Sunteți pe pagina 1din 18

Malocluzii dentare

Ocluzia normal se ntlnete des n populaie i include variaii


n poziia dinilor i relaiile interdentare care variaz n intervalul
normal de ocluzie. Ocluzia ideal a fost descris prima oar de
Dr. Edward Angle care a instituit i prima clasificare a
malocluziilor. Conform lui, cheia unei ocluzii normale la aduli este
dat de relaia ntre molarul prim permanent superior i
molarul prim permanent inferior. Molarul prim permanent
maxilar este considerat punctul fix, deoarece maxilarul este
masivul osos cel mai stabil postural. Astfel poziia normal este
definit de poziia vrfului cuspidului mezio-vestibular al primului
molar superior n dreptul primului an vestibular al primului
molar inferior. Orice modificare a acestei poziii poate constitui o
malocluzie.
Anomaliile dento-maxilare nglobeaz aceast clasificare i se
refer la poziia bazelor osoase maxilare i mandibulare n
relaie una cu cealalt, deoarece majoritatea malocluziilor
dentare sunt de fapt o traducere a substratului osos. Maxilarul i
mandibula pot avea trei poziii una fa de cealalt: ambele
situate normal n planul sagital, malocluzia se manifest doar
la nivel dentar i rapoartele molare sunt normale, mandibula
situat posterior de maxilar n planul sagital (relaii molare
distalizate) sau mandibula este situat anterior fa de
maxilar (relaii molare mezializate).
Malocluzia este o condiie ce ine de dezvoltarea pacientului. n
majoritatea cazurilor malocluziile i diformitile dento-faciale nu
sunt cauzate de procese patologice, ci de distorsiuni moderate n
procesul de cretere. Uneori factorul disruptiv acuzat este unic, n
alte cazuri acesta poate fi rezultatul unei interaciuni complexe
ntre mai muli factori. Este necesar cunoaterea cauzelor

etiologice, chiar dac numai parial pentru a completa un


tratament corect ortodontic, pentru c dac factorul etiologic nu a
fost ndeprtat, se poate instala recidiva.
Printre cauzele generale ale anomaliilor se numr:
- presiunea intrauterin mare, care poate duce la deformri locale
ale scheletului n dezvoltare i poate rezulta ntr-o deficien de
cretere maxilar sau mandibular sever la natere. Dac
compresiunea lichidului amniotic este pe mandibul, malocluzia
se poate nsoi i de palatoschizis;
- traum mandibular n timpul naterii, mai ales la naterile
dificile, unde utilizarea forcepsului poate leza articulaia temporomandibular, uni- sau bilateral (apare din ce n ce mai rar);
- fracturi ale mandibulei n perioada copilriei care duc afecteaz
zona subcondilian i care vindecate deficitar pot genera asimetrii
ale feei sau chiar anchiloza temporomandibular (datorit
creterii stopate n zonele de fractur care se comport ca nite
cicatrici);
- disfunciile musculare care pot afecta mandibula n dou feluri
prin restricionarea creterii n activitate contractil crescut
(torticolis) sau prin hipotonie, care duce la creterea mandibular
necontrolat;
- disfunciile endocrine precum acromegalia (generat de o tumori
la nivelul hipofizei) pot duce la creterea excesiv a segmentului
mandibular comparativ cu cel maxilar. Aceast cretere excesiv
poate fi uni- sau bilateral;
- tulburri ale dezvoltrii dentare precum: anodoniile (absena
total a mugurilor dentari), oligodonia (absena unui numr
crescut de muguri dentari, dar nu a tuturor) i hipodonia
(absena unui numr sczut de muguri dentari), anomalii de
form dentare, dinii supranumerari, erupia ntrziat, erupia
ectopic, pierderea precoce a dinilor temporari, traumatismele
dentare;
- factorul genetic care poate genera o malocluzie prin motenirea

