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URGENCES

PSYCHIATRIQUES
Dr Frdric JOVER
Centre dAccueil Psychiatrique
Hpital Saint-Roch, NICE
SI - 2006-2007

RAPPELS: LURGENCE PSYCHIATRIQUE

Dfinitions

Laspect mdico-lgal domine historiquement

Conjonction de deux facteurs:

trouble de lordre public


atteinte la sret des personnes
dtresse psychologique du sujet, dtiologies multiples
Environnement qui a des capacits dadaptation dbordes
ou qui est stresseur

Aspects :

CRISE: perte dadquation entre lindividu et son milieu, en


gnral aigu
DCOMPENSATION: rupture dun quilibre instable chez
un patient auparavant stabilis
REGRESSION

RAPPELS: LURGENCE PSYCHIATRIQUE (2)

Spcificits de lurgence psychiatrique

Notion d'urgence variable

Urgence dabord situationnelle

savoir aller trs vite, comme prendre le temps++

Mfiance vis vis de l'approche psychiatrique

dmarche diagnostique souvent diffre


valuation de situation ncessaire (patient + entourage), do
approche thrapeutique globale

Gestion particulire du temps

pb des conduites purement dlinquantes


volution du seuil de tolrance de lentourage ou de la socit
Pb des troubles organiques expression psychiatrique

prsentation du cadre psychiatrique ++

Source de projections affectives de la part des soignants et de


lentourage

satisfaction du dsir de la famille


projection de notre propre agressivit

PRINCIPAUX MOTIFS DADMISSION

TS ou quivalent, menace suicidaire : 30%


Trouble du comportement: agitation, violence,
comportement bizarre
Traumatisme subi ou ressenti
Dtresse psycho-sociale, exclusion
Alcoolisme, toxicomanie
Dtrioration intellectuelle/physique, perte
dautonomie

L'AGITATION: DFINITION

Excs d'activit ou de mouvement

par rapport au niveau de tolrance de l'entourage, ou


de l'quipe d'accueil
peru comme un trouble psychique ( comportement
de jeu, de protestation), donc en rupture par rapport
une norme sociale
par rapport au comportement habituel du sujet

C'est un piphnomne

nombreuses pathologies psychiatriques et/ou


organiques sous-jacentes possibles
souvent intrication de plusieurs facteurs
ncessit d'une approche le plus souvent concerte,
somatique et psychiatrique

AGITATION: CAUSES

Leur dtermination prcise est souvent diffre

si dangerosit ou inaccessibilit aux soins


dlai d'obtention des examens
mais il faut bien avoir une impression diagnostique avant de traiter !!...

On peut distinguer schmatiquement:

les agitations peu ou pas contrlables par le sujet, souvent


incomprhensibles, d'tiologie non vidente

les agitations contrlables par le sujet, aisment comprhensibles ou


explicables, ayant parfois une fonction de communication

Psychoses, schizophrnies, dlires aigus, tats maniaques, Dmences


Confusion mentale, post-crise pileptiques, Ivresses pathologiques, drogues
hallucinognes

Troubles de la personnalit (psychopathique, histrionique)


Certaines ivresses ou toxicomanies

Association frquente entre plusieurs facteurs tiologiques


(notamment alcool, psychotropes, drogues) +++

Agitation maniaque

souvent spectaculaire, type d'hyperactivit brouillonne


et sans but fixe, quasi-incessante
fuite des ides (coqs l'ne, jeux de mots), logorrhe ou
graphorrhe
Humeur euphorique (souvent labile), avec tendances
ludiques, mais des passages agressifs imprvisibles sont
redouter. Possibilit d'association des affects dpressifs
(tats mixtes)
Il y a souvent une dangerosit accrue

en cas d'ides dlirantes de grandeur, de toute-puissance


d'ivresse thylique surajoute, de prise de drogues
(amphtaminiques, ecstasy, cocane, crack)

CAT:

Eviter de sympathiser !
Antipsychotiques sdatifs contention, rhydratation, puis
hospitalisation en milieu psychiatrique

Les parents de Fabrice, 19 ans, laccompagnent. Il vient de jeter


le tlviseur par la fentre de la villa, avec divers objets. Depuis
trois jours il prsente un tat d'agitation important, et crescendo.
Il a lair trs tendu, et vous avez du mal suivre le fil de son
discours.
Ils ont pris possession de moi... ils savent tout ce que je pense,
ils veulent m'empcher de penser et d'accomplir ma mission...
ils m'insultent... ce sont les fils de Satan, je sais que vous
travaillez pour eux. Moi, je travaille pour les chevaliers de
lordre de la Rose-Croix. Je suis un grand commandeur de
lordre
Depuis plusieurs jours ce patient ne dort que trs peu et ne
s'alimente plus du tout. Il s'est barricad dans sa chambre. Des
priodes de recrudescence des troubles du comportement
alternent avec des priodes de stupeur.
Durant l'entretien avec les parents, on apprend que Fabrice est
un garon qui tait sans histoires jusqu son entre en math
sup lan dernier , puis ses rsultats se sont dgrads et il a eu de
plus en plus tendance sisoler de ses amis et ne lire que des
livres sotriques.

