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EDUCACIN ESCOLAR

TRASTORNOS

DEL HABLA

Y DE LA VOZ
MARTA COLL-FLORIT (COORD.)

GERARDO AGUADO, ALICIA FERNNDEZ-ZIGA,


SARA GAMBRA, ENRIQUE PERELL, JOSEP M. VILA-ROVIRA

Trastornos del habla y de la voz

Trastornos
del habla
y de la voz
Marta Coll-Florit (coord.)
Gerardo Aguado
Alicia Fernndez-Ziga
Sara Gambra
Enrique Perell
Josep M. Vila-Rovira

Directores de la coleccin Educacin Escolar: Lloren Andreu, Toni Badia y Rosa Mayordomo

Diseo de la coleccin: Editorial UOC

Primera edicin en lengua castellana: julio de 2013


Primera edicin en formato digital: marzo de 2014
Marta Coll-Florit, Gerardo Aguado, Alicia Fernndez-Ziga, Sara Gambra,
Enrique Perell y Josep M. Vila-Rovira, del texto.
Imagen de la cubierta: Istockphoto
Editorial UOC, de esta edicin
Gran Via de les Corts Catalanes, 872, 3a Planta
08018 Barcelona
www.editorialuoc.com

Realizacin editorial: Natlia Serrano


ISBN: 978-84-9064-167-5

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una licencia de Reconocimiento-No Comercial-Sin Obra Derivada (BY-NCND) v.3.0 Espaa de
Creative Commons. Podis copiarlos, distribuirlos y transmitirlos pblicamente siempre que se cite
el autor y la fuente (Editorial UOC) , no hacer un uso comercial y no hacer obra derivada. La
licencia completa se puede consultar en http://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/3.0/es/legalcode.es

Coordinadora
Marta Coll-Florit
Licenciada en Lingstica, Mster en Ciencia Cognitiva y Lenguaje, Doctora en Procesamiento
del Lenguaje Natural. Profesora de la Universitat Oberta de Catalunya. reas de investigacin y
de conocimiento: psicolingstica, lingstica cognitiva, procesamiento del lenguaje natural,
trastornos del lenguaje.

Autores
Gerardo Aguado
Licenciado en Psicologa y Doctor en Ciencias de la Educacin. Profesor titular de la Universidad de
Navarra. reas de investigacin y de conocimiento: psicologa del lenguaje, trastornos del lenguaje,
desarrollo del lenguaje. Director del centro Huarte de San Juan: diagnstico e intervencin en trastornos del lenguaje y en otras dicultades de la infancia y adolescencia.
Alicia Fernndez-Ziga
Psicloga clnica y directora del Instituto de Lenguaje y Desarrollo (I.L.D. Psicologa). Profesora
asociada de la Universidad Autnoma de Madrid. Psicloga del Turno de intervencin para la
Adopcin Internacional de la Comunidad de Madrid. Miembro Asesor del IFIIE (Ministerio de
Educacin) para el proyecto de estudio sobre la dislexia en el estado espaol. Autora de varias
publicaciones y artculos sobre tartamudez, trastornos del lenguaje, aprendizaje y adopcin.
Sara Gambra
Licenciada en Psicologa y Mster en Trastornos del Lenguaje. Desde el 2000 trabaja en el Instituto
del Lenguaje y Desarrollo (Madrid), donde realiza una tarea clnica de evaluacin e intervencin en
nios con problemas de lenguaje y aprendizaje. Realiza docencia en varios cursos sobre patologa
del lenguaje y es profesora del mster de Psicologa de la Educacin de la UAM.
Enrique Perell
Licenciado y Doctor en Medicina, Otorinolaringlogo y Foniatra. Profesor Titular de la ctedra de
otorrinolaringologa de la Universitat Autnoma de Barcelona y Jefe de servicio O.R.L. del Hospital
Universitario Vall dHebrn.
Josep M. Vila-Rovira
Logopeda y Doctor en Psicologa. Profesor de Logopedia en la Universitat Ramon Llull. Co-director
del Posgrado de Intervencin logopdica en alteraciones de la voz de la Universitat Ramon Llull.
Autor del libro Gua de intervencin logopdica en la disfona infantil publicado el 2009 por Sntesis.

Editorial UOC

ndice

ndice
Introduccin .................................................................................................. 11
Captulo I. Trastornos de habla y articulacin. Gerardo Aguado ............... 13
Introduccin ............................................................................................. 13
1. Extensin y lmites del trastorno de habla y articulacin .................... 15
1.1. Clasicaciones de mbito internacional ........................................ 15
1.2. Clasicaciones en funcin del origen de los THA .......................... 17
1.3. Delimitacin de los THA ................................................................. 18
2. Identicacin ......................................................................................... 19
2.1. Trastorno de articulacin ................................................................ 19
2.2. Adquisicin fonolgica retrasada ................................................... 21
2.3. Trastorno desviado consistente ...................................................... 25
2.4. Trastorno inconsistente .................................................................. 26
2.5. Dispraxia verbal .............................................................................. 28
3. Evaluacin ............................................................................................. 31
3.1. Repertorio fontico ......................................................................... 31
3.2. Organizacin y secuenciacin fonolgicas .................................... 32
3.3. Inteligibilidad ................................................................................. 33
3.4. Percepcin y discriminacin fonemticas ...................................... 34
3.5. Consistencia ................................................................................... 36
3.6. Conciencia fonolgica .................................................................... 37
4. Intervencin .......................................................................................... 38
4.1. Trastorno de articulacin ............................................................... 38
4.2. Fonologa retrasada de leve a moderada ........................................ 41
4.3. Fonologa retrasada entre moderada y grave y trastorno
desviado consistente ............................................................................. 46
4.4. Trastorno inconsistente .................................................................. 53
4.5. Dispraxia verbal ............................................................................. 55
Glosario ..................................................................................................... 58
Bibliografa ................................................................................................ 61
Captulo II. Disglosias. Enrique Perell .......................................................... 65
Introduccin .............................................................................................. 65
1. Disglosia labial ...................................................................................... 65
1.1. Labio leporino ................................................................................ 65
1.2. Labio leporino medio o central ...................................................... 67

Editorial UOC

Trastornos del habla y de la voz

1.3. Frenillo labial superior hipertrco ............................................... 68


1.4. Fisuras del labio inferior ................................................................. 69
1.5. Macrostoma ................................................................................... 69
1.6. Parlisis facial .................................................................................. 69
1.7. Neuralgia del trigmino .................................................................. 70
1.8. Heridas ............................................................................................ 70
2. Disglosia mandibular ............................................................................. 71
2.1. Reseccin del maxilar superior ....................................................... 71
2.2. Reseccin de la mandbula o maxilar inferior ............................... 71
2.3. Atresia mandibular ......................................................................... 72
2.4. Progenie .......................................................................................... 73
2.5. Disostosis maxilofacial ................................................................... 73
2.6. Anomalas dentarias ....................................................................... 74
2.7. Ortodoncia y prtesis dentaria ...................................................... 77
3. Disglosia lingual .................................................................................... 78
3.1. Anquiloglosia .................................................................................. 78
3.2. Parlisis unilateral ........................................................................... 79
3.3. Parlisis bilateral de lengua............................................................. 79
3.4. Fulguracin lingual ........................................................................ 80
3.5. Glosectoma .................................................................................... 80
3.6. Malformaciones de la lengua ......................................................... 80
3.7. Macroglosia .................................................................................... 81
3.8. Glosoptosis ..................................................................................... 81
3.9. Pronstico y tratamiento ............................................................... 82
4. Disglosia palatina................................................................................... 82
4.1. Fisura palatina ................................................................................ 83
4.2. Fisura submucosa del paladar ........................................................ 93
4.3. Otras malformaciones .................................................................... 94
4.4. Rinolalia abierta ............................................................................. 96
4.5. Traumatismos ................................................................................. 97
5. Dislalia nasal ......................................................................................... 98
5.1. Rinolalia cerrada o clausa ............................................................... 98
5.2. Rinolalia mixta ............................................................................... 99
5.3. Ciruga nasal ................................................................................... 99
Glosario ................................................................................................... 99
Bibliografa ............................................................................................... 101

Editorial UOC

ndice

Captulo III. Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil ......... 103


Alicia Fernndez-Ziga y Sara Gambra
Introduccin ............................................................................................. 103
1. Concepto de tartamudez .................................................................... 104
1.1. Con qu frecuencia aparece? ....................................................... 106
1.2. Caractersticas de la tartamudez infantil ...................................... 107
1.3. Origen de la tartamudez ............................................................... 110
1.4. Evolucin del problema ............................................................... 113
2. Evaluacin de la tartamudez ............................................................... 114
2.1. Qu signica evaluar al nio con tartamudez? .......................... 115
2.2. Objetivos generales de la evaluacin ........................................... 117
2.3. Pasos e instrumentos (preescolares y escolares) ........................... 118
3. Tratamiento de la tartamudez ............................................................. 127
3.1. Intervencin temprana ................................................................ 128
3.2. Intervencin en escolares ............................................................. 135
Glosario .................................................................................................... 143
Bibliografa ............................................................................................... 145
Captulo IV. Alteraciones de la voz en la infancia ................................... 147
Josep M. Vila-Rovira
1. La voz y la infancia .............................................................................. 147
2. Trastornos de la voz en la infancia ...................................................... 150
3. Exploracin y diagnstico de la disfona infantil ............................... 153
4. Caractersticas del tratamiento logopdico de la disfona infantil ..... 155
5. reas de intervencin logopdica ....................................................... 158
5.1. La escucha ..................................................................................... 158
5.2. El gesto vocal ................................................................................ 158
5.3. La expresin vocal ........................................................................ 159
5.4. La conciencia vocal ...................................................................... 160
6. Orientaciones para la escuela .............................................................. 161
6.1. Deteccin precoz .......................................................................... 161
6.2. Relacin interpersonal y comunicacin sanas ............................ 162
6.3. Higiene corporal ........................................................................... 163
6.4. Flexibilidad y postura adecuadas ................................................. 164
6.5. Uso adecuado de la voz hablada .................................................. 164
6.6. Entrenamiento auditivo ............................................................... 166
6.7. Uso de la voz cantada ................................................................... 168
7. Orientaciones a la familia del nio con disfona ................................ 170
Glosario .................................................................................................... 174

Bibliografa ............................................................................................... 177

Editorial UOC

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Introduccin

Introduccin

Tal como indica su nombre, este libro se ha concebido como una introduccin
al estudio de los principales trastornos del habla y de la voz, y, de manera ms
especca, de las caractersticas que estos trastornos presentan en la poblacin
infantil. El manual est dividido en los cuatro captulos siguientes: Trastornos de
habla y articulacin, Disglosias, Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil
y Alteraciones de la voz en la infancia.
En el primer captulo se contrastan las diferentes concepciones de los
trastornos de habla y articulacin que se usan en los mbitos cientcos y
profesionales, y se propone reducir la extensin de esta denominacin a los
trastornos de carcter primario y no adquirido: dislalia, adquisicin fonolgica
retrasada, trastorno desviado consistente, trastorno inconsistente y dispraxia
verbal. En concreto, se presentan las estrategias ms adecuadas para identicar
y evaluar cada uno de estos trastornos, as como los principales mtodos de
intervencin que han recibido suciente respaldo cientco.
El segundo captulo est dedicado al estudio de las disglosias, es decir, los
trastornos de articulacin que se producen por alteraciones de los rganos
perifricos del habla. Se presentan los diferentes tipos de disglosia, sus principales
causas y sntomas. Tambin se explica cul es el tratamiento ms adecuado
en cada caso y se especica la edad en que conviene realizar la intervencin.
Con este captulo se cierra el espacio dedicado a los trastornos de articulacin.
Hay que advertir, pues, que en este manual no se estudian los trastornos de
articulacin que son consecuencia de alteraciones neurolgicas, perceptivas o
motrices.
En el tercer captulo se realiza un estudio detallado del concepto de tartamudez y las caractersticas que esta alteracin de la uidez del habla presenta
en la poblacin infantil. En concreto, se expone el origen del trastorno, su
evolucin y los instrumentos ms adecuados para llevar a cabo una evaluacin
precisa, tanto en nios preescolares como en nios escolares. As mismo, se
presentan diferentes estrategias de intervencin con el nio, con los padres y
con la escuela.

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12

Trastornos del habla y de la voz

Finalmente, el cuarto captulo est dedicado a la disfona infantil. En


concreto, se presentan las caractersticas de la voz en la infancia y su evolucin
con la edad. Se exponen los motivos que provocan un deterioro de la voz, se
presentan los diferentes elementos que garantizan una buena exploracin, y
se especican las principales reas de intervencin. As mismo, se subraya la
importancia de prevenir estos tipos de alteraciones y se ofrecen orientaciones
de prevencin tanto en el mbito escolar como en el mbito familiar.

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Trastornos de habla y articulacin

Captulo I
Trastornos de habla y articulacin
Gerardo Aguado

Introduccin
Los trastornos de habla y articulacin (THA) hacen referencia a las
dicultades persistentes de produccin de habla que no son consecuencia
de alteraciones neurolgicas evidenciables (disartrias, afasias), ni de dcits
motores (apraxias) o perceptivos (hipoacusia), ni de malformaciones de los
rganos fonoarticulatorios (disglosias).
Estas dicultades se maniestan en la ausencia de algunos sonidos en el
repertorio fontico del nio y en diversos grados de incapacidad para organizar
correctamente las secuencias de sonidos que forman las palabras, sustituyendo
unos por otros, asimilando unos a los adyacentes, intercambiando el lugar de
dos sonidos en la secuencia, invirtiendo el orden, etc.
Con frecuencia, estos errores en la secuenciacin de los sonidos son
observables en nios de poca edad. Se trata, entonces, de que en los THA estos
procesos de simplicacin normales en la evolucin del habla persisten ms
all de lo que es tpico. Lo mismo ocurre con la ausencia de algunos sonidos
en el repertorio fontico del nio. Ms adelante propondremos pautas claras
que permitan saber cundo una conducta es tpica y cundo no lo es. Otros
procesos de simplicacin, en cambio, no se constatan en nios ms pequeos:
tienen un carcter realmente desviado.
Estos trastornos son considerados frecuentemente como leves en
comparacin con otros trastornos que afectan a otras dimensiones del lenguaje
(semntica o morfosintctica, especialmente). Esa concepcin est justicada
por el hecho de que son trastornos en los que la remisin espontnea es ms
frecuente. Sin embargo, aunque en algunos nios los THA representan dcits
focales de corta duracin, para otros, estos trastornos tienen consecuencias que
se extienden en el tiempo y hacia otros mbitos funcionales.

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14

Trastornos del habla y de la voz

En primer lugar, debemos tener en cuenta que una de las condiciones bsicas
para que la comunicacin verbal sea ecaz es que se entienda al emisor, y los
nios con estos trastornos tienen con frecuencia un nivel de inteligibilidad
bajo, lo que hace que su comunicacin no sea ecaz ni eciente, necesitando
el empleo de una gran cantidad de recursos (gestuales, contextuales, etc.) que
pueden aumentar signicativamente la ecacia slo en algunos casos. Las
consecuencias en el medio y largo plazo de esta limitacin comunicativa, por
la ininteligibilidad del hablante, pueden ser muy negativas para el desarrollo
del nio: reduccin de interacciones sociales, disminucin de la frecuencia en
que estos nios son tomados como interlocutores, dicultades para integrarse
en una interaccin en curso, deterioro de la imagen pblica del nio, etc.
(Aguado, 2004).
Por otro lado, los THA estn en general asociados a limitaciones en los
procesos cognitivos responsables de formar representaciones fonolgicas
estables de las palabras, e incluso se puede decir que son consecuencia de
esas limitaciones. Es decir, la explicacin ms plausible de estas dicultades
es la incapacidad, en mayor o menor grado, para retener las secuencias de
sonidos que constituyen las palabras, y jarlas con las sucesivas repeticiones
y exposiciones a ellas, para poder recuperarlas, activarlas, cuando el hablante
decida pronunciarlas. Algo falla en los nios con THA, y ese dcit impide la
formacin de esas representaciones y su recuperacin para organizar la plantilla
de fonemas de cada palabra e implementarla por medio de los sonidos.
Las perspectivas tericas explicativas de estos trastornos son dos: la limitacin
general del sistema de procesamiento del lenguaje y la limitacin de alguno de
sus dispositivos especcos, entre los cuales el ms estudiado es el dcit de
memoria de trabajo, concretamente del subsistema de esta memoria llamado
bucle fonolgico (Aguado, Cuetos, Domezin y Pascual, 2006).
Este origen de los THA es el que fundamenta su asociacin a dicultades
en el aprendizaje del lenguaje escrito, precisamente por el escaso desarrollo
de la conciencia fonolgica, estrechamente relacionada con el establecimiento
de las representaciones fonolgicas correctas y completas de las palabras. Una
pltora de investigaciones pone de maniesto la alta correlacin entre ciertas
formas de THA (precisamente las que van a ser tratadas en este captulo) y
las dicultades en el aprendizaje del lenguaje escrito (ver Williams, McLeod y
McCauley, 2010).
Adems, entre el 50% y el 70% de los nios con THA muestran dicultades
generales de aprendizaje en cursos de Educacin Primaria y Secundaria. Es
evidente que estas dicultades estn asociadas a ciertos trastornos de habla, no
a los de articulacin.

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Trastornos de habla y articulacin

Tambin se ha puesto en evidencia que cuando el THA est asociado con


un trastorno de lenguaje, la probabilidad de experimentar dicultades en el
aprendizaje del lenguaje escrito aumenta, y la severidad con que el aprendizaje
del lenguaje escrito se va a ver afectada es tambin mayor. De hecho, se ha
constatado que los THA con mayor persistencia junto al trastorno del lenguaje
representara el grupo que ms dicultades tiene en las habilidades prelectoras
relacionadas con la conciencia fonolgica. Por su lado, el grupo de THA
persistente se caracterizara por el mismo dcit que es nuclear en la dislexia.
Ambas limitaciones seran el mismo trastorno en etapas diferentes (Raitano,
Pennington, Tunick, Boada y Shriberg, 2004).
As pues, el estudio, la identicacin, la evaluacin y la intervencin
temprana en los THA adquieren una importancia decisiva para el desarrollo del
nio y para que sus aprendizajes se lleven a cabo con xito y, en consecuencia,
para que estos nios se conviertan en miembros tiles y satisfechos de la
sociedad en la que les toca vivir.

1. Extensin y lmites del trastorno de habla y articulacin


1.1. Clasicaciones de mbito internacional
En la nueva versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM), la nmero 5, publicada en 2013, se propone una categora
llamada Trastorno de Habla, dentro de los Trastornos de la Comunicacin.
En la informacin aportada se arma explcitamente que esta categora no
apareca en el DSM-IV (APA, 2000). Sin embargo, su relacin con lo que en esta
versin anterior se llam Trastorno Fonolgico (315.39) es evidente.
Si tenemos en cuenta la versin ms actualizada (DSM-5), el trastorno
de habla es denido como un trastorno persistente de la produccin del
habla, atpico por lo que se reere a la edad del nio, que puede implicar el
conocimiento fonolgico, el control neuromotor, las habilidades articulatorias,
la uidez, la voz y la resonancia. Es decir, en esta categora se incluye todo
tipo de dicultades de habla, tanto las de carcter primario (sin que se pueda
identicar un origen neurolgico, motor o perceptivo) y las secundarias a otras
alteraciones. No obstante, el DSM-5 seala que debe especicarse la forma del
trastorno: de habla y articulacin, de uidez, de origen motor, de voz o de
resonancia.
Por su parte, la Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE),
auspiciada por la OMS, en su revisin para 2010 de la 10 edicin, propone

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Trastornos del habla y de la voz

un Trastorno Especco de la Pronunciacin (F80.0), en el que se incluyen el


trastorno del desarrollo de la articulacin del lenguaje, el trastorno funcional
de la articulacin del lenguaje, el lambdacismo, la dislalia y los trastornos del
desarrollo fonolgico. Sin embargo, en contraste con el DSM-5, en la CIE10 se excluyen los trastornos secundarios a condiciones patolgicas como la
hendidura palatina y otras disglosias, la discapacidad intelectual, las disartrias,
el trastorno del lenguaje, las dicultades de comprensin y la hipoacusia.
Trabajos recientes dedicados a los THA adoptan una perspectiva similar a
la del DSM-5, e incluyen en la denominacin paraguas Speech Sound Disorders
(acuada por Shriberg en 2002) tanto los THA primarios como los secundarios
a otras condiciones patolgicas (Williams et al., 2010; Bowen, 2009). En la
mayora de las publicaciones en ingls se emplea esta expresin, y es la que se
ha tomado como ttulo de este captulo. Sin embargo, ms adelante se acotar
la extensin de los dcits de habla y articulacin que va a ser considerada
como THA.
As pues, los THA, tal como se encuentran en la mayora de las publicaciones
actuales (Williams et al., 2010), incluyen dcits primarios de habla y articulacin:
trastorno de articulacin o dislalia, trastorno y retraso fonolgico, trastorno
inconsistente del habla, trastorno del habla, trastorno fonolgico-morfolgico,
dispraxia verbal y trastornos motores del habla de carcter evolutivo,

y dcits secundarios de habla y articulacin asociados a:


anomalas craneofaciales, prdidas auditivas, trastornos sensoriomotores,
parlisis cerebral, deglucin atpica e inmadura (protrusin lingual), discapacidad
intelectual, disartria.

A pesar del aspecto diverso y heterogneo que presentan estas formas de


THA, a causa de su origen, existe la posibilidad de evaluar todas estas conductas
lingsticas con similares pruebas estandarizadas y observaciones, ya que se
tratara en todos los casos de conocer si la persona discrimina sonidos con un
nmero diverso de rasgos fonticos compartidos, si produce sonidos diferentes,
si es capaz de construir y automatizar secuencias de sonidos diferentes, etc.,
sean cualesquiera las causas de sus dicultades de habla.
En cambio, en relacin con la intervencin, el hecho de que se deban tener en
cuenta aspectos no especcamente lingsticos, como la motricidad de labios,

Editorial UOC

17

Trastornos de habla y articulacin

lengua y velo palatino, la resonancia, la respiracin, el nivel de comprensin,


etc., adems de la actividad psicolingstica en los casos de THA primarios,
hace que resulte prcticamente imposible confeccionar un programa estndar
de intervencin aplicable a todos estos THA.
Para todos aquellos que nos dedicamos a la logopedia, es evidente que
existen varias maneras de mejorar el habla de los nios con THA, y que esas
formas tienen fundamentos tericos diferentes, e incluso incompatibles. As
que la cuestin es cmo pueden determinar los logopedas qu intervencin es
la mejor para cada nio concreto con THA.

1.2. Clasicaciones en funcin del origen de los THA


Una forma de empezar a responder a la cuestin planteada ms arriba es
diferenciar los distintos THA en funcin de su origen. Algunas clasicaciones
antes comentadas describen campos de intervencin excesivamente amplios.
Esta diferenciacin ha sido tradicional en nuestros manuales de logopedia, y es
parte, hace muchos aos, de nuestro acervo profesional y del vocabulario que
normalmente empleamos para comunicarnos entre nosotros y para hablar con
los padres de los nios con THA. Esta misma especicacin de las formas de los
THA es la que se utiliza en la CIE-10.
En Narbona y Chevrie-Muller (2001) se da una clasicacin que tiene en
cuenta el carcter de primario o secundario de los trastornos de habla y del
lenguaje, por un lado, y el momento en el que se da la patologa por primera
vez, congnita o adquirida.
La diferenciacin entre trastornos primarios y secundarios es sencilla. Ya se
ha descrito brevemente en el apartado anterior. Tambin la distincin entre
congnito y adquirido es clara en algunas formas de alterarse el habla y el
lenguaje. Por ejemplo, las disglosias son trastornos de habla congnitos por
malformaciones de los rganos de la articulacin en la etapa intrauterina; las
afasias son trastornos adquiridos tras un dao cerebral con prdida de funciones
que ya se tenan adquiridas. Segn esta caracterizacin de Narbona y ChevrieMuller, los THA de carcter primario son congnitos. Se trata de la persistencia
de formas retrasadas, de dicultades en la produccin de palabras, de maneras
inconsistentes de pronunciarlas.
En la clasicacin de que se trata ahora, y centrndonos en los THA,
encontramos, pues, las denominaciones y descripciones que, con algunas
variantes, podemos encontrar en los manuales de logopedia al uso:

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18

Trastornos del habla y de la voz

t 1BUPMPHB DPOHOJUB  DBSDUFS TFDVOEBSJP EF MPT 5)" 5)" EFSJWBEPT


de dcits anatmicos (disglosias), de dcits sensoriales auditivos (THA
en la hipoacusia), y de alteraciones del orden y el control de la motricidad
faringobucal (disartrias).
t 1BUPMPHB BERVJSJEB  DBSDUFS TFDVOEBSJP EF MPT 5)" 5)" EFSJWBEPT EF
dcits anatmicos (traumatismos, intervenciones quirrgicas), de dcits
sensoriales auditivos cuyo efecto en el habla depende de la edad en que el dcit
sobreviene, THA derivados de dcits prxicos (apraxia bucofacial), y THA
que acompaan a trastornos ms generales del lenguaje derivados de dcits
gnsicos (afasia-epilepsia o sndrome de Landau-Kleffner) o psicolingsticos
(afasias) por dao cerebral.
t1BUPMPHBDPOHOJUB DBSDUFSQSJNBSJP FTQFDmDP
EFMPT5)"USBTUPSOPT
de articulacin derivados de dcits prxicos, THA consecuentes a dcits
psicolingsticos (algunas formas del trastorno especco del lenguaje que
se caracterizan por dicultades en la organizacin de la secuencia de sonidos
al formar palabras y frases, como el trastorno de programacin fonolgica,
trastorno fonolgico-sintctico).

1.3. Delimitacin de los THA


Teniendo en cuenta la perspectiva de la OMS y la manera tradicional en
que se han clasicado los THA y los trastornos de lenguaje, en general, en
este captulo se van a considerar THA los trastornos que tienen un carcter
primario (especco) y se detectan en un momento u otro de la evolucin, es
decir, THA no adquiridos. Quizs fuera conveniente aadir el adjetivo especco
a la denominacin general; sin embargo, dado que los otros THA secundarios
a alteraciones anatmicas, neurolgicas, perceptivas o motrices son conocidos
por nombres claramente diferenciados (disglosia, etc.), se va a mantener la
expresin THA para los trastornos congnitos de carcter primario.
Deberemos tener en mente esta acotacin cuando leamos trabajos de
investigacin o manuales de logopedia procedentes del mbito anglosajn,
traducidos o en su versin original, ya que, como se ha sealado, no son
coincidentes. Recurdese que los Speech Sound Disorders incluyen todos los
trastornos de habla, sea cual sea su origen.
Por un lado, la restriccin de la denominacin THA permite una mejor
identicacin de las dicultades; por otro, est de acuerdo con una evidencia:
el origen diferente de los THA. Por ltimo, en alguna medida, facilita y dirige
de manera general la toma de decisiones teraputicas, la actitud en cuanto

Editorial UOC

19

Trastornos de habla y articulacin

al abordaje. Por ejemplo, en funcin del diagnstico diferenciado que


hagamos, ser distinta la planicacin de la intensidad que van a tener en
nuestra intervencin ejercicios respiratorios, el fortalecimiento del soplo, los
ejercicios motores pasivos (masajes) o activos, el trabajo sobre representaciones
fonolgicas, etc.
As pues, en los THA se incluyen (Dodd, 1996; Williams et al., 2010):
t5SBTUPSOPTEFMBBSUJDVMBDJO EJTMBMJB
EFDBSDUFSGVODJPOBM OPTFDVOEBSJPT
a alteraciones morfolgicas o sensoriales.
t 3FUSBTP FO FM EFTBSSPMMP GPOPMHJDP  DBSBDUFSJ[BEP QPS MB QFSTJTUFODJB EF
procesos fonolgicos de simplicacin.
t5SBTUPSOPEFTWJBEPDPOTJTUFOUFEFMIBCMB DBSBDUFSJ[BEPQPSMBQSFTFODJBEF
procesos de simplicacin evolutiva y de otros procesos no evolutivos.
t 5SBTUPSOP JODPOTJTUFOUF EFM IBCMB  DBSBDUFSJ[BEP QPS MB WBSJBDJO FO MB
forma de alterarse la secuencia de sonidos.
En la clasicacin de Rapin (1996), los tres trastornos anteriores (fonologa
retrasada, trastorno desviado consistente e inconsistente) estn agrupados en el
trastorno de programacin fonolgica. Resulta muy interesante la identicacin
y la descripcin de tres niveles de gravedad propuestos por Monfort y Monfort
(2012) para las distintas formas de trastornos especcos de la clasicacin de
Rapin sealada.

t%JTQSBYJBWFSCBM DBSBDUFSJ[BEBQPSEJmDVMUBEFTOPTMPQTJDPMJOHTUJDBT 
sino tambin en la formacin del programa motor.

2. Identicacin
Las cuatro categoras primeras incluidas en nuestra relacin de THA son las
que propuso Dodd (1996). A continuacin presentamos estas cuatro formas de
THA ordenadas segn la gravedad y la desviacin de la secuencia de desarrollo
fonolgico tpico.

2.1. Trastorno de articulacin


Dislalia. Alteracin especca y persistente de uno o varios sonidos (distorsin,
sustitucin, omisin) y ausencia de inuencias en y de otros sonidos adyacentes

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20

Trastornos del habla y de la voz

o cercanos. La dislalia como omisin se da en escasas ocasiones, por ejemplo en


la ausencia de /Q/ cuando se traba con una consonante para formar C/Q/V.
Respecto a la denominacin de esta forma de THA, es conveniente alguna
aclaracin. Tradicionalmente ha sido llamada dislalia; esta es la denominacin
que se encuentra en los textos de logopedia ms difundidos. Sin embargo, desde
hace una dcada se est empleando la denominacin Trastorno de Articulacin, que
es la traduccin literal de la expresin inglesa. El empleo del mismo vocabulario
es necesario para el buen entendimiento entre los profesionales, sin duda, pero
es tambin necesario tener presente que, en bastantes de estos trastornos, no se
trata slo de un trastorno de articulacin. Quizs el rotacismo sea realmente un
trastorno slo de produccin, pero en otras alteraciones articulatorias existe sin
duda un factor perceptivo y de representacin fonolgica. Para el estatuto de la
dislalia respecto de otros trastornos fonolgicos, ver Aguado et al. (2006).
En las lenguas espaolas los sonidos con ms probabilidad de verse
afectados son /r/, /Q/, /s/ y /T/. El sonido /E/ se ha deslateralizado (yesmo) y es
pronunciado por un porcentaje pequeo de hablantes de estas lenguas, y, por
tanto, su sustitucin por / / (que al principio de palabra y tras /n/ adopta la
pronunciacin de / / y que en Buenos Aires y en otras zonas de Argentina y
Uruguay es pronunciado como / / y /D/, e incluso como /S/ en gente joven) no
se considera trastorno de articulacin (excepto en cataln).
La sustitucin de /T/ por /s/ se encuentra presente en la mayora de los
hablantes del espaol, y, salvo en el centro y norte de Espaa, no se considerara
trastorno de articulacin.
Es evidente que debe tenerse en cuenta la edad del nio para decidir si existe
un trastorno de articulacin. Para ello debemos disponer de una secuencia de
desarrollo fonolgico tpico. Para el espaol se dispone de estas secuencias
desde el ya clsico estudio de Bosch (1983), que ha sido el germen de trabajos
posteriores y de una prueba esencial para la evaluacin del desarrollo fonolgico
(Bosch, 2004). En el mismo sentido, Aguilar y Serra (2007) ofrecen una precisa
informacin sobre este desarrollo.
Un resumen rpido, pero interesante, de sus resultados es que entre los 3 y
los 4 aos ms de la mitad de los nios han adquirido y emplean correctamente
todos los sonidos del espaol y slo muestran alguna dicultad en el uso del
sonido /Q/ en grupos consonnticos; un porcentaje apreciable (entre el 30% y
el 40%) no emplean an /r/ ni /T/ (el primer sonido dejar de ser error opcional
a los 6 aos y el segundo a los 5). Estos autores han estudiado este desarrollo
tambin en cataln, ofreciendo informaciones igualmente valiosas.

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21

Trastornos de habla y articulacin

No debemos confundir el trastorno de articulacin o dislalia con dicultades


de carcter fonolgico. El primero se reere al repertorio fontico dominado por
el nio; las segundas, a la distribucin de los sonidos en la cadena hablada. Es
frecuente observar que un nio de 4 aos omite y sustituye sonidos al pronunciar
las palabras, aunque es capaz de pronunciar esos sonidos de manera aislada.
Por ejemplo, un nio de 6 aos dice <pamn> en lugar de <tambin>, o <pos>
en lugar de <pues>, pero tiene completo el repertorio fontico. Otro nio de
4;6 dice <tatar> en lugar de <cazador> pero puede pronunciar bien todos los
sonidos de esa palabra menos /T/. As, las dicultades de estos nios entraran
dentro de alguna de las siguientes categoras de THA, pero en el caso del primer
nio no se trata de un trastorno de articulacin y, al segundo, slo le falta un
sonido, aunque todos los sonidos de <cazador> estn sustituidos u omitidos.

2.2. Adquisicin fonolgica retrasada


El habla de un nio con retraso en la adquisicin fonolgica se caracteriza
por la presencia ms o menos numerosa de procesos de simplicacin de la
secuencia de sonidos. Los niveles de inteligibilidad son variables: en ocasiones
menos del 65% de las consonantes estn presentes y bien colocadas en el habla
de algunos nios con retraso fonolgico, a los que difcilmente entienden
incluso sus padres, lo que supone un grado severo de ininteligibilidad; en otras
ocasiones el grado de ininteligibilidad es leve (ms del 85% de consonantes
correctas).
Comparemos, por ejemplo, tres enunciados de tres nios. Los dos primeros,
de 4;6, y de 6;7 el tercero: 1) <peo pimeo tenemos que coc diguediete> (pero
primero tenemos que comprar ingredientes), donde 12 de 23 consonantes
estn correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia; 2) <po a
pomete tet> (pues para comerte mejor), donde 3 de 11 consonantes estn
correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia, y 3) <y Gepeto
t siendo pint un mueco e maera com una maioneta> (y Gepetto est
haciendo pintar un mueco de madera como una marioneta), este nio
pronuncia y coloca bien 21 de 27 consonantes. Adems de la diferencia en
cuanto a inteligibilidad, sealada por medio de la proporcin de consonantes
correctas, en estos enunciados se ponen de maniesto algunos procesos de
simplicacin (o procesos fonolgicos, como se llaman en la literatura en
ingls): asimilacin (<coc>), anteriorizacin velar (<pomete>), reduccin de
grupos consonnticos (<pimeo>, <diguediete>, <coc>, etc.), omisin de la
ltima consonante (<tet>,<pint>), etc.

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22

Trastornos del habla y de la voz

Pero es necesario que, para un diagnstico de fonologa retrasada, los


procesos de simplicacin sean tpicos en nios ms pequeos. Se considera
que un retraso de 6 meses es signicativo. El problema est en cmo establecer
la equivalencia entre 6 meses de desarrollo fonolgico con los procesos
observados en el habla concreta de un nio. Disponemos de secuencias de
aparicin y utilizacin de sonidos, y disponemos desde 1983 de la relacin y
descripcin de los procesos de simplicacin fonolgica normales, en zona de
riesgo y graves, desde los 3 a los 7 aos (Bosch, 1983; 2004; Aguilar y Serra,
2007). Estas descripciones se van precisando cada vez ms en distintos pases
hispanohablantes. Pero en cualquier caso, y como resumen general, podemos
establecer que hacia los 3;6 los nios organizan bien su habla ordinaria y estn
en un nivel 4 y 5 de la escala de inteligibilidad (es siempre inteligible para
familiares y casi siempre o siempre para extraos).
Bosch ha descrito precisa y exhaustivamente estos procesos de simplicacin.
Los dividi en dos tipos: sistmicos (de sustitucin, sobre todo) y estructurales
(propiamente de simplicacin de la slaba y de la palabra: omisiones,
asimilaciones de un sonido a otro adyacente).
Sin embargo, lo que mejor caracteriza a estos procesos es el hecho de que
siguen reglas. Por ejemplo, si organizamos las consonantes oclusivas y fricativas
segn su punto de articulacin (sentido vertical) y el modo de articulacin
(sentido horizontal):

Se puede esperar una sustitucin de /f/ por /p/, de /T/ por /t/, o de /k/
por /t/, pero no de /x/ por /p/ o de /g/ por /f/. Es decir, las sustituciones van
predominantemente en dos sentidos, de abajo arriba y de derecha a izquierda,
respetando las las y las columnas. Estas mismas reglas son las que se encuentran
en las primeras etapas del desarrollo tpico del lenguaje.
En cuanto a las asimilaciones, habra algunas ms probables que otras,
siguiendo las reglas antes sealadas (asimilaciones registradas en ninos a partir
de 5;4 hasta 6): /f/ por /T/ en <pnfepe> (<prncipe>), donde se produce una
asimilacin slo del punto de articulacin; <bobablas> (<dobladas>), donde se
produce una doble asimilacin completa /d/ a /b/, o, en general, asimilacin de
los sonidos de ms tarda aparicin a otros de aparicin temprana (<pedidico>

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23

Trastornos de habla y articulacin

por <peridico>, <nanina> por <gallina>, <tuturn> por <tiburn>, este ltimo
con asimilacin voclica aadida).
Las omisiones de sonidos ms frecuentes afectan a las segundas consonantes
de los grupos consonnticos (<pa> por <pra>) y a las consonantes nales de
palabra y de slaba (<et> por <est>). Otras omisiones que afectan a slabas
tonas completas indicaran un trastorno fonolgico ms severo (<Caeve> por
<Blancanieves> en una nia de 5;8) porque la slaba es una unidad perceptiva
anterior al fonema evolutivamente hablando, y su omisin, por tanto, se puede
considerar un trastorno ms primitivo, con ms implicaciones en adquisiciones
posteriores.
Hay procesos fonolgicos estructurales en los que es ms difcil encontrar
este carcter de simplicacin, pero frecuentes tambin en el habla infantil
y en los nios con esta forma de THA. Se hace referencia a la mettesis y a la
inversin (que es un tipo particular de mettesis, una doble mettesis). Que una
nia de siete aos diga <friebe> por <ebre> o <pierda> por <piedra>, o que un
nio de seis diga <tompra> por <trompa> o <mecquino> por <mecnico>, no
parece facilitar la pronunciacin de esas palabras. Estos procesos, pues, tienen
un carcter desregulado, son, de algn modo, menos predecibles.
Finalmente, aunque el concepto de periodo crtico ha perdido capacidad
explicativa por su rigidez, el desarrollo de las dimensiones formales del lenguaje
est sin duda sujeto a una determinacin temporal, sobre todo la dimensin
fonolgica (ms que la morfosintctica, donde podra hablarse de masa crtica
ms que de periodo crtico). La explicacin es sencilla: desde el principio del
desarrollo fonolgico, los responsables de este desarrollo son procesos con un
nivel alto de automaticidad; los cambios de una articulacin a otra, incluso
en la pronunciacin de las palabras ms simples, se suceden en milisegundos;
no hay consciencia en ese aprendizaje. Y estos automatismos estn siempre
asociados a periodos determinados de maduracin de los rganos implicados
en la ejecucin.
Por ello, la experiencia clnica pone de maniesto, primero, que tambin
el sistema fonolgico de estos nios va cambiando siguiendo el curso normal
del desarrollo, y, segundo, que las palabras con una organizacin fonolgica
incorrecta persistentes ms all de los 5 aos tienen un alto riesgo de quedarse
congeladas.
En su versin ms ligera, esta congelacin se observa cuando a un nio de
5;7 se le pregunta <con quin has venido hoy?>, y responde <po la mam>, y se
constata esa simplicacin (/p/ por /k/, siguiendo las reglas descritas ms arriba)
en todas los enunciados en los que aparece <con>; otro nio de 6;2 cuya habla
es perfectamente inteligible, dice siempre <tengo te> en lugar de <tengo que>

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Trastornos del habla y de la voz

(siguiendo tambin una regla de simplicacin), excepto cuando el innitivo


que sigue empieza por /k/ (<tengo te leer> frente a <tengo que comer>); hace
ms de un ao, esa simplicacin estaba presente en muchas palabras que
contenan el sonido /k/; pero su sistema fonolgico ha ido mejorando, aunque
se ha quedado <po> por <con> y <te> por <que> como formas congeladas,
debido probablemente a su carcter tono y a su escasa relevancia perceptiva,
y, por tanto, a la dicultad de contrastar la forma emitida por el nio con
la oda en el entorno. Otro nio de 5;8 siempre dice <cues> por <pues> (y
tambin <descus>). Cuando estas formas se encuentran en nios mayores,
a partir de 6;6, su habla da la impresin de mayor alteracin: <hiebra> por
<hierba>, <alimal> por <animal>, <tringuelu> por <tringulo> (con una casi
inversin voclica), <apendre> por <aprender>, etc.
Dada la heterogeneidad, en cuanto a la severidad de esta forma de THA, es
conveniente acompaar al juicio diagnstico de su ubicacin en los niveles
de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012) para el trastorno de
programacin fonolgica, de la clasicacin de Allen y Rapin (Rapin, 1996),
que se puede identicar en casi todo a la fonologa retrasada de Dodd:
t/JWFM$POUSBTUFBSUJDVMBUPSJPNVZNBSDBEPFOUSFMBQSPEVDDJOBJTMBEB
de palabras y la produccin de enunciados; desorganizacin fonolgica en el
discurso complejo.
t /JWFM  $POUSBTUF NVZ NBSDBEP FOUSF MB QSPEVDDJO BJTMBEB EF TMBCBT
y de palabras plurislabas; inteligibilidad en el nivel 4 de NTID (bajo);
desorganizacin fonolgica en el discurso.
t /JWFM  $POUSBTUF NVZ NBSDBEP FOUSF QSPEVDDJO FTQPOUOFB NVZ
deciente) y repeticin aislada de slabas (buena); inteligibilidad muy baja
(nivel 2/3 en la NTID).