caracteristicilor n dou feluri: motenirea unei disproporii ntre


mrimea dinilor i mrimea mandibulei/maxilarului (cu nghesuiri
sau spaieri) sau cu motenirea unei disproporii de volum ntre
maxilar i mandibul, care ar duce la relaii interocluzale
incorecte;
- factorii de mediu sunt formai n mare parte de forele i
presiunile nrudite cu procesele fiziologice normale, n condiiile n
care funcia se adapteaz la mediu. Tiparul masticator, sau tipul
de deglutiie sunt corelate cu dieta, dar influeneaz direct
cretere i dezvoltarea oaselor maxilare.
Se poate vorbi de malocluzie doar n urmtoarele condiii:
- pacientul trebuie s adopte o poziie adaptativ a mandibulei, n
repaos;
- atunci cnd poziionarea dinilor afecteaz masticaia normal i
genereaz excursii masticatorii de compensare;
- cnd dinii lezeaz esuturile orale nvecinate;
- nghesuiri sau iregulariti dentare care pot predispune la boala
parodontal sau la carie;
- cnd estetica facial a pacientului este deranjat de
poziionarea dinilor sau a oaselor maxilare/mandibulare;
- cnd poziia anormal dentar mpiedic fonaia la parametri
normali.

Anomaliile de Clasa I Angle


Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburri de
cretere i dezvoltare, primare sau dobndite i este considerat
relaia ideal sau natural. Se caracterizeaz printr-un raport
molar corect i contacte interdentare n limitele
normalului. Bazele osoase sunt n raport sagital corect una fa
de cealalt i aici discrepanele apar doar la nivel dentar (la
nivelul arcadelor dentare sau la nivelul relaiilor n plan vertical
ntre arcade).

Spre deosebire de celelalte clase, clasa I nu prezint factori


etiologici la nivel scheletal sau al esuturilor moi (cu excepia
unui overjet crescut datorat hipotonicitii buzei superioare).
Factorii cei mai implicai sunt factorii dentari care sunt
reprezentai de discrepanele ntre mrimea perimetrului arcadei
i dimensiunea dinilor (micro-, macrodonii, tulburri de cretere
ale procesului alveolar), factori de mediu (pierderea prematur a
dinilor deciduali) i factorii locali precum incluzia dentar,
anomaliile de volum, numr sau form.
Manifestri clinice
1. Dizarmonia dento-alveolar este expresia dezacordului ntre
mrimea maxilarelor i mrimea dinilor sau cel mai adesea
rezultatul pierderii precoce a dinilor temporari de pe arcad cu
migrarea dinilor nvecinai spre spaiul edentat.
n cazul unei malocluzii clasa I cu nghesuire uoar (1 2 mm
pe hemiarcad) se poate face extracia molarilor 2, doar dac
exist ansa agravrii nghesuirii.
n cazul unei nghesuiri moderate (3 5 mm pe hemiarcad) se
recomand extracia premolarilor primi. Acelai lucru este indicat
i n nghesuirile grave (mai mult de 5 mm pe hemiarcad) unde
se indic i menintoarele de spaiu, pentru temporizarea
procedurii.
Dup rezolvarea nghesuirii va avea loc un grad de migrare
natural a dinilor, mai ales la copiii n cretere, cnd extraciile
au fost efectuate nainte de erupia dinilor, dac dinii nvecinai
au o poziie favorabil i nu exist interferene ocluzale.
Majoritatea mbuntirilor spontane ale nghesuirii apar n
primele 6 luni de la extracie.
Una dintre cele mai ntlnite forme este nghesuirea incisivilor

inferiori, care prezint o etiologie nc neneleas pe deplin. S-a


vehiculat influena urmtorilor factori: creterea spre anterior a
mandibulei, dup oprirea creterii maxilare, migrarea natural a
dinilor spre mezial sau prezena molarilor de minte n erupie,
care mping dentiia spre anterior i mpiedic forele formate
anterior s fie disipate nspre posteriorul arcului mandibular.
2. Spaierile dentare apar fie prin hipodonie, fie prin
motenirea unor dini nanici i a unor arcade bine dezvoltate. Ele
pot fi generalizate (apar mai rar) sau localizate (diastema).
Diastema este mai frecvent la maxilar i este o stare fiziologic
normal n dentiia temporar. Odat cu au erupt incisivii laterali
i caninii, diastema trebuie s se nchid, dac rmne deschis
atunci trebuie decelat cauza i aplicat tratamentul.
Managementul diastemei trebuie s urmreasc starea caninilor,
dac au erupt sau nu i cauzele precum prezena dinilor
supranumerari (meziodens). Dac caninii permaneni nu au erupt
trebuie s intervin doar dac diastema este mai mare de 3mm i
nu exist spaiu pe arcada pentru erupia incisivilor laterali, cu
atenie asupra rdcinilor acestora, care se pot resorbi prin
contactul intraosos cu caninii neerupi. Dac caninii au erupt
nchiderea spaiului se face direct prin aparate fixe sau
mobilizabile, cu observaia c este necesar contenia
ndelungat, deoarece diastema prezint un grad nalt de
recidiv.
Absena incisivilor este alt problem frecvent ntlnit, cu
predilecie incisivii laterali maxilari i mult mai rar cei superiori. Ei
pot fi pierdui prin anodonie, prin traumatism i carie.
Tratamentul poate urma dou drumuri: nchiderea spaiului sau
meninerea deschis a spaiului pentru tratamentul
protetic (implant sau lucrri protetice fixe).
3. Dinii ectopici sau cu inversii ale poziiei (heterotopie) pot

