Guas de uso de

Hemocomponentes

Dr: Carlos Esquerre Aguirre

Jefe del Servicio de Hemoterapia
Y Banco de Sangre del HVLE

LEY 26454
PRONAHEBAS
Mayo 25 de 1995
Orden pblico e inters nacional la obtencin,
donacin, conservacin, transfusin y
suministro de sangre.

LEY 26454
LEY 26454 (1995
Declaran de orden
pblico e inters
nacional la obtencin,
donacin, conservacin,
procesamiento,
transfusin y suministro
de sangre humana,
componentes o derivados
12 Captulos con 52
artculos

CAP. V - ART. 8
(Los mdicos) estn
obligados a la
utilizacin racional,
acorde con la
patologa a tratar.

REGLAMENTO DE LA LEY
Julio 30 de 1995
MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE

LAS PERSONAS

PRONAHEBAS

NORMAS LEGALES EN BANCOS DE

SANGRE
En Julio de 1995, se aprueba el
reglamento de la Ley N 26454 por DS N
03 95 SA.
Este en su Captulo I, art 6: Las actividades
de obtencin, donacin, procesamiento,
conservacin, transfusin y suministro de
sangre humana, son inherentes y de
competencia exclusiva de los CH y
Bancos de Sangre...

LEY 26454
CAPITULO V:
Artculo 28: La transfusin de sangre humana, sus
componentes y derivados con fines teraputicos,
constituye un ACTO MEDICO que debe llevarse a
cabo nicamente despus de un estudio racional y
especfico de la patologa a tratar.

Artculo 29: El acto de transfusin de sangre y/o

componentes es de responsabilidad del transfusor,
quien deber estar provisto de los mecanismos para
atender las complicaciones inmediatas que surgieran

CAP.V - ART.31
La transfusin no podrn
practicarse sin haberse
efectuado previamente las
pruebas de compatibilidad
obligatorias salvo
excepcin de urgencia

CAPITULO V (3)

Transfusin Sangunea :
La transfusin de la sangre o del
hemocomponente
solicitado
al
paciente, NO deber durar ms de 4
horas por c/unidad transfundida,
siendo responsabilidad del personal
que asiste al paciente as como del
mdico tratante velar por ello.

MEDICINA TRANSFUSIONAL
Objetivos
Incrementar el trasporte
de O2 a los tejidos
Corregir las hemorragias
Normalizar los trastornos de la
coagulacin
Otros:

(albmina, inmunoglobulinas...)

MEDICINA TRANSFUSIONAL :
Objetivos
Tratamiento del enfermo con CS

No transmisin de enfermedades

No responsable de efectos adversos

Eficaz
Que el enfermo se beneficie del
tratamiento

Transfusin de CH
Constituye uno de los pilares del tratamiento
en el enfermo con anemia

A pesar de los millones de unidades de CH

transfundidos hay poca evidencia de cundo y
donde stos son eficaces o ineficaces
y por tanto
Seguimos confusos respecto al uso ptimo en
las diferentes situaciones clnicas en las que
rutinariamente transfundimos.

Transfusin de CH
Beneficios
La transfusin de CH aporta una
rpida expansin de volmen y
aumenta la capacidad de
transportar O2

La transfusin de CH puede
ser una intervencin vital en
el contexto de la hemorragia
aguda

Retos
La transfusin de CH puede
asociarse a complicaciones y
reacciones potencialmente
graves.

Los CH son un recurso escaso que

obliga a un uso apropiado y
responsable, basado en el balance
favorable a los efectos positivos de
la transfusin frente a los posibles
efectos adversos

Transfusin en
hemorragia aguda

Hemorragia aguda:
Los lmites de la compensacin
El umbral de Hb crtico es desconocido en humanos
Estudios experimentales:
Modelos animales:

Hemodilucin aguda isovolmica: Hb 4gr/dl

En enfermedad arterial coronaria: Hb 7gr/dl

En humanos:
Weiskopf et al. JAMA 1998.
Anemia voluntarios sanos despiertos
A 5 gr/dl se mantiene el VO2, pero se producen cambios
del ST (5%) y se afecta la memoria
A 6 gr/dl se afecta ligeramente la funcin cognitiva
Estos resultados no son extrapolables a contextos clnicos
en los que la anemia coexiste con otras comorbilidades