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25

Trastornos de habla y articulacin

Escala de inteligibilidad del National Technical Institute for the


Deaf (NTID)
1. No habla o apenas habla; el habla que tiene no se comprende.
2. Algunas veces es comprendido por los familiares, aunque slo palabras y
frases aisladas; no es inteligible para extraos.
3. Con dicultad es comprendido por los familiares, pero se capta lo esencial
de lo que trasmite; difcilmente inteligible para extraos.
4. Es comprendido por los familiares, con excepcin de algunas palabras, y
con dicultad por los extraos.
5. Siempre inteligible.
Recuadro 1

2.3. Trastorno desviado consistente


En el habla alterada de estos nios se pueden identicar una o varias reglas
fonolgicas que se observan en nios ms pequeos. Son reglas desviadas del
curso normal del desarrollo fonolgico, y este carcter de regla hace que no
varen aunque vare el contexto lingstico. Estas reglas coexisten normalmente
con reglas de simplicacin evolutivas, que explicaran ms de la tercera parte
de los errores. Adems, hacia los 5 y 6 aos, estos nios muestran notables
dicultades para adquirir habilidades de conciencia fonolgica. Se puede
considerar, entonces, un THA ms severo que el anterior, con el que se solapa
en buena medida.
No se han constatado en los nios con trastorno desviado consistente
dicultades motrices, ni en los rganos de la articulacin ni en otras partes del
cuerpo. Tampoco se han observado alteraciones en el nivel suprasegmentario
del habla (entonacin, intensidad).
Por ejemplo, una nia de 3;9, cuya habla es en gran medida ininteligible,
asimila a /a/ todas las vocales de la slaba anterior a otra que contenga /a/; as,
<rosa> se convierte en <asa>, <hojas> en <aja>, con algunas excepciones en
palabras muy cristalizadas como <una>. La omisin de fricativas al inicio de
palabra es otra regla desviada (en general, la omisin de consonantes iniciales
es un proceso fonolgico no evolutivo). Otra regla desviada observada en
algunos nios es que, a partir de 3 slabas, el nio pronuncia slo las vocales
de la palabra: un nio de 4 aos pronuncia bien <tele>, y tambin dice <sof>,
pero dice <eeiy> para <televisin> y <eono> para <telfono>. No obstante, la
eliminacin de sonidos conforme la palabra o el enunciado son ms largos se

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Trastornos del habla y de la voz

podra considerar como una conducta frecuente y lgica en nios con THA;
es decir, se tratara de una regla poco precisa de simplicacin evolutiva.
La importancia de identicar estas reglas de simplicacin no evolutivas es
evidente: una vez atrapada la manera en que el nio sustituye u omite ciertos
sonidos en la cadena, el establecimiento de una estrategia de intervencin resulta
mucho ms fcil, probablemente ms ecaz y, sobre todo, ms eciente.

2.4. Trastorno inconsistente


Lo caracterstico del trastorno inconsistente es la variacin. En todos los
nios, incluidos los que muestran un desarrollo tpico, se observan variaciones
en la pronunciacin de muchas palabras o de rasgos fonolgicos, como los
grupos consonnticos. En general, en el desarrollo tpico estas variaciones
adoptan la direccin de pasar de errores a formas correctas. Otra fuente de
variacin que no representara un trastorno inconsistente es la carga lingstica
de la emisin. Ya se ha comentado antes el hecho de que los nios pueden
pronunciar bien palabras aisladas, pero las alteran en mayor o menor medida
cuando van incluidas en enunciados; en etapas en las que se produce mucho
cambio en la organizacin fonolgica porque el desarrollo es ms intenso,
estas variaciones son ms numerosas. En otras palabras, la variabilidad decrece
con la edad, y, en todo caso, no supera el 13% en nios de 3 aos (McIntosh
y Dodd, 2008).
Sin embargo, hay un grupo de nios con THA que, en pruebas de
denominacin de palabras a partir de imgenes, administradas tres veces en
una misma sesin, pronuncian de manera diferente en cada administracin
de la prueba un nmero de palabras signicativamente superior al de otros
nios; segn Dodd (1996), cuando estas variaciones se producen en ms de
10 denominaciones (>40%, porcentaje signicativamente ms alto que el
13% sealado antes como tpico en el desarrollo del lxico) de una serie de
25 imgenes de las que pueden evocar espontneamente su nombre, se puede
hablar de trastorno inconsistente. Estas variaciones no se pueden explicar
mediante las razones esgrimidas en el prrafo anterior. Esta prueba se podra
considerar como el marcador de esta forma de THA.
Adems, las variaciones de pronunciacin de estos nios contienen errores
(en los niveles fonmico y silbico) con un alto grado de impredecibilidad,
extraos a los errores que se encuentran en el desarrollo tpico. Una nia
de 5;6, sin dislalia, en el mismo cuento dice <temanitos> y <tesanitos> por
<enanitos>, y <emepejo> y unos segundos ms tarde <espejito>.

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27

Trastornos de habla y articulacin

Tampoco en estos nios se encuentran, en general, dicultades oromotrices


reseables. Incluso la conciencia fonolgica puede estar bien desarrollada en
algunos nios con trastorno inconsistente. Parece que el origen psicolingstico
de este trastorno es la dicultad para formar la plantilla fonolgica de las
palabras. Es decir, en una etapa de procesamiento anterior al establecimiento
del programa motor, es decitaria o incompleta la actividad de seleccionar y
secuenciar los fonemas en una plantilla a partir de la que se ensamblarn las
piezas fonticas, que son los sonidos que realmente se van a realizar en la
emisin, sometidos ya a todo tipo de restricciones, como el punto de articulacin
velar de /n/ ante otra consonante velar como /g/, /k/ y /x/, la transformacin
de /n/ en /m/ ante una bilabial, la posteriorizacin de /a/ antes de /l/ cuando
forman una misma slaba, etc.
Y es este origen de la inconsistencia lo que explica que este trastorno sea
caracterstico de los THA persistentes.
Parece como si estos nios supieran de qu va el suceso, qu signica la
palabra que deben pronunciar, pero no pueden acceder a la forma de esa
palabra. Esta inhabilidad para acceder a las especicaciones fonolgicas de las
palabras contribuye a su produccin inconsistente y a dicultades evidentes
para encontrar la palabra adecuada en sus interacciones (word-nding).
Adems, por esta misma razn, su tratamiento es difcil: no se puede
contrastar el sonido errneo empleado con el adecuado, ya que el nio puede
utilizar uno y otro para producir la misma palabra, sin que le suene raro
ninguno de ellos.
En cuanto a los niveles de gravedad del trastorno inconsistente, se pueden
adoptar, con las modicaciones que sean necesarias a partir de la valoracin
del habla, los criterios que Monfort y Monfort (2012) proponen para la
dispraxia verbal (ver al nal de la seccin siguiente). No se debe entender por
ello que ambas formas de THA son iguales. Es cierto que uno de los ncleos de
la dispraxia verbal es la existencia de un trastorno inconsistente, pero, como se
describir seguidamente, la dispraxia verbal incluye adems otras alteraciones
que la diferencian de aqul. La razn por la que se pueden utilizar los criterios de
severidad sealados es que estos autores han basado esos criterios de gravedad
en las conductas estrictamente lingsticas, sin mencionar las dicultades
oromotrices que son caractersticas tambin de la dispraxia.

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Trastornos del habla y de la voz

2.5. Dispraxia verbal


En la clasicacin de los THA de Dodd no se incluye la dispraxia verbal (en
la literatura inglesa se lo denomina desde hace una dcada childhood apraxia
of speech, CAS, y con menos frecuencia developmental apraxia of speech, DAS, o
developmental verbal dyspraxia, DVD). De hecho, esta autora la considera como
un trastorno aparte, un multidcit en el que la motricidad tiene un papel
importante. Sin embargo, es evidente que sus manifestaciones fonolgicas lo
sitan en la misma taxonoma que los anteriores, con un grado ms severo que
el trastorno inconsistente. Adems, su carcter congnito y primario, y el hecho
de que sea la dimensin fonolgica la afectada, constituyen el fundamento
para que se trate como un THA.
Sin embargo, es un trastorno cuya descripcin sigue siendo relativamente
imprecisa, y su explicacin, controvertida. En las formas de THA antes descritas
podemos identicar marcadores que los denan, pero, en cambio, la dispraxia
verbal se escapa de lmites denitorios. Su prevalencia est entre el 0,05%
(poblacin escolar) y el 1,3% (poblacin clnica).1
La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) la dene como
un trastorno neurolgico (peditrico) del habla y de los sonidos, en el que
la precisin y consistencia de los movimientos que subyacen al habla estn
alteradas en ausencia de dcits neuromusculares. La dispraxia verbal puede
ocurrir como resultado de un trastorno neurolgico conocido, puede estar
asociada a trastornos complejos neuroconductuales con origen conocido
o desconocido, o como un trastorno neurognico idioptico del habla y de
los sonidos. La alteracin nuclear de la planicacin y programacin de los
parmetros espaciotemporales de las secuencias motoras da como resultado
errores en la produccin de los sonidos, del habla y de la prosodia.
Sin embargo, ha sido Ozanne (1996) la que ha descrito con ms precisin
las manifestaciones conductuales de este trastorno. Y, adems, lo ha despojado
de ese carcter exclusivamente motor tan frecuente en su descripcin (incluida
la de ASHA), para mostrarnos un trastorno psicolingstico y de planicacin
motora. Esta autora, en un cuidadoso estudio, concluye que en los nios
con dispraxia verbal conuyen dcits en los tres penltimos procesos para
la produccin del mensaje (el ltimo es la ejecucin del programa motor,
cuya alteracin es la disartria). Estos procesos, en orden temporal, y con sus
correspondientes manifestaciones en el habla, fcilmente observables, son:
1. Datos extrados en septiembre de 2012 de http://www.asha.org/policy/PS2007-00277.htm.

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Trastornos de habla y articulacin

1. La formacin de la plantilla fonolgica de la palabra que se tiene intencin


de pronunciar por medio de la seleccin y secuenciacin de los fonemas; este
dcit produce inconsistencia en la produccin de las palabras, como ya hemos
sealado:
a) falta de habilidad para mantener la estructura fonolgica y fonotctica
de slabas y palabras; presencia de fenmenos facilitadores como mettesis,
omisin de fonemas; articulacin inconsistente;
b) aumento de errores al aumentar la longitud del enunciado: ms errores
en palabras de ms slabas, y en frases;
c) ajustes fonticos en el habla: errores en vocales, sonidos distorsionados
hasta no parecerse a ninguno de la lengua hablada por el nio; inexistencia
de balbuceo en etapa prelingstica.
2. El ensamblaje de las piezas fonticas, la conversin de las secuencias de
fonemas de la plantilla en sonidos, con las modicaciones necesarias para que
encajen con los sonidos precedentes y consecuentes (como ya se ha descrito
someramente ms arriba):
a) diferencia en la ejecucin de tareas oromotrices y verbales segn sean
stas voluntarias o involuntarias: sonidos y palabras que son producidas
espontneamente resultan, sin embargo, difciles o imposibles de imitar;
b) produccin no uente del habla y dicultad para la planicacin
fonolgica: movimientos vacilantes, prolongaciones, repeticiones, alteraciones prosdicas.
3. La implementacin del programa motor que va a hacer posible la ejecucin de esos sonidos encajados ya en una secuencia realizable:
a) ejecucin pobre de tareas de diadococinesia verbal: lentitud, inhabilidad para producir secuencias correctas;
b) dicultades en tareas oromotrices;
c) falta de control de la entonacin por dicultad en la eleccin de
los parmetros de fuerza, en la coordinacin de la presin de los rganos
articulatorios; es como si no pudieran coordinar todas las acciones a la vez:
presin, fuerza, respiracin.
Sin embargo, cuando se pregunta a expertos en THA por la presencia de
estos sntomas en nios con dispraxia verbal, la coincidencia no supera el 15%,

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30

Trastornos del habla y de la voz

y la mayor coincidencia se produce en la pronunciacin inconsistente (Forrest,


2003). Es decir, debemos tener cuidado en este diagnstico porque slo en 1540% de los nios con dispraxia verbal observaremos la mayora de estos signos,
y, por otra parte, porque estas conductas las podremos constatar en nios no
diagnosticados de dispraxia verbal. Adems, esta autora encontr que, entre los
nios que manifestaban una o ninguna de estas conductas (sin dispraxia verbal)
y los que manifestaban 12 o 13 de las 17 que explor, se daba una disminucin
progresiva, sin saltos. Por eso, Ozanne insiste en que deben ser conductas de
los tres procesos descritos las que deben mostrarse decitarias en un nios con
dispraxia verbal. Esta dicultad para su diagnstico ha llevado a la humorada
de armar que la dispraxia verbal es un diagnstico en busca de poblacin.
Podemos obtener informaciones de los padres para asegurar el diagnstico.
Estos nios muestran en el primer ao de vida un balbuceo limitado y
retrasado; as, mientras los nios con desarrollo tpico empiezan a balbucear
entre los 6 y los 7 meses, los informes retrospectivos de los padres de nios con
dispraxia verbal ponen ese inicio a los 11 meses. En el balbuceo, hay escasa
variedad consonntica. Esta limitacin trae como consecuencia la reduccin de
oportunidades para establecer formas fonticamente consistentes al nal de la
etapa del balbuceo, que sern las primeras palabras cuando los adultos les dan
signicado. Y ms adelante, a causa del reducido repertorio lxico, se producir
un signicativo retraso en la aparicin de enunciados de dos palabras (cerca de
los 3 aos frente a 1;6 en los nios con desarrollo tpico).
Lgicamente, es esperable que estos nios muestren dicultades motrices
en otras reas de actividad, sobre todo cuando la coordinacin de movimientos
debe ser na. Se puede encontrar la expresin sndrome del nio torpe para
referirse a la dispraxia. Sin embargo, la precisin, rapidez, complejidad en su
coordinacin, de los movimientos del habla son tan enormes en comparacin
con otros movimientos, que se pueden encontrar a nios con dispraxia verbal,
pero sin dispraxia en otras funciones motoras, o, al menos, no tan evidentes.
Finalmente, es importante adoptar los criterios de gravedad propuestos por
Monfort y Monfort (2012):
t /JWFM  WFMPDJEBE EF FNJTJO MFOUB Z VOB QSPTPEJB RVF QBSFDF GPS[BEB
inteligibilidad en el nivel 4 de la escala NTID (ver en la seccin dedicada a
la identicacin); distorsin de algunos fonemas pero que se diferencian
bien de otros; enunciados simples (no ms de 3 o 4 palabras); espontaneidad
reducida.
t/JWFMSFEVDDJOEFQBMBCSBTBPTMBCBTFJOUFMJHJCJMJEBECBKB OJWFMFT
2/3 en la NTID); distorsin de algunos fonemas; mejora en la repeticin aislada
de fonemas, pero no en palabras; serias dicultades para formar enunciados.

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31

Trastornos de habla y articulacin

t/JWFMQSPEVDDJOWFSCBMMJNJUBEBBPOPNBUPQFZBTZQBMBCSBTSFEVDJEBT
a una sola slaba; repertorio de menos de 10 fonemas; distorsin de fonemas
de aparicin temprana (vocales, bilabiales, dentales); clara disociacin de la
produccin voluntaria-automtica (segunda en los procesos descritos ms
arriba); nula mejora en tareas de repeticin.

3. Evaluacin
El primer objetivo de la intervencin en los THA es lograr la mxima
inteligibilidad del habla del nio. Otros objetivos, secundarios en algunas de
las formas de los THA (dispraxia verbal, trastorno inconsistente) y primarios en
otras (trastorno de articulacin y, en buena medida, fonologa retrasada), son la
complecin del repertorio fontico, el contraste y la discriminacin perceptiva
y productiva entre sonidos, la conciencia fonolgica, etc.
Entonces, la evaluacin es el mtodo que nos permite llegar a identicar los
objetivos concretos y disear las estrategias ms ecaces para lograrlos. En otras
palabras, debemos seleccionar las pruebas y pensar bien la manera en que vamos
a analizar el habla del nio que nos solicita la ayuda. No suele ser conveniente,
por tanto, tener una extensa batera de pruebas para aplicar a todos los nios,
tengan una u otra dicultad de habla. No obstante, es cierto que cada logopeda
se familiariza con unas pruebas y es capaz de obtener informaciones valiosas por
medio de ellas en nios con distintas dicultades. Pero ello no debe ser excusa
para zafarnos de la reexin y de considerar la evaluacin como un mtodo en
su verdadero sentido, es decir, como un camino para ir ms all, para conocer
aquello que queremos conocer sin almacenar datos de escasa o nula utilidad
que simplemente han derivado de las pruebas que hemos administrado.

3.1. Repertorio fontico


La exploracin del repertorio fontico es sencilla y es la primera evaluacin
que el psiclogo o logopeda debe hacer. Se trata simplemente de comprobar
si el nio es capaz de pronunciar todos los fonemas de la lengua, tras una
observacin de la boca, lengua y dientes, para descartar que las dicultades
proceden de leves alteraciones anatmicas.
Para ello se le pide que repita las vocales y las consonantes, estas ltimas
al inicio de slabas abiertas. La razn de emplear slabas abiertas, y no
slabas complejas o palabras, es que la pronunciacin de estas dos ltimas

Editorial UOC

32

Trastornos del habla y de la voz

combinaciones exige una ms compleja organizacin fonolgica a la que el


nio podra aplicar algn proceso de simplicacin. Por ejemplo, un nio con
fonologa retrasada al que se le pide que repita <copa> puede decir <popa> por
un proceso de asimilacin, lo que nos podra llevar al error de considerar que
no sabe articular el sonido /k/.
Tampoco es conveniente utilizar imgenes de objetos o acontecimientos
porque el nio tender a decir el nombre de lo que ve, con la probable
aplicacin de procesos de simplicacin, o recuperar de su memoria de largo
plazo el nombre del objeto con eventuales errores congelados.
Lo ms probable es que todas las formas de THA muestren alguna limitacin
en el repertorio fontico. Y excepto en el caso de la dispraxia verbal no ser
necesario un examen de praxias linguales, faciales, labiales y fonatorias.

3.2. Organizacin y secuenciacin fonolgicas


La exploracin de los segmentos ms cortos (slabas complejas directas e
inversas) se puede realizar de la misma manera que los fonemas, por medio de
la repeticin de dichas slabas.
Para segmentos ms largos que impliquen dos slabas, es necesario que el
logopeda se confeccione una breve lista de palabras en las que aparezcan los
grupos consonnticos ms frecuentes, los formados por los sonidos /l/, /s/, /n/
y /Q/ seguidos de otras consonantes o grupos de consonantes como /t/, /k/,
/d/, /f/, /p/, /m/, /tr/, etc. Se pueden obviar otros grupos consonnticos menos
frecuentes (/pt/, /gn/, /dm/, etc.). Se pide al nio que repita estas palabras, o se
puede recurrir a imgenes cuyos nombres contengan esos grupos. El Registro
Fonolgico Inducido (Monfort y Jurez, 1989) o la lista de palabras de Aguilar
y Serra (2007) pueden facilitarnos las cosas.
Para identicar procesos estructurales de simplicacin es necesario que el
nio diga palabras ms largas (<dinamita>, <golondrina>, <marinero>, etc.)
y enunciados, a partir de los que podremos registrar modicaciones de la
estructura incluso en palabras que el nio pronuncia bien cuando van aisladas.
Para esta evaluacin, el test de Bosch (2004) es una herramienta muy til,
no slo por el propio test, sino por el protocolo exhaustivo que ofrece para
registrar todo tipo de proceso de simplicacin. El anlisis de los procesos
fonolgicos se basa en 32 palabras que el nio dice en enunciados a partir de
12 lminas. Y ese es el valor de este test: que permite identicar los procesos de
simplicacin en contextos lingsticos naturales, no en palabras aisladas. Es
necesario mantener esta caracterstica en nios poco habladores; no podemos

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33

Trastornos de habla y articulacin

llevar a cabo el anlisis de esos procesos hacindoles repetir las palabras que
sirven de base para dicho anlisis, debemos forzar la produccin de enunciados
que contengan esas palabras.
En cualquier caso, es imprescindible tomar una muestra del habla del nio
en situaciones naturales. Se puede grabar en video la interaccin del nio con
el propio logopeda, si se ha establecido una relacin uida, o con los padres
en la propia consulta. Pero es frecuente que las muestras de habla as tomadas
sean limitadas a causa de la inhibicin del nio. Entonces, se pide a los padres
que graben una serie de interacciones que deben abarcar al menos estos
contextos: contar un cuento conocido (con ayuda de los padres en muchas
ocasiones, dependiendo de la edad), recontar un cuento o varios cuentos
(constituidos por 3 o 4 frases en los nios pequeos), hablar con los paps
de algn acontecimiento vivido por todos (visita a la abuela, salida al parque,
cumpleaos, etc.) para que los padres puedan preguntar, anticipar, ayudarle.
Esta grabacin debera contener al menos 50 enunciados del nio de ms de
una palabra.
El anlisis de la grabacin nos dar toda la informacin acerca de los procesos
de simplicacin, conrmar y probablemente ampliar la informacin
obtenida por medio del test de Bosch.
Probablemente todas las formas de THA, excepto el trastorno de
articulacin, muestren dcits tras el examen de los procesos fonolgicos de
simplicacin.

3.3. Inteligibilidad
Adems, esta muestra de habla nos permitir obtener un ndice importante
para medir la inteligibilidad del habla del nio: el porcentaje de consonantes
correctas (PCC), creado por Shriberg y Kwiatkowski (1982) y revisado por
Campbell, Dollaghan, Janosky y Adelson (2007) a partir de 3 extensos corpus
de datos.
Para este clculo es necesario transcribir elmente el habla del nio; despus
se cuentan las consonantes correctamente pronunciadas, considerndose errores
las omisiones, sustituciones y las mettesis. Las dislalias no se contabilizan ni
como acierto ni como error; el resultado se divide entre el total de consonantes
que constituyen esa muestra de habla si estuviera correctamente pronunciada
y el cociente resultante se multiplica por 100. Este clculo se puede hacer
sobre 50 palabras o sobre 15 minutos de transcripcin. En cualquier caso,
es conveniente que en la muestra analizada haya palabras de clase abierta

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34

Trastornos del habla y de la voz

(nombres, adjetivos, verbos, adverbios), pero tambin palabras de clase cerrada


(preposiciones, determinantes, conjunciones) para comprobar el efecto de la
emisin de frases sobre palabras no acentuadas.
En Campbell et al. (2007) se encuentra informacin sobre medias y
desviaciones desde nios de 1;6 hasta nios de 14;4, cada 3 meses en la primeras
edades. Son datos del ingls, pero pueden ser orientativos hasta que tengamos
esa misma informacin en nuestras lenguas.
Para la valoracin del PCC podis tener en cuenta los siguientes criterios,
aplicables a partir de los 4 aos, ya que a los 3;7 los nios con desarrollo tpico
ya alcanzan un PCC de 90 o ms, pero siempre en combinacin con las medias
del estudio de Campbell et al.:
PCC >85
PCC 65-85
PCC 50-65
PCC <50

Trastorno leve
Trastorno moderado
Trastorno moderado-severo
Trastorno severo

Por ltimo, el PCC es un ndice que se puede utilizar para comprobar la


ecacia de nuestra intervencin, lo que exige calcularlo cada determinado
tiempo.
Existe otra forma de valorar la inteligibilidad, menos precisa, pero til para
nuestras comunicaciones con los padres y profesores. Es la escala del National
Technical Institute for the Deaf (NTID), ya descrita.
La inteligibilidad ser normal en los nios con trastorno de articulacin,
variable en los de fonologa retrasada y trastorno desviado consistente, con una
ininteligibilidad desde leve hasta severa. Una ininteligibilidad entre moderada
y severa ser caracterstica de los nios con dispraxia verbal y, probablemente,
en los que muestran un trastorno inconsistente.

3.4. Percepcin y discriminacin fonemticas


La explicacin con ms base cientca de los THA (exceptuando slo en
parte la dispraxia verbal) procede de la limitacin general del procesamiento o
de la limitacin de alguno de los componentes de ese sistema de procesamiento.
El mecanismo cuyo dcit se ha considerado como mejor candidato para esa
explicacin es la memoria de trabajo. En relacin con la limitacin general
del sistema de procesamiento lingstico hay abundantes estudios que
ponen de maniesto que este sistema limitado puede dedicar ms recursos

Editorial UOC

35

Trastornos de habla y articulacin

a una actividad lingstica mermando los dedicados a otra. Por ejemplo, los
THA, salvo el trastorno de articulacin, se produciran porque la fonologa
sera la dimensin del lenguaje ms vulnerable frente a la importancia de la
semntica en la comunicacin. Take care of the sense, and the sounds will take
care of themselves, le deca la antiptica Duquesa a Alicia (en la Pas de las
Maravillas).
Por eso, las dicultades de discriminacin y percepcin de los fonemas
no suelen ser, de manera general, un objetivo central en la evaluacin ni
en la intervencin de los THA; no estn en su origen. Sin embargo, cuando
comprobamos que un nio omite o sustituye un sonido sistemticamente,
debemos asegurarnos de que es capaz de contrastarlos y de identicarlos. Por
ejemplo, un contraste que puede ofrecer estas dudas es el de /d/-/Q/ en posicin
intervoclica, o, con mucha menos frecuencia, el de las oclusivas sordas con
sus correspondientes sonoras o el de los sonidos /l/ y /n/ ante /d/ (<falda>
frente a <fanda>) y el de los sonidos /l/ y /Q/ tras consonante en la misma slaba
(<prado> frente a <plado>, etc.).
Para ello, una vez identicados los sonidos cuyo contraste queremos
explorar, hacemos que dos personajes (muecos) pronuncien cada uno una
palabra o pseudopalabra de estructura sencilla (<codo> frente a <coro>, por
ejemplo), y se le pregunta al nio quin ha dicho codo?. Es conveniente
repetir la tarea con la otra palabra.
Otra tarea interesante es pedir al nio que nos indique de alguna manera
(levantando un dedo, etc.) cundo nosotros decimos una u otra palabra.
Estas simples tareas nos darn informacin precisa sobre sus dicultades
de discriminacin concreta de los sonidos que confunde en su habla. Los
test generales de discriminacin no son necesarios, incluso nos pueden dar
informaciones que nos confundan. Por ejemplo, un nio puede fallar en tems
del test, hacindonos considerar que tiene dicultades en discriminar esos
sonidos, y llevndonos a gastar un tiempo en hacer ejercicios con esos sonidos,
cuando, sin embargo, es capaz de emplearlos de manera contrastada en su habla.
En este sentido debe tenerse en cuenta un principio bsico que de maneras
distintas se ha comprobado en la investigacin: hay que evitar las actividades
interpuestas en la intervencin; es decir, si un nio no discrimina bien la
pareja /d/-/Q/, deberemos ejercitar esa discriminacin, y no hacer ejercicios de
discriminacin de ruidos (palmadas-risas, etc.) ni de otros sonidos, ya que su
inuencia en la mejora del habla del nio con THA es nula (Joffe y Pring,
2008). Y eso mismo se aplica a la evaluacin: no es necesario ni conveniente
evaluar contrastes de sonidos que el nio utiliza en su habla, ni otros sonidos
y ruidos que no pertenecen al habla.

36

Editorial UOC

Trastornos del habla y de la voz

3.5. Consistencia
Para el diagnstico diferencial de los trastornos desviados es necesario utilizar
pruebas que explcitamente pongan de maniesto si un nio hace siempre
el mismo error fonolgico en una palabra concreta. Para ello, Dodd (1996)
propone una lista de 25 palabras de distinta longitud (dinosaur, slippery slide,
girl, rain, etc.) representadas en imgenes que el nio debe denominar en tres
ocasiones separadas por otra actividad. Cuando el nio no sabe el nombre del
objeto representado, se le dan claves semnticas pero no se le dice el nombre.
En espaol, Cervera e Ygual (2001) publicaron esta prueba adaptada a
las caractersticas de nuestra lengua junto a las 25 imgenes a denominar. El
criterio diagnstico es el que propuso Dodd: una denominacin distinta de 10
o ms palabras (40%) en dos o en las tres pruebas justicara el diagnstico de
trastorno inconsistente.
Es necesario valorar de forma muy rigurosa la pronunciacin diferente; pero
no se considerarn variaciones computables los intentos ligeramente diferentes
en los sonidos vibrantes y fricativos, especialmente. En los primeros, el nio
puede hacer esfuerzos para articular /r/ que pueden producir distorsiones;
en los segundos, los esfuerzos del nio pueden modicar el sonido, pero es
necesario que siga siendo fricativo y que se mantenga el punto de articulacin,
aunque sea aproximado.
Cervera e Ygual advierten que el 40% no es un criterio psicomtrico, y que,
por tanto, la valoracin subjetiva del examinador es aceptable en los casos
cercanos a ese porcentaje; y esta valoracin se puede basar, por ejemplo, en el
grado de inteligibilidad.
Lista de palabras de Cervera e Ygual (2001) para valorar la consistencia
Las imgenes pueden conseguirse en bscw.rediris.es/pub/bscw.cgi/299157
(Cal1A.zip)
Palabra
1.

bicicleta

2.

calcetines

3.

sacapuntas

4.

serpiente

5.

tobogn

6.

chupete

7.

chocolate

Intento 1

Intento 2

Intento 3

Consistente
SI o NO

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8.

mariposa

9.

dinosaurio

10.

elefante

11.

tortuga

12.

auta

13.

plancha

14.

pltanos

15.

calzoncillos

16.

delfn

17.

tijeras

18.

bombilla

19.

conejo

20.

pintalabios

21.

camello

22.

cocodrilo

23.

vaca

24.

cepillo

25.

ambulancia

37

Trastornos de habla y articulacin

Recuadro 2

3.6. Conciencia fonolgica


La lectura y la escritura pueden ser en un magnco sistema aumentativo
del habla. Un nio con fonologa retrasada, por ejemplo, puede mejorar la
secuenciacin de los sonidos en sus producciones verbales si, adems de
percibirlas auditivamente, ve los sonidos dibujados en una cadena de letras.
Se suele considerar, no obstante, que las habilidades englobadas en la
expresin conciencia fonolgica estaran muy alejadas de las posibilidades de
los nios con THA, especialmente, en los nios con trastorno inconsistente y
dispraxia verbal, lo que supondra una dicultad para aproximarlos a la lectura
y, por tanto, para mejorar su habla con ayuda de esta habilidad. Sin embargo,
hay bastantes evidencias de que la inclusin en el programa de intervencin
de los nios THA de objetivos relacionados con la conciencia fonolgica no es
slo posible sino deseable y ecaz (McNeill, Gillon y Dodd, 2009).
Por todo ello, parece necesario evaluar la conciencia fonolgica. Los
instrumentos en espaol que pueden emplearse son los creados por Jimnez y
Ortiz (2008), que pueden aplicarse desde los 4 aos, y la prueba Conocimiento

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38

Trastornos del habla y de la voz

fonolgico, dentro del test CELF-4 (Semel, Wiig y Secord, 2006), aplicable desde
los 5 aos. El fundamento de estas evaluaciones es ya conocido: manipulacin
de segmentos del habla (palabras, slabas y sonidos) en tareas de omisin,
sustitucin, identicacin en distintas posiciones y secuenciacin.

4. Intervencin
4.1. Trastorno de articulacin
La intervencin en este trastorno tiene un evidente carcter tecnolgico.
Es necesario conocer las prcticas que permiten modicar los movimientos de
los rganos de la articulacin, ensear a coordinar parmetros de espiracin,
presin, etc., estimular determinadas sensaciones en un medio isotrmico como
el interior de la boca (en el que, adems, los contactos son difciles de notar por
producirse entre mucosas hmedas de saliva)... Y este conocimiento se puede
adquirir a partir de trabajos escritos de los que los logopedas disponen. Pero
ms importante que eso es aprender a llevar a la prctica esos conocimientos
con nios concretos y distintos. Y esto slo se logra en compaa de un experto
que nos supervise la intervencin sobre un nio real.
Estas prcticas son conocidas y estn perfectamente descritas desde
hace mucho tiempo. La gua ms utilizada ha sido, sin duda, la propuesta
por Perell, Ponce y Tresserra (1981), pero hay otras muchas que no varan
signicativamente en las actividades propuestas.

Establecimiento de sonidos ausentes, sustituidos o distorsionados


Origen en la terapia articulatoria tradicional. Fases:
1. Identicacin del sonido estndar.
2. Discriminacin de ese sonido respecto del sonido emitido por el nio, a
travs de su contraste.
3. Logro de su articulacin correcta.
4. Estabilizacin del sonido en forma aislada, despus en slabas, en palabras
en todos los contextos y situaciones de habla.
Cuando el trastorno de articulacin afecta a varios sonidos, la seleccin se
har segn este orden: a) proceder segn la secuencia evolutiva (tomar como

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39

Trastornos de habla y articulacin

base el estudio de Bosch, 1984); b) sonidos con gran impacto en la interaccin


social (en castellano, cataln y gallego /s/ aparece prcticamente en todas las
emisiones por su funcin de marcar el plural, y, por tanto, su adquisicin tiene
un efecto mayor que otros); c) sonidos estimulables, es decir, sonidos que el
nio puede repetir de manera aislada; d) sonidos que contrasten mnimamente
con otros ya presentes en el repertorio del nio (/p/-/b/, /s/-/S/, etc.); e) sonidos
que provoquen mayor ininteligibilidad (los ms frecuentes de una lengua: /s/
en castellano, por ejemplo); f) sonidos errneos de forma inconsistente, y g) los
sonidos errneos ms desviados del desarrollo tpico.
Los objetivos c, d, e, f y g son importantes en los trastornos de articulacin
presentes en otras formas de THA, como el trastorno desviado consistente,
inconsistente y dispraxia verbal.

Recuadro 3

Para el establecimiento del sonido, se pueden emplear imgenes que hacen


consciente al nio de su error. El tipo de imgenes depende de la edad del nio,
lgicamente. Las tpicas imgenes de una boca con el gesto correspondiente al
sonido que se quiere establecer son comprendidas slo a partir de cierta edad.
Es conveniente tambin emplear pequeas narraciones para dar a entender
qu se debe hacer: encerrar el tigre (lengua) en la jaula (boca). Cuando el
logopeda adquiere prctica, estas narraciones y las imgenes resultan muy
fciles y ajustadas al nio, al momento, a la actitud, a la motivacin.
Una prctica muy extendida es la referida a los ejercicios motores y
masajes para fortalecer, dar ms tono a los msculos, especialmente la lengua,
y aumentar la fuerza del soplo. Sin embargo, esta forma de tratamiento no
tiene ningn efecto en la mejora de la articulacin, ni en otros trastornos
fonolgicos. Es evidente que los nios sin trastornos de articulacin consiguen
producir todos los sonidos con una fuerza de soplo y un tono muscular
similares a los de cualquier nio sano con trastorno de articulacin. Es decir,
no es ecaz usar tiempo llevando a cabo actividades y ejercicios interpuestos.
Esta falta de relacin entre los tratamientos oromotrices que no van dirigidos
a los movimientos concretos del habla y la mejora de la articulacin y de la
secuenciacin fonolgica ha sido comprobada en multitud de trabajos (Bowen,
2009; McCauley y Fey, 2006; Ruscello, 2008, entre otros).
Finalmente, es conveniente la utilizacin de refuerzos (una cha por cada
vez que se use el sonido recin establecido, para intercambiar despus las chas
acumuladas por algn objeto o actividad agradable). Estos refuerzos dependern
tambin de la facilidad de generalizacin, de las caractersticas del nio, etc.

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40

Trastornos del habla y de la voz

Tras el aprendizaje del sonido alterado es necesario dedicar un tiempo y unas


actividades diferentes a su generalizacin en diversos contextos lingsticos e
interactivos. Algunos sonidos son fciles de generalizar, por ejemplo /r/: es un
sonido muy diferente de todos los dems desde el punto de vista perceptivo, las
sensaciones propioceptivas del nio al producirlo son claramente distintas y
muy notables (la vibracin repetida es una sensacin no experimentada antes
con ningn otro sonido), etc. Pero hay otros con sensaciones propioceptivas
muy cercanas a la produccin de otros sonidos. Por ejemplo, es difcil tomar
consciencia de la distincin /d/-/Q/ por medio de la percepcin auditiva, de las
sensaciones en la boca y de los movimientos de la lengua. Otros pares estn a
medio camino de esa dicultad (/T/-/s/, dependiendo de las caractersticas del
habla del entorno, o /s/-/c/-/S/).
Para la generalizacin de estos sonidos es til la estrategia de los pares mnimos.
El logopeda o el adulto puede provocar el error comunicativo respondiendo a
lo que el nio realmente dice, y ello provoca una autocorreccin del nio
(Que te has comido una pela? qu es una pela?... Ah! una pera!). Tras la
autocorreccin, el logopeda o los padres deben emitir unos 2 o 3 enunciados
que incluyan la palabra con el sonido correcto (estimulacin focalizada).
En castellano resulta difcil encontrar palabras que se diferencien slo en un
sonido y que cumplan la misma funcin semntica y gramatical: que sean los
dos nombres de alimentos y que puedan actuar de objeto directo de un mismo
verbo, por ejemplo, para poder hacer una oracin en la que realmente se perciba
que la homofona impide la comunicacin. Pero se consigue el mismo efecto
empleando pseudopalabras (Haba muchas modas en el campo? cmo son
las modas? pequeas y se comen?... moras! qu buenas son las moras!. Para
un nio de 4 o 5 aos la palabra <moda> es una pseudopalabra).
Pares mnimos
Un par mnimo es un conjunto de palabras que dieren en un solo sonido,
de modo que esa diferencia es suciente para cambiar de signicado. Dicha
diferencia normalmente se reere slo a un rasgo fontico (en <besa>, <pesa>,
<mesa> los tres sonidos iniciales comparten el punto de articulacin, los dos
primeros comparten, adems, su carcter oral (frente al nasal de /m/) y el hecho
de que sean oclusivos, y el primero y el tercero comparten la sonoridad (frente a
la ausencia de sonoridad de /p/), y se diferencian en la presencia de sonoridad,
/p/-/b/ y /p-m/ y en la nasalidad /m-b/ y /m-p/). Tambin se considera un par
mnimo la pareja de palabras que se diferencian por la presencia o ausencia de
un sonido (<blanco-banco>).

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41

Trastornos de habla y articulacin

Precisamente se consideraba la homofona resultante de dos palabras con


signicados diferentes el fundamento para que el nio cambiara e introdujera una
distincin entre esas dos palabras. Decir <todo> para referirse a <todo> y a <toro>
es confuso para un nio, y esa homofona empujaba a una reestructuracin de
ambas secuencias de sonidos.
Sin embargo, tambin debe tenerse en cuenta el fundamento pragmtico de
la ecacia de esta estrategia: el hablante se ajusta a las necesidades del oyente
ayudndole a resolver las incertidumbres y fallos de comunicacin que pueden
seguirse de su participacin en la interaccin. Son los adultos los que, en sus
interacciones con los nios, se convierten en ecaces reparadores de estas
rupturas. Pero no debe desdearse la tendencia del nio con THA a seguir este
principio pragmtico.
La poblacin en la que se ha mostrado ms ecaz es la constituida por nios
con fonologa retrasada de nivel leve o moderado (niveles de severidad 1 y 2).
La fonologa retrasada de moderada a grave exige tantos cambios en el sistema
fonolgico del nio que resultan improductivos los contrastes de un solo sonido
en parejas o tros de palabras.
Tambin se ha mostrado ecaz esta estrategia en nios con hipoacusia, en
nios con trastornos de la articulacin con sustituciones persistentes (como las
descritas en esta seccin) e incluso en disglosias por insuciencia velopalatina.

Recuadro 4

Esta estrategia tiene una slida base emprica, repetidamente puesta a


prueba con buenos resultados. El THA al que va dirigida es primariamente la
fonologa retrasada; sera la estrategia adecuada para lograr mayores niveles de
inteligibilidad. Pero se ajusta perfectamente para la superacin de los trastornos
de articulacin descritos. Y, adems, es muy fcil encontrar materiales grcos
y sonoros en la red para poder llevarla a cabo y para implicar de una manera
divertida a los padres.

4.2. Fonologa retrasada de leve a moderada


El objetivo fundamental de la intervencin en la fonologa retrasada es
conseguir una inteligibilidad total del habla del nio. Para ello, es necesario
identicar todos los procesos de simplicacin presentes en el habla del nio
as como los contextos en los que se producen. Es conveniente recordar que

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42

Trastornos del habla y de la voz

una palabra bien pronunciada de manera aislada puede presentar omisiones y


sustituciones de sonidos cuando forma parte de una frase.
Se puede considerar la edad de 5;6 como el lmite temporal a partir del cual
el impacto de los trastornos fonolgicos que persisten despus de esa edad
sobre aprendizajes posteriores es signicativo e inevitable. Se hace referencia
especialmente al aprendizaje del lenguaje escrito. Incluso en nios en los que
se ha logrado superar la simplicacin fonolgica bastante antes de esa edad
se constatan frecuentemente dicultades en esos aprendizajes que suponen
codicar y descodicar (escribir y leer) el cdigo hablado.
Una vez identicados los procesos de simplicacin, se seleccionan aqullos
que van a ser objeto de intervencin en primer lugar. Los criterios para establecer
el orden deben estar fundados en la secuencia tpica de desarrollo, ya que se
trata de procesos de simplicacin evolutiva. Por ejemplo, la superacin de
asimilaciones y sustituciones que afecten a los sonidos oclusivos ser uno de
los primeros objetivos. Se pueden tambin adoptar criterios relacionados con el
impacto que se puede conseguir en el habla del nio. Por ejemplo, lograr que el
nio utilice /s/ al nal de slaba aumenta signicativamente la inteligibilidad.
En cualquier caso, deben establecerse los objetivos con claridad, evitando la
intervencin incidental como eje de la accin logopdica.
En el siguiente recuadro mostramos un ejemplo de objetivos y estrategias
en un nio concreto a partir del modelo tomado de McCauley y Fey (2006).
Como ya se ha sealado el objetivo primero es la inteligibilidad, que se
pretende aumentar a partir de la mejora de la secuenciacin de los sonidos
primero en palabras y despus en enunciados, y del estmulo de la uidez entre
sonidos agilizando el paso de una articulacin a otra. En la primera parte de la
intervencin se han establecido tres objetivos concretos: la produccin de /n/
y /s/ al nal de slaba y la superacin de la asimilacin de /k/ en /t/ (<tama>
por <cama>, por ejemplo).

43

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Trastornos de habla y articulacin

Modelo de intervencin
Ejemplo de primeras etapas de intervencin en un caso de fonologa retrasada
en un nio de 4;6.
objetivos bsicos
Inteligibilidad

contexto de
intervencin
clnica, clase,
casa

frecuencia
2 s/s clnica

objetivos intermedios
secuenciacin,
transiciones interfonemticas

REMHWLYRVHVSHFtFRV
/s/ en CV/s/, /n/ en CV/n/
eliminar asimilaciones /k/-/t/

agente de
intervencin
logopeda, prof.,
padres

frecuencia
2 s/s clnica

estrategias
vertical,
horizontal, cclica

procedimiento
imitacin,
reformulacin,
pares mnimos,
modelado, estim.
focalizada
actividades
entrenamiento, lectura conjunta,
cuentos y recontado, juego

UHHYDOXFLyQ\PRGLFDFLyQ
del programa
pruebas informales, muestras de L,
informes de padres y profesores

Tomado de McCauley y Fey, 2006


Recuadro 5

Los procedimientos que se van a emplear son: pares mnimo e imitacin


(logopeda), y estimulacin focalizada (padres), con una estrategia horizontal
(no se consideran unas formas precursoras de otras) y cclica (se interviene en

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44

Trastornos del habla y de la voz

una forma durante una semana, despus se pasa a otra en la siguiente semana,
para volver a la primera en la siguiente, etc., hasta que se consigan jar en el
habla del nio), en dos sesiones semanales de logopedia de 30-40 minutos.

Estimulacin focalizada
En la estimulacin focalizada se somete al nio a una exposicin concentrada
a una determinada forma (una palabra, un morfema, un sonido dentro de una
palabra con signicado, un uso concreto: pedir, describir, etc.) en contextos
naturales de comunicacin. Se trata de un bombardeo de la forma objeto de
intervencin, sin que la interaccin pierda su carcter natural.
Puede reducirse simplemente a esa exposicin, o puede sta ser seguida de
un arreglo del contexto para darle oportunidades al nio de producir la forma
objetivo. Incluso se puede estimular al nio para que produzca la forma objetivo
por medio de preguntas abiertas o comentarios.
En ocasiones la estimulacin focalizada adopta el carcter de una reformulacin
(repetir exactamente el enunciado o la palabra del nio incorporando la
correccin de la forma objetivo, con cierto nfasis prosdico).
La estimulacin focalizada ha mostrado su ecacia en el inicio tardo, en la
fonologa retrasada y en la discapacidad intelectual.