aprea pentru o varietate de motive, incluznd: poziia anormal


a mugurelui dentar (mai ales la canini), nghesuiri, persistena pe
arcad a dintelui temporar cu mult dup momentul de exfoliere
normal, datorit prezenei dinilor supranumerari sau apar
secundar uni patologii (chistul dentiger). Managementul caninilor
ectopici depinde de gradul de ectopie. Dac gravitatea cazului
este medie, atunci extracia dintelui temporar i aplicarea unui
menintor de spaiu pot duce la mbuntiri ale poziiei.
Alternativ se mai poate apela la expunerea caninului ectopic
(dac este inclus), aplicarea de traciuni ortodontice i aducerea
lui n poziia normal. Dac ectopia este sever (uneori pot
aprea i n fosele nazale) atunci se recomand extracia dintelui.
Pe lng anomaliile dentare, n categoria malocluziei de clasa I
sunt incluse i anomaliile n cele trei planuri: sagital, transversal i
vertical.
Anomalii n sens vertical
Anomaliile n sens vertical sunt reprezentate de ocluzia
deschis anterioar i ocluzia deschis lateral. Trebuie
notat totui faptul c aceste malocluzii nu se traduc prin afectare
scheletal, deci raportul molar este normal i ele apar ca entiti
clinice n afara sindroamelor deja cunoscute.
4. Ocluzia deschis anterioar se prezint sub forma lipsei de
contact ntre incisivii superiori i inferiori atunci cnd pacientul
este n intercuspidare maxim sau atunci cnd coroanele
incisivilor superiori se suprapun mai puin de 1/3 peste coroanele
incisivilor inferiori. Un alt termen folosit pentru descrierea acestui
tip de anomalie este apertgnaia. Prevalena variaz ntre 2 i 8%
din totalul copiilor precolari. Pacienii cu ocluzie deschis
anterioar pot prezenta probleme ale vorbirii, deglutiii anormale,
probleme masticatorii, respiraie oral, contact labial deficitar sau
incompeten labial i tulburri ale esteticii faciale. Factorii
etiologici implicai pot fi: sugerea degetului, buzei, limbii, tetinei.

Sugerea degetului este factorul cel mai des implicat i dac


continu pn n dentiia permanent poate duce la o ocluzie
deschis prin restricionarea dezvoltrii incisivilor.
Tratamentul const mai ales n descurajarea obiceiului vicios.
Dac copilul este cooperant se poate aplica un aparat mobilizabil
care s l decondiioneze (o simpl plac palatin cu arc vestibular
pentru retenia anterioar sunt de ajuns). Dac etiologia ocluziei
deschise anterioare nu este un obicei vicios, atunci este indicat
temporizare tratamentului n sperana c anomalia se va reduce
de la sine n urma creterii competenei labiale rezultate din
maturarea esuturilor moi.
5. Ocluzia deschis lateral apare mai rar ca cea anterioar i
prezint o etiologie mai puin neleas. Poate fi ntlnit n
asociere cu o ocluzie anterioar deschis care se prelungete
pn la nivel posterior sau asociat cu extracia prematur a
molarilor primi permaneni. Ali factori etiologici care sunt
implicai pot fi: defectul de erupiei primar (mugurele molarilor nu
prezint potenial eruptiv) sau oprirea procesului eruptiv (molarii
sunt cei mai afectai i par normali, pn cnd se opresc n
evoluie la un moment dat, fr motive clinice evidente)
Anomalii n sens sagital
Anomaliile n sens sagital sunt reprezentate de angrenajele
inverse, la nivelul incisivilor centrali sau laterali. Angrenajul
invers se refer la un grup de dini de maximum doi pn la patru
dini. Dac se depete acest numr este vorba de ocluzia
invers i aceast este o anomalie n plan transversal.
6. Angrenajele inverse frontale sunt expresia unei anomalii
dentare de poziie sau simptome n cadrul nghesuirii dentare. Cel
mai des sunt angrenai invers incisivii laterali sau centralul i
lateralul pe una din pri. Incidena angrenajului invers este de 4
5% n populaia general i devine evident n etapa dentiiei

