV dorigine
professionnelle a t observe.
24
Rapport du Haut conseil de la sant publique : valuation des objectifs de la loi de sant publique,
propositions, avril 2010
25
Ministre de la sant et des sports, Ministre du travail, de la solidarit et de la fonction publique,
Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche. Plan dactions national accidents vasculaires
crbraux 2010-2014 . Avril 2010. Disponible sur http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_actions_AVC__17avr2010.pdf
26
Christine de Peretti et al BEH n 1 10/01/12 Prvalence des accidents vasculaires crbraux et de leurs
squelles et impact sur les activits de la vie quotidienne : apports des enqutes dclaratives Handicap - sant
- mnages et Handicap - sant - institution, 2008-2009, BEH n 1 10/01/12, InVS
27
Direction des Risques Professionnels CNAMTS. Etude 2013-122 : Pathologies cardio-vasculaires
dorigine professionnelle de 2007 2011. Mai 2013.
26
Les rsultats sur les diffrents types de pathologies cardio-vasculaires observes sur la priode de
ltude sont les suivants :
Schma 2 :
Pathologies cardiovasculaires dorigine professionnelle de 2007 2011
TOTAL pathologies cardiaques et vasculaires
500
Pathologies cardiaques
289
Dont : insuffisance ventriculaire droite (84%)
242
Dont : atteintes du pricarde (14%)
40
Dont : autres pathologies cardiaques (2%)
Pathologies vasculaires
211
Dont : troubles angio-neurotiques (52%)
110
Dont : atteintes vasculaires cubito-palmaires (46%)
98
Dont : autres pathologies vasculaires (1%)
Source : Direction des risques professionnels, CNAMTS

Dautre part, il semble que peu daccidents du travail concernent des MCV. Des cas dinfarctus du
myocarde survenus sur le lieu de travail ont pu tre considrs comme des accidents du travail mais
pas de faon systmatique, des enqutes des mdecins conseils tant jugs ncessaires pour tablir
un lien, en tenant compte notamment des antcdents des malades. Les accidents du travail
concernant des MCV ne font mme pas lobjet dune identification spcifique de la part de Caisse
nationale dassurance maladie des travailleurs salaris dans sa branche accidents du travail
maladies professionnelles (CNAMTS AT-MP).
Il convient toutefois de signaler que parmi les statistiques de dcs de la CNAMTS lis des
accidents du travail, figure une catgorie dcs pour malaise qui pourrait comporter des dcs
lis des pathologies cardiovasculaires.
Du point de vue de la CNAMTS AT-MP, dont le rle est en fait celui dun assureur, la non prise en
compte des maladies cardiovasculaires se conoit aisment. Ses priorits portent sur les maladies et
accidents du travail considrs comme majeurs, avec des arguments de gravit et de frquence qui
portent sur le risque indemnisable. Les MCV cardiovasculaires nen font pas partie.
Du point de vue de lemployeur, en premire approche, sa responsabilit nest pas engage au
mme titre que pour des maladies professionnelles frquentes ou encore lors de la ralisation de
risques professionnels identifis dans le document unique dvaluation des risques prioriss et pour
lesquels il pourra lui tre reproch sur des facteurs objectifs de ne pas les avoir suffisamment
prvenus.
27
Ainsi que le souligne un rapport de recherche du Centre de ltude et de lemploi 28, les
entreprises occupent une place pivot en tant que prventeur potentiel, mais aussi comme
responsable juridique des dommages de sant quelles causent. Elles sont soumises aux obligations
rglementaires (document unique qui prvoit lobligation dvaluation des risques professionnels)
et la tarification de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (ATMP) au
prorata du nombre et de la gravit des accidents quelles ont causs sur les trois dernires annes
(mode de calcul du taux net) .
Les auteurs notent galement que, pralablement la gestion dun risque, la question se pose
de sa formalisation publique, cest--dire de sa construction collective comme problme
appelant des solutions et mobilisant des ressources .
Du point de vue du salari, la prvention des MCV peut ne pas tre considre comme une priorit
puisquune faible probabilit est associe la ralisation du risque professionnel cardiovasculaire.
Pourtant ce risque a t document.
Des tudes ont montr les liens entre charge physique et maladie cardiovasculaire. LINRS cite
notamment le cas des grutiers et prcise quune prochaine publication fera tat de ce risque pour les
personnes travaillant dans des oliennes et devant gravir verticalement une grande hauteur avec ne
charge porter.
Les essais cliniques et les tudes observationnelles communautaires montrent que les MCV sont
dues des facteurs de risque dont certains sont modifiables et qu'elles peuvent donc tre prvenues.
Les facteurs de risque non modifiables incluent l'ge, le sexe, l'hrdit, et les facteurs de risque
modifiables classiquement cits sont l'hypertension artrielle, l'hyperlipidmie, l'obsit, le
diabte, le tabagisme, la consommation d'alcool, la sdentarit, et le dsquilibre alimentaire29.
LInserm soulignait alors que, depuis plusieurs annes, la possibilit que certains facteurs
psychologiques (dpression, anxit, dtresse psychologiques, hostilit, optimisme/pessimisme,...)
puissent influencer la survenue de pathologies cardiovasculaires ou leur progression avait suscit
beaucoup d'intrt de la recherche en pidmiologie. Les tudes ci-dessous confirment ces
hypothses.
Ltude Interheart30, mene sur 52 pays et portant sur 29 000 personnes, visait tudier les facteurs
de risque modifiables des IDM. Elle montrait que 9 facteurs de risque permettaient de prdire 90%
des risques dinfarctus. Trois facteurs taient protecteurs : consommation quotidienne de fruits ou
de lgumes, consommation modre dalcool et activit physique rgulire. A contrario, 6 facteurs
augmentaient le risque : tabagisme, dyslipidmies (caractrises par un ratio lev des
apolipoprotines ApoB/ApoA1), hypertension artrielle, diabte, obsit abdominale et stress
(risques psycho-sociaux). Cette tude a pu tre cite comme la premire tude de grande envergure
indiquant que ces facteurs augmentaient le risque daccidents coronariens de faon trs
significative avec un risque li aux facteurs psychosociaux de mme amplitude que celui li
lobsit abdominale. il faudra maintenant mettre au point des programmes efficaces de
rduction du stress pour diminuer le risque de maladies coronariennes 31.
Une mta-analyse publie dans le Lancet en octobre 201232 montrait que le stress au travail
augmentait les risques dinfarctus du myocarde. Cette mta-analyse utilisait les donnes
28
Thomas Amoss, Sylvie Clrier, Anne Fretel, Pratiques de prvention des risques professionnels, Rapport
de recherche n 61 du Centre de ltude et de lemploi, janvier 2011
29
Sant publique et pidmiologie des dterminants professionnels et sociaux de la sant, Inserm U 1018,
quipe 11, http://www.u687.idf.inserm.fr, 30 mars 2011
30
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk
factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control
study. Lancet. 2004; 364(9438): 937-52
31
Martin Juneau, prvention cardiovasculaire, Le Mdecin du Qubec, volume 41, numro 3, mars 2006
32
Pr Mika Kivimaki et al, Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis
of individual participant data. The Lancet, Volume 380, Issue 9852, Pages 1491 - 1497, 27 October 2012
28
individuelles de 13 tudes de cohortes europennes et trouvait un risque dinfarctus attribuable au

stress au travail de 3,4%. Les auteurs concluaient que la prvention du stress au travail contribuait
faire diminuer lincidence des infarctus mme si ce type de stratgie a un impact moindre que des
actions sur des facteurs de risques standards tels que le tabagisme.
Pour valuer le risque cardiovasculaire, les diffrents facteurs de risque doivent tre pris en compte
du fait dun effet cumulatif potentiel33.
Une autre tude ralise dans 22 pays et mene dans 84 centres visait tudier les facteurs de
risque modifiables des AVC, ltude Interstroke34. Elle retrouvait 5 facteurs expliquant plus de 80%
des primo AVC : hypertension artrielle, tabagisme, obsit abdominale, rgime alimentaire pauvre
en poisson et en fruits, insuffisance dactivit physique rgulire.
Cinq autres facteurs permettaient darriver un pourcentage de 90% : diabte, alcool, stress ou
dpression, causes dorigine cardiaque et dyslipidmies (caractrises par un ratio lev des
apolipoprotines ApoB/ApoA1).
Dans une interview publie en fvrier 2005 dans the Heart, le Pr Chantal Simon 35 citait une mtaanalyse de 17 tudes sur le travail post36, qui aboutissait une majoration du risque de MCV, tout
en soulignant le caractre multifactoriel des facteurs de risque alliant des facteurs de risque CV
traditionnels (tabagisme, HTA, etc.), d'autres lis au stress professionnel et social induit par un
travail nocturne et d'autres mettre sur le compte de la dsynchronisation des rythmes
circadiens . Selon une tude finlandaise tait galement cite37, l'limination des conditions de
travail les plus dfavorables (forte charge de travail, manque d'encadrement, bruit, travail post,
etc.) pourrait rduire le nombre total de dcs cardiovasculaire de 8%, les infarctus du myocarde de
10% et les dcs par accidents vasculaires crbraux de 18%.
Ces donnes objectives justifient la prvention des MCV lies aux risques professionnels. La mise
en uvre d'une approche collective des risques cardiovasculaires lis au travail apparait
indispensable. Ainsi que le souligne le Pr Rgis de Gaudemaris, il convient didentifier dans les
entreprises les expositions professionnelles aggravant ces risques, puis de hirarchiser les actions
prventives, dans le cadre de la dmarche classique du document unique et du plan de
prvention38.Il rappelle les risques que constituent la sdentarit au travail, le travail post souvent
associ des changements de comportement alimentaire et les contraintes psychologiques et
organisationnelles qui peuvent sous-tendre un stress important.
On se situe dans une approche collective o lemployeur est au cur de la dmarche de prvention
qui constitue un pralable indispensable une approche individuelle o le mdecin du travail
assurera un dpistage mdical individuel de ces risques.
Cette premire tape passe galement par un diagnostic des situations risque comme lexplique
Annie Devaux, mdecin du travail. Le mdecin du travail, ds lors qu'il dcle un risque
cardiovasculaire chez les salaris dont il assure le suivi, doit vrifier si l'apparition ou
l'aggravation de ce risque procde des situations de travail 39.
33
G. Chironi, A. Simon Facteurs de risque cardiovasculaires et prvention, Revue du Praticien, 2010, vol.60,
n9, pp.1303-1309
34
ODonnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and
intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet.
2010; 376:112-23
35
Horaires dcals, travail post. The Heart, Interview du Pr Chantal Simon, fvrier 2005
36
Knutsson A, Boggild H. Shiftwork and cardiovascular disease: review of disease mechanisms. Rev Environ
Health. Octobre-dcembre 2000;15(4):359-72
37
Virtanen SV, Notkola V. Socioeconomic inequalities in cardiovascular mortality and the role of work: a
register study of Finnish men. Int J Epidemiol. Juin 2002;31(3):614-21
38
Dossier Le travail, bourreau des curs , Pr Rgis de Gaudemaris, Sant & Travail n 075 - juillet 2011
39
Annie Deveaux, mdecin du travail, Diagnostiquer les situations risques, Sant & Travail n 075 - juillet
2011
29
Cela suppose notamment la recherche dune ventuelle exposition des agents chimiques
organiques (hydrocarbures, solvants, monoxyde de carbone), des agents chimiques minraux
comme le plomb ou des agents physiques (bruit, chaleur, vibrations) pouvant aggraver le
risque cardiaque. Le mdecin du travail doit aussi se proccuper des horaires de travail, de leur
stabilit, des dlais de prvenance pour leur modification, comme de l'amplitude des journes de
travail .
La question de laptitude lemploi peut alors se poser, en particulier pour les postes dits de
scurit. Cet exemple trs concret illustre bien toute la complexit des liens avec le mdecin
traitant. Une information du mdecin du travail par le salari sur ses risques cardiovasculaires, dont
il a t inform par son mdecin traitant, peut permettre dadapter son poste de travail, de surveiller
une ventuelle aggravation de son tat de sant en se focalisant sur les risques les plus probables.
Mais cette connaissance peut orienter le mdecin du travail vers des prises de dcisions que ne
souhaite pas le salari.
Ainsi que le souligne Franois Desriaux, la prvention se concentrera sur le dpistage des sujets
risque et une sensibilisation l'arrt de la cigarette, aux pots sans alcool, aux bienfaits de
l'exercice physique ou au changement d'habitudes alimentaires 40. Il qualifie cette stratgie
dinefficace si l'on ne tient pas compte de ce qui, dans le travail, peut nuire directement la sant
cardiovasculaire ou favoriser les comportements risque.
Concernant la prvention secondaire, les recommandations du Groupe dExercice Radaptation
Sport (GERS) de la socit franaise de cardiologie concernant la pratique de la radaptation CV
chez ladulte41, font de la reprise de lactivit professionnelle un de leur principal objectif. En effet,
la radaptation CV, compte tenu de ses impacts positifs tant sur le plan humain que mdicoconomique, a un rle cl dans le maintien dans lemploi.
Plusieurs tudes mettent en lumire les problmes de rinsertion professionnelle suite un accident
CV. Ainsi, une tude canadienne, publie en 2007, a montr quun travail peru comme
contraignant, associant des demandes professionnelles importantes une faible latitude
dcisionnelle, est susceptible dentrainer une aggravation du risque de rcidive dvnements CV42.
Les recommandations du GERS suggrent ainsi [qu] une valuation de la pnibilit du poste
peut tre apprcie lors de sances dergonomie, voire en situation relle par la mesure
ambulatoire de la pression artrielle et de la frquence cardiaque . Dautre part, une interaction
plus forte doit exister entre lquipe de rducation et le mdecin du travail, notamment concernant
les donnes cliniques, afin dadapter au mieux les conditions de poste du salari aprs un accident
CV. En effet, les donnes de lpreuve deffort, de prfrence avec analyse des changes gazeux
peut aider conseiller le patient et son mdecin du travail .
Une tude prospective des modalits de retour lemploi mene chez 128 patients masculins suivis
pendant 7 ans, a t publie en 200043. La moyenne dge de ces patients tait de 48,9 ans et tous
faisaient partie dun programme de radaptation CV suite un infarctus du myocarde ou un
pontage coronarien. Au bout dun an de suivi, 78,9% des patients avaient repris une activit. Le
plus souvent il sagissait du mme travail pour 66,3% dentre eux, mais 7,9% avaient d suivre une
reconversion professionnelle. Aprs 3 et 7 ans de suivi, la part dactifs dans la cohorte tait
respectivement de 62,5% et de 40,7%, la principale raison de larrt de lactivit professionnelle
40
Franois Desriaux, intriduction au dossier Le travail bourreau des curs , Sant & Travail n 075 juillet 2011
41
Pavy B, Iliou MC, Vergs B et al. Recommandations du groupe dexercice radaptation sport (GERS) de la
socit franaise de cardiologie concernant la pratique de la radaptation CV chez ladulte (extrait du
rfrentiel des bonnes pratiques cliniques de la radaptation cardiaque 2011). Version 3. 2011. Disponible sur
http://www.sfcardio.fr/groupes/groupes/exercicereadaptationsport/
42
Aboa-Eboul C, Brisson C, Maunsell E. Job strain and risk of acute recurrent coronary disease events.
JAMA. 2007; 298 (14): 1652-60.
43
Monpere C, Rajoelina A, Vernochet P, Mirguet C, Thebaud N. Rinsertion professionnelle aprs
radaptation cardiovasculaire chez 128 patients coronariens suivis pendant 7 ans : rsultats et rflexion
mdico-conomique. Arch Mal Coeur 2000 ; 93 : 797-806
30
tant le dpart la retraite. Lanalyse mdico-conomique effectue dans cette tude a par ailleurs
permis de montrer que la rducation CV entrainait une diminution des consquences financires
lies la survenue daccidents CV chez les salaris. Les raisons de ces conomies tant une
diminution des cots directs (nombre dhospitalisation) et indirects (dpenses de lAssurance
Maladie couvrant les arrts maladie et les pensions dinvalidits).
En somme, aprs un accident CV, la rducation cardiovasculaire devrait inclure une aide la
rinsertion professionnelle compte tenu des risques accrus de rcidive notamment pour des salaris
comportant des caractristiques cliniques et psychologiques particulires ou ayant une activit
professionnelle contraignante. Limportance des visites de pr-reprise effectues par le mdecin du
travail est galement souligne par le GERS dans le but dadapter au mieux, de manire transitoire
ou permanente, le poste de travail (horaires amnages, reclassement, changement de poste,
formation, etc.).
Ltude prcite du CEE sur les pratiques de prvention des risques professionnels montrait que le
risque ne peut tre pens comme simposant de lui-mme et que les enjeux de cot et de bnfice
conomique de la prvention ne sont pas centraux. Les auteurs notaient que les rsultats soulignent
a contrario que les dcisions, ou non, de prvention ne peuvent tre ainsi isoles des autres aspects
(notamment sociaux) de lentreprise. Cette tude soulignait le rle du Comit dhygine, de
scurit et des conditions de travail (CHSCT) dans la co-construction des risques professionnels et
leur prise en charge par les dirigeants et les salaris. Pour certains tablissements, elle notait que
labsence dun CHSCT pouvait tre en partie pallie par la prsence dun comit dentreprise (CE)
: l o la dangerosit du travail nest pas telle quun CHSCT simpose, lexistence dun CE peut
sy substituer .
La comprhension des enjeux de ce risque de sant li au travail apparat incontournable pour une
implication des acteurs concerns et en premier lieu, des salaris et des employeurs.
2.2.3
Les actions de promotion et dinformation sur la sant sur le lieu de

travail peuvent prsenter un intrt certain si elles ne sont pas ralises
au dtriment des missions des services de sant au travail
La fonction premire des mdecins du travail ne saurait tre distraite au profit de mission nentrant
pas directement dans leurs champs, alors mme que ce temps est jug notoirement insuffisant.
Le rapport conjoint IGAS-IGAENR44 portant sur la rforme de la mdecine du travail de 2007
pointait dj le problme de linsuffisance du temps mdical disponible ne permettant pas aux
mdecins du travail, et plus gnralement aux services de sant au travail, dassurer lensemble de
leurs missions. En effet, lespacement des visites mdicales, dsormais organises sur un rythme
bisannuel, tait suppos dgager le temps mdical requis pour assurer la progression de laction
en milieu de travail. Si le recul du nombre de visites a t effectif, ses effets en termes de temps
mdical ont t bien en de des attentes, en raison notamment des drives de la surveillance
mdicale renforce. . Sajoute cela les transformations du systme productif qui rendent encore
plus complexe la ralisation des objectifs de la mdecine du travail. Le suivi mdical des salaris
est en effet rendu plus difficile avec le dveloppement de formes demplois qui scartent du
contrat de travail dure indtermine, le tltravail, le travail domicile et la mobilit accrue des
salaris qui pose la problmatique du suivi longitudinal dans le cas dventuelles expositions des
risques effets diffrs. En outre, le fonctionnement en entreprise tendue avec externalisation de
tches par la sous-traitance, lessor des prestations de service et la diversification des statuts
renforcent la difficult du suivi des salaris.
44
IGAS. Bilan de la rforme de la mdecine du travail. Octobre 2007.
31
Cest probablement ce qui explique les propositions formules en matire de sant au travail. Le
rapport du HCSP davril 2010 sur lvaluation des objectifs de la loi de sant publique consacrait
une partie des propositions dobjectifs relatifs aux dterminants de sant45. Un chapitre consacr
la sant au travail tait introduit comme suit.
Les maladies d'origine professionnelle sont nombreuses et diverses : cancers, troubles de
laudition, affections respiratoires, affections articulaires et troubles musculo-squelettiques,
troubles psychologiques et dpressifs, troubles dermatologiques et allergiques, asthmes
professionnels, troubles de la reproduction, maladies cardiovasculaires31. Sy ajoutent les
accidents sur le lieu de travail ou lors de dplacements professionnels. De fait, une partie
importante de la pathologie, somatique et psychique est potentiellement concerne par des facteurs
de risque professionnels .
Le HCSP proposait de dvelopper trois grands objectifs portant sur la prvention des accidents
survenant en milieu professionnel ; des maladies professionnelles en rduisant la contribution des
facteurs professionnels ; des risques psychosociaux au travail et un objectif portant sur la rparation
des maladies professionnelles.
Le rapport prcit de la DREES note que mme sils sont loin de couvrir le champ trs large de la
sant au travail, quatre indicateurs de la loi de sant publique de 2004 permettent de suivre dans le
temps la rpercussion des conditions de travail sur la sant : ces indicateurs concernent les
accidents routiers mortels lis au travail, les contraintes articulaires, le bruit et lexposition aux
agents cancrignes . Il rappelle que daprs lenqute sant et itinraire professionnel , les
quinquagnaires exposs des contraintes physiques (travail de nuit, travail rptitif, travail
physiquement exigeant ou exposition des produits toxiques) sont moins souvent en bonne sant
que les personnes du mme ge jamais exposes.
Le plan sant au travail 2010-2014 prvoit notamment une politique de prvention primaire plus
effective, assurer chacun la prservation de son intgrit physique et psychique, son bien-tre au
travail, et le bnfice de conditions de travail de qualit46. Ce plan comporte une action concernant
le renforcement des services de sant au travail comme acteurs de la prvention.
Une nouvelle loi de sant publique est en prparation. Pour D Tabuteau : La protection de la
sant, dans toutes ses composantes, sest impose comme une mission politique de premier plan.
Au point dtre redoute pour ses atteintes aux liberts individuelles, pour le cot de ses
activits thrapeutiques comme de ses attitudes de prcaution, et, peut-tre plus encore, pour les
contraintes quelle fait peser sur les activits conomiques 47. Il considre que ltat doit favoriser
le dveloppement dun environnement favorable la sant, de conditions de vie et de travail
respectueuses des personnes et, en fin de compte, dun contexte sanitaire, bnficiant
individuellement chacun et collectivement au pays.
Lors du 32me congrs de mdecine du travail, Paul Frimat soulignait le rle que pourraient avoir
les services de sant au travail pour la promotion de la sant face une population vulnrable et
cela tout au long de la vie professionnelle. Le monde du travail devrait tre considr comme un
lieu privilgi pour faire de la prvention et ainsi aborder la sant autrement que par le soin 48.
Cette volution est dautant plus dlicate que le systme de sant dans son ensemble a encore
tendance aborder la sant par le soin.
Cette promotion de la sant pourrait tre approprie par le CHSCT ou encore le CE. Elle
contribuerait ainsi la rduction des ingalits sociales de sant.
45
46
Plan sant au travail 2010-2014
47
D Tabuteau, Loi de sant publique et politique de sant, Sant publique 2010, volume 22, n22, pp 2253264
48
Paul Frimat, Sant au travail et promotion de la sant, compte rendu : docteur Brigitte BIARDEAU,
ACMS, 32e Congrs National de Mdecine et Sant au Travail, Clermont-Ferrand, 5-8 juin 2012
32
La DREES souligne les disparits sociales significatives demeurent en matire de sant en

France49. Parmi les facteurs de ces ingalits, on trouve : les conditions de vie, et notamment de
travail, les modes de vie et comportements risque, le rle cumulatif des diffrences de conditions
de vie au cours de la vie, la causalit inverse selon laquelle ltat de sant expliquerait les
diffrences de revenus, leffet de la structure sociale (position relative, domination hirarchique et
perte dautonomie), le rle du systme de sant et de soins, certains facteurs nationaux dont
pourraient faire partie les politiques sanitaires et sociales etc .
La DREES note que les ouvriers vivent le moins longtemps et que les cadres et professions
intellectuelles suprieures ont lesprance de vie la plus longue. Au cours de la priode 20002008, les hommes cadres ou exerant une profession intellectuelle suprieure ont 35 ans une
esprance de vie de 47,2 ans supplmentaires, contre 40,9 ans pour les ouvriers. 35 ans, les
femmes ont une esprance de vie de 51,7 ans quand elles sont cadres et 47,5 ans quand elles sont
ouvrires .
Ce rapport souligne que les ouvriers ont non seulement une esprance de vie plus courte que les
cadres, mais ils passent aussi plus de temps queux avec des incapacits. Les auteurs attribuent ces
diffrences trs marques chez les hommes par le fait que leur catgorie socioprofessionnelle est
trs reprsentative de leurs conditions de vie et quelles sont ds lors lies toutes sortes de
facteurs et dterminants de la sant (conditions de travail, niveau de vie, accs la prvention et
aux soins, exposition aux risques de mauvaise sant, etc.).
La prvention en milieu du travail est ainsi considre par de nombreux acteurs comme ncessaire.
Toutefois, comme le soulignait le rapport IGAS-IGAENR44 de 2007 cit plus haut, une
modernisation du dispositif de sant au travail est indispensable pour mieux prvenir les risques
professionnels. Le renforcement de lefficacit prventive du dispositif de sant suppose une
mutation importante de ses modes de fonctionnement pour passer dune logique de moyens (la
mdecine du travail) une logique de rsultats (la sant au travail), de laccomplissement
dobligations rglementaires la rponse des besoins identifis . Pour le rapport, la prvention
primaire doit tre considre comme une priorit, c'est--dire privilgier les actions en amont sur
les facteurs denvironnement professionnels susceptibles daltrer la sant des salaris.
En effet, les actions de promotion de la sant en milieu du travail prsentent, part lavantage
dune accessibilit linformation et une disponibilit daccompagnement des professionnels de
sant (mdecins, infirmires), lintrt dune dmarche collective avec le suivi de divers
indicateurs.
Les tudes sur les programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail dmontrent limpact
positif quils ont sur lincidence des maladies cardiovasculaires, lamlioration de la productivit et
la rduction des cots pour lemployeur.
Une mta-analyse amricaine publie en 2005 avait pour objectif didentifier les interventions
probantes de promotion de la sant sur le lieu de travail permettant aux employeurs de prvenir la
sant CV de leurs employs et ainsi damliorer la productivit tout en diminuant les cots
indirects lis aux accidents CV. Le principal constat de cette mta-analyse est que les employeurs
investissant dans des programmes de prvention sur leur site de travail, dune part amlioraient la
sant cardio-vasculaire de leurs employs, mais bnficiaient galement dun retour sur
investissement de 3 6$ pour chaque dollar investi sur une priode allant de 2 5 ans. Il ressort
ainsi que les programmes de prvention incluant une approche individuelle de rduction des risques
cardiovasculaires visant les employs hauts risques est le moyen le plus efficace de prvenir la
survenue de maladies CV et dinfarctus du myocarde. Sont cits comme exemples : les actions de
dpistage, dvaluation des risques et dorientation des salaris risques ; la mise en place
denvironnement favorable pour le changement des comportements individuels (accs plus facile
de la nourriture saine dans les cantines de lentreprise) ; les incitations financires et non
49
Ingalits sociales de sant. Ltat de sant de la population en France - Rapport 2011, DREES
33
financires ; les politiques dentreprise soutenant un mode de vie sain (espace sans tabac, etc.). A
cela, les auteurs ajoutent que la mise en place en parallle dactions publiques visant la promotion
de la sant en partenariat avec les entreprises augmentent limpact sur la rduction des risques CV.
Ils se basent pour cela sur des exprimentations ralises dans certains Etats amricains.
2.2.4
Des contradictions intrinsques : en prenant toutes les prcautions

ncessaires pour protger les salaris, lentreprise pourrait aller plus loin
dans la prvention des MCV en allant jusqu proposer des dpistages.
Parrain par la Rgion Champagne-Ardenne et la Rgion Wallonne, le programme de prvention

des maladies cardiovasculaires ICAPROS (Instance de Coordination des Actions pour la
PROmotion de la Sant franco-belge), a t initi en 2009 au sein de lespace transfrontalier des
Ardennes franaise et belges, dans le cadre du programme europen Interreg IV. Ce projet stend
sur une priode de 5 ans (2009-2014) et vise promouvoir une dmarche structure d'ducation
la sant qui accorde une place prpondrante la personne en tant qu'acteur de sa sant. De
nombreux oprateurs sont partenaires de ce programme comme le CARSAT Nord-Est, la CPAM
des Ardennes, La Mutualit Chrtienne (luxembourgeoise), et divers hpitaux et clinique de la
rgion.
Les objectifs de ce programme sont dfinis ainsi :
permettre au plus grand nombre de malades chroniques daccder un programme

coordonn dducation thrapeutique par le biais des diverses actions du projet ;
former des relais dans le secteur socio-ducatif de la zone frontalire porteurs dune
dynamique de prvention auprs des adolescents grce des outils adapts ;
mutualiser les bonnes pratiques professionnelles et crer une dynamique collective des
acteurs de la zone frontalire.
Dans le cadre de ce programme, des actions de prvention spcifiques ont t dveloppes lgard
des adultes en activit professionnelle. Menes dans les entreprises franaises et belges les plus
importantes en effectif, ces actions sarticulent en 2 phases. Dune part une priode dinformation,
de sensibilisation et de prvention au sein de lentreprise via une exposition anime, et dautre part
une priode daccompagnement ducatif du salari travers des ateliers spcifiques en lien avec les
mdecins traitants et les professionnels concerns. Lobjectif est donc damener le salari valuer
son tat de sant et de linciter changer son comportement si ncessaire tout en laccompagnant
au cours de cette dmarche.
Des mesures des paramtres biologiques comme la tension artrielle, la glycmie, le poids, etc. sont
ralises par des professionnels de la sant dans le cadre de lexposition anime lors de la phase
dinformation. Ces dpistages permettent, outre le fait dorienter si ncessaire les personnes
risques dans une dmarche dducation la sant, de sensibiliser les salaris aux actions de
prvention.
Dans la mme logique, un module de formation destin aux animateurs en prvention sant et
tous les professionnels relais (infirmires dentreprise, ditticiens, ducateurs mdico-sociaux)
est galement propos afin doptimiser au mieux le processus daccompagnement des salaris
risques.
En conclusion, la prvention des maladies cardiovasculaires sur le lieu de travail peut sexprimer
de faons multiples. Un pralable tout autre mode daction rside dans laccomplissement de la
mission premire des services de sant au travail. Les travaux montrent que le risque
cardiovasculaire peut tre dorigine professionnelle et mrite dtre inventori dans un cadre
collectif qui intgre notamment lorganisation du travail. Lutilisation de lentreprise come lieu de
promotion de la sant permet denvisager une approche complmentaire o une sensibilisation aux
autres facteurs de risques cardiovasculaires notamment ceux portant sur le mode de vie est
organise. Cette sensibilisation pourrait sinscrire sous une sorte de tutelle du CHSCT et des
intervenants extrieurs pourraient tre sollicits. LINPES pourrait ici jouer un rle, au mme titre
34
que ce quelle ralise pour le cadre scolaire, ce qui viterait que le financement de cette action de
sant publique ne soit support par lentreprise. Conformment larticle L. 1417-1 du code de la
sant publique, lINPES a pour missions de :
- mettre en uvre, pour le compte de ltat et de ses tablissements publics, des programmes de
sant publique ;
- exercer une fonction dexpertise et de conseil en matire de prvention et de promotion de la
sant ;
- assurer le dveloppement de lducation la sant sur lensemble du territoire ;
- participer, la demande du ministre charg de la sant, la gestion des situations urgentes ou
exceptionnelles ayant des consquences sanitaires collectives, notamment en participant la
diffusion de messages sanitaires en situation durgence ;
- tablir les programmes de formation lducation la sant.
LINPES na pas, jusqu prsent, investi le champ des conditions de travail. Ainsi son contrat
dobjectif et de performance 2012-2014 ne comporte aucune disposition intressant le milieu
professionnel, bien quun des objectifs fixs ltablissement dans le contrat soit de rduire les
ingalits sociales de sant.
Cette absence dinvestissement dans le champ de la sant au travail, bien que la DGT soit
membre du conseil dadministration de linstitut, tient, semble-t-il, labsence de sollicitations de
lINPES par les entreprises et les branches professionnelles ( lexception de quelques grandes
entreprises).
Toutefois, des actions ont pu tre ralises au niveau local par les ples rgionaux de comptence
en ducation et promotion de la sant. Il sagit de plateformes ressources, constitues suite un
appel projet de lINPES, qui fdrent les comptences et ressources en ducation pour la sant,
promotion pour la sant. Ces 26 plateformes rgionales bnficient dun soutien financier de
lINPES.
Aller plus loin avec notamment la mise en place dactions de type dpistage ncessite de sassurer
de larticulation avec le mdecin traitant, afin notamment dviter toute rupture dans un parcours de
soins parfois dj compliqu.
Enfin, toutes ces pistes damlioration pour les travailleurs renvoient de fait la question des
amliorations raliser pour les personnes en recherche demploi dont ltat de sant est le plus
souvent plus prcaire.
2.3
Sant au travail et polyarthrite rhumatode
Le thme des polyarthrites rhumatodes illustre lintrt dune action prcoce et pluridisciplinaire
en matire de maintien dans/en emploi. Cette approche vaut pour tous les salaris dont la sant
vient dtre altre.
2.3.1
2.3.1.1
Une maladie chronique volutive dont les recommandations de prise en

charge englobent pour partie les stratgies professionnelles
Maladies chroniques volutives et polyarthrite rhumatode
Le contexte li aux maladies chroniques