Agitations dlirantes

Au cours de psychoses dissociatives (schizophrnie), de


psychoses hallucinatoires chroniques, de dlires
chroniques (ex: paranoa)
Sentiment frquent de perscution, avec hostilit envers
l'entourage
Angoisse "psychotique", incommunicable, avec
impressions de dralisation-dpersonnalisation
Possibilit d'hallucinations auditives ou visuelles, avec
parfois syndrome d'influence

le patient a des attitudes d'coute (barrages), rpond aux voix,


leur obit: DANGER!

CAT:

Neuroleptiques incisifs et sdatifs (souvent associs)


contention et isolement

Mlle C, 29 ans, coiffeuse, vient de rentrer prcipitamment


dun voyage en Inde avec son ami, et est accompagne par
ce dernier. Lami vous explique que ces derniers jours, elle
se sentait inquite et menace. Lors dun circuit en train, elle
sest brusquement leve dans le compartiment et est alle
dire au contrleur que son ami tait un malfaiteur qui lavait
kidnappe pour la laisser en Inde, peut-tre pour la vendre
Elle paraissait dsoriente lors de cet pisode, narrivant plus
se reprer dans le train.
Depuis son retour hier, son ami la trouve nettement mieux.
Elle vous parat un peu hagarde, comme ailleurs , vous
coutant distraitement. Elle ne se souvient pas vraiment des
propos quelle a tenus en Inde. Elle vous dit quelle se sent
encore mal laise dans la rue, gne par le regard des gens.
Elle ne souhaite pas une hospitalisation, et son ami y est
galement rticent, demandant quon lui prescrive un
traitement qui la remonte .

Confusion mentale

Signent une souffrance crbrale organique expression


psychiatrique, d'origine variable

(toxique++, traumatique, infectieuse (HIV), tumorale,


gazomtrique ..)

Tableau associant:

Obnubilation ou labilit de la conscience, troubles de la


mmoire, de l'attention, de la reconnaissance des personnes
Dsorientation temporo-spatiale +++
Souvent lutte anxieuse et perplexe pour clarifier la conscience
Onirisme dans 50 % des cas, avec hallucinations ou illusions
dsagrables
Altration de l'tat gnral (sueurs, dshydratation, fivre..)
Tableau le plus typique : delirium tremens

Confusion mentale (suite)

Importance de l'anamnse++ (stress, infection,


TC, notion d'thylisme.., changement de
traitement (sujet g))
CAT:

Bilan tiologique++ (biologie, toxiques, scanner )


Rhydratation, rduction du stress environnant,
Vitaminothrapie
Problme de la sdation

prudente (risque de potentialisation toxique), personnalise,


si possible per os tant que hmostase inconnue
Meprobamate ou Benzodiazpines dans formes modres
Tiapride dans formes majeures

Agitations de l'ivresse alcoolique

Frontire troite entre la phase d'excitation de


l'ivresse simple et les ivresses pathologiques

ivresse excito-motrice, avec possible fureur agressive


ivresse avec troubles de l'humeur, le plus souvent
maniaque
ivresse dlirante (thmes de jalousie, de perscution,
de mgalomanie

La conduite tenir est celle d'un tat


confusionnel

recherche de principe d'une pathologie intercurrente


sdation prudente

On amne aux urgences une jeune femme de 30


ans pour un tat dnervement (dixit le
pompier sur place) survenu brutalement. Lorsque
vous labordez, la patiente hurle quelle va mourir
en se tenant la poitrine, dit quelle a un infarctus
comme son pre , sent son cur prt
exploser , entoure par lquipe mduse. Elle a
limpression que lambiance autour delle est
comme dans un mauvais rve . Elle sest
nerve avec sa mre lorsque cette dernire a
essay de laider, et se montre peu cooprante
initialement. Toutefois, elle parat accepter votre
aide. Vous observez des sueurs profuses, une
tension psychique trs intense, une tachycardie
rgulire 130 et une tachypne