mixte. Factorii etiologici implicai n apariia sunt: erupia palatal


a incisivilor maxilari, traumatismele la nivelul incisivilor frontali cu
modificarea poziiei spre oral a mugurelui dinilor permaneni,
dinii supranumerari anteriori, odontoamele, lipsa de spaiu
intraarcadic sau obiceiul interpoziiei buzei. Diferite variante de
tratament au fost propuse: plci acrilice fixate, pante inclinate sau
aparate acrilice mobilizabile.
Anomalii n sens transversal
Relaiile normale ntre arcadele dentare sunt reprezentate de
circumscrierea cu un cuspid a arcadei inferioare de ctre
arcada superioar. Orice modificare a acestui parametru
normal, prin mrirea sau micorarea ariei circumscrise este
denumit ocluzie invers i este o anomaliie n sens
transversal.
7. Ocluzia ncruciat (invers) este o discrepan n relaia
transversal i se manifest ori prin ocluziile lingualizate (uni- sau
bilaterale) sau ocluziile palatinizate (uni- sau bilateral). Factorii
etiologici sunt asemntori angrenajului invers, cu meniunea c
afecteaz mai muli dini. Se mai adaug i retenia pe arcad a
dinilor temporari care pot modifica axul de erupie al dinilor,
obiceiul vicios de sugere a degetului (modific poziia limbii spre
posterior i genereaz o presiune negativ intraoral care duce
frecvent la ocluzie invers posterioar), despicturile labiomaxilo-palatine, traumatismele la nivelul articulaiei
temporomandibulare (duc la restricionarea creterii mandibulare
unilateral).
Ocluzia invers lateral poate fi unilateral sau bilateral.
Ocluzia invers unilateral poate fi la rndul ei palatinizat sau
lingualizat. O cauz a apariiei ocluziei inverse unilaterale poate
fi o activitate muscular crescut asimetric. S-a demonstrat c
exist o for muscular mai sczut n muctura copiilor n
timpul dentiiei mixte i c activitatea muscular depinde foarte

mult de sexul pacientului. Tratamentul ortodontic al ocluziile


inverse unilaterale urmrete expansiunea arcadei i ulterior un
tratament de corectare a liniei mediane i reabilitare funcional.
Ocluziile inverse bilaterale formate prin palatinizarea arcadei
superioare fa de poziia normal a arcadei inferioare sunt
acceptate n general, dar poate fi ncercat expansiunea maxilar
rapid pentru a ncerca expansiunea osului bazal maxilar, dar i
cu aceste tehnici exist un grad mare de recidiv sau chiar risc de
formare a unei ocluzii inverse unilaterale. Acest tip de ocluzii apar
la pacienii cu despicturi labio-maxilo-palatine operate. La
acetia se recomand expansiunea arcului superior prin
ntinderea esutului cicatriceal i se poate obine cu ajutorul unui
quadhelix.
8. Proalveolia maxilar i mandibular este un termen folosit
n descrierea malocluziilor n care incisivii superior i inferiori sunt
pronclinai. Este mai frecvent la anumite grupuri rasiale (rasa
neagr) i se prezint sub forma unui overjet mrit, datorat
angulaiei incisivilor. Managementul este dificil deoarece este
necesar modificarea axului incisivilor inferiori i superiori i n
acest caz recidiva fiind foarte mare. Dac exist incompeten
labial i muchii buzelor au o tonicitate favorabil se poate spera
la un rezultat stabil.

Anomaliile de Clasa a II-a Angle


Anomaliile clasei a II-a Angle sunt tulburri de cretere la nivel
scheletal i alveolar. Aceast clas de anomalii prezint dou
forme clinice: subdiviziunea 1 i subdiviziunea 2. Aceast clas de
anomalii se caracterizeaz printr-un raport molar distalizat,
asociat deseori cu un tipar scheletal specific (retrognaie
manidbular).