Les maladies chroniques volutives font couramment partie de ce que lon nomme les maladies
chroniques. Plusieurs dfinitions sont disponibles mais toutes reposent sur le caractre volutif de
ces maladies ncessitant une prise en charge mdicale de longue dure. Ainsi, une maladie
chronique est dfinie, selon lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), comme un problme de
sant qui ncessite une prise en charge sur une priode de plusieurs annes ou plusieurs
35
dcennies50 et selon la HAS, qui a retenu la dfinition propose par la Banque de donnes en
sant publique (BDSP), comme une maladie qui volue long terme, souvent associe une
invalidit ou la menace de complications srieuses, et susceptible de rduire la qualit de vie du
patient 51.
Ces dfinitions regroupent des maladies trs diverses comme des maladies transmissibles et non
transmissibles, certaines maladies mentales et des altrations anatomiques et fonctionnelles. Le
sida, le diabte, le cancer, certaines hpatites, la sclrose en plaque, lpilepsie, la maladie de
Parkinson, lasthme ou encore la polyarthrite rhumatode sont des exemples de maladies
chroniques volutives.
Selon lANACT, 15 millions de personnes seraient atteintes de maladies chroniques volutives, soit
prs de 20% de la population franaise.
Contrairement aux ides reues, ces maladies se dclareraient, dans prs de la moiti des cas, chez
des personnes toujours en activit professionnelle. Ainsi, on estime actuellement que les maladies
chroniques volutives touchent un salari sur cinq52.
Lamlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques a t considre
comme une priorit par lOMS en 200553. Cette priorit sest traduite en France dans la loi de sant
publique du 9 aot 200454 dans laquelle ont t dfinis 100 objectifs quantifis atteindre
lhorizon 2009. Parmi les 49 objectifs qui concernaient les maladies chroniques, un tait spcifique
la polyarthrite rhumatode et visait rduire les limitations fonctionnelles et les incapacits
induites par la polyarthrite rhumatode . Toutefois, comme le souligne le rapport du Haut Conseil
de la Sant Publique (HCSP) davril 201055, aucun outil ou support denqute nest en mesure
dvaluer actuellement lobjectif de rsultats voulu dans la loi. Le plan 2007-2011 sur
lamlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques fait galement
partie des dispositions de la loi de sant publique.
Enfin, la loi du 11 fvrier 200556 intgre dans la dfinition du handicap les maladies chroniques du
fait de leur caractre invalidant. En effet, selon larticle L.114 de cette loi, un handicap est dfini
comme toute limitation dactivit ou restriction de participation la vie en socit subie dans
son environnement par une personne en raison dune altration substantielle, durable ou dfinitive
dune ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, dun
polyhandicap ou dun trouble de sant invalidant . Cette loi instaure galement le principe de
"compensation" qui permet aux travailleurs handicaps dtre sur un pied dgalit sur le march
du travail, de mme quune fois en poste. La compensation passe aussi bien par des adaptations
techniques du poste (amlioration des accs, changements de machine ou doutillage...), que par la
formation, laccompagnement ou encore lamnagement des horaires. En outre, cette loi a permis la
mise en place des Maisons Dpartementales des Personnes Handicapes (MDPH) crant ainsi les
conditions dune prise en charge de proximit des malades chroniques.
La polyarthrite rhumatode est une maladie chronique volutive.
50
Adherence to long-term thrapies. Evidence for action. OMS. 2003.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf
51
Glossaire multilangue de la Banque de donnes en sant publique.
http://asp.bdsp.ehesp.fr/glossaire/
52
Disponible
sur
Disponible
sur
Plan 2007-2011 pour lamlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques.
Ministre de la sant. Avril 2007.
53
Former les personnels de sant du XXIe sicle. Le dfi des maladies chroniques. OMS. 2005.
54
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.
55
Objectifs de sant publique ; Evaluation des objectifs de la loi du 9 aot 2004. HCSP. Avril 2010.
Disponible sur http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=132
56
Loi n2005-102 du 11 fvrier 2005 pour lgalit des droits et des chances, la participation et la
citoyennet des personnes handicapes.
36
Cest la plus frquente des arthrites rhumatismales chroniques. Elle provoque des gonflements et
des douleurs principalement au niveau des mains, des poignets et des pieds et peut conduire, en
labsence de traitement et dans ses formes les plus graves, une incapacit fonctionnelle pouvant
empcher la ralisation des gestes quotidiens voire de son activit professionnelle57. Une fois cette
maladie installe, les rmissions sont rares mais la polyarthrite rhumatode se soigne de mieux en
mieux grce une prise en charge plus prcoce et plus efficace et un suivi rgulier. Lducation
thrapeutique contribue l'amlioration ou au maintien de l'tat de sant du patient en permettant
notamment au malade d'acqurir les bons gestes pour protger et soulager les articulations.
Dvolution variable selon sa svrit, cette maladie se manifeste au dbut par des douleurs
nocturnes, surtout en seconde partie de nuit, accompagnes de raideurs matinales. Puis, dans 20
30% des cas, la progression de la polyarthrite rhumatode provoque une dgradation du cartilage et
de los ce qui entraine une dformation des articulations. Des manifestations extra-articulaires
peuvent survenir tels que des nodules rhumatodes ou encore une scheresse oculaire et buccale
(syndrome de Goujerot-Sjgren). Enfin, dans ses formes les plus svres, cette maladie peut tre
responsable datteintes pulmonaires, cardiaques, neurologiques et vasculaires57.
Lannexe 4 prcise les mcanismes lsionnels et les facteurs intervenant dans le dveloppement
de la maladie.
Pour la HAS58, lobjectif principal du traitement de la polyarthrite rhumatode est de contrler
lactivit de la maladie et si possible dinduire la rmission, de rduire la douleur, de prvenir et
contrler les destructions articulaires, de prvenir la perte de fonction dans les activits
quotidiennes et au travail et doptimiser la qualit de vie . Cela ncessite une prise en charge
globale pluridisciplinaire faisant intervenir mdecin gnraliste, rhumatologue, mdecin interniste,
biologiste, radiologue, mdecin de mdecin physique et de radaptation, chirurgien orthopdiste,
mdecin spcialiste de la douleur, ergothrapeute, masseur-kinsithrapeute, infirmire, podologuepdicure, podologue-orthsiste, orthoprothsiste, assistante sociale. Dautres professionnels de
sant peuvent tre impliqus dans la prise en charge du patient notamment le mdecin du travail en
charge des adaptations de postes et dorganisations du travail quand cela est ncessaire. Il apparait
donc que les approches pharmacologiques, physiques, psychologiques et chirurgicales [soient]
proposes de manire complmentaire et [soient] associes des mesures socioprofessionnelles .
Concernant la prise en charge mdicamenteuse de la polyarthrite rhumatode, plusieurs classes
thrapeutiques sont utilises4. Des prcisions sont apportes sur ce point en annexe 5.
Les objectifs des traitements de fond, utiliss en monothrapie ou en association, sont dobtenir une
rmission ou dfaut un contrle de lactivit de la maladie, de prvenir des lsions structurales et
du handicap fonctionnel, de limiter les consquences psychosociales et enfin damliorer ou de
prserver la qualit de vie du patient.
La HAS a par ailleurs dress un tat des lieux des pratiques et de lorganisation de la prise en
charge de la polyarthrite rhumatode dans sa recommandation de bonne pratique datant de
dcembre 201259.
Concernant la prise en charge non mdicamenteuse, les interventions sont multiples et
comprennent les traitements physiques ainsi que les interventions ducatives et psychologiques.
Ainsi, la kinsithrapie, lergothrapie, la pdicurie-podologie et lappareillage ont pour objectifs la
diminution de ltat douloureux, la prvention ou le traitement des dformations, lentretien ou la
rcupration de la mobilit et de la stabilit articulaire, ladaptation fonctionnelle lvolution du
57
La polyarthrite rhumatode. INSERM. 2012. Disponible sur http://www.inserm.fr/thematiques/circulationmetabolisme-nutrition/dossiers-d-information/la-polyarthrite-rhumatoide

58
Guide ALD. Polyarthrite rhumatode, volution grave.HAS. 2008. Disponible sur http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/gm_polyarthrite_web.pdf
59
Polyarthrite rhumatode : diagnostic et prise en charge globale. Recommandation de bonne pratique. HAS.
Dcembre 2012. Disponible http://www.has-sante.fr
37
handicap, etc. Les ergonomes ont un rle tout particulier au sein de lentreprise dans
lamnagement du poste de travail afin de ladapter au handicap du salari polyarthritique.
Une place importante est galement faite par la HAS lducation thrapeutique du patient (ETP)
58
. En effet, LETP vise accompagner le patient dans lacquisition de comptences dautosoins
et dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration ou au
maintien de ltat de sant du patient, de sa qualit de vie et de celle de ses proches . LETP est
complmentaire de la prise en charge mdicale de la polyarthrite rhumatode et doit tre ralise, si
possible, par une quipe pluridisciplinaire. Le rle des associations de patients est galement
soulign : les associations de patients peuvent participer activement lducation thrapeutique
des patients en informant, orientant, aidant, soutenant le patient et ses proches .
La prise en charge psychologique est voque par la HAS qui souligne que la prise en charge
mdicale des patients doit systmatiquement prendre en compte le retentissement psychologique de
la pathologie. Lintervention dun psychologue ou dun psychiatre est prsente comme une
dcision qui relve du patient, conseill par le mdecin traitant ou le spcialiste .
La HAS se prononce galement sur les stratgies sociale et professionnelle 60 et parmi les
recommandations prsentes ci-dessous, certaines concerne tout particulirement le milieu
professionnel.
solliciter le mdecin du travail ds que la PR entrane une rpercussion notable et durable dans la
vie professionnelle du patient ;
conseiller au patient de solliciter une demande de reconnaissance de la qualit de travailleur
handicap ds quil nest plus en mesure dassurer son emploi ou dy postuler sans amnagement
des horaires ou du poste de travail.
La programmation dun entretien avec un assistant de service social est envisage :
lorsque la situation sociale du patient est prcaire ou difficile, en particulier en cas dabsence de
couverture complmentaire ;
en cas darrt de travail dune dure prvisible de plus de 3 mois ;
en cas de demande de reconnaissance en qualit de travailleur handicap, mise en invalidit ou
retraite anticipe ;
en cas de gne durable pour effectuer les actes de la vie quotidienne.
2.3.1.2
Un fort retentissement de cette pathologie sur la vie professionnelle des

malades avec un impact conomique important au sein de la population
active
La polyarthrite rhumatode est le plus frquent des rhumatismes inflammatoire avec 200 000 cas
estims en France, soit 0,3% de la population. La prvalence varie fortement au niveau national
allant de 0,16% pour les rgions du nord-ouest 0,62% pour les rgions du sud-est. Cette maladie
apparait le plus souvent entre 40 et 60 ans, en priode pri-mnopausique chez la femme. Les
formes prcoces survenant avant lge de 30 ans sont quatre fois plus frquentes chez la femme,
alors que la prvalence est identique pour les deux sexes aprs 60 ans57,61.
La polyarthrite rhumatode engendre des cots directs et indirects trs variable en fonction des pays
mais limpact conomique de cette maladie reste trs important notamment au sein de la population
active. Par exemple, concernant le nombre dhospitalisations conscutives une polyarthrite
rhumatode, deux tudes les ont estimes partir des donnes nationales du programme de
60
Polyarthrite rhumatode : aspect thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie aspects mdico-sociaux et

organisationnels. HAS. 2007. Disponible sur http://www.has-sante.fr
61
Guillemin F, Saraux A, Guggenbuhl P et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001. Ann
Rheum Dis. 2005;64:1427-30
38
mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) court sjour. Ainsi, en 2000, 18 555 sjours ont
t reports pour une polyarthrite rhumatode en diagnostic principal dont 90 % dans le secteur
public, 86 % de sjours mdicaux et 55 % de sjours durant plus de 24 heures62. Une nette
augmentation a t observe en 2001 avec 31 743 sjours pour une polyarthrite rhumatode en
diagnostic principal ou en diagnostic reli dont 92 % dans le secteur public, 91 % de sjours
mdicaux et 51 % de sjours de plus de 24 heures63. Cette augmentation du nombre
dhospitalisation est explique par les auteurs par la disponibilit des biothrapies, notamment de
linfliximab.
Daprs ltude ECO-PR64 ralise en 2005, le cot annuel total par patient en France a t estim
prs de 22 000 dont 11 757 pour les cots mdicaux directs, 4 857 pour les cots non-mdicaux
directs et 5 076 pour les cots indirects (arrts maladie de courte et longue dure, dpart en
retraite anticipe, invalidit). Cette mme tude a permis dobtenir des donnes pidmiologiques
personnelles et professionnelles de lensemble des participants, savoir des patients volontaires de
lANDAR (Association Nationale de Dfense contre lArthrite Rhumatode). Ainsi, sur les 1487
personnes interroges, lge moyen tait de 62,7 ans, 83,5% des patients taient des femmes et la
maladie tait dclare depuis 18 ans en moyenne. Sur les 38% des patients gs de moins de 60
ans, seulement 46,5% dentre eux travaillaient tandis que 34% avaient bnfici dun dpart en
retraite anticip du fait de leur maladie.
Parmi les patients professionnellement actifs, seuls 60% dentre eux travaillaient temps plein. La
quasi-totalit des autres malades justifiaient de leur temps partiel du fait de leur polyarthrite. Il est
galement intressant de noter que 25% des malades actifs ont d changer dactivit
professionnelle cause de la polyarthrite rhumatode entrainant par la mme une baisse de revenu
estime environ 30%.
Concernant les arrts maladie, 28% des malades professionnellement actifs bnficiaient dun arrt
de courte dure, alors que 15% dentre eux taient en arrt longue dure depuis 20 mois en
moyenne au moment de lenqute. Daprs les auteurs, une trs forte corrlation existe entre
laptitude au travail et le niveau de handicap fonctionnel, mesur dans cette tude par le Health
Assessment Questionnaire (HAQ)65. Ainsi, pour un HAQ infrieur 1, limpact sur laptitude
professionnelle semble relativement limit avec 63% de malades actifs, alors que pour un HAQ
gal ou suprieur 2, la proportion dactifs chute 15%. Le cot moyen annuel par patient des
arrts maladie de courte dure a t estim 380 contre 643 pour les arrts de longue dure
(plus de 3 mois). Les dparts en retraite anticips ainsi que les pensions dinvalidit reprsentent en
moyenne quant eux, 4060 par patient et par an.
Deux autres enqutes, tudiant plus spcifiquement limpact de la polyarthrite rhumatode sur les
conditions de travail et le revenu des patients ainsi que les cots indirects associs la maladie, ont
t ralises en France auprs de 1189 patients membres de lAssociation Franaise des
Polyarthritiques (AFP) en 200866,67. Lge moyen de ces patients tait 53,1 ans et 85,4% dentre
62
Maravic M, Le Bihan C, Boissier MC et al. Activit rhumatologique hospitalire partir des donnes
PMSI 2000 : tude de six affections rhumatologiques. Rev Rhum. 2004 ; 71(12) : 1221-5.
63
Maravic M, Daurs JP, Sany J. hospital costs of rheumatoid arthritis in France in 2001. Ann Rheum Dis.
2005; 64 (suppl):403.
64
Kobelt G, Woronoff AS, Richard B et al. Disease status, costs and quality of life of patients with RA in
France : the ECO-PR study. Joint Bone Spin. 2008; 75: 408-415.
65
Le HAQ est un indice spcifique la polyarthrite rhumatode refltant le statut fonctionnel (capacit
fonctionnelle) du patient. Il sagit dun auto-questionnaire mesurant les aptitudes quotidiennes du patient. Le
score calcul va de 0 3, un score global de 0 signifiant labsence dincapacit, alors quun score 3
correspond une incapacit maximale.
66
Fautrel B, Maravic M, Maurel F et al. Cots indirects associs la polyarthrite rhumatode et dterminants.
22me congrs franais de rhumatologie. 2009. Disponible sur
http://sfr.larhumatologie.fr/moduleEventPublic/viewPresentation.phtml?about=rc%2F009%2F22esfrhuma%2
Fposter%2F20091029-060258-1064%2F_container
39
eux taient des femmes. La dure moyenne de la maladie tait quant elle de 14,1 ans. Parmi ces
patients, 38,9% avaient un HAQ lger (0 HAQ < 1), 48,1% un HAQ modr (1 HAQ < 2) et
13% un HAQ svre (2 HAQ 3). A noter galement que 63,5% dentre eux possdaient une ou
plusieurs co-morbidits parmi lesquelles ont t identifis un mal de dos, dautres maladies
articulaires, de lostoporose, de lanxit, de la dpression ou des troubles de la vision.
Alors quau moment du diagnostic 83,6% des patients taient en activit professionnelle, ce taux
ntait que de 49,9% au moment de lenqute, contre 56% de la population franaise gnrale
ajuste sur lge et le sexe. La part des patients travaillant temps partiel tait galement plus
leve que dans la population gnrale, 38,3% contre 28,4%. Parmi les personnes en activit ou
ayant eu une activit, 67,5% ont estim que leur maladie a eu un impact ngatif sur leur vie
professionnelle, 29,0% ont rapport une discrimination de poste, 39,4% ont estim que leur choix
de carrire ont t impacts par la polyarthrite et 48,2% dentre eux ont estim que la maladie tait
lorigine dune perte de rmunration. Cette perte de revenus moyenne conscutive la
polyarthrite rhumatode a t value 600 mensuels par les patients, perte qui nest que
partiellement compense par les pensions dinvalidit ou aides reues estimes quant elles 223
par mois en moyenne.
Par ailleurs, le pourcentage de temps de travail manqu (absentisme) tait de 8,2% et le
pourcentage moyen daltration sur lefficacit au travail (prsentisme) de 22,6%. Ces proportions
tendent augmenter avec le score HAQ. Dautre part, 32,7% ont dclar tre en invalidit partielle
ou incomplte due leur polyarthrite rhumatode. Au moins un arrt de travail a t dclar au
cours des 6 derniers mois prcdents ltude chez 45,3% des patients avec, en moyenne, une dure
cumule de 11,6 jours. Concernant le cot indirect annuel moyen, celui-ci a t estim 3210
dont 74,4% sont associs aux pensions dinvalidit et 25,6% sont associs aux arrts de travail. Les
deux principaux facteurs de risque associs des cots indirects levs ont t identifis dans cette
tude comme tant lchec au moins une biothrapie et un score de capacit fonctionnelle altre
(score HAQ 2 vs score HAQ < 1). Au contraire, lutilisation des biothrapies est prdictive dun
moindre cot indirect compare aux autres traitements de fonds. Un niveau dducation suprieur
sest galement rvl protecteur.
Des tudes similaires ont t ralises ltranger et les constats sont les mmes concernant les
impacts conomiques et professionnels de la polyarthrite rhumatode. Une tude finlandaise68 de
2005 a ainsi montr que sur les 162 patients gs de 18 65 ans et suivis pendant 5 ans, 120, soit
75%, ont eu recours des arrts de travail et des reconnaissance dinvalidit cause de la maladie
(dont 82% de femmes et 61% dhommes). La perte de productivit moyenne par patient a t
value 7217 (avec en moyenne pour les femmes et les hommes, respectivement 6477 et
8443) et a t corrle avec la progression du nombre de lsions osseuses.
Au-del de ces questions de productivit, cest de la question de laccompagnement et du maintien
dans lemploi de ces patients qui apparat prioritaire avec un objectif de qualit de vie au travail
qui doit tre prserv, malgr le poids de la maladie.
2.3.1.3
La possibilit dune reconnaissance comme travailleurs handicaps pour les

malades atteints de polyarthrite rhumatode
Les salaris atteints dune polyarthrite rhumatode sont dornavant reconnus comme travailleurs
handicaps et par consquent, la loi du 10 juillet 198769 sapplique aux entreprises les employant.
67
Fautrel B, Maravic M, Maurel F et al. Impact de la polyarthrite rhumatode sur les conditions de travail et
le revenu des patients. 22me congrs franais de rhumatologie. 2009. Disponible sur
http://sfr.larhumatologie.fr/moduleEventPublic/viewPresentation.phtml?about=rc%2F009%2F22esfrhuma%2
Fposter%2F20091029-060247-1038%2F_container
68
Puolakka K, Kautiainen H, Pekurinen M et al. Monetary value of lost productivity over a five year follow
up in early rheumatoid arthritis estimated on the basis of official register data on patients sickness absence
and gross income: experience from the FIN-RACo trial. Ann Rheum Dis. 2006. Jul; 65(7): 899-904.
69
Loi n87-517 du 10 juillet 1987 en faveur de lemploi des travailleurs handicaps.
40
Cette loi stipule, entre autre, que tout employeur occupant au moins vingt salaris est tenu
demployer, temps plein ou temps partiel, [des travailleurs handicaps] dans la proportion de 6
p. 100 de leffectif total des salaris . Cette obligation demploi a t renforce par la loi du 11
fvrier 200570 qui augmente le montant de la contribution annuelle lAGEFIPH en cas de nonrespect du quota de 6% de travailleurs handicaps. De plus, elle tend au secteur public le principe
de contribution et cr le Fonds pour lInsertion des Personnes Handicapes dans la Fonction
Publique (FIPHFP).
Au niveau europen, et afin dagir face la crise conomique et ses effets dltres sur la
croissance et le dveloppement social, la Commission europenne donnait le coup denvoi de la
stratgie Europe 202071 en mars 2010. Un des objectifs de cette stratgie consiste faire en sorte
que sur lensemble de lUnion Europenne, 75% de la population ge de 20 64 ans ait un
emploi lhorizon 2020. Or 23,5% de la population active des 27 Etats membres europen ont
dclar souffrir dune maladie chronique et 19% ont fait tat de problmes de sant de longue date
72
.
2.3.1.4
Le maintien dans lemploi des malades chroniques suppose la mise en uvre

dune politique volontariste
Dans le rapport IGAS73 portant sur lvaluation de la convention dobjectifs et de gestion 20092012 de la branche AT/MP du rgime gnral, le faible niveau de ralisation du programme n6 de
la COG spcifiquement ddi la prvention de la dsinsertion professionnelle (PDP) est soulign.
Le rapport met en vidence la complexit de la dmarche de prvention de la dsinsertion
professionnelle notamment due au fait quelle se situe linterface entre de multiples activits
des branches AT-MP et maladie, le concours de partenaires externes et de financeurs et oprateurs
du monde du handicap . Par ailleurs, elle fait simultanment lobjet dorientation dans la COG
AT-MP 2009-2012 et dans la COG maladie 2010-2013, paradoxalement dans des termes assez
diffrents alors que loffre de service PDP est, ce stade, commune et indiffrencie aux branches
maladie (qui la porte) et AT-MP (qui vocation en bnficier) . Il est galement fait tat du
manque darticulations entre loffre de service PDP de lassurance maladie et laction des services
de sant au travail, ce qui renvoie lchec de la contractualisation bilatrale CRAM/SST.
Les auteurs soulignent que la PDP na pas t dote de moyens organisationnels et financiers
la hauteur de lenjeu, qui est dviter le basculement vers linvalidit ou le chmage la suite dun
sinistre AT-MP . De plus, de fortes disparits territoriales en termes doffre de prestation de
maintien ou de retour lemploi sont mises en vidence.
Enfin, la mission recommande une simplification de la procdure de mise en uvre de la prestation
de rducation professionnelle, en particulier en entreprise, en rendant ces prestations ligibles
toutes victime AT-MP sous la seule condition dun accord de la caisse primaire et en supprimant
les pr-requis dobtention de la RQTH, daccord de la MDPH et de la DIRECCTE .
Lemployabilit dans la maladie chronique soulve plusieurs questions lies lembauche, au
maintien dans lemploi et la formation initiale et continue. Le thme de la lutte contre lexclusion
des travailleurs malades a t celui dun colloque organis en mai 2011 sous la direction dOlivier
Obrecht.
70
71
Europe 2020: une stratgie pour une croissance intelligente, durable et inclusive. Commission europenne.
2010. Disponible sur http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2010:2020:FIN:EN:PDF
72
PH work: promoting healthy work for people with chronic illness. 9th initiative (2011-2013). ENWHP.
2013. Disponible sur www.enwhp.org/enwhp-initiatives/9th-initiatives-ph-work.html
73
IGAS. Evaluation de la convention dobjectifs et de gestion 2009-2012 de la branche accidents du travail et
maladies professionnelles de rgime gnral. Avril 2013.
41
Comme le souligne Stphane Villar, prsident de lAssociation franaise des polyarthritiques et des
rhumatismes inflammatoires chroniques, la problmatique de radaptation sur un poste, au-del
de la mdecine du travail, doit aborder laspect de la formation initiale, dans le cadre de la
formation initiale de jeunes adultes. []. Nous pensons que la question de la formation se pose
non seulement au moment de la radaptation mais plus globalement lors de llaboration du projet
personnel de lindividu .
Lentreprise doit tre pleinement implique dans les problmatiques dadaptation de poste et de
maintien dans lemploi, dautant plus que lallongement de la dure dactivit constituera une
raison supplmentaire pour se saisir de ces problmes et envisager des volutions de postes.
Stphane Villar pose galement le problme de la perception de lquipe par rapport au salari
handicap, problme qui pour lui est un facteur insuffisamment soulign. Ainsi, les
amnagements de poste peuvent tre vus comme des privilges si lentreprise na pas t en
capacit daccompagner le malade et dinformer les autres collgues des raisons de sant
prsidant aux adaptations de poste (en dure et conditions de travail) . Pour cela, le rle des
associations est important et toutes sont prtes collaborer afin dapporter des solutions concrtes
ces problmes. En outre, des tudes ralises par des laboratoires dergonomie avaient montr que
lamnagement de certains travaux pnibles, bien que parfois coteux court terme, reprsente un
investissement rentable court terme.
Lors de ce colloque, les difficults quont les services de sant au travail franchir la frontire de
lemploi ont t voques. Lintrt dapporter aux mdecins et aux employeurs une formation
commune sur ces problmatiques avait galement t soulign.
En outre, une tude IMS74 ralise avec Axa, LOral, Orange et Vinci montrait que la diversit est
la fois un facteur de productivit dans certains secteurs et un levier damlioration de la qualit du
collectif de travail.
Pourtant malgr ces lments, la dclaration dune maladie chronique au mdecin du travail
constitue souvent une dcision difficile prendre.
La polyarthrite rhumatode, tout comme une majorit des maladies chroniques, peut tre lorigine
dun handicap invisible se caractrisant surtout par une grande fatigue et des douleurs
contraignantes pouvant entrainer des arrts maladie courts et rpts voir des arrts de longue
dure. Dvolution plus ou moins svre, elle peut ne pas tre dtecte par le mdecin du travail
lors de la visite mdicale dembauche ou lors des visites de reprise ou de pr-reprise. Il appartient
donc au salari atteint de rvler ou non son handicap au mdecin du travail. Concernant
lembauche, il en est de mme avec lemployeur qui ne peut reprocher au salari de lui avoir cach
sa maladie ou de lui avoir menti sur son tat de sant lors de lentretien.
Daprs ltude ECO-PR64 cite plus haut, sur les 1487 patients suivis, 97% ont dclar souffrir de
douleurs modres ou svres. Mme si ces douleurs ne se font pas ressentir tout au long de la
journe, on comprend aisment les consquences tant psychologiques que pratiques quelles
peuvent avoir au niveau professionnel. Aux douleurs, sajoutent les difficults raliser les tches
quotidiennes ainsi que les dplacements, problmes touchant respectivement 75% et 66% des
patients de ltude. Les deux tiers de lchantillon se sont galement dclars anxieux avec toutes
les rpercussions que cela peut avoir tant au niveau personnel que professionnel. Il ressort de cette
tude que les facteurs ayant le plus dimpacts ngatifs sur la vie quotidienne sont dans lordre : la
fatigue (pour 81% des patients), la douleur (76%), lincertitude concernant lvolution de la
maladie (59%), les altrations physiques (53%) et lincapacit raliser certaines activits (50%).
Ces situations peuvent tre problmatiques lorsque le salari malade choisit de ne pas rvler sa
maladie sexposant alors une incomprhension voir un rejet de la part de ses collgues et de son
74
IMS. La diversit des ressources humaines, levier de performance conomique. Novembre 2011.
Disponible sur http://www.imsentreprendre.com/content/la-diversite-des-ressources-humaines-levier-deperformance-economique
42
employeur. A linverse, un salari atteint peut avoir tendance se surinvestir dans son travail pour
pallier des retards ou pour viter toute apprciation ngative de la part de son entourage
professionnel. Les consquences pour le salari de ce surinvestissement peuvent tre une
accumulation de fatigue supplmentaire voir une aggravation de son tat de sant.
2.3.2
Larticulation des diffrents acteurs qui interviennent auprs des malades

et en premier lieu du mdecin traitant et du mdecin du travail savre
complexe
De nombreux acteurs interviennent auprs des travailleurs atteints de polyarthrite rhumatode.

Parmi eux, bien sr, se trouve le mdecin du travail dont la mission principale est de veiller la
sant des personnes dans le cadre de leur travail, son rle tant en cela exclusivement prventif.
Mais le mdecin du travail est galement en charge de vrifier laptitude du salari son poste de
travail au cours de plusieurs visites obligatoires (visites mdicales dembauche, visites mdicales
de reprises, visites mdicales de pr-reprises lors dun arrt de travail de plus de 3 mois, visites
mdicales priodiques) et facultatives (visites mdicales de pr-reprises lors dun arrt de travail de
moins de 3 mois, visites demandes par lemployeur ou par le salari).
Linaptitude est constate aprs une tude du poste et des conditions de travail, et aprs deux
examens mdicaux espacs de deux semaines (article R.4624-31 du Code du Travail). Une
procdure drogatoire permet galement de dclarer linaptitude aprs une seule visite mdicale en
cas de danger immdiat ou lorsquune visite de pr-reprise a eu lieu dans un dlai de 30 jours au
plus (ne concerne pas les visites de pr-reprise faisant suite des arrts de moins de 3 mois). Lavis
dinaptitude doit tre accompagn de propositions du mdecin du travail ainsi que le prcise
larticle L. 4624-1 du Code du Travail qui stipule que le mdecin du travail est habilit
proposer des mesures individuelles telles que mutations ou transformations de postes, justifies par
des considrations relatives notamment l'ge, la rsistance physique ou l'tat de sant
physique et mentale des travailleurs. L'employeur est tenu de prendre en considration ces
propositions et, en cas de refus, de faire connatre les motifs qui s'opposent ce qu'il y soit donn
suite .
Tout lenjeu des visites de reprise et de pr-reprise est donc de pouvoir dtecter de faon prcoce la
cause de ces arrts lorsque le salari a choisi de ne pas rvler sa maladie. Le rle du mdecin du
travail est alors dinciter le salari rvler sa maladie afin de pouvoir anticiper les adaptations
organisationnelles et pratiques qui seront ncessaires pour sa bonne rintgration. Le fait que le
mdecin du travail soit soumis au secret mdical vis--vis de lemployeur constitue un argument
qui peut jouer fortement.
Depuis le 1er juillet 201275, et en vue de favoriser le maintien dans lemploi des salaris, la visite
mdicale de pr-reprise devient obligatoire pour tout arrt de travail de plus de 3 mois. Cette visite
est ralise par le mdecin du travail et est linitiative du mdecin traitant, du mdecin conseil de
lassurance maladie ou du salari. Cette visite est loccasion pour lemployeur danticiper le retour
du salari malade et ainsi de pouvoir mettre en place des adaptations de postes ou dorganisation au
plus vite.
Un autre argument favorisant la dclaration de la maladie est la reconnaissance de la qualit de
travailleur handicap et le bnfice des aides qui en dcoulent.
Lavantage qua le salari rvler sa polyarthrite rhumatode est la possibilit deffectuer la
demande de reconnaissance de la qualit de travailleur handicap (RQTH) auprs de la maison
dpartementale de personnes handicapes (MDPH) et plus prcisment au sein de la commission
des droits et de lautonomie des personnes handicapes (CDAPH). Le mdecin du travail doit
inciter le salari demander cette reconnaissance car elle permet alors au mdecin de jouer
linterface entre le salari malade et lemployeur. Les travailleurs handicaps bnficient par
75
Daprs les articles R.4624-20 et R.4624-21, modifis par le dcret n2012-135 du 30 janvier 2012 pour
lapplication de la loi n2011-867 du 20 juillet 2011 relative lorganisation de la mdecine du travail.
43
ailleurs dune surveillance mdicale renforce en mdecine du travail qui peut tre bnfique pour
les personnes polyarthritiques afin de suivre lvolution de leur maladie et ses possibles
rpercussions dans le cadre professionnel. Dautre part, lorsque la RQTH est effective, lemployeur
ou le salari peuvent solliciter des aides financires auprs de lAGEFIPH afin de compenser le
handicap et ainsi permettre la mise en place des adaptations de postes prconises par le mdecin
du travail par exemple. Cela permet donc de faciliter lintgration et le maintien dans lemploi du
salari handicap. Le certificat ncessaire cette reconnaissance peut tre rempli soit par le
mdecin du travail soit par le mdecin traitant. Enfin, le statut de travailleur handicap nest en
aucun cas dfinitif, il est rvalu priodiquement selon lvolution de ltat de sant.
Une fois le statut de RQTH reconnu, le salari et lemployeur peuvent prtendre plusieurs aides
financire afin de faciliter lembauche et le maintien dans lemploi du travailleur malade. Ces
diffrentes aides sont mentionnes en annexe 6.
Des appuis matriels sont galement dispenss par le SAMETH et seront dtaills en annexe 7.
Le mdecin conseil de lAssurance Maladie examine les assurs lors des visites de contrle la
suite dun arrt maladie longue dure. Il rend un avis sur laptitude la reprise de lactivit
professionnelle du travailleur, sur les pensions dinvalidit et les rentes daccident du travail
verses par lAssurance Maladie.
Le mdecin traitant gnraliste ou spcialiste, en plus dassurer le suivi mdical du patient, prescrit
les arrts maladies et ralise la demande de reprise de lactivit professionnelle temps partiel pour
motif thrapeutique. Un dsaccord peut exister entre le mdecin traitant et le mdecin conseil de
lAssurance Maladie concernant la reprise du travail du salari aprs un arrt maladie. Dans ce cas,
un expert est nomm conjointement par le mdecin conseil et par le mdecin traitant.
Outre le mdecin traitant, le mdecin du travail et le mdecin conseil de lassurance maladie,
dautres acteurs interviennent. Le rle de certains dentre eux est dcrit brivement en annexe 7. Il
sagit notamment des Maisons dpartementales des personnes handicapes (MDPH), le
lAssociation de Gestion de Fonds pour lInsertion Professionnelle des Personnes Handicapes
(AGEFIPH), des Service d'Appui au Maintien dans l'Emploi des Travailleurs Handicaps
(SAMETH), le rseau national de Cap Emploi, ALTHER qui est ddi la mobilisation des
entreprises pour lemploi des personnes handicapes, les Caisses dassurance retraite et de sant au
travail (CARSAT).
Parmi les acteurs internes lentreprise, le Comit dHygine, de Scurit et des Conditions de
Travail (CHSCT) joue un rle majeur. Il apparat comme un acteur prpondrant dans le cadre de
lamlioration des conditions de travail et du maintien dans lemploi des travailleurs handicaps,
dans les structures de plus de cinquante salaris. En effet, plusieurs de ses missions concernent le
handicap et la sant des salaris. En plus de leur rle dcoute, de conseil et dorientation des
salaris, les CHSCT doivent galement sensibiliser lensemble du personnel ces problmatiques.
Ils peuvent notamment travailler sur : les conditions daccs aux locaux ; les amnagements de
poste ncessaires lintgration ou au maintien des personnes handicapes ; le suivi des personnes
devenues inaptes au poste de travail suite une maladie professionnelle ; les conditions de travail
comme origine de handicap ou de maladies professionnelles.
Le comit dentreprise est galement impliqu. Lemployeur a en effet obligation de prsenter au
comit dentreprise le bilan social avec le nombre de travailleurs handicaps prsents dans
lentreprise, le nombre dinaptitudes lies aux accidents de travail ou aux maladies
professionnelles, le nombre de reclassements et de licenciements, etc. Dans le cadre des
conventions passes entre lentreprise et lAGEFIPH, le comit dentreprise est galement
consult. Dautre part, le comit porte un regard sur la politique demploi des personnes
handicapes. De ce fait, il peut impulser une politique de gestion des ressources humaines
intgrant la dimension du maintien dans lemploi des personnes en difficult.
Enfin, le rle des associations de patients va en augmentant au fur et mesure quelles ont pu se
structurer. Les associations de patients jouent en effet un rle cl dans lorientation et le soutien des
malades atteint de polyarthrite rhumatode. Leurs antennes au niveau national et local ainsi que leur
44
site internet, proposant de lactualit, des forums de discussions entre patients, des fiches
expliquant la maladie et ses traitements, permettent aux patients de mieux comprendre leur
pathologie et de poser toutes les questions quils souhaitent sans quelles soient forcment de
nature mdicale. Ainsi, le secteur associatif est indispensable pour appuyer des patients dans leur
dmarche de reconnaissance RQTH surtout chez les travailleurs malades ne souhaitant pas
communiquer leur maladie leur entourage professionnel. Le dialogue avec dautres malades dans
des situations similaires peuvent aider les patients surmonter leur crainte et ainsi pouvoir
demander bnficier de toutes les aides qui leurs sont possiblement alloues. La HAS reconnait
dailleurs le rle bnfique des associations et recommande dinformer tout patient atteint de PR
de lexistence dassociations de malades, notamment ds que le diagnostic est formellement tabli,
et de lui en communiquer les coordonnes, sil le souhaite 58.
La pluralit des acteurs et la complexit des situations rsoudre pourraient savrer
dcourageantes si des rsultats positifs navaient pas dj t constats. Les avantages pour les
entreprises lis au maintien dans lemploi de travailleurs reconnus handicaps jouent un rle
moteur.
La prise de conscience accrue de limportance accorder au maintien lemploi dpasse les
questions conomiques qui ont pu tre mentionnes. Elle rejoint les dimensions thiques qui
amnent aujourdhui des entreprises miser sur ce type de stratgie, investir en quelque sorte
sur lamlioration du bien tre des salaris dans une dmarche de responsabilit sociale. Cependant,
la non-dclaration des maladies demeure un obstacle qui interroge sur les articulations trouver
entre mdecin du travail et mdecin traitant, avec laccord du salari et dans le respect du secret
mdical.
2.4
Addictions et sant au travail
Les addictions divers produits communment qualifis de substances psycho-actives (tabac,