AGITATIONS CONTRLABLES

Crise d'excitation hystrique ("crise de nerfs")

trs frquente, facteur dclenchant souvent retrouv


(dispute, conflit familial, stress aig)
bruyante, thatrale, attirant l'attention (cde souvent par le
simple isolement), "inauthentique" mais pas simulation
est un message adress l'entourage en cause dans la crise

Crises d'angoisse nvrotique

notamment Attaques de panique ++

anxit psychique et physique majeure, crescendo


associe peurs de mourir, de devenir fou,

Agitation revendicante du psychopathe

menaces associes des demandes difficiles satisfaire


(prescriptions de toxiques, demandes d'hbergement..)
expression d'emble agressive, impulsive, avec tentatives de
manipulation. Intolrance aux frustrations

TRAITEMENT MDICAMENTEUX

Le choix du traitement repose sur:

les rsultats de l'investigation la recherche d'une atteinte


organique crbrale : en cas de doute, on vite les produits
susceptibles de nuire une surveillance neurologique
correcte, ou de trop longue demi-vie
le type suppos et l'intensit des troubles
la connaissance des traitements dj prescrits
la dure d'action et la sdation souhaites
les voies d'administration possibles

TRAITEMENT MDICAMENTEUX (suite)

Etats anxieux et agitations modres

BENZODIAZPINES type Tranxne, Seresta,


Valium (po ou IM). Action rapide quelle que soit la
voie d'administration
Meprobamate (Equanil) (per os ou IM): peu toxique
parfois neuroleptique anxiolytique type Tercian(po
ou IM)

Etats d'agitation svres

NEUROLEPTIQUES (Loxapac, Tercian), ou


ANTIPSYCHOTIQUES (Risperdal, Zyprexa, Solian)
en fonction de l'importance des troubles psychotiques

PRISE EN CHARGE NON MDICAMENTEUSE

La rsolution de l'agitation n'est en aucun cas une fin en


soi. Elle permet avant tout de crer des conditions
adaptes la rsolution du problme de fond, ou de la
crise

reprise de relation avec un patient plus rceptif, rassurance,


explication
souplesse du transfert vers l'unit qui assurera ventuellement
le suivi
mise en place progressive de mesures lgales d'hospitalisation si
ncessaire (HDT ou HO)

La qualit de la prise en charge initiale en milieu


psychiatrique dpend pour une large part de la gestion de
l'accueil du patient et de la matrise de l'urgence.

Risque suicidaire
chez ladulte

Dr Frdric JOVER
Centre d Accueil Psychiatrique
CHU St Roch
NICE

Un problme majeur de sant publique

Plus de 11 000 dcs par an


3000 par armes feu, 1200 par mdicaments
Plus de 60 000 endeuills
160 000 tentatives de suicide par an
DES CAUSES MULTIPLES
PAS DE SOLUTION UNIQUE
IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU
CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE
ACTEUR

Modle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86)


Trouble psychiatrique

Facteurs biologiques

Environnement
Psychosocial,
vnements de vie

Gntique et Histoire
familiale
Traits de personnalit

Dpression et suicide

Chez les personnes dcdes (Isometsa, 1994)


plusieurs taient en contact avec des services
professionnels

75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au


moment du dcs (seulement 3% avaient un traitement adquat)
18% ont vu un professionnel la journe du dcs
39% lors de la semaine prcdent le dcs
66% lors des trois mois prcdent le dcs

Mais chiffres plus faibles chez adolescent et adulte


jeune

Abus et dpendance- Alcool, drogues, psychotropes

Plus dhommes que de femmes


Beaucoup de comorbidit associe (notamment
dpression, trouble personnalit)
Recherche de rduction de la souffrance
psychologique lie aux conflits, aux problmes
scolaires, la perte destime de soi
( automdication )
Comportement dimitation, dentrainement par
groupe ( identification , adhsion )
Effet dsinhibiteur ==> passage lacte

Facteurs environnementaux

Climat social

Climat familial (plus que structure familiale)

Souvent dgrad dans les priodes prcdant la crise


Cause ou consquence de la souffrance psychique?
Relations instables
Violences et abus physiques, rejet
Ngligence, dsintrt ( manque dchange motif )
Alcoolisme et violences chez proches

Intgration sociale

Peu damis ou de confidents (perception subjective)


Phobie sociale
Peu de personnes juges importantes au sein de l entourage

Evnements de vie stressants

Conflits interpersonnels

Affections somatiques
Pertes

Surtout parents, mais aussi frres et surs


Perception dhonte et dhumiliation

Relles (dparts, dcs) ou symboliques (rupture)


Ractivation des pertes antrieures
Consquences proportionnelles lintensit et lespoir mis dans la
relation