1. Malocluzia clasei a II-a diviziunea 1


Etiopatogenia acestui tip de anomalie este complex, depinznd
de o multitudine de factori, ct i de reacia organismului la
aciunea lor.
- Factorul ereditar influeneaz apariia sindromului compresiunii
de maxilar. Studiile pe gemeni, n special cele pe gemeni
monozigoi au pus n eviden compresiunea de maxilar la ambii
membrii ai cuplului cu aceeai amploare a pierderii transversale i
a compensaiei sagitale. S-a observat i o corelaie puternic ntre
pacient i rudele cele mai apropiate susinnd ipoteza unei
transmiteri poligenice ale acestei subdiviziuni.
- Factori patologici locali precum caria dentar i complicaiile ei
(edentaii) care perturb echilibru intra- i interarcadic n privina
lungimii, limii i nlimii arcadei. Pierderea prematur a dinilor
temporari superiori din zona de sprijin determin migrri ale
moralilor primi permaneni, cu instalarea ocluziei distalizate.
Alimentaia artificial incorect a sugarului inhib producerea
primei mezializri a mandibulei i astfel, nc din dentiia
temporar se instaleaz ocluzia distalizat.
- Obiceiurile vicioase precum respiraia oral, sugerea degetului
(limb, buz inferioar, suzet) sau deglutiia atipic determin
apariia acestui tip de anomalie dentomaxilar. Dac printele nu
intervine devreme n corectarea acestor obiceiuri, efectele
survenite pot aduce modificri la nivel osos care ulterior la vrsta
tnr sau adult sunt mult mai greu de corectat i pot necesita
chiar i ajutorul chirurgiei ortognate.
Sugerea degetului i alte obiceiuri vicioase sunt des ntlnite
la copii. Ca o regul general aceste obiceiuri nu produc efecte
negative n dentiia temporar (un copil cu acest obicei n vrst
de 3 sau 4 ani poate avea o dezvoltare normal daca renun
devreme), ci doar dac se prelungesc n timpul dentiiei
permanente (n jurul vrstei de 6 ani). Cnd copilul introduce

degetul n gur, este de obicei introdus la un unghi n care apas


nspre vestibular pe incisivii superiori si nspre lingual pe incisivii
inferiori. Modificrile dentare sunt n direct corelaie cu numrul
de ore pe care copilul le petrece cu degetul n gur i nu sunt
influenate de magnitudinea presiunii. Unii autori consider c
presiunea negativ creat n timpul suptului nu este responsabil
pentru constricia maxilar care de obicei acompaniaz acest tip
de anomalie. Totui presiunea cea mai mare se ntlnete la
nivelul comisurilor bucale, asta explicnd de ce arcada maxilar
are de multe ori forma unui V la pacienii care sufer de acest
sindrom.
Deglutiia atipic, prin interpoziia limbii este alt obicei vicios
care poate avea efecte la nivel dentar. Deoarece limba se sprijin
pe faa palatinal a incisivilor centrali n deglutiie aceasta poate
produce modificri ale axului, dac poziia limbii este anterioar.
Pacienii care prezint o poziie normal a limbii, chiar daca
deglutiia este atipic nu dezvolt malocluzii. n acelai timp mai
trebuie notat c deglutiia atipic este o faz de dezvoltare
normal i tranzitorie n evoluia fiecrui copil.
Respiraia oral este considerat ca un alt agent etiologic al
acestui tip de malocluzie, cu meniunea c nu toi pacienii cu II/1
prezint respiraie oral. nc nu este clarificat n totalitate relaia
dintre respiraia oral i mecanismele implicate n apariia acestui
tip de anomalie. Experimentele pe animale i cazurile
documentate la oameni de obstrucie nazal bilateral au pus n
eviden o legtur cu creterea maxilarului. Totui majoritatea
cazurilor clinice sunt de obstrucii unilaterale i perioadele n care
pacientul este afectat sunt mult mai sczute.
Clinic, aspectul facial este specific pentru copiii care sunt
respiratori orali, dar poate fi discret n celelalte cazuri. Respiratorii
oral sunt predispui la mai multe mbolnviri ale sistemului

