Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACUTA
POSTSTREPTOCOCICA
Prof. Dr. EVELINA MORARU
Seria A
26 mai 2008
Histopatologic
glomerulonefrit difuz proliferativ
endocapilar
Evolutiv
form autolimitat n vindecare
Etiologie
este o complicaie tardiv a infeciei cu streptococ
hemolitic, tulpini nefritigene:
Infecii respiratorii cu tulpini A12, A4, A5, A25, A45.
Infecii cutanate cu tulpini A14, A49.
poarta de intrare:
ci respiratorii (cel mai frecvent) infecii respiratorii
(faringite, faringoamigdalite, sinuzite, otite,
traheobronite)
infecii cutanate piodermite
particulariti legate de modul de rspuns imunologic al
bolnavului
n diverse epidemii boala apare ntre 1 18% din cazuri
Patogenie
boala are o etiologie infecioas, iar
mecanismul patogenic este imunologic
GNA este o boal de CIC (complexe imune
circulante)
Ag de natur streptococic
n infecie Ag sunt eliberate n cantitate mare
n 6-10 zile apar Ac specifici
Ag+Ac CIC solubile (n exces Ag)
Patogenie
Componentele complementului activate sunt responsabile
de evenimentele de la nivel glomerular:
Fiziopatologie
leziuni histologice scade FG prin sindrom
FSR scade FF (fracia filtrat) oligurie i
oligoanurie n amonte hipervolemie i
retenie de Na
scderea FG se asociaz cu reabsorbie
tubular normal
reabsorbia tubular de ap i sare rol n
apariia edemului i HTA consecina
clinic edeme i hipervolemie dat de
expansiunea volumului plasmatic
Fiziopatologie
hipervolemia nsoit sau nu de HTA duce la
creterea VC i a ncrcrii pulmonare IC
acut
oligurie sever asociat cu tulburri n
eliminarea produilor de metabolism: uree ,
creatinin seric apar anomalii ale
echilibrului AB IRA
hipertensiune parial prin retenie de ap i Na;
se poate nsoi de encefalopatie hipertensiv
Tablou clinic
A. Infecia streptococic premonitorie
depistat anamnestic 50%
localizat la nivelul cilor respiratorii superioare
precede cu 10-14 zile debutul bolii
Perioada latent
asimptomatic
simptome minore nespecifice (stare subfebril,
astenie, anorexie, fatigabilitate, epistaxis, artralgii)
B. Debutul bolii
Debut acut caracteristic
Modaliti de debut:
Debut variabil
Debut cu febr, oligurie i edem brusc instalate
debut cu oligurie, edem, hematurie macroscopic
debut cu febr, cefalee, vrsturi, dureri abdominale
urmate de oligurie, edem, hematurie macroscopic
debut cu febr, dureri lomboabdominale, disurie,
polakiurie, hematurie macroscopic
Debut atipic rar
semne neurologice severe cefalee, vrsturi, HIC,
convulsii tonico-clonice generalizate, alterarea
comportamentului i contienei com
semne cardiovasculare confundate cu IC
B.
B. Debutul bolii
Forme de debut:
tipic
oligosimptomatic
amenintor de via
C. Perioada de stare
Dominat de 4 sindroame cardinale:
1. Sindrom de retenie hidrosalin
Edeme discrete sau moderate, cu
caracter renal:
moi, albe
nu respect gravitatea
accentuate matinal
cretere n greutate
C. Perioada de stare
2. Sindrom urinar
2. oliguria diurez sub 300 ml/m2/zi
3. hematurie macroscopic aspect de spalatur de
carne
4. densitate N sau (peste 1020 urin spontan)
5. proteinurie nu depete 0,5-1g/24 ore
6. Electroforeza: proteine tip glomerular, neselectiv
7. Elimin proteine cu M<60000 (transferina, albumina)
8. Electroforeza urinar iniial M<70000, proteine tip
glomerular (siderofilina, proalbumin, albumina,
M>200000 Ig G)
9. Hematurie microscopic (H>1000/mmc)
10. Cilindrurie cilindri hematici >10/min; pot fi cilindri hialini
sau granuloi
3.
severe
Examene de laborator
Examen bacterian prezena streptococului
hemolitic
2. Examen serologic pentru markerii infeciei
streptococice
1.
Examene de laborator
C seric - dozarea prin imundifuzie a C3 (1C
globulina)
C`3
4. Reactani de faz acut crescute n paralel cu
evoluia bolii 6-8 sptmni de la debut
3.
