Guias Anestesio - 2011-Imp-Peru

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VISTO:
El Memorando N 0 688-DEEMSC-INMP-2011, emitido por el Director Ejecutivo de
Especialidades Mdicas y Servicios Complementarios del Instituto Nacional Materno
Perinatal.
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el Instituto Nacional Materno Perinatal, ha sido categorizado por el Ministerio

de Salud, como establecimiento de salud 1II-2, constituyndose en el
establecimiento de mayor complejidad mdico quirrgica en la atencin materno
perinatal a nivel nacional, estableciendo como uno de sus objetivos funcionales la
innovacin de normas o modelos tcnicos que sirven de sustento para los diferentes
rganos tcnico - normativo pertenecientes al Ministerio de Salud! segn lo
establecido en el Reglamento de Organizacin y Funciones, aprobado por
Resolucin Ministerial N 504-2010-MINSA;
Que! las Guas de Prctica Clnica en Anestesiologa! comprende un conjunto de

recomendaciones especficas relacionadas con los mtodos bsicos de diagnstico y
procedimientos en la prctica de la anestesiologa aplicables a pacientes con riesgo,
siendo el propsito de la Gua de Prctica Clnica en Anestesiologa mejorar la
calidad de la asistencia anestesiolgica. Aun cuando su utilizacin no puede
garantizar en ningn momento los resultados que se obtengan, debera servir para
racionalizar y unificar la asistencia mdica relacionada con la especialidad

incorporando criterios y otras estrategias que deben aplicarse en las actuaciones
que realiza el anestesilogo. Tiene un carcter de orientacin y cualquier variacin
es aceptable siempre que sta refleje el juicio clnico del especialista responsable
del enfermo y la situacin quede documentada en la hoja d; anestesia.
Que, segn el documento de visto, el Director Ejecutivo de Especialidades Mdicas
y Servicios Complementarios solicita la aprobacin de las guias de anestesiologa, lo
cual proporcionar al mdico los criterios convencionales y vigentes que expresen la
alternativa y decisiones con la mejor evidencia cientfica, estandarizando su manejo
que permita contribuir a disminuir la morbilidad materna y neonatal;
En uso de las facultades conferidas por la Resolucin Ministerial N504

2010jMINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Instituto
Nacional Materno Perinatal y contando con la opinin favorable del Director
Ejecutivo de Especialidades Mdicas y Servicios Complementarios y con la visacin
del Director de la Oficina de Asesora Jurdica;
SE RESUELVE:
ARTICULO PRIMERO: Aprobar las "Guas Clnicas Anestesiolgicas la misma
que cuenta con cien (100) folios, que forman parte integrante de la presente
resolucin y comprende las siguientes Guas Clnicas:
Guas
Guas
Guas
Guas
Guas
Obsttricas
Ginecolgicas
Neonatales
de Recuperacin
de Analgesia
ARTCULO SEGUNDO: Encargar su difusin a

Especialidades Mdicas y Servicios Complementarios.
la
Direccin
Ejecutiva
de
ARTCULO TERCERO: La Oficina de Estadstica e Informtica publicar la presente

resolucin en el Portal de Transparencia del Instituto Nacional Materno Perinatal.
Regstrese y comunquese.
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INDICE DE GUIAS ANESTESIOLOGICAS DEL

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
TITULO
I.
Pagina
GUIAS OBSTETRICAS
1. Anestesia Para Gestante Sometida a Cesarea
1 - 10
2. Anestesia En Enfermedades Hipertensivas Del Embarazo
11 - 16
3. Anestesia De Sufrimiento Fetal
17 - 22
4. Manejo Anestsico Para Gestante Con Asma Bronquial
23 27
5. Manejo Anestsico de la gestante con Hemorragia
28 -- 32
6. Anestesia en gestante con SIDA
33 - 38
7. Anestesia En Gestantes Para Ciruga O Procedimiento No Obsttrico
39 - 44
II. GUIAS GINECOLOGICAS

1. Manejo anestsico en paciente con Miomas
45 - 49
2. Manejo anestsico en Legrado uterino
50 - 54
3. Manejo anestsico en Ciruga Laparoscpicas Abdomen
55 - 61
III. GUIAS NEONATALES

Manejo anestsico Neonatal
62 - 71
IV. GUIAS RECUPERACION

Manejo del Dolor Agudo Post operatorio
72 - 78
V. GUIAS ANALGESIA DE PARTO

Analgesia para trabajo de parto y parto
79 - 89
DEPARTAMENTO DE ANESTESIA ANALGESIA Y

REANIMACION DEL INSTITUTO NACIONAL
MATERNO PERINATAL
GUAS CLNICAS ANESTESIOLGICAS
MARZO 2011
1. ANESTESIA EN GESTANTES SOMETIDAS A CESAREA
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes sometidas a cesrea
Cdigo CIE10: O82.0 Y O 82.1
II DEFINICIN
a. Definicin
Es el acto anestsico que permite la salida o nacimiento de un feto mediante una incisin
abdominal.
b. Etiologa
Causas Electivas durante el embarazo:
-
Dos o ms cesreas anteriores

Una cesrea anterior si persiste la causa que la provoc
Desproporcin pelvicoceflica evidente
Infeccin activa en el canal del parto
Decisin de finalizar el embarazo por peligro materno (neoplasia en evolucin, toxemia
grave) o peligro fetal (eritroblastosis fetal grave, diabetes, toxemia grave), cuando las
condiciones no son favorables para inducir un parto vaginal.
Causas urgentes durante el embarazo o el parto:

-
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta normalmente inserta
Sufrimiento fetal agudo
Placenta previa
Crisis eclmptica
Causas en el curso de parto:

-
Desproporcin pelvifetal intraparto

Situaciones transversas
Inducciones que no progresan a pesar de haber logrado una dinmica correcta
Presentacin de nalgas con feto grande
Sufrimiento fetal
Fiebre intraparto
Podemos concluir que la cesrea estara indicada en aquellas ocasiones en las que el parto
vaginal sea un riesgo significativo para la madre, el feto o ambos. No existe contraindicacin para
la cesrea, pero se debe tener en cuenta que no es un tcnica exenta de riesgos.
c. Fisiopatologa
A. CAMBIOS RESPIRATORIOS:
Se producen cambios muy importantes en el patrn respiratorio materno para hacer frente al
aumento del consumo de O2 :
Aumenta la Vm.
Aumenta el volumen corriente.
Aumenta la Frecuencia Respiratoria (en menor grado).
Se produce un efecto de hiperventilacin probablemente causado por la progesterona. Se
alcanzan valores de Pa CO2 (28-32 mmHg) y Pa O2 (105 mmHg, al final del embarazo).
B. EQUILIBRIO CIDO-BASE Y GASES SANGUNEOS:
La alcalosis respiratoria materna facilita el intercambio de CO 2 del feto a la madre. Esta alcalosis
est compensada por el aumento de excrecin de HCO 3 renal, que no siempre llega a ser
completa (pH 7,44-7,47). La diferencia A-V O2 est disminuida.
C. CAMBIOS CARDIOCIRCULATORIOS:
Se produce un estado HIPERDINMICO, para satisfacer mejor las demandas metablicas
aceleradas materno-fetales:
volemia.
de la FC en reposo.
GC (mximo aumento en post-parto inmediato).
D. CAMBIOS GASTROINTESTINALES:
El tero grvido desplaza el estmago y el duodeno, lo que genera incompetencia de la unin
gastroesofgica. Los elevados niveles de Progesterona, y la disminucin del nivel de Motilina
disminuyen la motilidad gastrointestinal durante la gestacin y tambin afectan al tono del EEI. La
Gastrina de origen placentario aumenta el volumen y la acidez del lquido gstrico. Todos estos
factores enlentecen el vaciado gstrico y favorecen la aparicin de un cierto grado de RGE,
apareciendo pirosis, regurgitacin, vmitos y esofagitis frecuentemente.
A nivel heptico, se elevan mnimamente los niveles de transaminasas, FA, LDH y colesterol.
Disminuye la concentracin total de protenas plasmticas (sobretodo la Albmina).
E.
CAMBIOS HEMATOLGICOS:
Hay un estado de hipercoagulabilidad. Se eleva la concentracin de Fibringeno y de todos los

factores de la coagulacin. Pero, esta situacin tambin expone a la embarazada a CID.
Existe anemia multifactorial en la embarazada:
- Por dilucin.
- Por consumo de Hierro y c. Flico
Durante el tercer trimestre es frecuente la aparicin de leucocitosis y plaquetopenia (disminuyen
hasta en un 10%).
El recuento linfocitario (T y B) no vara, pero la actividad y la inmunidad vara, lo que favorece las
infecciones virales.
F. CAMBIOS RENALES:
El flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular aumentan a partir del primer trimestre de
embarazo ( 60%).
La concentracin plasmtica de BUN y Creatinina disminuye hasta valores inferiores en un 40% a
los de las pacientes no gestantes.
Est incrementada la excrecin de glucosa y sodio. Puede aparecer proteinuria, con valores
normales de hasta 300 mg/da.
Los urteres y la pelvis renal se encuentran dilatados desde el 3 mes de embarazo, sobretodo
en el lado derecho, aumentando la incidencia de infecciones urinarias.
CAMBIOS METABLICOS:
El embarazo es un estado diabetgeno. La sensibilidad a la Insulina est disminuida en la 2
mitad del embarazo debido a la Insulino-resistencia causada por el Lactgeno placentario
humano. Se produce hiperplasia de las clulas
del pncreas para atender a las demandas
aumentadas de secrecin de Insulina.
El aumento de la vascularizacin provoca hiperplasia de la glndula tiroides, aunque se
mantienen normales los niveles de T3 y T4 libres.
G. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO:
El embarazo induce cambios importantes en el neuroeje. La presin en el espacio epidural, que
en condiciones normales es negativa (-1 cm H2O), se positiviza ( 1 cm H2O).
La presin del LCR tambin aumenta de forma considerable, sobretodo durante el trabajo de
parto.
H. CAMBIOS MUSCULO-ESQUELTICOS:
El riesgo de lesiones est aumentado en estas pacientes, por una mayor laxitud ligamentosa.
La hiperlordosis lumbar se establece de forma compensadora frente al desplazamiento del centro
de gravedad de la gestante.
El incremento de Relaxina durante todo el embarazo, ayuda a preparar el trabajo de parto, ya
que ablanda el cuello del tero e inhibe las contracciones, y adems relaja la snfisis del pubis y las
articulaciones de la pelvis.
d. Aspectos Epidemiolgicos.
En el Per existe una tasa de parto normal: cesrea de 10 : 2 , que varia dependiendo del rea
geogrfica o institucin donde se realiza el procedimiento. Es evidente que existe una clara
tendencia a incrementar el nmero de cesreas, este hecho responde a diversos factores: mejora
de la tcnica quirrgica, la disminucin del trauma obsttrico y el aumento de problemas mdico
legales. En el INMP se han realizado 7275 en el ao 2007, con una tasa del 47% en relacin a
aos anteriores.
III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Macrosoma fetal
Induccin del trabajo de parto
Cicatriz de cesrea, aumenta el tiempo de extraccin del feto.
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Obesidad
Gestante aosa.
Gestante nia o adolescente.
Paciente con tercer embarazo antes de los 20 aos
IV CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional
Valoracin de la va area:
V
DIAGNOSTICO
Evaluacin preanestsica
Consentimiento anestsico informado
Historia clnica:
Edad, Peso habitual, Peso actual, altura
Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicacin recibida en los ltimos seis meses
Riesgo Anestesiolgico
Determinacin del ASA.
VI EXAMENES AUXILIARES
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin,
Glicemia, urea, creatinina srica, Serologa.
Exmenes Especializados Complementarios
Electrocardiograma
Ecocardiograma. (indicacin del cardilogo)
Enzimas hepticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica.
Anlisis de gases arteriales.
VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL I
Cesrea electiva en gestante no complicada.
Uso de anestesia regional
NIVEL II
Cesrea electiva en gestante con complicacin moderada.
Uso de anestesia regional o general
Requiere posiblemente manejo post operatorio en Unidad de Terapia Intensiva.
NIVEL III
Cesrea electiva en gestante con complicacin severa.
Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos Maternos
MEDIDAS GENERALES
-
Instalacin de un catter intravenoso N 16G 18G.

Uso de profilaxis de la aspiracin gstrica. Toda embarazada debe considerarse siempre
como un estmago lleno.
Monitoreo y mantenimiento de la oxigenacin de la paciente
Administrar 15 30 ml/kg. Endovenoso de solucin cristaloide
Desplazamiento del tero hacia la izquierda peri e intraoperatorio.
MANEJO ANESTESICO.
Medicacin Pre-anestsica: Profilaxis con bloqueadores H2 y gastrocinticos.
Monitorizacin: Completa no invasivo: Presin Arterial, electrocardiografa, pulso-oximetra,

frecuencia cardiaca.
Tcnica Anestsica
La eleccin de la tcnica anestsica est determinada por los factores que siguen: 1) indicacin
quirrgica, 2) procedimiento operatorio propuesto, 3) edad gestacional, 4) estado de la madre.
Conducta anestsica
1.- ANESTESIA GENERAL
Ventajas
- Rapidez de accin
- Estabilidad hemodinmica y cardiovascular
- Control va area y de la ventilacin
Inconvenientes
- Mayor incidencia de dificultad de intubacin
- Alta morbimortalidad en caso de broncoaspiracin
- Paso de frmacos a travs de la barrera placentaria al feto.
Indicaciones
- Cesrea emergente
- Contraindicaciones de la anestesia regional
Pauta recomendada
-
Se requiere la presencia de dos anestesilogos o un anestesilogo y una enfermera

especializada
Administrar ranitidina y metoclopramida 15 minutos antes de la induccin
Preoxigenar a la paciente (3 minutos o 4 inspiraciones profundas)
Tcnica anestsica
-
Se realizar una induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick, tubo orotraqueal
6,5 7,5.
Se contar con bandeja de Intubacin orotraqueal dificultosa preparada
Hay dos tiempos quirrgicos: Primero hasta el pinzamiento del cordn (extraccin del
neonato) y segundo hasta la sutura de la piel.
Primer tiempo:
-
Atropina 0,01 mg/kg + rocuronio 0,6 mg/kg

Tiopental 2,5-4mg/kg (Ketamina 0,5-1 mg/g propofol 2mg/kg)
Oxgeno 100%
Agente anestsico: sevofluorano 2% o Profofol 1% en infusin continua
Etco2 30 35 mmhg
Segundo Tiempo
-
Asistir a la reanimacin del neonato

Administrar oxitcicos
Retirar halogenados si se han utilizado; mantener con oxgeno
Extubar a la paciente despierta
2.- ANESTESIA REGIONAL

2.1. ANESTESIA PERIDURAL
Ventajas:
-
Posibilidad de analgesia post operatoria

Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y dificultad de intubacin orotraqueal
Disminuye el sangrado y el riesgo de trombosis
Desventajas:
-
Tiempo de latencia largo (30 - 45 min.)

Mayor ndice de fracasos
Hipotensin
Indicaciones
-
Cesrea electiva o urgente
Contraindicaciones absolutas
Hipovolemia franca y shock.
Negativa materna
Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario
Spsis sistmica.
Enfermedades del sistema nervioso central en fase activa.
Coagulopatas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin:
Plaquetas menor de 75.000

Tiempo de protrombina mayor al 70 %
Tiempo Parcial de Tromboplastina > 7 - 15 segundos al control o > 30 -40 segundos.
Fibringeno menor a 120 mg/dL
Tiempo de sangra mayor de 10 minutos, con plaquetas menor a 100.000 y toma de
Acido Acetil Saliclico.
INR mayor a 2
Pauta recomendada
-

Colocar a la paciente en decbito lateral
Administrar 15 30 ml/kg endovenoso de solucin cristaloide
Preparar material y frmacos para intubacin y reanimacin
Administrar oxigeno mediante mascarilla o cnula binasal
Monitorizar: presin arterial, ECG, saturacin de oxigeno, cada minuto hasta la extraccin
del feto luego cada 5 minutos
Tcnica anestsica
-
Posicin: decbito lateral izquierdo, luego recolocar a la paciente en decbito supino con el
tero desviado a la izquierda.
Puncin medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta tuohy 17 18
Anestsicos locales:
Opciones:
- Lidocana 1,5% o 2% (latencia 10 minutos)
- Bupivacana 0,5% (latencia 20-30 minutos)
- Levobupivacana 0,5% (latencia 20 minutos)
Dosis:
-
Dosis test 2ml, esperar 3 minutos y administrar 5 ml, tras 3 minutos administrar el resto de
la dosis
Morfnicos:
-
Fentanilo 50 100 microgramos pueden ser aadidos al anestsico local para potenciar la
analgesia intraoperatoria.
Morfina 2-5 mg pueden administrarse va epidural tras el parto
2.2. ANESTESIA INTRADURAL

Ventajas:
-
Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y dificultad de intubacin orotraqueal

Menor administracin de frmacos
Rapidez de instauracin
Simplicidad de tcnica y bajo ndice de fracasos
Desventajas:
-
Mayor repercusin hemodinmica

Riesgo de cefalea postpuncin dural
Indicaciones
-
Cesrea urgente
Paciente con elevado riesgo de broncoaspiracin o dificultad de intubacin orotraqueal
Contraindicaciones
Hemorragia del tercer trimestre
Coagulopata grave
Negativa materna
Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural. placentario
Pauta recomendada
-

Administrar 20 - 30 ml/kg endovenoso de solucin cristaloide
Tcnica anestsica
-
Posicin: decbito lateral izquierdo o sentada, luego recolocar a la paciente en decbito

supino con el tero desviado a la izquierda.
Puncin medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta de lpiz 25, 26,27 G
Anestsicos locales:
Opciones:
- Bupivacana 0,5% (hiperbrica)
Morfnicos:
-
Fentanilo 10 25 microgramos
Morfina 0,1 0,25 mg
En caso hipotensin, administrar infusin rpida de cristaloide y si persiste etilefrina 1- 10 mg.