Recuadro 6

Los pares mnimos, en este caso concreto, incluyen actividades perceptivas,


identicando la palabra con uno u otro sonido en imgenes (<capa> / <tapa>)
o por medio de gestos cuando no se pueda representar una de las palabras
(<Titina> / Cristina>, teniendo en cuenta que sera <Quitina> el objetivo, ya
que los grupos consonnticos se dejarn para ms adelante). En general estas
actividades durarn poco tiempo, pero es necesario llevarlas a cabo para asegurar
que la discriminacin de ambos sonidos est lograda. Despus se pasar a la
produccin de esas parejas o tros de palabras (o pseudopalabras), que es el
objetivo nuclear de esta estrategia en nios con fonologa retrasada (frente a
nios con hipoacusia con o sin prtesis auditivas, en los que la discriminacin
perceptiva tiene una importancia mayor).
El uso de pseudopalabras es rechazado desde perspectivas tericas e ideolgicas
que excluyen de la accin logopdica cualquier actividad supuestamente desligada
del currculo, de la interaccin real y actual, que rechazan en primera instancia
la logopedia individual, etc. Sin embargo, se ha comprobado la utilidad de esta

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45

Trastornos de habla y articulacin

estrategia en la prctica logopdica diaria y en investigaciones rigurosas, en las


que se comprueba que es ms ecaz y eciente que el empleo de palabras reales
para la generalizacin de las transiciones fonemticas aprendidas y de los procesos
de simplicacin eliminados (Gierut, Morrisette y Ziemer, 2010). Esto, por otro
lado, no es extrao: en primer lugar, toda palabra nueva es una pseudopalabra
para el nio (cuando se emplean pseudopalabras en la intervencin, se les da un
signicado en forma de dibujos irreales, etc.); en segundo lugar, la introduccin
de una nueva palabra provoca cierto nivel de competicin dentro del sistema
lxico, de tal manera que la pronunciacin de cada palabra se ajusta (mejora) a
la nueva situacin; sera algo parecido a lo que ocurre en las primeras etapas de
adquisicin del vocabulario: cada nueva palabra obliga a reorganizar el lxico,
es decir, a diferenciarse en la pronunciacin, adems de delimitar los campos
semnticos.

Las actividades que servirn de marco de la prctica de los procedimientos


sealados sern el entrenamiento directo y el juego (logopeda) y el formato de
lectura de libros y el juego (padres). La evidencia emprica pone de maniesto
la mayor ecacia del entrenamiento directo (actividades de pares mnimos
organizadas y dirigidas por el logopeda, que incluyen correcciones explcitas
como he odo que decas topa, no copa) respecto de otras formas sin estas
correcciones.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la mayor parte de los nios
con adquisicin tarda de la fonologa, el problema fundamental se da en el
discurso, en las unidades oracionales y supraoracionales, no en las palabras
aisladas. As pues, las actividades con estrategias como los pares mnimos no
lograrn la desaparicin de todos los procesos de simplicacin fonolgica
en la conversacin, en la narracin y en las dems formas de comunicacin
lingstica. La razn de esta dicultad es que un enunciado, desde un punto de
vista exclusivamente fonolgico, no es una sucesin de palabras delimitadas
por pausas, sino que es una cadena mucho ms larga que una palabra en la
que se producen los esperables fenmenos de coarticulacin (modicaciones
de los sonidos en funcin de los que estn inmediatamente antes y despus,
aunque pertenezcan a distintas palabras), y que, por tanto, van a aumentar las
posibilidades de que se produzcan simplicaciones junto al menor control por
parte del nio de esa acumulacin de sonidos encadenados.
Por tanto, ser necesario que se programen estrategias para ayudar al
nio con THA a superar esos procesos en los que realmente se habla: frases y
actividad discursiva en general. La participacin de los padres es, en esta parte
de la intervencin, esencial. La reformulacin, las rupturas comunicativas
controladas y el propio juego humorstico de comparar dos frases, la correcta y

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Trastornos del habla y de la voz

la que contiene un sonido incorrecto, son actividades que de forma incidental


o ad hoc pueden ser ecaces. Deberemos cuidar de no aumentar las demandas
cognitivas llevando a cabo estas actividades en situaciones de aprendizaje
de otros contenidos. Por ejemplo, estas estrategias no deben ser empleadas
cuando el nio est aprendiendo a hacer los nmeros, sino que tendremos que
lograr que la mayor parte de los recursos atencionales y de memoria del nio
estn dedicados a la mejora de su habla (ver actividades para el trabajo con los
padres en Bowen y Cupples, 2004, en McCauley y Fey, 2006, y en Williams et
al., 2010).

4.3. Fonologa retrasada entre moderada y grave y trastorno


desviado consistente
Cuando los nios muestran este nivel de retraso en la adquisicin fonolgica,
es muy frecuente encontrar que se asocia a trastornos del lenguaje, en especial la
otra dimensin formal, la morfosintaxis, y tambin se ha constatado el mayor
riesgo de experimentar ms adelante trastornos en el aprendizaje del lenguaje
escrito. Por ello, ser necesario acompaar la intervencin que se propone con
actividades de conciencia fonolgica.
En estos casos la estrategia de pares mnimos no es ecaz. Comprense, por
ejemplo, estos tres enunciados:
1) e cocolido tene mucho liente pelo no tene oleja (4;9; slo falta en el
repertorio fontico de este nio el sonido /Q/, que es sustituido por /l/);
2) y toro titado hateto t Qata, e Titina e popotera (y slo (he) pintado
haciendo tres rayitas, en Cristina la logopeda) (4;6; al repertorio fontico de
este nio slo le falta el sonido /x/ que es sustituido por /k/);
3) e yiya manaza e yiya ete yeno e pepito pipe mala (parte del cuento de
Blancanieves; se distinguen algunas palabras: manaza por manzana, pipe
por prncipe, pepito por besito) (5;8; al repertorio fontico de esta nia slo
le faltan /s/ y /t/ que son sustituidas por /T/).
En el enunciado del primer nio se constatan una serie de sustituciones y
omisiones constantes: simplicacin de diptongos, que parece estar congelada
en palabras de temprana aparicin (tene frente a liente), ausencia de /l/ al
nal de slaba (en el enunciado transcrito slo aparece una vez, e por el,

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47

Trastornos de habla y articulacin

pero es una caracterstica del habla de este nio), asimilaciones y mettesis en


palabras largas (cocolido, pitottamo). La utilizacin de pares mnimos en
este nio ha resultado ecaz, porque cada palabra simplicada tiene slo una
palabra estndar que contraste con ella. Los procesos fonolgicos congelados
se pueden contrastar tambin con una sola forma estndar.
Sin embargo, en el segundo enunciado varios sonidos (/T/, /d/, /k/, /s/, y
con frecuencia /p/, por asimilacin) son sustituidos por /t/, es decir, si este nio
dice <rota>, podra referirse a <roza, roca, rosa, rota>, lo que hace casi inservible
la estrategia de pares mnimos, ya que se tendran que disear actividades para
distinguir cada sonido de todos los dems.
En el tercero, sera prcticamente imposible la utilizacin de pares mnimos
a causa de la ausencia de la mnima inteligibilidad, que impide identicar
reglas que permitan encontrar palabras o construir secuencias contrastadas en
funcin de un solo sonido.
En estos casos de fonologa retrasada entre moderada y grave, se ha propuesto
una variacin de los pares mnimos: las oposiciones mltiples. Se trata de que
el logopeda sepa identicar la regla que subyace a las sustituciones que se
observan en el habla del nio. Para ello, es esencial disponer de una grabacin
sucientemente extensa como para encontrar muchas de esas sustituciones.
Una vez identicada esa regla, se entrena al nio a contrastar los sonidos que
son sustituidos por uno.
La intervencin es ms difcil, pero si se logran identicar las reglas de
simplicacin, los efectos de esa intervencin se extienden fcilmente al
sistema fonolgico, y esto es especialmente importante en el trastorno
desviado consistente. No obstante, debe tenerse en cuenta la posibilidad de
que algunas formas, las ms frecuentes en el vocabulario usual del nio, se
queden congeladas.
Entonces, en el caso del segundo enunciado se puede identicar la regla de
que cuatro sonidos, /T/, /d/, /k/ y /s/, a los que se puede aadir el grupo /tr/, son
sustituidos por /t/ prcticamente en todas las ocasiones. No se trata de varios
procesos de simplicacin evolutiva, es una regla fonolgica. Entonces, se
trata de oponer varias palabras objetivo a la vez. Probablemente ser necesario
construir pseudopalabras (que pueden ser nombres de cosas o personajes
imaginarios) para tener un conjunto de oposiciones mltiples, acompaadas
primero de otra consonante fcilmente contrastable por ser de temprana
aparicin, por ejemplo /p/: <sopa, dopa, copa, zopa, tropa, topa>. Las fases de
la intervencin son similares, segn la explicacin que ofrece Willams (2009),
a las utilizadas con los pares mnimos y en la intervencin de los trastornos de
articulacin:

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Trastornos del habla y de la voz

1) Familiarizacin + produccin. Imitacin como procedimiento. El


nio repite las palabras y negocia con el logopeda el signicado de las
pseudopalabras para crear un contexto signicativo del que se pueda hablar. Se
contrasta cada palabra con las otras (en el caso que nos sirve de ejemplo seran
30 parejas: <dopa-topa>, <sopa-topa>, <copa-topa>, <zopa-topa>, <tropa-topa>
y as sucesivamente). La familiarizacin consistira en hacer los contrastes
despacio para que el nio perciba bien cmo se diferencian los sonidos. Es
evidente que la edad determina el tipo y la extensin de esa explicacin.
2) Contraste + juego en contexto natural. La primera parte de esta fase
tiene la imitacin como procedimiento y es individual. Se trata de que el nio
practique todos los contrastes, uno a uno, por imitacin, y despus otra vez,
modicando el orden de presentacin. Si consigue un 70% de aciertos se pasa
a la sesin de 5 minutos de juego (se puede utilizar un sistema de economa de
chas, pegatinas, etc., para hacerlo consciente de sus xitos). El juego podra ser
el veo-veo, teniendo todas las palabras representadas grcamente o recortadas
en cartulina se empieza, para provocar que el nio diga la palabra del dibujo
solicitado; en este juego de veo-veo la clave deber ser un color, una forma,
etc., slo en algunos casos de nios mayores la clave ser el sonido por el
que empieza la palabra. Logopeda y nio se turnan. Es evidente que en este
tiempo no se logran todos los contrastes, pero el logopeda se puede centrar en
la palabra con el sonido ms difcil. En la parte del juego se debera lograr un
90% de aciertos en dos juegos consecutivos.
3) Contrastes dentro de un contexto comunicativo. Interaccin espontnea
que siga las reglas de un juego. Juegos como el memory o pedir a otro las tarjetas
representando una de las imgenes con las que se han trabajado, pueden
ser tiles en esta fase. Se debe superar el 90% de aciertos para nalizar la
intervencin sobre los contrastes que han sido el objetivo. En esta fase se har
un anlisis de la conversacin del nio, y si no llega a un 50% de producciones
correctas de los contrastes objetivo, se pasa a la fase 4.
4) Reformulaciones conversacionales. En escenarios conversacionales (ir a
una tienda, ir al parque, etc.) se reformulan con estimulacin focalizada las
palabras que contengan el contraste objeto de la intervencin.
Otra estrategia til para los nios con fonologa retrasada entre moderada y
severa es el de oposiciones mximas, basado en las propuestas de Gierut (2007),
que podra ser denido como abordajes logopdicos basados en la complejidad
(Williams et al., 2010).

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Trastornos de habla y articulacin

Oposiciones mximas
La estrategia de oposiciones mximas (Gierut, 2007) no se basa en la
homonimia, como los pares mnimos, sino en el contraste de sonidos que
compartan el mnimo nmero de rasgos posible. Por ejemplo, /m/ y /b/ comparten
el punto de articulacin (bilabiales), la sonoridad, y se diferencian en que uno es
nasal y el otro es oral; /p/ y /b/ se diferencian slo en que uno es sordo y el otro
sonoro; en cambio, /T/ y /b/ no comparten nada: /T/ es fricativo, sordo y dental,
mientras que /b/ es oclusivo, sonoro y bilabial. Entonces, los contrastes mximos
(/b-T/) sern ms fciles de aprender que los contrastes mnimos, y, por tanto,
facilitan la transicin fonemtica (pasar de una a otra articulacin).
Gierut tiene en cuenta tres caractersticas de los sonidos para decidir en qu
orden deben ser intervenidos: el repertorio fontico productivo que, segn esta
autora, es continuo, desde los sonidos ms seguros a los inexistentes; la sonoridad,
que ella valora de 0 (mxima sonoridad) a 7 (mnima sonoridad) y que se rige
por un principio de la secuencia de sonoridad, y la estimulabilidad: un sonido es
estimulable si es producido de manera aislada o en slabas CV, CVC y VC un 20%
de las ocasiones tras una clave visual o auditiva.
En resumen, esta intervencin contrastara una consonante ya producida con
seguridad por el nio con otra ausente o cuya produccin es persistentemente
errnea, no estimulable, de aparicin tarda en el desarrollo fonolgico y con
ninguno o muy pocos rasgos compartidos. Para los grupos consonnticos, esta
estrategia propone empezar por los grupos de menor diferencia de sonoridad (en
//, por ejemplo, hay menos diferencia de sonoridad entre /f/ y /l/ que la que hay
entre /p/ y /l/ en /pl/).
El fundamento es que lo complejo implica lo ms sencillo, ganando con
ello esfuerzo y tiempo. Es decir, si se interviene en sonidos no estimulables,
ausentes, etc., su adquisicin provocar la aparicin de otros sonidos menos
alejados del repertorio fontico del nio. As, las oclusivas sonoras implican
las oclusivas sordas, las lquidas implican las nasales, etc. En la misma lnea,
los grupos consonnticos con poca diferencia de sonoridad implican los de ms
diferencia. Entonces, no es necesario intervenir en los grupos con ms diferencia
de sonoridad, ya que interviniendo en los primeros, los segundos aparecern en
el repertorio del nio.
Esta estrategia ha sido replicada (Rvachew y Bernhardt, 2010) en intervenciones reales y los resultados no parecen conrmar las reglas de implicacin de
Gierut; parece, al contrario, que los nios aprenden ms fcilmente los sonidos
que comparten ms rasgos fonticos; es decir, que es mejor ir de lo simple a lo
complejo, lgicamente.
Recuadro 7

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50

Trastornos del habla y de la voz

En la intervencin con oposiciones mximas es mucho ms importante


en qu sonidos se interviene que cmo se hace. La seleccin de los objetivos
teniendo en cuenta las tres caractersticas sealadas (repertorio productivo,
sonoridad, sobre todo para los grupos consonnticos, y estimulabilidad) es
el ncleo de esta forma de intervenir en los THA. Se hace en las dos fases
tradicionales:
1) Imitacin. El nio repite al principio cada palabra dicha por el logopeda,
que reformula las producciones errneas del nio. Esta fase sigue hasta que se
alcanza un 75% de repeticiones correctas, en dos sesiones consecutivas.
2) En esta fase se estimula al nio a producir esas palabras sin el modelo
del logopeda, hasta que alcanza un 90% de palabras correctas en tres sesiones
consecutivas.
Como ya se ha sealado al principio, la posibilidad de que los nios con THA
(concretamente los que muestran una fonologa retrasada entre moderada y
severa, un trastorno desviado consistente, un trastorno inconsistente y dispraxia
verbal) experimenten dicultades en el aprendizaje del lenguaje escrito es muy
elevada. Y, por tanto, es necesario aadir al programa de intervencin del THA
actividades de conciencia fonolgica. Se ha comprobado que estas actividades
ayudan a aumentar el PCC, adems de mejorar las habilidades metafonolgicas
prelectoras (Adams, Nightingale, Hesketh y Hall, 2000), aunque tambin la
propia intervencin en los THA mejora dichas habilidades. Tambin es cierto
que mayores conocimientos fonolgicos aumentan el efecto de la intervencin
metafonolgica en la inteligibilidad del nio con THA. En cualquier caso, unas
habilidades metafonolgicas bajas son un factor de severidad del THA.
Las actividades para la intervencin en conciencia fonolgica son
conocidas: construir palabras a partir de slabas dichas de forma separada o a
partir de sonidos, identicar rimas, identicar el primer sonido, etc. Otra vez
en Jimnez y Ortiz (2008) se pueden encontrar muchas sugerencias para esta
intervencin.
En la descripcin de la intervencin en fonologa retrasada leve se ha
sealado la conveniencia de emplear procedimientos cclicos (dos objetivos
cada semana, que se abandonan a la semana siguiente para tomar otros, y que
sern retomados en la tercera semana, hasta que se logren establecer las formas
objetivo). Sin embargo, en la intervencin de la fonologa retrasada moderada
y severa y del trastorno consistente, es conveniente que estos ciclos sean ms
largos, de 10 a 15 semanas, en los que se tendrn en cuenta varios objetivos
pertenecientes al mismo patrn fonolgico (ver Prezas y Hodson, en Williams
et al., 2010).

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51

Trastornos de habla y articulacin

Por ejemplo, si se trata del objetivo de complejizar la slaba, en las sesiones que
constituyen el primer ciclo se empieza con el establecimiento de la estructura
CV en secuencias de 3 slabas (si ya ha logrado producir secuencias CV-CV),
despus se introduce la slaba CVV en palabras bislabas y en trislabas, despus
CVC, CCV, etc. Pero debe permanecer el carcter cclico de la intervencin.
Es decir, no se trata de que hasta que no se consiga producir las primeras
estructuras silbicas en todos los contextos no se pase a la siguiente; el ciclo lo
marca el tiempo dedicado a cada objetivo. En la mayor parte de los casos, es
necesario retomar en los ciclos siguientes cada objetivo hasta que se constata
su uso en interacciones conversacionales.
El propsito de esta intervencin en ciclos largos no es el establecimiento
de un patrn motor del habla, sino jar sus imgenes quinestsicas. As, se
trabaja fundamentalmente desde la percepcin repetida de esas imgenes
quinestsicas, no tanto desde la intervencin motora explcita. Por ello, el
empleo de amplicadores del sonido es una ayuda esencial, ya que permitir a
estos nios identicar con ms claridad esas imgenes.
La colaboracin de los padres es tambin esencial: adems de las estrategias
de reformulacin y estimulacin focalizada incidentales, deben dedicar cada
da un tiempo determinado a reproducir las formas de intervenir aprendidas
con el logopeda.
Finalmente, debemos recordar lo dicho respecto de cmo generalizar los
logros en la actividad discursiva, en el habla que el nio utiliza para interactuar
con los dems.
Es conveniente plasmar la accin logopdica que se pretenda llevar a cabo
en un modelo como el mostrado en el recuadro 5.
Para una explicacin ms pormenorizada de estas estrategias (y de otras ms),
y para una fundamentacin terica y experimental de los procedimientos de
intervencin en THA, se recomienda los libros de Pascoe, Stackhouse y Wells
(2006), Bowen (2009) y Williams et al., (2010).
Reexiones sobre la intervencin en nios con adquisicin tarda de la fonologa
En las exploraciones realizadas sobre los mtodos de intervencin a los que
recurren los logopedas, se pone de maniesto, al menos en Espaa, una notable
falta de conocimiento respecto a las estrategias cuya ecacia ha sido comprobada
de manera cientca. Y la adhesin a uno u otro mtodo parece producirse sin
el respaldo de los trabajos experimentales que los ponen a prueba. Por ejemplo,
en la encuesta llevada a cabo en Espaa por Carballo, Mendoza, Fresneda y
Muoz (2008), el 98,6% de los logopedas encuestados recurren sobre todo a

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Trastornos del habla y de la voz

su propia experiencia; el 62,2%, a las opiniones de los compaeros, y slo el


43,8% recurren a revistas cientcas especializadas. Aunque no hay estudios
sobre las preferencias respecto a diversos mtodos de intervencin, se puede
inferir el desconocimiento de muchos de ellos es la tnica general.
En este sentido es muy tpico or a los logopedas cuando se habla sobre
mtodos de intervencin algo as como: s, esa es la teora, pero la prctica,
y terminan apostillando a m me va bien esto que hago, lo otro es teora,
lo que suele signicar la implementacin de protocolos de evaluacin y
mtodos de intervencin sin respaldo cientco, incluso sin la comprobacin
de su ecacia por parte del propio logopeda, y que no han experimentado
modicaciones durante dcadas.
En Gran Bretaa, en cambio, parece que los logopedas poseen conocimientos
sobre estrategias diferentes (pares mnimos, contrastes mximos, oposiciones
mltiples, proyecto Nufeld para la dispraxia, intervencin en ciclos, etc.). Sin
embargo, la mayor parte de ellos opta por una combinacin de pares mnimos,
conciencia fonolgica y discriminacin auditiva (Joffe y Pring, 2008), dejando
de lado otros muchos mtodos, aunque es evidente que esos mtodos no son
tiles en segn qu formas de THA. En otras palabras, la investigacin acerca
de la ecacia de los mtodos y la prctica clnica parecen darse la espalda.
Entonces, es ecaz la intervencin llevada a cabo por los logopedas, aunque
no recurran a una distincin y asignacin precisas de los mtodos en funcin
de la forma de THA? Lancaster, Keusch, Levin, Pring y Martin (2010) tratan de
responder a esta pregunta en un estudio con nios con trastornos de habla,
desde 3;4 a 5;10. Se trataba de reproducir la forma de intervencin llevada
a cabo por la mayora de los logopedas; el mtodo era una combinacin de
discriminacin auditiva, conciencia fonolgica y tareas de produccin, con o
sin participacin de los padres.
Los resultados son positivos, especialmente en las condiciones en las que
la intervencin era llevada a cabo por el logopeda directamente, los padres
aprendan de la accin del logopeda, y practicaban lo aprendido en casa.
Sin embargo, esto no signica que esos nios recibieran la mejor intervencin
posible, ni tampoco que sirvan para todas las formas del THA. De hecho, los
trastornos de esos nios no abarcaban todo el espectro de los THA. Lo que
es preocupante es que los logopedas no incorporen los hallazgos que ofrece
la investigacin en su prctica logopdica, y tambin es preocupante que los
investigadores lleven a cabo sus pesquisas slo sobre procedimientos aislados,
cuando la realidad es que casi ningn tratamiento logopdico puede ser
implementado slo con una estrategia. No parece lgico, por ejemplo, investigar
la intervencin de los padres separada de la del logopeda para comprobar la ecacia
de una independientemente de la otra, como si se invitara a elegir una u otra.

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Trastornos de habla y articulacin

4.4. Trastorno inconsistente


Como ya se ha sealado en la descripcin de este trastorno, la representacin
fonolgica de las palabras en los nios con trastorno inconsistente puede estar
bien, no existen dicultades oromotrices, incluso la planicacin fontica
parece bien realizada. El dcit est en la construccin de la plantilla fonolgica,
que debe servir de base para la planicacin de los sonidos en forma ya de
secuencia para ser ejecutados por los rganos de la articulacin.
Entonces, el objetivo de la intervencin en el trastorno inconsistente no son
los errores en patrones superciales de articulacin (procesos de simplicacin),
sino la construccin consistente (opuesta a correcta) de un plan fonolgico: montar,
reunir una secuencia especca de fonemas para una palabra concreta que
pueda ser usada en diferentes contextos lingsticos. Ese objetivo se consigue
proveyendo al nio de informacin especca detallada sobre un nmero
limitado de palabras, y entrenando la utilizacin de esta informacin con una
prctica sistemtica.
As pues, para la intervencin en este trastorno no sirven las estrategias de
pares mnimos, oposiciones mltiples o contrastes mximos; tampoco resultan
ecaces la enseanza explcita y de carcter motor de la articulacin de fonemas
concretos.
McIntosh y Dodd (2008; ver tambin en Williams et al., 2010) proponen
para este trastorno una intervencin que consiste en la adquisicin de un
vocabulario bsico. Estara constituida por las siguientes actividades y fases:
1) Se pide a los padres que proporcionen un mnimo de entre 50 y 70
palabras que sean de uso comn en la vida del nio: nombres de familiares,
juguetes, amigos, profesores, palabras para saludar, por favor, gracias, etc.
2) Se plantea el objetivo de pronunciar las palabras de la misma manera
en cualquier situacin en que se emplee. Para ello se planican dos sesiones
semanales para la intervencin logopdica, a las que deben asistir los padres,
ya que el feedback de la produccin de esas palabras en casa es imprescindible.
3) En la primera sesin de cada semana se trabaja para lograr la mejor
pronunciacin de algunas de las palabras seleccionadas por los padres. Para
ello, se divide la palabra en slabas de modo que al nio le resulte ms fcil
su articulacin, ayudndose, por ejemplo, de puntos en una la con tantas
casillas como slabas tenga la palabra, o incluso sonido a sonido. El logopeda
no debe olvidar articular la palabra completa de vez en cuando para que el
nio tenga claro cul es el objetivo, para que no se pierda entre las slabas
sin signicado. Con frecuencia ser necesaria la utilizacin de gestos de apoyo

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Trastornos del habla y de la voz

al fonema cuando se trate de lograr una articulacin ms precisa (un buen


repertorio de estos gestos lo encontraremos en Monfort y Jurez (1993), pero
tambin en la red podemos ver vdeos y registros de este tipo de gestos slo
introduciendo la expresin gestos de apoyo al habla en el buscador).
4) En la segunda sesin se trata de que el nio produzca de manera masiva las
palabras aprendidas en la primera sesin: 20 veces cada palabra como mnimo.
El nio deber tener un control visible de sus logros; por ejemplo, se puede ir
marcando cada palabra escrita o cada imagen de la palabra con una seal cada
vez que la dice bien. Se admiten, por supuesto, aproximaciones articulatorias
perfectamente identicables a las palabras; pero es imprescindible que se logre
una consistencia completa.
5) Una ltima fase ser la dedicada a introducir esas palabras en enunciados
con diversas funciones: pedir, describir, narrar, etc.
Es necesario volver a recordar que la lectura y la escritura representan una
de las ms ecaces ayudas a la articulacin. Con ellas la pronunciacin de las
palabras est dirigida por la palabra oda y su representacin grca, sobre
la que se puede volver una y otra vez y que puede ser deletreada y silabeada.
Por tanto, debe ensearse al nio con trastorno inconsistente a leer y escribir
cuanto antes e iniciar con ello una sexta fase en la intervencin.
Se ha comprobado que este tipo de intervencin, aunque se centre en un
nmero limitado de palabras, tiene efectos sobre otras palabras no entrenadas.
Y se ha constatado que, adems del aumento en la consistencia de la
produccin de las palabras, la mayor parte de estos nios va mostrando un
habla caracterizada por patrones de error evolutivos, no atpicos, o, al menos,
se observan en ellos cada vez ms patrones consistentes.
Una vez llegados a este punto, es necesario seguir con otras formas de
intervencin, las que se aplican a nios con fonologa retrasada entre moderada
y grave. Como ya se ha sealado cuando se han descrito estas formas de
intervencin, la utilizacin de ciclos largos sera la idnea: 5 o 6 objetivos en
cada ciclo de entre 10 y 15 semanas. El propsito de esta intervencin es la
jacin de imgenes quinestsicas de las palabras, lo que lo hace perfectamente
adecuado para esta fase del tratamiento del trastorno inconsistente (vase ms
arriba y en Williams et al., 2010).
Uno de los primeros objetivos en estos nios es que produzcan las palabras
con todas las slabas, aunque no estn bien articuladas. La slaba representa
el ritmo de la palabra, algo ms primitivo que la especicacin fonolgica.
Baste con reexionar cmo aprendemos una cancin para darnos cuenta de la
importancia de este objetivo. En efecto, cuando sabemos la meloda y el ritmo,

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Trastornos de habla y articulacin

nos resulta mucho ms fcil encajar las palabras en esa meloda y desechar
las palabras que no encajan con la seguridad de que no son del texto de la
cancin.
Otros objetivos de esta intervencin en ciclos, cuando ya el habla del nio
se caracteriza por patrones fonolgicos consistentes, es la complejizacin de las
slabas (CV, CVV, CVC, CCV, CCVC).

4.5. Dispraxia verbal


El tratamiento de la dispraxia verbal deber tener en cuenta el carcter
multidcit de este trastorno. Precisamente esta caracterstica esencial de la
dispraxia verbal es la que permite agrupar los mtodos de intervencin en dos
grandes grupos: los que tienen un fundamento psicolingstico y los que se
basan en una perspectiva motora y prosdica (Martikainen y Korpilahti, 2011).
No obstante, las dos perspectivas no son excluyentes.
La afectacin severa del habla que se constata en los nios con este trastorno
hace que en bastantes ocasiones sea necesario proporcionarles un sistema
aumentativo de comunicacin. Evidentemente, no debe esperarse a que el nio
adquiera un vocabulario aceptable para que se comunique, sino que debemos
pertrecharlo desde el principio con herramientas de comunicacin ecaces.
La intensidad del aumento comunicativo depender de la inteligibilidad y
del repertorio lxico de cada nio (desde sistemas como el de Schaeffer y la
comunicacin bimodal hasta el simple apoyo gestual al habla).
Pero desde la consideracin de la dispraxia verbal como un THA, se
recuerda que los dcits que permiten la identicacin de este trastorno se
dan (en el orden en que ocurren los procesos en la produccin del habla): en la
construccin de la plantilla fonolgica, en el ensamblaje de las piezas fonticas
(preparar los fonemas de la plantilla para su ejecucin real en el habla), y en la
implementacin del programa motor.
Por tanto los primeros objetivos de la intervencin en este trastorno se
reeren a la superacin de la inconsistencia (ver recuadro 8), es decir, a la
programacin fonolgica de la palabra, y para ello las actividades propuestas
en la intervencin en el trastorno inconsistente son las adecuadas. En esta
fase de formacin de plantillas fonolgicas aceptaremos aproximaciones
articulatorias, pero deberemos lograr que sean producciones consistentes. Por
supuesto, la utilizacin de juegos y de interacciones cristalizadas (dame,
quiero, mira, etc.), especialmente con los padres y hermanos mayores,
permitirn un entrenamiento intensivo y ocasiones para la reformulacin. Ser

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56

Trastornos del habla y de la voz

la manera en que el nio ir formando programas motores de las palabras que


sern almacenados para su activacin automtica en otras ocasiones.

Tratamiento de la dispraxia verbal


1) Vertiente psicolingstica: construccin de programas motores de las
palabras.
a) Seleccin de un vocabulario de 50-70 palabras, y, por medio del anlisis
de cada palabra a nivel silbico y fonmico, conseguir una articulacin
correcta o aproximadamente correcta. (No obstante, el programa Nufeld
para la dispraxia comienza por aumentar el inventario de programas motores
para sonidos aislados; ver Williams y Stephens en Williams et al., 2010.)
b) Tras la sesin en la que se aprenden una o ms palabras, sigue otra
en la que se entrenan de manera sistemtica las palabras aprendidas. La
colaboracin en casa es esencial para la jacin del programa motor de
esas palabras y para hacer que lo aprendido sea funcional, lo que har que
cualquier interlocutor en cualquier contexto se convierta en un agente de
enseanza y de aanzamiento de esas imgenes quinestsicas.
c) Tras esta fase inicial de la intervencin, probablemente el nio empiece
a emitir palabras nuevas para describir mejor la realidad y hacer ms claras sus
intenciones a los interlocutores. Se aplicar el mismo procedimiento que con
las primeras palabras: aprendizaje de la pronunciacin lo ms aproximada
posible, entrenamiento sistemtico, empleo de refuerzos, colaboracin de los
padres, etc.
d) Ser el momento, posiblemente, de introducir las palabras en estructuras
oracionales sencillas: saludo (u otra forma social) + palabra objetivo, palabra
+ adjetivo, quiero + palabra, ms + palabra, etc.
e) Probablemente constataremos que el nio pasa de las formas
inconsistentes a patrones fonolgicos evolutivos tpicos o, al menos,
consistentes. Entonces, se aplicarn las estrategias sealadas para la fonologa
retrasada moderada y severa.
2) Vertiente prosdica y motora: terapia de entonacin meldica y
entrenamiento en la produccin de secuencias.
a) La terapia de entonacin meldica es un mtodo que se ha aplicado
con afsicos que tienen graves dicultades prxicas. Se trata simplemente
de canturrear las palabras y los enunciados, subiendo el tono y alargando
ligeramente la slaba acentuada y dando un valor temporal parecido a las
dems slabas.

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57

Trastornos de habla y articulacin

b) Algunos autores (ver el programa Nufeld, ya citado) introducen la


produccin de pseudopalabras bislabas, primero formadas por dos slabas
iguales, variando despus la consonante, y as sucesivamente, cuidando de
que los sonidos empleados estn ya dominados por el nio. La produccin
de estas pseudopalabras se acompaa por gestos de ayuda a la articulacin (ya
descritos ms arriba).
Evidentemente, estas estrategias no son sucesivas, sino que se incorporan
a la intervencin desde el principio, haciendo que no se distingan,
fenomenolgicamente hablando, en la accin de un logopeda bien formado.

El entrenamiento sistemtico de las primeras palabras y de las que van


surgiendo en el habla del nio deben cumplir la funcin de jar, no sus representaciones fonolgicas, sino sus programas motores.
Conforme se vayan jando estas formas, asistiremos a la aparicin de procesos
evolutivos tpicos o consistentes. Entonces, ser el momento de la intervencin
en ciclos largos de dichos procesos, como se ha descrito en la intervencin del
trastorno inconsistente, e incluso de la mejora de la conciencia fonolgica, de
la escritura y de la lectura (McNeill, Gillon y Dodd, 2009). De hecho, el propio
trabajo sistemtico de las etapas iniciales de la intervencin en la dispraxia
verbal es un trabajo cercano a la conciencia fonolgica, aun considerando que
su ncleo es la formacin de programas motores y la produccin de las palabras.
En Cervera, Baixauli e Ygual (2011) y en Martikainen y Korpilahti (2011) se
pueden encontrar dos estudios de caso en los que se describe paso a paso y con
una precisin esclarecedora, sobre todo en el primero de los trabajos sealados,
la intervencin con nios con dispraxia verbal.

Palabras nales
Se ha tratado de describir con toda la precisin que permiten estas pocas
pginas qu debe entenderse por THA, contrastando varias clasicaciones
y distintas razones; cmo se pueden identicar estos trastornos, y cmo se
interviene en ellos con los procedimientos cuya ecacia ha recibido suciente
respaldo cientco. No se han citado ni descrito procedimientos que no
hayan sido sometidos a la comprobacin cientca, y es cierto tambin que
procedimientos con un aceptable respaldo experimental, como la intervencin

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58

Trastornos del habla y de la voz

fonolgica no lineal, el enhanced milieu teaching, con nfasis en la fonologa, y


algunos otros, no se han citado explcitamente, pero los procedimientos que
los caracterizan estn diseminados por el texto que habis ledo.
Como podis fcilmente deducir, los procedimientos vertidos en este captulo
exigen un nivel alto de preparacin explcita por parte de los logopedas. La
dimensin fonolgica as lo exige. No se considera sustituible esta preparacin
por acciones bienintencionadas con la excusa de una mayor funcionalidad del
aprendizaje. El autor es consciente de que es una toma de postura, que le ha
llevado a seleccionar unos determinados procedimientos y explicaciones, y no
otros. Pero esta seleccin no es caprichosa ni supercial. Se ha tratado en todo
momento de poner sobre el papel aquellas estrategias, y las explicaciones de las
que se derivan, que se han mostrado ecaces, y que ello ha sido comprobado
con los medios de los que dispone la ciencia actualmente.

Glosario

Adquirido: El THA se considera adquirido cuando sobreviene tras un periodo


signicativo de un habla correcta o que muestra un desarrollo tpico, a
consecuencia de lesiones, prdidas sensoriales, malformaciones sobrevenidas, etc.
Cclica (estrategia): Una estrategia es cclica cuando se cambian los objetivos
cada cierto tiempo aunque no se hayan logrado. En este caso, tras un ciclo con
otros objetivos se vuelve a los primeros hasta su total consecucin. Pueden ser
ciclos cortos (en casos de fonologa retrasada leve) o ciclos largos (fonologa
retrasada moderada-severa y trastorno desviado consistente).
Congelada (forma, fonologa): Formas incorrectas que persisten en el habla
del nio a pesar de que los procesos fonolgicos responsables de la incorreccin
han sido superados.
Congnito: El THA es congnito cuando es identicable en la evolucin del
nio y sin que haya habido causas evidenciables que lo hayan originado.
Contraste mximo: Estrategia de intervencin que se basa en el contraste de
sonidos que compartan el mnimo nmero de rasgos posible y en las diferencias
de sonoridad en los grupos consonnticos.

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Trastornos de habla y articulacin

Diadococinesia: Capacidad de realizar movimientos alternados o simultneos


con rapidez. Las diadococinesias verbales, por tanto, son repeticiones rpidas
de slabas iguales o diferentes.
Dislalia: Trastorno de articulacin.
Dispraxia verbal: Trastorno caracterizado por dicultades no slo psicolingsticas, sino tambin en la formacin del programa motor.
Entonacin meldica: Estrategia basada en los elementos suprasegmentarios
de la palabra para la intervencin en dispraxia verbal.
Escala NTID: Escala de inteligibilidad de 5 niveles.
Estimulacin focalizada: En la estimulacin focalizada se somete al nio
a una exposicin concentrada a una determinada forma (una palabra, un
morfema, un sonido dentro de una palabra con signicado, un uso concreto:
pedir, describir, etc.) en contextos naturales de comunicacin.
Estimulabilidad: Un sonido es estimulable si es producido de manera aislada
o en slabas CV, CVC y VC un 20% de las ocasiones tras una clave visual o
auditiva.
Fonotaxis: Reglas de combinacin de fonemas propias de cada lengua.
Gestos de ayuda a la articulacin: Gestos breves, fciles, que representan
alguna caracterstica del sonido al que se reeren y que sirven para ayudar al
nio a programar e implementar la articulacin de sonidos.
Horizontal (estrategia): Cuando se establecen varios objetivos en los que
unos no son precursores de otros, de modo que ningn objetivo propuesto es
necesario para la consecucin de los otros.
Inonsistencia: Cuando el nio, en pruebas de denominacin de palabras a
partir de imgenes administradas tres veces en una misma sesin, pronuncia
de manera diferente en cada administracin de la prueba ms del 40% de las
palabras. La inconsistencia en la pronunciacin de esas palabras es el marcador
del trastorno inconsistente.

Editorial UOC

60

Trastornos del habla y de la voz

Oposicin mltiple: Variante de los pares mnimos para casos en los que
varios sonidos son sustituidos por uno solo.
Pares mnimos: Un par mnimo son dos palabras que dieren en un solo
sonido, de tal modo que esa diferencia es suciente para cambiar de signicado.
Es una estrategia de intervencin en nios con fonologa retrasada.
Porcentaje de consonantes correctas (PCC): Medida de la inteligibilidad.
Cociente resultante de dividir las consonantes correctas y bien colocadas entre
las consonantes que deberan aparecer en los enunciados a partir de los cuales
se ha hecho el clculo.
Primario o especco: Un THA es primario o especco cuando no se puede
identicar un origen neurolgico, motor o perceptivo.
Procesos de simplicacin evolutiva: Procesos fonolgicos (sustituciones,
omisiones, mettesis, etc.) que se observan en el desarrollo tpico del habla del
nio.
Reformulacin: Repeticin exacta del enunciado o la palabra del nio
incorporando la correccin de la forma objetivo con cierto nfasis prosdico.
Puede ir acompaada de solicitud de repeticin o simplemente actuar de
modelo.
Retraso en el desarrollo fonolgico: Trastorno caracterizado por la persistencia
de procesos fonolgicos de simplicacin.
Secundario: Cuando el THA es consecuencia de una alteracin perceptiva,
motora, neurolgica, etc.
Trastornos de la articulacin (dislalia): Trastornos de carcter funcional, no
secundarios a alteraciones morfolgicas o sensoriales.
Trastorno desviado consistente: Trastorno caracterizado por la presencia de
procesos de simplicacin evolutiva y de otros procesos no evolutivos.
Trastorno inconsistente: Trastorno caracterizado por la variacin en la forma
de alterarse la secuencia de sonidos.

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61

Trastornos de habla y articulacin

Vertical (estrategia): Estrategia en la que se establecen objetivos siguiendo una


secuencia que sigue, por ejemplo, la evolucin tpica.
Vocabulario bsico (estrategia): Estrategia en la que se entrena sistemticamente
la pronunciacin consistente de un nmero limitado de palabras (para el
trastorno inconsistente y la dispraxia verbal).

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Editorial UOC

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Disglosias

Captulo II
Disglosias
Enrique Perell

Introduccin
Se conocen como disglosias los trastornos de la articulacin de los fonemas
causados por alteraciones de los rganos perifricos del habla y de origen no
neurolgico central, que hace unos aos se llamaban dislalias orgnicas.
Las dislalias orgnicas pueden tener varias causas y se localizan en
diferentes rganos del habla, nicas o asociadas. Pueden diferenciarse entre
las malformaciones congnitas, los trastornos del crecimiento, las parlisis
perifricas, traumatismos y sus consecuencias.
Segn su divisin anatmica podemos diferenciarlas entre: disglosias
labiales, mandibulares, linguales, palatinas y nasales.

1. Disglosia labial
El trastorno de la articulacin de los fonemas por alteracin de la forma,
fuerza o consistencia de los labios se llama disglosia labial.

1.1. Labio leporino


En Europa, la prevalencia del labio leporino es del 1 nacimientos. En
poblaciones negras es menor, y es mayor en las asiticas (2-3%). Se presenta
en una frecuencia del 4% entre hermanos, del 7 entre parientes de segundo
grado y del 2-3 entre parientes de tercer grado.
Tiene muchas variedades, desde la simple depresin del labio hasta la
hendidura total. La primera clasicacin es entre labio leporino simple y labio
leporino total. Estos ltimos van asociados a la hendidura alveolar y en general
a la sura palatina.