Problmes lgaux ou disciplinaires

Humiliation ressentie
Rejet des proches

Antcdents de TS

40% des personnes faisant une tentative de


suicide ont fait une tentative antrieure
13 35% rcidivent sur une priode de 2 ans

7% en feront 2
2.5% en feront 3 ou plus
1% en feront 5 et plus)

Nordstrom, 1995

Triple valuation du potentiel suicidaire

But: dterminer le degr de perturbation de


lindividu afin dinstaurer une intervention
approprie
valuation:

Le risque

Lurgence

La dangerosit

1. Evaluation du risque

Considrer les lments du pass pouvant influencer le


processus suicidaire :

facteurs individuels,

familiaux,

psychosociaux

Reconnatre et/ou rechercher les intentions suicidaires

Facteurs de risque de suicide


Facteurs de risque tertiaires

Sexe masculin
Fin d adolescence
Priode pr
prmenstruelle

Facteurs de risque secondaires

Pertes parentales pr
prcoces
Isolement relationnel
Chmage, d
dscolarisation
Dissociation, violence familiale
Ev
svres ou stressants
Evnements s

Facteurs de risque primaires

Troubles psychiatriques
ATCD suicidaires
Intention suicidaire, d
dsespoir
Impulsivit
agressivit
Impulsivit, agressivit
Alcool, drogues

Facteurs protecteurs

Sentiment de
responsabilit
responsabilit /
famille
Crainte de
dsapprobation
sociale
Strat
Stratgies
d adaptation
Peur de la mort
Rfrences morales
et religieuses

Passage
l acte

d aprs Walter, 2000

2. Lurgence suicidaire

le scnario suicidaire,
labsence dalternative autre que le suicide

Faible : pense au suicide, pas de scnario prcis


Moyen:
Moyen scnario envisag, mais report
lev: planification claire, passage lacte prvu
pour les jours venir

Josette, 19 ans, amene aux urgences par ses


parents. Une dispute a clat entre cette dernire
et son pre, au cours de laquelle elle l a menac
avec un couteau. Vous la trouvez dans un tat
important d excitation et elle menace son pre de
le tuer. La querelle a clat quand le pre est
rentr la maison alcoolis, et qu une Nime
dispute a clat entre les parents. Elle verbalise de
temps en temps qu elle ne supporte plus cette
situation et quelle voudrait parfois en finir.

Modlisation de la crise suicidaire


Solutions inefficaces
ou inadquates
Solution

Solution Solution

?
Solution

Solution Solution
Solution Suicide
Recherche
active de
solutions

Suicide

Flash
Messages
indirects

Passage
l
acte

Suicide

Suicide

Ides frquentes
Baisse d estime
de soi

Cristallisation
Plan suicidaire
Recherche
de moyens
Ruminations
Messages verbaux

Signes prsuicidaires

Sentiment de dsespoir
Retrait motionnel
Intention suicidaire

Elments de perte de contrle

Communication directe ou indirecte


Penses errones associes (dvalorisation, pessimisme, dsespoir )
Comportements terminaux
Renoncement thrapeutique
Impulsivit et anxit croissantes
Auto- ou htro-agressivit
Raction disproportionne facteur de stress ou conflit

Importance dindividualiser des signes propres chaque individu

3. La dangerosit du scnario suicidaire

valuer la dangerosit du scnario


suicidaire : ltalit du moyen et laccs
direct aux moyens
Si laccs au moyen est facile et immdiat,
il faut considrer la dangerosit comme
extrme et agir en consquence

Une femme veuve de 75 ans, vivant seule, est admise


aprs avoir ralis trois heures auparavant une
intoxication mdicamenteuse volontaire par une douzaine
de comprims dUrbanyl 10 (clobazam) associe une
absorption de quelques verres de porto. Ltat
neurologique est normal, hormis une lgre somnolence.
La patiente met spontanment son geste sur le compte de
difficults pour trouver le sommeil. Elle souhaite rentrer
chez elle, assurant quelle fera venir son mdecin traitant
si elle ne se sent pas bien.
On note dans ses antcdents un tat dpressif
spontanment rsolutif la mort de son mari, il y a deux
ans.

Consquences sur les modalits de prise en charge

Evaluation

Prvention secondaire

Non banalisante a priori


globale
rpte, diachronique
Intgre, approche dquipe ou de rseau
Reconnaissance des pathologies risque
Traitement prolong et de maintenance de la dpression
Prudence dans les allgements de suivis des patients aux ATCD
suicidaires

du temps et des moyens.

Que faire devant une T.S. ralise ?