alcool, substances illicites, mdicaments psychotropes lorsque leur usage nest pas conforme la
prescription mdicale) constituent un sujet de proccupation majeur en matire de sant. Au sens
mdical du terme76 laddiction se manifeste par :
- l'impossibilit rpte de contrler un comportement,
- la poursuite de ce comportement en dpit de la connaissance de ses consquences ngatives,
- ce comportement vise produire du plaisir ou carter une sensation de malaise interne.
Cependant, il existe toute une gradation dans la consommation des substances psycho-actives qui,
sans pouvoir tre mdicalement qualifie daddiction, nen reprsente pas moins un risque pour la
sant des individus, car une consommation rgulire et modre peut voluer vers une vritable
addiction Aussi retiendrons-nous, dans une approche de prvention, une notion plus large de
laddiction, englobant tous les comportements de consommation susceptibles de nuire la sant des
individus (voir annexe 8).
Quelle intervienne dans la sphre prive ou sur le lieu de travail, la consommation de substances
psycho-actives fait lobjet :
- dune rglementation abondante visant linterdire ou la limiter,
- de programmes dinformation sur les risques encourus en matire de sant et de politiques
daccompagnement des usagers pour les aider mettre fin leur addiction.
76
Livre blanc de laddictologie franaise. Fdration franaise daddictologie. Mai 2011.
2.4.1
2.4.1.1
45
Les addictions ont bien t identifies comme un sujet majeur de sant

publique.
Un nombre lev de dcs ou de maladies sont lis la consommation de
substances psycho-actives.
Actuellement, en France, les conduites addictives (en particulier les consommations de tabac, les
abus dalcool, et, dans une moindre mesure, de substances illicites) interviennent directement dans
30% de la mortalit prmature (dcs avant 65 ans). Le poids de ces conduites sur la morbidit
gnrale est estim environ 20% (complications somatiques et psychiatriques, accidents de la
route). Notre pays est un des plus touchs dans ce domaine en Europe.77
Tabac 78
60 000 dcs par an seraient attribuables au tabac. Cette estimation, qui date de 2000, prend en
compte en particulier les cancers (poumons, voies arodigestives suprieures, mais aussi les
cancers de lsophage, de la vessie et du col utrin), les bronchites chroniques obstructives et les
maladies cardio-vasculaires. En 2006, le nombre de dcs par cancer attribuables au tabac tait
estim 36 990 dont 22 645 par cancer du poumon. Les hommes touchs sont quatre fois plus
nombreux que les femmes mais les tendances dvolution divergent : la situation masculine
samliore alors que celle des femmes se dtriore.
Alcool79
33 000 dcs par an seraient attribuables lalcool. Ce nombre est en diminution, en partie en
raison des progrs thrapeutiques concernant certaines pathologies lies lalcool (cancers,
cirrhoses), mais surtout grce la diminution constante des quantits dalcool consommes dans
lensemble de la population franaise. Le nombre de sjours hospitaliers lis des pathologies
provoques par la consommation excessive d'alcool (cancers, cirrhoses, accidents vasculaires
crbraux, traumatismes conscutifs aux accidents de la circulation ou aux accidents domestiques
des personnes en tat d'alcoolisation, etc.) tait valu en 2003 1,3 millions et 140 000 personnes
ayant un problme avec lalcool viennent consulter en ambulatoire dans les centres spcialiss, les
hpitaux ou en mdecine de ville.
Enfin, 30 % des accidents mortels de la circulation et environ 15 % des accidents du travail
surviennent chez des personnes avec un taux d'alcoolmie suprieur au taux lgal (0,5g/l).
Drogues illicites 80
Le nombre de dcs imputables la consommation de drogues illicites est mal connu. Sagissant du
cannabis, quelques tudes font apparatre une surmortalit des usagers de cannabis relativement
aux non usagers. Ces rsultats, trop parcellaires, font lobjet de dbats. Il na pas, ce jour, t
possible dtablir le rle causal du cannabis, dont lusage est par ailleurs li dautres prises de
risques (sexuel, autres consommations). La responsabilit de cette substance dans certaines
pathologies est cependant avre, en particulier dans le cancer du poumon dont lusage du cannabis
multiplierait le risque par trois.
Par ailleurs, conduire sous linfluence du cannabis multiplie par 1,8 le risque dtre responsable
dun accident mortel de la route et ce risque est multipli par prs de 15 en cas de consommation
77
Ibid.
Drogues, chiffres cls. 4me dition. Observatoire franais des drogues et toxicomanies (OFDT). Janvier
2012.
79
Ibid.
80
Ibid.
78
46
conjointe dalcool et de cannabis. Le nombre annuel de dcs suite un accident de la route

imputable au cannabis est estim, la fin des annes 2000, entre 175 et 190 dcs.
Sagissant de la consommation de cocane, dhrone-opiacs et de drogues de synthse, les dcs
qui en rsultent sont le plus souvent lis lassociation de plusieurs produits. Aprs avoir fortement
chut la fin des annes 1990, les dcs par surdose ont, depuis 2003, de nouveau tendance
augmenter. Leur nombre (365 en 2009) est aujourdhui encore trs probablement sous estim. En
outre, la mme anne, il a t enregistr 39 dcs par Sida de personnes consommatrices de drogue
par voie intraveineuse, chiffre en diminution constante depuis le milieu des annes 1990.
Les hommes interpells pour usage dhrone, cocane ou crack ont un risque global de dcs cinq
fois plus lev que les autres hommes du mme ge. Pour les femmes, le risque de dcs est
multipli par 9. Cette surmortalit sexplique par les risques de surdose et dinfection par le virus
du Sida et, dans une moindre mesure, par une exposition accrue aux accidents de la route, aux
suicides et aux pathologies de lappareil circulatoire, respiratoire ou digestif.
2.4.1.2
Les comportements addictifs en gnral sont bien suivis par les autorits de
sant publique.
Lvolution des comportements addictifs en France est suivie depuis 1992, par le Comit franais
dducation pour la sant (CFES) puis lInstitut national de prvention et dducation pour la sant
(INPES) qui conduit, en partenariat avec de nombreux acteurs de sant, une srie denqutes
appeles Baromtres sant , sur les diffrents comportements et attitudes de sant des Franais.
Le Baromtre sant 201081 a t men du 22 octobre 2009 au 3 juillet 2010 auprs de 27 653
personnes ges de 15 85 ans. Une telle taille dchantillon permet de disposer destimations
prcises sur lensemble de la population rsidant en France mtropolitaine mais aussi par sousgroupes de populations (voir dtail en annexe 9).
Il ressort de ces enqutes que 13,4 millions de franais seraient des usagers quotidiens du tabac, 5
millions de lalcool et 550 000 de cannabis.
Les grandes tendances dusage de substances psycho actives qui se dgagent apparaissent plutt
contrastes. Concernant les produits licites, les rsultats font apparatre une baisse trs significative
de lusage quotidien de boissons alcoolises pour les deux sexes, dans la continuit de ce qui est
observ depuis plusieurs dcennies, ainsi quune stabilisation des niveaux de consommation plus
occasionnels. En revanche, on constate une hausse significative des usages risque (en particulier
les usages risque ponctuel), de mme quune hausse significative des pisodes divresse dclars
pour les deux sexes, hausses particulirement fortes pour les hommes de 18-34 ans et pour les
femmes de 18-25 ans.
En matire de tabagisme, la proportion des fumeurs quotidiens est en augmentation par rapport
2005, en particulier chez les femmes ges de 45 65 ans. En revanche, la proportion des fumeurs
de plus de 10 cigarettes par jour est en baisse.
Sagissant des produits illicites, les donnes tmoignent dune stabilisation globale des niveaux
dusage actuels de cannabis, la hausse de lexprimentation de cannabis tant mcanique. Pour
les produits plus rares, les poppers et la cocane enregistrent une hausse significative en matire
dexprimentation comme dusage actuel. Enfin une hausse significative de lexprimentation
dhrone est constate ainsi quune lgre hausse des champignons hallucinognes, alors quau
contraire lusage actuel decstasy apparat en recul.
81
Baromtre sant 2010. Premiers rsultats. INPES. 2011.
2.4.1.3
47
Les comportements addictifs en milieu de travail nont fait que rcemment

lobjet dun suivi spcifique.
Pour la premire fois en 2010, un volet du Baromtre sant de lINPES82 a t consacr aux
consommations de substances psycho actives en milieu professionnel, ce qui permettra dsormais
d'observer les volutions dans le temps.
Certains secteurs professionnels prsentent une part plus importante dusagers de substances
psycho actives.
Ainsi, si 16% des actifs occups dclarent consommer de lalcool sur le lieu de travail en dehors
des repas et des pots entre collgues, ces consommations, quil sagisse de lusage quotidien ou des
consommations ponctuelles importantes, sont particulirement frquentes dans les secteurs de
lagriculture et de la pche (16,6 % dusage quotidien contre 7,7 % parmi lensemble des actifs
gs de 16 64 ans) et de la construction (13,4 % dusage quotidien). Ces secteurs sont galement
particulirement touchs par les consommations ponctuelles importantes mensuelles (30,7 % dans
le secteur de lagriculture et de la pche et 32,7 % dans le secteur de la construction contre 19,2 %
parmi lensemble des actifs), ainsi que les secteurs de lindustrie (26,2 %), lhbergement et la
restauration (26,9 %).
La consommation actuelle de cannabis (usage au cours de lanne) savre plus frquente dans la
construction (13 % de consommateurs dans lanne contre 6,9 % parmi lensemble des actifs),
lhbergement et la restauration (12,9 %), mais de manire encore plus prononce dans les arts et
spectacles (16,6 % de consommateurs dans lanne).
Pour ce qui est de lexprimentation dautres drogues illicites (cocane, ecstasy, poppers,
champignons hallucinognes), le milieu de la construction apparat plus souvent exprimentateur
de cocane et de champignons hallucinognes, tandis que les milieux de la restauration, de
linformation/communication, et des arts et spectacles sont particulirement consommateurs de
toutes ces autres drogues (cocane, ecstasy, poppers, champignons hallucinognes).
A linverse, quatre secteurs dactivits ont des consommations significativement plus faibles que le
reste des actifs : ladministration publique, lenseignement, le milieu de la sant humaine et de
laction sociale et les activits de services aux mnages.
Concernant la consommation par catgorie socioprofessionnelle, le baromtre sant 2005 de
lINPES distingue parmi les actifs occups trois groupes de consommateurs : les agriculteurs
exploitant, largement sous-consommateurs, les artisans, commerants et chefs dentreprise ainsi
que les ouvriers nettement sur consommateurs, tandis que les cadres et professions intermdiaires
prsentent une consommation proche de la moyenne.
Sagissant des mdicaments psychotropes (somnifres, anxiolytiques ou antidpresseurs) selon une
enqute publie en 200783, 16,6 % des salaris en consommeraient.
Toutefois, les analyses par secteur dactivit sont interprter avec prcaution, du fait du caractre
fortement sexu de certains dentre eux (par exemple le secteur de la construction compte 90 %
dhommes et la sant/action sociale 83 % de femmes) et des diffrences de consommation de
certaines substances selon le genre. Ainsi, si les hommes exerant dans le secteur du commerce ont
une consommation qui ne se distingue pas du tout de leurs homologues des autres secteurs, les
femmes de ce secteur sont en revanche plus souvent fumeuses de cannabis et ont plus souvent
connu livresse au cours de lanne.
82
INPES. 2012.
83
C. Orset et al. Les conduites addictives en milieu professionnel, enqute de prvalence par questionnaire
chez 1406 salaris de la Loire . Archives des maladies professionnelles et de lenvironnement. 2007. Vol. 68
p. 5-19.
48
Les surconsommations des hommes exerant dans les secteurs de lagriculture et de la pche
(alcool) et de la construction (alcool, cannabis et autres drogues illicites) ne sont pas observes
chez les femmes exerant ces mtiers. Enfin, concernant les drogues illicites autres que le cannabis,
les surconsommations observes chez les hommes dans les secteurs de lhbergement et la
restauration ne se retrouvent pas chez les femmes.
Mais ces rsultats ne doivent pas occulter le fait que lexercice dune activit professionnelle reste
globalement un facteur de protection des conduites addictives, compare la situation de recherche
demploi. Ainsi, au mme titre que linstallation en couple ou la naissance du premier enfant,
lentre dans le monde du travail semble tre loccasion dun abandon des consommations de
substances psycho actives pour une majorit des personnes consommatrices au cours de leur
jeunesse.
2.4.2
2.4.2.1
La lutte contre lusage de substances psycho-actives fait lobjet dun

encadrement lgislatif et rglementaire trs prcis, complt par la mise
en uvre de plans pluriannuels.
Des dispositions lgislatives et rglementaires qui ont encadr de plus en plus
svrement lusage des substances psycho-actives.
Si limpact en matire de sant publique des pratiques addictives est important et a donc mobilis
lattention du lgislateur, dautres motivations lont galement guid dans son souci de
rglementer, voire dinterdire, lusage des produits sources daddictions. Les dispositions
lgislatives et rglementaires figurent en annexe 10.
En milieu de travail la lgislation de droit commun a vocation sappliquer et na fait lobjet de
dispositions particulires quen ce qui concerne lusage de lalcool. Ainsi, trois articles du code du
travail imposent des dispositions plus restrictives que le droit commun :
Article R. 4228-20 : Aucune boisson alcoolise autre que le vin, la bire, le cidre et le poir n'est
autorise sur le lieu de travail.
Article R. 4228-21 : Il est interdit de laisser entrer ou sjourner dans les lieux de travail des
personnes en tat d'ivresse.
Cet article, qui ne visait lorigine que ltat divresse d lalcool, est aujourdhui interprt
comme pouvant sappliquer aux consommations de drogues ou de mdicaments ds lors que ces
substances entrainent un comportement assimilable livresse
Article R. 3231-16 : Il est interdit dattribuer des boissons alcoolises au titre davantages en
nature.
Par ailleurs, le rglement intrieur de lentreprise peut prvoir des rgles plus strictes relatives
lusage de lalcool ou au contrle de lalcoolmie, mais dans le respect des dispositions de larticle
1321-3 du code du travail qui dispose que Nul ne peut apporter au droit des personnes et aux
liberts individuelles et collectives, des restrictions qui ne seraient pas justifies par la nature de la
tche accomplir, ni proportionnes au but recherch.
2.4.2.2
La lutte contre les addictions mobilise depuis plusieurs annes lattention des
pouvoirs publics, mais le milieu professionnel na pas fait lobjet de
dispositions particulires.
Ltat de sant de la population franaise se caractrise par une des esprances de vie parmi les
meilleures du monde et une mortalit prmature (dcs avant 65 ans) parmi les plus leves
dEurope. La plupart des causes de cette surmortalit prmature sont en principe vitables : elles
tiennent des comportements individuels ou collectifs modifiables (consommation de tabac et
dalcool, accidents, suicides, etc.).
49
Sagissant dune question de sant publique la lutte contre les addictions doit mobiliser en premier
lieu le ministre de la sant et, sagissant des addictions en milieu de travail, le ministre en charge
du travail. Par ailleurs, ce sujet comporte une dimension interministrielle qui a conduit mettre en
place une structure ad hoc, la mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie
(MILDT), place auprs du Premier ministre, charge danimer et de coordonner les actions de
lEtat en matire de lutte contre les drogues et les toxicomanies. Elle a en particulier organis deux
forums rgionaux en 2009 et es assises nationales Drogues illicites et risques professionnels en
juin 2010. Ces assises ont runi plus de 500 personnes investies dans la prvention des drogues en
milieu ^professionnel (cf. annexe 11). Le terme de toxicomanies est entendu au sens large et
recouvre les consommations excessives de tabac ou dalcool.
Il ressort de lexamen des lois et plans adopts ces dernires annes pour prvenir et lutter contre
les addictions que les addictions en milieu de travail nont pas fait lobjet dune attention forte (voir
annexe 11).
Le plan sant au travail lui-mme, nvoque pas la question des pratiques addictives en milieu
professionnel.
Le plan sant au travail 2010-2014 a t labor par le ministre du travail, de la solidarit et de la
fonction publique lissue dune dmarche largement participative, puisquelle a associ, depuis
lt 2009, non seulement les administrations concernes mais galement les organismes de
prvention et lensemble des partenaires sociaux dans le cadre du Conseil dorientation sur les
conditions de travail, install en avril 2009. Il nvoque aucun moment la question des pratiques
addictives en milieu professionnel. Pourtant, plusieurs tudes font tat des liens entre accidents
professionnels, absentisme, conflits interpersonnels au travail et usage dalcool, de psychotropes
ou de stupfiants84. Cela illustre bien les difficults prendre en compte la question des addictions
en milieu professionnel (voir infra).
2.4.3
2.4.3.1
La spcificit du milieu professionnel a mal t prise en compte dans les

politiques de prvention et de lutte contre lusage des substances psychoactives.
Les connaissances sur lusage de substances psycho-actives en milieu de
travail sont limites.
La politique de sant et de scurit au travail vise prvenir et rparer les accidents du travail, de
trajet et les maladies professionnelles rsultant lactivit professionnelle. Les addictions en tant que
telles ne rsultent pas de lactivit professionnelle, mme si des dbats existent sur la relation entre
conditions de travail et consommation de substances psycho-actives (voir infra) et sil est avr
quelles peuvent tre lorigine daccidents du travail ou de trajet.
Les comportements addictifs sont donc mal apprhends dans le monde du travail ainsi quen
tmoigne le caractre lacunaire des donnes en ce domaine.
La prvention des usages de drogues en milieu professionnel demeure largement sous-documente.
La recherche bibliographique effectue par la MILDT pour la prparation des forums rgionaux et
des assises nationales mis en vidence un nombre limit dtudes pidmiologiques sur la
problmatique des addictions en milieu professionnel. Il existe notamment peu dtudes
randomises fort niveau de preuve. Ceci sexplique peut-tre par la complexit et le nombre des
dterminants prendre en compte pour tudier les relations entre le travail et la consommation de
substances psycho-actives.
84
Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2012-Fiche 1-9.
50
Cependant, dfaut de statistiques exhaustives, plusieurs tudes85 ont dmontr le lien entre
consommation de substances psycho-actives et accidents du travail.
Lexpertise collective de lINSERM86 consacre lalcool rapportait que 10 20% des accidents
du travail seraient dus directement lalcool, la plupart dentre eux survenant chez des personnes
non dpendantes.
Ltude SAM87 (Stupfiants et accidents mortels) montre que lors de la conduite dun vhicule sous
linfluence de lalcool (y compris avec une alcoolmie infrieure 0,5 g par litre) le risque dtre
responsable dun accident routier mortel est multipli par 8,5 par rapport un conducteur nayant
pas consomm. Dans le cas dune conduite sous linfluence de cannabis, ce risque est multipli par
1,8.
Ltude CESIR88 signale que la consommation de mdicaments comportant un pictogramme de
danger orange (niveau 2) ou rouge (niveau 3) est implique dans 3 % des accidents routiers
(mortels ou non).
Ces deux dernires tudes sont dautant plus intressantes que le risque routier a t identifi par la
branche AT-MP comme un risque prioritaire prvenir pour diminuer le nombre daccidents de
travail et de trajet (voir infra).
2.4.3.2
Les politiques de sant et de scurit au travail nont pas identifi lusage des
substances psycho-actives comme un risque spcifique pour lactivit
professionnelle.
Nous avons dj soulign que le plan sant au travail 2010-2014 labor par le ministre du travail,
de la solidarit et de la fonction publique nvoque aucun moment la question des pratiques
addictives en milieu professionnel.
La convention dobjectifs et de gestion pour la branche AT-MP 2009-2012 ne mentionne pas non
plus les pratiques addictives comme source de risque professionnel, bien quelle ait fait du risque
routier lune des quatre priorits qui devait constituer le socle de laction de prvention de la
branche.
Le nombre daccidents de travail ou de trajet lis au risque routier89 sest lev 77 239 en 2011 et
a entrain 466 dcs. Pour les seuls accidents du travail lis au risque routier (les accidents routiers
de mission) les chiffres sont respectivement de 20 319 et 112. Le risque routier concerne
globalement 10% des accidents ayant donn lieu un premier versement en espces (pour arrt de
travail, incapacit permanente ou dcs), mais est responsable de presque la moiti des dcs par
accident. Avec 112 dcs sur 552, le risque routier explique un dcs au travail sur 5 (20%),
proportion stable depuis plusieurs annes. Ct trajet, la proportion est inverse, et plus importante
quen 2010, puisque neuf dcs sur dix (90%) intervenant au cours des trajets trouvent leur cause
dans le risque routier (84% en 2010).
Bien que linfluence de la consommation de substances psycho-actives sur les accidents de la route
ait t dmontre par plusieurs tudes (voir supra), les partenaires de la branche AT-MP nont pas
fait de la prvention de la consommation de ces substances une priorit.
85
Etudes cites dans la brochure de lINRS : Pratiques addictives en milieu de travail. Principes de
prvention. INRS. Mars 2013.
86
Alcool, dommages sociaux, abus et dpendance. Collection Expertise collective . Paris. Editions
INSERM. 2003.
87
LAUMON B. et al. Stupfiants et accidents mortels (projet SAM) . Saint Denis la Plaine, OFDT 2011.
88
ORRIOLS L et al. Prescription medicines and the risk of road traffic crashes: a french registry-based
study. PLOS Medicine, 2010 N7 page 1-9.
89
Rapport de gestion 2011. CNAMTS. Direction des risques professionnels.
51
Les documents consults par la mission relatifs la prvention du risque routier90 nvoquent
jamais lusage de substances psycho-actives comme facteurs de risques, si ce nest de manire
allusive dans un document technique91 qui prcise quil convient de :
- connatre leffet des substances psycho-actives et traitements mdicaux et donc avoir une hygine
de vie compatible avec lactivit de conduite.
- connatre les tats de sant compatibles ou incompatibles avec la conduite et donc de dtecter
temps les signaux dalerte.
Ce constat a t confirm lors de la rencontre de la mission avec la direction des risques
professionnels, qui a fait part de la rticence des partenaires sociaux aborder la question des
addictions au motif quil sagit d une question qui relve tout autant de la sphre prive que de la
sphre professionnelle.
2.4.3.3
Des publications tmoignent des liens complexes entre travail et addictions
A loccasion des assises nationales Drogues illicites et risques professionnels en juin 2010, des
organisations syndicales ont soulign que lorganisation du travail pouvait crer ou aggraver des
addictions.
Ce constat est confort par les rsultats du baromtre sant 2010 de lINPES92, qui souligne que
plus du tiers des fumeurs rguliers (36,2%), 9,3% des consommateurs dalcool et 13,2% des
consommateurs de cannabis dclarent avoir augment leurs consommations du fait de problmes
lis leur travail ou leur situation professionnelle au cours des 12 derniers mois.
Cependant, le renforcement de ces pratiques addictives apparat significativement plus important
chez les chmeurs que chez les actifs occups, situation que nont pas manqu de relever les
reprsentants des employeurs lors des assises nationales pour sinterroger sur les relations entre
conditions de travail et comportements addictifs.
Mais dautres tudes tendent tablir un lien de causalit direct entre conditions de travail et
comportements addictifs, particulirement pour ce qui concerne lalcool.
Lexpertise collective de lINSERM prcite93 rapporte les rsultats de diffrentes tudes sur les
circonstances favorisant la consommation dalcool au travail. Parmi elles peuvent tre cites : le
stress, les exigences lies aux postes de scurit, certains rythmes de travail dont le travail post,
les habitudes de consommation dans lentreprise o la consommation dalcool ou de drogues
illicites est sinon valorise tout au moins largement tolre, la non consommation pouvant parfois
tre une cause dexclusion, les repas daffaires.
La cohorte GAZEL94 a permis dtudier les modes de vie et les problmes de sant de 20 000
salaris franais pendant plus de 20 ans. Il en ressort que certaines contraintes de travail
augmentent la consommation dalcool. Cest le cas, entre autres, du travail en plein air (plus de la
90
Prvention du risque routier au travail. Texte adopt le 5 novembre 2003 par la commission des accidents
du travail et des maladies professionnels.
Prvenir les accidents routiers de trajet. Texte adopt le 28 janvier 2004.
Livre blanc. Prvenir le risque trajet domicile-travail. Comit de pilotage pour la prvention du risque
routier professionnel. Avril 2009.
91
Rfrentiel de comptences pour lutilisation dun vhicule utilitaire lger dans le cadre professionnel.
Avril 2009.
92
INPES 2012.
93
Alcool, dommages sociaux, abus et dpendances. Collection Expertise collective . Paris. Editions
INSERM 2003.
94
LECLERC C. et al. Consommation de boissons alcoolises dans la cohorte GAZEL : dterminants,
consquences sur la sant dans le domaine cardio-vasculaire et autres relations avec ltat de sant .
Archives des maladies professionnelles et de lenvironnement. 1994. Volume 55. Pages 509-517.
52
moiti du temps de travail), des postures pnibles, du port de charges lourdes et des dplacements
longs, fatigants ou rapides.
Plus rcemment, une tude pilote a t ralise avec la collaboration de mdecins du service de
sant de la Sarthe et de la Mayenne en Pays de Loire en mai 200895, auprs dun chantillon de 1
641 salaris volontaires (1 556 questionnaires exploits). Ltude porte sur le travail peru et les
contraintes temporelles, en retenant lhypothse que le travail peut influencer les conduites
addictives sous certaines conditions. Les rsultats montrent des liens entre certaines caractristiques
de travail et les conduites addictives, pouvant contribuer partiellement aux diffrences entre les
sexes : pour les femmes, le travail en horaires dcals, et pour les hommes une demande importante
dans le travail, sont corrls avec la prise de substance psycho-actives. Les substances psychoactives licites, illicites et les mdicaments ont t pris en compte mais les rsultats prsents portent
surtout sur les drogues licites (tabac, alcool, anxiolytiques).
Ces tudes ainsi que la connaissance empirique des effets des substances psycho-actives
(diminution de la vigilance et des rflexes, modification des capacits de raisonnement, du champ
de vision et de la perception du risque) nont toujours pas permis de dgager un consensus entre les
diffrents acteurs sur la ncessit dagir dans ce domaine et sur les actions mettre en uvre.
Cette situation peut sexpliquer par les craintes lgitimes de voir le milieu du travail empiter sur la
vie prive des salaris et sur les difficults diffrencier ce qui relve dun facteur de risque lie
la vie prive dun facteur de risque lie la vie professionnelle, dautant que les facteurs de risques
sont souvent intriqus.
Il semble toutefois que la situation volue un peu depuis ces dernires annes grce aux efforts
dinformation raliss par des structures telles que la MILDT ou linstitut national de recherche et
de scurit. Elles se sont en effet efforces de sensibiliser lensemble des acteurs cette question
en organisant des manifestations et en diffusant des documents permettant de mieux connatre les
risques lis lusage de substances psycho-actives et en prsentant les actions conduire pour
prvenir et lutter contre les addictions.
2.4.3.4
Des volutions potentielles
Une sensibilisation des acteurs

La MILDT et lInstitut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du
travail et des risques professionnels (INRS) sefforcent de sensibiliser lensemble des acteurs la
ncessit de mettre en place une politique de prvention et de lutte contre les addictions en milieu
de travail en diffusant des guides pratiques96 prsentant les risques encourus par lusage de
substances psycho-active, les responsabilits de chacun et les outils utilisables. Limpact de la
diffusion de ces documents sur les pratiques des entreprises est difficile mesurer compte tenu de
leur rcente diffusion. Ces documents nen constituent pas moins des vecteurs importants pour
permettre le dveloppement dune meilleure prise de conscience de la ncessit de traiter la
question des addictions en milieu professionnel.
95
Mesure de limpact du travail sur les conduites addictives. A partir dune tude pidmiologique pilote en
Pays de la Loire. Communication loccasion de la runion de la socit franaise dalcoologie. Octobre
2009.
96
Repres pour une politique de prvention des risques lis la consommation de drogues en milieu
professionnel. Mission interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies. Ministre du travail, de
lemploi et de la sant. La documentation franaise. Janvier 2012.
Pratiques addictives en milieu de travail. Principes de prvention. INRS. Mars 2013.
53
La prise de conscience de lemployeur de ses obligations et augmentation des risques lis aux
stupfiants en particulier dans certains secteurs
Lemployeur est tenu une obligation de scurit de rsultat97et doit donc intervenir en matire
daddictions ds lors que la sant du salari est en jeu (risque daccident). Il lui revient de prendre
les mesures ncessaires pour assurer la scurit et protger la sant physique et mentale des
travailleurs98.
En cas de manquement lobligation de scurit de rsultat et sil y a un accident du travail, il peut
tre poursuivi pour faute inexcusable. Lemployeur est par ailleurs responsable des dommages que
ses salaris peuvent causer des tiers99. Par consquent, lemployeur pourrait voir sa responsabilit
engage si lun de ses salaris, sous lemprise dune drogue illicite ou dalcool provoquait, dans
lexercice de ses fonctions, un accident li son tat.
Si les juges ont affirm la responsabilit de lemployeur en cas daccident, ils insistent galement
sur sa responsabilit en matire de prvention. Ainsi, avec larrt SNECMA100, la Cour de cassation
a considr que lobligation de scurit de rsultat a galement un aspect prventif : lemployeur
est sanctionn dune rorganisation prsentant des dangers pour la sant des travailleurs. Plus
encore, le manquement de lemployeur lune de ses obligations en matire de scurit, ou le nonrespect de ses engagements pris conventionnellement ou unilatralement, engage sa responsabilit
civile, mme sil nen est rsult ni accident du travail, ni maladie professionnelle, ni altration de
la sant du salari101.
La consommation de drogues illicites, source de risque pour la scurit des salaris et des tiers, doit
donc tre value et intgre la politique de prvention de lentreprise.
Pour ce faire, il appartient lemployeur de veiller au respect, en milieu de travail, des dispositions
lgislatives et rglementaires relatives aux substances psycho-actives.
Le rglement intrieur permet dadapter ces dispositions aux spcificits de chaque entreprise. Il
peut ainsi, condition de ne pas apporter au droit des personnes et aux liberts individuelles et
collectives des restrictions qui ne seraient pas justifies par la nature des tches accomplir prvoir
diffrentes mesures, notamment :
- des mesures dinterdiction totale ou partielle de lalcool sur le lieu de travail selon les mesures de
scurit prendre en fonction des activits de lentreprise ;
- des mesures dencadrement des pots dentreprise ;
- la liste des postes de sret et de scurit pour lesquels un dpistage de consommation dalcool ou
de drogues peut tre pratiqu ;
97
Cass. soc., 28 fvrier 2002, n 00-41.220. Lemployeur est tenu dune obligation de scurit de rsultat vis-vis de ses salaris en ce qui concerne la protection contre le tabagisme dans lentreprise. Manque cette
obligation et ne satisfait pas aux exigences des articles R. 3511-1, R. 3511-4 er R. 3511-5 du code de la sant
publique, lemployeur qui se borne interdire ses salaris de fumer en prsence de lun dentre eux et
apposer des panneaux dinterdiction de fumer dans le bureau collectif que ce dernier occupait.
98
Article L. 4121-1 du code du travail : Lemployeur prend les mesures ncessaires pour assurer la scurit
et protger la sant physique et mentale des travailleurs.
Ces mesures comprennent :
1 Des actions de prvention des risques professionnels ;
2 Des actions de formation et dinformation ;
3 La mise en place dune organisation et de moyens adapts.
Lemployeur veille ladaptation de ces mesures pour tenir compte du changement des circonstances et
tendre lamlioration des situations existantes.
99
Article 1384 du code civil. On est responsable non seulement du dommage que lon cause par son propre
fait, mais encore de celui qui est caus par le fait des personnes dont on doit rpondre, ou des choses que lon
a sous sa garde.
100
Cass. soc., 5 mars 2008, n 06-45.888.
101
Cass. soc., 30 novembre 2010, n 008-70.390.
54
- des modalits de contrle particulires :

Lorsquune consommation de substance psycho-active est mise en vidence et quelle est
dangereuse pour le salari ou son entourage, il nexiste pas de disposition rglementaire spcifique
en ce qui concerne le retrait du poste.
Nanmoins, lemployeur responsable de la scurit et de la sant physique et mentale des
travailleurs (voir supra larticle L. 4121-1 du code du travail) a en charge lorganisation des
premiers secours aux accidents et aux malades102au sein de son entreprise.
A ce titre, il doit dfinir, aprs avis du mdecin du travail, les conditions de prise en charge dun
travailleur hors dtat de se protger. Dans ce cadre, ce salari doit tre retir de tout poste
dangereux.
Enfin, en dehors des examens mdicaux dembauche et priodiques, lemployeur peut demander au
mdecin du travail un nouvel examen mdical pour vrifier laptitude du travailleur103.
Limportance de passer dune logique de contrle une relle logique de prvention est
dsormais souligne par de nombreux acteurs
Pour aider les employeurs mettre en place des plans de prvention collective de lusage des
substances psycho-actives, la MILDT et lINRS ont dfini, dans les guides quelles ont diffuss, un
certains nombres de principes susceptibles dassurer le succs de ces dmarches. (Voir annexe 13).
Il sagit notamment dassurer un accompagnement des salaris et une sorte de veille permettant de
reprer les situations risque. Dans les grandes entreprises, on peut envisager quune fonction de
mdiateur soit mise en place. Pour les PME et les TPE, cela apparat nettement plus problmatique.
Des solutions de mutualisations pourraient tre proposes, en particulier des mutualisations sur des
zones dactivits linstar de ce qui a pu tre ralis en 1996 en Pays de la Loire, dans le secteur de
la boucherie. Laction participative par branche (APB) viande de boucherie a t mise en uvre
conjointement par la CNAMTS, l'INRS et la CCMSA avec le soutien de l'ANACT, de la DGAL,
de l'inspection du travail et des mdecins du travail et en partenariat avec l'ensemble de
organisations professionnelles du secteur, de 1995 2002. Cette action visait la mise en place
dun animateur de scurit inter-entreprise pour les PME de moins de 200 salaris dans la rgion
des Pays de la Loire en 1996.
La question du dpistage sur le lieu de travail, qui a t longuement aborde lors des assises
nationales de juin 2010 soulve de nombreuses questions thiques, juridiques et techniques (voir
annexe 6). En liaison avec la DGS, la MILDT avance sur ce dossier afin de scuriser la pratique
des dpistages en entreprise.
Le salari lui-mme et les autres acteurs sont partie prenante de la politique de prvention mise
en place dans lentreprise.
Conformment aux instructions qui lui sont donnes par lemployeur, il incombe chaque
travailleur de prendre soin, en fonction de sa formation et selon ses possibilits, de sa sant et de sa
102
Article R. 4224-16 du code du travail : En labsence dinfirmiers, ou lorsque leur nombre ne permet pas
dassurer une prsence permanente, lemployeur prend, aprs avis du mdecin du travail, les mesures
ncessaires pour assurer les premiers secours aux accidents et aux malades. Ces mesures qui sont prises en
liaison notamment avec les services de secours durgence extrieurs lentreprise sont adaptes la nature
des risques.
Ces mesures sont consignes dans un document tenu la disposition de linspecteur du travail.
103
Article R. 4624-17 du code du travail : Indpendamment des examens priodiques, le salari bnficie
dun examen par le mdecin du travail la demande de lemployeur ou sa demande. La demande du salari
ne peut motiver aucune sanction.
55
scurit ainsi que de celle des autres personnes concernes par ses actes ou ses omissions au travail
conformment larticle L. 4122-1 du Code du travail.
Depuis 2002, la Cour de cassation insiste sur la responsabilit du salari en visant cet article dans
ses arrts relatifs aux licenciements au motif dalcoolmie. Cette responsabilit stend galement
aux collgues du salari en tat dbrit. La Cour de cassation a ainsi condamn pour nonassistance personne en danger les salaris laissant un collgue partir ivre au volant de sa voiture
aprs un repas de fin danne104.
Le rle du Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail (CHSCT) apparat ici
essentiel. Il est dcrit ainsi que celui dautres acteurs internes lentreprise en annexe 14.
Le service de sant au travail et le mdecin de prvention sont au cur de la dmarche de
prvention et de lutte contre les addictions.
La loi n 2011-867 du 20 juillet 2011 relative lorganisation de la mdecine du travail a
explicitement introduit la prvention de la consommation dalcool et de drogue sur le lieu de travail
parmi les missions de conseil des services de sant au travail105.
Le service de sant au travail et, en son sein, le mdecin du travail peut intervenir en matire
dusage de substances psycho-actives loccasion :
- des actions sur le milieu de travail (prvention collective),
- des examens mdicaux dembauche, priodiques et suite certaines absences, pratiqus sur les
salaris. Cest lors de ces visites mdicales que le mdecin prononce, confirme ou infirme
laptitude du salari son poste de travail.
Le mdecin du travail bnficie dune entire indpendance dans les avis quil rend tant dans le
cadre de son action sur le milieu de travail que dans celui du suivi mdical individuel des salaris.
Son indpendance professionnelle est aussi garantie par le code du travail106.
En ltat actuel des connaissances, il nest pas possible didentifier un groupe de sujets risque sur
lequel devrait spcifiquement porter une action relative aux consommations de substances psychoactives. Toute politique de prvention en ce domaine doit donc avoir un champ dintervention
gnral et il revient au mdecin du travail, notamment, de dtecter les expositions individuelles ce
risque.
Sil estime ncessaire un dpistage de la consommation de drogues illicites (voir annexe 15), le
mdecin du travail dtermine librement la nature du test quil va utiliser, aprs avoir inform le
salari. Lemployeur ne peut lui imposer de raliser un alcootest ou un dpistage de drogues (test
urinaire ou salivaire). Toutefois le mdecin du travail est tenu dexaminer le salari la demande
de lemployeur.
104
Cass. crim., 5 juin 2007, n 06-86.228.