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66

Trastornos del habla y de la voz

La malformacin es de tipo lateral. Se denomina unilateral cuando afecta a


un solo lado, y bilateral cuando afecta a los dos.
Hay muchsimas combinaciones entre estas distintas formas, y por ello se
puede decir que existen tantas clasicaciones como autores. Segn la tipologa
clsica de V. Veau, se dividen en:
Labio leporino unilateral simple (LUS)

33%

Labio leporino unilateral total (LUT)

48%

Labio leporino bilateral simple (LBS)

7%

Labio leporino bilateral total (LBT)

12%

Labio leporino medio

Muy poco frecuente

En el labio malformado existen todos los elementos anatmicos del labio


normal, pero estos estn desplazados y muchas veces son hipoplsicos.
En el labio leporino unilateral, la narina del lado afectado est mal orientada
y, en general, en direccin horizontal. El ala est aplanada, descendida, su
implantacin es ms posterior y exterior a lo normal. La columela es corta, y
junto con el tabique, est desviada hacia el lado sano. La pirmide nasal puede
ser hipertrca en todas sus dimensiones.
En el labio leporino bilateral, la parte central es hipoplsica, tanto en su
parte cutnea como en la mucosa. Existe tambin una falta de altura y de
espesor debido a que el orbicular del labio superior no se ha desarrollado en
esta zona. El hueso intermaxilar suele ser prominente, lo que diculta an ms
la articulacin.
El labio superior queda inmvil durante el habla, pero la movilidad del inferior
es normal. La situacin de los msculos labiales hace que su contraccin tienda
a separar ms la hendidura labial. Se pueden separar las comisuras labiales,
pero la protrusin del labio superior hacia adelante, como en las vocales /o/ y
/u/, es imposible.
En los labios leporinos bilaterales cortos, insucientes y poco carnosos es
imposible articular /b/ o /p/. En estos casos los fonemas bilabiales se producen
por contacto de la lengua y el maxilar superior, y en la /m/ por un golpe de glotis.
A qu edad deben ser operados estos nios? Hay dos tendencias: al nacer y
al cabo de unos meses.
La ventaja de la operacin precoz es que los padres no sufren la visin
de la deformidad. Las desventajas de la operacin precoz son las siguientes:
mayor fragilidad del nio ante una operacin; falta de tiempo para estudiar

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67

Disglosias

bien al nio ya que muchos presentan malformaciones asociadas como, por


ejemplo, cardiopatas; las referencias anatmicas del labio en las que se basa su
reconstruccin se conocen pero se puede plantear un tratamiento ortopdico
antes de la operacin. Adems, las tcnicas quirrgicas actuales consistentes en
la formacin de colgajos geomtricos matemticamente diseados, nos obligan
a operar sobre un labio mucho ms desarrollado que cuando el cirujano se
limitaba a refrescar los bordes de la sura y suturar directamente.
En cuanto a la operacin tarda, la desventaja es que los padres tendrn que
soportar la visin de la malformacin. Pero es frecuente que los padres, a los
pocos das, no slo se habiten a ver a su hijo, sino que adems lo encuentren
tan gracioso como los dems.
En conclusin, la edad ideal para el cierre del labio es de alrededor de los
6 meses. Lo que se pretende con la operacin es conseguir un labio superior
normal, tanto desde el punto de vista esttico como funcional.
Para dar actividad a este labio suturado, se recomienda el uso constante del
chupete, masaje y movilizacin pasiva. Cuando el nio es mayor le hacemos
practicar juegos y ejercicios de soplar y chupar, propulsin y retraccin de
labios y, por n, la articulacin de los fonemas labiales /m/, /p/, /b/ y /f/.

1.2. Labio leporino medio o central


El labio leporino medio o central se produce a expensas de la falta de unin
de los dos mamelones nasales internos.
Es una malformacin poco frecuente. La atroa puede llegar a ser desde
una simple escotadura media labial a extenderse por todo el tubrculo medio,
creando una amplia hendidura, que interesa las dos fosas nasales.

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Trastornos del habla y de la voz

1.3. Frenillo labial superior hipertrco


Figura 1

El frenillo labial superior hipertrco es relativamente frecuente y es causa


de disglosia por diferentes motivos.
Impide la movilidad normal del labio superior y produce una separacin
de los incisivos centrales. Por ello aparece una dicultad en la articulacin de
los fonemas /u/, /p/, /b/ y /m/. Las bilabiales son sustituidas por la labiodental
/f/. Tambin resulta difcil, o incluso imposible, sorber lquidos a travs de un
tubito. El tratamiento es quirrgico. Se suele utilizar la reseccin y alargamiento
del frenillo por procedimiento de una Z plastia.
La simple presin hacia la lnea media que ejercen los incisivos laterales y
los caninos (temporales y permanentes) en el momento de su erupcin, suele
causar el cierre del diastema sin necesidad de intervencin ortodncica ni
quirrgica. Por ello, slo se considerar patolgico un frenillo cuando exista
un retraso o imposibilidad de erupcin de los dientes laterales o caninos que
pueda ser atribuido a dicho frenillo.
La tcnica de eleccin ser en estos casos la frenicectoma. El cirujano
deber colaborar con el ortodoncista, que deber comenzar el cierre del espacio
interincisivo lo ms precozmente posible. La frenicectoma se puede realizar
bajo anestesia local. Pero en aquellos casos en los que el nio es muy pequeo
o poco colaborador recurriremos a la anestesia general.

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Disglosias

1.4. Fisuras del labio inferior


La podramos llamar labio leporino inferior, y suele ir acompaada muchas
veces de labio leporino superior, pero tambin puede ir aislada. Suele aparecer
en la lnea media.

1.5. Macrostoma
La macrostoma o alargamiento de la hendidura bucal suele ir muchas veces
asociada a malformaciones del odo externo por afectacin del primer arco
branquial.
Se puede observar en dos tipos de sndrome: en la disostosis otomandibular
o microsoma hemifacial, en la que la macrostoma va asociada a lesiones
oculares, lesiones auriculares y lesiones mandibulares, y tambin puede aparecer
formando parte del sndrome de Franceschetti o Treacher-Collins.
Su tratamiento es quirrgico y la intervencin debe realizarse antes de que
el nio comience a hablar.

1.6. Parlisis facial


La parlisis facial es frecuente en los nios, y puede ocurrir en los primeros
aos de la vida. Algunas veces resulta de un trauma obsttrico debido al frceps
o por la compresin contra los huesos pelvianos. En otras ocasiones se debe a
supuraciones del odo medio y de la mastoides. Puede ser tambin debida a la
poliomielitis aguda en la protuberancia y a la parlisis posdiftrica.
La mitad de la cara no tiene arrugas. La abertura palpebral es ms pequea,
la ceja est descendida, el pestaeo no existe. El ojo suele estar lleno de lgrimas
y el paciente no puede cerrarlo. El ngulo de la boca est cado y la saliva se
escapa por la comisura labial y el paciente no puede retener aire en la boca. El
bolo alimenticio se acumula detrs de la mejilla.
Cada enfermo tiene una dicultad diferente para hablar. En algunos se nota
un sigmatismo con betacismo, y suele darse la queja de sensacin de boca llena.
La parlisis bilateral adquirida s provoca, por el contrario, un trastorno en
la pronunciacin de los fonemas labiales considerable. La /p/ suena como /f/,
la /m/ suena como /n/ y la /b/ tiene un sonido bilabial fricativo. Las vocales
tambin quedan afectadas porque las mejillas no tienen ninguna tensin, y al

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Trastornos del habla y de la voz

no existir el movimiento labial de protrusin, se articulan mal las vocales /o/ y


/u/. Se altera tambin el movimiento de separacin de las comisuras para /e/ e
/i/. As pues, el habla queda muy afectada.
La parlisis bilateral congnita, en cambio, produce una ligera disglosia, que
se maniesta slo con mtodos de exploracin muy nos y exactos.
La parlisis del labio se puede estimular con electroterapia, masaje digital y
el guialenguas.

1.7. Neuralgia del trigmino


La neuralgia del trigmino puede deberse a afecciones dentarias o sinusales;
afecciones seas de la base del crneo; tumores, abscesos o aneurismas
intracraneanos; meningitis, esclerosis en placas, etc. Las intoxicaciones o las
afecciones crnicas pueden actuar como predisponentes.
El sntoma caracterstico es el dolor brusco, intenso de una rama del trigmino
(a veces acompaado de contracciones espsticas del facial). Va acompaado
de enrojecimiento de la mitad de la cara, lagrimeo y sialorrea.
Este dolor puede aparecer al masticar o al hablar. El temor del dolor hace
que el paciente evite todo movimiento del lado enfermo, lo que puede simular
una parlisis facial y producir una disglosia labial.

1.8. Heridas
Las heridas de los labios pueden ser ocasionadas por traumatismo y por
herida de arma blanca o de fuego. Producen una palabra borrosa. Todava peor
es la disglosia por prdida de labio a raz de una herida de guerra o de reseccin
por cncer. En estos casos el sonido /p/ suena como /f/ borroso, y /m/ se
sustituye por un sonido nasal impreciso. En la prdida del labio superior, para
articular los sonidos /b/, /p/ y /m/, el labio inferior contacta con los incisivos,
como en /f/, o a veces incluso llega hasta detrs de ellos.
Las heridas de los labios bien tratadas no producen consecuencias en el
habla. Las prdidas de sustancia suelen tambin afectar a los dientes y a la
lengua, y por ello su pronstico depende de la extensin del traumatismo,
pero suele ser bueno, ya que el poder de compensacin de las partes restantes
es grande.
Su tratamiento consiste en practicar masajes y ejercicios de los labios,
procurando buscar el efecto compensador de las partes sanas.

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71

Disglosias

2. Disglosia mandibular
La disglosia mandibular es el trastorno de la articulacin de los fonemas por
alteracin de la forma de uno o ambos maxilares. Puede ser de causa congnita
o del desarrollo, quirrgica o traumtica.

2.1. Reseccin del maxilar superior


La reseccin del maxilar superior es una operacin que se realiza en los
cnceres del maxilar superior. Despus de la intervencin la cavidad bucal
comunica con otra cavidad formada por el seno maxilar y la fosa nasal. Falta,
adems, la mitad del paladar seo y puede faltar asimismo parte del velo. La
palabra resultante tiene mucha resonancia nasal y se oyen tambin dislalias
por no existir el punto jo de articulacin. Es muy importante tanto desde el
punto de vista fonitrico como esttico un tratamiento protsico precoz.
Si se puede realizar una oclusin quirurgicoplstica con plastia sea o de
partes blandas, es mejor que cualquier sustitucin protsica, pero a pesar de todo
sigue siendo importante el tratamiento protsico despus de las resecciones de
los maxilares. Hay dos tipos de prtesis: la inmediata y la permanente.
Antes de realizar la operacin, se toma una impresin de ambos maxilares.
Se hacen modelos y en el maxilar superior se marca el permetro de reseccin
y se confecciona una placa parcial con los dientes de sustitucin y grapas de
anclaje. Esta placa, la prtesis inmediata, se coloca en la boca del paciente
en cuanto termine la intervencin. Con ella se ocluye la perforacin hacia la
nariz y al mismo tiempo sirve para sustentar el taponamiento que se coloca en
la cavidad residual. En cuanto el tapn que ocupa la cavidad de la herida se
reduce, se comienza la conformacin de la permanente.

2.2. Reseccin de la mandbula o maxilar inferior


La reseccin de la mandbula puede ser ocasionada por heridas de guerra,
accidentes de trco y por ciruga a causa de cncer. Estos pacientes deben
ser tributarios primero de una reconstruccin plstica y, despus, de una
rehabilitacin logopdica. Es sorprendente el poder de suplencia que poseen
los msculos, y por ello los pacientes mejoran mucho su habla.

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72

Trastornos del habla y de la voz

2.3. Atresia mandibular


La atresia mandibular es una anomala congnita que consiste en un
empequeecimiento de la mandbula debido a una detencin del desarrollo del
maxilar inferior por causas congnitas (heredoslis, raquitismo, osteornalacia,
trastornos endocrinos) o por causas adquiridas, como son el chuparse el dedo o
el uso del chupete. La barbilla est hundida y se dice que estos pacientes tienen
cara de pjaro.
Esto provoca una desproporcin entre la lengua y la cavidad bucal. La lengua
resulta demasiado gruesa, como si fuera una macroglosia y se desplaza hacia
atrs, hacia la faringe, lo que se denomina glosoptosis o deglucin de la lengua.
En algunas ocasiones puede representar un serio problema para la respiracin.
El ms frecuente es el sndrome descrito por Pierre Robin (1923), consistente
en microrretrognatia, glosoptosis y sura palatina.
La asociacin de estas malformaciones produce la aparicin de un cuadro
clnico de insuciencia respiratoria alta. La dicultad respiratoria, asociada a
una ausencia del reejo de succin, hace que al intentar alimentar a estos nios
aparezcan graves crisis de asxia y cianosis.
Durante la primera semana de vida, el pronstico es grave porque existe,
pese a todos los cuidados, un grave peligro de muerte sbita por asxia. Pasado
este tiempo, el peligro disminuye pero persiste durante los primeros meses.
La mortalidad puede descender considerablemente si se realiza una vigilancia
extrema y un tratamiento adecuado.
El dimetro transversal del paladar est disminuido y la bveda se eleva,
se convierte en paladar ojival. La parte anterior del borde alveolar de ambos
maxilares superiores se proyecta hacia adelante, juntamente con los incisivos,
producindose un prognatismo superior.
Como consecuencia de la atroa del maxilar superior aparece tambin una
malposicin dentaria; los dientes no estn bien colocados y cabalgan los unos
sobre los otros.
En la disostosis otomandibular la atresia es tan importante que faltan por
completo la rama ascendente y el cndilo del lado afecto, ya que se trata de
una malformacin unilateral. Puede ocurrir una sura entre las dos ramas de
la mandbula inferior. Cada una de ellas se mueve independientemente de la
otra. Suele ir asociada a malformaciones en la lengua.
Otras anomalas provienen de causas extrnsecas mecnicas, como del uso
en la infancia de chupetes o por el hbito de meterse el dedo en la boca, y,
sobre todo, por obstrucciones de las vas respiratorias. Al no funcionar stas,
el esqueleto de las fosas nasales se atroa, se produce la atresia de las vas

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73

Disglosias

respiratorias superiores, el tabique se encorva, los senos paranasales quedan


rudimentarios. Todo ello origina la facies adenoidea.

2.4. Progenie
En la progenie, la mandbula inferior es muy prominente, y por ello no
es normal la relacin entre los maxilares superiores e inferiores y se pierde la
articulacin entre los dientes.
Hay formas extremas en los sujetos acromeglicos. La progenie impide
una masticacin normal por la maloclusin dentaria y predispone a la cada
prematura de los dientes por piorrea alveolar. La articulacin se hace demasiado
anterior, da la impresin de hablar con la boca llena y el sigmatismo interdental
es muy pronunciado.
Ha sido muy frecuente en sujetos de la Casa Real Espaola, por ejemplo,
sufrieron progenie Carlos V o Isabel La Catlica.

2.5. Disostosis maxilofacial


Es especial la malformacin mandibular que va asociada a otras anomalas
y que constituye el sndrome de Franceschetti. En los pases anglosajones se
denomina sndrome de Treacher-Collins. Presenta los siguientes sntomas:
t-BBCFSUVSBQBMQFCSBMIBDJBGVFSBZBCBKP FTEFDJS FOEJSFDDJOBOUJNPO
goloide.
t)JQPQMBTJBEFMPTIVFTPTEFMBDBSB FTQFDJBMNFOUFMBNBOECVMBJOGFSJPSZ
los molares, que le dan a la cara un aspecto de cara de pescado (sh-face).
t.JDSPUB BWFDFTDPONBMGPSNBDJPOFTEFMPEPNFEJPFJOUFSOP4PSEFSB
de transmisin o mixta.
t1BMBEBSPKJWBM BOPNBMBTFOMBJNQMBOUBDJOEFOUBSJBDPONPSEJEBBCJFSUB 
macrostoma.
t'TUVMBQSFBVSJDVMBS
t"EFNTQVFEFOIBCFSPUSBTBOPNBMBTWFSUFCSBMFT mTVSBTEFQBMBEBS mTVSBT
submucosas, ausencia de senos o de neumatizacin mastoidea, hipoplasia del
hueso hioides y de la laringe, agenesia pulmonar o atresia coanal.
Existen dislalias orgnicas por las anomalas dentarias, linguales y palatales.
Esta malformacin empieza durante la sptima semana de vida embrionaria. Se
transmite hereditariamente de modo dominante.

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Trastornos del habla y de la voz

Pueden aparecer orejas en asa, anquiloglosia, fstula braquial cervical y


paladar ojival. En alguna ocasin puede existir un retraso mental. A veces en el
EEG se maniesta una maduracin cerebral deciente. La audicin acostumbra
a ser normal.
La ortodoncia y la ciruga plstica son necesarias para devolver la mayor
normalidad posible a estos pacientes.

2.6. Anomalas dentarias


Las alteraciones de la forma, presencia o posicin de las piezas dentales
determinan una alteracin de los fonemas conocida como disglosia dental.
Figura 2

Los dientes en s y sus relaciones con el resto del esqueleto tienen, en el ser
humano, caractersticas anatmicas de forma, nmero, volumen y estructura
jas, constantes e inmutables en condiciones normales. Estas caractersticas
determinan que pueda haber muchsimas variaciones.
Las anomalas dentarias se pueden distinguir en anomalas de forma, de
volumen, de nmero, de sitio (heterotopia), de direccin, de erupcin, de
nutricin, de estructura, de disposicin (oclusin) y en anomalas de los
maxilares.

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75

Disglosias

Etiologa
Existen tres causas que producen maloclusiones dentales y son las siguientes:
hereditarias, generales o locales.
En las hereditarias a veces no se hereda la forma, sino la funcin. El tono
muscular, la actitud postural, una movilidad lingual viciosa o una hipertonicidad
de los msculos buccinadores pueden alterar el equilibrio de fuerzas necesario
para el desarrollo correcto de los maxilares. Otras veces hay herencias en piezas
dentarias retenidas, agenesias y dientes supernumerarios que deforman el
maxilar.
Como causas generales, existen los desequilibrios hormonales, la mala
alimentacin, la oligofrenia y las disendocrinias. Como causas locales existen
alteraciones en los propios dientes o en malos hbitos, como el chupete, la
succin del pulgar, la respiracin bucal frecuentemente a causa de adenoides.

Alteraciones patolgicas
Las tres alteraciones patolgicas ms frecuentes son las anomalas constitucionales en la posicin dentaria, la prdida siolgica en la primera denticin
y en la vejez, y los traumatismos o enfermedades de los maxilares y dientes.
Puesto que todas las sibilantes se realizan entre la punta de la lengua y el
borde de los incisivos, se comprende que la posicin de los dientes ser de gran
importancia para la articulacin de la /s/. Se observan ms sigmatismos en
pacientes con defectos dentales, diastemas, anomalas de posicin, anomalas
de mordida y en los maxilares que en sujetos con posicin dentaria correcta.
La maloclusin puede darse en sentido sagital, vertical y transversal.
a) La maloclusin sagital se produce cuando los dientes estn adelantados a
partir de su implantacin. Existen tres tipos:
t 4J FTUB JODMJOBDJO FYJTUF FO BNCBT BSDBEBT EFOUBSJBT  TF QSPEVDF MB
biprotusin. Los labios estarn separados y los incisivos asoman por la
abertura oral;
t-PTEJFOUFTTVQFSJPSFTFTUOBEFMBOUBEPTSFTQFDUPBMPTJOGFSJPSFT
t-PTEJFOUFTJOGFSJPSFTFTUOBEFMBOUBEPTSFTQFDUPBMPTTVQFSJPSFT
Sobre todo en el segundo tipo, las comisuras labiales se llenan de saliva. Una
disminucin de la movilidad del velo del paladar es frecuente y ello produce
una ligera rinolalia. La articulacin de /r/ est dicultada y se articulan mal
todos los fonemas linguodentales.

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76

Trastornos del habla y de la voz

b) Maloclusin vertical: cuando los incisivos inferior y superior no estn


colocados en un mismo plano vertical, como en la progenie, prognacia y
retropulsin dentaria, ocurre que la lengua toca los incisivos superiores
(progenie) o inferiores (prognacia). Ello provoca un sigmatismo dental.
La separacin de los incisivos superiores centrales impide que la lengua
pueda dirigir la corriente area hacia su borde cortante, ya que se escapa por
este diastema y no produce el sonido caracterstico de la /s/. La sibilancia se
produce al paso del aire por este diastema y el sonido resultante, el sigmatismo
estriduloso, parecido a un silbido, es muy desagradable.
En las irregularidades dentarias de oposicin, especialmente cuando falta
uno de los incisivos superiores, la punta de la lengua se ve colocada o empujada
hacia el canino, agitndose lateralmente. El aire sale entonces por el agujero
dentario y se produce de este modo el llamado sigmatismo lateroexus.
Para la articulacin de los fonemas /d/, /t/, /l/, /m/ y /r/, la colocacin dentaria
no es tan importante. Las diferencias de sonido son casi imperceptibles.
c) La maloclusin transversal se produce cuando est disminuida la anchura
entre los molares superiores de ambos lados. Suele ocurrir en el paladar ojival. En
estos casos la lengua no llega al paladar o lo hace con un ajuste insuciente. Existe
rotacismo o pararrotacisrno, donde el sonido /r/ se sustituye por /g/, /d/, /t/ o /l/.
La prdida de los incisivos en el cambio de dentadura produce una serie de
dislalias caractersticas. Los fonemas sibilante /s/, /T/ pierden agudeza y pueden
confundirse, pues suenan igual. En la /s/ se pueden diferenciar cuatro tipos:
tTJHNBUJTNPMJOHVPQBMBUBM
tTJHNBUJTNPMJOHVPBMWFPMBS
tTJHNBUJTNPMJOHVPMBCJBM
tTJHNBUJTNPJOUFSMBCJBM
En la prdida de dientes por heridas o enfermedades, la disglosia es en
general ms grave porque hay, adems, lesiones en los maxilares y labios, e
incluso en la lengua. Entonces la disglosia es ms intensa y complicada por
alteracin de los sonidos labiales, linguales y dentales.
Gracias a las prtesis, las disglosias dentales son de buen pronstico. El
tratamiento deber llevarse a cabo en primer lugar por el odontlogo, quien
mejorar con ortodoncia los defectos o los suplir con la prtesis. Adems, ser
necesario hacer una reeducacin logopdica de las posiciones articulatorias
falsas.

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77

Disglosias

Anomalas de erupcin
Pueden presentarse en la erupcin dentaria, por aceleracin o por retraso,
tanto en los dientes temporales o primera denticin, como en los permanentes.
En la primera denticin, el retraso es mucho ms frecuente que la aceleracin
o erupcin precoz.

2.7. Ortodoncia y prtesis dentaria


La ortodoncia mejora la esttica del perl, la funcin dentaria y la
articulacin.
t%JSFDUBNFOUFSFGPS[BOEPMBQPUFODJBEFMTPQMPFTQJSBEP BVNFOUBOEPFM
volumen de las cavidades de resonancia y coaptando los labios y dientes.
t *OEJSFDUBNFOUF QFSNJUJFOEP FM NFKPS FNQMB[BNJFOUP DFOUSBEP EF MB
lengua y de la laringe; renovando el estado general y el tono nervioso central,
y saneando todas las mucosas respiratorias.
Para corregir una maloclusin dentaria existen los aparatos jos y los
aparatos mviles. Estos solamente actan sobre los dientes y el hueso alveolar,
pero no sobre el hueso basal.

Ortodoncia y logopedia
Muchos autores que han estudiado la etiologa y patogenia de la maloclusin
dentaria creen que se debe a movimientos de deglucin y de habla defectuosos,
y que a veces los dientes vuelven a su posicin inicial a pesar de una ortodoncia
correcta. Por ello y para evitarlo, los ejercicios de rehabilitacin logopdica
pueden ser muy tiles.

Disglosia protsica
Al colocar una placa de ortodoncia se produce una alteracin en la
conguracin de la boca. Estos aparatos intereren la lengua, los dientes, el
paladar, los labios y la mandbula. Los puntos de apoyo y de contacto varan y la
lengua debe aprender a modicar su actuacin por lo que se reere a la direccin,

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78

Trastornos del habla y de la voz

la distancia, la presin, la rapidez, etc. Es posible, pues, que el ortodoncista, al


querer arreglar una dentadura, provoque una disglosia protsica.
A las pocas semanas de usar un aparato ortodncico, en general se suelen
corregir espontneamente las disglosias. Por poca atencin que el nio preste a
sus disglosias dentales, se corrigen ms rpidamente que en el adulto.
Para adaptarse ms rpidamente a la prtesis se recomienda practicar
ejercicios diarios de lectura en voz alta, hasta que la lengua se acostumbre a
contactar con los nuevos puntos de articulacin.

3. Disglosia lingual
La disglosia lingual es la alteracin de la articulacin de fonemas a causa de
un trastorno orgnico de la lengua.
La rapidez, exactitud y sincronismo de los movimientos de la lengua son de
extraordinaria importancia para la articulacin. Debido a ello, a un modo de
hablar, a un idioma, se le llama lengua.
Las causas que impiden la movilidad de la lengua son la anquiloglosia,
la parlisis, las prdidas de sustancia en las quemaduras, la glosectoma y las
malformaciones.

3.1. Anquiloglosia
Figura 3

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Disglosias

En la anquiloglosia, el volumen de la lengua es muy diferente en un nio


u otro. La punta de la lengua es relativamente corta, el frenillo parece por ello
llegar a la punta de la lengua. Sin embargo, el nio puede mover la lengua
entre las encas y bien pronto puede sacarla fuera de la boca.
La seccin del frenillo (frenulectoma), cuando es necesaria, debe realizarse
en sentido horizontal y luego se deben suturar los bordes de la incisin en
sentido vertical (romboplastia). Hay que procurar que la herida cicatrice por
primera intencin, ya que puede producirse una cicatriz retrctil con un
resultado igual o peor que antes de la operacin.

3.2. Parlisis unilateral


La parlisis de la lengua se debe a una lesin del nervio hipogloso. Puede
ir asociada a otras parlisis de los pares craneales trigmino, facial, acstico,
glosofarngeo, vago, espinal y del gran simptico. Las parlisis por trastornos
nerviosos centrales de origen cortical, subcortical o bulbar, se estudian entre
las disartrias.
Las parlisis causadas por lesiones directas de la lengua se producen en general en poca de guerra y en la vida civil a causa de accidentes o a consecuencia
de resecciones por cncer.
Aunque algunos autores arman que la parlisis unilateral ocasiona pocas
alteraciones, aparecen dislalias, sobre todo en los fonemas /d/, /t/, /l/, /s/ y
/T/. Tambin pueden producir un sigmatismo lateral funcional. El fonema /r/
desaparece en todos los casos y se sustituye por un lambdacismo lateral. Los
sonidos linguales posteriores /g/ y /k/ pueden verse alterados. Las vocales que
se resienten ms de la parlisis del hipogloso son /e/, /i/ y /o/. Por ello, el habla,
en general, aparece borrosa, dbil y de difcil comprensin.

3.3. Parlisis bilateral de lengua


La parlisis bilateral de la lengua puede deberse a la siringobulbia, la
esclerosis lateral amiotrca, la parlisis bulbar, la parlisis seudobulbar y,
menos frecuentemente, a la tabes por neuritis del hipogloso.
Cuando la lesin es de la neurona peritrica, aparece una degeneracin,
atroa muscular y contracciones brilares. Cuando las lesiones son de la
neurona central no existen estas tres caractersticas.
La parlisis bilateral del hipogloso produce una alteracin importante al
masticar y al hablar. La lengua permanece inmvil en el suelo de la boca.

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Trastornos del habla y de la voz

Casi todos los fonemas quedan desdibujados, especialmente los fonemas


consonnticos /d/, /t/, /l/, /n/, /s/ y /k/, y, entre los voclicos, /e/ e /i/.
Las heridas de la punta lingual presentan una sintomatologa similar a las
parlisis del hipogloso, especialmente el sigmatismo.

3.4. Fulguracin lingual


Se suele producir alrededor del primer ao de vida y suele deberse a la
introduccin de la punta de la lengua en un enchufe elctrico. Debido a la
humedad se produce una descarga elctrica que quema la punta de la lengua.
A los pocos das, al desprenderse la escara, se pueden producir hemorragias,
y ms adelante queda una prdida de sustancia y una cicatriz que diculta
la articulacin de los fonemas linguoapicales como /s/, /l/, /T/ y /r/. Con
reeducacin logopdica pueden desaparecer o mejorar. Lo ms difcil de revertir
es el sigmatismo. El pronstico es relativamente bueno.

3.5. Glosectoma
Las prdidas de sustancia pueden deberse al desprendimiento de escaras por
quemaduras, por mordeduras del propio sujeto en un accidente o amputaciones
quirrgicas generalmente por cncer. La porcin amputada puede ser la punta
de la lengua, una mitad en la hemiglosectoma parcial o toda la lengua en una
glosectoma total. Siglos atrs se practicaba la glosectoma como castigo.
La prdida de una gran parte de la lengua produce una alteracin importante
del habla. La /d/ suena como /g/; la /t/ como /k/; la /s/ como /s/ y la /r/ no
se puede pronunciar. La /l/ es muy gangosa, parece una /i/, o falta del todo.
Las vocales /e/ e /i/ son difciles de emitir. A veces los movimientos linguales
producen dolor.
La prdida total de la lengua produce una gran dicultad para la emisin del
habla, pero no la mudez como creen muchas personas.

3.6. Malformaciones de la lengua


Las malformaciones congnitas de la lengua se deben a una alteracin
en el desarrollo embriolgico. Los casos ms graves se dan en recin nacidos
no viables o muy malformados. La detencin del desarrollo en perodos

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81

Disglosias

posteriores va frecuentemente asociado a anomalas en el sistema nervioso, en


las extremidades o en el paladar.
Cuando el tubrculo lingual medio no se une a los tubrculos linguales
laterales, se producen tres masas separadas.
En la aglosia, la lengua solo es un mameln delante de la epiglotis y los
nios suelen fallecer a los pocos das de nacer.

3.7. Macroglosia
La lengua puede ser exageradamente grande debido a dos razones: por un
proceso patolgico intrnseco en la musculatura lingual como un proceso
tumoral, o por un proceso infeccioso-inamatorio (glositis). En el grupo de los
procesos tumorales, los ms frecuentes son los quistes, los hemangiomas y los
linfangiomas que aparecen a edades precoces.
Puede presentarse tambin la llamada macroglosia esencial, que consiste
en una hipertroa simple de la musculatura estriada de la lengua. Los ms
frecuentes son casos congnitos, siendo a veces familiares. La macroglosia
esencial es muy probable en los nios con el sndrome de Down y en algunos
oligofrnicos. Esta lengua voluminosa se asocia a una contextura rugosa y
aframbuesada de la mucosa.
La presin constante de la masa lingual hace inclinar hacia adelante a los
dientes, separndolos. Por ello suelen tener la boca abierta, y debido a ello
tambin la sialorrea. La articulacin de los fonemas est alterada en su precisin
y rapidez.
Su tratamiento en los casos extremos es la glosectoma parcial. El perodo
de readaptacin dura unas tres semanas en el nio y tres meses en el adulto. Al
trmino de este tiempo, en la mitad de los casos, la inteligibilidad del habla ha
mejorado muchsimo. En algn caso la /x/ y la / / deben ser reeducadas.

3.8. Glosoptosis
La cada de la lengua hacia atrs dentro de la faringe produce dicultades
respiratorias importantes. Suele ir asociada a otras malformaciones bucales.

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Trastornos del habla y de la voz

3.9. Pronstico y tratamiento


En general el pronstico de las logopatas por patologas linguales es
bueno. La suplencia de otros msculos mejora mucho el habla, adems de
la masticacin y la deglucin. Las lesiones de la base de la lengua producen
disglosias ms importantes.
El tratamiento consistir en reforzar los msculos linguales restantes
con tratamiento elctrico, masajes y gimnasia activa contra resistencias
que ejercemos por medio de esptulas guialenguas. Las operaciones slo se
deben llevar a cabo en el caso de que haya otros problemas aparte de los
logopdicos.
El labio inferior puede suplir la funcin en /d/, /t/ y /n/. El soplo dirigido
convenientemente contra los incisivos puede suplir el fonema /s/. Los fonemas
/k/, /n/, /g/ y /x/ pueden formarse entre la epiglotis y la faringe. La /r/ puede
sustituirse por el rotacismo crepitante larngeo y farngeo.
Con todo ello, muchos pacientes pueden, con voluntad y entrenamiento,
llegar a adquirir un habla bastante comprensible.

4. Disglosia palatina
La disglosia palatina es la alteracin de la articulacin de los fonemas
provocada por alteraciones orgnicas del paladar seo y del velo del paladar.
Encontramos diferentes formas: la sura palatina, bastante frecuente; la
sura submucosa; el paladar corto, y otras anomalas menos frecuentes, como
las parlisis funcionales y los traumatismos, yatrgenos o no, que afectan a la
regin del paladar.

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83

Disglosias

4.1. Fisura palatina


Figura 4

La sura palatina consiste en una malformacin congnita en la que las dos


mitades del paladar no se unen en la lnea media. La sura puede afectar al velo
del paladar, al paladar seo y a la apsis alveolar del maxilar superior. En el
50% de los casos se asocia a la del labio superior, llamada labio leporino.
Esta malformacin afecta muchsimo a la deglucin y ms tarde al habla.
Tambin se le llama hendidura de paladar, palatosquisis, uranoestalosquisis y
divisin palatina.
La sura de paladar es frecuente y representa el 15 % de todas las malformaciones y slo es superada en su frecuencia por el pie equinovaro.
No se ha llegado an a ninguna conclusin sobre su etiologa, pero las
podemos dividir en dos grandes apartados en funcin de su origen: exgeno o
endgeno.
Las de origen exgeno a menudo son referidas por los padres (susto, accidente,
cadas, enfermedades infecciosas, etc.), pero para tomarlas en consideracin
deben darse en la madre durante el primer mes del embarazo. Antiguamente
los mdicos tambin la asociaban a contraccin de la slis por parte de la
madre. La campaa antivenrea ha suprimido las perforaciones silticas del
paladar y, a pesar de todo, la frecuencia sigue siendo la misma, por lo que en
principio debemos descartar esta etiologa. Otras causas exgenas que se han
propuesto son el alcoholismo, radiaciones o virus en la madre. El factor de

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84

Trastornos del habla y de la voz

edad avanzada de los padres al que tanta importancia se le haba concedido,


actualmente se ha descartado.
Las de origen endgeno se deben a la herencia, que es un factor importante
ya que en un 15% se presenta la misma malformacin en los antepasados
del nio. A pesar de los estudios hechos, no se sabe si se trata de un carcter
recesivo o dominante.
Segn los embrilogos, la patogenia de la divisin palatina y el labio leporino
se deben a la ausencia de coalescencia entre el mameln nasal interno por
dentro y el mameln nasal externo y el maxilar por fuera.
Este mesnquima proviene de tres fuentes: dos laterales y una mediana. El
hecho de que no penetre tejido mesenquimatoso en el muro epitelial explica
la presencia de suras. Esta falta de invasin mesenquimatosa puede ocurrir
entre dos de las fuentes antes dichas o bien entre las tres, dando lugar al labio
leporino unilateral o bilateral, respectivamente.
Se pueden diferenciar 15 formas diferentes de hendidura palatina, pero para
simplicar describiremos slo cuatro: la divisin simple del velo, la divisin del
velo y del paladar, el labio leporino unilateral total y el labio leporino bilateral
total.
a) Divisin simple del velo
Aqu no se incluye la vula bda ya que no da trastorno logoptico. Un
grado ms y la divisin alcanza el borde posterior del paladar blando. Es mucho
ms frecuente la divisin total del velo del paladar que forma el 20 % de todas
las suras palatinas.
b) Divisin del velo y del paladar seo
Representa el 30 % de todas las suras palatinas. Segn su longitud existen
muchos tipos, desde las pequeas divisiones del borde posterior del paladar seo
hasta las que se extienden al agujero palatino anterior. Este agujero representa
el lmite anterior de todas las suras palatinas sin labio leporino.
Se visualiza siempre en medio de las dos lminas palatinas separadas por el
vmer, que suele estar atroado. Las lminas palatinas pueden faltar totalmente
y estar representadas slo por un diafragma mucoso. La sura tiene forma oval
o forma de V con ngulo anterior.
c) Divisin del paladar con labio leporino unilateral total
Es la ms frecuente, representa el 38 % de todas las divisiones. El tabique se
desva hacia un lado unindose a una lmina palatina.
d) Divisin del paladar con labio leporino bilateral total
Representa el 9% de todos los casos. El tubrculo mediano puede existir o no.

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85

Disglosias

En las suras palatinas, la aponeurosis en el velo del paladar no existe. En


condiciones normales los msculos que vienen de la regin posterior se sueldan
en la lnea media y forman una ancha cincha tirada fuertemente hacia atrs
por el peristalino interno y el faringostalino. Esta cincha tiende a alejarse de
las lminas palatinas seas. La aponeurosis tiende a llenar el espacio que queda
as descubierto. En la sura palatina los msculos se desarrollan normalmente,
pero no llegan a la lnea media y la cincha no se forma.
Si los msculos separados no tiran del velo, la aponeurosis no se forma. Si
el velo no tiene la longitud normal no es porque est atroado, sino porque,
como no se ha formado la cincha, los msculos no tiran, el velo no se alarga y
la aponeurosis, que es consecuencia de esta tensin, no se forma. La ausencia de
sta es la consecuencia y no la causa de la cortedad del velo. El paladar surado
es, pues, insuciente, tanto en el sentido transversal como longitudinal.
En el velo surado existen todos los msculos, slo estn modicados porque
no se juntan en la lnea media, pero existen en su integridad. La atroa de los
msculos del velo existe debido a una atroa siolgica secundaria al estado
anatmico. En el recin nacido, los msculos tienen su volumen normal. En
el adulto los msculos intiles estn atroados, los msculos compensadores
estn hipertroados. Los velos no operados se atroan mucho y el paladar
es blanco, rgido, duro e inmvil. Por ello hay que operar antes de que los
msculos degeneren por falta de funcin.
Es fundamental que el foniatra explore meticulosamente a cada paciente y
tenga idea de dnde depende el trastorno fontico, si de la anomala anatmica,
de la funcin deciente o de otras causas. Es til conocer a qu edad se realiz
la operacin, si el paciente hablaba o no antes de la misma y preguntar cmo se
expresaba y los defectos que tena. Si el nio no hablaba antes de la intervencin
y tena ya edad para hacerlo, debemos averiguar si hay asociada una hipoacusia
o un retraso mental.
La medida absoluta del paladar no signica que sea competente en su
funcin de esfnter. Debe pedrsele al paciente que bostece o pronuncie el
sonido /a/ con la boca abierta y observar la movilidad de su velo, si se eleva
o no. Si el paladar es corto, la lengua tiende a avanzar y el paciente produce
sigmatismos al hablar. Si el paladar est excesivamente arqueado y elevado, la
lengua tiene dicultad para alcanzarlo y diculta la produccin de los sonides
/k/, /g/ y /n/.

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Trastornos del habla y de la voz

Sntomas
Los sntomas que presentan los surados palatinos son los siguientes:
1) Sntomas anatmicos
t4OUPNBTEFOUBMFT
A nivel de los dientes se presentan grandes deformidades cuando la sura
palatina es completa y faltan algunos de ellos, especialmente los incisivos
laterales. La alteracin del contorno del borde alveolar puede afectar a la
produccin de algunos fonemas, especialmente /s/, /d/, /f/ y /v/. Hay que valorar
si hay anomalas en el borde alveolar que produzcan dislalias en los sonidos
/t/ y /d/, y un paladar corto, estrecho u ojival puede producir deltacismos.
Cuando los incisivos faltan, la punta de la lengua tiende a avanzar y produce
sigmatismos.
Si cuando el nio crece no se efecta un tratamiento ortodontopdico, las
anomalas de la posicin y articulacin dentaria aumentan progresivamente.
Por ello es necesario instaurar cuanto antes un tratamiento ortopdico y
ortodncico con el que se evitarn alteraciones tanto estticas como funcionales
debidas a la malposicin dentaria.
t4OUPNBTNBYJMBSFT
a) Deformidades seas primitivas en el labio leporino total unilateral con sura
palatina
Lo ms llamativo es el desplazamiento divergente de los dos fragmentos en
los que est dividido el maxilar superior. Estos dos fragmentos son desiguales,
denominndose el interno gran fragmento, y el externo pequeo fragmento.
El gran fragmento rota hacia el exterior alrededor de un eje vertical que
corresponde a la tuberosidad posterior del maxilar. Sin embargo, el pequeo
fragmento se desplaza poco, ya que la lengua ejerce poca presin por su parte
lateral, y los msculos del labio no se insertan en l. Adems, existe una
hipoplasia sea de todo el tercio medio de la cara acentuada en los bordes de
la hendidura.
b) Deformidades seas primitivas en el labio leporino total bilateral con sura
palatina.
Se parecen mucho a las del labio leporino unilateral. La diferencia reside
bsicamente en la regin incisiva central que llamamos premaxila, que es la que
sufre la mayor deformidad. Est proyectada hacia adelante debido a la presin
ejercida, por un lado, por la lengua, y por otro, por el crecimiento del vmer.

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Disglosias

2) Sntomas fonticos
Adems de la anatoma, para la inteligibilidad de la palabra se deben
tener en cuenta otros factores, como son la inteligencia, el temperamento, la
estabilidad emocional, la agudeza y discriminacin auditiva, los fundamentos
del lenguaje, adaptabilidad y relacin con el reeducador. Las hendiduras del
paladar y del velo producen los mismos trastornos logopdicos y se dividen en
trastornos especcos de la hendidura palatina y en trastornos no especcos.
t5SBTUPSOPTFTQFDmDPT
a) Golpe de glotis
En lugar de articular las explosivas /p/, /b/, /t/, /d/, /k/ y /g/, estas se
sustituyen por un pequeo ruido claro, sin vibracin o con vibracin segn
el fonema sea sordo o sonoro. La lengua se coloca atrasada, la punta no toca
los incisivos, el dorso de la lengua no toca el paladar, el maxilar inferior
queda entreabierto, los labios estn cidos, las mitades del velo se elevan,
la faringe se contrae en el repliegue de Passavant y la laringe se eleva y
avanza. Aunque el sujeto articule el sonido en su laringe, mueve los labios
como si articulara el fonema normalmente.
b) Ronquido farngeo
Es un ruido similar al que se producira soplando dentro de una botella
vaca. Sustituye las consonantes /s/, / /, /x/, /T/, y a veces la /f/ y /r/. Estos
sonidos se producen con la boca entreabierta, la lengua ligeramente tirada
hacia atrs y los labios inmviles.
c) Soplo nasal
Es el escape de aire por la nariz mientras el paciente habla, y por ello se
altera el sonido de todos los fonemas, excepto de los nasales. Los explosivos,
por el hecho de no poder acumular aire, pues se escapa por la nariz, resultan
difciles de pronunciar. Este escape de aire nasal puede a veces producir un
silbido. El nio, para evitar en lo posible este escape nasal, intenta cerrar,
con una mueca muy expresiva, los vestbulos nasales.
d) Rinofona
La voz adquiere un timbre grave y resuena dentro de la nariz.
t5SBTUPSOPTOPFTQFDmDPT
Las dislalias no especcas de la sura palatina se deben a causas que no
residen en el velo.
a) Trastornos de origen farngeo
Existen dos clases de defectos, el ronquido nasal y la insuciencia articulatoria.

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Trastornos del habla y de la voz

tEl ronquido nasal. Es similar al que se produce durante el sueo, pero


menos intenso. Acompaa a casi todos los fonemas excepto a los nasales y
tiene su mxima intensidad en /x/, /s/, / /, /T/ y /f/. En los explosivos es
ms maniesto. Se produce en la rinofaringe y es ms intenso en los nios
con adenoides.
t La insuciencia articulatoria. Es la pronunciacin perezosa, laxa, donde
casi no se pronuncian las consonantes y las vocales no se distinguen entre
s. La boca queda medio abierta y los maxilares inmviles. La palabra es
poco comprensible, aunque el sujeto articule slabas aisladas.
b) Trastornos de origen auditivo
Existen tres defectos que son de origen auditivo:
t Sustitucin de consonantes. Muchos de estos nios confunden las
explosivas sordas y, con menos frecuencia, las explosivas sonoras, o
sustituyen las sordas por sonoras. Eso es debido a que no oyen los armnicos
agudos de los fonemas.
tAlteracin de las vocales. La falta de nitidez y la confusin de las vocales
obedece a esta causa. Muchas veces estn sustituidas por un sonido nasal.
tSigmatismos. El sujeto articula de la misma manera la / /, /s/, /x/ y la
/T/ o las sustituye por un sigmatismo interdental o adental. Para percibir los
armnicos de la /s/ es necesario tener una buena audicin en los agudos.
Las hipoacusias son muy frecuentes en los surados palatinos. Dos son
las causas productoras de esta sordera: la falta de movilidad de los msculos
peristalinos en la deglucin y, por tanto, de abertura de la trompa de Eustaquio,
y la existencia muy frecuente de adenoides.
Las enfermedades infecciosas del odo son mucho ms frecuentes en el
surado que en el nio normal. La operacin del paladar parece ser un factor
muy importante en la patognesis de las otitis medias. El mecanismo parece
estar relacionado con la atroa, cicatrices y esclerosis de los msculos del
paladar y de la trompa despus de la ciruga.
Debido a las decientes condiciones siolgicas de las fosas nasales, estos
nios sufren ms coriza que los normales, lo que los predispone a las infecciones
ticas. Adems, suelen presentar hipertroa e infeccin de amgdalas y
adenoides.
c) Trastornos de origen larngeo
Podemos encontrar tres tipos de trastornos de origen larngeo:
t La disfona. Muchos surados tienen una voz ronca, cansada, como si
sufrieran una laringitis crnica. Otros presentan una voz temblorosa y gastada.