Hemorragia aguda:
Los lmites de la compensacin

Van Woerkens et al. Anesthesia Analg. 1992

Varn de 84 a., testigo de Jehov
DO2 crtico bajo anestesia: Hb de 4gr/dl
Muri postoperatoriamente con 1,6gr/dl de Hb

Hemorragia aguda:
Los lmites de la compensacin
Datos sugestivos de que el punto crtico est
prximo
Hipovolemia

Hipoxemia
Anemia
Enfermedad cardaca isqumica
Enfermedad vascular sistmica
Aumento de la actividad metablica (aumento del
consumo de O2)
fectacin de la funcin ventricular (bajo gasto
cardaco, no reserva

Hemorragia aguda:
Los lmites de la compensacin
Parmetros a evaluar cuando se
considera la transfusin
Edad

Funcin cardaca

Signos/ sntomas de anemia

Funcin pulmonar

Velocidad de la prdida de sangre

Enf. Cardaca isqum.

Volumen de la hemorragia

Tratamientos farmacolg.

Expectativa de control de la
hemorragia

Transfusin en anemia aguda

Nivel de Hb

Indicacin

Hb: > 10 gr/dl

Raramente
indicada

Hb: < 6 gr/dl

Siempre indicada

Hb: 6- 10 gr/dl

Evaluar riesgos
del enfermo

Transfusin en periciruga
Preciruga
- Evaluacin preoperatoria adecuada
- Estimacin de la hemorragia previsible

- Estimacin de la tolerancia del enfermo a la anemia

Umbral seguro: Hb 8 gr/dl (no enfermedad cardaca isqumica)

Intraoperatorio:
Los mismos criterios que en la hemorragia aguda

Postoperatorio
Umbral seguro: Hb 8- 9 gr/dl (no enfermedad cardaca isqumica)

Transfusin en
la anemia crnica

DEFINICIN DE ANEMIA
CRNICA
No existe una definicin precisa de anemia
crnica:
anemia que persiste ms de 2 a 6 meses

Anemias crnicas primarias

Anemias crnicas secundarias

PREVALENCIA DE LA ANEMIA
CRNICA
Deficiencia del hierro
Deficiencias nutricionales
Anemia de la inflamacin crnica: Artritis
reumatoide: 33- 60% ( Wilson et al. Am J Med. 2004)

En enfermedad renal crnica: 80% predilisis

(Obrador G et al. J Am Soc Nephrol. 1999)

POR QU ES IMPORTANTE EL
RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE
LA ANEMIA CRNICA?
Porque puede representar el primer signo de
una enfermedad no diagnosticada
Porque la anemia crnica implica riesgo :
no es escasa la evidencia de que la a.
crnica se asocia con riesgos y peor
pronstico en poblaciones seleccionadas

TRANSFUSIN EN ANEMIA
CRNICA
La mayora de las anemias crnicas
pueden ser tratadas sin transfusiones
Hierro

Vitamina B12
cido flico
Protenas eritropoyticas
Tratamiento de la enfermedad subyacente...

TRANSFUSIN EN ANEMIA
CRNICA
Cuando plantear la transfusin?
Cul es el riesgo de la anemia?
Tolerancia a la anemia
Cul es el riesgo de la transfusin?

Anemia crnica, transfusin y

pronstico

N= 64389 enfermos; Hospital NE, 500 camas

( 3 aos de seguimiento)

La h de anemia se asoci a un aumento de la

estancia hospitalaria, de la mortalidad y de la
transfusin alognica tras el ajuste para la
severidad de la enfermedad por el score
Charlson
La transfusin de CH alognicos se asoci a un
incremento de las complicaciones y de la
mortalidad tras un anlisis de multivarianza y
ajuste para la edad y comorbilidad
Datos Infonal, West Chester, PA. 2006

RIESGO DE LA ANEMIA CRNICA

Qu grado de anemia puede tolerarse
sin aumentar la morbilidad /mortalidad?
Cuestin clnica compleja, no respuesta generalizable:

Edad
Masa corporal del enfermo
Enfermedad primaria y gravedad
Comorbilidad: estado hemodinmico,
sepsis, medicamentos,
Estado de hidratacin
velocidad de comienzo y gravedad de la
anemia
Ciruga, anestesia?
Hemorragia previsible..