Article L. 4622-5 du code du travail : Les services de sant au travail ont pour mission exclusive dviter
toute altration de la sant des travailleurs. A cette fin, ils :
1 Conduisent les actions de sant au travail, dans le but de prserver la sant physique et mentale des
travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;
2 Conseillent les employeurs et leurs reprsentants sur les dispositions et mesures ncessaires afin dviter
ou de diminuer les risques professionnels, damliorer les conditions de travail, de prvenir la consommation
dalcool et de drogue sur le lieu de travail, de prvenir le harclement sexuel ou moral, de prvenir ou rduire
la pnibilit au travail et la dsinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans lemploi des
travailleurs ;
106
Article L. 4623-8 du code du travail : Dans les conditions dindpendance professionnelle dfinies et
garanties par la loi, le mdecin du travail assure les missions qui lui sont dvolues par le prsent code.
105
56
2.4.4
Lampleur des phnomnes daddictions en entreprise est mal connue
La mission a essay dclairer la ralit de la mise en uvre des politiques de prvention en

reprenant des informations rsultant denqutes menes, pour lessentiel, par des mdecins du
travail.
Dans le cadre des travaux de lINPES, une enqute nationale107 a t mene par tlphone en 2009
auprs de 750 mdecins du travail reprsentant lensemble des rgimes dexercice (rgimes
autonomes, interentreprises, fonction publique, hospitaliers, mutualit sociale agricole), afin
didentifier leurs opinions et leurs pratiques sur le suivi des salaris et la prvention des conduites
addictives. Les mdecins du travail se montrent attentifs aux questions des addictions chez les
salaris. Lusage de cannabis est peru comme tant rpandu. Une augmentation du nombre des
salaris usagers de drogues est observe par rapport il y a cinq ans. Les mdecins du travail se
montrent prudents sur lutilisation des dpistages et y ont peu recours (les services autonomes sont
significativement plus nombreux les pratiquer) et font surtout appel aux dclarations des salaris.
Ils se montrent plus ouverts que les DRH aux intervenants externes spcialiss.
Une autre enqute conduite en septembre-octobre 2008 auprs de 239 mdecins du travail qui
exercent en rgion Provence-Alpes-Cte dAzur et Rhne-Alpes108permet dillustrer concrtement
la nature des interventions des mdecins du travail.
Elle montre que 48 % des mdecins du travail dclarent avoir particip au moins une fois une
action de prvention collective sur la thmatique des addictions, tous types daction confondus. Ce
taux est de 41 % sur la dernire anne.
Pour les 41 % qui dclarent des participations des actions de prvention collective sur la dernire
anne, on observe quelles font majoritairement suite la demande de lemployeur (67 %), et au
contraire, beaucoup plus rarement la demande des CHSCT (25 %).
Il faut toutefois nettement relativiser la hausse ce chiffre des demandes linitiative des CHSCT
puisque la part des PME-PMI qui est susceptible daccueillir un tel dispositif est trs faible : seules
3 % des entreprises franaises sont en effet des PME-PMI de plus de 50 salaris. Donc la part des
CHSCT est ainsi surreprsente dans la mobilisation des diffrents acteurs autour dune action de
prvention collective en direction des addictions.
Linitiative de laction est souvent porte par plusieurs partenaires (74 % des cas).
Les principales modalits dintervention des mdecins du travail sur les actions collectives sont la
documentation et lintervention sous forme de confrence auprs des salaris. Ils sont galement
mobiliss dans le cadre de llaboration de projets de prvention.
En matire de prvention individuelle, suivant les produits, les pratiques de reprage des addictions
par les mdecins du travail sont trs diffrentes. La consommation de tabac est systmatiquement
interroge tandis que celle dalcool ne lest que sous certaines conditions. Les usages de produits
illicites sont moins souvent abords dune faon gnrale. Ces observations posent la question de la
diffrence de statuts des consommations suivant les produits.
En moyenne, dans lanne coule, les mdecins du travail interrogs reprent 25 salaris quils
qualifieraient comme tant dans une consommation dalcool qui leur pose problme . Cela
correspond 1 % des salaris quils suivent. A titre dindication, il est possible de comparer ce
pourcentage celui des personnes qui prsentent des usages risque chronique ou de dpendance
lalcool tel quil est valu pour les actifs occups de 16-65 ans partir du test Audit-C (Baromtre
Sant 2005). On observe ainsi que 8,1 % des actifs prsentent des usages risque chronique ou de
dpendance lalcool.
107
Enqute Mdecins du travail . Msusage de substances psycho-actives : quel rle de prvention pour
les mdecins du travail ? . INPES-INRS-SMTOIF. 2010.
108
Les mdecins du travail face aux conduites addictives. Centres dinformation rgionaux drogues et
dpendances de Rhne-Alpes et PACA. Fvrier 2010.
57
Lge des personnes repres comme prsentant une dpendance lalcool (selon lapprciation du
rpondant) est lev puisquils sont 83 % avoir au moins 40 ans, les plus de 50 ans tant 42 % et
les moins de 30 ans moins de 4 %. Parmi les salaris reprs comme dpendants lalcool, la part
des personnes qui occupent des postes risque et/ou de scurit est trs importante au regard de la
rpartition gnrale des activits (66 %). En moyenne, 26 % des reprages de dpendance lalcool
donnent lieu la dlivrance de certificats dinaptitude temporaire.
Les visites priodiques sont en tte des situations de reprage des dpendances lalcool. Elles sont
suivies par celles ralises la demande de lemployeur. Il est noter que dans 84% des visites
faites la demande de lemployeur, la consommation dalcool a t explicitement mentionne.
Sagissant des conditions de suivi, dans 89 % des cas, les praticiens demandent revoir la personne
identifie comme dpendante lalcool, et dans 28 % des cas, ils la revoient au moins quatre fois.
89 % orientent les personnes repres vers leur mdecin traitant (82 % cumulent les deux
dmarches). Seulement 4 % ne revoient ni norientent vers le mdecin traitant.
Les personnes identifies comme dpendantes au cannabis sont beaucoup plus jeunes que celles
concernes par lalcool. Par rapport lalcool, la part des personnes repres comme dpendantes
au cannabis est moins souvent sur des postes risque ou de scurit. Les salaris reprs comme
tant dpendants au cannabis sont beaucoup plus souvent sur des contrats prcaires (CDD, intrim).
Cette observation est mettre en lien avec lge des personnes.
Il savre galement que le reprage de la dpendance au cannabis est moins frquemment le fait
dune visite ou dune indication du fait de lemployeur que pour les consommations dalcool.
Lvocation de cette difficult au cours de lentretien, spontanment ou lors de questions poses
systmatiquement par le praticien, reprsente le vecteur principal de reprage de la dpendance ce
produit.
Les reprages dune dpendance au cannabis ne donnent pas lieu aux mmes consquences que
lorsque lalcool est en cause. La dlivrance dune inaptitude temporaire est cinq fois plus rare, ainsi
que les aptitudes soumises une contrevisite .
Ces rsultats sont notamment mettre en lien avec la part moins importante de poste risque et de
scurit concerne lorsquil sagit dune dpendance au cannabis
Il convient de prciser que 52 % des praticiens interrogs orientent les personnes identifies comme
dpendantes au cannabis vers leur mdecin traitant (contre 89 % pour lalcool) et 19 % leur
remettent une liste de centres de soins spcialiss
Lenqute montre quil y a un cart entre la part des salaris prsentant des consommations
dalcool qui leur posent problme, telle quelle est repre par les praticiens interrogs, et celle
dclare pour le mme type de population au niveau national.
Plusieurs hypothses peuvent tre proposes pour expliquer cette diffrence :
-
manque de temps du mdecin du travail pour conduire un entretien approfondi ou proposer un

questionnaire. Cette situation renvoie la question de la couverture mdicale des entreprises,
en particulier les PME, compte tenu de la pnurie de mdecins du travail ;
les salaris luderaient plus ou moins consciemment leurs pratiques de consommation face au
mdecin du travail, peut-tre par crainte - fonde ou non - dune mise en inaptitude ;
les salaris penseraient que la difficult quils traversent nest quun problme individuel, ne
prenant pas la mesure du fait quil sagit aussi dune situation qui implique lorganisation du
travail.
58
Enfin, la relation entre les drogues et le milieu du travail en France a aussi t approche avec des
mthodes de recherche qualitative. Les travaux dAstrid Fontaine109offrent une perspective
dethnographie comprhensive, notamment travers des tmoignages rares dusagers de drogues
qui travaillent. Ils mettent en vidence les stratgies dveloppes par certaines catgories dactifs
pour prserver leurs habitudes antrieures de consommation tout en se mettant en position de
pouvoir rpondre aux exigences de leurs activits professionnelles. Ces travaux apportent un
clairage sur les caractristiques dusagers intgrs un milieu professionnel. Ceux-ci
parviendraient grer lusage de substances illicites tout en prservant leur statut et leur image
sociale, qui plus est sans avoir recours des structures ou des institutions spcialises dans le
domaine de la consommation de psychotropes et sans sexposer aux sanctions judiciaires que peut
engendrer leur pratique.
2.4.5
Les pistes de progrs pour le dveloppement des politiques de

prvention de lusage de substances psycho-actives en entreprises.
Les dveloppements prcdents ont permis didentifier un certain nombre dobstacles la mise en
uvre de politiques de prvention de lusage des substances psycho-actives en milieu
professionnel :
-
La culture de certains mtiers dans lesquels lusage de substances addictives est sinon
valoris, tout au moins tolr.
Cette situation se retrouve galement hors milieu de travail et explique la difficult lutter
contre lusage de substances psycho-actives,
Lide selon laquelle les comportements addictifs relveraient de la sphre prive et non de
la sphre professionnelle.
Elle expliquerait, dune part, les rticences des partenaires sociaux aborder cette question et,
dautre part, le refus des salaris den parler au mdecin du travail, soit parce quils pensent
que cette question ne concerne pas leur activit professionnelle, soit parce quils redoutent une
dcision dinaptitude.
La difficult pour les mdecins du travail identifier les situations risque, le plus souvent
faute de pouvoir consacrer suffisamment de temps aux visites mdicales, mais aussi en raison
des stratgies dadaptation du comportement de certains salaris aux exigences de leur poste
de travail.
Lexistence de relations de causalit entre conditions de travail et consommation de

substance psycho-actives, qui vide largement de leur sens les politiques de prvention si elles
ne peuvent pas modifier les situations de travail lorigine du comportement du salari.
Mais au-del de ces difficults, les dbats des assises nationales Drogues illicites et risques
professionnels de juin 2010 ont mis en lumire dautres freins au dveloppement des politiques
de prvention de lusage des substances psycho-actives en milieu de travail :
- La situation spcifique des addictions dans les trs petites entreprises, par exemple dans le
secteur artisanal.
Compte tenu du faible nombre de salaris (parfois un seul) les comportements addictifs ont des
consquences trs importantes sur la bonne marche de lentreprise qui ne dispose pas, comme les
grandes entreprises, des capacits faire face de telles situations en amnageant les conditions de
travail. Par ailleurs, linsuffisante couverture de ces entreprises par les services de sant au travail
fait que la prise en charge mdicale du salari nest pas possible au sein de lentreprise.
Lemployeur se retrouve donc seul pour grer ce problme, sauf pouvoir tablir avec le mdecin
traitant de son salari des relations permettant une prise en charge et un suivi de lintress assurant
109
FONTAINE A., FONTANA C., Drogues, activit professionnelle et vie prive. Deuxime volet de ltude
qualitative sur les usagers intgrs en milieu professionnel. Paris . OFDT. 2003.
59
son maintien dans lentreprise. Ces conditions risquant de ne pas pouvoir tre runies, le
comportement addictif conduit alors au licenciement. Au-del des addictions, les difficults que
rencontrent les TPE en matire de prvention des risques professionnels ont bien t identifies
puisque la convention dobjectif et de gestion pour la branche AT-MP 2009-2012 prvoyait de
cibler les politiques de prvention vers les PME-TPE afin de leur faciliter laccs des outils
adquats de prvention des risques professionnels.
- Les difficults de prise en charge de certaines catgories de salaris et des demandeurs
demploi.
La recherche sur les substances psycho-actives et le travail doit aussi considrer lintgration au
milieu professionnel. Il apparait important de tenir compte du chmage et de ne pas se limiter aux
actifs occups qui consomment. En effet, la prise en compte des chmeurs ou inactifs met en
vidence des prvalences plus fortes de consommation de drogues illicites. Le travail temporaire ou
sous contrat dure dtermine, apparait aussi associ la consommation, ce qui permet de
soulever le facteur de linstabilit ou la prcarit de lemploi vis--vis des usages de drogues. Le
retour lemploi (pour les chmeurs) ou la stabilisation dans lemploi (pour les contrats prcaires)
risque ainsi dtre compromis par lusage de substances psycho-actives.
- La ncessit de renforcer les politiques de prvention et de lutte contre les addictions en milieu
scolaire.
A loccasion des assises nationales plusieurs intervenants ont soulign que les comportements
addictifs des jeunes salaris taient antrieurs leur entre sur le march du travail et ont insist sur
limportance des actions dinformation et de prvention en milieu scolaire. Ce sujet a bien t
identifi par les pouvoirs publics, le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les
toxicomanies 2008-2011 prvoyant plusieurs actions en direction des jeunes, en particulier dans les
tablissements denseignement :
-
prvenir les conduites dalcoolisation massive des jeunes publics et modifier les
reprsentations par rapport lalcool,
mettre en uvre une politique de prvention adapte dans les tablissements de

lenseignement suprieur et les grandes coles,
dvelopper une politique de prvention au sein des tablissements scolaires des premier et
second degrs en mettant la disposition de la communaut scolaire les outils et les
ressources ncessaires,
former les intervenants en milieu scolaire et universitaire pour faire voluer les
reprsentations des diffrents acteurs,
rduire les pratiques addictives en milieu de loisir ducatif et sportif.
Afin de mettre en uvre ces actions, le guide de prvention des conduites addictives, co-rdig et
diffus en 2005 par la direction gnrale de lenseignement scolaire au ministre de lducation
nationale et la Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie et destin tous
les acteurs intervenant en milieu scolaire a t actualise fin 2010 pour rpondre dune part, aux
mesures du nouveau plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 20082011, et dautre part, au dcret n 2006-830 du 11 juillet 2006, relatif au socle commun de
connaissances et de comptences, notamment les piliers 6 et 7 portant respectivement sur les
comptences sociales et civiques et sur lautonomie et linitiative.
La mission pour sa part tient souligner la ncessit dune mise en cohrence de laction des
pouvoirs publics au niveau national et local.
Le nombre dacteur publics appels intervenir au niveau national en matire de prvention de la
consommation de substances psycho-actives en milieu de travail est important :
60
trois directions des ministres sociaux : la direction gnrale du travail, la direction gnrale
de la sant et la direction de la scurit sociale en tant que direction ngociant la convention
dobjectifs et de gestion de la branche AT-MP,
la mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie,
la direction des risques professionnels la CNAMTS,
plusieurs agences, tablissements, associations ou instances intervenant sur les questions de

sant ou de travail : InVS, INPES, ANSES, INRS, COCT
An niveau local les ARS, les DIRECCTE et les CARSAT mettent en uvre les orientations
dfinies au niveau national.
Cette pluralit dacteurs peut tre source de dysfonctionnements mme si des collaborations
ponctuelles sinstaurent entre eux :
-
les assises nationales de juin 2010 ont t co-organises par la MILDT et la DGT,
la DGS na pas reconduit son plan 2007-2011 sur la prise en charge des addictions,
choisissant dinscrire ses priorits dans le nouveau plan gouvernemental de lutte contre les
drogues et les toxicomanies qui prendra effet compter de 2014.
Par ailleurs les structures transversales (COCT, MILDT) sattachent assurer la cohrence des
politiques nationales, la cohrence au plan local ayant vocation rsulter de la conclusion des
contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens prvus par la loi du 20 juillet 2011 relative
lorganisation de la mdecine du travail. Ces contrats, conclus pour une priode maximale de cinq
ans entre les services de sant au travail interentreprises, la DIRECCTE et la CARSAT, aprs avis
de lagence rgionale de sant, doivent contribuer amliorer larticulation et la cohrence entre
les objectifs de la sant au travail et ceux de la sant publique dans le respect de leurs particularits.
2.5
2.5.1
Nanomatriaux et sant au travail

Un risque mergent peru par de nombreux acteurs
Les nanomatriaux, de plus en plus utiliss dans le monde, entrent dans la fabrication de nombreux
objets et/ou sont prsents dans de nombreux produits labors par les personnels de quantit
dentreprises et ce parfois leur insu. Quant eux, les clients ne sont pas non plus informs de
cette prsence dans les objets ou produits finaux quils acquirent. Ainsi que le souligne lInstitut
national de veille sanitaire (InVS), divise lchelle nanomtrique, la matire acquiert des
proprits physiques ou chimiques nouvelles lies laugmentation de la surface spcifique et
lapparition deffets quantiques110. LAgence nationale de scurit sanitaire, de lalimentation, de
lenvironnement et du travail (ANSES) dcrit les nanomatriaux comme des structures dont au
moins une des dimensions varie entre 1 et 100 nanomtres111 (nm), do la particularit de leurs
proprits physico-chimiques.
LInVS note que le terme nanomatriaux recouvre une trs grande varit de matriaux : nanoobjets eux-mmes (sous forme de poudre, darosol, de suspensions ou de films) et matriaux
massiques nanochargs incluant des nano-objets) ou encore des matriaux nanostructurs en
surface ou en volume. LANSES prcise quil convient de distinguer les nanomatriaux dits
manufacturs, c'est--dire fabriqus intentionnellement dans un cadre industriel ou au cours
dactivits de recherche, de lensemble des particules de tailles infrieures 100 nm issues la fois
du milieu ambiant naturel ou de divers processus industriels ou domestiques non destins la
fabrication ou lutilisation de nanomatriaux.
110
Elments de faisabilit pour un dispositif de surveillance pidmiologique des travailleurs exposs aux
nanomatriaux intentionnellement produits, InVS, dpartement sant au travail, mars 2011
111
1 nanomtre (nm) est 1 milliard de fois plus petit quun mtre
61
Ces nouvelles proprits physiques, chimiques ou biologiques apportes cette chelle, trouvent de
nombreuses applications, notamment dans les secteurs de l'automobile, de la chimie, des
cosmtiques, de la sant, de l'nergie ou de lagro-alimentaire. Diffrents acteurs, depuis plusieurs
annes ont trouv lgitime de sinterroger sur la toxicit de ces nanomatriaux pour lhomme et
pour les cosystmes.
LObservatoire des Micro et Nano Technologies (OMNT) est une unit mixte de service CNRSCEA qui a t cre en 2005 afin dassurer une veille stratgique dans ces domaines. La mission
de cet observatoire consistait identifier les premiers signes annonciateurs des futures ruptures
technologiques et fournir la communaut franaise des micro et nanotechnologies les
informations pertinentes pour le pilotage des projets de recherche ou industriels112.
LOMNT propose des analyses et des synthses ralises grce un rseau dexperts scientifiques
et technique Elles ont port tout dabord sur 7 thmatiques : Instrumentation pour la biologie,
lectronique molculaire, matriaux et composants pour loptique, microsources dnergie,
nanocomposants, nanoconstruction, lectronique organique. Puis en 2007, deux nouvelles
thmatiques ont t investigues : un groupe de veille sur les nanosystmes lectromcaniques et
un groupe dexperts sur "Nanoparticules, nanomatriaux, effets sur la sant et l'environnement".
LOMNT a consacr en fvrier 2008 une confrence de presse sur ltat de la recherche sur les
effets des nanoparticules sur la sant et lenvironnement. Lors de ce sminaire, les chercheurs
constataient que le dveloppement exponentiel attendu du secteur des nanotechnologies
saccompagnait dune monte des inquitudes quant aux effets potentiels nfastes sur la sant de
lexposition aux nanoparticules. Ils notaient que plusieurs rapports tant en France qu ltranger
soulignaient quelles taient les populations concernes en premier lieu : les employs travaillant
dans ce secteur mergent, notamment dans les laboratoires de recherche publics ou privs, et dans
les industries de fabrication et dutilisation des nanoparticules et nanomatriaux .
Ainsi, ds fvrier 2008, les chercheurs soulignent que lapport des rsultats issus dtudes
pidmiologiques environnementales et de toxicit exprimentale chez lanimal qui suggrent une
toxicit leve de ces particules en raison mme de leur petite taille en comparaison avec des
particules de taille micronique pour un mme matriau.
Ils insistent alors sur la ncessit pour les mdecins du travail et les hyginistes industriels de
prendre en compte un risque potentiel dont on ne connat pas limportance, dans un contexte
rglementaire et normatif qui semble inadapt, et pour lequel des questions se posent sur
lefficacit des mesures de protections collectives et individuelles classiquement utilises dans la
matrise du risque chimique.
LAgence franaise de scurit de lenvironnement et du travail (AFSET)113 a publi en juillet 2008
un avis relatif aux nanomatriaux et la scurit au travail la suite dune saisine de la direction
gnrale de la sant, de la direction de la prvention de la pollution et des risques et de la Direction
gnrale du travail114. Cet avis rsultait dune une expertise collective. Le contexte de risque en
situation dincertitude tait ainsi rappel : Ce dveloppement extrmement rapide implique
cependant lexposition potentielle aux nanomatriaux manufacturs dune population plus
importante, pour les travailleurs en milieu industriel, dans les laboratoires de recherche, ou pour
les populations riveraines de ces installations. Or, si les avances scientifiques et technologiques,
ainsi que les proprits biologiques et physico-chimiques dans ce domaine sont largement traites
lors de publications scientifiques toujours plus abondantes, bon nombre dinterrogations subsistent
autour des risques pour la sant des personnes et de lenvironnement. En effet, linsuffisance de
donnes pidmiologiques et toxicologiques, ainsi que les moyens mtrologiques encore limits ne
112
D Bloch, CEA Grenoble, Nanoparticules et sant au travail, Sminaire de lOMNT, confrence de presse
du 7 fvrier 2008
113
LAFSET et devenue ANSES par fusion de lAFSSA et de lAFSET
114
Avis de lAgence franaise de scurit sanitaire de lenvironnement et du travail relatif aux nanomatriaux
et la scurit au travail, juillet 2008
62
permettent pas de mener actuellement une valuation exhaustive des risques potentiels lis aux
nanomatriaux manufacturs.
Dans un numro daot 2008, le magazine de lOIT soulignait galement limpact mondial des
produits lis aux nanotechnologies - il devait excder 1000 milliards de dollars dci 2015 et les
nuisances potentielles des nanomatriaux sur les lieux de travail comme un des enjeux de
lavenir115. Il soulignait que les matriaux de cette chelle taient de plus en plus utiliss dans les
applications optolectroniques, lectroniques, magntiques, dimagerie mdicale, pharmaceutiques,
cosmtiques, catalytiques et matrielles et que les problmes de sant potentiels, y compris les
risques pour la sant au travail associs aux nanomatriaux, ntaient pas encore clairement
compris.
En septembre 2012, dans un dossier consacr aux nanomatriaux, lInstitut national de recherche et
de scurit pour la prvention des accidents du travail et des maladies professionnels (INRS)
soulignait linsuffisance des connaissances relatives aux dangers pour la sant humaine des
nanomatriaux et insistait sur limportance de la mise en place de mesures de prcaution116.
LInVS a not dans un rapport relativement rcent que le dveloppement industriel des
nanomatriaux saccompagne dinterrogations sur les risques potentiels pour la sant humaine1.Il
soulignait labsence dtude pidmiologique tudiant leffet sur la sant dune exposition des
matriaux de forme nanomtrique et identifiait toutefois des tudes pidmiologiques portant sur
les risques sanitaires lis une exposition des matriaux tels que le noir de carbone, les silices
amorphes ou encore le dioxyde de titane.
LInVS, dans ce rapport, prcise que linhalation constitue la principale voie de pntration dans
lorganisme des arosols de nano-objets. Il voque notamment la similitude de forme des
nanotubes de carbone, avec les fibres damiante qui pourraient tre lorigine du dveloppement
de plaques pleurales et de msothliomes de la plvre .
Il voque la littrature toxicologique qui dcrit la possibilit dune translocation des
nanoparticules travers la barrire alvolo- capillaire dans la circulation sanguine ouvrant ainsi
laccs la plupart des organes et des systmes de lorganisme .
Il cite des tudes toxicologiques qui dcrivent pour certaines nanoparticules une possibilit
daccder directement aux structures crbrales par migration le long des axones des nerfs
olfactifs, de la muqueuse nasale au bulbe olfactif .
En sappuyant sur des tudes pidmiologiques portant sur les effets de la pollution atmosphrique
particulaire sur la morbidit et la mortalit cardiovasculaire lInVS insistait sur limportance
dorienter le dispositif de surveillance des travailleurs exposs sur le suivi des pathologies
pulmonaires et cardiovasculaires, mais en conservant celui-ci un caractre gnraliste. LInVS
citait galement les tudes exprimentales concernant des expositions animales des nano-objets et
les difficults dextrapolation lhomme.
Une tude publie en 2011 par lEuropean Respiratory Journal montre laggravation de lasthme
pulmonaire lie lexposition de nanoparticules de dioxyde de titane et dor chez la souris117.
2.5.2
Un champ dinvestigation particulirement large alors mme que la

caractrisation des nanomatriaux reste un problme
Une tude de filire a t mene par lINRS afin de recenser les principales entreprises produisant
des nanomatriaux. Lors dun colloque quil a organis en 2011, un point sur cette tude a t
115
Promouvoir des emplois srs et sains: Programme de lOIT sur la scurit et la sant au travail et sur
lenvironnement (SafeWork) Travail, le magazine de lOIT, N63 aot 2008
116
Les nanomatriaux. Dfinitions, risques toxicologiques, caractrisation de lexposition professionnelle et
mesures de prvention, INRS, septembre 2012
117
S Hussain et al, Lung exposure to nanoparticles modulates an asthmatic response in a mouse model Eur
Respir J 2011 37:299-309
63
ralis118. Cette tude tait destine prciser le type de nano-objets impliqus et les quantits
engages ainsi que les populations de salaris potentiellement concerns. Les principaux nanoobjets taient du dioxyde de titane, du noir de carbone, de la silice amorphe et de lalumine. Des
nano-objets dimportance secondaire en terme de tonnage tait cits : terres rares ou mergentes,
nanotubes de carbone, ou nano-argiles. Un questionnaire envoy 993 tablissements des secteurs
de la chimie, des peintures, des encres et vernis et de la plasturgie (47% de rponses) a confirm la
production et lutilisation des nano-objets prcits, avec en outre oxydes de fer, de zinc et
carbonate de calcium. Cette tude a galement permis de mettre en vidence les difficults
rencontres par les tablissements pour qualifier les nano-objets au travers des fiches de donnes de
scurit et des fiches techniques. Il nexiste toutefois pas actuellement de recensement exhaustif
des entreprises utilisatrices.
Le caractre spcifique des nanoparticules a conduit des difficults pour faire comprendre aux
entreprises quelles taient concernes, quelles utilisaient des nanoparticules. La diffrence
dapproche entre les entreprises productrices, trs fortement sensibilises aux risques et les
entreprises utilisatrices demeure. Sajoute cela des notions dimage qui conduisent certaines
entreprises utilisatrices une forte rticence sur la reconnaissance de cette utilisation. En outre la
taille et la nature des entreprises jouent aussi. Une entreprise que lon peut qualifier dartisanale et
qui dans son activit utilise des matriaux de pointe comportant des nanoparticules (fabrication de
ski ou de raquettes de tennis par exemple) naura pas le mme comportement face au risque quune
des principales entreprises productrice de nanoparticules.
LInVS, dans le cadre de son tude de faisabilit sur llaboration dune cohorte de travailleurs
exposs aux nanomatriaux a diffrenci trois groupes dentreprises :
-
les entreprises du secteur public ou priv actives en matire de - recherche et dveloppement

travaillant sur des nanomatriaux mergents et notamment sur les nanotubes de carbone.
Pour lInVS, lexposition y apparat peu probable. La fabrication ou la manipulation se font en

circuit ferm avec le port dquipements de protection individuelle adapts ;
-
les entreprises du secteur priv produisant du noir de carbone, des silices amorphes, du
dioxyde de titane nanomtrique.
LInVS suppose que lexposition des formes agrges et agglomres de nano-objets y est
probable ;
-
les entreprises du secteur priv utilisatrices de nano-objets.
LInVS, nayant alors visit quun seul site industriel, considrait difficile de se prononcer en
termes de probabilit dexposition.
Un rapport de juin 2012 de la direction gnrale de la comptitivit de lindustrie et des services du
ministre du redressement productif tait consacr aux ralits industrielles dans le domaine des
nanomatriaux en France119.
Les objectifs de cette tude mene en 2011 taient notamment de contribuer la caractrisation
dune chane de valeur (ou filire) englobant la production amont des nanoparticules, leur premire
transformation en semi-produits, et les diffrents marchs dapplications. Un recensement de plus
de 400 entreprises, ayant potentiellement une activit dans le domaine, a t ralis. Dix secteurs
dactivit industrielle ont t retenus dans cette tude, ils sont concerns par la fabrication et
lutilisation de nanoparticules, de nanotubes, de nanopoudres ou encore de nanocomposites.
Ces secteurs sont les suivants : transports, technologies et services de linformation, dfense,
industrie de sant (hors pharmacie), luxe (cosmtiques et textiles), industrie des biens de
118
Honnert B., Grzebyk M., Production et utilisation de nano-objets en France, Colloque INRS, avril 2011
Ralits industrielles dans le domaine des nanomatriaux en France. Analyse de la ralit du poids des
nanomatriaux dans la filire concerne, Rapport D &t Consultants pour la Direction gnrale de la
comptitivit de lindustrie et des services du ministre du redressement productif, juin 2012
119119
64
consommation et quipement de la maison, agrochimie et agro-industrie- agroalimentaire, coindustrie, BTP et construction, nergie. Le rapport prcise quentre 130 et 180 ont une activit dans
le domaine des nanomatriaux, 60% sont des PME, 50% sont en Ile de France et en Rhne-Alpes et
75% sont dans quatre rgions : Ile de France, Rhne-Alpes, Midi-Pyrnes et Aquitaine.
Les 40 50 producteurs identifis (80% de PME) sont essentiellement issus des secteurs de la
chimie, de la sant et de la microlctronique. Le rapport soulignait galement que 90% des
volumes de nanomatriaux produits taient des nanoparticules (135 000 tonnes) et que 90% de ces
nanoparticules taient des nanoparticules de dioxyde de titane, de silice et de dioxyde de crium.
Les nanofibres et les nanotubes venaient en deuxime position avec plusieurs dizaines de tonnes
produites. Selon le rapport, 600 personnes sont ddies une activit de production dans les
nanomatriaux, concentre 70% sur les 3 producteurs leaders.
De 30 40 entreprises (50% de PME) sont concernes par la transformation et lintgration des
nanomatriaux ce qui reprsente environ 1500 personnes impliques dans ces oprations.
Les 60 90 autres entreprises concernes (50% de PME) sont utilisatrices de nanomatriaux et 500
personnes sont ddies cette activit.
2.5.3
Des mthodes de mesure adapter, des travaux poursuivre sur la