bronhia-pulmonar, anemii sau la pusee repetate de faringoamigdalit. Se observ totui un facies adenoid, retrognatic, cu
profil convex. Pielea este palid, pomeii sunt teri, buzele sunt
ntredeschise i las s se vad incisivii superiori spaiai i
vestibularizai. Buza superioar este mult scurtat, palid subire,
tracionat spre nas. Buza inferioar este mrit de volum, i este
poziionat n spatele incisivilor superiori. Incompetena labial
este deseori prezent. Incisivii superiori sunt proiectai pe roul
buzei inferioare sau stau anterior de buza inferioar. anul labiomentonier este accentuat cu mentonul hipodezvoltat sau retras.
Limba este plasat anterior, ntre incisivi, contactnd chiar i buza
inferioar.
La nivel osos se constat se observ o clasa a II-a scheletal,
datorit unei retrognaii mandibulare, sau a unei scurtri a
ramului vertical mandibular. La pacieni pot aprea dou profiluri
de cretere mandibular, hiperdivergent i hipodivergent. Etajul
inferior este micorat, iar intraoral se observ vestibularizarea
incisivilor centrali, overjetul mrit, ocluzia adnc (uneori pot
aprea impresiunile incisivilor inferiori pe mucoasa palatin).
Tratamentul acestui tip de anomalie trebuie s in cont de
evaluarea urmtorilor factori: vrsta pacientului (dac acesta mai
este n perioada de cretere), gradul de gravitate a al anomaliei,
stabilitatea rezultatului final.
Tratamentul precoce presupune intervenirea n dentiia mixt
a pacientului. Totui tratamentul n dentiia mixt presupune nite
riscuri:
- dac copilul prezint incompeten labial, contenia dup
terminarea tratamentului ortodontic trebuie meninut un timp
ndelungat;
- dac poziia incisivilor superiori este modificat naintea erupiei
caninilor, acetia pot fi afectai prin resorbie sau le poate fi

modificat axul de erupie;


- dac reducerea overjetului a fost fcut n dentiia temporar,
mai este nevoie de tratament ulterior n timpul dentiiei
permanent i poate aprea riscul refuzului pacientului.
Tratamentul convenional este cel mai propice aplicat n timpul
dentiiei permanente, pn atunci pentru protecia incisivilor
centrali se pot purta gutiere n timpul practicrii sporturilor.
Principiul de tratament cel mai utilizat este crearea de spaiu prin
extracii dentare ale premolarilor i apoi aplicarea unor aparate
fixe. S-a constatat totui c tratamentul poate exclude extracia
premolarilor (dac spaiul o permite) cu rezultate asemntoare
la nivel facial i cu diferene mici n gradul de nclinare posttratament al incisivilor. Tratarea formelor grave include
mpiedicarea creterii maxilare i/sau stimularea creterii
mandibulare (purtarea de head-gear), camuflajul ortodontic (la
pacienii care nu accepta chirurgia ortognat i crora li s-a
finalizat procesul de cretere) sau chirurgia ortognat.
2. Malocluzia clasei a II-a diviziunea 2
Este anomalia dento-maxilar caracterizat prin supraocluzie
accentuat, retrodenia tuturor incisivilor superiori sau numai a
centralilor, raport molar distalizat i retrognaie mandibular. Este
considerat o anomalie cu un pronunat caracter ereditar i este
anomalia dento-maxilar cea mai distinct evideniat clinic ca
entitate de sine stttoare.
n etiopatogenia sa sunt implicai factorii ereditari, esuturile moi
i factori dentari.
Factorul ereditar a fost demonstrat, prin studii intrafamiliale sau
pe perechi de gemeni mono- i di-zigoi, incontestabila influen
genetic. Transimterea este probabil autosomal dominant cu
penetran incomplet i variabilitatea expresiei fenotipice.
Datorit ntreptrunderii influenei factorilor de mediu i genetici

