Tema de investigacin: Esclerosis lateral amiotrofia

Resumen de los antecedentes

La esclerosis lateral amiotrfica (abreviadamente, ELA) es una enfermedad

degenerativa de tipo neuromuscular. Se origina cuando unas clulas del sistema nervioso
llamadas motoneuronas disminuyen gradualmente su funcionamiento y mueren,
provocando una parlisis muscular progresiva de pronstico mortal: en sus etapas
avanzadas los pacientes sufren una parlisis total que se acompaa de una exaltacin de
los reflejos tendinosos (resultado de la prdida de los controles musculares inhibitorios).1 2
En Estados Unidos es conocida como enfermedad de Lou Gehrig (por el jugador de los
Yankees de Nueva York, retirado por esta enfermedad en el ao 1939), y en Francia,
enfermedad de Charcot.
A pesar de ser la enfermedad ms grave de las motoneuronas, la ELA es simplemente
una de las muchas enfermedades que existen en las que se ven afectadas estas clulas
nerviosas. Entre otras, se incluyen en este tipo de enfermedades, la atrofia muscular
espinal y sus variantes juvenil e infantil, en la que slo se afectan las motoneuronas
espinales, la esclerosis lateral primaria (ELP) en la que se afectan exclusivamente las
motoneuronas centrales (cerebrales) y la enfermedad de Kennedy o (atrofia muscular
progresiva espinobulbar) que es un trastorno gentico que afecta a varones de mediana
edad.
El nombre de la enfermedad, descrita por primera vez en 1869 por el mdico francs Jean
Martin Charcot (1825-1893), especifica sus caractersticas principales:

esclerosis lateral indica la prdida de fibras nerviosas acompaada de una

esclerosis (del griego , endurecimiento) o cicatrizacin glia en la
zona lateral de la mdula espinal, regin ocupada por fibras o axones nerviosos
que son responsables ltimos del control de los movimientos voluntarios.

amiotrfica (del griego, a: negacin; mio: msculo; trfico: nutricin), por su

parte, seala la atrofia muscular que se produce por inactividad muscular crnica,
al haber dejado los msculos de recibir seales nerviosas.

En la ELA, las funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora, esto es, la
sensibilidad y la inteligencia, se mantienen inalteradas. Por otro lado, apenas resultan
afectadas las motoneuronas que controlan los msculos extrnsecos del ojo, por lo que los
enfermos conservan los movimientos oculares hasta el final. Igualmente, la ELA no daa
el ncleo de Onuf, por lo que tampoco resultan afectados los msculos de los esfnteres
que controlan la miccin y defecacin.
La enfermedad afecta, especialmente, a personas de edades comprendidas entre los 40 y
70 aos, ms frecuentemente en varones y entre los 60 y 69 aos. Cada ao se producen
unos 2 casos cada 100 000 habitantes. Sin que se sepa la causa concreta, la ELA ha
afectado tambin, en ocasiones, a grupos de personas: jugadores de ftbol italiano (como
el caso emblemtico de Stefano Borgonovo), veteranos de la Guerra del Golfo y
habitantes de la isla de Guam.3

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Sinnimos
La ELA se conoce tambin con otros nombres:

Enfermedad de Lou Gehrig (1903-1941; jugador estadounidense de bisbol) en

EE. UU.

Enfermedad de Charcot en Francia.

EMN (enfermedad de las motoneuronas).

Enfermedad de la neurona motora (popularmente en singular, a pesar de que

afecta al medio milln de motoneuronas que conectan el cerebro con los
msculos).

Se trata de una enfermedad tan frecuente como la esclerosis mltiple y ms que la

distrofia muscular. En el mbito popular, es conocida especialmente por ser la que padece
el fsico Stephen Hawking el cual es el paciente ms famoso con esta enfermedad.
(1942).
Cuadro clnico
Aunque los sntomas tempranos varan de un sujeto a otro, todos los pacientes suelen
mostrar los siguientes trastornos: se les caen los objetos, tropiezan, sienten una fatiga
inusual en brazos o piernas, muestran dificultad para hablar y sufren calambres
musculares y tics nerviosos.4
La debilidad muscular implica dificultad a la hora de andar y la dificultad de coordinacin
en alguna de sus extremidades (las manos, especialmente, en lo que se refiere a
inconvenientes a la hora de realizar determinadas actividades cotidianas). La extensin de
ese debilitamiento y de la parlisis al tronco termina por provocar problemas para
masticar, tragar y respirar, llegndose a la necesidad, a este ltimo respecto, de recurrir a
la ventilacin mecnica.
Progresivamente, aparecen movimientos musculares anormales como fasciculaciones,
espasmos, sacudidas, calambres o debilidad, o una anormal prdida de masa muscular o
de peso corporal. La progresin de la enfermedad es normalmente irregular, es decir,
asimtrica (la enfermedad progresa de modo diferente en cada parte del cuerpo). A veces,
la progresin es muy lenta, desarrollndose a los largo de los aos y teniendo perodos de
estabilidad con un variable grado de incapacidad.
En ningn momento se afectan las facultades intelectuales, ni los rganos de los sentidos
(odo, vista, gusto u olfato) ni hay afectacin de los esfnteres ni de la funcin sexual. La
enfermedad cursa sin dolor aunque la presencia de calambres y la prdida de la movilidad
y funcin muscular acarrean cierto malestar. En cualquier caso, esta sensacin suele
desaparecer con la medicacin especfica y el ejercicio. En algunos casos, aparecen
sntomas relacionados con alteraciones de la afectividad (llanto, risas inapropiadas o, en
general, respuestas emocionales desproporcionadas como reaccin a la afectacin fsica)