MANEJO ANALGESICO
-
Anti Inflamatorios No Esteroideos: Metamizol

OPIOIDES: fentanilo, morfina, petidina
ANTIEMTICOS.
-
Dexametasona ( 4 a 8 mg)
Dimenhidrinato
Metoclopramida
Ondansetron
Monitoreo post operatorio

La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado (anestesilogo) de la va area, se
encuentre hemodinmicamente estable, est totalmente conciente y pueda comunicarse
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, oximetra de
pulso, trazado electrocardiogrfico, analgesia y sedacin.
VIII COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensin
Analgesia inadecuada
Inyeccin intravascular: agitacin, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurolgicas: cefalea por puncin de la duramadre,neumoencefalo.
Retencin urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafilctico
Anestesia Raqudea
Hipotensin
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurolgicas
Anestesia General
Intubacin endotraqueal difcil
Aspiracin pulmonar
Depresin neonatal
IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se
presente una complicacin.
X.- FLUJOGRAMA
GESTANTE A TERMINO
ALTERACIONES MATERNAS
ALTERACIONES FETALES
ALTERACIONES MIXTAS
SIN COMPLICACIONES
PARTO VAGINAL
CESAREA
ANESTESIA REGIONAL
HIPOVOLEMIA MATERNA AGUDA

COAGULOPATIA SIGNIFICATIVA
RECHAZO ANESTESIA REGIONAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
ANE
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA EPIDURAL
ANESTESIA RAQUIDEA
XI.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Parto por cesrea, Overlake Hospital Medical Center, Parto por cesrea 14/10/2004.
2. Cesrea. Universidad de Maryland, USA, 2004. Centro Mdico
3. Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital, Department of
Anesthesia, Richard J. Kitz, MD el al. 1993
4. Consideraciones Anestsicas en la cesrea, tomado de www.scartd.org/cesarea.htm
obtenida el 21/06/2005.
5. Physical status Classes, American Society of Anesthesiologists (ASA)
6. Norma Tcnica, Categora de Establecimientos del Sector Salud, MINSA, 2004
7. Algoritmo de Cesrea, tomado de www.nice.org.uk. National Institute of Clinical Excellence,
Reino Unido, acceso 30 de Junio 2005.
TEXTO DE CONSULTA
1. Ara C, Borrs R, Rosell I. Anestesia en la cesrea. En: Miranda A, ed. Tratado de anestesiologa
y reanimacin en obstetricia: principios fundamentales y bases de aplicacin prctica. Barcelona:
Masson SA, 1997; 18: 513-555
2. Taura P. Anestesia para la intervencin cesrea. En: Sala X. ed. Anestesia en la Paciente
Obsttrica de Alto Riesgo. Barcelona: EDIKAMED 1999; 2:17-28
10
XII.- ANEXOS
OPIACEOS INTRADURALES EN LA CESAREA: DOSIS RECOMENDADAS

Dosis
T. Latencia
Duracin
OPIOIDE
Morfina
Meperidina (nico agente)
Fentanilo
Sufentanilo
0.2 - 0.3 mg
1 mg/kg.
6.25 3-
(min.)
30 - 40
3-4
5
5
(h)
12 - 27
1
2-4
3-5
ANLISIS COMPARATIVO DE LAS TECNICAS ANESTESICAS EN LA CESAREA

GENERAL
PERIDURAL
INTRADURAL
Rapidez induccin
+++
+
++
Estabilidad hemodinmica
+++
++
+
Relajacin muscular
+++
+
++
Repercusin fetal
+
-extraccin.
ANESTESIA INTRADURAL EN LA CESAREA

DOSIS RECOMENDADAS DE ANESTESIA LOCAL
A. LOCAL
Dosis (mg)
Duracin (min.)
Lidocaina 5% hiperbrica
60 80
45 - 75
Lidocaina 2% isobrica
50 60
120 - 130
Bupivacaina 0.5% hiperbrica
7.5 12
90 - 120
Clasificacin ASA (AmericanSociety of Anesthesiologists)

I
II
III
IV
I Pacientes en buenas condiciones

de salud
Pacientes con patologas asociadas
no graves
Pacientes con patologas asociadas
graves
Pacientes con patologa graves
asociadas que constituyen riesgo
para la vida del paciente
Pacientes moribundos
11
2. ANESTESIA EN ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
I.- NOMBRE Y CODIGO

Anestesia en hipertensin materna
Cdigo CIE10: O16
II.- DEFINICION
a. Definicin:
Es el acto anestsico durante la gestacin de un grupo heterogneo de enfermedades con
denominador comn: Hipertensin Arterial acompaadas de otra sintomatologa como proteinuria y
compromiso de otros rganos y sistemas como de coagulacin, neurolgico, renal, definindose
otros cuadros clnicos y complicaciones.
b. Etiologa
Factor citotxico circulante

materno circulante
Alteracin inmunolgica
materna
Trastorno gentico
recesivo
Mala Adaptacin
inmunitaria
Monocitos y cel T
O2
Hipoxia
Crecimiento
Trofoblstico
insuficiente en arterias espirales (falla
secundaria a onda invasin al
miometrio)
Lipoperxidos
Disfuncin Endotelial
12
c. Fisiopatologa
d. Aspectos Epidemiolgicos
La Enfermedad Hipertensiva del embarazo es la complicacin ms frecuente con 5 a 10%.
Es causa importante de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. En el Per es la
tercera causa de muerte materna (17-21%) y es responsable del 17-25% de las muertes
perinatales (especialmente muerte fetal tarda). Es la primera causa de RCIU.
III. FACTORES DE RIESGO ESENCIALES

- Primer embarazo
- Enfermedad renal crnica
- Adolescencia Diabetes
- Edad materna avanzada Enfermedades autoinmunes
- Cambio de pareja Embarazo mltiple
- Intervalo prolongado entre embarazos Enfermedad trofoblastica gestacional
- Nivel socioeconmico bajo
- Obesidad
13
- Historia familiar o personal de preeclampsia, Isoinmunizacion Rh

- Hipertensin Arterial esencial
IV. CUADRO CLNICO

Hipertensin Arterial, Presin arterial sistlica 140 mmHg y/o Presin arterial diastlica
90 mmHg o elevacin de la Presin arterial sistlica 30 mmHg y/o Presin arterial diastlica
15 mmHg en 2 tomas separadas por 6 horas.
Proteinuria, aparicin de protenas en ms de 300 mg en orina de 24 horas o 1 gr/lt o 2 +
en dos muestras de orina al azar.
V. DIAGNOSTICO
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
I.
Hipertensin Inducida por la Gestacin ( HIE)
A) Hipertensin Tardia o Transitoria: HTA sin proteinuria al final del embarazo, parto o
puerperio.
B) Preeclampsia: HTA y proteinuria (+ de 20 semanas, antes con mola)
- Leve: PA 160/110 mmHg y/o Proteinuria 1 gr/24h
- Severa: PA
160/110 mmHg y/o Proteinuria
5gr/24h y/o Evidencia de
compromiso multiorgnico:
Oliguria 500 ml/24h
Cefalea intensa y/o Alter. Visual y/o Epigastralgia.
Creatinina srica elevada ( 1.2 mg/dl)
RCIU/Oligoamnios/Doppler arteria umbilical anormal.
Edema Pulmonar y/o Cianosis y/o ICC.
Trombocitopenia ( 100/ml)
Hiperbilirrubinemia
Sndrome de HELLP (Hemlisis, Enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia)
C) Eclampsia: Preeclampsia ms convulsiones y/o coma.
II.
Hipertensin Crnica HTA antes de las 20 semanas en ausencia de mola o HTA que
persiste postparto
III.
Hipertensin Crnica con Preeclampsia sobreagregada HTA crnica que luego de

las 20 semanas se complica con proteinuria.
VI. EXAMENES AUXILIARES

Exmenes de Laboratorio
Hematocrito, Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin, Glicemia,
urea, creatinina srica, Serologa
Proteinuria de 24 hs, sedimento de orina, urocultivo
14

Electrocardiograma
VII. MANEJO ANESTESICO

Monitorizacin: Presin Arterial no invasiva, electrocardiografa, pulso-oximetra, frecuencia
cardiaca y diruresis horaria.
Catter Arterial: Paciente con Edema Agudo de Pulmn, preeclampsia inestable con infusin de
frmacos vasoctivos
Tcnica Anestsica
quirrgica, 2) procedimiento operatorio propuesto, 3) edad gestacional, 4) estado de la madre.
Conducta anestsica
1. ANALGESIA PARA TRABAJO DE PARTO
Se requiere:
- Perfil de coagulacin aceptable
- Volumen circulante adecuado
- Presin Arteial materna controlada
- Evitar la compresin aorto cava
Ventajas:
- No altera el gasto cardaco
- Suprime la respuesta vasoactiva al dolor
- Mejora la hiperventilacin materna y el trabajo del ventrculo izquierdo
- Aumenta el flujo placentario
La tcnica de la analgesia epidural no sustituye la terapia antihipertensiva o anticonvulsivante
2. ANESTESIA PARA CESAREA
Anestesia peridural es la tcnica de eleccin siempre que sea posible. La dosis de anestsico
debe ser administrada en forma fraccionada hasta obtener un nivel de bloqueo sensitivo adecuado
Los anestsicos a utilizar tenemos Lidocaina 2% con epinefrina y sin epinefrina, Bupivacaina al
0,5% y Levobupivacaina al 0,5% con aguja # 18G, acompaado o no de opiodes (Fentanilo)
Anestesia general s la presin arterial materna persiste elevada, la hipovolemia relativa no est
corregida, existan signos de sufrimiento fetal, alteracin en el perfil de coagulacin, dificultades
tcnicas o estar frente a una emergencia obsttrica. En las mujeres con preeclampsia severa, la
anestesia general aumenta el riesgo de aspiracin y dificultades en la intubacin debidas al edema
de la va area y se asocia con marcados aumentos en las presiones sistmicas y cerebrales
durante la intubacin y extubacion. Las mujeres con edema laringeo pueden requerir intubaciones
despiertas bajo observacin con fibra ptica con disponibilidad para traqueostomia inmediata. Los
cambios en las presiones sistmicas y cerebrales pueden atenuarse por el pre-tratamiento con
labetalol. La anestesia general puede causar hemorragia intracerebral y/o edema de pulmn, si la
presin endocraneana esta elevada o la presin arterial no esta controlada.
-

especializada
Induccin de secuencia rpida
15
Anestesia General Inhalatoria Balanceada con Intubacion endotraqueal : Utilizando para

la induccin opiodes (Fentanilo o Remifentanilo), Hipnoticos (Tiopental, Propofol) y Relajante
muscular (Rocuronio). Mantenimiento: Sevofluorane.
Anestesia General Intravenosa con Intubacion endotraqueal: Utilizando para la induccin
opiodes (Fentanilo o Remifentanilo), Hipnotico (Propofol), y Relajante muscular (Rocuronio).
Mantenimiento: Propofol.
Tratamiento postoperatorio
- Analgesia con OPIOIDES, va endovenosa epidural, s la paciente presenta cateter epidural
- Control postparto intensivo al menos 24 horas (Unidad de recuperacin, Unidad de cuidados
intensivos maternos)
- Monitorizacin: presin arterial, frecuencia cardiaca, pulsooximetria, electrocardiografa y
diuresis
- Control laboratorial: hemograma, pruebas de coagulacin, proteinuria, perfil heptico.
- Si hay un HELLP: enzimas hepticas, fibrinogeno, plaquetas, bilirrubina, creatinina, cido
rico, LDH
VIII COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensin
Complicaciones Neurolgicas: cefalea por puncin de la duramadre, neumoencefalo.
Retencin urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafilctico
Anestesia General
Aspiracin pulmonar de contenido gstrico
Depresin neonatal
La preeclampsia tiene una mayor morbimortalidad materna y fetal.
- Convulsiones no atribuibles a otra etiologa empeora ms el pronostico.
- Hemorragia Cerebral
- Insuficiencia Cardiaca congestiva con Edema pulmonar
- Hemorragia postparto
- Coagulacin Intrvascular diseminada
- Insuficiencia renal aguda
- Ruptura heptica
- Shock sptico
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
16
X. FLUXOGRAMA
PACIENTE CON DX DE PREECLAMPSIA
LEVE, SEVERA SIN TRASTORNOS DE
COAGULACION, HTA CRONICA
SOBREAGREGADA
ANESTESIA REGIONAL:
EPIDURAL O ESPINAL
PACIENTE CON DX DE PREECLAMPSIA

SEVERA CON TRASTORNOS DE
COAGULACION, ECLAMPSIA O HELLP
ANESTESIA GENERAL:
INHALATORIA O
INTRAVENOSA
XI. BIBLIOGRAFA
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17
3. ANESTESIA EN SUFRIMIENTO FETAL

I.- NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en sufrimiento fetal
CODIGO CIE 10: O689
II.- DEFINICION
a. Definicin:
Es el acto anestsico que se brinda cuando hay un transtorno transitorio o permanente de
la homeostasis fetal, caracterizado por hipoxemia, hipercarbia y acidosis fetal.
b. Etiologa
Alteraciones
Maternas
Hipotensin
sistmica
Disfuncin
placentaria
Distocias
dinmicas
Insuficiencia
placentatia
Incremento resistencia vasos

miometriales
Patologa
funicular
Reduccin flujo sanguineo

espacio intervelloso
Dficit en el aporte
de oxigeno
Reduccin de aporte de
oxigeno al feto
Incremento resistencia
vasos umbilicales
RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA
ACIDOSIS FETAL-DISFUNCION ENZIMATICA-DISFUNCION CELULAR
18
c. Fisiopatologa
La hipoxemia y acidosis fetal, producen alteraciones reflejas y de autorregulacin en el
feto.
- A nivel cardiaco; produce taquicardia refleja seguida de bradicardia
- A nivel circulatorio; vasoconstriccin
- A nivel intestinal; las contracciones producen emisin de meconio
- Desviacin a la derecha la curva de saturacin de la hemoglobina
- Hiperpotasemia
- Aumento de Dioxido de carbono lo que estimula respiraciones profundas, con riesgo de
aspiracin
- Oliguria como consecuencia de anoxia renal
- Si persiste la hipoxia: bradicardia y anoxia miocrdica, alteracin de la coagulacin,
hemorragia subserosas y muerte fetal.
d. Aspectos Epidemiolgicos
La Enfermedad Hipertensiva del embarazo es la complicacin ms frecuente con 5 a 10%.
Es causa importante de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. En el Per es la
tercera causa de muerte materna (17-21%) y es responsable del 17-25% de las muertes
perinatales (especialmente muerte fetal tarda). Es la primera causa de RCIU.

FACTORES UTEROPLACENTARIOS
- Distocias dinmicas (polisistosis, hipertonia, incoordinacin)
- Insuficiencia placentaria (hipertensin, diabetes, gestacin prolongada, infeccin placenta)
- Desprendimiento de placenta normalmente inserta
FACTORES FUNICULARES
- Prolapso de cordn
- Compresiones circulares, nudos de cordn
- Inserciones anormales
FACTORES FETALES
- Anemias
- Malformaciones cardiacas
FACTORES MATERNOS
- Insuficiencia Respiratoria, asfixia
- Insuficiencia cardiaca materna, anemia marcada
- Shock materno
IV CUADRO CLINICO
La aparicin de meconio: signo de hipoxia fetal
Frecuencia cardiaca fetal (taquicardia >170x o bradicardia <110x), disminucin de la
variabilidad normal de la lnea de base, aparicin de deceleraciones tardas o variables
V
DIAGNOSTICO
Las Pruebas empleadas para determinar SFA, pueden dividirse segn el perodo del parto en el
cual se aplican, en Pre-parto, Intraparto y Post-parto
19
PERIODO
PRUEBA
PREPARTO
Monitoreo fetal no Estresante (NST)

Monitoreo por contracciones uterinas o estresante (CST)
Perfil Biofsico (PBF)
Ultrasonido Doppler
Monitoreo Electrnico Continuo de la FCF
Auscultacin intermitente de la FCF
Oximetra de Pulso Fetal
pH sanguneo cuero cabelludo Fetal
Apgar
Gasometra Cordn Umbilica
Pruebas Neuroconductuales l
INTRAPARTO
POST-PARTO
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin, Glicemia,
urea, creatinina srica, Serologa.
VII MANEJO ANESTESICO
Una correcta comunicacin entre el equipo tratante (Obstetra, Anestesilogo, Neonatologo), para la
realizacin de una Intervencin Quirrgica y el tiempo limite para la ejecucin de la misma, son
factores fundamentales, para obtener un producto en buenas condiciones generales sin morbilidad
materna.
Clasificacin de Cesreas Segmentarias de Emergencia
CATEGORIA
Estable
Urgente
Inmediata
EJEMPLOS
- Insuficiencia Placentaria crnica
- Cesrea anterior(con o sin Trabajo de Parto)
- Distocia
- Placenta previa (NO SANGRANTE)
- Pre-Eclampsia Severa
- Corioamnionitis
- Procidencia de Cordn Umbilical sin SFA
ANETESIA
Epidural, Espinal
Epidural (con catter
previo)
Espinal
Procidencia de Cordn Umbilical con SFA General

Hemorragia Severa
SFA Agonizante
Anestesia Epidural.
Pauta recomendada
-
Colocar a la paciente en decbito lateral, supresin de oxitcicos

20

Tcnica anestsica
-
Anestsicos locales: Lidocana 1,5% o 2% (latencia 10 minutos)
Uso de alcalinizacin para acortar el periodo de latencia
Anestesia Espinal.
Pauta recomendada
-

Tcnica anestsica
-

Anestsicos locales: Bupivacana 0,5% (hiperbrica)
Anestesia General.
Pauta recomendada
-

especializada
Tcnica anestsica
-
Se realizar una induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick, salvo en casos de
una va area difcil, en donde una intubacin despierta es mandatoria.
Primer tiempo:
-

Oxgeno 100%
Etco2 30 35 mmhg
21
Segundo Tiempo
-

Evaluacin Post-Cesrea.
-
Manejo dolor post operatoria

Debe realizarse la visita post-anestsica tanto a la madre como al neonato, para registrar
los posibles efectos colaterales de la tcnica y sus agentes.
VIII COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensin
Retencin urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafilctico
Anestesia Raqudea
Hipotensin
Anestesia General
Aspiracin pulmonar
Depresin neonatal
22
X.- FLUJOGRAMA
SUFRIMIENTO FETAL
Extraccin Vaginal
Epidural
Extraccin cesrea
Estable
Epidural - raquidea
Urgente
Epidural - raquidea
Inmediata
General
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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23
4. MANEJO ANESTESICO PARA GESTANTES CON ASMA BRONQUIAL

I.- NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en la paciente con asma bronquial
CODIGO CIE 10: J45
II.- DEFINICION
a. Definicin:
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que comporta una obstruccin
reversible al flujo areo, que da lugar a un grado de de dificultad respiratoria (disnea)
variable, en funcin de la gravedad de la obstruccin.
b. Etiologa:
-
Asma extrnseco: consecuencia de un estmulo identificable (polen, gramneas, ejercicio,

estrs emocional, alimentos, aspirina
Asma intrnseco: sin causa desencadenante aparente, no es bien conocida, pero se le
atribuye un componente alrgico.
c. Fisiopatologa
El embarazo no latera el curso del asma. Durante el ltimo mes del embarazo disminuye la
frecuencia y la severidad de las crisis broncoespsticas, como consecuencia de incremento de la
prostaglandina E, que es broncodilatadora.
La hiperreactividad bronquial est dada por una respuesta exagerada de los bronquios con las
siguientes caractersticas: broncoespasmo, edema de la mucosa, aumento de la secrecin
glandular, infiltracin de clulas y dao epitelial.
La respuesta inflamatoria en el asma bronquial es muy compleja, y consiste en una complicada
interaccin entre los leucocitos, las clulas endoteliales y las clulas epiteliales, as como la
liberacin de mediadores inflamatorios, de los factores de transcripcin y de las molculas de
adhesin, que provocan los hallazgos histopatolgicos clsicos: denudacin del epitelio, fibrosis
subepitelial, degranulacin de los mastocitos e infiltracin mucosa por eosinfilos y linfocitos.
Algunos autores le llaman a esta inflamacin asmtica eosinoflica por el predominio de este tipo
celular.
d. Epidemiologa
La incidencia de asma en la poblacin adulta oscila alrededor del 5%, Entre el 0,4 1,3% de
embarazadas presentan asma, de las cuales un 0,15 0,2% desencadenan status asmticos.
Un 2% desencadenan broncoespasmo durante la anestesia.
-
Uso de frmacos: Agonistas beta 2 adrenrgicos y anestsicos halogenados aumenta

riesgo de hemorragia obsttrica, ketamina asociado a aminofilina produce convulsiones
Nivel socioeconmico bajo
Obesidad
Existencia previa de asma severo
Exposicin antgenos fetales
Disminucin de inmunidad celular
Aumento de la susceptibilidad a infecciones de vas respiratorias
Alta frecuencia de crisis asmticas
Crisis de aparicin nocturna
24
Necesidad frecuente de intervencin mdica, con o sin ingreso hospitalario

Afectacin importante y documentada de las PFR
IV. CUADRO CLNICO

- Propio de cada patologa
V. DIAGNOSTICO
- Diagnstico clnico del asma (dificultad respiratoria, respiracin acelerada, sibilancias o pitos a
la auscultacin)
- Pruebas funcionales respiratorias (PFR)

Exmenes de Laboratorio
Hematocrito, Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin, Glicemia,
urea, creatinina srica, Serologa
Electrocardiograma
Espirometra
VII. MANEJO ANESTESICO
Tanto el parto vaginal como la cesrea presentan dificultades potenciales ya que durante el trabajo
de parto el dolor, hiperventilacin y el estrs pueden provocar un broncoespasmo o empeorar el
curso del asma.
Objetivo
- Optimizar el estado pulmonar preoperatorio
- Proporcionar una analgesia correcta
- Profilaxis del broncoespasmo
Monitorizacin: Presin Arterial no invasiva, electrocardiografa, pulso-oximetra, frecuencia
Cardiaca
Conducta anestsica
Elegiremos la tcnica en funcin de dos parmetros fundamentales: la indicacin de la cesrea y la
condicin del feto
Pauta recomendada
-

especializada
Administrar metoclopramida 10mg 15 minutos antes de la induccin
Preoxigenar a la paciente, con oxgeno al 100%(3 minutos o 4 inspiraciones profundas),
con la mascarilla facial bien aplicada
25
Tcnica anestsica
-
6,5 7,5.
Primer tiempo:
-