Gestion du temps et de la crise

Il faut savoir aller vite et ne pas trop attendre pour


intervenir et savoir diffrer une dmarche tiologique
Certaines situations ncessitent de savoir prendre le
temps, de prendre les prcautions ncessaires,
dexpliquer la situation au patient et lentourage, de
rappeler la ralit, de rassurer

Tout patient venant de faire une TS doit tre confi


un service d urgence

Evaluation de la gravit somatique


Evaluation de la clinique psychologique
Evaluation du contexte socio-familial

Ces valuations ne peuvent pas tre ralises de faon


satisfaisante domicile.

Le rle du soignant

Manifestation d empathie
Restituer au patient le sens prsum de son
geste
Aider le patient accepter la prise en charge
hospitalire

Explication de lutilit de cette prise en


charge et du temps qui doit lui tre consacr
Intrt dune mise distance temporaire du
contexte
Ni banalisation ni dramatisation, notamment
de lapproche psychiatrique
Rassurance quant au suivi post-hospitalier

Les sens de lacte suicidaire

auto-agressive
htro-agressive (retourne contre soi)
appel

catastrophique
raction inadapte, non prvisible un sentiment de
dsarroi
fuite (seule issue possible au conflit, exprime de
faon cohrente)
chantage, destin des personnes prcises

qute affective de lhystrique


sentiment dincomprhension, dincommunicabilit
finalit imprcise

obliger lautre aux regrets


les placer en situation de rprobation publique
leur donner une leon et donner plus de sens aux menaces
futures, mais risque++

ordalique

coup de poker, pari


survie vcue comme un signe du destin

Prise en charge des suicidants

Ne jamais banaliser
Ncessit sans dlai dune triple valuation

Somatique
Psychologique
Socio-familiale

Par intervenants forms cette approche


Adressage systmatique aux urgences
hospitalires

Objectifs de la prise en charge

carter tout risque vital ou fonctionnel


comorbidits somatiques ?
scurit du patient, prvenir le risque de rcidive court
terme
crer un climat de confiance mutuelle, dadhsion au
traitement et de rsolution de la crise
dvaluer les ressources psychologiques du sujet
rechercher une ventuelle dcompensation

Objectifs de la prise en charge (2)

joindre les diffrents professionnels

rencontrer les parents et lentourage

aides la comprhension et la rsolution de la crise


tenter dapprhender progressivement les difficults
quils rencontrent,
leur apporter laide dont ils peuvent avoir besoin

prparer le projet de suivi post-critique

Aspects

psychologiques des accidents et


des catastrophes

Aide

mdico-psychologique

Notion de catastrophe

Evnement funeste, naturel ou provoqu par l'homme,


souvent soudain et brutal
Provoquant un grand nombre de victimes
et/ou des destructions matrielles importantes ou de
gographie humaine
Mettant en tension les services de secours et dassistance
Entrainant une importante perturbation sociale

Perturbation des systmes et des rseaux (nergie, eau potable,


nourriture, soins, communication, information)
troubles psychosociaux individuels et collectifs
impact psychique tendu par les mdias, rsonance motionnelle
amplifie
Affectant le sujet individuellement (moi personnel)et dans son
appartenance sociale (moi social)

Types de catastrophes

Naturelles

Gologiques
Climatiques
Bactriologiques
Animales

Technologiques et accidentelles
Guerre ou actes de terrorisme
De socit

Mouvements de foule
Manifestations, meutes
Paniques ou accidents dans stades

Notions de blesss psychiques: historique

Accidents de chemin de fer, de paquebots


psychiatrie militaire ++

Actes de terrorisme

2me guerre mondiale: aux USA, 10 % des effectifs hosp. en psy / 1


bless psychique pour deux blesss physiques
Bombardements massifs (GB, D, Japon)
Guerre du Kippour : sur 1500 premiers vacus, 650 blesss psychiques
Vietnam: 5 % d'vacuations pour troubles psychiatriques
Soldats de l'arrire souvent plus atteints que ceux du front (inactivit,
fantasmes pathognes (menace chimique au Golfe)
RER Saint Michel : sur 93 victimes, 23 blesss psychiques (beaucoup de
perdus de vue)
Rpliques Orsay, Port-Royal

Stades

Incendie d un stade en Angleterre


Effondrement Furiani (> 1000 blesss)

Notion de blesss psychiques

Sapplique tout bless somatique ou rescap


sans blessure

Peut stendre aux impliqus

Ncessit d valuation et/ou de prise en charge


psychologique
Famille, amis
Sauveteurs, soignants
Dcideurs, services sociaux

Deux modles explicatifs

thorie du stress
modle du trauma

Rappel sur le stress

Raction biologique, physiologique, psychologique

Raction utile, normale ("eustress")

focalisation de l'attention
mobilisation des capacits
incitation l'action
permettant une dcharge immdiate (problme des ractions
diffres)
suivie de sensations d'puisement ou de soulagement (post-stress
normal)