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denominados labilidad emocional y que en ningn caso significa que exista un autntico
problema psiquitrico.
Variantes

ELA espordica: su aparicin parece completamente azarosa. No es posible

identificar ningn tipo de factor de riesgo (ni ambiental, ni profesional, ni
geogrfico, ni alimentario o cultural) asociable con ella.

ELA familiar: se trata de una variante hereditaria con un perfil tpicamente

autosmico dominante; hay evidencias para un grupo de pacientes que
constituyen entre el 5% y el 10% de los casos.

En general, la ELA no est considerada como una enfermedad hereditaria, pero el tener
un familiar con este padecimiento, debe de ser considerado en una historia clnica.
En cualquier caso, desde hace muchos aos se sabe que existe una forma familiar
aproximadamente en el 5-10% de los casos de ELA. Se sabe, no obstante, de la
existencia de una enzima genticamente probada, la SOD-1 (superxido dismutasa-1)
que est involucrada en la aparicin de algunos casos de ELA familiar.
En la actualidad, se llega al diagnstico de ELA familiar cuando otros miembros de la
familia padecen la enfermedad. Cuando no existen antecedentes familiares, la aparicin
de un caso en la familia se entiende como espordico, y en este sentido, los familiares del
paciente no tienen un riesgo mayor que el resto de la poblacin de padecer la
enfermedad.
Etiologa
Las causas de la ELA son desconocidas y no se conoce tampoco un tratamiento eficaz
para detener su curso.
En cuanto a la manera en que se desencadena la ELA en la mayora de los pacientes, el
equipo del neurlogo Teepu Siddique public en la revista Nature, el 21-8-2011 un
estudio5 en el que se apunta a la existencia de una causa comn subyacente en todas las
formas de la enfermedad: un defecto en una protena llamada ubiquitina 2, encargada de
degradar y reciclar otras protenas.6 7
Entre las hiptesis habituales para explicar su origen destacan los agentes infecciosos
virales, disfuncin del sistema inmunitario, la herencia, exposicin a las sustancias
txicas, los desequilibrios metablicos y la desnutricin.
Varios estudios cientficos 8 9 10 11 han encontrado correlaciones estadsticas entre ciertos
pesticidas agrcolas y ELA.
Se desconoce tambin por qu el proceso degenerativo se centra de manera especfica
en las motoneuronas y no en el resto de neuronas. Al respecto, se ha apuntado a algunas