Ketamina 0,5-1 mg/g propofol 2mg/kg)
Oxgeno 100%
Lidocana va endovenosa (1,5mg/kg)
Etco2 30 35 mmhg
Hidrocortisona 4mg/kg endovenosa
Usar Agonistas beta 2 adrenrgicos inhalados va tubo endottraqueal 4 6 nebulizaciones.
Segundo Tiempo
-

Mantener con oxgeno al 100%, administrar volumen corriente elevado con frecuencia
respiratoria baja y alargar la fase espiratoria
Extubar a la paciente despierta y haya recuperado los reflejos protectores de las vas
respiratorias
No extubar a la paciente con broncoespasmo activo hasta que se hay resuelto

Siempre que sea posible es la tcnica de eleccin, y es la peridural preferible antes de la intradural,
sobretodo en casos de asma activo (presencia de sibilantes)
Pauta recomendada
-
Administrar y metoclopramida 30 minutos antes de la induccin

Tcnica anestsica
-
Colocacin de catter epidural N 18
Anestsicos locales:
26
Opciones:
Dosis:
-
la dosis
Morfnicos:
-

Pauta recomendada
-
Administrar metoclopramida 30 minutos antes de la induccin

Tcnica anestsica
-

Anestsicos locales:
Opciones:
Morfnicos:
-
Morfina 0,1 0,25 mg
MANEJO ANALGESICO
-
Usar preferentemente analgesia por cateter epidural: fentanilo, morfina

Petidina 30 50 mg ev diluido y lento
27

VIII COMPLICACIONES
- Broncoespasmo
- Insuficiencia respiratoria aguda

X.- FLUJOGRAMA
GESTANTE ASMATICA
ALTERACIONES MIXTAS
SIN COMPLICACIONES
PARTO VAGINAL
CESAREA
PACIENTE ASINTOMATICA

ANE
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA EPIDURAL
ANESTESIA RAQUIDEA
XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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28
5. MANEJO ANESTESICO DE LA GESTANTE CON HEMORRAGIA
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes con hemorragias
Cdigo CIE10: 35890
II DEFINICIN
a. Definicin
Es el acto anestsico que permite la atencin de la gestante que presenta una hemorragia
antes, durante y post parto o cesarea. La prdida sangunea aguda, o hemorragia, lleva a una
reduccin en la cantidad total de hemoglobina circulante y una prdida del volumen sanguneo
o hipovolemia.
b. Etiologa
Hemorragia preparto
-
Placenta previa
Desprendimiento precoz de placenta
Hemorragia Intraparto:
-
Rotura Uterina
Placenta acreta, incret y percreta
Hemorragia post parto:

-
Afona uterina
Retencin de placenta
Inversin del tero
Laceraciones cervicales y vaginales
c. Fisiopatologa
El suministro de oxgeno a los tejidos depende de la transferencia de oxgeno desde los pulmones
hasta la sangre, su almacenamiento en la forma de hemoglobina saturada y su transporte y
suministro a los tejidos. Dependen de la presencia de un nivel adecuado de hemoglobina y de una
circulacin eficiente para transportarlo.
La hemorragia puede interferir con todos estos procesos causando:
Reduccin en la transferencia del oxgeno de los pulmones a los glbulos rojos
Reduccin del almacenamiento de oxgeno en los glbulos rojos
Reduccin del transporte y suministro de oxgeno a los tejidos
29
Respuestas compensatorias a la prdida sangunea aguda: Ningn tejido es capaz de resistir

perodos prolongados de hipoxia por lo que el cuerpo responde inmediatamente a cualquier
prdida sangunea significativa con varios mecanismos compensatorios:
Restauracin del volumen plasmtico
Restauracin del gasto cardaco
Compensacin circulatoria
Estimulacin de la ventilacin
Cambios en la curva de disociacin del oxgeno
Cambios hormonales
Sntesis de protenas plasmticos.
Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 6% de las gestaciones. Las
causas son placenta previa en 13%, abruptio en 7% y secundario a trabajos de parto pretrmino o
a trmino, o secundarios a lesiones locales del tracto genital inferior en 80%.

-
Retencin de restos placentarios

Trabajo de parto prolongado
Expulsivo muy rpido
Uso prolongado de oxitcicos o betamimticos.
Multiparidad
Hipoperfusin uterina
Anestesia con halogenados.
Sobredistensin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, feto grande)
Infeccin (corioamnionitis, miometritis)
Abruptio placentae.
Laceraciones cervicales, vaginales o perineales.
Parto instrumentado
Parto rpido
Pujo de la madre no controlado.
Deficiente proteccin a la salida del polo fetal.
Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma)
Trastornos de Coagulacin
IV CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Sangrado descontrolado
Disminucin de la presin sangunea
Aumento de la frecuencia cardaca
Tumefaccin y dolor en los tejidos de las reas vaginal y perineal
Sed
Piel fria, plida y sudorosa
Intranquilidad
Disminucin de la diuresis
30
DIAGNOSTICO
Clculo de la prdida de sangre (este clculo puede realizarse contando la cantidad de
gasas mojadas, o pesando las compresas o esponjas utilizadas para absorber la sangre; 1
mililitro de sangre pesa aproximadamente 1 gramo)
Medicin de la frecuencia del pulso y la presin sangunea
Hematocrito (recuento de glbulos rojos)
Factores de coagulacin en la sangre
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin.
Pruebas cruzadas
NIVEL III
Manejo de pacientes gestantes con complicacin severa.
MEDIDAS GENERALES
-
Instalacin dos vas intravenoso N 16G 18G.

Uso de profilaxis de la aspiracin gstrica. Toda embarazada debe considerarse siempre
como un estmago lleno.
MANEJO ANESTESICO.
La anestesia del paciente en shock hemorrgico es una situacin compleja, peligrosa y
frecuente en trauma. Por lo tanto, siendo los estudios clnicos escasos, el anestesista est
obligado a realizar una anestesia emprica, donde, frecuentemente, las recetas no sirven.
frecuencia cardiaca, diuresis.
31
Valoracin preanestsica:
-
Estado volmico de la madre

Dificultad va area
Problemas anestsicos potenciales
Historia mdica y obsttrica
Pruebas cruzadas
Tcnica anestsica
- Si hay sangrado activo, hipotensin severa, sufrimiento fetal y alteracin de la coagulacin,
se optar por la anestesia general
- Si sangrado es poco, hay estabilidad hemodinmica, integridad tero placenta y
coagulacin normal, ser de eleccin la anestesia regional o general.
pulso, trazado electrocardiogrfico, analgesia y sedacin, diuresis y control de sangrado vaginal.
VIII COMPLICACIONES
- Insuficiencia cardiaca
- Edema agudo de pulmn
- Insuficiencia renal aguda
- Coagulacin intravascular diseminada
- Muerte
32
X.- FLUJOGRAMA
GESTANTE con HEMORRAGIA
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
SIN ALTERACONES
HEMODINAMICAS
ANESTESIA REGIONAL Y/O

GENERAL
CESAREA EMERGENCIA

ANE
ANESTESIA GENERAL

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Obsttrica de Alto Riesgo. Barcelona: EDIKAMED 1999; 2:17-28
33
6. ANESTESIA EN GESTANTES CON SIDA
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes con SIDA
Cdigo CIE10: B333
II DEFINICIN
a. Definicin
Es el acto anestsico que permite la atencin de una paciente gestante con diagnostico de
SIDA.
b. Etiologa
Paciente gestante que tiene el Virus de la Inmunodeficiencia humana tipo I.
c. Fisiopatologa
El VIH pertenece a la subfamilia Lentiviridae de la familia de los retroviridae, se le llama de
est manera por que poseen una enzima, la transcriptasa inversa, quien permite convertir el ARN
de hlice nica en ADN.
EL VIH tiene gran tropismo por los linfocitos T4 quienes resultan infectados precozmente.
Al ser un virus de infeccin lenta, por un largo periodo no es detectada por el sistema inmunitario.
La replicacin viral con la posterior destruccin de las clulas provoca reiteradamente la liberacin
de partculas vricas y la infeccin de nuevas clulas. Disminuye as la subpoblacin de linfocitos
T4 y por tanto del cociente T4/T8, con una subpoblacin de estos normal o elevada.
La enfermedad evoluciona en tres grandes perodos. En el primero: al cabo de unas
semanas de la infeccin aparece un sndrome mononuclesico y los distintos tipos de anticuerpos.
En el segundo perodo, que por lo general dura varios aos, persiste la replicacin viral aunque a
bajo nivel; pudiendo existir adenopatas y generalmente son asintomticos. En el tercer perodo,
existe una intensa replicacin viral lo cual ocasiona un rpido deterioro del estado general y la
aparicin de infecciones oportunitas, ciertas neoplsias o trastornos neurolgicos.
La transmisin de VIH se realiza de las personas infectadas, sintomticas o asintomticas. La
infeccin se propaga a travs de la sangre y otros fluidos corporales, as como por material
contaminado.
Un estudio clnico realizado en el Hospital Clnico de Barcelona, el mecanismo de transmisin
para mujeres embarazadas habra aumentado desde el 0 hasta casi un 24%, adems que de las
gestantes un 1,8% de las gestantes embarazadas estn infectadas por el VIH.
La transmisin vertical, de la madre al hijo sigue la va transplacentaria y afecta a un 13 73%
de los recin nacidos de madres con VIH positivo. El grado de infeccin del recin nacido aumenta
con el grado de desarrollo de la enfermedad materna y con recuentos de linfocitos T4 inferiores a
400 clulas/ml en la madre.
Enfermedades concomitantes
34
Obesidad
Gestante aosa.
Gestante nia o adolescente.
IV CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional
Valoracin de la va area
Se clasifica a estas personas en 3 categoras:
o A: sujetos infectados asintomticos
o B: pacientes con infecciones menores o sntomas neurolgicos
o C: pacientes con complicaciones infecciosas, neoplsicas y neurolgicas
Sistema respiratorio: infeccin por mltiples microorganismos
Cardiaco: endocarditis, lesiones valvulares
Intestinal: diarreas y proctitis
Complicaciones neurolgicas un 30 a 60%
Implicacias neurolgicas: neuropatas desmielinizantes y polineuropatas, que se manifiestan
como parestesias y prdida de sensibilidad.
Alteraciones mdula espinal, en forma de parlisis y ataxia, que afecta principalmente a las
races lumbosacras y cauda equina.
Otras afecciones como meningitis asptica y herpes zoster
Demencia progresiva 60% pacientes
Alteraciones hematolgicas: leucopenia 60%, trombocitopenia 70% y anemia 60%
DIAGNOSTICO
Historia clnica:
Sntomas neurolgicos existentes
Medicacin recibida en los ltimos seis meses (antiretrovirales), el AZT produce
nuseas y vmitos aumentando el riesgo de broncoaspiracin
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin,
Glicemia, urea, creatinina srica, Serologa.
35

Electrocardiograma
Recuento leucocitario

NIVEL III
Cesrea electiva de emergencia en gestante con VIH
MEDIDAS GENERALES
-

Uso de profilaxis de la aspiracin gstrica.
Administrar 15 30 ml/kg. Endovenoso de solucin cristaloide
Tomar medidas estrictas de bioseguridad, uso de mtodos de barreras de proteccin
MANEJO ANESTESICO.
Conducta anestsica
1.1 ANESTESIA PERIDURAL
Tcnica anestsica
-
Anestsicos locales:
36
Opciones:
Dosis:
-
la dosis
Morfnicos:
-
2.2 ANESTESIA INTRADURAL

Tcnica anestsica
-

Anestsicos locales:
Opciones:
Morfnicos:
-
Morfina 0,1 0,25 mg
En caso hipotensin, administrar infusin rpida de cristaloide y si persiste etilefrina 1- 10 mg

Tcnica anestsica
-
6,5 7,5.
Primer tiempo:
-

Oxgeno 100%
37

Etco2 30 35 mmhg
Segundo Tiempo
-

MANEJO ANALGESICO
-
Anti Inflamatorios No Esteroideos: Metamizol


encuentre hemodinmicamente estable, est totalmente conciente y pueda comunicarse. Se debe
manejar las barreras de bioseguridad, evitar contacto con fluidos corporales.
VIII COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensin
Retencin urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafilctico
Anestesia Raqudea
Hipotensin
Anestesia General
Aspiracin pulmonar
Depresin neonatal
38
X.- FLUJOGRAMA
GESTANTE con VIH
ALTERACIONES MIXTAS
SIN COMPLICACIONES
PARTO VAGINAL
CESAREA
ANESTESIA REGIONAL

ANE
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA EPIDURAL
ANESTESIA RAQUIDEA

1
2
3
4
5
Parto por cesrea, Overlake Hospital Medical Center, Parto por cesrea 14/10/2004.
Cesrea. Universidad de Maryland, USA, 2004. Centro Mdico
Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital, Department of
Anesthesia, Richard J. Kitz, MD el al. 1993
Physical status Classes, American Society of Anesthesiologists (ASA)
Norma Tcnica, Categora de Establecimientos del Sector Salud, MINSA, 2004
TEXTO DE CONSULTA
1
Ara C, Borrs R, Rosell I. Anestesia en la cesrea. En: Miranda A, ed. Tratado de

anestesiologa y reanimacin en obstetricia: principios fundamentales y bases de aplicacin
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Taura P. SIDA y embarazo. En: Fernndez C. ed. Anestesia en la Paciente Obsttrica de Alto
Riesgo. Barcelona: EDIKAMED 1999; 2:17-28
39
7 ANESTESIA EN GESTANTES PARA CIRUGA O PROCEDIMIENTO NO OBSTETRICO

I. NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes para ciruga o procedimiento no obsttrico.
CODIGO CIE 10: 49326
II. DEFINICIN
a. Definicin
Es el acto anestsico para una ciruga o procedimiento a ser realizado en una paciente durante su
embarazo.
b. Etiologa
Pueden agruparse, en general, en tres categoras:
1. Procedimientos relacionados de manera directa y/o asociada con el embarazo.
-Procedimiento de cerclaje.
-Laparotoma plvica urgente.
2. Procedimientos incidentales al embarazo
-Abdomen agudo quirrgico
-Intervencin quirrgica por Politraumatismo materno y/o fetal
-Patologa neurolgica urgente.
-Patologa cardiaca urgente.
-Traumatismos osteo musculares.
3. Procedimientos de ayuda diagnstica y otros.
c. Fisiopatologa
Los cambios fisiolgicos maternos ms importantes son los siguientes:
1-Respiratorio: La embarazada est ms propensa a hipoxia e hipercapnia durante periodos
breves de apnea debido a la disminucin de la capacidad residual funcional y al aumento del
consumo de oxigeno. La posicin supina agrava ms la disminucin de la capacidad residual
funcional en relacin con la capacidad de cierre.
2-Cardiovascular: Los cambios involucran aumento del volumen sanguneo, aumento del
ndice cardiaco, anemia hemodilucional, disminucin de la Presin Arterial, hipotensin arterial
por compresin aortocava en posicin supina, disminucin de la respuesta vascular a los
vasopresores.
3-Gastrointestinal: Los cambios ocurren con mas frecuencia en el tercer trimestre por el
desplazamiento de las vsceras por aumento del crecimiento uterino, asociado al efecto
hormonal lo que ocasiona una incompetencia del cardias, lentitud del vaciamiento gstrico,
aumento de la secrecin gstrica, lo que predispone a que a la gestante se le considere
paciente con estmago lleno y esto incrementa el riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin.
4-Sistema Renal: Existe un incremento: del flujo sanguneo renal, depuracin de creatinina,
urea, acido urico, filtracin glomerular, como consecuencia del aumento del gasto cardiaco
durante el embarazo.
40
5.- Hematolgico La gestacin se acompaa de hipercoagulabilidad por aumento de los

factores de coagulacin, lo que conlleva a incremento de tromboembolismo.
d. Epidemiologa
La ciruga no obsttrica puede presentarse en 2 % de las gestantes lo que involucra unos 80,000
procedimientos anestsicos por ao; este nmero se ha ido incrementado por el desarrollo de la
Ciruga Laparoscpica.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1-Riesgos para la madre: El principal riesgo para la madre puede ser la misma patologa
quirrgica y los cambios funcionales ocasionan alteraciones en el manejo anestsico y quirrgico.
2-Riesgos para el feto: La administracin de los anestsicos y el procedimiento quirrgico pueden
reducir la perfusin uterina.
Efectos Teratogenicos de los anestsicos:
Son probablemente mnimos. Un problema mdico es el manejo de las drogas que muchos de
ellos no tienen estudios de su seguridad durante la gestacin en seres humanos, sobre todo en el
primer trimestre de gestacin.
Las drogas anestsicas que generalmente son controversiales incluyen el Oxido Nitroso y las
Benzodiazepinas.
Los Opioides, agentes Inductores intravenosos y los anestsicos locales han sido usados
histricamente y son seguros durante la gestacin.
IV. CUADRO CLINICO

1-Historia Clnica: Incidir en datos como edad, peso, hbitos nocivos, antecedentes anestsicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, reaccin adversa a medicamentos y otros
en relacin al motivo de la ciruga.
2-Exploracin Fsica: Funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos
venosos, valoracin de va rea y caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia
regional.
V. DIAGNOSTICO
-

Historia clnica:
41

*Exmenes de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito y hemograma completo, Grupo sanguneo y
factor Rh, perfil de coagulacin, glicemia, urea y creatinina.
*Evaluaciones, exmenes de laboratorio y exmenes especializados en las pacientes que as lo
requieran de acuerdo a la evaluacin e indicacin del anestesilogo
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

*Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atencin:
NIVEL I
Ciruga o procedimiento de baja complejidad, sin apertura de abdomen, en gestantes sin
complicaciones y que no requieran hospitalizacin.
NIVEL II
Cirugas de mediana complejidad en gestantes no complicadas o de complicacin moderada.
NIVEL III
Cirugas de alta complejidad en cualquier gestante.
Requiere posiblemente manejo Postoperatorio en Cuidados Intensivos.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

En lo posible posponer la ciruga (dependiendo de la patologa) en la gestante menor de 24
semanas hasta el 3er trimestre o el post parto si fuera posible.
Requiere una evaluacin pre-operatoria por el Gineco-Obstetra.
Uso de profilaxis de la aspiracin gstrica. Toda embarazada debe considerarse siempre como
un estmago lleno.
Instalacin de un catter intravenoso permeable N 16G 18G.
MANEJO ANESTESICO
Monitorizacin: Completa no invasiva. .
Tcnica Anestsica: La eleccin de la tcnica anestsica est determinada por los factores que
siguen: 1) La indicacin quirrgica, 2) el procedimiento operatorio propuesto, 3) la edad
gestacional, 4) el estado de la madre.
Anestesia Regional Si el procedimiento quirrgico propuesto y el estado de la madre lo permite la
anestesia regional es preferible debido a la exposicin mnima del feto a frmacos y los cambios de
la frecuencia cardiaca en el feto.
42
Anestesia General: De acuerdo al criterio del anestesilogo

Se debe usar en aquellas operaciones en las que no es posible la anestesia regional o esta sea
insuficiente, debera incluir a) Pre oxigenacin y desnitrogenizacin, b) Induccin de secuencia
rpida y presin del Cricoides, c) Colocacin lenta de los relajantes musculares para prevenir la
contraccin uterina, d) Mantenimiento de los inhalatorios con un MAC no mayor a 2, e) Se puede
usar anestsico intravenosos.
Analgesia postoperatoria: Considerar opioides, antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos.
Si cuenta con catter epidural es preferible la analgesia postoperatoria con Opioides, y anestsicos
locales.
VIII. COMPLICACIONES
Sufrimiento fetal
Parto prematuro
Tromboembolismo
Reaccion alergica
Broncoaspiracin
Complicaciones de la anestesia regional
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTTRAREFERENCIA

Se debe referir al nivel inmediato superior si:
Existen criterios de Hospitalizacin y no se cuenta con esa facilidad
No se cuente con facilidades de ayuda diagnstica bsica (laboratorio e Imagenologa)
No se cuente con personal especializado y/o equipo necesario para la atencin de este
tipo de pacientes.
43
X FLUXOGRAMA
Exmenes Auxiliares
Evaluacin Clnica
Hematocrito, hemoglobina,
hemograma completo, grupo
sanguneo y RH, perfil de
coagulacin, glicemia urea y
creatinina.
Estadio de embarazo
Frecuencia cardiaca fetal
Actividad uterina
Otros problemas mdicos.
Otros. Ex. pertinentes