Raction d'exception, parfois pathologique ("dysstress")

d'alarme, de mobilisation, de dfense


face une agression, une menace, une situation imprvue

tension psychique et physique importante


coteuse en nergie

Raction attnue chez certains sujets (gs++)

Ractions immdiates la catastrophe (ou


l'accident)
Etats commotionnels ("choqus"): la majorit
puis
Stress intense mais adapt (15%)
Stress dpass (15%)

sidration
agitation strile
fuite perdue
ractions automatiques (pouvant paratre adaptes)

Ractions nvrotiques: stress color d'anxit, de


manifestations hystriques, de phobies
Ractions psychotiques
Dcharges diffres

angoisse, agitation, ractions agressives


puisement

Ractions collectives

Ractions normales, adaptes: attente, maintien


aux postes, vacuation dans l'ordre, aide aux
secours, solidarit et entraide
Panique, anarchie, "chacun pour soi", agitation
brownienne
Inhibition collective (commotion, inhibition,
stupeur)
Exode aliment par les rumeurs

Facteurs de ractions pathologiques collectives

Nature de lvnement traumatique (soudainet,


dangerosit relle ou redoute)
Prdispositions individuelles
Facteurs sociologiques prdisposants

mauvaise cohsion du groupe


faible adhsion aux idaux collectifs
saturation du groupe en lments fragiles

Facteurs situationnels

espaces sombres, ferms, hostiles (fume..)


absence dinformations, dfaillances des pouvoirs publics
manque de prparation
rumeurs alarmantes, favorises par lhypermdiatisation

Facteurs de risque de rponses diffres (1)

Circonstances du traumatisme

effroi, surprise, rupture dans la continuit ("catastrophe =


renversement")
confrontation directe ou indirecte avec le rel de la mort, parfois
sans possibilit efficace de reprsentation de la mort
impuissance, impossibilit de raction ou de matrise,
dbordement du coping
exceptionnel par la violence ( moduler selon ge)
notion d'injustice, que la loi a t bafoue
cicatrices visibles (ou handicaps) qui fixent le traumatisme

Facteurs de risque de rponses diffres (2)

Modalits de rponse immdiate

stress dpass
ractions pathologiques
absence de raction

Facteurs prdisposants

prdisposition antrieure (personnalit phobique, dpendante...)


vulnrabilit conjoncturelle
vulnrabilit de signification

Du fait de l'illusion rtrospective, ces facteurs ne sont pas toujours


faciles retrouver

Nvroses traumatiques: historique

Accidents de chemin de fer au XIX S.


(Oppenheim)
Anciens combattants: "Psychosyndrome
traumatique" - Nvroses de guerre (Abraham
1918)
"Syndrome du vent du boulet
Nvrose traumatique (Freud 1923, Fnichel 1939)
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)

7,8 % de prvalence sur la vie entire

Syndrome de Stress Post-Traumatique (PTSD) (ou


nvrose traumatique): clinique

phase de latence de quelques heures quelques mois


(anxit, mditation, ruminations)
Syndrome de rptition

Syndrome d hypersensibilit, d hyper veil

reviviscence, parfois favoris par un stimulus (anniversaire,


mdias...)
cauchemars, avec beaucoup d'lments rels et peu de fantasmes
flash-backs diurnes, d'allure hallucinatoires
ractions de sursaut, orages neurovgtatifs
dcharges motionnelles incontrles, gestes brusques, tics

Syndrome d vitement

lutte psychique pour loigner les penses, les images, les


sentiments rappelant la situation traumatique
comportements d'vitement des lieux, des horaires, des transports
similaires
parfois amnsie psychogne

PTSD: clinique (2)

Autres symptmes non spcifiques

asthnie psychique, physique et intellectuelle


troubles du sommeil
troubles psychosomatiques ou plaintes somatiques rcurrentes
(douleurs++)
dimension dpressive constante: pessimisme, retrait relationnel,
moussement affectif, perte de plaisir

"La personnalit traumatique"

blocage de la fontion de filtrage (tats d'alerte, hypersensibilit


l'environnement)
blocage de la fonction de prsence (perte d'intrt et
dmotivation)
blocage de la fonction d'affection (exigence d'affection,
qurulence, incapacit de tmoigner de l'affection aux autres)

Evolution du PTSD

Chronicisation frquente, notamment si sentiment


d'injustice, de mauvaise rparation

Abaissement du syndrome de rptition


Augmentation de la composante dpressive:
dmotivation, dsintrt, interrogations pessimistes
sur l'avenir, troubles cognitifs
Recrudescence anxieuse: lassitude, tension interne,
troubles de l'endormissement

