EM 6

CONVENIO ENTRE ESPAA Y MARRUECOS SOBRE SEGURIDAD SOCIAL

CONVENTION DE SECURIT SOCIALE ENTRE LE MAROC ET L'ESPAGNE
CERTIFICADO DE DERECHO A ASISTENCIA SANITARIA DE LOS FAMILIARES DEL TRABAJADOR Y
DE LOS TITULARES DE PENSIN Y SUS FAMILIARES QUE RESIDEN EN LA OTRA PARTE
ATTESTATION DE DROIT AUX SOINS DE SANT DES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR ET
DES TITULAIRES DE PENSION ET LEURS MEMBRES DE FAMILLE QUI RESIDENT DANS L'AUTRE PARTIE
Artculos 15 y 16 del Convenio / Articles 15 et 16 de la Convention
Artculos 8 y 9 del Acuerdo Administrativo / Articles 8 et 9 de l'Arrangement Administratif
La institucin competente cumplimentar la parte A del formulario y entregar dos ejemplares al trabajador o al titular de la
pensin, o lo enviar directamente a la institucin del lugar de residencia si el formulario se ha expedido a peticin de sta.
La institucin del lugar de residencia cumplimentar la parte B y devolver un ejemplar a la institucin competente.
L'institution comptente compltera la partie A du formulaire et remettra deux exemplaires au travailleur ou au titulaire de la
pension ou les transmettra directement l'institution du lieu de rsidence, si la demande est faite par cette dernire. L'institution
du lieu de rsidence compltera la partie B et retournera un exemplaire l'institution comptente.

PARTE A / PARTIE A
1

Ver ''instrucciones'' al dorso / Voir '' instructions'' au verso

DATOS RELATIVOS AL TRABAJADOR (1)

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TRAVAILLEUR

PENSIONISTA (1)
PENSIONN

1.1 Apellidos (2)

Noms
1.2 Nombre .............................................. 1.3 Fecha de nacimiento .. 1.4 DNI / NIE (3) ...............
Prnom
Date de naissance
CIN
1.5 Nombre del padre ...............................1.6 Nombre de la madre..............................................................
Prnom du pre
Prnom de la mre
1.7 Direccin habitual (4) ........
Adresse habituelle
1.8 N de afiliacin ............................................................. 1.9 Nacionalidad ....................................................................
Ndimmatriculation
Nationalit

MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL TRABAJADOR / MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR

2.1 Apellidos y nombre (2)

Noms et Prnom
..
..

2.2 Fecha de nacimiento

Date de naissance

2.3 Parentesco
Lien de parent
...
...

2.4 Direccin del pas de residencia (4) ......................................................................

Adresse du pays de rsidence

Se certifica que (5) / atteste que :

Los familiares del trabajador mencionado en el apartado 1 tienen derecho a asistencia sanitaria desde .....
..............................................................................................................................
Les membres de la famille du travailleur mentionn dans la case 1 ont droit la prestation d'assistance sanitaire
partir de ...
El pensionista citado en el apartado 1 y los miembros de su familia tienen derecho a la prestacin de asistencia sanitaria
desde..............................................................................................................
Le pensionn cit dans la case 1 et les membres de sa famille ont droit la prestation d'assistance sanitaire partir de
...............................................................................................................................
Este derecho se mantendr hasta tanto no se reciba en la institucin del lugar de residencia notificacin de su anulacin.
Ce droit reste ouvert tant que l'institution du lieu de rsidence n'a pas reu notification de son annulation.

INSTITUCIN COMPETENTE (6) / INSTITUTION COMPTENTE

4.1 Denominacin .....................................................................................................................................................................................

Dnomination
4.2 Direccin (4) .......................................................................................................................................................................................
Adresse
4.3 Sello / Cachet
4.4 Fecha / Date...........................................................
4.5 Firma / Signature

EM 6
PARTE B / PARTIE B
NOTIFICACIN DE LA INSCRIPCIN O NO INSCRIPCIN
NOTIFICATION D'INSCRIPTION OU DE NON INSCRIPTION

5 (7)
5.1 El pensionista citado en el apartado 1 y los miembros de su familia no han podido ser inscritos por las siguientes causas:
Le pensionn cit dans la case 1 et les membres de sa famille n'ont pas pu tre inscrits pour les causes suivantes:
Porque el interesado tiene ya derecho a prestaciones de asistencia sanitaria en virtud de nuestra legislacin.
L'interess a dj droit aux prestations sanitaires en vertu de notre lgislation.
Otros motivos / Autres motifs ...............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
....
5.2 Los familiares del trabajador mencionado en el apartado 1 no han sido inscritos por las siguientes causas:
Les membres de la famille du travailleur mentionn dans la case 1 n'ont pas t inscrits pour les causes suivantes:
Ningn miembro de la familia tiene derecho a las prestaciones.
Aucun membre de la famille n'a droit aux prestations.
Todos los miembros de la familia tienen ya derecho a las prestaciones en especie conforme a las disposiciones de la
legislacin de nuestro pas.
Tous les membres de la famille ont dj droit aux prestations en nature, conformment aux dispositions de la lgislation de
notre pays.
El cnyuge o la persona que tiene la custodia de los hijos ejerce una actividad profesional en nuestro pas.
Le conjoint ou la personne ayant la charge des enfants exerce une activit professionnelle dans notre pays.
La documentacin necesaria para justificar la situacin familiar no ha sido presentada.
Les documents necessaires pour justifier la situation familiale n'ont pas t prsents.
Otros motivos / Autres motifs ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

(7)

6.1

El pensionista designado en el apartado 1 y los miembros de su familia han sido inscritos con fecha ............................, fecha
que se tomar como punto de partida del clculo de la cuanta mencionada en el artculo 13.4 del Acuerdo Administrativo.
Le pensionn dsign dans la case 1 et les membres de sa famille ont t inscrits en date .............................................., date qui
sera considere comme point de dpart du calcul de la quantit globale prvue par l'article 13.4 de lArrangement Administratif.