VSH
Fg
2 globulina
globulina
5. Ionograma sanguin
Hipo Na de diluie
Hiper K
n IRA P (P anorganic sanguin), sulfai, Mg
7.
9. Hemograma
anemie moderat, normocrom
hiperleucocitoz neutrofilii tranzitorii
Diagnostic pozitiv
date anamnestice infecie streptococic n antecedente
date clinice: debut cu oligurie, edeme, HTA, urini
macroscopic hematurice
semne biologice
Sindrom urinar tip nefritic: oligurie, proteinurie, hematurie,
cilindrurie
Sindrom de retenie azotat: uree, acid uric, creatinin,
Complement , ASLO
Sindrom de HTA i suprancrcare cardiovascular
Diagnostic diferenial
1.
Glomerulonefrite focale
debut intrainfecios n cadrul afectiunilor virale ale
cilor aeriene superioare sau bacteriene (otite,
pnumonii)
Tablou clinic:
hematurie microscopic
albuminurie
C seric N sau
Nu are edeme, congestie circulatorie, HTA, ureea este
normal
4.
disurie
polakiurie
durere spontan sau la palpare n flanc
febr
sindrom toxiinfacios
Urin:
leucociturie
cilindri leucocitari
uroculturi pozitive
5.
traumatism n
antecedente
litiaz la bolnav sau
familie
tablou clinic
sindrom hemoragic
asociat
aspect de colic renal
tipic
examen radiologic
Rx pe gol
UIV
screening hemostaz
TS
TC
Trombocite
explorri urologice
cistoscopie
cistografie micional
streptococ viridans
pneumococ
stafilococ auriu, leptospiroz
salmoneloz
stafilococ epidermidis
Ag parazitari
malarie
toxoplasma
schistosoma
Ag virale
virusul hepatitei B
virusul citomegalic
enterovirusuri
virusul rujeolic
virusul parotiditei epidemice
Ag micotice
Ag medicamentoase
sruri de Au
D-penicilamina
Sulfamide, captopril
Toxice
vaccin DTP doze mari,
repetate la intervale scurte
antiseruri, antivenin, antitoxine
Ag endogene
ADN
Ag virale
expectoraie rozat
anxietate
asociate cu tahicardie,
ritm de galop, suflu
sistolic apical
raluri umede
cardiomiopatie
hepatomegalie cnd
cedeaz VD, ce
corespunde cu
ameliorarea dispneei
IC eventualitate posibil:
la colar
IC poate s nu fie nsoit
de HTA
cefalee
vrsturi
convulsii
diplopie
amauroz
LCR
aspect normal (macroscopic,
biochimic, citologic)
presiune normal
Encefalopatia hipertensiv
se remite n 1-2 zile, odat
cu scderea TA
poate duce la moarte
HTA
tulburri gastrointestinale
convulsii (uneori com)
insuficien cardiac
EPA
Histologic (PBR):
depuneri accentuate de Fg pe versantul subepitelial al membranei
bazale glomerulare i printre celulele epiteliale
fibrina stimuleaz celulele prolifereaz epiteliul??????????
proliferarea marcat epitelial formarea de semilune epiteliale
(crescens)
tablou histologic glomerulonefrit difuza proliferativ cu
semilune epiteliale
evoluia este malign
fie, funcia renal acut nu se mai reia deces n faza IRA
fie, dup reluarea diurezei evoluie rapid progresiv spre IRC
glomerulonefrita rapid progresiv
n faza oligoanuric unii obin rezultate cu tratament cu heparin
Evoluie
Este o boal cu caracter autolimitat
Are urmtoarele etape:
1. Infecie streptococic premonitorie infecie
respiratorie sau cutanat
2. Perioad de laten
n medie 10-14 zile de la infecia respiratorie
pn la 21 de zile n infecia cutanat
5.
Faza de ameliorare
Cnd intr n aceast faz, bolnavii nu mai au:
edeme
hematurie macroscopic
suprancrcare cardiovascular
HTA
semne neurologice
hiperazotemie
modificrile microscopice (albuminuria) dispar treptat
la 70% pn la sfritul aceste etape
dispar treptat semnele de inflamaie i
hipocomplementemia
FGR i FF se normalizeaz
durata fazei de ameliorare 14-28 de zile
Perioada de convalescen
6.
sunt forme rare cu evoluie prelungit 1-3 ani, n care s-a putut
afirma vindecare definitiv
Recdere sau rembolnviri foarte rare
Tratament
1.
Regim de via
va relua colarizarea
Regim dietetic
2.
Faza oligoanuric
3.