Handicap frquent aprs deux ans d'volution


Personnalit dpressive
Ncessit de traiter le plus prcocment possible

Cellules mdico-psychologiques : Origines

Initiatives locales diverses

Mai 92 : Effondrement du stade de Furiani (1000 blesss)


sept 92 : Inondations de Vaison la Romaine
Dc 94: Prise dotages avion Alger - Marseille
Juillet 95 : attentats parisiens (RER Saint-Michel ++)

Rapport du Pr Crocq au Secrtaire lAction humanitaire


durgence

Circulaire du 28 Mai 1997 : cration dun rseau national


de prise en charge de lurgence mdico-psychologique en
cas de catastrophe

Cellules mdico-psychologiques : Organisation

DPARTEMENT
Psychiatre rfrent
dpartemental
Liste de volontaires
Psychiatres
Psychologues
Infirmiers

RGION (7)
Cellule permanente
rgionale
Psychiatre
Psychologue
Secrtaire
Liste de volontaires
astreintes

ACTIVS PAR LE SAMU

Cellules mdico-psychologiques : Rles

Organisation du secours psychologique tous


les niveaux (schmas types)
Reprer et prendre en charge les blesss
psychiques (ou susceptibles de ltre), les familles
Mettre en place des actions immdiates (terrain),
relayes par des actions court et moyen terme
coordonnes
Apporter un soutien aux sauveteurs (dbriefing,
actions individuelles)
Organiser la formation laide psychologique

Schma-type dintervention

QUIPEMENT
1re QUIPE
ET DPART
SAMU
2me QUIPE
3me QUIPE
....

ANTENNE
DURGENCE
MDICOPSYCHOLOGIQUE

ACTION
IMPLIQUS

ACTION
FAMILLES

EQUIPE
HOSPITALIRE
ACTION
BLESSS

Action immdiate sur les impliqus (1)

Resituer dans l'univers normal


Favoriser une abraction prcoce dans un cadre
apaisant

permettre une verbalisation individuelle ou en groupe


afin d'en faire revivre l'exprience motionnelle, ce
qui facilite:

la reconnaissance du sujet comme souffrant


la rassurance sur ses possibilits amnager la situation
la rduction d'une ventuelle culpabilit d'avoir t pargn
(syndrome des survivants)
l'valuation de l'impact immdiat du traumatisme, des
possibilits du sujet d'y faire face
l'information dispense avec clart et prcision, en fonction
de la personnalit rencontre

Action immdiate sur les impliqus (2)

Favoriser la prise de conscience de la normalit de ses


ractions, confrontes celles des autres
Rduire les tensions et les conflits de groupe
Diminuer les sentiments d'chec et de culpabilit
Mettre en garde contre les propos malencontreux
(Syndrome de Stockolm)
Reprer les sujets fragiles
Prvenir de la possibilit de symptmes transitoires
Assurer les personnes qu'ils seront soutenus
individuellement
Remettre note dinformation
Mettre un point final l'exprience

Soins post-immdiats: debriefing

But: prendre en charge le stress secondaire l'vnement


O ?

Quand ?

Uniquement des sujets impliqus directement dans l'vnement (pas de spectateurs, de journalistes).
De prfrence, groupe de personnes ayant vcu les mmes choses (), groupes naturellement souds
ou ayant des intrts communs.
petits groupes ++ (idalement < 10)
Deux animateurs qualifis (un meneur, un observateur)

Comment ?

ds qu'il peut tre organis dans de bonnes conditions (1-3 jours par exemple). Pass ce dlai, risque
de drive dans la "fable collective"

Avec qui ?

dans un lieu si possible proche de l'vnement, convivial et rassurant (caf, salle municipale, sinon
hpital)

La animateurs se prsentent et exposent clairement les buts de la runion


Etre particulirement attentif, faire circuler la parole
Relancer en cas de rponses "plates", favoriser les associations en veillant ne pas tre trop intrusif
("A quoi avez-vous pens ce moment ?")
Susciter la verbalisation des motions ( "Qu'avez vous prouv ce moment-l ?")
Eviter les attitudes de compassion
Ne pas ddramatiser systmatiquement ou minimiser

Dure ? 1H30 2H environ, non fixe l'avance

Traitement curatif

Mdicamenteux

Antidpresseurs, plutt srotoninergiques


Anxiolytiques en appoint (fort risque de dpendance et d'abus)

