Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Mdicas

Ctedra de Medicina Interna
Gonzlez Acurio Alexandra Estefana

02-Febrero-2015

HISTORIA CLNICA
Anamnesis:

Datos de filiacin:
Nombre: Rosa Mara Trnsito Cadena Egas
o Edad: 68 aos
o Sexo: Femenino
o Raza: Mestiza
o Estado Civil: Casada
o Lugar de nacimiento: Pullaro, Pichincha
o Lugar de residencia: Quito
o Direccin: Cooperativa 29 de Abril, calle 11. Carceln.
o Profesin: Ninguna
o Ocupacin: Ama de casa y agricultura
o Instruccin: Primaria completa
o Religin: Catlica

Motivo de consulta:
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Enfermedad actual:
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Dolor seo
Poliartralgias

Paciente refiere que hace aproximadamente 10 aos presenta dolor de tipo urente e intenso
en las extremidades inferiores y columna vertebral, el cual se exacerbo desde hace un ao
aparentemente a causa de mucho esfuerzo fsico; el dolor se presenta todo el da todos los
das, cede con el reposo y se incrementa con la actividad fsica, concomitantemente
presento poliartralgias metacarpo falngicas intensas que se acompaan de inflamacin.
Especifica que toma medicacin recetada por su mdico (no refiere que medicamento) la
cual no ha aliviado sus sntomas, actualmente la paciente permanece adolorida.

Revisin actual de sistemas:

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rganos de los sentidos: Disminucin de la agudeza visual sin causa aparente, dificultad
en la masticacin a causa de placa dental.
Aparato respiratorio: Sin patologa aparente.
Aparato osteomuscular: Referido en enfermedad actual
Aparato cardiocirculatorio: Sin patologa aparente.

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Aparato gastrointestinal: Dolor repentino en hipogastrio, tipo urente y de poca intensidad,

desde hace aproximadamente 15 aos.
Aparato genitourinario: Sin patologa aparente.
Sistema nervioso: Sin patologa aparente.

Antecedentes patolgicos personales:

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Sarampin en su infancia.
Osteoporosis diagnosticada hace 5 aos, tratada con medicacin que no refiere.
Hipotiroidismo no recuerda cuando lo diagnosticaron, tratada con levotiroxina (no refiere
dosis)
Artritis reumatoide diagnostica hace 5 aos, tratada con medicacin que no refiere.

Antecedentes patolgicos quirrgicos:

o No refiere

Antecedentes patolgicos familiares:

o No refiere

Antecedentes Gineco obsttricos

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Menarquia: 14 aos
Menopausia: 45 aos
Ritmo del ciclo menstrual: regular
Inicio de sexualidad: 18 aos
Parejas sexuales: 2
Gestas: 12
Partos: 9
Abortos: 3 (espontneos)
Mamografa: No
Papanicolaou: No

Hbitos:
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Alimentacin: 3 veces al da, dieta balanceada.

Apetito: normal.
Sueo: 8 horas.
Miccin: 3 veces al da, 2 veces en la noche.
Catarsis intestinal: 1 vez al da.
Alcoholismo: No
Tabaquismo: No
Actividad fsica: Caminatas (2 horas)
Alergias: Ninguna

Examen fsico:

Signos vitales:

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Frecuencia cardiaca: 67 lpm

Temperatura: 37C sublingual
Presin arterial: 120/90 mmHg
Frecuencia respiratoria: 15 rpm
Talla: 148 cm.
Peso: 57 kg.
Biotipo: Mesomorfo.

Marcha: Eubsica

Impresin general: Paciente lcida, orientada, consciente, colabora con la anamnesis. Hbito
constitucional mesomorfa, eunutrida. Piel de aspecto y coloracin normales. Mucosas hmedas y
normocoloreadas. Uas trficas. Distribucin del vello acorde a sexo y edad.