Hb. necesaria para la oxigenacin adecuada

TRANSFUSIN EN ANEMIA
CRNICA
Mayor tolerancia que en a. aguda:

Los mecanismos adaptativos, (aumento de 2,3 DPG)

facilitan el trasporte de O2
No existe un algoritmo apropiado de intervencin en la
anemia crnica que
se apoye en el consenso mdico.

Hb ptima ?: medida subjetiva

Hb crtica ?: nivel de Hb por debajo del
cual se compromete la liberacin de O2

TRANSFUSIN EN ANEMIA
CRNICA
En a. crnica los ndices de transfusin inapropiada
son con frecuencia muy elevados

Usar el umbral de Hb como nico criterio

transfusional
Seguimos sin una comprensin clara de los riesgos
de la anemia versus los riesgos /beneficios de la
transfusin

Cundo transfundir a enfermos con

a. crnica y enf. cardiovascular?
Guas de uso de CH en a. crnica: no
recomendaciones claras para enfermos con
patologa cardiovascular
Si no SCA: Hb entre 7-9g/dl parecen tan
seguras como Hb entre 10- 12 g/dl.

En SCA: mantener Hb entre 7-9gr/dl?,

mantener Hb > 10gr/dl?
Decisin transfusional en el enfermo individual: en
cabecera
El arte de la Medicina an es necesario...

Uso apropiado en la transfusin de

plaquetas

Dosis de Transfusin de Plaquetas

1 U cada 10 Kg. aumenta 5000-7000 plaquetas/U

10 ml/Kg. en pediatra o neonatologa
Afresis: 3,1 x 1011 plaquetas
17000/l
4,9 x 1011 plaquetas
32000/l
Altas dosis permiti transfusiones cada 72 hs.

Transfusin Teraputica de Plaquetas

Contemplar:

Causa de hemorragia
Clnica del paciente
N y funcin de las plaquetas

Trombocitopenia primaria
buena respuesta
Disfuncin en By-pass o drogas
responde
Disfuncin en uremia
no responde

Transfusin de plaquetas
Recomendaciones para la seleccin del CP segn ABO y Rh
El grupo ABO debe ser respetado tanto como sea posible.
Grado de Recomendacin 1 B
La administracin de plaquetas ABO no idnticas es aceptable. En particular cuando
hay escasez de CP o si el paciente requiere plaquetas HLA compatibles y las mismas
no son ABO idnticas.
Grado de Recomendacin 2 C
Las plaquetas grupo O slo podrn sern usadas para pacientes no O si se ha
realizado la determinacin del ttulo de isohemaglutininas y stas no presentan ttulos
>1:64 de anti-A y anti- B)
Considerar posibilidad de hemlisis debida a transfusin de CP O a pacientes de otros
grupos ABO, particularmente en nios.
Grado de Recomendacin 1 C
La transfusin de CP ABO no idnticos debe considerarse como causa de
refractariedad plaquetaria
Grado de Recomendacin 1 B

Transfusin profilctica de plaquetas

Recomendaciones para pacientes estables
Pacientes con insuficiencia medular secundaria a aplasia
medular, enfermedades oncohematolgicas, QT,:
umbral 10 x 109 /L.
Grado de Recomendacin 1 A
Pacientes con cierto tipo de tumores slidos
(especialmente los localizados en SNC y tumores
ginecolgicos, melanoma, vejiga o colon, con grandes
sitios de necrosis tumoral): umbral 20 109 /L.
Grado de Recomendacin 1 B

Transfusin profilctica de plaquetas

Recomendaciones para diversas intervenciones quirrgicas
Intervencin

Umbral de plaquetas sugerido

Grado de Recomed.