Eleccin Tcnica Anestsica
Seguridad Materna y Fetal
Teratogenicidad
Parto Prematuro
1er Trimestre
3er Trimestre
2do Trimestre
Monitoreo Frecuencia Fetal

Desplazamiento lateral izquierdo del tero
Anestesia General
Induccin Rpida
Anestesia Regional
-Espinal
-Epidural
-Bloqueo Plexo
-Regional IV
Procedimiento abdominal
Anestesia General
Baja concentracin.
Agentes Inhalatorios
Agentes Endovenosos
Cuidado Post Parto
Recuperacin sin complicaciones
Potenciales complicaciones Asfixia fetal, parto prematuro
Unidad de Cuidados Intensivos Maternos

44
XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Koren G, Bologa, M, Long D Feldman Y, Shear NH Perception of teratogenic risk by
pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimestre. Am J Obstet
Gynecol 1989; 160: 1190-4.
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17. Piotin M, de Souza Filho CBA, Kothimbakam R, Moret J: Endovascular treatment of acutely
ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. AmJ Obstet Gynecol 2001;185:1261-2
45
8. ANESTESIA EN PACIENTE ANTICOAGULADA
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en paciente anticoagulada
Cdigo CIE10:
II DEFINICIN
c. Definicin
Es el acto anestsico de las pacientes con algn tipo de tratamiento anticoagulante.
Mediante la aplicacin de los conocimientos que posea el anestesilogo en el campo de
la hemostasia van a permitir un eficaz manejo clnico al tiempo que una actuacin
mdico-legal correcta ante estas circunstancias.
d. Etiologa
Algunos frmacos de uso diario inciden negativamente sobre la hemostasia de los pacientes
anestesiados.
Halotano es el agente anestsico que mayor interferencia presenta con la hemostasia.
Sevoflurano y propofol: disminuyen significativamente tanto en el periodo intraoperatorio como
en el postoperatorio inmediato la agregacin plaquetar secundaria
Los anestsicos locales tambin inhiben la accin plaquetar pero slo a concentraciones muy
superiores a los picos plasmticos que encontramos durante su uso clnico
c. Fisiopatologa
La fisiologa de una hemostasia correcta, nos conduce a un tratamiento adecuado de pacientes
con anticoagulacin.
Integridad del endotelio
Plaquetas normales en cantidad y funcin
Factores de la coagulacin/fibrinolisis normales en cantidad y calidad
La clula endotelial forma parte de la ntima de los vasos sanguneos y est en contacto directo
con la sangre, por debajo de ella se encuentra la denominada capa subendotelial constituida por
colgeno, microfibrillas no colgenas y elastina. La clula endotelial juega un papel importante en
la hemostasia debido a que en su superficie se desarrollan reacciones de coagulacin, sintetiza y
segrega sustancias y est en contacto con el subendotelio de importancia capital en la hemostasia
primaria. Las sustancias que sintetiza y segrega se dividen en dos grandes grupos: Procoagulantes
(Trombospondina, Factor tisular, Fibronectina, Factor von Willebrand, Factor relacionado con el
sistema contacto, Factor V, etc) y anticoagulantes (Trombomodulina, receptor para la antitrombina
III, activador tisular del plasmingeno, PGI2, etc).
46
Las plaquetas son fragmentos de megacariocitos que viven de 8 a 10 das y que son esenciales
para el desarrollo de la hemostasia primaria. Las plaquetas, como todas las clulas del organismo,
tiene una membrana fosfolipdica la cual est surcada por una serie de estructuras glicoprotecas
(Glucocalix) que son fundamentales para el funcionalismo plaquetario; de todas esas
glicoprotenas (GP) las ms importantes son la GP Ia, GP Ib, el complejo GP IIb/IIIa y la GP IV. El
complejo GP IIb/IIIa, es de gran importancia debido a que es el que atrae al Fibringeno para dar
lugar al cogulo. Por debajo de la membrana existe una red de microtbulos que forman un anillo
perifrico alrededor de la plaquetas y que le permite mantener la forma discoide. Por ltimo, en el
citoplasma tiene el sistema canalicular abierto conectado con el sistema tubular denso y que
tienen como principales misiones la secretora (grnulos densos y alfa) y aumentar la superficie de
la plaqueta.
Plaquetas
Trozos de citoplasma de megacariocito con funcin hemosttica
2/3 partes est circulando por la sangre y 1/3 se localizan en el bazo
Vida media de 8 a 10 das
Valores normales 150.000 400.000/l

La plaqueta circula por la periferia de la luz vascular y tiene carga elctrica negativa, debido a su
alto contenido en cido silico, esto hace que no se adhiera a la clula endotelial que es
electronegativa, pero cuando se produce la rotura de esas clulas se exponen las fibrillas de
colgeno, que son electropositivas, a la sangre y se produce la atraccin electrosttica de las
plaquetas a esa zona lesionada (Adhesividad plaquetar).
El tercer factor que interviene en la hemostasia es el conjunto de los factores de coagulacin y
fibrinolisis y que comprenden compuestos procoagulantes, inhibidores de la coagulacin y agentes
fibrinolticos.
El desarrollo de los mecanismos de coagulacin plasmtica conllevan una serie de reacciones en
el curso de las cuales proenzimas son transformadas en enzimas, que son serinproteasas,
mediante la rotura de 1 2 enlaces peptdicos y la exposicin de su zona activa. Cada enzima
formada transforma la proenzima siguiente, que constituye su sustrato especfico, en enzima, de tal
manera que se origina una cascada de reacciones enzimticas, pero quedan excluidos de este
mecanismos el fibringeno, que no da lugar a ninguna enzima y los factores V y VIII, que son
aceleradores de reacciones enzimticas; el factor V sufre una serie de cambios en su forma
espacial por la accin de la trombina para facilitar el acoplamiento del factor Xa a su sustrato, la
protrombina.
En el hombre, dos sistemas tienden a mantener el equilibrio hemosttico: Coagulacin, que es
sinnimo de formacin y fibrinolisis, sinnimo de destruccin.
Los dos mecanismos son estructuralmente similares y poseen una serie de hechos comunes:
Consta de sistemas de activacin e inhibicin y formacin de un enzima proteoltico central, la
trombina
para
la
coagulacin
y
la
plasmina
para
la
fibrinolisis.
Todo el proceso se inicia y desarrolla sobre superficies celulares y sobre el coagulo de fibrina
El proceso qumico es un sistema de amplificacin enzimtica basada en activaciones
secuenciales.
Con el fin de poder comprender esta problemtica vamos a realizar un breve recorrido por la
coagulacin de la sangre; ya ha quedado prcticamente olvidada aquella teora de la cascada y
hemos pasado a una nueva teora que si bien es cierto an queda puntos sin contestar ha resuelto
muchos de los problemas que tenamos.
Actualmente distinguimos 3 fases en la coagulacin: Fase de iniciacin, en la cual se producen
pequeas cantidades de Trombina (IIa), que ser la encargada de la propagacin de las
reacciones de coagulacin y, al final se da lugar a una amplificacin de la coagulacin con la
47
produccin de grandes cantidades de trombina, que irreversiblemente, nos van a producir el paso
de fibringeno a fibrina y tras la actuacin del factor XIIIa se producir un cogulo estable.
En la fase de iniciacin, se generan pequeas cantidades de factor Xa, que sern los encargados
de producir trombina con el fin de activar el sistema de la coagulacin y que va a permitir en una
fase de propagacin activar diversos factores (V, VIII, XI) as como las plaquetas, todo ello con el
fin de dar paso a la gnesis de factor Xa, que va a entroncar con la fase de amplificacin en la que
se producen grandes cantidades de trombina (II) que transformar el fibringeno en fibrina y por
tanto se formar un cogulo.
La descripcin del factor tisular (F.T.) y su papel de prima ballerina por Rappaport S. en la
coagulacin, han hecho revisar toda la fisiologa de la coagulacin. El F.T. es una protena
transmembranosa que se encuentra, normalmente, escondida en la capa interna de las clulas
endoteliales y que se expresa cuando esa clula sufre una noxa, esto trae consigo su unin al
factor VII (circula inactivo en el plasma) y su activacin posterior dando lugar a la activacin,
posteriormente, de los factores IX y X.
Cuando se produce la noxa se va a producir la expresin del F.T, que actuar como receptor del
factor VII, formndose el complejo F.T-F VII, provocndose la activacin del factor VII, que
actuando sobre los factores X y IX dar lugar a su activacin. Se producen pequeas cantidades
de Xa necesarias para generar IIa (trombina), pero el factor Xa se queda pegado a la clula
endotelial ya que si pasa al medio se va a unir a Inhibidor plasmtico del factor tisular (FTPI), este
complejo se va a unir al situado sobre la clula endotelial, provocando la inhibicin del F.T-FVII,
provocndose de esta manera la paralizacin de las reacciones. Igualmente, el factor Xa puede ser
inhibido, una vez pasado al medio, por la AT III El factor IXa pasa al medio y se une a la plaqueta
activada por la IIa y, de esta manera, se va preparando la actuacin de la fase de amplificacin de
la coagulacin. Esta primera fase tiene como misin generar pequeas cantidades de trombina, a
partir de la protrombina y por la accin del factor Xa, que sern necesarias para provocar las
reacciones
de
la
siguiente
fase
de
la
coagulacin.
La trombina va a tener varias acciones: Activacin de los factores VIII y V y del factor XI que dar
lugar a la activacin del factor IX; por ltimo preparar a las plaquetas para que sobre su superficie
puede
albergar
a
los
factores
IXa,
VIIIa
y
Va.
En esta fase se puede parar la coagulacin mediante la propia trombina que es capaz de acoplarse
sobre un receptor especfico de la clula endotelial, la trombomodulina, formando un complejo que
atraer sobre l a la protena C, que ser activada, esta se acoplar, a su vez, sobre el complejo
Receptor de la Protena S-Protena S, sufriendo una transformacin estructural mediante la cual es
capaz de inhibir a los factores Va y VIIIa, parando de esta manera la coagulacin de la sangre,
como vemos la misma sustancia, trombina, es capaz de desencadenar la coagulacin y la
anticoagulacin, esto nos demuestra que la hemostasia es un equilibrio casi perfecto entre
formacin y destruccin, la inclinacin de la balanza hacia un lado o hacia el otro nos dar lugar a
hemorragia o trombosis.
El Factor Va se acomoda sobre la capa fosfolipdica de la plaqueta, formndose un complejo VaXa, este ltimo se va a anclar en los fosfolpidos plaquetarios mediante los iones Ca++ y su grupo
carboxlico. El factor Xa va a provocar el paso de protrombina (Factor II) a trombina (IIa). En este
caso es importante conocer:
Se producen los fragmentos 1+2, que tienen una gran importancia en el diagnstico de los estados
de hipercoagulabilidad.
1 molcula de Factor Xa produce 100 molculas de Factor IIa, este hecho es de gran valor
teraputico ya que las HBPM producen su accin inhibiendo el factor Xa lo que nos explica que
pequeas dosis de HBPM sean capaces de evitar la formacin de gran cantidad de trombina y as
prevenir
la
enfermedad
tromboemblica.
La trombina generada en el paso anterior va a transformar el fibringeno en monmeros de fibrina,
48
que se unirn por enlaces electrostticos entre si, dando lugar al polmero de fibrina o fibrina
inestable, es un cogulo muy frgil y que se desprende al mnimo traumatismo.
En un segundo paso, sobre esos monmeros de fibrina va a actuar el factor XIIIa, provocando la
aparicin de enlaces covalentes entre los diferentes monmeros de fibrina, se forma el cogulo
estable, que posteriormente ser destruido por el sistema fibrinoltico. La trombina no solo produce
la estabilizacin del cogulo mediante la activacin del factor XIII, sino que tambin activa el
inhibidor fisiolgico de la fibrinolisis (IAFI) que bloquea la fibrinolisis.
La trombina es el enzima central de toda la coagulacin y sus acciones principales son:
Modificacin
estructural
de
los
factores
V
y
VIII
Transformacin
del
fibringeno
en
fibrina
Liberacin del ADP plaquetario, dando lugar a la agregacin irreversible de las plaquetas
Activacin
de
la
protena
C
y
protena
S
Una vez formado el cogulo debe ser disuelto y para ello comienza la actuacin del sistema
fibrinoltico, aunque didcticamente lo exponemos al final de la coagulacin no debemos olvidar
que todo el proceso de coagulacin-fibrinolisis se desencadena a la vez y por los mismos agentes
y en los mismos lugares y, as tenemos que la injuria de la clula endotelial pone en marcha no
solo el proceso de formacin sino tambin el proceso de destruccin mediante la liberacin del
activador tisular del plasmingeno que va a provocar el paso de plasmingeno a plasmina, la cual
es
un
enzima
proteoltico
muy
potente
que
da
lugar
a:
Destruccin de los enlaces covalentes que unan a los monmeros de fibrina que formaron el
cogulo,
producindose
pequeos
fragmentos
conocidos
como
dmeros
D
Accin destructiva, proteolisis, sobre el fibringeno, el factor V y el factor VIII
De esta manera se consigue disolver el cogulo y restablecer la circulacin de la sangre.
La incidencia de Hematoma Epidural (HE), en el estudio de Tryba, luego de evaluar 13
series de casos, que incluan ms de 850.000 pacientes recibiendo anestesia epidural y
otras 7 series de casos con ms de 650.000 recibiendo anestesia espinal, encontr 3
eventos de HE, todos secundarios a anestesia epidural, concluyendo que el riesgo de
desarrollar un HE despus de un bloqueo espinal era aproximadamente de 1:220.000 y
despus de un bloqueo epidural 1:150.000. Otro estudio es el de Wulf, quin de una serie
de 1.300.000 epidurales revisadas encontr 7 reportes de HE, estimando el riesgo de HE
para la anestesia epidural de 1:190.000, con un lmite superior del IC 95% de 1:90.000.
Edad
Enfermedad cardiaca
Ciruga cardiaca previa.
Enfermedad vascular perifrica
IV CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Buscar estigmas de sangrado activo
49
DIAGNOSTICO
-

Manejo de los diferentes medicamentos anticoagulantes
a. Tiempo de coagulacin: Es el tiempo que tarda en formarse el cogulo en un plasma
decalcificado (sangre obtenida sobre citrato) y desplaquetizado una vez que se ha aadido
calcio, factor tisular, fosfolpidos, etc. A mayor tiempo menor concentracin de factores.
b. Pruebas globales Tiempo de protrombina
c. Dosificacin de factores Fibringeno
d. Protrombina
INR
Dmeros D, que nos servirn para valorar el estado fibrinoltico.
Tiempo de cefalina. Se expresa en segundos y nos mide la actividad global de los
factores XI, IX, V, VIII, X y II
Dosificacin del fibringeno. El tiempo de coagulacin de un plasma ante un exceso
de trombina es inversamente proporcional a la concentracin del fibringeno. Nos da idea
tanto de las alteraciones cuantitativas (hipofibrinogenemias e hiperfibrinogenemias) como
de las cualitativas (disfibrinogenemias )
NIVEL III
Ciruga electiva en gestante paciente con tratamiento de anticoagulacin
Uso de anestesia regional o general dependiendo del caso
MANEJO ANESTESICO.
Medicacin Pre-anestsica: Paciente evaluado en consultorio de anestesiologa, donde se dar
las recomendaciones dependiendo del tipo de medicacin utilizado.
Tcnica Anestsica
50
quirrgica, 2) procedimiento operatorio propuesto, 3) resultado de exmenes complementarios
obtenidos 4) condicin del paciente
Conducta anestsica
Tcnica de eleccin cuando existe contraindicaciones de anestesia neuroaxial
Tcnica anestsica
-
6,5 7,5.
Oxgeno 100%
Etco2 30 35 mmhg

Plaquetas menor de 75.000

Tiempo de protrombina mayor al 70 %
Tiempo Parcial de Tromboplastina > 7 - 15 segundos al control o > 30 -40 segundos.
Fibringeno menor a 120 mg/dL
Tiempo de sangra mayor de 10 minutos, con plaquetas menor a 100.000 y toma de
Acido Acetil Saliclico.
INR mayor a 2
Tcnica anestsica
-
Anestsicos locales:
Opciones:
Dosis:
-
la dosis
51
Morfnicos:
-

Contraindicaciones
Coagulopata grave
Tcnica anestsica
-

Anestsicos locales:
Opciones:
Morfnicos:
-
Morfina 0,1 0,25 mg
MANEJO ANALGESICO
-

VIII COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hematoma epidural
Anestesia Raqudea
Hematoma espinal
Anestesia General
Aspiracin pulmonar
Depresin neonatal
52
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico
adecuados o cuando se presente una complicacin.
X. FLUXOGRAMA
PACIENTE
ANTICOAGULADA
ANTICOAGULANTES
ORALES
Suspender > 3dias
INR <1.5
Si
No
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
HEPARINA
HBPM
Ultima dosis
>4 horas
Ultima dosis
>12 horas
Si
A. Regional
No
No
Evaluacin de perfil
de coagulacin y
elegir tcnica
anestsica
Si
A. General
A. Regional
A. Regional
A. General
53
XI. BIBLIOGRAFIA
1. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro (German). Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179-81.
2 Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth 1996; 43: 1260-71.
3 Moen V, Irestedt L, Raf L. Review of claims from the patient insurance: spinal anesthesia is
not completely without risks. Lakartidningen 2000; 97: 5769-74.
The effects of volatile general anesthetics on ADP induced platelet agregation. Ueda.
Anesthesiology 1971
4.Impaired platelet aggregation and increased bleeding time during
general anesthesia with halothane. Dalsgaard-Nielsen J. Br J Anaeth 1981
5.The in vitro effects of isoflurane, sevoflurane and propofol on platelet agregation.Dogan I. Anesth
Analg. 1999
6.Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Burk CD.
Pediatrics. 1992
7.Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma poor red cell concentrates.
Hiippala. Anesth Analg. 1995
8.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Vandermeulen et al. Aesth Analg 1994
XII. ANEXO
Antes de puncin
Despus de puncin
Heparina estandar
(dosis baja)
4h
1h
Heparina estndar
(dosis alta)
4h
1-2 h
HBPM
10 12 h
4h
Cumarnicos
Varios das
Despus de mover catter
54
1. MANEJO ANESTESICO DE PACIENTES CON MIOMAS

I
NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Miomectomia
Cdigo CIE10: D259
II
DEFINICIN
a. Definicin
Los miomas son tumores benignos del msculo uterino (matriz), que tienen formas, localizaciones
y tamaos variables, lo que produce la gran cantidad de sntomas propios de ellos.
b. Etiologa
Contienen elementos de tejido conectivo fibroso y son conocidos tambin como fibroides o
leiomiomas.
c. Fisiopatologa
Hay dos fases en el desarrollo del mioma:
- La primera es la conversin de miocitos normales a miocitos anormales que forman miomas
microscpicos
- La segunda es el crecimiento de los miomas
Mientras que en el paso del tejido muscular normal al mioma estn implicadas mutaciones, en el
crecimiento del mioma tienen un papel importante factores de crecimiento, estrgenos,
progesterona, la angiognesis, el gen HMGIC.
El mioma es un tumor monoclonal, formado a partir de una clula progenitora en la que hubo una
mutacin. A partir de esta clula surgen otras clulas por clonacin anormal si bien las distintas
velocidades de crecimiento explican diferentes anomalas citogenticas.
d. Epidemiologa
Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta enfermedad antes de la menopausia.

