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Termo de Consentimento Informado

Octreotida, Lanreotida, Bromocriptina e Cabergolina

Eu, ______________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo

identificado (a) e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente sobre todas as
indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso
dos medicamentos octreotida, lanreotida, bromocriptina e cabergolina para o
tratamento da Acromegalia.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo- me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo
mdico ______________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos
indesejveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado (a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes
benefcios:
melhora da sintomatologia;
reduo das complicaes.
Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicaes,
potenciais efeitos colaterais e riscos:

medicamentos classificados na gestao como categoria B (estudos em animais

no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em
humanos; risco para o beb muito improvvel)

contraindicaes:

- octreotida e lanreotida: colelitase sintomtica e de hipersensibilidade a octreotida ou

lanreotida ou a qualquer componente da frmula (alergia grave);
- bromocriptina: presso alta no controlada, distrbios de presso na gravidez,
hipersensibilidade a qualquer alcalide da ergot ou componentes da frmula, doenas do
corao (isquemia) e doena vascular perifrica, em distrbios psquicos graves, para
menores de 15 anos;
- cabergolina: presso alta no controlada, hipersensibilidade cabergolina e derivados
da ergot ou qualquer componentes da frmula;

risco de ocorrncia dos seguintes efeitos colaterais:

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- octreotida e lanreotida: muito frequentes: colelitase por pedras de colesterol em at
30% dos pacientes, embora a maioria seja assintomtica; frequentes: nuseas, vmitos,
dores de estmago e abdominais, diarria, priso de ventre, m absoro de gorduras e
gases podem ocorrer e so dependentes da dose; tais efeitos costumam desaparecer
espontaneamente em 10 a 14 dias de uso; menos frequentes: alteraes dos batimentos
do corao, inchao, cansao, dor de cabea, tonturas, vertigens, perda do apetite,
depresso, hipotireoidismo, sada de leite pelo mamilo(galactorria), amarelo, hepatite,
dor no local de administrao; raros: alterao dos nveis de glicose no sangue,
inflamao no pncreas, dor no peito, aumento da presso arterial, ansiedade, febre,
queda de cabelo, vermelhido da pele, tromboflebite, paralisia facial, tremor, ardncia
ocular, desconforto na garganta, secreo nasal e encurtamento da respirao.
- bromocriptina: frequentes: nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao,
transtornos digestivos, secura da boca, perda de apetite, congesto nasal; menos
frequentes: alteraes dos batimentos do corao, queda de cabelo, psicose, alucinao,
insnia, pesadelos.
- cabergolina: frequentes: dor de cabea, tontura e nuseas; menos frequentes:
fraqueza, cansao, desmaios, sintomas gripais, mal estar, inchao nos olhos e pernas,
calores, presso baixa, palpitao, vertigem, depresso, sonolncia, ansiedade, insnia,
dificuldade de concentrao, nervosismo, espinhas, coceiras, dor no peito, alteraes do
ciclo menstrual, priso de ventre, dores abdominais, azia, dor de estmago, vmitos, boca
seca, diarria, gases, irritao na garganta, dor de dente, perda de apetite, dores no
corpo, alterao da viso.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este
fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe
a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes
relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu
mdico.
O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos:
[ ] Octreotida
[ ] Lanreotida
[ ] Bromocriptina
[ ] Cabergolina

Paciente:
Documento de identidade:
Sexo:

Masculino( ) Feminino ( )

Idade:

Endereo:
Cidade:

CEP:

Telefone: ( )

Responsvel legal (quando for o caso):

Documento de identidade do responsvel legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel:

CRM:

UF:

Endereo:
Cidade:

CEP:

__________________________
Assinatura e carimbo do mdico

Telefone:

____________
Data

Observaes:
1) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so
imprescindveis para o fornecimento do medicamento.
2) Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia
responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.