este greu de stabilit clar gradul de determinism al unuia n parte,


mai ales n cazul stabilirii unui plan de tratament.
Efectul esuturilor moi asupra acestui tip de malocluzie este
mediat de tiparul scheletal. Dac dimensiunea facial inferioar
este redus, linia buzei inferioare va fi mai ridicat comparativ cu
coroana incisivilor maxilari. Presiunea exercitat de buz
inferioar este unui dintre factorii ce in de esuturile moi ce
influeneaz poziia incisivilor superiori, aceasta palatinizandu-i. n
cazurile n care incisivii laterali maxilari au o coroan mai scurt,
acetia pot scpa de sub influena buzei inferioare i pot avea o
nclinaie normal. O relaie interincisiv de clasa a 2-a poate fi
rezultatul unei retrognaii bimaxilare cauzat de muchi
hipertonici ai buzelor.
Oricare ar fi natura factorului etiologic consider c malocluziile
sunt stabile dup ncetarea perioadei de cretere i consider c
malocluzia este o problem ce ine de perioada de dezvoltare a
organismului.
Aspectul facial este specific, cu etajul inferior micorat n cele mai
multe din cazuri, anul labio-mentonier aste accentuat, mentonul
este proeminent, buzele sunt subiri, ocluzia labial este ferm.
Datorit retroclinrii incisivilor nasul poate prea proeminent, dar
el este n general normal. La unii pacieni mai poate aprea
zmbetul gingival.
Aspectul dentar este tipic. Incisivii centrali sunt nclinai spre palat
i deseori incisivii laterali aparent i ncalec (dei aceasta este de
fapt angulaia normal). Unii pacieni mai pot prezenta tot grupul
frontal palatinizat i datorit ocluziei adnci dinii pot leza
mucoasa palatin sau gingia vestibular a arcadei inferioare.
Tratamentul stabil al malocluziei de clasa a II-a necesit reducia

overbite-ului mrit, modificarea unghiului interincizal pentru a


crea un stop ocluzal satisfctor. Poziia incisivilor poate fi
modificat n dou feluri: nclinarea segmentului labial inferior
(este mai instabil ca poziie) i nclinarea segmentului superior
sau o combinaie a acestor dou metode. Pentru pacienii aflai n
perioada de cretere se pot opta pentru aparate funcionale care
s stimuleze creterea mandibular i s asigure expansiunea n
plan transversal a maxilarului.
Dac pacientul prezint o conformaie scheletal nefavorabil i
dac creterea a fost terminat se poate opta pentru camuflarea
anomaliei sau pentru chirurgia ortognat. Aceasta presupune
intervenii la nivelul mandibulei, pentru a i crete dimensiunea
antero-posterioar. Uneori pot fi necesare i intervenii la nivelul
osului maxilar (daca defectul scheletal este mare) prin efectuarea
unei fracturi Le Fort I.
Tratamentul prin camuflaj implic extracia premolarilor i
prezint nite dezavantaje. Poate avea efecte negative asupra
esteticii profilului, mrind unghiul nazo-labial, dnd impresia unui
nas alungit. Pentru a evita acestea s-a propus crearea de spaiu
prin distalizarea molarilor superiori cu ajutorul aparatelor fixe.

Anomaliile de Clasa a III-a Angle


Anomaliile clasei a III-a Angle se caracterizeaz, la nivel oral,
printr-un raport molar distalizat i la nivel scheletal printr-un
decalaj al bazelor osoase n sens sagital, prin poziia anterioar a
mandibulei fa de maxilar. Prin originea sa poate fi de mai multe
feluri: prin prognaia mandibular (dar maxilarul este dezvoltat
normal) prin retrognaia maxilar (deficit de cretere maxilar
asociat cu o dimensiune normal mandibular) sau prin
mecanism funcional (maxilarul i mandibular sunt n limite
normale, dar pacientul prezint o poziie anormal a contactelor