toxicit, une surveillance organiser et articuler avec la recherche
La focalisation sur les risques chimiques avait conduit peu peu ne considrer le risque minral
quau travers de la question de lamiante. Lmergence des risques lis la production, lutilisation
et llimination des nanoparticules ainsi qu la maintenance des machines de production a
provoqu une prise de conscience des scientifiques de la ncessit de disposer doutils adapts ce
type de risques.
Les mthodes classiques de mesures ne sont pas appropries.
Lors du sminaire de lOMNT de fvrier 2008, la question de lvaluation de lexposition aux
nanomatriaux a t aborde. Les chercheurs notaient alors que la mesure de la concentration
surfacique pourrait tre mieux corrle au potentiel toxique des nanoparticules que la mesure des
concentrations en masse dans les ambiances de travail (utilise pour lexposition aux substances
chimiques) ou que la mesure des concentrations en nombre (utilise pour lexposition aux fibres).
Ils soulignaient limportance du mode de dpt des nanoparticules dans les voies respiratoires et les
diffrences de lieu de dpt dans lappareil respiratoire lies la taille des nanoparticules : Ces
modes de dpts ne sont pas sans consquences sur limpact sanitaire potentiel de lexposition aux
nanoparticules.
Ils abordaient galement les valeurs limites dexposition professionnelle aux arosols de
nanoparticules, prcisant que lagence fdrale amricaine charge de lhygine et de la scurit au
travail (NIOSH) avait, en 2005, propos une valeur limite dexposition professionnelle spcifique
pour les poussires nanomtriques de dioxyde de titane, plus basse que pour les poussires
microniques. Les auteurs notaient qu mesure que leur diamtre diminuait, les nanoparticules
avaient tendance se comporter comme des gaz et que les moyens efficaces pour se protger contre
les gaz devaient tre efficaces pour se protger des nanoparticules.
Les chercheurs concluaient ainsi : On peut rsumer ltat des connaissances actuelles en matire
dhygine et de scurit des nanoparticules de la faon suivante : on ne sait pas grand-chose de
leur toxicit, il nest pas facile de les mesurer dans les ambiances de travail, mais les moyens
techniques existent pour sen protger efficacement .
Limportance de la nanotoxicologie tait galement mise en vidence lors dune communication
spcifique120. Les chercheurs insistaient sur la forte tendance des nanoparticules lagrgation et
120
Pr Francelyne Marno, Effets des nanoparticules sur la sant : tat des connaissances et enjeux de la
nanotoxicologie, Sminaire de lOMNT, confrence de presse du 7 fvrier 2008
65
linteraction avec dautres molcules, en particulier des protines contenues dans les fluides
biologiques.
Dans le dossier de septembre 2012 sur les nanomatriaux, lINRS soulignait que la
caractrisation des missions et des expositions potentielles sur le lieu de travail lors doprations
mettant en uvre des nanomatriaux est une tche difficile mais toutefois incontournable pour
documenter lexposition aux nanomatriaux et lefficacit des mesures techniques de prvention .
Les mthodes habituelles de gestion du risque ont d tre revues pour intgrer la spcificit des
nanoparticules. Ainsi, lANSES a mis au point une mthode de gestion gradue des risques
spcifique au cas des nanomatriaux le control banding. Elle est dcrite en annexe x.
Les modalits de surveillance ont t renforces dans un souci de complmentarit entre les
diffrents acteurs. Diffrentes donnes non spcifiques existent dj.
Le Dpartement sant au travail (DST) de lInVS a dvelopp une cohorte professionnelle
gnraliste multiprofession multisecteur visant la connaissance et la surveillance de la morbidit
et de la mortalit de la population active en France, par un suivi actif par questionnaire associ un
suivi passif partir de bases de donnes mdicoadministratives.
Le Centre interservices de sant et de mdecine du travail en entreprise (Cisme) a dvelopp un
outil associant chaque secteur dactivit le type de nanomatriaux rencontr et ses usages. Les
mdecins du travail, en interaction avec les entreprises remplissent, la demande du Cisme, un
questionnaire visant dcrire les caractristiques des nanomatriaux produits ou utiliss dans les
entreprises.
LInVS va tablir, la demande des directions gnrales de la sant (DGS) et du travail (DGT) et
en lien avec un groupe de travail runi par lInstitut de recherche en sant publique (IReSP), une
cohorte prospective de travailleurs potentiellement exposs aux nanomatriaux intentionnellement
produits et va en assurer le suivi pidmiologique.
Ce dispositif est prsent, dans le rapport remis la DGS et la DGT en janvier 2011, comme
sinscrivant en amont de la recherche pidmiologique, comme une posture nouvelle dans le
domaine de la surveillance des risques professionnels, qui consiste surveiller dventuels
vnements anormaux non spcifiques dans une population de travailleurs exposs .
Cela suppose dans un premier temps lenregistrement de travailleurs susceptibles dtre exposs
des poudres de nano-objets, incluant les formes agrges et agglomres. Cet enregistrement de
travailleurs sera ralis en partenariat avec les entreprises et les services de sant au travail
concerns. Il convient ensuite de mettre en place un suivi sanitaire non spcifique de la population
dtude et destimer de faon quantifie lexposition des travailleurs.
LInVS prcise que ce suivi sanitaire envisage principalement linterrogation des bases de donnes
de consommation de soins et lanalyse de ces donnes complt ventuellement par le recueil de
donnes par auto-questionnaire annuel. Il note que lvaluation quantitative de lexposition
ncessite une collaboration avec des mtrologistes spcialiss dans la caractrisation des arosols
particulaires et nano-particulaires .
Ce projet est entr en phase de ralisation en 2012.
La recherche dans ce domaine fait notamment lobjet dappels projets europens et dappels
doffre de lANR. Un programme europen, Nanosafe 2, coordonn par le Commissariat
lnergie atomique (CEA) et impliquant 24 organismes de recherche et industriels, a t lanc en
2005. Il visait valuer et grer les risques concernant les nanoparticules
Les objectifs sont les suivants121 :
dvelopper des technologies de dtection, de mesure et de caractrisation des nanoparticules afin

de mieux connatre les ambiances de travail ;
121
Nanosafe, Dossier de presse CEA, novembre 2008
66
qualifier des quipements de protection et de mesure dexposition des travailleurs ;

mettre en place de nouveaux protocoles de test et des tudes in vivo de manire approfondir les
connaissances toxicologiques dans le domaine ;
assurer leur traabilit avec la mise au point de nanotraceurs (fluorescents par exemple) ;
scuriser les procds industriels de faon obtenir le produit final sans mise en suspension de
nanoparticules au cours du processus de fabrication ;
faire des propositions aux instances de normalisation internationales, et organiser des

formations pour le personnel expos aux nanomatriaux.
Lagence nationale de la recherche (ANR) a galement jug prioritaire le thme des effets sur la
sant du dveloppement de la recherche et de linnovation dans le secteur des nanomatriaux et
nanotechnologies.
Un colloque organis en fvrier 2012 sur les bilans et perspectives de lANR dans les champs sant
environnement-sant travail avait en effet soulign la faiblesse des donnes disponibles et du
nombre dquipes impliques dans ce domine122.
Les tudes visaient comprendre les modalits daccumulation et de transport, de toxicit, les
aspects physiologiques et tablir les bases scientifiques pour la caractrisation des particules,
travers sept projets de recherche. Ceux-ci ont explor notamment, la toxicit des nanomatriaux
et des nanotubes de carbone sur les cellules bronchiques et lappareil respiratoire, ainsi que sur
des lignes cellulaires de foie, de rein et de poumon . Dautres travaux portaient notamment sur la
synthse, la dtection et la toxicologie de nanoparticules mtalliques.
La programmation 2013 est issue des travaux de huit comits techniques sectoriels dont lun porte
sur les nanotechnologies123. Le rapport de programmation note que les nanotechnologies impactent
les capacits des systmes de communication, les connaissances et les techniques dans le domaine
de la biologie/sant, ou dans celui de la rcupration, conversion ou stockage de lnergie ou
encore dans le domaine de lenvironnement. Il indique que la monte des incertitudes et des
risques, conduisent des comportements complexes dacceptation et de rejet des innovations, des
technologies nouvelles et des avances de la recherche scientifique. Les aspects relatifs la
nanotoxicologie et lvaluation et la matrise des risques des nanotechnologies sont pris en
compte dans le programme Contaminants et Environnements : Mtrologie, Sant, Adaptabilit .
Le champ est si vaste que les complmentarits simposent delles-mmes, au niveau national,
europen et mondial. 1400 nanoparticules ont t identifies, quil convient de caractriser y
compris sur le plan de leur toxicit alors mme quil nexiste pas dlments stabiliss sur la
mtrique des nanoparticules. La (re)constitution de comptences autour des nanoparticules a abouti
de faon presque naturelle, du fait des enjeux, du spectre de lamiante une synergie entre les
diffrents acteurs.
2.5.4
Un risque jug encore comme non avr mais dont la prsomption a

conduit des mesures concrte de gestion des risques et des volutions
lgislatives et normatives
Lors dun colloque organis en 2011 par lINRS sur les nanoparticules, les chercheurs rappelaient
labsence de dispositions spcifiques concernant lenregistrement, lvaluation et lautorisation des
nanomatriaux, dans la rglementation existant pour les produits chimiques (REACH) 124. Ils
122
Bilan et perspective Sant Environnement Sant Travail, Edition 2007, Colloque ANR 1 er et 2 fvrier
2012, Paris
123
124
ANR, Programmation 2013
Wholleben W, Wiench K, Landsiedel, R, La granulomtrie rinvente? Caractrisation des nanomatriaux

produits, mis, et tests, Colloque INRS, avril 2011
67
mettaient en avant la granulomtrie comme la proprit qui distingue les nanomatriaux des
matriaux classiques.
Dans ce mme colloque, les chercheurs ont soulign quen labsence de rglement spcifique de
lUnion Europenne, une protection de type ALARA (as low as reasonably achievable) devait tre
utilise pour protger des oprateurs contre des expositions possibles en particulier quand la
connaissance dun danger dmontr est trop lacunaire. Ils voquaient le recours au principe de
prcaution125. Comme le rappelle lINRS, aucune rglementation spcifique ne rgit actuellement
la manipulation des nanomatriaux qui peut intervenir aux diverses phases de la production :
-
Transfert, chantillonnage, pese, mise en suspension et incorporation de nanopoudres dans

une matrice minrale ou organique.
Transvasement, agitation, mlange et schage dune suspension liquide contenant des nanoobjets.
Usinage de nanocomposites : dcoupe, polissage, ponage
Conditionnement, stockage et transport des produits.
Nettoyage, entretien et maintenance des quipements et des locaux : nettoyage dune paillasse
en laboratoire, changement de filtres usags
Collecte, conditionnement, entreposage et transport des dchets.
Fonctionnements dgrads ou incidents : fuite dun racteur ou dun systme clos.
Il nexiste pas pour autant de vide rglementaire. En effet, les principes gnraux relatifs la
protection de la sant des salaris demeurent applicables, ainsi que les textes consacrs la mise
sur le march des substances chimiques, mdicaments, produits cosmtiques ou aliments.
Les nanomatriaux sont des agents chimiques. A ce titre, la rglementation en matire de
prvention du risque chimique, prvue par le code du travail, sapplique eux.
Les rgles de prvention du risque chimique sappuient sur les principes gnraux de prvention
dfinis larticle L 4121-2 du code du travail.
Les particularits des nanomatriaux et linsuffisance des connaissances sur leur toxicit ont amen
lINRS a formuler des recommandations sur les mesures spcifiques de prvention prendre audel de ce qui est prescrit par le code du travail. Elles figurent dans lencadr ci-dessous.
Recommandations de lINRS
- Manipuler les nano-objets sous forme de suspension liquide ou de gel plutt qu ltat de poudre.
- Dlimiter, signaliser et restreindre la zone de travail aux seuls salaris directement concerns par
la manipulation de nano-objets.
- Optimiser le procd pour obtenir un niveau dempoussirement aussi faible que possible :
privilgier les systmes clos et des techniques automatises.
- Capter les polluants la source (sorbonne de laboratoire, bote gants, buse ou anneau
aspirant) et filtrer lair avant rejet lextrieur du local de travail (filtres fibres trs haute
efficacit, de classe suprieure H13).
- Porter un appareil de protection respiratoire filtrant (filtre de classe 3) ou isolant, une
combinaison capuche jetable contre le risque chimique (type 5), des gants et des lunettes.
- Nettoyer rgulirement et soigneusement les sols et les surfaces de travail.
- Collecter et traiter les dchets
125
Couleau P. et al, De la sant publique la sant au travail : vers un paradigme daction inverse dans
linnovation en nanotechnologies ?, Colloque INRS, avril 2011
68
Par ailleurs, le deuxime plan national sant-environnement 2009-2013 prvoit dans son action 46
de renforcer la rglementation, la veille, lexpertise et la prvention des risques sur les
nanomatriaux .
En 2011, le groupe de suivi du plan (groupe de travail n 3 Risques mergents ) a auditionn
la direction gnrale du travail et lANSES sur la rglementation du travail sappliquant aux
travailleurs et sur les questions de veille. Il a galement formul des recommandations prsentes
dans lencadr qui suit.
Recommandations du groupe risques mergents

- faire voluer le format des fiches de donnes de scurit au niveau international pour une prise de
la dimension nanomtrique des nanomatriaux ;
- coordonner les rseaux de veille sur les nanotechnologies (OMNT : Observatoire des Micro et
Nanotechnologies, Anses ; INSERM etc.) ;
- mettre en place, dores et dj, des mesures de gestion des risques pour les familles de
nanoparticules pour lesquelles des dangers ont dj t identifies ou fortement suspectes ;
- inciter les industriels financer la recherche applique pour permettre la mesure et le contrle sur
les sites concernes ;
- dvelopper les moyens dinformation, de formation et de protection des quipes de recherche
ainsi que des travailleurs des filires avals et des sous traitants ;
- former les oprateurs dans une logique de certification.
En 2005, les chefs dEtat et de gouvernement des Etats membres du Conseil de lEurope se sont
engags, dans la dclaration finale du Troisime Sommet du Conseil de lEurope, garantir la
scurit des citoyens dans le plein respect des droits de lhomme et des liberts fondamentales et
relever, dans ce contexte, les dfis inhrents aux progrs de la science et de la technique . Les
nanotechnologies entraient dans ce cadre126.
La loi n 2010-788 du 12 juillet 2010 portant engagement national pour lenvironnement prvoit
que les personnes fabricant, important ou distribuant des substances ltat nanoparticulaire
doivent dclarer lautorit administrative lidentit, les quantits et les usages de ces substances,
ainsi que leurs entreprises clientes. Cette disposition devrait faciliter le reprage des personnes et
des entreprises concernes
Des normes volontaires ont t adoptes par le secteur priv pour protger et la sant et la scurit
des travailleurs. John Howard et Vladimir Murashov ont consacr un ouvrage au dveloppement de
normes internationales en matire de nanotechnologies127. Ils dcrivent les processus dlaboration
de normes pour les nanotechnologies et soulignent lintrt de ces dmarches pour dautres
technologies mergentes. Ces normes dhygine et de scurit de milieu au travail portent
notamment sur les limites dexposition professionnelle et sur les rgles visant assurer la scurit
de manipulation des nanomatriaux.
Le 19 novembre 2012, un projet de recommandation sur Nanotechnologie : mise en balance des
avantages et des risques pour la sant publique et lenvironnement a t adopt par la
Commission des questions sociales, de la sant et du dveloppement durable de lAssemble
parlementaire du Conseil de lEurope. Il prconise ladoption par le Comit des ministres du
Conseil de lEurope de normes juridiques destines protger les europens contre les risques de
126
Nanotechnologies : mise en balance des avantages et des risques pour la sant et lenvironnement,
Commission des questions sociales, de la sant et du dveloppement durable, Assemble Parlementaire,
Conseil de lEurope, 2012
127
Murashov V, Howard J, Nanotechnology standards, New York, Springer, 2011
69
dommages graves lis la nanotechnologie, tout en encourageant lutilisation potentiellement

avantageuse de ces dernires. Ces recommandations ne sappliqueraient pas quaux
nanomatriaux manufacturs, elles aborderaient galement les mthodes dvaluation et de gestion
des risques, la protection des chercheurs et des travailleurs de lindustrie de la nanotechnologie, la
protection et lducation des consommateurs et des patients (avec des prescriptions en matire
dtiquetage tenant compte des obligations du consentement clair), ainsi que les obligations de
notification et denregistrement .
Un des groupes de travail de lISO (International standardization organisation) est notamment
charg dlaborer des recommandations sur la gestion des risques applique aux nanomatriaux
manufacturs, base sur une approche de control banding). Les travaux de lANSES prsents cidessus devraient tre utiliss dans ce cadre.
2.5.5
Le dbat public sur les nanotechnologies a export dans le domaine de la

sant publique un champ initialement investi par la sant au travail
Un dbat public portant sur les nanotechnologies a t organis en France par la Commission
nationale du dbat public (CNDP) entre le 15 octobre 2009 et le 23 fvrier 2010128.
Le bilan ralis lissue du dbat aboutissait au constat dun nombre important dorganismes qui
se sont lgitimement prononc sur la question des nanotechnologies. Etaient cits lAgence
franaise de scurit sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET), INSERM, CNRS,
Agence franaise de scurit, sanitaire des produits de sant (AFSSAPS), AFNOR, CEA, INERIS,
CNIL, INRA, INRIA, INC ainsi que divers comits dthiques, services ministriels, centres de
recherche et laboratoires universitaires
Le risque sanitaire tait prsent tout au long du dbat.
Une partie a toutefois t consacre la ncessit de protger les salaris. LAFSSET a rappel
quil nexistait pas de dispositif rglementaire propre la protection des travailleurs exposs aux
nanomatriaux manufacturs sur leur lieu de travail et que les nanoparticules devaient tre
considres comme des matires dangereuses, traites laune des textes correspondants qui
privilgient la prvention. Elle suggrait galement que lexposition individuelle aux
nanoparticules fasse lobjet dun dispositif de traabilit tout au long de la carrire professionnelle.
Elle notait galement que les nanomatriaux passant dentreprise en entreprise, tous les salaris des
entreprises concernes soient informs et consults au niveau des CHSCT (Comit dhygine, de
scurit et des conditions de travail) . LINRS soulignait quil conviendrait, dans tous les
environnements professionnels et tout au long du cycle de vie des produits, de dvelopper un
raisonnement bas sur la prcaution et de mettre en place des stratgies de prvention adapte.
Lors de ces dbats, le passage trop rapide du domaine de la connaissance aux applications sans se
donner le temps de mesurer les risques a t soulev. Ne faut-il pas laisser plus de temps au
temps afin de disposer du recul ncessaire lvaluation des risques ? Et lon invoque loccasion
la ncessit de corriger le handicap majeur n de la faiblesse du potentiel franais en matire
dtudes et de suivi toxicologique et cotoxicologique . Le fait que le dveloppement de ces
technologies constitue terme, lchelle plantaire un facteur daccroissement de lcart entre
pays du Nord et pays du Sud a galement t mis en vidence.
Un communiqu interministriel en date du 27 octobre 2011 a nonc les Engagements du
Gouvernement sur les suites apporter au dbat public relatif au dveloppement et la rgulation
des nanaotechnologies.
Concernant le milieu de travail, il est indiqu que une attention particulire sera porte la
prvention des risques professionnels lis aux nanomatriaux, qui ncessite une amlioration des
128
Le dveloppement et la rgulation des nanotechnologies. Bilan du dbat public, CNDP, 9 avril 2010
70
connaissances et de la traabilit, laquelle la dclaration obligatoire va largement contribuer,

ainsi que la mise en uvre des dmarches de prcaution et des mesures de prvention adaptes .
Le cas des nanoparticules montre la capacit potentielle de synergie des diffrents acteurs. Il
tmoigne galement des nombreuses qui questions qui restent rsoudre et de la ncessit
dadapter radicalement les outils dont on dispose face ce type de risque.
CONCLUSION
Au-del de la prsentation des quatre thmatiques retenues pour approcher les interactions entre
sant au travail et sant publique, une analyse gnrique des types dinteractions associes
chacun des quatre thmes abords permet dj ce stade de tirer quelques enseignements.
Pour les acteurs de lapproche sant publique , lapproche sant au travail peut apparatre dune
certaine manire rductrice. Elle offre pourtant un caractre oprationnel quil serait dommageable
de ngliger en diluant toute lapproche de la sant au travail dans une dmarche o lobjectif de
prvention des risques professionnels passerait au second plan.
Les maladies cardio-vasculaires constituant un enjeu majeur de sant publique, il sagit, au titre du
travail, didentifier dans les entreprises les expositions professionnelles aggravant ces risques, puis
de hirarchiser les actions prventives dans le cadre de la dmarche classique du document unique
et du plan de prvention. Mettre en lumire limpact de lactivit professionnelle sur ltat de sant
des individus, mme si cela ne se traduit pas par une reconnaissance de maladie professionnelle ou
un accident du travail, permet daborder la prvention dans toutes ses composantes. Cette
problmatique de prvention de ces interactions appelle des collaborations interdisciplinaires et
inter champs.
La sant au travail ne se confond pas avec la mdecine du travail et vise une approche plus large de
la sant. Une fois ralise la mission premire des quipes de sant au travail, il reste convenir
comment envisager une promotion de la sant au travail sinscrivant dans un champ plus large o
lentreprise devient un lieu de sensibilisation et dinformation sur des risques qui ne se limitent plus
uniquement aux risques professionnels. Cette promotion de la sant au travail peut tre envisage
sur le temps dj contraint dont disposent les services de sant au travail, et ce tout particulirement
dans les entreprises qui font appel des services de travail inter-entreprises, ce qui constitue la
majorit des cas.
Le champ dintervention peut encore stendre si les modalits de prvention se dclinent au niveau
de la personne. Or, si la loi reconnait dsormais au mdecin du travail une mission de sant
publique, les volutions dcrites ci-dessus posent une srie de questions dordre thique,
dontologique et de continuit dans les prises en charge quil convient daborder.
Cest un sujet qui doit tre mis en dbat au sein des CHSCT. Compte tenu des difficults des
services de sant au travail faire face leur activit, des acteurs extrieurs au monde de
lentreprise doivent pouvoir tre mobiliss pour conduire des actions dinformation sur les grandes
questions de sant publique, qui recoupent pour certaines (addictions, cardiovasculaire) des risques
professionnels. Dans cette perspective, lINPES et un rseau structur par cet institut dacteurs
spcialiss pourrait investir, en lien avec les CHSCT en particulier, le champ de lentreprise au
mme titre que celui de lducation ou le milieu hospitalier.
Outre les maladies cardiovasculaires, le domaine des addictions, quil convient galement de traiter
avec la prudence quimpose un risque o des facteurs comportementaux interviennent, permet
denvisager lentreprise comme lieu de promotion de la sant.
Recommandation n1 : La mission recommande que le sujet de lentreprise comme lieu de

promotion de la sant puisse tre dbattu dans le cadre des CHSCT
71
Alors que ltat de sant de la population franaise se caractrise par une des esprances de vie
parmi les meilleures du monde et par une mortalit prmature (dcs avant 65 ans) parmi les plus
leves dEurope, la France se distingue par une proportion leve de dcs ou de maladies lis la
consommation de substances psycho-actives. Or, les politiques de sant et de scurit au travail
nont pas identifi lusage des substances psycho-actives comme un risque spcifique pour
lactivit professionnelle, ce sujet suscitant a priori (au minimum) une rticence culturelle marque
(voire un dni ?) des partenaires sociaux aborder la question des addictions au motif quil sagit
dune question qui relve tout autant de la sphre prive. Or, le travail constituant un dterminant
majeur de sant, la problmatique de prvention de ce flau serait que lentreprise puisse devenir
un lieu de promotion de la sant.
Le thme des polyarthrites rhumatodes est avant tout une illustration de lintrt dactions
prcoces et pluridisciplinaires en matire de diagnostic puis dactions de maintien dans / en emploi
(le cas chant avec rorientation professionnelle). Ceci vaut pour tous les salaris dont la sant
vient tre altre, avec lincidence du vieillissement, ainsi que pour la politique daccs
lemploi des personnes handicapes. Les interactions dvelopper portent surtout sur le diagnostic
et les actions daccompagnement, voire de rorientation. La problmatique de prvention
conditionne ici leffectivit du droit accder lemploi ds lors que laptitude est tributaire de
facteurs de sant.
Les risques lis aux nanoparticules peuvent tre qualifis de risques paradoxaux : par nature
classiquement induits par les produits ou procds de travail mais trs mergents car rsultant
de la combinaison de la nouveaut, du manque de recul, et mme de lignorance sagissant des
entreprises non manufacturires. La problmatique de connaissance et de maitrise de ces risques
ncessite une approche pluridisciplinaire mais galement, de faon encore plus prgnante, un
dveloppement des rseaux de surveillance et dalerte ainsi que de recherche.
La sant au travail sinscrit dans un contexte particulier. Historiquement, elle a privilgi la
prvention et la rparation des accidents du travail au dtriment des maladies professionnelles en
raison de la plus grande difficult caractriser la maladie professionnelle (lien de causalit entre
lactivit et la pathologie, nature du risque, dure dexposition, nature et date dapparition des
symptmes ), do un dcalage entre lapparition des maladies et leur reconnaissance comme
maladies professionnelles. La tension entre les impratifs de sant au travail et les impratifs
conomiques (cas extrme de lamiante) peut galement expliquer les choix raliss pour prioriser
les actions en sant au travail.
Insuffler une approche sant publique en milieu professionnel peut donc tre bnfique pour la
sant au travail mais sous rserve dun souci constant de garder comme prioritaire la prvention des
risques professionnels mais aussi la connaissance, la reconnaissance et la prvention des maladies
professionnelles en dveloppant notamment des systmes dinformation adapts.
Cette information et corrlativement la problmatique de promotion de la sant sappuie, dune
manire gnrale, sur les effets bnfiques de la responsabilisation de la personne en tant quacteur
de sa sant, quil sagisse de son maintien en bonne sant ou de lducation thrapeutique du
patient. Dans le cas particulier des salaris, cette dmarche appelle quelques remises en
perspectives :
-
Elle est de plus en plus pertinente, au fur et mesure que les maladies deviennent un sujet majeur de
prvention, et que celle-ci est moins focalise sur laccident.
En revanche, au plan conceptuel elle appelle une articulation clarifier entre ltat de subordination du
salari -qui fonde la responsabilit gnrale de lemployeur- et la responsabilisation de la personne ellemme.
Cette responsabilisation est dj clairement reconnue par le code du travail au travers du droit individuel
de retrait du salari qui conserve son libre arbitre en cas de risques avr par la scurit ou la sant. Elle
vient dtre conforte par le droit reconnu aux salaris lanceurs dalerte.
72
En somme, pour progresser dans larticulation sant au travail / sant publique, il faudra que les
partenaires sociaux et les pouvoirs publics saccordent pour prolonger cette trajectoire dquilibre
prserver entre le principe de responsabilit gnrale de lemployeur et le droit linformation /
responsabilisation de chacune des personnes salaries, vecteur ncessaire clairer sa vigilance au service
de sa propre sant.
Car le caractre intrinsquement parcellaire de la sant au travail ne peut pas non plus tre occult.
Elle ne prend en compte quune partie de la vie de lindividu : celle quil passe sur son lieu de
travail et sur le trajet domicile-travail. Les pathologies extrieures la vie professionnelle, mme si
elles ont un impact sur les capacits professionnelles, ne font pas lobjet dun suivi particulier, sauf
si elles dbouchent sur une reconnaissance comme travailleur handicap. Elle vise prvenir et
indemniser des vnements (AT, MP) qui se traduisent par une diminution, provisoire ou
dfinitive, des capacits de travail des salaris. Elle napprhende donc pas les situations de
dgradation de sant qui nont pas dimpact avr sur la capacit de travail ou dont les effets se
manifestent en dehors de la sphre du travail (sauf lorsquun effet diffr de la situation de travail
peut tre identifi, par exemple pour lamiante).
Ds lors, au-del des questions darticulation entre sant au travail et sant publique, les questions
darticulation entre mdecin traitant et mdecin du travail, dans le respect du secret mdical,
apparaissent primordial dans une logique de parcours de soins voire de parcours de vie.
La stratgie de sant nationale, le futur plan gouvernemental de lutte contre la drogue et les
toxicomanies, le Plan national de sant au travail 3 et la rvision de la loi de sant publique sont
autant de vecteurs potentiels dune meilleure articulation entre sant au travail et sant publique. La
mission insiste galement sur la ncessit dune mise en cohrence de laction des pouvoirs publics
au niveau national et local et souligne limportance dintgrer la sant au travail au sein des Projets
Rgionaux de Sant (PRS) tout en articulant ces derniers avec les Plans Rgionaux de Sant au
Travail (PRST).
Recommandation n2 : La mission recommande didentifier la sant au travail dans la

future Stratgie nationale de sant et les plans de sant publique.
Anne-Carole BENSADON
Franois-Olivier CHAMPS
Philippe BARBEZIEUX
73
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

1. Ministres et directions dadministration
a. Ministre du travail, de lemploi, de la formation professionnelle et du dialogue
social
Cabinet du Ministre du travail, de lemploi, de la formation professionnelle et du
dialogue social :
Nicolas GRIVEL, directeur adjoint du cabinet
Lionel DE TAILLAC, conseiller technique
Secrtariat gnral des ministres sociaux
Denis PIVETEAU, secrtaire gnral
Nicolas PRISSE, conseiller technique
Direction gnrale du travail
Vronique DELAHAYE-GUILLOCHEAU, cheffe de service
Bndicte LEGRAND-JUNG, sous-directrice des conditions de travail
Conseil dorientation sur les conditions de travail (COCT)
Norbert HOLCBLAT, secrtaire gnral par intrim
Direction rgionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du
travail et de lemploi de la rgion Centre (DIRECCTE)
Michle MARCHAIS, responsable du ple travail
Dr Josyane ALBOUY, mdecin inspecteur rgional du travail
b. Ministre des affaires sociales et de la sant
Cabinet de la Ministre des affaires sociales et de la sant
Olivier OBRECHT, conseiller auprs de la Ministre
Mathilde MARMIER, charge de mission
Secrtariat gnral des ministres sociaux
Denis PIVETEAU, secrtaire gnral
Nicolas PRISSE, conseiller technique
Direction gnrale de la sant
Jean-Yves GRALL, directeur gnral
Mireille FONTAINE, conseillre technique
Agence rgionale de sant de la rgion Centre
Marie-Hlne BIDAUD, directrice du dpartement Sant publique et
environnementale
Denis GELEZ, responsable du dpartement Prvention et promotion de la
sant
2. Agences
a. Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du
travail (ANSES)
Martial METTENDORFF, directeur gnral adjoint ressources
Grard LASFARGUES, directeur gnral adjoint scientifique
Solenne CHARDIGNY, cheffe de cabinet
74
b. Institut national de prvention et dducation pour la sant (INPES)

