INTUSUSCEPCIN INTESTINAL

DEFINICIN:
La intususcepcin es la introduccin de un segmentodel intestino y su
mesenterio en el segmento contiguodistal del intestino (intussuscipiens).
EPIDEMIOLOGA
La intususcepcin se presenta generalmente durante el primer ao de vida. La
mayor incidencia ocurre en lactantes entre los 5-10 meses, otros autores
refieren entre los 6-10 meses de edad, con un predominio del sexo masculino,
3 varones por 2 mujeres. La incidencia vara de 1.5 4 casos por 1000 nacidos
vivos.
En nios mayores la edad promedio de presentacin es a los 9 aos.
PATOGENIA
La porcin proximal de intestino es traccionada hacia el intestino distal por
accin peristltica. El mesenterio del intestino proximal tambin es traccionado
hacia el intestino distal y es angulado y comprimido, ocasionando obstruccin
venosa y edema de pared intestinal. Si no se trata, este edema originara
obstruccin arterial y gangrena de pared.
La mayor parte de las intususcepciones son ileoclicas, empezando cerca de la
vlvula ileocecal, con el leon distal traccionado hacia el colon proximal. Con
menor frecuencia se puede presentar intususcepcin leoileal y coloclica.
En un 90-95 % de los pacientes no se encuentra una causa especfica
(idioptica), se han invocado como hiptesis una hipertrofia del tejido linfoide
de origen viral (adenovirus y rotavirus) y antiperistalsis, entre otras. Se debe
dejar claro que en los lactantes, la intususcepcin causada por entidad
patolgica orgnica (divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones intestinales)
se encuentra de forma espordica, totalmente diferente a lo que sucede en los
nios mayores en quienes prcticamente el padecimiento siempre es por
alguna alteracin orgnica (linfomas, tumores); por esta razn estos siempre
deben ser operados.
CUADRO CLNICO TPICO
El paciente tpico con una intususcepcin intestinal es un lactante robusto,
sano, que sbitamente presenta dolor abdominal tipo clico con crisis de
irritabilidad, llanto y se lleva las piernas hacia el abdomen. Despus de varios
minutos termina el ataque y el lactante parece normal. Por lo general estos
episodios de dolor abdominal tipo clico ocurren cada 10-15 minutos.
El vmito se puede presentar de manera temprana y generalmente consisten
en alimentos no digeridos. Al continuar los ataques, el vmito se hace bilioso.
En forma temprana el lactante puede expulsar heces normales. Por ltimo los
padres notan heces mucoides y rojo oscuras, con frecuencia descritas como
en jalea de grosella. ste es un signo tardo, aparece despus de las 24 horas
de iniciada la invaginacin.

El diagnstico idealmente debe hacerse antes de que aparezcan estas heces

sanguinolentas, pues significa progresin de la lesin intestinal.

EXAMEN FSICO:
La exploracin fsica en un inicio puede ser normal salvo por la irritabilidad, al
progresar la enfermedad se presenta taquicardia por hipovolemia o fiebre o
ambas debido a infeccin secundaria, incluso puede haber shock hipovolmico.
A
lainspeccin encontraremos un abdomen excavado pero tardamente
encontraremos un abdomen distendido, por el proceso obstructivo.Al auscultar,
losRuidos peristlticos estarn aumentados durante episodios de clico,
mientras que a la palpacin encontraremos una masa en forma de salchicha
o morcilla que no es otra cosa que el asa intestinal invaginada; puede
ubicarse en el cuadrante superior derecho, mesogastrio o cuadrante inferior
izquierdo, dependiendo de lo avanzado que este la intususcepcin. Sin
embargo este signo muy til para el diagnstico, muchas veces es difcil de
encontrar, dada la irritabilidad de los lactantes por el dolor.
Tambin se ha descrito la identificacin de la Fosa iliaca derecha vaca (signo
de Dance) debido a que el ciego es traccionado por la invaginacin hacia
porciones ms distales del intestino.
El tacto rectal es de gran ayuda ya que permite encontrar heces teidas con
moco y sangre o tocar la punta de la intususcepcin.
PRESENTACIN ATIPICA
Puede presentar fiebre y/o mostrarse letrgicos como nico signo inicial o entre
episodios de dolor. Los cambios neurolgicos pueden ser tan marcados que
sugieren infeccin del sistema nervioso central o intoxicacin exgena.
Se considera que la letargia se produce por liberacin de opioides endgenos
debido a isquemia intestinal.
La letargia se presenta en asociacin con los otros sntomas con tanta
frecuencia que debe ser considerada como otro signo indicativo de
invaginacin.
EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO:
Los estudios de laboratorio en el lactante con intususcepcin permiten obtener
informacin para el tratamiento con lquidos, electrolitos, antibiticos,
correccin de alteraciones metablicas, estabilizacin hemodinmica, etc y no
para hacer el diagnostico especfico. Es decir, no hay prueba del laboratorio
para el diagnstico etiolgico.
Por lo tanto se debe llevar a cabo los siguientes estudios:

Hemograma
Pruebas de coagulacin

Cuantificacin de electrolitos plasmticos

AGA

Dependiendo de la duracin de la enfermedad puede encontrarse: Leucocitosis

con desviacin a la izquierda en hemograma, anemia leve a moderada,
Acidosis metablica en AGA cuando existe isquemia intestinal.
IMGENES:
RADIOGRAFA DE ABDOMEN:
Las radiografas de abdomen en posicin supina y erecta son diagnosticas en
menos del 50%, pueden mostrar un patrn de gas intestinal inespecfico, un
cuadrante inferior derecho sin gas, un hallazgo consistente con obstruccin
intestinal, es decir, asas intestinales dilatadas o niveles hidroareos o datos de
peritonitis cuando la evolucin es ms prolongada (liquido libre
subdiafragmtico).
ECOGRAFA ABDOMINAL
El ultrasonido es el estudio imagenolgico de eleccin, tanto para el
diagnstico como para la exclusin, mtodo no invasor de alta sensibilidad
que permite hacer el diagnostico al identificar el asa intestinal invaginada
mediante las imgenes de pseudorrin, tiro al blanco o signo de diana o
dona. La imagen de tiro al blanco consiste en dos anillos de baja
ecogenicidad separadas por un anillo hiperecoico y se observa en cortes
transversos, mientras que el signo de pseudorrin aparece en cortes
longitudinales, como capas hipoecoicas e hipercoicas superpuestas.
ENEMA BARITADO
El colon por enema se puede utilizar como mtodo diagnstico y teraputico.
Los signos que podemos encontrar son: signo del cliz, signo del resorte
enrollado o espiral y el signo del menisco o stop.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Vlvulo intestinal
Meningoencefalitis
Intoxicaciones exgenas
Enfermedad diarreica aguda
Apendicitis

TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnostico, la fase inicial del tratamiento est dirigida a la
estabilizacin del paciente desde el punto de vista hemodinmico,
hidroelectroltico, metablico, etc.

MANEJO PRE-OPERATORIO:
Anlisis preoperatorios: grupo sanguneo y RH, pruebas cruzadas.
Sonda nasogstrica para descomprimir.
Rehidratacin por va intravenosa con Solucin de Hartman o SSN y correccin
de desequilibrios electrolticos.
Antibiticoterapia con cobertura para gran negativos y anaerobios como
profilaxis si no hubiera complicaciones y como tratamiento si hubiera
perforacin.
TRATAMIENTO MEDIANTE ENEMA BARITADO
El tratamiento no quirrgico de la intususcepcin es posible en la mayora de
los casos.
El cirujano pediatra debe estar siempre durante el desarrollo del procedimiento
Su objetivo es lograr la reduccin aplicando presin al vrtice de la
invaginacin que no debe sobrepasar los 100- 120 mmhg. Sin producir
perforacin.
El elemento utilizado para la reduccin puede ser: bario, contraste
hidrosoluble, solucin salina. Neumticos mediante la insuflacin de aire.
El seguimiento del procedimiento puede ser: guiado por fluoroscopa o por
ultrasonido.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Incisin transversa infraumbilical derecha

Desinvaginacin digital retrgrada. Nunca realizar Traccin.
Comprobar viabilidad del intestino invaginado.
Intestino no viable: reseccin del asa y anastomosis termino terminal.