UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA

FACULTAD DE AGRONOMIA

COMISIN DEL CURSO DE PRCTICAS AGRONOMICAS II

FICHA DE INSCRIPCION

A. INFORMACION GENERAL
I. DATOS PERSONALES
1

Apellidos:

Nombres:

N de matricula:

Telefono de domicilio:

E-mail UNALM u otros:

DNI N

Brevete N

Direccin en Lima:

Direccin en Provincia:

10

Tipo de Sangre:

11

Lugar y Fecha de Nacimiento:

12

Ciclo que cursa:

13

Religin:

Celular:

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Telfono: 614-7800 - Anexo: 201 Telefax: 614-7135

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II. SALUD
Sufri

Actualm.
Sufre

Se
Vacun

Sufri

Hepatitis

Disentera

Tifoidea

ETS

TBC

Parasitosis

Asma

Diabetes

Cardiovascular

Alergia

Fiebre
Amarilla

Malaria

Actualm.
Sufre

Se
Vacun

Otras dolencias ( Tratamiento

Psicologico)
III. PERSONALIDAD
Breve descripcin de su persona:

Qu deseara que diga su epitafio?

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B. INFORMACION ACADEMICA
I. TOTALES
Crditos cursados

Crditos aprobados

Semestres matriculados

Semestres incompletos

Cursos retirados

Semestres retirados

Promedio acumulado

Ultimo promedio semestral

Observaciones
II. CURSOS APROBADOS
Entomologa Agrcola

Extensin y Promocin Agraria

Fruticultura Especial

Fitopatologa General

Maz y Sorgo

Manejo y Conservacin del

Suelo

Caa de Azcar

Olericultura General

Cultivos Tropicales

Manejo de Pasturas

Algodonero y Otras Fibras

Arroz

Cereales Menores

Leguminosas

Fundamentos del Riego

III. DOMINIO DE IDIOMAS
N
1
2
3
4
5

IDIOMA
QUECHUA
AYMARA
INGLES
FRANCES
OTROS

LEE

ESCRIBE

HABLA

IV. OTROS ESTUDIOS

Windows

Office

Hoja de clculo

Power Point

SAS

Otros

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V. EXPERIENCIA
SABE

CONOCE

Preparar terrenos agrcolas

Riego por gravedad

Sembrar hortalizas

Riego tecnificado

Sembrar maz, cebada o arroz

Controlar malezas

Abonar o fertilizar

Evaluar plagas

Aplicar pesticidas

Cosechar hortalizas

Cosechar arroz, cebada

Cosechar frutales

SABE

CONOCE

SABE

CONOCE

Slo para alumnos que trabajan en comunidades

SABE

CONOCE

Barbecho

Borrar cortadera

Yugo

Taclla

Collarn

Raspa

Jaquima

Sembradora
neumatica

Hacer bosal

Regular arado

Calibrar mochila

Regular rastras

Eliminar surco muerto

Nivelar suelo

Tacarpo

Shuntear

Desorillado

Rajar lea

Reja o punta

Corapear

Regadera

Picacheo

Pie

Repique

Flecha

Calibrar sembradora

Cola de chancho
VI. INFORMACION SOBRE LA ORIENTACION O ESPECIALIDAD QUE QUIERE DESARROLLARSE EL
ALUMNO
Area de inters

Cultivo

Actividad

Area de inters

Cultivo

Actividad

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SOLO PARA EL ALUMNO QUE HA GESTIONADO SU VACANTE

(comunicar a la Comisin segn cronograma)
Empresa y/o
Institucin:
Responsable:
Telfonos:
Direccin:
Beneficios:
Tiene Ud. alguna informacin relevante para el normal desenvolvimiento de sus prcticas
que la Comisin deba conocer?
SOLO PARA EL ALUMNO NO HA GESTIONADO SU VACANTE
Dnde deseara realizar sus prcticas?
Qu gastos puede cubrirse?
Alojamiento

Alimentacin

Transporte al lugar

Movilidad local

Qu ofrece Ud. a la Empresa para ser elegido?

Declaro bajo juramento que la informacin anotada es verdadera y puede ser comprobada por la
Oficina de Registro, Bienestar Estudiantil y en la entrevista personal a la cual me someto.
Fecha:

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Nombre y Apellido
DNI N

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