Techniques cognitivo-comportementales

visent modifier les comportements appris, diminuer les


coduites d'vitement
gestion de la peur, exposition progressive

Dbriefing des sauveteurs

A raliser dans les heures ou les jours de la


catastrophe
Peut tre concomittant du dbriefing technique
Buts

attnuer sentiments dchec ou dimpuissance


permettre expression des motions- et audition - en
groupe
favoriser verbalisation de lexprience de chacun
identifier, ddramatiser, aplanir les tensions de
groupe
apporter une conclusion lvnement
reprer les sujets fragiliss

Modalits dhospitalisation en Psychiatrie

Hospitalisation avec le consentement du malade

HL: hospitalisation libre

mmes conditions que dans un autre service hospitalier


mmes droits lis lexercice des liberts individuelles que
ceux reconnus aux patients hospitaliss en gnral

Hospitalisation sans le consentement du malade


Loi du 27 Juin 1990 (art L. 3212 code Sant
Publique) (ou L. 3212-3 pour HDT durgence)
Etablissements habilits par le prfet
Droit et protection des personnes hospitalises en
raison de troubles mentaux

HDT : hospitalisation la demande dun tiers


les troubles rendent impossible le consentement
imposent des soins immdiats assortis dune surveillance
constante en milieu hospitalier
HO : hospitalisation doffice, requise par le prfet

HDT - Procdure

trois pices lgales

la demande dun tiers


deux certificats mdicaux

une procdure exceptionnelle

article L. 3212-3 (pril imminent pour la sant du malade)


ladmission peut se faire au vu seulement de deux documents

le tiers

la demande du tiers
le deuxime certificat

est un membre de la famille ou une personne susceptible dagir


dans lintrt du malade (proche, AS,..)
lexclusion des personnels soignants ds lors quils exercent
dans l'tablissement daccueil

La demande doit tre manuscrite,

porter le nom, prnom, ge, domicile de la personne qui


demande et ceux du patient
indiquer la nature des relations qui existent entre elles ainsi que
sil y a lieu leur degr de parent
tre signe

HDT - Le premier certificat mdical

peut tre tabli

par tout mdecin libral ou hospitalier, gnraliste ou


spcialiste,
n'exerant pas dans ltablissement accueillant le malade
ntant pas parent ou alli au quatrime degr inclusivement,

pour tre valable, il doit

ni de la personne hospitalise,
ni de celle qui demande lhospitalisation,
ni des directeurs des tablissements daccueil

dater de moins de 15 jours


indiquer les nom, prnom et ge du malade

Il doit

tre descriptif: dcrire les troubles constats en termes


courants
affirmer quils ncessitent des soins immdiats, assortis dune
surveillance constante en milieu hospitalier
attester que les troubles rendent impossible le consentement
du malade
conclure la ncessit dune hospitalisation selon les termes
de la loi du 27 Juin 1990

HDT - Deuxime certificat mdical

peut tre tabli

par un deuxime mdecin dans les mmes conditions que


le premier
par un mdecin exerant dans ltablissement daccueil,
condition quil ne soit pas parent ou alli, au quatrime
degr inclusivement

ni de la personne hospitalise
ni de celle qui demande lhospitalisation
ni des directeurs de ltablissement daccueil
ni du mdecin qui a rdig le premier certificat

est rdig de la mme faon que le premier


certificat

HDT - Suivi

la loi exige des certificats priodiques

Ils sont rdigs par

un mdecin qualifi en psychiatrie de ltablissement


qui - pour le certificat de 24h - na pas sign un des certificats
dadmission

Les certificats doivent

dans les 24h suivant ladmission


avant le 15me jour, puis tous les mois

dcrire ltat prsent du malade et son volution


confirmer ou infirmer la ncessit de maintenir
lhospitalisation sur la demande dun tiers

La leve de lHDT est acquise

la demande du tiers, le conjoint ou concubin, les ascendants


ou descendants
ds quun psychiatre de ltablissement certifie que les
conditions de lhospitalisation ne sont plus runies
la demande de la Commission dpartementale des
hospitalisations psychiatriques
si elle est ordonne par le Prfet ou sur dcision judiciaire

HO Hospitalisation dOffice

concerne les personnes qui, cause de troubles


mentaux, compromettent lordre public ou la sret des
personnes
est prononce par arrt du Maire ou du Prfet
a pour but de protger et de soigner le malade, et aussi
de protger la socit
Un certificat mdical

est ncessaire en procdure normale


est tabli par un mdecin requis par les autorits auxquelles les
troubles du comportement ont t signals ou un mdecin qui
en prend linitiative
affirme la dangerosit
est facultatif en procdure durgence

o la notorit publique atteste dun danger imminent

est rpt en suivi 24 h, 15 jours, 1 mois et chaque mois