Neurociruga

100 x 109/L

Biopsia heptica

50 x 109/L

Bypass cardiopulmonar

50 x 109/L

Cx. mayor en pac. con leucemia

50 x 109/L

Endoscopa digestiva

40 x 109/L

Colocacin de catter central

40 x 109/L

Fibrobroncoscopa y LBA

30 x 109/L

PL en LMA

25 x 109/L

PL en LLA

10 x 109/L

1C
2B
1A
1C
1C
1B
1B
1C
1B

Transfusin profilctica de plaquetas

Destruccin perifrica de origen inmunolgico
No est indicada, dada la fisiopatologa de la plaquetopenia, requieren de
tratamiento no transfusional, salvo en pacientes con hemorragia de SNC,
fondo de ojo o gastrointestinal activa.
Grado de Recomendacin 1A

Consumo/Secuestro Plaquetario (CID, PTT, hiperesplenismo, sindrome

de Kasabach-Merritt)
La indicacin y dosis debe ser evaluada por el hematlogo, en base a
estudios de laboratorio que precedan a la indicacin.
En el hiperesplenismo que sern sometidos a Cx, la transfusin deber
efectuarse en forma concomitante o inmediatamente antes de iniciar el
procedimiento.
Grado de Recomendacin 2 C

Transfusin teraputica de plaquetas

Insuficiencia medular
Asociada a sangrado GI, pulmonar y del SNC: mantener un
rto. >50 x 109/L
Grado de Recomendacin 1 C
Destruccin perifrica de origen inmunolgico (PTI)
Slo transfundir ante sangrado GI, del SNC u ocular,
independientemente del recuento de plaquetas.
Adems: tratamiento mdico adecuado, para bloquear el
consumo de las plaquetas rodeadas por anticuerpo y
disminuir la produccin del autoanticuerpo, que es el nico
tratamiento etiolgico.
Grado de Recomendacin 1 C

Transfusin teraputica de plaquetas

Consumo/secuestro plaquetario
Slo si el sangrado est vinculado a la trombocitopenia y no a las causas del
consumo o secuestro.
La transfusin ser considerada en la severa trombocitopenia + sangrado
activo o con riesgo de sangrado (previo a un procedimiento invasivo).
Se recomienda mantener el nivel de plaquetas 50 x 109/L
Grado de Recomendacin 1 C
Disfuncin plaquetaria
Independientemente del rto., ante la presencia de sangrado debe indicarse la
transfusin.
Grado de Recomendacin 1 C
Hemorragia masiva
Los CP deberan corregir la coagulopata clnica asociada a la disminucin del
recuento de plaquetas o la causada por la disfuncin de las mismas.
Se recomienda mantener un rto. de 50 x 109/L. >75 x 109/L si la injuria
incluye politraumatismo o TCE
Grado de Recomendacin 1 B

Uso Adecuado de Plasma Fresco

Congelado

TIPOS DE PLASMAS
VOLUMEN: 200-250 ml
CONTENIDO:
Albmina: 10g/unidad
Fibringeno: 0,5-0,7 g/unidad
PFC: factores lbiles + factores estables (1U/ml)
Plasma lquido: slo factores estables (1U/ml)
Plasma Modificado
Plasma cuarentenado

Factores de coagulacin

Valores normales/Valores hemostticos

Factor

Valor hemosttico Valor normal

Fibringeno

100 mg/dl

>200

II

20-40%

>70

15-20%

>70

VII

10-20%

>70

VIII

30%

>50

IX

30%

>50

10-20%

>70

XI

15-25%

>50

XII

no requeridos

>50

XIII

<5%

>50

von Willebrand

25-50%

>50

Cul es el valor de las pruebas de coagulacin

como indicadores de la necesidad de soporte
hemosttico?
NO deben tomarse como marcadores inequvocos para el
soporte hemosttico.
BAJA sensibilidad, especificidad y VPP de las pruebas
globales.
Prolongaciones leves de TP o APTT NO correlacionan con
sangrado
Poco prcticas en el sangrado exsanguinante
Si puedo esperar por el laboratorio, el sangrado no es crtico.
Hasta 1/3 de la variabilidad de los valores del TP o del APTT
NO es causado por variaciones del nivel de los factores.