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Disglosias

tLa monotona. No es tan notable. Todas las slabas aparecen sin el acento
de altura y de intensidad.
tLa insuciencia fontica por insuciencia larngea. Las consonantes sonoras
son poco vibrantes y se confunden con las sordas correspondientes. La voz no
tiene sonoridad, a veces se quiebra y tiembla.
d) Trastornos de origen glosolabial y maxilar
Hay cuatro tipos de trastornos de origen glosolabial y maxilar:
t La inercia muscular e insuciencia de la lengua. En gran nmero de surados,
la lengua no ha aprendido a elevarse y a tocar lo que queda del paladar. Con
ello, las articulaciones de /k/ y /g/ se ve muy dicultada y, en grado menor, las
de /t/, /d/ y /l/.
t La inercia muscular e insuciencia del labio superior. El labio superior est
inerte e inmvil, pero el labio inferior y el maxilar inferior se mueven bien,
deformando en gran manera las vocales /o/ y /u/. Si el labio leporino es
insignicante, demasiado corto y sin movilidad se deforman las bilabiales /p/,
/b/ y /m/.
t Las malformaciones del maxilar o de su movilidad. El arco dentario superior
es ms pequeo que el inferior. En estos casos la lengua est fuera de la boca.
La ausencia de incisivos suele producir otras alteraciones, con una inercia de
los msculos masticadores, o una rigidez que diculta la palabra.
t Gestos. Muchos surados hacen gestos al hablar. Las alas de la nariz se
mueven mucho, y se contraen las mejillas y el labio superior y se juntan las
cejas. No son ms que el reejo que realizan para intentar evitar el escape del
aire por la nariz.
e) Trastornos de origen torcico
Suelen presentar una ojedad respiratoria con voz apagada y lejana, y la
palabra es ininteligible por ser demasiado dbil. Estos nios son incapaces
de una inspiracin suciente, incapaces de soplar, como si sus msculos
respiratorios fueran impotentes.
Adems, presentan una fonacin intermitente, sin poder emitir los fonemas
ligados y mantener un ritmo normal en la palabra. Las frases se entrecortan
con reiteradas inspiraciones. A veces aparece una ligera tartamudez, espasmos,
titubeos y gestos nerviosos.
Tambin desperdician el aire, gastando para hablar mucha ms cantidad de
aire. Un sujeto normal puede pronunciar 50 veces seguidas /ta/. En cambio,
ellos slo pueden pronunciarlo 3 o 5 veces. Los pulmones se vacan cada 2 o
3 slabas.

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Trastornos del habla y de la voz

Disfagia
Los dos grandes problemas del nio surado son poderse alimentar y
hacerse entender. La succin es difcil, porque el aire entra por las fosas nasales.
El mantenimiento del pezn es difcil en los labios leporinos. Existen biberones
especiales con tetinas-chupetes con una lmina horizontal que ocluye la sura
palatina y permite la alimentacin hasta que se haya operado. En la mayora de
los nios se puede ayudar cerrando el labio con una pequea cucharilla sobre
la sura. Para facilitar la alimentacin, el agujero del bibern ser de mayor
tamao que los normales.
Cuando maman, estos nios tragan mucho aire. Por ello se presentan
molestias gstricas. Despus de mamar deben colocarse verticales para que
eructen este aire. La crianza es difcil y requiere de muchos cuidados. Una
pequea bronconeumona presenta una gravedad anormal. Hace muchos aos
estos nios no llegaban al ao de edad. Ms adelante se adaptan a su alteracin
anatmica y aprenden a deglutir sin demasiadas dicultades.

Desarrollo del habla en el nio surado


En el nio con sura de paladar, el balbuceo se presenta a la misma edad
que en un nio normal, pero tiene una resonancia nasal. En esta fase el nio
no intenta imitar, y por ello no le da importancia a la rinolalia. La primera
dicultad aparece cuando quiere imitar consonantes que no sean nasales. Coloca
la lengua y los labios en la mejor posicin que puede, pero las consonantes no
son tan fuertes como en el sujeto normal, y en sus intentos de mejorar contrae
los msculos de las mejillas y alas de la nariz para evitar el escape de aire por
la misma.
Tambin buscan producir el sonido explosivo en otro lugar y as surge el
golpe gltico. Los sonidos fricativos tambin se intentan producir en otros
lugares donde se puede encontrar un estrechamiento, es decir, en la fosa nasal.
Al nal, al ver infructuosos todos sus intentos de imitar los fonemas, el nio se
desespera y no hace ningn esfuerzo ni intento para hablar.
El nio desarrolla un habla con muchas diferencias respecto al nio normal.
La repeticin continuada de estos sonidos o ruidos crea unos malos hbitos
logopticos que despus son muy difciles de corregir. En su audicin llegan a
confundir los fonemas que oyen con los que emiten sin percibir diferencias.
Al ser mayores, son conscientes de que su modo de hablar no es normal, a
veces no porque se oigan ellos mismos sino porque notan que los dems no les

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Disglosias

entienden o por las burlas de sus compaeros en el colegio. El mayor aumento


del lxico ocurre entre los 2 aos y medio y los 3 aos y, por consiguiente, es
necesario intervenir al surado antes de esa edad.
En funcin de la comprensin, comparacin y estudio, se pueden dividir
los surados palatinos en cuatro grupos, segn la intensidad de su alteracin
del habla.
Primer grupo

Segundo grupo

Tercer grupo
Cuarto grupo

Articulacin normal
Ligera rinolalia, escape de aire nasal y pocas articulaciones
defectuosas. El habla del nio se comprende bien. Las
consonantes fricativas y explosivas son dbiles y hay un
sigmatismo interdental.
Intensa rinolalia, golpe de glotis, intensos y variados defectos de
articulacin y sustituciones. Cuesta entender el habla y requiere
mucha atencin. Existe un escape nasal importante. El sonido
/k/ se sustituye por /t/, los sonidos /t/ y /d/ por /n/ y los sonidos
/p/ y /b/ por /m/.
Slo emiten vocales y el habla es incomprensible. En algunos
casos puede parecer que padecen un retraso mental.

Psicologa
Para el xito en la vida de una persona y su buena adaptacin social,
probablemente los dos factores ms importantes son una buena conguracin
facial y una buena comunicacin oral. Y estas dos facetas son las que estn ms
afectadas en un nio con sura palatina. Por ello es importante valorar que en
la vida del surado palatino sus mayores dicultades y contratiempos son de
tipo psicolgico y social.
Durante los aos preescolares el nio desarrolla bien sus tareas y muestra
un buen ajuste social. Cuando va a la escuela o alrededor de los 6 aos empieza
a sentirse diferente de los dems y se le exige una mayor inteligibilidad en su
palabra. A pesar de la ciruga y de la rehabilitacin logopdica, presenta una
cierta nasalidad. El nio se siente excluido de las actividades que precisan de una
buena pronunciacin. Su adaptacin social se ve limitada. En la adolescencia,
los nios trasladan a su personalidad la dicultad del habla.

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Trastornos del habla y de la voz

Tratamiento
El tratamiento se divide en cuatro apartados: tratamiento quirrgico,
tratamiento fonitrico, tratamiento ortopdico-ortodncico, tratamiento
protsico.
Para el tratamiento quirrgico, existen diferentes tcnicas pero la ms
utilizada es la Tcnica de Wardill modicada por Sanvenero-Roselli.
Todos los cirujanos creen que la reeducacin logopdica de los surados
palatinos es fundamental, estn o no operados, lleven o no prtesis palatinas.
El n primordial del tratamiento de las hendiduras del paladar es facilitar la
recuperacin del habla normal al paciente. Esto se consigue casi siempre con
la ciruga, si la intervencin se ha realizado antes de los 2 aos de edad y si los
resultados han sido satisfactorios.
La mejor edad para empezar la reeducacin es a los 3 o 4 aos, en la que
los nios son capaces de prestar atencin. Si existe retraso mental deberemos
posponer el comienzo del tratamiento. Si el nio es menor de tres aos, se puede
esperar un ao para ver si con la operacin mejora por s solo, especialmente si
el resultado quirrgico ha sido bueno.
La reeducacin tiene unos puntos fundamentales como son el refuerzo
de los msculos respiratorios con ejercicios de respiracin, de la funcin del
velo del paladar con ejercicios de soplo y aspiracin, y de los msculos de la
cavidad oral especialmente los labios y la lengua y de la laringe para mejorar la
articulacin y la fonacin.
Adems, a causa de la patologa auditiva y de la Trompa de Eustaquio es
fundamental revisar el odo medio por un otlogo para evitar problemas
auditivos sobreaadidos que son algo ms frecuentes que en la poblacin
normal (sobre todo las otitis serosas y, si es necesario, se coloca un drenaje
transtimpnico).
Las graves alteraciones que existen en los nios con sura palatina, tanto en
el maxilar como en los dientes se deben corregir con ortopedia y ortodoncia. La
correccin de estas deformidades persigue un doble n: esttico y fonitrico.

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Disglosias

4.2. Fisura submucosa del paladar


Figura 5

Esta malformacin congnita del paladar seo se debe a que el paladar no se


ha unido en la lnea media, pero s la mucosa que lo recubre. Se conoce poco
porque es muy poco frecuente. Fue descrita por primera vez por Brown Kelly
en 1910.
Los nios que presentan sura submucosa de paladar empiezan a hablar
muy tarde y cuando empiezan a hacerlo no se les entiende. En los primeros
das despus de nacer hay reujo de leche por las fosas nasales. A veces persiste
de adulto, y se maniesta ms con la cabeza inclinada hacia adelante.
Siempre presentan una intensa rinofona abierta y la articulacin es
prcticamente igual a la clsica sura de paladar. Siempre se observa una
vula bda. Con el tacto se nota que el borde posterior del paladar duro no
es cortante, sino que se encuentra una muesca que puede seguirse por toda la
lnea media del paladar seo y que corresponde a la lnea azulada de la mucosa.
Colocando una luz por una fosa nasal se observa que la lnea media del paladar
se ilumina ms que el resto del paladar.
La rehabilitacin fonitrica no es suciente para conseguir un habla normal
y es necesario realizar una ciruga como la del surado clsico.

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Trastornos del habla y de la voz

4.3. Otras malformaciones


t Paladar corto
Es un estado congnito en el que el paladar, aunque se mueve bien, no
alcanza la pared posterior de la faringe. La proporcin entre el paladar duro y
el blando es de 2:1 en el sujeto normal. En los paladares cortos esta proporcin
es de 3:1 a 4:1. El tratamiento consiste en una operacin propuesta por Croatto
de dobladura de la pared posterior farngea para acercarla hacia adelante.
t vula bda
Figura 6

La vula bda aislada casi nunca tiene efectos sobre el habla. Algunas veces,
si se asocia a una rinofaringe muy amplia, puede dar una rinolalia. Siempre la
vula bda se encuentra en la sura submucosa del velo, por ello, cuando
observemos una vula bda y rinolalia abierta debemos buscar si existe la
sura submucosa. La vula bda es la expresin mnima de la tendencia a la
sura del paladar.
t Paladar ojival
La mayora de las veces el paladar ojival denota la existencia de una
insuciente respiracin nasal y la probable existencia de adenoides. Suele
favorecer la produccin de dislalias en los sonidos /t/, /d/ y /l/.

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Disglosias

t Velo largo
Figura 7

Existen casos de velos de paladar largos, que se insertan muy bajo en el pilar
posterior, gruesos y poco movibles. Estos velos aslan perfecta y fcilmente la
nariz de la boca, pero provocan con facilidad la rinolalia cerrada y, sobre todo,
ronquidos durante el sueo. Si la vula ocasiona molestias puede ser extirpada,
sin que por ello aparezca ningn problema en la articulacin del habla.
t Perforaciones
Figura 8

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Trastornos del habla y de la voz

Las perforaciones del paladar pueden ser causadas por cuatro etiologas:
las silticas; las traumticas; por compresin protsica o por malformaciones
congnitas.
t Ausencia de pilares y/o velo
La ausencia congnita de velo es muy poco frecuente.
t Torus palatinus y mandibular
Tambin se llama rodete de la bveda palatina y forma una eminencia sea
anteroposterior que corresponde a la sutura media de la bveda palatina.
Es benigno y pocas veces da problemas en el habla. El torus mandibular se
presenta a los dos lados del maxilar inferior en su parte anterior. En algunos
casos el torus palatinus y el mandibular pueden dicultar la colocacin de
prtesis dentales, y por ello se puede extirpar con gubia y dejar que cicatrice
por segunda intencin.

4.4. Rinolalia abierta


La rinolalia abierta puede ser debida a causas funcionales que aparecen en
nios dbiles o demasiado relajados, u orgnicas, como alteraciones congnitas,
parlisis, tumores o deciencia mental. Su tratamiento debe ser etiolgico, y se
usar la ciruga o la prtesis en los casos de perforaciones. Para su rehabilitacin
se harn practicar los mismos ejercicios descritos para la sura del paladar.
En la parlisis funcional bilateral del velo del paladar se presenta una
contraccin normal durante la deglucin, el soplo y el bostezo y, en cambio,
no se eleva durante la articulacin. Se conserva la sensibilidad y el velo se
contrae por nuseas al estimularlo por el tacto.
En las parlisis unilaterales del velo del paladar, la rinolalia puede mejorar
o desaparecer al girar la cabeza hacia el lado paralizado, y, al revs, aumenta
al girar la cabeza hacia el lado sano. Con el tiempo la rinolalia desaparece por
compensacin. La vula se desplaza hacia arriba, hacia el lado sano.

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Disglosias

Figura 9

En la hemiplejia congnita del velo, la etiologa no es an clara pero se


supone que se debe a lesiones de los ncleos bulbares o alteraciones de la
evolucin lateral del cerebro.

4.5. Traumatismos
t Adenoidectoma
Unos adenoides grandes ayudan a cerrar el cavum. Cuando se extirpan, este
se vuelve mayor, ms profundo y el esfnter no llega a cerrarlo. Por ello hay que
ser prudente en su extirpacin y tener en cuenta dos factores importantes: la
conformacin del velo del paladar y el estado psquico del nio.
t Amigdalectoma
Hace aos se haba descrito que la extirpacin de las amgdalas en los
cantantes poda producir la prdida total de la voz cantada, y, en los oradores, una
incapacidad de hablar largo rato, cosa que luego no se ha conrmado. Algunos
cantantes y maestros observan un cambio de timbre despus de la operacin.
Sin embargo, si se produce, suele ser una mejora y no un empeoramiento.
t Perforaciones traumticas
En comparacin con otros traumatismos, estas son poco frecuentes debido
a la proteccin de las arcadas dentarias. Los pocos casos descritos han sido

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Trastornos del habla y de la voz

consecuencia de perforaciones producidas por objetos largos y delgados que el


paciente llevaba en la boca. Esta lesin ocurre en nios pequeos.
t Sinequia velofarngea
Es poco frecuente. Antiguamente se deban a slis, difterias o lupus. Hoy
en da son debidas a traumatismos quirrgicos, postamigdalectoma mal
practicada, quemaduras custicas por cidos, rinoscleroma o a enfermedades del
colgeno. Las rinolalias abiertas se pueden deber a uvulectomas accidentales
en el curso de una amigdalectoma. Pero tambin hay uvulectomas sin defecto
fonatorio. Es decir, ms que a la ausencia de la vula, la rinofona es producida
por la retraccin cicatricial del velo del paladar.
t Hioides
Las fracturas del hueso hioides pueden dar dicultades articulatorias
linguales, pero la reseccin de su porcin media, tal como se hace en la ciruga
del conducto tirogloso, no las produce.

5. Dislalia nasal
5.1. Rinolalia cerrada o clausa
Se le denomina tambin hiporrinolalia o hiporrinofonia. El sonido de los
fonemas /m/, /n/ y / / se convierten en /b/ o /d/. Las vocales tambin se
modican, ya que en su formacin entran algunos armnicos nasales y suenan
con un timbre muerto.
Se puede deber a cualquier proceso patolgico que obstruya el cavum
(hiporrinolalia posterior, por adenoides, atresias, plipos, etc.) o las fosas
nasales (hiporrinolalia anterior, por coriza, plipos, sinequias, hipertroa,
rinitis, cornetes, tumores, etc.).
La rinolalia cerrada funcional es de difcil diagnstico y mucho menos
frecuente. Es debida a una hipercontraccin paradjica del velo, pues va
acompaada de una buena respiracin nasal. En la rinolalia cerrada orgnica
suele haber una dicultad respiratoria nasal.
El tratamiento de la forma orgnica es siempre quirrgico. En la forma
funcional se har pronunciar los fonemas nasales /m/ o /n/, alargndolos tanto
como sea posible, a n de que se puedan palpar bien las vibraciones en las alas
nasales. Despus, los fonemas nasales son articulados junto con las vocales, que

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Disglosias

sern nasalizadas exageradamente. Al nal realizaran ejercicios que contengan


nasales. Deben vigilarse las nasales nales: se procurar acentuarlas bien, con
una resonancia nasal fuerte.
Estos ejercicios son siempre ecaces. No se deben usar instrumentos como
sondas u otros para hacer bajar el velo. Son dolorosos y antisiolgicos, ya que
los reejos de defensa refuerzan todava ms las contracciones de los msculos
del paladar.

5.2. Rinolalia mixta


Es difcil diagnosticarla, ya que se debe a una insuciencia velar y a una
oclusin o estenosis nasofarngea. Si las opera, el cirujano corre el riesgo de
transformar la rinolalia mixta en una rinolalia abierta, an peor.

5.3. Ciruga nasal


En algunos cantantes sometidos a ciruga esttica nasal, se ha visto que haban
ganado en calidad de voz. Tambin pueden ocurrir sinequias posquirrgicas en
fosas nasales que han dado problemas respiratorios, laringitis secas, rinofonas
cerradas y dicultades para la impostacin de la voz.

Glosario
Acromegalia: Las partes externas alejadas (acro) del cuerpo crecen ms (megalos)
de lo normal.
Agenesia: No se forma una estructura.
Apsis: Extremo o protuberancia.
Atresia: Canal ocluido.
Betacismo: No se pronuncia bien la /b/.
Cianosis: Poca oxigenacin, la piel y las mucosas se vuelven violceas.
Deltacismo: No se pronuncia bien la /d/.

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Trastornos del habla y de la voz

Disendocrinia: Alteracin de las hormonas.


Facies adenoidea: Cara estrecha y mala respiracin nasal.
Hipoplasia: Formacin deciente o pequea.
Lambdacismo: No se pronuncia bien la /l/.
Microrretrognatia: Mandbula pequea y retirada hacia atrs.
Microta: Odo pequeo malformado.
Neumatizacin mastoidea: Celdas areas de la apsis mastoides.
Neuritis: Inamacin de los nervios.
Oligofrenia: Deciencia mental.
Parlisis postdiftrica: Parlisis a consecuencia de una infeccin por difteria.
Rinofaringe: Tambin llamada cavum; parte posterior de la nariz que est
situada detrs del velo del paladar.
Rinolalia: Habla con escape de aire nasal. Voz nasalizada.
Rinoscleroma: Infeccin de la nariz debido a una Klebsiella, que endurece los
cartlagos.
Rotacismo: Se pronuncia mal la /r/.
Sialorrea: Excesiva salivacin.
Sigmatismo: Se pronuncia mal la /s/.
Siringobulbia: Lesin degenerativa de la mdula.

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Disglosias

Bibliografa
Borel, S. (1964). Reducation Orthophonique, 2:2.
Perell, J. (1990). Trastornos del habla. Barcelona: Masson.
Tresserra, L. (1997). Tratamiento del labio leporino y sura palatina. Barcelona: Jims.
Wardill, W.E. (1937). British Journal Surgery, 25:97.

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Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Captulo III
Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil
Alicia Fernndez-Ziga
Sara Gambra

Introduccin
La reciente realizacin de una pelcula sobre la tartamudez de un monarca1
dio a conocer de forma detallada aspectos importantes del trastorno. La
difusin de esta cinta contribuy a que el gran pblico conociera de primera
mano lo que supone este problema del habla para quien lo padece e incidi en
un aumento de las consultas sobre tartamudez en muchas clnicas del pas.
Cuando aparece esta patologa suele preocupar mucho a los padres, que
ven las dicultades de su hijo para comunicarse y el esfuerzo que le supone
hablar. Sin embargo, a pesar de la intensidad del trastorno, lamentablemente,
los profesionales no siempre derivan a los nios a evaluacin y con frecuencia
se orienta a los padres a esperar, dicultando as la prevencin del problema,
ya que en la medida que el problema se mantiene, los efectos a largo plazo son
muy negativos para la comunicacin, la vida social y emocional del nio y
para los padres.
Sin embargo, la deteccin del trastorno permite la evaluacin de un
profesional experto, concluir con un diagnstico y posteriormente plantear la
intervencin que el nio necesita.
Hay que resaltar que desde edades muy tempranas, desde que surge el
problema, es posible intervenir de diferentes formas para evitar un aanzamiento
de la dicultad.

1. El discurso del rey . Dir. Tom Hooper, 2010


* Nota de las autoras: Hemos sustituido el trmino disfemia por el trmino tartamudez, ms
utilizado en la bibliografa y menos asociado a patologa mdica. En todo el texto, el uso de la
palabra nio se reere genricamente a nios y nias, para facilitar la lectura.

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104

Trastornos del habla y de la voz

Conceptos previos sobre lenguaje y habla


t"ERVJSJSFMMFOHVBKFJNQMJDBVOBQSFOEJ[BKFDPNQMFKPFOFMRVFJOUFSWJFOFO
diferentes procesos neurolgicos, cognitivos, sociales y emocionales.
t"QSFOEFSBIBCMBSFTNTRVFEFDJSQBMBCSBTTVFMUBT&MOJPEFCFBQSFOEFS
a unirlas, a formar frases y a poder expresar ideas con facilidad.
t1FSPQBSBIBCMBSUBNCJOFTQSFDJTPSFBMJ[BSNPWJNJFOUPTSQJEPTEFMPT
distintos rganos que intervienen en la produccin del habla. Adems, es
necesaria la sincronizacin de todos ellos para producir los sonidos y crear las
palabras.
t&MMFOHVBKF BEFNT TJSWFQBSBRVFMPTOJPTTFDPNVOJRVFODPOMPTEFNT
y les ayuda a ser aceptados. Para ello es esencial aprender a respetar turnos y a
escuchar.
t 5BNCJO EFCFO BQSFOEFS DNP JOUFSBDUVBS DPO DPNQBFSPT Z BEVMUPT
para poder conversar, describir, preguntar y resolver problemas interpersonales
por medio del lenguaje.
t.VMUJUVEEFDJSDVOTUBODJBT EJmDVMUBEFTFOFMEFTBSSPMMPEFMMFOHVBKF FOMBT
habilidades motoras, sociales o emocionales, exigencias de los interlocutores,
padres o familiares) pueden alterar el curso del proceso de evolucin normal
del habla.
t &M UBSUBNVEFP EJmDVMUB MB FYQSFTJO EFM OJP %JmDVMUB MB FYQSFTJO EF
deseos, sentimientos, las relaciones sociales, la defensa de derechos e inuye
negativamente en su vida diaria.
t "OUF MBT FYQFSJFODJBT OFHBUJWBT QBSB FYQSFTBSTF  FM OJP EFTBSSPMMB
conductas de esfuerzo y de evitacin del habla. Las dicultades para hablar
van generando ansiedad y sentimientos de frustracin hacia la comunicacin.

1. Concepto de tartamudez
La tartamudez es una patologa del habla y la comunicacin que suele
aparecer entre los 2 aos y medio y los 4 aos de edad. Se caracteriza por
interrupciones de la uidez del habla que se dan con una frecuencia inusual.
Estas alteraciones pueden ser repeticiones de sonidos, palabras o frases, o
prolongaciones y, en ocasiones, bloqueos, es decir interrupcin de la emisin
del habla, que suele ir acompaada de esfuerzo para poder decir la palabra, con
la consiguiente frustracin que el nio puede mostrar al no poder expresarse.
Estas alteraciones iniciales no son voluntarias ni son conductas aprendidas,
aunque el esfuerzo y la evitacin del habla, que suelen aparecer posteriormente
a lo largo de la evolucin del problema, s pueden ser aprendidas.

Editorial UOC

105

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Otra caracterstica de estas faltas de uidez es que se presentan con una


gran variabilidad individual, es decir, no aparecen en todas las ocasiones y
suelen uctuar en funcin de las situaciones, personas o temas donde el nio
tiene mayor dicultad. De la misma forma, estas dicultades tambin pueden
desaparecer al cabo de unos das o semanas o volver a surgir despus. Factores
como la presin comunicativa del contexto, la actitud del interlocutor, el tema
de conversacin o la emocin que el nio sienta mientras habla, pueden inuir
en su uidez. Sin embargo, cuando el nio est tranquilo, habla despacio o
con una cierta entonacin, habla con sus juguetes, silabea o canta, el problema
desaparece.

RECUERDA:
t Las alteraciones del habla pueden ser repeticiones o prolongaciones de
sonidos, slabas o palabras y bloqueos.
tNo todos los nios presentan las mismas conductas ni en frecuencia ni en
intensidad ni en todas las situaciones.
tEstas alteraciones no son voluntarias ni son conductas aprendidas.
t El tartamudeo diculta la expresin al nio, que desarrolla conductas de
esfuerzo y evitacin del habla. Las experiencias negativas van generando ansiedad
y sentimientos de frustracin hacia la comunicacin.
t Las reacciones de los padres juegan un papel fundamental en el
mantenimiento y desarrollo de la uidez en el nio, pero no son la causa del
problema.
t Desaparece cuando el nio est tranquilo, habla con animales, con sus
juguetes o con una cierta entonacin.

Recuadro 1

Segn el Manual de Diagnstico Internacional de Trastornos Mentales


(DSM-IV-TR) (APA, 2002), el diagnstico de la tartamudez presenta una serie de
criterios resumidos en el siguiente cuadro:

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106

Trastornos del habla y de la voz

A) Alteracin de la uidez y de la organizacin temporal normales del habla


inadecuadas para la edad del sujeto, caracterizada por ocurrencias frecuentes de
una o ms de los siguientes fenmenos:
1. Repeticiones de sonidos o slabas
2. Prolongaciones de sonidos
3. Interjecciones
4. Palabras fragmentadas (por ejemplo, pausas dentro de una palabra)
5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla)
6. Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas)
7. Palabras producidas con un exceso de tensin fsica
8. Repeticiones de palabras monosilbicas (por ejemplo, yo-yo-yo le veo)

B) La alteracin de la uidez interere el rendimiento acadmico o laboral o


la comunicacin social.

C) Si hay un dcit sensorial o motor del habla, las deciencias del habla son
superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

Recuadro 2: Criterios diagnsticos de tartamudez segn el DSM-IV-TR (APA, 2002).

1.1. Con qu frecuencia aparece?


La frecuencia con la que se presenta el problema en la poblacin infantil
(prevalencia) es alta en la edad preescolar. En general, el riesgo ms alto se
encuentra entre los 2 aos y medio y 4 aos. En el 50% de los nios aparece
entre los 3 y los 4 aos y luego disminuye a un 25% a los 5 y 6 aos (Andrews
y Harris, 1964; Inghram, 1984).
En cuanto a la poblacin escolar, la prevalencia se cifra en un 1% de la
poblacin occidental (APA, 2002) y parece que es algo ms alta en Europa que
en Estados Unidos.
Por otro lado, el problema se presenta en una proporcin mayor de nios
que de nias y, a medida que avanza la edad, la proporcin aumenta en una
relacin de 3 a 1, ya que parece que la recuperacin espontnea en nias es
mayor (Starkweather y cols., 1990).

Editorial UOC

107

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

RECUERDA:
tEl tartamudeo se ha encontrado en el 1% de la poblacin y en un 5% en la
poblacin escolar sin haber distincin en razas, niveles de inteligencia y tipos de
personalidad.
tEl problema no se presenta de la misma forma a todas las edades, tiene una
clara tendencia a variar a lo largo de los aos, disminuyendo con la edad, siendo
en adultos menos frecuente que en los nios.
tSe suele presentar ms en nios que en nias.

Recuadro 3

1.2. Caractersticas de la tartamudez infantil


Cuando el nio empieza a repetir o a bloquearse por primera vez es frecuente
que los padres muestren gran preocupacin y acudan a la consulta porque su
hijo podra ser tartamudo:
Mi hijo empez a hablar con normalidad, y hablaba muy uido. Pero
cuando tena aproximadamente 2 aos y medio empezamos a notar que repeta
mucho las palabras, que a veces pareca cortar una palabra o incluso que haca
esfuerzos para hablar. Consultamos con el pediatra y nos coment que se le
pasara. La gente a nuestro alrededor tambin nos deca que era pequeo, que
no nos preocupramos. Y efectivamente, as fue, de repente dej de hacerlo.
Al poco tiempo, con tres aos, empez el colegio y volvimos a notar que se
atascaba de nuevo, pero esta vez con ms intensidad que antes. La profesora del
colegio tambin lo not y nos lo coment. Adems, dej de hablar tanto como
antes, porque no le sala lo que quera decir. Nos empezamos a angustiar. Para
ayudarle intentbamos que hablara, advirtindole que estuviera tranquilo, que
fuera despacio y que respirara. Sin embargo, no nos haca caso y pareca ir a ms.
Entonces decidimos acudir a un profesional que nos asesorara para saber si era
normal o no y, sobre todo, qu podamos hacer para ayudarle.

En el desarrollo infantil, es conocido que en el periodo de desarrollo normal


del lenguaje algunos nios atraviesan una etapa, entre los 2 y 5 aos, en la que
parecen tartamudear. Se observa que repiten slabas o palabras, o vacilan, o
vuelven a empezar la frase. Estas alteraciones no suelen aparecer durante todo
el tiempo en que el nio habla, sino que varan e incluso pueden prolongarse
durante varios meses y despus disminuir y nalmente desaparecer. En estas
edades es frecuente que los nios no tengan una uidez total en todos los
momentos, hasta que son capaces de coordinar todos los elementos necesarios

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108

Trastornos del habla y de la voz

para organizar su expresin. En este periodo, adems de desarrollar estas


habilidades lingsticas, deben adquirir el control motor para producir el
ujo suave y fcil de las palabras. Paralelamente, debe desarrollar su madurez
socioemocional para usar el lenguaje en el mundo social (Starkweather, 1990;
Fernndez-Ziga, 2005).
Sin embargo, en un porcentaje pequeo de nios, si las disuencias
presentan unas caractersticas atpicas y si se prolongan en el tiempo, puede
empezar a hablarse de tartamudeo (Wingate, 1976). Entre otras caractersticas,
las ms importantes son que el nio repita ms de 3 o 4 veces un sonido,
slaba o palabra; que realice esfuerzos evidentes para decir la palabra que no
le sale; que evite o tema hablar, y que existan movimientos asociados al habla
en la cara o el cuerpo o que se muestre preocupado por su forma de hablar.
Estas seran las seales ms importantes en el nio. Tambin existen otras,
como la preocupacin de los padres sobre la forma de hablar del nio o el
temor o ansiedad asociada al habla en los padres. Si se dan estas caractersticas,
podramos hablar de tartamudez temprana y sera necesario realizar una
evaluacin exhaustiva.
DISFLUENCIAS CONSIDERADAS ANORMALES
Repeticiones de sonido: P-p-p-p-p-pap.
Repeticiones de slaba: pa-pa-pa-pap.
Ms de dos repeticiones de palabras cortas: pues...pues...pues...pues quiero eso.
Alargamiento de sonidos con una duracin de varios segundos: Teeeeeeengo
haaambre.
Bloqueos o interrupcin del ujo del aire.
Silencios tensos entre las palabras: Quieres (silencio mientras mantiene la boca
abierta) jugar conmigo?
Palabras partidas: como patatas.
Tensin mientras se habla, esfuerzos para emitir palabras.
Movimientos asociados al habla en la cara o el cuerpo, de esfuerzo y tensin: cerrar
los ojos, hacer muecas, mover el cuello o las manos, para ayudarse mientras est
bloqueado.
Velocidad rpida del habla. Cambio de volumen o de tono.
La frecuencia de esas dicultades es de ms de un 10%.
Expresin de preocupacin del nio o de los padres por la forma de habla.
Temor o ansiedad asociada al habla por parte del nio o de los padres.
Evitacin de hablar.
Recuadro 4. Disuencias consideradas anormales

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109

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

En cuanto a otras caractersticas del problema, en distintos estudios se ha


encontrado que los nios que tartamudean tienen una historia de desarrollo
dentro de la normalidad, excepto en el habla y en el lenguaje (Bloodstein,
1995). Parece que los nios que tartamudean tienden a hablar ms tarde y son
frecuentes los problemas de pronunciacin. Tambin en las nias las faltas de
uidez aparecen signicativamente antes que en los nios (aunque tambin
remite antes que en los nios), lo que parece estar relacionado con un desarrollo
lingstico ms temprano (Yairi, 1997).
Por otro lado, tambin se sabe que el problema presenta una alta incidencia
familiar. Este dato se ha tomado como indicativo del papel que la herencia
biolgica familiar puede jugar en la causa del tartamudeo. Asimismo, hay
evidencia de que aparece con mayor frecuencia en nios que en nias (con
una proporcin de 3:1), siendo este porcentaje mayor a medida que aumenta
la edad, lo cual parece que puede estar relacionado con un desarrollo del habla
y lenguaje ms temprano (Yairi, 1997).
Como ya vimos en la denicin, otra de las caractersticas de esta problemtica
es la gran variabilidad de las disuencias, de forma que se presentan pocas
malas y pocas buenas, en las que remite. O, incluso, el nio puede mostrar
una gran dicultad para hablar en unas situaciones, pudiendo hablar de manera
uida en otras.
Sabemos que distintos factores ambientales y de estrs, como la presin
comunicativa del contexto, la actitud del interlocutor, el tema de conversacin
o la emocin que sienta el nio mientras habla, pueden inuir en su uidez
(Bloodstein, 1995; Salgado, 2005; Guitar, 2006). Igualmente, aquellos factores
que supongan para el nio un estrs pueden afectar a su forma de hablar: desde
tener que competir dentro de la familia por el turno de habla, rivalizar entre
los hermanos, hasta una exigencia excesiva de los padres hacia el habla o el
comportamiento.
Por ltimo, hay que resaltar una alta tasa de remisin espontnea en
estas dicultades. Es decir, existe evidencia de que entre los 18 meses y los 2
aos posteriores a su inicio, suele desaparecer sin intervencin profesional.
Diferentes estudios indican que entre el 23 y el 80% de los casos remite sin
tratamiento (Starkweather y cols., 1990; Yairi y Ambrose, 1992; Bloodstein,
1995; Yairi, 2005). Con base en estos datos, existe una tendencia muy
extendida entre los profesionales de nuestro pas a recomendar a los padres
no preocuparse por el problema y esperar a que desaparezca. Sin embargo,
cuando el trastorno persiste en el nio despus de transcurrido un ao desde
su inicio, el riesgo para que se instaure y se mantenga es mayor (Yairi, 2005).
Por tanto, es imprescindible comprender los factores que facilitan su aparicin

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110

Trastornos del habla y de la voz

y mantenimiento del problema en los primeros aos para poder determinar si


el nio precisa o no de tratamiento y realizar una labor preventiva antes de que
el problema se cronique.
CARACTERSTICAS DE LA TARTAMUDEZ TEMPRANA
Tipos de disuencias: disuencias anormales (repeticiones de elementos cortos
o palabras, bloqueos, particiones de palabras, prolongaciones, movimientos
asociados)
Variabilidad de la dicultad.
Comienzo entre los 2 aos y medio y 5 aos.
Dicultades en alguna o algunas habilidades lingsticas tempranas.
Alta tasa de remisin espontnea.
Inuencia clara de factores emocionales y de estrs.
Mayor incidencia en nios que en nias. En nias es menos duradero.
Recuadro 5: Caractersticas de la tartamudez temprana

1.3. Origen de la tartamudez


Esta es una de las preguntas que hacen habitualmente los padres a los
especialistas. Lamentablemente no podemos dar una respuesta clara, ya que la
causa ltima del tartamudeo an es desconocida. Multitud de investigaciones
desde la medicina, la psiquiatra, la psicologa o la logopedia han intentado
aclarar la causa del trastorno y, aunque se ha producido un gran avance en su
conocimiento, quiz se sabe ms acerca de lo que no origina el problema que
de lo que lo produce.
Actualmente la informacin existente evidencia que el trastorno es complejo
y que es el resultado de la implicacin de diferentes factores siolgicos,
genticos y ambientales como la cognicin, la emocin, el lenguaje y las
habilidades motoras del nio.
Los avances en las tcnicas de imagen cerebral y de los estudios genticos
han proporcionado datos que indican una predisposicin neurolgica a padecer
el trastorno y que pudiera ser trasmitida genticamente. Las investigaciones
indican que existen diferencias neuropsicolgicas y neuromusculares en las
personas que tartamudean.
Se han estudiado los aspectos siolgicos relacionados con la planicacin
y coordinacin del habla, plantendose que pueden incidir en una escasa
coordinacin de los rganos fonoarticuladores (labios, lengua, cuerdas vocales,
etc.), que provocaran una asincrona en los movimientos rpidos que se

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111

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

requieren para hablar. Se cree que estos elementos, de forma aislada o en


combinacin con otros factores ambientales, pueden favorecer la aparicin
del trastorno. Esta explicacin tiene su base en el efecto que se produce de
disminucin del tartamudeo cuando la persona susurra o cuando mueve slo
los labios al hablar, siendo la reduccin del tartamudeo todava mayor si no se
emiten sonidos (Riley y Riley, 1999).
Asimismo se ha planteado la inuencia de un temperamento sensible e
inhibido para presentar problemas de uidez. La relacin se establece por la
posible limitacin en la capacidad de adaptacin del nio ante situaciones o
personas nuevas, en las que reacciona con signos de estrs y tensin muscular,
lo cual incide en la aparicin de respuestas emocionales como el retraimiento
y la evitacin (Bloodstein, 1995; Guitar, 2006).
En pocas pasadas se atribuy a los padres la causa de la tartamudez de sus
hijos; ya fuera por las escasas habilidades o por la alta exigencia hacia el nio
(Johnson, 1959). Actualmente son teoras que no se sustentan y los clnicos
especialistas en la investigacin no apoyan esta perspectiva. Por otro lado, es
importante que los padres sepan que no son culpables del tartamudeo de su
hijo (Guitar, 2006).
Igualmente, se ha descartado que la causa del problema sea psicolgica y
multitud de estudios lo reejan (Bloodstein, 1995).

Otros datos de estudios


t(FOUJDPT
Los datos de la investigacin indican que la tartamudez es tres veces ms
comn en familias de tartamudos que en las de no tartamudos, y se presenta
de cinco a diez veces ms en hombres que en mujeres. Asimismo, se ha
encontrado en un 90% en parejas de gemelos monocigticos frente a un 25%
en los dicigticos. La incidencia de tartamudear entre parientes de tartamudos
es de un 14%. Si son mujeres las que tartamudean, los familiares tienen mayor
riesgo que si son hombres tartamudos (Felsenfeld et al., 2000).
Dada la alta incidencia familiar y mayor proporcin de varones se ha
relacionado el tartamudeo con factores genticos. Sin embargo, no parece que
sea una patologa hereditaria, sino ms bien una predisposicin a adquirir la
tartamudez, la cual se transmite genticamente (Van Riper, 1982; Kidd, 1984;
Bloodstein, 1995; Curlee y Siegel, 1997; Felsenfeld et al., 2000).
tPsicosociales
Los factores psicosociales hacen referencia a la actitud negativa de los

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112

Trastornos del habla y de la voz

padres o del interlocutor en la comunicacin como factor determinante en


el mantenimiento y aanzamiento del tartamudeo (Curlee y Siegel, 1997;
Fernndez-Ziga, 2005; Guitar, 2006). El proceso se basa en el aprendizaje
del habla disuente, que pueda estar causada por asociacin de estmulos
ambientales (personas, lugares, gestos de desaprobacin, etc.) con estmulos
fsicos (tensin local, presin en el pecho, etc.) produciendo esta relacin la
respuesta de bloqueo. As, las situaciones, personas o palabras se convierten en
circunstancias que provocan tensin en el nio y el consiguiente tartamudeo.
Con el mismo proceso de asociacin de estmulos (condicionamiento clsico),
la tensin que el nio experimenta en una situacin determinada se suele
extender a otros contextos diferentes y poco a poco el tartamudeo se va
haciendo ms estable y generalizado en multitud de situaciones (Onslow y
Packman, 1999).
Dentro de un esquema similar tambin se ha planteado como factor de
estrs para el nio un alto nivel de exigencia en los padres, tanto hacia el
habla como hacia su conducta. Igualmente, situaciones conictivas o de estrs
que pueda vivir el nio pueden ser variables negativas que pueden afectarle y
desencadenar una dicultad de uidez o aanzar un tartamudeo ya iniciado.
tLingsticos
En la bibliografa aparece ampliamente reejada la relacin entre la
tartamudez y el retraso del lenguaje. Se han encontrado porcentajes altos (del
10% al 36%) de nios con dicultades en el procesamiento del lenguaje en
diferentes estudios de nios tartamudos (Fernndez-Ziga, 1994; Rodrguez
Morejn, 2003; Salgado, 2005).
En la investigacin y en la clnica se reeja cmo el tartamudeo aumenta
en tareas de lenguaje distinto grado de dicultad y en funcin de la cantidad
de recursos lingsticos requeridos. Generalmente, al nio le resulta ms fcil
denominar que producir emisiones de dos, tres o varias palabras. Igualmente,
la organizacin de la expresin, sin la intervencin del interlocutor, tipo
monlogo, supone menor esfuerzo al hablar y aparecern menos disuencias
que en una conversacin en la que el nio tiene que prestar atencin a la
informacin de otra persona y ajustarse a ella (Wingate, 1988; Bloodstein,
1995; Bernstein Ratner, 1997).
En resumen, parece que existen datos que sealan que los tartamudos,
como grupo, dieren de los no tartamudos en aspectos siolgicos, cognitivos,
motores y lingsticos. Diferentes estudios indican que la tartamudez es una
alteracin compleja en la que es posible que existan diferentes subgrupos del
trastorno con distintas etiologas (Yairi y Ambrose, 2005).

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113

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Sin embargo, aunque no se conozca el origen del trastorno, la investigacin


nos indica diferentes factores que es necesario modicar o implementar para
lograr que el nio se exprese de una forma uida.