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caractersticas especficas de aquellas que comportaran unas peculiaridades metablicas
que determinaran su vulnerabilidad al agente o agentes causantes de la enfermedad.
Como caracterstica histopatolgica de la ELA se encuentra la acumulacin anormal de
neurofilamentos hiperfosforilados en el soma neuronal y en los axones. Esta acumulacin
implicara una desorganizacin neuronal que interrumpe el transporte axoplsmico y
produce dao neuronal.
Se han sealado distintos procesos como parte del mecanismo patognico de los daos
selectivos que provoca la ELA: el proceso de excitotoxicidad mediada por glutamato, el
estrs oxidativo, el dao mitocondrial, las alteraciones en el citoesqueleto y en el
transporte axoplasmtico, alteracin de la gla y un metabolismo anormal del ARN y los
fenmenos de neuroinflamacin y autoinmunidad.12
En cuanto al mecanismo excitotxico en la ELA, estara implicado el principal
neurotransmisor que usan las neuronas para generar seales excitadoras es el glutamato.
Un exceso de concentracin de este en el espacio extracelular del cerebro implica efectos
letales sobre las neuronas (este fenmeno de la excitotoxicidad aparece tambin en los
casos de infarto cerebral, epilepsia, y, probablemente, en el Alzheimer y en otras
enfermedades relacionadas). A estos efectos, uno de los frmacos ms empleados en el
tratamiento de la ELA, el riluzol, limita la exitotoxicidad mediada por glutamato.13
Tambin constituye un elemento principal de la ELA la neuroinflamacin (como ocurre en
el parkinson y el alzheimer), esto es, la invasin del sistema nervioso de leucocitos
circulantes y la activacin de la microgla, provocando una acumulacin de clulas
microgliales y astrogliales hipertrficas que conlleva el incremento del dao neuronal.14
Epidemiologa
La ELA afecta principalmente a adultos entre 40 y 70 aos, aunque hay muchos casos
descritos en pacientes ms jvenes. La proporcin entre hombres y mujeres es
aproximadamente 1/3 a favor de los varones. En Espaa se estima que cada ao se
diagnostican casi unos 900 casos nuevos de ELA (2 a 3 nuevos casos por da) y que el
nmero total de personas que viven con ELA ronda las 4.000, aunque estas cifras pueden
variar. La incidencia de esta enfermedad en la poblacin espaola es de 2/100 000 y la
prevalencia es de 1/10 000 (esto significa que unos 4400 espaoles vivos desarrollarn la
ELA durante su vida).
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico, es decir, no existe ninguna prueba especfica
que d el diagnstico definitivo. Despus de que se haya sospechado el diagnstico de
ELA, se pueden practicar diversas pruebas para descartar otras enfermedades que
pueden simular la ELA. Con estas pruebas, el estudio de la historia clnica del paciente y
el examen neurolgico, es suficiente generalmente para llegar al diagnstico definitivo.
Entre las pruebas que se pueden realizar para ayudar al diagnstico, se encuentran la
resonancia magntica nuclear, cerebral o espinal, la electromiogrfico, y determinados
anlisis de sangre especficos. En muchas ocasiones, el diagnstico definitivo puede

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tardar varios meses en producirse, aun despus de realizar todos las pruebas pertinentes
y observar la evolucin de los sntomas.
Complicaciones

Neumona secundaria a eventos aspirativos por disfagia.

Insuficiencia respiratoria.

Hipoxia cerebral relacionado con el pobre aporte de O2 originado por la mala

calidad de la dinmica respiratoria.

Tratamiento
Por ahora no existe ningn tratamiento probado contra la ELA. Sin embargo, el reciente
descubrimiento de determinados factores de crecimiento neuronal y de agentes
bloqueantes del glutamato, se han mostrado prometedores en la detencin de la
progresin de la enfermedad, aunque no existe an ningn frmaco que la cure.
S existen frmacos para combatir el conjunto de sntomas que acompaa a la
enfermedad, como son los calambres, la espasticidad, las alteraciones en el sueo o los
problemas de salivacin. Existen numerosas estrategias muy eficaces para cuando
aparecen las alteraciones respiratorias o cuando surgen problemas relacionados con las
secreciones. Los mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas, licenciados en actividad fsica,
terapeutas ocupacionales y logopedas son los profesionales encargados de asegurar la
independencia funcional a travs del ejercicio y la utilizacin de los equipos tcnicos
oportunos.
La gran complejidad del tratamiento multidisciplinar hace necesario el desarrollo de vas
clnicas que organicen y homogeneicen con sentido las atenciones a estos pacientes, en
pos de mejorar la calidad de vida. En este sentido en 2006 se desarroll en la Comunidad
de Madrid (Espaa) una red de atencin con una va clnica para los cuidados de estos
pacientes en un trabajo en equipo coordinado por el Dr. Rodrguez de Rivera.
La FDA (Administracin de Alimentos y Medicamentos) de Estados Unidos ha aprobado
como tratamiento el uso de riluzol, una molcula que prolonga la vida varios meses
porque bloquea la liberacin de sustancias nocivas para las neuronas motoras: frena la
liberacin de glutamato, disminuyendo su efecto excitotxico.
Existe tambin la va del uso teraputico de factores neurotrficos,15 pero esta se
encuentra con el problema de que, al tener que actuar sobre las neuronas a travs de
receptores especficos, precisan de ser administrados directamente en el lquido
cefalorraqudeo o por va intratecal.
Otra de las posibles vas para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrfica es el
Concepto Bobath. Ferulizacin para evitar deformidades articulares.

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Por ltimo, ciertos datos experimentales revelan que las clulas madre ejercen efectos
neuroprotectores sobre las motoneuronas daadas a travs de factores liberados (sin
embargo, no est claro an si las clulas madre pueden llegar a reemplazar
motoneuronas daadas por la ELA)