Variables preanalticas
Hipotermia, acidosis, hipocalcemia
Coagulopata dilucional

TRANSFUSIN DE PFC
Pruebas para evaluar la indicacin
VALORES A CONSIDERAR

Alargamiento del TP > 1.6/ 1.7 veces del valor control

Alargamiento del TTPA > 1.5 veces del valor control
Fibringeno < 100 mg/l
INR > 7 en pacientes con anticoagulantes orales
Control peridico de factores en las coagulopatas
congnitas

TRANSFUSIN DE PLASMA
Indicaciones
Debera ser administrado en el tratamiento de PTT, seguido,
tan pronto como fuera posible, de plasmafresis diaria,
empleando PSC o PFC.
(Nivel de Evidencia I)
Sangrado en pacientes con enf. heptica y elevado TPaPTT-RIN, o pacientes en preparacin para Cx o Bx heptica
con alteraciones de TP-aPTT-RIN.
(Nivel de Evidencia II)
Transfusin masiva + hemorragia microvascular +
alteraciones TP-aPTT-RIN.
(Nivel de Evidencia II)

TRANSFUSIN DE PLASMA
Indicaciones
Debe ser considerada en pacientes con dficit adquiridos
de mltiples factores de coagulacin en:
Hemorragias severas, preparacin para Cx de urgencia o
procedimientos invasivos en pacientes con dficit de vit. K o
anticoagulados con warfarina, si el TP-aPTT o RIN estn
significativamente elevados (Nivel de Evidencia III)

Debera ser usado:

En pacientes con dficit adquirido de coagulacin, slo cuando
el concentrado es ineficaz o no estuviera disponible.
Solamente si hay sangrado o elevada sospecha de que ocurriera
durante una Cx o un procedimiento invasivo (y dependiendo del
factor especfico comprometido)
(Nivel de Evidencia III)

TRANSFUSION DE PFC
Dosis
Objetivo: alcanzar a un mnimo de 30% de valores
normales de factores de coagulacin
Habitual indicada:15 ml/ kg peso a administrar en 30
min.
Reversin urgente de warfarina: 5-8 ml/ kg peso
Volumen promedio de la unidad de PFC: 200 ml
Paciente de 70 kg: 1050 ml.

PASALE 2 UNIDADES DE PLASMA

TIENE SENTIDO?

TRANSFUSION DE PFC
Contraindicaciones
NOTRANSFUNDIRPARA
Reponervolemia

Prevenir hemorragia
intraventriculardel RNP

Aportar: Igs, protenas,

albmina, factoresde
coagulacinocomplemento

Corregir el efecto
anticoagulantedela
heparina

TRANSFUSION DE CP y PFC
Efectos adversos
Reacciones hemolticas
Reacciones alrgicas
Reaccin anafilctica
Edema pulmonar no cardiognico
Sobrecarga de volumen (PFC)
Transmisin de agentes infecciosos

TRANSFUSION DE PFC
Conclusiones I
La formacin de fibrina y la hemostasia requieren de valores
mnimos de factores de coagulacin
El plasma humano contiene factores de coagulacin en
exceso
La infusin de PFC ejerce un mayor impacto en una
prolongacin importante del TP o TTPa
Es poco probale que 2 U PFC proporcione beneficios
significativos o normalice un TP de 14,5 segundos

TRANSFUSION DE PFC
Conclusiones II
HAY CONCIDENCIAS SOBRE LA INDICACIONES
INADECUADAS
TRANSFUNDIR SEGN CUADRO CLINICO Y
RESULTADOS DE PRUEBAS DE COAGULACION,
BUSCANDO ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
(USO APROPIADO DE HEMOCOMPONENTES)
DISPONIBILIDAD DE PLASMA PARA LA
AUTOSUFICIENCIA DE HEMODERIVADOS