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bastante general
y ACOG hacen
no solamente en
establecer
un
mediano y largo
CASO 1 PREGUNTA 4
Tampoco es recomendable sobrepasar saturaciones > 95% por el riesgo
de favorecer la formacin de radicales libres (ver fisiopatologa de la
asfixia perinatal, ms adelante).
Las rdenes mdicas de ingreso incluyen soluciones endovenosas de
dextrosa a razn de 4-5 mg/kg/minuto como fuente primaria de energa.
La administracin de calcio se justifica solamente cuando existe
hipocalcemia documentada, en vista de las implicaciones que el Ca tiene
en la fisiopatologa de la EHI.
3. Mantener la pCO2 en el rango normal durante la ventilacin mecnica.
CASO 2. PREGUNTA 1
Parlisis cerebral. CARACTERSTICAS:
Trastorno motor crnico
No progresivo
Se origina en etapas tempranas de la vida
Diagnstico definido al ao de edad
Poco ms del 10% de casos son secundarios a asfixia
El monitoreo fetal electrnico no ha disminuido su incidencia.
El nio que subsecuentemente desarrolla PC secundaria a asfixia
intraparto, debe haber mostrado signos clnicos inequvocos de EHI
durante el perodo neonatal, usualmente en los primeros 2-7 das. La
presencia de marcadores de asfixia perinatal, pero sin EHI no conduce a
secuelas. Para que la PC sea post-asfixia debe cursar con EHI.
CASO 2. PREGUNTA 2
Respecto a la conducta de aspirar, en su orden, la boca, la faringe y la
nariz, inmediatamente despus del nacimiento de la cabeza, no se ha
demostrado que brinde beneficios en todos los casos y debiera
efectuarse en forma seleccionada. En el estudio randomizado y
controlado de Vain NE y col. de 2514 pacientes (Lancet. 2004;364:597602) se evidenci que la succin intraparto de la nasofaringe y
orofaringe de neonatos a trmino nacidos con lquido amnitico teido
de meconio, no previno el desarrollo de sndrome de aspiracin de
meconio.
La aspiracin de la nasofaringe del beb en el momento de la
reanimacin puede ocasionar bradicardia; por otro lado existe evidencia
de que la succin de la va area alta en presencia de secreciones ayuda
a disminuir la resistencia respiratoria. En virtud de lo anterior se
recomienda realizar la aspiracin al nacer (an cuando se emplee una
pequea bomba de hule), solo en neonatos que presentan signos obvios
de obstruccin por secreciones (que dificultan las respiraciones
espontneas), o que van a recibir ventilacin con presin positiva.
Aunque los bebs deprimidos que nacen de madres con lquido
amnitico teido de meconio (LATM) se encuentran a riesgo de
desarrollar SAM, la succin traqueal no se ha acompaado de una
reduccin en la incidencia de SAM, ni en las tasas de mortalidad. No
obstante no se recomienda ningn cambio por el momento en la
prctica actual de aspirar la trquea en los neonatos no vigorosos con
LATM. El pediatra, al cerciorarse mediante un vistazo rpido (cuidando
de no estimular el inicio de respiraciones), de que existe meconio en la
orofaringe, introduce un tubo endotraqueal para extraer la mayor
cantidad de meconio que sea posible. Sin embargo si los intentos por
lograr la intubacin se prolongan o son fallidos, debe considerarse la
ventilacin con bolsa y mascarilla, particularmente si existe bradicardia
persistente (Circulation. 2010;122:909-919).
Reportes recientes establecen que 13% de todos los lactantes nacen con
lquido amnitico teido de meconio y de ellos 5% al 12% desarrollan
sndrome de aspiracin de meconio (SAM).
La administracin de bicarbonato no procede en la reanimacin inicial.
Su empleo posterior en el rea de intensivo sigue siendo controversial.
Numerosas
instituciones
lo
han
abandonado
del
todo.
NeoReviews.2009;10:558-563. Pediatrics. 2008;122:831-835.
Pediatr. 2002;14:151-156. J Pediatr. 2010;157:684-687.
Curr
Opin
En todo caso no debe usarse sino hasta despus que el paciente est
siendo ventilado adecuadamente; de otra manera se corre el riesgo de
elevar los niveles de CO2. Lo que sucede es que tan pronto se inyecta
bicarbonato, este se descompone en CO2 y H2O, de la siguiente
manera: NaHCO3
CO2 + H2O + Na.
El CO penetra la barrera
2
hematoenceflica treinta veces ms fcilmente que el oxgeno. Cuando
la ventilacin es pobre, el CO 2 se acumula y pasa rpidamente al SNC,
produciendo acidosis paradjica de muy graves consecuencias (ver
Captulo sobre Reanimacin; caso 2).
CASO 3. PREGUNTA 3
Ninguno de los medicamentos listados tiene aplicacin, como primer
paso en la reanimacin en sala de partos. Lo que es prioritario es liberar
la va area de toda clase de secreciones y establecer el intercambio de
gases a travs de los pulmones. Respecto del NaHCO3 sabemos que se
trata de una base fuerte, con una alta osmolaridad (5 veces la del
plasma) y cuyo empleo, particularmente en nios pretrmino puede
conducir a hipernatremia, hiperosmolaridad y hemorragia intracraneal.
Afortunadamente con el mejor conocimiento de los eventos que siguen
al fallo energtico, los mecanismos adaptativos del feto-neonato y un
abordaje precoz de los desarreglos metablicos concomitantes, el
empleo de esta droga ser en breve cosa del pasado. (Ver Caso 2,
Pregunta 2)
CASO 4. PREGUNTA 6
El uso rutinario de oxgeno al 100% durante la reanimacin ya no se
considera apropiado. Idealmente debiera disponerse de mescladores de
aire y oxgeno en las salas de labor y partos para permitir su
administracin controlada de acuerdo a la condicin del beb.
El documento reciente de la AAP publicado en Pediatrics. 2010;126:13191344, hace nfasis en que durante la reanimacin la oxigenacin se
evale mediante oximetra de pulso porque la visualizacin del color no
es confiable. Indica adems que en los nios a trmino es mejor iniciar la
reanimacin con aire y no con oxgeno al 100%. La administracin de
oxgeno suplementario, cuando sea necesario, se efecta con mesclas
de oxgeno y aire, y las concentraciones se deben regular con oximetra.
El oxgeno puro tambin puede ser daino para los prematuros. Podra
disminuir el flujo sanguneo cerebral y resultar en peores gradientes
alveolo-arteriales de 02 que cuando se emplea aire ambiental. Debe
emplearse la menor concentracin de 0 2 posible siempre y cuando la
frecuencia cardiaca permanezca en los lmites normales. Aire ambiental
a menudo no es suficiente para la estabilizacin de bebs prematuros
60-65%
2 minutos
65-70%
3 minutos
70-75
4 minutos
75-80%
5 minutos
10 minutos
80-85%
85-95%
Restaurar la oxigenacin
La entrada de Ca a la neurona
La apoptosis
La acidosis
Trombocitopenia
Antagonistas de AA excitatorios