Edad fertil
Antecedentes familiares de miomatosis
Gestacin
Obesidad
Asma
Anemia
IV CUADRO CLINICO
Los sntomas ms frecuentes son:
Asintomticas: 25% no presentan ningn sntoma
55
Sangrado genital anormal: aumento cantidad de sangre mestrual, aumento del nmero de
ciclos, sangrado irregular
Dismenorrea: dolor con los periodos mestruales
Masa abdominal: por crecimiento exagerado de los miomas
Infertilidad: incapacidad para procrear
Dispareunia: Dolor con las relaciones sexuales
Obstruccin: Alteracin en la evacuacin urinaria o intestinal
V
DIAGNOSTICO
- Valoracin clnica por parte del Gineclogo y determinar la conducta quirrgica, que
puede ser:
1 MIOMECTOMIA:
Procedimientos:
Va endoscpica.
o Laparoscopia: miomamas subserosos
o Histeroscopia: mioma submucoso
Va laparotoma
o Aquellos miomas que se salgan de las caractersticas anteriores.
Indicaciones:
o Hemorragia anormal.
o Perdida reproductiva.
o Infecundidad.
o Dolor.
Contraindicaciones:
o Embarazo.
o Cncer endometrial.
o Infecciones.
o Dificultad tcnica.
2. HISTERECTOMA
Para pacientes post menopasicas, con paridad satisfecha o sin deseo de preservar el tero.
Presencia de 1, 2, o 3 Miomas asintomticos de tamao tal que son palpables por va
abdominal y preocupan a la paciente.
Hemorragia uterina excesiva.
Duracin mayor de 8 das.
Anemia por prdida sangunea aguda o crnica.
Molestias plvicas producidas por los miomas: signos compresivos.
Contraindicaciones:
Deseo de conservar la fecundidad.
Miomas asintomticos.
Contraindicacin mdica o dificultades tcnicas para la ciruga.
56
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil
Glicemia, urea, creatinina srica, Serologa para HIV y VDRL o RPR
de coagulacin,

Electrocardiograma, evaluacin por cardiologa
Riesgo quirrgico.
NIVEL II
Miomectomias electivas
Histerectomas electivas pacientes sin complicaciones leves.
NIVEL III
Miomectomias en pacientes con riesgos.
Histerectomas de pacientes con factores de riesgo
Requiere manejo post operatorio
MANEJO ANESTESICO
MEDIDAS PREOPERATORIAS
-
Consulta en el Consultorio Externo de Anestesiologa para evaluacin preoperatorio. Se

considera revisin de exmenes auxiliares solicitados previamente.
Si la paciente presentara Anemia, se solicitara optimizar la Hemoglobina a un valor mayor
o igual a 8 gr/dl previo al ingreso a Sala de Operaciones (SOP).
Solicitar depsito de sangre
Se realizara el consentimiento informado a la paciente y se discutir el tipo de anestesia a
usarse, las complicaciones y los riesgos de las mismas.
Evaluacin obligatoria de la Va Area.
Toda paciente con patologa respiratoria crnica deber contar con evaluacin por
neumologa y Riesgo Neumolgico.
Las indicaciones de premedicacin, as como los medicamentos a usarse, se darn en la
visita preanestesia, siendo colocados en la Historia Clnica en forma clara. La
premedicacin se da bajo criterio del anestesilogo que la realiza.
En la visita preanestesica se chequeara el deposito de sangre y su disponibilidad, las
sugerencias de Cardiologa y/o Neumologa si se presentan sern cumplidas
obligatoriamente.
57
Medidas generales preoperatorias que incluyen vendaje de miembros inferiores y ayuno

mayor de al menos 8 horas.
INTRAOPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
Monitorizacin bsica: EKG, Pulsioximetria y Presin Arterial no Invasiva.
Colocacin de va endovenosa permeable N 18 preferentemente.
Fluidoterapia de mantenimiento
La anestesia para este tipo de ciruga ser regional, preferentemente epidural continua
(colocacin de catter epidural).
El tipo de anestesia regional as como los medicamentos a usarse sern propuestos por el
anestesilogo programado para dicha operacin.
En situaciones donde este contraindicada la Anestesia Regional se realizara Anestesia
General, en cuyo caso se proceder de la siguiente manera:
o Profilaxis antiemtica Metoclopramida 10mg + Ranitidina 50 mg EV
o Induccin
Propofol 1 a 2 mg/Kg
Tiopental 3 a 5 mg/Kg
Opioides
Fentanilo 2 a 4 g/Kg
Remifentanilo
Relajantes
Rocuronio 0,6 mg/Kg
Vecuronio 0,1 mg/Kg
o Intubacin Endotraqueal con tubo de tamao adecuado
o Mantenimiento Se puede proceder con mantenimiento con halogenados,
especialmente Sevofluorano o se puede usar Propofol en infusin (TIVA).
o Al trmino de la ciruga se extubara la paciente segn criterios clnicos
o Traslado de paciente a Unidad de Recuperacin.
POSTOPERATORIO
La terapia analgsica a usarse ser propuesta por el anestesilogo de turno en
Recuperacin.
Los criterios de alta sern evaluados por el anestesilogo de turno en Recuperacin.
Paciente pasa al servicio de Ginecologa con catter epidural por un lapso de 24 horas
Toda complicacin quirrgica ser evaluada por el cirujano tratante.
VIII COMPLICACIONES
Una tromboflebitis (cogulos de sangre en las venas o los pulmones)
Una infeccin aguda
Una hemorragia postoperatoria
Un bloqueo intestinal
Lesiones en las vas urinarias
Problemas relacionados con la tcnica anestesia
La muerte
IX REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
58
X FLUJOGRAMA
Paciente con diagnstico
de miomatosis uterina
Evaluacin por gineclogo y

determinacin de ciruga
MIOMECTOMIA
Laparoscopia
HISTERECTOMIA
Laparotoma
Paciente con riesgo o
contraindicacin de epidural
Anestesia
General
Anestesia Epidural
Laparoscopia
Paciente estable, sin factores de
riesgo
Anestesia
General
XI REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357: 293-8.
2. Speroff L, Glass R, Kase NG. El Utero. En: Speroff L, Glass R, Kase NG. Endocrinologa
ginecolgica e infertilidad. Primera edicin. Barcelona: Waverly Hispnica S.A., 2000: 123-58.
3. Behtash N, Ghaemaghami F, Modares Gilani M, Rajabi MT, Moghimi R, Hanjani P. To
peritonealise or not to peritonealise? A randomised trial at abdominal hysterectomy in Iran. Journal
of Obstetrics and Gynaecology 2001;21(5):520524.
4. Beilin B, Bessler H, Mayburd E, Smirnov G, Dekel A, Yardeni I, Shavit Y. Effects of preemptive
analgesia on pain and cytokine production in the postoperative period. Anesthesiology
2003;98(1):151.
5. Thompson John, Rock John. TE Linde, Ginecologa Quirrgica: miomectoma 594-606
Septiembre, 1993
6. Novak. Ginecologa. 12 Ed. Capitulos 21-22. 1997
59
2. MANEJO ANESTESICO EN LEGRADO UTERINO
NOMBRE Y CDIGO
Anestesia en pacientes que se sometern a legrado uterinos
Cdigo CIE10: 59812
II DEFINICIN
a. Definicin
Legrado: Es un procedimiento que se realiza para raspar y recolectar tejido (endometrio) del
interior del tero. La dilatacin ("D") es un ensanchamiento del cuello uterino para permitir que los
instrumentos ingresen al tero, mientras que curetaje ("C") o legrado es el raspado de los
contenidos del tero.
Aborto: Es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable.
El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez
menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se
considera aborto a un feto que pesa menos de 500 gr. o de una edad gestacional menor a 20
semanas de amenorrea.
b. Etiologa
Ginecolgico: el legrado se realiza como parte del estudio de una mujer que tiene menstruaciones
abundantes o irregulares, o que ha sangrado tras la menopausia.
Obsttrico: el legrado se realiza para evacuar los tejidos residuales de la matriz en caso de aborto
o tras un parto, cuando quedan restos de placenta.
c. Fisiopatologa
Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico (semejante a dolor
de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido
amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen
fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen
abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a
travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el os
interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y
sensibilidad uterina escasa o ausente.
d. Aspecto Epidemiologico
De cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del
embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de presentacin es
posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de aborto), de una
gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsin de
feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente
diferentes.
60

Edad de la paciente
Estado nutricional
Enfermedad respiratoria
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Obesidad
Infeccin sobreagregada
IV CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Auscultacin cardiorrespiratoria
Caractersticas de las vas areas para intubacin
Temperatura
V
DIAGNOSTICO
Revisin Preanestesia:
La visita preanestesia de la paciente debe incluir los siguientes datos:
a) Anamnesis.Edad, peso, altura
Historia materna, alergias, presencia de enfermedades crnicas, historia del
sangrado, antecedentes de anestesias previas
b) Riesgo anestesiologico:
Luego de la evaluacin de la condicin medica de la paciente se le asigna uno de
los estados clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, Glicemia,
Creatinina serica, Anlisis de gases arteriales
Exmenes de Imgenes: Ecografas,
Exmenes Especializados Complementarios: Electrocardiograma
VII MANEJO ANESTESICO

MEDIDAS GENERALES
-

MANEJO ANESTESICO.
61
Tcnica Anestsica
quirrgica, 2) procedimiento operatorio propuesto, 3) estado del cuello uterino
Anestesia General Endovenosa sin Intubacin Endotraqueal
1.- FENTANIL 1-2 ug por Kg
2.- PROPOFOL 1 mg por Kg en 20 segundos seguido 170 -130 ug/kg/ min
3.- MIDAZOLAM 0,05 -0,1 mg/kg
4.- KETAMINA 1-2 mg /kg
5.- TIOPENTAL 2-4 mg /kg dosis de carga seguido por una perfucion de 200- 300 ug /kg / min
durante los primeros 20 minutos y 30 -70 ug/kg/min durante los subsecuentes
Anestesia regional, propuestos por el anestesilogo programado para dicha operacin.
VIII COMPLICACIONES
Las complicaciones debido a la anestesia comprenden:
Reacciones a los medicamentos
Problemas respiratorios
Las complicaciones que implica cualquier tipo de ciruga son:
Sangrado
Infeccin
Las complicaciones adicionales abarcan:
Puncin del tero (perforacin)
Laceracin (desgarro) del cuello uterino
Cicatrizacin del revestimiento uterino (endometrio)
IX REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
62
X FLUXOGRAMA
PACIENTE QUE SERA SOMETIDO A
LEGRADO UTERINO
VISITA PREANESTESIA
REVISION Y ANALISIS DE:

- Exmenes auxiliares
- Exmenes por imgenes
- Pruebas complementarias
- Examen clnico
TRASLADO Y RECEPCION ENFERMERIA

(tener exmenes completos)
NO
si
REGRESA A SU
SERVICIO
PREMEDICACION
MONITORIZACION:
- PA, FC, T
- EKG
- SEDACION
- ANALGESIA
- MANTENIMIENTO DE
ANESTESIA GENERAL
TERMINO DE CIRUGIA
PACIENTE DESPIERTO
SI
PASA A SERVICIO DE
RECUPERACION
NO
PACIENTE A UCI
63
XI BIBLIOGRAFA
1.- Brenner PF et al . Ectopic pregnancy : A study of 300 cosecutive surgically treated cases .
JAMA 33: 243263
2 .- DeCherney A, Pernoll M. Complicaciones tempranas del embarazo . 7ma edeicion manual
moderno ;243-263
3 .- Canto L. Anestesia obstetrica , Anestesia para complicaciones obstetricas antes del parto :
211-221
4. Greene M. Fatal Infections Associated with Mifepristone-Induced Abortion. NEJM 2005; 22:
2317-2318
5. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage:
expectant, medical, or surgical? Results of randomized controlled trial (miscarriage treatment
(MIST) trial). BMJ 2006; 332: 1235-1240.
6. Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J. A Randomized trial of Misoprostol
compared with Manual Vacuum Aspiration for incomplete abortion. Obs Gyn 2005; 106: 540-547.
64
3. ANESTESIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA - ABDOMEN
I. NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Ciruga Laparoscpica Abdomen
Cdigo CIE-10: 49320
II. DEFINICION
a. Definicin
Es el acto anestsico que se utiliza para procedimientos quirrgicos teraputicos o de
diagnstico, en los que se visualiza los rganos de la cavidad abdominal plvica, mediante
una cmara de video, con la ayuda de la insuflacin de la cavidad abdominal del paciente
(Neumoperitoneo).
b. Etiologa
La Anestesia para Ciruga Laparoscpica tiene mltiples indicaciones:
Colecistectoma.
Apendicetoma.
Hernia inguinal.
Ciruga baritrica.
Vagotomas.
Ciruga intestinal.
Ciruga de reflujo gastroesfgico.
Esplenectomas.
Quistectomas hepticas.
Gastrectomas.
Ciruga ginecolgica y de Infertilidad
Ciruga Urolgica.
Como procedimiento diagnstico:
Biopsias de masas intestinales/retroperitoneales.
Biopsias hepticas.
Ascitis de etiologa a determinar.
Dolor abdominal o abdomen agudo.
Trauma abdominal.
Otras indicaciones: dolor abdominal o plvico de origen desconocido, dolor abdominal
crnico o agudo en el paciente anciano.
Fiebre de origen desconocido, pacientes con sospecha de anormalidades congnitas, etc.
c. Fisiopatologa
El Neumoperitoneo, por insuflacin de un gas (CO2 u otro), sumado a los cambios de posicin a
que se somete al paciente conducir a un incremento de la Presin Intrabdominal que producir:
a. Alteraciones hemodinmicas
1. Incremento de la Presin arterial sistmica y pulmonar (resistencia de la va Area)
2. Disminucin del Retorno venoso y disminucin o cada de la precarga cardiaca
65
3. Disminucin de la Perfusin de rganos por redistribucin del contenido sanguneo de las

vsceras abdominales hacia el sistema venoso,
4. Aumento de lar resistencias vasculares sistmicas y pulmonares
b. Alteraciones Respiratorias
1. Disminucin de la compliance pulmonar
2. Disminucin del volumen de reserva espiratorio
3. Disminucin de la capacidad residual funcional
4. Incremento de la presin pico inspiratoria
5. Incremento en el gradiente de presin arterial de CO2
c. Alteraciones de la funcin Renal:
1. Incremento de la presin venosa renal
2. Incremento de la presin capilar intraglomerular.
3. Disminucin de la presin de perfusin renal
4. Disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
III.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Asa III o IV
Riesgo Quirrgico III o IV
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Uso de Betabloqueadores
Obesidad mrbida
Tromboembolismo
Deshidratacin
Coagulopatas
Insuficiencia Renal
En pacientes hemodinmicamente inestables es recomendable la insuflacin del gas sea
lenta hasta llegar a una presin intrabdominal, menor de 10 mm de Hg.
En el caso de la concurrencia de un cuadro de necesidad quirrgica (colecistitis,
apendicitis, etc.) y embarazo, es conveniente establecer una decisin en base al riesgobeneficio.
IV. CUADRO CLINICO

Historia Clnica: incidir en los siguientes datos: edad, peso, hbitos nocivos, antecedentes
anestsicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, reacciones alrgicas
a medicamentos y otros en relacin al motivo de la ciruga.
Exploracin fsica: funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos
venosos, valoracin de va area, etc.
V. DIAGNOSTICO
Evaluacin Anestesiolgica:
Evaluacin pre-anestsica.
Determinacin de ASA.
Medicacin preanestsica.
Laboratorio: dosaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguneo y factor Rh,
perfil de coagulacin, serologa, glicemia, urea y creatinina sricas.
Rx de Trax
Evaluaciones y exmenes especializados en pacientes que as lo requieran
66
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE ATENCION

NIVEL II
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en paciente ASA I, II
NIVEL III
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes ASA I-II-III-IV.

Medicacin pre-anestsica. Agentes ansiolticos, bloqueadores H2, antiemticos.
Vendaje o media elstica de miembros inferiores
MANEJO ANESTESICO
Visita Preoperatoria:
Evaluacin clnica y de resultados de laboratorio.
Obtener el consentimiento informado.
Solicitar las evaluaciones especializadas que sean necesarias.
Mantener ayuno pre operatorio de 8 horas
Va perifrica de N18 o 20 G
Premedicacin Anestsica
Benzodiacepinas: Diazepn Midazolm VO 1 hora antes de ciruga
Bloqueadores H2: Ranitidina 50-100 mg EV o IM 1hora antes de entrar a quirfano
Antiemticos: Metoclopramida 10 mg EV 1 hora antes de la ciruga
Monitoreo:
No invasivo: Presin Arterial, electrocardiografa, pulso-oximetra, capnografa
temperatura.
Invasivo: Presin arterial media, presin venosa central, presin arteria pulmonar.
Contraindicaciones para laparoscopia ambulatoria

Inestable estado fsico ASA 3 o 4
Hipertermia maligna
Obesidad mrbida
Intoxicacin por drogas
No cooperativo
Crisis psicgena aguda.
TECNICA ANESTESICA
Hay tres tcnicas principales bajo las cuales se puede realizar una laparscopia:
a.- Sedacin endovenosa con infiltracin de anestsico local.
b.- Anestesia General
c.- Anestesia Regional
a) Sedacin Endovenosa
Propofol 1%, en infusin continua con una DIANA de 1 3 ug/kg/mint
Opioide: Fentanilo Remifentanilo
67
Midazolam Endovenoso
Oxigeno por mascarilla con reservorio
b) Anestesia General
Induccin
Propofol: 1-2 mg /kg ev . con administracin previa de lidocana 2 o 3 ml ev
.
Fentanilo: 1-2 ug /kg ev .
Vecuronio: 0.1 mg/kg o Rocuronio 0.3- 0.5 mg /kg
Intubacin
Intubacin endotraqueal y ventilacin controlada
en procedimientos
laparoscpicos prolongados.
La mascarilla larngea podra usarse en pacientes delgados y sanos.
Mantenimiento
Anestesia endovenosa, con propofol en perfusin continua con una DIANA
de 3 4 ug de propofol por minuto asociado a un opioide como el
Fentanilo o Remifentanilo.
Anestesia Inhalatoria, Sevofluorano a una concentracin del 2 % y con flujo
de oxgeno a 2 L /min asociado a fentanilo en bolo ev, Remifentanilo en
infusin .
Termino de Anestesias
Gradual. Hay
3 opciones
1) Empezar a reducir
la concentracin del anestsico inhalatorio o el ritmo de
administracin del anestsico intravenoso algn tiempo antes del fin de la intervencin,
monitorizando cuidadosamente los signos de profundidad de la anestesia, ajustando
convenientemente las concentraciones de frmacos.
2) Reducir la administracin del anestsico antes del final de la intervencin e inyectar un
analgsico por va intravenosa.
3) Mantener un nivel de depresin anestsica mnimo a ligero hasta el final de la
intervencin. Entonces, suspender
todos los frmacos, utilizar un elevado flujo de
oxgeno y aumentar la ventilacin.
Extubacin endotraqueal: Se realiza con una profundidad anestsica lo bastante ligera
como para que el paciente respire satisfactoriamente, con suficiente tono muscular para
mantener una va area adecuada y con algunos reflejos despus de la extubacin.
Retirar los monitores cuando es probable que los signos monitorizados permanezcan
estables 5 minutos despus de retirar los monitores.
68
Post operatorio
-
Paciente pasa a la Unidad de Cuidados Post Anestsicos

Administracin de oxigeno
Tratamiento del dolor
Manejar las nuseas y o vmitos
Evitar los escalofros deben evitarse calentando bien al paciente
Criterio de alta: De acuerdo a la escala de Aldrette modificada en la Unidad de Cuidados

Post Anestsicos
VIII.
COMPLICACIONES
Enfisema subcutneo, neumotrax, neumopericardio y embolia gaseosa.

Omalgia.
Respiratorias : embolia pulmonar, insuficiencia respiratoria,
Cardiacas: arritmias, infarto, tromboembolismo, parada cardiorrespiratoria.
Renales: falla renal.
Hemorragias intraoperatorias.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos.
Traumatismos posturales.
Alergias y reacciones adversas a medicamentos.
Neurolgicas: coma, muerte.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando
no exista posibilidad de establecer un diagnstico y manejo adecuados o cuando se
69
X FLUXOGRAMA DE CIRUGA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL

Paciente programado para ciruga laparoscpica
Evaluar factores de riesgo:

ASA III IV, Riesgo Quirrgico III IV,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica,
Capacidad Residual Funcional, etc.
Administrar un adecuado
volmen previo.
- Iniciar monitoreo invasivo.