6.2

Los familiares del trabajador designado en el apartado 1 han sido inscritos con fecha ......................................................, fecha
que se tomar como punto de partida del clculo de la cuanta mencionada en el artculo 13.4 del Acuerdo Administrativo.
La famille du travailleur dsign dans la case 1 a t inscrite en date ...................................................................., date qui sera
considere comme point de dpart du calcul de la quantit globale prvue par l'article 13.4 de l'Arrangement Administratif.

6.3

Se han inscrito los siguientes miembros de la familia del trabajador o pensionista indicado en el cuadro 1.
Les membres de la famille du travailleur ou du pensionn indiqu dans la partie 1 et qui ont t inscrits sont les suivants.

6.4

Apellido(s) (2)
Nombre
Apellido de soltera
Fecha de nacimiento
Noms
Prnom
Nom de clibataire
Date de naissance
....................................................
..............................
..................................
...............................................
....................................................
..............................
..................................
................................................
....................................................
...............................
...................................
................................................
....................................................
...............................
...................................
................................................
....................................................
...............................
...................................
................................................
.....................................................
................................
...................................
........................... ................
.....................................................
................................
...................................
............................................
El coste de estas prestaciones corre a cargo de Vds.desde .........................................................................................................
Le cot de ces prestations assum par vous prend effet compter du

6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
6.11
6.12

7
7.1
7.2
7.3

INSTITUCIN DEL LUGAR DE RESIDENCIA (8)/ INSTITUTION DU LIEU DE RSIDENCE

Denominacin ...........................................................................................................................................................................
Dnomination
Direccin (4)
Adresse
Sello / Cachet
7.4
Fecha / Date ..
7.5
Firma / Signature

EM 6
INSTRUCCIONES / INSTRUCTIONS

Este formulario deber cumplimentarse en letras maysculas.

Ce formulaire doit tre rempli en lettres majuscules.

INDICACIONES PARA EL ASEGURADO/ INDICATIONS POUR LASSUR

a) El presente formulario permite a los miembros de la familia del trabajador o al pensionista y los miembros de su familia beneficiarse
de las prestaciones sanitarias en el caso de enfermedad-maternidad en el pas de residencia y conforme a la legislacin de dicho pas, a
menos que tengan ya derecho en virtud de esa misma legislacin.
Le prsent formulaire permet aux membres de la famille du travailleur ou au pensionn et les membres de sa famille de bnficier des
prestations sanitaires en cas de maladie ou maternit dans le pays de rsidence, conformment la lgislation de ce pays, moins qu'ils ont
dj le droit en vertu de cette mme lgislation.

b) En cuanto est Vd. en posesin de los dos ejemplares del presente formulario deber entregarlos ante la institucin de seguridad social
de su lugar de residencia.
Ds qu'ils sont en possession des deux exemplaires du prsent formulaire, les bnficiaires doivent les prsenter l'institution de scurit
sociale de leur lieu de rsidence.
-

En Espaa, la Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social de su lugar de residencia / En Espagne,
la Direction Porvinciale de lInstituto Nacional de la Seguridad Social du lieu de rsidence.
En Marruecos, la Delegacin de la CNSS ms prxima a su lugar de residencia / Au Maroc, la Dlgation CNSS la plus
proche du lieu de rsidence.

N O T A S / N O T E S

(1) Pngase una cruz en la casilla correspondiente.

Mettre une croix dans la case correspondante.
(2) Para los nacionales espaoles consignar los dos apellidos de nacimiento.
Pour les espagnols indiquer les deux noms de famille.
(3) Para los nacionales espaoles consignar el nmero del Documento Nacional de Identidad (DNI), aunque est caducado. Si no se
posee, indicar expresamente "no lo tiene". Para los nacionales marroques consignar el nmero de la Carta de Identidad Nacional
(CIN) y el Nmero de Identificacin de Extranjero (NIE) si se posee.
Pour les espagnols indiquer le numro du Document National d'Identit (DNI), mme sil est prim. Sils nen possdent pas, indiquer
nant. Pour les marocains indiquer le numro de la Carte d'Identit Nationale (CIN).
(4) Calle, nmero, cdigo postal, localidad, provincia, pas.
Rue, numro, code postal, localit, province, pays.
(5) Pngase una cruz en la casilla que corresponda.
Mettre une croix dans la case correspondante.
(6) En Espaa, la Direccin Provincial del INSS o del ISM donde figure de alta el trabajador o la deudora de pensin / En Espagne, la
Direction Provinciale de lINSS ou de lISM o le travailleur est affili, ou la Direction Provinciale dbitrice de la pension..
En Marruecos, la Caja Nacional de Seguridad Social- Casablanca / Au Maroc, la Caisse Nationale de Scurit Sociale Casablanca.
(7) Cumplimentar el punto 5 6, segn el caso, y poner una cruz en la casilla correspondiente.
Complter le point 5 ou 6 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante.
(8) En Espaa, la Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social de su lugar de residencia / En Espagne, la Direction
Provinciale de lInstituto Nacional de la Seguridad Social du lieu de rsidence.
En Marruecos, la Delegacin de la CNSS ms prxima a su lugar de residencia / Au Maroc, la Dlgation CNSS la plus proche du lieu
de rsidence.