RECUERDA:
t La tartamudez NO es sntoma de un problema emocional o de un trastorno
psicolgico. Se sabe que la causa NO est relacionada con una dicultad
intelectual.
t Los padres NO son los causantes del tartamudeo del nio.

Recuadro 6

1.4. Evolucin del problema


En los nios pequeos, los problemas de uidez se van modicando con
el paso del tiempo, como tambin la percepcin que el nio tiene de sus
dicultades y las consecuencias que tiene en su ambiente.
En los preescolares, los errores ms frecuentes suelen ser las repeticiones, la
prolongacin de slabas y pausas, mientras que los bloqueos y las manifestaciones
de esfuerzo son ms leves y no suelen mantenerse. Sin embargo, a medida que
el nio se hace mayor, suelen aparecer en el habla otras conductas asociadas,
como tensin muscular, movimientos en la cara o cuerpo y una frecuencia
ms alta de bloqueos. Adems, la dicultad tiende a hacerse ms persistente y
frecuente, extendindose a la mayora de situaciones.
Por otro lado, el nio, al adquirir una mayor capacidad cognitiva, se va
dando cuenta de sus dicultades, siendo en los aos escolares cuando empieza
a aparecer conciencia del problema. A partir de los 6 o 7 aos el nio suele ser
consciente de su dicultad, aunque no es hasta los 8 aos aproximadamente
cuando se puede plantear reexivamente su tartamudeo, jarse en cmo y cundo se produce. Desde este momento, puede empezar a pensar anticipadamente
y de forma negativa sobre su forma de hablar, con la consiguiente preocupacin
por el habla (Bloodstein, 1995).
Para afrontar esta dicultad puede intentar evitar situaciones comunicativas
por miedo a tartamudear. Hay que tener en cuenta que, al evitar estos
momentos que generan temor, el nio puede ir trasladando su temor a hablar
ante circunstancias, temas, personas o determinadas palabras o sonidos. Por
otra parte, al ser consciente de sus dicultades y de los efectos en los dems,

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114

Trastornos del habla y de la voz

puede sentir vergenza y malestar por su falta de uidez. Todo ello incidir
negativamente en su expresin al aparecer inseguridad y ansiedad cuando
quiera hablar.
As, con el paso del tiempo, la alteracin se va estableciendo, hacindose ms
persistente y difcil de recuperar (Van Riper, 1982), existiendo una tendencia
clara en los nios que tartamudean a aumentar la frecuencia y la intensidad
de sus dicultades a medida que van siendo ms mayores (Van Riper, 1982;
Bloodstein, 1995).

RECUERDA:
t La deteccin e intervencin temprana es fundamental para prevenir el
tartamudeo en el nio y el adulto.
tSe debe referir al nio a un especialista en trastornos de lenguaje para que
evale y diagnostique el problema.

Recuadro 7

2. Evaluacin de la tartamudez
Cuando observamos a un nio pequeo que tartamudea uno se puede
preguntar si hay que tomar en cuenta sus dicultades o si se puede esperar. La
respuesta es clara, debemos valorar al nio cuando se observen problemas de
uidez y cuando sus faltas de uidez le ocasionen problemas para comunicarse
y preocupacin en los padres.
Partimos de la base de que es mejor realizar una evaluacin que dejar pasar
el tiempo para ver si el problema desaparece, ya que se corre el riesgo de que la
alteracin empeore. Cuando se atiende a un nio con tartamudez en la clnica,
tambin es necesario valorar si va a necesitar tratamiento o no (FernndezZiga y Caja, 2008). Por tanto, se recomienda evaluar en los siguientes
casos:
t$VBOEPMPTQBESFTPQSPGFTPSFTTFNVFTUSFOQSFPDVQBEPTQPSFMIBCMBEFM
nio, ya que la actitud que ellos tengan ante el problema sabemos que es un
factor que puede contribuir a mantener o agravar la dicultad.
t&OFMDBTPEFRVFFOFMOJPTFPCTFSWFONMUJQMFTSFQFUJDJPOFT FTGVFS[PP
tensin con bloqueos al hablar.

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115

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

t 4J FM OJP FWJUB TJUVBDJPOFT EF DPNVOJDBDJO QPS UFNPS B BUBTDBSTF P
cuando aparece ansiedad.
t$VBOEPFMOJPFTCMBODPEFCVSMBTQPSTVTEJmDVMUBEFT
t&OFMDBTPFOFMRVFFMOJPQSFTFOUFEJGFSFODJBTFOTVDPNQPSUBNJFOUPP
en la comunicacin, mostrndose ms callado, recado, triste o agresivo.
t $VBOEP FM OJP TF RVFKB EF OP QPEFS DPOUSPMBS TVT BUBTDPT Z IBCMBS
uido.

2.1. Qu signica evaluar al nio con tartamudez?


Evaluar al nio signica que vamos a observar su forma de hablar para saber
en qu medida es problemtica. Para ello necesitamos observar los errores de
uidez, describirlos y analizarlos (bloqueos, repeticiones, prolongaciones, etc.).
Adems necesitamos atender a otras conductas relacionadas que acompaan al
lenguaje y al habla y que inuyen en el tartamudeo como las que exponemos
a continuacin:
t/JWFMNPUPS
Por un lado, observar los procesos orales y la coordinacin motora para
comprobar su funcionamiento (Riley y Riley, 1999). Observar si el habla es
excesivamente rpida o si hay problemas de pronunciacin o de articulacin.
En el caso de que se detecten dicultades signicativas en el control motor
a nivel local o general, recomendamos realizar una evaluacin psicomotora
para descartar problemas motores generales que puedan darse en paralelo al
tartamudeo.
t/JWFMMJOHTUJDP
Se evala el desarrollo de los distintos componentes del lenguaje (fonticofonolgico, semntico, sintctico y pragmtico) y se comprueba si existen
dicultades de pronunciacin, organizacin de la sintaxis, etc.
Ya se vio antes que los nios con retraso de lenguaje pueden tener ms
problemas de uidez que los nios con un desarrollo adecuado a su edad.
La falta de recursos para utilizar el lenguaje puede inuir en la aparicin de
faltas de uidez, por un vocabulario reducido, problemas de evocacin lxica,
habilidades de categorizacin limitadas o dicultades de estructuracin del
discurso (Van Riper, 1982; Starkweaather y cols., 1990; Bloodstein, 1995;
Berstein Ratner, 1997).

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116

Trastornos del habla y de la voz

t"TQFDUPTBNCJFOUBMFT
Sabemos que el ambiente inuye signicativamente en el desarrollo
emocional, afectivo y social del nio. As, el nio aprende a utilizar el lenguaje
en la relacin con otras personas manejando las reglas conversacionales y los
turnos de habla en una conversacin. Cuando un nio muestra unas buenas
habilidades para relacionarse socialmente, el mantenimiento de la uidez se
puede facilitar. Por el contrario, si aparecen dicultades para interactuar con los
dems, hay inhibicin y hablar supone un estrs para el nio, la probabilidad
de errores en el habla aumentar.
Por ello, debemos atender a signos de dicultad social junto al tartamudeo
como el evitar relacionarse, una escasa habilidad de escucha y problemas para
iniciar la conversacin o mantener temas (Rustin y Khur, 1996). Adems,
sabemos que las dicultades sociales se maniestan tambin con un lenguaje
no verbal inadecuado como no mirar al interlocutor, tensin, frustracin o
ansiedad, que son reacciones emocionales frecuentes que acompaan a la
dicultad para hablar.
t$POUFYUPDPNVOJDBUJWP
Por ltimo, en el contexto de comunicacin, hacemos referencia a aspectos
como las reacciones de los padres u otras personas que se relacionan con el
nio disuente; actitudes ante las dicultades o demandas inadecuadas en
relacin a la capacidad del nio pueden afectar negativamente a su uidez
y ocasionar sentimientos negativos hacia tales situaciones. A su vez, estos
aspectos pueden contribuir a la aparicin de alteraciones en una uidez que
an no est adquirida.
Todos estos datos nos facilitarn hacer un programa de intervencin ajustado
a su caso y sus dicultades concretas. Esto quiere decir que se deber implicar a
todos aquellos que puedan proporcionar ayuda para que el nio mejore, como
la familia, sus profesores, el entorno escolar.

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117

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

RECUERDA:
Para valorar la tartamudez debemos:

tEvaluar las caractersticas del habla del nio.


Pero adems debemos valorar otros aspectos:

tA nivel motor, la adecuada coordinacin de los rganos fonoarticulatorios.


t A nivel lingstico, el desarrollo de todas las dimensiones del lenguaje
(fontico- fonolgico, morfosintctico, lxico...).

t Aspectos ambientales que inuyan en el desarrollo emocional, afectivo y


social.
t Contexto comunicativo o situaciones de comunicacin en las que el nio
se desenvuelve.
Recuadro 8

2.2. Objetivos generales de la evaluacin


Como en cualquier evaluacin, hay que jar una serie de objetivos:
1. Descartar problemas del desarrollo general del nio (dicultades
lingsticas, motoras), as como otros problemas psicolgicos paralelos a las
dicultades del habla (problemas de ansiedad, dcit de habilidad social) (Ham,
1990; Bloodstein, 1995). Asimismo, hay que conocer el nivel de desarrollo o la
capacidad intelectual del nio.
2. Describir de forma detallada los problemas de uidez:
a) Especicar situaciones donde el tartamudo tiene mayor o menor
dicultad construyendo una jerarqua que permita valorar los grados de
dicultad y programar objetivos en la intervencin.
b) Evaluacin de la expresin del tartamudo.
c) Evaluar la comunicacin o relacin con los padres, la familia, el colegio,
etc. A los padres se les dedica un apartado especco, ya que son una parte
importante en el desarrollo y mantenimiento del problema.
3. Consecuencias del tartamudeo en el nio; emociones, pensamientos
negativos sobre su forma de hablar, ansiedad, evitar expresarse.
4. Estimar la gravedad del trastorno, en funcin del tipo de disuencias,
frecuencia, duracin de las conductas asociadas al tartamudeo (ver recuadro 12).
Tambin se tienen en cuenta el tiempo que la persona lleva tartamudeando y
las mejoras habidas. En los padres, se valoran sus habilidades y la colaboracin

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118

Trastornos del habla y de la voz

que presten en la terapia. Todo ello permitir establecer un pronstico del caso
(Rustin y cols., 1996).
5. Concluir con un diagnstico que sea til para jar objetivos de tratamiento
en cada caso. Hay que subrayar que esta conclusin marca el principio de la
terapia, pero la evaluacin es un proceso continuo a lo largo de las distintas
fases de la intervencin.

2.3. Pasos e instrumentos (preescolares y escolares)


La evaluacin de preescolares y escolares es similar, aunque dieren en la
forma de abordar el problema. Recordemos que la edad de los escolares permite
abordar directamente el tema de la tartamudez (siempre que el nio sea
consciente de su problemtica). Mientras que el nio de educacin infantil, por
su desarrollo cognitivo, no es consciente del problema, no es capaz de expresar
estados emocionales y cognitivos internos. En ambos casos es necesario contar
con la colaboracin de los padres. Los pasos a seguir son:
1. Recogida de informacin: con los padres, sin olvidar la del colegio y otros
profesionales que traten con el nio.
2. Evaluacin del nio: desarrollo o capacidad cognitiva, desarrollo del
lenguaje, entrevista con los nios mayores y relacin con sus padres/terapeuta,
etc.
3. Concluir con un diagnstico: a partir de todos los datos obtenidos se
analizan, sopesan y se elabora un diagnstico y un pronstico de la problemtica
del nio.
4. Devolucin de la informacin a los padres: las conclusiones y el
diagnstico, pronstico de cmo va a ser el tratamiento, se les comunica a los
padres y al propio nio cuando ya tiene edad para comprenderlo.
5. Propuesta de tratamiento: siempre debe constar de objetivos para al nio,
los padres, el colegio y orientaciones especcas al profesor.

Entrevista con los padres


La entrevista con los padres supone recoger informacin relevante del nio,
su historia personal y escolar y su ambiente, pero tambin ofrece a los padres
la posibilidad de expresar sus preocupaciones, disminuir su nivel de ansiedad
(que suele ser alto) y poder recibir las primeras orientaciones profesionales.

Editorial UOC

119

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

En esta entrevista se recogen distintos datos evolutivos del nio y se especca


el problema. Igualmente se registra la frecuencia con que aparece el tartamudeo,
el tipo de alteraciones, las situaciones en las que ocurre con mayor y menor
frecuencia o intensidad, variabilidad, tiempo transcurrido desde su inicio,
consecuencias de su problema a nivel personal, social y emocional, reacciones
ante las disuencias de su entorno, si ha existido alguna otra intervencin y su
resultado, etc. Asimismo, tambin se detallan aspectos familiares, antecedentes
mdicos relevantes, pautas de conducta y disciplina, relaciones entre hermanos,
organizacin familiar y rutinas diarias, tiempo y tipo de relacin que los padres
tienen con sus hijos, etc. Tambin es importante preguntar por la existencia
de antecedentes familiares de problemas de lenguaje y, especialmente, de
tartamudez (Bloodstein, 1995; Curlee y Siegel, 1997; Felsenfed et al., 2000).
Adems de esta recogida de informacin, pueden darse a los padres otros
registros y cuestionarios que especiquen otros datos:
tValoracin de la dicultad del tartamudeo, grado de preocupacin de los
padres.
t Registros de uidez, en el que los padres anotarn por separado el tipo
de habla que observan en el nio dependiendo de distintas situaciones y/o
interlocutores.
tCuestionarios de actitudes y sentimientos sobre las disuencias del nio.
Datos para recoger en la entrevista con los padres:
t Desarrollo general y lingstico. Pautas evolutivas.

tTipo de alteraciones en el habla.


tConductas asociadas al habla, tensin, movimientos asociados.
tTendencia del problema a aumentar o a disminuir en determinadas
situaciones.

tLa reaccin de los padres, actitudes hacia las faltas de uidez.


tDinmica y relaciones familiares. Organizacin diaria.
tPautas educativas y aplicacin de la disciplina en casa.
tAntecedentes familiares de problemas de lenguaje y tartamudez.
tHistoria escolar.
tAspectos sociales-emocionales.
Recuadro 9. Datos para la entrevista con los padres.

Editorial UOC

120

Trastornos del habla y de la voz

Cuestionarios para el colegio


Adems de la informacin que aportan los padres, es conveniente conocer
cmo aparecen las disuencias del nio en otros entornos, como el del colegio.
As, podemos contactar con su profesor y pedirle informacin sobre el habla,
la conducta y las actitudes del nio en el aula. Se le enva un cuestionario en el
que puede responder a las preguntas sobre sus observaciones en el aula, sobre
las reacciones que muestran los compaeros cuando aparecen las disuencias,
y sobre otros aspectos importantes, como la adaptacin escolar y social al
entorno escolar del nio.
Despus de este primer acercamiento, es importante volver a contactar con el
profesor e informarle de los resultados. Hay que tener en cuenta que el profesor
puede ser un buen aliado en la terapia con el nio y debemos asegurarnos de
trasmitirle dnde se encuentran las dicultades y buscar su colaboracin como
la mejor forma de ayudarle.

Entrevista con el nio


Como hemos dicho anteriormente, a partir de los 6 o 7 aos, cuando su
capacidad cognitiva lo permite, se puede realizar una entrevista con el nio
adecuando el nivel de vocabulario y los trminos que se utilizan para hablar de
sus dicultades. En esta entrevista queremos obtener informacin sobre:
tCmo se comunica el nio, cmo se siente y cmo valora su problema:
qu le pasa, si se siente nervioso o con ansiedad, si antes de hablar piensa que
se va a bloquear.
tSus relaciones familiares, el colegio, los amigos y la interaccin social y sus
gustos e intereses.
tSituaciones o personas con las que tiene mayor o menor dicultad para
hablar y si utiliza recursos para hablar mejor.
t Conocer sus deseos con respecto al tratamiento ayuda a ajustar las
expectativas que el nio tenga.

Editorial UOC

121

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Recuerda preguntar al nio en la entrevista sobre:

tTipo de dicultades, errores que comete.


tTensin o ansiedad al hablar.
tAnticipacin negativa a situaciones de comunicacin. Si evita hablar.
tA qu atribuye sus dicultades, atascos.
tRecursos que utiliza para evitar atascarse.
tRelaciones familiares. Relacin con los hermanos.
tIntereses. Tiempo libre.
tColegio. Rendimiento. Relacin social.
tQu espera del tratamiento.
Recuadro 10

Observacin del nio


Para observar el habla del nio se realizan unas actividades en las que se
muestre espontneo, y para ello se utiliza una sesin de juego. En ella observamos
cmo se relaciona y el tipo de dicultades en el habla. Esta sesin se graba en
video para poder observar despus de forma ms especca las dicultades en
la expresin y las conductas asociadas.
tCon nios pequeos se pueden explicar cuentos para que luego respondan
a preguntas, hacer que hablen con los juguetes y, por ltimo, se graba el nio con
el padre y/o la madre en una situacin tambin de juego, en la que se anotarn
no slo los tipos de errores del nio, sino tambin el tipo de interaccin de los
padres con el nio.
tCon nios mayores se realizan actividades de habla automtica (decir los
das de la semana, contar, etc.), repeticin de frases, describir dibujos, lectura de
un texto corto y fcil, monlogo (contar un cuento o una pelcula), responder
a preguntas directas, conversacin con el terapeuta (con 10 minutos suele ser
suciente).
Para comprobar la capacidad del nio para disminuir sus disuencias se le
pide que utilice un patrn de habla lenta y alargada y se observa el resultado.
Igual que con los pequeos, se graba la interaccin con la madre y/o el
padre en una actividad de juego que realicen ambos en casa (Rustin y cols.,
1996; Fernndez- Zuiga, 2005) (Ver recuadro 14).

122

Editorial UOC

Trastornos del habla y de la voz

Anlisis de las muestras


Se transcriben las grabaciones de las situaciones anteriores y se realiza un
anlisis de las muestras de habla, que se detalla a continuacin.
La medicin de los errores del habla del nio son especialmente tiles para
el terapeuta, porque mejoran sus habilidades de escucha y de identicacin de
errores y le ayudan a conocer en profundidad la problemtica del nio.
Para que la muestra de habla sea ms able, se deben transcribir 300
palabras. Si no se dispone de tanto tiempo, se puede realizar con 100 palabras.
De la muestra, se describen los errores y tambin se debe anotar si existen o no
movimientos asociados, de qu tipo y s existe tensin o esfuerzo y evitacin
para hablar (Rustin y cols., 1996). Con estos datos, se calcula el porcentaje de
disuencias segn la frmula: n de disuencias/ 100 palabras = % errores en la
muestra (Ver recuadro 11).

MEDIDA OBJETIVA

tCuantitativa:
a) Contabilizar en 100 palabras el nmero de errores:
N de ERRORES / 100 palabras = % de errores.
b) Contabilizar el nmero de palabras tartamudeadas en un minuto (en cien
palabras emitidas).

tCualitativa: contabilizar nmero y tipos de errores


- Repeticiones de sonidos /silabas/ palabras / frases........ Nmero........
- Bloqueos.Duracinseg.
- Prolongacin de sonidosDuracin...seg.
- Partir palabras

Recuadro 11. Resumen de anlisis de la uidez (Rustin y cols., 1996)

Conviene saber que todos los errores no se consideran igualmente graves.


La gravedad est en relacin con una mayor intensidad, frecuencia y duracin
(por ejemplo, relizar movimientos asociados frecuentemente o bloqueos de
larga duracin, ms de 5 segundos; mostrar prolongacin de sonidos, repeticin
de slabas y sonidos con menor frecuencia, es decir, repetir o prolongar sonidos
entre tres o cuatro veces en la frase, puede ser de menor gravedad). De la misma
forma, la duracin de los errores tambin inuye (siendo ms grave cuanto

123

Editorial UOC

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

ms dure el bloqueo: mximo 10 segundos o ms, seguido de 8-9 hasta un


segundo). La duracin est relacionada con una mayor o menor dicultad para
salir del bloqueo y continuar con el habla. Sin embargo, las repeticiones de
frases y palabras son de menor importancia y suelen ser habituales en el habla
normal de los nios.
Con el porcentaje de errores totales y con las conductas asociadas se obtiene
la gravedad del problema:
GUIA DE EVALUACIN DE GRAVEDAD DE LA TARTAMUDEZ (Wingate, 1976)

Gravedad

Muy ligeraligera

Moderada

Grave

Muy grave

Frecuencia
(por palabras
habladas)

Esfuerzo

Rasgos secundarios

1/100 (1%)
1/50 (2%)

Ninguna tensin
aparente.
Tensin perceptible pero
con bloqueos superados
fcilmente.

Ninguno.

1/15 (7%)

Clara indicacin de
tensin o esfuerzo, de
unos 2 de duracin.

Mnimos (ojos
abiertos, parpadeos,
movimientos de la
musculatura facial)

1/7 (15%)

Clara indicacin de
tensin o esfuerzo, de
unos 2-4 de duracin.

Movimientos
perceptibles de la
musculatura facial.

1/4 (25%)

Esfuerzo considerable,
de 5 o ms de duracin,
intentos repetidos y
consistentes.

Actividad muscular
enrgica, facial u otra
cualquiera.

Recuadro 12. Gua de Gravedad de la tartamudez (Wingate, 1977)

Tambin es conveniente obtener una valoracin de los padres, del grado de


severidad y preocupacin que tienen sobre el tartamudeo de su hijo:

Editorial UOC

124

Trastornos del habla y de la voz

Valoracin del Grado de Severidad del tartamudeo (para los padres)

tDnde situara la dicultad de su hijo? En una escala del 0 al 10 (0 es habla


normal y 10 es un tartamudeo muy severo).
tCul es el grado de preocupacin actual? En una escala del 0 al 10 (0 es
ninguna preocupacin y 10 es una preocupacin extrema).
Recuadro 13

Con la medida objetiva (porcentaje), establecemos un punto de partida o


lnea base del nivel de dicultad del nio al comenzar el tratamiento. Este dato
se puede comparar posteriormente con otros momentos de la intervencin
para ver la evolucin.
No obstante, como ya comentamos antes, adems de esta valoracin
objetiva, necesitamos considerar tambin otros aspectos asociados como la
tensin muscular, las conductas de evitacin, la aparicin de pensamientos y/o
sentimientos negativos en relacin al habla y a situaciones de comunicacin,
el nivel de ansiedad y la repercusin de estos aspectos en el desarrollo integral
del nio (social, acadmico, familiar).

Observacin de la interaccin padres-nio (preescolares y escolares)


En la evaluacin es importante observar la interaccin entre el nio y su
padre/madre para despus analizarla teniendo en cuenta la siguiente gua
(Fernndez-Ziga, 2005):

Conducta verbal (del padre/madre)


Velocidad del habla
Complejidad sintctica y semntica
Preguntas directas
Nmero de iniciativas
Mantiene los turnos de habla
Interrupciones
Correcciones

Observaciones

125

Editorial UOC

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Conducta no verbal
Escucha al nio
Comparte el centro de atencin con el nio
Actitud ante disuencias
Da tiempo para responder y hace pausas
Directividad en el juego
Refuerza la conducta del nio
Recuadro 14. Perl de Interaccin Padre-hijo. Anlisis del video.

Conclusiones y diagnstico
a) En preescolares
Una vez recogidos todos los datos, se valoran y se determina el tipo de
intervencin que el nio requiere. Para ello, se consultan los diferentes sntomas
de riesgo que el nio disuente presenta (uno o varios):
SNTOMAS DE RIESGO

tEn relacin a la uidez:

- Si el nmero de repeticiones es elevado (ms de tres repeticiones).


- Si los elementos repetidos son cortos.
- Si aparecen repeticiones de partes de palabras con ritmo irregular o tensin.

tEn relacin a aspectos fsicos:

- Signos de tensin general (tensin muscular).


- Tensin facial.
- Interrupcin de la salida del aire junto a las repeticiones.
- Bloqueos o interrupcin de la salida del aire al hablar.

tSignos emocionales:

- Se observan sntomas de evitacin del habla en el nio.


- Ansiedad, sntomas somticos.
- Preocupacin por su forma de hablar.

tEn los padres:

- Los padres muestran preocupacin y ansiedad por las dicultades del nio.
- Alto nivel de exigencia.

tEn relacin al ambiente:

- Existencia de conictos familiares, cambios en las rutinas, presin de tiempo y


exigencia hacia la conducta del nio.
Recuadro 15: Sntomas de riesgo

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126

Trastornos del habla y de la voz

Se puede estimar que cuantos ms sntomas se presenten en el nio mayor


riesgo existir de que el problema de uidez se mantenga en el futuro (Van
Riper, 1982; Ham, 1990).
Si aparecen signos cognitivos de preocupacin en el nio por su forma de
hablar, atribucin o ideas irracionales sobre su problema, o anticipaciones
negativas en situaciones de comunicacin, los aspectos cognitivos se consideran
tambin objetivo de intervencin.
Asimismo, a nivel socioemocional, hay que considerar qu aspectos de
la vida del nio pueden estar generando mayor tensin (nacimiento de un
hermano, cambio de casa, separacin de los padres, etc.) para incorporarlos al
programa de tratamiento.
CASO: Roberto, 4 aos. 2 de Educacin Infantil
Los padres de Roberto consultan por las dicultades de uidez que presenta
su hijo desde hace un ao y medio. El nio es el pequeo de la familia y comenz
a tartamudear a los 3 aos, cuando se trasladaron a vivir a otra ciudad. Hace un
ao consultaron al pediatra, que les recomend esperar y no prestar atencin
al hablar. En los meses siguientes, el problema remiti, pero desde hace seis
meses, han aumentado de nuevo las disuencias. El padre presenta un nivel
de preocupacin alto, no sabe qu hacer y teme que los nios del colegio se
empiecen a rer de l. La madre est menos preocupada aunque observa que el
nio tiene bastantes problemas para hablar: repite slabas, sonidos y palabras
al comienzo de la oracin, lo cual hace que tengan que esperar hasta que inicia
la frase. En casa, cuando lo oyen hablar as, el padre se agobia y deja lo que
est haciendo para atenderle. Piensa que su problema le hace ms dbil frente
a los dems y por ello cree que recibe ms atencin que su hermana mayor. A
ambos padres les gustara ayudarle pero no saben cmo. Ha tenido un desarrollo
normal y sano. En la familia un to del nio present problemas de uidez y los
mantiene.
EVALUACIN: En la evaluacin se observ que Roberto era inhibido y
muy dependiente de su padre. Adems trataba de reclamar constantemente la
atencin de los dems, y aparecan pequeos problemas de comportamiento. En
la interaccin, el padre y la madre hablan rpido y hacen muchas preguntas. En
el padre se observ un aumento de la tensin e intranquilidad cuando al nio
le costaba empezar. Los problemas de uidez se centraban fundamentalmente
al comienzo de la emisin en repeticin de slaba inicial y de fono. Tambin
repeta palabras y frases. No se observaron bloqueos ni prolongaciones.
Asimismo, presentaba vacilaciones y emisiones ininteligibles por dicultades de
pronunciacin. El porcentaje de disuencias en la muestra era de un 20% de
errores poco habituales para la edad.

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127

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Devolucin de la informacin a los padres (y al nio). Pronstico.


Los resultados de la evaluacin se devuelven a los padres y al nio por
separado, estableciendo los pasos y objetivos de la intervencin que se propone.
Como ya hemos dicho, la informacin al nio debe estar ajustada a su nivel de
compresin segn su edad y desarrollo cognitivo.
A todo esto, se aadir una estimacin del pronstico aproximado de la
evolucin que se espera del caso.

FACTORES QUE INDICAN BUEN PRONSTICO DE RECUPERACIN:

tHaber iniciado el problema hace menos de 12 meses.


tLas nias tienen ms facilidad para recuperar el habla uida.
tNo tener antecedentes familiares de tartamudez o que estos lo hayan
superado.

tTener buenas habilidades articulatorias y de lenguaje expresivo.


tBuenas puntuaciones en inteligencia no verbal.
tTartamudear en determinadas situaciones de emocin o con determinadas
personas y hablar uido en otros momentos o cuando se habla a s mismo.

tBuenas habilidades sociales o de comunicacin.


tSentirse seguro de s mismo o conado.

Recuadro 16: Factores que indican buen pronstico

3. Tratamiento de la tartamudez
La intervencin que se realice depende de la edad del nio y de las
dicultades que muestre. Por un lado, se habla de tratamiento de intervencin
temprana, en el que se plantea una intervencin de tipo preventivo que se
lleva a cabo con nios de 2 a 6 aos de edad. Habitualmente se realiza con
un planteamiento indirecto, es decir, se abordan las disuencias del nio por
medio de la interaccin, del juego o modicando aspectos del ambiente que
pueden dicultar el habla uida.
Por otro lado, los programas de intervencin directa se utilizan generalmente
con escolares y en estos se interviene directamente sobre la modicacin del
habla, se proporcionan recursos y cambios en el ambiente del nio.

Editorial UOC

128

Trastornos del habla y de la voz

En ambos tipos de programas, se realiza una intervencin en paralelo con


los padres, abordando cuestiones de un amplio espectro y no solo referidas al
habla y la comunicacin. Asimismo, en ambos casos, se realiza una orientacin
al profesorado.

3.1. Intervencin temprana


En la actualidad hay una clara tendencia en la clnica y en las investigaciones
a intervenir tempranamente y claramente antes de la edad escolar. Esta
intervencin precoz est en relacin con la perspectiva evolutiva del trastorno
y en el xito de las terapias en las primeras etapas del problema (FernndezZiga, 2005; Onslow y Packman, 2001).
Los programas para preescolares dieren en la base terica que los sustenta,
por lo que algunas de las terapias se centran prioritariamente en la mejora de la
uidez y otras abordan tambin aspectos relacionados, como los lingsticos,
psicosociales o emocionales.
La mayora de los programas para nios pequeos se basan en la orientacin
teraputica a los padres, y otros tambin plantean la intervencin con el nio.
El tratamiento est orientado especcamente a la modicacin del ambiente,
a la adaptacin del comportamiento de los padres y al cambio de actitud hacia
la comunicacin con el nio, de tal forma que facilite su habla uida.
A pesar del alto porcentaje de xito de estos programas, algunos
investigadores plantean la posibilidad de retrasar la atencin al nio, en
espera de su recuperacin, dada la alta frecuencia con que el tartamudeo
remite espontneamente en los nios preescolares. Sin embargo, incluso en
estos casos los especialistas reconocen la necesidad de evaluar el lenguaje y
el habla disuente del nio y recomiendan asesorar a los padres para que
sepan cmo manejar las dicultades de comunicacin de su hijo, adems de
realizar controles peridicos. Ahora bien, si despus de 18 meses de iniciado el
problema, las disuencias no remiten, recomiendan comenzar un tratamiento
con el nio (Yairi, 1997).
En los ltimos aos se ha generalizado en la clnica y la bibliografa un
enfoque teraputico integral, en el que se aborde tanto la uidez como el resto
de alteraciones asociadas, el asesoramiento a los padres y al ambiente escolar
(Starkweather y cols, 1990; Pindzola, 1999; Riley y Riley, 1999; Runyan y
Runyan, 1999; Onslow y Packman, 2001; Cooper y Cooper, 2003).

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129

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Cmo tomar la decisin de realizar una intervencin temprana


En el caso de no tener seguridad sobre si intervenir o no, recomendamos
que, tras la evaluacin, se trabaje prioritariamente con los padres con el n
de orientarlos sobre el problema, sus caractersticas, evolucin y en cmo
favorecer la comunicacin con su hijo.
Si en el habla del nio aparecen signos de esfuerzo y tensin al hablar,
repeticiones de elementos cortos (sonidos o slabas) y particiones de palabras,
se debe realizar tambin la intervencin paralela con el nio. La duracin de
las sesiones con el nio ser de dos das por semana y, en casos ms leves, una
vez por semana (Riley y Riley, 1999; Fernndez- Ziga, 2005).
Adems, debemos tener en cuenta que si en la evaluacin se detectan
dicultades o retraso de lenguaje en el nio, en la terapia se abordar tanto el
problema de habla como el de lenguaje.

Programas de tratamiento
Se describen a continuacin tres de los programas ms utilizados en la
intervencin temprana:
1. Prevencin e intervencin temprana de la tartamudez (Starkweather y cols,
1990): este programa est destinado a nios de entre 2 y 6 aos que tartamudean
y que se prev que no se recuperarn sin intervencin. Para ello, primero
propone denir a este tipo de nios y dice que son nios que presentan signos
de tensin y esfuerzo al hablar y que tienen algunos de los factores de riesgo
que predicen un tartamudeo crnico como: historia familiar de tartamudez o
incremento de la severidad de su tartamudeo, o ambos.
Como objetivo, plantea ayudar al nio a adquirir una uencia normal,
trabajando tanto con el nio como con su familia. Tratan de reducir el estrs del
nio, ayudar al nio a aumentar su uidez a travs del aumento de la habilidad
productiva del lenguaje o de la coordinacin motora. Al nio le ensean una
forma de hablar ms relajada, sin tensin. Asimismo, se identican patrones
en la familia que diculten la uidez y, con la ayuda del terapeuta, se trata de
cambiarlos por patrones facilitadores.
2. Programa Lidcombe (Onslow y Packman, 2001): este programa utiliza
mtodos operantes y son los padres directamente los que lo llevan a cabo.
Las contingencias se aplican reforzando el habla uente y corrigiendo el
tartamudeo. Mediante visitas semanales se ensea a los padres a administrar

Editorial UOC

130

Trastornos del habla y de la voz

el tratamiento a su hijo, a medir la gravedad de las disuencias del nio, a


premiar el habla uida y a corregir el tartamudeo.
3. Programa Palin Interaccin Padres-Nio (Kelman y Nicholas, 2008): este
programa es para nios de hasta 7 aos de edad. Los principales objetivos
consisten en 1) aumentar las habilidades de los padres para manejar el
tartamudeo, 2) disminuir la ansiedad de la familia por el tartamudeo del nio y
3) disminuir el tartamudeo del nio hasta lmites dentro de la normalidad. Para
facilitar la uidez proponen identicar y cambiar los patrones de interaccin
de los padres con el nio, aumentar la conanza de los padres, reducir su
preocupacin por el tartamudeo y conseguir disminuir gradualmente las
disuencias. Para conseguir estos objetivos se utilizan grabaciones de los padres
con el nio, asesoramiento del terapeuta a los padres sobre cmo aumentar las
interacciones que facilitan la uidez en el nio y revisin del trabajo que se
manda para casa.

Nuestra propuesta de intervencin temprana


Desde nuestra perspectiva, consideramos que la intervencin temprana se
debe realizar en la mayora de los casos, aunque puede variar la periodicidad
y la duracin de la misma. Esta decisin vendr marcada por la evaluacin del
nio y el tipo y frecuencia de las disuencias que presente, as como por la
presencia de otros signos de alarma (preocupacin en los padres, carencia de
orientaciones adecuadas, perl lingstico del nio, temperamento del nio,
presencia de factores de estrs, antecedentes familiares, etc.).
Este programa se realiza bsicamente en base a dos estrategias: asesoramiento
a padres e intervencin con el nio (Starkweather y cols., 1990; Santacreu y
Fernndez-Ziga, 1991; Irwin, 1994; Fernndez-Ziga, 1994; Bloodstein,
1995; Rustin y cols., 1996; Onslow y Packman, 2001; Rodrguez Morejn, 2003;
Salgado, 2005; Fernndez-Ziga, 2005).

Intervencin con los padres


Una vez acabada la devolucin de los resultados de la valoracin, se
acuerdan con los padres sesiones de orientacin con el terapeuta, en las que se
proporciona informacin, orientaciones y tareas para casa:

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131

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

t4FTJPOFTEFPSJFOUBDJO
En principio se aporta informacin a los padres sobre el trastorno y actitudes
hacia la comunicacin. Se facilita informacin sobre las caractersticas,
evolucin y factores inuyentes en la adquisicin y el mantenimiento del
tartamudeo (Irwin, 1994; Fernndez-Ziga, 2005). En concreto se da la
siguiente informacin:
- Describir las dicultades de uidez de su hijo y valorarlo en funcin de
su gravedad.
- Se debe estar abierto a contestar a las dudas de los padres, que suelen
estar relacionadas con la variabilidad y el origen del problema y suelen
generar en ellos sentimientos de inseguridad y ansiedad.
- Informar sobre las caractersticas de la variabilidad de la dicultad y
acostumbrarse a esta naturaleza del problema. Ir mostrando cmo estas
variaciones suelen estar en relacin con situaciones de estrs para el nio.
- Aportar datos sobre la posible evolucin del problema y la forma gradual
en que suele desaparecer. Informar de que su colaboracin y conanza son
bsicas para el xito de la terapia.
- Aportar una visin optimista y esperanzadora del problema, explicando
el xito de este tipo de programas y la corta edad del nio que posibilita
establecer conexiones neuronales y patrones de habla diferentes.
- Incidir en la importancia del proceso de comunicacin, explicndoles
qu condiciones facilitan la uidez y qu aspectos se deben eliminar.
- Modicar actitudes en relacin al habla disuente, aumentar la presencia
de refuerzos, reducir la exigencia excesiva tanto en relacin al habla como
a la conducta
- Adaptar el lenguaje a las dicultades del nio y organizar el ambiente
familiar de tal forma que se disminuyan los factores estresantes.
- Es positivo proporcionar guas por escrito para poder releer las pautas
dadas.

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132

Trastornos del habla y de la voz

MODIFICAR ACTITUDES Y CONDUCTAS


Disminuir y cambiar actitudes negativas hacia el habla.
Reducir la exigencia excesiva hacia la comunicacin.
Aumentar la valoraciones positivas y favorecer actividades en las que tenga xito.
Hablar sobre el problema (en nios mayores).
Adaptar el lenguaje a las dicultades del nio:
- Reducir el nmero de preguntas y realizar preguntas indirectas.
- Disminuir la velocidad del habla.
- Hablar con lenguaje sencillo (vocabulario y sintaxis).
- Mantener los turnos de hablar.
- Hablar sobre situaciones presentes. Temas adecuados a la edad.
- Reforzar la comunicacin.
- Repetir lentamente lo que diga el nio. No corregir.

Recuadro 17: Modicar actitudes y conductas

Trabajo para casa


A esta edad, la atencin que el nio recibe de sus padres le proporciona
seguridad y puede ser facilitadora de la uidez. Por lo tanto, se programa un
tiempo diario en el que el padre/madre y el nio interacten (Stakweather y
cols, 1990; Rustin y cols., 1996; Onslow y Packman, 2001; Fernndez-Ziga,
2005).
Los padres deben dedicar unos 20 minutos diarios para realizar actividades
con el nio en las que ambos disfruten. Esta prctica debe transcurrir a modo
de juego y el padre se jar prioritariamente en el contenido del lenguaje del
nio y no en sus errores. Se recomiendan a los padres una serie de actividades
tranquilas y relajadas que faciliten la comunicacin espontnea del nio y
su uidez. Asimismo, se les orienta sobre el tipo de actitud que ellos deben
tener, disminuyendo la directividad en el juego, de tal modo que la presin
comunicativa sea menor.
Adems, se pide a los padres que registren la uidez del nio y reejen en qu
momentos el nio habla ms y menos uido. Con ello, podremos identicar
situaciones y condiciones que faciliten o diculten su uidez (FernndezZiga, 2005).

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133

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

Trabajo con el nio (indirecto)


Como ya hemos comentado anteriormente, en los aos preescolares no se
debe corregir su habla ni dar instrucciones sobre cmo debe hablar, ya que
en esta temprana edad los nios no tienen an la capacidad para controlar o
modicar su forma de hablar o su lenguaje. Sin embargo se pueden trabajar
distintos aspectos con el nio en sesin:
t4FTJPOFTEFKVFHP
La intervencin se lleva a cabo a modo de juego, en sesiones de baja
estructuracin y proponiendo actividades de corta duracin y en las que se
favorezca la expresin espontnea del nio.
t)BCMBEFMUFSBQFVUB
Se ofrece al nio un modelo de habla, que se caracteriza por una velocidad
lenta y alargada. Adems, se modela su habla con otras tcnicas como son el
comienzo fcil, el cuchicheo, el habla rtmica, el seguimiento, etc. Se van
reforzando las imitaciones del nio o la imitacin del patrn de habla lento y
suave.
En la interaccin se establecen turnos pausados y largos, con actividades
relajadas y lentas. La actitud del terapeuta debe ser calmada y no mostrar
reaccin alguna hacia el habla no uida. Ante los errores del nio, el terapeuta
puede repetirlos con lentitud, alargando las slabas. El terapeuta debe utilizar un
lenguaje sencillo ajustado al nivel cognitivo del nio y favorecer su expresin
espontnea (ver recuadro 18).
t"DUJWJEBEFTMJOHTUJDBT
Tambin se pueden realizar actividades lingsticas, en las que se favorezcan
situaciones de imitacin de habla, con distintas tcnicas de moldeamiento
de habla (comienzo fcil, cuchicheo, habla rtmica, seguimiento del habla
en coro, respiracin, etc.). La combinacin de varias tcnicas facilita que la
expresin uida se vaya instaurando de forma ms rpida (ver recuadro 19).
t+VFHPT
Se introducen juegos en la terapia que ayuden al nio a entender conceptos
como fuerte-ojo, rpido-lento, etc. Por ejemplo, se pueden hacer juegos de
clasicaciones de animales o transportes que vayan ms rpidos o ms lentos.
De esta forma, entender la diferencia. Posteriormente se intenta que diferencie
los conceptos en relacin a actividades que podamos hacer ms lentas o ms
rpidas y nalmente se hace con el habla.

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134

Trastornos del habla y de la voz

RECUERDA CMO HABLAR


- Dar modelo al nio de habla lenta para que la imite.
- Repetir los errores del nio con habla uida, con lentitud y alargando.
- Reforzar de forma verbal y social la uidez y la utilizacin de las tcnicas.
Se refuerza, por ejemplo, si el nio repite uidamente lo que le hemos dicho o si
alarga espontneamente el comienzo de una palabra.
- Controlar la longitud y la complejidad del vocabulario y la sintaxis.
- Controlar el tipo de juego del nio, para que est adaptado a su nivel.
- La seleccin de actividades se hacen de modo que den lugar a conversacin.
- Se utilizan todas las estrategias que mejoran la uidez, as como no
interrumpir, no exigir que hable y proporcionar muchos silencios.
- Juegos usando metforas de actividades, deportes, etc. que vayan rpidolento, fuerte-suave.
Recuadro 18

Intervencin en el colegio
La intervencin en el colegio es una parte de la terapia que consiste en
establecer una comunicacin con el profesor del nio con el objetivo de darle
unas orientaciones sobre qu hacer cuando el nio presente problemas en el
habla.
Se le explica la importancia de mantener una actitud adecuada ante el
tartamudeo y los errores. Con respecto a la forma de hablar se dan indicaciones
similares que las que mantiene el terapeuta (hablar lento, dar tiempo al nio
para que conteste o realice preguntas, adaptar la comunicacin a sus dicultades,
etc.). Asimismo, se recomienda aceptar respuestas con una o pocas palabras. El
profesor tambin puede seleccionar situaciones relajadas para hablar con el
nio y facilitar la conversacin, evitando realizar muchas preguntas o exigencia
en la comunicacin.
Con respecto a los compaeros, generalmente en estas edades los problemas
del habla no suelen llamar la atencin de otros nios, ya que suelen pasar
desapercibidos entre las diferencias en el desarrollo lingstico que existen.