- Insertar una sonda Foley.
- Considerar intervencin
farmacolgica como betabloqueadores, Nitroglicerina,
etc.
- Considerar uso de baja
presin intra-abdominal.
- En Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica considerar
el uso de un gas alternativo para
el neumoperitoneo.
Si
Paciente con
factores de
riesgo?
No
Iniciar Monitoreo de CO2
Al final de la Respiracin
Si
Paciente con
factores de
riesgo?
No
Tiempo estimado de
ciruga mayor de 2 horas?
Si
- Uso de compresin neumtica

intermitente.
- Uso de retractores externos.
No
Iniciar el neumoperitoneo con
tcnica abierta o cerrada.
Realizar la ciruga
Terminada la operacin,
remover todo el gas residual
70
XI. BIBLIOGRAFIA
1. The E.A.E.S. Clinical Practice Guideline on the Pneumoperitoneum for Laparoscopic
Surgery.Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. June 2001.
2. SAGES Guidelines for diagnostic laparoscopy. Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons. Los Angeles 2002.
3. SAGES Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Santa Mnica. October 2000.
4. Anesthesia for Bariatric Surgery. WilliamP. Homan M.D. 2004.
5. Guidelines for the application of laparoscopic bariatric surgery. Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles. July 2003.
6. Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Society of
American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles. October 1999.
6. Evidence Based Practice of Anesthesiology. Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.
7. Laparoscopic Cholecystectomy in cirrotic patients.N. Leoner, M. Garino, P. De Paolis, R.
Pellicano, G.R. Fronda, M. Rizzetto. Digestive Surgery. Italy 2001.
8. What lies ahead for laparoscopic colon and rectal surgery.Jeffrey W. Milsom M.D.
Contemporary Surgery. Vol 10. 2002.
9. Norma tcnica: Categora de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
10. Normas mnimas del ejercicio de la prctica anestsica en el Per. SPAAR. CMP. 1999.
71
MANEJO DE ANESTESIA NEONATAL

I. NOMBRE Y CDIGO
Anestesia Neonatal
CDIGO CIE 10: Q30-Q45
II. DEFINICIN
a. Definicin
Es el acto anestsico realizado en el recin nacido hasta los primeros 30 das de vida
extrauterina. Tambin en lactantes pretrminos (definidos como los lactantes de 37 semanas o
menos de edad gestacional al nacer).
b. Etiologa
Las indicaciones frecuentes para anestesia en neonatos pueden clasificarse en:
A.
Reparacin de las malformaciones congnitas:

1.- Malformaciones Crneo-Faciales
Labio leporino.
Labio leporino asociado a fisura palatina
Sindrome de Pierre Robin.
Masas cervicales.
2.- Emergencias Respiratorias
Obstruccin de va area superior
Atresia de coanas
Atresia de Esfago.
Hernia Diafragmtica.
Enfisema Lobar Congnito.
Quilotrax.
3.- Patologas cardiovasculares
4.- Patologas Derivadas de Defectos de la Pared Abdominal
Onfalocele.
Gastrosquisis
5.- Emergencias Digestivas
Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung
Enterocolitis necrotizante
Obstruccin intestinal.
6.- Patologa Ano-rectal
Ano Imperforado.
Ostomas del recin nacido.
7.- Patologas Neuro-Quirrgicas
Meningocele
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Encefalocele
B.
Complicaciones de patologas adquiridas
c. Fisiopatologa
En el manejo anestsico de los neonatos, lo factores anatmicos y de la maduracin,
nicos para el recin nacido, tienen implicancias clnicas de gran trascendencia.
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1. Pulmonares: Las diferencias en las vas respiratorias neonatales que incluyen lengua
y occipucio grandes, epiglotis floja, boca pequea y cuello corto, predisponen a los
lactantes a la obstruccin de las vas respiratorias superiores. Mientras menor sea la
edad gestacional del recin nacido, es mayor la incidencia de obstruccin respiratoria.
Los lactantes tienen tambin una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia,
Depresin respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstruccin, msculos respiratorios
susceptibles a la fatiga (Menor proporcin de fibras tipo I, las de mayor poder oxidativo,
utilizadas para los movimientos repetitivos) y una relacin ventilacin alveolar/ capacidad
residual funcional de 5:1comparada con la del adulto que es 1:1.5 La capacidad vital del
recin nacido es alrededor de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia
respiratoria es del doble y el consumo de oxigeno es dos o tres veces mayor. En
consecuencia, los opiceos, barbitricos y agentes voltiles tienen un efecto mas
profundo sobre la ventilacin de recin nacidos que en adultos.
El alto consumo de oxgeno, los volmenes de cierre y la relacin de la ventilacin
minuto con la capacidad residual funcional altos y costillas maleables determinan la
gravedad de los diversos grados de obstruccin de las vas respiratorias. Los altos
volmenes de cierre de los pulmones neonatales se encuentran dentro de los lmites
ms bajos del volumen de ventilacin normal. El recin nacido tiene una ventilacin
alveolar mayor por la necesidad de aumentar el aporte de oxgeno secundario al
consumo alto del mismo. La implicacin clnica de la relacin alta entre la ventilacin
minuto y la capacidad residual funcional es que la induccin de la anestesia por
inhalacin es mucho ms rpida y tambin el despertar, esto tambin resulta de un
porcentaje ms alto del peso corporal del recin nacido constituido por tejidos ricos en
vasos.
La caja costal maleable del recin nacido es una desventaja. El diafragma del recin
nacido es el principal msculo de la ventilacin. Para proporcionar el aporte de oxgeno
mediante un incremento de la frecuencia o la excursin, la compresin del diafragma
proporciona presiones intratorcicas muy negativas lo que genera retraccin de las
costillas y de las reas subcostal y supraclavicular, esto provoca una ventilacin menos
eficiente y un costo alto de energa para el esfuerzo relacionado. Esta es una de las
razones por las que los recin nacidos son susceptibles a fatiga en la obstruccin, de
cualquier etiologa, de las vas respiratorias adems de la inmadurez muscular.
2. Cardiovascular: La capacidad de este sistema para responder al estrs es limitada
por la inmadurez. La implicacin clnica de esto es que el recin nacido es menos capaz
de controlar un cambio de volumen o presin. La inervacin parasimptica cardiaca esta
completamente desarrollada al nacer, mientras que la simptica no lo esta. El sistema
nervioso simptico que habitualmente proporciona el apoyo cronotropo e inotropo, est
muy incapacitado por inmadurez. Los barorreceptores tambin son inmaduros por lo
tanto tambin est limitada la capacidad para compensar la hipotensin y por lo tanto su
funcin est mucho ms deprimida que en el adulto bajo el mismo nivel de anestesia.
3. Sistema nervioso central: La barrera hematoenceflica es incompleta y permite un
mayor y ms rpido pasaje de las drogas liposolubles, adems, una mayor concentracin
de beta endorfinas y progesterona facilitan y potencian la accin de los morfinosmiles.
Generalmente, los nios tienen un tono vagal ms alto. Por lo tanto, son propensos a
sufrir bradicardia por cualquier estmulo vagal, incluyendo laringoscopia, intubacin
endotraqueal o hipoxia.
4. Funcin renal y metabolismo de lquidos: El tratamiento excesivo con lquidos por
va parenteral en el prematuro y el recin nacido interfiere este proceso fisiolgico y
puede originar consecuencias indeseables. La funcin renal es inmadura en el momento
del nacimiento. Los prematuros tienen una tasa de filtracin glomerular incluso menor
que aumenta ms lentamente que en los nios nacidos a trmino. La baja tasa de
filtracin glomerular provoca una incapacidad para excretar grandes cargas de lquido
73
de forma rpida. La capacidad de concentracin del rin prematuro y a trmino se halla

tambin pobremente desarrollada. Esto resulta particularmente importante para la
regulacin del contenido srico de sodio, el principal catin del espacio extracelular. El
nio y en particular el prematuro, es incapaz de excretar de forma eficaz el exceso de
sodio pero tambin es incapaz de conservarlo (prdida obligatoria de sodio). Los
prematuros son perdedores de sal y necesitan una administracin de sodio en exceso
para prevenir la hiponatremia.
5. Funcin heptica: Alteracin muy importante en el metabolismo medicamentoso.
6. Temperatura: Los lactantes tienen una termorregulacin central deficiente, una capa
delgada de grasa aislante, aumento de superficie corporal en proporcin con la masa y
ventilacin por minuto alta. Estos factores los hacen muy susceptibles a la hipotermia en
el quirfano. Un lactante de trmino comienza a desarrollar hipotermia a una temperatura
ambiente de 23 grados. Los prematuros requieren una temperatura ambiente ms alta
para poder mantenerse normotrmicos. Los neonatos son incapaces de generar
escalofros. La termognesis sin escalofro usa la grasa parda para producir calor, pero
no es un mtodo eficiente para recuperar la temperatura corporal y aumenta mucho el
consumo de oxigeno, produce aumento de la vasoconstriccin pulmonar y perifrica,
este aumento predispone un mayor cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
agujero oval y el conducto arterioso, lo cual puede dar lugar a hipoxemia. Los lactantes
con tensin por fro pueden desarrollar depresin cardiovascular y acidosis por
hipoperfusin.
Como se puede observar de las diferencias arriba enunciadas se desprenden algunos
conceptos interesantes por su implicancia para el anestesilogo.
c. Aspectos Epidemiolgicos
Es difcil saber exactamente la incidencia de pacientes sometidos a actos anestsicos en
el perodo neonatal, pero esta se estima en uno por cada 200 recin nacidos vivos.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Prematuridad
Asfixia (Sndrome de distress respiratorio)
Apneas
Displasia bronco pulmonar
Malformaciones congnitas mltiples
Retinopata
El principal factor de riesgo asociado para el neonato que va a ser sometido a un acto
anestsico es la enfermedad quirrgica.
El segundo factor de riesgo a determinar est directamente relacionado con la condicin
propia de ser un recin nacido, es la inmadurez funcional de los diferentes parnquimas, la
cual si bien es una condicin normal para la edad, determina una estrecha reserva funcional
frente a requerimientos cardiopulmonares y metablicos aumentados como los que se ven
en el post operatorio y la prematuridad, la cual es uno de los ms importantes determinantes
de morbimortalidad en este grupo de pacientes.
Es esencial para un correcto manejo anestesiolgico as como de los problemas especficos que
estos pacientes presentan en el quirfano un profundo conocimiento de los principios
fisiopatolgicos y farmacolgicos en relacin a los cambios que ocurren en dichos factores en
este grupo etario.
74
IV. CUADRO CLNICO

1. Historia Clnica: comenzar con la historia materna para detectar patologa del embarazo
que pudiera determinar retardo del crecimiento intrauterino o que favoreciera el parto
prematuro, condiciones determinantes de una mayor inmadurez funcional de la que
correspondera a un RN de trmino. El parto puede ser determinante de lesiones
traumticas, hipoxia o sangrado, las cuales deben ser detectadas y registradas previo al
inicio de la anestesia.
Detectar situaciones en relacin al parto como sangrados, patologa materna, spsis, shock,
sufrimiento fetal, etc., que pueden determinar la aparicin de mayores transtornos
patolgicos en el neonato y por tanto incrementar la morbimortalidad durante el acto
anestsico.
2. Exploracin fsica: Debe ser la ms completa y detallada posible, dando nfasis a la
determinacin de las funciones vitales, examen cardiorrespiratorio y neurolgico. Valorar la
va area as como los accesos venosos y la posibilidad de bloqueos regionales
V. DIAGNOSTICO
1. Obstrucciones Intestinales:
Constituyen una de las urgencias quirrgicas mas frecuentes. Son alteraciones en el desarrollo
del tubo digestivo durante la gestacin, en las primeras semanas pueden dar lugar a diferentes
malformaciones en su desarrollo y ameritan tratamiento quirrgico en el recin nacido.
El tratamiento preoperatorio consiste en colocacin de sonda nasogstrica y aspiracin
continua adems de aporte intravenoso de lquidos y electrolitos.
Esta indicada una induccin de secuencia rpida o una intubacin con el paciente despierto.
Relajacin muscular para intubacin: proscrita
1.1.-Estenosis Pilrica hipertrfica.- Produce obstruccin gradual de la salida gstrica. Si
los vmitos son intensos o prolongados puede desarrollarse deshidratacin y
alcalosis metablica hipocloremica hipokalemica.
Es una urgencia mdica que requiere correccin de las alteraciones
hidroelectroliticas y, despus tratamiento quirrgico.
Su incidencia es de 1/500 nacidos vivos, mas frecuente en varones.
1.2.-Atresias duodenales e Ileal: Suelen asociarse a otras anormalidades.
Atresia Duodenal.- Presentan vmito biliar en las primeras 24 a 48 horas
despus del nacimiento. Hay ausencia de distensin abdominal.
Radiografia: burbujas dobles.
Atresia Yeyunal e Ileal.- Distensin abdominal. Mltiples asas de intestino
delgado en las radiografas; ausencia de aire en el colon.
Ano Imperforado.- Elevada incidencia de problemas renales o
gastrointestinales asociados. Puede estar asociado a fstulas a la vejiga o
a la vagina.
2.- Gastrosquisis.Es debido a oclusin intrauterina de la arteria onfalomesenterica que origina un defecto en la
pared abdominal lateral al ombligo, por donde se produce evisceracin del intestino. Las
vsceras estn expuestas al dao qumico por el lquido amnitico y el entorno.
La incidencia de Gastrosquisis es de 1/15,000-1/30,000 nacidos vivos.
Onfalocele.El intestino no emigra de vuelta a la cavidad abdominal, por lo que la pared abdominal no se
desarrolla, hay herniacin de las vsceras en la base del cordn umbilical a travs de un
defecto central. El saco membranoso cubre y protege el intestino. El saco puede romperse.
Incidencia: 1/5000-1/10,000 nacidos vivos.
75
3.- Hernia Diafragmtica congnita.Consecuencia de una falla en el cierre completo del conducto pleural y peritoneal con
herniacin del contenido abdominal dentro de la cavidad torcica, resultando hipoplsia
pulmonar en diferentes grados . La severidad del distres respiratorio y el grado de hipoplasia
determina el pronstico y el resultado final para el neonato.
La incidencia es de 1/2,000-1/5,000 nacidos vivos.
4.- Enterocolitis Necrotizante.Enfermedad de los prematuros que se caracteriza por distintos grados de necrosis intestinal.
Los lactantes con mayor riesgo son los de edad gestacional inferior a 32 semanas y peso
menor a 1,500 gr., aunque la enfermedad puede afectar RN a trmino.
Problemas asociados: acidosis, hipotermia, apnea, bradicardia, Trombocitopenia,
coagulacin intravascular diseminada, shock septico hipovolemico.
Importante la preparacin adecuada antes de la intervencin quirrgica. Puede requerir
sangre, plasma fresco congelado, y plaquetas. Mantener control de la efectividad de
volumen y de la necesidad y efectividad de drogas vaso activas.
5.- Persistencia de conducto arterioso:
Los cortocircuitos izquierda derecha son los defectos que comunican las circulaciones
arterial y venosa e inducen un aumento del flujo sanguneo pulmonar, al principio
desarrollan congestin pulmonar e insuficiencia cardiaca. Sin embargo en la insuficiencia
grave, el edema pulmonar dificulta la difusin de oxigeno, dando lugar a hipoxemia y
cianosis.
Los cortocircuitos izquierda derecha de larga evolucin con incrementos significativos del
flujo sanguneo pulmonar pueden provocar eventualmente hipertensin pulmonar, si esta
es importante, puede resultar en que el cortocircuito se invierta.
6.- Atresia esofgica:
Existen cinco formas de atresia esofgica con fstula traqueo esofgica. La mas frecuente
consiste en una bolsa esofgica ciega proximal, con comunicacin entre la parte distal del
esfago y la traquea a travs de una fstula cercana a la Carina.
Casi el 50% de lactantes con atresia esofgica, tienen anomalas congnitas asociadas.
Su incidencia es de 1/3000 recin nacidos.
El diagnostico se realiza por la falla del pasaje de la sonda naso gstrica al estomago; la
presencia de tos y cianosis durante la lactancia y con radiografia.
La aspiracin de secreciones y alimentos causan complicaciones pulmonares.
La gastrostomia de emergencia puede disminuir la distensin abdominal y el compromiso
pulmonar. Estabilizndolo hasta la reparacin definitiva a las 48-72 horas.
7.- Neurolgicas:
Mielomeningocele: Falta de fusin de los arcos posteriores de las vertebrales, con
compromiso de la mdula espinal por lo que existe compromiso sensitivo-motor, traducida
por una parlisis de grado variable por debajo del nivel de la lesin. 80% de casos est
asociada a hidrocefalia y esta se produce por una obstruccin de drenaje del lquido
cefalorraqudeo, en el acueducto. Los aparatos digestivo y genitourinario suelen verse
comprometidos, ya que las funciones del recto y esfnter anal y de la vejiga se alteran por
la parlisis que los afecta. Los defectos ortopdicos y la luxacin congnita de cadera
estn presentes a menudo desde el nacimiento.
EVALUACIN PREANESTSICA.
Obtener el consentimiento informado.(de padre o tutor)
Confirmar la oportunidad de la ciruga (urgente, emergencia o electiva), fecha y hora del
procedimiento
Verificar los signos vitales as como el examen fsico completo y los exmenes de
laboratorio antes de conducir al nio al quirfano. As como el riesgo quirrgico.
Incluir en la preparacin preoperatorio el mantenimiento de la oxigenacin, equilibrio
cido-base, hidroelectroltico, el control trmico y de glucosa.
a.
Las condiciones del transporte dependern de la patologa.
76
1.- Revisin Historia Clnica:

La visita preanestesia del neonato debe incluir los siguientes datos:
c) Anamnesis.Edad, peso, altura, retardo de crecimiento intrauterino.
Historia materna para detectar patologas del embarazo
Lesiones durante el parto: hipoxia, sangrado.
d) Evaluacin del Estado Fsico:
Luego de la evaluacin de la condicin medica del neonato se le
asigna uno de los estados clnicos definido por la Sociedad Americana
de Anestesilogos.
I.- Paciente saludable
II.- Paciente con compromiso moderado de enfermedad
sistmica
III.- Paciente con severo compromiso de enfermedad
sistmica que limita actividad pero no es incapacitante
IV.- Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es
constante amenaza para la vida
V.- Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas
con o sin operacin.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
DETERMINACIN DEL RIESGO ANESTESIOLGICO (ASA). Que depender de la capacidad
del neonato de soportar con sus mecanismos homeostticos el estrs operatorio y anestsico.
VI. EXMENES AUXILIARES

Exmenes de laboratorio: Hemograma completo, Grupo sanguneo y Factor Rh, Prfil de
coagulacin, glicemia, urea y creatinina y electrolticos sricas.
Exmenes de imgenes: Radiografas, ecografas, y ecocardiografas, Tomografas
dependiendo de la patologa del neonato.
Otros exmenes complementarios: Electrocardiograma, enzimas hepticas, anlisis de
gases.etc.
Considerar Evaluaciones y Exmenes especializados en los pacientes que as lo requieran.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atencin:
NIVEL I
Se planificar el translado al recin nacido directamente con centro neonatal de referencia que lo
recibir idealmente, con el cirujano pediatra.
Las condiciones de transporte dependern de la patologa del recin nacido; pero existen
principios generales que son comunes para todas las patologas:
1. Va area permeable, empleando incluso la intubacin endotraqueal, si hay compromiso
ventilatorio.
2. Administracin de oxgeno, segn la condicin del recin nacido.
3. Sonda nasogstrica de tamao adecuado (8 10 F), debe ir instalada siempre, para prevenir
la distensin, vmito y aspiracin.
4. Instalacin de acceso venoso para administracin de solucin glucosaza y electrolitos: para
prevencin de la hipoglicemia y deshidratacin.
77
NIVEL II
Cirugas de mediana complejidad en recin nacidos sanos o con complicacin moderada. Para el
resto de cirugas se planificar el translado al recin nacido directamente con centro neonatal de
referencia que lo recibir idealmente, con el cirujano pediatra.
Las condiciones de transporte dependern de la patologa del recin nacido y que se detallan
arriba.
NIVEL III
Ciruga de alta complejidad en recin nacidos sanos o complicados. El INMP al ser nivel III-2,
debe atender a estos pacientes, se utilizar anestesia general o regional. Los pacientes
requieren la por lo general el manejo de post operatorio en Cuidados Intensivos neonatales.
1. Va area permeable y Manteniendo de la oxigenacin
2. Acceso venoso
3. Sonda Nasogastrica
4. Evaluar equilibrio acido base
5. Prevenir la inestabilidad trmica
6. Mantener equilibrio Hidroelectrolitico
7. Monitorizar los niveles de glicemia
MANEJO ANESTESICO
Premedicacin: Los neonatos presentan un tono vagal alto, que puede controlarse con atropina
0.01 mg/kg.
En casos de Obstruccin Intestinal, Gastrosquisis, y Onfalocele, es necesario colocar SNG, previa
a la intubacin, y considerar adems que ingresan con dficit de lquidos
HIDRATACIN
Debe iniciarse una infusin intravenosa, antes de la operacin, de soluciones glucosadas para
evitar la hipoglucemia, la cual se puede presentar en el 10 % de los RN, particularmente en
quienes padecen de enfermedades que requieren de tratamiento quirrgico. Se puede emplear
dextrosa al 5 % como vehculo para la administracin de medicamentos y como hidratacin a razn
de 5 mL/kg/h de inicio y durante las 3 primeras horas de la operacin. En las cirugas
intraabdominales y del trax administrar entre 8 y 10 mL/kg/h.
La administracin de lquidos durante la operacin debe basarse en los requerimientos normales
para el mantenimiento, junto con una cantidad estimada que se traslada hacia el tercer espacio.
Nos guiamos para el reemplazo por la presin arterial, la presin venosa central (PVC), la diuresis
y un estimado de las prdidas.
MONITORIZACIN
1. Electrocardiografa (D2).
2. Saturometra transcutnea.
3. Medicin de la presin arterial por mtodo no invasivo.
4. Temperatura
Despus de la induccin anestsica:
1. Capnografia
2. Sonda naso-gstrica.
3. Sonda vesical.
78
4. Cateterizacin de arteria para el monitoreo de la presin arterial y tomas de muestras.