Cabeza y cuello: Dimetros ceflicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. Ojos

simtricos, conjuntivas coloreadas, pupilas isocricas normoreactivas. Hendiduras palpebrales
simtricas. Fosas nasales permeables. Boca sin asimetras, mucosas hmedas y rosadas, no posee
piezas dentarias (usa placa) buena higiene bucal. Amgdalas presentes. vula centrada. Cuello
cilndrico, simtrico, doloroso. Pulso carotideo presente. Tiroides grado 0A no visible no palpable.

Sistema Osteomuscular: Fuerza y tono conservados, dolor a los movimientos activos.

Sistema nervioso: Paciente lcida, pares craneales sin alteraciones aparentes. Reflejo maseterino,
superciliar, bicipital, tricipital, olecraneano, estiloradial, cubipronador, rotuliano, aquleo normales y
Babinski negativo. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Taxia esttica y dinmica sin
alteraciones.
Aparato respiratorio: Trax simtrico, sin deformaciones ni cicatrices, extensibilidad, elasticidad,
murmullo vesicular, sonido traqueobronquial y sonoridad pulmonar conservados.

Aparato circulatorio: Corazn rtmico, pulsos perifricos presentes y simtricos.

Abdomen: Globoso, blando, depresible e indoloro. Timpanismo y ruidos hidroaereos conservados,

matidez en hipocondrio derecho.

Anlisis:

Signos y sntomas:
o Dolor de extremidades inferiores
o Dolor de columna
o Poliartralgias
o Osteoporosis
o Artritis Reumatoide

Problemas:

Osteomuscular
Sistema musculo esqueltico

Dolor de columna y extremidades inferiores: El dolor de espalda o lumbar puede deberse a

trastornos mecnicos e incluso, en ciertos casos, a enfermedades sistmicas muy dolorosas, puede
localizarse en la columna vertebral o extenderse hasta las piernas y por debajo de las rodillas. En
general, la mayora de los episodios de dolor lumbar se deben a trastornos mecnicos asociados a
un uso excesivo de la espalda y la columna, o bien a los cambios graduales relacionados con el
envejecimiento.

Poliartralgias: el dolor en las articulaciones se puede producir por un desgaste del cartlago
articular, por lo que va a existir un rozamiento entre los huesos que va a producir dolor al momento
de realizar movimientos dando lugar as a los osteofitos que se forman porque el hueso trata de
regenerarse pero no puede hacerlo de una manera adecuada y forma estos osteofitos que tienen
forme de pico de loro, tambin el dolor puede ser ocasionado por una enfermedad autoinmune que
afecte a las articulaciones produciendo otros signos de inflamacin, y tambin puede ser resultado
de lesiones.
Osteoporosis: Cuando el hueso deja de sustituirse a la misma velocidad que se absorbe, disminuye
la densidad o masa del hueso, lo que da lugar a un hueso poroso, es decir, aumenta la fase de
osteoclasto y disminuye ya le osteoblasto, generalmente se produce a partir de los 40 aos y
tambin est asociada con la menopausia ya que la deprivacin estrognica produce una
hiperactividad osteoclstica relativa y una prdida acelerada de masa sea. En la mayora de los
casos el dolor articular de la osteoporosis puede ser confundido con el de la artrosis, debemos tomar
en cuenta que la osteoporosis por lo general puede ser asintomtica hasta que se produce una
fractura.

Artritis reumatoidea: es una enfermedad que afecta las articulaciones o coyunturas. Causa dolor,
hinchazn y rigidez. Si una rodilla o mano tiene artritis reumatoide, usualmente la otra rodilla o mano
tambin est afectada. Esta enfermedad ocurre a menudo en ms de una articulacin y puede
afectar cualquiera de las articulaciones. Las personas con esta enfermedad pueden sentir malestar y
cansancio, y a veces pueden tener fiebre. La caracterstica de esta enfermedad es que es un dolor
de tipo inflamatorio que se exacerba en reposo, produce rigidez matutina generalmente, y sntomas
acompaantes de inflamacin.
Patologas relacionadas
Artritis Reumatoidea