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135

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

3.2. Intervencin en escolares


El inicio de la escolaridad en primaria marca una diferencia con la etapa
anterior. El nio debe enfrentarse a cambios y a retos, adaptndose a nuevas
rutinas y exigencias en distintas reas (cognitiva, social, emocional). La
adaptacin del nio a estos cambios puede ser dicultosa y, en ocasiones,
puede inuir negativamente sobre la uidez.
A nivel social, los compaeros empiezan a adquirir una importancia que
antes no tenan. El profesor empieza a ser una gura signicativa para el nio
y ejerce una fuerte inuencia sobre su comportamiento y actitudes. Adems,
en primaria se empiezan a demandar otras aptitudes en el habla: deben
responder a preguntas, leer en voz alta o incluso hacer exposiciones delante
de los compaeros. Ante estos cambios, el problema de uidez se pone ms en
evidencia, lo que puede provocar burlas de los compaeros. Todo esto ejerce
una fuerte presin sobre el habla, el lenguaje y el comportamiento del nio. Si
el nio ya tartamudeaba antes, puede que en esta etapa su problema se agrave,
apareciendo bloqueos y signos de tensin y, en determinadas situaciones,
conductas de evitacin y temor a bloquearse. Por ello, el abordaje teraputico
en esta etapa debe ser ms especco y directo. No obstante, los padres y el
colegio seguirn siendo tambin una parte esencial del tratamiento.

Intervencin directa con el nio


La intervencin directa con el nio se puede empezar a realizar desde el
momento en que empieza a ser consciente de que tiene dicultades para hablar,
lo que, como vimos, ocurre entre los 6 y los 8 aos.
Antes de comenzar, es fundamental establecer una buena relacin con el
nio, mostrando una actitud de comprensin y empata hacia sus dicultades.
Adems debemos explicarle cules van a ser las metas tanto a corto como a
largo plazo, con el objetivo de ajustar las expectativas que el nio pueda tener,
de la misma forma que se hace con los padres. Para ello, es necesario motivarle
hacia el tratamiento pero siendo realistas.
Igualmente, se le explican el tipo de tcnicas que se van a utilizar y que l
debe aprender para hablar de una forma ms uida. Tambin se le comenta que
se le va a pedir que haga trabajo en casa, y que la responsabilidad de realizar
esas actividades va a recaer en l, aunque, por supuesto, el terapeuta y los
padres estarn ah para ayudarle.

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136

Trastornos del habla y de la voz

Debe quedarle claro que esas tcnicas y trucos que va a aprender los deber
poner en marcha en otros ambientes, en casa, el colegio, los amigos, etc. Para
esta prctica contar con el apoyo de su terapeuta que le ayudar a enfrentarse
a esas situaciones fuera de sesin.
t0CKFUJWPTEFMBUFSBQJBDPOFMOJP
1. Aprender el control de habla: para que el nio pueda entender cmo
corregir sus errores, en un principio debe conocer cmo se produce el habla
de forma asequible a su edad. Asimismo, debe aprender a detectar qu tipo
de errores comete y a qu se deben (tensin en distintas partes de los rganos
fonoarticuladores, rapidez en el habla, movimientos asociados, repetir la
frase anterior, etc.). Finalmente, se le proporcionan distintos trucos o
recursos para eliminar tales errores, se ensayan y entrenan en sesin hasta
que el chico domina el nuevo patrn de habla. Una de las formas ms fciles
de practicarlo es mediante la lectura simultnea de textos, que despus
puede generalizar fuera de la sesin.
TCNICAS DE CONTROL DE HABLA

tReduccin de la velocidad de habla.


tComienzo fcil: consiste en iniciar el habla con un comienzo suave y espiracin
estable.

tEstablecimiento de contactos articulatorios suaves: incide en realizar


movimientos articulatorios suaves y lentos.

tHabla rtmica: consiste en que el nio sincronice su habla siguiendo un ritmo


(por ejemplo, metrnomo).

tDisminucin de la longitud y la complejidad lingstica.


tCancelacin: cuando el tartamudo dice una palabra tartamudeada, para

intencionadamente e intenta decirla de nuevo y luego contina hablando.

tRelajacin local y general.


tControl de la respiracin.
Recuadro 19

2. Graduar las situaciones: en la evaluacin ya vimos que era importante


concretar con el nio en qu situaciones perciba ms o menos difcil hablar
uido. Esta jerarqua nos servir en la terapia para empezar a practicar las
tcnicas aprendidas, primero en situaciones que el nio perciba ms fciles
en la jerarqua y despus en las ms difciles, asegurndonos siempre que
el nio es capaz de enfrentarse con xito a una situacin antes de pasar

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137

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

a la siguiente. Es importante adems que estos ejercicios se lleven a cabo


relajadamente y controlando la tensin.
3. Control de la tensin: un problema que frecuentemente est asociado
a la tartamudez es la presencia de signos de ansiedad en situaciones de
comunicacin. Cuando aparecen signos fsicos de tensin (tensin muscular,
sudoracin, presin en el estmago, alteracin de la respiracin, etc.) es
importante ayudar al nio a controlarlo, puesto que sabemos que una
elevada tensin muscular repercute negativamente en el habla (Starkweather
y cols., 1990; Ham, 1990; Bloodstein, 1995). Si aparece una alteracin
de la respiracin como resultado de la ansiedad, tambin es importante
ensear cul es el mecanismo especco de la respiracin y cmo coordinar
adecuadamente.
Otro de los sntomas de ansiedad es la evitacin de situaciones de habla
o la propia evitacin del habla. Si se da este signo, debemos realizar una
intervencin enseando al nio recursos cognitivos para controlar estas
respuestas.
4. Reducir la anticipacin y pensamientos negativos: cuando el nio
ya tiene 7 u 8 aos, puede reexionar sobre sus dicultades y se puede
modicar el pensamiento negativo que tiene hacia su tartamudeo. El control
del pensamiento negativo antes de empezar a hablar facilita el inicio de la
expresin con menor tensin, lo cual aumenta la probabilidad de hablar
uido (Van Riper, 1982; Ham, 1990; Cooper y Cooper, 2003; Raming y
Bennet, 1997).
5. Ejercicios y habilidades de relacin social: tambin es conveniente
revisar el repertorio de habilidades sociales de estos nios. Debemos tener
en cuenta que para los escolares el aspecto social empieza a ser cada vez ms
importante.
Las habilidades sociales en la comunicacin se reeren a trabajar aspectos
como mantenimiento del contacto ocular, el respeto de los turnos de habla,
la orientacin corporal y otras ms avanzadas como la defensa de los propios
derechos, el afrontamiento de burlas, etc. Debido a su dicultad, puede
ocurrir que algunos nios con tartamudez no hayan adquirido algunas de
estas habilidades o no sean adecuadas, por lo que habr que trabajar con
ellos en esta direccin. Un aspecto importante a tratar suele ser el manejo de
burlas, puesto que suelen ser blanco de los insultos de otros nios.
6. Trasladar lo aprendido fuera de la sesin: cuando el nio ya puede
utilizar una nueva forma de hablar se plantea la necesidad de generalizar
esta nueva capacidad a situaciones naturales y reales. Para ello inicialmente
se pueden realizar situaciones de ensayo conductual o role playing en sesin

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138

Trastornos del habla y de la voz

imaginando la situacin real a la que el nio se va a enfrentar para facilitar


la extensin a otros mbitos.

Intervencin con los padres


El trabajo con los padres es similar al ya explicado en el apartado dedicado a
los preescolares (informacin y orientaciones sobre el tartamudeo, variabilidad
en situaciones difciles, inuencia del estrs, etc.). Adems, en nios mayores
hay que hacer hincapi en otros aspectos:
t"KVTUBSMBTFYQFDUBUJWBTEFMPTQBESFT
Es importante acordar con los padres expectativas acordes con la realidad,
esperar cambios graduales en la uidez y conseguir avances a corto y a largo
plazo. Adems, se les explica cmo valorar la evolucin del nio, distinguiendo
las mejoras en situaciones concretas, en funcin de los tipos de errores que el
nio presente y observando la reduccin de la intensidad y la frecuencia de los
mismos. Con respecto a la duracin del tratamiento, los padres deben tener
claro que este ser de larga duracin en la medida en que hayan ms factores
alterados, prolongndose como mnimo entre 9 meses y 1 ao.
t1SDUJDBEJBSJB
De la misma forma que en preescolares, adems de estas sesiones de
orientacin, se les propone a los padres la prctica diaria del nuevo modo de
habla en situaciones que el terapeuta les ir comentando y explicando.
t3FHJTUSPTEFDPOEVDUB
En este caso tambin deben registrar circunstancias en las que aparece el
tartamudeo, ya que nos ayudan a determinar las diferencias que muestra el
nio segn las situaciones, personas o temas de conversacin. De este modo
podemos establecer consecuencias adecuadas y se intentarn detectar actitudes y
conductas que inuyan negativamente en la uidez. Estas actitudes y conductas
pueden ser a nivel general o ms especcas del habla (ver recuadro 17).
t$SJUFSJPTEFBMUB
Con los padres de escolares se plantea tambin cules sern los criterios para
ir reduciendo el nmero de sesiones, puesto que en la tartamudez no se debe
suspender el tratamiento de forma brusca.
Para ello se les ensea a percibir cmo va cambiando la forma de tartamudear
del nio, cmo van disminuyendo el nivel de tensin muscular, la gravedad,

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139

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

la frecuencia y la intensidad de los errores. Adems, estos progresos se irn


generalizando a situaciones concretas, apareciendo ms frecuentemente un
habla uida. Otro indicador de mejora es que el nio no evite hablar y aumente
las ganas de comunicarse, as como la disminucin de la preocupacin por el
problema tanto en el nio como en los padres.

CASO: Luis, 10 aos. 5 Primaria


Los padres de Luis vienen a consulta por problemas de uidez que se han
agravado con el paso del tiempo. Luis es el mayor, su hermano tiene 8 aos.
No existen antecedentes mdicos de inters. Las pautas de desarrollo fueron
normales, excepto la lenta evolucin del lenguaje. A los dos aos y medio
empezaron a aparecer disuencias (repeticiones y prolongaciones), coincidiendo
con el embarazo de riesgo de la madre. A partir de ah el problema de habla se
mantuvo, aunque tena pocas mejores y peores. Al iniciar la escolaridad con 3
aos y medio, el problema se acenta. Deciden consultar con otro profesional y,
hasta la fecha, ha seguido en dos ocasiones tratamientos de 6 meses de duracin
cada uno, con escasa evolucin. Las relaciones familiares son buenas. Dicen que
es un poco distrado e impulsivo. Frente al habla, los padres le dicen que hable
ms despacio. La profesora dice que es comunicativo y que no evita hablar; se
relaciona bien con sus compaeros, aunque en alguna ocasin se ha quejado de
que se burlan de l por sus problemas de habla. ltimamente evita leer delante
de toda la clase. En la actualidad, Luis presenta repeticiones de fonemas, silabas,
a veces de palabras, y prolongaciones. Paralelamente a estos errores, aparece
tensin y movimientos en la cara y Luis utiliza algn recurso para mejorar su
dicultad: silabea y respira profundamente y hace fuerza. l es consciente de su
problema y quiere intentar un nuevo tratamiento. Como antecedentes familiares,
el padre tambin tartamudea de forma leve.
EVALUACION: Durante la evaluacin Luis se mostr colaborador y
participativo. En la conversacin, acaparaba toda la conversacin, no dejando
hablar al interlocutor. En el lenguaje espontneo, produjo una media de un
22% de disuencias con errores de repeticiones de fonemas, silabas y palabras,
prolongaciones al inicio de la palabra, pausas y bloqueos de sonidos. La casi
totalidad de los errores se situaron en el inicio de las palabras. Estos, se repitieron
en la lectura con mayor intensidad. Paralelamente, en su discurso apareci
tensin en la cara, la mandbula y el cuello, y sudoracin. El lenguaje receptivo,
expresivo y la lectura/escritura se valoraron dentro de lo esperable para su edad.

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140

Trastornos del habla y de la voz

TRATAMIENTO: en el caso de Luis se plante hacer un tipo de intervencin


directa y asesoramiento a padres y profesores. Luis aprendi diferentes trucos
para hablar uido y se le ense cmo ir practicndolos gradualmente en distintas
situaciones ordenadas segn su dicultad. Adems, se le ensearon tcnicas de
control de la tensin para ayudarle a enfrentarse a situaciones de habla en las que
se senta incmodo. Tambin se trabaj la mejora de su autoestima y autoconcepto
generales. Se decidi tambin indicarle formas adecuadas de responder ante las
burlas y mejorar su comunicacin con los dems. Con los padres se mantuvieron
sesiones peridicas en las que se les inform del problema de Luis y se les orient
sobre cmo favorecer su uidez, mejorando tanto aspectos de la comunicacin
como de la dinmica familiar. El colegio colabor en el tratamiento, ofreciendo
a Luis apoyo en las tareas que realizaba en sesin y trasladndolas al colegio
(permitir lectura lenta, exponer temas reducidos, responder a preguntas primero
cortas y despus ms largas) como generalizacin de la sesin y ayudndole con
las burlas. El tratamiento dur aproximadamente ao y medio y, a partir de ah,
en vista de la mejora, se decidi ir prolongando paulatinamente las sesiones.
Actualmente viene una vez al mes a una sesin de control. En cuanto a su
evolucin, es capaz de controlar el tartamudeo en la mayora de las situaciones,
en casa habla uido y en el colegio lee en voz alta e interviene en clase como los
dems. En la interaccin con los otros, es consciente de cmo debe responder
y respeta los turnos de habla de cada uno. Adems, ha conseguido controlar la
tensin que senta en algunas situaciones, aunque en alguna an se descontrola.
Asimismo, su autoestima y autoconcepto generales son ms positivos.

Intervencin con el colegio


Para el nio de primaria, el profesor es una referencia importante y es
necesario realizar una intervencin dirigida al ambiente escolar:
1. Facilitar una actitud adecuada frente al tartamudeo: explicar al profesor
qu es el tartamudeo y qu supone para el nio. Adems le indicaremos qu
debe hacer para mantener una actitud positiva ante el tartamudeo del nio y
ayudarle as a ser ms uido.
2. Forma de hablar del profesor: le indicaremos cmo hablar ms lento
y con una complejidad reducida facilitar que el nio hable de manera ms
uida. Asimismo, debe controlar cualquier aspecto que aada presin a la
comunicacin, como eliminar presin de tiempo, controlar la cantidad de
preguntas que se hacen en clase, etc.

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141

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

3. No dar recomendaciones: Es importante que el profesor entienda que


no debe dar recomendaciones al nio sobre cmo hablar. Por el contrario,
debe utilizar recursos como hablar ms lento, usar frases cortas, cantar, recitar,
etc., que ayuden al nio a hablar ms uido. Indicar actividades concretas
dentro del aula para todos los alumnos. Por otro lado, se le puede sugerir iniciar
al nio las primeras palabras de la frase en la lectura, por ejemplo, empieza
donde pone Este caballo, o que en la lectura o preguntas el nio sea de
los primeros en intervenir, para as eliminar la tensin que le pueda generar la
espera del turno.
4. Favorecer la participacin en las actividades del aula: el nio debe
participar dentro del aula como otro nio ms, aunque el profesor pueda
favorecer la realizacin de tareas que no estn relacionadas con el habla, en las
que el nio tenga xito y el grupo le pueda valorar. Por ejemplo, la realizacin
de un mural, dibujos, etc.
5. Graduar las intervenciones del nio: orientamos al profesor cmo graduar
las intervenciones y hacer que el nio vaya participando en situaciones ms
fciles, como por ejemplo, contestar con una palabra, a ms difciles, como
por ejemplo, hacer una pequea exposicin en un grupo reducido. Tambin
le podemos informar sobre qu actividades realizamos en sesin, en las que el
nio ya tiene uidez, y que las pueda trasladar a la clase.
6. Manejar las burlas: las burlas deben ser controladas por el profesor. En
nios mayores (de 7 u 8 aos en adelante) es frecuente que aparezcan burlas
hacia el nio por su forma de hablar. El profesor debe estar atento e intervenir
desde el principio en las situaciones en las que se desvalorice al nio. Para ello
el profesor puede inicialmente hablar fuera de clase con el nio que hace burla
y explicarle con una actitud amistosa pero contundente cmo inuye en el
nio que tiene una dicultad, y que observe como otros nios se abstienen de
insultarle por este motivo.

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142

Trastornos del habla y de la voz

RECOMENDACIONES PARA EL PROFESOR


1. Trate de actuar de la misma manera que cuando habla con uidez.
t1FSNBOF[DBDBMNBEPZFTDVDIFMPRVFFMOJPMFFTUEJDJFOEP
t5SBUFEFNPTUSBSRVFMFHVTUBIBCMBSDPOMFMMB
t4JQBSFDFFTUBSQBSUJDVMBSNFOUFFNPDJPOBEPPBQSFTVSBEP TVHFSJNPTRVF
responda, Tengo tiempo, dime lo que quieres decir.
2. Si el habla del nio parece ser ms uida en ciertos das pero menos en otos,
permita que participe ms en la clase en los das que tiene menos disuencias.
3. Si no est seguro de si debe exigir que el nio que tartamudea realice
exposiciones orales, hable en privado con l/ella.
4. Cuando el nio est pasando por un periodo de disuencias, trate de
proporcionarle actividades en las que pueda tener xito hablando. Promueva
tareas tales como hablar en coro, cantar, recitar poemas, hablar usando un ritmo
determinado o actuar con tteres, etc.
5. Para aumentar la uidez del nio durante actividades de una leccin en
grupo, empiece la leccin hablando junto con el nio.
6. Evite discusiones que se reeran a sus dicultades en el habla en su presencia.
Sin embargo, si l introduce el tema, muestre empata y trate de asegurarle que,
de vez en cuando, todas las personas tienen dicultades cuando hablan.
7. Trate de evitar la palabra tartamudeo para describir el habla del nio, use
palabras que demuestren que usted reconoce esas dicultades, como se atasca
repite, habla con mucho esfuerzo, vacila, etc.
8. Despus de escuchar una expresin que no sea uida, puede repetirle al
nio lo que hubiera querido decir. As el nio se olvidar de sus disuencias,
hacindole ver que su mensaje ha llegado.
9. Tenga cuidado de no transmitir sensacin de tensin o agobio cuando el
nio le est hablando. Evite hablar de forma muy rpida, hablando pausado con
calma y realizando pausas que hagan que el ritmo de la interaccin sea lento.
10. Hable con franqueza con el nio acerca de su tartamudeo si l desea
hacerlo, pero no lo convierta en un asunto de gran importancia.
11. Un nio desarrolla su actitud respecto al habla cuando observa a otros.
Intente provocar situaciones de habla en las que el nio tenga xito. Por ejemplo,
leyendo dos o ms nios a la vez, contestando a preguntas cortas, recitando.
12. Trate de eliminar cualquier estigma que est ligado al tartamudeo y que
podra afectar al nio/a. Para lograrlo, puede ser positivo darle modelo de una
simulacin de un tartamudeo fcil, sin tensin, con el objetivo de que el nio
se d cuenta de que todas las personas pueden equivocarse o tener episodios de
poca uidez.

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Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

13. Reconozca que el nio se puede frustrar si siente que su habla no es muy
uida. Trate de darle estrategias para manejar esta frustracin, como hacer que
intervenga en situaciones que para l pueden ser fciles.
14. Los maestros deben intervenir si otros alumnos se burlan o si molestan
al nio porque tiene disuencias. Si el estudiante que tiene disuencias est
ausente, use las siguientes estrategias en su clase:
t%FVOBNBOFSBQBDJFOUFZDMBSBFYQMJRVFRVFCVSMBSTFEFBMHVJFOFTNBMP
y demuestra falta de respeto.
t)BCMFEFRVFUPEBTMBTQFSTPOBTUJFOFOBMHVOBTDPTBTRVFIBDFOCJFOZ
otras que no hacen tan bien.
t&YQMJRVFRVFBWFDFTFMOJPRVFUBSUBNVEFBTFFRVJWPDBDVBOEPIBCMBZ
que eso no es ninguna razn para burlarse de l.
t4JDPOUJOVBMBCVSMB TFSOFDFTBSJPRVFFMUFSBQFVUBEFMOJPIBCMFEFFTUP
con los compaeros de clase.

Recuadro 20. Adaptado de Ramig If Your Child Stutters: A Guide for Parents.
Stuttering Foundation Publication No. 11

Glosario
Bloqueos: error en el habla que se produce como consecuencia de una presin
o tensin muscular al soltar el ujo de aire.
Condicionamiento clsico: proceso de aprendizaje mediante el cual se
asocia un estmulo que acarrea signicado con un estmulo neutro que no
tena signicado antes del condicionamiento. Por ejemplo, en el experimento
de Pavlov, la campana en un principio era un estmulo neutro pero se lo
condicion a la aparicin de la comida, bastando la aparicin del sonido de la
campana para que el perro salivara.
Fluidez: mantenimiento de un ujo suave y seguido al emitir palabras y
frases.
Habla: en relacin a la uidez, es la capacidad de mantener la uidez cuando
una persona habla.
Incidencia: frecuencia con la que ocurre una circunstancia particular.

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Trastornos del habla y de la voz

Prevalencia: medida de la extensin de una conducta o circunstancia en una


poblacin.
Pronstico: resultado que se espera de una enfermedad o patologa, su duracin
y las probabilidades de recuperacin de sta.
Refuerzo: en la tcnica empleada para el condicionamiento (reforzamiento),
supone la administracin de alguna consecuencia positiva que sigue a un
comportamiento.
Remisin espontnea: mejora o cura inesperada de una patologa que
normalmente sigue otro curso clnico. El trmino remisin espontnea se usa
frecuentemente en casos de enfermedades crnicas o graves que mejoran sin
causa conocida.
Respuestas de evitacin: se realiza una respuesta de evitacin cuando la
persona quiere evitar una situacin que teme, eliminando as una consecuencia
negativa.
Temperamento: diferencias innatas que hay entre las personas en trminos de
emociones, actividades y dominio de s mismas. El temperamento se origina en
los genes pero tambin tiene inuencia el tipo de crianza sobre l.

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145

Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil

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Editorial UOC

147

Alteraciones de la voz en la infancia

Captulo IV
Alteraciones de la voz en la infancia
Josep M. Vila-Rovira

1. La voz y la infancia
Nuestra vida est enmarcada por la voz. Nacemos con un llanto y morimos
en un suspiro. En la comunicacin oral, la voz es el apoyo fsico que transmite
nuestros mensajes. Sin la voz, o con una voz que no tenga la potencia y la
claridad necesarias, la comunicacin se hace difcil o, a veces, imposible.
Pero la voz tambin es una seal de identidad. Nos reconocen por la voz; los
otros saben quin somos y tambin cmo estamos. La voz dice muchas cosas
de nosotros. Nos omos mucho ms de lo que nos vemos. Nuestra voz nos
acompaa siempre y, a pesar de que no siempre la reconocemos cuando la
escuchamos grabada, es una de nuestras marcas de identidad.

La voz evoluciona con la edad


La voz que hoy tenemos no siempre ha sido la misma. La voz evoluciona
con la edad. El sistema fonador y articulatorio del beb evoluciona desde su
funcin estricta de supervivencia (para la succin, la deglucin, la respiracin,
etc.) hasta las funciones comunicativas. El llanto del beb es muy agudo; oscila
entre los 440 y los 500 Hz; presenta un timbre muy sonoro, con un refuerzo
armnico que se sita sobre los 3.000 Hz, y una fuerte intensidad, de unos
90 dB. Todo ello permite que el llanto del beb sea un magnco sistema de
aviso para la madre, que lo oye a pesar de que haya ruido ambiental o que la
habitacin del pequeo est a bastantes metros de donde ella se encuentra.
Algunos autores reconocen hasta cuatro tipos de llanto del beb, con
caractersticas acsticas diferenciadas y con valor comunicativo. Ms adelante,
se diversican los sonidos y se empiezan a usar como llamamientos y con

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148

Trastornos del habla y de la voz

intencionalidad sobre las acciones del otro. Se inician el lenguaje y el juego


vocales.
Las primeras producciones reconocidas como palabras llegarn alrededor
del ao de vida. stas son vehculo para la expresin ms que para la
denominacin y cargan su signicado emocional en la voz. La voz es todava el
canal comunicativo del nio, junto con la expresin facial, la tensin general
del cuerpo o el ritmo respiratorio. Las palabras se irn relacionando entre ellas
y los signicantes, y a los dos aos ganarn poder denotativo. La voz pasar
a un segundo plano comunicativo aunque la entonacin har la suplencia de
una sintaxis no desarrollada. Esta funcin de apoyo sintctico se conserva en
el habla espontnea de los adultos.
La escolaridad de muchos nios se inicia hacia los tres aos y su horizonte
de relaciones personales se abre hacia personas que no son del entorno familiar
y aparecen entonces muchas relaciones entre iguales. La voz se empieza
a presentar como manifestacin de los estados de nimo y tambin de la
posicin relativa en el grupo. El nio construye su personalidad y la voz es
la manifestacin externa de esta personalidad. Es habitual, en estas edades,
encontrar un cierto nivel de sobreesfuerzo comunicativo. El nio tiene mucha
informacin a transmitir con nuevas marcas contextuales cuando todava no
domina todos los recursos expresivos del lenguaje. El entorno es ruidoso y
exige una cierta potencia vocal para ser escuchado y comprendido. Hay una
dura competencia vocal. Hemos observado que la intensidad mediana de la
voz de los nios es 6 dB superior a la de los adultos.

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149

Alteraciones de la voz en la infancia

Nios
Nias

Edad en aos

Grco 1. Evolucin de la frecuencia fundamental de la voz

La voz del nio va descendiendo progresivamente su tono fundamental.


De los 400-450 Hz del llanto a los 320 Hz hacia los tres aos, a los 280 Hz de
los seis, y a los 270 Hz a partir de los siete aos hasta la pubertad cuando se
produce la muda vocal y la diferenciacin frecuencial de las voces masculinas y
femeninas. En la infancia, las voces de nios y nias no se diferencian tanto por
la altura tonal como por la riqueza tmbrica y el uso de diferentes intensidades.
Los nios acostumbran a hablar con una voz ms intensa que las nias, que
presentan un refuerzo armnico ms agudo.
Cmo se puede ver en el grco 1, hasta los cinco o seis aos, la voz de
los nios y las nias va volvindose algo ms grave y tienen la misma altura.
Ser hacia los siete aos que la voz de los nios se hace ms grave que la de
las nias. Esta diferencia se hace completamente maniesta en la pubertad. En
aquel momento de cambio hormonal, fsico y psicolgico, la voz tambin hace
un giro espectacular. Los chicos bajan su voz una octava, pasan de hablar en
la zona del La de la segunda octava a hacerlo en el La de la primera. Las chicas
tambin agravan su voz pero slo en un intervalo de tercera. Este proceso del
cambio de voz tiene una duracin muy variable y en algunos chicos es vivido
de manera un poco angustiosa. El miedo al hecho que salgan gallos o a no

Editorial UOC

150

Trastornos del habla y de la voz

saber si saldr voz de hombre o de nio puede hacer que algunos chicos eviten
la conversacin en las situaciones ms comprometidas.
Factores que inciden en la evolucin de la voz
El proceso de maduracin neurolgica y cerebral
El desarrollo corporal
El desarrollo psicomotor
La evolucin psicolgica
Las necesidades de relacin y comunicacin
El desarrollo del lenguaje (fontico y morfosintctico)
El progresivo dominio de las funciones del lenguaje
Los procesos de aprendizaje

2. Trastornos de la voz en la infancia


A veces encontramos personas que siempre tienen la voz enronquecida o
que hablan muy ojo, con mucho aire, como cuchicheando. Seguro que todos
conocis maestros que os dicen que al nal de la semana laboral no tienen voz
o que los han operado de una u otra lesin de las cuerdas vocales. Tambin hay
nios y nias que tienen una voz peculiar. Voces que rascan, que parece que se
ahogan, que no las omos. Podemos armar que son voces enfermas.
La voz se produce por la coordinacin de diferentes estructuras de nuestro
cuerpo. Esta coordinacin no siempre funciona ecazmente y el producto
sonoro, la voz, no tiene las caractersticas que nos gustara que tuviera. La voz
puede estropearse por el mal uso o por el abuso y tambin por ciertas anomalas
de las cuerdas vocales. Podemos nacer con pequeas alteraciones de las cuerdas
vocales o bien generar lesiones en ellas por el uso poco adecuado de la voz.
Los nios y las nias tambin pueden sufrir alteraciones de la voz. A pesar
de que la laringe en la infancia presentan unas caractersticas diferentes y que
la mayora de nios y nias gritan con fuerza en sus ratos de recreo, algunos
tienen voces diferentes y en algunos casos existen lesiones en los pliegues
vocales.
Entendemos la disfona como la alteracin de las calidades acsticas de la
voz. Se trata de un fenmeno relativo porque las mismas alteraciones pueden ser
vividas como incapacitantes o no en funcin de las expectativas y necesidades
vocales de cada individuo. Normalmente las disfonas que presentan los nios
son de corta duracin y los padres las asocian con facilidad a estados gripales
o resfriados o bien a excesos vocales en estas, prcticas deportivas o estancias

Editorial UOC

151

Alteraciones de la voz en la infancia

fuera de casa, como colonias escolares o campamentos de verano. Los padres


no consideran estas alteraciones de la voz un motivo suciente para la consulta
al mdico pediatra.
La disfona infantil no es un fenmeno fcilmente observable de manera
objetiva por los padres ni, a veces, por parte de los mdicos pediatras. Los
padres se acostumbran a ciertas caractersticas de la voz de sus hijos y no las
consideran una alteracin, fuera de los estndares. El propio nio no valora
de manera negativa las caractersticas de su voz. Incluso al contrario, el nio
identica la voz afnica con el xito en una competicin deportiva o con
haber disfrutado mucho en una salida de recreo. Quedarse afnico puede llegar
a verse como un valor positivo.
Frases de los padres cuando piden consulta mdica o logopdica por la voz de
sus hijos
Mi hijo hace mucho esfuerzo para hablar.
A mi hijo no le sale la voz fuerte, no sabe gritar.
Mi hijo siempre habla muy fuerte.
La maestra de msica nos ha dicho que el nio no llega a las notas.
La maestra de msica nos dice que al nio se le escapa el aire cuando canta.

Entendemos la disfona como la alteracin de las calidades acsticas de


la voz. Sea por la frecuencia, la intensidad, el timbre o la duracin o varias
combinaciones de estas cualidades, una modicacin signicativa de los
valores respecto a los estndares puede ser vivida por el sujeto como una
alteracin. Queremos insistir en la relatividad del concepto de la disfona,
pues las mismas manifestaciones vocales desviadas de la norma pueden ser
entendidas como patolgicas o no serlo. Para un nio con intereses musicales,
no conseguir las notas agudas de las lecciones de solfeo puede ser vivido como
incapacitante y no serlo para otro nio con las mismas limitaciones pero con
otras expectativas y necesidades vocales. As, la disfona infantil la entendemos
desde esta cudruple orientacin: acstica, gestual y de confort, lesional y de
ecacia comunicativa.
No es fcil cuanticar cuntos nios presentan manifestaciones de la
disfona. Conocemos referencias de prevalencia que nos informan que entre el
10 y el 40% de los nios presentan alteraciones en la voz. El abanico puede ser
muy amplio segn si se tienen en cuenta slo los nios que presentan lesiones
en la laringe o si se contabilizan tambin problemas de voz sin diagnstico de
lesiones en las cuerdas vocales.
El objetivo de este texto no es la descripcin clnica de las lesiones larngeas
ms habituales que afectan la voz de los nios, pero debemos distinguir entre

Editorial UOC

152

Trastornos del habla y de la voz

las lesiones de tipo congnito y las que son adquiridas; tambin podemos
diferenciar las lesiones en las que se puede suponer un factor funcional
importante y otras cuya causa no reside en el hecho de hablar de una manera
o de otra.
Alteraciones larngeas en nios
Ndulos larngeos

Pseudoquiste seroso

Edemas fusiformes

Quiste por retencin

Plipo larngeo

Quistes epidermoides y sulcus glotidis

Estras o surcos anchos

Sinequias

En el cuadro siguiente podemos observar la distribucin de las alteraciones


de la voz en nios segn Cornut (1998) y Arias (2005). En l se observa un
predominio de las lesiones adquiridas sobre las congnitas. Entre las primeras,
Arias destaca una mayor presencia de edemas fusiformes que de ndulos.
Distribucin de lesiones larngeas en nios
G. Cornut

C. Arias

Disfona disfuncional sin lesin

1.4%

0.7%

Disfona disfuncional con lesin

68.9%

55.3%

Lesiones congnitas

27.4%

41.2%

Quistes por retencin mucosa

2.2%

2.1%

Otros

0.7%

Estos autores nos informan de la diferente distribucin de la patologa vocal


segn la edad. Presentan un mayor nmero de consultas en la franja de los 8 a
10 aos, un 44%, frente al 27% y 29% de las franjas de edad anterior y posterior.
Destaca tambin que en las dos primeras franjas de edad, la prevalencia es
mayor en nios, mientras que a partir de los 12 aos se iguala la tasa por sexos
y se inicia la mayor prevalencia de lesiones vocales en el sexo femenino, propia
de la edad adulta.
Es importante que los profesionales que trabajan en la escuela conozcan
los factores que participan en la aparicin de las alteraciones de la voz para

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153

Alteraciones de la voz en la infancia

as poder intervenir preventivamente. La voz es un fenmeno complejo.


No podemos hacer un anlisis simplista de la disfona infantil, limitndola
exclusivamente a la consecuencia de un mal hbito. En el grco siguiente
podemos conocer algunos de los factores que participan en la aparicin de la
disfona en los nios y nias.

3. Exploracin y diagnstico de la disfona infantil


Cuando la voz enferma hay que hacer algo. La voz es la herramienta de
comunicacin y manifestacin del ser, as que no podemos dejar que se dae
y que no pueda cumplir sus funciones satisfactoriamente. Si observamos que
un nio presenta una voz diferente, hay que pedir ayuda a los profesionales
de la salud especializados. Es necesario pedir una valoracin mdica del
otorrinolaringlogo o del mdico foniatra y, si hace falta, realizar el trabajo
reeducador del logopeda especializado en trastornos de la voz. El diagnstico
mdico tendr en cuenta la evolucin del nio, valorar la calidad y
caractersticas de su voz y explorar su laringe con varios aparatos. Se trata,
normalmente, de una exploracin poco molesta pero en algunos casos, en
nios ms pequeos de seis o siete aos, puede ser difcil.

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154

Trastornos del habla y de la voz

La exploracin y evaluacin de la voz son procesos complejos con los


cuales se llega al establecimiento de un diagnstico. El diagnstico lesional se
establece con el uso de tcnicas de exploracin invasiva que son competencia
exclusiva de los mdicos citados. El trabajo cooperativo permitir establecer el
diagnstico vocal, puesto que no es suciente la identicacin de la lesin o
la constatacin de unas desviaciones de la calidad vocal. El diagnstico vocal
se tiene que entender como un proceso multifuente y multiforma. Diferentes
profesionales, con miradas complementarias y con el contraste y la subjetividad
del paciente y el entorno con el que interacciona, permitirn el establecimiento
del diagnstico vocal en su complejidad y globalidad.
Elementos que conforman una exploracin de las alteraciones de la voz
infantil
Historia clnica
t"QBSJDJOZFWPMVDJOEFMUSBTUPSOP
t"OUFDFEFOUFTGBNJMJBSFTZQFSTPOBMFT
t4BMVEHFOFSBM
t%FUFDDJOEFMUSBTUPSOP
t3JUNPEFWJEBDPUJEJBOP
t"DUJWJEBEFTFTDPMBSFTZFYUSBFTDPMBSFT
t6TPTEFMBWP[ IBCMBEB DBOUBEB HSJUPT

t7BMPSBDJOTVCKFUJWBEFMIOEJDBQWPDBM
t&WPMVDJOQTJDPNPUSJ[ MJOHTUJDBZFTDPMBS
t)CJUPTEFIJHJFOF

Exploracin del gesto general y vocal


t1PTUVSBDPSQPSBM WFSUJDBMJEBEZFKFT

t.PWJNJFOUPZnFYJCJMJEBE
t3FTQJSBDJO
t.PWJMJEBEPSPGBDJBM
Valoracin acstica de la voz
t*OUFOTJEBE NOJNB DPOWFSTBDJPOBMZNYJNBSBOHP

t'SFDVFODJB NOJNB NYJNBZFTQPOUOFBSBOHP

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155

Alteraciones de la voz en la infancia

t'POFUPHSBNB HSmDPRVFSFMBDJPOBMBJOUFOTJEBEZMBGSFDVFODJB

t7BMPSBDJOEFMBFOUPOBDJO
t7BMPSBDJOEFMSJUNPZnVJEF[EFMIBCMB
t7BMPSBDJOQFSDFQUJWBEFMUJNCSFEFMBWP[ (3#"4

t.FEJEBTBFSPEJONJDBT UJFNQPNYJNPEFGPOBDJO EFFYQJSBDJO

t7BMPSFTOVNSJDPTPCUFOJEPTDPOTPGUXBSFEFBOMJTJTBDTUJDP

Exploracin mdica instrumental


t1SVFCBTEFJNBHFOMBSOHFBQBSBFMEJBHOTUJDPMFTJPOBM WJEFPMBSJOHPFTUSPCPTDPQJB 
preferiblemente)
t7BMPSBDJOEFMBmTJPMPHBEFMBGPOBDJO
t7BMPSBDJOEFMPTBTQFDUPTPSHOJDPTRVFJOnVZFOFOMBWP[

Informaciones de otros profesionales


t.BFTUSPT
t.BFTUSPTEFNTJDB
t1TJDMPHPT

4. Caractersticas del tratamiento logopdico de la disfona


infantil
Existen varias opciones teraputicas en el abordaje de la disfona infantil,
que van desde la simple supervisin o seguimiento por parte del mdico hasta
la ciruga larngea. Podemos optar tambin por el trabajo de orientacin a
los padres, la intervencin logopdica, la orientacin a profesores de msica,
el trabajo psicomotriz, la psicoterapia o los tratamientos farmacolgicos. El
mdico foniatra tendr que analizar los factores de edad, motivacin del nio
y de los padres, las necesidades vocales del paciente, la severidad de la disfona,
el tipo de lesin presente y el conjunto del comportamiento vocal para indicar
el tipo, intensidad y secuencia de los tratamientos a aplicar. En la mayora de
los casos ser indicado ms de un abordaje teraputico.

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156

Trastornos del habla y de la voz

Conducta a seguir ante una disfona


Realizar un diagnstico precoz, preciso e interdisciplinar.
Establecer la relacin entre lesin, calidad de voz, necesidades vocales y evolucin
general del nio.
Plantear un tratamiento multiprofesional: mdico, farmacolgico, quirrgico,
rehabilitador, integrado en la cotidianidad.
Necesidad de motivacin y compromiso para un buen abordaje teraputico.

El logopeda acostumbra a ser el profesional que aporta un tratamiento de


mayor duracin y es quien conoce ms a fondo las peculiaridades del nio
y los factores cotidianos de uso de la voz. Por este motivo la comunicacin
entre el logopeda y el mdico foniatra tiene que ser muy uida y completa.
El logopeda con sus valoraciones peridicas conoce los ritmos y evolucin
de la voz y puede comprender de qu manera el nio est integrando los
conocimientos y cambios de hbitos que el tratamiento supone. Por otro lado,
el logopeda puede incidir en la adquisicin de comportamientos y actitudes
en la familia que puedan ser favorables para la comunicacin y, por lo tanto,
favorables a la evolucin de la voz del nio. Slo desde una visin compleja
e interdisciplinaria se puede asegurar un abordaje completo y efectivo de la
disfona infantil.
La manera de abordar el tratamiento logopdico con nios determina el
xito de este tratamiento. El objetivo de la reeducacin vocal es establecer o
restablecer el equilibrio del gesto vocal siolgico en s mismo y en relacin
a la imagen vocal deseada, con la reduccin o disminucin de las lesiones
larngeas. Este objetivo se materializa en una propuesta de tratamiento que
se organiza en sesiones de trabajo que tienen que ser ecaces, formativas,
persuasivas, activas y amenas. El tratamiento logopdico tiene que estar basado
en la comunicacin (no en la repeticin mecnica de ejercicios), debe tener
en cuenta el conjunto de sistemas en los que el nio se relaciona, adaptarse a
los diferentes momentos de la vida y evolucin del nio y, nalmente, debe
observar el fenmeno vocal en el conjunto de la vida del nio y su entorno.
Los logopedas entienden que el progreso en la reeducacin de la voz se
construye por los xitos que animan a progresar y consolidan las conductas
vocales que consideramos beneciosas. Un abordaje de la disfona no se puede
plantear desde la prohibicin y castigo sino desde el estmulo y la bsqueda de
modelos vocales saludables. Tenemos que recordar que la voz tiene un valor
simblico muy importante en la constitucin de las personas y su modicacin
en el curso de una intervencin logopdica implica algunos efectos en
la autoimagen del paciente y en su crculo relacional. En algunos casos, la

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157

Alteraciones de la voz en la infancia

modicacin de la voz es un proceso en el que el nio o su entorno presentan


resistencias. Hay que ayudar al nio a ver los benecios comunicativos y de
autoimagen que el proceso de reeducacin de la voz comporta. Para favorecer
el logro de los objetivos del tratamiento, la relacin entre el logopeda y el nio
tiene que ser una relacin saludable.
Caractersticas de la relacin entre el nio y su logopeda
El tratamiento, en grupo o individual, tiene que ser personalizado.
Relacin basada en la conanza mutua.
El nio y su familia deben conar en la efectividad del tratamiento.
El nio y su familia deben comprometerse con el seguimiento de las propuestas del
logopeda.
El logopeda debe ofrecer una actitud acogedora.
El logopeda debe ser exible para adaptar los ejercicios y los ritmos de trabajo a
cada nio.
El logopeda puede ser modelo de los xitos y de los errores.
El terapeuta se tiene que adaptar a la personalidad del paciente, a su nivel de
lenguaje, los temas de conversacin, etc.
El terapeuta tiene que ser respetuoso con el pudor del paciente.
El logopeda debe reconocer sus limitaciones y pedir ayuda y apoyo a colegas ms
expertos.

En algunos casos el logopeda detecta que las dicultades para modicar los
esquemas corporales y vocales son importantes, que los adelantos son limitados
y que estas dicultades se relacionan con aspectos ligados a la psicologa del
nio. Hemos identicado cuatro tipologas de comportamiento que, en casos
severos, pueden dicultar mucho el avance del tratamiento logopdico y que
justican un abordaje interdisciplinario: el nio inmaduro o regresivo, el nio
fbico, el nio obsesivo y el nio depresivo.
La nalizacin de un tratamiento es un acuerdo que se produce cuando
todos entendemos que las necesidades han sido satisfechas o cuando creemos
que seguir manteniendo la relacin teraputica tiene una relacin costebenecio inadecuada. Es necesario que de vez en cuando el logopeda, el nio
y su familia, con la ayuda del mdico, revisen la idoneidad del tratamiento. El
tratamiento logopdico no tiene que ser un proceso sin nal.

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158

Trastornos del habla y de la voz

5. reas de intervencin logopdica


El tratamiento logopdico para la disfona infantil acta sobre diferentes
mbitos del hecho vocal. Mediante ejercicios de conciencia y dominio del
cuerpo y de la voz, se darn ms recursos expresivos al nio y se favorecer la
mejora de la voz y la desaparicin, si es posible, de las lesiones.
Podemos diferenciar diferentes reas de actividad: escucha, gesto, expresin
vocal y conciencia vocal.