Thanh LE LUONG, directrice gnrale
Pierre ARWIDSON, directeur des affaires scientifiques
c. Institut de veille sanitaire (InVS)
Anne BRUANT-BISSON, directrice gnrale adjointe
Catherine BUISSON, adjointe la directrice du dpartement sant travail
d. Institut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du
travail et des maladies professionnelles (INRS)
Stphane PIMBERT, directeur gnral
Philippe JANDROT, directeur dlgu aux applications de prvention
3. Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS)
Dominique MARTIN, directeur des risques professionnels (branche
AT/MP)
Martine GARIN, mdecin conseil
Maryline VILLECROZE, charge dtude au service prvention
4. Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)
Danile JOURDAIN-MENNINGER, prsidente
Michel MASSACRET, charg de mission prvention
Elisabeth PFLETSHINGER, charge de mission sant
75
ANNEXE 1
DONNEES RECENTES SUR LEPIDEMIOLOGIE DES
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Le Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) n41 publi par lInstitut national de veille
sanitaire en novembre 2012 soulignait que le nombre de dcs par cardiopathies ischmiques
semblait tre sous-estim par les statistiques nationales des causes de dcs en raison des nombreux
cas de morts subites pour lesquels lorigine coronaire ntait pas connue des mdecins
certificateurs129.
Faisant rfrence aux donnes du CepiDc130, les auteurs prcisaient que le taux de mortalit
coronaire avait diminu sensiblement entre 2002 et 2008 (-25%) avec une amplitude plus faible
pour les femmes de moins de 65 ans que les auteurs reliaient possiblement avec laugmentation de
lincidence des infarctus du myocarde (IDM) pour les femmes ges de 35 54 ans (cf.infra).
Ce mme article insistait notamment sur la diminution globale du nombre de personnes
hospitalises pour infarctus du myocarde entre 2002 et 2008 (-7,4%) tout en notant que cette
tendance tait globalement favorable pour la plupart des classes dge, lexception des femmes de
35 54 ans dont le taux dhospitalisation pour IDM tait en augmentation. Les auteurs liaient
possiblement cette hausse laugmentation du tabagisme, de lobsit et du diabte chez les
femmes.
Ce BEH consacrait un autre article lvolution des taux dhospitalisation pour insuffisance
cardiaque (IC) entre 2002 et 2008131. Il indiquait limportance de lIC comme cause de mortalit
avec 21 918 dcs imputs en France, soit 4,1% des dcs. De mme que pour les cardiopathies
ischmiques, une sous-estimation de lIC en cause initiale de dcs tait mentionne. Larticle
insistait sur la grande frquence et la gravit de lIC, notant quen sept ans, le nombre de patients
hospitaliss en France avait augment de prs de 15% pour atteindre prs de 150 000 patients en
2008. Les auteurs attribuaient cette augmentation principalement au vieillissement de la population
franaise mais mettaient laccent sur les volutions diffrencies selon le sexe et lge. Les taux
de patients hospitaliss pour IC ont lgrement diminu pour les femmes ges de 55 74 ans, les
hommes de 65 84 ans et tous les patients de 5 24 ans, mais ils ont augment dans la population
fminine de 45 54 ans .
129
Clmence Prel (c.perel@invs.sante.fr), Francis Chin, Philippe Tuppin, Nicolas Danchin, Franois Alla,
Yves Juillire, Christine de Peretti, Personnes hospitalises pour infarctus du myocarde en France : tendances
2002-2008, beh n 41 du 6 novembre 2012, InVS
130130
131
Centre dpidmiologie sur les causes mdicales de dcs, Inserm
Clmence Prel (c.perel@invs.sante.fr)1, Francis Chin1, Philippe Tuppin2, Nicolas Danchin3, Franois
Alla2, Yves Juillire4, Christine de Peretti1 Taux de patients hospitaliss pour insuffisance cardiaque en
2008 et volutions en 2002-2008, France, beh n 41 du 6 novembre 2012, InVS
76
Sagissant des maladies crbrovasculaires, un autre BEH tait consacr spcifiquement aux
accidents vasculaires crbraux (AVC)132. Le nombre de personnes hospitalises pour AVC entre
2002 et 2008 a augment de 10,9%, alors que le taux standardis sur lge a globalement diminu
de 2,6%. Larticle notait une lgre diminution des taux de personnes hospitalises pour AVC entre
2002 et 2008 (-2,6%), avec des volutions diffrencies selon lge. Cette diminution du taux
dhospitalisation concernait en fait les personnes de plus de 65 ans alors que la population de moins
de 65 ans voyait ses taux augmenter. Les auteurs prcisaient nanmoins la ncessit de confirmer
ces volutions en faisant notamment la part de leffet induit par les amliorations diagnostiques et
la prise en charge hospitalire plus systmatique des AVC mineurs.
132
Christine de Peretti, Francis Chin, Philippe Tuppin, Yannick Bjot, Maurice Giroud, Alexis Schniztler,
France Woimant Personnes hospitalises pour accident vasculaire crbral en France : tendances 2002-2008,
BEH mars 2012, n10-11, InVS
77
ANNEXE 2
OBJECTIFS DE LA LOI DE SANTE PUBLIQUE SUR LES
MALADIES CARDIOVASCULAIRES.
Le rapport du HCSP133 rappelait que dans la loi de sant publique daot 2004, cinq objectifs
taient relatifs aux maladies cardiovasculaires dans la loi de sant publique daot 2004134 :
069 : Obtenir une rduction de 13 % de la mortalit associe aux maladies cardiovasculaires :
cardiopathies ischmiques : de 13 % chez les hommes et de 10 % chez les femmes d'ici a 2008 ;
thromboses veineuses profondes : de 15 % dici a 2008.
070 : Hypercholestrolmie : rduire de 5 % la cholestrolmie moyenne (LDL-cholestrol) dans
la population adulte dans le cadre d'une prvention globale du risque cardiovasculaire d'ici a 2008
: actuellement 1,53 g/l pour le LDL-cholestrol chez les hommes de 35 a 64 ans (objectif PNNS)
071 : Hypertension artrielle : rduire de 2 a 3 mm Hg la moyenne de la pression artrielle
systolique de la population franaise d'ici a 2008
072 : Accidents vasculaires crbraux (AVC) : rduire la frquence et la svrit des squelles
fonctionnelles associes aux AVC
073 : Insuffisance cardiaque : diminuer la mortalit et la frquence des dcompensations aigues
des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque
Ce rapport prcise que deux dentre eux sont globalement atteints : rduction de la mortalit
associe aux maladies cardiovasculaires et rduction de lhypercholestrolmie). Deux sont
partiellement atteints : la rduction de lHTA mais uniquement chez les femmes ; celui sur lIC
avec une rduction du taux standardis de dcs par IC. Concernant la mortalit associe aux IDM
et lIC, les disparits lies lge et au sexe ont t prsentes dans le prsent rapport au point
xxx. Le rapport du HCSP insiste galement sur les fortes ingalits gographiques observes. Le
cinquime objectif concernant les AVC tait au moment de la publication du rapport jug non
valuable.
Sagissant des maladies cardiovasculaires, le HCSP proposait de reconduire en les reformulant les
objectifs de la loi de sant publique de 2004. Il retenait ainsi les objectifs suivants.
Objectif gnral 1 - Rduire la frquence de survenue des complications cardiovasculaires,
neurologiques, rnales et ophtalmologiques chez les personnes diabtiques traites
OS 1-1 : rduire la frquence et la gravite des complications du diabte et notamment les
complications cardiovasculaires
OS 1-2 : assurer, pour 80 % des diabtiques, une surveillance clinique et biologique conforme aux
recommandations de bonne pratique clinique dici 5 ans
Objectif gnral 2 - Diminuer lhypercholestrolmie et lhypertension artrielle
133
134
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la sant publique
78
OS 2-1 : rduire de 5 %, dans la population adulte, la cholestrolmie moyenne (LDL

cholestrol) en 5 ans
OS 2-2 : augmenter en 5 ans la proportion de patients atteints dhypercholestrolmie traites et
quilibres
OS 2-3: augmenter en 5 ans la proportion de patients atteints dhypertension artrielle, traits et
quilibrs
Objectif gnral 3 - Poursuivre la rduction de la mortalit par pathologies cardiaques
OS 3-1 : rduire dau moins 10 % en 5 ans, la mortalit associe aux cardiopathies ischmiques
OS 3-2 : rduire dau moins 20% en 5 ans, les dcompensations aigues des personnes atteintes
dinsuffisance cardiaque, en particulier des sujets gs.
79
ANNEXE 3
PLAN DACTION NATIONAL AVC 2010-2014.
Laxe 1 du plan daction national AVC 2010-2014 visait amliorer la prvention et
linformation de la population avant, pendant et aprs lAVC. Le tableau ci-dessous dcline les
diffrentes actions de cet axe.
Tableau 1 :
Amliorer la prvention et linformation de la population avant, pendant et

aprs lAVC
Action 1 : Dvelopper la prvention de laccident vasculaire crbral

Sous action 1.1. : Dployer des actions de dpistage et de prvention du risque cardio-neurovasculaire chez les personnes haut risque.
Sous action 1.2. Poursuivre les actions de prvention primaire du risque cardio-neuro-vasculaire
pour toute la population.
Sous action 1.3. : Mettre en oeuvre un programme pluriannuel de prvention cardio-vasculaire en
direction des assurs sociaux.
Action 2 : Informer la population sur lAVC, depuis les signes dalerte jusqu
laccompagnement du handicap.
Sous action 2.1. : Concevoir et diffuser des campagnes daffichage et radiodiffuses sur la
reconnaissance des signes de lAVC et la conduite tenir.
Sous action 2.2. : Former les collgiens et lycens la reconnaissance des premiers signes dun
AVC et la conduite tenir.
Sous action 2.3. : Diffuser aux patients et leurs aidants des documents dinformation sur lAVC et
sur laccompagnement du handicap.
Sous-action 2.4 Former les aidants familiaux sur lAVC et laccompagnement du handicap.
80
ANNEXE 4
MECANISMES LESIONNELS ET FACTEURS
INTERVENANT DANS LE DEVELOPPEMENT DE LA
POLYARTHRITE RHUMATODE
Linflammation de la membrane synoviale va aboutir des lsions du cartilage, de los, puis

ventuellement des tendons situs proximit de larticulation. Ces lsions irrversibles sont la
consquence de mcanismes enzymatiques (production denzymes protolytiques dgradant le
cartilage), de mcanismes immunologiques (production de facteurs rhumatodes, hyperactivit des
lymphocytes T CD4+) et de mcanismes inflammatoires (production de diverses interleukines).
La polyarthrite rhumatode est une maladie auto-immune polyfactorielle associant un terrain
gntique de susceptibilit, des facteurs extrieurs intervenant dans le dclenchement de la maladie.
En effet, outre les prdispositions gntiques, pouvant expliquer 50% du risque de dvelopper la
maladie , dautres facteurs sont suspects comme les chocs psychologiques (deuil, sparation,
accident, accouchement), les facteurs hormonaux (apparition frquente de la maladie en priode
pri-mnopausique chez la femme) ou encore les facteurs environnementaux (microparticules,
pollution, tabac) .
81
82
ANNEXE 5
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA
POLYARTHRITE RHUMATODE.
Les paragraphes qui suivent visent donner au lecteur une vision trs schmatique des traitements
habituellement prescrits aux malades.
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont utiliss pour traiter la douleur et la raideur
notamment matinale. Ils peuvent tre prescrits en association aux traitements de fond, si ceux-ci ne
permettent pas de contrler compltement la douleur et la raideur.
Les antalgiques sont utiliss dans la prise en charge de la douleur au mme titre que les AINS. Il
ne semble pas exister de recommandations spcifiques concernant le traitement des douleurs dans
la polyarthrite rhumatode.
Les corticodes sont utiliss comme anti-inflammatoire en association des traitements de fond.
Des traitements locaux de type injections intra-articulaires et pri-articulaires de corticodes ou
des injections intra-articulaires dun isotope sous contrle scopique peuvent galement tre
prescrits.
Les traitements de fond comprennent le mthotrexate, le lflunomide, la sulfasalazine, les
biothrapies anti-TNF alpha (adalimumab, tanercept, infliximab) et non anti-TNF alpha
(abatacept, anakinra, rituximab), lazathioprine, la ciclosporine, le cyclophosphamide, la Dpnicillamine, lhydroxychloroquinine, la tiopronine et les sels dor. Les objectifs des traitements
de fond, utiliss en monothrapie ou en association, sont dobtenir une rmission ou dfaut un
contrle de lactivit de la maladie, de prvenir des lsions structurales et du handicap fonctionnel,
de limiter les consquences psychosociales et enfin damliorer ou de prserver la qualit de vie du
patient. En premire intention et en labsence de toute contre-indication, le traitement de fond de
rfrence de la polyarthrite rhumatode est le mthotrexate.
83
84
ANNEXE 6
AIDES DONT PEUT BENEFICIER LE TRAVAILLEUR
HANDICAPE
Laide linsertion professionnelle (AIP) :

Cette aide peut tre attribue en cas dembauche en CDI, ou CDD dau moins 12 mois, dune
personne handicape ge de 45 ans ou plus, tant au chmage et ayant travaill moins de 6 mois
conscutifs dans les 12 mois prcdant le recrutement, ou sortant dun tablissement protg ou
adapt.
Les aides au contrat de professionnalisation :
Une subvention peut tre obtenue lors de la signature dun contrat de professionnalisation ou
dapprentissage avec un travailleur handicap.
Laide au tutorat :
Si une entreprise a recours un tuteur pour recruter un travailleur handicap, le maintenir dans son
emploi ou suivre sa formation en tant que stagiaire, elle peut bnficier dune subvention pour
prendre en charge le cot du tutorat.
Laide aux emplois davenir :
Lembauche dun travailleur handicap de moins de 30 ans temps plein dans le cadre dun emploi
davenir peut donner lieu une aide. La formation du jeune travailleur handicap peut galement
tre finance en vue de lobtention dun diplme ou dune certification.
Laide au maintien dans lemploi des personnes handicapes en fin de carrire :
Une aide existe pour les salaris handicaps sniors, gs de 52 ans et plus, en CDI, pour lesquels
le mdecin du travail prconise une rduction du temps de travail. Cette aide a pour but de
permettre lemployeur de maintenir lemploi du travailleur handicap jusqu son dpart la
retraite.
La reconnaissance de la lourdeur du handicap :
La reconnaissance de la lourdeur du handicap vise compenser les consquences financires du
handicap sur lactivit professionnelle, telles que les charges lies lorganisation particulire du
travail, laccompagnement social ou professionnel, ou au manque gagner du fait dune
productivit moindre du bnficiaire de lobligation demploi. Cette reconnaissance peut tre
accorde par lAGEFIPH et donner lieu au versement dune aide lemploi (AETH) ou une
diminution de la contribution due par lentreprise assujettie lobligation demploi des personnes
handicapes.
85
86
ANNEXE 7
LES ACTEURS IMPLIQUES DANS LA LUTTE CONTRE
LE HANDICAP
Les Maisons dpartementales des personnes handicapes (MDPH)135

Les Maisons Dpartementales Des Personnes Handicapes ont t instaures par la loi du 11 fvrier
2005 qui prcise que leur fonction est doffrir un accs unique aux droits et prestations [],
toutes les possibilits dappui dans laccs la formation et lemploi et lorientation vers des
tablissements et services afin de faciliter les dmarches des personnes handicapes et de leur
famille . Les MDPH sont ainsi charges de laccueil et de laccompagnement des personnes
handicapes et de leurs proches. Mises en place et animes par le Conseil Gnral, elles associent,
les services de ltat, les organismes de protection sociale et des reprsentants des associations
reprsentatives des personnes en situation de handicap. Elles constituent un rseau local daccs
tous les droits, prestations et aides, notamment la prestation de compensation du handicap (PCH)
verse par le Conseil Gnral, quils soient antrieurs ou crs par la loi du 11 fvrier 2005. Les
MDPH constituent en somme un guichet unique destin simplifier les dmarches des
personnes handicapes. La demande du statut de travailleur handicap s'effectue auprs de cette
institution.
Au sein des MDPH, ce sont les Commissions des Droits et de lAutonomie des Personnes
Handicapes (CDAPH) qui sont en charge de prendre les dcisions concernant les aides et les
prestations au regard de l'valuation mene par lquipe pluridisciplinaire mise en place au sein des
MDPH (besoins de compensation et laboration du plan personnalis de compensation du
handicap). Elles remplacent les Commissions techniques d'orientation et de reclassement
professionnel (COTOREP) ainsi que les Commissions dpartementales d'ducation spciale
(CDES). Les CDAPH sont composes de reprsentants du Conseil Gnral, des services et des
tablissements publics de ltat (ARS, Acadmie, etc.), des organismes de protection sociale (CAF,
CPAM, etc.), des organisations syndicales, des associations de parents dlves et des reprsentants
des personnes handicapes et de leurs familles dsigns par les associations reprsentatives, et
enfin dun membre du conseil dpartemental consultatif des personnes handicapes. Les CDAPH
sont comptentes pour:
Se prononcer sur l'orientation de la personne handicape et les mesures propres assurer son
insertion scolaire ou professionnelle et sociale;
Dsigner les tablissements ou services rpondant aux besoins de l'enfant / adolescent ou
concourant la rducation, l'ducation, au reclassement et l'accueil de l'adulte handicap ainsi
que statuer sur l'accompagnement des personnes handicapes ges de plus de soixante ans
hberges dans les structures d'accueil spcialises;
L'attribution, pour l'enfant ou l'adolescent, de l'allocation d'ducation de l'enfant handicap et,
ventuellement, de son complment;
L'attribution de la carte d'invalidit (CIN);
L'attribution de l'allocation aux adultes handicaps (AAH) ainsi que de la prestation de
compensation du handicap (PCH);
135
www.mdph.fr
87
Reconnatre la qualit de travailleur handicap (RQTH).

Les MDPH sappuient sur des quipes pluridisciplinaires associant divers professionnels du champ
mdico-social (mdecins, infirmiers, assistantes sociales, ergothrapeutes, psychologues, etc.).
Cette pluridisciplinarit permet dvaluer les besoins de la personne sur la base du projet de vie et
de proposer un plan personnalis de compensation du handicap intgrant notamment la dimension
du parcours professionnel. Enfin, les MDPH organisent des actions de coordination avec les
dispositifs sanitaires et mdico-sociaux et dsignent un rfrent pour linsertion professionnelle des
adultes handicaps.
LAssociation de Gestion de Fonds pour lInsertion Professionnelle des Personnes
Handicapes (AGEFIPH)136
Depuis la loi du 10 juillet 198724 et lobligation faite aux entreprises dau moins 20 salaris
davoir au minimum 6% de leur effectif reprsent par des travailleurs handicaps, lAGEFIPH
peroit et gre les contributions des entreprises qui ne respectent pas cette obligation demploi.
Depuis 2013, lAGEFIPH possde en outre les comptences en matire de gestion et de contrle de
la dclaration annuelle obligatoire demploi des travailleurs handicaps (DOETH).
La principale mission de lAGEFIPH est de favoriser au mieux linsertion professionnelle et le
maintien dans lemploi des personnes handicapes grce aux fonds collects. Deux catgories de
bnficiaires rentrent donc dans le champ daction de lassociation : les travailleurs handicaps et
les entreprises. Des critres dligibilit prcis, en fonction de laide ou du service demand, sont
ncessaires afin de pouvoir bnficier de laccompagnement de lAGEFIPH. En plus de ces
missions dinsertion et de maintien dans lemploi, lAGEFIPH assure en parallle le
dveloppement des politiques publiques en faveur de lemploi des personnes handicapes. Pour ce
faire, elle coopre avec des acteurs en charge de lemploi (Ple emploi), de la formation
professionnelle (Conseils Rgionaux) et de la compensation du handicap (CNSA). Ces
cooprations sont formalises dans des conventions nationales, rgionales ou locales. Des
prestations spcialises dlivres ponctuellement sur prescription pour rpondre un besoin
identifi sont galement dispenses par lAGEFIPH. Par exemple: compensations de handicaps
(dficiences auditives, visuelles, motrices, psychiques, intellectuelles), tudes pralables
lamnagement des situations de travail, conseil en cration dactivit, formations courtes et
collectives. Depuis le 1er janvier 2013, une aide spcifique a t mise en place pour faciliter le
maintien dans lemploi des personnes handicapes en fin de carrire. Lobjectif tant de permettre
aux employeurs de maintenir dans leur emploi les salaris handicaps seniors jusqu leur dpart
la retraite. Enfin, lAGEFIPH propose des offres demploi pour travailleurs handicaps. A titre
dillustration, pour le mois de mai 2013, prs de 25 000 offres taient ainsi proposes sur le site
internet de lassociation.
Cest sur la base de cahiers de charges prcis que lAGEFIPH slectionne, anime et finance trois
types de partenaires-services ddis respectivement linsertion professionnelle et au recrutement
(Cap Emploi), au maintien dans lemploi (SAMETH) et linformation et la sensibilisation des
entreprises (ALTHER). Des prestataires dans les domaines de la formation et de lorientation, du
conseil la cration dentreprise, du conseil lamnagement des situations de travail et de
lexpertise sur les principaux types de handicap sont galement susceptibles dinteragir avec
lassociation. La demande daide ou de prestations (financires ou non) lAGEFIPH se fait par le
biais dun dossier constitu avec laide dun conseiller lemploi relevant de Ple emploi, des Cap
emploi, des missions locales ou bien dun conseiller SAMETH pour une prestation relative au
maintien dans lemploi. En outre, certaines aides, par exemple les aides linsertion
professionnelle ou les aides au maintien dans lemploi, doivent obligatoirement tre prescrites par
un conseiller.
136
http://www.agefiph.fr/#agefiph
88
En 2011, 128 400 entreprises prives taient assujetties lobligation demploi. Parmi elles, 78000
(61 %) ne contribuaient pas l'AGEFIPH car elles avaient atteint ou dpass le taux de 6 % de
travailleurs handicaps ou avaient sign un accord dentreprise portant sur lemploi et le handicap.
Les entreprises natteignant pas le taux de 6% et versant une contribution l'AGEFIPH taient au
nombre de 50 400, soit 39%. Concernant le montant des contributions, il slevait en 2011 484
M (au titre de la collecte 2010) soit une baisse de 10% par rapport 2010. Cette baisse sinscrit
dans un contexte de diminution rgulire des recettes observ depuis le pic de la collecte de 2007
li aux modifications lgislatives du 11 fvrier 2005. Ainsi, depuis 2007, le montant de la collecte a
diminu de 20%.
Les Services d'appui au maintien dans l'emploi des travailleurs handicaps (SAMETH)137,138
Les SAMETH sont des services dappui au maintien dans lemploi des travailleurs handicaps qui
ont pour rle dviter tout licenciement de salari devenu inapte son poste. Ce service est financ
par lAGEFIPH pour le secteur priv et mis disposition des tablissements des fonctions
publiques pour le compte du FIPHFP. A noter toutefois que tous les 3 ans, lAGEFIPH ralise un
appel doffres. Il nest donc pas impossible que dans lavenir, des structures prives remplissent le
rle des Sameth. Les SAMETH interviennent en partenariat avec les acteurs des champs mdical,
social et de lemploi tels que les services de sant au travail, les caisses d'assurance retraite et de la
sant au travail (CARSAT), la mutualit sociale agricole (MSA), les organismes de bilan ou de
formation.
Les SAMETH peuvent tre saisis la demande du salari, du mdecin du travail, de lemployeur,
des assistants sociaux, des MDPH, des CHSCT et des CARSAT. L'aide au maintien dans l'emploi
peut tre sollicite ds la demande du statut de travailleur handicap sans que celui-ci soit dj
officiellement obtenu. Une fois les SAMETH saisis, leurs aides peuvent sadresser : aux entreprises
prives et leurs salaries en CDI ou CDD de plus de 6 mois, y compris les entreprises sous accord
agr qui ont atteint leur quota de 6 % de travailleurs handicaps ; aux tablissements publics et
leurs agents ou stagiaires de la fonction publique, y compris les centres de gestion de la fonction
publique territoriale et les plates-formes rgionales interministrielles d'appui la gestion des
ressources humaines ; aux travailleurs indpendants.
Les aides proposes par les SAMETH sont de plusieurs ordres :
Informations et conseils sur le cadre juridique et sur la dmarche de maintien dans l'emploi.
Analyse de la situation et accompagnement dans la recherche et dans la construction de solutions
adaptes.
Mobilisation des aides et des prestations techniques, humaines et financires pour la mise en
uvre de la solution de maintien dans lemploi.
En pratique, le maintien dans lemploi des travailleurs handicaps peut tre facilit par des
amnagements des conditions de travail, du matriel ou par une aide technique. Toutefois,
lamnagement pris en charge par la SAMETH est celui qui permet de compenser le handicap.
Si par exemple lacquisition de matriel permet daugmenter la productivit, lAGEFIPH
participera de faon moins importante lacquisition du matriel. De mme, si des salaris, autres
que le travailleur handicap, bnficient du matriel, lentreprise devra prendre sa charge une
partie du cot du matriel. Des aides financires sont galement possibles tels que des subventions
forfaitaires, des contrats de rducation en entreprise (une partie du salaire pouvant alors tre pris
en charge par la CPAM lorsque la formation se fait au sein de lentreprise sur le temps de travail),
137
138
http://wwwagefiph.fr/L-Agefiph/Que-faisons-nous/Sameth
http://www.atousante.com/situations-particulieres/travailleurs-handicape/sameth-service-appui-maintiendans-emploi/
89
des tutorats (soutien financier en cas de manque dautonomie de la personne sur son poste de
reclassement) ou bien des aides au financement de lauxiliaire professionnel (personne remplaant
temporairement le salari handicap en attendant quune autre solution soit trouve). Les SAMETH
peuvent galement aider les entreprises et les salaris par leur expertise en termes de bilan de
comptences ou dtude ergonomique en vue dun amnagement du poste de travail.
En 2011, le rseau SAMETH a pris en charge 24 458 nouvelles situations et a permis 17 523
personnes handicapes dtre maintenues dans leur entreprise.
Le rseau national des Cap emploi : insertion professionnelle et recrutement des personnes
handicapes139,140
Le rseau national des Cap emploi est compos de 118 organismes dfinis par la loi du 11 Fvrier
2005 comme des O.P.S, c'est dire des Organismes de Placement Spcialiss.
Dans le cadre d'une comptence dpartementale, chaque Cap emploi assure une mission de service
public en complment de laction de Ple Emploi. Lobjectif des Cap emploi tant de favoriser le
recrutement et lintgration des personnes handicapes dans les entreprises privs et publiques.
Concernant le recrutement, Cap emploi fournit aux travailleurs handicaps une analyse des postes
pourvoir et des profils recherchs au regard de leur handicap. Cap emploi dispense galement des
informations sur le handicap en situation de travail et, en fonction des besoins, les moyens de le
compenser. Aux entreprises, Cap emploi mobilise les aides financires existantes comme les
contrats aids par lEtat ou les primes lembauche AGEFIPH mais peut galement rechercher les
candidats correspondants aux postes pourvoir et les prsenter aux employeurs. Au niveau de
lintgration, Cap emploi ralise lappui au montage des dossiers AGEFIPH et le suivi de la
personne nouvellement embauche.
En 2011, le rseau Cap emploi a contribu au recrutement de 67 134 personnes handicapes dont
11 186 auprs demployeurs publics. Les contrats durables, comme les CDI et CDD de plus de 12
mois, reprsentent 39% des contrats signs.
LALTHER : information et sensibilisation des entreprises141
ALTHER est un partenaire-service de lAGEFIPH ddi la mobilisation des entreprises pour
lemploi des personnes handicapes. Pour ce faire, ALTHER dispense ses services aux entreprises
prives et plus particulirement aux entreprises dont leffectif est compris entre 20 et 250 salaris
ainsi quaux nouvelles entreprises nouvellement contribuantes lAGEFIPH.
Des informations relatives lemploi des personnes handicapes et lenvironnement lgislatif
sont ainsi mises disposition des employeurs. A cela sajoute un service daccompagnement dans
lequel ALTHER ralise un diagnostic de lentreprise pour laider remplir son obligation
demploi, identifie les actions ralisables et accompagne lentreprise dans leur mise en uvre.
Enfin, un service mobilisation permet didentifier les possibilits daccueil en entreprise pour des
personnes handicapes en formation en alternance ou en stage.
En 2011, ce sont prs de 4 800 tablissements de toute nature qui ont bnfici des services
dALTHER.
La Caisse dassurance retraite et de sant au travail (CARSAT)142
139
http://wwwagefiph.fr/L-Agefiph/Que-faisons-nous/Cap-Emploi
140
http://www.capemploi.net/cap-emploi/
141
http://wwwagefiph.fr/L-Agefiph/Que-faisons-nous/Alther
142
http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse-gard/acteurs-locaux/le-service-social-de-la-carsat_gard.php
90
Les CARSAT, de par leur service social, agissent en coordination avec tous les autres intervenants
sociaux. Les trois missions prioritaires dfinies par lAssurance Maladie sont de :
Dvelopper des conditions ncessaires pour l'accs aux soins des personnes dmunies, ou pour
celles qui sont fragilises par la maladie, le handicap, un accident. Ceci en collaboration troite
avec les CPAM ;
Prvenir la dsinsertion professionnelle des assurs malades, invalides ou handicaps, en liaison
avec les diffrents partenaires et contribuer la prservation de l'autonomie des personnes ges ;
Amnager un maintien domicile de qualit pour les personnes malades, handicapes ou ges en
perte d'autonomie, grce aux diverses prestations de l'action sociale de la CARSAT.
Le Comit dHygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT)143
Le CHSCT est un acteur important dans le cadre de lamlioration des conditions de travail et du
maintien dans lemploi des travailleurs handicaps, dans les structures de plus de cinquante
salaris. En effet, plusieurs de ses missions concernent le handicap et la sant des salaris. En plus
de leur rle dcoute, de conseil et dorientation des salaris, les CHSCT doivent galement
sensibiliser lensemble du personnel ces problmatiques. Ils peuvent notamment travailler sur :
Les conditions daccs aux locaux ;
Les amnagements de poste ncessaires lintgration ou au maintien des personnes handicapes
;
Le suivi des personnes devenues inaptes au poste de travail suite une maladie professionnelle ;
Les conditions de travail comme origine de handicap ou de maladies professionnelles.
Le comit dentreprise
Lemployeur a obligation de prsenter au comit dentreprise le bilan social avec le nombre de
travailleurs handicaps prsents dans lentreprise, le nombre dinaptitudes lies aux accidents de
travail ou aux maladies professionnelles, le nombre de reclassements et de licenciements, etc. Dans
le cadre des conventions passes entre lentreprise et lAGEFIPH, le comit dentreprise est
galement consult.
Dautre part, le comit porte regard sur la politique demploi des personnes handicapes. De ce fait,
il peut impulser lentreprise dans sa politique de gestion des ressources humaines et intgrer la
dimension du maintien dans lemploi des personnes en difficult.
Les Associations de patients

Les associations de patients jouent un rle cl dans lorientation et le soutien des malades atteint de
polyarthrite rhumatode. Leur antennes au niveau national et local ainsi que leur site internet,
proposant de lactualit, des forums de discussions entre patients, des fiches expliquant la maladie
et ses traitements, permettent aux patients de mieux comprendre leur pathologie et de poser toutes
les questions quils souhaitent sans quelles soient forcment de nature mdicale. Ainsi, le secteur
associatif est indispensable dans lappui des patients dans leur dmarche de reconnaissance RQTH
143
Maladies chroniques volutives. Pluridisciplinarit et maintien dans lemploi en Aquitaine. ANACT.

Avril 2008. Disponible sur
http://www.anact.fr/web/publications/NOTINMENU_affichage_document?p_thingldToShow=1946537
91
surtout chez les travailleurs malades ne souhaitant pas communiquer leur maladie leur entourage
professionnel. Le dialogue avec dautres malades dans des situations similaires peuvent aider les
patients surmonter leur crainte et ainsi pouvoir demander bnficier de toutes les aides qui
leurs sont possiblement alloues. La HAS reconnait dailleurs le rle bnfique des associations et
recommande dinformer tout patient atteint de PR de lexistence dassociations de malades,
notamment ds que le diagnostic est formellement tabli, et de lui en communiquer les
coordonnes, sil le souhaite .
92
ANNEXE 8
DEFINITION DE LADDICTION144.
Dfinition de laddiction.
Laddiction se caractrise fondamentalement par limpossibilit rpte de contrler un
comportement et par la poursuite de celui-ci en dpit de la connaissance de ses consquences
ngatives et dommageables. Le terme daddiction est en lui-mme ancien, mais le concept a t
dvelopp propos des conduites de dpendance depuis les annes 1960-1970 aux tats-Unis et
plus particulirement par Goodman145 en 1990, ce dernier ayant labor les critres du trouble
addictif, critres repris et complts dans les travaux rcents sur laddiction.
Ces critres dfinissent le trouble addictif par un tat caractris par :
des checs rpts de rsister limpulsion dentreprendre un comportement spcifique,
un sentiment de tension croissante avant de dbuter le comportement ;
un sentiment de plaisir ou de soulagement au moment de laction
un sentiment de perte de contrle en dbutant le comportement.
au moins cinq des items suivants :
frquente proccupation lie au comportement ou aux activits prparatoires sa ralisation,
frquence du comportement plus importante ou sur une priode de temps plus longue
que celle envisage,
efforts rpts pour rduire, contrler ou arrter le comportement,
importante perte de temps pass prparer le comportement, le raliser ou rcuprer de ses
effets,
ralisation frquente du comportement lorsque des obligations occupationnelles, acadmiques,
domestiques ou sociales doivent tre accomplies,
abandon ou rduction dactivits sociales, occupationnelles ou de loisirs importants en raison du
comportement,
poursuite du comportement malgr la connaissance de lexacerbation des problmes sociaux
psychologiques ou physiques persistants ou rcurrents dtermins par ce comportement,
besoin daugmenter lintensit ou la frquence du comportement pour obtenir leffet dsir ou
effet diminu si le comportement est poursuivi avec la mme intensit, agitation ou irritabilit si le
comportement ne peut tre poursuivi,
144
Contribution de Philippe-Jean Parquet, psychiatre, fondateur de la clinique daddictologie au centre

hospitalier de Lille, responsable du DESS conduites addictives (Lille II et Lille III) et responsable de la
capacit daddictologie (Lille II). Extrait du guide dintervention en milieu scolaire sur la prvention des
conduites addictives, cordig par la Direction gnrale de lenseignement scolaire et la Mission
interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies.
145
GOODMAN A. Addictions : Definition and Implications , British Journal of Addiction, 1990.
93
certains symptmes ont persist au moins un mois ou sont survenus de faon rpte sur une
priode prolonge.
Cette dfinition permet didentifier toutes les varits de conduites addictives mais ces conduites
peuvent revtir des expressions cliniques trs diversifies.
Les diffrentes formes de conduites addictives.
Les trois types de comportement suivants constituent des conduites addictives.
Lusage individuellement et socialement rgl
Lusage ou lexprimentation ne saurait tre considr comme pathologique, puisquil ninduit pas
de dommages actuels, mais il peut conduire des risques situationnels : conduite de vhicules ou
dengins, travail sur machine, lors de la grossesse et des risques lis aux quantits consommes ou
aux modes de consommations (contamination par le VIH lors des injections par exemple).
Lusage nocif
Cette conduite est caractrise par la survenue de dommages physiques, psychologiques, sociaux et
moraux mais aussi citoyens. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux dans sa
quatrime dition (DSM IV)146 insiste sur :
lutilisation rpte dune substance conduisant lincapacit de remplir des occupations
majeures, au travail, lcole ou la maison ;
lutilisation rpte dune substance dans des situations o cela peut tre physiquement
dangereux ;
lutilisation de la substance malgr des problmes interpersonnels ou sociaux persistants ou
rcurrents.
Cette conduite implique la prise en charge conjointe du comportement de consommation et de
chaque type de dommage.
La dpendance
La dpendance est dfinie, dans le mme manuel, par un mode dutilisation inapproprie dune
substance, entranant une dtresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif comme en
tmoignent trois ou plus des manifestations suivantes, survenant nimporte quel moment sur la
mme priode de 12 mois :
lexistence dune tolrance, dfinie par lune ou lautre des manifestations suivantes : besoin de
quantits nettement majores de la substance pour obtenir une intoxication ou leffet dsir, effet
nettement diminu en cas dusage continu de la mme substance ;
lexistence dun syndrome de sevrage ;
la substance est souvent prise en quantit suprieure ou en un laps de temps plus long que prvu ;
un dsir persistant ou des efforts infructueux sont faits pour rduire ou contrler lutilisation de la
substance ;
un temps considrable est pass faire le ncessaire pour se procurer la substance, la consommer
ou rcuprer de ses effets ;
146
DMS IV Diagnostic and Statistical Manual- Revision 4, est un outil de classification qui reprsente le
rsultat actuel des efforts poursuivis depuis une trentaine dannes aux Etats-Unis pour dfinir plus
prcisment les troubles mentaux.
94
dimportantes activits sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnes ou rduites en