5. Cateterizacin venosa central.
ANESTESIA GENERAL: INHALATORIA
Ventajas
Induccin y Mantenimiento : gas anestsico

Estabilidad hemodinmica y cardiovascular
Control de la va area y de la ventilacin
Mayor incidencia de intubacin traqueal difcil en la poblacin neonatal,

asociada con malformaciones congnitas
Riesgo de aspiracin
Inconvenientes
.
DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS
DROGA
DOSIS
Drogas Anticolinergicas
Atropina
Glicopirrolato
0.01-0.02mg/Kg.
0.005-0.01mg/Kg.
Drogas de induccin Anestsica

Fentanilo
Remifentanilo
Tiopental Sodico
Propofol
1ug/Kg.
0.1ug/kg/mit.
4-7mg/Kg.
2.5-3mg/Kg.
Relajantes Musculares
Despolarizantes
Succinilcolina
No Despolarizantes
Vecuronio
Rocuronio
1-2 mg/Kg.
0.1mg/Kg.
0.6-1 mg/Kg.
Agentes Inhalatorios:
Los neonatos son mas sensibles a los efectos depresores de los agentes anestsicos
inhalatorios. Tienen mayor riesgo de hipotensin, bradicardia y paro cardiaco.
Anestsicos inhalatorios a concentraciones bajas.
Captacin y eliminacin mas rpida que en los adultos.
Los shunts intracardiacos pueden alterar la captacin y eliminacin de anestsicos inhala
torios
El MAC es rpidamente variable con la edad.
Post Operatorio
Terminado el acto quirrgico y anestsico, se coordinara con Neonatologa para que el paciente
sea retornado al servicio de origen o a la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales dependiendo
de cada caso. El paciente ser conducido en una incubadora, trasportado con monitorizacin de
pulsooximetra, con oxigeno, conducido por anestesilogo, enfermera y cirujano pediatra.
79
VIII. COMPLICACIONES
Sndrome de insuficiencia respiratoria
Displasia bronco pulmonar
Apnea y bradicardia
Retinopata
Efectos secundarios y reacciones adversas a los medicamentos utilizados en anestesia
general y regional.
Reacciones alergicas, anafilaxia.
Broncoespasmo
Broncoasperacion
Hipoxia
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Se debe referir al nivel inmediato superior si:
Si tiene criterios de hospitalizacin y no se cuenta con esa facilidad
No se cuenta con medios de ayuda diagnstica bsicos
80
X. FLUXOGRAMA
Neonato
programado para
cirugia
Examen clnico
Ex. Laboratorio
Ex. Por imagen
Ex. complementarios
VISITA
PREANESTESICA
PREOPERATORIO
Traslado y recepcin
Enfermera:
Mantener Temperatura
EV. Permable : Bomba de infusion
SAT. 02.
H. clinica y ex. auxiliares.
Neonatlogo responsable
PREMEDICACION
1. Monitorizacin:
EKG, Oximetria de pulso.
Presin arterial no invasiva
Estetoscopio precordial
Temperatura:
2. Induccin
3. Intubacin
4. Mantenimiento
5. Monitoreo invasivo
Presin venosa central
Presin arterial invasiva
Sonda vesical
INTRAOPERATORIO
EXTUBACION
De acuerdo a patologa y estado
hemodinmica y ventilatorio
Regresa a
Neonatologa
POSTOPERATORIO
81
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.- Letty M P.Liu, Leila Mei Pang: Neonatal Surgical Emergencias: Pediatric Emergencias:
Anesthesiology Clinics of north America Vol 19 N2. June 2001
2.- Concha Pinto Mario: Anestesia neonatal: Revista Chilena de Anestesia. Vol31. Febrero 2002,
N1
3.- Paladino M. Farmacocintica de las Drogas en Pediatria. Actas de 24Cong.Argentina Pag 151157.
82
MANEJO DEL DOLOR AGUDO POST OPERATORIO
I NOMBRE Y CODIGO
Manejo del dolor agudo post operatorio
Cdigo CIE10: N948
II DEFINICIN
1.Definicin
Es el acto anestsico que permite aliviar el dolor agudo originado por un procedimiento
quirrgico en el paciente en el servicio de recuperacin.
2. Etiologa
El dolor agudo post operatorio, es el que deriva de todo acto quirrgico realizado en sala de
operaciones del Instituto Nacional Materno perinatal.
3. Fisiopatologa
La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes que son:
1. La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas las personas pues es una etapa
bioqumica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transduccin, transmisin y
modulacin del dolor.
2. La percepcin.
3. El sufrimiento.
4. El comportamiento del dolor.
El dolor es producido por una hiperestimulacin de las vas nociceptivas, con gran liberacin de
neuropeptidos, neurotrasmisores y prostaglandinas capaces de mantener la estimulacin de
nociceptores perifricos y centrales, as como de crear contracturas musculares reflejas, o que
origina un crculo vicioso y alteraciones vasomotoras simpticas.
El dolor post operatorio es una variante del dolor agudo, es uno de los peores tratados, pudiendo
durar horas o das, produce ansiedad y angustia. Al no controlar el dolor produce efectos
deletreos a nivel respiratorio, cardiovascular y en el sistema neuroendocrino, incrementando los
niveles de secrecin de cortinal catecolaminas y otras hormonas de estrs.
4. Aspectos Epidemiolgicos.
La incidencia de dolor postoperatorio en mayor o menor magnitud ocurre en el 100% de los
pacientes. Se estima que, independientemente del tipo de intervencin, el 30% de los pacientes
experimentan dolor leve tras la ciruga, el 30% dolor moderado y el 40% dolor severo. El dolor post
operatorio gineco obstetrico es un dolor agudo moderado a severo.
El dolor postoperatorio inadecuadamente tratado puede comprometer la recuperacin del paciente
al aumentar la morbi-mortalidad y prolongar el ingreso hospitalario.
III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores que intervienen en el tratamiento del dolor:
- Del propio Paciente:
o Edad
o Sexo
83
o Caractersticas psicolgicos
o Factores socioculturales
Del tipo de intervencin:
o Localizacin de la intervencin (regin torcica, abdominal, etc.)
o Naturaleza y duracin de la intervencin
o Tipo y extensin de la insicin
o Traumatismos quirrgicos subyacentes
o Complicaciones relacionadas con la intervencin
De la tcnica anestsica:
o Anestesia general loco regional
o Frmacos analgsicos usados
o Va de administracin de los frmacos
o Tipo de anestsico local empleado
IV CUADRO CLINICO
Cardiovascular:
- Taquicardia por aumento de catecolaminas
- Hipertensin arterial
Respiratorio:
- Respiracin superficial
- Hipoxemia
Gatrointestinal
- Nauseas y vmitos
- Gastritis
- Disminucin del flujo sanguneo esplcnico
- Aumento de las secreciones y tono de esfnteres
- Disminucin de la motilidad
- Dilatacin gstrica e ileo adinmico
Renal
- Retencin urinaria
- Aumento del eje Renina Angiotensina Aldosterona, cortisol, ADH y catecolaminas
- Perdida de potasio y retencin de agua y sodio
Metablico
- Hiperglicemia
- Aumento del catabolismo y perdidas nitrogenadas
- Resistencia a la insulina
Psicolgicos
- Ansiedad
- Angustia, miedo
- Agitacin
- Desorientacin
V DIAGNOSTICO
El dolor es SUBJETIVO; esto significa que nadie mejor que el propio paciente sabe si le duele y
cunto le duele; por lo tanto siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoracin del
dolor.
1. Interrogatorio y exploracin: No hay ninguna razn para que el paciente operado no sea
interrogado y explorado como cualquier otro paciente que aqueja dolor.
84
- Localizacin: Dnde le duele? (Indique con el dedo); constante o variable en localizacin y

tiempo; circunstancias.
- Modo de aparicin: inicio sbito o progresivo; factores desencadenantes.
- Aspecto temporal del dolor: Permanente; paroxstico
- Caractersticas clnicas del dolor: Descripcin del dolor (quemazn, pulstil, descarga);
intensidad (moderado, intenso, muy intenso, intolerable); factores agravantes (cambio de postura,
tos, posicin); alivio (reposo, sueo, tranquilidad).
- Efectos y resultados de los tratamientos utilizados: Analgsicos; tranquilizantes o
neurolpticos; hipnticos
2. Escalas de medicin
En la cuantificacin del dolor siempre hay que intentar utilizar escalas de medida. stas
nos permiten hacer una valoracin inicial y comprobar el efecto de los tratamientos
administrados. No existe una escala perfecta, pero siempre es necesario utilizarlas. Existen
varios tipos:
A. Escalas subjetivas: En estas es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor.
a) Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable
b) Escalas numricas: de 0 a 10
c) Escala analgica visual
d) Escala de expresin facial
B. Escalas objetivas:. En esta forma de evaluacin del dolor es el propio observador quien
que va a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente. Se basa fundamentalmente
- Observacin del comportamiento o actitudes que adopta ste
- Expresin facial
- Grado de movilidad
- Tensin muscular
- Postura corporal
- Presin Arterial y frecuencia cardiaca
De acuerdo a la evaluacin clnica y a la patologa de la paciente.
85
VII MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL I
Manejo de dolor leve.
NIVEL II
Manejo de dolor leve a moderado
NIVEL III
Manejo de dolor moderado a severo. El Instituto Nacional Materno Perinatal es de nivel III-2, por
ello el dolor que se maneja es de leve a severo.
MANEJO ANESTESIOLOGICO
Los frmacos analgsicos habitualmente usados pueden agruparse por su mecanismo de accin,
ruta de administracin, su eficacia o la duracin de su accin.
1. Medidas generales y preventivas

Considerar:
o Ranitidina 50 mg
o Metoclopramida 10mg
o Dexametazona 4 8mg
2. Teraputica
ANALGESIA PREVENTIVA: La administracin de analgsicos previa al estmulo doloroso es ms
efectiva que si se administra despus de ste. Sin embargo, el beneficio clnico de este concepto,
conocido como analgesia preventiva, no es ampliamente aceptado y an est en fase de
evaluacin.
Este efecto preventivo ha sido demostrado clnicamente para bloqueos regionales, AINE y
opioides, no as para benzodiacepinas o ansiolticos.
ANALGESIA BALANCEADA: Consiste en utilizar distintas drogas que actan en diferentes sitios,
por ejemplo AINE, narcticos y bloqueos regionales, con el fin de lograr un efecto aditivo o
sinrgicamente las drogas. Este efecto es claramente demostrable para la asociacin AINEnarcticos, pues mantiene o incluso mejora la calidad de la analgesia, disminuyendo el uso de
narcticos. Existen otros beneficios potenciales que deben ser considerados como menor
sedacin, deambulacin ms precoz o una menor estada hospitalaria.
Multimodal; Se refiere al uso simultneo de mltiples mtodos o drogas analgsicas. Dado que el
dolor agudo es un proceso integrado, mediado por la activacin de numerosas vas bioqumicas y
anatmicas un tratamiento multimodal tpico utiliza como combinacin analgsica, intervenciones
tales como anestesia local, un antinflamatorio no esteroideo, o un opioide.
Analgesia post operatoria; Se refiere al manejo que se brinda a los pacientes en la unidad de
recuperacin para aliviar su dolor agudo post operatorio.
Esquemas de tratamiento
1. Va Endovenosa
Dolor Leve
: AINES
86
Dolor Moderado : AINES + Opioide debil u Opioide solo

Dolor Severo
: AINES + Opioide fuerte u Opioide solo
S el paciente presenta plaquetopenia o alteraciones en el perfil de coagulacin evitar el
uso de AINES
Adecuar esquema si paciente ya ha recibido AINES u opioides en sala de operaciones como
analgesia preventiva y perioperatoria.
a) Puede ser colocado, diluido en 100 ml de Suero fisiolgico en infusin continua de 15 a 60
minutos
- Ketorolaco
- Metamizol
- Ketoprofeno
- Tramadol
- Petidina
- Codena
- Morfina
: 30 60 mg EV lento
: 1 2 gr EV lento
: 100 200 mg EV lento
: 30 60 mg EV lento
: 5 10 mg EV lento
b) Deben ser pasados en infusin continua de 15 a 60 minutos segn el caso

- Ketorolaco
: 30 mg + tramadol 50 mg codena 30 mg en 100 ml de SF
- Metamizol
: 1 2 gr + tramadol 50 mg codena 30 mg en 100 ml de SF
- Ketoprofeno : 100 mg + tramadol 50 mg codena 30 mg en 100 ml de SF
c) Deben ser pasados en infusin continua de 30 a 60 minutos segn el caso
- Ketorolaco
- Metamizol
- Ketoprofeno
: 30 mg + petidina 25 - 50 mg morfina 2 - 5 mg en 100 ml de SF

: 1 2 gr + petidina 25 - 50 mg morfina 2 - 5 mg en 100 ml de SF
: 100 mg + petidina 25 - 50 mg morfina 2 - 5 mg en 100 ml de SF
2. Va Sub cutanea
-
Morfina 2,5 - 20 mg
3. Va Intramuscular
- Morfina 2,5 - 20 mg
- AINES
4. Va Peridural continua con Cateter
Con o sin bomba de infusin
a. Sin bomba de infusin (en bolo)
- Fentanilo 50 100mg en 10ml suero fisiolgico
- Morfina 2 - 5 mg en 10ml suero fisiolgico
- Bupivacaina Levobupivacaina 0.125% en 10ml suero fisiolgico
- Bupivacaina Levobupivacaina 0.125% + Fentanilo 50g en 10ml suero
fisiolgico
- Bupivacaina Levobupivacaina 0.125% + Morfina 2mg en 10ml suero
fisiolgico
b. Con bomba de infusin
- Bupivacaina Levobupivacaina 0.125% + Fentanilo (5g x ml) 6 - 8 ml/ h
mximo 15ml/h
- Bupivacaina Levobupivacaina 0.125% + Morfina 50g/kg/da infusin 0,5ml/h
Preparacin: total 200ml: Bupivacaina 0.125% + SF 80ml + fentanilo 20ml
87
Rescate: Aumentar la infusin 2ml/h, Fentanilo 50 100 ug/ml

Manejo de Complicaciones
- Depresin respiratoria: Naloxona 0.1mg c/3min
- Nauseas y vmitos: Metoclopramida 10mg c/6h
- Prurito: Clorfenamina 10mg + dexametasona 4mg c/6h
VIII COMPLICACIONES
- Depresin respiratoria
- Nuseas y vmitos
- Hipotensin y Bradicardia
- Retencin urinaria
- Estreimiento
- Prurito
- Neurotoxicidad
- Infecciones
- Formacin de trombos
- Disfuncin cerebral (delirium)
- Paralisis gastrointestinal
- Fatiga
- Atelectasia
- Hipoxemia
- Cicatrizacin defectuosa
- Ileo adinmico
IX FLUXOGRAMA
Paciente post operada
Ingreso a recuperacin pos anestsica
Evaluacin por Anestesilogo

- Monitorizacin funciones vitales
- Valoracin de dolor (Escalas)
Aplicacin de esquemas de tratamiento de dolor
Dolor controlado
Dolor no controlado
Reevaluacin y rescate
Alta a su servicio
88
X REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Valentn B, Lpez E, Aparicio P, Alonso MP, Royo C, Garca Caballero J. Valoracin por
enfermera de la atencin del dolor postoperatorio. Actas del XI Congreso de la Sociedad
Espaola de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Valencia, 2001.
2. Valentn B, Muoz-Ramn JM, Royo C, Aparicio P, Monteagudo O, Garca Caballero J.
Diseo de una va clnica del dolor postoperatorio. Actas del XI Congreso Nacional de la
Sociedad Espaola de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Valencia, 2001.
3. Valentn B, Navarro C, Hernndez S, Gracia FJ, Muoz-Ramn JM, Garca Caballero J.
Evaluacin de la analgesia postoperatoria por los profesionales mdicos. Actas del XI
Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Valencia, 2001
4. Wheatley RG , Schug SA, Watson D. Safety and Efficacy of postoperative epidural
analgesia. Br J Anaesth 2001;87:47-61
5. Bugedo G, Crcamo C, Maertens R, Dagnino J, Muoz H. Preoperative percutaneous
ilioinguinal and iliohypogastric nerveblock with 0,5% bupivacaine for post-Hermiorrhaphy
pain management in adults, Regional Anesthesia 1990; 15: 130-133.
6. McQuay HJ, Pre-emptive analgesia, Br J Anaest 1992; 69: 1-3.
7. Bilbeny N. Medicin del dolor en clnica. En Paeile C, Saavedra A (Eds). El Dolor. Aspectos
Bsicos y Clnicos. Santiago: Mediterrneo, 1990: 87-101.
XI ANEXO
Escalera teraputica de la OMS
En la siguiente Tabla se muestra la estrategia teraputica en escalones de la OMS. Dependiendo
de la intensidad del dolor y de la respuesta al tratamiento, se pasa de un peldao a otro:
I. Primer escaln
Analgsicos
perifricos:
II. Segundo escaln

Analgsicos centrales
menores
III. Tercer escaln

Analgsicos centrales
mayores
Dolor leve-moderado
AINES
Dolor moderado-intenso
Codena (+ AINEs)
Dolor intenso
Dextropopoxifeno (+AINEs)
Tramadol
89
ESCALAS DE EVALUACION DE INTENSIDAD DE DOLOR

1. Escala descriptiva simple de intensidad del dolor
Ningn
Leve
Dolor
Moderado
Muy
Severo
Severo
El Peor
Dolor
Posible
2. Escala Numrica de la intensidad del dolor

1
2
Ningn Dolor
4
5
Dolor Moderado
8
9
El Peor Dolor Posible
10
3. Escala Visual Anloga (EVA)

Ningn Dolor
El Peor Dolor Posible
4. Escala de categoras
Ninguno (0)
Leve (13)
Moderado (46)
Fuerte (710)
90
ANALGESIA EN GESTANTES DURANTE PARTO Y TRABAJO DE PARTO
I NOMBRE Y CODIGO
Analgesia en gestantes para Parto y Trabajo de Parto
Cdigo CIE10: O30.8
II DEFINICIN
1.- Definicin.
Consiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo farmacolgico, para mejorar la calidad
de atencin de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto. Las tcnicas de analgesia
regional constituyen la mejor alternativa actual para el alivio farmacolgico del dolor en el
trabajo de parto y en el parto vaginal.
2. Etiologa
El nivel de dolor experimentado es dependiente de diversos factores:
Tamao del beb
Posicin del beb
Dimensiones de la pelvis
Fuerza de la contraccin
Experiencia anterior y expectativas de la madre
3.- Fisiopatologa
A. Vas del dolor durante el trabajo de parto
La primera fase del trabajo de parto caracterizado por contraccin uterina y dilatacin
cervical produce un dolor no localizado ms visceral transmitido a nivel central por los
segmentos espinales T10 a L1.
La segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatacin cervical completa hasta el
momento del parto produce un dolor localizado ms somtico transmitido por los
segmentos espinales S2-4.
B. Caractersticas del dolor de trabajo de parto.
Origen:
Cuerpo uterino: Dolores originados en el cuerpo uterino son transmitidos por el sistema
nervioso simptico
Cuello: Dolores originados en el cuello y el perin son transmitidos por el sistema
nervioso parasimptico
91
Nociceptores.
Localizados tanto a nivel del cuerpo como del cuello uterino no estn muy bien
precisados, probablemente sean mecanoreceptores de estiramiento.
Rasgos esenciales
Dolor visceral
primario
Aparicin
predominante
Fase latente y activa

1estado
Intensidad
Dolor somtico
profundo-visceral
secundario
Fase tarda 1 estadio o
fase inicial 2 estado
Dolor somtico
superficial
Creciente hasta inicio

1 estado y
decreciente
a partir de ste
Crece a mediada que

Presentacin desciende
Crece a medida que

presentacin
se
acerca
a perin
Persistencia
Todo el parto
Desde su aparicin
hasta el final
Desde su aparicin
hasta el final
Factor
nociceptivo
fundamental
Distensin y
estiramiento cuello y
segmento inferior
uterinos
Distensin estructuras
plvicas y compresin
plexo lumbo-sacro
Distensin y
estiramiento
perineales
Fibras nociceptivas
asociadas
C amielnicas
C amielnicas- A
delta mielinizadas
A delta mielinizadas
Dermatomas
involucrados
Dx-L1
L2-S1
S2-S3-S4
2 estado o fase
tarda 1 estado
4.- Aspectos Epidemiolgicos.