5.1. La escucha
Podemos armar que las caractersticas de la voz dependen, en parte, de las
caractersticas de la audicin. La agudeza y entrenamiento auditivo permiten
un control de la propia voz y el descubrimiento de matices en las voces
propias y ajenas. Aumentar la capacidad de diferenciar, categorizar, etiquetar
y reproducir diferentes tipos de voces permite una mejora en el control de la
propia voz y constituye una de las bases del tratamiento logopdico en los
trastornos vocales.
Trabajo de escucha
Escucha de la voz propia y la de los familiares
Escucha de las voces de personajes televisivos
Escucha de ruidos ambientales, de sonidos cotidianos
Escucha de los gritos de animales
Escucha de instrumentos musicales

5.2. El gesto vocal


El cuerpo es el ejecutor de la voz y el nio tiene que tomar conciencia del
nivel de trabajo de los diferentes grupos musculares que participan en la voz. La
estrategia bsica para la toma de conciencia es la observacin de la propiocepcin.
Para ajustar el nivel de trabajo proponemos actuar de manera global o sobre
una zona del cuerpo pero sin explicitar al nio que trabajaremos esta zona.
Intentaremos recurrir a imgenes globales (personajes, gestos o actitudes) para
incidir en zonas concretas. En muchos manuales se da gran importancia a la
prctica sistemtica de la relajacin. Entendemos que los planteamientos de

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159

Alteraciones de la voz en la infancia

la relajacin segmentaria o local son ms interesantes que los globales por la


mayor facilidad de ponerlos en marcha y sobre todo porque promueven la
toma de conciencia del tono muscular y del esfuerzo motor para una accin.
Trabajo del gesto
Conciencia del esfuerzo corporal en la voz
Relajacin
Respiracin
Esquema corporal
Trabajo del ritmo
Flexibilizacin de las zonas bucofonadoras

La respiracin es uno de los elementos necesarios para la produccin vocal


y hemos podido constatar en muchos protocolos de rehabilitacin de la voz
que se dedican importantes esfuerzos a mejorarla. Nosotros proponemos un
trabajo sobre la respiracin pero evitando que la atencin se centre en ella. La
actividad exible de la zona plvica acostumbra a favorecer la aparicin de una
respiracin abdomino-diafragmtica.
La accin sobre el maxilar, la lengua, los labios y mejillas se basar en la
investigacin de la posicin ms estable y en la mejora de la precisin y el
tono ms adecuados a los movimientos. La musculatura facial es uno de los
apoyos para la expresin no verbal y juega tambin un papel importante en
la articulacin de la palabra, y su tonicidad y adaptabilidad inuye de manera
directa e indirecta en el timbre de la voz.

5.3. La expresin vocal


La voz del nio disfnico es el objeto central de nuestro trabajo logopdico.
Desde diferentes ngulos pero, en denitiva, para la mejora de la voz y de sus
cualidades: intensidad, tono, timbre y duracin. La educacin de la voz tiene
que pasar por la experiencia de generar voz y hacerlo de manera guiada pero
con afn exploratorio y de descubrimiento de un mismo.

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160

Trastornos del habla y de la voz

Trabajo de la expresin vocal


Entrenamiento de las cualidades de la voz (intensidad, tono, timbre y duracin)
Jugar con la voz
Imitaciones vocales
Creacin de personajes vocales y corporales
Aprender a gritar
Recuperar el placer de la voz

El logopeda tiene que controlar a qu frecuencia se emite la voz y por eso


el recurso ms simple es la escala musical. Entendemos que el uso de la voz
cantada en la reeducacin y rehabilitacin de la voz es indispensable. La voz
cantada permite un mejor control de las frecuencias e implica una actividad
neurolgica y muscular superior a la de la voz hablada. El fenmeno de la
resonancia precisa de la disponibilidad y gestin de espacios areos para
que se produzca. Forma parte del trabajo muscular poner a disposicin de la
produccin vocal el mximo de posibilidades de construccin de espacios de
resonancia en cuanto a volumen y dureza de las paredes.

5.4. La conciencia vocal


Todas las estrategias y recursos propuestos no tienen ningn sentido si no
se integran nalmente en la mejora de las capacidades comunicativas del nio
disfnico. A pesar de que la demanda explcita est centrada en la voz o incluso
en una lesin larngea, el logopeda tiene que entender la situacin como una
posibilidad de ayudar a un ser humano a comunicarse mejor y, por lo tanto,
a mejorar las relaciones de esta persona con el mundo. El nio tiene que
encontrar la voz que lo represente y con la que pueda conseguir sus objetivos
comunicativos. Proponemos al nio que juegue con los mensajes de la voz
para darse cuenta de lo que su voz dice. Que sea capaz de usar la voz para
expresar sus estados de nimo y sus intenciones comunicativas.
Finalmente, tenemos que expresar un ltimo objetivo del abordaje
logopdico de la disfona infantil: recuperar el placer de la voz. La voz humana
es el instrumento de creacin de belleza ms maravilloso del que disponemos
los humanos.

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161

Alteraciones de la voz en la infancia

6. Orientaciones para la escuela


La disfona infantil es un trastorno que podemos prevenir. Podemos llevar
a cabo esta prevencin desde la deteccin precoz y tambin con la promocin
de hbitos y comportamientos saludables. Los profesionales del mbito escolar
pueden ayudar tanto a evitar la aparicin de la disfona como a disminuir el
grado de handicap que genera.
Aspectos que previenen la disfona en los nios
Deteccin precoz
Relacin interpersonal y comunicacin sanas
Higiene corporal y vocal
Flexibilidad y postura adecuadas
Entrenamiento auditivo
Uso adecuado de la voz hablada
Uso adecuado de la voz cantada

6.1. Deteccin precoz


Cmo ya hemos sealado, los familiares y educadores acostumbran a ser
los que detectan la disfona en el nio, pero no todos los maestros se plantean
una observacin sistemtica de la voz, y muchos padres se acomodan a la voz
de su hijo y no la entienden como alterada. Por este motivo, las actuaciones de
observacin sistemtica de la voz de los nios en el entorno escolar por parte
de personal cualicado, permitira la deteccin precoz de algunos casos de
disfona infantil. Probablemente los logopedas adscritos a los centros docentes,
a pesar de no estar normalmente dedicados a las alteraciones de la voz, podran
realizar estas tareas de criba sistemtica con la simple observacin de la calidad
vocal en voz hablada y cantada a la edad de seis, ocho y diez aos. Los mdicos
pediatras tambin podran ser agentes preventivos si en sus controles peridicos
de salud incorporaran alguna informacin y alguna observacin sobre la voz
de los nios y activaran un proceso de derivacin al otorrinolaringlogo o
foniatra.
Cmo ya hemos indicado anteriormente, es muy frecuente que la deteccin
de la disfona de un nio se produzca en la escuela. El tutor o los especialistas
de msica observan, en comparacin con el resto del grupo, que la voz de uno
de los alumnos es particular. Normalmente se observan las dicultades para

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162

Trastornos del habla y de la voz

orlos, para llegar a las notas agudas de una cancin o incluso el gesto forzado
alrededor del cuello para hablar o cantar.
En las diferentes conversaciones con la familia, el maestro tiene que informar
de esta observacin, y si la recepcin por parte de los padres es buena, el
maestro acostumbra a recomendar una visita a un mdico otorrinolaringlogo
o foniatra. Despus del diagnstico e identicada la causa de la alteracin
vocal, los padres suelen informar el maestro y comentan de qu manera la
escuela puede contribuir a la mejora de la voz del alumno.

6.2. Relacin interpersonal y comunicacin sanas


Hemos comentado anteriormente que la voz es el apoyo de la comunicacin
oral y que ella misma es tambin mensaje. La familia y la escuela pueden ayudar
a que los usos de la voz en el nio sean lo ms saludables posibles. El contexto
permite regular el emisor. Si el entorno promueve diferentes hbitos de relacin
y de comunicacin, la voz del nio se adaptar. Comentamos algunas de las
estrategias y actitudes que nos pueden ayudar a instaurar formas de relacin
sanas para la voz.
Las situaciones de conversacin en el aula pueden ser beneciosas. Tenemos
que evitar que las primeras intervenciones, que acostumbran a situar el tema
y el tipo de interaccin, se hagan cuando algunos de los alumnos no estn
lo bastante dispuestos. Por eso es preferible llamar la atencin con acciones
no verbales (silencio prolongado, gestos pasivos, palmadas lentas, etc.) que
hacerlo con gritos para exigir silencio. El grito excita y no invita al dilogo sino
a la crispacin.
El ritmo de la conversacin genera gestos vocales muy diferentes. As,
la respiracin, velocidad, tensin y precisin articulatoria, las tensiones
extralarngeas se vern incrementados por la charla desordenada, en la cual
no se respetan los turnos de palabra, donde se lucha para hablar durante ms
tiempo. Educar a los nios a esperar el turno con actitud tranquila y con una
escucha activa, transmitir que los participantes disponen de tiempo y voluntad
para escuchar a todo el mundo, acoger con satisfaccin todas las aportaciones
aunque no coincidan con nuestra opcin, favorece la instauracin de un gesto
vocal y unas caractersticas vocales saludables.
Evidentemente, si el adulto no controla su forma de hablar ser difcil que
lo hagan los hijos y alumnos. Si el educador no usa los silencios como tiempos
de reexin y como marca de nal de turno, los alumnos tambin tendrn la
necesidad de llenar los silencios con palabras.

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163

Alteraciones de la voz en la infancia

En la conversacin con nios es interesante explicitar reexiones y decisiones


sobre el comportamiento verbal. Podis decir explcitamente que si hablamos
despacio se nos entender mejor o decir que si callamos se puede escuchar y
pensar mejor. Las expresiones metalingsticas permiten tomar conciencia de
lo que se est aprendiendo. Realizar indicaciones y seales de refuerzo sobre los
comportamientos vocales positivos ayuda a tomar conciencia de lo que se hace
y facilita la incorporacin y el uso.
Conocemos la relacin entre la voz y las emociones. Sabemos que la
ansiedad y el estrs comunicativo generan algunas reacciones somticas que
modican la produccin vocal. As, hemos podido observar que el estrs dispara
mecanismos musculares automticos como la tensin en la cintura escapular,
la tensin y el bloqueo en la zona cervical, alteraciones del ritmo respiratorio
y bloqueo diafragmtico. En la voz de la persona ansiosa, temerosa o estresada
detectamos un cierre anteroposterior o lateral, o los dos, del vestbulo larngeo.
Todas estas manifestaciones nos revelan la importancia de mantener una
vigilancia sobre el estado emocional de los alumnos y nos hacen entender que
ste puede estar repercutiendo, adems de en su calidad general de vida, en la
salud de su voz.

6.3. Higiene corporal


Uno de los aspectos que los educadores pueden aportar a la prevencin de
los trastornos de la voz es la colaboracin con la familia en el aprendizaje de
higiene nasal. Quizs parece extrao pero hay muchos nios y nias que no
saben mocarse y que les cuesta mantener los labios cerrados y respirar por la
nariz.
Otro aspecto en el que la escuela puede ayudar a la familia es en la deteccin
de gestos inadecuados en la masticacin. Ms all de las normas de correccin
a la hora de comer, en los comedores de las escuelas es posible observar nios
y nias que comen y tragan de manera poco siolgica para su edad. Las
repercusiones en la siologa de la voz y en el crecimiento y posicin de los
arcos dentarios son importantes. Probablemente si se implementan actividades
de tonicidad y precisin lingual en algn rincn de juego del parvulario, la
incidencia de los problemas de habla, de denticin y de voz disminuir.

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164

Trastornos del habla y de la voz

6.4. Flexibilidad y postura adecuadas


Hemos establecido la relacin entre el gesto corporal y la voz. Para prevenir
la disfona infantil tenemos que ayudar a los nios a disponer de un cuerpo
exible y bien tonicado. La escuela es un espacio idneo para la educacin
postural. Los alumnos estn muchas horas en el aula, y durante largos ratos
estn sentados y, en otros, con actividades fsicas dirigidas y libres en los patios
y recreos.
En el aula es importante que los maestros observen y corrijan las posturas de
sus alumnos. Al sentarse, hay que intentar que mantengan el cuerpo en correcto
equilibrio sobre los glteos, con los pies apoyados en el suelo ligeramente
avanzados, sin cargar el peso sobre el respaldo del asiento ni sobre la mesa.
A menudo, en las tareas escritas se puede observar a muchos alumnos que
generan una torsin del torso muy importante. Se puede hacer notar y ayudar
al alumno a colocarse de manera ms saludable para su espalda y para su voz.
En las actividades fsicas dirigidas, los educadores saben que hay que
trabajar tanto la fuerza y la resistencia como la coordinacin, la exibilidad
y la relajacin. Una valoracin conjunta del gesto general y vocal de algunos
alumnos puede ser una buena accin preventiva de la disfona, as como velar
para que los esfuerzos fsicos que piden un cierre del cuello intenso no generen
un hbito de sobresfuerzo larngeo en la fonacin.
En el aula se realizan muchas actividades orales en las que el maestro
puede observar el gesto corporal del alumno al hablar. Una indicacin sobre
el gesto permitir al alumno tomar conciencia e iniciar un proceso de reajuste
corporal. Cambiar la manera de gestionar la postura no es fcil ni rpido pero
es posible.

6.5. Uso adecuado de la voz hablada


La mejor manera de mejorar el uso de la voz y prevenir las disfunciones es
la prctica vocal atenta y guiada por un adulto. El nio habla mucho a lo largo
del da y as tiene que ser. Pero, como ya hemos visto, la voz es frgil y podemos
ayudar a prevenir su avera. El nio que explora las posibilidades de su aparato
vocal para comunicar puede hacer algn gesto forzado o inadecuado que si
se vuelve cotidiano puede suponer un riesgo de disfuncin. El nio tiene que
explorar sus posibilidades expresivas y de juego vocal con la supervisin del
adulto que le pueda indicar cuando un gesto puede ser nocivo.
Partimos de la voz como vehculo de la expresin, como apoyo y como
mensaje. Podemos proponer a los alumnos que jueguen a imitar estados de

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165

Alteraciones de la voz en la infancia

nimo y reconocerlos o bien a exagerar estas expresiones y observar como el


cuerpo se tiene que adaptar y, a veces, forzar para producir estos tipos de voces.
La expresin y reconocimiento de las emociones ayuda al nio a conocerlas
y a tenerlas mejor en su control, por haberlas identicado y nombrado. Si el
nio capta el nivel de constriccin larngea, la frecuencia de su respiracin y
el esfuerzo mandibular, asociados a los caracteres, emociones y sentimientos
podr aprender a expresar y a vivirlos sin este grado de esfuerzo.
La observacin de los gestos que los nios asocian al grito tiene un inters
especial. Hemos comentado en varias ocasiones que el grito es una prctica
habitual e incluso normal en el entorno infantil. Su prohibicin no genera
su extincin y aumenta la tensin relacional. Nos parece interesante que los
nios puedan observar cmo gritan sus compaeros y cmo lo hacen ellos y
ver cules son los resultados vocales y cundo existen sensaciones de bienestar
o de malestar.
Una de las actividades escolares que genera un uso de la voz que a veces
se puede relacionar con la disfona infantil es el aprendizaje de la lectura. En
algunos casos hemos podido observar que, sea por dicultad de aprendizaje
o por un carcter ms o menos tmido o temeroso, algunos nios viven el
aprendizaje y la prctica de la lectura en voz alta con mucha dicultad. Esta
dicultad se maniesta con un nivel de ansiedad alto y un esfuerzo vocal
importante. Podemos observar que la voz de algunos nios cambia de manera
importante con la lectura y se convierte en ms apremiada, tensa, uctuante
y con dicultades de ajustar la intensidad. Creemos que el momento de
aprendizaje de la lectura en voz alta es un momento delicado para la voz. El
maestro tiene que observar el gesto vocal y general del nio y apoyarlo en el
aprendizaje as como indicaciones de relajacin y respiracin para obtener una
voz con menor esfuerzo en el momento de la lectura.
Las actividades teatrales son una magnca oportunidad para conjugar
muchos de los aspectos mencionados sobre la voz hablada. El teatro, con su
movimiento en el espacio, con el ejercicio de la memoria, de la creatividad en
el escenario y el vestuario, con la exigencia de la potencia en la voz y la claridad
en la diccin, es una buena oportunidad para la mejora de la expresin. Pero
tambin puede ser una nefasta experiencia para las voces de los alumnos si
el maestro no observa y dirige el comportamiento vocal de sus alumnos. La
tensin para aprender el papel, los nervios por la presencia de familiares entre
el pblico y las exigencias de intensidad a veces imposible para nios pequeos
puede convertir la actividad en una trampa para la voz de algunos nios y
nias.

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166

Trastornos del habla y de la voz

6.6. Entrenamiento auditivo


La voz se organiza por la interaccin entre input y output sonoros. Lo
que omos de los otros y lo que omos de lo que producimos. La entrada de
informacin es la responsable de lo que seremos capaces de producir. Por este
motivo es muy importante que los nios y nias puedan usar el sentido del
odo de la manera ms ecaz posible.
La calidad de la audicin se empieza a promover si aprendemos a escuchar. La
audicin no es un rgano pasivo sino que se puede acomodar a las condiciones
del contexto sonoro y a los intereses del oyente. El msculo tensor del tmpano
y el estapedio pueden ajustar la tensin del tmpano y de la cadena de pequeos
huesos para percibir con ms detalle ciertas bandas de frecuencias y por lo tanto
distinguir y seleccionar aquello que se quiere or y lo que no se desea or.
La educacin para una escucha activa y ecaz se inicia en el silencio. En
un entorno ruidoso, el organismo inicia algunas reacciones similares al estrs
emocional que son favorecedoras de la disfona. El estrs sonoro genera una
vasoconstriccin perifrica, un aumento del ritmo cardaco y respiratorio, una
disminucin de las secreciones gstricas, un aumento de la presin arterial y
un aumento de tensin en la musculatura estriada. Estos efectos somticos
dicultan la produccin adecuada de la voz.
Tenemos que favorecer el gusto por el silencio. El ambiente silencioso
permitir el descubrimiento de sensaciones corporales que el ruido ambiental
oculta. El silencio permite aumentar el nivel de escucha y percibir matices
de sonido que de otra manera quedan enmascarados fsicamente y tambin
perceptivamente. Podemos invitar a los nios en casa y en el aula a encontrar
en el silencio los pequeos sonidos de su cuerpo y reconocer los sonidos
lejanos y dbiles del entorno. No siempre es fcil soportar el silencio. Tanto
adultos como nios usan el ruido ambiente como un amortiguador de sus
pensamientos. Si hay ruido no ponemos tanta atencin en nuestros problemas
internos.
En el silencio ser posible pedir a los alumnos que escuchen, diferencien,
identiquen, clasiquen e interpreten los sonidos del entorno y del lenguaje y
la comunicacin humana.
El aula de educacin infantil puede ser un espacio idneo para educar el
odo de los nios y nias. En el mercado hay multitud de materiales didcticos
para favorecer la escucha. Tambin es muy adecuado que hagamos sonidos
con los objetos cotidianos. Todo puede ser objeto de sonido si percutimos,
si rozamos nuestro cuerpo u otro objeto con l o si movemos o sacudimos el
objeto. Ayudar al nio a percibir y diferenciar los sonidos de los objetos de su

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167

Alteraciones de la voz en la infancia

entorno lo ayudar a entender el valor de la audicin como sentido de calidad.


Quizs en nuestro tiempo tan centrado en las imgenes el sonido slo es un
acompaamiento de la imagen y no una entidad cargada de sentido.
La discriminacin de sonidos del lenguaje es una de las actividades
preventivas ms efectivas. Los logopedas observan a menudo que los nios con
disfona tienen poca conciencia de su voz y que no discriminan intensidades o
timbres de la voz. En el aula podemos empezar diferenciando las caractersticas
de las voces de los diferentes alumnos de la clase. Los personajes de la televisin
tambin sern un buen motivo para anar el odo y notar las diferencias entre
voces.
Or la propia voz es un descubrimiento no siempre agradable para muchos
adultos y tambin para algunos nios. La diferencia de sonido que percibimos
cuando omos nuestra voz grabada en un equipo de reproduccin de audio y
cuando nos la sentimos directamente es importante. Creemos que se trata de
una actividad muy interesante para aumentar la conciencia de la propia voz.
Del mismo modo, favorecer que el nio juegue a ensayar otras voces y encontrar
sus valores expresivos le permitir enriquecer sus registros expresivos.
Sabemos que las emociones son percibidas en elementos de la voz. Los nios
tienen que aprender a descubrir los matices emocionales de la expresin verbal
en los armnicos de la voz. Podemos grabar voces que expresan sentimientos y
pedir que diferencien e identiquen las emociones que les sugieren.
Nos interesa el entrenamiento de las caractersticas tmbricas, pero tambin
consideramos que la discriminacin de la intensidad de la voz, o su altura
tonal o duracin pueden ser la base para que el nio identique las cualidades
de su voz y pueda tomar conciencia de sus cambios y prevenir la disfuncin.
Aunque la escuela no es la responsable del tratamiento logopdico del
nio disfnico, tiene que evitar las situaciones en que la voz del nio pueda
estropearse y empeorar. No se tiene que modicar ningn aspecto del programa
educativo, sino evitar, por ejemplo, que su situacin en la aula pueda ser
nociva. El alumno disfnico no tiene que estar demasiado lejos del profesor
para evitar que al dirigirle la palabra tenga que forzar su voz. En las actividades
orales, el maestro puede transmitir una actitud de conanza y proximidad que
favorezcan el uso ms tranquilo de la voz. Durante el periodo de aprendizaje
de la lectura, el nio disfnico tendr que hacer los ejercicios de lectura en
voz alta sin que el ruido del ambiente o la distancia con el maestro o maestra
puedan suponer un esfuerzo aadido.
Si el alumno con disfona participa en actividades de expresin oral o
teatralizacin, tendremos que evitar que el personaje que el nio interpreta
tenga que forzar la voz o participar en situaciones vocales complicadas. Ser

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168

Trastornos del habla y de la voz

conveniente que su papel sea de poco dilogo o, incluso, durante la primera


fase del tratamiento logopdico, se le asigne un papel sin texto o con un texto
muy corto.
En el caso de las actividades musicales, los maestros de msica y directores
de coro tienen que estar informados de la situacin vocal del alumno. Un
pequeo informe del logopeda con orientacin sobre la extensin vocal, las
intensidades y fonemas ms recomendables para las vocalizaciones y con
algunas orientaciones referidas a aspectos posturales pueden ser de gran utilidad.
En lneas generales, el maestro de msica tiene que tener en cuenta al alumno
disfnico cuando programe los ensayos o lecciones para no sobrecargar. Tendr
que seleccionar el repertorio o limitar al alumno disfnico en qu partes de la
partitura tiene que cantar y en cules no lo debe hacer.
El maestro de msica evitar que el nio disfnico tenga que aumentar
en exceso la intensidad de su voz y tendr que proponerle un pequeo
calentamiento previo a la actuacin (actividad que normalmente todos los
maestros y directores de coro realizan con normalidad).
Es muy difcil reprimir los gritos de los nios, pero en el caso del nio
disfnico tenemos que ayudar a encontrar otras estrategias de comunicacin
y de relacin que no exijan el grito. Las actividades de educacin fsica, los
recreos y las salidas escolares son momentos importantes para la mejora o
empeoramiento de la voz. En las primeras semanas de tratamiento hace falta
que el nio mantenga una higiene vocal considerables. Los adelantos en
el tratamiento son dicultosos o casi imposibles si el nio grita de manera
excesiva dos o tres veces por semana en los entrenamientos o competiciones.
Tambin se diculta el tratamiento si se realizan salidas de varios das en las
qu es comn que los nios duerman poco, se hidraten poco y hablen y canten
demasiado. Evidentemente, no podemos prohibir al nio estas actividades sino
que tenemos que concienciar y ayudar a mantener un nivel de esfuerzo vocal
bajo. El logopeda puede optar por avanzar o retrasar el inicio del tratamiento
logopdic para evitar la coincidencia con una salida escolar potencialmente de
riesgo para la voz del paciente.

6.7. Uso de la voz cantada


Consideramos la voz cantada como una de las herramientas ms efectivas
para la prevencin de la disfona infantil. Como hemos presentado en
diferentes momentos, es en las actividades musicales en las que se produce la
deteccin ms efectiva de la disfona. Sabemos que una deteccin precoz es

Editorial UOC

169

Alteraciones de la voz en la infancia

una buena medida de prevencin puesto que se puede intervenir para evitar la
instauracin de patrones vocales muy disfuncionales.
En la voz cantada, el nio puede experimentar las variaciones y posibilidades
de su aparato fonador y lo har con una vigilancia esttica. Al cantar buscamos
que el resultado sea bonito y slo teniendo cuidado con lo que se hace se puede
conseguir. El nio entiende que no tiene que forzar la voz. El maestro busca
este resultado esttico y procura que todos los cantores busquen el gesto vocal
ms armnico y ajustado posible. El canto en grupo supone un control de la
frecuencia por la anacin, de la intensidad por la dinmica, de la duracin
por el ritmo y del timbre para conseguir una conjuncin de las voces.
Sabemos que la voz cantada genera efectos siolgicos que favorecen un
buen uso de la voz. El canto favorece una intensa estimulacin cocleovestibular,
una participacin de la musculatura postural y respiratoria ms grande que
en la voz hablada, una mayor amplitud frecuencial, una mayor presencia de
armnicos, mayor variedad de ritmos, acta como un refuerzo de los circuitos
de memoria verbal y no verbal, aumenta la propiocepcin consciente y se
activa la bsqueda de la belleza y la creatividad. Un ejercicio completo para
el mantenimiento y cura de la voz. Creemos rmemente que la voz cantada,
realizada bajo la supervisin de maestras y maestros con buena formacin y
con una buena calidad vocal, podra hacer disminuir las tasas de alteracin
vocal en nuestra poblacin.
Las actividades cantadas no estn exentas de riesgo para la voz. Una
conduccin del grupo sin el cuidado y la prudencia sucientes y sin una
escucha de todas las voces con detalle puede desembocar en una actividad
nociva por alguno de los nios. El docente tendr que proponer a los nios
que acompaen la cancin con movimientos que favorezcan la distensin, que
eviten la subida de los hombros en las inspiraciones y en los nales de frase de
aire, que tengan en cuenta sus sensaciones corporales y busquen el confort en
la voz. El maestro tendr que escoger con prudencia las canciones que ensear:
los textos fciles y que transmitan alguna idea que expresar, la extensin y el
tono adecuados a la edad de los nios y acostumbrarse a no buscar los sonidos
fuertes por constriccin sino por amplitud de cajas de resonancia. El maestro
intentar que los inicios de frase cantada sean suaves, evitando los ataques
bruscos que perjudican claramente la mucosa vocal.
Algunos alumnos desanan al cantar. Sabemos que la mayora de nios son
capaces de anar de manera bastante aceptable hacia los ocho o nuevo aos.
Antes de esta edad, el maestro tiene que ser tolerante y ajustar la extensin, el
tono y las estructuras meldicas a las posibilidades del grupo, pero no puede
obviar la presencia de alumnos que no anan y pensar que si no los oye o los acalla

Editorial UOC

170

Trastornos del habla y de la voz

el problema est resuelto. Se acaba el problema del coro pero puede empezar
el del nio que desana. Cuando un nio canta fuera de tono, normalmente
capta que algo no est funcionando bien y acostumbra a aumentar su nivel de
tensin muscular y emocional. Acostumbra a ir reduciendo su intensidad de
voz pero no su tensin. El maestro tiene que dedicar un trabajo especial con
el nio que desana. Un trabajo sistemtico y paciente, realizado en cortas
sesiones de cinco o diez minutos con cierta asiduidad, da, normalmente, sus
frutos en una mejora de la anacin y un descenso del nivel de tensin. El
maestro no tiene que permitir que ningn nio pierda la oportunidad de
cantar anado con sus compaeros.
Cantar en grupo puede ser el principal activo para el mantenimiento de la
calidad y salud de la voz de los nios, los jvenes y los adultos. Su adquisicin
correcta puede permitir una larga vida vocal.

7. Orientaciones a la familia del nio con disfona


La manera de hablar se aprende en el entorno familiar. Los primeros modelos
vocales son los padres y hermanos. Los diferentes usos vocales se experimentan
con los familiares. La familia otorga signicado a los diferentes tipos y usos de
la voz del nio. La familia construye la voz del nio, y su papel en el proceso
rehabilitador es muy importante.
En el entorno familiar no se acostumbra a percibir como importante el tipo
de voz que el nio va usando en su manera de comunicar. Esto puede hacer
que el nio vaya optando por unos tipos de voces ms o menos intensas, con
un tono inadecuado, con mucha constriccin, etc., que pueden ser el origen
de un trastorno vocal. Tenemos que ayudar a las familias a observar el tipo de
voz que su hijo usa en sus diferentes relaciones y actividades. De este modo
es posible constatar que, segn la actividad del nio, la voz cambia. Cuando
el nio explica con pasin una salida escolar o un resultado exitoso en un
examen o control de aprendizaje, cuando relata el malestar de una discusin
o un enojo con un compaero de juego, cuando nos pide con insistencia la
compra de un juego o el uso de un videojuego, cuando omos una acalorada
discusin entre hermanos, etc. Son muchas las situaciones que modican el
uso de la voz y sus caractersticas, y podemos ayudar los padres a identicarlas.
A menudo los padres intentan reprimir en estos casos el uso inadecuado de la
voz, normalmente con poco xito. Tenemos que orientar a los padres a incidir
sobre el contexto de la situacin ms que en la voz. Encontrar nuevas normas
de escuchar, de relatar, de discutir y de jugar, permitir no recurrir a usos poco

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171

Alteraciones de la voz en la infancia

sanos para la voz. Con los padres, tenemos que incidir en la necesidad de
construir escenarios de relacin sanos y confortables para todos, donde no sea
necesario utilizar una voz forzada.
Conocemos la inuencia del entorno sonoro en el control y produccin
vocal. Un entorno ruidoso disminuye el feedback auditivo y en l se tienden
a aumentar la intensidad y el tono, a forzar el timbre y, por lo tanto, el riesgo
de fatiga y de posterior lesin aumenta. En nuestro tiempo, y en la mayora de
nuestros entornos habituales, los niveles de ruido ambiental han aumentado
muy considerablemente. Se puede observar en nuestras calles, en los patios
escolares y tambin en las aulas y en las casas. Parece que estamos perdiendo la
capacidad de soportar el silencio y buscamos siempre un mnimo de ruido. Los
hogares, en general, y las habitaciones de nios y de los jvenes, en particular,
son espacios ruidosos. Los equipos de msica en funcionamiento permanente,
los aparatos informticos con sus zumbidos de ventilacin y la tendencia al
movimiento casi constante generan la necesidad de producir una voz que se
pueda levantar por encima del ruido. Tenemos que aconsejar a las familias
que controlen los niveles acsticos de sus domicilios. Limitar el nmero de
electrodomsticos en funcionamiento, reducir los volmenes de las televisiones
y reproductores e iniciar y mantener las conversaciones a intensidades bajas y
ritmos lentos. Tenemos que evitar las conversaciones a distancia que, adems
de ser poco efectivas desde el punto de vista comunicativo por la carencia de
referentes visuales, acostumbran a acabar como una conversacin a gritos, si no
en una discusin. Pequeas observaciones y cambios de hbitos comunicativos
permitirn al nio disfnico evitar usos nocivos para su voz.
Uno de los fenmenos vocales ms controvertidos en la infancia es el
grito. Las producciones vocales de alta intensidad forman parte de la vida
cotidiana de los nios. A menudo los padres y educadores se preguntan por
qu gritan los nios. No es fcil responder y tenemos que entender que el grito
es una forma habitual de relacin en espacios abiertos y con distancia entre
interlocutores. El nio pasa una parte de su tiempo en estas circunstancias
y rodeado de otros muchos nios que tambin gritan. Para ser escuchado es
necesario gritar. La separacin o diferenciacin de actividades, comprender que
en ciertos momentos el grito es necesario y en otros no, frenar la expansin
que supone dar una voz fuerte, es objeto de las acciones educativas de padres
y maestros. La educacin tiene un componente represor que el nio tiene que
ir incorporando.
El grito tambin es la expresin de la no comunicacin. El nio que no es
atendido en una primera demanda tendr tendencia a aumentar la intensidad
y progresivamente apremiar los espacios de resonancia. La voz hablada se

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172

Trastornos del habla y de la voz

transforma en grito y nalmente chillido. Algunos nios slo son atendidos


si expresan sus deseos o peticiones en forma de voz apretada y fuerte, cercana
al llanto. Quizs algunas disfonas funcionales tienen su comienzo en los
mensajes implcitos de la voz.
Hace falta, tambin, resear la aparicin de nuevos modelos vocales y
conversacionales en nuestra cultura. Los medios de comunicacin aportan
modelos de uso vocal diferentes a los tradicionales en las conversaciones
reales. As, los nios imitan gestos y voces propios de los dibujos animados. En
algunos casos se trata de personajes humanos con comportamientos violentos
o exagerados y sus voces responden a estas caracterizaciones. En otros casos,
los personajes que se imitan son animales, monstruos o invenciones mecnicas
y sus voces son a menudo muy distorsionadas. Los nios y nias, en sus juegos
y a veces en su relacin con otros, usan este tipo de voces y gestos vocales. Los
nios y nias estn aprendiendo a comunicarse con los modelos televisivos
de tertulias agresivas, personajes infantiles con conductas muy extraas,
personajes de ccin con voces imposibles, etc. Quizs tenemos que proponer
a las familias un ejercicio cotidiano de conversacin amable, respetuosa, donde
cada cual juega el papel que le es natural. Normalizar las relaciones humanas es
normalizar los usos de la voz.
Finalmente, sabemos que uno de los elementos que forman parte del
tratamiento de las disfonas es la incorporacin de algunos hbitos de higiene
vocal. En el caso de los nios, son los padres los que tienen que ayudar al nio
a incorporarlos. En la tabla siguiente proponemos una serie de medidas que
pueden ser beneciosas para la voz de los nios y nias.

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173

Alteraciones de la voz en la infancia

Medidas para la promocin de la salud vocal


t&WJUBSMBFYQPTJDJOIBCJUVBMBMIVNPEFUBCBDPPDIJNFOFBT
t"TFHVSBSVOBMUPHSBEPEFIJESBUBDJOEFMOJP UBOUPQPSMBJOHFTUBEFMRVJEPT
como con el control de un buen nivel de humedad ambiental.
t"TFHVSBSVOOJWFMTPOPSPDPOGPSUBCMFFOFMIPHBS
t7FMBSQPSRVFFMUJQPZONFSPEFBDUJWJEBEFTFYUSBFTDPMBSFTOPTFBFYDFTJWP
t&WJUBSMBQSDUJDBEFEFQPSUFTRVFEFNBOEFOVOBMUPFTGVFS[PEFDJFSSFEFMB
garganta.
t7JHJMBODJBEFQSPDFTPTBMSHJDPTPDBUBSSBMFT
t.BOUFOFSVOBBEFDVBEBMJNQJF[BOBTBM BQSFOEFSBNPDBSTFZMBWBSTFMBTGPTBT
nasales con suero siolgico.
t5FOFNPTRVFQSPDVSBSVOBSFTQJSBDJOOBTBMGVODJPOBMFOSFQPTP
t&WJUBSMPTHSJUPTSFQFUJUJWPTZSFBMJ[BEPTDPOFTGVFS[P1VFEFTFSQSPWFDIPTPRVF
el nio aprenda a silbar cuando quiera llamar la atencin de alguien que est
lejos.
t'BWPSFDFSFMDBOUPDPNPGPSNBEFFYQSFTJOZEFFYQFSJFODJBBSUTUJDB
t&WJUBSMBEJTUPSTJOWPDBMDPNPKVFHPZMBJNJUBDJOEFWPDFTBMFKBEBTEFTVT
posibilidades vocales.
t"ZVEBSBMOJPBJEFOUJmDBSMPTJOEJDJPTEFGBUJHBWPDBM FTDP[PS UPT QFRVFBT
prdidas de voz, gallos, etc.) para disminuir el ritmo y la intensidad del habla.
t"TFHVSBSVOSJUNPEFEFTDBOTPTVmDJFOUFQBSBMBWP[ZQBSBFMDPOKVOUPEF
actividades del nio.
t1SPNPWFSVOCVFOOJWFMEFQSDUJDBEFQPSUJWB TJOFYDFTPEFDPNQFUJUJWJEBE
t7FMBSQPSFMCVFOSJUNPEFMBTBDUJWJEBEFTFTDPMBSFTDPOFMBQPZPOFDFTBSJPBM
aprendizaje.
t7FMBSQPSMBDBMJEBEEFMBTSFMBDJPOFTQFSTPOBMFT
t&MNBMIVNPSZFMNBMFTUBSFNPDJPOBMTPOOPDJWPTQBSBMBWP[

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174

Trastornos del habla y de la voz

Glosario
Decibelio (dB): Medida de la intensidad de la voz, es decir, de su potencia o
volumen.
Disfona: Alteracin de las cualidades acsticas normales de la voz. Sea la
frecuencia, la intensidad, el timbre o la duracin, o varias combinaciones de
ellas. Una modicacin signicativa de los valores respecto a los estndares
puede ser vivida por el sujeto como una alteracin, como una disfona.
Edemas fusiformes: Se trata de lesiones muy frecuentes en nios. Tienen una
forma alargada y una extensin ms grande que los ndulos y tambin suele
ser bilateral. Puede llegar a ocupar toda la longitud del pliegue vocal. Tienen
un componente inamatorio muy importante. La forma de la cuerda vocal
recuerda a la de un huso o un grano de avena. Su origen es funcional pero se
ha observado una alta coincidencia con microsinequias congnitas.
Estras o surcos anchos: A lo largo de la cuerda vocal se observa una grieta
amplia, con dos labios, uno superior y otro inferior que impide la ondulacin
de la mucosa. El fondo del surco se encuentra adherido a la capa ms profunda y
el epitelio es delgado, atrco. Da la sensacin de una cuerda delgada, sin masa
muscular. El borde libre se presenta curvado, generando un hiato longitudinal
en forma de ojal, se asocia a una hipertroa de bandas ventriculares. Es una
lesin poco frecuente en nios.
Fonetograma: Representacin grca de las cualidades de frecuencia e
intensidad de la voz. Es una buena representacin visual de las posibilidades y
de la salud de una voz.
Glotis: Es el espacio entre los pliegues vocales.
GRBAS: Acrnimo de cinco caractersticas tmbricas de la voz patolgica que
sirve para valorar subjetivamente la calidad de una voz disfnica.
Hercio (Hz): Medida de la frecuencia de la voz, es decir, de la altura tonal.
Logopeda: Profesional sanitario responsable de la exploracin, diagnstico
funcional y tratamiento rehabilitador de las alteraciones de la comunicacin,
sean del habla, la voz, el lenguaje, la audicin o la deglucin.

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Alteraciones de la voz en la infancia

Mdico foniatra: Profesional sanitario especializado en el diagnstico y


tratamiento mdico de las alteraciones de la comunicacin, a menudo se hace
una restriccin del signicado y adquiere el sentido de mdico de la voz.
Ndulos larngeos: Se trata de lesiones que se asientan en la supercie de la
mucosa larngea. Se encuentran en el borde libre de la mucosa y en el tercio
mediano de la glotis membranosa. Acostumbran a ser bilaterales. Su origen es
bsicamente funcional por abuso vocal repetido, a pesar de que actan como
factores que favorecen su aparicin: los procesos catarrales y las microsinequias
larngeas congnitas.
Plipo larngeo: Es una lesin muy poco frecuente en nios. Se trata de una
lesin producida por el abuso vocal puntual que se relaciona con una actividad
valvular importante. Algunas actividades deportivas o algunos instrumentos
de viento que exigen mucha actividad valvular pueden estar en el origen
de estas lesiones. Acostumbran a ser unilaterales y no se tiene que descartar
su asociacin con lesiones congnitas. Normalmente no desaparecen con
reeducacin y son tributarias de ciruga.
Pliegues vocales: Pliegues en el interior del tubo respiratorio, en la laringe,
responsables de la produccin inicial de la seal sonora de la voz. Tambin se
los denomina, errneamente, cuerdas vocales.
Pseudoquiste seroso: Se trata de una lesin translcida, que recuerda a una
ampolla. Se sita en el punto nodular y acostumbra a ser unilateral, con una
lesin contralateral asociada. No es una lesin frecuente en nios y se genera
por un sobreesfuerzo paroxstico. No remite normalmente con la reeducacin,
y el tratamiento quirrgico normalmente es el indicado, asociado a la
rehabilitacin pre y postquirrgica.
Quiste por retencin: Se trata de una lesin normalmente subgltica producida
por una afeccin infecciosa inamatoria, que obtura los canales excretores de
las glndulas de secrecin mucosa. Si la lesin afecta al borde libre y, por lo
tanto, interere en el ciclo vibratorio, la disfona puede ser moderada. Si no,
puede pasar perfectamente desapercibida y no manifestar clnica alguna.
Quistes epidermoides y sulcus glotidis: El quiste epidermoide se presenta
como una lesin de la submucosa, redondeada y de apariencia blanquecina.
Se localizan habitualmente en el tercio mediano del pliegue vocal y bombean

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Trastornos del habla y de la voz

la cara superior. Pueden ser unilaterales o bilaterales. En algunas ocasiones se


produce una apertura en la pared del quiste y se produce un vaciado ocasional
del contenido, lo que da lugar a mejoras de la calidad vocal y se congura un
surco estrecho llamado sulcus.
Refuerzo armnico: Fenmeno de amplicacin de una parte concreta del
espectro sonoro de una voz.
Riqueza tmbrica: Conjunto de sonidos armnicos que conforman una voz.
Es la caracterstica que diferencia dos voces.
Sinequias: Las sinequias larngeas son lesiones congnitas que se presentan
como membranas que unen los dos pliegues vocales. Si el tamao es muy
importante reducen en gran parte la luz larngea y dicultan la respiracin,
poniendo en riesgo la vida del beb. En estos casos graves hay que intervenir
quirrgicamente. En otros casos, la sinequia tiene una medida muy pequea,
ocupa una pequea porcin de la comisura anterior y slo se observa en
inspiracin. Se denomina, entonces, microsinequia. Normalmente son delgadas
y exibles y no dicultan la movilidad de apertura y cierre de los pliegues. La
microsinequia no genera en s misma alteraciones acsticas de la voz o no
las percibimos. Si acompaa otras lesiones congnitas, el cirujano tomar la
decisin de seccionarla o no.
Sistema fonador: Conjunto de rganos que participan directamente en la
produccin de la voz (pulmones, laringe, faringe, boca y nariz).
Sistema articulatorio: Conjunto de rganos que participan directamente en
la produccin de los fonemas del habla (faringe, boca, lengua, dientes, labios
y nariz).
Videolaringoestroboscopia: Procedimiento de visualizacin de la laringe y
la grabacin de las imgenes iluminadas por una luz estroboscpica que se
puede sincronizar con la ondulacin de la mucosa de los pliegues vocales.
Es, por ahora, el mejor procedimiento de exploracin de las lesiones y del
funcionamiento de la laringe.

Editorial UOC

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Alteraciones de la voz en la infancia

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