raison de lutilisation de la substance ;
lutilisation de la substance est poursuivie malgr lexistence dun problme physique ou
psychologique persistant ou rcurrent
Certaines personnes peuvent parcourir ces tapes successivement dans un temps plus ou moins
rapide ou en rester lun dentre eux. Il en rsulte une cohabitation de ces trois comportements
dans la population obligeant construire une politique gnrale adapte ces trois souspopulations conjuguant des actions de prvention des conduites et de prvention des dommages
ainsi que des actions de soins et de rhabilitation.
Les dterminants des conduites addictives.
Les dterminants des conduites addictives permettent de comprendre pourquoi certaines personnes
dbutent une consommation, dautres en restent des consommations non dommageables et
dautres voluent vers la dpendance. Ces dterminants sont trs divers et lis :
loffre de produits, justifiant la loi, la rglementation et la rpression du trafic ;
aux facteurs de vulnrabilit et aux facteurs psychologiques de protection ainsi quaux ventuels
troubles mentaux ;
au dveloppement psychologique et donc lge ;
aux reprsentations sociales et culturelles.
La multiplicit de ces dterminants conduit promouvoir des actions de prvention diverses dont
on ne voit pas toujours limpact immdiat sur les conduites addictives, mais dont lefficacit nest
plus mettre en doute.
Par ailleurs, les comptences bio-psychosociales dveloppes partir de lducation la sant et
lducation la citoyennet, aident les personnes faire des choix clairs.
95
96
ANNEXE 9
LANALYSE DES COMPORTEMENTS ADDICTIFS DANS
LE BAROMETRE SANTE 2010.
Les donnes du Baromtre sant 2010 consacres lvolution de la prvalence du tabagisme
depuis 2005 rvlent la premire hausse vritablement significative du tabagisme depuis la loi
Evin. Ainsi, la baisse du tabagisme observe en population masculine depuis les annes 1970
semble dsormais enraye. On assiste mme une reprise du tabagisme fminin concernant en
particulier les femmes nes entre 1945 et 1965
Chez les personnes ges de 15 75 ans, les fumeurs quotidiens ont augment de 2 points entre
2005 et 2010, passant de 26,9 % 28,7 %. Laugmentation de la prvalence du tabagisme quotidien
se rvle assez forte parmi les femmes (de 23,0 % 25,7 %), et napparat pas significative parmi
les hommes (de 31,0 % 31,8 %). Le tabagisme occasionnel reste stable que ce soit chez les
hommes ou chez les femmes. Comme ctait dj le cas en 2005, la proportion de fumeurs
occasionnels diminue avec lge.
Lcart de niveau de consommation entre hommes et femmes est relativement important chez les
trentenaires, probablement en raison des grossesses et de la prsence denfants en bas ge au sein
des foyers qui sont des opportunits dabandonner le tabagisme plus volontiers saisies par les
femmes.
Chez les hommes de 20 25 ans, la prvalence du tabagisme quotidien a baiss de presque 5 points
(de 47,0 % 42,2 %). En revanche, elle augmente chez ceux gs de 26 34 ans, passant de 41,2
% 46,7 %.
Parmi les femmes, la hausse apparat particulirement forte, de 7 points, chez celles ges de 45
64 ans (passant de 16,0 % 22,5 %) et relativement modeste voire inexistante sur les autres
tranches dges. Cette hausse peut sexpliquer par trois lments.
Les femmes sont entres dans le tabagisme 20 ans aprs les hommes. La gnration des femmes
nes entre 1945 et 1965 est celle de l'mancipation fminine, qui s'est accompagne d'une entre
dans le tabagisme, jusqu'alors stigmatis pour les femmes. Cette entre s'est faite aussi avec le
dveloppement de stratgies marketing spcifiques par l'industrie du tabac, avec l'apparition de
produits cibls par genre notamment.
La tranche d'ge 45-65 ans serait une priode de vie plus propice une reprise du tabagisme chez
les femmes. Lexistence de cette fragilit nest pas nouvelle, mais on peut constater qu'en 2010,
c'est une gnration particulirement fumeuse qui arrive cet ge (avec des fumeuses qui n'arrtent
pas et d'anciennes fumeuses susceptibles de reprendre).
Cette gnration des femmes ayant une propension rester ou redevenir fumeuses se situe dans un
contexte de lutte contre le tabagisme moins centr sur les hausses des prix quil ne le fut entre 2000
et 2005.
Le nombre moyen de cigarettes fumes quotidiennement par les fumeurs rguliers semble, en
revanche, avoir diminu, (15,4 cigarettes par jour en 2005 13,9 en 20102). Cette diminution
semble plus importante chez les hommes (de 16,8 15,1) que chez les femmes (de 13,7 12,6).
La proportion de fumeur de plus de 10 cigarettes est passe de 72,8 % en 2005 68,7 % en 2010.
En 2010, on comptait environ 3,8 millions de consommateurs risques (dpendants ou non) de 18
75 ans au sens du test Audict-C. Cette consommation risque crot considrablement avec lge
97
et concerne principalement les hommes (3,2 millions contre 0,6 millions pour les femmes), niveaux
probablement sous valus car les populations les plus prcaires ne sont pas interroges dans les
enqutes en population gnrale147.
En 2010, parmi les 18-75 ans, 12 % des personnes interroges dclarent avoir bu de lalcool tous
les jours au cours des douze derniers mois, 37 % au moins une fois par semaine (mais pas
quotidiennement) et 38 % moins souvent. Par ailleurs, 13 % des personnes interroges disent ne
pas en avoir bu durant la dernire anne. La consommation de boissons alcoolises reste plus
importante chez les hommes, ceux-ci tant en effet trois fois plus nombreux consommer
quotidiennement de lalcool (18 % contre 6 %) et 64 % dentre eux dclarant une consommation
hebdomadaire, contre 35 % des femmes.
Lalcoolisation, surtout lorsquelle est quotidienne, concerne plus souvent des personnes de 45 ans
et au-del. Plus lge slve, plus les carts de prvalence entre les hommes et les femmes
augmentent.
La consommation en une mme occasion dau moins six verres de boissons alcoolises a galement
t documente. Cette consommation ponctuelle de quantits importantes dalcool se distingue de
la stricte notion anglo-saxonne de binge drinking (ce terme dsigne la fois la pratique
consistant boire plusieurs verres dalcool en une mme occasion, dans un laps de temps court et
dans une perspective de dfonce ). Plus dun tiers des adultes interrogs (36 %) dclarent au
moins un pisode au cours de lanne coule.
L aussi les hommes sont plus nombreux : 52 % dclarent un tel pisode au cours de lanne,
contre 21 % des femmes. Ce sont plutt les hommes de moins de 35 ans qui apparaissent les plus
concerns (64 %), alors que chez les femmes la prvalence est maximale chez les 20-25 ans (40
%).
La survenue dune ivresse au cours de lanne coule concerne 19 % des adultes.
Les ivresses rgulires (au moins dix fois dans lanne) reprsentent pour leur part 3 % des
personnes interroges. Comme pour tous les usages dalcool, les ivresses savrent aussi nettement
plus masculines : 27 % des hommes contre 11 % des femmes sont concerns. Pour les personnes
qui dclarent avoir t ivres dans lanne, le nombre moyen divresses est de 6,6, avec l encore
une nette prdominance masculine (7,7 vs 3,8 chez les femmes).
Le test Audit-C3, qui tient compte la fois de la frquence de consommation au cours des douze
derniers mois, du nombre de verres bus un jour de consommation type et de la frquence des
pisodes de consommation ponctuelle de quantits importantes, permet de dfinir quatre types de
buveurs : ainsi, 37 % des 18-75 ans sont des buveurs sans risque occasionnel, 12% des buveurs
sans risque rgulier, 28 % des buveurs risque ponctuel et 9 % risque chronique.
La consommation risque ponctuel diminue avec lge, tandis que la consommation risque
chronique, importante chez les jeunes (14 % parmi les 18-25 ans), diminue jusqu 45 ans (7 %
parmi les 35-44 ans), puis augmente au-del (9 % chez les 65-75 ans).
Les pisodes divresse au cours de lanne augmentent globalement (de 15 % en 2005 19 % en
2010), et ce dans toutes les classes dge et quel que soit le genre. Cependant, lampleur de la
hausse a t plus importante chez les jeunes de 18 34 ans, et en particulier chez les jeunes femmes
de 18 25 ans, pour qui les niveaux ont le plus nettement augment : leur consommation
ponctuelle de quantits importantes est passe de 30 42 % entre 2005 et 2010, et livresse au
cours de lanne de 20 34 %.
147
Drogues, chiffres cls. 4me dition OFDT Janvier 2012.
98
La hausse des usages risque ponctuel et chronique apparat, l encore, marque chez les jeunes
femmes de 18 25 ans (41 % en 2010 vs 29 % en 2005). Chez les hommes de 26 34 ans, les
usages risque chronique marquent galement une hausse.
Le cannabis est le produit illicite le plus consomm en France. En 2010, parmi les adultes gs de
18 64 ans, environ un tiers (33 %) dclare en avoir dj consomm au cours de leur vie. Cette
exprimentation est davantage le fait des hommes que des femmes (41 % contre 25 %). Lusage
actuel (dans les 12 derniers mois) concerne 8 % des 18-64 ans (11 % des hommes et 5 % des
femmes), tandis que la proportion dusagers au cours du mois (usagers rcents) atteint globalement
4 %. Ces usages touchent particulirement les jeunes gnrations : 18 % des garons et 9 % des
filles de 18-25 ans sont des usagers rcents (au cours du dernier mois), 9 % et 4 % respectivement
sont des usagers rguliers (i. e. au moins dix fois au cours des trente derniers jours).
Mme si lexprimentation est passe de 29 % 33 % pour lensemble des tranches dge entre
2005 et 2010, la consommation de cannabis savre stable. En effet, la lgre hausse observe est
mcanique, lie un effet de stock des gnrations anciennes de fumeurs, dans la mesure o les
autres formes dusage apparaissent stables. La proportion dindividus ayant expriment le
cannabis est maximale entre 26 et 34 ans chez les hommes (64 %), et diminue ensuite pour
atteindre 13 % entre 55 et 64 ans. Chez les femmes, la proportion dexprimentatrices de cannabis
se situe autour de 40 % entre 18 et 34 ans pour diminuer 7% entre 55 et 64 ans. La consommation
actuelle de cannabis concerne surtout les plus jeunes (23 % pour les 18-25 ans), elle diminue
ensuite avec lge et est quasiment nulle 55-64 ans
Depuis le dbut des annes 1990, la disponibilit des substances stimulantes, quil sagisse de la
cocane ou des autres drogues de synthse (ecstasy, amphtamines...), sest dveloppe en France.
Cest galement au cours des annes 1990 que lon a assist lmergence puis la diffusion
relative de la forme base 8 de la cocane, cest--dire le crack, dont la consommation reste trs rare
et localise.
Exprimente par 3,8 % des 18-64 ans (0,9 % de la population en ayant consomm au cours de
lanne), la cocane se situe au deuxime rang des produits illicites les plus consomms, trs loin
derrire le cannabis et les produits psychotropes licites. La hausse de sa diffusion est nanmoins
trs nette, traduisant la dmocratisation dun produit autrefois circonscrit des catgories aises et
qui touche, depuis quelques annes, des sphres de plus en plus larges de la socit. Lusage actuel
comme lexprimentation concernent environ trois fois plus les hommes que les femmes.
Tmoignant dune volution entre les gnrations, la part des personnes ayant dj pris de la
cocane au moins une fois dans leur vie apparat maximale chez les 26-34 ans (8 % dans
lensemble, 11 % chez les hommes, 4 % chez les femmes), les gnrations antrieures tant moins
nombreuses lavoir exprimente.
Lusage au cours de lanne concerne en premier lieu les 18-25 ans (2,5 % dans lensemble, 3,7 %
chez les hommes, 1,3 % chez les femmes), pour rgresser ensuite et devenir pratiquement nul
partir de 55 ans.
La part des 18-64 ans ayant expriment la cocane a t multiplie par trois en deux dcennies (de
1,2 % en 1992 3,8 % en 2010) et a pratiquement augment de moiti entre les deux dernires
enqutes du Baromtre sant. En 2010, toutes les tranches dge en de de 50 ans comptent de
nouveaux exprimentateurs. Au-del, cest le vieillissement des usagers qui accrot les taux
dexprimentation. Quant lusage dans lanne, de 0,2 % en 2000, il est pass 0,6 % en 2005 et
0,9 % en 2010 parmi les 18-64 ans.
La consommation des autres drogues illicites reste marginale sur lensemble de la population des
18-64 ans. Lusage au cours de la vie de champignons hallucinognes se situe en 2010 3,2 % des
personnes interroges (4,9 % chez les hommes, 1,6 % chez les femmes) et lusage actuel 0,2 %.
Les niveaux dexprimentation pour les substances synthtiques telles que lecstasy ou les
amphtamines sont respectivement de 2,7 % et de 1,7 %. La prvalence de lexprimentation de
99
lhrone est de 1,2 % dans lensemble des 18-64 ans (1,9 % chez les hommes vs 0,6 % chez les
femmes).
Lexprimentation des champignons hallucinognes apparat en lgre hausse pour les deux sexes,
mais lusage actuel se rvle stable. La proportion dexprimentateurs dhrone a galement
augment de manire significative (de 0,9 % 1,2 %). Enfin, lusage actuel decstasy (sous forme
de comprim ou de poudre) est en baisse, bien que ce produit continue de se diffuser dans la
population.
100
ANNEXE 10
LA REGLEMENTATION DE LUSAGE DU TABAC, DE
LALCOOL ET DES DROGUES ILLICITES.
Si limpact en matire de sant publique des pratiques addictives est important et a donc mobilis
lattention du lgislateur, dautres motivations lont galement guid dans son souci de
rglementer, voire dinterdire, lusage des produits sources daddictions.
Ainsi, trs tt les proccupations de scurit publique ont conduit rglementer les conditions de
vente de lalcool et il en va de mme pour les dispositions interdisant lusage des produits
stupfiants.
Chronologiquement, cest lusage de lalcool qui a t le premier rglement, livresse publique et
manifeste tant une infraction depuis 1873. Puis larsenal lgislatif et rglementaire a t complt
au fil du temps pour couvrir dsormais non seulement lusage de lalcool, mais aussi celui du tabac
et des drogues illicites. Cette rglementation est la fois prventive et rpressive. Prventive, en
encadrant les conditions de vente, de publicit et de consommation des produits licites (alcool,
tabac) en particulier lgard des mineurs. Rpressive, en pnalisant lusage des drogues illicites et
les comportements jugs dangereux pour la scurit ou la sant publique sagissant du tabac et de
lalcool
La loi du 10 janvier 1991 relative la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme (dite loi Evin) a
marqu un temps fort dans la rglementation de lusage du tabac et de lalcool en posant le
principe d'une interdiction de fumer dans les lieux affects un usage collectif, ainsi que dans les
lieux collectifs de transport. Concernant l'alcool, elle limite fortement le droit de faire de la
publicit pour les boissons alcoolises afin de protger les jeunes. Plus rcemment, la loi du 21
juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires a
renforc la rglementation existante, en particulier en direction des mineurs.
En matire de drogues illicites, cest la loi n 70-1320 du 31 dcembre 1970 relative aux mesures
sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la rpression du trafic et de lusage illicite de
substances vnneuses qui a pos les bases de la lgislation applicable en matire de lutte contre
les drogues illicites, en instaurant une double srie de mesures, sanitaires, d'une part, et rpressives,
d'autre part.
Tabac.
La rglementation de lusage du tabac couvre tant la publicit que les conditions de vente aux
mineurs ou les lieux o il est possible de fumer.
Publicit.
La loi n 91-32 du 10 janvier 1991, dite loi Evin, nonce que toute propagande ou publicit,
directe ou indirecte, en faveur du tabac ou des produits du tabac ainsi que toute distribution gratuite
sont interdites (article 3 de la loi n 91-32 du 10 janvier 1991 et article L3511-3 du code de la
sant publique).
Toute opration de parrainage est interdite lorsqu'elle a pour objet ou pour effet la propagande ou la
publicit directe ou indirecte en faveur du tabac, sauf en ce qui concerne la retransmission des
comptitions de sport mcanique qui se droulent dans des pays o la publicit pour le tabac est
autorise.
101
Les units de conditionnement du tabac et des produits du tabac ainsi que du papier rouler les
cigarettes portent, dans les conditions fixes par un arrt du ministre charg de la sant, un
message gnral et un message spcifique de caractre sanitaire (article L 3511-6 du code de la
sant publique).
Larrt du 25 mars 2003 fixe entre autre, les modalits d'inscription des messages de caractre
sanitaire et des mentions obligatoires sur les units de conditionnement des produits du tabac. On
peut lire sur les paquets de cigarettes, les avertissements sanitaires gnraux : Fumer tue ou
Fumer nuit gravement votre sant et celle de votre entourage et des avertissements sanitaires
spcifiques.
L'arrt du 15 avril 2010 rendant obligatoire l'apposition d'images sur les paquets de cigarettes a
pris effet le 20 avril 2011 car il laissait un an aux fabricants pour couler les paquets de cigarettes
en stock et deux ans pour les autres produits du tabac concerns. L'arrt exclu les tabacs usage
oral et les autres produits du tabac sans combustion .
Quatorze images en couleurs illustrent les avertissements sanitaires crits prsent depuis
plusieurs annes sur les paquets. Les images sont apposes au dos du paquet, sur la partie infrieure
et couvrent 40% de la surface de celui-ci. Les coordonnes du dispositif national d'aide l'arrt du
tabac, le tlphone 3989 et le site internet www.tabac-info-service y figurent galement.
Vente.
Depuis la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux
territoires (HPST), il est interdit de vendre ou doffrir, dans les dbits de tabac, les commerces et
les lieux publics, des produits du tabac ou leurs ingrdients, y compris le papier et le filtre, des
personnes de moins de 18 ans. La loi a t complte par un dcret du 25 mai 2010 relatif aux
sanctions prvues pour la vente et loffre de produits du tabac aux mineurs et par l'arrt du 28 mai
2010 qui fixe le modle de laffichette devant tre appose dans les points de vente de tabac pour
rappeler cette interdiction.
Le dcret prvoit entre autre que : "Le fait de vendre ou doffrir gratuitement, dans les dbits de
tabac, dans tous commerces ou lieux publics, des produits du tabac un mineur est puni de
lamende prvue pour les contraventions de la quatrime classe, sauf si le contrevenant prouve
avoir t induit en erreur sur lge du mineur.
La personne charge de vendre des produits du tabac peut exiger que les intresss tablissent la
preuve de leur majorit, par la production dune pice didentit ou de tout autre document officiel
muni dune photographie."
Par ailleurs, larticle L.3511-2 du code de la sant publique interdit la vente, la distribution ou
loffre titre gratuit de cigarettes aromatises dont la teneur donnant une saveur sucre ou acidule
dpasse des seuils fixs par dcret .
Lieux de consommation.
Il est interdit de fumer dans les lieux affects un usage collectif, notamment scolaire, et dans les
moyens de transport collectif, sauf dans les emplacements expressment rservs aux fumeurs
(article L.3511-7 et articles R.3511-1 R.3511-8 du code de la sant publique).
Cette interdiction est effective depuis le 1er janvier 2007 pour :
- tous les lieux ferms et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de
travail;
- les moyens de transport collectifs ;
- les espaces non couverts des coles, collges et lyces publics et privs, ainsi que des
tablissements destins l'accueil, la formation ou l'hbergement des mineurs.
102
Elle sapplique depuis le 1er janvier 2008 tous les autres lieux publics : dbits permanents de
boissons consommer sur place, casinos, cercles de jeu, dbits de tabac, discothques, htels et
restaurants.
Cette interdiction ne sapplique pas dans les emplacements mis la disposition des fumeurs et dans
lesquels aucune prestation de service ne peut tre dlivre. Lair doit y tre renouvel, en labsence
de tout occupant, pendant au moins une heure avant que les tches dentretien et de maintenance
puissent y tre excutes.
Le non respect de linterdiction de fumer dans les lieux affects un usage collectif expose des
sanctions.
Ainsi favoriser sciemment la violation de linterdiction de fumer ou navoir pas mis aux normes
applicables les emplacements rservs aux fumeurs ou la signaltique y affrente est sanctionn par
une contravention de 4me classe (article R.3512-2 du code de la sant publique)
Fumer hors des emplacements rservs est punissable dune amende forfaitaire de 3 classe soit
68 euros pour le fumeur.
Enfin est puni de l'amende prvue pour les contraventions de la 4 classe le fait, pour le
responsable des lieux o s'applique l'interdiction prvue l'article R. 3511-1, de :
- ne pas mettre en place la signalisation prvue l'article R. 3511-6 ;
- mettre la disposition de fumeurs un emplacement non conforme aux dispositions des articles R.
3511-2 et R. 3511-3 ;
- favoriser, sciemment, par quelque moyen que ce soit, la violation de cette interdiction. "
La loi Evin a donn aux associations dont lobjet social comporte la lutte contre le tabagisme
(article L.3512-1 du code de la sant publique) et qui sont rgulirement dclares, la possibilit de
se constituer partie civile afin de dclencher les poursuites, dans les cas dinfractions aux
dispositions du code de la sant publique concernant le tabac.
Outre la voie pnale, la voie civile est aussi possible pour les personnes physiques ou les
associations qui dmontrent que la violation de la loi leur a caus un dommage.
Alcool.
Parce quelle est la plus ancienne et parce que les effets nfastes de lalcool sur la sant et la
scurit publique ont t trs tt identifis, la lgislation encadrant lusage de lalcool est trs
complte. Elle rglemente, comme pour le tabac, la publicit et les conditions de vente, en
particulier aux mineurs, mais aussi les comportements des utilisateurs au volant ou dans les lieux
publics.
Publicit.
La loi Evin, qui ne prohibe pas la publicit des boissons alcooliques, lencadre strictement quant
son contenu et son support.
Ainsi, la publicit en faveur des boissons alcoolises, dont la fabrication et la vente ne sont pas
interdites, est autorise sur les supports prvus larticle L.3323-2 du code de la sant publique.
La publicit est autorise :
- dans la presse crite, lexception des publications destines la jeunesse,
- par voie de radiodiffusion sonore pour des catgories de radios et dans les tranches horaires
dtermines par dcret en Conseil d'Etat,
- sous forme d'affiches et d'enseignes, ainsi que d'affichettes et d'objets l'intrieur des lieux de
vente caractre spcialis, dans les conditions dfinies par dcret en Conseil d'Etat,
103
- sous forme denvoi par les producteurs, les fabricants, les importateurs, les ngociants, les
concessionnaires ou les entrepositaires, de messages, de circulaires commerciales, de catalogues et
de brochures, ds lors que ces documents ne comportent que les mentions prvues l'article
L.3323-4 et les conditions de vente des produits qu'ils proposent,
- par inscription sur les vhicules utiliss pour la livraison des boissons, mais linscription ne doit
comporter que la dsignation des produits, le nom et l'adresse du fabricant, des agents ou des
dpositaires,
- en faveur des ftes et foires traditionnelles consacres des boissons alcooliques locales,
- en faveur des muses, universits, confrries ou stages d'initiation nologique caractre
traditionnel, ainsi qu'en faveur de prsentations et de dgustations, dans des conditions dfinies par
dcret,
- sous forme d'offre, titre gratuit ou onreux, d'objets strictement rservs la consommation de
boissons contenant de l'alcool, marqus leurs noms, par les producteurs et les fabricants de ces
boissons, l'occasion de la vente directe de leurs produits aux consommateurs et aux distributeurs
ou l'occasion de la visite touristique des lieux de fabrication.
Vente.
Le code de la sant publique fixe les grands principes de la vente de boissons alcoolises.
La loi du 21 juillet 2009 modifie le code de la sant publique comme suit :
l'article 94 de la loi interdit de vendre des boissons alcooliques emporter, entre 18 heures et 8
heures, dans les points de vente de carburant, et d'une manire gnrale, interdit de vendre des
boissons alcooliques rfrigres dans les points de vente de carburant (le non respect de ces
dispositions est puni dune amende de 3750).
Dans tous les commerces autres que les dbits de boissons consommer sur place, toute personne
qui souhaite vendre des boissons alcooliques entre 22 heures et 8 heures doit au pralable suivre la
formation prvue l'article L3332-1-1 ( dfaut le contrevenant encourt une amende de 3.750
euros). Il s'agit de la formation spcifique sur les droits et obligations attachs l'exploitation d'un
dbit de boissons ou d'un tablissement pourvu de la " petite licence restaurant " ou de la " licence
restaurant ". La vente distance est considre comme une vente emporter.
L'article L3323-1 du code de la sant publique prvoit que si le dbitant propose des boissons
alcooliques prix rduits pendant une priode restreinte, il doit galement proposer prix rduit les
boissons non alcooliques.
La vente au forfait ou loffre volont dalcool est galement interdite. Cette interdiction vise
spcialement la pratique dite des open bars .
Le dcret n2011-613 du 30 mai 2011 fait suite la loi HPST et prvoit une drogation cette
interdiction pour les ftes et foires traditionnelles dclares, celles, nouvelles, qui sont autorises
par le reprsentant de l'Etat dans le dpartement, et pour les dgustations en vue de la vente, ds
lors que ces boissons sont offertes dans un but commercial ou vendues titre principal contre une
somme forfaitaire.
Enfin, le maire peut fixer par arrt une plage horaire, qui ne peut tre tablie en de de 20 heures
et au-del de 8 heures, durant laquelle la vente emporter de boissons alcooliques sur le territoire
de sa commune est interdite (article 95 de la loi).
L'arrt du 27 janvier 2010 fait suite la loi HPST du 21 juillet 2009 et fixe les modles d'affiches
devant tre apposes dans tous les dbits de boissons "de manire tre immdiatement visibles
par la clientle".
Larticle 97 de la loi du 21 juillet 2009 modifie larticle L3323-2 du code de la sant publique afin
dautoriser la publicit en faveur de lalcool sur internet, qui ne figurait pas la liste limitative des
supports autoriss par la loi Evin.
104
Pour autant, l'article L3323-2 qui autorise la publicit ou la propagande sur les services de
communications en ligne , sous rserve quelle ne soit pas intrusive, exclut toute publicit en
faveur des produits alcooliques sur les sites destins la jeunesse, ddis au sport et/ou l'activit
physique.
Comme pour tous les autres supports autoriss, la publicit sur internet doit contenir un message
sanitaire L'abus d'alcool est dangereux pour la sant dont le contenu doit tre encadr.
Sagissant des mineurs, larticle 93 de la loi du 21 juillet 2009 confirme l'interdiction de la vente
des boissons alcooliques tous les mineurs (et non plus aux seuls mineurs de moins de 16 ans) et
ajoute que l'offre de ces boissons titre gratuit des mineurs est galement interdite dans les dbits
de boissons et tous commerces ou lieux publics. Elle rappelle que la personne qui dlivre la
boisson, qui la loi s'impose, peut exiger du client quil tablisse la preuve de sa majorit.
L'article L3342-4 du code de la sant publique impose qu'une affiche rappelant les dispositions
relatives la protection des mineurs soit appose dans les dbits de boissons consommer sur
place (de mme en ce qui concerne les dbits de boissons emporter). Les modles et les lieux
d'apposition de ces affiches seront dtermins par arrt.
La vente au forfait ou loffre volont dalcool est galement interdite. Cette interdiction, bien
quelle ne vise pas les seuls mineurs, vise spcialement la pratique dite des open bars.
L'exploitation de dbits de boissons est interdite sur le primtre des "zones protges"
(tablissements scolaires, terrains de sport, etc.) et aucun nouvel tablissement ne peut s'y implanter
(sauf en cas de transfert).
Les sanctions prvues sont lourdes : la vente des mineurs de boissons alcooliques est punie de
7.500 euros d'amende (le double en cas de rcidive dans les 5 ans). L'offre de ces boissons titre
gratuit des mineurs, dans les dbits de boissons et tous commerces ou lieux publics, est punie de
la mme peine.
Des peines complmentaires d'interdiction titre temporaire d'exercer les droits attachs une
licence de dbit de boissons consommer sur place ou emporter pour une dure d'un an au plus,
ou encore l'obligation d'accomplir un stage de responsabilit parentale, peuvent tre prononces.
L'arrt du 27 janvier 2010 fait suite la loi du 21 juillet 2009 et fixe les modles d'affiches devant
tre apposes dans tous les dbits de boissons de manire tre immdiatement visibles par la
clientle .
Alcool au volant.
La conduite sous l'empire d'un tat alcoolique est un dlit, rprim depuis 1965 en France.
Depuis le dcret du 29 aot 1995, l'alcoolmie lgalement tolre pour tout conducteur de vhicule
est fixe 0,5g/l de sang (0,25mg/l dair expir).
Au-del de ce taux, la conduite d'un vhicule constitue une infraction relevant, selon le niveau
d'alcoolmie constat, du tribunal de police ou du tribunal correctionnel. Elle est passible entre
autres d'une peine d'amende, du retrait de points du permis de conduire, de la suspension ou du
retrait du permis ,voire dune peine de prison.
En cas d'accident ayant entran des blessures ou un dcs, les peines sont aggraves et peuvent
atteindre sept ans d'emprisonnement et 100.000 euros damende pour homicide involontaire :
- lorsque le conducteur se trouvait en tat d'ivresse manifeste ou tait sous l'empire d'un tat
alcoolique caractris par une concentration d'alcool dans le sang ou dans l'air expir gale ou
suprieure aux taux fixs par les dispositions lgislatives ou rglementaires du code de la route, ou
a refus de se soumettre aux vrifications prvues par ce code et destines tablir l'existence d'un
tat alcoolique.
105
- lorsquil rsulte d'une analyse sanguine que le conducteur avait fait usage de substances ou de
plantes classes comme stupfiants, ou a refus de se soumettre aux vrifications prvues par le
code de la route destines tablir s'il conduisait en ayant fait usage de stupfiants.
Si est constate la prsence dalcool et de stupfiants, ou si une ou plusieurs autres circonstances
aggravantes sont associes la prise de stupfiants ou dalcool, les peines sont encore alourdies,
pouvant aller jusqu dix ans demprisonnement et 150.000 euros damende.
Par ailleurs, pour lutter contre l'alcoolisme au volant et afin de prvenir les accidents de la route,
larticle 94 de la loi HPST du 21 juillet 2009 interdit totalement la vente de boissons alcooliques
dans les stations-service.
Ivresse publique.
Livresse publique et manifeste (IPM) est une infraction depuis 1873. Elle est rgie aujourdhui par
le Code de la sant publique :
- Article L.3341-1 : Une personne trouve en tat divresse dans les rues, chemins, places, cafs,
cabarets ou autres lieux publics, est, par mesure de police, conduite ses frais au poste le plus
voisin ou dans une chambre de sret (dite aussi chambre de dgrisement ), pour y tre retenue
jusqu ce quelle ait recouvr la raison.
- Article R.3353-1 : Le fait de se trouver en tat divresse manifeste dans les lieux mentionns
larticle L. 3341-1 est puni de lamende prvue pour les contraventions de la 2me classe (150
euros au plus, article 131-13 du code pnal).
La procdure dune ivresse publique et manifeste (IPM) se droule en trois temps :
- un temps policier : interpellation, conduite l'hpital, placement en chambre de dgrisement,
audition ;
- un temps hospitalier qui sest impos au fil des ans : examen mdical et dlivrance d'un "bulletin
de non hospitalisation" lorsque l'tat de la personne est compatible avec la rtention (moins de10%
des personnes interpelles conduites l'hpital par les forces de scurit sont hospitalises) ;
- et un temps judiciaire : rquisitions de l'officier du ministre public, dcision du juge de
proximit.
Le nombre de personnes interpelles pour IPM se situe entre 65 000 et 70 000 par an, avec une
tendance l'augmentation et une concentration sur les rgions de Bretagne, Nord-Pas-de-Calais et
Franche-Comt.
Il convient de souligner que :
- entre 80 et 90 % des manifestations d'IPM sont relier des pathologies chroniques de l'alcool.
L'tat d'IPM est, sur le plan mdical, une situation risque car il peut recouvrir aussi d'autres
pathologies graves (maladies neurologiques, problmes psychiatriques etc.) ou s'accompagner
d'effets dangereux (coma thylique, delirium tremens, etc.)
Plusieurs accidents mortels se sont produits dans ce cadre (suicides, hmorragies mninges).
Les blessures sont galement frquentes (chutes, rixes) ;
-bien que toutes les catgories sociales soient concernes, le phnomne semble toucher d'abord les
plus dfavoriss et les jeunes, notamment au cours de manifestations festives. La rcidive parat
frquente ;
- lalcool facilitant le passage lacte et lagressivit, l'IPM s'accompagne dinfractions connexes
plus ou moins graves (tapage, rbellion, violences). Elle reprsente donc un enjeu en termes de
prvention de la dlinquance.
106
Circonstances aggravantes.
Pour d'autres infractions la loi du 5 mars 2007 alourdit les peines pour les atteintes aux personnes
(violences volontaires quelles que soit lincapacit total de travail, agressions sexuelles et viols),
lorsque quelles sont commises par une personne agissant en tat d'ivresse manifeste ou sous
l'emprise manifeste dun produit stupfiant .
Ce texte va donc clairement lencontre de ceux qui tendaient encore considrer la prise dalcool
comme une excuse, susceptible de diminuer la responsabilit de lauteur.
Au volant, en cas d'accident ayant entran des blessures ou un dcs, les peines sont aggraves et
peuvent atteindre sept ans d'emprisonnement et 100.000 euros damende pour homicide
involontaire, lorsque le conducteur se trouvait en tat d'ivresse manifeste ou tait sous l'empire
d'un tat alcoolique caractris par une concentration d'alcool dans le sang ou dans l'air expir gale
ou suprieure aux taux fixs par les dispositions lgislatives ou rglementaires du code de la route,
ou a refus de se soumettre aux vrifications prvues par ce code et destines tablir l'existence
d'un tat alcoolique .
Si une ou plusieurs autres circonstances aggravantes sont associes lalcool (par exemple, prise
de stupfiants), les peines sont encore alourdies, pouvant aller jusqu dix ans demprisonnement et
150.000 euros damende.
La mesure dinjonction thrapeutique.
Elle est destine aux personnes faisant une consommation habituelle et excessive de boissons
alcooliques .
Depuis la loi du 5 mars 2007, lorsqu'il apparat que le condamn fait usage de stupfiants ou fait
une consommation habituelle et excessive de boissons alcooliques, la mesure dinjonction
thrapeutique (articles L. 3413-1 L. 3413-4 du code de la sant publique) est tendue tous les
stades de la procdure pour les personnes dpendantes lalcool comme pour les usagers de
drogues illicites.
Cette injonction peut ainsi tre dcide pour les personnes reconnaissant avoir commis une
infraction passible dune peine infrieure ou gale 5 ans demprisonnement, dans le cadre des
alternatives aux poursuites (composition pnale), ou pour les personnes condamnes, lors du
jugement ou dans le cadre de lexcution des peines, notamment dans le cadre du sursis avec mise
lpreuve.
Drogues illicites.
Cest la loi n 70-1320 du 31 dcembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la
toxicomanie et la rpression du trafic et de lusage illicite de substances vnneuses qui a pos les
bases de la lgislation applicable en matire de lutte contre les drogues illicites en instaurant une
double srie de mesures, sanitaires, d'une part, et rpressives, d'autre part.
Philosophie de la loi de 1970.
La loi de 1970 considre l'usager de drogues comme un individu la fois malade et dlinquant.
Dlinquant puisqu'elle incrimine spcifiquement l'usage solitaire et prvoit une peine
d'emprisonnement ferme. Malade puisqu'elle prvoit une exemption de poursuites pnales pour les
toxicomanes usagers " simples " qui acceptent de se soumettre une cure de dsintoxication.
La loi de 1970 est une loi qui, en rupture avec les lois antrieures, vise les personnes plus que les
produits. Elle confirme un principe de prohibition (elle interdit tout usage de stupfiant, mme
priv) et d'abstinence, laquelle les toxicomanes doivent tre contraints, au besoin, par le biais de
l'injonction thrapeutique. Son principe contribue renforcer les attitudes discriminatoires entre des
107
usagers dpendants de produits illicites et des usagers dpendants de drogues licites (alcool
notamment). Surtout, la loi exige des mdecins qu'ils agissent contre la volont d'individus qui ne
nuisent pourtant qu' eux-mmes.
De fait, la loi de 1970 est applique des usagers de drogues, et, dans la majorit des cas, des
usagers de cannabis. Cette loi ne prvoit rien lorsque l'usage est associ au trafic. La circulaire du
17 septembre 1984 fut la premire distinguer usager-simple et usager-trafiquant, cette dernire
catgorie tant reprise par la loi du 31 dcembre 1987 pour l'carter de l'alternative sanitaire.
Volet sanitaire
Les dispositions sanitaires constituent l'article premier de la loi et prennent place dans le code de la
sant publique sous le titre de " lutte contre la toxicomanie ". Des dispositions substitutives et
alternatives la rpression de l'usage sont prvues :
-Traitement spontan : en cas de prsentation spontane dans un dispensaire ou un tablissement
hospitalier, aucune mesure de contrle ou d'injonction thrapeutique judiciaire ou manant des
autorits sanitaires, du fait de l'usage de stupfiants, n'est envisage. L'intress peut, s'il le dsire,
tre admis anonymement, cet anonymat ne pouvant tre lev en vue d'une poursuite judiciaire
concernant l'usage des stupfiants.
Pour rendre ces mesures oprationnelles, les soins sont gratuits : l'tat assure la totalit du
financement des frais affrents ces prises en charge. Diverses institutions, ouvertes directement
dans le contexte de la loi de 1970, dont l'exemple type est le Centre Marmottan, ont pu constituer
ainsi des espaces protgs pour la prise en charge des toxicomanes dans un contexte gnral de
rpression.
Les sujets ayant bnfici d'un traitement dans ces conditions peuvent demander au mdecin qui les
aura traits un certificat nominatif mentionnant les dates, la dure et l'objet du traitement. Ce
certificat permet son possesseur de faire valoir ultrieurement sa dmarche auprs des autorits
judiciaires afin d'viter l'exercice de l'action publique (toutefois, le non-exercice de cette action
n'est pas acquis d'office en cas de ritration de la pratique).
- Traitement sous injonction thrapeutique : ce dispositif permet au procureur de ne pas poursuivre
un consommateur de stupfiants s'il accepte de se faire soigner.
Volet rpressif
Cest la notion de dlit dusage de stupfiants. User de stupfiants signifie en consommer.
Lusager de stupfiants est donc celui qui consomme un produit stupfiant. La dtention de petites
quantits de produits stupfiants y est souvent assimile par lautorit judiciaire, de mme que la
culture de cannabis lorsquelle est destine une consommation personnelle. Il en est de mme
galement avec les produits stupfiants qui sont utiliss dans le cadre de conduites dopantes
(recherche de la performance tant professionnelle quintellectuelle ou sportive).
Les sanctions rellement prononces varient grandement. En effet, les magistrats tiennent compte
de la situation personnelle de lusager et disposent de nombreuses options pnales.
Lusager encourt un an demprisonnement, 3 750 euros damende ou lune de ces deux peines
seulement.
Cette peine peut tre porte 5 ans demprisonnement et/ou 75.000 euros damende lorsquelle a
t commise dans l'exercice ou l'occasion de l'exercice de ses fonctions par une personne
dpositaire de l'autorit publique ou charge d'une mission de service public, ou par le personnel (y
compris intrimaire) d'une entreprise de transport terrestre, maritime ou arien, de marchandises ou
de voyageurs exerant des fonctions mettant en cause la scurit du transport.
108
Lusager encourt galement, titre de peine complmentaire, l'obligation d'accomplir un stage de