ocluzale, traducndu-se ntr-o poziie vicioas a mandibulei). n


cazurile grave se poate asocia un retrognatism maxilar cu un
prognatism mandibular.
Determinismul genetic al acestei malocluzii a fost demonstrat prin
studii intrafamiliale i s-au propus diverse modele de transmitere:
autosomal dominant cu penetran incomplet, recesiv simplu
sau transmisibilitate dependent de tiparul rasial.
Nu trebuie s uitam i determinismul de mediu al acestei
anomalii. S-au sugerat c ar facilita apariia prognatismului
mandibular diverse afeciuni precum: amigdalele mrite de
volum, blocajul nazal, defecte anatomice congenitale, tulburri
endocrine sau hormonale (acromegalia), pierderea prematur a
molarilor primi permaneni sau obiceiuri vicioase (sindromul
lingual protruziv inferior).
Diferenierea ntre malocluzia scheletal i cea fals se face prin
presiune pe mentonul pacientului. Dac mandibula poate s ia o
poziie normal, atunci factorul etiologic este funcional, dar dac
mandibula rmne n poziia incorect i nu poate face micarea
spre posterior, atunci anomalia este la nivel scheletal. Acelai
lucru l putem decela dac pacientul poate face ocluzie cap la
cap. Aceste teste ne orienteaz asupra gravitii cazului i
asupra planului de tratament.
Clinic pacientul prezint un facies dur, cu un aspect voluntar al
feei, cu etajul inferior mrit, obrajii sunt nfundai, cu aspectul de
fa aplatizat. Buza superioar este nfundat, situat n spatele
incisivilor inferiori (dac decalajul scheletal este mare). Buza
inferioar este proeminent, sanul labio-mentonier este ters,
mentonul este proeminent. Dac decalajul scheletal este mare
pacientul poate prezenta incompeten labial i nchiderea
sigiliului labial se face prin contactul ntre buza inferioar i limb.
Muchiul orbicular este tensionat, treapta labial este inversat,
cu procheilie inferioar i retrocheilie superioar. Mandibula este
n form de galo sau talp de sanie. Profilul pacientului este
concav, cu o poziie cisfrontal a mentonului.

La nivel oral se observ o arcad maxilar ngustat i arcada


mandibular mrit. nghesuirile apar mai mult pe arcada
maxilar, n contrast cu arcada mandibular care poate fi bine
aliniat sau chiar poate prezenta spaieri. Se mai poate observa o
ncercare de compensare la nivel oral, prin vestibularizarea
incisivilor superiori i lingualizarea celor inferiori, n tendina
natural a organismului de a efectua o ocluzie corect.
Elaborarea unui plan de tratament depinde de urmtorii factori:
severitatea profilului scheletal, prognoza asupra gradului de
cretere osoas ulterioar (daca copilul este tratat prea devreme
i dup tratament mandibula continu s creasc se restabilesc
relaiile ocluzale defectuoase), dac pacientul poate aduce
mandibula n poziia de cap la cap (tratamentul va implica
compensarea dento-alveolar pentru edificarea unei ocluzii
corecte sau satisfctoare) i gradul de nghesuire maxilar sau
mandibular.
Tratamentul precoce se poate institui n cazurile cu de o
severitate moderat. Tratamentul n toate clasele a III-a trebuie
iniiat imediat ce anomalia a fost diagnosticat, deoarece
creterea osoas o poate agrava. Etapa precoce de tratament
depinde de gradul de retrognaie maxilar, de mrimea unghiului
goniac, profilul esuturilor moi i vrsta pacientului. Se poate opta
pentru expansiune maxilar rapid, cu adnotarea c pacientul
trebuie inut sub supraveghere pn dup cea de-a treia etap de
cretere, dup vrsta de 18 ani. Se mai poate ncerca o
combinaie de expansiune maxilar rapid cu mti faciale. Astfel
se produce micarea anterioar a maxilarului combinat cu o
rotaie posterioar a mandibulei. Tratamentul ortodontic fix se
poate instaura dup erupia molarilor permaneni secunzi.
Tratamentul fix poate camufla defectul, dar nu l poate trata n
totalitate. Tratamentul de camuflaj implic tragerea unitilor
dentare mandibulare prin aparate fixe nspre distal pentru a
aduce incisivii inferiori ntr-o poziie acceptabil fa de cei
superiori (care la rndul lor vor fi vestibularizai). Aceasta
presupune ori distalizarea molarilor mandibulari (dac pacientul
nu prezint molarii de minte) sau extracia premolarilor pentru

crearea de spaiu pentru distalizare. Uneori dac cazul este grav


se pot extrage toi premolarii bilateral.
Dac nicio metod de tratament nu este satisfctoare se
recomand chirurgia ortognat. Aceasta este singura metod care
poate trata cauza anomaliei. Se recomand la pacienii la care
terapia de camuflaj nu a avut succes, care nu doresc s poarte
mti faciale sau la care defectul scheletal este foarte grav.
Procedura const n efectuarea unei fracturi Le Fort I la nivel
maxilar i efectuarea unei micri de protruzie a maxilarului.
Pacientul poate astfel efectua masticaia mai facil, pronunia
anumitor cuvinte sau respir mai uor (cile aeriene superioare
devin mai largi).