Alrededor del 60% de las primparas y del 36% de las multparas experimentan un dolor,
severo, muy severo o intolerable.
En el INMP durante el ao 2007 se atendieron un promedio de 8189 partos vaginales.

La analgesia regional deber evaluarse con cuidado en:
Inestabilidad hemodinmica materna
Coagulopatas
Hemorragias del tercer trimestre
Sufrimiento fetal agudo
Prematuridad
92
IV CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Caractersticas de la columna lumbar para realizar analgesia regional
Valoracin de la va area: Incidencia de intubacin traqueal difcil en la embarazada.
Efectos de la analgesia regional en la gestante.
a.
Efectos respiratorios
Durante el trabajo de parto la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60 70 por
minuto, y con un volumen tidal encima de 2,250 ml.
Como consecuencia:
La PaCO2 disminuye hasta 16 20 mmHg
El pH aumenta hasta 7.55 7.60
Se puede desencadenar desaceleracin fetal
La analgesia durante el trabajo de parto previene estos cambios
b.
Efectos cardiovasculares
Existe un progresivo aumento del gasto cardiaco
Cada contraccin genera:
1er Estado:
15 20 %
Fin del 1er estado
35 40 %
2do estado
45 50%
En cada contraccin hay una extraccin de 250 - 300 ml. de sangre
Un incremento del gasto cardiaco es peligroso, especialmente en gestantes con
Hipertensin, Toxemia, Hipertensin pulmonar, anemia.
El tratamiento adecuado del dolor y el bloqueo simptico disminuyen estos
inconvenientes.
c.
Efecto metablico y endocrino

Aumento en la actividad simptica
Aumento del consumo de oxgeno a nivel miocrdico.
Acidosis metablica con elevacin de lactato
Transferencia de lactato hacia el feto
Elevacin de la secrecin de cortisol
Aumento de la liberacin de noradrenalina
Aumento de la liberacin de adrenalina
d.
Efectos sobre la actividad uterina

El dolor y la liberacin de las hormonas de stress disminuyen la actividad uterina
93
Efectos de la analgesia regional sobre el neonato
Los efectos de la analgesia regional sobre el neonato dependern de:

La estabilidad hemodinmica de la madre es de suma importancia ya que el flujo tero
placentario es dependiente de la presin arterial materna.
Frmacos complementarios. Todos los opioides cruzan la placenta y se incorporan a la
circulacin fetal, produciendo leve depresin respiratoria.
DIAGNOSTICO
Evaluacin preanalgsica
La evaluacin previa al procedimiento en la mujer embarazada debe incluir los siguientes
datos:
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura
Hbitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil
Luego de la evaluacin de la condicin mdica de la paciente se le asigna uno de los
estados clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.
VI.
EXAMENES AUXILIARES
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de
coagulacin, Glicemia, urea y creatinina srica
De acuerdo al criterio del anestesilogo.
VII
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL III
Los mtodos invasivos de analgesia para parto y trabajo de parto sern realizados en aquellas
instituciones que acrediten tener sala de operaciones funcionando las 24 horas y presencia
permanente de anestesilogo y ginecoobstetra. El INMP cuenta con estos requisitos.
94
1.-MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Uso de profilaxis de la aspiracin gstrica.
Desplazamiento del tero hacia la izquierda.
Instalacin de un catter intravenoso N 18G.
Conducta analgsica
2.- ANALGESIA REGIONAL
Es una tcnica altamente segura y considerada de primera eleccin.
2.1. ANALGESIA PERIDURAL PARA PARTO Y TRABAJO DE PARTO
Rechazo por la gestante
Hipovolemia franca y shock.
Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario.
Enfermedades del Sistema Nervioso Central en fase activa. .
Coagulopatas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin:
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
-
El uso del catter en el espacio epidural, permite una extensin gradual del bloqueo, menor
incidencia de hipotensin as como el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
gestante pase a cesrea y el tratamiento del dolor postoperatorio.
La satisfaccin de la paciente y el mejor estado del neonato.
Desventajas:
Alteraciones de la dinmica uterina que se presentan en menor grado con la utilizacin de
concentraciones bajas de anestsicos locales y pueden corregirse con oxitcicos
Disminucin de la frecuencia de lactancia materna durante las primeras 24 horas en los
recin nacidos donde se us opioides como analgesia obsttrica.
a.
ANESTESICOS LOCALES:
1. Bupivacana Levobupivacaina 0.125%
Volumen: 10ml
Dosis fraccionada de 3 ml separado por 30 - 60 segundos hasta administrar dosis total
requerida.
til como dosis nica en dilataciones por encima de 7
Puede reforzarse con una dosis adicional de Lidocaina 1% al momento del parto
95
2. Bupivacana Levobupivacaina 0.125% c/ opioides

Volumen: 12cc
Al 0.125% en forma continua o intermitente
Fentanilo 50-75 ug dependiendo de la evaluacin del anestesilogo.
3. Bupivacana Levobupivacaina en infusin
Volumen: 6 8 mililitros al 0.25% ms 50 100microgramos de fentanilo
Continuar con una infusin de 10 mililitros/hora de Bupivacana 0.0625 con 2
microgramos/mililitros de fentanilo.
OPIOIDES:
Fentanilo
Permiten disminuir la dosis de anestsico local, y por tanto se obtiene analgesia de ms
rpida instauracin, con menor bloqueo motor.
Monitoreo post analgesia
Frecuencia cardiaca materna y fetal
Frecuencia respiratoria materna
Presin arterial no invasiva.
Oximetra de pulso.
Estado del catter epidural que deber permanecer hasta trmino de la episiorrafia
VIII COMPLICACIONES
Temblor
Hipotensin: Que se corrige rpidamente con la reposicin de volumen
Prurito: ste es un resultado del uso de opioides.
Reaccin anestsica local
Depresin respiratoria
Administracin sistmica
Parestesias
Dolor de espalda
Dolor de cabeza: Una complicacin infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural,
es generalmente por lesin advertida o inadvertida de la duramadre.

96
X. FLUJOGRAMA
GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO
EVALUACION
POR OBSTETRA
SIN COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
CESAREA
EVALUACION POR
ANESTESIOLOGO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ANALGESIA
EPIDURAL
PARTO VAGINAL
97
XI.- BIBLIOGRAFIA
1. Cerda Sergio, Hidalgo Guillermo. Analgesia en Trabajo de Parto: Epidural o espinal epidural
combinada? Revista Colombiana de Anestesiologa. 25:45, 1998.
2. Eisenach JC Epidural and espinal narcotics. ASA Refresher Course Lectures Oct. 1995; 235:17
3. History of Obstetric Anesthesia. In Obstetric Anesthesia. Chestnut D.H. Mosby; 1999.
4. Eappen S, Robbins D., Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery, Int
Anesthesiol Clini. 2002 Fall; 40(4): 103-14, Review
5. Simkin P., Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systematic reviews of five methods,
Am J Obstet gynecol, 2002 Volume 186, Number 5, S131-159.
6. Datta S. Childbirth and pain relief. Next Decade, Inc.2001
X.- ANEXOS
1.
ANALGESIA EPIDURAL
a.
Posicin
Paciente en decbito lateral izquierdo
b.
Tcnica
Infundir previamente al procedimiento, 500 ml de solucin salina o de poligelina.
Elegir preferentemente el espacio L3 L4
Infiltracin con anestsico local en el lugar de puncin. Lidocana 2% V: 4cc con jeringa
de 5cc y aguja # 23 25
Utilizar la tcnica de prdida de resistencia para localizar el espacio epidural. Aguja
Touhy # 17 18
Una vez localizado el espacio administrar 2 ml de lidocana al 2% como prueba
Colocar el catter
Infundir el volmen necesario segn la etapa de trabajo de parto y segn las drogas
seleccionadas
Controlar la PA cada 20 minutos durante la primera hora y luego cada 30 minutos
Verificar el nivel de analgesia con un alfiler
Valorar la analgesia del perineo antes del parto y si es necesario administrar 10ml
adicionales de bupivacaina al 0.25%
Mantener el cateter peridural por 24 horas.
2.- Criterios para realizar la analgesia obsttrica.

La analgesia o anestesia regional se iniciarn y mantendrn exclusivamente en un lugar que
rena todas las condiciones necesarias para poder realizar sin demora una reanimacin
cardiopulmonar (RCP).El equipamiento debe incluir:
Fuente de oxgeno
Fuente de aspiracin
Equipamiento para mantener la va area y ventilacin pulmonar con presin positiva.
Frmacos y equipo para una reanimacin cardiopulmonar.
La analgesia regional deber ser realizada por un mdico anestesilogo y por los mdicos en
formacin en esa especialidad debidamente supervisados.
98
Antes de instaurar la analgesia regional, el estado del feto, de la madre y el progreso del parto,
debern ser evaluados por un mdico obstetra que proporcione al anestesilogo toda la
informacin necesaria sobre aquellos aspectos que pudieran modificar su conducta para
realizar la tcnica. Un mdico obstetra supervisar el proceso del parto.
Toda la documentacin anterior formar parte del registro de la hoja de analgesia obsttrica.
Tanto la evaluacin preanestsica como la informacin acerca de los procedimientos
analgsicos disponibles e indicados, debern realizarse siguiendo los criterios generales del
Departamento de Anestesiologa y de acuerdo con los estndares internacionales.
Se procurar que el anestesilogo informe a la paciente y obtenga su consentimiento por
escrito antes del parto.
Durante el perodo de dilatacin, la parturienta permanecer en el ambiento destinado para
ello. El mdico obstetra que atiende y dirige el proceso del parto, deber tener en cuenta las
indicaciones del anestesilogo respecto a la tcnica de analgesia.
Se establecer una va venosa antes de iniciar la tcnica y durante todo el perodo de
analgesia epidural
La analgesia regional para el trabajo de parto y el parto vaginal requiere vigilancia y
monitorizacin de la parturienta, del feto y de la dinmica uterina. Los datos obtenidos debern
ser registrados.
Se vigilar mediante monitorizacin adecuada la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin de
la parturienta con analgesia regional durante todo el proceso del parto.
Monitorizacin automtica de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.
Pulsioximetra.
La frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina se monitorizarn de forma continua.
Se utilizar monitorizacin adicional cuando las condiciones clnicas de la parturienta o el feto
lo exijan. Cuando el bloqueo regional se convierta en un procedimiento anestsico se aplicarn
los criterios, del Departamento de Anestesiologa,
para la monitorizacin bsica
intraoperatoria.
La solucin de las posibles complicaciones de la tcnica, hasta que sta haya finalizado y el
estado de la purpera sea satisfactorio y estable, ser responsabilidad del anestesilogo.
Deber existir un lugar adecuado para la recuperacin de la purpera. Se seguirn los criterios del
Departamento de Anestesiologa para cuidados postanestsicos.
99
3.- Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANALGESIA DURANTE EL PARTO Y DE TRABAJO DE
PARTO DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Yo;.......................................................................de.......aos, Identificada con DNI: ........

Domiciliada...........................................................Tf. ............... H.C. N..
He sido informada de forma satisfactoria por el mdico anestesilogo Dr. ......................
El Mdico del Servicio de Gineco Obstetricia Dr. ..........................................................
Quin ha indicado realizar: analgesia durante el parto y trabajo de parto.
Cuyo diagnstico es.........................................................
Esta intervencin se ha de practicar en la Sala de Partos, por un mdico Anestesilogo en un
ambiente apropiado.
El tipo de Analgesia epidural es considerada actualmente la tcnica ms efectiva para controlar el
dolor durante el parto sin afectar al beb.
La tcnica de Analgesia Epidural consiste en administrar en un lugar situado en la espalda llamado
espacio epidural un frmaco (anestsico local) en dosis bajas (diluido) que permite aliviar o
suprimir el dolor producido por las contracciones del tero y ha demostrado ser el mtodo
analgsico ms efectivo. Es cada vez mayor el nmero de establecimientos de salud en el mundo
que realizan esta tcnica de forma rutinaria.
El Anestesilogo puede dejar un catter en el espacio Epidural con el fin de administrar dosis
repetidas o continuas durante todo el tiempo que dura el parto. Si el parto ha de ser convertido en
una cesrea, el catter se utiliza para inyectar una dosis de anestsico ms concentrado que
permita la realizacin de dicha ciruga.
El inicio de la accin de estos medicamentos se notar con el alivio del dolor en unos 10 a 20
minutos. Tambin se puede notar cierto grado de adormecimiento, hormigueo y pesadez o
debilidad temporal en las piernas. Al terminar el parto se retira el catter Epidural y retorna la
sensibilidad normal en poco tiempo.
El bloqueo Epidural permite a la madre permanecer cmoda, con alivio parcial o total del
dolor durante todo el parto permitindole participar ms activamente en el nacimiento de su
hijo.
Se trata de un mtodo que no tiene efectos adversos para el feto.
No altera las contracciones uterinas del parto.
No es necesaria la realizacin de ninguna prueba complementaria para realizar una analgesia
Epidural para el parto, salvo que el mdico anestesilogo estime lo contrario.
No es recomendable hacer pruebas alrgicas en las pacientes que no tengan antecedentes de
reacciones adversas a estos medicamentos.
La Analgesia Epidural para el parto, como cualquier otra tcnica anestsica, no est libre de
riesgos. Los riesgos no pueden suprimirse por completo. La incidencia de complicaciones serias
con la Epidural obsttrica es muy baja. La complicacin ms frecuente es dolor de cabeza en el
0.5 al 1% despus del parto. Tambin puede presentarse dolor lumbar, dolor en el sitio de la
inyeccin, sensacin de adormecimiento prolongado en los miembros inferiores.
Esta tcnica anestsica presenta tambin un pequeo porcentaje de fallos inherentes a la misma,
la gestante puede seguir teniendo dolor tras la puncin Epidural. Cualquier duda acerca de este
100
procedimiento le ser aclarada por un anestesilogo durante el parto en el momento en que usted
la requiera.
Declaro concientemente y en pleno uso de mis facultades mentales que he sido amplia y
satisfactoriamente informada de forma oral, he ledo este documento, he comprendido y estoy
conforme con las explicaciones dadas, que dicha informacin ha sido realizada y doy
consentimiento para que se proceda a la realizacin de dicho procedimiento (Norma Tcnica N
022-MINSA/DGSP-V.02).
...................
..............................
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL

MEDICO ANESTESIOLOGO
CMP.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

FAM Y/O RESPONSABLE
DNI
FECHA:
Huella Digital
Asimismo estoy informada de la posibilidad de retirar el consentimiento, tras manifestarlo por
escrito y entregarlo al equipo mdico que atiende al paciente.
Y para que as conste, enterada y conforme firmo el presente original.
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL

PACIENTE
MEDICO ANESTESIOLOGO
NOMBRE Y FIRMA DEL
CMP......................................
DNI............................................
FAMILIAR Y/O RESPONSABLE
FECHA:
Huella digital
101

Guias Anestesio - 2011-Imp-Peru

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5\n5terio e Sa{u

Instituto Waciona{ ?taterno tPerinata{

/'1. efe .... d/0.~!!lA~~...... efef.. ..:f;P/I

\':' '/,/ Que!

el Instituto Nacional Materno Perinatal, ha sido categorizado por el Ministerio

Que! las Guas de Prctica Clnica en Anestesiologa! comprende un conjunto de

racionalizar y unificar la asistencia mdica relacionada con la especialidad

Que, segn el documento de visto, el Director Ejecutivo de Especialidades Mdicas

y Servicios Complementarios solicita la aprobacin de las guias de anestesiologa, lo

cual proporcionar al mdico los criterios convencionales y vigentes que expresen la

alternativa y decisiones con la mejor evidencia cientfica, estandarizando su manejo

que permita contribuir a disminuir la morbilidad materna y neonatal;

En uso de las facultades conferidas por la Resolucin Ministerial N504

Nacional Materno Perinatal y contando con la opinin favorable del Director

Ejecutivo de Especialidades Mdicas y Servicios Complementarios y con la visacin

del Director de la Oficina de Asesora Jurdica;

ARTICULO PRIMERO: Aprobar las "Guas Clnicas Anestesiolgicas la misma

resolucin y comprende las siguientes Guas Clnicas:

ARTCULO SEGUNDO: Encargar su difusin a

ARTCULO TERCERO: La Oficina de Estadstica e Informtica publicar la presente

-"_) .::::(~. [~r~00

INDICE DE GUIAS ANESTESIOLOGICAS DEL

1. Anestesia Para Gestante Sometida a Cesarea

2. Anestesia En Enfermedades Hipertensivas Del Embarazo

3. Anestesia De Sufrimiento Fetal

4. Manejo Anestsico Para Gestante Con Asma Bronquial

5. Manejo Anestsico de la gestante con Hemorragia

6. Anestesia en gestante con SIDA

7. Anestesia En Gestantes Para Ciruga O Procedimiento No Obsttrico

II. GUIAS GINECOLOGICAS

2. Manejo anestsico en Legrado uterino

3. Manejo anestsico en Ciruga Laparoscpicas Abdomen

III. GUIAS NEONATALES

IV. GUIAS RECUPERACION

V. GUIAS ANALGESIA DE PARTO

DEPARTAMENTO DE ANESTESIA ANALGESIA Y

GUAS CLNICAS ANESTESIOLGICAS

1. ANESTESIA EN GESTANTES SOMETIDAS A CESAREA

Dos o ms cesreas anteriores

Causas urgentes durante el embarazo o el parto:

Causas en el curso de parto:

Desproporcin pelvifetal intraparto

Hay un estado de hipercoagulabilidad. Se eleva la concentracin de Fibringeno y de todos los

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Instalacin de un catter intravenoso N 16G 18G.

Monitorizacin: Completa no invasivo: Presin Arterial, electrocardiografa, pulso-oximetra,

Se requiere la presencia de dos anestesilogos o un anestesilogo y una enfermera

Atropina 0,01 mg/kg + rocuronio 0,6 mg/kg

Asistir a la reanimacin del neonato

2.- ANESTESIA REGIONAL

Posibilidad de analgesia post operatoria

Tiempo de latencia largo (30 - 45 min.)

Cesrea electiva o urgente

Plaquetas menor de 75.000

Administrar ranitidina y metoclopramida 30 minutos antes de la induccin

2.2. ANESTESIA INTRADURAL

Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y dificultad de intubacin orotraqueal

Mayor repercusin hemodinmica

Administrar ranitidina y metoclopramida 30 minutos antes de la induccin

Posicin: decbito lateral izquierdo o sentada, luego recolocar a la paciente en decbito

En caso hipotensin, administrar infusin rpida de cristaloide y si persiste etilefrina 1- 10 mg.

Anti Inflamatorios No Esteroideos: Metamizol

Monitoreo post operatorio