sensibilisation aux dangers de l'usage de produits stupfiants, selon les modalits fixes l'article
131-51-1 du code pnal.
Le dlit dusage de stupfiants tant puni demprisonnement, les magistrats peuvent prononcer,
la place de lemprisonnement, diverses peines privatives ou restrictives de libert : des peines
alternatives aux peines de prison et/ou damende : suspension du permis de conduire, confiscation
de vhicule appartenant au condamn, retrait du permis de chasser, interdiction dexercer une
activit professionnelle ou sociale, lorsque les facilits que procure celle-ci ont t sciemment
utilises pour commettre linfraction, notamment (cf. article 131-6 du code pnal).
Comme toute sanction pnale, le fait dtre condamn pour usage de stupfiants peut en effet
interdire laccs ou le maintien dans certaines professions. Ces interdictions sont soit directement
lies une condamnation pour usage, soit lies aux exigences professionnelles de moralit de
certaines professions.
Par ailleurs il existe des alternatives aux poursuites, rponse judiciaire cre en 1999, applicable
pour de nombreux dlits, dont celui dusage de stupfiants, et qui suppose lacceptation de la
personne poursuivie.
Ainsi, lusager majeur peut se voir proposer diverses mesures qui, si elles sont excutes,
entrainent larrt des poursuites.
Ces mesures peuvent tre notamment :
- le paiement volontaire dune amende de composition dun maximum de 1 900 euros,
- lexcution dun travail non rmunr dun maximum de 60 heures au profit de la collectivit,
- la remise de son permis de conduire ou de chasser au tribunal pour une dure maximale de 4
mois,
- la ralisation dun stage payant de sensibilisation aux dangers de lusage de stupfiants
Le Procureur peut enjoindre un usager, mme mineur, de se soigner. Les poursuites sont alors
suspendues. Si lusager ne se plie pas cette injonction, ou sil est nouveau interpel pour usage,
le procureur de la Rpublique peut dcider une nouvelle injonction thrapeutique, soit traduire
lusager devant le tribunal correctionnel.
A tous les stades du processus pnal, les juges peuvent recourir une mesure dobligation de
soins.
Contrairement linjonction thrapeutique, dcide au premier stade des poursuites par le
procureur de la Rpublique et rserve lusager de stupfiants, ces mesures sont applicables
tous les justiciables prsentant un problme de dpendance (drogues illgales, alcool), et quelle
que soit linfraction initiale concerne : infraction la lgislation sur les stupfiants, ou tout autre
crime ou dlit. Elles sont ordonnes par le juge dinstruction, par le tribunal ou par le juge
dapplication des peines.
Le trafic de drogue et la provocation lusage font galement lobjet de poursuites pnales.
La loi du 3 fvrier 2003 prvoit deux ans demprisonnement et 4.500 euros damende pour toute
personne conduisant ou ayant conduit sous linfluence de substances ou plantes classes comme
stupfiants, la prsence du produit ayant t confirme par analyse sanguine. La peine et lamende
sont aggraves si la personne tait galement sous lemprise dalcool. La peine complmentaire
relative lusage de stupfiants (stage de sensibilisation aux dangers de lusage de produits
stupfiants) est galement encourue.
Les forces de police et de gendarmerie peuvent pratiquer ou faire pratiquer des dpistages
(urinaires ou salivaires) dabsorption de substances ou plantes classes comme stupfiants sur tout
conducteur impliqu dans un accident (matriel, corporel ou mortel) ou lorsque le conducteur a
commis une autre infraction au code de la route, ou lorsquil existe une ou plusieurs raisons
109
plausibles de souponner que le conducteur a fait usage de stupfiants. En cas de rsultat positif,
une analyse de sang doit tre pratique.
La loi du 5 mars 2007 relative la prvention de la dlinquance par ailleurs introduit la possibilit
deffectuer, sur rquisitions du procureur de la Rpublique, des dpistages systmatiques pour le
personnel (y compris intrimaire) d'une entreprise de transport terrestre, maritime ou arien, de
marchandises ou de voyageurs exerant des fonctions mettant en cause la scurit du transport, sil
existe leur encontre une ou plusieurs raisons plausibles de souponner qu'elles ont fait usage de
stupfiants (article L 3421-5 du code de la sant publique).
En cas d'accident ayant entran des blessures ou un dcs, les peines sont aggraves et peuvent
atteindre sept ans d'emprisonnement et 100.000 euros damende pour homicide involontaire :
- lorsque le conducteur se trouvait en tat d'ivresse manifeste ou tait sous l'empire d'un tat
alcoolique caractris par une concentration d'alcool dans le sang ou dans l'air expir gale ou
suprieure aux taux fixs par les dispositions lgislatives ou rglementaires du code de la route, ou
a refus de se soumettre aux vrifications prvues par ce code et destines tablir l'existence d'un
tat alcoolique.
- lorsquil rsulte d'une analyse sanguine que le conducteur avait fait usage de substances ou de
plantes classes comme stupfiants, ou a refus de se soumettre aux vrifications prvues par le
code de la route destines tablir s'il conduisait en ayant fait usage de stupfiants.
Si est constate la prsence dalcool et de stupfiants, ou si une ou plusieurs autres circonstances
aggravantes sont associes la prise de stupfiants ou dalcool, les peines sont encore alourdies,
pouvant aller jusqu dix ans demprisonnement et 150.000 euros damende.
110
ANNEXE 11
LA LUTTE CONTRE LES ADDICTIONS DANS LOI DE
SANTE PUBLIQUE ET LES PLANS PLURIANNUELS.
La loi de 2004 prvoyait, parmi les 100 objectifs, six spcifiquement cibls sur la lutte contre les
addictions : quatre relatifs la consommation dalcool et de tabac qui sont exprims en termes de
dterminants de sant, et deux objectifs relatifs aux drogues illicites, lun en termes de rsultat de
sant, lautre dactivit / procdure. Seul lobjectif 4 cible spcifiquement le milieu professionnel,
tous les autres objectifs ayant une porte gnrale.
Le bilan de latteinte de ces objectifs est mitig148.
- Objectif n 1 : Diminuer la consommation annuelle moyenne d'alcool par habitant de 20 %
Lobjectif de la loi de sant publique, qui visait en 2008 une consommation annuelle moyenne
dalcool pur de 11,5 litres par habitant g de 15 ans ou plus, nest toujours pas concrtis: la
consommation est estime 12,4 litres en 2009.
- Objectif n 2 : Rduire la prvalence de l'usage risque ou nocif de l'alcool et prvenir
l'installation de la dpendance.
La prvalence dclare des consommations excessives dalcool a un peu augment entre 2005 et
2010, passant de 36,6 % 37,2 % et on observe chez les plus jeunes un accroissement des usages
risque chez les hommes comme chez les femmes, en particulier chez les femmes jeunes, entre 18 et
24 ans.
- Objectif n 3 : Abaisser la prvalence du tabagisme (fumeurs quotidiens) de 33 25 % chez les
hommes et de 26 20 % chez les femmes d'ici 2008 (en visant en particulier les jeunes et les
catgories sociales forte prvalence).
En 2010, 26 % des femmes et 32,4% des hommes de 15-75 ans dclarent fumer quotidiennement
soit une stagnation depuis 2005.
- Objectif n 4 : Rduire le tabagisme passif dans les tablissements scolaires (disparition totale),
les lieux de loisirs et l'environnement professionnel.
Cet objectif a t atteint. Le dcret du 15 novembre 2006 interdit totalement de fumer dans
lenceinte des tablissements scolaires et de sant. Concernant les lieux de travail, ils sont
dsormais des lieux sans tabac. Quant aux lieux de convivialit que sont les bars, cafs, pubs,
htels, restaurants et discothques, lapplication du dcret dinterdiction apparat avoir
radicalement modifi le paysage tabagique des lieux destins un usage collectif.
- Objectif n 56 : Toxicomanie : dpendance aux opiacs et polytoxicomanies : maintenir
lincidence des sroconversions VIH la baisse chez les usagers de drogue et amorcer une baisse
de lincidence du VHC.
Le nombre de dcouvertes de sropositivit VIH est trs faible chez les usagers de drogues : il est
estim 85 en 2009, soit environ 1% de lensemble des dcouvertes Le nombre annuel de cas de
148
Ltat de sant de la population en France. Suivi des objectifs annexs la loi de sant publique. Rapport
2011. DREES. Novembre 2011.
111
sida chez les usagers de drogues continue diminuer. La prvalence du VIH a aussi diminu
notamment chez les plus jeunes. Lensemble de ces donnes tend indiquer que la rduction de la
transmission du VIH chez les usagers de drogues se poursuit.
- Objectif n 58 : Toxicomanie : dpendance aux opiacs et polytoxicomanies : poursuivre
lamlioration de la prise en charge des usagers dpendants des opiacs et des polyconsommateurs.
Selon lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), il y avait en 2006 environ
230 000 usagers problmatiques de drogues (usage rgulier dopiacs, cocane et amphtamines ou
injection).
En 2009, 76 793 patients taient sous traitement de substitution aux opiacs par Subutex et 37 711
sous mthadone. Ils taient respectivement 80 173 et 14 027 en 2002. Ainsi, la mthadone serait
utilise comme traitement de substitution aux opiacs dans un tiers des cas (contre 15% en 2002).
Latteinte des objectifs de la loi relative la sant publique passait galement la mise en uvre de
plans stratgiques pluriannuels ainsi que par la mise en cohrence des plans lancs avant le vote de
la loi. Au titre des plan pluriannuels, la loi prvoyait un plan national de lutte pour limiter limpact
sur la sant de la violence, des comportements risque et des pratiques addictives, ayant vocation
prvoir des dispositions en matire daddictions et parmi les plans engags avent le vote de la loi, le
programme national nutrition sant pouvait aussi contenir des dispositions en relation avec les
addictions.
Le plan 2007-2011 sur la prise en charge et la prvention des addictions tait trs centr sur le
volet sant .
Il sagissait dun plan ralis et pilot par le ministre de la sant qui mettait laccent sur trois
priorits: organiser la prise en charge hospitalire, accompagner la personne ayant une conduite
addictive et mobiliser la communaut scientifique et mdicale autour de laddiction.
Il ne mentionnait pas le sujet des addictions en milieu de travail et ne prvoyait aucune mesure
spcifique en direction des entreprises ou des salaris. Il nvoquait qu une seule reprise les
mdecins du travail en prconisant dintgrer lactualisation ou lacquisition des comptences
addictologiques dans la formation mdicale continue en particulier pour les mdecins gnralistes,
mdecins scolaires et mdecins du travail .
La mission interministrielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT) a organis
rcemment un colloque o le thme addictions et travail tait abord
Les actions conduites par la MILDT privilgient une approche de prvention fonde sur les
comportements plus que sur les produits (ainsi parmi les jeunes ceux qui consomment le plus de
cannabis sont aussi ceux qui consomment le plus de tabac et dalcool.). Elles se dclinent sous
forme de plans pluriannuels, le dernier en date, le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues
et les toxicomanies 2008-2011 stant fix comme objectif la baisse du nombre dusagers de
produits illicites et de personnes ayant une consommation problmatique dalcool dici 2011.
Parmi les 44 fiches-actions thmatiques de ce plan, une seule tait consacre au milieu
professionnel et visait rduire les accidents professionnels, labsentisme et les risques lis
lusage de lalcool, de psychotropes ou de stupfiants (voir annexe 12).
Deux propositions taient formules :
- Organiser des tats gnraux avec tous les partenaires concerns sur la question des conduites
addictives en milieu professionnel en prenant appui la fois sur les prconisations issues du rapport
MILDT-DGT et sur les tudes pidmiologiques. Ces tats gnraux, lieu de dbat et
denrichissement mutuel, auraient pour objet dassurer la visibilit de la politique promouvoir en
termes de consquences sur la sant des personnels, la scurit de lensemble des acteurs
professionnels et des tiers et sur le management.
- Promouvoir le dpistage comme lun des outils du mdecin du travail dans sa dmarche
dlaboration dune politique globale de prvention au service de la sant et de la scurit de
lentreprise et des personnes.
112
La premire proposition a pu tre mise en uvre avec lorganisation de plusieurs manifestations :

deux forums rgionaux Angers en juillet 2009 et Bordeaux en novembre 2009 destins
prparer lorganisation le 25 juin 2010 des assises nationales Drogues illicites et risques
professionnels qui ont runi plus de 500 personnes investies, par leur mtier et ou leur fonction,
dans la prvention des drogues en milieu professionnel. Ces assises co-organises par la MILDT et
la DGT ont dbouch sur la diffusion en 2012 dun guide pratique Repres pour une politique de
prvention des risques lis la consommation de drogues en milieu professionnel. Stupfiants.
Alcool.
En revanche la seconde proposition na pas encore pu aboutir, la MILDT tant dans lattente de
rponses de la direction gnrale de la sant sur les spcificits techniques et le statut rglementaire
des tests salivaires qui pourraient tre retenus pour la mise en place de protocoles de dpistages et
de prvention de la consommation de substances psycho-actives dans le monde de lentreprise.
Mme modeste, la contribution de la MILDT la prise en compte de la question des addictions en
milieu de travail est importante car il sagit dun sujet qui a jusqualors peu mobilis les pouvoirs
publics Cette situation trouve son origine dans la difficult apprhender la prvention et le lutte
contre les addictions en milieu de travail.
Le nouveau plan de la MILDT en cours dlaboration prendra effet en 2014.
Ce plan de la MILDT intgrera les propositions du ministre de la sant en matire de prise en
charge et de prvention des addictions. Le plan addiction antrieurement pilot par le ministre
charg de la sant ne sera pas reconduit en tant que tel. Lintrt de la MILDT pour la thmatique
addictions et sant au travail ouvre donc des perspectives encourageantes.
Le programme national nutrition sant (PNNS) aborde de faon trs marginale la
consommation dalcool sur le lieu de travail.
Lanc en 2001, le PNNS vise amliorer ltat de sant de la population en agissant sur lun de ses
dterminants majeurs : la nutrition entendue comme lquilibre entre les apports lis
lalimentation et les dpenses occasionnes par lactivit physique. La lutte contre les ingalits
sociales de sant est un objectif prioritaire du Plan National Nutrition Sant 2011-2015. Fixs par le
Haut conseil de la sant publique, les objectifs nutritionnels de sant publique structurent les
orientations stratgiques du Programme national nutrition sant (PNNS) et du Plan obsit (PO).
Dans le domaine de la nutrition, ces objectifs quantifis, ont t regroups selon quatre axes :
rduire lobsit et le surpoids dans la population,
augmenter lactivit physique et diminuer la sdentarit tous les ges,
amliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations
risques,
rduire la prvalence des pathologies nutritionnelles (dnutrition, troubles du comportement
alimentaire).
LAssociation nationale de prvention en alcoologie et addictolgie (ANPAA) fait partie des
associations consultes pour la prparation de ce plan. LANPAA intervient notamment la
demande dentreprise afin de sensibiliser les salaris aux risques lis la consommation dalcool.
Dans le cadre du PNNS, la question de la prvention des addictions, y compris en milieu
professionnel, est voque de faon trs marginale dans le cadre de laction Dvelopper une
communication actualise sur les repres nutritionnels du PNNS et des outils adaptes a des publics
spcifiques ; informer sur les relations entre nutrition et pathologies par :linformation sur la
consommation dalcool.
113
114
ANNEXE 12
PLAN GOUVERNEMENTAL DE LUTTE CONTRE LES
DROGUES ET LES TOXICOMANIES 2008-2011
FICHE 1-9. REDUIRE LES ACCIDENTS
PROFESSIONNELS, LABSENTEISME ET LES RISQUES
LIES A LUSAGE DALCOOL, DE PSYCHOTROPES ET
DE STUPEFIANTS.
Plusieurs tudes se recoupent pour affirmer que prs de 15 % 20 % des accidents professionnels,
dabsentisme et de conflits interpersonnels au travail seraient lis lusage dalcool, de
psychotropes ou de stupfiants. Or, jusqu prsent, seule la consommation dalcool a t discute
et rglemente, encore que souvent minore lexception du milieu du transport o le nouvel
instrument juridique que constitue la loi de prvention de la dlinquance du 5 mars 2007 offre une
possibilit dextension au-del de lalcool. En effet, dans le but de prserver la scurit des
personnes transportes, le procureur de la Rpublique peut, dsormais, faire procder des
contrles sur les personnes souponnes davoir consomm des stupfiants et dont les fonctions
mettent en cause la scurit du transport (conduite, maintenance de dispositifs de scurit).
Dune part, du fait que la consommation de produits psycho-actifs relve de la catgorie des
risques pour la sant des salaris , il doit revenir aux mdecins du travail de conduire, dans tout le
milieu professionnel, des actions de prvention primaire. Par ailleurs, au-del de cette prvention
directe auprs de divers acteurs, le milieu du travail constitue un contexte particulirement propice
pour mener, de faon globale, des actions de proximit envers la population adulte : il offre la
possibilit de sensibiliser les personnels pour eux-mmes et de leur apporter, par ce canal, des
savoirs quils peuvent transmettre leur tour dans leur environnement familial.
Dautre part, parce que la scurit peut tre mise en cause par la consommation de produits psychoactifs dans dautres champs professionnels que celui des transports, il convient de mettre en uvre
un ensemble de mesures de prvention issues du rapport propos par la MILDT et la DGT en
janvier 2007 et notamment de faire en sorte quen cas de suspicion, le mdecin du travail puisse
procder un dpistage. Le dpistage, considr comme une manire de faire la preuve dune
consommation de produits psycho-actifs, permettrait dlaborer une dmarche de prvention dans
le respect du droit du travail, de la prservation de la vie prive et des droits des personnels.
Propositions.
- Organiser des tats gnraux avec tous les partenaires concerns sur la question des conduites
addictives en milieu professionnel en prenant appui la fois sur les prconisations issues du rapport
MILDT-DGT et sur les tudes pidmiologiques. Ces tats gnraux, lieu de dbat et
denrichissement mutuel, auraient pour objet dassurer la visibilit de la politique promouvoir en
termes de consquences sur la sant des personnels, la scurit de lensemble des acteurs
professionnels et des tiers et sur le management.
- Promouvoir le dpistage comme lun des outils du mdecin du travail dans sa dmarche
dlaboration dune politique globale de prvention au service de la sant et de la scurit de
lentreprise et des personnes.
115
116
ANNEXE 13
LES DEMARCHES DE PREVENTION COLLECTIVE149.
La rduction des risques lis aux pratiques addictives passe par llaboration dune dmarche de
prvention collective associe la prise en charge des cas individuels.
Les actions de prvention consistent en premier lieu informer les salaris de lentreprise sur :
- les risques pour la sant et la scurit lis aux pratiques addictives,
- la rglementation en vigueur,
- les procdures suivre face un salari dans lincapacit dassurer son travail en toute scurit :
o alerte de lemployeur,
o retrait de la personne de toute activit dangereuse,
o demande davis mdical,
o respect de la vie prive du travailleur et absence de jugement de valeur sur son comportement.
- le rle du service de sant au travail,
- le rle des services sociaux,
- le rle de lencadrement : diffusion des mesures de scurit, aide aux salaris,
- le rle des reprsentants du personnel
- les aides possibles en dehors de lentreprise : mdecin traitant, adresses des consultations
spcialises les plus proches, sites Internet, numros verts
Les actions de prvention doivent galement porter sur :
- la consommation dalcool : encadrement des pots dentreprise et des repas daffaires.
Linterdiction des boissons alcoolises sur le lieu de travail peut tre totale ou partielle, mais, en
tout tat de cause, les rgles applicables doivent figurer dans le rglement intrieur.
- Lamlioration des conditions de travail pouvant favoriser la consommation dalcool ou dautres
substances psycho-actives,
- La dfinition de signaux et dindicateurs dalerte et de suivi, afin de dceler une situation
ncessitant dintervenir et/ou dvaluer limpact de la dmarche mise en uvre. Bien quil nexiste
pas dindicateurs ou de signaux universels, on peut citer : labsentisme rpt de courte dure, les
retards frquents, la diminution de la qualit du travail
Dans le cadre dune concertation entre les acteurs de lentreprise, il peut ventuellement tre dfini
des postes de sret et de scurit pour lesquels un dpistage mdical de consommation de drogues
peut tre pratiqu.
149
117
La russite de la dmarche de prvention collective repose sur limplication de tous les acteurs de
lentreprise. Aussi est il recommand de mettre en place un comit de pilotage reprsentatif de
lensemble du personnel, qui peut tre accompagn dans sa dmarche par des acteurs extrieurs
(CARSAT, ARACT, addictologues).
Aprs ralisation dun tat des lieux, le comit de pilotage peut rdiger une charte globale de
prvention dfinissant la politique de lentreprise pour ce qui concerne le suivi, la prise en charge,
le retrait du poste et le dpistage ou le contrle dune situation quand il y a mise en danger possible
du salari, de ses collgues ou des tiers. Cette charte ne remplace pas le rglement intrieur mais le
complte.
118
ANNEXE 14
LE CHSCT ET LINSPECTION DU TRAVAIL
Tout tablissement occupant au moins cinquante salaris doit mettre en place un CHSCT au sein
duquel sigent le chef dtablissement, la dlgation du personnel et, titre consultatif, le mdecin
du travail, le chef du service de scurit et des conditions de travail et, si ncessaire, toute personne
qualifie de ltablissement.
dfaut de CHSCT dans un tablissement de cinquante salaris et plus, ce sont les dlgus du
personnel qui se voient attribuer le rle du comit dhygine. Dans les tablissements de moins de
cinquante salaris, la mise en place dun CHSCT nest pas obligatoire. Ce sont alors les dlgus
du personnel et lemployeur qui exercent les missions en matire de sant, de scurit et de
conditions de travail. Ils bnficient dune formation la sant et la scurit.
Le CHSCT a pour mission gnrale de contribuer la protection de la sant et de la scurit des
travailleurs ainsi qu lamlioration des conditions de travail et de veiller lobservation des
prescriptions lgislatives et rglementaires fixes en ces matires. A ce titre, il est pleinement
comptent pour intervenir en matire de prvention et de lutte contre les addictions, dans le cadre
des analyses des risques professionnels, des inspections et enqutes auxquelles il peut procder.
Il peut galement proposer toute initiative quil juge utile et des actions de prvention.
Le CHSCT doit tre associ llaboration de la politique de prvention collective des risques lis
la consommation de substances psycho-actives pour laquelle il peut tre force de proposition et
assurer un relais dinformation des salaris. Il peut aussi faire appel diffrents experts tels que le
mdecin du travail, linspection du travail, lagent de contrle de la caisse dassurance retraite et de
la sant au travail (CARSAT) et de consultants en prvention.
Quant aux autres reprsentants du personnel, en labsence de CHSCT, ils sont les relais
dinformation de la politique de prvention, notamment en veillant la rdaction du rglement
intrieur et son volet prventif, mais aussi en matire dinformation et de sensibilisation. Ils ont
galement un rle dalerte et de reprage des situations risques.
- Le rle de contrle et de conseil de linspecteur du travail.
Dans le cadre de sa mission gnrale de contrle de lapplication de la rglementation du travail,
linspecteur du travail est charg de veiller lamlioration des conditions de travail et au respect
des rgles de sant et de scurit dans lentreprise.
A ce titre, il peut informer et conseiller lemployeur, les travailleurs et les reprsentants du
personnel, prconiser des mesures damlioration, mais aussi relever les infractions et faire cesser
les situations dangereuses.
Il contrle en particulier les dispositions du rglement intrieur dont il peut demander la
modification ou le retrait sur le fondement, entre autres, du principe de justification et de
proportionnalit pos par les articles L. 1121-1 et L. 1322-3150 du code du travail
150
Article L. 1121-1 du code du travail : Nul ne peut apporter au droit des personnes et aux liberts
individuelles et collectives de restrictions qui ne seraient pas justifies par la nature de la tche accomplir ni
proportionnes au but recherch.
Article L. 1322-3 du code du travail : La dcision de linspecteur du travail peut faire lobjet dun
recours hirarchique, dans des conditions dtermines par voie rglementaire.
La dcision prise sur ce recours est notifie lemployeur et communique, pour information, aux membres
du comit dentreprise ou, dfaut, aux dlgus du personnel, ainsi quaux membres du comit dhygine,
de scurit et des conditions de travail pour les matires relevant de sa comptence.
119
120
ANNEXE 15
LE DEPISTAGE DES SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES151.
Dpistage de lalcool.
Il se fait en utilisant un alcootest. Lair expir ntant pas considr comme un chantillon
biologique, lalcootest peut tre utilis par lemployeur. Nanmoins, ce contrle nest possible que
sil est prvu au rglement intrieur, que sa contestation est possible et dfinie, quil est justifi par
la nature de la tche accomplir et que ltat dbrit prsente un danger pour les personnes et les
biens (Cour de cassation, chambre civile 24 fvrier 2004 n 01-47000).
La jurisprudence a t amene retenir certains postes pour lesquels limprgnation alcoolique
peut constituer un risque pour le salari, ses collgues ou des tiers : conducteur, ouvrier cariste,
poste ncessitant la manipulation de machines dangereuses, poste ncessitant le port darmes,
dmnageur, agent technique de chauffage
Dpistage des drogues.
Ce dpistage se fait en prlevant un chantillon biologique (urine, salive, sang). Il constitue un
examen de biologie mdicale (article L. 6211-1 du Code de la sant publique) et ne peut tre ralis
que par un mdecin.
Ce dernier informe le salari de la nature du test dont le rsultat relve du secret mdical et nest
donc pas transmis lemployeur.
Le comit consultatif national dthique (CCNE), travers son avis n 114 rendu en mai 2011
(Usage de lalcool, des drogues et toxicomanie en milieu de travail. Enjeux thiques lis leurs
risques et leur dtection. ), estime que le dpistage mdical de lusage de produits illicites en
milieu de travail est souhaitable et justifi pour les postes de sret et de scurit . Il sagit
de postes de travail o une dfaillance humaine ou mme un simple dfaut de vigilance, peut
entraner des consquences graves pour soi mme ou pour autrui .
Si le dpistage est mis en place dans lentreprise, il doit tre expressment prvu et son caractre
systmatique et/ou inopin prcis dans le rglement intrieur et les contrats de travail .
Le mdecin du travail possde une indpendance dans la prescription des examens
complmentaires ncessaires la dtermination de laptitude au poste de travail (article R. 4624-25
du Code du travail). Lemployeur ne peut donc pas lui imposer de raliser un test de dpistage chez
un salari, mme si une liste des postes de sret et de scurit est inscrite au rglement
intrieur.
Il nexiste pas actuellement de dfinition rglementaire de ce type de poste. Il peut sagir de postes
comportant de grandes exigences en matire de scurit et de matrise du comportement (circulaire
n 90/13 du ministre du travail du 9 juillet 1990).
Par ailleurs les tests de dpistage de drogue, qui reposent sur la reconnaissance dantignes
(substances psycho-actives) par un anticorps, soulvent plusieurs problmes techniques :
- le CCNE rapporte, dans son avis n 114, que 11 16% des tests sont faussement positifs. La
consommation de certains mdicaments ou de certains condiments alimentaires peut en effet rendre
151
121
un test de dpistage de drogue positif. Le salari risque alors dtre, tort, retir de son poste.
Actuellement, seules les techniques de laboratoire de biologie mdicale peuvent tre considres
comme fiables.
- La sensibilit insuffisante dun test, sa mauvaise ralisation ou certaines manuvres de la part du
sujet dpist, peuvent aboutir un rsultat ngatif. Un sujet travaillant sous linfluence de
substances psycho-actives risque alors dtre laiss son poste de travail alors quil effectue des
activits dangereuses pour lui et pour les autres.
- Le monde des drogues volue. Plus de 150 nouvelles drogues de synthse ont t identifies entre
1997 et 2010. Toutes ne sont pas dtectes par les tests lecture rapide.
Aussi ces tests sont considrer comme des outils disposition du mdecin. Ils ne remplacent pas
un examen clinique.
122
SIGLES UTILISES
AAH
Allocation aux adultes handicaps
AETH
Aide lemploi de travailleur handicap
AFNOR
Association franaise de normalisation
AFP
Association franaise des polyarthritiques
AFSET
Agence franaise de scurit de lenvironnement et du travail
AFSSAPS
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
AGEFIPH
Association de gestion du fonds pour linsertion professionnelle des personnes

handicapes
AINS
AIP
ALD
ANACT
ANDAR
ANPAA
ANR
ANSES
APB
ARAC
ARS
AT/MP
AVC
BDSP
BEH
BTP
Anti inflammatoire non strodien

Aide linsertion professionnelle
Affection de longue dure
Agence nationale pour lamlioration des conditions de travail
Association nationale de dfense contre larthrite rhumatode
Association nationale de prvention en alcoologie et addictologie
Agence nationale de la recherche
Agence nationale de scurit sanitaire, de lalimentation, de lenvironnement et du
travail
Action participative par branche
Association rgionale pour lamlioration des conditions de travail
Agence rgionale de sant
Accident du travail/maladie professionnelle
Accident vasculaire crbral
Banque de donnes en sant publique
Bulletin pidmiologique hebdomadaire
Btiment et travaux publics
CAF
Caisse dallocations familiales
CARSAT
Caisse dassurance retraite et de sant au travail
CCMSA
CCNE
CCPP
CDAPH
CDD
CDES
CDI
Caisse centrale de la mutualit sociale agricole

Comit consultatif national dthique
Centre de consultation de pathologie professionnelle
Commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes
Contrat dure dtermine
Commission dpartementale dducation spciale
Contrat dure indtermine
CE
Comit dentreprise
CEA
Commissariat lnergie atomique
CEE
Centre dtudes de lemploi
CFES
Comit franais dducation pour la sant
CHSCT
Comit dhygine de scurit et des conditions de travail
CIRE
Cellule interrgionale pidmiologique
CISME
Centre interservices de sant et de mdecine de travail en entreprise
CMR
Cancrogne, mutagne ou reprotoxique
CNAMTS
Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris
CNDP
Commission nationale du dbat public
CNIL
Commission nationale de linformatique et des liberts
CNRS
Centre national de la recherche scientifique
CNSA
Caisse nationale de solidarit et de lautonomie
COCT
Conseil dorientation sur les conditions de travail
COG
Convention dobjectifs et de gestion
123
COTOREP Commission technique dorientation et de reclassement professionnel

CPAM
Caisse primaire dassurance maladie
CRAM
Caisse rgionale dassurance maladie
CV
Cardiovasculaire
DGAL
Direction gnrale de lalimentation
DGS
Direction gnrale de la sant
DGT
Direction gnrale du travail
DIRECCTE Direction rgionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du

travail et de lemploi
DOETH
DREES
DRH
DST
ETP
FASTT
FIPHFP
GAST
GERS
HAQ
HAS
HCSP
HPST (loi)
Dclaration obligatoire demploi des travailleurs handicaps

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
Directeur des ressources humaines
Dpartement sant au travail
Education thrapeutique du patient
Fonds daction sociale du travail temporaire
Fonds pour linsertion des personnes handicapes dans la fonction publique
Groupe dalerte en sant au travail
Groupe dexercice radaptation sport
Health Assessment Questionnaire
Haute autorit de sant
Haut conseil de sant publique
Loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant
et aux territoires
124
HTA
IC
Hypertension artrielle
ICAPROS
Insuffisance cardiaque
IDM
Instance de coordination des actions pour la promotion de la sant franco belge
IGAENR
Infarctus du myocarde
Inspection gnrale de ladministration de lducation nationale et de la recherche
IGAS
INC
Inspection gnrale des affaires sociales
INCA
Institut national de la consommation
INERIS
Institut national du cancer
INPES
Institut national de lenvironnement et des risques
INRA
Institut national de prvention et dducation la sant
INRIA
Institut national de la recherche agronomique
INRS
Institut national de recherche en informatique et en automatique
INSERM
InVS
IPM
IReSP
MCV
MDPH
MILDT
MSA
NIOSH
OIT
OMNT
OMS
PCH
PDP
PME
Institut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du

travail et des maladies professionnelles
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
Institut de veille sanitaire
Ivresse publique manifeste
Institut de recherche en sant publique
Maladies cardiovasculaires
Maison dpartementale des personnes handicapes
Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie
Mutualit sociale agricole
National Institut for Occupational Safety and Health
Organisation internationale du travail
Observatoire des micro et nano technologies
Organisation mondiale de la sant
Prestation de compensation du handicap
Prvention de la dsinsertion professionnelle
Petites et moyennes entreprises
PMI
Petite et moyenne industrie
PMSI
Programme de mdicalisation des systmes dinformation
PNNS
Programme national nutrition sant
PNSE
Plan national sant environnement
PO
Plan obsit
PR
Polyarthrite rhumatode
PST
Plan sant au travail
RQTH
Reconnaissance de la qualit de travailleur handicap
RNV3P
Rseau national de vigilance et de prvention des pathologies professionnelles
SAMETH
Service dappui au maintien dans lemploi des travailleurs handicaps
SST
Service de sant au travail
TMS
Troubles musculo-squelettiques
TPE
Trs petites entreprises
VIH
Virus de limmunodficience acquise
VLEP
Valeur limite dexposition en milieu professionnel
125
126
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