Tratamentul complicaiilor
1. Congestia circulatorie i edemele, cea mai frecvent
Efecte secundare:
hipofosfatemie
hipouricemie (crete reabsorbia tubular de urai)
rush cutanat
greuri
surditate temporar
Tratamentul complicaiilor
2.
Tratamentul complicaiilor
3. EPA
necesit tratament cu digitalice
se reduce restricia de lichide
furosemid
5. Oligurie sever
restricie de lichide moderat
Tratamentul complicaiilor
6. IRA
monitorizare cardiac
gluconat de Ca soluie 10% - 20ml/m2, lent i.v.
alt variant infuzie rapid de bicarbonat de sodiu 3
mEq/kg timp de 5-10 minute
alcalinizarea reduce hiperpotasemia
perfuzie glucoz 10-20%, doza 0,5 cal/kg/or, rapid n 2
ore, asociate cu 0,3 U insulin pentru fiecare gram de
glucoz
Tratamentul complicaiilor
6. IRA
Tratamentul complicaiilor
6.
IRA
Perioada oligoanuric
Tratamentul complicaiilor
6.
IRA
Indicaii de dializ:
Tratamentul complicaiilor
7. HTA
un singur antihipertensiv
dozele cele mai mici
doza 0,01-0,04mg/kg/zi
doza maxim 1,2mg pentru o priz, exclusiv i.m.
doza se poate mri la 0,07mg/kg/doz n formele foarte severe
obinuit este suficient o singur priz, cel mult o a doua priz la
12 ore interval
Hidralazina Hipopresol
aciune lent, prelungit
doza oral 0,25-0,5-0,75 mg/kg/zi n 4-6 prize
Tratamentul complicaiilor
7. HTA
Alfa metildopa Aldomet
Guanitidina Ismeline
Diazoxid
Tratamentul complicaiilor
7. HTA
Nitroprusiatul de sodiu
Doza im/iv
Rezerpina
Doza iniial<25kg
0.2mg/kg/doz, im
Doza iniial>25kg
0,5-1 mg/doz total
Hidralazina
Doza
iniial
0,15
mg/kg/doz, iv sau im
Nu depete 20mg
Metildopa
Guanitidina
Diazoxid
Captopril
O,15 mg/Kg/doza 6
mg/kg/zi-max.
Enalapril
0,2-0,8 mg/kg/zi, iv
Doza oral
Prognostic
Prognosticul pe termen lung este bun
Anomaliile clinice dispar urmate de cele
biologice
Simptom persistent: hematuria microscopic
Proteinuria i hematuria perisstente nu sunt
semne de cronicizare
Normalizarea clinic i biologic precede cu
cteva luni normalizarea leziunilor renale
Prognostic
Nu exist legtur ntre scderea
complementului total i severitatea, gradul
afectrii renale
Nu exist corelaii ntre severitatea
leziunilor renale i gradul insuficienei
renale
Corelaie mic ntre gradul HTA i
hipervolemie, decompensare cardiac
Prognostic
Formele clinice cu edeme mici, valori mari
ale TA asociate cu microhematurie i
proteinurie au tendina de a evolua
prelungit
Corelaie invers ntre clearance-ul
creatininei i severitatea leziunilor
morfologice n primele 30 zile de la debut
Prognostic
Deces f. rar n perioada acut; 50% din
cazuri sunt letale cu oligurie < 100 ml/zi i
uree > 1 g, timp de peste 2 zile
Deces precoce 1-5% prin IRA, IC, EPA
Complementul total se normalizeaz n 46 sptmni de la debut
Persistena scderii GN membranoproliferativ
Criterii de vindecare
Cronologic vindecare ntr-un an
Clinic
Absena:
- sindromului vascular
- sindromului edematos
Biologic
Absena:
- proteinuriei
- hematuriei
- cilindruriei
la 3 examinri
Ora spitalelor
de Ana Blandiana
Pstrai un moment de tcere
Pentru ora spitalelor,
Ora n care toate spitalele lumii ateapt,
Cnd bolnavii se ridic pe jumtate n paturi,
S poat vedea dac ua pentru ei se deschide.
n ora aceea spre spitale alunec dulciuri,
Se rostogolesc portocale pe caldarm ntr-acolo,
Borcane cu gem i compot, ciocolat
Attea metafore pentru dragostea prietenilor.
Bolnavilor li s-a interzis consumul de dulciuri
i se ridic pe jumtate n paturi s vad
Prietenii nii intrnd,
Dar prietenii sunt ocupai,
i chiar de-ar veni, portarul pzete intrarea.
Bolnavii e tot ce pot face ateapt, de aceea
Pstrai un moment de tcere
Duminica ntre dou i patru.